PROTEINURIA

M.V. Martiarena, Beatriz María

Servicio de Nefrología y Urología
Hospital Escuela de Medicina Veterinaria
Universidad de Buenos Aires - bmartiar@[Link]

El endotelio de los capilares glomerulares se caracteriza por presentar poros de un tamaño

aproximado de 70.000 daltons y estar recubierto por una sialoproteína con carga eléctrica
negativa. Esta estructura de la membrana filtrante determina que el pasaje de las proteínas
sea inversamente proporcional al tamaño, forma y carga eléctrica de las moléculas proteicas.
Todas aquellas que tengan un peso molecular (PM) mayor al de los poros no podrían pasar
normalmente. La Ig A, proteína de alto peso molecular, puede estar presente en la orina normal
por que es secretada por las células epiteliales urinaria. Pequeñas cantidades de albúmina,
proteína con carga negativa y de PM similar al de los poros de la membrana filtrante, pueden
ser filtradas y parcialmente reabsorbidas por las células tubulares en condiciones normales,
constituyendo el 40 a 60 % de las proteínas de la orina. En contraste, las proteínas con PM <
70.000 daltons luego de filtrar libremente son totalmente reabsorbidas, de forma activa
(endocitosis,) por las células tubulares proximales. Allí una vez catabolizadas son regresadas a
sangre como aminoácidos. Las células epiteliales del asa de henle, del túbulo distal y colector
agregan una glicoproteína, denominada de Tamm Horsfall o uromucoide a la orina en
cantidades no detectadas (0,5 a 1 mg/dl).
La proteinuria se clasifica según su origen en:
a) Prerenal
b) Posrenal
c) Renal
a) Proteinuria Prerenal: también denominada por sobreproducción o sobrecarga, es
consecuencia de elevados niveles séricos de ciertas proteínas, que pasan libremente a través
de la membrana filtrante glomerular, por ser de bajo peso molecular (hemoglobina, mioglobina
y las llamadas proteínas de Bence Jones o gamma globulinas producidas por células
neoplásicas). Son reabsorbidas activamente por las células tubulares proximales, pero cuando
este transporte se satura, por una oferta excesiva, aparecen en orina.
No son detectadas por las tiras reactivas, sí por los métodos de precipitación. Un positivo por
éstos y negativo en las tiras reactivas será sugestivo de la presencia de este tipo de proteínas.
b) La proteinuria posrenal se debe a proteínas que son agregadas a la orina luego que ésta
sale del riñón, y lo hacen desde el aparato urinario bajo y/o el genital. En las enfermedades
posrenales (infección baja, neoplasia, litiasis) se encontrarán, además de albúmina, otras
proteínas de exudado inflamatorio con concentraciones que pueden variar entre 30 mg/dl y
2000 mg/dl. Las muestras con hematuria franca tendrán valores muy altos de proteinuria con
un patrón similar al de la sangre.
c) Proteinuira Renal: Las proteinurias de origen renal se clasifican en:
1- Glomerular
2- Tubular
3- benigna o funcional

1 - Glomerular: Una consecuencia de la enfermedad glomerular es la perdida de la carga

negativa y/o daño en la estructura de la membrana filtrante (tamaño de los poros). Si la
proteinuria esta constituida principalmente por albúminas se denomina proteinuria selectiva.
Cuando se presentan conjuntamente con proteínas (globulinas) de PM > 70.000 daltons se
denomina proteinuria no selectiva. La severidad de la proteinuria glomerular se correlaciona
mas con la naturaleza de la lesión glomerular que con el estadio de la enfermedad renal.
Regularmente, en la enfermedad glomerular, se encuentran concentraciones > 300 mg/dl.
Valores muy altos ( 2000 mg/dl) puede ser sugestivo de amiloidosis.
Cuando aumenta la carga de proteína filtrada, los túbulos incrementan su reabsorción hasta
que el mecanismo se satura y la proteinuria aparece. Este esfuerzo funcional termina por
enfermar a las células tubulares que realizan el proceso de endocitosis proteica. Motivo por el
cual las proteínas con PM < 70.000 daltons, tampoco, podrán ser reabsorbidas eficazmente y
también aparecerán en orina junto con las albúminas (proteinuria glomérulo - tubular).

