Incapacidad Página 1 de 3
NSS : 0517-89-1710-9 AGREGADO MEDICO: 1M1989OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
PABLO PEREZ BETANZOS
CURP: PEBP890607HCSRTB03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: CHIAPAS
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 13 CVE PTAL. 849651542110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 3 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 05178917109
Serie y Folio WR418036
Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 13 1 Chiapas WR418036
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de Trabajo
UMF No. 13 Chiapas SECRETARIA DE EDUCACION Auxiliar de servicios B
GOBIERNO DE CHIAPAS
Tipo de Incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del
INICIAL Tres 3 18/01/2022
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO 18/01/2022
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
NO 0
- El asegurado a quien entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas de Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
ADRIANA CECILIA NIÑO GARCIA 98206627 REFERENCIA DE AUTORIZACION 6777662
COPIA ASEGURADO
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Indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar las facturas de pago.
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NSS : 0517-89-1710-9 AGREGADO MEDICO: 1M1989OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
PABLO PEREZ BETANZOS
CURP: PEBP890607HCSRTB03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: CHIAPAS
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 13 CVE PTAL. 849651542110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 3 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 05178917109
Serie y Folio WR418036
Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 13 1 Chiapas WR418036
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de Trabajo
UMF No. 13 Chiapas SECRETARIA DE EDUCACION Auxiliar de servicios B
GOBIERNO DE CHIAPAS
Tipo de Incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del
INICIAL Tres 3 18/01/2022
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO 18/01/2022
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
NO 0
- El asegurado a quien entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas de Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
ADRIANA CECILIA NIÑO GARCIA 98206627 REFERENCIA DE AUTORIZACION 6777662
COPIA PATRÓN
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NSS : 0517-89-1710-9 AGREGADO MEDICO: 1M1989OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
PABLO PEREZ BETANZOS
CURP: PEBP890607HCSRTB03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: CHIAPAS
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 13 CVE PTAL. 849651542110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 3 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
TEMPORAL PARA EL TRABAJO SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 05178917109
Serie y Folio WR418036
Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 13 1 Chiapas WR418036
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de Trabajo
UMF No. 13 Chiapas SECRETARIA DE EDUCACION Auxiliar de servicios B
GOBIERNO DE CHIAPAS
Tipo de Incapacidad Días autorizados (Letra) Número A partir del
INICIAL Tres 3 18/01/2022
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO 18/01/2022
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
NO 0
- El asegurado a quien entrego copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas de Instituto, para que este efectué los ajustes que procedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
ADRIANA CECILIA NIÑO GARCIA 98206627 REFERENCIA DE AUTORIZACION 6777662
COPIA ARCHIVO
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