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998 ■ PANENCEFALITIS PROGRESIVA POR RUBEOLA La incidencia de meningitis causada por N. meningitidis (cap. 150) ha
Se trata de un trastorno muy raro que afecta predominantemente a varo­ disminuido mediante la inmunización sistemática de personas de 11-18
nes con síndrome de rubeola congénita, aunque se han notificado casos años de edad con la vacuna tetravalente glucoconjugada de meningococos
aislados después de rubeola de la niñez; después de un periodo de laten­ (serogrupos A, C, W-135 yY). La vacuna no contiene el serogrupo B, que
cia de 8-19 años los pacientes terminan por mostrar deterioro neurológico causa una tercera parte de los casos de enfermedad por meningococos. La
progresivo. Las manifestaciones son similares a las observadas en la SSPE. recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
En el LCR se observa pleocitosis leve por linfocitos, incremento pequeño es que los adolescentes y los adultos jóvenes de 16-23 años de edad pue­
del valor de proteínas, aumento extraordinario del de globulina y y bandas den recibir la vacuna meningocócica del serogrupo B (MenB). La apari­
oligoclonales específicas del virus de rubeola. No se cuenta con tratamien­ ción de petequias o zonas purpúricas en la piel puede ser un signo impor­
to alguno. La prevención universal de la rubeola congénita e infantil por tante que orienta hacia el diagnóstico de infección por meningococos. En
medio del uso de vacuna de virus de la rubeola vivo atenuado podría eli­ algunos pacientes la enfermedad es fulminante y causa la muerte en térmi­
minar la enfermedad. no de horas de haber comenzado los síntomas. La infección puede ser
iniciada por la colonización nasofaríngea, que origina el estado de porta­
■ LECTURAS ADICIONALES dor asintomático o la enfermedad meningocócica invasora. El riesgo de en­
BEcKHAM JD, TYLER KL: Encephalitis, in Mandell, Douglas, and Bennett's Prin­ fermedad invasora después de la colonización nasofaríngea depende tanto
ciples and Practice of Infectious Visease, 8th ed, JE Bennett, R Dolin, MJ de los factores de virulencia bacteriana como de los mecanismos de defen­
Blaser (eds). Philadelphia, Elsevier, 2015, pp 1144-1176. sa inmunitaria del hospedador, entre ellos la capacidad de éste de produ­
RAMos-EsrEBANEZ et al.: A systematic review on the role of adjunctive corti­ cir anticuerpos antimeningocócicos y de lisar los meningococos, tanto por
costeroids in herpes simplex virus encephalitis: Is timing critica! far sa­ la vía clásica del complemento como por la alternativa. Las personas que
fety and efficacy? Antivir Ther 19:133, 2014. sufren algún déficit de cualesquiera de los componentes del complemen­
TUNKEL AR et al.: The management of encephalitis: Clinical practice guide­ to, incluida la properdina, tienen susceptibilidad muy alta a las infeccio-
lines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 47: nes men1ngococ1cas. . / .
303, 2008. Los bacilos gramnegativos constituyen una causa cada vez más frecuen­
VENKATESAN A et al.: Internatianal Encephalitis Consortium. Case defini­ te de meningitis en individuos con enfermedades crónicas y debilitantes
tions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: Consensus como diabetes, cirrosis o alcoholismo y en aquellos con infecciones cróni­
statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis cas de vías urinarias. La meningitis por gramnegativos también complica
57:1114, 2013. intervenciones neuroquirúrgicas, en particular craneotomía y traumatis­
W11s0N MR et al.: Acute West Nile virus meningoencephalitis diagnosed mo craneoencefálica que se acompaña de rinorrea u otorrea de LCR.
via metagenomic deep sequencing of cerebrospinal fluid in a renal trans­ La otitis, la mastoiditis y la sinusitis son entidades predisponentes y
plant patient. Am J Transplant 17:803, 2017. acompañantes de la meningitis causada por especies de Streptococci, anae­
robios grammnegativos, Staphylococcus aureus, especies de Haemophilus y
Enterobacteriaceae. La meningitis como complicación de la endocarditis
puede ser causada por estreptococos viridans, S. aureus, Streptococcus bo­
vis, el grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomyce­
temcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) o
enterococos.

133
En épocas pasadas el estreptococo del grupo B o Streptococcus agalac­
Meningitis aguda .-..-� .
tiae era el que causaba la meningitis predominante en neonatos, pero se
le ha notificado con frecuencia cada vez mayor en personas >50 años de
Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler -... _ edad, en particular las que tienen algún trastorno primario oculto.
Listeria monocytogenes (cap. 146) ha sido una causa cada vez más impor-
,I
tante de meningitis en neonatos (menos de un mes de vida), embarazadas,
personas >60 años y sujetos inmunodeficientes de todas las edades. La in­
MENINGITIS BACTERIANAS fección se contagia al ingerir alimentos contaminados por Listeria. Se han
.... ■ DEFINICIÓN informado casos de listeriosis humana de origen alimentario por la inges-
tión de ensalada de col, leche, quesos tiernos y algunos tipos de alimentos
La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada den­
....
o
tro del espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid space). Se acompaña
rápidos que comprenden carnes frías y salchichas crudas.
La frecuencia de meningitis por H. influenzae de tipo b (Hib) en niños
en de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que puede
IV
en ha disminuido de manera impresionante desde la aparición de la vacuna
producir disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la
conjugada Hib, aunque se han comunicado casos poco frecuentes de me­
presión intracraneal (ICP, intracranial pressure) y apoplejías. La reacción in­
ningitis por Hib en niños vacunados. Más a menudo, H. influenzae causa
flamatoria (meningoencefalitis) afecta meninges, SAS y parénquima cerebral.
meningitis en niños y ancianos no vacunados, y un patógeno cada vez más
■ EPIDEMIOLOGÍA frecuente es H. influenzae no-b.
La meningitis bacteriana es la variante más frecuente de infección intra­ S. aureus y estafilococos coagulasa negativos (cap. 142) son los micro­
craneal purulenta, con incidencia anual en Estados Unidos >2.5 casos por organismos que con mayor frecuencia producen meningitis tras interven­
100 000 habitantes. Los patógenos que más a menudo causan meningitis ciones neuroquirúrgicas, sobre todo de derivación de una hidrocefalia, o
bacterianas de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (""50%), como complicación del uso de reservorios subcutáneos de tipo de Omma­
Neisseria meningitidis (""25%t estreptococos del grupo B (""15%) y Listeria ya para la administración de antibioticoterapia intratecal.
monocytogenes (""10%). Haemophilus influenzae de tipo b provoca <10% de
los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series. N. meningitidis ■ FISIOPATOLOGÍA
es el microorganismo causal de la epidemia recurrente de meningitis cada Las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis, S. pneumo­
8-12 años. niae y N. meningitidis, colonizan inicialmente la nasofaringe al unirse a las
células del epitelio nasofaríngeo. A continuación, las bacterias son transpor­
■ ETIOLOGÍA tadas a través de las células epiteliales en vacuolas de pared membranosa
S. pneumoniae (cap. 143) es el patógeno que más a menudo causa meningi­ hacia el espacio intravascular o invaden este espacio, creando separacio­
tis en adultos mayores de 20 años de edad, y es el microorganismo identi­ nes entre las uniones intercelulares herméticas apicales de las células del
ficado en casi la mitad de los casos notificados (1.1 por 100 000 personas epitelio cilíndrico. Una vez que las bacterias tienen acceso al torrente san­
al año). Existen varios trastornos predisponentes que agravan el peligro de guíneo son capaces, gracias a su cápsula de polisacáridos, de eludir la fa­
meningitis neumocócica; el más importante es la neumonía por neumo­ gocitosis de los neutrófilos y la actividad bactericida de la vía clásica del
cocos. Otros factores de riesgo incluyen la coexistencia de sinusitis u otitis complemento. Ya en el torrente sanguíneo, las bacterias pueden llegar a
media aguda o crónica por neumococos, alcoholismo, diabetes, esplenec­ los plexos coroideos intraventriculares. La infección de las células epitelia­
tomía, hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento y traumatis­ les de los plexos coroideos permite a las bacterias el acceso directo al LCR.
mo craneoencefálico con fractura de la base del cráneo y rinorrea de líquido Algunas bacterias, como S. pneumoniae, pueden adherirse directamente a
cefalorraquídeo (LCR). La mortalidad sigue siendo ""20% a pesar del uso las células endoteliales de los capilares cerebrales y, después, migrar a tra­
de antibióticos. vés de estas células o entre ellas hasta alcanzar el LCR. Una vez aquí, las

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bacterias pueden multiplicarse con rapidez debido a la ausencia de defen­ ladas por el TNF-a y la IL-lB también producen y secretan quimiocinas 999
sas inmunitarias eficaces del hospedador. El LCR normal contiene pocos (citocinas que inducen la migración quimiotáctica de los leucocitos) y otras
leucocitos y cantidades relativamente pequeñas de proteínas del comple­ citocinas proinflamatorias. Además, la bacteriemia y las citocinas inflama­
mento y de inmunoglobulinas. La escasez de estas dos últimas impide la torias inducen la producción de aminoácidos excitadores, de especies re­
opsonización eficaz de las bacterias, la cual es un prerrequisito imprescin­ activas de oxígeno y nitrógeno (radicales de oxígeno libre, óxido nítrico y
dible para que los neutrófilos las fagociten. La fagocitosis de las bacterias peroxinitritos), y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de
también se ve alterada por la naturaleza líquida del LCR, que es menos las células cerebrales, especialmente en la circunvolución dentada del hi­
propicio para la fagocitosis que un sustrato de tejido sólido. pocampo.
Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la Gran parte de la fisiopatología de la meningitis bacteriana es consecuen­
reacción inflamatoria que la invasión de las bacterias provoca. Muchas de cia directa del aumento de los valores en el LCR de citocinas y quimioci­
las manifestaciones y complicaciones neurológicas de las meningitis bac­ nas. El TNF-a y la IL-lB actúan de manera sinérgica aumentando la per­
terianas son consecuencia de la respuesta inmunitaria contra el patógeno meabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que induce la formación de
invasor, más que de un daño tisular directo producido por las bacterias. En edema vasógeno y la salida de proteínas del suero hacia el SAS (fig. 133-1).
consecuencia, el daño neurológico puede avanzar incluso después de que El exudado subaracnoideo compuesto de material proteináceo y de leuco­
el LCR haya sido esterilizado por el tratamiento antibiótico. citos obstruye el flujo del LCR a través del sistema ventricular y disminuye
La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberación en el SAS de com­ la capacidad de resorción de las granulaciones aracnoideas en los senos
ponentes de su pared celular, es el primer paso de la inducción de la res­ durales, produciendo hidrocefalia tanto obstructiva como comunicante y
puesta inflamatoria y de la formación de un exudado purulento en el SAS edema intersticial concomitante.
(fig. 133-1). Los componentes de la pared celular, como las moléculas de Las citocinas inflamatorias aumentan la expresión de las selectinas en
lipopolisacáridos (LPS) de las bacterias gramnegativas y el ácido teicoico las células endoteliales de los capilares cerebrales y en los leucocitos, lo que
y los peptidoglucanos de S. pneumoniae, inducen la inflamación meníngea, permite a estos últimos adherirse a las células endoteliales vasculares y,
lo cual estimula la producción de citocinas y de quimiocinas inflamatorias posteriormente, migrar hacia el LCR. La adherencia de los leucocitos a las
por la microglia, los astrocitos, los monocitos, las células endoteliales de los células del endotelio capilar aumenta la permeabilidad de los vasos san­
microvasos y los leucocitos del LCR. En los modelos experimentales de me­ guíneos, permitiendo la salida de proteínas del plasma hacia el LCR, que
ningitis las citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necro­ se añaden al exudado inflamatorio. La desgranulación de los neutrófilos
sis factor) a y la interleucina lB (IL-lB), aparecen en el LCR al cabo de 1-2 hace que se liberen metabolitos tóxicos que contribuyen al edema citotó­
horas tras la inoculación intracisternal de LPS. Esta respuesta de las citoci­ xico y al daño y muerte celulares. Al contrario de lo que se pensaba en un
nas va seguida de un rápido aumento de la concentración de proteínas y de principio, los leucocitos del LCR probablemente contribuyen poco a resol­
leucocitos en el LCR. Los leucocitos y las células hísticas que son estimu- ver la infección bacteriana del LCR.
En las primeras fases de la meningitis se pro-
duce un incremento del flujo sanguíneo cerebral,
Invasión del SAS por patógenos meníngeos seguido de decremento de dicho flujo junto con
la pérdida de la autorregulación cerebrovascular
', (cap. 301). También ocurre estrechamiento de las
Multiplicación de los microorganismos y lisis posterior por antibióticos bactericidas grandes arterias de la base del encéfalo por la pre­
'Ir
sión que ejerce el exudado purulento en el SAS
Liberación de los componentes de la pared bacteriana (endotoxinas, ácido teicoico)
y la infiltración de células inflamatorias en la pa­
red arterial con engrosamiento de la íntima (vascu­
', litis), y puede ocasionar isquemia e infarto, obs­ 3:
Producción de citocinas inflamatorias trucción de ramas de la arteria cerebral media por
.... g
trombosis, trombosis de los grandes senos veno­
,. ,' ,. '.
sos del cerebro y tromboflebitis de las venas de la ....
,..
....
corteza cerebral. La combinación de edemas in­
Alteración de la permeabilidad Adherencia de leucocitos Alteraciones Producción de
tersticial, vasógeno y citotóxico hace que aumente s»
de la barrera hematoencefálica a las células endoteliales del flujo aminoácidos
de los capilares cerebrales
,
sangu1neo excitadores la presión intracraneal y conduce a coma. Por lo
cerebral y especies común, la hernia encefálica es consecuencia de los s»
reactivas de efectos del edema cerebral, focal o generalizado;
oxigeno y
,' , . nitrógeno
también intervienen la hidrocefalia y la trombosis
de senos de la duramadre o de venas corticales.
t Permeabilidad, de los Los leucocitos migran al
vasos sangu1neos
con salida de
LCR, se desgranulan y
liberan metabolitos tóxicos
,'
Daño y
■ PRESENTACIÓN CLÍNICA
proteínas muerte La meningitis puede presentarse como una en­
fermedad aguda fulminante que avanza con rapi­
.
plasmáticas al LCR celulares
' dez en pocas horas, o como una infección suba­
'Ir
guda que empeora de forma progresiva a lo largo

