ISSN 2737-6028

¿Dejar de fumar?
El verdadero problema
de salud pública ahora...

Marzo 2021 Volumen 7

 USFQ PRESS
Universidad San Francisco de Quito USFQ
Campus Cumbayá USFQ, Quito 170901, Ecuador.
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¿Dejar de fumar? El verdadero problema de salud pública ahora…

Alexis Hidrobo1, Eduardo Arizaga1, Enrique Terán1, Byron Canelos2, Hugo Caballero3, Bradn Rodu4, Francisco
Cornejo Moscoso5, Alberto Cárdenas1, Tannia Soria6 y José Silie6

1
Universidad San Francisco de Quito USFQ, Quito, Ecuador; 2Hospital Metropolitano de Quito, Ecuador;
3
Clínica de Marly, Bogotá Colombia; 4Universidad de Louisville, Estados Unidos; 5Pontificia Universidad
Catñolica del Ecuador, Quito, Ecuador; 6Hospital SOLCA, Quito, Ecuador; 7Academia de Ciencias, República
Dominicana

Esta obra es publicada luego de un proceso de revisión por pares (peer-reviewed ) que contó con la
participación de revisores académicos.

Esta obra se publica bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución–No Comercial 4.0
Internacional

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omisiones que se hayan podido realizar.

USFQ PRESS
Universidad San Francisco de Quito USFQ
Campus Cumbayá USFQ, Quito 170901, Ecuador
Septiembre 2020, Quito, Ecuador

ISBNe: 978-9978-68-164-0

Catalogación en la fuente: Biblioteca Universidad San Francisco de Quito USFQ, Ecuador

Esta obra es publicada bajo una Licencia Creative Commons

Atribución-NoComercial 4.0 Internacional (CC BY-NC 4.0).
Bitácora Académica USFQ
ISSN: 2737-6028

Editor de esta serie monográfica: Alexis Hidrobo

Bitácora Académica USFQ es una publicación que refl eja el espíritu reflexivo, crítico, plural y libre de la
comunidad académica USFQ. El objetivo primordial es dar cuenta del trabajo científico, académico y
humanista a través de revisiones actualizadas con el fin de acercar el conocimiento hacia la sociedad en
su conjunto. Los artículos refieren “el estado del arte” de una materia en específico, buscando
fundamentalmente facilitar y promover la circulación del conocimiento, el intercambio de ideas, su
discusión y posterior comentario, mostrándose como una herramienta esencial para entender acerca de
un tema en particular.

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Contacto:
Universidad San Francisco de Quito, USFQ
Atte. Alexis Hidrobo | Bitácora Académica USFQ
Calle Diego de Robles y Vía Interoceánica
Casilla Postal: 17-1200-841
Quito 170901, Ecuador
 Evento organizado por:

U NIVERSIDAD S AN F RANCISCO DE Q UITO

Diseño y diagramación Memorias:

Editorial Maldonado S.A - ILADIBA

Se hace fiel reproducción de los contenidos expuestos por

los conferencistas en el evento. Las opiniones y conclusiones
presentadas por los expositores son el resultado de su investigación
independiente y experiencia.

La Organización EMSA – ILADIBA no ha tenido influencia sobre el

contenido del evento y de ninguna manera expresan su posición.
 Prefacio

El tabaco causa más de 5 millones de muertes por año y se estima que, en el 2030, el tabaco matará a 10 millones de
personas, y siete de cada diez de esas defunciones ocurrirán en los países en desarrollo1. El consumo de tabaco es la
principal causa evitable de muerte en América, en donde se calcula que la fracción evitable es de 625.000 muertes por
año (430.000 en Estados Unidos, 150.000 en América Latina y el Caribe y 45.000 en Canadá)2.
En América Latina mueren más personas por enfermedades no transmisibles, muchas de ellas causadas por el tabaco,
que por el conjunto de enfermedades transmisibles, afecciones maternas, perinatales y carencias nutricionales3. En
América Latina, la carga de morbilidad atribuible al consumo de tabaco no se ha modificado de manera sustancial desde
2004. La proporción de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) que se pierden cada año a consecuencia del
consumo de tabaco aún es muy elevada4.
Seguramente, la falta adecuada de información por parte del consumidor, hace que no se asuman los riesgos
involucrados con el consumo de tabaco, lo que genera actitudes inadecuadas con el afán de continuar con el uso
del tabaco y termina en prácticas que menoscaban la salud de los involucrados y su entorno familiar5. Por otro lado,
se asume que, si además de educar al individuo respecto a los problemas derivados del tabaquismo, se pone en su
conocimiento las alternativas que existen para disminuir el riesgo antes mencionado, se le va a dar la posibilidad de
tomar una decisión con mayor viabilidad y, por ende, con un impacto mucho mayor en salud pública6.
En Ecuador, de acuerdo al Ministerio de Salud Pública a través de la ENSANUT-2012, se encontró que el consumo de
tabaco en la población adulta es un poco mayor al 50%, mientras que 26.4% de los adolescentes entre 15 y 19 años
ya ha fumado7. Esto podría significar, a priori, un fracaso de cualquiera de las estrategias propuestas y actualmente
implementadas por el Ministerio de Salud Pública, en concordancia con la posición radical de la Organización Mundial
de la Salud frente al consumo de tabaco.
Con estos antecedentes, la Escuela de Medicina de la Universidad San Francisco de Quito USFQ llevó a cabo el
evento titulado “¿Dejar de fumar?… el verdadero problema de salud pública ahora…”, en el cual expertos nacionales
e internacionales revisaron desde los aspectos químicos de la nicotina, hasta la problemática del individuo que no
puede abandonar el cigarrillo, pasando por los efectos neuro-psiquiátricos y, por supuesto, las posibles alternativas
existentes.
Este evento académico dirigido principalmente a profesionales de la salud fue posible realizarlo de manera gratuita
gracias a una beca educacional irrestricta provista por ITABSA, y con la finalidad de poder ampliar su difusión, se
elaboraron las memorias de este evento mediante una colaboración establecida con ILADIBA, editorial médico-científica
de Colombia.

Enrique Teran, MD, PhD

Colegio de Ciencias de la Salud
Universidad San Francisco de Quito

REFERENCIAS:
1. Gajalakshmi C, Jha P, Ranson K, Nguyen S. Global patterns of smoking and smoking attributable mortality. Oxford: Oxford University Press; 2000.

2. Guindon GE, Boisclair D. Past, Current and Future Trends in Tobacco Use. Washington DC: World Bank; 2003.

3. Eriksen M, Mackay J, Schluger N. The Tobacco Atlas. 5th ed. Atlanta, GA: World Lung Foundation; 2015.

4. Lim S. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: p. 2224-60.

5. Chavez Dominguez R, Lopez Antunano F, Regalado Pineda J, Espinosa Martinez M. Consumo de tabaco, una enfermedad social. Revista Del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias. 2004; 17(3): p. 204–214.

6. Lucherini M, Hill S, Smith K. Potential for Non-Combustible Nicotine Products to Reduce Socioeconomic Inequalities in Smoking: A Systematic Review and Synthesis of
Best Available Evidence. BMC Public Health. 2019; 19(1): p. 1469.

7. Freire W, Ramirez-Luzuriaga M, Belmont P, Mendieta M, Silva-Jaramillo M, Romero N, et al. Tomo I: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de la población ecuatoriana
de cero a 59 anos. ENSANUT-ECU 2012. Quito: Ministerio de Salud Publica del Ecuador; 2014.
 ¿DEJAR DE FUMAR?
el verdadero problema
de salud pública ahora …

Conferencias

1 El cigarrillo y sus componentes

Alexis Hidrobo, PhD en Química - USFQ

2 El cigarrillo y el sistema nervioso central

Eduardo Arizaga, MD, Especialista en Neurología - USFQ

3 Efectos farmacológicos de la nicotina

Enrique Terán, MD, PhD en Farmacología - USFQ

4 Tabaquismo: visión del neumólogo

Byron Canelos, MD, Especialista en Neumología – Air Siglo XXI y Hospital Metropolitano

5 Paciente que no deja de fumar: visión del neumólogo

Hugo Caballero, MD, Especialista en Neumología - Clínica de Marly, Bogotá, Colombia

6 Reducción del daño del tabaco: esencial, creíble, alcanzable

Brad Rodu, DDS. - Universidad de Louisville, USA

7 Paciente que no deja de fumar: visión del psiquiatra

Francisco Cornejo Moscoso, MD, Especialista en Psiquiatría - PUCE

8 Paciente que no deja de fumar: visión del cardiólogo

Alberto Cárdenas, MD, Especialista en Cardiología – Hospital de los Valles y USFQ

9 Paciente que no deja de fumar: visión del oncólogo

Tannia Soria, MD, Especialista en Oncología – Hospital SOLCA

10 Aspectos psico-neurológicos en el paciente que no puede dejar

de fumar
José Silie, MD, Especialista en Neurología – Academia de Ciencias, República Dominicana

4
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

El cigarrillo y sus componentes

Alexis Hidrobo, Ph.D. en Química - USFQ 1
Alexis Hidrobo es Doctor en Química.
Actualmente es profesor de Química y
coordinador del Seminario Socrático Cosmos
en la Universidad San Francisco de Quito
USFQ; también es miembro activo de la
Asociación de Divulgación Científica “Hablando
de Ciencia”.

¿Qué es un cigarrillo?
En general el 50 % del cigarrillo está compuesto por hojas de
tabaco, el 30 % por tabaco reconstituido y el 20 % por tabaco
expandido con dióxido de carbono.
El tabaco reconstituido está formado por una mezcla de tallos
molidos, polvillo de tabaco y tabaco recuperado, a la que se le
agregan aditivos.
Los aditivos son fundamentales en la elaboración de un cigarrillo
y tienen dos funciones:
1. Manipular el contenido de nicotina (por ejemplo agregando
amoniaco, sustancia que aumenta la liberación de la nicotina).
2. Suavizar la aspereza del tabaco (por ejemplo agregando
azúcar, chocolate, miel, regaliz, mentol, entre otros).

Publicidad en los años 60 y 70

La publicidad en estas décadas se centra en mostrar al cigarrillo Figura 1. Publicidad de tabaco de los años 60 y 70. Reproducida de https://
como un producto con beneficios para la salud, que el médico www.marketingdirecto.com/marketing-general/publicidad/13-anuncios-de-
recomienda. cigarrillos-sorprendentemente-saludables.

5
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

¿Qué sustancias químicas dañinas contiene

el humo de tabaco?
§§ Alrededor de 5.000 sustancias se encuentran en el tabaco.
§§ 250 son realmente nocivas.
§§ 65 son cancerígenas.

El cigarrillo contiene...

5.000
compuestos

250 65
tóxicos cancerígenos

Figura 2. Contenido del cigarrillo.

Según el Instituto Nacional del Cáncer de los

Estados Unidos…
§§ El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por
cáncer en hombres y mujeres.
Figura 4. Compuestos que contiene el cigarrillo. Reproducida de https://
eltabaquismotec2.wordpress.com/2013/03/01/autopsia-de-un-asesino/
§§ Más personas mueren a raíz del cáncer de pulmón que por
cualquier otro tipo de cáncer. El cáncer de pulmón es el
segundo tipo de cáncer más común después del cáncer de §§ Un cigarrillo promedio tiene aproximadamente 1 miligramo de
piel. nicotina.
§§ Estudios recientes muestran que la nicotina que consume
un fumador promedio, tanto de cigarrillos comunes como de
cigarrillos light, aumentó en un 10% en los últimos años.
§§ La nicotina se absorbe rápidamente y llega al cerebro en 7
segundos lo cual explica su alto poder adictivo.
§§ Afecta al sistema nervioso central (SNC), aumenta el ritmo
cardiaco e incrementa la presión arterial.

Figura 3. Instituto Nacional del Cáncer. §§ Es un compuesto químico lipofílico.

¿Quién es el Asesino?
El humo visible representa sólo un 7% de lo que se produce al
fumar un cigarrillo.
El resto está compuesto de gases invisibles, entre los que se
incluyen el gas cianhídrico y el monóxido de carbono (Figura 4).

Nicotina
§§ Al fumar un cigarrillo se genera un proceso de combustión
incompleta con temperaturas entre 800ºC y 1.000ºC, y que
transforman los componentes originales de la planta.
§§ La nicotina representa más del 10% del peso seco de la
planta (hojas de tabaco). Figura 5. Molécula de nicotina.

6
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

¿Por qué a los Átomos les Gusta Formar Moléculas Apolares

Enlaces?
“Para adquirir estabilidad” alcanzando 8 electrones en su capa
exterior y formando moléculas.
Forman dos tipos de enlaces:
§§ Enlaces iónicos: Un átomo cede electrones a otro.
Trifluoruro de boro Metano Oxígeno
§§ Enlaces covalentes: Los átomos comparten sus electrones.
Figura 7. Moléculas apolares.

Polaridad de las Moléculas

Compuestos Anfipáticos
Moléculas Polares: Son apolares pero tienen un extremo polar.
§§ Se pueden disolver en agua porque la molécula del agua
Por ejemplo, los fosfolípidos y los ácidos grasos (Figura 8).
es polar. La regla básica dice: “lo semejante disuelve a lo
semejante”.
Ácidos Grasos
§§ Su densidad electrónica es asimétrica y, por lo tanto, diferente
para los átomos que la conforman.
Algunos ejemplos de moléculas polares son (Figura 6):
§§ Agua
§§ Fluoruro de hidrógeno
§§ Amoniaco
§§ Cadenas de carbono unidas a varios grupos OH (ej. Azúcares)
Ácido alfalinoléico

Moléculas Polares Figura 8. Estructura del ácido alfalinoléico.

Este tipo de compuestos, una vez en agua, se ordenan

espontáneamente formando una bicapa lipídica, con un extremo
polar y otro apolar (Figura 9).
En el cuerpo humano, dependiendo de la capacidad de una
molécula para superar la bicapa lipídica, se puede superar la
Fluoruro de barrera hematoencefálica.
Agua hidrógeno Amoniaco
Figura 6. Moléculas polares. Bicapa lipídica

Moléculas Apolares
§§ Su densidad electrónica es simétrica y, por lo tanto, igual
para los átomos que la conforman.
§§ No se disuelven en agua.
Medicamentos
Ejemplos: solubles
en el interior
§§ Trifluoruro de boro
§§ Metano
§§ Oxígeno
§§ Hidrocarburo apolar – Cadenas de átomos de carbono e
Figura 9. Esquema de una bicapa lipídica.
hidrógeno.

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¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

El Alquitrán Grupo HEMO

Está presente en los cigarrillos como agente aglutinante del
tabaco picado y dentro de la envoltura de papel.
Nombre común para la materia resinosa, residuo negro y
pegajoso, producida por la combustión del tabaco y otros
materiales mientras se fuma.
A 1.000°C, en la mezcla habrán hidrocarburos aromáticos
policíclicos, aminas aromáticas, compuestos inorgánicos y
también fenoles; todos clasificados como tóxicos o directamente
cancerígenos.
Sus restos quedan depositados en el pulmón obstruyendo los
bronquios y afectando la respiración. Figura 12. Grupo HEMO.

Produce el 80 % de los cánceres derivados del tabaco

Ácido Cianhídrico
Bloquea el uso mitocondrial de oxígeno. Es un tóxico anoxidante
que produce hipoxia tisular multiorgánica.
Lleva a muerte celular por inhibición de la respiración celular y
arterialización de la sangre venosa por acumulación del oxígeno
no utilizado.

Ácido Cianhídrico

Figura 13. Ácido cianhídrico.

Figura 10. Alquitrán generado por

pirólisis. Compuestos Aromáticos Cancerígenos
Piridina
Monóxido de Carbono §§ Produce impotencia.
§§ Aumenta la adicción
Molécula polar, que se disuelve en agua (Figura 11).
§§ Es depresor del SNC
La hemoglobina tiene dos subunidades α y dos subunidades β
que encajan para formar la molécula de hemoglobina completa
con cuatro grupos HEMO (Figura 12), sus átomos de hierro Piridina
están asociados al transporte O2 y CO2.

Monóxido de Carbono

Figura 11. Monóxido de carbono. Figura 14. Piridina.

8
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos Cómo Actúa en el Cuerpo Humano

(HAPs) En cantidades importantes (más de medio miligramo) sus
efectos pueden ser devastadores e incluyen:
§§ NO son polares.
§§ Problemas gastrointestinales.
§§ Los HAPs pueden entrar a todos los tejidos que contienen
grasa. Se almacenan principalmente en los riñones, el hígado, §§ Caída del pelo.
el bazo, las glándulas suprarrenales y los ovarios. §§ Falla hepática.
§§ Ej.: Naftaleno, antraceno, fenantreno, benzo(α)pireno. §§ Falla renal.