2- Tubular: La enfermedad de la célula tubular causa una disminución en la reabsorción de

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proteínas que normalmente son filtradas por el riñón. Las causas pueden ser: isquémicas,
infecciosas, tóxicas, hipokalemia, funcional (Síndrome de Fanconi), o necrosis tubular por
escape de proteína celular a la orina. Las proteínas presentes son de menor PM que la
albúmina (< 70.000 daltons). Son alfa y beta globulinas e incluyen: 2 microglobulina (12.000
daltons), 1 microglobulina (27.000 daltons). La cantidad que suele encontrarse es menor al de
las glomerulopatías, aproximadamente de 2 + (100 mg/dl).

3- Proteinuria Funcional:
Es una proteinuria de origen renal, transitoria y de grado leve a moderado. Es considerada no
patológica y aparece luego de ejercicios intensos, intenso calor o frío, estrés, convulsiones,
fiebre, hipertensión o falla cardíaca congestiva.

Importancia del estudio de la proteinuria

Las proteínas urinarias reflejan la función renal, por lo que son consideradas marcadores de su
disfunción. Su estudio en cantidad y composición tiene gran importancia en el paciente
enfermo renal por que: 1) permite un diagnóstico precoz (enfermedad en fase I y !I), 2)
diferencia entre enfermedad glomerular y/o tubular, 3) facilita la elección terapéutica adecuada,
4) aporta datos para el control evolutivo, 5) reconoce enfermedades sistémicas que
frecuentemente ocasionan lesión renal secundaria (paraproteínas en enfermedades linfo o
miloproliferativas).
Se considera a la proteinuria un agente de progresión de la falla renal, por ser nefrotóxica. Su
diagnóstico y tratamiento temprano permite retardar la progresión de la enfermedad renal.

La evaluación de la proteinuria

 Tiras reactivas:
Este estudio colorimétrico, consiste en un área impregnada con tetrabromofenol azul. El grupo
amino de la molécula de la proteínas se liga y el colorante indicador cambia de color de verde
claro a una gama de verdes más oscuros. Esta reacción es totalmente pH dependiente. Son
más sensible a la detección de albúminas. No cuantifica con exactitud y su valor no es
corroborado con un standard, por lo que resulta ser un método semicuantitativo. Pudiendo
haber: a) Falsos negativos: No detecta proteinuria de Bence Jones u otras de cadena liviana o
globulinas de bajo PM; tampoco concentraciónes < 30mg/d; o en orina muy diluidas.
b) Falsos positivos: cuando el pH urinario es > 8 (algunos investigadores opinan que pH
alcalinos dentro del rango fisiológico no alteraría los resultados); cuando la orina esta
contaminada con ciertos antisépticos como los compuestos de amonio cuaternario o
clorhexidina; cuando el área no se ha mantenido seca (el buffer fue lavado por excesiva
exposición con orina); o en orinas muy concentradas.

 Medición turbidométricas:
1- Precipitación de las proteínas urinaria por ácidos
Es una medición semicuantitativa por que la cantidad de precipitado o turbidez es
subjetivamente graduada en 0 a 4+, por el operador. Debe realizarse en orinas límpidas o con
el sobrenadante para que la turbidez no interfiera con la interpretación.
a) Técnica de Heller: Se coloca aproximadamente un 1 ml de ácido nítrico concentrado en un
tubo de ensayo y luego por las paredes del tubo inclinado se coloca 1ml de orina. Las proteínas
forman un anillo blanquecino y algodonoso en la interfase del ácido y la orina, el espesor del
halo da una idea subjetiva de la cantidad de proteínas. Debe diferenciarse del halo blanco
escamoso y refringente que corresponde a la precipitación de cristales (no tienen valor
diagnóstico).
b) Técnica ácido sulfosalicílico (SSA): Se coloca 2 o 3 ml de orina en un tubo de ensayo
más 5 gotas de ácido sulfosalicílico al 3 o 5 %. Es un método subjetivo, semicuantitativo, pero
si se compara el grado de turbidez con un testigo, realizado con distintas concentraciones de
albúmina, puede realizarse una estimación más exacta. Puede haber falsos positivos cuando la
orina contenga: medio de contrastes, penicilinas, cefalosporinas, miconazoles, sulfonamidas o
sus metabolitos, o en orinas no centrifugada.
Si bien ambos métodos son muy sensible a la albúminas también detectan globulinas,
glicoproteínas y proteína de Bence Jones.
La comparación de los resultados por tiras reactivas y precipitación por ácidos podría ayudar a
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diferenciar albuminas de las globulinas de bajo peso molecular.

c) Precipitación de las proteinas por Calor: No son métodos para nada seguros por lo que
se han dejado de usar. Algunas proteínas de Bence Jones precipitarían a 50 °C y vuelven a
desaparecer a Temperatura cercana a la ebullición.
Las Crioglobulinas: son proteínas anormales o complejos proteicos que precipitan a bajas
temperaturas y se redisuelven a temperaturas más altas.