-
En el SAS el exudado de varios días. La tríada clásica de la meningitis
obstruye el flujo y la
reabsorción de LCR incluye fiebre, cefalea y rigidez de la nuca, pero a
y rodea e infiltra los
-. Isquemia ,' ', veces dicha tríada no aparece. En > 75% de los
vasos cerebrales cerebral � Flujo t Flujo pacientes disminuye el nivel de conciencia, que
,
sangu1neo sangu1neo
,
varía desde el letargo hasta el coma. En casi todos
los sujetos con meningitis bacteriana aparecen
',
,. fiebre y combinaciones de cefalea, rigidez de cue­
Edema llo o alteración del nivel de conciencia. Otras ma­
,
vasogeno Hidrocefalia obstructiva Edema citotóxico, apoplejía,
y comunicante crisis epilépticas nifestaciones frecuentes son náusea, vómito y fo­
y edema intersticial tofobia.
La rigidez de la nuca (" cuello rígido") es el sig­
no patognomónico de irritación meníngea, y ocu­
', rre cuando el cuello resiste a la flexión pasiva. Los
t Presión intracraneal signos de Kernig y de Brudzinski también son clá­
sicos de la irritación meníngea. El signo de Kernig
' . se desencadena con el paciente en posición supi­
Coma na; se le flexiona el muslo sobre el abdomen, con
la rodilla flexionada; los intentos por extender la
FIGURA 133-1 Fisiopatología de las complicaciones neurológicas de la meningitis bacteriana. LCR, líquido ce­ rodilla de manera pasiva provocan dolor cuando
falorraquídeo; SAS, espacio subaracnoideo. hay irritación meníngea. El signo de Brudzinski se

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1000 desencadena con el paciente en posición supina, y es positivo cuando la
flexión pasiva del cuello da lugar a flexión espontánea de las caderas y las
rodillas. Si bien son pruebas habituales en el examen físico, la sensibilidad - - , ,
INDICACION ANTIBIOTICOS
y especificidad de los signos de Kernig y de Brudzinski son inciertas. Am­ 1

bos pueden estar ausentes o reducidos en pacientes de muy corta edad o Recién nacidos pretérmino Ampicilina + cefotaxima
ancianos, individuos con alteraciones inmunitarias o aquellos con un esta­ o <1 mes de vida
do mental gravemente deprimido. La prevalencia alta de enfermedad de Lactantes de 1-3 meses Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona
la columna cervical en individuos de mayor edad puede dar lugar a resul­ Niños inmunocompetentes Cefotaxima o ceftriaxona o cefepima + vancomicina
tados positivos falsos en las pruebas para valorar rigidez de la nuca. >3 meses de vida y adul-
Hasta en 20-40% de los pacientes las convulsiones forman parte del tos <55 años
cuadro clínico inicial de una meningitis bacteriana. Las convulsiones fo­ Adultos >55 años y adul- Ampicilina + cefotaxima, ceftriaxona o cefepima +
. .
cales suelen deberse a isquemia o infarto arterial focal, a trombosis hemo­ tos de cualquier edad con vancomIcina
rrágica de las venas corticales o a edema focal. La actividad convulsiva ge­ alcoholismo u otras enfer-
neralizada y el estado epiléptico pueden ser causados por hiponatremia, medades debilitantes
anoxia cerebral y, con menor frecuencia, por los efectos tóxicos de antimi­ Meningitis de origen noso- Ampicilina + ceftazidima o meropenem + vancomicina
crobianos. comial, meningitis pos-
El aumento de la ICP es una complicación esperada de las meningitis traumática o después de
bacterianas y es, en esta enfermedad, la causa principal de obnubilación cirugía neurológica, pa-
y coma. En >90% de los pacientes la presión de abertura del LCR es >180 cientes neutropénicos o
sujetos con deterioro de la
mm H20 y en 20% es >400 mm H20. Los signos de aumento de la ICP son
inmunidad de tipo celular
disminución o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila, pupilas 1
dilatadas que reaccionan poco a la luz, parálisis del VI par craneal, pos­ DOSIS DIARIA TOTAL E INfERVALO ENTRE UNA
Y OTRA DOSIS
turas de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y '
respiraciones irregulares). La complicación más fatídica de la hipertensión ANTIMICROBIANO NIÑOS (>1 MES DE VIDA) ADULTOS
intracraneal es la herniación cerebral. La incidencia de herniación en los Ampicilina 300 (mg/kg}/día, c/6 h 12 g/día, c/4 h
pacientes con meningitis bacteriana se estima en 1-8% de los casos. Cefepima 150 (mg/kg}/día, c/8 h 6 g/día, c/8 h
Algunos signos clínicos específicos pueden orientar el diagnóstico de
Cefotaxima 225-300 (mg/kg}/día, c/6 h 12 g/día, c/4 h
microorganismos individuales y se exponen con mayor detalle en capítu­
los específicos dedicados a dichos agentes patógenos. El más importante Ceftriaxona 100 (mg/kg}/día, c/12 h 4 g/día, c/12 h
de estos signos es la erupción de la meningococemia, que comienza en la Ceftazidima 150 (mg/kg}/día, c/8 h 6 g/día, c/8 h
forma de maculopápulas eritematosas difusas que se asemejan al exante­ Gentamicina 7.5 (mg/kg}/día, c/8 h b 7.5 (mg/kg}/día, c/8 h
ma viral, pero las lesiones cutáneas de la meningococemia se transforman
Meropenem 120 (mg/kg)/día, c/8 h 6 g/día, c/8 h
rápidamente en petequias. Estas últimas aparecen en tronco y extremida­
des pélvicas, en las membranas mucosas y las conjuntivas, y a veces en las Metronidazol 30 (mg/kg}/día, c/6 h 1 500-2 000 mg/día,
c/6 h
palmas y las plantas.
Nafcilina 100-200 (mg/kg}/día, c/6 h 9-12 g/día, c/4 h
■ DIAGNÓSTICO Penicilina G 400 000 (U/kg}/día, c/4 h 20-24 millones U/día,
Si se sospecha meningitis bacteriana se obtiene de inmediato sangre pa­ c/4 h
ra cultivo y se inicia la antibioticoterapia empírica auxiliada con dexame­ Vancomicina 45-60 (mg/kg}/día, c/6 h 45-60 (mg/kg} día,
tasona (cuadro 133-1). El diagnóstico de meningitis bacteriana se hace por c/6-12 hb
estudio del LCR (cuadro 133-2). La decisión de practicar estudios neuro­
imagenológicos (tomografía computarizada [CT, computed tomography] ª Todos los antibióticos se administran por vía intravenosa; las dosis señaladas se
usan en el supuesto de que la función renal y hepática es normal. b Es importante
o imagen por resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging]) an­
ajustar las dosis con base en las concentraciones máxima y mínima de los antibióti­
tes de la punción lumbar (LP, lumbar puncture) exige buen juicio clínico. En
.... la persona inmunocompetente sin antecedentes recientes de traumatismo
cos en suero; la concentración terapéutica de la gentamicina es: máxima: 5-8 µg/ml;
mínima <2 µg/ml; la concentración terapéutica de la vancomicina es: máxima: 25-
craneoencefálico, que tiene un nivel de conciencia normal y ningún signo 40 µg/ml; mínima: 5-15 µg/ml.
de papiledema o de déficits neurológicos focales, una maniobra segura es
....
o la LP sin practicar previamente procedimientos de neuroimagen. Si se re­
en
IV
en trasa la LP para la práctica de los estudios mencionados habrá que em­ valor en sangre; por este motivo, la administración de 50 mL de glucosa a
prender antibioticoterapia sobre bases empíricas después de haber practi­ 50% (D 50) antes de la LP, como es práctica habitual en los servicios de ur­
cado los cultivos de sangre. La antibioticoterapia inicial pocas horas antes gencia, probablemente no altera en grado significativo la concentración de
de la LP no altera de manera significativa el recuento de leucocitos en LCR glucosa en el LCR, a menos que hayan transcurrido varias horas entre la
o la concentración de glucosa en el mismo y es probable que no impida la administración de glucosa y la LP.
visualización de microorganismos en la tinción de Gram o la detección de
ácido nucleico bacteriano por medio de reacción en cadena de polimerasa
(P CR, polymerase chain reaction). CUADRO 133-2 Anomalías del líquido cefalorraquídeo
Las alteraciones típicas del LCR en la meningitis bacteriana (cuadro en la meningitis bacteriana
133-2) son: 1) leucocitosis polimorfonuclear (P MN) (>100 células/µL en Presión de abertura >180 mm H 2 0
90% de los casos); 2) decremento de la concentración de glucosa (<2.2
Número de leucocitos 10-10 000/µL; predominio de neutrófilos
mmol/L [<40 mg/100 mL], una tasa de LCR/glucosa sérica <0.4, o ambos
factores, en casi 60% de los pacientes); 3) aumento de la concentración de Número de eritrocitos Ausente en punción no traumática
proteínas (>0.45 g/L [>45 mg/100 mL] en 90% de los casos), y 4) aumento Concentración de glucosa <2.2 mmol/L (<40 mg/100 ml}
de la presión de abertura (>180 mm H20 en 90% de los casos). Los cultivos LCR/glucosa sérica <0.4
bacterianos del LCR son positivos en >80% de los pacientes, y la tinción Concentración de proteína >0.45 g/L (>45 mg/100 ml}
de Gram del LCR demuestra la presencia de microorganismos en >60% de Tinción de Gram Positiva en >60%
los casos.
Cultivo Positivo en >80%
Las concentraciones de glucosa en el LCR <2.2 mmol/L ( <40 mg/100
mL) son anormales, y pueden llegar a verse valores de cero en la menin­ PCR Detecta DNA bacteriano
gitis bacteriana. El empleo de la tasa de LCR/glucosa sérica corrige la hi­ Aglutinación de látex El estudio puede ser positivo en individuos con me-
perglucemia que puede imitar un decremento relativo de la concentración ningitis por Streptococcus pneumoniae, Neisseria
de glucosa en el LCR. La concentración de glucosa en el LCR está dismi­ meningitidis, Haemophilus influenzae de tipo b, Es-
cherichia coli y estreptococos del grupo B
nuida cuando la referida tasa es <0.6; cuando es <0.4 es muy sugerente de
meningitis bacteriana, aunque puede verse también en otros procesos, co­ Lisado de Limulus Resultado positivo en caso de meningitis por gramne-
mo la meningitis micótica, tuberculosa y carcinomatosa. La concentración gativos
de glucosa en el LCR tarda de 30 min a varias horas en equilibrarse con el LCR, líquido cefalorraquídeo; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

