Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-116
SG-SST
Fecha:
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIÓN Versión: 001
Página 1 de 1
ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO
1 Solicitud Lugar Equipo Permiso Fecha: ...... / ....... / 200....
del Trabajo N° ............. Hora Inicio: Duración:
Descripción del Trabajo:
Profundidad y dimensiones:
Documentación Adjunta y otros Permisos vinculados con este trabajo:
Frío / Caliente Altura Espacio Confinado Eléctrico
Observaciones:
FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDO
TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE
2 Precauciones de Seguridad Previas Marque con una X cuando el ítem corresponda y esté realizado o N/A cuando no es aplicable
SI NO
Señalización a utilizar para demarcar el área: Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo
Cadena o cinta de peligro Carteles La persona que guía al maquinista está disponible.
Vallado rígido Iluminación El trabajo requiere Supervisión permanente.
Corte de calle Otros ............................... Se requiere entablonado / apuntalado u otro dispositivo de seguridad.
Están notificados otros sectores involucrados o afectados.
Sistema de protección de la excavación de más de 1,20 metros: Hay escaleras cada 10 mts ancladas en la parte superior
Las cañerías e instalaciones subterráneas y aéreas están
30° identificadas y señalizadas
90° 45°
La distancia del acopio de material extraído a la zanja es segura
entablonado Están notificados los otros sectores involucrados o afectados.
/ apuntalado
Los cateos o zondeos piloto son hechos a mano.
Observaciones: Hay otros Permisos vinculados con este trabajo La iluminación es 12 o 24 V, antiexplosiva (APE). Equipos APE
Explosivos: Está disponible el ARO, Procedimiento o Instructivo
2.1 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados (Marcar con "X" según corresponda)
Red Contra Incendio. Extinguidores PQS Extinguidores CO2 Otros (especificar)......................................................
2.2 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botas de Seguridad Guantes Protección Auditiva Máscara con Filtro
Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp. Autónomo
Arnes de seguridad Cuerdas salvavidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) ...........................................................
Autorizante (Responsable de la Instalación)
Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
Responsable de Seguridad y Salud en el
Trabajo
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
3 Cancelación del Trabajo (Marcar con X según corresponda)
Se verificó que la tarea Ha sido completada No ha sido iniciada Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
SI NO El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)
OBSERVACIONES:
Autorizante (Responsable de la Instalación)
Ejecutante (Persona que realiza la tarea)
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA
