UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universidad de Guadalajara
Carrera de Enfermería
PRACTICAS DE ENFERMERÍA MÉDICA.
PAE
PAE
Erika Somalia Carranza Rocha
Docente: Rubén Valderrama Díaz
1. Identificación:
Nombre: Ma. Dolores H. H Sexo: Femenino
Edad: 80 años Fecha Nacimiento: 13/Abril/1939
Lugar de procedencia: Guadalajara, Jal. Estado: Viuda
Escolaridad: Primaria Ocupación: Ama de casa.
Alergias: + polvo, polen. Inmunizaciones: Esquema incompleto
(antiinfluenza)
Diagnóstico actual: EPOC
2. Motivo de consulta:
Paciente geriatra de 80 años acude al servicio de Urgencias adulto por
cuadro de insuficiencia respiratoria moderada y tos con expectoraciones, al
interrogatorio expresa que fue diagnosticada con EPOC hace aprox. 8 años
con tratamiento establecido y llevado en casa pero lleva una evolución de 2
días consecutivos con insuficiencia respiratoria.
3. Factores de riesgo:
A) antecedentes heredo-familiares:
Enfisema en abuela materna, asma en madre y abuela.
B) antecedentes patológicos presentes:
Asma, Epoc con evolución de 6 años, fibrosis pulmonar en pulmón izq.
C) antecedentes patológicos no presentes:
Fumador pasivo desde la infancia, estufa de carbón, vivienda cerca de
petrolería (hidrocarburos, monóxido de carbono).
4. Exploración física:
Femenina geriatra de 80 años de edad con diagnóstico de EPOC y fibrosis
pulmonar desde hace 6 años con uso de oxígeno suplementario con más de 3
años de evolución actualmente con tos durante el mes posterior a un cuadro
respiratorio en la exploración céfalo caudal se reporta al paciente consciente,
cooperadora en adecuado de estado de hidratación, mucosas orales
ligeramente agrietadas, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas normoreflect
ticas, cuello cilíndrico sin adenomegalia, orofaringe normal, campos
pulmonares roncus respiratorio, creepitansias aisladas, sin datos de
condensación pulmonar, no sibilancias con una saturación de 89, área cardíaca
rítmica sin soplos ni ruidos agregados, abdomen blando depresible no doloroso
no datos de irritación peritoneal extremidades sin edemas, rots normales y el
resto sin alteraciones.
5. Exámenes de laboratorio y Gabinete.
6. Tratamiento médico:
Sol. Fisiológica 500 ml p/24 hrs - toma signos vitales por turno-
monitorización respiratoria c/2hrs.
Dieta blanda
Omeoprazol
1. Salmeterol/fluticasona c/12 hrs.
2. Bromuro de ipatropio c/24 hrs.
3. Salbutamol/bromuro de ipatropio c/24 hrs
4. Montelukast 10 mg c/24 hrs.
5. Reportar eventualidades
6. Oxigenoterapia 2 ltrs x min
EE PP O
O CC
(La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica)
DEFINICION
La Epoc se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por una
limitación al flujo aéreo y que no es totalmente reversible, esta limitación al flujo
aéreo se manifiesta en forma de disnea y por lo general es progresiva, se asocia
como una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y
gases principalmente las derivadas del humo del tabaco, que pueden producir tos
crónica acompañada o no de expectoración.
SIGNOS Y SINTOMAS
Tos
Disnea y sibilancias
Fatiga y agitación
Opresión en el pecho
Edema en ext inferiores y disminución de la masa corporal
Cianosis y taquicardia
DIAGNOSTICO
La historia clínica completa permita identificar los factores de riesgo para EPOC
como el tabaquismo, exposición y manejo de contaminantes ocupacionales.
Se podrá considerar el diagnóstico en sujetos de más de 35 años con tos crónica, y
con factores de riesgo para EPOC (Tabaquismo) y los siguientes síntomas
• Disnea al ejercicio
• Tos crónica
• Producción regular de esputo
• Bronquitis frecuente en invierno
• Sibilancias
El diagnóstico de EPOC se establece cuando el VEF1 esta por abajo de 80 % del
predicho o si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7
La espirometría debe realizarse en todo paciente con sospecha y cuadro clínico de
EPOC para confirmar la presencia de obstrucción de la vía aerea, etapificación y
seguimiento
La clasificación de la severidad se basa en la medición del VEF1,
postbroncodilatador, además en la existencia de síntomas, atrapamiento aéreo,
insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y comorbilidad asociada.
