UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universitario de los Altos CUALTOS
PROSTO PERIO
Periodoncia III
Profesor: Edgar Ernesto Murillo González
Alumno: Estefania Contreras Martin del Campo.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
La interrelación entre la salud periodontal y la restauración es intima e
inseparable; para que las restauraciones sobrevivan a largo plazo el periodonto
debe de permanecer sano y para que esto suceda es esencial dar tratamiento a
las restauraciones en diversas áreas para que estén en armonía con los tejidos
periodontales circundantes.
Pameijer, estableció 3 reglas básicas con las cuales se obtiene y se mantiene la
salud periodontal:
Instruir al paciente en el control de la placa bacteriana.
Siempre se debe tratar el periodonto antes de realizar odontología
restauradora: eliminación de la enfermedad periodontal inflamatoria,
eliminación de bolsas periodontales, alargamiento de coronas clínicas(cuando
sea necesario), adecuación de espacios para pónticos, tratamiento de
problemas mucogingivales .
La selección de la preparación dentaria, el método de temporalización, la
técnica de impresión y las restauraciones definitivas deben de infringir el
mínimo trauma a las estructuras periodontales y proveer las condiciones para
restaurar la oclusión
uno de los aspectos más importantes de la relación periodontal-restaurativa es la
localización del margen de restauración para el tejido gingival adyacente, como
odontólogos debemos de entender la función del anchor biológico en la
conservación de tejidos gingivales sanos y el control de la forma gingival
alrededor de las restauraciones. También se debe de aplicar esta información en la
colocación de los márgenes de restauración sobre todo en la zona estética, en
donde el principal objetivo del tratamiento consiste en ocultar la unión del margen
con el diente.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
Para el periodoncista se presentan 3 opciones en la colocación del margen:
supragingival, subgingival, equigingival, el margen supragingival tiene menor
impacto sobre el periodonto, aunque este margen por convicción se aha aplicado
en áreas no esteticas debido al contraste marcado de los materiales restaurativos
en comparación con el diente.
El uso de márgenes equigingivales no era deseable porque se pensaba que
retenían más placa que los supragingivales o subgingivales, hoy en diá los
márgenes de la restauración se pueden mezclar estéticamente con el diente, si no
también que resulta fácil dar terminado a las restauraciones para proporcionar una
interfaz lisa y pulida en el margen gingival, desde el punto de vista periodontal los
márgenes supragingivales y equigingivales son bien tolerados; el mayor riesgo
biologico se presenta al colocar márgenes subgingivales, ya que no es tan
accesibles como los supra y equigingivales a la hora de los procedimientos de
finalización, además si el margen se coloca muy por debajo de la cresta de tejido
gingival viola el aparato de inserción gingival.
La odontología estética moderna debe ser vista integralmente para obtener
rehabilitaciones compatibles con los tejidos bucales, capaces de proporcionar la
mayor longevidad posible de las restauraciones, brindando estética y salud
periodontal al paciente, en donde la papila interdental cumpla con todas las
funciones para la cual está destinada.
Debido a la mayor demanda por restauraciones en la zona anterior y posterior,
los clínicos deben mantener un alto nivel de habilidades y conocimientos; además
de considerar la estrecha relación entre Prostodoncia y periodoncia para así
obtener restauraciones ideales que cumplan con los requisitos funcionales y
estéticos. Aun cuando a esto es primordial el conocimiento histológico, anatómico
y clínico de los tejidos periodontales con el fin de no producir ninguna alteración
micro ó macroscópica de la arquitectura periodontal en el momento de la
preparación, toma de impresión confección y adaptación de coronas , puentes
fijos, carillas etc.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
La invasión del espacio biológico produce las siguientes manifestaciones clínicas: -
Falta de control de placa por parte del paciente - Inflamación marginal gingival
(hiperplasia) - Reabsorción del hueso alveolar (periodontitis iatrogénica) -
Periodonto fino (bucal): Recesión (la invasión se autocorrige pero no
predeciblemente) - Periodonto grueso (interproximal) : Inflamación crónica
gingival, defectos infraóseos Afortunadamente no siempre que se produce un
invasión del espacio biológico se ofrecen todos estos efectos secundarios pues
además de la restauración iatrogénica hay que recordar que existen otros factores
de iniciación y progresión de la enfermedad periodontal tales como la virulencia
de la placa y la susceptibilidad del huésped necesarios para producir la
periodontitis
RELACIÓN PROSTO-PERIO
La dimensión del espacio que los tejidos gingivales sanos ocupan entre el fondo
del surco y el hueso alveolar subyacente se compone de la inserción del tejido
conjuntivo, al ancho combinado de la inserción se le llama ancho biológico (tejido
conectivo 1.0mm, epitelio de unión 1.0mm = 2 mm,) el surco mide 1.0mm, por lo
que clínicamente esta información se aplica para diagnosticar violaciones del
ancho biológico cuando el margen de la restauración se coloca a 2mm o menos del
huevo alveolar y los tejidos gingivales están inflamados sin otros factores
etiológicos evidentes. Con frecuencia los aspectos restaurativos establecen la
colocación de los márgenes de la restauración debajo de la cresta de tejido
gingival, algunas veces es necesario extenderse gingivalmente las restauraciones
para crear resistencia y una forma retentiva adecuadas en la preparación, para
realizar alteraciones significativas en el contorno debido a caries u otras
deficiencias dentales, o para ocultar la interfaz diente/restauración al localizarla
subgingivalmente, pero cuando el margen de la restauración se coloca muy por
debajo de la cresta de tejido gingival, se invade el aparato de inserción gingival y
se crea una violación del ancho biológico.