2- Precipitación de las proteínas urinaria por ácidos - valoración Cuantitativa-

El principio consiste en precipitar las proteínas con un ácido y utilizar un colorante para que sea
más fácil la lectura de la densidad del precipitado en un espectrofotómetro.
Varios métodos son utilizados, pero ninguno, conocido hasta el actual, es confiable. Todos
tienen poca reproducibilidad por varios motivos a saber: otras sustancias a las proteínas
interfieren en las reacciones; existen diferencias en la unión de las proteínas según el colorante
utilizado; no hay un standard universal para medir proteínas totales urinaria (la solución blanco
usada por los laboratorios es generalmente albúmina, mientras que la proteinuria anormal suele
ser una mezcla de diferentes proteínas, albúmina, globulinas y proteína de Tamm Horsfall); y
las lecturas pueden variar según la calidad del espectrofotómetro a usar.
1- Método turbidimétrico : Sulfosalisílico al 3% o técnica de Exton (no usa colorantes, registra
sólo la turbidez.
2- Método a unión a colorante: Rojo de Pirogalol; Coomassie brillant blue; Tricoloroacético
ácido ponceau S; Biuret. En nuestro laboratorio la cuantificación se realiza con el primer
método.

Interpretación de resultados
La proteinuria debe ser interpretada en relación con la densidad urinaria. La presencia de
trazas o 1+ se la considerará más significante cuanto más diluida es la orina. Igualmente no es
la misma interpretación para un valor por ej. de 30 mg/dl si la densidad urinaria es de 1010 que
si es 1030, el primero perderá más proteína a lo largo del día que el segundo.
Para confirmar proteinuria significativa se debería realiza la medición en orina de 24 horas. Se
estima que valores mayores de 20 mg/kg/día en el perro y menor de 10 mg/kg/día en el gato es
anormal por cualquier método empleado. En lugar de la medición de proteína de 24 horas,
método poco factible de realizar en la clínica diaria, se puede utilizar la relación en orina:
Proteína sobre Creatinina (Po/Co). Ambas mediciones deben realizarse en el sobrenadante y
con las mismas unidades (mg/dl).
La función renal, la filtración glomerular y el mecanismo de concentración urinaria afectan por
igual a la creatinina urinaria, motivo por el cual se la utiliza en la relación Po/Co, evitando las
variaciones que se producen a lo largo del día como consecuencia de las diferentes
concentraciones de orina. Este método es fácil de realizar pero está sujeto a errores, a saber:
se utilizan dos variables cuyas mediciones no son exactas por diversas razones ( escasa
reproducibilidad), cuando la relación es muy alta no se correlaciona bien con la medición de
proteínas en 24 hs; la proteinuria glomerular puede tener un marcado ritmo circardiano, con
una máxima excreción durante el día y con una mínima excreción durante la noche, por lo que
el tiempo de recolección puede afectar el resultado cuando se realiza una única determinación,
siendo necesario realizar la toma de las muestras a una misma hora del día. por ej. De 7 a 9 h.
De ser necesaria una medición exacta se deberá realizar el clearence de 24 horas.
Determinando las proteínas urinarias con el Rojo de Pirogalol (Proti U/LC "Winer ®"), el 65%de
los perros normales tienen una relación Po/Co de menos de 0,3, y el 95% de menos de 0,7.
Estos valores pueden varias según el método de medición de proteínas y/o creatinina usado.
Tomo como valor normal a menos de 0,3 por ser más confiable, y de 0,3 a 0,7 como valor
dudoso. Dentro del rango considerado "normal" puede haber muestras con proteinurias
anormales. Así como también pueden obtenerse valores anormales y no serlo. Hay que
considerar un error del 25 - 35%.
La cantidad de proteinuria en gatos es menor al de los perros.