Amoniaco §§ Parálisis del metabolismo y la médula ósea.

Se utiliza para cristalizar la nicotina y repercute en su velocidad §§ La muerte se produce debido a un fallo multiorgánico.
de absorción por parte del cuerpo.
Genéticamente Hablando
Es en buena parte responsable del mal aliento en fumadores.
Un fumador promedio desarrolla una mutación por cada 15
Polonio 210 cigarrillos que fuma.
El cáncer de pulmón mata a un millón de personas al año en el
§§ Este isótopo es el único disponible en la naturaleza.
mundo, de los cuales cerca de 400 mil se deben al habito de fumar.
Actualmente se emplea en centrales nucleares y centros de
investigación atómica. Gen p53
§§ Se trata de uno de los compuestos radiactivos más letales Elabora una proteína que se llama proteína tumoral p53. Esta
que se conocen por ingestión. proteína se encuentra en el núcleo de las células y cumple una
§§ Es 50 veces más radiactivo que el uranio. Es mortal con sólo función importante en la multiplicación y destrucción de las células.
medio miligramo. Ayuda a impedir la formación de células anormales, incluso las
células cancerosas.
§§ Es peligroso porque es un potente emisor de partículas alfa,
lo que lo convierte en agente mutagénico. El gen p53 es un tipo de gen supresor de tumores.

Bibliografía consultada:
§§ Johll ME. Química e investigación criminal: Una perspectiva de la ciencia forense. Editorial Reverte. Barcelona. 2008. pp. 459
§§ Chang, G. Química. Duodécima edición. Mc Graw Hill Education. Mexico. D.F. 2017.
§§ Kaku, M. La física del futuro. Grupo Editorial Penguin Random House. S.A. Bogotá. 2012.
§§ http://www.msal.gob.ar/tabaco/index.php/informacion-para-profesionales/tabaquismo-en-el-mundo-generalidades/ique-hay-en-un-cigarrillo
§§ Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. https://www.cancer.gov/espanol
§§ Alquitrán. https://www.rocasyminerales.net/alquitran/; https://www.youtube.com/watch?v=4r7srVKiB6A

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¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

El Cigarrillo y el Sistema Nervioso Central

Eduardo Arizaga, MD, Especialista en Neurología - USFQ 2

Eduardo Arízaga es Médico

cirujano, especialista en Neurología
y particularmente en manejo de
epilepsia. Actualmente es médico
en libre ejercicio y profesor en la
Universidad San Francisco de Quito.

Definiciones y Epidemiología
Definición de Sustancias Psicotrópicas Abuso de Sustancias Psicotrópicas
§§ Las sustancias psicotrópicas actúan sobre el sistema §§ Usos no-terapéuticos.
nervioso central por razones terapéuticas.
§§ Exposición específica con signos de intoxicación aguda.
§§ Son ampliamente prescritas en el mundo moderno por la
§§ Efectos a largo plazo sobre el mecanismo de la neuro­
innumerable posibilidad de aplicación beneficiosa para la salud.
transmisón, en especial en los circuitos que tienen relación
§§ Sin embargo, el abuso de estas sustancias constituye ahora con la recompensa.
un problema de salud pública planetario de dimensiones
colosales. §§ Mecanismo de acción de diversos agentes útiles para tratar
las distintas adicciones.
Definiciones de Sustancias Psicoactivas
Sustancias que cuando el individuo las ingiere, tienen la
Importancia del Circuito de Recompensa:
capacidad de producir cambios en: Diversas Adicciones
§§ Estado de la conciencia §§ Abuso de sustancias.
§§ Comportamiento y conducta social §§ Adicción sexual.
§§ Humor, motivación §§ Trastornos alimentarios.
§§ Procesos cognitivos como el pensamiento, lenguaje, buen juicio. §§ Conducta impulsiva: juego.

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 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Circuito de Recompensa y su Rol en §§ Logros intelectuales.

Múltiples Enfermedades Psiquiátricas §§ Triunfos deportivos.
§§ Impulsividad - ADHD. §§ Escuchar una sinfonía excelente. Ver maravillas.
§§ Síndrome bipolar. §§ Experimentar orgasmos.
§§ Síndromes ansiosos. §§ Son los “subidones” naturales o “natural highs”.
§§ Trastorno obsesivo-compulsivo. Sustancias Producidas por el Cerebro que
§§ Motivación: Depresión. Generan Dopamina
§§ Apatía en demencia. §§ Endorfinas.
§§ Esquizofrenia. §§ Anandamida.
§§ Uso/abuso dolor crónico. §§ Acetilcolina.
§§ Uso/abuso sueño/insomnio. §§ Dopamina.

Neurobiología de las Adicciones Estas sustancias son naturales en el organismo y suficientes para
alcanzar la sensación de placer; sin embargo, el ser humano ha
§§ Todos los fármacos, y distintas sustancias que actúan en encontrado la forma de extraer de la naturaleza o producir en
el centro del placer, tienen el mismo mecanismo de acción: laboratorio:
activación de la vía que nace en las neuronas del núcleo
§§ Endorfinas, reemplazadas por morfina y heroína.
tegmental y ventral del mesencéfalo, y avanza hacia el
núcleo estriado ventral, también conocido como núcleo §§ Anandamida, reemplazada por marihuana.
accumbens. §§ Acetilcolina, reemplazada por nicotina.

§§ Es el “centro del placer hedonista” y tiene como §§ Dopamina, reemplazada por cocaína y anfetamina.
neurotransmisor a la dopamina.
Vía Final Común de Estimulación de la
Mecanismos Naturales de Liberación de Dopamina Dopamina: Todas las Sustancias
§§ Liberación de dopamina desde núcleo tegmental-ventral del §§ Todas las drogas psicotrópicas culminan en la liberación de
mesencéfalo se logra a través de: dopamina por diversos mecanismos.

Prevalencia de Tabaquismo entre Jóvenes y Adultos de Países Seleccionados

Prevalencia de tabaquismo (%)
Consumo anual de
País Adultos Jóvenes
cigarrillo per cápita
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Argentina 1.495 46,8 34,4 25,7 30,0
Bolivia 274 42,7 18,1 31,0 22,0
Chile 1.202 26,0 18,3 34,0 43,4
China 1.791 66,9 4,2 14,0 7,0
Ghana 161 28,4 3,5 16,2 17,3
Indonesia 1.742 59,0 3,7 38,0 5,3
Jordania 1.832 48,0 10,00 27,0 13,4
Kenya 200 66,8 31,9 16,0 10,0
Malawi 123 20,0 9,0 18,0 15,0
México 754 51,2 18,4 27,9 16,0
Nepal 619 48,0 29,0 12,0 6,0
Perú 1.849 41,5 15,7 22,0 15,0
Polonia 2.061 44,0 25,0 29,0 20,0
Singapur 1.230 26,9 3,1 10,5 7,5
Sri Lanca 374 25,7 1,7 13,7 5,8
USA 2.255 25,7 21,5 27,5 24,2

Tabla 1. Prevalencia de tabaquismo entre jóvenes y adultos en algunos países.

Fuente: Mackay & Eriksen, 2002

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¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

§§ La reacción es más explosiva y placentera que el “subidón” con tratamientos psicotrópicos fuman y 85 % de pacientes
que produce lo natural. con ADHD, esquizofrenia y trastorno bipolar lo hacen.

§§ Las conductas impulsivas-compulsivas también generan Vías Dopaminérgicas

dopamina: apostar, usar internet, comprar o comer.
§§ Vía dopaminérgica meso-límbica
Obtención de Recompensa o Placer a §§ Vía dopaminérgica meso-cortical
Través de una Droga Psicotrópica
§§ Vía dopaminérgica nigro-estriada
Se puede conseguir con las drogas de abuso una recompensa mucho
más intensa a corto plazo y cada vez que el individuo lo demande, que §§ Vía dopaminérgica túbero-infundibular
mediante una subida natural dentro de la fisiología cerebral. §§ Vía dopaminérgica talámica

Riesgos de las Drogas Psicotrópicas Hipótesis Mesolímbica Dopaminérgica de

La recompensa inducida por drogas provoca una cascada de Síntomas Positivos de Esquizofrenia
neuroadaptación que al faltar la sustancia conduce a abstinencia,
Hiperactividad de la vía mesolímbica juega papel importante en
ansias por consumir, angustia por conseguir, que lleva a: los síntomas bipolares: manía y depresión.
§§ Abuso
§§ Adicción Vía Meso-Cortical Dopaminérgica y Síntomas
§§ Dependencia Cognitivos, Negativos y Afectivos de
§§ Abstinencia
Esquizofrenia
§§ Nace en neuronas de núcleo ventral y tegmental del
Adicción a las Sustancias mesencéfalo y proyectan a la corteza dorsolateral prefrontal
§§ Hay dos razones: para regular cognición y funciones ejecutivas.

§§ Ciertas drogas son más adictivas que otras. §§ Axones que van a corteza prefrontal ventromedial regulan
afecto y emociones.
§§ Algunos individuos son más impulsivos que otros:
§§ Por su propia naturaleza. §§ Hipoactividad dopaminérgica en vía dorsolateral produce
síntomas cognitivos y algunos negativos.
§§ Por disfunción genética del sistema de recompensa.
§§ En ventromedial los síntomas son afectivos y negativos.
§§ La impulsividad le lleva a usar drogas sin raciocinio previo.
§§ Al hacerlo de manera frecuente se altera por neuroplasticidad Hipoactividad Mesocortical
el circuito de la compulsividad, que hace que el individuo
termine usando drogas de manera compulsiva. §§ Teóricamente el aumento de actividad dopaminérgica
en vía mesocortical mejoraría los síntomas cognitivos,
§§ Los estimulantes preparados para vía oral, con liberación negativos y conductuales, sin embargo, empeoraría
controlada que minimizan los picos de absorción, reducen síntomas positivos.
la tasa de absorción y prolongan la duración de la droga: son
agentes terapéuticos. §§ Gran dilema.

§§ Mejor ejemplo: las sustancias para ADHD que afinan los Vía Mesolímbica: Recompensa y Síntomas
circuitos cerebrales ineficientes al actuar sobre córtex Negativos
prefrontal, mejorando la motivación y la atención y reduciendo
la impulsividad e hiperactividad. De esta observación se desprende la alta adicción de los
pacientes con esquizofrenia a la nicotina, a estimulantes y
§§ Culmina en facilitar aprendizaje y mejorar la conducta. al abuso de drogas: ellos están buscando reforzar de alguna
manera la vía de la recompensa que los antipsicóticos les
La Nicotina han quitado.
§§ Más de la mitad de todos los cigarrillos consumidos
provienen de los pacientes psiquiátricos. A su vez, fumar es la
Subregistro de Fumadores
comorbilidad más frecuente entre los pacientes con trastorno §§ En la práctica de la salud mental no se recoge bien el hábito
mental grave. tabáquico.
§§ En USA el 20 % de la población es fumadora, 30 % de §§ Apenas 10 % de fumadores indican haber recibido ofertas de
personas que acuden al médico fuman, 50 % de personas tratamiento para su adicción.

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 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Mecanismo de Acción de la Nicotina Abuso de Drogas

§§ Nicotina actúa sobre receptores colinérgicos de nicotina en Dependencias
circuitos de recompensa.
§§ Psicológica: uso compulsivo para efectos de placer o
§§ Hay 2 tipos de subreceptores: disfóricos.
§§ Subtipo Alfa4 Beta2.
§§ Física: supresión produce graves síntomas.
§§ Subtipo Alfa7.
§§ Tolerancia: cada vez dosis mayores para mantener efecto de
§§ Nicotina actúa en núcleos tegmentales y ventrales del
drogas y prevenir síntomas de suspensión.
mesencéfalo, sobre receptores post-sinápticos alfa4 beta2
de neuronas de dopamina, por lo que se libera dopamina y
Dependencia de Substancias
activa nucleo accumbens.
§§ Tolerancia:
§§ Se asocia activación de receptores presinápticos nicotínicos
alfa7 situados en neuronas de glutamato, se libera este NT y §§ Necesidad de dosis mayores para alcanzar el efecto
a su vez se libera más dopamina hacia el núcleo accumbens. deseado.
§§ Disminución del efecto deseado a pesar de mantener la
§§ Ésta es la mejor explicación para la adicción al tabaco.
misma cantidad de droga.
§§ Nicotina desensibiliza también receptores Alfa4 Beta2
de inter-neuronas inhibitorias gaba situadas en el núcleo §§ Uso de drogas por tiempos prolongados en grandes cantidades.
tegmental y ventral del mesencéfalo, que inhiben control de §§ Constantes esfuerzos para suspender su uso sin tener éxito.
neuronas dopaminérgicas y se produce más dopamina.
§§ Dedicar mucho tiempo a:
§§ La acción de nicotina sobre receptores postsinápticos
§§ Intentar obtener las drogas.
alfa7 en la corteza prefrontal, estaría ligada a las acciones
procognitivas y de alerta mental de la nicotina y no se §§ A usarlas.
relaciona con procesos adictivos. §§ A recuperarse de sus efectos.

Cascada de Efectos de la Adicción

Módo de uso de la Cantidad usada

sustancia

Tabaco

Efecto psicoactivo
Intoxicación

Efecto tóxico y
Dependencia
bioquímico

Accidentes/lesiones Problema social Problema social

Enfermedad crónica
Enfermedad aguda agudo crónico

Figura 1. Cascada de efectos de la adicción.

13
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

§§ Dejar de lado o reducir actividades importantes en lo familiar, La Adicción a la Nicotina

social, ocupacional-laboral o recreacional.
§§ Receptores nicotínicos Alfa4 Beta2 se adaptan a liberación
§§ Continuar el uso de drogas a pesar de saber y conocer que pulsátil crónica intermitente de nicotina que lleva a la adicción.
tiene un problema psicológico persistente secundario a la
exposición a las drogas. §§ Al inicio estos receptores se estimulan por la presencia de
nicotina, se libera dopamina y aparecen: refuerzo, placer y
recompensa.
Las Drogas en la Salud del Siglo XXI
§§ Al dejar de fumar los receptores se desensibilizan.
§§ OMS: 10 % de las enfermedades del siglo XXI son secundarias
al uso de sustancias psicoactivas. §§ En los minutos siguientes se resensibilizan.

§§ 4 % al tabaco, 4 % al alcohol y 2 % a las drogas ilegales. §§ El problema crucial para el fumador es que al resensibilizarse
los receptores a su estado de reposo, aparecen ansias y
§§ Peso enorme sobre la salud: se atribuye a graves problemas
abstinencia debido a falta de liberación de más dopamina
sociales y tiene importante presencia el HIV/SIDA. que genera :
Abuso de Drogas: Datos Epidemiológicos §§ Refuerzo, placer y recompensa.
§§ Cuánto tarda en resensibiliarse el receptor de nicotina: 45
§§ Alcohol: OMS calcula 80 millones de personas en el mundo
minutos. (Por eso 20 unidades al día)
con alcoholismo severo.
§§ Pre-adolescencia y adolescencia: mayor capacidad
§§ Tabaco: dos mil millones de personas adictas. 300 millones adictiva del cerebro por plasticidad cerebral.
son mujeres. Grave problema para sus hijos. Síndrome de
§§ Enorme mayoría de adicciones, persistentes hasta la vida
ansiedad generalizada: 6 – 8 veces más frecuente.
adulta, inician en esta etapa crucial para el desarrollo del
sistema nervioso, es decir entre 12 y 20 años de edad.
Tabaco
§§ 2.000 millones de fumadores en el mundo Factores de Riesgo
§§ Mayor en países desarrollados. §§ Exposición a dosis elevadas de drogas.
§§ Diseminación “epidémica” en el mundo en vías de desarrollo, §§ Exposición temprana (9 a 12 años).
en especial en mujeres. En algunos países 1/3 de muertes en §§ El uso de múltiples drogas durante la adolescencia.
relación con tabaco.
§§ Ruptura traumática de unidad familiar.
§§ Se propone que un poco más de la mitad de personas que
usan tabaco, tienen asociado algún trastorno psiquiátrico: §§ Constituyen principales factores de riesgo para las adicciones
ansiedad, depresión, bipolar, pánico. que persisten hasta la vida adulta.
§§ Tabaquismo es la comorbilidad más elevada en enfermos §§ La plasticidad cerebral se convierte en enemiga y magnifica
mentales severos. el daño.

La adolescencia es la mayor fase de desarrollo en que el cuerpo, el cerebro, la mente

y la conducta del niño progresan hacia el estado de adulto.

