UNA PERSPECTIVA NEUROPSICOLÓGICA DEL

AUTISMO INFANTIL
(A NEUROPSYCHOLOGICAL VIEW OF AUTISM)

CONFERENCES 
TOPIC: NEUROPEDIATRICS 

Javier Cabanyes

Unidad de Neurología del Comportamiento. Clínica Nuestra Señora de la Paz.  

Hnos. de San Juan de Dios. Madrid. Spain. 
E-mail: [email protected]

  
Abstract
Autism is a developmental disorder that affects many aspects of how a child sees the world and
learns from his o her experiences. Children with autism lack the usual desire for social contact,
with restricted and stereotyped patterns of behavior, interest, activities and imagination.
Furthermore, they have severe abnormality of communication development. Some of the main
symptoms are related to the executive functions and from this it is possible to study the
development of autism. The recent neuropsychological studies in autism have considerabily
changed our whole conceptual framework in autism research. The study of the executive
function is one of the most important topic in autism research. However, autism seems to be a
syndrome with several differences in each particular case. The field of neuropsychology is
conducting research and supplying information that may help us to better understand and
analyse the differences than seem to exist between different autistic patients and possibly in
finding a treatment for this disease. This article reviews this field in an attempt to summarize
what is currently known concerning the field of neuropsychology that deals with autism.  
 

Resumen
El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta a muchos aspectos del modo como el niño
ve el mundo y aprende de sus propias experiencias. Los niños autistas tienen una alteración en
el contacto social con patrones restrictivos y estereotipados de comportamiento, intereses,
actividades e imaginación. Además, tienen una importante alteración en el desarrollo de su
capacidad de comunicación. Algunos de los principales síntomas del autismo están
relacionados con las funciones ejecutivas y desde ellas es posible estudiar este trastorno. Los
recientes estudios neuropsicológicos en el autismo han motivado un cambio notable en nuestra
concepción sobre la enfermedad. El estudio de las funciones ejecutivas es uno de los más
importantes temas de investigación en el autismo. Sin embargo, el autismo parece ser un
síndrome con numerosos diferencias en cada caso. El objetivo de la neuropsicología en el
autismo es orientar la investigación y aportar información que pueda ayudar a comprender
mejor el problema y a analizar las diferencias individuales y, de este modo, encontrar nuevas
estrategias terapéuticas. Este artículo hace una revisión de este área de estudio en un intento
de reunir los conocimientos neuropsicológicos actuales en el autismo.  
  
 
INTRODUCCION
El autismo es un complejo síndrome que, hasta el momento, engloba
a un conjunto de sujetos con un denominador sintomatológico común
pero con un numerador enormemente heterogéneo. Por otra parte, al
tratarse de un trastorno del desarrollo, de inicio muy temprano, los
diferentes factores y variables que inciden en la trayectoria biográfica
de cada sujeto contribuyen aún más al polimorfismo del autismo.
Además, los distintos tipos de intervenciones terapéuticas a los que
puede verse sometido cada paciente hacen que existan grandes
diferencias en los perfiles neuropsicológicos, tanto en los estudios
transversales como longitudinales. 
  
Al mismo tiempo, los conocimientos que actualmente tenemos sobre
la etiopatogenia del autismo son aún muy rudimentarios lo que dificulta
notablemente la comprensión del cortejo sintomático. Por esta misma
razón, seguimos hablando de espectro autista para describir entidades
que, posiblemente, tengan una etiopatogenia distinta. 
  
Todo ello hace que se planteen grandes dificultades a la hora de
intentar hablar, desde una posición más o menos generalizadora, de la
neuropsicología del autismo. Aún otro problema se suma a los
anteriormente señalados que es el de la limitación que tiene la
psicometría cognitiva convencional para evaluar este tipo de
pacientes. 
  
Este trabajo pretende dar algunas pincelas, la mayoría gruesas y
alguna algo más fina, sobre la neuropsicología del autismo,
considerando el tema de un modo global, pero refiriéndolo
preferentemente a la etapa infantil, y siendo consciente de dejar
muchas cosas en el tintero y hacer algunas excesivas
generalizaciones. 
  
La bibliografía disponible sobre el autismo y la experiencia personal
ponen, cada vez más, de manifiesto que cada persona autista no sólo
encierra un mundo sino que él mismo es un mundo y, por tanto, cada
caso debe ser evaluado y tratado de forma absolutamente personal. 
  
Por otra parte, aún dentro de las limitaciones expuestas, es claro y
enormemente esperanzador el avance que, poco a poco, se va dando
en el conocimiento de este problema y las sugestivas líneas de
evaluación y tratamiento que se van abriendo. 
  
 
CONSIDERACIONES INICIALES
Los actuales criterios de diagnóstico del autismo (CIE-10, DSM-IV)
señalan tres síntomas nucleares: trastorno en la relación interpersonal,
dificultades en la capacidad de comunicación y restricción del ámbito
de intereses.

El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta al modo como el

niño ve el mundo, se relaciona con él y aprende de sus experiencias.
Los tres síntomas nucleares del autismo inciden claramente en el
modo como el niño está y vive en el mundo y condicionan
completamente el cómo lo hará siendo adulto. 
  
Junto a la clásica triada que define el autismo, hay un conjunto de
síntomas habitualmente presentes en estos pacientes pero no
esenciales para el diagnóstico. Por su frecuencia, estos síntomas
constituyen también un interesante punto de estudio para una mejor
comprensión del problema. Entre otros, los más frecuentemente
observados son respuestas anormales a los estímulos sensoriales,
preocupación excesiva por partes de los objetos y determinadas
habilidades especiales.

