HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Simbad Melendez
HISTORIA CLÍNICA 1772489 CONVENIO Sura
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
04 01 2022 14:00 Realizo visita inicial de este mes, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal;
encuentro paciente masculino de 82 años de edad, estable, en
posición supino, para continuar con terapias físicas
domiciliarias. Diagnostico: secuela de isquemia cerebral.
Objetivos: estimular movilidad, disminuir dolor, favorecer
independencia. Signos vitales: Presión arterial: 110-70
mmhg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Frecuencia respiratoria:
16 Rpm. SpO2:96. Tratamiento: técnicas de facilitación
neuromuscular propioceptiva, movilizaciones pasivas y
estiramientos musculares. Finalizo sesión dejando paciente
sin novedad, acompañado de familiar encargado. Plan casero:
se recomienda realizar los ejercicios enseñados por el
terapeuta tres veces al día.
06 01 2022 14:00 Realizo terapia de hoy, el paciente se muestra colaborador y
tranquilo. Se implementan normas de bioseguridad y se
utilizan elementos de protección personal. Con Signos
vitales: Presión arterial: 100-60 mmhg. frecuencia cardiaca:
78 lpm. frecuencia respiratoria: 14 rpm. SpO2:97.
Tratamiento: se inicia con masajes descontracturantes, se
realizan técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva, por ultimo masajes estimulativos. Dejo
usuario estable, acompañado de familiar. Se observó mejoría
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06 01 2022 14:00 con los ejercicios realizados, se recomienda continuar con
el mismo plan de tratamiento.
08 01 2022 14:00 Se inicia terapia diaria, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal;
encuentro usuario somnoliento, le acompaña cuidador
primario. Con Signos vitales: Presión arterial: 110-70mmhg.
frecuencia cardiaca: 79 latidos por min. frecuencia
respiratoria: 13 rpm. SpO2: 96. Tratamiento: se realizan
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, se
realizan movilizaciones pasivas, se realizan estiramientos
musculares. Finalizo sesión dejando usuario tranquilo,
estable Se evidenció estabilidad con el tratamiento
aplicado, se recomienda continuar con el mismo.
11 01 2022 14:00 Realizo terapia domiciliaria, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
Paciente se encuentra despierto y en buenas condiciones. Con
Signos vitales: Presión arterial: 100-70mmhg. frecuencia
cardiaca: 80 latidos por min. frecuencia respiratoria: 16
rpm. SpO2:95. Tratamiento: se inicia con masajes
descontracturantes, se realizan técnicas de facilitación
neuromuscular propioceptiva, se realizan masajes
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DIA MES AÑO
11 01 2022 14:00 estimulativos para finalizar. El usuario se deja acompañado
de familiar, sin novedad. Se observó poca mejoría con los
ejercicios realizados, se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
13 01 2022 14:00 Realizo terapia domiciliaria; se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
Se encuentra paciente colaborador, acompañado de familiar.
Con signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg.
Frecuencia cardiaca:80 lpm. Frecuencia: 14 rpm. SpO2:97.
Tratamiento: realizo masajes estimulativos, se realizan
movilizaciones pasivas y por último estiramientos
musculares. Cierro sesión, dejo usuario en adecuado estado
físico. Se observó poca mejoría con los ejercicios
realizados, se recomienda continuar con tratamiento de
terapia física.
15 01 2022 14:00 Se ingresa al domicilio, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
Encuentro usuario somnoliento, le acompaña cuidador
primario. Con signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg.
Frecuencia cardiaca: 79 lpm. Frecuencia respiratoria: 14
rpm. SpO2: 90%. Tratamiento: se realizan masajes
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DIA MES AÑO
15 01 2022 14:00 descontracturantes, se realizan estiramientos musculares y
se realizan masajes estimulativos para finalizar. Cierro
sesión, sin novedad. Se observó poca mejoría con los
ejercicios realizados, se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
18 01 2022 14:00 Se Realiza visita; se implementan normas de bioseguridad y
se utilizan elementos de protección personal. El paciente se
muestra alerta, con signos vitales: Presion Arterial: 120-60
mmhg. Frecuencia Cardiaca: 80 lpm. Frecuencia Respiratoria:
13 lpm. SpO2:90%. Tratamiento: realizo técnicas de
facilitación neuromuscular propioceptiva, se realizan
masajes descontracturantes y se realiza masaje sedativo.
Cierro sesión dejando paciente en condiciones físicas
adecuadas, en compañia de cuidador. Se observó mejoría con
los ejercicios realizados, se recomienda continuar con el
mismo plan de tratamiento.
20 01 2022 14:00 Inicio terapia física, se implementan normas de bioseguridad
y se utilizan elementos de protección personal. El usuario
se encuentra despierto, acompañado por cuidador primario.
Con Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg.
frecuencia cardiaca: 80 lpm. frecuencia respiratoria: 12
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DIA MES AÑO
20 01 2022 14:00 rpm. SpO2: 90%. Tratamiento: se realizan estiramientos
musculares, así mismo movilizaciones pasivas y masajes
descontracturantes. Finalizo sesión dejando paciente en
condiciones físicas adecuadas. Se evidenció mejoría y
estabilidad con el tratamiento fisioterapéutico realizado,
se recomienda continuar con el mismo plan de tratamiento.
22 01 2022 14:00 Realizo terapia de hoy. Se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
El paciente se muestra colaborador Con Signos vitales:
Presión arterial: 100-60 mmhg. frecuencia cardiaca: 78 lpm.
frecuencia respiratoria: 14 rpm. SpO2: 90%. Tratamiento: se
inicia con masajes descontracturantes, se realizan técnicas
de facilitación neuromuscular propioceptiva, por ultimo
masajes estimulativos. usuario se deja estable, acompañado
de familiar encargado. se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
25 01 2022 14:00 Se inicia terapia física domiciliaria, Se implementan normas
de bioseguridad y se utilizan elementos de protección
personal, usuario se encuentra en posición sedente, le
acompaña familiar. Con Signos vitales: Presión arterial:
110-60 mmhg. frecuencia cardiaca: 80 lpm. frecuencia
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DIA MES AÑO
25 01 2022 14:00 respiratoria: 14 rpm. SpO2:95. Tratamiento: se realizan
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, se
realizan movilizaciones pasivas, se realizan estiramientos
musculares. Finalizo sesión dejando paciente estable. Se
observó poca mejoría con los ejercicios realizados, se
recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
27 01 2022 14:00 Se realiza terapia fisica de hoy, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal,
el paciente se muestra alerta y tranquilo. Con Signos
vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg. frecuencia cardiaca:
90 lpm. frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:98.
Tratamiento: se inicia con masajes descontracturantes, se
realizan técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva, por ultimo realizo masajes estimulativos. El
usuario se deja estable; Se observó mejoría con los
ejercicios realizados por lo que se recomienda continuar con
el mismo plan de tratamiento.
29 01 2022 14:00 Realizo ultima terapia física del mes, se implementan normas
de bioseguridad y se utilizan elementos de protección
personal. Encuentro Usuario despierto y estable. Con Signos
vitales: Presión Arterial: 120-60 mmhg. Frecuencia Cardiaca:
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DIA MES AÑO
29 01 2022 14:00 80 lpm. Frecuencia Respiratoria: 15 rpm. SpO2:94.
Tratamiento: se realizan movilizaciones pasivas, se realizan
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y por
ultimo realizo masajes descontracturantes. finalizo sin
novedad, el paciente se deja bajo la compañía de familiar.
Se evidenció mejoraría y estabilidad con el tratamiento
fisioterapéutico realizado, se recomienda continuar con el
mismo plan de tratamiento.
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