HISTORIA CLÍNICA

VALORACIÓN PEDIÁTRICA

JENCY FERNANDA PEDRAZA CHAPARRO

RESIDENTE DE 1 AÑO DE PEDIATRÍA
ROTACIÓN DE URGENCIAS
UMNG
2022
CONTENIDO:

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

• Marco legal
• Características
• Componentes
VALORACIÓN PEDIÁTRICA
• Impresión general (Triángulo de la valoración en pediatría).
• Valoración primaria, secundaria y terciaria
• Revaloración
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

CAPITULO III.
De la prescripción médica, la historia clínica,
el secreto profesional y algunas conductas.

Artículo 34. La historia clínica es el registro

obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado, sometido
a reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización del Ley 1438 de 2011.
paciente o en los casos previstos por la ley. - 2019, proyecto de Ley busca implementar la
Historia Clínica Electrónica Única, con el fin de
Artículo 36. En todos los casos la Historia agilizar trámites y mejorar la calidad en el
Clínica deberá diligenciarse con claridad… servicio médico

1
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA: Características
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede
ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.
Resolución 1995 de 1991.

Integralidad

Oportunidad Secuencialidad
OBLIGATORIEDAD DEL
REGISTRO

Racionalida
Disponibilidad
d científica

2
“La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza,
con el nombre completo y firma del autor de la misma.”
Resolución 1995 de 1991. Capítulo 3, artículo 5.

3
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA: Componentes
1. Datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos
2. Estado civil
3. Documento de identidad
Identificación Registros 4. Fecha de nacimiento
5. Edad
del paciente específicos 6. Sexo
7. Ocupación
8. Dirección y teléfono del domicilio y lugar de
residencia
Anexos 9. Nombre y teléfono del acompañante
10. Nombre, teléfono y parentesco de la
persona responsable del usuario, según el
caso
11. Aseguradora y tipo de vinculación.

Resolución 1995 de 1991.

4
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA: Componentes
Anamnesis:
Identificació
n, MC, EA,
Seguimient Revisión S,
o Antecedent
es
Plan terapéutico
-Pruebas y
exámenes Examen
complementario Físico
s
-Interconsultas

Diagnóstico Análisis

5 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012

 Anamnesis: Identificación
1. Natural
2. Procedente
3. Residente
4. Hemoclasificación
5. Información de contacto de los padres
6. Religión
7. Informante
8. Confiabilidad
9. Estrato socioeconómico.

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 6 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Motivo de consulta

Relato descriptivo
Permite orientar el
del problema del
interrogatorio
paciente

Se debe colocar
Breve, concreto y en comillas
objetivo utilizando palabras
textuales

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 7 Tomado de: https://www.google.com/search?q=memes+doctor&tbm=isch&ved=2ahUKEwivwprtot31AhURON8KHSldD6EQ2-cCegQIABAA&oq=memes+doctor&gs_lcp=CgNpbWcQAzIFCAAQgAQyBQgAEIAEMgUIABCABDIFCAAQgAQyBQgAEIAEMgUIABCABDIFCAAQgAQyBQgAEIAEMgUIABCABDIFCAAQgAQ6BwgjEO8DECc6BAgAEEM6CAgAELEDEIMBOggIABCABBCxAzoHCAAQsQMQQ1C8CFiCFGDYFWgAcAB4AIABygGIAe8OkgEGMC4xMS4ymAEAoAEBqgELZ3dzLXdpei1pbWfAAQE&sclient=img&ei=AIL4Ya_CCJHw_Aapur2ICg&bih=837&biw=1688&hl=es
 Anamnesis: Enfermedad actual
Inicio del síntoma, Imprescindible: ORDEN.
Descripción cronológica
condiciones de
de lo que modifico el
aparición, evolución,
estado de salud del Conducir sin Inducir
desaparición, medidas
paciente. respuestas.
terapéuticas empleadas.