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 Existen varios "paneles de patógenos del LCR" que emplean detonado­ de la garrapata. Son cocobacilos pequeños, gramnegativos, de los cuales 1001
res bacterianos específicos para detectar ácido nucleico de S. pneumoniae, dos especies causan enfermedad en el ser humano. Anaplasma phagocy­
N. meningitidis, Escherichia coli, L. monocytogenes, H. influenzae y S. agalactiae tophilum causa ehrliquiosis granulocítica humana (anaplasmosis) y Ehrli­
(estreptococos del grupo B). La prueba de aglutinación con látex (LA, latex chia chaffeensis causa ehrliquiosis monocítica humana. Las manifestacio­
agglutination) para la detección de antígenos bacterianos de S. pneumoniae, nes clínicas y por laboratorio de la infección son similares. Los pacientes
N. meningitidis, H. influenzae tipo b, estreptococo del grupo B y cepas Kl presentan fiebre, cefalea, náusea y vómito. Casi 20% de los pacientes tie­
de E. coli en LCR han sido de utilidad para establecer el diagnóstico de ne lesiones cutáneas maculopapulares o petequiales. En los exámenes de
meningitis bacteriana, pero han sido sustituidas por los análisis para bac­ laboratorio hay indicios de leucopenia, trombocitopenia y anemia con ele­
terias en LCR. La prueba de LA en LCR tiene especificidad de 95-100% vaciones moderadas en la aminotransferasa de alanina, fosfatasa alcalina
para S. pneumoniae y N. meningitidis, por lo que una prueba positiva para y deshidrogenasa de lactato. Los pacientes con RMSF y aquellos con ehrli­
estos microorganismos es prácticamente diagnóstica de meningitis bacte­ quiosis pueden tener alteración del nivel de conciencia que va desde el le­
riana. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba en el LCR es sólo de 70- targo leve hasta el coma, confusión, signos neurológicos focales, parálisis
100% para la detección de antígenos de S. pneumoniae, y de 33-70% para la de los pares craneales, hiperreflexia y convulsiones.
detección de antígenos de N. meningitidis, por lo que una prueba negativa También hay que pensar en la presencia de infecciones focales supura­
no excluye una infección por estos agentes. La prueba del lisado de amebo­ das del SNC, incluidos el empiema subdural y epidural, y los abscesos en­
citos de Limulus (cacerola de mar) es una prueba diagnóstica rápida para cefálicos, en particular cuando se identifican signos neurológicos focales.
la detección de endotoxinas de gramnegativos en el LCR, y por ello es útil Se realiza inmediatamente la MRI en todo individuo en quien se sospeche
para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana por gramnegati­ meningitis y que muestre signos focales, para detectar infección intracra­
vos. Esta prueba tiene especificidad de 85-100% y sensibilidad cercana a neal y buscar áreas acompañantes de infección en los senos o las apófisis
100%. Es decir, en prácticamente todos los pacientes con meningitis bac­ mastoides.
terianas por gramnegativos la prueba del lisado de amebocitos de Limulus Diversos trastornos no infecciosos del SNC pueden parecerse a la me­
es positiva, aunque pueden producirse falsos negativos. ningitis bacteriana. La principal entidad en estos casos es la hemorragia
En casi todos los sujetos con meningitis bacteriana es necesario prac­ subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage; cap. 301). Otras posibili­
ticar estudios de neuroimagen en el curso de su enfermedad. La MRI es dades incluyen meningitis química al romperse el contenido de una neopla­
preferible a la CT debido a su superioridad para demostrar la presencia de sia y pasar al LCR (p. ej., desde un glioma quístico, o un quiste epidermoide
áreas de edema y de isquemia cerebrales. En los pacientes con meningitis o dermoide o un craneofaringioma); meningitis carcinomatosa o linfoma­
bacteriana es frecuente que tras la administración de gadolinio se produzca tosa; la que ocurre en trastornos inflamatorios como sarcoide, lupus erite­
un refuerzo meníngeo difuso, el cual sin embargo no es diagnóstico de me­ matoso generalizado (SLE, systemic lupus erythematosus) y enfermedad de
ningitis, pues aparece en toda enfermedad del SNC asociada a un aumen­ Beh�et; apoplejía hipofisaria y síndromes uveomeningíticos (síndrome
to de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. de Vogt-Koyanagi-Harada).
Si existen lesiones cutáneas petequiales deben someterse a biopsia. El En algunas ocasiones hay que incluir la meningitis de evolución sub­
exantema de la meningococemia se origina por la siembra dérmica de mi­ aguda (cap. 134) entre las entidades que integran el diagnóstico diferen­
croorganismos que lesionan el endotelio vascular y la biopsia de la piel pue­ cial de la meningitis agu da. Sus causas principales incluyen Mycobacte­
de revelar al microorganismo causante en la tinción de Gram. rium tuberculosis (cap.173), Cryptococcus neoformans (cap.210), Histoplasma
capsulatum (cap. 207), Coccidioides immitis (cap. 208) y Treponema pallidum
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (cap. 177).
La meningoencefalitis viral, y en particular la causada por virus del herpes
simple (HSV, herpes simplex virus), puede imitar el cuadro inicial de la me­
ningitis bacteriana (encefalitis). La encefalitis por HSV suele comenzar con TRATAMIENTO 3:
cefalea, fiebre, alteración de la conciencia, déficits neurológicos focales g....
(como disfasia, hemiparesia) y convulsiones focales o generalizadas. Los re­ Meningitis bacteriana aguda
sultados de los estudios con LCR, estudios de neuroimagen y trazos elec­ ....
,..
....
troencefalográficos (EEG) permiten diferenciar entre la encefalitis por HSV ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA U)

y la meningitis bacteriana. El perfil típico en LCR en caso de infecciones (Cuadro 133-1) La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El s»
virales del SNC es el de pleocitosis linfocítica con concentración normal de objetivo es comenzar la antibioticoterapia en los primeros 60 min de la �
g.
glucosa, a diferencia de la pleocitosis a base de PMN y la hipoglucorraquia llegada del paciente al servicio de urgencias. En aquellos pacientes en s»
característica de la meningitis bacteriana. La PCR para HSV en el LCR tie­ quienes se sospeche una meningitis bacteriana debe comenzarse un
ne una sensibilidad de 96% y especificidad de 99% cuando el LCR se exa­ tratamiento antimicrobiano empírico antes de conocer los resultados
mina 72 h después del inicio de los síntomas, y durante la primera semana de la tinción de Gram y de los cultivos del LCR. S. pneumoniae (cap.141)
de terapia antiviral. En la meningitis bacteriana no complicada no se iden­ y N. meningitidis (cap.150) son los microorganismos que con mayor fre­
tifican anormalidades en la MRI (salvo el mayor contraste meníngeo). Por cuencia producen las meningitis extrahospitalarias. Por el surgimien­
el contrario, en la encefalitis por HSV las imágenes de MRI ponderadas en to de S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas, el trata­
T2, la recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR, fluid-attenua­ miento empírico de la meningitis bacteriana sospechosa de haber sido
ted inversion recovery) y las imágenes por MRI con difusión y reforzamien­ adquirida extrahospitalariamente en niños y adultos debe incluir una
to, se observan lesiones de gran intensidad en las regiones parietofrontal, combinación de dexametasona, una cefalosporina de tercera o cuarta
anterior y medial del lóbulo temporal en la mayoría de los pacientes en las generación (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima o cefepima) y vancomicina
primeras 48 h a partir del inicio de los síntomas. Algunos pacientes con más aciclovir, porque la encefalitis por HSV es la principal enfermedad
encefalitis por HSV tienen un modelo periódico distintivo en el EEG. que debe incluirse en el diagnóstico diferencial, así como la administra­
Las rickettsiosis pueden asemejarse a las meningitis bacterianas (cap. ción de doxiciclina durante la temporada de garrapatas para tratar in­
182). La fiebre moteada o exantemática de las Montañas Rocosas (RMSF, fecciones bacterianas transmitidas por dicho artrópodo. La ceftriaxona
Rocky Mountain spotted fever) se transmite por la picadura de una garrapa­ o cefotaxima proporciona buen espectro para S. pneumoniae suscepti­
ta y es producida por la bacteria Rickettsia rickettsii. Esta enfermedad con ble, estreptococo del grupo B y H. influenzae, así como espectro ade­
frecuencia se manifiesta por fiebre alta, postración, mialgias, cefalea, náu­ cuado para N. meningitidis. La cefepima es una cefalosporina de cuarta
sea y vómito. La mayoría de los pacientes presenta un exantema caracte­ generación de amplio espectro con actividad in vitro similar a la de la
rístico en las primeras 96 h desde el comienzo de los síntomas. Esta erup­ cefotaxima o ceftriaxona contra S. pneumoniae y N. meningitidis y ma­
ción es inicialmente un exantema maculopapular eritematoso, que puede yor actividad contra el género Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa. En
ser difícil de distinguir del que produce la meningococemia. Esta erupción estudios clínicos se ha demostrado que la cefepima es equivalente a la
avanza a un exantema petequial, luego a un exantema purpúrico y, si no cefotaxima en el tratamiento de la meningitis neumocócica sensible a
se trata, a necrosis de la piel o gangrena. El color de las lesiones cambia penicilina y meningocócica, y se ha utilizado con éxito en algunos pa­
desde el rojo brillante al rojo muy oscuro y, a continuación, del verde ama­ cientes con meningitis por Enterobacter y P. aeruginosa. Al tratamiento
rillento al negro. La erupción inicia característicamente en las muñecas y empírico debe añadirse ampicilina para cubrir L. monocytogenes en ni­
los tobillos, para extenderse tanto distal como proximalmente en el trans­ ños menores de tres meses de edad y en personas >55 años o en quie­
curso de unas horas, y llega a afectar las palmas y las plantas. El diagnósti­ nes se sospeche una alteración de la inmunidad celular como consecuen­
co se confirma mediante la tinción con inmunofluorescencia de los especí­ cia de enfermedad crónica, trasplante de órgano, embarazo, enfermedad
menes de la biopsia cutánea. Las ehrliquiosis se transmiten por la picadura neoplásica o tratamiento inmunodepresor. El metronidazol se agrega

