Incapacidad
NSS: 0814-50-0155 AGREGADO MEDICO: 1F19500R
NOMBRE DEL ASUGURADO: ZOILA ESMERALDA
BARRERA GALLARDO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: BAGZ800202MMNRLL09
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
IMSS SEXO: FEMENINO
DELEGACION: MICHOACÁN
TURNO: VESPERTINO CONSULTORIO: 3
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO.75 CVE PTAL. 170308252110
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD ASEGURADO:
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1862266156
SERIE Y FOLIO VE877153
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
Michoacán VE877153
UFM No: 75 1
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 75 Michoacán AT&T Comercialización Móvil PROMOTORA TELEFONICA
, S de RL de CV
Tipo incapacid Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
SUBSECUENTE Siete 7 12/11/2021
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 12/11/2021
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 2
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
LUIS JAVIER HERNADEZ FLORES 9730397 NO APLICA NO APLICA
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