DEFINICION
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.
La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia
de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos
sanguíneos.
CLASIFICACION
En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificación que
está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que
tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen
mayor riesgo cardiovascular):
1. Diabetes Mellitus tipo 1
2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Otros tipos específicos de Diabetes
4. Diabetes Gestacional
5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada
Diabetes Mellitus tipo 1:
Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia
absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con
insulina para vivir (insulinodependientes).
Se distinguen dos sub-grupos:
-Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos,
anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti
tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.
-Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación
con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
Diabetes Mellitus tipo 2:
Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un
grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa
predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida
(multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la
acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo
requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la
vida(insulino-requirentes).
Otros tipos específicos de diabetes:
Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta como las
formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos
genéticos de la acción de la insulina; otros con patologías pancreáticas
(pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia
del páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma,
feocromocitoma).
También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria(corticoides,
ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos
(rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas
otras enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad
de Stiff-man y Lipoatrofias.
En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son primarias
.
Diabetes gestacional:
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a
mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de
15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o
persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.
Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:
La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una
sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se aocia a mayor
prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica
(5-15% por año).
Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de
ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de
sobrecarga de glucosa oral, para la clasificación definitiva.
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación
de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10
a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl.
En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son:
Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga <
140 mg/dl
-Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que
debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico.
1. Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos
(poliuria, polidipsia, baja de peso)
2. Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos
post sobrecarga ≥ 200mg/dl.
-Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia
de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140
y 199 mg/dl.
-Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada
si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una
sobrecarga oral a la glucosa.
COMPLICACIONES DE LA SÍNTOMAS DE DIABETES
DIABETES
Polidipsia
Poliuria
Sequedad de boca y otras mucosas
Polifagia
Astenia
Pérdida de peso
Cetoacidosis Somnolencia
Acisosis láctica Obnubilación
Hiperosmolaridad Visión borrosa
Hipoglucemia Prurito genital
Disfunción eréctil
Infecciones
Neuropatía
Deshidratación
Medicamentos
Algunos pacientes que no logran el control con alimentación y ejercicio necesitan la
suplementación con medicamentos. Una regla general es siempre intentar sólo las
medidas higiénico-dietéticas y que sólo aquellos pacientes que no respondan
después de un mes a estas recomendaciones reciban medicamentos. Una excepción
es cuando la glucemia es muy alta (por ejemplo, más de 250 mg/dl); entonces
conviene iniciar medicamentos ya que ello puede significar que se trata de una
diabetes más difícil de controlar o bien que se necesita inicialmente vencer el
fenómeno de la glucotoxicidad, en el que la misma hiperglucemia impide la
secreción endógena de insulina.
Una vez que se logra reducir la glucemia, el paciente puede ser manejado
exclusivamente con alimentación adecuada. Otra excepción son los pacientes con
complicaciones agudas, en los que se requiere el empleo de insulina.
Los hipoglucemiantes orales son probablemente la medida mejor aceptada por los
pacientes para el control de la diabetes; esto determina que con ellos se apeguen más
al tratamiento que con otras medidas terapéuticas porque son los que menor
sacrificio exigen y por eso mismo, si las condiciones de cada paciente lo permiten, es
perfectamente válido utilizarlos. De hecho, la mayoría de los pacientes con diabetes
tipo 2, en la práctica, reciben hipoglucemiantes orales.
Según su acción principal existen cinco grupos de medicamentos: 1) Los que
modifican la absorción de los nutrimentos 2) Los que reducen la resistencia a la
insulina 3) Los que aumentan la secreción de insulina (secretagogos de insulina), 4)
Las insulinas y sus análogos y 5) los que aumentan la cantidad de incretinas.
VARIABLES FARMACOCINÉTICAS DE LAS INSULINAS MÁS UTILIZADAS
Insulina o análogo Tiempo de inicio (h) Máxima acción (horas)
ULTRA RAPIDAS
Insulina lispro 0.2-0.5 0.5-2
Insulina aspart 0.2-0-5 0-5-2
Insulina glulisina 0.2-0.5 0.5-2
ACCIÓN CORTA
Insulina regular (simple) 0.5-1 2-3
ACCIÓN INTERMEDIA
Insulina NPH 1.5-4 4-10
Insulina detemir 1-3 9-?
LARGA ACCION
Insulina glargina 1-3 No hay pico
MEZCLAS
70/30 (NPH/regular) 0.5-1 3-12
50/50 (NPH/regular) 0.5-1 2-12
MEZCLAS ANÁLOGOS
75/25 (NPH/lispro) 0.2-0.5 1-4
50/50 (NPH/lispro) 0.2-0.5 1-4
70/30 (Protamina/aspart) 0.2-0.5 1-4
Prevención
Los medicamentos que modifican la absorción de alimentos incluyen los que se
producen con base en fibra dietética (por ejemplo Plantago psyllium) y que por su
estructura físico-química adsorben agua (de allí su efecto “laxante”), azúcares y sales
biliares, con lo que reducen también el colesterol sérico. Los inhibidores de la
alfaglucosidasa incluyen a la acarbosa y al miglitol que compiten por el sitio activo de
esa enzima e impiden la hidrólisis de los poli y disacáridos y por lo tanto su absorción.