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1002 al régimen empírico para combatir anaerobios gramnegativos en suje­ losporinas. Una vez que se conocen los resultados del antibiograma, el
tos con otitis, sinusitis o mastoiditis. En las meningitis nosocomiales, tratamiento puede modificarse conforme a esos resultados (cuadro 133-3).
sobre todo en las que se producen tras las intervenciones neuroquirúr­ Para la meningitis por S. pneumoniae, se considera que un aislado de dicha
gicas, estafilococos y bacterias gramnegativas son los agentes causati­ bacteria es susceptible a la penicilina con concentraciones inhibidoras mí­
vos más frecuentes, incluida P. aeruginosa. En estos pacientes, el tra­ nimas (MIC, minimal inhibitory concentration) <0.06 µg/mL y que resisten
tamiento empírico debería incluir una combinación de vancomicina cuando la MIC es>0.12 µglmL. Las cepas de S. pneumoniae que tienen MIC
y ceftazidima o meropenem. La ceftazidima, la cefepima o el merope­ para las cefalosporinas <0.5 µglmL se consideran sensibles a las cefalospo­
nem deben reemplazar a la ceftriaxona o cefotaxima en pacientes neu­ rinas (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima). Se considera que aquellas cepas
roquirúrgicos y neutropénicos, debido a que estos últimos no tienen con MIC de 1 µglmL tienen resistencia intermedia, y las que tienen una
actividad aceptable contra P. aeruginosa en el SNC. El meropenem es MIC >2 µg/mL son consideradas resistentes. En las meningitis por neu­
un carbapenémico muy activo in vitro contra L. monocytogenes, y tam­ mococo con MIC para la cefotaxima o la ceftriaxona <0.5 µglmL, el trata­
bién se ha demostrado su eficacia en casos de meningitis causada por miento con cefotaxima o con ceftriaxona suele ser adecuado. Para MIC> 1
P. aeruginosa; posee actividad satisfactoria contra neumococos resisten­ µglmL, el antibiótico que debe emplearse es la vancomicina. La rifampici­
tes a penicilina. En la meningitis experimental por neumococos, la ac­ na puede asociarse a la vancomicina debido a su acción sinérgica, pero no
tividad del meropenem fue similar a la propia de la ceftriaxona, aun­ se recomienda su uso en monoterapia porque aparecen resistencias con
que inferior a la de vancomicina, para esterilizar los cultivos de LCR. rapidez.
No ha sido suficiente el número de pacientes de meningitis bacteriana Para la meningitis neumocócica se aconseja un tratamiento de dos se­
que se incluyeron en las investigaciones clínicas del meropenem para manas con antibiótico intravenoso.
evaluar definitivamente su eficacia. A fin de confirmar la esterilización del LCR, a los pacientes que sufren
una meningitis por S. pneumoniae hay que repetirles la punción lumbar
■ TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ESPECÍFICO cuando hayan transcurrido 24-36 h desde el comienzo del tratamiento an­
tibiótico. Si tras 24-36 h de tratamiento antibiótico el LCR no se ha esteri­
Meningitis meningocócica (cuadro 133-3) Aunque ceftriaxona y lizado, debe interpretarse como un signo de resistencia al antibiótico. Los
cefotaxima proporcionan empíricamente cobertura adecuada contra N. pacientes con cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina y a las cefa­
meningitidis, la penicilina G continúa siendo el antibiótico más adecuado losporinas que no responden al tratamiento intravenoso con vancomicina
para la meningitis meningocócica producida por cepas sensibles a este fár­ sola pueden beneficiarse de añadir vancomicina por vía intraventricular.
maco. Se han identificado cepas de N. meningitidis con moderada resisten­ Es preferible la vía de administración intraventricular a la intratecal por­
cia a la penicilina y su frecuencia se ha incrementado a escala mundial. Es que con esta última no siempre se consiguen concentraciones adecuadas
necesario probar la susceptibilidad a la penicilina y a la ampicilina de las de vancomicina en los ventrículos cerebrales.
cepas de N. meningitidis aisladas en el LCR, y si se encuentra resistencia, la
penicilina debe sustituirse por cefotaxima o por ceftriaxona. Para la me­ Meningitis por Listeria La meningitis producida por este microorga­
ningitis meningocócica no complicada basta con siete días de antibiotico­ nismo se trata con ampicilina durante al menos tres semanas (cuadro 133-
terapia intravenosa. El caso inicial y todos los que han mantenido un con­ 3). Suele añadirse gentamicina (2 mglkg de dosis de carga seguidos de 7.5
tacto estrecho con él deberían recibir quimioprofilaxis, con un régimen de mg/kg/día administrados cada 8 horas y ajustados según los valores séricos
dos días de rifampicina (600 mg c/12 h durante dos días en adultos y 10 y la función renal). La combinación de trimetoprim (10-20 mglkg/día) y
mg/kg c/12 h por dos días en niños> 1 año). No se recomienda el uso de sulfametoxazol (50-100 mglkg/día) administrados cada 6 horas constituye
rifampicina en mujeres embarazadas. Como alternativa, los adultos pueden una alternativa en los pacientes alérgicos a la penicilina.
tratarse con una dosis de azitromicina (500 mg) o una dosis intramuscular Meningitis estafilocócica La meningitis por cepas sensibles de S.
(IM) de ceftriaxona (250 mg). Se entiende por relación estrecha con el pa­ aureus o estafilococos coagulasa negativos se trata con nafcilina (cuadro
ciente haber tenido contacto con las secreciones bucofaríngeas, sea por 133-3). La vancomicina es el fármaco que debe emplearse contra los esta­
besos o por compartir juguetes, bebidas o cigarrillos. filococos resistentes a la meticilina y para aquellos pacientes alérgicos a la
Meningitis neumocócica La terapia antimicrobiana de la meningitis penicilina. En estos sujetos deben hacerse controles del LCR durante el
por neumococos comienza con el uso de una cefalosporina (ceftriaxona, tratamiento. Si después de 48 h de tratamiento con vancomicina intrave­
.... cefotaxima o cefepima) y vancomicina. En el caso de todas las cepas de S. nosa el LCR no se ha esterilizado, puede añadirse vancomicina intratecal
o intraventricular, en una dosis de 20 mg diarios.
pneumoniae aisladas en LCR se evaluará la sensibilidad a penicilina y cefa-
....
o
Meningitis por bacilos gramnegativos En el tratamiento de este
en tipo de meningitis resultan igual de eficaces las cefalosporinas de tercera
IV
en
133-3 Antibióticos contra infecciones del SNC generación -cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima-, con la excepción de
según cada patógenoª la meningitis producida por P. aeruginosa, que debe tratarse con ceftazidi­
MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS ma, cefepima o meropenem (cuadro 133-3). Para tratar las meningitis por
Neisseria meningitidis bacilos gramnegativos se recomienda un régimen de tres semanas de an­
tibióticos intravenosos.
Sensible a penicilina Penicilina G o ampicilina
Resistente a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima ■ TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Streptococcus pneumoniae La liberación de componentes de la pared celular bacteriana por los anti­
Sensible a penicilina Penicilina G bióticos bactericidas da lugar a la producción de las citocinas inflamatorias
IL-1� y TNF-a en el SAS. La dexametasona ejerce su efecto beneficioso
Sensibilidad intermedia a penicilina Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima
inhibiendo la síntesis de IL-1� y de TNF-a a nivel del mRNA, disminuyen­
Resistente a penicilina Ceftriaxona (o cefotaxima o cefepima) do la resistencia a la reabsorción del LCR, y estabilizando la barrera hema­
+ vancomicina
toencefálica. El fundamento para administrar dexametasona 20 min antes
Bacilos gramnegativos (excepto espe­ Ceftriaxona o cefotaxima del tratamiento antibiótico se basa en que inhibe la producción del TNF-a
cies de Pseudomonas) por los macrófagos y la microglia, pero sólo si se administra antes de que
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima o meropenem estas células sean activadas por las endotoxinas. La dexametasona no al­
Especies de Staphy/ococcus tera la producción del TNF-a una vez que ésta ha sido ya inducida. Los re­
Sensibles a meticilina Nafcilina sultados de estudios clínicos de tratamiento con dexametasona en menin­
Resistentes a meticilina Vancomicina
gitis por H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis han demostrado su
eficacia para disminuir la inflamación meníngea y las secuelas neurológi­
Listeria monocytogenes Ampicilina + gentamicina cas, como la incidencia de hipoacusia neurosensitiva.
Haemophilus influenzae Ceftriaxona o cefotaxima o cefepima En una investigación prospectiva hecha en Europa sobre el tratamien­
Streptococcus agalactiae Penicilina G o ampicilina to complementario contra la meningitis bacteriana aguda en 301 adultos,
Bacteroides fragilis Metronidazol se observó que la dexametasona disminuyó el número de resultados des­
favorables (15% en comparación con 25%, p = 0.03) incluida la muerte (7%
Especies de Fusobacterium Metronidazol
en comparación con 15%, p = 0.04). Los beneficios fueron más notables en
ª Las dosis son las indicadas en el cuadro 133-1. sujetos con meningitis neumocócica. Se administraron 10 mg de dexame-