Probabilidad de Crear Dependencia Luego de

Usar una Sustancia por Primera Vez
Tabaco 32%
Heroína 23%
Cocaína 17%
Alcohol 15%
Estimulantes 11%
Ansiolíticos 9%
Cannabis 9%
Analgésicos 8%
Inhalantes 4%
Tabla 2. Dependencia después de un primer uso de una sustancia.

14
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tratar la Adicción a la Nicotina §§ Una buena noticia es que vareniclina triplica o cuadriplica
los porcentajes de abandono al mes, a los 6 meses y al año
§§ Liberación de nicotina por otras rutas no produce los altos comparados con placebo.
niveles ni los picos pulsátiles que son liberados al cerebro al
fumar. §§ Sin embargo solo 10 % de fumadores que usaron vareniclina
siguen abstinentes un año después.
§§ Pero, liberaciones alternativas de nicotina ayudan a reducir
ansiedad debido a cantidad constante de nicotina liberada Tratamiento de la Adicción con Bupropión
que desensibiliza receptores.
§§ Se puede reducir el “craving” o ansiedad de fumar potenciado
§§ Vareniclina: agonista parcial selectivo de receptor Alfa4 Beta2 la dopamina, a través de inhibidor de la recaptura de dopamina
y noradrenalina
Agonistas Nicotínicos Parciales: Su Utilidad
§§ Es el bupropión que libera ligeras cantidades de dopamina.
§§ Alrededor de 2/3 de fumadores quieren dejar de fumar, 1/3 lo
intenta y solo 2 a 3 % lo consigue. §§ El craving es menor pero no se elimina.

§§ De todas las drogas de abuso se considera que el tabaco §§ Bupropión es la mitad de efectivo que la vareniclina.
tiene la mayor probabilidad de causar dependencia cuando Esperanzas:
se ha probado al menos una vez.
§§ Pocas, en el futuro vacunas nicotínicas.
§§ Por eso se considera a la nicotina la sustancia conocida más
adictiva (Tabla 2).

Bibliografía consultada:
§§ Berlin HA, Rolls ET, Iversen SD. Borderline personality disorder, impulsivity, and the orbitofrontal cortex. Am J Psych 2005;62:2360-73.
§§ Chamberlain SR, Menzies L, Hampshire A, et al. Orbitofrontal dysfunction in patients with obsessive– compulsive disorder and their unaffected
relatives. Science 2008;321:421-2.
§§ Chamberlain SR, Muller U, Blackwell AD, et al. Neurochemical modulation of response inhibition and probabilistic learning in humans. Science
2006;311:861-3.
§§ Clark L, Robbins TW, Ersche KD, Sahakian BJ. Reflection impulsivity in current and former substance users. Biological Psychiatry 2006;60:515-22.
§§ Crunelle CL, Miller ML, Booij J, van den Brink W. The nicotinic acetylcholine receptor partial agonist varenicline and the treatment of drug
dependence: a review. Eur Neuropsychopharm 2010;20: 69–79.
§§ Culbertson CS, Bramen J, Cohen MS, et al. Effect of bupropion treatment on brain activation induced by cigarette-related cues in smokers. Arch
Gen Psych 2011;68: 505–515.
§§ Ersche KD, Jones PS, Williams GB, et al. Abnormal brain structure implicated in stimulant drug addiction. Science 2012;335:601-4.
§§ Evins AE, Culhane MA, Alpert JE, et al. A controlled trial of bupropion added to nicotine patch and behavioral therapy for smoking cessation in
adults with unipolar depressive disorders. J Clin Psychopharm 2008;28: 660–666.
§§ Franklin T, Wang Z, Suh JJ, et al. Effects of varenicline on smoking cue-triggered neural and craving responses. Arch Gen Psych 2011;68:516-26.
§§ Koob GF, Le Moal M. Addiction and the brain antireward system. Ann Rev Psych 2008;59: 29–53.
§§ Lotipour S, Mandelkern M, Alvarez-Estrada M, Brody AL. A single administration of low-dose varenicline saturates α4β2* nicotinic acetylcholine
receptors in the human brain. Neuropsychopharmacol 2012;37: 1738–1748.
§§ Selzer J. Buprenorphine: reflections of an addictions psychiatrist. J Am Soc Clin Psychopharmacol 2006;9: 1466–1467.
§§ Wadgave, U; Nagesh, L. “Nicotine Replacement Therapy: An Overview”. Int J Health Sci 2016;10(3): 425–435.

15
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Efectos Farmacológicos de la Nicotina

Enrique Terán, MD, Ph.D. en Farmacología - USFQ 3
El Doctor Enrique Terán ha sido docente e investigador
universitario por más de 20 años en la Universidad
Central del Ecuador, Universidad San Francisco de
Quito, Universidad Internacional del Ecuador y Pontificia
Universidad Católica del Ecuador

Nicotina Farmacocinética de la Nicotina

Nicotina (Figura 1) es un alcaloide vegetal naturalmente presente Se absorbe bien a partir de cualquier parte del cuerpo, incluyendo:
en la planta del tabaco, tomates, patatas, berenjenas y pimientos §§ Pulmones (inhala).
verdes.
§§ Mucosas (mastica o aspira).
La nicotina fue purificada en 1828. §§ Piel (parches).
§§ Tracto gastrointestinal (estómago/infrecuente).
Absorción
§§ La vía más común para que la nicotina llegue al torrente
H sanguíneo es la inhalación.
§§ A nivel pulmonar hay millones de alvéolos, y en ellos se realiza
el intercambio gaseoso.
N
§§ Los alvéolos proveen una superficie enorme, 90 veces mayor
que la piel y por tanto un amplio acceso para la nicotina y
HC otros compuestos.
§§ La nicotina proveniente de un cigarillo necesita solo 10-15
N segundos para alcanzar el cerebro, pero tiene un efecto directo
Figura 1. Estructura molecular de la nicotina.
sobre el organismo por cerca de 30 minutos.

16
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

H
C H H oligosacáridos Punto de enlace
H-C C C C para acetilcolina
CH
H-C CH N C Exterior (sinapsis)
N
CH H

Bicapa
lipídica Interior
Reservorio de (citoplasma)
medicamento
Hélices M2
Papel aluminio Rapsina

Citoesqueleto
Figura 3. Representación esquemática de un receptor para nicotina. Adaptado
de Enciclopedia Britanica 2019.

§§ Nicotina también incrementa liberación de neurohormonas

§§ Tiene poderosos efectos sobre sistema nervioso periférico,
corazón y otros órganos
Adhesivo
Membrana

Figura 2. Administración transdérmica de la nicotina, utilizando parches.

AD
AD
§§ La nicotina en fumadores sube en el cerebro muy rápido, D
D D
a pesar de un relativamente lento incremento en sus AD
concentraciones en el organismo. AD
AD AD
§§ Un cigarillo clásico contiene 20 mg de nicotina:
D
§§ ~2.5 mg de esa nicotina se absorbe. AD AD
AD
§§ Vida media: ~ 2 horas.
§§ 80-90% metabolizada en el hígado.
Figura 4. Un agonista de dopamina actúa en forma similar a la dopamina de
Metabolismo y Eliminación neuronas específicas en el cerebro. Adaptado de Enciclopedia Británica 2019.
§§ Cerca del 80% de la nicotina es degradada a cotinina por el
citocromo P450 (CYP2A6).
§§ Nicotina también es metabolizada en los pulmones a cotinina Cambios en Concentración de Dopamina en el
y nicotina-N-óxido. Núcleo Acuminado
§§ Cotinina y la nicotina restante son filtradas a nivel glomerular
y excretadas en la orina.

Farmacodinámica
§§ Nicotina es un agonista directo de los receptores nicotínicos
para acetilcolina (ACh) en el sistema nervioso autónomo y
central.
§§ Nicotina inicialmente causa una rápida liberación de
adrenalina (responsable de respuesta frente al estrés).
§§ Receptores nicotinicos para ACh están en el sistema límbico
(ej.: cuerpo estriado, hipocampo, núcleo acuminado), cerebro
medio (ej.: sustancia nigra) y varias areas corticales (lóbulo
frontal).
§§ Receptores nicotínicos para ACh, pre y post sinápticos, Figura 5. Cambios en concentración de dopamina en el núcleo acuminado.
Adaptado de Damsma G. (1).
facilitan la acción de ACh, dopamina, serotonina y Glu.

17
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Efectos agudos 20

§§ Clásicos efectos estimulantes de excitación (aumento 18

frecuencia cardiaca y presión arterial, incremento alerta, 16

Puntaje promedio ± DE
supresión apetito). 14
12 a
§§ El mónoxido de carbono (cuando se fuma) reduce el transporte a
10
de oxígeno al corazón y otros órganos.
8 a
§§ Vasoconstricción. 6
a
4 a
§§ Puede tener efecto calmante (ansiolítico) en algunos indi­
viduos.2 2
0
§§ Ayuda a los fumadores a afrontar las actividades cotidianas Valor 1 2 3 4 1 2 3 4
basal
produciendo euforia leve. Días con nicotina Días de seguimiento

§§ Modelos de auto-medicación: mejora déficits neurocognitivos.4 Figura 6. Puntaje de Hamilton para depresión en diez pacientes antes,
durante y después de la administración de parches de nicotina. Una reducción
§§ Efecto antidepresivo. significativa fue observada en el segundo día con parches de nicotina y
continuaron hasta el segundo día del periodo de seguimiento. Adaptado de
Efectos Agudos de la Nicotina Sobre la Función Enciclopedia Británica 2019.

Cognitiva
§§ Varios estudios han mostrado que los fumadores tienen mejor desempeño después de fumar/recibir nicotina que durante la
abstinencia.

§§ Wesnes & Warburton reportaron mejor desempeño en el procesamiento rápido de información visual (RVIP) luego de administrar
nicotina vs. abstinencia.5

§§ Autores concluyeron que la nicotina actúa como un potenciador cognitivo.

§§ Sin embargo no está claro si el efecto potenciador es cierto debido a la falta de grupo control de no fumadores.

Efecto de la Nicotina Sobre la Función Ejecutiva

100,0
90,0
80,0
70,0
Precisión (%)

60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Planeación Priorización Pensamiento Pensamiento Pensamiento MP basada MP basada en MP basada en Media
selectivo creativo adaptativo en acción eventos tiempo general
Constructo cognitivo
NS-N (N-18) NS-P (N-18) S-N (N-18) S-P (N-18)

Figura 7. Evaluación de Jansari de las funciones ejecutoras del constructo cognitiva. NS-N = No fumador - nicotina; NS-P = No fumador - placebo; MP = Memoria
prospectiva; S-N = fumador - nicotina; S-P = fumador - placebo. Adaptado de Jansari.6

18
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Efectos Sobre Desempeño Cognitivo.7 §§ “Fumadores dependientes necesitan inhalaciones regulares

de nicotina simplemente para continuar sintiéndose normal”
§§ Revisión incluyó 41 estudios doble ciego, controlados
con placebo con no fumadores y fumadores que no §§ ¿Efecto debido a dependencia a nicotina o… a diferencias
experimentaron abstinencia. pre-existentes que predisponen al sujeto a fumar?

§§ Efectos positivos significativos de la nicotina se encontraron

en seis de los nueve dominios meta-analizados: habilidad Depresión
motora fina, tiempo de respuesta (TR) y acuciosidad para
alerta de atención, TR atención orientada, TR memoria de §§ En individuos con depresión clínica, el tabaquismo es el doble
trabajo y acuciosidad de memoria episódica. que en población general 15 y los fumadores con depresión
es menos probable que abandonen.16
§§ Esto, según los autores “representa mejora real del
desempeño” porque no fue confundido por alivio de la §§ Fumadores tiene el doble de riesgo de desarrollar depresión
abstinencia. que los no fumadores.17

Sin embargo … §§ ¿Auto-medicación? o ¿fumar causa depresión?

A pesar de que puede haber efectos positivos con el uso agudo §§ En 8.704 adolescentes, fumadores que no eran depresivos al
de nicotina, el uso crónico se ha asociado con: inicio, fueron 4 veces más propensos a desarrollar depresión
luego de un año.8,9
§§ Disminución de función cognitiva en adultos jovenes.8,9
§§ Varios estudios longitudinales demuestran que los síntomas
§§ Aumento de riesgo de pérdida cognitiva en la senectud.10,11 depresivos mejoran luego de suspender.19-21
§§ En dos revisiones de estudios de cohorte, en comparación a los
no fumadores, los fumadores responden peor en varias funciones
cognitivas (atención, memoria y función ejecutiva).12,13
¿Mejora cognitiva?
§§ Limitaciones – no se puede establecer causalidad porque la Efectos Positivos (Bertrand & Terry, 2018)
nicotina no pudo separarse del tabaquismo.
Enfermedad de Alzheimer
Efectos Sobre Estrés y “Humor”
§§ Fumadores usualmente reportan que fumar les ayuda a
lidiar con el estrés.
§§ Estudios comparando fumadores y no fumadores muestran
de forma consistente que los fumadores tienen niveles más
altos de estrés.
§§ Fumadores y no fumadores se comportan parecido, pero
los fumadores deprivados empeoran significativamente.

12
n=75
10

2 Figura 9. Respuesta en ratas a estímulos visuales (VS) cuando los mismos se

acompañan o no de nicotina. Adaptado de Donny et al.22
0
Elevan Fastidios Estrés Falla cognitiva
No fumadores Fumadores Fumadores en abstinencia

Figura 8. Efectos de nicotina sobre estrés y humor.

Fuente: Parrott & Kaye.16

19
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Efectos Crónicos: CÁNCER

§§ Uso de tabaco es responsable por un tercio de todos los
cánceres.
§§ Cáncer relacionado con tabaco incluye:
§§ Boca §§ Cérvix
§§ Faringe §§ Riñón
§§ Laringe §§ Vejiga
§§ Esófago §§ Garganta
Figura 10. Respuesta a un incentivo financiero en una prueba de parear cartas.
Adaptado de Powell, Dawkins & Davis et al.23 §§ Estómago §§ Páncreas
§§ Pulmones
Efectos Positivos 24 §§ Consumo de cigarillo ha sido vinculado con cerca del 90%
del cancer de pulmón.
Enfermedad de Alzheimer §§ 430.000 muertes al año se atribuyen al consumo de cigarrillo.
§§ Las primeras neuronas afectadas son las colinérgicas.
§§ Tratamientos actuales se basan en inhibidores de la acetil­
colinesterasa (galantamina). Más Efectos Crónicos
§§ Enfisema
§§ Pacientes expuestos a nicotina mejoraron su capacidad de
aprendizaje verbal. §§ Bronquitis crónica
§§ ACV
Reduce los síntomas en §§ Enfermedad vascular
§§ Síndrome de déficit de atención con hiperactividad (ADHD).25 §§ Aneurisma
§§ Síndrome de Tourette.26 §§ Reflujo esofágico
§§ Depresión.19,27 §§ Enfermedad cardíaca
§§ Se estima que cerca de un quinto de las muertes son
atribuibles al tabaquismo.
* Muchos de estos efectos son causados por otros químicos en el cigarrrillo o en
los productos de tabaco que no se fuman.

Tabaquismo Pasivo o Secundario

Otros diagnósticos También incrementan el riesgo de varias enfermedades:
81.000
Enfermedad §§ Se estima que causan aproximadamente 3.000 muertes por
ACV
pulmonar crónica
24.000 cáncer de pulmón entre los no fumadores y más de 40.000
72.000
muertes por enfermedad cardiovascular.
§§ Exposición al tabaco en casa incrementa la severidad de
asma en niños y es un factor de riesgo para nuevos casos de
Enfermedad asma infantil.
coronaria
Cáncer de §§ Ha sido ligado también con síndrome de muerte infantil
98.000
pulmón
123.000
súbita.

Otros cánceres
32.000

Figura 11. Distribución representativa de los casos de cáncer vinculados al

consumo de tabaco.