Ante esta invasión podemos observar dos posibles respuestas en los tejidos
gingivales afectados, una probabilidad de perdida ósea de naturaleza
impredecible, junto con una recesión del tejido gingival conforme el cuerpo
intenta recrear el espacio entre el hueso alveolar y el margen, para permitir que
haya espacio para la reinserción del tejido. El hallazgo más común con la
colocación profunda del margen es que al parecer el nivel del hueso no presenta
cambios, pero se desarrolla y persiste una inflamación gingival, es necesario
establecer el espacio clínico entre el hueso alveolar y el margen; esto se logra por
medio de cirugía para alterar el nivel óseo o por medio de extrusión ortodóntica,
para alejar el margen de la restauración del nivel óseo.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
EVALUACIÓN DEL ANCHO BIOLÓGICO
En la evaluación radiográfica podemos identificar violaciones del ancho biológico,
se puede hacer una valoración mas positiva al medir clínicamente la distancia
entre el hueso y el margen de la restauración usando una sonda periodontal, si la
distancia es menor a 2mm en una o mas ubicaciones, se conforma un diagnostico
de violación del ancho biológico, esta evaluación se completa de forma
circunferencial alrededor del diente para evaluar la magnitud del problema.
existen algunos pacientes en los que los márgenes se localizan mas de 2 mm
arriba del nivel de hueso alveolar , aunque el ancho promedio es de 2mm,
también existen anchos biologicos tan estrechos como 0.75mm y en otros hasta
de 4mm.
Esta información determina que se debe de realizar una valoración especifica del
ancho biológico para cada paciente por medio del sondaje del nivel óseo y
restando la profundidad del surco de la medida resultante. la técnica permite
valorar las variaciones en las profundidades del surco que se encuentran en cada
paciente y realizar una evaluación diagnóstica.
La parte más comprometida de una corona total o parcial es el margen, De su
ajuste depende en gran manera el éxito o el fracaso de la prótesis fija. Por esta
razón, en las preparaciones protésicas vamos a poner una especial atención en el
diseño y realización del contorno o margen de las mismas.
En la preparación protésica del diente, podemos escoger cualquier tipo de
márgenes o contorno; pero el material empleado en la construcción de esta
prótesis ha de tener una resistencia que permita este margen.
Por tanto, la evaluación del odontólogo debe profundizar en cuanto a la
longevidad o duración de la restauración. Hay cuatro tipos básicos de líneas de
terminado: hombro, bisel, chanfle y filo de cuchillo. Existiendo cuatro criterios
fundamentales para que los márgenes sean exitosos: Adaptación marginal
aceptable, Superficies tisulares tolerantes , Contorno adecuado, Fuerza suficiente.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
EERRORES PROTÉSICOS QUE AFECTAN AL PERIODONTO
Colocación de prótesis en pacientes periodontalmente activos:
La primera norma inquebrantable ante un tratamiento restaurador debe ser la
de controlar la inflamación (gingivitis o periodontitis) antes, durante y después
del mismo. La mayoría de los pacientes periodontales han perdido alguna pieza
dentaría que requiere de un tratamiento protésico para restaurarla. Un trabajo en
equipo: periodoncia, Prostodoncia, ortodoncia etc., coordinado en su secuencia es
imprescindible para una buena rehabilitación.
Fase inicial: Instrucciones de higiene oral, raspaje y alisado radicular, control de
caries, exodoncias, endodoncias y eliminación de prótesis iatrogénicas.