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tasona IV 15-20 min antes de la primera dosis de un antimicrobiano y se 1003
repitió la misma dosis c/6 h durante cuatro días. Los resultados fueron con­
firmados en una segunda investigación de dexametasona en adultos con
COMÚN MENOS COMÚN
meningitis neumocócica. En circunstancias óptimas la administración de
dexametasona debe comenzarse 20 min antes de la primera dosis de anti­ Enterovirus (virus coxsackie, virus ECHO y Virus del herpes simple 1
bióticos, o al menos no después de ésta. Es poco probable que se obtenga enterovirus humano 68-71) Herpesvirus humano 6
beneficio significativo si se emprende el uso del corticosteroide luego de 6 Virus de la varicela zóster Citomegalovirus
horas de haberse iniciado la administración del antimicrobiano. La dexa­ Virus del herpes simple 2 Virus de la coriomeningitis linfocítica
metasona puede disminuir la penetración de vancomicina en el LCR y re­ Virus de Epstein-Barr Parotiditis
trasa la esterilización de éste en modelos experimentales de meningitis por Virus transmitidos por artrópodos Zika
S. pneumoniae. Como consecuencia, para asegurar la penetración fiable de VIH
la vancomicina al LCR, los niños y adultos se tratan con vancomicina en
dosis de 45-60 mg/kg por día. Otra posibilidad es administrar vancomici­
na por vía intraventricular. En estudios clínicos se ha mostrado que la de­ en la meningitis viral es poco común la presencia de alteraciones profun­
xametasona también disminuye las tasas de muerte y de pérdida de la au­ das de la conciencia como estupor, coma o confusión notable y sugiere la
dición, sin efectos adversos en pacientes con meningitis meningocócica. presencia de encefalitis u otros diagnósticos alternativos. De la misma for­
Uno de los problemas con el uso de dexametasona en adultos con me­ ma, las convulsiones o signos neurológicos focalizados o síntomas o anoma­
ningitis bacteriana es que en modelos experimentales de la enfermedad la lías de neuroimagen que indican la presencia de afección del parénquima
administración de dicho glucocorticoide incrementó el daño de neuronas no son típicos de la meningitis viral y sugieren la presencia de encefalitis
del hipocampo y disminuyó la capacidad de aprendizaje, situación que no u otras infecciones del SNC o bien, de procesos inflamatorios.
se ha repetido en series clínicas. La eficacia de la dexametasona para evi­
tar secuelas neurológicas difiere con el país en función del ingreso econó­ ■ ETIOLOGÍA
mico de la población. Tres grandes estudios con asignación al azar hechos Empleando diversas técnicas diagnósticas, en que se incluye PCR de LCR,
en países de bajos ingresos (subsaharianos, del sureste asiático) no mostra­ cultivo y estudios serológicos, puede en,contrarse una causa viral específi­
ron beneficio en algunos subgrupos de pacientes. La ineficacia de la dexa­ ca en 60-90% de los casos de meningitis viral. Los agentes más importan­
metasona en tales estudios se atribuyó a que el paciente acudió tardíamente tes son los enterovirus (incluidos los ecovirus y coxsackievirus, además de
al hospital con la forma más avanzada de la enfermedad, hubo un trata­ los enterovirus mencionados), el virus de varicela-zóster (VZV ), el HSV
miento previo con antibióticos, otros factores como desnutrición, infección (HSV-2 > HSV-1) y arbovirus (cuadro 133-4). Los cultivos del LCR son po­
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tratamiento de los pa­ sitivos en 30-70% de los pacientes, dependiendo de la frecuencia del aisla­
cientes con probable meningitis bacteriana pero no corroborada por mé­ miento de cada agente viral. Alrededor de dos terceras partes de los casos
todos microbiológicos. Los resultados de tales estudios clínicos sugieren de meningitis aséptica con cultivo negativo tienen causa viral específica que
que los pacientes de la zona subsahariana y los que viven en países de ba­ puede identificarse mediante las pruebas de PCR en el LCR (véase más
jos ingresos, que muestran negatividad en la tinción de Gram y el cultivo adelante).
de LCR, no deben ser tratados con dexametasona.
■ EPIDEMIOLOGÍA
■ HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL La meningitis viral no es una enfermedad de reporte obligado; sin embar­
El tratamiento urgente de la ICP elevada comprende elevación de la cabe­ go, se calcula que la incidencia es ""60 000-75 000 casos por año. En climas
za del paciente 30-45 grados, hiperventilación con intubación (Paco2 25- templados hay un incremento sustancial de los casos durante los meses de
30 mm Hg) y manito!. Los pacientes con ICP elevada deben tratarse en una verano y la primera parte del otoño, lo que refleja el predominio estacional
unidad de cuidados intensivos; la medición exacta de la ICP se consigue de las infecciones por enterovirus y arbovirus, con incidencia mensual má­
mejor mediante un sistema intracraneal de control de la presión. xima aproximada de un caso declarado por cada 100 000 habitantes.
El tratamiento de la ICP elevada se expone con mayor detalle en el
capítulo 301. ■ DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

■ PRONÓSTICO Estudio del LCR Ésta es la prueba de laboratorio más importante para
el diagnóstico de meningitis. El perfil típico de la meningitis viral consiste
Las meningitis producidas por H. influenzae, N. meningitidis o estrepto­
cocos del grupo B tienen mortalidad de 3-7%; las producidas por L. mono­ en pleocitosis linfocítica, proteínas ligeramente elevadas (0.2-0.8 g/L [20-
cytogenes, de 15%, y las debidas a S. pneumoniae, de 20%. En términos ge­ 80 mg/100 mL]), concentración normal de glucosa y presión de abertura
nerales, el riesgo de muerte por una meningitis bacteriana aumenta con: normal o ligeramente elevada (100-350 mm H 2 0). Los microorganismos
1) disminución del nivel de conciencia en el momento del ingreso hos­ no pueden verse en las muestras teñidas con técnica de Gram. El recuento
pitalario; 2) aparición de convulsiones en las primeras 24 h del ingreso; total de células en LCR en casos de meningitis viral suele ser de 25-500/
3) signos de hipertensión intracraneal; 4) edad temprana (lactantes) o >50 µL, aunque en ocasiones se observa recuento celular de varios miles por
años; 5) presencia de otros trastornos simultáneos como choque, nece­ microlitro, en especial en infecciones ocasionadas por el virus de la corio­
sidad de ventilación asistida o ambos factores a la vez, y 6) retraso en el meningitis linfocítica (LCMV, lymphocytic choriomeningitis virus) y por el
inicio del tratamiento. En algunas series se han considerado como factores virus de la parotiditis. Por lo general, los linfocitos son las células predomi­
predictivos de mayor mortalidad y de peor pronóstico el decremento de la nantes. Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48 h de la
concentración de glucosa en el LCR (<2.2 mmol/L [<40 mg/100 mL]) y un enfermedad, en especial en infecciones ocasionadas por virus ECHO 9, vi­
marcado incremento de la concentración de proteínas en el LCR (>3 g/L rus del Nilo occidental, encefalitis equina oriental (EEE, eastern equine en­
[>300 mg/100 mL]). Un 25% de los sobrevivientes de una meningitis bac­ cephalitis) o parotiditis. La pleocitosis por PMN ocurre en 45% de los pa­
teriana sufre secuelas de grado moderado a grave, aunque la incidencia cientes con meningitis por WNV y puede persistir por semanas, antes de
exacta varía con el agente infeccioso causativo. Las secuelas más frecuen­ modificarse a pleocitosis linfocítica. La pleocitosis por PMN sin disminu­
tes consisten en disminución de la capacidad intelectual, alteración de la ción de las concentraciones de glucosa también puede ser una caracterís­
memoria, crisis epilépticas, hipoacusia y mareo, y trastornos de la marcha. tica de las infecciones por citomegalovirus (CMV ) en individuos con in­
munodepresión. Pese a estas excepciones, la presencia de pleocitosis por
MENINGITIS VIRAL PMN en el LCR en pacientes con sospecha de meningitis viral en quien no
se ha establecido un diagnóstico específico es indicación para considerar
■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS diagnósticos alternativos, lo que incluye meningitis bacteriana o infeccio­
Los pacientes con meningitis viral por lo general presentan cefalea, fiebre nes parameníngeas. La concentración de glucosa en LCR suele ser normal
y signos de irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del en las infecciones virales, aunque puede disminuir en 10 a 30% de los ca­
LCR (véase más adelante). La cefalea de la meningitis viral suele ser fron­ sos por virus de la parotiditis o LCMV. Ocurren casos poco comunes de
tal o retroorbitaria y se le asocia con fotofobia y dolor con el movimiento disminución de las concentraciones de glucosa en líquido cefalorraquídeo
de los ojos. En la mayor parte de los casos se observa rigidez de nuca, pero en algunos casos de meningitis por virus ECHO, otros enterovirus, HSV-2
ésta puede ser leve y presentarse sólo cerca del límite de la anteflexión del y VZV. Como regla, una pleocitosis con predominio de linfocitos y con ba­
cuello. Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, anore­ jas concentraciones de glucosa sugiere meningitis micótica o tuberculosa,
xia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea o combinaciones de éstos. meningoencefalitis por Listeria o trastornos no infecciosos (p. ej., sarcoido­
Los pacientes a menudo tienen letargo leve o somnolencia; sin embargo, sis y meningitis neoplásica).

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1004 Se ha planteado, como estudios que permiten diferenciar entre menin­ tis causada por agentes como especies de Mycoplasma, Listeria o especies
gitis viral y bacteriana o como marcadores de tipos específicos de infeccio­ de Brucella, Coxiella, Leptospira y Rickettsia; 4) infecciones parameníngeas;
nes virales(p. ej., infección por V IH), la realización de métodos que miden 5) meningitis neoplásica, y 6) meningitis secundaria a enfermedades infla­
en LCR los valores de proteínas, enzimas y mediadores, como proteína C matorias no infecciosas, lo que incluye meningitis por hipersensibilidad y
reactiva, ácido láctico, deshidrogenasa láctica, neopterina, quinolinato, IL- autoinmunitaria, SLE y otras enfermedades reumáticas, sarcoidosis, sín­
1 Be IL-6, receptor soluble de IL-2, microglobulina B2 y TNF, pero no hay drome de Beh<;et y síndromes con uveomeningitis. Los estudios en niños
certeza de su sensibilidad y especificidad y no se les utiliza ampliamente >28 días de vida sugieren que la presencia de proteínas de LCR >0.5 g/L
con fines diagnósticos. (sensibilidad de 89% y especificidad de 78%) y concentraciones séricas de
procalcitonina >0.5 ng/mL(sensibilidad y especificidad de 89%), consti­
Amplificación del ácido nucleico viral por la reacción en cadena
tuyeron pistas que orientan hacia la presencia de meningitis bacteriana, a
de la polimerasa La amplificación mediante PCR de DNA o RNA es­
diferencia de la forma "aséptica". Se han elaborado algoritmos clínicos pa­
pecíficos de virus obtenidos de LCR se ha vuelto el método más importan­ ra diferenciar entre la meningitis bacteriana y la aséptica. La llamada cali­
te para el diagnóstico de infecciones virales en el SNC. En las infecciones
ficación de meningitis bacteriana, un sistema validado en forma prospectiva,
de dicho sistema por enterovirus y HSV, la PCR se ha tornado el método de ese tipo, sugiere que la probabilidad de que exista meningitis bacteria­
diagnóstico más indicado y es sustancialmente más sensible que los culti­
na es <0.3%(valor predictivo negativo, 99.7%, con intervalos de confianza
vos en busca de virus. La PCR del HSV también es un método diagnóstico de 95%, de 99.6-100%) en niños con pleocitosis de LCR que tienen: 1) ne­
importante en personas con episodios recurrentes de meningitis "asép­
gatividad de la tinción de Gram en LCR; 2) <1 000 neutrófilos/µL de LCR;
tica", muchos de los cuales tienen DNA de HSV amplificables en el LCR, 3) proteína <80 mg/100 mL de LCR; 4) número absoluto de neutrófilos en
a pesar de la negatividad de los cultivos virales. La PCR de LCR se ha em­ sangre periférica <10 000 células/µL, y 5) antecedentes o presencia de con­
pleado de manera sistemática para el diagnóstico de infecciones virales del
vulsiones nulos.
SNC causadas por CMV, virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus),
VZV y virus de herpes humano 6(HHV-6, human herpesvirus 6). Las prue­
bas de PCR en LCR se encuentran disponibles para el WNV, pero no son
■ CAUSAS VIRALES ESPECÍFICAS
Los enterovirus(EV) constituyen la causa más frecuente de meningitis viral
tan sensibles como la detección de WNV específica de la IgM en LCR. La (cap. 199) y comprenden >85% de los casos en que es posible identificar
PCR también es de utilidad en el diagnóstico de infecciones del SNC cau­ una causa específica. Los casos pueden ser esporádicos o surgir en grupos.
sadas por Mycoplasma pneumoniae que puede simular meningitis y encefa­ EV71 ha causado grandes epidemias de enfermedad neurológica fuera de
litis viral. La PCR de lavados faríngeos puede ayudar en el diagnóstico de Estados Unidos, particularmente en el sureste asiático; los casos publica­
infecciones del SNC por micoplasma y por enterovirus. La PCR de mues­ dos recientemente en pacientes estadounidenses han sido esporádicos. Los
tras de heces también puede ayudar en el diagnóstico de infecciones ente­ enterovirus son la causa más probable de meningitis viral en meses de ve­
rovirales(véase más adelante). rano y otoño, en especial en niños(<15 años de edad), aunque ocurre en
Cultivo viral La sensibilidad de los cultivos de LCR para el diagnósti­ casos con baja frecuencia alrededor del año de edad. La incidencia de me­
co de meningitis y encefalitis virales, a diferencia de su utilidad en las in­ ningitis enteroviral disminuye con la edad, pero algunos brotes epidémi­
fecciones bacterianas, por lo general es mala. Además del LCR pueden ais­ cos afectan de manera preferente a niños mayores y adultos. La meningitis
larse virus específicos de faringe, heces, sangre y orina. Los enterovirus y fuera del periodo neonatal suele ser benigna. Los pacientes presentan fie­
adenovirus pueden encontrarse en las heces; los arbovirus, algunos ente­ bre de inicio súbito, cefalea, rigidez de nuca y a menudo manifestaciones
rovirus y el LCMV, en la sangre; el virus de la parotiditis y los CMV, en la generales como vómito, anorexia, diarrea, tos, faringitis y mialgias. La ex­
orina, y los enterovirus, el virus de la parotiditis y los adenovirus, en lava­ ploración física debe incluir una búsqueda cuidadosa de estigmas de infec­
dos faríngeos. Durante las infecciones enterovirales, la eliminación del vi­ ción enteroviral, lo que incluye exantema, enfermedad de mano-pie-boca,
l'l1
::s rus en las heces persiste por varias semanas. La presencia de enterovirus herpangina, pleurodinia, miopericarditis y conjuntivitis hemorrágica. El
.... perfil del LCR por lo común muestra pleocitosis con predominio de linfo­
...
CD en las heces no es diagnóstica y puede ser el resultado de siembra del vi­
rus a partir de una infección enteroviral previa, y también puede detectar­ citos (100-1 000 células/µL) con glucosa normal y concentración proteíni­