Para determinar la gravedad de la EPOC de manera práctica se recomienda
clasificarla en I leve, II moderada, III, grave y IV, muy grave
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnóstico de insuficiencia respiratoria sólo se establece con la Gasometría de
Sangre Arterial (GSA).
La GSA es necesaria para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e
indicar oxígeno suplementario en el domicilio.
La Rx de tórax se debe realizar en todo enfermo con EPOC, ya que con esta se
identifican comorbilidades o se excluyen otras patologías.
Otros estudios como determinación de alfa1 antitripsina, gamagrama ventilatorio
perfusorio y citología de esputo deben ser considerados solo en situaciones
especiales.
TRATAMIENTO
El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos con EPOC reduce los
síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio
La terapia inhalatoria es la vía de elección por el tiempo de acción más rápido,
menor dosis y menos efectos colaterales
Los broncodilatadores favorecen el incremento de la capacidad al ejercicio sin que
necesariamente haya modificación de las cifras del VEF1
El tratamiento de elección inicial en todas las etapas de la EPOC son los
broncodilatadores de acción corta
En pacientes con EPOC moderado a grave con exacerbaciones frecuentes (más de
2 por año) al tratamiento con BDR de acción corta, se debe agregar los de acción
prolongada
En pacientes que permanecen sintomáticos, aún con el uso de beta agonista de
acción corta, se debe intensificar el tratamiento agregando un anticolinérgico de
acción corta o un broncodilatador de acción prolongada
Los anticolinérgicos inhalados de larga duración bloquean los receptores M 3, y los
de corta duración a los receptores M 2, en los enfermos con EPOC este último efecto
es menos importante.
En la EPOC, tiene mejor efecto los broncodilatadores anticolinérgicos inhalados de
larga duración
El Tiotropium permanece unido a receptores muscarínicos por espacio de 36 hrs,
produciendo brocodilatación efectiva
El Tiotropium se emplea en una sola dosis diaria con lo que se mantienen
adecuados niveles del medicamento, favoreciendo la reducción de las
exacerbaciones graves de la EPOC.
Los glucocorticoides orales a largo plazo no se recomiendan en el tratamiento de la
EPOC estable A NGC La única indicación para usar esteroide como mantenimiento
es cuando posterior a una exacerbación, este no puede ser suspendido.
La combinación de salmeterol/ fluticasona o formoterol/ budesonida son efectivos
en la mejoría del VEF1 en pacientes con EPOC grave 1b NICE THORAX 2004 Los
medicamentos combinados deberán suspenderse si no hay beneficio después de 4
semanas de tratamiento
Las vacuna antiinfluenza está indicada en todos los enfermos con EPOC A GOLD
2006 La vacuna antineumocóccica reduce en un 43% en el número de
hospitalizaciones y un 29% del número de muertes por todas las causas 2A Thorax
La combinación de vacuna antiinfluenza con antineumocóccica disminuye un 63%
del riesgo de hospitalización por neumonía y un 81% del riesgo de muerte.
E. La tos es un síntoma molesto, pero es un mecanismo de defensa importante en
portadores de EPOC.
Los antitusígenos no deben ser empleados en el enfermo con EPOC estable.
La terapia con mucolíticos en la EPOC ha sido controvertida debido a que la eficacia
no ha sido demostrada.
No se ha demostrado mejoría en las pruebas de función pulmonar con el uso de
mucolíticos. La terapia con mucolíticos en la EPOC deberá ser evaluada de manera
individual en pacientes con tos crónica productora de esputo viscoso, adherente, de
difícil expectoración y que muestre evidencia de mejoría sintomática con su empleo.
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Valoración Organización de los Etiqueta diagnóstica Tipo de diagnóstico
datos por dominios y Real Riesgo Bienes.
clases
Datos objetivos 00032 patrón X
Frecuencia respiratoria 14 x1. Dominio 3. Eliminación respiratorio ineficaz r/c
Saturación de oxigeno 86. e intercambio. Clase 4. síndrome de
Inspiración y expiración superficial. Función respiratoria hipoventilación m/p
Sibilancias en campos posteriores Dominio 4. disnea
tórax. Actividad/reposo. Clase
Expectoraciones abundantes 4. Respuestas 00030 Deterioro del
Mucosas secas. cardiovasculares/pulmo intercambio gases r/c x
Confusión mental nares desequilibrio en la
Dominio 5. ventilación perfusión
Percepción/cognición. m/p gasometría
Clase 4. Cognición. arterial anormal.
