HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Jaime Adalberto Prieto Ahumada
HISTORIA CLÍNICA 862214 CONVENIO Sura
FECHA
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DIA MES AÑO
01 01 2022 07:18 Paciente masculino de 85 años de edad, con diagnostico de
Bronquitis, se recibe despierto, con dificultad
respiratoria, tranquilo y estable para iniciar con orden de
terapias respiratorias domiciliarias, implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Con
signos vitales de presión arterial: 120/75, frecuencia
cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:20, spO2: 90.
VALORACIÓN: A la auscultación el paciente presenta
dificultad respiratoria leve, con patrón ventilatorio
estable, tos persistente y repetitivas con sibilancias y
estertores leves en ambos campos pulmonares, con leves
aleteos nasales. OBJETIVOS: -mejorar calidad de vida.
-disminuir ruidos pulmonares y secreciones. -mantener
patrones ventilatorios y respiratorios existentes.
TRATAMIENTO: -micro nebulización con 3cc de solución salina
más 14 gotas de Berodual. -Higiene bronquial. -pautas de
manejo y entrenamiento a familiar. A paciente se le realiza
terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc de
solución salina más 14 gotas de berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas a familiar para manejo de paciente
en casa. Dejo paciente en compañía de familiar. Se culmina
sesión y dejo a paciente sin novedad. Se culmina tratamiento
de fisioterapia y se observa que el paciente logra cumplir
de manera leve los objetivos trazados; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia
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DIA MES AÑO
01 01 2022 07:18 respiratoria, con el fin de mejorar calidad de vida del
paciente.
04 01 2022 07:30 A paciente estable, despierto y con dificultad respiratoria
leve, y con tos persistente y repetitiva se le realiza
terapia respiratoria en casa, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Con presión
arterial:120/80. Frecuencia cardiaca: 82. Frecuencia
respiratoria:18, spO2:94. Se le realiza terapia respiratoria
con micro nebulización con 3cc de solución salina más 14
gotas de Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan
pautas y entrenamiento a familiar para manejo de paciente en
casa. Dejo paciente en compañía de familiar. Se culmina
tratamiento de fisioterapia y se observa que el paciente
logra mantener patrones ventilatorios y respiratorios
existentes de manera leve; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia respiratoria, con el
fin de mejorar calidad de vida del paciente.
06 01 2022 07:15 A Paciente, consciente, tranquilo y sedente, con dificultad
respiratoria leve, y con tos persistente y repetitiva se le
realiza terapia respiratoria en casa, implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Con
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DIA MES AÑO
06 01 2022 07:15 presión arterial:100/70. Frecuencia cardiaca: 68. Frecuencia
respiratoria:23, spO2:92. Tratamiento: Se le realiza terapia
respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución
salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para
manejo de paciente en casa. Dejo paciente estable, en
compañía de familiar. Basado en el plan inicial de
tratamiento de fisioterapia, se observa que el paciente en
una fase logra de manera leve cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia respiratoria, con el fin de mejorar
calidad de vida del paciente.
08 01 2022 07:21 Paciente consciente, tranquilo y sedente, con dificultad
respiratoria leve, con patrón ventilatorio estable, continua
terapia respiratoria en casa, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Con presión
arterial:100/70. Frecuencia cardiaca: 74. Frecuencia
respiratoria:19, spO2:97. Tratamiento: Se le realiza terapia
respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución
salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para
manejo de paciente en casa. Dejo paciente estable, en
compañía de familiar. Basado en el plan inicial de
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DIA MES AÑO
08 01 2022 07:21 tratamiento de fisioterapia, se observa que el paciente en
una fase logra de manera leve cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia respiratoria.
11 01 2022 07:19 A paciente con dificultad respiratoria leve, estable, y en
posición sedente se le realiza terapia implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Con
presión arterial:120/70. Frecuencia cardiaca: 78. Frecuencia
respiratoria:19, spO2:90. Tratamiento: Se le realiza terapia
respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución
salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas a familiar para manejo de paciente
en casa. Dejo a paciente tranquilo. Se culmina tratamiento
de fisioterapia y se observa que el paciente logra mantener
patrones ventilatorios y respiratorios existentes; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
respiratoria, con el fin de mejorar calidad de vida del
paciente.
13 01 2022 07:25 paciente se encuentra despierto, estable y comunicativo, con
leves aleteos nasales para continuar con terapia
respiratoria en casa, implementando normas de bioseguridad y
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DIA MES AÑO
13 01 2022 07:25 elementos de protección personal. Con presión
arterial:100/80. Frecuencia cardiaca: 94. Frecuencia
respiratoria:23, spO2:94. Se le realiza terapia respiratoria
con micro nebulización con 3cc de solución salina más 14
gotas de Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan
pautas a familiar para manejo de paciente en casa. Dejo a
paciente en condiciones estables, y en compañía de familiar.