20
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Bibliografía consultada:
1. Damsma G, Day J, Fibiger HC. Lack of Tolerance to Nicotine-Induced Dopamine Release in the Nucleus Accumbens. Eur J Pharmacol 1989,168,363-
368.
2. Dudas MM, George TP. Non-nicotine pharmacotherapies for nicotine dependence. Essent Psychopharmacol 2005; 6(3):158-72.
3. Balfour DJ. The effects of nicotine on brain neurotransmitter systems. Pharmacol Ther 1982; 16(2):269-82.
4. Dinn WM, Aycicegi A, Harris CL. Cigarette smoking in a student sample: neurocognitive and clinical correlates Addict Behav 2004; 29(1):107-26.
5. Wesnes K, Warburton DM. Smoking, nicotine and human performance. Pharmacol Ther 1983; 21(2):189-208
6. Jansari AS, Froggatt D, Edginton T, Dawkins L. Investigating the Impact of Nicotine on Executive Functions Using a Novel Virtual Reality Assessment.
Addiction 2013;108(5):977-84.
7. Heishman SJ, Kleykamp BA, Singleton EG. Meta-analysis of the Acute Effects of Nicotine and Smoking on Human Performance.
Psychopharmacology 2010;210(4):453-69
8. Kalmijn S, van Boxtel MPJ, Verschuren MWM, Jolles J, Launer LJ. Cigarette Smoking and Alcohol Consumption in Relation to Cognitive Performance
in Middle Age. Am J Epidemiol 2002;156(10):936-44
9. Richards D, Toop L, Brockway K, Graham S, McSweeney B, et al. Improving the Effectiveness of Smoking Cessation in Primary Care: Lessons Learned.
N Z Med J2003;116 (1173):U417
10. Anstey KJ, von Sanden C, Salim A, O’Kearney R. Smoking as a Risk Factor for Dementia and Cognitive Decline: A Meta-Analysis of Prospective
Studies. Am J Epidemiol 2007; 166 (4):367-78
11. Peters R, Poulter R, Warner J, Beekett N, Burch L, Bulpitt C. Smoking, Dementia and Cognitive decline in the elderly, a systematic review. BMC Geriatr
2008;8:36
12. Durazzo TC, Meyerhoff DJ, Nixon SJ. Chronic Cigarette Smoking: Implications for Neurocognition and Brain Neurobiology. Int J Environ Res Public
Health 2010; 7(10):3760-91
13. Conti AA, McLean L, Tolomeo S, Steele JD, Baldacchino A. Chronic Tobacco Smoking and Neuropsychological Impairments: A Systematic Review
and Meta-Analysis. Neurosci Biobehav Rev 2019; 96:143-154
14. Parrott AC, Kaye FJ. Daily uplifts, hassles, stresses and congnitive failures: in cigarette smokers, abstaining smokers, and non-smokers. Behav
Pharmacol 10: 639-46.
15. Cook BL, Wayne GF, Kafali EN, Liu Z, Shu C, Flores M.Trends in Smoking Among Adults With Mental Illness and Association Between Mental Health
Treatment and Smoking Cessation. JAMA 2014,311(2):172-82.
16. Stepankova L, Kralikova E, Zvolska K, Pankova A, Ovesna P, Blaha M, Brose LS. Depression and Smoking Cessation: Evidence From a Smoking
Cessation Clinic With 1-Year Follow-Up. Ann Behav Med 2017;51(3):454-463
17. Kendler KS, Neale MC, MacLean CJ, Heath AC, Eaves LJ, Kessler RC. Smoking and major depression: a causal analysis. Arch Gen Psychiatry
1993;50:36-43
18. Goodman E, Capitman J. Depressive symptoms and cigarette smoking among teens. Pediatrics 2000;106(4):748-55
19. Ragg M, Gordon R, Ahmed T, Allan J. The Impact of Smoking Cessation on Schizophrenia and Major Depression. Australas Psychiatry
2013;21(3):238-45
20. Taylor G, McNeill A, Girling A, Farley A, Lindson-Hawley N, Aveyard P. Change in Mental Health After Smoking Cessation: Systematic Review and
Meta-Analysis. BMJ 2014; 348, g1151
21. Hitsman B, Papandonatos GD, McChargue DE, DeMott A, et al. Past Major Depression and Smoking Cessation Outcome: A Systematic Review and
Meta-Analysis Update. Addiction 2013;108(2):294-306
22. Donny EC, Chaudhri N, Caggiula AR, Evans-Martin FF, et al. Operant Responding for a Visual Reinforcer in Rats Is Enhanced by Noncontingent
Nicotine: Implications for Nicotine Self-Administration and Reinforcement. Psychopharmacology 2003;169(1):68-76
23. Powell J, Dawkins L, Davis RE. Smoking, Reward Responsiveness, and Response Inhibition: Tests of an Incentive Motivational Model. Biol Psychiatry
2002;51(2):151-63
24. Bertrand D, Terry AV Jr. The wonderland of neuronal nicotinic acetylcholine receptors. Biochem Pharmacol 2018;151:214-225.
25. Jucaite A, hd J, Potter AS, Jaeger J, Karlsson P, Hannesdottir K, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study of α4β 2*
nicotinic acetylcholine receptor agonist AZD1446 (TC-6683) in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychopharmacol 2014;231(6):1251-
65
26. Quik M, Zhang D, Perez XA, Bordia T. Role for the nicotinic cholinergic system in movement disorders; therapeutic implications. Pharmacol Ther
2014;144(1):50-9
27. Gandelman JA, Kang H, Antal A, Albert K, Boyd BD, Conley AC, Newhouse P, Taylor WD. Transdermal Nicotine for the Treatment of Mood and
Cognitive Symptoms in Nonsmokers With Late-Life Depression. J Clin Psychiatry 2018;79(5). pii: 18m12137.

21
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tabaquismo: Visión del neumólogo

Byron Canelos, MD, Especialista en Neumología – Air Siglo XXI y Hospital Metropolitano 4
Byron Canelos Estrella, es Doctor en
medicina y cirugía, especialista en
medicina interna y en neumología.
Neumólogo y Jefe de Terapia
Respiratoria en el Hospital Militar de
Quito durante 19 años; docente en la
Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador durante
16 años en pregrado y actualmente
4 años en postgrado y docente en la
Facultad de Medicina de la Pontificia
Universidad Católica del Ecuador (PUCE)
durante 20 años. Ha dirigido múltiples
investigaciones en el campo de la
salud respiratoria y es autor de varias
publicaciones en revistas nacionales e
internacionales.

Tabaco: Pasado y Futuro en Mortalidad1 Mecanismo de Acción de la Nicotina2

El uso de tabaco es la segunda causa de MUERTE El Receptor nicotínico α4β2 se localiza en el Área Tegmentaria
Ventral (ATV)
Muertes Anuales Debidas a Tabaco en el Mundo
La NICOTINA después de unirse al receptor, produce la
1950-2030
LIBERACIÓN de DOPAMINA en el núcleo accumbens (nAcc)

Países industrializados

Países en desarrollo Figura 2. Áreas del cerebro en las que actúa la nicotina.

Figura 1. Mortalidad global por tabaquismo.

Fuente: OMS

22
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

¿Usa o Ha Usado Tabaco? ¿Cuánto? Resultados de Plan Tabaquismo

§§ La 2ª encuesta refleja
Uso de Tabaco en Población Universitaria §§ Gran mejoría respecto a los conocimientos respecto del
n=1.750
tabaco.
Ha probado 56% §§ A destacar:
Fuma actualmente 43% §§ Efectos nocivos a corto y largo plazo.
Edad media de inicio 13,8 años de edad §§ Efectos en órganos varios, embarazo, reproducción.
§§ Mortalidad debida a…

Fuma a diario 63%

§§ Fumador pasivo y sus consecuencias.

Fumador social 37% §§ Mejorar los conocimientos sobre el tabaco.

< 10 u/día 82% §§ Dar argumentos y mantenerse en contra del tabaco.
10 - 20 u/día 18% §§ Aumentar el número de alumnos con intención de dejar de
fumar.

Hombres Mujeres

Fuma a diario 62% 64% Gastos del Fumador3

Fumador social 37% 36%
§§ Un fumador consume en atención médica $1623,00 por
< 10 u/día 87% 77% año: el triple del ingreso per capita.
10 - 20 u/día 13% 23% §§ En China gastan el 60% de este ingreso.
< 20 u/día 85% 72%
§§ El costo diario $0.5 a 1,00 y al año $300-400.
20 - 40 u/día 10% 14%
§§ Los cálculos se hacen en base a:
Intención de dejarlo 26% 37,5%
§§ Conocimiento de las consecuencias clínicas de atención.
El 56 % de padres no saben que sus hijos fuman
§§ Epidemiología.
§§ Datos de fuentes nacionales.
Tabla 1. Uso de tabaco en universitarios.

23
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

¿Qué Efectos Conoce Respecto al Consumo de Tabaco? (Se Supone o es Cierto)

Efectos Adversos Exposición al Humo de Tabaco4

Efectos Adversos de la Exposición al Humo de Tabaco

Surgeon General Surgeon General California EPA Organización Mundial
Efecto sobre la salud 1994* 1986‡ EPA 1992§ 1997# Reino Unido 1998& de la Salud 1999 ≠

Prevalencia aumentada de afecciones Sí/asociación Sí/asociación Sí/causa Sí/causa Sí/causa Sí/causa

respiratorias

Decremento de la función pulmonar Sí/asociación Sí/asociación Sí/asociación Sí/asociación Sí/causa

Frecuencia aumentada de bronquitis, Sí/asociación Sí/asociación Sí/asociación Sí/causa Sí/causa

neumonía

Aumento en la tos crónica y las flemas Sí/asociación Sí/causa

Frecuencia creciente de otitis media Sí/asociación Sí/causa Sí/causa Sí/causa Sí/causa

Severidad creciente de episodios y síntomas Sí/causa Sí/causa Sí/causa

de asma

Factor de riesgo de aparición de asma Sí/asociación Sí/causa

Factor de riesgo de SIDS (siglas en inglés Sí/causa Sí/asociación Sí/causa

de síndrome de muerte repentina de
infante)

Factor de riesgo del cáncer de pulmón en Sí/causa Sí/causa Sí/causa Sí/causa No considerado
adultos

Factor de riesgo de enfermedades cardiacas Sí/causa Sí/causa Sí/asociación

en adultos

* U. S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América) (1984).
‡
U. S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América) (1986).
§
Agencia de Protección Ambiental (EPA) de los Estados Unidos de América, (1992).
#
Agencia de Protección Ambiental (EPA) de California, Estados Unidos de América (1992)
&
Scientific Committee on Tobacco and Health (1998)
≠
Organización Mundial de la Salud (OMS).(1999)

Tabla 2. Efectos adversos de la exposición al humo de tabaco.

Fuente: Samet, JM. Los riesgos del tabaquismo activo y pasivo. Salud Pública de México. 2002; 44(Sup 1): s144-s160.

24
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Conclusiones del Informe Sobre Asociaciones Causales del Tabaquismo Activo con
Enfermedades Específicas y Otros Efectos Adversos Sobre la Salud
Informe de
Enfermedad Afirmación* inspección sanitaria

Arteriosclerosis / El tabaquismo constituye el factor de riesgo más poderoso predisponente de la enfermedad 1983
aneurima de la aorta vascular periférica aterosclerótica.
El tabaquismo es una causa y el factor de riesgo más importante para la enfermedad vascular 1989
periférica aterosclerótica.
Cáncer de la vejiga Fumar es una causa del cáncer de la vejiga; la interrupción del hábito reduce el riesgo en casi 50% 1990
luego de sólo unos cuantos años, si se compara con los que siguen fumando. (también IARC, 1986)

Enfermedad El tabaquismo es una causa principal de la enfermedad cerebrovascular (embolia), la tercera causa 1989
cerebro-vascular de muerte en los Estados Unidos de América.

Enfermedad pulmonar El tabaquismo es la más importante de las causas de la bronquitis crónica en los Estados Unidos de 1964
obstructiva crónica‡ América, y aumenta el riesgo de muerte por esta enfermedad.
El tabaquismo es la más importante de las causas de las enfermedades broncopulmonares no 1967-1979
neoplásicas crónicas en los Estados Unidos de America. Aumenta de modo considerable el riesgo
de morir no sólo por bronquitis crónica, sino también por enfisema pulmonar.
Enfermedades Las evidencias adicionales no sólo confirman el hecho de que los fumadores de cigarro tienen 1967
coronarias tasas de muerte más altas por enfermedades coronarias, sino que también sugieren cómo el
hábito del cigarro puede causar estas muertes. Hay una convergencia creciente de muchos tipos
de evidencias relativas al tabaquismo y a la enfermedad coronaria que sugieren insistentemente que
es posible que el tabaquismo provoque la muerte por enfermedad coronaria.
Cáncer esofágico El tabaquismo constituye una causa mayor de cáncer esofágico en los Estados Unidos de América. 1982

Cáncer de riñón La ocurrencia de tumores malignos de la pelvis renal se relaciona causalmente con el hábito del IARC, 1986
cigarro.

Cáncer de la laringe El tabaquismo se asocia causalmente con los cánceres de pulmón, laringe, cavidad oral y esófago, 1980
tanto en mujeres como en hombres.

Cáncer de pulmón El tabaquismo se relaciona causalmente con el cáncer de pulmón en hombres; la magnitud del 1964
efecto de fumar cigarrillos sobrepasa por mucho a los demás factores. Los datos para mujeres,
aunque menos extensos, apuntan en la misma dirección.
Los datos epidemiológicos, patológicos y experimentales adicionales no sólo confirman la 1967
conclusión del informe de la Inspección Sanitaria de 1964 en cuanto al cáncer de pulmón en hombres,
aunque intensifican la relación causal del tabaquismo con el cáncer de pulmón en mujeres.
Cáncer oral Los estudios epidemiológicos indican que fumar es un factor causal importante en el desarrollo del 1979
cáncer oral.
Fumar cigarro se asocia causalmente con el cáncer en cavidad oral en mujeres, así como en 1980
hombres.
Fumar cigarro es una causa mayor de cáncer en la cavidad oral en los Estados Unidos de América. 1982

Cáncer pancreático Fumar cigarro es un factor contribuyente en el desarrollo del cáncer pancreático en los Estados 1982
Unidos de América. El término “factor contribuyente” de ningún modo excluye la posibilidad de
un papel causal del tabaquismo en los tumores malignos de este órgano.
La ocurrencia de tumores malignos del páncreas se relaciona causalmente con el IARC, 1986
hábito del cigarro.
Úlcera péptica Se confirma la relación entre fumar cigarro y las tasas de muerte por úlcera péptica, en especial la 1967
úlcera gástrica. Además, los datos de morbilidad sugieren una relación similar con la prevalencia de
enfermedades registradas a partir de esta causa.
El hallazgo de un importante exceso de mortalidad relacionado con las dosis-respuesta de úlceras 1973-1990
gástricas en japoneses fumadores de cigarro, tanto hombres como mujeres, en un gran estudio
prospectivo, y en el contexto de las diferencias genéticas y culturales entre los japoneses y
poblaciones occidentales, investigadas con anterioridad, confirma y extiende la asociación entre el
hábito del cigarro y la mortalidad por úlcera gástrica.
Estado de salud Las relaciones entre tabaquismo y la tos o las flemas son intensas y consistentes, se han 1984
disminuido/morbilidad documentado ampliamente y se dictaminan como causales.
respiratoria La consideración de las evidencia de muchos estudios diferentes ha llevado a concluir que fumar 1984
cigarros es, de manera arrolladora, la causa más importante de tos, expectoración, bronquitis
crónica e hipersecreción de moco.
* Acentuada
‡
A lo largo de los años, la enfermedad obstructiva crónica pulmonar se ha conocido con diversos nombres: bronquitis crónica, enfermedad obstructiva
crónica del pulmón y enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, entre otros.

Tabla 3. Conclusiones del informe sobre asociaciones causales del tabaquismo activo con e
 nfermedades específicas y otros efectos adversos sobre la salud.
Fuente: Samet, JM. Los riesgos del tabaquismo activo y pasivo. Salud Pública de México. 2002; 44(Sup 1): s144-s160.

25
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Dejar de Fumar es la Mejor Intervención para 4. Peso bajo del feto y recién nacido.
Disminuir la Mortalidad 5. Aumento de la frecuencia de síntomas respiratorios.
Mortalidad por Tabaco en Países §§ Humo de tabaco ambiental (Environmental Tobacco Smoking
en Desarrollo ETS) causa varios efectos adversos:
§§ Cáncer de pulmón y otros cánceres.
Mortalidad por Tabaco (millones)

§§ Enfermedad cardíaca.
§§ Problemas respiratorios en adulto y niños.
§§ Bajo peso al nacer.