Tomado de: Google search. Evolución de la enfermedad. Link: https://www.google.com/search?q=evolucion+de+la+enfermedad&sxsrf=APq-WBtHsKgXb73Hf0hMHReNqzWY-

0Ruzw:1643676648673&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwi15ZPWpN31AhUmRzABHbnOBaMQ_AUoAXoECAIQAw&biw=1707&bih=837&dpr=1.13#imgrc=WPKo2ZGctwnXvM

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 8 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Revisión por sistemas
• Equimosis o petequias, ictericia, manchas (melanosis transitoria neonatal)
• Lesiones exantemáticas.
Piel

• Pausas respiratoria, disnea, rinorrea, epistaxis, tos, relación tos-vómitos, disfonía,

estridor laríngeo, taquipnea. Síntomas Inter críticos: altos (estornudo, rinorrea,
congestión, ronquido en la noche, prurito nasal, prurito ocular) bajos (tos diurna, tos
Respiratorio nocturna, risa, llanto, tos mientras come, tos con el ejercicio.

• Cianosis, pausas respiratorias, fatiga con la alimentación, diaforesis con la alimentación,

síncope, astenia, palpitaciones, dolor precordial.
Cardiiovascular

• RGE (tos, emesis postprandial, singulto frecuente), emesis, heces, flatulencia,

estreñimiento, dolor, ictericia, hábito intestinal (acolia, melenas).
Digestivo

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 9 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Revisión por sistemas
•Hábito urinario, cambios en la orina, síntomas irritativos urinarios
G/U

•Rigidez articular, dolor osteoarticular, asimetrías articulares y de las extremidades,

Musculo- dificultad para la bipedestación y/o marcha, inflamación, malformación y trauma
esquelétic
o

• Malformaciones craneofaciales, presión y forma fontanela (hidrocefalia y

ocupaciones).
•Tonicidad muscular
Sistema •Movilidad de cuello
Nervioso
•Órganos sensoriales

•Viajes: Enfermedades tropicales

•COVID 19: vacunación personal y de convivientes.
Otros

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 10 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Antecedentes
Perinatales Otros antecedentes

• Edad de la madre, • Patológicos

estado nutricional, • Hospitalarios
planeado, CPN • Farmacológicos
#,Ecografías
• Quirúrgicos
obstétricas, STORCH y
VIH, Patologías, • Tóxicos
terminación, edad • Alérgicos
gestacional en el • Transfusionales
nacimiento, peso, • Familiares: Asma,
talla, PC, rinitis, dermatitis,
reanimación, oxígeno, cáncer, hipertensión,
costra láctea, diabetes, infecciones
onfalorrexis, meconio. a repetición,
epilepsia, etc.
• Ginecológicos

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 11 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Antecedentes
Inmunizaciones

• Solicitar
carnet de
vacunación
• Evaluar
cubrimiento
• Reacciones
vacunales
• DX:
Vacunación
incompleta.

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37.
12 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Antecedentes
Neurodesarrollo

• Área motora
• Área del
lenguaje
• Área social

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 13 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Antecedentes
Alimentarios

• Duración y tipo de
lactancia
• Lactancia
exclusiva
• Uso de fórmulas
• Hábito de
defecación y
signos de
intolerancias
alimentarias
• Alimentación
complementaria
• Alimentación
familiar.

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 14
13 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Anamnesis: Antecedentes
Socioeconómicos

• Describir como es la
residencia del niño
• Área rural o urbana
• Servicios públicos
• Describir el núcleo familiar
• Indagar colecho o
hacinamiento
• Presencia de mascotas.
• Exposición a humo y
tabaco
• Hábitos: ejercicio, horas
frente a pantallas, horas
de sueño, tiempo en
familia.
• Escolaridad

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 15
13 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Examen físico:
Cabeza, cara y Gastroint Extremid
cuello estinal ades Piel

Cardiop Genitouri Neurológ

ulmonar nario ico INPECCIÓN

Medidas antropométricas
Presión arterial PALPAC
IÓN
AUSCUL
TACIÓN

Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria PERCUSIÓN

Temperatura
Saturación de oxígeno
Escala de dolor

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 16 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Análisis

Justifica la
Describe la
propuesta
Orientado a sospecha
Orienta a los terapéutica
la diagnóstica:
Claro Ordenado demás y solicitud de
enfermedad diferencia
tratantes paraclínicos
actual enf actual vs
si son
ex físico.
necesarios