Se observa que el paciente mejora de manera leve los ruidos
de movimiento de secreciones; por lo que se recomienda
seguir con tratamiento de terapia respiratoria.
15 01 2022 07:22 Paciente estable, tranquilo y sedente, con dificultad
respiratoria leve, continua terapia respiratoria en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con presión arterial:110/70. Frecuencia
cardiaca: 70. Frecuencia respiratoria:21, spO2: 95.
Tratamiento: Se le realiza terapia respiratoria con micro
nebulización con 3cc de solución salina más 14 gotas de
Berodual seguido de higiene bronquial. Se dan pautas y
entrenamiento a familiar para manejo de paciente en casa.
Dejo paciente estable, en compañía de familiar. Se culmina
tratamiento y se observa que el paciente logra mantener
patrones ventilatorios y respiratorios existentes; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
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DIA MES AÑO
15 01 2022 07:22 respiratoria, con el fin de mejorar calidad de vida del
paciente.
18 01 2022 07:17 A paciente despierto, estable, viendo televisión, con
dificultad respiratoria leve, y con tos persistente y
repetitiva se le realiza terapia respiratoria en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con presión arterial:120/80. Frecuencia
cardiaca: 84. Frecuencia respiratoria:19, spO2: 95. Se le
realiza terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc
de solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de
higiene bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar
para manejo de paciente en casa. Dejo paciente en buenas
condiciones, y en compañía de familiar. Basado en el plan
inicial de tratamiento de fisioterapia, se observa que el
paciente en una fase logra mantener patrones ventilatorios y
respiratorios existentes de manera leve; por lo que se
recomienda continuar con el tratamiento de terapia
respiratoria.
20 01 2022 07:29 Paciente se encuentra despierto, alerta y viendo televisión,
con sibilancias y estertores leves en ambos campos
pulmonares, con leves aleteos nasales para continuar terapia
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DIA MES AÑO
20 01 2022 07:29 respiratoria en casa, implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. Con presión
arterial:120/70. Frecuencia cardiaca: 77. Frecuencia
respiratoria:17, spO2:97. Tratamiento: Se le realiza terapia
respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución
salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para
manejo de paciente en casa. Dejo paciente en buen estado y
en compañía de familiar. Se culmina sesión y dejo a paciente
sin novedad. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se
observa que el paciente logra de manera leve disminuir
ruidos pulmonares y secreciones; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia respiratoria, con el
fin de mejorar calidad de vida del paciente.
22 01 2022 07:20 A paciente sedente, vigilante y colaborador, con sibilancias
y estertores leves en ambos campos pulmonares, con leves
aleteos nasales se le realiza terapia respiratoria en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con presión arterial:100/80. Frecuencia
cardiaca: 78. Frecuencia respiratoria:20,.spO2:93. Se le
realiza terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc
de solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de
higiene bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar
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DIA MES AÑO
22 01 2022 07:20 para manejo de paciente en casa. Dejo paciente en compañía
de familiar. Se culmina tratamiento y se observa que el
paciente logra disminuir ruidos pulmonares y secreciones;
pero retrocede en los mismos; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia respiratoria.
25 01 2022 07:16 A paciente sedente, estable y despierto, con sibilancias y
estertores leves en ambos campos pulmonares, con leves
aleteos nasales se le realiza terapia respiratoria en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con presión arterial:130/80. Frecuencia
cardiaca: 86. Frecuencia respiratoria:23, spO2:92. Se le
realiza terapia respiratoria con micro nebulización con 3cc
de solución salina más 14 gotas de Berodual seguido de
higiene bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar
para manejo de paciente en casa. Dejo paciente en compañía
de familiar. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se
observa que el paciente logra disminuir ruidos pulmonares y
secreciones; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia respiratoria.
27 01 2022 07:28 Paciente se encuentra despierto, alerta y viendo televisión,
con dificultad respiratoria leve para realizar terapia
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27 01 2022 07:28 respiratoria en casa, implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. Con presión
arterial:110/70. Frecuencia cardiaca: 75. Frecuencia
respiratoria:22, spO2:95. Tratamiento: Se le realiza terapia
respiratoria con micro nebulización con 3cc de solución
salina más 14 gotas de Berodual seguido de higiene
bronquial. Se dan pautas y entrenamiento a familiar para
manejo de paciente en casa. Dejo paciente en buen estado y
en compañía de familiar. Se culmina tratamiento de
fisioterapia y basado en los objetivos iniciales en el plan
de tratamiento, se establece que el paciente logra con
dificultad mantener patrones ventilatorios y respiratorios
existentes; por lo que se recomienda continuidad de
tratamiento de terapia respiratoria.
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