Enfermedades Cardiovasculares
Pulmonares y Neoplásicas
Tabaco de primera fuente
Factores de Riesgo para IAM - Estudio INTER-
HEART7
Estudio adelantado con 29.000 individuos en 52 países de la
Figura 3. Mortalidad por tabaco en países en desarrollo. Comunidad Europea.
Fuente: Peto R et al. Mortality 1950-2000
Cuáles son los Factores de Riesgo para producir un Evento IAM
El Caso del Fumador Pasivo (Infarto Miocardio):
¿Hay o no problema? ¿Es más o es menos que §§ Colesterol 49%
fumar directo? §§ Cigarrillo 36%
§§ Obesidad abdominal 20%
Riesgo de Enfermar y Tabaquismo Pasivo §§ Hipertensión 18%
El Tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad entre 2 y 9 §§ Diabetes 10%
veces (Figura 4). §§ Psicosociales (estrés y depresión) 32%
Efectos Sobre la Salud del Tabaquismo PASIVO §§ Ejercicio ê14%
§§ Dieta adecuada ê12%
1. Aumento del riesgo de cáncer de pulmón: Posibilidad
§§ Control de alcohol ê6%
aumentada a 20-30%.
2. Aumento del riesgo de enfermedad cardíaca: Estimada en Mas de 40% de fumadores creen que el tabaco no
25-30%. produce daño cardiovascular.
3. Aumento del riesgo de “stroke” (hemorragia cerebral):
Posibilidad tan alta como 82%. Mortalidad por Número de Tabacos
Enfermedad Vascular: Riesgo de 4-6 veces mayor
Riesgo de TB Clínica para Exposición Pasiva a
Tabaco vs. No Expuestos

Figura 4. Riesgo de tuberculosis y exposicióna tabaco.

Fuente: Lin HH et al. PLoS Med. 2007 Jan;4(1):e20.6 Figura 5. Mortalidad vascular y tabaquismo.

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 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Coronariopatía y ACV vs Pack-year Fumar y Riesgo de TB en Silicosis10

Relación Dosis-Respuesta con el Número de Riesgo de TB Confirmada en Pacientes

Cigarrillos Fumados en Caso de Enfermedad Silicóticos por Número de Cigarrillos Diarios
Coronaria

<10 cigarrillos/día
10 - 19 cigarrillos/día
≥ 20 cigarrillos/día

Riesgo acumulado
Chi-squared 41.02
p=0.001.

Días de seguimiento

Figura 6. La figura muestra el riesgo relativo para exfumadoras y fumadoras Figura 7. Riesgo de tuberculosis confirmada por cultivo entre pacientes
actuales, en comparación con quienes nunca han fumado. silicóticos por cantidad de cigarrillos fumados actualmente por día después del
Fuente: Willet et al. 1987. ajuste de otro variables de confusión.
Fuente: Leung et al. 2007

Smokeless Tobacco Use and Circulatory Disease

Risk: A Systematic Review and Meta-analysis8
Rostron el al. Fumar y Riesgo de Muerte por TB11,12
§§ Metanálisis.
§§ Riesgo de cardiopatía (RR) 1.17 a 1.27.
§§ ACV (RR 1.28 a 1.62).

Risk of Coronary Heart Disease Among

Smokeless Tobacco Users: Results of
Systematic Review and Meta-Analysis of Global
Data9
Gupta et al.
Resultados:
§§ Más entre europeos
§§ 22 estudios. Figura 8. Diagrama de bosque de estudios que examinaron el tabaquismo y
la mortalidad por tuberculosis. El sexo y la edad de la población de estudio se
§§ Inaceptable ALTO RIESGO (1.30, 95% CI = 1.14 to 1.47). muestran en el eje y.
Fuente: Bates et al. 2007

27
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Riesgo de TB Confirmada en Pacientes Masculinos Tienen más Cáncer y Fallecen

Silicóticos por Número de Cigarrillos Diarios §§ Hay relación directa entre edad, tabaco y mortalidad.

Cáncer por Grupo de Edad y Sexo

Incidencia

Figura 9. Curvas de supervivencia para el tabaquismo trazadas usando el

Método de Kaplan-Meier. Los puntos negros representan pacientes que siguen
vivos al final del estudio.
Fuente: Wang et al. 2007

Cáncer de Pulmón y Tabaco por Sexos

El consumo de tabaco incrementó los primeros años y por igual
aumentó la mortalidad (relación directa).

§§ Carcinógenos:
§§ Benzopireno §§ Polonio
Mortalidad
§§ HAPs §§ Cadmio
§§ Pireno §§ Niquel
§§ Indoles §§ Nitrosaminas

§§ Son iniciadores, promotores o co-carcinógenos.

§§ Tienen efectos por absorcion y efectos locales.

Figura 11. Tasas específicas de cáncer por grupo de edad y sexo (Tasas por
100.000 habitantes). Incidencia y mortalidad incluyen los tumores malignos de
la piel.
Figura 10. Tasa de mortalidad. Fuente: Navarra 1998, 2002

28
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Figura 12. Preevalencia de cáncer en mujeres.

Figura 14. Tabaquismo y supervivencia.
Retardo de 20 Años Entre el Inicio del Tabaquismo
y la Aparición del Cáncer de Pulmón Matan: La Disfunción Pulmonar y el Cáncer
§§ Fumar acelera la declinación functional (FEV1) lo que incide
con la fatalidad. Muchos mueren por cáncer.
§§ Diez años después de dejar de fumar baja el riesgo de muerte
a 30-50%.

Figura 13. Retardo en aparición de cáncer de pulmón.

Enfermedades que Causan Mortalidad

Riesgo relativo (%) Riesgo relativo (%) Figura 15. Mortalidad y función pulmonar.
Hombres
Mortalidad total 1.7 42.2 2.3 57.1
Cáncer de pulmón 11.9 91.6 23.2 95.7
Enfermedades coronarias 1.7 41.5 1.9 46.2
Enfermedad pulmonar 9.3 89.2 11.7 91.4
obstructiva crónica
Embolia 1.3 21.9 1.9
Otros cánceres relacionados 2.7 63.4 3.5
con el tabaquismo

Mujeres
Mortalidad total 1.2 18.7 1.9 47.9
Cáncer de pulmón 2.7 63.4 12.8 92.2
Enfermedades coronarias 1.4 27.0 1.8 45.1
Enfermedad pulmonar 6.7 85.0 12.8 92.2
obstructiva crónica
Embolia 1.2 15.2 1.8 45.7
Otros cánceres relacionados 1.8 45.0 2.6 60.8
con el tabaquismo

Tabla 4. Riesgo de mortalidad de diferentes enfermedades. Figura 16. Muertes por cáncer de pulmón y tabaquismo.

29
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Bronquitis y Enfisema <= Inflamación Asma y Tabaco13

IRRITANTES: Biomarcadores en Cáncer y Asma
§§ Inflamación
§§ Lesión del epitelio bronquial Environmental Epigenetic effects Relevance to asthma
§§ Hipertrofia glandular factor(s)

§§ Vasodilatacion, edema, Tobacco smoke Suppresses HDAC2 expression Aumenta expresión de

§§ Infiltracion celular PMN and overall HDAC activity in genes proinflamatorios
macrophages
§§ Broncoconstriccion
§§ BRONQUITIS CRÓNICA Tobacco smoke Induces hypermethylation of the Relacionado en Cáncer
promoter of p16; CYP1A1, Desconocido en Asma
LESIVOS: RASSF1A, FHIT in lung cancer
§§ Destrucción cells
§§ Desequilibrio Proteasas / Antiproteasas Tobacco smoke Induces MAOB promoter Biomarcador de la
§§ ENFISEMA hypomethylation in peripheral exposición al humo
blood mononuclear cells

EPOC Maternal Induces global DNA hypome- Biomarcador de la

tobacco smoke thylation (AluYb8 but not LINE1) exposición in utero
BRONQUITIS CRÓNICA and AXL and PTPRO promoter
§§ Tos y expectoración 3 meses en 2 años, en descarte de otras hypermethylation in children

patologías: EPI, B/ectasias, etc.

Tabla 5. Biomarcadores en cáncer y asma.
Fuente: Ho SM. et al, 2010
ENFISEMA PULMONAR
§§ Dilatación permanente de los espacios distales al bronquiolo
terminal. Tobacco Smoke Induces and Alters Immune
Responses in the Lung Triggering Inflammation,
EPOC: Mortalidad Actual y Futura Allergy, Asthma and Other Lung Diseases: A
Mechanistic Review14
Strzelak A et al. 2018
Disbalance Oxidantes/Antioxidantes conduce a Estrés oxidativo,
Inflamación mucosa, aumento de expresión de citoquinas
IL-8, IL-6, FNTα, hiper-permeabilidad, producción de moco y
êaclaramiento ciliar, disbalance Linfocitario hacia Th2

Prenatal Environmental Tobacco Smoke

Exposure Increases Allergic Asthma Risk With
Methylation Changes in Mice15
Christensen S et al. 2017
Figura 17. Mortalidad por EPOC.

Consideraciones para el control del asma

Environmental Tobacco Smoke Exposure and

Risk Of Allergic Sensitisation in Children: A
Systematic Review and Meta-Analysis16
Figura 18. Consideraciones para el control del asma. Feleszko W et al. 2014

30
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

¿Hay Soluciones? Medicamentos Usados para Tabaquismo

No hay nada peor que no empezar para llegar lejos!

Factores para Reducir Mortalidad Cardíaca17

Figura 22. Medicamentos usados para tratamiento del tabaquismo.

Figura 19. Factores para reducir la mortalidad cardiaca.
Fuente: G. Bhalla & Associates
Fuente: Unal B et al. 2005.

La Complejidad del Tabaquismo Efecto del Tabaco en la Sobrevida18

Sobrevida desde los 35 años Fumadores
y No Fumadores

Figura 20. Complejidad del tabaquismo.

Beneficios al Dejar de Fumar

Tiempo Después de Dejar de Fumar

Figura 12. Impacto del uso de cigarrillo en la sobrevida.

Figura 21. Beneficios al dejar de fumar. Fuente: Doll et al., 1994

31
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Las Finanzas les Importan... Bibliografía consultada:

1. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr, Doll R. Mortality from
El tabaco MATA (la vida es crucial), pero NO es el ÚNICO rubro
smoking worldwide. Br Med Bull. 1996 Jan; 52(1): 12-21.
a considerar.
2. Picciotto MR, Zoli M, Changeux J. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-
125.
Cuál es el impacto de aquello: 3. Guerrero E. Ecua 2007
1.386 millones (2017) La mortalidad por 4. Samet, JM. Los riesgos del tabaquismo activo y pasivo. Salud Pública de
tabaquismo actualmente 20% México. 2002; 44(Sup 1): s144-s160.
5. Peto R et al. Mortality 1950-2000
The Consequences Of Tobacco Tax On 6. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor air pollution and
Household Health And Finances In Rich And tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2007
Jan;4(1):e20.
Poor Smokers In China: An Extended Cost- 7. Congreso Europeo de Cardiología Munich, Agosto 2004.
Effectiveness Analysis19 8. Rostron BL, Chang JT, Anic GM, Tanwar M, Chang CM, Corey CG.
§§ Aumentar el 50% a la tasa de impuestos conduce a 231 Smokeless tobacco use and circulatory disease risk: a systematic review
and meta-analysis. Open Heart. 2018 Oct 8;5(2):e000846. doi: 10.1136/
millones de años de vida ganada y un ahorro de $ 703 mil openhrt-2018-000846.
millones de ingresos. 9. Gupta R, Gupta S, Sharma S, Sinha DN, Mehrotra R. Risk of Coronary Heart
Disease Among Smokeless Tobacco Users: Results of Systematic Review
§§ Reducción de gastos por enfermedades en $ 24 mil millones.
and Meta-Analysis of Global Data. Nicotine Tob Res. 2019 Jan 1;21(1):25-
31. doi: 10.1093/ntr/nty002.
El Problema es Iniciar 10. Leung CC, Yew WW, Law WS, Tam CM, Leung M, Chung YW, Cheung KW,
§§ Hay condiciones para ello, múltiples y complejas. Chan KW, Fu F. Smoking and tuberculosis among silicotic patients. Eur
Respir J. 2007 Apr;29(4):745-50.
§§ Cuando se inicia, el destino es incierto
11. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk of
tuberculosis from exposure to tobacco smoke: a systematic review and
Seguridad del e-Tobaco y Heat-Tobaco meta-analysis.Arch Intern Med. 2007 Feb 26;167(4):335-42.
12. Wang JY, Hsueh PR, Jan IS, Lee LN, Liaw YS, Yang PC, Luh KT. The effect
Clasificados como PRODUCTOS de TABACO
of smoking on tuberculosis: different patterns and poorer outcomes. Int J
§§ Genera partículas ultrafinas. Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):143-9.
13. Ho SM. Environmental epigenetics of asthma: an update. J Allergy Clin
§§ Sustancias orgánicas volátiles.
Immunol. 2010 Sep;126(3):453-65. doi: 10.1016/j.jaci.2010.07.030.
§§ Metales pesados. 14. Strzelak A, Ratajczak A, Adamiec A, Feleszko W. Tobacco Smoke Induces
§§ Níquel, estaño, plomo. and Alters Immune Responses in the Lung Triggering Inflammation, Allergy,
Asthma and Other Lung Diseases: A Mechanistic Review. Int J Environ Res
§§ Nicotina. Public Health. 2018 May 21;15(5). pii: E1033. doi: 10.3390/ijerph15051033.
§§ Aditivos. 15. Christensen S, Jaffar Z, Cole E, Porter V, Ferrini M, Postma B, Pinkerton
KE, Yang M, Kim YJ, Montrose L, Roberts K, Holian A, Cho YH. Prenatal
Producen:20 environmental tobacco smoke exposure increases allergic asthma risk with
methylation changes in mice. Environ Mol Mutagen. 2017 Jul;58(6):423-
§§ Estrés oxidativo. 433. doi: 10.1002/em.22097.

§§ INFLAMACIÓN grave. 16. Feleszko W, Ruszczyński M, Jaworska J, Strzelak A, Zalewski BM, Kulus M.
Environmental tobacco smoke exposure and risk of allergic sensitisation
§§ Remodelación de la vía aérea. in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2014
Nov;99(11):985-92. doi: 10.1136/archdischild-2013-305444.
§§ Infecciones.
17. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Modelling the decline in coronary heart
§§ Otros: Fatales. disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions
from primary prevention and secondary prevention. BMJ. 2005 Sep
Resultados de Plan Tabaquismo 17;331(7517):614.
18. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to
§§ La 2ª encuesta refleja
smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ. 1994 Oct
§§ Gran mejoría respecto a los conocimientos respecto del 8;309(6959):901-11.
tabaco. 19. Verguet S, Gauvreau CL, Mishra S, MacLennan M, Murphy SM, Brouwer
ED, Nugent RA, Zhao K, Jha P, Jamison DT. The consequences of tobacco
§§ Hay efectos nocivos a plazo fijo tax on household health and finances in rich and poor smokers in China:
§§ Mortalidad debida a… (varios) an extended cost-effectiveness analysis. Lancet Glob Health. 2015
Apr;3(4):e206-16. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70095-1.
§§ Fumador pasivo es una realidad.
20. Layden JE, Ghinai I, Pray I, Kimball A, Layer M, Tenforde M, Navon L, Hoots
§§ Sostienen argumentos en contra del tabaco. B, Salvatore PP, Elderbrook M, Haupt T, Kanne J, Patel MT, Saathoff-Huber
L, King BA, Schier JG, Mikosz CA, Meiman J. Pulmonary Illness Related
§§ Aumentará el número de alumnos que (intención) dejen de to E-Cigarette Use in Illinois and Wisconsin - Preliminary Report. N Engl J
fumar Med. 2019 Sep 6. doi: 10.1056/NEJMoa1911614.

32
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Paciente que no Deja de Fumar: Visión del neumólogo

Hugo Caballero, MD, Especialista en Neumología - Clínica de Marly, Bogotá, Colombia 5
Hugo Caballero Durán es Médico
Internista y Neumólogo, Jefe
de Neumología de la Clínica
de Marly. Ha sido Profesor de
la Universidad Javerina, Jefe
de Cuidados Intensivos en los
Hospitales Santa Clara y San
Ignacio de Bogotá. Ex Presidente
de la Sociedad Colombiana de
Neumología y Cirugía de Torax.

Tabaco Principales Causas de Mortalidad

Descubierto en 1492 por Rodrigo de Jerez Gibara 8,0
(Cuba). 7,0
2012
6,0
Tabaquismo 5,0
2000

Un problema de salud pública de grandes 4,0 7

dimensiones, que cada año cobra la vida de millones 3,0

de fumadores activos y pasivos. 2,0

1,0
§§ 1.100 millones de fumadores.
§§ 80% viven en países de ingresos bajos o medios.
Ataque cerebrovascular
Enfermedad isquémica
cardiaca

Transtorno depresivo

Violencia interpersonal

Diabetes mellitus

Accidentes de tránsito

EPOC

Infección respiratoria
de vías inferiores

Dolor lumbar

Desordenes asociados
al consumo de alcohol

Cáncer de tráquea,
bronquios y pulmón

Anomalías congénitas

§§ >8 millones de personas/año fallecen por el

cigarrillo.
§§ 7 millones: fumadores activos.
§§ 1,2 millones: fumadores pasivos.
§§ Una muerte cada 5 segundos. Figura 1. Principales causas de mortalidad.
Fuente: The WHO Global Health Estimates 2015
§§ “El tabaco mata a la mitad de sus consumidores”.