Las habilidades especiales observadas en los autistas merecen un

pequeño comentario. Se trata de rendimientos por encima de la media
en algunas tareas cognitivas como el cálculo mental, la amplitud de
memoria verbal, el dibujo en tres dimensiones, la memoria musical,
etc. Son, pues, habilidades en las que el paciente está especialmente
dotado y que contrastan con los déficits en las áreas sociales y de
comunicación. Estas habilidades, como se puede observar, hacen
referencia a capacidades muy diferentes y no es posible extraer un
denominador común en relación a su posible substrato
neuropsicológico tanto con respecto al tipo de información manejada
(palabras, música, espacio, números, etc) como a las operaciones
cognitivas que se efectúan (memorización verbal, asociación,
categorización, etc). Con todo, sí es posible observar que este tipo de
habilidades son todas altamente estructuradas, poniendo de
manifiesto que poseen un cierto tipo de facilitación por su regularidad
(Mottron et al). Por este motivo, es posible establecer una cierta
clasificación atendiendo a dos características de las habilidades
especiales: el nivel de complejidad de las operaciones y el modo de
codificación. A grandes rasgos, se distinguen tres tipos de habilidades
especiales. Una de ellas son las perceptivas, que implican la
asociación de un elemento no codificado con otro codificado (por
ejemplo, un tono con una palabra). Otro tipo de habilidades especiales
son las memorísticas, que incluye la capacidad de memorizar la
asociación de diferentes elementos codificados y que supone, por
ejemplo, recordar listas de palabras o números. El tercer grupo
corresponde a las habilidades operativas que representan todas
aquellas habilidades especiales que suponen operaciones complejas
de codificación de los datos, por ejemplo, la manipulación mental en
tres dimensiones de objetos. Sin embargo, la realización de estas
habilidades especiales puede llegar a constituir uno de los patrones
estables de conducta de estos pacientes y ser, en consecuencia,
considerado como un elemento del criterio clínico diagnóstico
"comportamientos repetitivos y restricción de intereses". El estudio de
estas habilidades especiales es, indudablemente, otra vía para una
mejor comprensión de la neuropsicología del autismo.

Algunos autores (Frith & Happé, 1994) han propuesto dos déficits
nucleares en el autismo. Uno consecuencia de la triada clásica de
síntomas (intereses, interacción, comunicación) y otro debido al
conjunto de manifestaciones restantes, frecuentemente observadas
pero fuera de la triada clásica. Según Frith y Happé, la relación entre
los dos grandes déficits es de tipo compensatorio. De este modo, un
déficit en los procesamientos más complejos produce, por un
mecanismo de plasticidad cerebral, un desarrollo mayor de los
módulos perceptivos elementales.

El autismo es, pues, un trastorno con marcadas repercusiones

personales y sociales que urgen a profundizar en su conocimiento
para poder dar respuestas a los problemas que plantea. Sin embargo,
aunque desde la primera descripción del trastorno, hecha por Leo
Kanner en 1938, se ha avanzado bastante en ese conocimiento, aún
existen muchas incógnitas y numerosas cuestiones no resueltas. En
este sentido, el abordaje neuropsicológico del autismo es una
esperanzadora vía para ese propósito. 
  
 

APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Ya se han mencionado las dificultades que tiene hablar de
neuropsicología en el autismo, en un intento de extraer datos
generalizables de los diferentes trabajos realizados. Sin embargo,
desde los años 80 se han ido abriendo diferentes líneas de trabajo que
han ido consolidando datos y fundamentando sólidamente nuevas
áreas de investigación neuropsicológica en el autismo. 
  
El concepto de teoría de la mente fue recuperado para el autismo por
Baron-Cohen, Frith, Leslie (1985), poniendo de manifiesto las
dificultades que tienen estos pacientes para adquirir y desarrollar
patrones de identificación de los estados mentales de los demás. Este
modelo parece fiable en todo lo relativos a las dificultades de
socialización, imaginación y comunicación de los niños autistas. Sin
embargo, no consigue dar una clara respuesta a otros tipos de déficits.
Para intentar completar esta limitación de la teoría de la menta, Uta
Frith (1994) formuló la teoría del déficit en la coherencia central. Esta
teoría señala las dificultades en la integración de constituyentes
parcelares en el todo global y sugiere anomalías cognitivas y vías de
procesamiento alternativo. En otra línea, Deborah Fein y Lynn
Waterhouse (1989) han centrado sus investigaciones
neuropsicológicas en la heterogeneidad de las personas diagnosticas
como autistas. A su vez, Peter Hobson (1984) ha estudiado varios
aspectos de la percepción y el egocentrismo en los autistas. Desde
otra óptica, el grupo de Rumsey (1988) viene profundizando en
diferentes habilidades cognitivas en adultos autistas con alta
capacidad. También, desde hace unos años, el equipo de Russell
(1997) está formulando sugerentes hipótesis sobre las funciones
ejecutivas y el autismo. Por último, sin pretender agotar el panorama
de investigación neuropsicológica de los últimos decenios, Mottron y
sus colaboradores están aportando interesantes datos sobre el
procesamiento sensorial en estos pacientes. 
Tanto la teoría del déficit en la coherencia central como la del déficit
en las funciones ejecutivas resaltan una alteración multimodal. Ambas
postulan el mismo déficit para diferentes tipos de datos (música,
lenguaje, imágenes, etc). Sin embargo, desde esta premisa no es fácil
explicar la existencia de habilidades especiales que, generalmente, se
restringen a una única modalidad. Por ejemplo, algunos autistas tienen
una especial habilidad para ejecutar tareas de identificación de tonos
pero fracasan en el procesamiento de otro tipo de estímulos e, incluso,
en el área musical. 
  
Dentro de este sintético escenario de la investigación neuropsicológica
de estas décadas, se puede observar un gradual distanciamiento de
las mediciones clásicas de las funciones cognitivas y un progresivo
interés por los déficits sociales y ejecutivos. En este sentido, es
posible distinguir dos grandes teorías que han emergido en este
campo. A grandes rasgos, son la teoría afectiva que propone Hobson
(1986) y la teoría de la meta representación de Baron-Cohen (1988).
La primera señala las dificultades que tienen los autistas para percibir
y reconocer las emociones de los demás expresadas en sus
manifestaciones corporales. La segunda hace referencia a los déficits
que tienen en la capacidad de inferir los estados mentales de los
demás y que está muy relacionada con la empatía. Si estos pacientes
no son capaces de entender que detrás de determinadas acciones de
las personas hay unos propósitos y un plan, muchas de las acciones
de los demás se tornan incomprensibles para ellos. Lo mismo ocurre
con el lenguaje, que ha de entenderse como un mensaje de la mente,
con un claro carácter comunicativo, y no algo meramente imitable. Así,
las dificultades en las atribuciones de primer orden sobre creencias
("yo pienso que el piensa") son una de las características dominantes
del trastorno autista severo, mientras que en el autismo con alta
capacidad estas dificultades se observan en las atribuciones de
segundo orden ("yo pienso que el piensa que ella piensa"). 
  