Restauraciones provisionales y estabilización (ferulización) Tratamiento
periodontal definitivo: cirugía ósea y mucogingival si fuera necesario.
Fase protésica: una vez establecido, tras la cirugía periodontal o alargamiento de
corona, el sulcus gingival definitivo se recolocan los márgenes. La Prótesis
definitiva debe demorarse tanto como el margen gingival requiera para
estabilizarse pues puede ocurrir recesión alterando los resultados periodontales y
estéticos finales.
Fase de mantenimiento: imprescindible para mantener la salud periodontal.
Cabe resaltar que existe la periodontitis refractaria y recurrente o recidivante, en
estos casos es muy importante establecer un diagnostico diferencial correcto para
un tratamiento exitoso una vez que se instala una prótesis fija o removible.
La periodontitis refractaria: es una enfermedad que se observa en múltiples sitios
en pacientes que continúan mostrando pérdida de inserción y perdida ósea a
pesar de los esfuerzos para controlar la enfermedad.
La periodontitis recurrente o recidivante: ocurre cuando hay una falla en el
mantenimiento, sea por incumplimiento del paciente o por terapia incompleta; En
esta periodontitis recidivante se propone el retratamiento de los sitios activos y la
modificación de la causa etiológica, mientras que en la periodontitis refractaria el
tratamiento no efectivo es necesario complementarlo con antibióticos y controles
periódicos más seguidos.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
PRÒTESIS REMOVIBLE COMO FACTOR DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL
La prótesis removible es un factor de riesgo más que genera o agrava una lesión
periodontal cuando no está confeccionada con criterio periodontal, muchos son
los elementos que desencadenan, ya sea por el cúmulo de placa bacteriana, por la
lesión traumática sobre los tejidos blandos o por las fuerzas que aplicadas sobre
los dientes pilares, pueden afectar al ligamento periodontal; si bien el cumulo de
placa bacteriana es grande, también lo es la respuesta inflamatoria gingival, este
aspecto inflamatorio es el producto no sólo del efecto de la placa bacteriana, si no
lo mas importante de la ausencia de planificación, diseño y construcción de la
prótesis parcial removible del apoyo oclusal. La falta de apoyo oclusal permite que
la prótesis se encaje y comprima los tejidos, de por si edematizados.
El conector mayor debe de ser suficientemente rígido, de otra forma puede causar
incomodidad al paciente o someter las estructuras remanentes a un excesivo
trauma; este se manifiesta en forma de daño a los tejidos periodontales que
soportan los dientes pilares, injuria a las zonas de reborde o compresión de los
tejidos subyacentes, el conector mayor también debe de ser ubicado en relación
favorable para los tejidos móviles y debe impedir la obstaculización de los tejidos
gingivales, debe de proporcionarse el alivio suficiente para evitar el asentamiento
en zonas duras o línea media. Los márgenes de los conectores mayores
adyacentes a los tejidos gingivales deben de ser ubicados tan lejos como sea
posible. Los bordes de un conector palatino deben de ubicarse como mínimo a 6
mm de los márgenes gingivales.
El conector menor debe ubicarse en la tronera interproximal formando un ángulo
recto cuando se une al conector mayor. El nicho interproximal debe de ser
adecuadamente bloqueado para evitar traumas sobre los tejidos gingivales e
interferencias durante la inserción y retiro de prótesis.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
DISEÑO DE PÓNTICOS
Existen 4 diseños posibles a evaluar en la colocación de ponticos: Sanitario silla de
montar, silla de montar modificada y ovoide, sin importar el diseño el póntico
debe de proporcionar una superficie oclusal que estabilice los dientes
antagonistas, permita la masticación normal y no sobrecargue el pilar dental. La
respuesta biológica del tejido en contacto con la restauración no es diferente en
cuanto el material que se elija confeccionar siempre y cuando este tenga una
superficie con terminado liso, la diferencia de los diseños se relacionan con la
estética y el acceso para procedimientos de higiene, el principal método para
limpiar la superficie inferir del póntico es el hilo dental en sentido mesiodistal, la
forma de la superficie determina la facilidad con la que pueden removerse los
residuos en el proceso, los pónticos sanitarios y ovales tienen superficies
convexas que los hacen más fáciles de limpiar, los diseños de silla de montar y silla
de montar modificada tienen superficies cóncavas a las que es mas dificil acceder
con el hilo dental. Aunque el diseño higiénico es el mejor en higiene rara vez se
usa por su estética y aceptación del contorno abierto .Él póntico ovoide es la