Su indicación principal es para moderar los picos de hiperglucemia posprandial
aunque tienen el inconveniente de que producen síntomas gastrointestinales que a
veces no son bien tolerados por los pacientes. En el grupo de los que modifican la
absorción de alimentos se encuentran también los inhibidores de la lipasa pancreática
de los cuales el más utilizado es el Orlistat. Su efecto sobre la diabetes parece
relacionarse con su potencialidad de reducir peso a los obesos, aunque también
reduce los niveles elevados de lípidos séricos.
Los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina abarcan las biguanidas y
las tiazolidinedionas. Las primeras están representadas principalmente por la
metformina, mejor indicada en los diabéticos tipo 2 obesos. Las tiazolidinedionas ( o
“glitazonas”) tienen por ahora su mejor indicación en las combinaciones con
sulfonilureas o insulina.
En cuanto a los secretagogos de insulina, las sulfonilureas son los medicamentos más
utilizados de todos los que se emplean en diabetes porque son los más antiguos y han
mostrado ser eficaces. Las “glinidas” por su parte, son medicamentos más nuevos que
prometen en razón de su peculiar farmacodinamia, la que permite acercarse a la
forma fisiológica de control de la glucemia. Más recientemente se han incorporado
fármacos que estimulan la producción o retrasan la degradación de las incretinas
intestinales; su lugar en la terapéutica de la diabetes está aún en evaluación.
A propósito de las sulfonilureas, los medicamentos más empleados de todos,
conviene recordar algunos lineamientos para su uso:
Todos tienen una dosis máxima más allá de la cual, aún cuando no aparecieran
efectos tóxicos, no se obtiene ningún beneficio terapéutico adicional.
Tienen interacciones diversas con otros medicamentos: aumentan el efecto
hipoglucemiante la aspirina, otros antiinflamatorios no esteroideos, fibratos,
trimetoprim, bloqueadores H2 de la histamina, metamizol, alcohol y guanetidina; se
disminuye su efecto hipoglucemiante con barbitúricos, rifampicina, bloqueadores
beta, tiazidas, difenilhidantoina, corticoesteroides, estrógenos, indometacina e
isoniacida.
Tienden a aumentar de peso a los pacientes
En pacientes sensibles producen un efecto antabuse
INSULINA
El empleo de insulina en pacientes con DM 2 se suele reservar para los casos en los que
no se logran alcanzar los criterios de control mediante la alimentación y los
medicamentos por vía bucal y, de manera transitoria, para las complicaciones agudas y
para cuando no esté accesible la vía bucal.
En la DM1, la insulina es obligada porque, por definición, se trata de una diabetes
insulinopriva en que el páncreas ha dejado de producir la hormona. Algunos expertos
consideran que en DM2 el uso temprano de insulina (insulinización temprana) es
conveniente aún en los casos que podrían controlarse con hipoglucemiantes bucales,
pero no son muchos los pacientes que aceptan en principio esta alternativa. Hoy en día
sólo se deben usar las insulinas humanas y los análogos.
Cuando se emplea como tratamiento de base para el control crónico se suelen usar
insulina intermedia y lenta, dependiendo del comportamiento de la enfermedad y de
los hábitos de alimentación de los pacientes. A veces son útiles las combinaciones con
insulina rápida en proporciones de 20-30% de rápida con 80-70% de la de acción lenta.
La dosis se tiene que ajustar a las necesidades de cada paciente, lo cual significa contar
con un sistema de vigilancia de la glucemia que permita efectuar los cambios de dosis
conforme se requiera. Habitualmente se utilizan entre 0.5 y 1.2 U por kilogramo de
peso y por día. Por lo general se inicia con dosis bajas, 10 a 15 U diarias, y se
incrementan a razón de 2 a 3 unidades cada día o cada 2-3 días según la respuesta en la
glucemia. Una vez que se descubre la dosis que una persona requiere ya no resulta tan
necesaria una vigilancia muy frecuente, siempre y cuando las condiciones
permanezcan estables.
Los esquemas de administración pueden ser varios, por ejemplo, una sola dosis de
insulina intermedia por día, antes del desayuno o de la cena, lo que tiene la ventaja
de que es un esquema sencillo y mejor aceptado por los pacientes que los de dosis
múltiples, pero la desventaja de que no reproduce las variaciones que normalmente
tiene la secreción pancreática de insulina, se acompaña con cierta frecuencia de
hiperglucemia o hipoglucemia nocturna y no se recomienda para pacientes que
requieren más de 40 U al día.