33
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Colombia Prevalencia en Colombia

§§ 42,1% de los colombianos ha fumado alguna vez en la vida
18%
§§ Hombres: 53,6% 16%
§§ Mujeres: 31,2% 14%
12%
§§ Prevalencia 12,9% 10%
§§ Hombres: 18,8% 8%
6%
§§ Mujeres: 7,4%
4%
§§ Muertes/año: 32.000 muertes/año. 2%

§§ 1/8 personas fuman. 12 a 17 18 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 65

Edad
§§ 1/10 muere por cáncer asociado a cigarrillo. Figura 2. Prevalencia de tabaquismo en Colombia.
Fuentes: 1. Prev Tab. 2017; 19(1): 12-18. 2. ENCUESTA NACIONAL DE
§§ Primeras causas de mortalidad: CALIDAD DE VIDA DANE , Mayo de 2019.
§§ Enfermedad isquémica cardiaca:
Tasa 64.9 /100.000 Consumo de Cigarrillo por Grupo de Edad en Colombia
§§ Enfermedad cerebrovascular: Grupos de edad Prevalencia IC95%
Tasa 30 / 100.000
§§ EPOC: Tasa 24 / 100.000 12 - 17 4,77 (3,76 - 5,79)
18 - 24 15,99 (14,49 - 17,49)
§§ Gastos en salud: 1.200 millones dólares
25 - 34 15,90 (14,58 - 17,23)
por año
35 - 44 11,23 (9,95 - 12,50)
45 - 65 14,09 (12,65 - 15,54)

Tabla 1. Uso de cigarrillo por grupos etarios.

Factores de riesgo EPOC Ley 1335 de 2009: Convenio Marco para el

§§ Tabaquismo. Control del Tabaco de la Organización Mundial
§§ Exposición a humo de biomasa.
de la Salud (CMCT)
§§ Contaminación. §§ Espacios 100% libres de humo.
§§ Deficiencia de A1-antitripsina. §§ Se prohibió fumar en:
§§ Entidades de salud.
§§ Instituciones de educación formal.
Energía para Cocinar
§§ Establecimientos en donde se atiende a menores de edad.
Numero viviendas % §§ Medios de transporte de servicio público, oficial y escolar.
Gas natural 9.753.000 64,0
Prohibió:
Gas propano 3.317.000 21,8 §§ Promoción de productos del tabaco.

Leña, madera 1.742.000 11,4 §§ Patrocinio de eventos culturales y deportivos.

Electricidad 361.000 2,4

§§ Sugerir que fumar contribuye al éxito atlético o deportivo, la
popularidad, al éxito profesional o al éxito sexual.
Carbón mineral 33.000 0,2
Eliminó:
Petróleo, gasolina y otros 27.000 0,2
§§ Vallas publicitarias.
15.233.000 100 §§ Propagandas por radio, televisión y cine.

Tabla 2. Opciones energéticas utilizadas para cocinar. §§ Empaquetado y etiquetado de productos del tabaco o sus
Fuente: ENCUESTA NACIONAL DE CALIDAD DE VIDA DANE, Mayo de 2019 derivados de forma atractiva para menores.

34
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tabaquismo 1-5 Nicotina

§§ 85-90% de los casos de EPOC.
Descripción
§§ ¿Causa?
§§ Alcaloide natural presente en las hojas del tabaco.
§§ ¿Predisposición genética? §§ Principal compuesto psicoactivo y mediador de la adicción.
§§ 30 -70% de pacientes con EPOC siguen fumando. §§ Inhalada llega al cerebro de 10 -20 segundos.
§§ 20% de pacientes con EPOC que son hospitalizados fuman. §§ Oral: niveles sanguíneos venosos y arteriales sistémicos muy
bajos y similares.
Fumadores con EPOC2-5
§§ Mayor número de cigarrillos/día.
Molécula de Nicotina
§§ Patrón específico:
§§ Inhalan profundamente.
§§ Lo retienen más tiempo.
§§ CO en aire espirado: más alto.
§§ Grado de dependencia a la nicotina: más elevado.
§§ Grado de motivación para dejar de fumar: bajo.
§§ Niveles de autoestima disminuidos.
§§ Depresión y ánimo deprimido: frecuentes.

Figura 3. Estructura química de la nicotina.

Efectos
§§ Activación de la vía de recompensa dopaminérgica.
§§ Liberación de dopamina.
§§ Ansiolíticos.
§§ Aumenta la alerta.
§§ Disminuye el apetito.

“Las personas fuman por la nicotina pero se

enferman y mueren por el humo”

Tabaquismo
Es una enfermedad?
SI
Adictiva, crónica, recidivante y letal.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (DSMV) de la
American Psychiatric Association
Historia
Considera que el tabaquismo es una enfermedad crónica
sistémica que pertenece al grupo de las adicciones. §§ Jean Nicot de Villamain (1530 Nimes 1600 , París) embajador
francés en Lisboa a comienzos del siglo XVI, introdujo el
La Clasificación Internacional de Enfermedades tabaco en la corte francesa en 1560.
(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud §§ La planta del tabaco nicotiana, usada también como una
Incluye el tabaquismo dentro de los “Trastornos mentales y del planta de jardín, debe su nombre a él, así también como el
comportamiento debidos al consumo del tabaco”. alcaloide conocido como nicotina.

35
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Dependencia

Test de Fagerstôm
Cuestionario Respuesta Puntos
¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que Hasta 5 minutos 3
1 enciende su primer cigarrillo? De 6 a 30 minutos 2
De 31 a 60 minutos 1
Más de 61 minutos 0

2 ¿Encuentra difícil “no fumar” en donde está prohibido? Sí 1

No 0

3 ¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar? El 1º de la mañana

Cualquier otro
1
0

4 ¿Cuántos cigarrillos fuma por día? 10 ó menos 0

11 a 20 1
20 a 30 2
Más de 31 3

5 ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas Sí 1

luego de levantarse? No 0

6 ¿Fuma estando enfermo? Sí 1

No 0

Grado de dependencia Puntaje

Leve Hasta 4 puntos

Moderada 5-6 puntos
Alta >7 puntos

¿Tratamiento?

Grado de dependencia

36
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tratamiento del Tabaquismo6-7

La mayor parte de los fumadores han intentado dejar de fumar Farmacológico
sin éxito.
Primera línea:
§§ Tasas de éxito continúo a un año: 25-30%.
§§ Nicotina (TRN)
§§ A largo plazo: se reducen considerablemente.
§§ Bupropión
§§ Avances en la comprensión de esta dependencia y en su
tratamiento. §§ Vareniclina
§§ Aprobados por la FDA.
No es esperable “una cura” con un tratamiento único,
masivo, estandarizado para todos por igual. §§ Grado de recomendación A.
Segunda línea:
“Dejar de fumar es fácil. Yo ya lo dejé
§§ Nortriptilina
como unas cien veces.”
§§ Clonidina
Marc Twain
§§ Aprobados por la FDA.
§§ Grado de recomendación A.
Psicosocial
§§ Fumador reconozca su adicción.
§§ Sus características personales.
§§ Modifique pautas de comportamiento.

Reducción del Daño del Tabaco8-9

Productos que:
§§ Reducen el daño.
§§ Disminuyen la morbilidad.
§§ Disminuyen la mortalidad.
Pueden
§§ Usarse solos o combinados.
§§ Implicar una exposición continua a tóxicos.
§§ Tener efectos adversos.

“La reducción del daño del tabaco es una

estrategia comprobada para ayudar a los
fumadores a reducir el uso del tabaco o a
abandonarlo por completo.”
https://www.heartland.org/publications-resources/publications/
vaping-e-cigarettes-and-public-policy-toward-alternatives-to-
smoking

37
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Cigarrillo Electrónico10-11
§§ China en el año 2003.
§§ Patentados por el farmacéutico Hon Lik.
§§ En 2014: 466 marcas.
§§ Fumadores que han intentado otros métodos sin éxito.
§§ Reducir enfermedades y muertes.
§§ Puede ayudar a dejar de fumar y reducir consumo de
cigarrillos.
§§ Rechazo de otros tipos de apoyo.
§§ 95% más seguro que fumar.
§§ Los cigarrillos electrónicos no son una puerta de entrada para
comenzar a fumar.
§§ No ha aumentado su uso significativo entre los adultos que
nunca han sido fumadores.
§§ Cesación exitosa (?).
§§ Se necesita vigilancia e investigación continua en esta área.

El Cigarrillo Electrónico Contiene:12 Cigarrillo Electrónico en Estados Unidos13

§§ Propilenglicol*
§§ Aparece en el mercado estadounidense en 2007.
§§ Glicerina*
§§ Menos tóxicos que el cigarrillo convencional:
§§ Nicotina 0- 36 mg/ml.
§§ Partículas ultrafinas.
§§ Saborizantes (tabaco, menta, frutas, canela, etc.)
§§ Metales pesados.
§§ Otros aditivos
§§ Compuestos orgánicos volátiles.
§§ Nitrosaminas
§§ Se usan comúnmente para inhalar nicotina.
§§ Dietilenglicol
§§ Se usan para administrar:
§§ Formaldehído**
§§ Tetrahidrocannabinol (THC).
§§ Acetaldehído **
§§ Cannabidiol (CBD).
§§ Acroleínas**
§§ Aceites de hash de butano (DABS).
§§ Metales: níquel, cromo y plomo
§§ Durante el período 2017-2018:
§§ Los niveles de níquel de los CE < humo de los cigarrillos
§§ La prevalencia aumentó de 11.7% a 20.8% en estudiantes
§§ * Seguridad cuando es inhalada
de secundaria de EE. UU.
§§ ** Menor cantidad que en el humo de los cigarrillos
§§ 3.2% de los adultos de EE. UU. (2018)

Productos de Tabaco Calentado (PTC)

§§ No generan humo.
§§ Generan vapor.
§§ No queman el tabaco.
§§ No impactan la calidad del aire en espacios cerrados.
§§ No son cigarrillos combustibles.
§§ Fumador: mejor percepción de los sabores.
§§ Menos olor.
§§ 58 analitos.
§§ 0.5 mgs de nicotina.
§§ CO emitido= 1/100 del cigarrillo.

38
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Preguntas y Respuestas Relacionadas con Tabaquismo en Pacientes con EPOC

¿La espirometría es un estudio motivador para la cesación ¿Es efectiva la intervención para dejar de fumar en fumadores
tabáquica del paciente fumador con EPOC? con EPOC ingresados en el hospital?
§§ Sí. Evidencia moderada. Recomendación fuerte. §§ Sí. Evidencia alta. Recomendación fuerte.
§§ Grado de recomendación: 1 B. §§ Grado de recomendación: 1 A.
¿Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores ¿Financiar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con
con EPOC que en aquellos sin EPOC? EPOC tendrá impacto sobre la economía de la salud?
§§ Sí. §§ Sí. Evidencia moderada Recomendación fuerte.
§§ Grado de recomendación: 1 B.
La intervención más eficaz para ayudar a dejar de fumar es
la combinación de asesoramiento conductual intenso más
tratamiento farmacológico.
§§ Evidencia alta.
§§ Recomendación fuerte.
§§ Grado de recomendación: 1 A.

Motivos para Seguir Fumando en Pacientes Ingresados en un Servicio de Neumología14

Álvaro-Vegue et al., 2017
§§ Estudio observacional de corte transversal de 6 meses de duración (Tabla 3).
§§ 284 pacientes
§§ 57 (20,1%) se declararon fumadores.
§§ 125 (44%) ex fumadores.
§§ 102 (35,9%) refirieron no haber fumado nunca.

Razones para seguir fumando

Total: hombres y mujeres (n: 57) Hombres (n: 37) Mujeres (n: 20)

Placer-relajación: 71,9% Placer-relajación: 78,38% Reducción de estados negativos: 90%

Adicción: 68,4% Adicción: 70,27% Adicción: 65%
Reducción de estados negativos: 64,9% Reducción de estados negativos: 51,35% Placer-relajación: 60%
Falta de motivación-ayuda: 26,3% Estimulación: 27,03% Falta de motivación-ayuda: 30%
Estimulación: 21,1% Falta de motivación-ayuda: 24,32% Refuerzo gestual: 15%
Refuerzo gestual: 17,5% Refuerzo gestual: 18,92% Falta de insight/perspicacia: 15%
Falta de insight/perspicacia: 15,8% Falta de insight/perspicacia: 16,22% Estimulación: 10%
Automatismo: 12,3% Automatismo: 16,22% Otros: 10%
Otros: 12,3% Otros: 13,51% Automatismo: 5%
Defensas-barreras-creencias: 7% Defensas-barreras-creencias: 10,81% Defensas-barreras-creencias: 0%

Tabla 3. Razones para seguir fumando.

Normativa Sobre Tratamiento del Tabaquismo en Pacientes Hospitalizados1

Jiménez Ruiz CA el al.
Terapia de Suplencia de Nicotica (TSN)
Ventajas
§§ Rapidez de acción.
§§ Escasez de efectos adversos que produce.
§§ Pocas contraindicaciones.
§§ Escasas interacciones con otros fármacos.

39
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

TSN en síndrome coronario Pulmonary Illness Related to E-Cigarette

§§ TSP en este tipo de pacientes eficaz y segura.15-16 Use in Illinois and Wisconsin Preliminary
§§ El American College of Cardiology/American Heart Association Report 21
recomiendan la utilización de estos fármacos en este grupo
de pacientes.15,17-18
Layden JE et al. NEJM. 6 de septiembre de 2019

Tratamiento del Tabaquismo y la Dependencia Julio de 2019

§§ La dependencia del tabaco es un trastorno crónico que §§ Los Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin
justifica un tratamiento repetido hasta que se alcanza una (WDHS) y el Departamento de Salud Pública de Illinois
abstinencia a largo plazo o permanente. (IDPH).
§§ Existen tratamientos eficaces para la dependencia al §§ Múltiples informes de enfermedad pulmonar de causa poco
tabaco que se deben ofrecer a todos los fumadores. clara que posiblemente se asocia con el uso de cigarrillos
§§ La farmacoterapia de primera línea (vareniclina, bupropion, electrónicos.
TRN) son eficaces y deben prescribirse como mínimo una
de estas medicaciones, si no hay contraindicación. Agosto 27 de 2019
§§ Los tratamientos para la dependencia al tabaco son inter­ §§ 53 casos
venciones con una relación costo-efectividad favorable. §§ Wisconsin (28 casos)
§§ Illinois (25 casos)
§§ Casos similares en al menos 25 estados.

Plan Integral para el Control del Tabaco y la Datos Relevantes

Nicotina de la FDA19-20 §§ Edad promedio: 19 años (16 a 53).
La FDA anuncia un plan de control integral para cambiar §§ 32%: < 18 años.
la trayectoria de las enfermedades y muertes a causa del
§§ Hombres: 83%.
tabaco (28 de julio de 2017)
§§ La mayoría:
§§ No tenía antecedentes médicos.

§§ No enfermedad pulmonar crónica subyacente.

§§ Asma: 30%.

§§ Los pacientes residían en múltiples condados urbanos y

rurales, no contiguos en ambos estados.
§§ Una guía para varios años para una mayor protección (niños)
§§ Síntomas respiratorios: 98%
§§ Reducir de manera significativa las muertes y enfermedades
§§ Disnea: 87%
relacionadas con el tabaquismo.
§§ Coloca a la nicotina y al problema de la adicción en el centro §§ Tos: 83%
de los esfuerzos para regular la dependencia al tabaco. §§ Dolor torácico 55%
§§ Reducir la adicción de los cigarrillos combustibles.
§§ Gastrointestinales y constitucionales.
§§ Reconoce y aclara el papel que potencialmente productos de
tabaco, menos dañinos, podrían ejercer para mejorar la salud LBA: 24
pública.
§§ 14 con recuentos celulares:
§§ Disponibilidad de productos de tabaco potencialmente menos
§§ Neutrófilos 65% (10 a 91)
dañinos podría reducir el riesgo, a la vez que proporciona
niveles satisfactorios de nicotina para los adultos que aún la §§ Macrófagos 21% ( 2 a 68)
necesitan o la desean.
§§ Linfocitos 7% (1 a 40 )
§§ El marco regulatorio para reducir el daño del tabaco debe
incluir que la nicotina es responsable de la adicción a los §§ Eosinófilos 0% (rango, 0 a 6)
productos de tabaco.
§§ Marco regulatorio que se enfoca en la nicotina y apoya la Biopsia Pulmonar Transbronquial: 3
innovación para promover la reducción de daños. §§ Dos a una biopsia pulmonar abierta.