forma póntica ideal; se crea al formar un sitio receptor en el borde desdentado
con una fresa de diamante o por medio de electrocirugía, el sitio se moldea para
crear un contorno cóncavo para que cuando se cree el póntico se adapte al sitio,
tenga un perfil plano o convexo, la profundidad del sitio receptor depende de los
requisitos estéticos del póntico, en áreas muy estéticas como la región superior
anterior, es necesario tener un área receptora que este de 1 a 1.5 mm debajo del
tejido en la parte vestibular, esto crea apariencia de margen gingival libre y
produce estética óptima. En áreas posteriores es un sitio complicado al acceso
para higiene, lo ideal es que la porción vestibular este al mismo nivel que el
reborde y después se crea el sitio como una línea derecha hacia el lado lingual del
póntico. Cuando el reborde se modifica con cirugía es importante conocer el
grosor del tejido blando por arriba del hueso por medio del sondeo de hueso en el
tejido anestesiado si se remueve el tejido al menos 2mm puede haber un rebote
considerable a la altura del reborde. si es a menos de 2mm arriba del hueso,
RELACIÓN PROSTO-PERIO
DISEÑO DE PÓNTICOS
se necesita remover cierta cantidad de hueso para crear la forma póntica deseada
.Al considerar un puente oval la altura del reborde debe ajustarse a la altura de las
papilas interproximales donde se alisan los espacios interproximales, la altura del
margen gingival también debe de estar a un nivel ideal o el póntico será muy
largo, y el reborde del tejido debe de estar en sentido vestibular con respecto a la
forma vestibular cervical del póntico para que pueda surgir desde el tejido, si
cualquiera de estas tres áreas es inadecuada se necesita de cierta forma un
aumento de reborde para que exista un sitio receptor adecuado.
El póntico oval sirve para otra función periodontal importante al mantener la
papila interdental junto a los dientes pilares después de la extracción ya que
cuando se extrae un diente se pierde la forma de la tronera gingival, la respuesta
normal de la papila es una recesión de 1.5 a 2mm lo que corresponde al tejido
blando adicional que existe arriba del hueso en el aspecto interproximal en vez de
vestibular sin embargo se previene esta recesión al insertar una forma póntica
correcta de 2.5mm en el sitio de extracción el día de esta, así se mantiene la forma
de la tronera gingival y la papila, este procedimiento mantiene la papila junto a los
dientes pilares siempre y cuando el hueso del diente pilar este en un nivel normal.
El póntico silla de montar es un diseño fuera de uso que se sienta sobre la
convexidad vestibulolingual del reborde y crea una superficie inferior que es por
completo cóncava e imposible de limpiar no es muy recomendable el uso de este
diseño; Sin embargo el póntico silla de montar modificado es el diseño aceptable
si existe un reborde inadecuado para crear el póntico ovoide, con el diseño de silla
de montar modificado se sigue la convexidad del reborde en el aspecto vestibular
pero se detiene sobre la cresta lingual del reborde, aunque el aspecto vestibular
tiene una forma cóncava la parte lingual más abierta permite el empaquetamiento
de alimento y una mala higiene.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
IMPLANTOLOGÍA ORAL
El uso rutinario de implantes dentales para remplazar los dientes perdidos y
comprometidos ah mejorado dramáticamente la en la odontología, los implantes
dentales ofrecen resultados de remplazo de dientes predecible y de larga duración
a los pacientes preservando la estructura natural de los dientes adyacentes, Hoy
en día los diseños de los implantes , las técnicas de colocación quirúrgica, los
tiempos de cicatrización y protocolos restaurativos continúan evolucionando con
el objetivo de mejorar los resultados. Se han diseñado y utilizado numerosos
sistemas de implantes antes de los diseños usados hoy en día, Algunos de estos
sistemas de implantes quedaban inicialmente estables y parecían exitosos durante
periodos cortos de tiempo. pero no lograban permanecer estables, se volvían
sintomáticos o se aflojaban luego de periodos más prolongados, debido a la falta
de previsibilidad lo que provoco de se dejaran de utilizar.
GEOMETRÍA DE LOS IMPLANTES (MACRODISEÑO)
IMPLANTES INTRAÓSEOS
Implantes de hoja: fueron diseñados y desarrollados por Linkow, usados desde los
años 60 y 70 se insertaban en el hueso mandibular después de la elevación de
colgajos periósticos, se colocan en su sitio por medio de pequeños golpes en una
trinchera estrecha hecha con una fresa rotatoria, se perfora uno o varios pernos a
través del mucoperiostio después de suturar los colgajos; Después de algunas
semanas de cicatrización, se fabrica una prótesis fija por medio de un método
clásico y se cementa sobre ésta.