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 17 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Diagnóstico 0a5
años →
P/T y T/E
5 a 18
años →
IMC/E y
T/E
Diagnóstico
Diagnóstico
s
nutricional
patológicos

T/E:
Diagnóstico
Diagnóstico • >=-1 → NORMAL
del
del Riesgo • >=-2 Y <-1 → R. TALLA
neurodesarr BAJA
social
ollo • <-2 → RESTRASO EN
TALLA

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 18 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
 Plan terapéutico
Destino del paciente

Requerimiento de monitorización

Dieta
Intervenciones terapéuticas (farmacológicas y
no farmacológicas)
Ordenes de enfermería específicos (Control de
líquidos, curva térmica, hoja neurológica)
INTERVENCIÓN
(FRECUENCIA,
DIRIGIDO SEGÚN EL
CLARO DOSIS, DURACIÓN,
PACIENTE
VIA DE
ADMINISTRACIÓN)

Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37. 19 Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4 edición. 2012
VALORACION PEDIÁTRICA: Impresión general

En un niño francamente deteriorado se debe

dar apoyo vital de manera inmediata para
incrementar la oxigenación, ventilación y
perfusión al tiempo que se completa la
siguiente fase de exploración física.

• “Valoración desde el otro lado del

pasillo”
• 30-60 segundos
• Oxigenación, ventilación, perfusión,
función cerebral
20 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.
VALORACION PEDIÁTRICA: Apariencia
✓ Observar a la distancia
✓ Permitir que el niño permanezca en los
brazos o el regazo del cuidador
✓ Utilizar distractores como luces brillantes o
juguetes para medir la interactividad
✓ Arrodillarse para estar al mismo nivel que el
niño

21 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Apariencia
• VA, respiración, FC y color

Neonato • Tono muscular, actividad motora espontánea y calidad

del llanto.
• Solo reflejos primitivos

Lactante • Respuestas fisiológicas sin ansiedad de separación

• Antecedentes prenatales, signos o síntomas inespecíficos
menor de 2 (inapetencia, alteración del sueño, dificultades de
succión), ahogamiento, apnea, pérdida del tono
meses muscular, cambios en el color de la piel.

2 a 6 meses • Habilidades sociales, motoras y de vocalización

de edad • Más interacción, utilice una voz suave.

22 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo

VALORACION PEDIÁTRICA: Apariencia
• Socialmente interactivo, temor a los extraños, ansiedad
de separación, se sienta sin apoyo, juega y balbucea.
6 a 12 meses • Examinar en conjunto al cuidador, al nivel del niño,
ofrezcale juguetes y distracciones, exploración de pies a
cabeza.

• Curiosidad sin temor, opiniones fuertes y lógicas,

egocentrismo, ansiedad de separación, temor a los

Niño pequeño extraños, variedad verbal.

• Observe desde la puerta, examinar con cuidador al
mismo nivel del niño, ayuda al cuidador, diríjase al niño,
elogie y dele tranquilidad. Desde pies hasta cabeza.

• Pensamiento mágico e ilógico, temor a la mutilación,

concepción errónea de la enfermedad, perdida del
control, muerte, buenas habilidad del lenguaje, miedo a
Preescolar estar solo.
• Háblele al niño, explique el procedimiento y de
tranquilidad, juegos, alabar cooperación, De cabeza a
pies.
23 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo
VALORACION PEDIÁTRICA: Apariencia
• Socialmente interactivo, temor a los extraños, ansiedad
de separación, se sienta sin apoyo, juega y balbucea.
Escolar • Examinar en conjunto al cuidador, al nivel del niño,
ofrezcale juguetes y distracciones, exploración de pies a
cabeza.

• Curiosidad sin temor, opiniones fuertes y lógicas,

egocentrismo, ansiedad de separación, temor a los

Adolescente extraños, variedad verbal.

• Observe desde la puerta, examinar con cuidador al
mismo nivel del niño, ayuda al cuidador, diríjase al niño,
elogie y dele tranquilidad. Desde pies hasta cabeza.

