Choque Séptico
Manejo por metas 2020
Dr. Edwin M. Cantillano
Pediatra intensivista
UCIP HRN-IHSS
Sepsis
• Es una de las principales causas de morbilidad,
mortalidad y utilización de servicios de salud
para niños en todo el mundo.
• A nivel mundial, se estima 22 casos de sepsis
por cada 100,000 personas y 2202 casos de
sepsis neonatal por cada 100,000 nacimientos
vivos.
• Lo que se traduce en 1.2 millones de casos de
sepsis infantil por año
• La mortalidad de los niños oscila entre el 4% y
el 50%, según la gravedad de la enfermedad,
los factores de riesgo y la ubicación geográfica
• La mayoría de los niños que mueren de sepsis
sufren shock refractario o síndrome de
disfunción orgánica múltiple,
Definiciones
• Sepsis como una infección grave que conduce
a una disfunción orgánica potencialmente
mortal
• El shock séptico se definió como el
subconjunto de pacientes con sepsis que
además tienen disfunción cardiovascular, esto
es: hipotensión, tratamiento con un
medicamento vasoactivo o perfusión alterada.
• PP > 55+1.5(edad a)
• ScvO2 > 70%
• IC > 3.3-6.0 L/m2/min
• Manejo hemodinámico:
mejor terapia guiada por metas, Rivers et al. Y De Olivera et al. Monitoreo
con SvcO2 continua o intermitente (mortalidad bajo de 39 a 12 %)
Monitoreo de lactato (<2 mmol/l) en primeras 2-4 hrs (< mortalidad)
Medición de troponinas séricas como marcador de fx cardiaca y TX.
Ecocardiografía transtoracica ( disfunción miocárdica)
Lactato
• Niveles de lactato en sangre proporcionan un valioso
marcador indirecto de hipoperfusión tisular.
• Aunque el aumento de los niveles de lactato no es específico,
proporciona un sustituto cuantificable para la hipoxia tisular
• estudios han demostrado que los niveles de lactato superiores
a 4 mmol/L se asocian constantemente con la mortalidad
• Ver lactato como meta
• Respuesta a líquidos:
Valorar respuesta fluidos con parámetros dinámicos
- Variación presión sistólica
- Variación presión pulso
- Variación volumen latido
- Test elevación de las piernas y colapso de vena vaca inf
• Tipo de fluidos Cristaloides sobre Coloides
• No existe evidencia alta para recomendar dosis adecuada y tipo de fluido
especifico
• Países desarrollados continuar uso según guías al pie de letra y valorar uso
de albumina 5% pero ser pragmático en países pobres.
• Evitar balance positivo ( balance acumulado positivo > 7 días > mortalidad
Fluidoterapia
• En los sistemas de atención médica con
disponibilidad de cuidados intensivos, sugerimos
administrar hasta 40–60 ml / kg en bolo (10–20 ml /
kg por bolo) durante la primera hora
• En los sistemas de atención médica sin disponibilidad
de cuidados intensivos y en ausencia de hipotensión,
recomendamos no administrar el bolo con fluidos al
menos que se traslade el paciente.
Fluidoterapia
• En los sistemas de salud sin disponibilidad de cuidados
intensivos, si hay hipotensión, sugerimos administrar hasta 40
ml / kg en bolo (10–20 ml / kg por bolo) durante la primera
hora, siempre.
• META
• Marcadores clínicos del gasto cardíaco pueden incluir mejoria
FC, presión arterial, tiempo de llenado capilar, nivel de
conciencia y gasto urinario.
Fluidoterapia
• Sugerimos usar cristaloides, en lugar de
albúmina, para la reanimación inicial de niños
con shock séptico u otra disfunción orgánica
asociada a sepsis.
• Preferibles soluciones balanceadas como
Plasmalite, de no existir utilizar Hartman o
SSN 0.9%.
• Esto provoca una sobrereanimacion
• Agentes vasoactivos:
Dopamina sobre epinefrina? Ventura et al, Nayarann et al.
Choque frio= epinefrina pero mas norepinefrina y después milrinona
Choque caliente= norepinefrina pero mas epinefrina posterior.
• Vasopresina/terlipresina no evidencia de mas mortalidad niños
Masarwa et al, no evidencia de mortalidad pero mas daño isquémico
Depende de nivel intrínsecos de vasopresina
Aminas vasoactivas
• Comenzar las infusiones vasoactivas después
de 40 a 60 ml / kg de reanimación con líquidos
si el paciente continúa teniendo evidencia de
perfusión anormal
• Se puede administrar epinefrina o
norepinefrina a través de una vena periférica
(o intraósea) si el acceso venoso central no es
fácilmente accesible. No mas de 24 horas
Aminas vasoactivas
• Sugerimos agregar vasopresina o valorar más
las catecolaminas en niños con shock séptico
que requieren altas dosis de catecolaminas.
• Terapia adjunta:
Cortico esteroides evidencia alta ( 1 A) mayor en niños que recibieron
fluidos > 60 ml/Kg y > 2 catecolaminas ( 80% sobrevida ) NCS
Control metabólico, nutrición y coagulación
ECMO, TRR y Recambio sanguíneo o plasmaferesis
Hemoglobina?
Ventilación Mecanica
• Habitualmente intubamos a niños con shock
séptico resistente a catecolaminas resistente
al líquido sin insuficiencia respiratoria.
• Sugerimos un ensayo de ventilación mecánica
no invasiva (sobre ventilación mecánica
invasiva) en niños con SDRA pediátrico
inducido por sepsis (PARDS)
NUTRICIÓN
• Es preferible comenzar la nutrición enteral temprana
dentro de las 48 h posteriores al ingreso en niños con
shock séptico.
• Aumentar la nutrición enteral de forma gradual hasta
que se cumplan los objetivos nutricionales.
• No uso rutinario de medición de residuos ni
procinéticos.
Transfusiones en Choque Septico
• Sugerimos contra la transfusión de glóbulos rojos si
la concentración de hemoglobina en sangre es mayor
o igual a 7 g / dL en niños hemodinámicamente
estabilizados.
• Sugerimos contra la transfusión plaquetaria
profiláctica basada únicamente en los niveles de
plaquetas en niños no sangrantes.
• Sugerimos contra la transfusión de plasma
profiláctica en niños no sangrantes.
Terapia Renal
• Sugerimos utilizar la terapia de reemplazo
renal (TRR) para prevenir o tratar la
sobrecarga de líquidos u otra disfunción
orgánica asociada a sepsis que no responden a
la restricción de líquidos y la terapia con
diuréticos.
Mas terapias
Inmunoglobulinas Profilaxis
• Sugerimos contra el uso • Contra el uso rutinario de la
rutinario de profilaxis de la úlcera de
inmunoglobulina EV (IgIV) estrés gástrica.
• Contra la profilaxis rutinaria
de trombosis venosa
Pero los beneficios potenciales profunda (TVP) (mecánica o
pueden superar los riesgos farmacológica)
Síndrome postsepsis