La interfase entre el implante con apertura en hoja y el hueso fue llamada
FIBROINTEGRACIÓN, que se definió como contacto de tejido-implante:
interposición de fibras saludables de colágeno denso en la interfase entre el
implante y el hueso. El problema de este tipo de implantes fue que eran exitosos
por aproximadamente 5 años con complicación de formación de bolsa superior a
6mm, seguida por la perdida de hueso alrededor del implante.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
IMPLANTOLOGÍA ORAL
Alfileres: Aunque se les usa en raras ocasiones, en la técnica clásica se insertaban
tre alfileres divergentes en forma transgingival o después de la elevación de
colgajos mucoperiosticos en agujeros hechos con taladros espirales. En el punto
de convergencia, se interconectaban los alfileres con el cemento, para asegurar la
estabilidad apropiada debido a su divergencia, en la parte superior de este arreglo,
se podia instalar un solo diente. En las mandíbulas desdentadas, se podian utilizar
estas triadas de alfileres para interconectarlas con una prótesis fija. Pero al igual
que en los implantes de hoja la necrosis ósea durante la perforación produce
encapsulamiento fibroso, marsupialización y perdida de los implantes debido a
infecciones, pero a la hora de retirarlos era menos la perdida ósea.
Implantes de disco: no son muy comunes hoy en día, desarrollado por Scortecci se
basa en la introducción lateral en el hueso mandibular de un alfiler con un disco
en la parte superior, una vez introducido en el volumen óseo, el implante tiene
una retención fuerte contra las fuerzas de extracción. Por desgracia el corte del
hueso por medio de taladros de alta velocidad produce cicatrices fibrosas
alrededor del implante.
IMPLANTES CON FORMA DE RAÍZ
Implantes cilíndricos: el primer ímplate de esta categoría fue diseñado por
Schroeder y colegas entre 1974 y 1985 cilindro hueco, rociado con plasma e
implante de una etapa, se creía que la geometría hueca proporcionaría gran
contacto de hueso e implante y que los agujeros favorecerían la fijación adicional
del ímplate sin embargo las estadísticas fueron menos favorables por lo que fue
retirado de uso clínico.
Implantes transmandibulares: Eran indicados para el uso en la mandíbula
desdentada extremadamente reabsorbida con una altura mínima de cresta alveolar
inferior a 10mm. El implante se insertaba a travez de una incisión submaxilar en la
piel y requería anestesia general; El primero llamado Staple-bond fue desarrollado
poe Small, consistía en una férula adaptada al borde inferior de la mandíbula a la
que se fijaba por medio de alfileres estabilizadores.
RELACIÓN PROSTO-PERIO
IMPLANTOLOGÍA ORAL
Se colocaban dos tornillos transmandibulares en sentido transgingival hacia la
boca. Otro modelo introducido por Bosker tiene dos férulas metálicas una debajo
del borde inferior de la mandíbula y la otra dentro de la boca para conectar los 4
pernos perforando a través de los tejidos blandos .
Al igual que con el staple la alta incidencia de complicaciones y necesidad e
anestecia general rara vez se utiliza en la actualidad.
Implantes subperiosticos: se personalizan de acuerdo con el modelo de yeso
derivado de una impresión del hueso mandibular expuesto antes de la cirugía
planeada para la inserción del implante, Los implantes subperiosticos están
diseñados para detener una sobredentadura, aunque tambien se han cementado
prótesis fijas en los pernos. Como resultado de la migración epitelial el marco de
los implantes subperiosticos suelen rodearse de tejido conjuntivo fibroso, incluido
el espacio entre el implante y la superficie ósea. Hoy día los implantes
subperiosticos se usan rara vez.
Implante cilíndrico con forma de tornillo enroscado: el más utilizado hoy en día, se
prefiere un diseño enroscado porque se fija bien al hueso y logra una buena
estabilización, la forma de los implantes puede ser paralela o afilada aunque una
gran mayoria de los imlantes han tenido paredes paralelas, el uso de el diseño
afilado se ah recomendado recientemente porque requiere menos espacio en la
región apical.
Diente-implante
Los dientes naturales continúan erupcionando y migran mientras que los
implantes no, Los implantes colocados en los individuos antes de la terminación
del crecimiento pueden llevar desarmonías oclusales, asi mismo puede ser un
problema colocar uno o más implantes en un lugar adyacente a dientes que se
encuentran muy moviles por la perdida de soporte periodontal ya que a medida
que los dientes se mueven en respuesta a las fuerzas oclusales o lejos de estas el
o los implantes no soportaran la craga.
BIBLIOGRAFIAS
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