Enfermedades infecciosas
del SNC à MICOSIS
1. Introduccion
2. Criptococosis
3. Coccidioidomicosis
4. Candidiasis
5. Mucormicosis
JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES
1. Introduccion
- Incidencia ha incrementado debido al à VIH, transplante de órganos, uso de corticoides y
quimioterapia
- Las infecciones del SNC por hongos son raras en los paises desarrollados
- Se producen casi siempre en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades debilitantes,
como: trasplantes, leucemias, linfomas, diabetes y tratamientos corticoides
- Solo unos pocos son patógenos para el SNC ---> Menos del 10% de los casos ocurren en
personas sanas y son debidos a hongos capaces de repeler las defensas del huesped
mediante:
§ Una proliferacion muy rapida
§ Resistencia a la fagocitosis
§ Adaptacion a temperaturas mas elevadas
Epidemiologia - Los hongos que producen infeccion del SNC en sujetos sanos son:
1. Hongos patogenos primarios:
Infecciones § Cryptococcus neoformans (ubicuo en todo el mundo)
micoticas del § Coccidioides immitis
Algunas regiones de USA,
SNC § Blastomyces dermatitidis
Centroamarica y Sudamerica
§ Hystoplasma capsulatum
- Los hongos que producen infeccion del SNC en sujetos enfermos son:
2. Hongos patogenos secudarios: Pacientes inmunodeprimidos
Familia Mucoraceae: -----> Producen arteritis
§ Aspergillus
§ Zygomicetos
§ Candida
- Usualmente resultan de una infección sistémica que invade meninges y parenquima cerebral
- Son secundarias a una infeccion extraneurologica (craneal o pulmonar mas frecuentemente)
Infeccion
- Los pacientes con SIDA sufren frecuentemente infecciones micoticas, sobre todo por:
Candida y Criptococo
Clinica Causan meningitis, meningoencefalitis o abscesos localizados
2. Criptococcus neoformans à Criptococosis
- Levaduras redondas u ovales (3,5 – 8 µm)
- Se reproducen por à gemación única
- Poseen cápsula à naturaleza polisacaroídica
¿Qué es? - Metabolismo à aerobio
- Producen à fenil oxidasa y ureasa (utilizan varios hidratos de carbono)
- Utilizan de KNO3
- Crecen à Agar Sabouraud sin cicloheximida (gold estandar), a las 48 – 72 horas de incubación
- Pacientes seronegativos: 0.2 – 0.8 x 100 mil personas (raro)
- Infección por VIH esta asociado al 80% de casos
- Infección oportunista mas frecuente en pacientes SIDA con CD4 < 100
Incidencia
- Su incidencia ha disminuido de 66/1000 en 1992 a 7/1000 en 2000
§ Criptococcus neoformans à en inmunocomprometidos
§ Criptococcus gattii à en inmunocompetentes
- Síndrome meningeo crónico: cuadro que mejora o progresa en al menos 4 semanas (1 mes)
- Hallazgos clínicos no específicos (no suele generar clinica florida de semiologia meningia, suele dar absecesos
cerebrales y sindrome de hipertension endocraneana) à
- Casos agudos: pocos
Clinica
- La gran mayoria de casos son: Infección respiratoria superior à Parecido a una Gripe (garganta, nariz, faringe)
§ Casos subagudos (2 – 4 semanas): mayoría
§ Casos crónicos: algunos
- Casos corticoterapia/SIDA: severo-reservado
.
