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ELECTROMIOGRAFIA

Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por Pijao Salud EPS a nombre de Flor Cecilia Rueda Meneses. La autorización permite que la paciente reciba 10 sesiones de neuroconducción por nervio, 4 sesiones de reflejo por nervio y 4 sesiones de electromiografía en cada extremidad en la especialidad de neurología en la clínica Central de Especialistas de Colombia durante el próximo mes. La autorización está sujeta a pertinencia médica y es válida hasta el 20 de abril de 2022

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Robison Javier Arias Rueda
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Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por Pijao Salud EPS a nombre de Flor Cecilia Rueda Meneses. La autorización permite que la paciente reciba 10 sesiones de neuroconducción por nervio, 4 sesiones de reflejo por nervio y 4 sesiones de electromiografía en cada extremidad en la especialidad de neurología en la clínica Central de Especialistas de Colombia durante el próximo mes. La autorización está sujeta a pertinencia médica y es válida hasta el 20 de abril de 2022

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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

PIJAOS SALUD EPS.I.


AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACIÓN 730010011274645


FECHA 21/01/2022 HORA 0710
REGIMEN SUBSIDIADO FECHA DE VENCIMIENTO 20/04/2022

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR SOLICITANTE


CENTRAL DE ESPECIALISTAS DE COLOMBIA S.A.S. TELÉFONO 2761850

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR REMITENTE


CENTRAL DE ESPECIALISTAS DE COLOMBIA S.A.S. 000000900871885
DIRECCIÓN CRA 4 BIS N° 35-72 B/CADIZ CÓDIGO 730011
TEL. 2761850- 3102760225 DPTO TOLIMA MUNICIPIO IBAGUE

DATOS DEL PACIENTE


NO. DOCUMENTO NOMBRE FEC. NACIMIENTO EDAD SEXO GRUPO ÉTNICO
CC 38254871 RUEDA MENESES FLOR CECILIA 8/12/1961 60 FEMENINO INDIGENA
TIPO AFILIADO NIVEL O ESTRATO NO. CARNET LUGAR RESIDENCIA GRUPO POBLACIONAL
CABEZA DE FAMILIA NO APLICA 293177 73 - 001 TOLIMA - IBAGUE COMUNIDADES INDIGENAS
DIRECCIÓN JARDIN ACACIAS -MZ 13 CS-21 TEL 3222151192 CEL. 3143990581 CEL2.

DIAGNOSTICO
CÓDIGO DX G632 DIAGNOSTICO REL 1. DIAGNOSTICO REL 2.
ESPECIALIDAD NEUROLOGIA
ORIGEN ENFERMEDAD GENERAL CLASE AUTORIZACIÒN NO APLICA
PROF. SOLICITANTE MÉDICO ESPECIALISTA
UBICACIÓN DEL PACIENTE AMBULATORIA SERVICIO FECHA ORDEN MÉDICA 19/01/2022

SERVICIOS AUTORIZADOS
Código CUPS/ Med. Cantidad Descripción
891509 10 NEUROCONDUCCION CADA NERVIO
891515 4 REFLEJO H POR NERVIO
930860 4 ELECTROMIOGRAFIA EN CADA EXTREMIDAD UNO O MAS MUSCULOS

RECAUDO DEL PRESTADOR: SI CORRESPONDE A LA IPS EL RECAUDO DE CUOTAS MODERADORAS Y/O COPAGOS, FAVOR APLICAR LO
ESTABLECIDO EN EL ACUERDO 260 DE 2004 Y DEMÁS NORMATIVIDAD DEL CASO
OBSERVACIONES:
Señor usuario recuerde hacer uso del servicio de salud en el tiempo de la vigencia de la autorización -- 4 extremidades

FIRMA DEL AUTORIZADOR FIRMA AFILIADO


JULIETH MARCELA MEJIA HERNANDE
AUXILIAR AUTORIZACIONES
TELEFONO 2809090 IBAGUE

AUTORIZACIÓN SUJETA A PERTINENCIA MÉDICA - LINEA ATENCIÓN USUARIO 018000-186754 CON CARGO A LA : EPS

NÚMERO DE SOLICITUD DE ORIGEN 73001001001302489 FECHA 21/01/2022 HORA 0710


Fecha de Impresión21/01/2022 7:15:34 a.m.
ORIGINAL impreso por :www.pijaossalud.com

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