Las dos grandes teorías señaladas no se deben presentan como
antagónicas o mutuamente excluyentes sino como complementarias,
al menos, en este periodo de nuestro conocimiento del autismo. 
  
Estas líneas de trabajo, junto con las iniciadas recientemente por otros
grupos de investigadores, están sentando las bases de la
neuropsicología del autismo. Sin embargo, un punto capital de estudio
en el autismo es la capacidad cognitiva de estos pacientes. Gran parte
de la heterogeneidad observada en los autistas radica en esta
cuestión. Tradicionalmente, el autismo se ha relacionado con el
retraso mental. La proporción de niños con autismo que tienen
también retraso mental ha sido objeto de controversia y, en el
momento actual, este dato no está aún clarificado. Las cifras que se
manejan actualmente son del 10 al 25 % (Gillberg & Coleman, 1992). 
  
Por otra parte, desde siempre, se han descrito niños con autismo que
tienen habilidades especiales, con unos rendimientos por encima de la
media general, asociadas o no a deficiencias en otras actividades
cognitivas. Naturalmente, esta situación plantea unas cuestiones y un
modo de evaluación claramente distintos entre los pacientes autistas
con retraso mental y aquellos que no presentan limitaciones en su CI. 
  
Indudablemente, las características nucleares del autismo interfieren
notablemente las funciones cognitivas. De un modo particular, la
alteración que presentan en la dinámica social es uno de los factores
que condiciona más claramente los resultados en ese tipo de tareas.
Precisamente, uno de los puntos de debate es cómo los déficits
cognitivos y sociales surgen desde una disfunción primaria común e
interactúan expresándose en planos comportamentales diferentes.
Desde el punto de vista neuropsicológico, de un modo esquemático,
los déficits cognitivos estarían relacionados con estructuras corticales,
mientras que los sociales con estructuras subcorticales. Sin embargo,
la interacción entre ambos, con la participación de la restricción de
intereses, como tercer elemento nuclear en el diagnóstico, es
enormemente compleja y no permite una fácil diferenciación de las
funciones neuropsicológicas implicadas. 
  
Los diferentes estudios sobre el autismo que parten de un enfoque
neurocomportamental han señalado déficits nucleares en la entrada
de estímulos sensoriales, en la percepción, en los elementos básicos
de la atención, como la flexibilidad o los mecanismos de control de la
atención, en la memoria anterógrada, en el procesamiento de la
información auditiva, en la elaboración mnésica compleja, en la
capacidad de conceptualización, en las funciones ejecutivas y en las
funciones multimodales. Con todo, en general,  en el niño autista se
suele observar que las habilidades verbales están más afectadas que
las manipulativas, la comprensión es peor que las producción de
lenguaje, las habilidades motoras finas son mejores que las gruesas y
la memoria suele ser buena o, incluso, superior. Además, muchos de
ellos tienen mayor capacidad en las tareas visoespaciales que en las
que requieren un procesamiento temporal. En este sentido, algunos
muestran una extraordinaria habilidad para la realización de
rompecabezas pero son incapaces de desarrollar una adecuada
noción del tiempo. 
  
El típico perfil en el WISC, cuando no hay asociado un retraso mental,
es unos relativamente buenos resultados en el subtest rompecabezas
y figuras incompletas  pero malos rendimientos en comprensión y
semejanzas . Este perfil cognitivo es, para algunos, altamente
sugerente de un autismo (Frith, 1989). Por otra parte, si el CI obtenido
durante la infancia es bajo, generalmente, predice para la edad adulta
un CI también bajo y unos pobres rendimientos sociales. Por estos
motivos, el WISC es un instrumento muy útil en la evaluación de niños
con sospecha de autismo. Sin embargo, es necesario una evaluación
más precisa de las funciones neuropsicológicas para definir, en cada
caso, el perfil exacto de los déficits y habilidades.

La complejidad del trastorno, la falta de homogeneidad de las

muestras y las numerosas variables, no fácilmente controlables, que
intervienen en el cuadro clínico son, en gran parte, las responsables
de las dificultades para obtener un perfil neuropsicológico claro en el
autismo. Por esta misma razón, numerosas hipótesis y formulaciones
teóricas han intentado dar una explicación a los hallazgos obtenidos. 
  
El déficit en la teoría de la mente tiene fuertes sustentos en diferentes
trabajos empíricos y parece explicar de un modo bastante fiable los
problemas en la comunicación social de los autistas. Otras
características comportamentales del autismo, como la perseveración
y la rigidez o falta de flexibilidad, encuentran una aceptable explicación
en un déficit en las funciones ejecutivas. Por otra parte, algunas
características del patrón cognitivo de algunos autistas puede
entenderse desde la teoría del déficit en la coherencia central que
propone distintos estilos cognitivos en los pacientes con autismo. 
  
El trabajo presentado por Minshew y su grupo (1997), en una muestra
relativamente amplia y homogénea de autistas, puso de manifiesto un
perfil neuropsicológico caracterizado por trastornos en las habilidades
motoras y dificultades en las funciones mnésicas complejas, en la
organización compleja del lenguaje y en el razonamiento. Por el
contrario, se encontraban intactas las funciones visoespaciales, la
atención y la estructura y dinamismo elementales del lenguaje y la
memoria. Este perfil no es compatible con un déficit primario único ni
con la presencia de retraso mental y parece sugerir un modelo de
déficit primario múltiple dentro del dominio del procesamiento complejo
donde lo que fracasaría sería el procesamiento tardío de la
información. 
  
