CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
a. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
1.1 Primer nombre 1.2 Segundo nombre 1.3 Primer apellido 1.4 Segundo apellido
SANDRA MILENA SOTO QUINTERO
1.5 Documento de identidad
Permiso
Certificado de Registro Tarjeta de Cédula de Cédula de Carnet especial de
X Pasaporte
Nacido Vivo civil identidad ciudadanía extranjería diplomático permanencia
Número de documento de identidad: 29229865
b. LUGAR Y FECHA DE LA CERTIFICACIÓN
2.2 Fecha
2.1 IPS donde se realiza la certificación Año Mes Día
HOSPITAL GENERAL SAN ISIDRO 2021 12 16
2.3 Departamento 2.4 Municipio
CALDAS MANIZALES
c. CATEGORIA DE DISCAPACIDAD d. NIVEL DE DIFICULTAD EN EL DESEMPEÑO
Física SI NO X Dominio Porcentaje
Visual SI X NO Cognición 0.00
Auditiva SI NO X Movilidad 50.00
Intelectual SI NO X Cuidado Personal 50.00
Psicosocial (Mental) SI NO X Relaciones 50.00
Sordoceguera SI NO X Actividades de la Vida Diaria 65.00
Múltiple SI NO X Participación 100.00
GLOBAL 52.50
e. PERFIL DE FUNCIONAMIENTO
1. Codigos Funciones Corporales
b210.4 b215.4 b220.4
2. Codigos Estructuras Corporales
s210.413 s220.413 s230.413
3. Codigos Actividades y Participación
d4501.2 d4602.2 d910.4
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CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
f. FIRMAS DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE SALUD
Nombre Profesión Firma
MONICA VALERIA PARRA ALARCON Medicina CC-1053819099
MONICA BERNAL OSORIO Fisioterapia CC-30315813
MAYARLY LATORRE MENDIETA Terapia ocupacional CC-51820268
g. FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
Yo, SANDRA MILENA SOTO QUINTERO manifiesto que: SI
estoy de acuerdo con el resultado de la certificación que abajo firmo.
Nombre y Firma Documento: CC-29229865
Autorizó el uso de la información consignada en el Registro de Discapacidad para los fines definidos en la
normatividad que lo regula. SI
El certificado de discapacidad no se empleará como medio para el reconocimiento de las prestaciones económicas y asistenciales de los Sistemas Generales de
Pensiones o de Riesgos Laborales ni para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional.
Sin las firmas requeridas el certificado de discapacidad no tendra validez
Identificador: 64223 Generado en: 2021-12-16 [Link] AM Pág. 2 de 2