2. Criptococcus neoformans à Criptococosis
- SIDA
Factores
- Tratamiento inmunosupresor (corticoides a larga data)
riesgo
- Contacto con aves (criador de aves)
- El examen del LCR plantea el diagnostico diferencial con:
§ La meningitis tuberculosa
§ La neurosarcoidosis
§ La carcinomatosis meningea
- 1 de cada 4 pacientes con meningitis criptococica puede presentar un LCR de aspecto y
composicion normales
- Cultivo LCR posiitvo para criptococo neoformans
LCR - Tinta china (positiva) à en el 70 – 90 % casos de SIDA
- Prueba confirmatoria à Prueba de aglutinacion de latex para antigeno
criptococosico
- Mal pronostico:
§ Presion apertura > 25 cm3 H2O, nos indica hipertension endocraneana
(aumento de la presion intracraneal)
§ Estado mental alterado al inicio del cuadro
Diagnostico § Globulos blancos < 20 ul en LCR
§ Titulo de antigeno criptococosico > 1 : 1024
- Frecuentemente (positivas) en casos VIH
Cultivos de sangre y
- Mayor sensibilidad para à diagnóstico meningitis
test antigenos
sericos § Sensibilidad ----> 91.4%
§ Especificidad ------> 83.3%
- TAC y RM à Usualmente son normal
- Algunos casos:
§ Existen lesiones captadoras de contraste à toruloma o criptococomas
§ Hidrocefalia (no es tan frecuente, debido a que es prevalente en la meningitis
tuberculosa)
Neuroimagenes
§ Dilatacion de los espacios de Virchow – Robin alrededor de los vasos
perforantes por la acumulacion de los hongos
§ Infartos cerebrales
§ Reforzamiento anormal de leptomeninges
§ Pseudoquistes gelatinosos
Terapia aguda – casos SIDA
Total terapia 10 semanas:
- Anfotericina B combinada (0.7 – 1 mg/Kg/dia x via endovenosa) + 5 – flucitosina (25
– 100 mg/kg/dia x via oral)
§ Cada 6 horas (cuatro dosis al dia), manteniendo un nivel en sangre de 50 –
100 μg/ml durante 2 semanas
+
- Esta pauta se sigue de fluconazol (400 mg/dia x via oral) hasta completar 10 semanas
Pacientes y 200 mg/dia hasta 6 meses segun la evolucion clinica y del LCR
Tratamiento
inmunocompetentes
- Nota à La terapia aguda debe continuar hasta esterilizar LCR ******
Mantenimiento: No iniciar terapia de mantenimiento hasta lograr LCR estéril (cultivo negativo)
1ero: inicialmente
- Fluconazol (100 – 200 mg/día x via oral)
3
§ Depende la respuesta del manejo de las drogas antiretrovirales
2do: fase de consodilacion -----> TODA LA VIDA
- Itraconazol 200 mg por via oral 2 veces/dia
.
2. Criptococcus neoformans à Criptococosis
- Consideraciones:
Pacientes § Fluconazol diario à previene recaídas del cuadro en los protocolos de
inmunocompetentes mantenimiento
- Terapia antiretroviral efectiva
- Combinacion de dosis altas de fluconazol (1.200 mg/dia durante 14 dias) con + 5 –
Pacientes flucitosina (25 – 100 mg/kg/dia x via oral es eficaz
inmunodeprimidos
§ En especial con niveles de CD4 < 100
Tratamiento - Presion apertura > 350 cm3 H2O à Desfavorable
- Presion apertura > 250 cm3 H2O à punciones lumbares diarias
Terapia en mal - Manejo PIC elevadas en VIH:
pronostico § Punciones lubares diarias (2 – 3 veces/dia)
§ Drenaje lumbar (casos PIC muy severos)
§ Desviacion ventriculo – peritoneal (si no hay control con el tratamiento
medico)
- Los corticoides no estan indicados de forma general en el tratamiento de la
Datos
meningitis criptococica
3. Coccidioides immitis à Coccidioidemicosis
- En cortes histológicos aparece como esférulas (15 – 60 µm)
Histopatologia - Doble pared gruesa
- Las hifas forman artroconidias à son muy infectantes
Definicion
Se reproducen por endosporas
Crecen en Agar Saburaud, pero en bajo porcentaje
- Se le encuentra solo en el hemisferio occidental
§ Norteamerica à Coccidioides immitis
Epidemiologia
§ Sudamérica à Coccidioides posadasii
- Los casos de infección diseminada se han multiplicado en los últimos años
Factor de Nos es necesario tener VIH/SIDA, debido a que afecta a personas sanas:
riesgo - Describe como enfermedad ocupacional en personas que están en contacto con suelos (arqueólogos)
- Positividad a Coccidioidina (reactividad cutánea)
- Infección respiratoria inferior aguda acompañada de síntomas generales à Ocasionalmente
Infeccion no se resuelve dándonos una neumonia atípica
aguda - Se puede desarrollar eritema nodoso
- La infección extrapulmonar se desarrolla en 1 de 200 casos
§ Afectando à meninges, huesos, articulaciones, piel, tejidos blandos
Pacientes con inmunosupresión
Infeccion - Formas Pulmonares à Cavidades
Clinica - Formas Oseas à Cráneo, Extremidades
cronica
- Formas Articulares à Sinovitis
- Afección del SNC à Meningitis, Formación de granulomas
- La presentación clínica es variada
- El síntoma mas común es la cefalea
Meningitis por - Se puede asociar: transtorno de sensorio, signos meníngeos, nauseas, vómitos, transtorno de
coccidioides personalidad y déficit focal
- La Hidrocefalia se puede presentar como una manifestación primaria o como complicación
del cuadro
.