Necesidades
de cuidado • Habilidades sociales, motoras y de vocalización
• Más interacción, utilice una voz suave.

especial
24 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo
VALORACION PEDIÁTRICA: Trabajo ventilatorio
El trabajo ventilatorio refleja el intento del niño por compensar anormalidades en la oxigenación y
ventilación

• Crup
Estridor • Aspiración de cuerpo extraño

• Marcador de enfermedad o lesión alveolar:

hipoxemia moderada o grave
Gruñidos • Neumonía, contusión pulmonar y edema pulmonar.

• Asma, bronquiolitis, reacciones alérgicas, cuerpo

extraño
Sibilancias • Lactantes y niños pequeños.

25 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Trabajo ventilatorio
El trabajo ventilatorio refleja el intento del niño por compensar anormalidades en la oxigenación y
ventilación

• Obstrucción grave de VAS

• Absceso retrofaríngeo, aspiración de cuerpo
Ólfateo extraño, epiglotitis.

• Broncoobstrucción grave causada por asma o

Tripode
bronquiolitis.

• Reclutamiento muscular para intentar expandir el

tórax.
Retracciones • Cabeceo, aleteo nasal

26 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Circulación cutánea

28 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

 VALORACION PEDIÁTRICA: Vía Aérea
✓ Permeable: extensión de la cabeza y elevación
del mentón
✓ Posición neutral del cuello
✓ Succionar frecuentemente
✓ Estabilización de columna vertebral
✓ Elevación del tórax con cada respiración
✓ Técnicas de VA obstruida según la edad:
• Palmadas en la espalda y compresiones
< 1 año torácicas 5:5

1 año o
• Heimlich
mayores

• Laringoscopia directa con pinzas de

Posterior Magil.

30 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Vía aérea

Línea axilar media en

exhalación e inhalación.

21
31 Medicina
Medicinadede
emergencias
emergencias
pediátricas.
pediátricas.
Quinta
Quinta
edición.
edición.
Capítulo
Capítulo
1.
VALORACION PEDIÁTRICA: Vía aérea

No debe descartarse
la posibilidad de
dificultad respiratoria
en un niño con una
lectura superior a 94%

32 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Circulación

33 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Circulación

35 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Lesión neurológica

35 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Secundaria
CUIDADO: Esta valoración debe realizarse sólo si el
niño se encuentra estable.

OBJETIVO: detectar amenazas ocultas o menos

inmediatas a la fisiología o anatomía normales.

La valoración secundaria tiene varios objetivos

específicos de:
• Obtener un historial clínico, incluidos el mecanismo
de lesión o circunstancias de la enfermedad.
• Realizar una exploración física, ya sea enfocada o
detallada, dependiendo de la edad del niño y el tipo
de problema con el que se presenta (enfermedad o
lesión).
• Establecer un diagnóstico clínico inicial o
diagnósticos diferenciales.

36 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Secundaria

36 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Secundaria

37 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Terciaria
Estudios de laboratorio y otras pruebas auxiliares (por
ejemplo, estudios de imagen, monitoreo
hemodinámico invasivo) para ayudar a establecer un
diagnóstico específico.

***Las pruebas simples de laboratorio, como la

determinación de la glucosa, están indicadas de
forma más temprana, durante la valoración primaria

Interconsultas, hospitalizaciones y traslados.

38 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

VALORACION PEDIÁTRICA: Revaloración
1. Lleve a cabo revaloraciones de todos los pacientes para observar las respuestas al
tratamiento y darle seguimiento a los problemas anatómicos y fisiológicos.
2. Algunas veces se identifican nuevos problemas en estas revaloraciones.
3. Guía necesaria para continuar o modificar el tratamiento

39 Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición. Capítulo 1.

BIBLIOGRAFÍA:
• Valencia, A., Daza, P. (2011). Historia Clínica
pediátrica. Revista Gastrohnup,13 (1), S28-S37
• Medicina de emergencias pediátricas. Quinta edición.
Capítulo 1.
• Ley 23 de 1981. Capitulo 3.
• Resolución 1995 de julio 1999. Min de Salud y
Protección social.
• Ley 1438 de 2011.
• Fundamentos de pediatría. Tomo I. editorial CIB. 4
edición. 2012