40
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Patología Editorial: Vaping Induced Lung Injury22

§§ Inflamación leve e inespecífica. NEJM. 6 de septiembre de 2019
§§ Daño alveolar difuso agudo.
§§ 215 casos de dificultad respiratoria aguda y grave.
§§ Macrófagos espumosos.
§§ 2 muertes.
§§ Neumonitis granulomatosa intersticial y peribronquiolar.
§§ Existe una epidemia que pide una respuesta urgente.
Imágenes
§§ Radiografía de tórax anormal: 91% §§ No se pueden sacar conclusiones sobre qué compuesto o
compuestos son causantes de la lesión.
§§ Tac 48/53: 100% anormales:
§§ Opacidades (vidrio esmerilado) en ambos pulmones: 100%. §§ Se deben hacer esfuerzos para aumentar la conciencia
pública sobre el efecto nocivo del vapeo y los médicos deben
§§ Preservación subpleural.
disuadir a sus pacientes de vapear.
§§ 4 neumomediastino.
§§ 5 derrames pleurales.
§§ 1 neumotórax.
§§ 1 neumomediastino y neumotórax.
§§ 1 neumomediastino y derrame pleural.
Resultados

Figura 5. David C. Christiani, MD, MPH.

Editorial: E-Cigarettes: Time to Realign our

Approach?23
Lancet. 12 de octubre de 201923
§§ Un brote de lesiones pulmonares en varios estados en
los Estados Unidos, asociado con el uso de cigarrillos
electrónicos, ha afectado al menos a 1.080 personas y ha
causado 18 muertes.
§§ 80% de los pacientes afectados son menores de 35 años.
§§ Todos informan que usan cigarrillos electrónicos, muchos de
Figura 4. Tomografía de paciente de 17 años de edad que muestra afectación ellos con tetrahidrocannabinol.
pulmonar probablemente asociada a uso de cigarrillo electrónico. Reproducido de:
Layden JE et al. NEJM.
§§ Muchos cigarrillos electrónicos de EE. UU. tienen procedencia
incierta y contienen una mezcla de ingredientes que pueden
§§ Aunque la causa, o causas, de las enfermedades reportadas ser ilícitos o alterados.
continúan bajo investigación, los productos que contienen
THC : 84%. Sospecha
§§ Jóvenes y saludables. §§ Historial de uso de cigarrillos electrónicos.
§§ Se desarrolló una enfermedad pulmonar severa aguda que §§ Infiltrados pulmonares en las imágenes.
resultó en cuidados críticos y soporte respiratorio. §§ Ausencia de una infección pulmonar.
§§ No se observó eosinofilia en sangre periférica ni en muestras §§ Ningún otro diagnóstico alternativo.
de lavado broncoalveolar.
§§ No hubo hallazgos radiográficos característicos de neumonía Los hallazgos histológicos, no fueron consistentes
lipoidea exógena con la neumonía lipoidea exógena

41
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Outbreak of Lung Injury Associated with E Cigarette Use, or Vaping24

CDC, 11 de octubre de 2019

Hasta el 8 de octubre de 2019 Octubre 13 de 2019

§§ 1.299 casos de lesiones pulmonares asociadas con el uso de
cigarrillos electrónicos o productos de vapeo. Casos Confirmados y con Sospecha
Octubre 2019
§§ 49 estados, el Distrito de Columbia y 1 territorio de EE. UU.
§§ 26 muertes en 21 estados.
§§ La mayoría uso de tetrahidrocannabinol (THC): productos
obtenidos en la calle u otras fuentes informales.
§§ Uso combinado de productos que contienen THC y nicotina.

Septiembre 19 de 2019

Casos Confirmados y con Sospecha

Septiembre 2019

Cantidad de casos de lesiones pulmonares por estado

0 Casos 1-9 Casos 10-49 Casos 50-99 Casos 100-149 Casos

Figura 8. Casos confirmados o con sospecha por estado a octubre de 2019.

Conclusiones
Tabaquismo
Número de casos §§ Problema de salud publica a nivel mundial.
1 41 82
§§ Produce gran morbi mortalidad.
Figura 6. Casos confirmados o con sospecha por estado a septiembre de 2019. §§ Mayor causa de morbilidad y mortalidad
prevenibles.
Casos Confirmados y con Sospecha en el Tiempo §§ Enfermedad adictiva.
1000 §§ La adición la produce la nicotina.
900

800
§§ Se fuma por la nicotina, se muere por el humo.
Número total de casos

700

600
§§ TRN: dependientes.
500
§§ Brote en vapeadores
400

300

200
Hay productos que reducen el riesgo
100

0
Jul 25, 2019
Jul 27, 2019
Jul 28, 2019
Jul 31, 2019
Ago 2, 2019
Ago 4, 2019
Ago 6, 2019
Ago 8, 2019
Ago 10, 2019
Ago 12, 2019
Ago 14, 2019
Ago 16, 2019
Ago 18, 2019
Ago 20, 2019
Ago 22, 2019
Ago 24, 2019
Ago 26, 2019
Ago 38, 2019
Ago 30, 2019
Sep 1, 2019
Sep 3, 2019
Sep 5, 2019
Sep 7, 2019
Sep 9, 2019
Sep 11, 2019
Sep 13, 2019
Sep 15, 2019
Sep 17, 2019
Sep 19, 2019

Figura 7. Casos confirmados o con sospecha en el tiempo.

42
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Bibliografía consultada:
1. Jiménez Ruiz CA, Buljubasich D, Riesco Miranda JA, Acuña Izcaray MT, Saathoff-Huber L, King BA, Schier JG, Mikosz CA, Meiman
A, de Granda Orive JI, Chatkin JM, Zabert G, Guerreros Benavides J. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and
A, Paez Espinel N, Noé V, Sánchez-Angarita E, Núñez-Sánchez I, Wisconsin - Preliminary Report. N Engl J Med. 2019 Sep 6. doi:
Sansores RH, Casas A, Palomar Lever A, Alfageme Michavila I. 10.1056/NEJMoa1911614.
Using PICO Methodology to Answer Questions About Smoking in
COPD Patients. Arch Bronconeumol. 2017 Nov;53(11):622-628. 14 Álvaro-Vegue C, Cañizo-Lázaro I, Folgado-López C, Roncero-Medina
doi: 10.1016/j.arbres.2017.04.012. MA, López-Padilla D, Villena-Garrido V, de Granda-Orive JI. Motivos
para seguir fumando en pacientes ingresados en un Servicio de
2. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA. Do COPD treatment Neumología. Prev Tab. 2017; 19(2): 83-92
guidelines correctly address the treatment of smoking? Arch
Bronconeumol. 2016 Dec;52(12):581-582. doi: 10.1016/j. 15. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Riesco
arbres.2016.04.009. Miranda JA, de Higes Martinez E, Pascual Lledó JF, Garcia Rueda
M, Lorza Blasco JJ, Signes Costa-Miñana J, Valencia Azcona B,
3. Jiménez-Ruiz CA, Andreas S, Lewis KE, Tonnesen P, van Schayck Villar Laguna C, Cristóbal Fernández M. Guidelines for the Treatment
CP, Hajek P, Tonstad S, Dautzenberg B, Fletcher M, Masefield S,
of Smoking in Hospitalized Patients. Arch Bronconeumol. 2017
Powell P, Hering T, Nardini S, Tonia T, Gratziou C. Statement on
Jul;53(7):387-394. doi: 10.1016/j.arbres.2016.11.004.
smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in
smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Eur Respir 16. Chest. 2007;131:446–52. (Esta referencia no existe)
J. 2015 Jul;46(1):61-79. doi: 10.1183/09031936.00092614.
17. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M,
4. Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ,
Blasco JJ, Signes-Costa Miñana J, Solano Reina S, de Granda Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson
Orive JI, Ramos Pinedo A, Martinez Muñiz MA, Barrueco Ferrero JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL,
M; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK; American College of Cardiology/
Treatment of smoking in smokers with chronic obstructive American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
pulmonary disease. Sociedad Española de Neumología y Cirugía ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-
Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2013 Aug;49(8):354-63. elevation myocardial infarction--executive summary: a report of the
doi: 10.1016/j.arbres.2013.02.005. American College of Cardiology/American Heart Association Task
5. Jiménez-Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, Gabriel R, Viejo JL, Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999
Villasante C, Sobradillo V. Smoking characteristics: differences in Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial
attitudes and dependence between healthy smokers and smokers Infarction). Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.
with COPD. Chest. 2001 May;119(5):1365-70.
18. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2019 Global
6. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD..
replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Retrieved from https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/
of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000146. DOI: GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf.
10.1002/14651858.CD000146.pub3.
19. Gottlieb S, Zeller M. A Nicotine-Focused Framework for Public
7. FDA News Release July 1, 2009. Health. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1111-1114. doi:
8. Stratton K1, Shetty P, Wallace R, Bondurant S. Clearing the smoke: 10.1056/NEJMp1707409.
the science base for tobacco harm reduction--executive summary. 20. The Lancet. Nicotine addiction, reduction, and smoking cessation.
Tob Control. 2001 Jun;10(2):189-95. Lancet. 2017 Aug 19;390(10096):716. doi: 10.1016/S0140-
9. Health Canada. (2017). Seizing the opportunity: the future of 6736(17)32240-7.
tobacco control in Canada. Retrieved from the Health Canada 21. Layden JE, Ghinai I, Pray I, Kimball A, Layer M, Tenforde M, Navon
website: www.canada.ca/en/health-canada/programs/future- L, Hoots B, Salvatore PP, Elderbrook M, Haupt T, Kanne J, Patel
tobacco-control/future-tobacco-control.html MT, Saathoff-Huber L, King BA, Schier JG, Mikosz CA, Meiman
10. Jimenez Ruiz CA, Solano Reina S, de Granda Orive JI, Signes-Costa J. Pulmonary Illness Related to E-Cigarette Use in Illinois and
Minaya J, de Higes Martinez E, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Wisconsin - Preliminary Report. N Engl J Med. 2019 Sep 6. doi:
Lorza Blasco JJ, Barrueco Ferrero M, de Lucas Ramos P; Spanish 10.1056/NEJMoa1911614.
Society of Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR). The
22. Butt YM, Smith ML, Tazelaar HD, Vaszar LT, Swanson KL, Cecchini
electronic cigarette. Official statement of the Spanish Society of
MJ, Boland JM, Bois MC, Boyum JH, Froemming AT, Khoor A, Mira-
Pneumology and Thoracic Surgery (SEPAR) on the efficacy, safety
and regulation of electronic cigarettes. Arch Bronconeumol. 2014 Avendano I, Patel A, Larsen BT. Pathology of Vaping-Associated
Aug;50(8):362-7. doi: 10.1016/j.arbres.2014.02.006. Lung Injury. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1780-1781. doi:
10.1056/NEJMc1913069.
11. McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC, Hajek P, McRobbie
H. E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned 23. Christiani DC. Vaping-Induced Lung Injury. N Engl J Med. 2019 Sep
by Public Health England. 2015. Retrieved from https://assets. 6. doi: 10.1056/NEJMe1912032.
publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/ 24. The Lancet. E-cigarettes: time to realign our approach?
attachment_data/file/733022/Ecigarettes_an_evidence_update_A_ Lancet. 2019 Oct 12;394(10206):1297. doi: 10.1016/S0140-
report_commissioned_by_Public_Health_England_FINAL.pdf
6736(19)32277-9.
12. Dinakar C, O’Connor GT. The Health Effects of Electronic
25. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of Lung
Cigarettes. N Engl J Med. 2016 Oct 6;375(14):1372-1381.
Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products.
13. Layden JE, Ghinai I, Pray I, Kimball A, Layer M, Tenforde M, Navon Retrieved from https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-
L, Hoots B, Salvatore PP, Elderbrook M, Haupt T, Kanne J, Patel cigarettes/severe-lung-disease.html.

43
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

6
Reducción del Daño del Tabaco: Esencial,
Creíble, Alcanzable
Brad Rodu, DDS. - Universidad de Louisville, USA

Brad Rodu, D.D.S. ss Profesor

de Medicina de la Universidad de
Louisville y miembro del Centro
para el Cáncer James Graham
Brown. Desde 1994, ha realizado y
publicado estudios de investigación
sobre la reducción del daño causado
por el tabaco. Obtuvo un título en
odontología y residencia en Patología
Oral en la Universidad de Emory.
Ha sido becario para la investigación
de la Sociedad Americana para el
Cáncer y el Instituto Nacional de
Cáncer en la Universidad de Alabama
en Birmingham.

44
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Nicotina y Cafeína, Drogas Adictivas que Pueden Usarse con Seguridad

Propiedades de la Nicotina y la Cafeína

Agradables Mejoran la concentración y el desempeño
Proveen una sensación de bienestar
Elevan el estado de ánimo

Causan intoxicación No

Adictivas Irreversible para muchos consumidores

Uso a largo plazo No se asocia a ninguna enfermedad importante

Formas de administración Cafeína: Café, té, bebidas colas

Nicotina: Tabaco con humo y sin humo

Tabla 1. Propiedades de la nicotina y la cafeína.

Reducción del Daño del Tabaco. Mantenimiento Permanente con Nicotina

Tabaco Libre de Humo
§§ Niveles de nicotina similares para el fumador.
§§ Sin humo, riesgo muy pequeño (95% más seguro).
§§ Productos modernos con aceptabilidad social.
§§ Evidencia proveniente de Suecia de la experiencia con Snus.
Snus: Sustituto del Cigarrillo entre Hombres en Suecia por más de un Cuarto de Siglo
§§ La menor tasa de tabaquismo en Europa.
§§ La menor tasa de cáncer de pulmón y enfermedades asociadas en Europa.
§§ La mayor tasa de uso de tabaco oral.
§§ Si los hombres de Comunidad Europea tuvieran la misma prevalencia, se evitarían 291.000 muertes al año.1-2

Uso de Tabaco en el Norte de Suecia

45
Hombres Mujeres
40

35

30
Snus
25

20

15

10

5 Cigarrillo

1986 1990 1994 1999 2004 2009 1986 1990 1994 1999 2004 2009

Figura 1. Uso de tabaco en el norte de Suecia.

Fuente: B Rodu et al. J Int Med 2002; Scand J Pub Health 2005, 2013

45
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Mortalidad por Cáncer de Pulmón, Hombres, >40 años, Mortalidad por Cáncer de Pulmón, Mujeres, >40 años,
Europa 2015 Europa 2015
250 100
Muertes por 100.000 hombres-año

Muertes por 100.000 mujeres-año

200 80

150 60

100 40

50 20

0 0
Estonia
Rep. Checa
España

Austria
Reino Unido
Hungría
Polonia
Latvia
Rumania
Grecia
Lituania

Francia
Alemania
EE. UU.

Irlanda
Luxemburgo
Finlandia
Noruega
Suecia

Reino Unido

Rep. Checa
Austria

España
Hungría
EE. UU.

Irlanda
Noruega
Alemania
Suecia
Polonia

Luxemburgo
Francia
Rumania
Finlandia

Grecia

Latvia
Lituania
Estonia
Mortalidad por Cáncer de Pulmón, Hombres, >40 años, Mortalidad por Cáncer de Pulmón, Mujeres, >40 años
Europa y Suramérica 2015 Europa y Suramérica 2015

250 100
Muertes por 100.000 hombres-año

Muertes por 100.000 mujeres-año

Mortalidad total por
200 cigarrillo en Ecuador 80 Mortalidad total por
Hombres
Hoimbres 1.539
1.539 cigarrillo en Ecuador
150 60 Mujeres
Mujeres 2.500
2.500

100 40
390 289
50 muertes muertes
20

0 0
Rep. Checa
España

Reino Unido
Hungría
Polonia
Latvia
Rumania
Grecia
Lituania

Francia
Alemania
EE. UU.

Irlanda
Luxemburgo
Finlandia
Noruega
Suecia
Uruguay
Argentina
Surinam
Chile
Venezuela

Brasil
Colombia
Perú
Ecuador
Estonia

Paraguay
Austria

Paraguay
Hungría
EE. UU.