•
CD
g,. se en algunos individuos asintomáticos durante epidemias por enterovirus. ca normal o ligeramente elevada. No obstante, hasta en 15% de los pacien­
tes, más a menudo lactantes de corta edad que niños de mayor edad o
g,. Serología El método básico para el diagnóstico serológico de meningi­ adultos, se ha detectado un número normal de leucocitos en LCR. En ca­
.... tis viral es idéntico al de la encefalitis viral (véase cap. 132). Los estudios sos raros predominan los PMN en las primeras 48 h de la enfermedad. El
....
CD
serológicos son importantes para el diagnóstico de infección por arbovi­ método diagnóstico más indicado es PCR con transcriptasa inversa en LCR
rus, como WNV; sin embargo, estas pruebas son menos útiles para virus
....
o como HSV, VZV, CMV y EBV, que tienen una seroprevalencia alta en la
(RT-PCR), el cual muestra sensibilidad(>95%) y especificidad(> 100%) al­

•
tas. La PCR de LCR muestra la máxima sensibilidad si se practica en tér­
fn población general. mino de 48 h de haber comenzado los síntomas, con rápida declinación
fn
Las bandas de gammaglobulina oligoclonal en LCR aparecen en aso­ de la sensibilidad después del quinto día del cuadro sintomático. La PCR de
ciación con diversas infecciones virales. Los anticuerpos asociados a menu­ lavados faríngeos o de muestras de heces puede ser positiva por varias se­
do se dirigen contra proteínas virales. Las bandas oligoclonales ocurren manas y un resultado positivo puede apoyar el diagnóstico de infección
más a menudo en ciertas enfermedades neurológicas no infecciosas(p. ej., aguda por enterovirus. La sensibilidad de PCR para enterovirus con el fin
esclerosis múltiple) y pueden encontrarse en infecciones no virales (p. de detectar EV71 es baja y podrían necesitarse pruebas específicas. El tra­
ej., neurosífilis, neuroborreliosis de Lyme). tamiento es de sostén y los pacientes por lo general se recuperan sin secue­
Otros estudios de laboratorio A todos los pacientes con sospecha de las. Pueden ocurrir infecciones crónicas y graves en recién nacidos y en in­
meningitis viral se les realiza biometría hemática completa con recuento dividuos con hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia.
diferencial, pruebas de función hepática y renal, tasa de eritrosedimen­ Las infecciones por arbovirus (cap. 204) ocurren de manera predominan­
tación (ESR, erythrocyte sedimentation rate), proteína C reactiva, y medicio­ te en el verano y el principio del otoño. Las meningitis por arbovirus de­
nes en suero de electrólitos, glucosa, creatincinasa, aldolasa, amilasa y li­ ben sospecharse cuando ocurren casos de meningitis y encefalitis en una
pasa. No son necesarios los estudios de neuroimagen(MRI preferible a CT) región geográfica limitada durante el verano o el inicio del otoño. En Esta­
en pacientes con meningitis viral no complicada, pero deben realizarse en dos Unidos las causas más importantes de meningitis y encefalitis por ar­
aquellos con alteración del estado de conciencia, convulsiones, signos o sín­ bovirus son el WNV, el de la encefalitis de San Luis y el grupo de virus de
tomas neurológicos focales (véase "Diagnóstico diferencial", a continua­ la encefalitis de California. En las epidemias por WNV, las muertes de aves
ción), perfiles atípicos en el análisis del LCR, o tratamientos para inmuno­ son resultado de infecciones premonitorias de la enfermedad en seres hu­
depresiones u otros trastornos de fondo. manos. El antecedente de exposición a la garrapata o bien, viajar o residir
en áreas geográficas apropiadas, sugiere la posibilidad de enfermedad vi­
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ral por mordedura de garrapata del Colorado o infección por el virus de
El aspecto más importante es considerar las enfermedades que pueden con­ Powassan, aunque las enfermedades no virales transmitidas por garrapa­
fundirse con meningitis viral, lo que incluye: 1) meningitis bacteriana no ta, incluida RMSF y neuroborreliosis de Lyme, pueden presentarse de la
tratada o con tratamiento parcial; 2) etapas tempranas de meningitis cau­ misma forma. La meningoencefalitis arboviral por lo común se asocia con
sadas por hongos, micobacterias o Treponema pallidum(neurosífilis) en las pleocitosis del LCR en que hay predominio de linfocitos, concentraciones
cuales es común la pleocitosis con predominio de linfocitos, los cultivos normales de glucosa y concentraciones normales o ligeramente elevadas
pueden crecer con lentitud o ser negativos y podría no haber disminución de proteínas en LCR. Sin embargo, "'45% de los pacientes con meningi­
de las concentraciones de glucosa en LCR en etapas iniciales; 3) meningi- tis por WNV tiene neutrófilos en el SNC, la cual puede persistir por una

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semana o más. La poca frecuencia de la hipoglucorraquia en la infección deben ser vigilados en busca de seroconversión tardía. Para una revisión 1005
por WNV, la ausencia de tinciones de Gram positivas y los cultivos nega­ más amplia de la infección por VIH, véase el capítulo 197.
tivos ayudan a diferenciar a estos pacientes de los que sufren meningitis El virus de la parotiditis (cap. 202) debe considerarse cuando la menin­
bacteriana. El diagnóstico definitivo de meningitis por arbovirus se basa gitis ocurre a finales de invierno o principios de la primavera, sobre todo
en demostrar la seroconversión en LCR con IgM específica para el virus. en varones (proporción varón:mujer de 3:1). Con el empleo generaliza­
La prevalencia de IgM en LCR se incrementa de manera progresiva duran­ do en Estados Unidos de la vacuna de parotiditis a base de virus vivos
te la primera semana después de la infección, alcanzando su máximo en atenuados, desde 1967, la incidencia de meningitis parotidítica disminuyó
80% de los pacientes con enfermedad neuroinvasora; como consecuencia, >95%; sin embargo, la parotiditis sigue siendo una fuente de posible infec­
podría ser necesario repetir los estudios cuando existe una elevada sospe­ ción en personas y poblaciones no vacunadas. Se han descrito casos ais­
cha de la enfermedad y los estudios iniciales fueron negativos. Las prue­ lados (10-100:100 000 sujetos vacunados) de meningitis parotidítica por la
bas de PCR en LCR están disponibles para algunos virus en laboratorios vacuna, cuyo comienzo típico fue 2 a 4 semanas después de aplicarla. Sig­
selectos y en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pero nos como parotiditis, orquitis, ovaritis, pancreatitis o aumento de la lipasa
en el caso del WNV, la sensibilidad de la PCR en LCR ("'70%) es inferior a y amilasa séricas sugieren meningitis parotidítica; sin embargo, el hecho
los métodos serológicos en el líquido referido. La PCR en LCR con WNV de que no aparezcan no descarta el diagnóstico. En épocas anteriores se
puede ser de utilidad en individuos con inmunodepresión que tienen au­ calculaba que la meningitis clínica aparecía en 10-30% de sujetos con paro­
sencia o disminución de la respuesta de anticuerpos. tiditis; sin embargo, en un brote reciente en Estados Unidos de aproxima­
La meningitis por HSV (cap. 187) se ha identificado con frecuencia cada damente 2 600 casos de parotiditis, se identificaron sólo 11 casos de me­
vez mayor como causa principal de meningitis viral en adultos; en general, ningitis y ello sugiere que la incidencia de tal complicación pudiera ser
es la segunda causa más importante de meningitis viral después de los menor de lo que se sospechaba. La infección por el virus de la parotiditis
enterovirus; explica 5% de todos los casos y, sin duda, una frecuencia ma­ confiere inmunidad para toda la vida, de manera que el antecedente de
yor de los observados en adultos fuera del periodo de verano y otoño o en una infección demostrada excluye el diagnóstico. Los pacientes con me­
ambas situaciones, en que son cada vez más frecuentes las infecciones por ningitis tienen pleocitosis en LCR que rebasa 1 000 células/µL en 25% de
enterovirus. En adultos, la mayor parte de los casos de meningitis no com­ los casos. Hay predominio de linfocitos en 75%, aunque ocurre neutrofilia
plicada son causados por HSV-2, mientras que HSV-1 causa 90% de los ca­ en 25% de los casos. Ocurre hipoglucorraquia en 10-30% de los pacientes
sos de encefalitis por HSV. Las meningitis por HSV afecta ~25-35% de mu­ y su presencia puede ser un indicio para el diagnóstico. El diagnóstico por
jeres y ~ 10-15% de varones en la fecha de un episodio inicial o primario lo común se establece por el cultivo de virus en LCR o al detectar anticuer­
de herpes genital. En dichos pacientes, 20% sigue una evolución que cul­ pos IgM o con la seroconversión. En algunos laboratorios de diagnóstico e
mina en ataques repetitivos de meningitis. El diagnóstico de meningitis investigación se encuentra disponible la PCR en LCR.
por HSV suele establecerse con PCR para HSV en LCR porque los cultivos Debe sospecharse infección por LCMV (cap. 204) cuando ocurre menin­
pueden ser negativos, en especial en pacientes con meningitis recurrente. gitis aséptica a finales del otoño o en invierno y en individuos con ante­
La demostración de síntesis intratecal de anticuerpos específicos contra cedente de exposición al ratón casero (Mus musculus), roedores de labora­
HSV también puede ser de utilidad en el diagnóstico, aunque las pruebas torio o que se tienen como mascotas (p. ej., hámster, ratones, ratas) o a sus
de anticuerpos son menos sensibles y menos específicas que la PCR y po­ desechos. Algunos pacientes tienen manifestaciones asociadas como le­
drían no ser positivas hasta después de la primera semana de infección. El siones cutáneas, infiltrados pulmonares, alopecia, parotiditis, orquitis o
antecedente de lesiones genitales de HSV o su presencia es un indicio diag­ miopericarditis. Los indicios de laboratorio para el diagnóstico de LCMV,
nóstico importante, pero muchos pacientes con meningitis por HSV no además de las manifestaciones clínicas mencionadas, pueden incluir la
tienen antecedentes y no hay indicios de herpes genital activo al momento presencia de leucopenia, trombocitopenia o pruebas de función hepática
de la presentación. La mayor parte de los casos de meningitis recurrente, anormales. Algunos casos se manifiestan con pleocitosis notable en LCR
viral o "aséptica", incluidos los de diagnóstico previo de meningitis de (>1 000 células/µL) e hipoglucorraquia ( <30%). El diagnóstico se basa en 3:
Mollaret, son causados por HSV. los estudios serológicos o en el cultivo del virus en LCR. g
....
La meningitis por VZV debe sospecharse en presencia de varicela o de
herpes zóster concurrentes. Sin embargo, es importante reconocer que ....
,..
....
VZV se identifica cada vez más a menudo como causa importante de me­ TRATAMIENTO U)

ningitis y encefalitis en pacientes sin exantema. La frecuencia del VZV co­ s»

Meningitis viral aguda
mo causa de meningitis es muy variable; oscila entre cifras de apenas 3% �
g.
y de hasta 20% en diferentes series. El diagnóstico suele basarse en PCR El tratamiento de casi todos los casos de meningitis viral es sobre todo s»
en LCR, aunque la sensibilidad de esta prueba podría no ser tan alta como de tipo sintomático e incluye el uso de analgésicos, antipiréticos y an­
para otros herpesvirus. Los estudios serológicos con PCR para VZV y el tieméticos. Debe vigilarse el estado de líquidos y electrólitos. Los pa­
diagnóstico de infección del SNC por VZV pueden establecerse con la de­ cientes con sospecha de meningitis bacteriana deben recibir tratamien­
mostración de anticuerpos intratecales específicos contra dicho virus, con to empírico apropiado dependiendo de los resultados del cultivo (véase
la presencia de anticuerpos IgM contra VZV en LCR, por cultivos positi­ antes). Podría no ser necesaria la hospitalización en individuos con bue­
vos de LCR o por diversas combinaciones de éstos. na respuesta inmunitaria con supuesta meningitis viral y sin signos o
Las infecciones por EBV también pueden producir meningitis aséptica síntomas focales, sin alteración significativa del nivel de conciencia y
con o sin mononucleosis infecciosa asociada. La presencia de linfocitos un perfil clásico en el LCR (pleocitosis con predominio de linfocitos,
atípicos en LCR o en sangre periférica sugiere infección por EBV, pero a glucosa normal, tinción de Gram negativa) si puede asegurarse vigi­
veces se observan en otras infecciones virales. El EBV casi nunca se cultiva lancia médica y domiciliaria apropiada. Es necesario hospitalizar a los
en LCR. Los procedimientos serológicos en LCR y suero ayudan a estable­ pacientes con inmunodepresión, aquellos con alteración significativa
cer la presencia de infección aguda, la cual se caracteriza por anticuerpos del estado de conciencia, con convulsiones o con la presencia de sín­
IgM contra la cápside viral (VCA, viral capsid antibodies), anticuerpos con­ tomas y signos focales que sugieran la posibilidad de encefalitis o de
tra antígenos tempranos (EA, early antigens) y la ausencia de anticuerpos afección del parénquima cerebral y en quienes tienen perfil atípico del
contra antígenos nucleares relacionados con EBV (EBNA, EBV-associated LCR. El aciclovir VO o IV puede ser beneficioso en pacientes con menin­
nuclear antigen). La PCR en LCR es otra prueba diagnóstica, aunque resulta­ gitis causada por HSV-1 o HSV-2 y en casos de infección grave por EBV
dos positivos falsos pueden reflejar reactivación viral relacionada con otras o VZV. Los datos con respecto al tratamiento de meningitis por HSV,
infecciones o procesos inflamatorios o la presencia de DNA viral latente en EBV y VZV son muy limitados. Los pacientes con enfermedad grave
los linfocitos reunidos por otras entidades patológicas inflamatorias. deben recibir aciclovir IV (15-30 mg/kg/día en tres dosis divididas), lo
La meningitis por VIH debe sospecharse en todo paciente que acude con cual puede continuarse con el fármaco VO con aciclovir (800 mg cinco
meningitis viral sin factores de riesgo conocidos o sospechados para infec­ veces al día), famciclovir (500 mg c/8 h) o valaciclovir (1 000 mg c/8 h)
ción por VIH. La meningitis puede ocurrir después de la infección prima­ para un tratamiento total de 7-14 días. Los pacientes con enfermedad
ria con VIH en 5-10% de los casos, y con menos frecuencia en etapas avan­ menos grave pueden recibir tratamiento con fármacos VO solos. Los
zadas de la enfermedad. En la meningitis por VIH son más comunes las pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento antirretro­
parálisis craneales, sobre todo las que afectan al V, VII u VIII par craneal viral de gran actividad (cap. 197). No existe tratamiento específico de
en comparación con otras infecciones virales. El diagnóstico puede confir­ beneficio demostrado para pacientes con encefalitis por arbovirus, lo
marse con la detección de genoma del VIH en sangre o LCR. La serocon­ que incluye aquellas causadas por WNV.
versión puede presentarse de manera tardía y los pacientes con estudio se­ Los pacientes con meningitis viral y una deficiencia de inmunidad
rológico negativo para VIH con sospecha de meningitis por dicho virus, humoral conocida (p. ej., agammaglobulinemia ligada al cromosoma

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1006 X) y que no estén recibiendo gammaglobulina por vía IM o inmunoglo­ tribución endémica en las zonas desérticas del suroeste de Estados Uni­
bulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) deben ser trata­ dos, norte de México y Argentina.
dos con estos productos. En algunos pacientes con meningitis crónica La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual que tiene como
enteroviral que no han respondido al tratamiento con inmunoglobu­ manifestación inicial un chancro indoloro en el sitio de la inoculación. T.
linas intramusculares o intravenosas se ha intentado la administra­ pallidum invade de forma temprana el SNC en la evolución de la enferme­
ción intraventricular de inmunoglobulinas mediante un reservorio de dad. Suele haber ataque de los pares craneales VII y VIII.
Ommaya.
La vacunación es un método eficaz para evitar el desarrollo poste­ ■ DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
rior de meningitis y otras complicaciones neurológicas asociadas a la Las clásicas anormalidades del LCR en la meningitis tuberculosa son:
infección por los virus de polio, parotiditis y sarampión. Se ha aproba­ 1) mayor presión de abertura; 2) pleocitosis a base de linfocitos (10-500
do en Estados Unidos el uso de una vacuna de VZV vivos atenuados. células/µL); 3) mayor concentración de proteínas, en el intervalo de 1-5
Los estudios clínicos indican un índice de eficacia de la vacuna de 70- g/L, y 4) menor concentración de glucosa, en el intervalo de 1.1-2.2 mmol/L
90%, pero se necesita una dosis de refuerzo después de ,.._,10 años para (20-40 mg/100 mL). La combinación de cefalea, rigidez de cuello, fatiga, suda­
conservar la inmunidad. En la actualidad se recomienda una vacuna ción nocturna y fiebre, todos ellos incesantes, con una pleocitosis a base de linfo­
viva atenuada (Zostavax) para la prevención de herpes zóster en adul­ citos en LCR y disminución leve de la concentración de glucosa en dicho líquido,
tos >60 años de edad. Pronto debe estar disponible una nueva vacu­ hace que sea considerable la posibilidad de que exista meningitis tuberculosa. El
na de subunidad de herpes zóster (HZ/su) que contiene glucoproteína último tubo de líquido obtenido en la punción lumbar es el mejor para rea­
E de VZV recombinante y un sistema adyuvante, la cual tiene mayor lizar frotis en busca de bacilos acidorresistentes (AFB, acid-fast bacilli). Si se
eficacia para prevenir herpes zóster en adultos > 70 años de edad que detecta una película en el LCR o un coágulo a manera de tela de araña en
la vacuna viva atenuada. Se encuentra disponible la vacuna contra va­ su superficie, se podrá demostrar mejor la presencia de AFB en el frotis
ricela con virus inactivos para individuos que han recibido trasplantes del material tomado de una u otro. Los frotis son positivos sólo en 10-40%
y para otros pacientes que tienen contraindicaciones para la adminis­ de los casos de meningitis tuberculosa en adultos. Se necesita el transcur­
tración de vacunas con virus vivos. so de 4-8 semanas para identificar el microorganismo en los cultivos de
LCR, y éstos son positivos en ,.._,50% de los adultos. El cultivo sigue siendo
el método normativo más útil para corroborar el diagnóstico de meningitis
■ PRONÓSTICO tuberculosa. Si se dispone de LCR, se hará PCR para detectar el DNA de
En adultos, el pronóstico sobre una recuperación completa de la meningi­ M. tuberculosis, pero no se han definido su sensibilidad ni su especificidad
tis viral es excelente. Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persisten­ con el LCR. Para diagnosticar tuberculosis pulmonar, los CDC recomien­
te, leve trastorno mental, incoordinación o astenia generalizada durante dan usar los métodos por amplificación de ácido nucleico.
semanas o meses. La evolución en lactantes y neonatos (menos de un año En el LCR las anormalidades características de la meningitis micótica
de edad) es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado la presen­ son pleocitosis de mononucleares o linfocitos, mayor concentración de pro­
cia de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras teínas y menor concentración de glucosa. En el caso de meningitis por C.
secuelas persistentes. immitis puede haber eosinófilos en el LCR. A menudo se necesitan gran­
des volúmenes de dicho líquido para identificar el microorganismo en un
MENINGITIS SUBAGUDA frotis con tinta china o para que prolifere en cultivo. Si en el LCR estudia­
do en la punción lumbar en dos ocasiones separadas no se identifica algún
■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS microorganismo, habrá que obtener LCR en una punción cervical alta o
cisterna!.
Los individuos con meningitis subaguda suelen presentar un cuadro per­
sistente que incluye cefalea, rigidez de cuello, febrícula y letargia días o La identificación del antígeno de polisacárido de criptococo es un mé­
semanas antes de acudir al médico para evaluación; quizá haya anormali­ todo muy sensible y específico para detectar meningitis por dicho micro­
dades de pares craneales y sudación nocturna. Este síndrome se superpo­ organismo. El diagnóstico se confirma por la reactividad del antígeno de
ne con el de meningitis crónica, que se comenta en detalle en el capítulo criptococo en LCR. La detección del antígeno de polisacárido de Histoplas­
134, pero se incluye aquí porque la infección por microorganismos pató­ ma en LCR corrobora el diagnóstico de meningitis micótica, pero no es
genos meníngeos que causan meningitis subaguda también puede presen­ específica de la inflamación causada por H. capsulatum. Puede mostrar un
.... tarse como meningitis aguda . resultado positivo falso en la meningitis por coccidioides. El método de
anticuerpos que fijan complemento en LCR tiene especificidad de 100% y
.... ■ ETIOLOGÍA sensibilidad de 75% en el caso de meningitis por coccidioides.
o Entre los microorganismos causales frecuentes están M. tuberculosis, C. El diagnóstico de meningitis sifilítica se confirma cuando algún méto­
u,
s»
u,
neoformans, H. capsulatum, C. immitis y T. pallidum. La infección inicial por do treponémico reactivo en suero (anticuerpo treponémico fluorescente de
M. tuberculosis se contagia por inhalación de gotas diminutas en aerosol T. pallidum adsorbido [FTA-ABS, fluorescent treponema! antibody, absorption
(secas). La meningitis tuberculosa en adultos no tiene un cuadro de evolu­ test] o prueba por microhemaglutinación [MHA-TP, microhemagglutination-T.
ción agudo por propagación hematógena de los bacilos hasta las menin­ pallidum]) se acompaña de pleocitosis por linfocitos o mononucleares en
ges; más bien se forman tubérculos pequeños (como semillas de mijo o LCR y mayor concentración de proteína en ese líquido, o cuando la prue­
forma miliar) en el parénquima del encéfalo durante la diseminación he­ ba de los laboratorios de investigación de enfermedades venéreas (VDRL,
matógena de los bacilos en la infección primaria. Los tubérculos se agran­ Venereal Disease Research Laboratory) en el líquido mencionado es positiva.
dan y por lo común presentan caseificación. La tendencia de una lesión El FTA-ABS en LCR reactivo no es prueba definitiva de neurosífilis. Esta
caseosa a producir meningitis depende de su cercanía al SAS y la rapidez última puede mostrar un positivo falso por contaminación con sangre. La
con que se produce la encapsulación fibrosa. Los focos caseosos subepen­ negatividad de VDRL en LCR no descarta neurosífilis. La negatividad de
dimarios causan meningitis al descargar bacilos y antígenos de tubercu­ FTA-ABS o MHA-TP en LCR descarta la posibilidad de neurosífilis.
losis en el SAS. Los antígenos micobacterianos originan una reacción in­
flamatoria intensa que culmina en la producción de exudado espeso que
llena las cisternas de la base del cráneo y rodea los pares craneales y gran­ TRATAMIENTO
des vasos en la base del encéfalo. Meningitis subaguda
De manera típica, las micosis se contagian por inhalación de espo­
ras de hongos que viajan en el aire. La infección pulmonar inicial El tratamiento empírico de la meningitis tuberculosa se inicia por la
puede ser asintomática o incluir fiebre, tos, producción de esputo fuerte sospecha del clínico incluso sin que haya apoyo adecuado de téc­
y dolor retroesternal. Dicha infección por lo común cede por sí sola. Des­ nicas de laboratorio; incluye una combinación de isoniazida (300 mg/
pués de esa fase la micosis pulmonar localizada puede permanecer inac­ día); rifampicina (10 mg/kg/día); pirazinamida (30 mg/kg/día en frac­
tiva en los pulmones hasta que surja una anormalidad en la inmunidad ciones), etambutol (15-25 mg/kg/día en fracciones) y piridoxina (50
mediada por células que permita la reactivación del hongo y su disemina­ mg/día). En el momento en que se conozca la sensibilidad de M. tuber­
ción al SNC. El patógeno que con mayor frecuencia causa meningitis mi­ culosis a antimicrobianos (antibiogramas) se puede interrumpir el uso
cótica es C. neoformans; el hongo está distribuido a nivel mundial en el del etambutol. Si la respuesta clínica es satisfactoria habrá que inte­
suelo y en el excremento de aves. H. capsulatum está distribuido en forma rrumpir el uso de pirazinamida después de ocho semanas y continuar
endémica en los valles de Ohio y del río Mississippi en la zona central de con isoniazida y rifampicina solas en los 6-12 meses siguientes. Es acep­
Estados Unidos y en partes de Centro y Sudamérica. C. immitis tiene dis- table un ciclo de seis meses de tratamiento, pero éste debe prolongarse