00004 Riesgo de x
infección r/c
enfermedad crónica
Datos Subjetivos Dominio 3. Eliminación 00015 riesgo de x
Expresa sensación de e intercambio. Clase 2 estreñimiento r/c
ahogamiento. Función gastrointestinal. agente farmacéutico.
Dolor de tórax Dominio 11. 00162 Disposición x
Sensación de boca seca Seguridad/protección. para mejorar la gestión
Ardor esofágico. Clase 2. Lesión física de la salud r/c expresa
Desapego terapéutico. Dominio 12. Confort. deseos para mejorar el
Sensación de estreñimiento. Clase 1. Confort físico. manejo del régimen
prescrito.
Diagnóstico de Enfermería: 00032 patrón respiratorio ineficaz r/c síndrome de hipoventilación m/p disnea
Código: (00032) Dominio: Dominio 4. Actividad/reposo Clase: 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Resultado esperado:
PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la intervención Registro
Intervención: Ayuda a 1. Mantener una via aérea Los pacientes con enfermedad pulmonar
la ventilación. permeable. obstructiva crónica (EPOC) a menudo tienen
Código: 3390
Campo:
2. Colocar al paciente de forma dificultad respiratoria severa que les impide realizar
Clase: que se alivie la disnea sus actividades cotidianas. Los programas de
3. Iniciar y mantener el oxígeno rehabilitación pulmonar mejoran la capacidad de
suplementario, según la ejercicio, disminuyen la disnea y mejoran la calidad
prescripción médica. de vida. En adición, el uso de oxígeno ha
4. Colocar al paciente de forma
demostrado una reducción de la demanda
que se minimicen los esfuerzos
ventilatoria y mejorías en el metabolismo, la función
respiratorios.
muscular y la función cardiovascular, aunado a esto
5. Administrar medicación
adecuada para contra el dolor es importante contribuir con algunas acciones que
para evitar la hipoventilación. ayuden a mejorar la disnea mediante la postura ya
que favorece la ventilación sin realizar esfuerzos
extras.
Intervención: Oxigeno 1. Administrar oxigeno El oxígeno se ha empleado desde hace mucho
terapia suplementario según
tiempo en el manejo de pacientes con
Código: 3320
corresponda.
Campo:
enfermedades respiratorias crónicas, ya que
Clase: 2. Vigilar el flujo de litros de disminuye la demanda ventilatoria, mejora la
oxigeno. función cardiovascular, hematológica y muscular,
3. Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia. por lo cual mejora la disnea, la limitación funcional
4. Observar si hay signos de e incluso la sobrevida de los pacientes con
toxicidad por el oxigeno y la
enfermedades respiratorias crónicas3,5-7
atelectasia por absorción
5. Comprobar que el dispositivo
de oxigenoterapia no interfiera
con los intentos de respirar del
paciente.
Diagnóstico médico: EPOC
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro del intercambio gases r/c desequilibrio en la ventilación perfusión m/p gasometría arterial
anormal.
Código: (00030) Dominio: Dominio 3. Eliminación e intercambio Clase: 4. Función respiratoria.
Resultado esperado:
PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la intervención Registro
Intervención: 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, la sensación de disnea de los pacientes con EPOC
Monitorización profundidad y esfuerzo de las es debida, por un lado, al esfuerzo que deben hacer
respiratoria los músculos respiratorios para vencer la resistencia
Código: 3350
respiraciones.
2. Observar si se producen aumentada del sistema respiratorio y, por otro, a la
Campo:
Clase: respiraciones ruidosas, como alteración de la musculatura periférica, con lo que al
estridor o ronquidos. final el paciente se encuentra limitado para realizar
su vida normal, por lo tanto sufren de una
3. Monitorizar los niveles de
desventaja mecánica para tratar este síntoma se
saturación de oxígeno.
utilizan varios enfoques . El más habitual es la
4. Vigilar las secreciones utilización de medicamentos broncodilatadores que,
respiratorias del paciente. al disminuir la resistencia de las vías aéreas,
5. Instaurar tratamientos de reducen la hiperinflación en reposo y al ejercicio, lo
terapia respiratoria que mejora el funcionamiento de los músculos
(nebulizador) cuando sea respiratorios.
necesario.