Microalbuminemia
La Microalbuminuria: es definida como la concentración de albúmina urinaria mayor que lo
normal (> de 70 ug/min en 24 hs o menor a 20 mg/dl) pero negativa por el test de tiras
reactivas. Es considerada un signo temprano de nefropatía. Ningún método usado para medir

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proteínas totales en orina puede ser confiable para la detección de microalbuminuria. Los test
específicos turbidométrico, colorimétricos (Ames) y Tiras reactivas (Boehringer) no son
confiable. Las técnicas por Radioinmunoensayo se acercan más a la realidad pero dado el
costo de éstas, muchos continúan sólo midiendo proteína total urinaria.

Análisis cualitativo de las proteínas urinarias:

1-Electroforesis: Identifican a las proteínas por carga eléctrica en un medio de acetato de

celulosa o agarosa después de concentrar la orina. La inmunoelectroforesis o métodos que
usan colorantes como plata u oro, han mejorado esta técnica.
La electroforesis urinaria determina la proporción de albúmina, alfa, beta y gamma globulinas
existentes en la orina. Permite conocer si la proteinuria glomerular es o no selectiva. Es el
mejor método para evaluar paraproteínas. Es ideal hacerlo en sangre y en orina.
En la enfermedad glomerular la albúmina siempre estará incrementada; en las tubulares habrá
un aumento de globulinas  y . En la proteinuria prerenal aparecerá un pico de gamma
globulinas similar a la corrida en suero del enfermo.

2-SDS-PAGE: Identifica a las proteínas urinarias por su peso molecular. La difusión es en gel
de polyacrilamida. Es un buen método para evaluar las proteínas urinarias, especialmente las
de origen tubular. No se lo utiliza de rutina debido a su costo.
Interpretación de la proteinuria por el SDS-PAGE:

PM = 70.000 • albúminas: origen renal

PM > 70.000 • globulinas de >PM : glomerulonefropatías; macroglobulinas (leucemias)
PM < 69.000 • lesión tubular aguda o crónica.
PM < 24.000 • gamopatías (prot. Bence Jones). No es un buen método para identificarlas.
• hemoglobina*; mioglobina.
* Aunque la hemoglobina tiene una molécula pequeña, raramente entra en el ultrafiltrado
glomerular porque esta ligada a la haptoglobina (proteína plasmática de gran tamaño o proteína
ligante) cuando sobrepasa su unión recién aparecen en orina.

Seguimiento Clínico
Ningún método utilizado para medir las proteínas totales en orina es totalmente confiable. Por
lo que su interpretación puede no ser fácil. Motivo por el cual seguir un esquema de trabajo es
fundamental (figura 1).
1° Paso: Interpretación de la proteinuria identificada por tira reactiva y un método de
precipitación por ácido.
a) descartar origen posrenal
Si la proteinuria es positiva en orina obtenida por chorro medio, una segunda muestra tomada
por cistocentesis puede ser necesaria para descartar aquellas con origen en el aparato genital.
Los signos (disuria, polaquiuria, hematuria), la clínica, y la interpretación del análisis de orina
(hematuria, leucocituria) suelen ayudar a su diferenciación. La lectura del sedimento es
fundamental, el hallazgo de un sedimento activo (presencia de glóbulos rojos y/o blancos)
indica un proceso inflamatorio del aparato urinario por lo que los esfuerzos diagnósticos serán
dirigidos a la búsqueda etiológica del proceso más que para determinar el tipo o cantidad de
proteínas encontradas (cultivo de orina, diagnóstico por imagen).
b) Descartar proteinuria prerenal. Reacción positiva por medio de precipitación por ácidos y
negativa por tiras reactivas, evaluación de la clínica del paciente y datos de laboratorio.
c) Determinar proteinuria de origen renal
Datos que permiten sospechar:
1- Proteinuria glomerular
 Ausencia de hematuria, aunque en algunos casos puede haber microhematuria.
 Sedimento urinario: sin alteraciones (inactivo)o presencia de Cilindros hialinos
 La triada de proteinuria, hipoalbuminemia con hipercolesterolemia.
 Proteinuria moderada a grave  300 mg/dl; albúminas o albúminas y globulinas de
alto PM > 70.000 dalton.
Desafortunadamente, la cantidad o el tipo de proteína urinaria no predice confiablemente la
cantidad o el tipo de daño glomerular presente y la biopsia renal debería realizarse con fines
diagnóstico y pronóstico.
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2- Proteinuria Tubular
 Sedimento urinario: presencia de Cilindros: granulosos finos en cantidad mayor a lo
normal > 3/campo de mayor aumento); granulosos gruesos, de glóbulos rojos o
blancos.
 Proteinuria leve a moderada < 300 mg/dl
 Globulinas de PM < 70.000 daltons por SDS-PAGE
 Globulinas  y  por electroforesis.
 Glucosuria con normoglucemia