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 9-12 meses en individuos que tienen resolución inadecuada de los sín­ 1007
tomas de meningitis o cuyos cultivos de LCR durante el tratamiento re­
velan la presencia de micobacterias. En pacientes negativos para VIH
Meningitis crónica
con meningitis tuberculosa se recomienda administrar dexametasona;
su dosis es de 12-16 mg durante tres semanas y a partir de ese momen­
y recurrente
to debe disminuirse poco a poco en un lapso de tres semanas. Walter J. Koroshetz, Michael R. Wilson, 1
La meningitis causada por C. neoformans en pacientes que no han Avindra Nath
recibido trasplantes y que no tienen infección por VIH es tratada con
una fase de inducción a base de anfotericina B (AmB) (0.7 mg/kg/día
IV), a la que se agrega flucitosina (100 mg/kg/día, en cuatro fracciones),
durante cuatro semanas, como mínimo, y los resultados del cultivo de La inflamación crónica de las meninges (piamadre, aracnoides y durama­
LCR son negativos después de dos semanas de tratamiento. El trata­ dre) genera una disfunción neurológica pronunciada que a veces es fatal si
miento debe ampliarse a un total de seis semanas en el sujeto con com­ no se trata de forma adecuada. La meningitis crónica se diagnostica cuan­
plicaciones neurológicas. Después de la fase de inducción sigue la de do un síndrome neurológico característico se prolonga durante >4 sema­
consolidación, en la que se administran 400 mg/día de fluconazol du­ nas y se acompaña de una reacción inflamatoria persistente del líquido
rante ocho semanas. Las personas que reciben órganos en trasplante cefalorraquídeo (LCR) (cuenta de leucocitos >5/µL). Las causas son diver­
son tratadas con AmB en liposomas (3-4 mg/kg/día) o un complejo li­ sas y el tratamiento correcto depende de identificar la etiología de la en­
pídico de AmB (ABLC, AmB lipid complex) a razón de 5 mg/kg/día, a los fermedad. La mayor parte de los casos de meningitis crónica se origina
que se agrega flucitosina (100 mg/kg/día en cuatro fracciones) durante por cinco categorías de enfermedades: 1) infecciones meníngeas; 2) cáncer;
dos semanas como mínimo, o hasta que el cultivo de LCR sea estéril. 3) padecimientos inflamatorios autoinmunitarios; 4) meningitis químicas,
Como método de vigilancia se practicarán cultivos de LCR en busca de y 5) infecciones parameníngeas.
levaduras para esterilización y no en busca de título de antígeno cripto­
cocócico. El tratamiento mencionado es seguido por un ciclo de 8-10 ■ FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA
semanas a base de fluconazol (400-800 mg/día [6-12 mg/kg] VO). Si el Las manifestaciones neurológicas de las meningitis crónicas (cuadro 134-1)
cultivo de LCR es estéril después de 10 semanas de tratamiento agudo, dependen de la ubicación anatómica de la inflamación y sus consecuen­
se disminuye la dosis de fluconazol a 200 mg/día durante 6-12 meses. cias. Las manifestaciones principales son cefalea persistente, hidrocefalia,
Los individuos con infección por VIH son tratados con AmB o una pre­ neuropatías de los pares craneales, radiculopatías y alteraciones cogniti­
sentación de lípidos y además flucitosina durante dos semanas, como vas o de la personalidad. Dichas manifestaciones se desarrollan aisladas o
mínimo, seguido de fluconazol durante ocho semanas, como mínimo. combinadas. Cuando se combinan significa que el proceso inflamatorio se
Los enfermos infectados con VIH pueden necesitar una fase de mante­ ha diseminado por las rutas del LCR. En algunos casos, la presencia de una
nimiento indefinida a base de fluconazol en dosis de 200 mg/día. La enfermedad generalizada subyacente sugiere que la causa puede ser un
meningitis por H. capsulatum se trata con AmB (0.7-1.0 mg/kg/día) por agente específico o cierta clase de agentes. El diagnóstico de meningitis cró­
4-12 semanas. Se recomienda una dosis total de 30 mg/kg. El trata­ nica se establece cuando el cuadro clínico sugiere al médico que debe exa­
miento con AmB no se interrumpe hasta que los cultivos de hongos minar el LCR en busca de signos inflamatorios. El LCR se produce en los
sean estériles. Después de completar un ciclo de AmB se inicia un tra­ plexos coroideos de los ventrículos cerebrales, sale a través de agujeros es­
tamiento de mantenimiento con itraconazol, 200 mg 2 o 3 veces al día, trechos hacia el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y la médula
el cual se inicia y continúa por al menos nueve meses o un año. La me­ espinal, circula alrededor de la base del encéfalo y sobre los hemisferios
ningitis por C. immitis se trata con dosis altas de fluconazol (1 000 mg/ cerebrales y se resorbe por las vellosidades aracnoideas que se proyectan
dentro del seno sagital superior. La circulación del LCR ofrece un camino
día) como monoterapia o con AmB intravenosa (0.5-0.7 mg/kg/día) por 3:
más de cuatro semanas. Se necesita a veces AmB intratecal (0.25-0.75 para la difusión rápida de las infecciones y neoplasias en el encéfalo, la mé­
dula espinal y las raíces de los pares craneales y los nervios raquídeos. La
g....
mg/día tres veces a la semana) para erradicar la infección. Se recomien­ ::s
da seguir de por vida la administración de fluconazol (200-400 mg/día), propagación desde el espacio subaracnoideo hasta el parénquima cerebral ....
,......
..
para evitar recidivas. En vez de la AmB se puede utilizar AmB liposó­ puede ocurrir a través de las cubiertas aracnoideas que rodean a los vasos
mica (5 mg/kg/día) o AmB en complejos lípidos (5 mg/kg/día) en per­ sanguíneos que penetran en el tejido cerebral (espacios de Virchow-Robin). n
o�
sonas que tienen o desarrollan disfunción renal significativa. La com­ Meningitis intracraneal Los procesos inflamatorios estimulan a las fi­ ....
::s
n

..
plicación más frecuente de la meningitis micótica es hidrocefalia, y en bras nociceptivas de las meninges, lo que provoca cefalalgia o dolor de cue­
quienes la sufren se coloca un dispositivo de derivación de LCR. Cabe llo o espalda. La obstrucción de las rutas del LCR a nivel de los agujeros de '<

..
utilizar una ventriculostomía hasta que sean estériles los cultivos de comunicación o de las vellosidades aracnoideas genera hidrocefalía así co­ CD
LCR en busca de hongos; entonces se sustituye la ventriculostomía por n
mo signos y síntomas de hipertensión intracraneal (ICP, intracranial pressu­ s::
una derivación ventriculoperitoneal. re), como cefalea, vómito, apatía o somnolencia, inestabilidad de la marcha, CD
La meningitis sifilítica se trata con penicilina G acuosa en dosis de papiledema, pérdida de visión, alteración de la mirada vertical superior o
3-4 millones de U por vía intravenosa c/4 h durante 10-14 días. Otro CD

régimen sería aplicar por vía intramuscular diariamente 2.4 millones de

U de penicilina G procaínica con 500 mg de probenecid ingerido, cua­ CUADRO 13A.. lJ
tro veces al día durante 10-14 días. Después de uno u otro régimen se SÍNTOMAS SIGNOS
aplican 2.4 millones de U de penicilina G benzatínica por vía IM una Cefalea crónica +/- Papiledema
vez por semana durante tres semanas. El criterio actual de buenos re­
sultados del tratamiento es volver a estudiar el LCR. Es importante ana­ Dolor/rigidez de cuello o espalda Signos de irritación meníngea de
Brudzinski o Kernig
lizar dicho líquido a intervalos de seis meses durante dos años. Se es­
pera que el número de células se normalice en término de 12 meses y Cambios de la personalidad Alteraciones del estado psíquico:
la cuantificación del VDRL disminuya dos diluciones y se revierta a una somnolencia, falta de atención,
fase sin reactividad en término de dos años de completar el tratamien­ desorientación, pérdida de la memoria,
signos de liberación frontal (reflejos de
to. En caso de que la pleocitosis del LCR no muestre resolución o inclu­ prensión, de succión; hocicar),
so aumente la cuantificación de VDRL en dicho líquido en dos o más perseverancia
diluciones, se necesita repetir el tratamiento.
Debilidad facial Parálisis periférica del VII par
Diplopía Paresia de los pares 111, IV y VI
■ LECTURAS ADICIONALES Ceguera Papiledema, atrofia óptica
CuNNINGHAM Al et al.: Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in Hipoacusia Parálisis del VIII par
adults 70 years of age or older. N Engl J Med 375:1019, 2016.
HECKENBERG SG et al.: Adjunctive dexamethasone in adults with meningo­ Debilidad de brazos y piernas Mielopatía o radiculopatía
coccal meningitis. Neurology 79:1563, 2012. Adormecimiento de brazos y piernas Mielopatía o radiculopatía
Roos KL et al.: Acute bacteria! meningitis, in Infections of the Central Ner­ Incontinencia y retención urinarias Disfunción del lóbulo frontal (hidrocefalia)
vous System, 4th ed. Scheld WM, Whitley RJ, Marra (eds). P hiladelphia, Torpeza de movimientos Ataxia
Wolters Kluwer Health, 2014, pp 365-419.

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