HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE ZORIBEL MARIA ARIZA DE LA HOZ
HISTORIA CLÍNICA 22674749 CONVENIO Sura
FECHA
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DIA MES AÑO
03 01 2022 15:36 Paciente femenina de 53 años de edad, con diagnostico de
Síndrome de Cushinys, se encuentra estable y consciente para
iniciar terapia física domiciliaria, cumpliendo con los
protocolos de bioseguridad y utilizando los elementos de
protección personal. Se le toman los signos vitales de
presión arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 70,
frecuencia respiratoria: 20, spO2:90. VALORACION: Paciente
presenta alteración en la marcha por lo que requiere ayuda
para realizarla, debilidad general en músculos de
extremidades superiores e inferiores, con retracciones leves
en cuellos de pies y dedos, con dificultad para mantener
equilibrio dinámico y estático, presenta movimientos
involuntarios y repetitivos en extremidades superiores.
OBJETIVOS: -Mantener calidad de vida. -Mantener
funcionabilidad de arcos de movimientos. -Ganar fuerza y
potencia de movimientos. - Aumentar nivel de capacidad
funcional independiente. -TRATAMIENTO: En extremidades
inferiores, se realizaran los siguientes ejercicios: -Masaje
sedativo. -Aplicación de medio físico como calor y electro
estimulación. -Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento
muscular. -Ejercicios de entrenamiento de marcha con
caminador. -Ejercicios bipodales y unipodales de descargas
de peso. -Ejercicios de equilibrio dinámico y estático.
-Ejercicios de entrenamiento postural en posiciones bípeda y
sedente. -Ejercicios de fortalecimiento con pesas y bandas
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03 01 2022 15:36 elásticas. A paciente se le aplica electro estimulador por
10 minutos en extremidades inferiores, y ejercicios de
fortalecimiento con pesas y bandas elásticas en dicha
extremidades. Se finaliza sesión y se deja paciente en
compañía de familiar. Se culmina tratamiento y se observa
que el paciente logra de manera notoria ganar fuerza y
potencia de movimientos; pero retrocede en los mismos; por
lo que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física; con el fin de mejorar calidad de vida de la
paciente.
05 01 2022 15:43 Paciente se encuentra en buen estado de salud general, en
posición sedente y tranquila, con movimientos involuntarios
y repetitivos en extremidades superiores para iniciar
terapia física domiciliaria, cumpliendo con los protocolos
de bioseguridad y elementos de protección personal. Se
procede a tomarle los signos vitales de Presión Arterial:
100/70, frecuencia cardiaca: 76, frecuencia respiratoria:
19, spO2:93. Tratamiento: ejercicios de entrenamiento de
marcha con caminador, se finaliza con la aplicación de
electro estimulador en extremidades inferiores. Se deja a
paciente en buenas condiciones y en compañía de familiar.
Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se
observa que el paciente en una fase logra de manera leve
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05 01 2022 15:43 cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda
continuar con el tratamiento de terapia física.
07 01 2022 15:30 Paciente se recibe en buenas condiciones, tranquila y con
retracciones leves en cuellos de pies y dedos para iniciar
terapia física domiciliaria cumpliendo con las normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede
a la toma de los signos vitales de presión arterial: 120/75,
frecuencia cardiaca: 72, frecuencia respiratoria: 19,
spO2:94. Tratamiento: Se realiza ejercicios de
fortalecimiento con pesas y bandas elásticas en extremidades
inferiores, seguido de ejercicios bipodales y unipodales de
descargas de peso en extremidades inferiores. Se da por
terminada la sesión dejando a paciente en buen estado. Se
culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el
paciente logra cumplir de manera leve ganar fuerza y
potencia de movimientos; por lo que se recomienda continuar
con tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar
calidad de vida de la paciente.
10 01 2022 15:40 Paciente se encuentra en buen estado de salud general, en
posición sedente y estable, con dificultad para mantener
equilibrio dinámico y estático, para iniciar terapia física
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DIA MES AÑO
10 01 2022 15:40 domiciliaria, cumpliendo con los protocolos de bioseguridad
y elementos de protección personal. Se procede a tomarle los
signos vitales de Presión Arterial: 110/75, frecuencia
cardiaca: 75, frecuencia respiratoria: 22, spO2:94.
Tratamiento: se realiza ejercicios de entrenamiento postural
en posición sedente y bípeda en extremidades inferiores,
seguido de la aplicación de electro estimulador por 10
minutos en extremidades inferiores. Se da por terminada la
sesión dejando a paciente sin novedad. Se culmina
tratamiento y se observa que el paciente logra de manera
notoria mantener funcionabilidad de arcos de movimientos;
pero retrocede en los mismos; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física; con el fin de
mejorar calidad de vida de la paciente.
12 01 2022 15:45 Paciente se recibe con alteración en la marcha por lo que
requiere ayuda para realizarla, para iniciar terapia física
domiciliaria cumpliendo con los protocolos de bioseguridad y
elementos de protección personal. Se procede a tomarle los
signos vitales de presión arterial: 110/75, frecuencia
cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 18, spO2:95.
Tratamiento: Se realiza ejercicios de entrenamiento de
marcha con caminador, seguido de ejercicios bipodales y
unipodales de descarga de peso en extremidades inferiores.
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DIA MES AÑO
12 01 2022 15:45 Se da por terminada la sesión dejando a paciente en buen
estado. Se culmina tratamiento y se observa que el paciente
logra de manera notoria aumentar nivel de capacidad
funcional independiente; por lo que se recomienda continuar
con tratamiento de terapia física.