Por otra parte, el substrato neurobiológico de las alteraciones
neuropsicológicas observadas en el autismo es complejo y no está
claramente definido. Sin embargo, se invocan tres grandes sistemas
como responsables de la mayor parte de los síntomas típicos del
autismo. Por un lado, el frontoestriado, cuya lesión se asocia a
alteraciones en la memoria de trabajo, la generación y control de
planes y los mecanismos de inhibición. Además, con frecuencia, un
daño en estas estructuras puede causar estereotipias. Por otro lado,
las estructuras temporales mediales y sus conexiones con el sistema
límbico, tales como la corteza prefrontal orbitaria, que tienen que ver
con algunos aspectos del control social, con la memoria y con las
emociones. Tanto un sistema como el otro, el cortex prefrontal
dorsalateral y el lóbulo temporal medial, han sido implicados en el
autismo. Sin embargo, parece que los síntomas más tempranos y de
mayor severidad del autismo se relacionan preferentemente con las
estructuras temporales mediales (Dawson et al, 1998). La tercera
estructura implicada en el autismo es el cerebelo que se vincula con
algunos procesos de aprendizaje en los que interviene la flexibilidad
de la atención y habilidades visomotoras. 
  
Al estudiar las capacidades cognitivas de los autistas, la mayor parte
de los trabajos de investigación se han centrado en la evaluación de
los dominios deficitarios. Sin embargo, en algunas habilidades, como
el procesamiento local o la exploración visual, evaluados con la tarea
de figuras ocultas, sus rendimientos son superiores a los de los
controles normales. Un reciente trabajo de Ring y colaboradores
(1999), empleando RNM funcional durante la realización de la tarea de
figuras ocultas, pone de manifiesto que varias de las zonas activadas
son similares en el grupo control y el autista. Sin embargo, el grupo
control mostró una activación más extensa y la participación de las
áreas corticales prefrontales. Por el contrario, el grupo autista presentó
una gran activación occipito-temporal. Estas diferencias
anatomofuncionales sugieren la adopción de distintas estrategias
cognitivas con la participación de diferentes estructuras cerebrales. El
grupo control parece que pone en marcha los sistemas de la memoria
de trabajo, mientras que el grupo autista activa, preferentemente, los
sistemas visuales para, de este modo, analizar preferentemente las
características físicas del objeto. 
  
 

TRASTORNO EN LA INTERACCIÓN SOCIAL

Uno de los síntomas nucleares del autismo es la dificultad en la
interacción social que presentan estos pacientes. Este síntoma ha
llegado a considerarse como el problema principal del trastorno, hasta
el punto que la ausencia de dificultades en la relación social cuestiona
el diagnóstico de autismo. 
  
El niño autista carece del adecuado contacto social. La atención y
aprobación por parte de los demás no parecen tener las misma
importancia que normalmente se adjudica a este tipo de relación
social. En general, los autistas, son descritos como "solitarios",
"aislados" o "en su mundo". Las manifestaciones de este problema
son muy variadas y pueden estar contaminadas por otros síntomas.
Con todo, lo que caracteriza fundamentalmente a las dificultades en
las relación con los demás es la calidad de esa relación, que es
claramente diferente de la que establecen niños o adultos sin este
problema, pero también que su frecuencia está marcadamente
disminuida. La calidad de la relación interpersonal suele tener el
denominador común de utilitaria o instrumental, es decir, de
relacionarse con los demás como si fueran objetos que se emplean
para conseguir algo. Con frecuencia, el modo como se relacionan con
los demás es sin contar con los sentimientos, intereses o reacciones
de los otros.

Todo ello es posible detectarlo desde los primeros momentos del

nacimiento: el bebé con autismo es incapaz de establecer un
adecuado contacto y una correcta sintonía con su madre. En esos
primeros momentos, es posible detectar una tendencia al aislamiento
y una falta de interés por lo que le rodea. Su relación tiende a ser
instrumental más que expresiva (normalmente, los niños están
realizando continuamente cosas para provocar reacciones
emocionales en otros o para mostrar como se sienten). En el bebé
autista se observa una falta de referencia sociales y un déficit en el
grado y la calidad del apego. También es posible detectar un fracaso
en la capacidad de imitación que podría sugerir una dificultad para
mantener la atención en un modelo humano.

En el adulto con autismo existe una falta de flexibilidad para pensar y

razonar sobre situaciones sociales, dificultades en el reconocimiento
de las emociones y sentimientos de los demás y alteraciones en la
calidad y cantidad de la búsqueda de afecto. 
  
Indudablemente, las repercusiones que tiene el trastorno en la
interacción social que presentan los autistas son muy importantes y
condicionan notablemente su vida y su integración en la sociedad.
Este es uno de los motivos por los que se han hecho grandes
esfuerzos de investigación para conocer mejor el desarrollo social del
niño autista y por disponer de estrategias de intervención más eficaces
(Siegel, 1996). 
  
En el estudio del comportamiento social, la empatía es uno de los
elementos básicos y, en el autismo, parece estar claramente afectado.
Sin embargo, sólo recientemente ha sido objeto de estudio e
investigación desde la perspectiva de las neurociencias.

La empatía es un concepto complejo, con connotaciones algo distintas

según el campo de conocimiento que lo maneje y dependiendo del
contexto en el que se emplee. En neuropsicología, es un término que
va teniendo cada vez más reconocimiento porque está detrás de o
participa en bastantes procesos neuropsicológicos (Eslinger, 1998). La
empatía hace referencia tanto a una vivencia del sujeto como a la
capacidad de generar esas vivencias. De un modo simple y
ciñéndonos a esa capacidad generadora de algo, la podemos definir
como la fuerza de unión de las personas, aquello que les hace
experimentar una especial sintonía con el otro. Desde el punto de vista
vivencial, la empatía es lo que uno puede experimentar cuando se
relaciona con otro. Es pues, un sentimiento que surge de la
comunicación con el otro y sobre el que se irán desarrollando
sentimientos y emociones más complejos. Pero es un sentimiento
necesariamente bidireccional y recíproco: no hay empatía en ninguno -
en tanto que vivencia - sin empatía - como capacidad generadora del
sentimiento - en uno de ellos. Por otra parte, desde el primer contacto
con el otro nace este sentimiento básico que es, a su vez, el fermento
de una actividad relacional más compleja y fructífera, substrato, pues,
del comportamiento social del individuo.