Los esquemas de dos y tres aplicaciones (o más) resultan más fisiológicos pero
menos aceptados por los pacientes; el de dos aplicaciones resulta un esquema
práctico, previene la hiperglucemia nocturna y permita administrar dosis más altas
de insulina. Se suelen utilizar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio
restante antes de la cena. Cuando no se logra controlar la glucemia con dos dosis se
puede pasar al esquema de tres dosis, en el que la dosis nocturna se divide en dos:
insulina rápida antes de la cena e insulina intermedia antes de dormir.
Cuando se trata de utilizar insulina de manera transitoria, sea porque no se puede
utilizar temporalmente la vía bucal o porque hay un descontrol agudo, siempre se
utiliza sólo insulina rápida y hay varios esquemas para su dosificación. Si la glucemia
es muy alta, y a pesar de que el estado general del paciente parezca bueno, es
preferible manejarlo como descontrol serio, lo que implica hidratar al paciente,
corregir los trastornos electrolíticos y ácido-básicos y emplear 5 U de insulina rápida
por vía endovenosa cada hora, previa medición de la glucemia hasta alcanzar 250
mg/dl o menos
Cuando esto se logra se transita hacia el esquema que se utiliza en los pacientes sin
descontrol grave, o sea siguiendo los resultados de la cinta reactiva con glucómetro.
En el primer caso, la dosis de insulina se calcula en 8 U si la glucemia es mayor de
175 mg/dl pero menor de 250 mg/dl, y de 12 U si es mayor de 250 mg/dl cada 4
horas. Si se basa en la glucosuria, se calcula en 4 U por cruz a partir de dos cruces,
también cada 4 horas, aunque este esquema ya no se utiliza tanto al hacerse más
accesibles los glucómetros, y al haberse encontrado que la glucosuria no es tan buen
indicador de la glucemia, particularmente en los casos con nefropatía. Conviene que
todos estos esquemas tengan la flexibilidad que las características individuales del
paciente exijan.
Muchos pacientes diabéticos se tienen que someter a alguna intervención quirúrgica.
Aunque lo ideal es que la cirugía se realice en condiciones de control óptimo, lo
cierto es que cualquier glucemia menor de 250 mg/dl no contraindica la
intervención ni obliga a posponerla. De hecho, muchas veces la propia enfermedad
que requiere cirugía es la razón el descontrol y la cirugía el recurso para recuperarlo.
Así mismo, el riesgo mayor durante la operación es la hipoglucemia, por lo cual los
pacientes deben suspender toda medicación hipoglucemiante, recibir soluciones
glucosadas transoperatorias y manejarse con insulina rápida de acuerdo con los
esquemas que se señalaron con anterioridad.
Conviene recordar que el manejo médico del diabético no se restringe al llamado
control metabólico, sino que es indispensable atender la hipertensión, la dislipidemia,
la obesidad, la trombofilia, la neuropatía, la capacidad visual, la disfunción del
endotelio y todas las enfermedades concomitantes.
Los medicamentos antidiabéticos tienen una capacidad variable para reducir la
glucemia, pero por su mecanismo de acción se ajustan a distintas condiciones del
paciente.
ELECCIÓN TERAPÉUTICA EN DIABETES MELLITUS
Condición Terapéutica
Descontrol agudo Insulina
Diabetes 1 Insulina
Diabetes 2 al iniciar insulina Insulina + hipoglucemiante
Diabetes 2 delgado Sulfonilurea o glinida
Diabetes 2 obeso Melformina
Diabetes esteroidea Insulina o tiazolidinediona
Evolución prolongada Sulfonilurea o glinida
Falla a hipoglucemiantes bucales Insulina
Fracaso a metformina Sulfonilurea o glinida
Hiperglucemia posprandial Inhibidor de alfaglucosidas
Moderada en ancianos Glimepirida o glinida
Necesidad de acción hipoglucemiante Tiazolidinediona u otra combinación
Adicional
Neuropatía Tiazolidinediona
Todos Dieta y ejercicio
Hiperglucemia posprandial Acarbosa, repaglinida
SECUELAS DE LA DIABETES
(Complicaciones crónicas)
Macrovasculares (aterosclerosis)
Cardiopatía isquémica
Enfermedad vascular cerebral
Enfermedad vascular periférica
Microvasculares (microangiopatía)
Retinopatía
Glaucoma
Nefropatía
Neuropatía*
Metabólicas
Neuropatía*
Catarata
Lipoatrofia
Mixtas
Cardiopatía diabética
Pie diabético
Necrobiosis lipoídica
Dermopatía diabética
Neuropatía*