Intervención: Manejo 1. Administrar oxigenoterapia La concentración de hidrogeniones es un
del equilibrio acido según corresponda. determinante importante de muchas funciones
base
2. Monitorizar la pérdida de fisiológicas.En pacientes con EPOC el pH es normal
bicarbonato o casi normal, aun con hipercapnea debido a la
Código: 1910 3. Monitorizar los síntomas de
Campo: compensación proporcionada por el bicarbonato,
insuficiencia respiratoria. ocasionado frecuentemente por diuréticos o
Clase:
4. Administrar antibióticos y
esteroides. La alcalosis metabólica
broncodilatadores.
posthipercápnica es una complicación frecuente de
5. Monitorizar la gasometría
pacientes con EPOC exacerbado y que requieren
arterial.
manejo con ventilación mecánica que tienen falla
respiratoria crónica hipercápnica. Éste es un estado
en el cual tiene una alcalosis metabólica persistente
después de retornar el pCO2 a sus valores basales,
por lo tanto es necesario mantener una estrecha
vigilancia durante el tratamiento complementario
con O2 ya que genera un aumento basal en los
hidrogeniones, por lo que busca disminuir el riesgo
de complicación de la alcalosis metábolica
asimismo se busca evaluar el mejor manejo
farmacológico ya que este estado puede afectar el
objetivo terapéutico.
EVALUACIÓN
Diagnóstico médico: EPOC
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección r/c enfermedad crónica
Código: (00004) Dominio: Dominio 11. Seguridad/protección Clase: 1. infeccion
PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la intervención Registro
Intervención: 1. Revisar antecedentes médicos Los pacientes con EPOC presentan una alteración
Identificación de y los documentos anteriores en sus mecanismos de defensa pulmonar. La lesión
riesgos bronquial inducida por el tabaco y la producción
Código:00004
para determinar las evidencias
de los diagnósticos médicos y excesiva de moco dificultan el normal drenaje de las
Campo:
Clase: de cuidados actuales. secreciones. Además, existe una alteración
2. Identificar riesgos biológicos y importante de la función fagocítica que complica
aún más la eliminación de los gérmenes que
ambientales
pueden llegar a las vías respiratorias. Por estos
3. Instruir sobre los factores de
motivos, las secreciones respiratorias de algunos
riesgo pacientes con EPOC contienen microorganismos
4. Aplicar actividades de reducción potencialmente patógenos en concentraciones
de riesgos. significativas. Esto conduce a que el aislamiento de
5. Determinar el cumplimiento de estos patógenos en el esputo durante las
los tratamientos médicos. agudizaciones no se haya considerado por sí solo
una demostración válida de su papel patogénico en
esta situación clínica
Intervención: 1. Aplicar las precauciones de La infección supone la causa más importante de las
Protección contra las aislamiento designadas que agudizaciones, siendo la responsable de más de la
infecciones
sean apropiadas. mitad de los episodios. En una cohorte de 1.016
Código: 5246 2. Mantener técnicas de pacientes con EPOC grave, la infección fue la causa
Campo: aislamiento apropiadas. demostrada del 51% de las agudizaciones, mientras
3. Poner en práctica las que la insuficiencia cardiaca fue la segunda causa
Clase:
precauciones universales.
con un 26% de los casos y en un porcentaje tan
4. Cambiar el equipo de
elevado como el 30% la causa fue desconocida9.
cuidados del paciente según el
Sin embargo, es lógico pensar que una mayoría de
protocolo del centro.
5. Instruir al paciente acerca de estas agudizaciones de causa desconocida sean
los cuidados necesarios para también debidas a infección bronquial no detectada
mantener el ambiente limpio. con las técnicas diagnósticas utilizadas
habitualmente. Otras causas que hay que tener en
cuenta son los factores ambientales como las bajas
temperaturas y la contaminación del entorno.
EVALUACIÓN
Diagnóstico médico: EPOC
Diagnóstico de Enfermería: riesgo de estreñimiento r/c agente farmacéutico
Código: (00015) Dominio: Dominio 3. Eliminación e intercambio Clase: 2. Función gastrointestinal.
Resultado esperado:
PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la intervención Registro
Intervención: Manejo del 1. Vigilar la aparición de signos En el adulto mayor hay una serie de cambios
estreñimiento/impactación y síntomas de estreñimiento. anatomofuncionales, asociada a la edad, por lo
fecal tanto en el adulto mayor pese a que tanto las
Código: 0450
2. Identificar los factores
(medicamentos, reposo en contracciones segmentarias como los
Campo:
Clase: cama, dieta) movimientos peristálticos del intestino grueso
3. Consultar con el médico conjunto con la respuesta colónico pospandrial
están en general solo conservados solo cuando
acerca del
se mantiene en activo movimiento, sin embargo
aumento/disminución de la
cuando se ve limitada la actividad física,
frecuencia del peristaltismo deambulación , etc la actividad gastrointestinal
4. Evaluar la medicación para se ve afectada y ahumado a esto los efectos
ver si hay efectos secundarios de numerosas medicaciones
secundarios
gastrointestinales.