3. Coccidioides immitis à Coccidioidemicosis
- Conteo celular puede variar desde pocas decenas hasta > 10 mil
- La mayoría de celulas son linfocitos (predominio eosinofilos)
- Los eosinófilos à son altamente sugestivos del diagnostico
Diagnostico LCR - Esta es la única meningitis por hongos que cursa con à eosinófilos en el LCR ****
- Hiperproteinorraquia (Las proteínas elevadas) à usualmente > 150 mg/dl
- Hipoglucorraquia
- El cultivo es diagnostico en solo (5 – 50 % positividad)
- Droga de elección à El Fluconazol -----> TODA LA VIDA
§ Dosis: 400 mg/dia (A-II) – 800 mg/dia (B-III)
- Se ha sugerido:
Tratamiento
§ Itraconazol: 400 – 600 mg/dia (B-II)
§ Anfotericina intratecal: 0.5 – 1.5 mg/dosis (caso de recidiva) + un ____- azol indefinidamente
§ Anfotericina B + Voriconazol
4. Candidiasis
- Candida albicans es el hongo más común, huésped habitual de los tractos respiratorio, digestivo y urinario, y
Etiologia
se convierte en patógena en pacientes inmunodeprimidos (en particular en el SIDA)
Factores
- VIH – SIDA / prematuros / uso prolongado de antibioticos / cateteres
riesgo
- Causan infeccion del SNC en relacion a la presencia de sepsis y neutropenia
Epidemiologia - Se relaciona como:
§ Complicacion neuroquirurgica
Mal pronostico:
- La invasión del SNC à siempre es secundaria a un foco de infección en otro órgano
- El riesgo de invasión meníngea aumenta con:
§ La persistencia de la infección primaria
§ La invasión vascular previa (flebitis, endocarditis)
Clinica
- En el SNC, produce:
§ Meningitis subaguda – cronica
§ Abscesos cerebrales (único o múltiples)
§ Ictus (debido a la vasculitis à aneurismas micóticos)
- Se asociará à endoftalmitis
- Disminucion de neutrofilos
Laboratorio
- Aumento de linfocitos
- Cultivo (frecuentemente es negativo)
Diagnostico
- Sensibilidad mejora cuando:
§ Hacemos varias punciones
§ Cuando extraemos mucho LCR
- Anfotericina B (para SNC)
Tratamiento - Drenaje quirugico
- Voriconazol
5. Mucormicosis
- Producida por hongos del orden Mucorales (géneros Mucor, Rhizopus, Rhizomucor), ocurre en pacientes:
§ Diabéticos
Etiologia § Drogadictos
§ Con linfomas y leucemias tratados con corticoides
- Incluye a la zigomicosis y la ficomicosis
- Es una infeccion opurtonista (pacientes inmunosuprimidos) à ALTA MORTALIDAD
Clinica
- Es una infeccion micotica maligna que afecta a los vasos sanguineos cerebrales
.
5. Mucormicosis
- La mucormicosis rinocerebral à asienta en la cavidad nasal y los senos
paranasales, y se propaga hacia la cavidad craneal y la órbita (tejido retrorbitarios)
Infeccion primaria § Proptosis
Clinica § Oftalmoplejia
§ Edema de parpados
- Es característica la aparición de una escara negruzca en el paladar à Hongo negro “come
carne”
Complicacion Trombosis del seno cavernoso (infartos a modo de vasculitis)
Factores riesgo Diabeticos e inmunocomprometidos
Tratamiento - Anfotericina B (para SNC)