Sin embargo, la empatía no queda restringida a lo que podríamos

llamar la esfera afectiva. Es indudable que la empatía tiene claros
elementos cognitivos vinculados con la capacidad de conocer o ser
capaz de captar los estados emocionales y las reacciones del otro.
Para algunos autores, la asunción de roles y la adopción de
perspectivas son actitudes, con marcados componentes cognitivos,
esenciales para poder comprender a los demás y desarrollar, de este
modo, una adecuada relación interpersonal (Stein, 1917). Por tanto, es
posible hablar de un componente cognitivo de la empatía y un
componente emocional o afectivo que, posiblemente, tienen
substratos anatómico-funcionales diferentes. 
  
En el autismo, como comentábamos, uno de los síntomas nucleares
es la dificultad que tienen estos pacientes para establecer una
adecuada sintonía con las personas y ésta dificultad, precisamente,
está relacionada con la empatía. Los sujetos con autismo muestran
notables dificultades para generar empatía y experimentar empatía en
el contacto con los demás. Esta es, en gran parte, la causa de los
problemas de relación de la persona autista. 
  
La alteración en la capacidad de interrelación que se observa en el
autismo se ha intentado explicar de diferentes modos. Desde una
óptica eminentemente psicológica, la capacidad de percibir y pensar,
transcendiendo al propio individuo e incluyendo a los demás, es algo
necesario para la formación de modelos y esquemas mentales que
permitan reconocer en el otro sentimientos y reacciones y en nosotros
mismos, en relación a los demás. Esto es lo que ha sido descrito como
procesos de la teoría de la mente. En el autismo encontraríamos un
déficit en la teoría de la mente expresada como una dificultad para
establecer el adecuado patrón de modelos mentales que posibiliten
captar los sentimientos y reacciones de los demás y adaptar los
nuestros a los del otro (Hobson, 1993). 
  
La óptica neuropsicológica también proporciona interesantes
aportaciones al problema. En este sentido, la compresión del substrato
neuropsicológico funcional de la empatía podría arrojar importantes
luces en la profundización de la etiopatogenia del autismo y en la
mejora del abordaje terapéutico. 
  
Las bases neuropsicológicas de la empatía parten de las primeras
descripciones clínicas de lesiones en los lóbulos frontales y, de un
modo particular, del clásico caso de Phineas Gage, descrito por
Harlow (1848, 1868) y comentado extensamente por numerosos
autores, entre otros, más recientemente, por el grupo de Damasio
(1994). De este modo, la lesión de algunas estructuras del lóbulo
frontal, concretamente, la región prefrontal, se ha asociado a un
síndrome caracterizado por alteraciones en el comportamiento social y
en el procesamiento de las emociones y sentimientos sin que esos
problemas sean debidos a alteraciones en el razonamiento, en la
capacidad de abstracción, en el lenguaje, en la memoria o en la
alguno de los elementos de la atención. 
  
Numerosos trabajos ponen de manifiesto que la lesión de las
estructuras prefrontales, en estrecha conexión con la amígdala y la
corteza temporal anterior, está asociada a dificultades en el
comportamiento social (Levin et al, 1991). 
  
Aunque son necesarios más estudios que revaliden los datos
disponibles en la actualidad, la información disponible sugiere con
bastante fiabilidad que el componente cognitivo de la empatía está
relacionado con los sistemas frontales dorsolaterales y el componente
emotivo con los frontoorbitarios (Eslinger, 1998). 
  
Por otra parte, la capacidad de asumir roles y de adoptar perspectivas
en relación a los demás exigen poder generar y considerar ideas y
posibilidades de respuesta diferentes, así como adaptarse a los
cambios para tomar nuevas decisiones y elegir distintas respuestas
durante los procesos de reconocimiento de los demás. Resulta obvio
que todo ello requiere una dimensión de flexibilidad cognitiva. De este
modo, empatía y flexibilidad cognitiva parecen señalar que se
encuentran estrechamente relacionadas. Así también lo sugiere la
significativa correlación inversa encontrada entre puntuaciones de
empatía y errores perseverativos en las tareas del Wisconsin y la
correlación positiva con la fluidez asociativa verbal (Grattan & Eslinger,
1989). 
  
Sin embargo, se ha podido observar que la localización de la lesión
frontal se asociaba a diferentes correlaciones entre empatía y
flexibilidad cognitiva (Eslinger, 1998). Así, la correlación más estrecha
entre ambas se da en las lesiones dorsolaterales. Por el contrario, las
lesiones mesiales no parecen afectar a la empatía y las lesiones
orbitarias a la flexibilidad cognitiva. Es posible que cambios en la
elección de estrategias de actuación interpersonal o en las
asociaciones previamente aprendidas sean los responsables de la
alteración en la empatía con conservación de la flexibilidad cognitiva.
Es decir, son pacientes que no muestran alteraciones en la
identificación y descripción de diferentes situaciones sociales y que
son capaces de señalar una adecuada respuesta teórica pero que su
conducta no termina guiándose por el análisis que teóricamente son
capaces de realizar. Este tipo de aparentes contradicciones es posible
observar en algunos pacientes autistas con alta capacidad (Siegel,
1996). Aquí entraría la hipótesis del marcador somático propuesta por
Damasio (1991) según la cual, en estos sujetos, fracasaría la
información somática que acompaña a la toma de decisiones
interfiriendo los elementos que guían la conducta. 
  
Los expuesto acerca de la empatía sugiere que en el paciente con
autismo una adecuada evaluación de este elementos del
comportamiento social permitiría una mejor intervención terapéutica.
Así, por ejemplo, en aquellos pacientes donde predomine más el
componente cognitivo sobre el afectivo su abordaje terapéutico tendrá
que ser necesariamente distinto de aquellos otros en los que el
predominio sea el contrario o en los que se objetiven mayores
dificultades en la flexibilidad cognitiva. 
 

ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO SENSORIAL

Frith (1989) propuso que los autistas tienen dificultades en la
integración de los componentes del estímulo en un todo global,
independientemente del tipo de modalidad sensitiva.
Consecuentemente, se ha postulado que en el autismo existe un
déficit en el procesamiento global de la información que explicaría
algunos de sus síntomas nucleares. Dos teorías tratan de fundamentar
esta hipótesis: la teoría del déficit en el modelo de la coherencia
central (Frith, 1989) y la teoría del déficit en la jerarquización en el
procesamiento de los estímulos (Mottron & Belleville, 1993).

El estudio del procesamiento global puede realizarse sirviéndose de

tareas jerárquicas o de síntesis. Tradicionalmente, se ha observado
que los pacientes autistas tenían peores rendimientos en las tareas
que exigían un procesamiento global, como identificar figuras
imposibles, mientras que en aquellas en las que se requería el
procesamiento parcelar, como la detección de figuras ocultas, los
resultados eran más altos. Estos mejores resultados parece que están
relacionados con una orientación perceptiva hacia las partes en vez de
hacia el todo con lo que parece que hay una ausencia de la
interferencia generada por el estímulo cuando es considerado
globalmente (Shah & Frith, 1993). Sin embargo, algunos trabajos
recientes (Mottron et al, 1999) no confirman ese supuesto déficit en el
procesamiento global de la información en los autistas de alta
capacidad, demostrando que efectúan un adecuado procesamiento
holístico en las tareas de síntesis. 
  
Con todo, posiblemente, estos resultados sean, más bien, debidos al
tipo de tareas utilizadas que consecuencia de la específica evaluación
del procesamiento global-parcelar. Probablemente, sólo las tareas que
tienen latencias de respuesta más prolongadas, porque implican
categorización compleja de la información, exigen un adecuado
procesamiento global y parcelar. Por el contrario, aquellas tareas con
latencias cortas, por efectuar un procesamiento precategorial, pueden
llevarse a cabo correctamente sin demostrar fallos en el
procesamiento global.

En el plano clínico, una de las características que con frecuencia se

puede observar en los autistas es su singular procesamiento de la
información auditiva. Esta singularidad tiene, en muchos casos, dos
manifestaciones complementarias. Por un lado, se puede observar
una hipersensibilidad a los ruidos: el niño con autismo frecuentemente
muestra reacciones de rechazo a los ruidos, tapándose los oídos con
las manos y expresando desagrado. En algunos casos, esa reacción
se da, incluso, ante ruidos de baja intensidad no molestos para la
mayoría de las personas. Al mismo tiempo, muchos de estos niños
tienen respuestas de orientación espontánea diferentes a las
observadas en niños sanos (Siegel, 1996). Por otro lado, con
frecuencia de un modo complementario al anterior, un grupo
importante de estos niños presentan una especial habilidad para la
reproducción de piezas musicales que les lleva a ser capaces de
repetir, con gran precisión y exactitud, melodías recientemente
escuchadas (Applebaum et al, 1979). Todo ello, en claro contraste con
los problemas de lenguaje que, con mucha frecuencia, presentan. 
  
El estudio de estos comportamientos del autista ante los estímulos
auditivos ha generado numerosos trabajos de investigación que, a su
vez, han plantado diversas hipótesis sobre los posibles mecanismo de
procesamiento de la información auditiva en estos pacientes. Entre
otros hallazgos, se ha podido observar que los niños con autismo,
comparativamente con niños sin problemas del desarrollo, tiene una
mayor habilidad para asociar tonos y figuras. Sin embargo, los
rendimientos de ambos grupos son equivalentes en las tareas de
asociación de material lingüístico y figuras (Heaton et al., 1998).
Además, también se ha podido objetivar que, frecuentemente, poseen
una excepcional memoria a largo plazo del material musical (Sloboda
et al., 1985). Con todo, estos hallazgos, no parecen restringirse
exclusivamente al grupo de niños con autismo de alta capacidad.
También, se ha podido observar este singular procesamiento de la
información auditiva en niños autistas de no alta capacidad, si bien,
con unos rendimientos en esas tareas proporcionalmente menores
(Miller, 1999). 
  
Por otra parte, otro dato interesante en el estudio del procesamiento
auditivo de los niños autistas es que, en estos niños, el procesamiento
cognitivo, analizado según modelos multimodales, no parece tener la
autonomía funcional que caracteriza a los sujetos sanos. En los niños
con autismo, las fronteras entre los diferentes módulos (música,
lenguaje, espacio, etc) parecen no existir, de tal manera que se puede
observar déficit en diferentes áreas no relacionadas entre sí,
sugiriendo un mismo mecanismo subyacente (Heinze et al, 1998).

Por último, también existe evidencia empírica de que los pacientes con
autismo manejan de un modo diferente la información visual. De igual
modo, los autistas tienden a procesar la información visual
parcelarmente más que de forma global. En este caso, la explicación
del problema, además de proponer que existe un déficit específico en
la capacidad de procesar globalmente la información, sugiere que se
trata de una alteración en el mantenimiento de la representaciones
que intervienen en la memoria de trabajo espacial (Mottron, 1999). 
  
 

TRASTORNOS EN LAS FUNCIONES MNÉSICAS

Los lóbulos temporales y, particularmente, sus estructuras mediales,
están relacionados con la regulación de las emociones y la memoria a
largo plazo (Cahill et al, 1995). En los adultos, las lesiones bilaterales
de las estructuras mediales de los lóbulos temporales ocasiona
severos déficits en la memoria episódica. Al mismo tiempo, el daño
bilateral de estas estructuras causa pobres respuestas emotivas,
escaso contacto visual y débil capacidad de sintonía. Por otra parte,
en experimentación animal, este tipo de lesiones, se asocia, además,
a estereotipias motoras (Bachevalier, 1994). En el autismo, donde
parece que las alteraciones neurofuncionales se dan en las primeras
etapas del desarrollo, es posible que la plasticidad neuronal modifique
la expresión e intensidad de las alteraciones en la memoria. Con todo,
aunque hay trabajos que señalan que el patrón deficitario de los
autistas es similar al observado en los pacientes con amnesia
episódica pura (Boucher, 1980), hay autores que no encuentran
déficits de memoria en los pacientes autistas con CI normal (Barth et
al, 1995). 
  