Figura 1. Algoritmo en el diagnóstico de aproximación de la proteinuria significante persistente

y de magnitud que excede la concentración normal.
- No albuminuria - Orina diluida
 Densidad Tiras : negativo - Turbidez no por Proteína
 Tiras reactivas SSA -Heller: Positivo
 Test de precipitación:
- Contaminación: Med. Contraste
Antibióticos, otros
- Acido Nítrico (Heller)
- SSA Tiras : positiva
SSA-Heller: negativa
-Contaminación: Clorhexidina
Amonio Cuaternario - otros
Tiras : Positivo - pH alcalino > 8
SSA : Positivo - Densidad muy alta
Transitoria
Proteinuria funcional
Persistente

Evaluación del Sedimento

Piuria Hematuria Sangre oculta + sedimento inactivo

Infección Trauma sin [Link] en el sedimento [Link] o hialino +
Urolitiasis Infección Hemoglobinuria - Mioglobinuria
Neoplasia Urolitiasis
Coagulopatías Hemólisis intravascular Cuantificación de proteínas
Neoplasia positivo negativo - de 24 hs
Hemoglobimuria  CPK - Po/Co
Mioglobinuria

> 20mg/kg/día (perro) < 20 mg/kg/día (perro)

>10 mg/kg/día (gato) <10mg/kg/día(gato)
Po/Co > 0,3 -0,7 Po/Co < 0,3-0,7

Hemograma
Tratamiento de la Bioquímica sanguínea Falso + ?
enfermedad subyacente Radiografías Proteinuria
Ecografías Fisiológica ?

Evaluar las proteínas séricas (albúminas / globulinas)

Hipoalbuminemia Normal Hiperglobulinemia

- Glomerulonefropatía - Disfunción tubular -Estimulación antigénica
(sindrome Nefrótico -SN) -Glomerulopatía sin SN crónica
-inflamación - neoplasia

Determinación Cualitativa en orina

Electroforesis urinaria SDS-PAGE

Interpretación

gamma Paraproteinemias Globulinas de

globulinas Bence Jones PM < 70.000 5
 Disfunción Tubular
alfa y beta Globulinas de
globulina
Síndrome de Fanconi
Necrosis Tubular Aguda PM < 70.000

Glomerulonefritis
Albúmina
Amiloidosis PM 70.000 = Albúmina
Glomeruloesclerosis > 70.000 = Glob alto PM

Biopsia Renal

Si la amiloidosis afecta la médula renal no habrá importantes cantidades de proteína en orina

como aparece cuando el depósito es en el glomérulo.
Siempre que se presuma un falso positivo o falso negativo se deberá repetir el estudio y/o
corroborar con otro método. Un valor normal de Po/Co no descarta anormalidad por lo que es
ideal utilizar un método cualitativo con la misma muestra.
La interpretación de la proteinuria debe ir siempre unida a la clínica del paciente, al análisis de
orina y otros estudios complementarios como la ecografía abdominal.

Terapéutica en la proteinuria glomerular:

No instituir una terapia sin formularse un plan. Instituido el tratamiento se debe evaluar la
respuesta.
 Dieta: Restricción de proteínas (2 g/kg/día en perros y 4 mg/kg/día en gatos) de la dieta es
suficiente en la mayoría de los casos para limitar las perdidas en orina en proteinurias
leves. Los pacientes deben ser controlados cada 2 a 4 semanas para determinar si la dieta
es correcta. Si la magnitud de la proteinuria se reduce sin evidencia de mala nutrición
(establización o incremento de albúmina sérica, proteínas séricas totales, peso corporal) la
dieta puede continuarse, en caso de evidencia de mala nutrición, se considerará
incrementar la cantidad de proteínas en la dieta, sólo, después de asegurarse que el
paciente este consumiendo el total de las kcal/día, que le corresponde por raza, peso y
actividad metabólica.
 Ácidos grasos poliinsaturados: son de suma utilidad para disminuir la inflamación y los
procesos oxidativos que acompañan a la enfermedad renal.
 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se recomienda iniciar
una terapia con restricción proteica antes de usar los IECA, mas que iniciar la terapia con
ambos. Si se observa un efecto benéfico sólo con la dieta de nefroprotección no tiene
sentido usar los IECA.

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