14 01 2022 15:35 Paciente se recibe tranquila, estable y colaboradora, con
alteración en la marcha por lo que requiere ayuda para
realizarla, para iniciar terapia física domiciliaria,
cumpliendo con los protocolos de bioseguridad y elementos de
protección personal. Se le toman los signos vitales de
presión arterial: 100/70, frecuencia cardiaca: 78,
frecuencia respiratoria: 20, spO2:96. Tratamiento: se
realiza la aplicación de medio físico como calor por 10
minutos en extremidades inferiores seguido de ejercicios de
fortalecimiento con pesas y bandas elásticas en dichas
extremidades. Se deja paciente en buen estado. Basado en el
plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se observa que
el paciente en una fase logra de manera leve aumentar nivel
de capacidad funcional independiente; por lo que se
recomienda continuar con el tratamiento de terapia física;
con el fin de mejorar calidad de vida de la paciente.
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DIA MES AÑO
17 01 2022 15:33 Paciente se recibe tranquila y con alteración en la marcha
por lo que requiere ayuda para realizarla, para iniciar con
terapia física domiciliaria, cumpliendo con los protocolos
de bioseguridad y elementos de protección personal. Se le
toman los signos vitales de presión arterial: 120/70,
frecuencia cardiaca: 80, frecuencia respiratoria: 21,
spO2:94. Tratamiento: Se realiza ejercicios de
fortalecimiento con pesas y bandas elásticas seguido de
ejercicios bipodales y unipodales de descarga de peso en
extremidades inferiores. Dejo paciente en compañía de
familiar. Basado en el plan inicial de tratamiento de
fisioterapia, se observa que el paciente en una fase logra
de manera leve aumentar nivel de capacidad funcional
independiente; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia física.
19 01 2022 15:41 Paciente lo recibo en posición sedente, acompañada de
familiar, con movimientos involuntarios y repetitivos en
extremidades superiores y con alteración en la marcha por lo
que requiere ayuda para realizarla, para iniciar terapia
física domiciliaria cumpliendo con los protocolos de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede
a la toma de signos vitales de presión arterial: 100/80,
frecuencia cardiaca: 81, frecuencia respiratoria: 22.
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DIA MES AÑO
19 01 2022 15:41 Tratamiento: Se realiza terapia con la aplicación de medio
físico como calor en extremidades inferiores, seguido de
ejercicios de entrenamiento de marcha con caminador. Se
finaliza sesión y se deja paciente en buenas condiciones. Se
culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el
paciente logra de manera leve mantener funcionabilidad de
arcos de movimientos; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar calidad
de vida de la paciente.
21 01 2022 15:44 Paciente la recibo en posición sedente, acompañada de
familiar, y con alteración en la marcha para iniciar terapia
física domiciliaria cumpliendo con los protocolos de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede
a la toma de signos vitales de presión arterial: 100/85,
frecuencia cardiaca: 82, frecuencia respiratoria: 22,
spO2:92. Tratamiento: Se realiza terapia con electro
estimulador en extremidad inferior por 10 minutos,
ejercicios de entrenamiento de marcha con caminador. Se deja
paciente en compañía de familiar. Se finaliza sesión y se
deja paciente en compañía de familiar. Se culmina
tratamiento y se observa que el paciente logra cumplir de
manera notoria los objetivos trazados en el plan inicial;
pero retrocede en los mismos; por lo que se recomienda
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21 01 2022 15:44 continuar con tratamiento de terapia física.
24 01 2022 15:32 Paciente que inicia terapia física domiciliaria se encuentra
estable, en posición sedente, despierta y alerta, con
movimientos involuntarios y repetitivos en extremidades
superiores cumpliendo con los protocolos de bioseguridad y
elementos de protección personal. Se procede a tomarle los
signos vitales de presión arterial: 110/75, frecuencia
cardiaca: 79, frecuencia respiratoria: 21, spO2:97.
Tratamiento: se inicia terapia realizando ejercicios de
fortalecimiento con pesas y bandas elásticas en extremidades
inferiores, seguido de aplicación de electro estimulador por
10 minutos en extremidades inferiores. Se da por terminada
la sesión y se deja paciente en buenas condiciones. Se
culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el
paciente logra cumplir de manera notoria los objetivos
trazados, reduciendo el dolor en dichas extremidades; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física.
26 01 2022 15:43 Paciente sedente, tranquila, con buena disposición, con
dificultad para mantener equilibrio dinámico y estático,
inicia terapia física domiciliaria, cumpliendo con los
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DIA MES AÑO
26 01 2022 15:43 protocolos de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a tomarle los signos vitales de Presión
arterial: 100/75, frecuencia cardiaca: 76, frecuencia
respiratoria: 19, spO2:94. Tratamiento: Se inicia sesión con
la aplicación de electro estimulación en miembros inferiores
durante 10 minutos, y se finaliza con ejercicios de
entrenamiento postural en posición bípeda y sedente en
extremidades inferiores. Se da por terminada la sesión
dejando a paciente sin novedad. Basado en el plan inicial de
tratamiento de fisioterapia, se observa que el paciente
logra con dificultad mantener funcionabilidad de arcos de
movimientos; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia física.
28 01 2022 15:34 Paciente se recibe con alteración en la marcha por lo que
requiere ayuda para realizarla, para iniciar terapia física
domiciliaria cumpliendo con los protocolos de bioseguridad y
elementos de protección personal. Se procede a tomarle los
signos vitales de presión arterial: 110/75, frecuencia
cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 18, spO2:95.
Tratamiento: Se realiza ejercicios de entrenamiento de
marcha con caminador, seguido de ejercicios bipodales y
unipodales de descarga de peso en extremidades inferiores.
Se da por terminada la sesión dejando a paciente en buen
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28 01 2022 15:34 estado. Se culmina tratamiento y se observa que el paciente
logra de manera notoria aumentar nivel de capacidad
funcional independiente; por lo que se recomienda continuar
con tratamiento de terapia física.
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