En el adulto mayor se evalúa el nivel de
5. Vigilar la existencia del estreñimiento ya que debido a la polifarmacia y
peristaltismo. otros factores se deriva una serie de
complicaciones, por lo tabto se debe de evaluar
la necesidad del uso de fármacos para este
estado, ya que si bien no se tiene un control
totalmente seguro se podría generar una
deshidratación ocasionada por una agudeza
estomacal que podría desencadenar una
diarrea.
Se recomienda el uso de fibra como tratamiento
de primera línea para el manejo del
estreñimiento en el adulto mayor, sin embargo,
si la constipación en retardada, se procede al
uso de otras alternativas.
Intervención: Maneho 1. Administrar laxantes o
intestinal enemas, si procede.
2. Enseñar al paciente y/o
Código: 0879 familia a mantener un diario
Campo: de comidas
Clase: 3. Ajustar la dieta al estilo del
paciente.
4. Proporcionar información
adecuada acerca de
necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
5. Administrar fibra según
prescripción.
EVALUACIÓN
Diagnóstico médico: EPOC
Diagnóstico de Enfermería: Disposición para mejorar la gestión de la salud r/c expresa deseos de mejorar el manejo de su
enfermedad
Código: (00162) Dominio: 1 Promoción a la salud . Clase: 2. Gestión de la Salud
PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la intervención Registro
Intervención: educación 1.Determinar el conocimiento La falta de adherencia a los tratamientos es un
para la salud sanitario actual y la problema común a todas las patologías
Código: 5510 crónicas, llegando hasta el 50,87% de los
Campo:
conducta de un estilo de vida
saludable del pacientes, según el análisis realizado por el
Clase:
individuo. Observatorio de Adherencia al Tratamiento con
2.Priorizar las necesidades de pacientes crónicos de toda España, que en el
aprendizaje del caso de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
individuo, en función de Crónica (EPOC) sólo el 36,8% presentaban
mejorar el estilo de vida buen control de su enfermedad.
3. Considerar la edad del
paciente para ejercer un Pero además, los pacientes que padecen
EPOC, presentan una característica muy
autocuidado independiente.
especial y es que la administración de los
4. Alentar al paciente a genere un
tratamientos, se realizan mediante la vía
apego terapéutico en su inhalatoria que requieren unas características
tratamiento individualizadas del propio paciente y de
5. Explicar la importancia de aprendizaje de cada uno de ellos, que hacen
mantener el apego terapéutico que las cuotas de incumplimiento sean mucho
del tratamiento para que mayores.
concientice sobre sus nuevas
necesidades. Todo ello nos lleva a que el paciente sea
cumplidor y adherente al tratamiento:
Intervención: Enseñanza: 1.Explicar el propósito del
procedimiento/tratamiento tratamiento Cumplimiento hace referencia sólo al aspecto
2.Explica la necesidad de ciertos puramente farmacológico.
equipos (sí
Código: 5610
Campo: dispositivos de monitorización y El concepto de adherencia, sin embargo es
Clase: sus funciones) definido como el “grado en que el
3.Iinformar al paciente sobre la comportamiento de una persona se
forma en que pueda corresponde con las recomendaciones
ayudar en la recuperación acordadas por un profesional sanitario”:
4.reforzar la información
Cambios estilo de vida.
proporcionada por otros
miembros del equipo de cuidados Regímenes alimentarios.
según
corresponda. Ingesta de fármaco.
5.dar tiempo al paciente para que En muchas ocasiones, no enseñamos al
haga preguntas paciente de manera adecuada a manejar el
exponga sus inquietudes dispositivo de inhalación, damos mensajes
diferentes desde los distintos niveles
asistenciales sanitarios (enfermería,
farmacéutico, médico de familia, neumólogo,
etc.), no empleamos el tiempo necesario, no
comprobamos la técnica inhalatoria, etc.
La Organización Mundial de la Salud nos indica
varias recomendaciones con el objetivo para la
mejora de la adherencia:
Explicar al paciente en qué consiste la
enfermedad.
Explicar al paciente cómo funcionan los
pulmones.
Instruir al paciente en el concepto de saturación
de oxígeno y su relación con el número de
pulsaciones.
EVALUACIÓN
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