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Autorización Salud Otorrino Ibagué

Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por Pijao Salud EPS a favor de Flor Cecilia Rueda Meneses para una consulta de primera vez con un especialista en otorrinolaringología en la Central de Especialistas de Colombia. La autorización tiene una vigencia de 3 meses a partir del 21 de enero de 2022. El diagnóstico de la paciente es H813 y actualmente se encuentra en estado ambulatorio.

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Robison Javier Arias Rueda
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Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por Pijao Salud EPS a favor de Flor Cecilia Rueda Meneses para una consulta de primera vez con un especialista en otorrinolaringología en la Central de Especialistas de Colombia. La autorización tiene una vigencia de 3 meses a partir del 21 de enero de 2022. El diagnóstico de la paciente es H813 y actualmente se encuentra en estado ambulatorio.

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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

PIJAOS SALUD EPS.I.


AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACIÓN 730010011274658


FECHA 21/01/2022 HORA 0719
REGIMEN SUBSIDIADO FECHA DE VENCIMIENTO 20/04/2022

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR SOLICITANTE


CENTRAL DE ESPECIALISTAS DE COLOMBIA S.A.S. TELÉFONO 2761850

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR REMITENTE


SHARON MEDICAL GROUP SAS 000000901223046
DIRECCIÓN CARRERA 5 #74-03 CÓDIGO 730011
TEL. 82710102 DPTO TOLIMA MUNICIPIO IBAGUE

DATOS DEL PACIENTE


NO. DOCUMENTO NOMBRE FEC. NACIMIENTO EDAD SEXO GRUPO ÉTNICO
CC 38254871 RUEDA MENESES FLOR CECILIA 8/12/1961 60 FEMENINO INDIGENA
TIPO AFILIADO NIVEL O ESTRATO NO. CARNET LUGAR RESIDENCIA GRUPO POBLACIONAL
CABEZA DE FAMILIA NO APLICA 293177 73 - 001 TOLIMA - IBAGUE COMUNIDADES INDIGENAS
DIRECCIÓN JARDIN ACACIAS -MZ 13 CS-21 TEL 3222151192 CEL. 3143990581 CEL2.

DIAGNOSTICO
CÓDIGO DX H813 DIAGNOSTICO REL 1. DIAGNOSTICO REL 2.
ESPECIALIDAD OTORRINOLARINGOLOGIA
ORIGEN ENFERMEDAD GENERAL CLASE AUTORIZACIÒN NO APLICA
PROF. SOLICITANTE MÉDICO ESPECIALISTA
UBICACIÓN DEL PACIENTE AMBULATORIA SERVICIO FECHA ORDEN MÉDICA 19/01/2022

SERVICIOS AUTORIZADOS
Código CUPS/ Med. Cantidad Descripción
890282 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

RECAUDO DEL PRESTADOR: SI CORRESPONDE A LA IPS EL RECAUDO DE CUOTAS MODERADORAS Y/O COPAGOS, FAVOR APLICAR LO
ESTABLECIDO EN EL ACUERDO 260 DE 2004 Y DEMÁS NORMATIVIDAD DEL CASO
OBSERVACIONES:
Señor usuario recuerde hacer uso del servicio de salud en el tiempo de la vigencia de la autorización -- AA

FIRMA DEL AUTORIZADOR FIRMA AFILIADO


JULIETH MARCELA MEJIA HERNANDE
AUXILIAR AUTORIZACIONES
TELEFONO 2809090 IBAGUE

AUTORIZACIÓN SUJETA A PERTINENCIA MÉDICA - LINEA ATENCIÓN USUARIO 018000-186754 CON CARGO A LA : EPS

NÚMERO DE SOLICITUD DE ORIGEN 73001001001302504 FECHA 21/01/2022 HORA 0719


Fecha de Impresión21/01/2022 [Link] a.m.
ORIGINAL impreso por :[Link]

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