FORMATO DE DENUNCIAS
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FORMATO DE DENUNCIA POR PRESUNTOS ACTOS DE CORRUPCIÓN
I REGISTRO DE LA DENUNCIA
Fecha N° de Registro
¿Denuncia anónima? Sí No * En caso de denuncias anónimas no dan lugar al otorgamiento de medidas de protección
II IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE
¿Trabaja en el MIDIS? Sí No
Tipo de documento DNI CE RUC OTROS N° Documento
Apeliido Paterno Apellido Materno
Nombres Teléfono
Correo electrónico Correo eletctrónico 2
Domicilio N°/Dpto/Int. (*)
Av/Calle/Jr/Pasaje (*)
Departamento (*) Provincia (*) Distrito (*)
SEÑALAR LA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (PARA RECIBIR RESPUESTA)
POR CORREO ELECTRÓNICO CONSIGNADO AL DOMICILIO SEÑALADO
III DESCRIPCIÓN DE LA DENUNCIA
Entidad Señalar Sede Central del MIDIS o Programa Social
Lugar donde se producen los hechos señalados Señalar distrito/provincia/departamento
Nombre y cargo de los funcionarios y/o servidores comprendidos en los hechos
DETALLE DE LOS ACTOS MATERIA DE LA DENUNCIA
Fecha de los hechos: / / Señalar monto (de ser el caso - opcional)
Detallar los hechos denunciados:
Detallar las pruebas sustentarias:
Indicar fuente de información
IV SOLICITUD DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN
Sí Declaro tener conocimiento de las disposiciones contenidas en el Decreto Legislativo N° 1327, que establece medidas de protección para
el denunciante de actos de corrupción y sanciona las denuncias realizadas de mala fe, y su reglamento, aprobado por Decreto Supremo
N° 010-2017-JUS. En ese marco normativo, declaro que toda información alcanzada se ajusta a la verdad y puede ser comprobada
administrativamente de acuerdo a sus atribuciones legales señaladas en la norma aplicable.
No No requiero medidas de protección
V DECLARACIONES DEL DENUNCIANTE
Señale si la presente denuncia ha sido presentada ante otra Entidad: (En caso si, señalar el número de registro y ficha)
Entidad pública N° de Registro Fecha de Registro Estado
Sí Manifiesto el compromiso de brindar información adicional cuando sea solicitada por MIDIS, a fin de hacer las aclaraciones que haga falta
o proveer de mayor información sobre las irregularidades que sustentan la presente denuncia, en cumplimiento del artículo 7° de la Ley
N° 29542 - Ley de protección al denunciante en el ámbito administrativo y de colaboración eficaz en el ámbito penal.
Sí Manifiesto conocer que las denuncias por actos de corrupción de mala fe, conforme al Decreto Legislativo N° 1327 son excluidos
inmediatamente de las medidas de protección otorgadas, sin perjuicio de las responsabilidades de naturaleza civil, penal y administrativa
a que hubiese lugar.
Firma del Ciudadano Huella dactilar
NOTA
También puede realizar sus denuncias a
[email protected]
o a través del MIDIS en el enlace:
http://sdv.midis.gob.pe/Sis_MvcSisden/