Por otra parte, se ha descrito y señalado con frecuencia la existencia
de excepcionales habilidades memorísticas en muchos de los
pacientes con autismo (Mottron et al, 1998). Algunos son capaces de
recordar enormes listas de nombres, almacenar gran cantidad de
números de teléfono o identificar muchos objetos mostrados bastante
tiempo atrás. Esto pone de manifiesto una especial capacidad en la
memoria a largo plazo. Sin embargo, junto a esto, también se han
descrito, en estos mismos pacientes, dificultades para recordar
acontecimientos recientes (Boucher, 1981). Para explicar estas
alteraciones en la memoria se han formulado dos hipótesis: un
trastorno en la memoria episódica, semejante a una amnesia, o una
alteración en las funciones ejecutivas, caracterizado por deficiencias
en la capacidad para emplear eficientemente estrategias de
codificación o recuperación. 
  
Las funciones ejecutivas están implicadas en la selección,
mantenimiento y manipulación de la información durante la
planificación y en el empleo de estrategias para la consecución de una
meta. En orden a los objetivos perseguidos, los datos son
reagrupados, etiquetados, asociados a otros y categorizados según
las estrategias estimadas como más eficaces para esos fines (Lezak,
1995). De este modo, las funciones ejecutivas intervienen también en
la memoria ya que permiten seleccionar el modo mejor de procesar la
información para optimizar los rendimientos en las tareas mnésicas.
Así, por ejemplo, se buscarán la estrategias más adecuadas para
poder memorizar una lista de nombres.

Las lesiones prefrontales se asocian a problemas de memoria,

secundarios a dificultades en la recuperación de la información que
pueden, en parte, resolverse cuando se les presenta una ayuda. Esto
es lo que explica que, este tipo de pacientes, sean capaces de
recordar una lista de nombres cuando tienen una señal significativa
pero son incapaces de hacerlo en las tareas de recuerdo libre
(Gershberg & Shimamura, 1995). 
  
Una de las grandes cuestiones planteadas sobre la memoria en los
pacientes con autismo es que, en el caso de tener un déficit semejante
a la amnesia, sus rendimientos en el recuerdo libre y con ayuda
deberían ser bajos. Por otra parte, según que la codificación sea
profunda (semática) o superficial (fonológica) se encontrarán
diferentes resultados en las tareas de recuerdo. Sin embargo,
partiendo de que tienen dificultades en las tareas de recuerdo, algunos
autores han encontrado que, en estas tareas, los niños con autismo se
benefician del mismo modo de las ayudas semánticas o fonológicas
que los controles normales con equiparable CI (Tager-Flusberg, 1991).
En la misma línea, trabajando con autistas de alta capacidad, el grupo
de Morasse (1999) ha observado que no se benefician más con la
codificación semántica que con la fonológica. Lo que hace pensar que
los autistas tienen una organización semántica normal y que, por
tanto, se trata, más bien, de un problema en la recuperación del
material más que de la codificación. Tendrían, pues, dificultades en el
empleo espontáneo de datos, previamente adquiridos, destinados a
facilitar la recuperación de la información almacenada. Por otra parte,
esta limitación se encuentra muy vinculada a un déficit en las
funciones ejecutivas. 
  
 

DÉFICIT EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

 El trastorno en las funciones ejecutivas ha sido una de las hipótesis
explicativas de la patogenia del autismo. El grupo de Antonio Damasio
fue uno de los primeros en plantear esta hipótesis. En la actualidad,
hay varios equipos de investigadores que siguen esta línea de trabajo
que, por otra parte, no pretende dar una explicación unidimensional
del problema y es claro que no consigue dar respuesta a la totalidad
del abigarrado cortejo sintomático del autismo. Con todo, diferentes
estudios (Hughes et al, 1994, Robbins, 1996) han puesto de
manifiesto que la evaluación de las funciones ejecutivas tiene un
poder de discriminación semejante al que posee la teoría de la mente.
De hecho, a grandes rasgos, podemos observar en el autismo dos
tipos de déficit: en el control de las acciones y el pensamiento, que
estaría relacionado con las funciones ejecutivas, y en la comprensión
de conceptos, que se asocia a los procesos mentales. Este es uno de
los motivos por los que parece cierta la coexistencia de ambas
alteraciones. No se trataría, pues, de dos explicaciones excluyentes,
desde planteamientos verticales y monolíticos, sino, más bien, de
distintos aspectos del mismo problema. Precisamente, uno de los
retos actuales es estudiar el papel de las funciones ejecutivas en los
procesos de elaboración mental de conceptos y situaciones. En este
sentido, las funciones ejecutivas no se entienden como modulares
sino como un sistema de control o regulación de procesos,
ampliamente distribuidos por todo el sistema nervioso, que tiene como
substrato anatómico las heterogéneas estructuras del cortex prefrontal
con sus extensas conexiones (Pandya & Yeterian, 1995). 
  
El estudio de las funciones ejecutivas en el autismo ha puesto de
manifiesto las dificultades que tienen estos pacientes. El test de
Wisconsin evidencia perseveración y claros problemas para elegir
estrategias de cambio. De un modo particular, se observa que a
medida que la tarea aumenta la demanda de control ejecutivo se
acentúan más las dificultades de estos pacientes (Hughes, C. et al,
1994). 
  
Sin embargo, la evaluación selectiva de los componentes de las
funciones ejecutivas apunta a que los pacientes autistas tienen,
fundamentalmente, dificultades en la flexibilidad mientras que la
inhibición estaría conservada e, incluso, reforzada. Al mismo tiempo,
los datos obtenidos con tareas como la Torre de Hanoi o la Torre de
Londres sugieren que la planificación y la memoria de trabajo también
están afectadas en estos pacientes (Ozonoff, 1997). Estos datos son
enormemente interesantes porque parecen marcar nítidas diferencias
neuropsicológicas entre el autismo y otras psicopatologías tales como
la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención o el síndrome de
Tourette. 
  
Por otra parte, cada vez está cobrando más interés el estudio de una
serie de comportamientos, típicos en el autismo, que ponen de
manifiesto una rigidez de las conductas, tales como la resistencia al
cambio, las estereotipias, los rituales o la falta de espontaneidad. Este
tipo de conductas, a su vez, se encuentran relacionadas con
alteraciones en las funciones ejecutivas mientras que no son
fácilmente explicables desde otros planteamientos teóricos. De hecho,
Turner (1997) señala una alta correlación entre déficits en las
funciones ejecutivas y este conjunto de conductas caracterizadas por
la falta de flexibilidad. Así, por ejemplo, el lenguaje repetitivo y la
existencia de intereses muy circunscritos se encuentran relacionados
con dificultades en tareas que exigen capacidad de cambio y
flexibilidad, poniendo de manifiesto una perseveración mantenida. Del
mismo modo, la presencia de movimientos repetidos correlaciona
significativamente con la perseveración recurrente, mientras que las
conductas repetitivas lo hacen con déficits en la capacidad generativa,
valorada como fluencia de ideas y dibujos.

Al mismo tiempo, es conocida la dificultad que tienen estos pacientes

en la producción al azar de conductas (Frith, 1989). Estas conductas,
donde el grado de estructuración es muy bajo y con una fortuita
vinculación temporo-espacial, representan un notable obstáculo para
los autistas y, con frecuencia, desencadenan respuestas inadecuadas
y de rechazo. La participación de las funciones ejecutivas en este tipo
de conductas es evidente aunque aún poco definida y abriendo
interesantes cuestiones sobre los requerimientos cognitivos en las
conductas fortuitas o sujetas al azar.

En tareas de evaluación de las funciones ejecutivas en las que se

solicita mantener un información mientras se suprime una respuesta,
los pacientes con autismo tienen unos rendimientos significativamente
más bajos que los sujetos control. Sin embargo, cuando en estas
tareas uno de los requisitos está ausente los rendimientos son
equivalentes. Esto es lo que observa el grupo de Russell (1999)
sugiriendo que los pacientes autistas fracasan en este tipo de tareas
ejecutivas porque no codifican verbalmente las reglas. 
 También el juego es una tarea en la que las funciones ejecutivas
tienen un importante papel y, también el juego, se encuentra afectado
en el autismo. El niño autista muestra enormes dificultades para el
juego simbólico. Una explicación de este problema es un fracaso en la
representación del objeto en un nivel de abstracción mayor que
conecte con la imaginación a través de otras representaciones
mnésicas. Esta es una de las formas cómo la teoría de la mente
intenta abordar el trastorno en el juego simbólico. Sin embargo, de un
modo complementario, el déficit en las funciones ejecutivas también
permite una comprensión del problema. El trabajo de Jarrold (1997)
sugiere que lo que parece fallar en el juego simbólico de los niños con
autismo no es su capacidad de representación del objeto sino la
habilidad para generar ideas para el propio juego. Ellos serían
capaces de saber que es lo que quieren hacer pero no de saber cómo
hacerlo. Es decir, estos niños podrían imaginar cosas pero serían
incapaces de llevarlas al escenario imaginado, fracasando en el juego
simbólico. En consecuencia, no se trataría tanto de un problema en la
metarrepresentación sino en la capacidad generativa, en tanto que
capacidad de producir innovaciones. Indudablemente, esta es una
cuestión que se encuentra sujeta a debate pero que ya plantea nuevas
formas de aproximación evaluativa e intervención terapéutica en el
niño autista. 
  
Por último, las típicas alteraciones en la esfera social del paciente
autista también tienen una interpretación desde la disfunción de las
funciones ejecutivas como una incapacidad para desengancharse del
contexto inmediato y guiar la conducta por reglas internas (Hughes &
Russell, 1993). 
  
En conjunto, el estudio de las funciones ejecutivas, entendidas como
un constructo multidimensional, puede permitir una mayor precisión en
el tipo de disfunción observada en el autismo. En este sentido,
algunos de los actuales paradigmas empleados para su estudio, como
el IDED del grupo de Hughes (1994), el de tareas de atención
cambiante de Courchesne (1994) o el de flexibilidad Go-NoGo de
Ozonoff (1994), están resultando enormemente sugerentes. 
  
 

CONSIDERACIONES FINALES
Es evidente que en el conocimiento del autismo queda aún mucho por
caminar, que son numerosos los interrogantes y que hay bastantes
obstáculos que sortear. Sin embargo, la perspectiva neuropsicológica
del autismo es una prometedora vía que ya está dando frutos, tanto en
la vertiente de la evaluación como en la del tratamiento. 
  
La limitación de espacio ha impedido ahondar en algunas de las
cuestiones expuestas y tener que pasar por alto otras, no menos
interesantes, como podría ser el capítulo del lenguaje en los autistas. 
  
A fin de cuentas, este trabajo ha pretendido ser, simplemente, una
aproximación a esa perspectiva con el propósito, también, de sembrar
algunas inquietudes y, quizá, originar un debate. 
  
 
BIBLIOGRAFÍA
  
Applebaum, E., Egel, A.L., Koegel, R.L. & Imhoff, B. (1979). Measuring musical abilities of
autistic children. J. Autism Develop. Dis., 9(3):279-285.

Bachevalier, J. (1994). Medial temporal lobe structures and autism: a review of clinical and
experiemental findings. Neuropsychologia, 32(6):627-648.

Baron-Cohen, S., Leslie, A.M. & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a "theory of
mind?". Cognition, 21:37-46.

Baron-Cohen, S. (1988). Without a theory of mind one cannot participate in a conversation.

Cognition, 29:83-84.

Bachevalier, J. (1994). Medial temporal lobe structures and autism: a review of clinical and
experiemental findings. Neuropsychologia, 32(6):627-648.

Barth, C., Fein, D. & Waterhouse, L. (1995). Delayed match-to-sample performance in autistic
children. Develop. Neuropsychol., 11(1):53-69.

Boucher, J. (1981). Memory recent events in autistic children. J. Autism Develop. Dis,
11(1):293-301.