Irlanda
Noruega
Alemania
Suecia
Polonia
Rep. Checa

Luxemburgo
Francia
Rumania
Finlandia
Estonia
Grecia
España
Latvia
Lituania
Uruguay
Venezuela
Argentina
Surinam
Chile
Brasil
Colombia
Perú

Ecuador
Austria
Reino Unido

Mortalidad por Cáncer de Pulmón en Ecuador, 1968-2016

25
Hombres
Muertes por 100.000 personas-año

20

15

Mujeres
10

Total de muertes por tabaquismo

5 en Ecuador en 2016
2.449
0
1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

Figura 2. Mortalidad por cáncer de pulmón, global y en Ecuador.

Fuente: B Rodu et al. J Int Med 2002; Scand J Pub Health 2005, 2013

Cigarrillos Electrónicos
Los Hechos: Vapor vs Humo

Vapor Humo* Afirmaciones Acerca de los Cigarrillos

Electrónicos, la Mayoría Exagerados
Nicotina, agua Nicotina, 7.000 sustancias químicas
diferentes §§ Fuente de enfermedades pulmonares.
Propilenglicol y/o glicerina 1,3-butadieno, nitrosaminas, §§ Puerta de entrada al cigarrillo, que es epidémica en
vegetal hidrocarburos aromáticos policíclicos adolescentes estadounidenses.
Saborizantes Acroleína, acetaldehído §§ No ayuda a los fumadores a la cesación, renormaliza el hábito
Contaminantes, niveles Cianidina, arsénico, cresoles, monóxido de fumar.
trazables de carbono

Tabla 2. Vapor vs. humo de tabaco.

Fuente: * https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53014/

46
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Origen de Enfermedades Pulmonares en los Estados Unidos

CDC, Octubre 11, 20193
§§ 1.299 casos reportados por los CDC, 26 muertes.
§§ Muertes atribuibles a tabaquismo en los EE. UU en 2019: 366.600.
§§ Muchos con historia de uso de tetrahidrocannabinol (THC), comprado ilegalmente.
§§ En muchos casos presencia de acetato de vitamina E (usado para diluir líquidos de THC).
§§ Los cigarrillos electrónicos y vapeadores a base de nicotina han sido usados por millones durante más de 10 años.
§§ No se han reportado casos fuera de EE. UU. (excepto Canadá).

Epidemia de Vapeo en las Escuelas Secundarias, 20184-5

§§ En EE. UU. hay 14,8 millones de estudiantes de secundaria.
§§ 3,1 millones de estudiantes de secundaria en EE. UU. usaron cigarrillos electrónicos el mes anterior.
§§ 600.000 expendios legales de tabaco.
§§ 2,5 millones de vapeadores menores a la edad permitida.
§§ 1,7 millones ya eran usuarios de otros productos de tabaco.
§§ 807.000 vapeadores “vírgenes” menores a la edad permitida:
§§ 712.000 vapean ocasionalmente.
§§ 95.000 vapean con regularidad (20-30 días en el mes anterior).

Epidemia de Vapeo en las Escuelas Secundarias: ¿Qué tan Grande es?

Prevalencia y Población Estimada de los Vapeadores

Actuales entre los 15 y 17 Años de Edad en EE. UU, 2018
25%
NYTS
2,29 millones
20%

Pánel de Expertos
15%
1,20 millones
10% 0,95 millones

5% 20,6% 11,0% 8,7%

0
CDC Vallone McKeganey

Figura 3. Prevalencia de vapeo entre 15 y 17 años en Estados Unidos.

Fuentes: https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/surveys/nyts/index.htm; https://
tobaccocontrol.bmj.com/content/early/2018/10/30/tobaccocontrol 2018 054693; https://docs.
wixstatic.com/ugd/c53053_18dde11990554968a36e11f586c29d34.pd

La “Verdadera” Epidemia de Vapeo en la Escuelas Secundarias 5

§§ 95.000 vapeadores frecuentes menores a la edad permitida.
§§ Corresponden a 0.6% de 14,8 millones de los estudiantes de secundaria estadounidenses.

47
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Los Hechos: Declinación Histórica del Tabaquismo Adolescente6-7

Porcentaje de Estudiantes de Secundaria Mayores, La Mayoría de los 3,1 Millones de Estudiantes de
Consumidores de Alcohol, Marihuana, Cigarrillo y Secundaria que Usan Vapeadores, Utilizan Marihuana
Productos de Vapeo en los Últimos 30 Días, 1990-2016 2.000.000
60% 1,81 millones
1,800.000

Alcohol 1,600.000
50%
1,400.000
40% Cigarrillo 1,200.000
Alcohol hasta embriagarse
1.000.000
30% 0,86 millones
Vapeadores
800.000

20%
Marihuana 600.000
46% 0,43 millones
400.000
10% 69%
Vapeadores con Nicotina 200.000 Datos
56%
perdidos
0
1990 1995 2000 2005 2010 2018 1-9 días 10-19 días 20-30 días

Prevalencia de Tabaquismo en el Último Mes y Cambio Prevalencia de Tabaquismo Actual y Cambio Promedio
Promedio Anual en Individuos de 12-25 años en EE.UU. Anual en Individuos de 18-24 años en EE.UU. NSDUH
NSDUH 2002, 2018 2002, 2018
45% 30%
-1,5%
-4,8%
40% -2,4%
25% -3,5%
35% 18-25 años de edad
-4,4%
-7,5%
30% 20%

-9,5%
25%
15% -12,7%

20%

15% -5,6% 10%

-4,4%
10%
-10,0%
5%
12-17 años de edad -11,9%
5%

0 0
2002 2005 2010 2015 2018 2002 2005 2010 2015 2018

Figura 4. Declinación del uso de tabaco en adolescentes de Estados Unidos.

Fuente: B Rodu et al. J Int Med 2002; Scand J Pub Health 2005, 2013

Otras Epidemias “Reales” en Estudiantes de Secundaria

§§ Cualquier tipo de relación sexual............................................................. 40%
§§ Chatear o revisar email mientras conducen............................................. 39%
§§ Consumo de alcohol................................................................................ 30%
§§ Consumo de marihuana........................................................................... 20%
§§ Víctimas de matoneo en la escuela durante el año anterior.................... 19%
§§ Viajar en un vehículo con un conductor que consumió alcohol............... 17%
§§ Considerar seriamente suicidarse durante el año anterior....................... 17%
§§ Porte de armas de fuego.......................................................................... 16%
§§ Situaciones de embriaguez...................................................................... 14%
§§ Conducir bajo los efectos de la marihuana.............................................. 13%

48
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Afirmación Falsa: No Ayuda a los Fumadores Estudio PATH 2013-14

a la Cesación, Renormaliza el Hábito de Métodos de Abandono Únicos*
Fumar
Actual Antiguo % Antiguo

Ningún método 1,522 275 15%

Soporte de familiares y amigos 581 95 16%

Otros métodos 43 6 12%

Productos de tabaco
Cigarrillo electrónico 459 128 22%
Otros combustibles 31 7 18%
Tabaco sin humo 29 8 22%

Terapia de reemplazo de nicotina 296 42 12%

Medicamentos de prescripción 90 16 15%

Tabla 3. Uso de métodos de cesación.

Fuente: B Rodu and N Plurphanswat. Internat J Environ Res Public Health,
2017. http://www.mdpi.com/1660-4601/14/11/1403

Ningún método Probabilidad de abandono

de cigarrillo + Referente
Soporte de familiares y amigos 0.98
Otros métodos 0.89

Cigarrillo electrónico 1.43 (1.12 – 1.83)

Otros productos de tabaco 1.43

Terapia de reemplazo de nicotina 0.89

Medicamentos de prescripción 0.97

Encuesta Nacional de Tabaquismo y Salud

Tabla 4. Probabilidad de abandono del cigarrillo con diferentes métodos.
de la FDA, 2013-14 Ajustado por número de intentos de abandono, edad, sexo, raza, educación,
ingreso, región. Fuente: B Rodu and N Plurphanswat. Internat J Environ Res
Métodos de Cesación Public Health, 2017. http://www.mdpi.com/1660-4601/14/11/1403

Se pregunta a consumidores actuales y a quienes han dejado el

cigarrillo: En los últimos 12 meses ¿qué método o métodos ha
usado para abandonar el cigarrillo?:
Diferentes Posiciones Frente a los
§§ Ningún método. Cigarrillos Electrónicos 8-9
§§ Soporte de familiares y amigos En el Reino Unido
§§ Otras consejerías: líneas de ayuda, libros, panfletos, videos,
Royal College of Physicians & Public Health England:
soporte clínico, clases, grupos de apoyo, programas de internet.
§§ Efectivo… como ayuda para la cesación tabáquica.
§§ Productos de tabaco:
§§ Cigarrillo electrónico. §§ Riesgo del uso a largo plazo raramente excede al 5% del que
se tiene con cigarrillo tradicional.
§§ Otros productos combustibles: cigarros, pipas, narguila.
§§ Cigarrillos electrónicos no renormalizan el hábito de fumar ni
§§ Tabaco sin humo: Snus, tabaco masticable. son puerta de entrada para el hábito de fumar en adolescentes.
§§ Terapia de reemplazo con nicotina: parches, chicles, §§ Es importante promover su uso… lo más ampliamente posible
inhaladores, dulces, spray, pastillas. como sustituto del cigarrillo tradicional.
§§ Medicamentos de prescripción: Chantix, Wellbutrin, Zyban. §§ Exposición pasiva: No hay evidencia significativa de daño.

49
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

En los EE. UU.

FDA, CDC, NIH
§§ No hay evidencia que los cigarrilos electrónicos contribuyan a abandonar el hábito de fumar.10
§§ No hay evidencia que los cigarrillos electrónicos sean menos perjudiciales que los tradicionales.10
§§ Cigarrillos electrónicos pueden renormalizar el hábito de fumar y pueden ser la puerta de entrada
al tabaquismo para los adolescentes.10
§§ Solo deben usarse “métodos seguros y efectivos para abandonar el cigarrillo”.10
§§ Los cigarrillos electrónicos deben tener exactamente las mismas regulaciones que los
tradicionales.

Productos de Calentamiento de Tabaco (PCT)

§§ En 49 mercados desde 2014.

Pared externa Pared interna
§§ Tasa de crecimiento:
del dispositivo del dispositivo
§§ 17% en Japón,
Entrada del flujo de aire
§§ 4.6% en Italia,
§§ 1.9% en Colombia Salida del
flujo de
§§ En prueba de mercadeo para aire
EE.UU. en Atlanta

Filtro de la boquilla Sustrato Lámina de

de tabaco calentamiento

Figura 5. Sistema IQOS.

Cigarrillo y Reducción del Riesgo de Consumo de Productos (billones)

Japón, 2012 - 2018
200
0,3 6,4

-2,0% 28,3
-3,2% -2,3% -4,6%
150 35,3
-13%
-12%
100

196,6 192,6 186,4 182,1 173,7 151,4 132,7

50

0
2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002

Figura 6. Reducción del consumo de cigarrillos en Japón.

50
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

FDA Aprueba Comercialización de Dos Nuevos Productos en EE. UU.

Noviembre 10, 2015: Snus Genérico Abril 30, 2019: IQOS (PCT)

“La agencia determina que autorizar la

comercialización de estos productos en los EE. UU
es apropiado para la protección de la salud pública”

PCT Comparados con Cigarrillo Tradicional

Humo de Cigarrillo Reducción en Carcinógenos Tipo 1

Agua 1,3 Butadieno 99,6%

Otros 15,8 mg
28,9 mg
NNK 96,1%

Nicotina
1,9 mg
Glicerina 4-Aminobifenilo 99,6%
2,4 mg

Aerosol de PCT Benceno 99,1%

Otros Benzo[a]pireno 92,9%

5,8 mg Agua
36,5 mg
Glicerina
4,6 mg
Cadmio 99,5%

Nicotina
1,3 mg Óxido de etileno 98,7%

Material Particulado Formaldehido 78,3%

Cloruro de Vinilo 100%

Promedio 96,0%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Humo de cigarrillo Aerosol de PCT

Figura 7. Comparación entre PCT y cigarrillo tradicional. Figura 8. Reducción de carcinógenos con PCT.

51
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Productos de Calentamiento de Tabaco

CO - COHb (%) Benceno - S-PMA (ng/ mg creat)

S-PMA (ng/ mg creat)

7 2000
6
1600
COHb (%)

5
4 1200
3 800
2
400
1
0 0
0 1 2 3 4 5 30 60 90 0 1 2 3 4 5 30 60 90

Tiempo (días) Tiempo (días)

Acroleína- 3-HPMA (ng/mg creat) Benceno - S-PMA (ng/ mg creat)

3-HPMA (ng/mg creat)

1000 1200

S-PMA (ng/ mg creat)

800 1000
800
600
600
400
400
200 200
0 0
0 1 2 3 4 5 30 60 90 0 1 2 3 4 5 30 60 90
Tiempo (días) Tiempo (días)

Nicotina y sus metabolitos NNAL total – Biomarcador de NNK

(NEQ - ng/mg creatinina) (pg/mg creatinina)
8 100

6 80
60
4
40
2 20
0 0
0 5 30 60 90 0 5 30 60 90
(Días) (Días)

Resultados de Satisfacción con el Producto en Fumadores Adultos (Índice de Satisfacción)

5

2
0 1 2 3 4 5 30 60 90
(Días)
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) Cigarrillo Combustible Cesación

Figura 9. Comparación de diferentes indicadores entre TRN, cigarrillo tradicional y cesación.

52
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Reducción del Daño en Tabaquismo

Potencial Futuro
§§ Fin de la “Epidemia del Tabaco”11 (Por ejemplo: Prohibición) es irreal, inalcanzable e innecesaria.
§§ Adopción amplia de cigarrillo libres de humo mucho más seguros como sustitutos, para alcanzar las
mismas metas positivas de salud.
§§ Los profesionales de salud deben asumir y participar en la transición a productos libres de humo.

Educando al Fumador
Website y Libro Solo Para Fumadores
Blog Rodu Tobacco Truth
Folleto sobre el Vapeo del Heartland Institute

www.smokersonly.org
RoduTobaccoTruth.blogspot.com
www.heartland.org/_template-assets/documents/publications/Vaping%20ECigarettes%
20and%20Public%20Policy.pdf

Bibliografía consultada:

1. Rodu B, Cole P. Lung cancer mortality: comparing Sweden with 7. Stegmayr B1, Eliasson M, Rodu B. The decline of smoking in
other countries in the European Union. Scand J Public Health. northern Sweden. Scand J Public Health. 2005;33(4):321-4.
2009 Jul;37(5):481-6. doi: 10.1177/1403494809105797.
8. McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC, Hajek P, McRobbie
2. Rodu B. What the EU Snus Ban Means: 290,865 Casualties Per H. E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned
Year. 2013. Retrieved from https://rodutobaccotruth.blogspot. by Public Health England. 2015. Retrieved from https://assets.
com/2013/11/what-eu-snus-ban-means-290865.html. publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/
uploads/attachment_data/file/733022/Ecigarettes_an_
3. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of
evidence_update_A_report_commissioned_by_Public_Health_
Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping,
England_FINAL.pdf.
Products. 2019. Retrieved from https://www.cdc.gov/tobacco/
basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html. 9. Royal College of Physicians. Nicotine Without Smoke: Tobacco
Harm Reduction, 2016. Retrieved from https://www.rcplondon.
4. Kounang N. Skyrocketing teen e-cig use erases recent declines
ac.uk/projects/outputs/nicotine-without-smoke-tobacco-harm-
in youth tobacco use. 2010. Retrieved from https://edition.cnn.
reduction
com/2019/02/11/health/cdc-teen-tobacco-declines-erased-
vaping/index.html. 10. smokefree.gov. What We Know About Electronic Cigarettes.
Retrieved from https://smokefree.gov/quit-smoking/ecigs-
5. Rodu B. The American Teen Vaping Epidemic, Recalculated.
menthol-dip/ecigs.
retrieved from https://rodutobaccotruth.blogspot.
com/2019/05/the-2018-american-teen-vaping-epidemic.html. 11. WHO Tobacco-Free Initiative. Retrieved from https://www.who.
int/tobacco/about/en/.
6. Rodu B, Stegmayr B, Nasic S, Asplund K. Impact of smokeless
tobacco use on smoking in northern Sweden. J Intern Med.
2002 Nov;252(5):398-404.

53
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Paciente que no Dejar de Fumar: Visión del psiquiatra

Francisco Cornejo Moscoso, MD, Especialista en Psiquiatría - PUCE 7
Francisco Cornejo Moscoso, es Doctor en medicina
y cirugía; Especialista en Psiquiatría. Director
médico y psiquiatra durante 20 años en el Instituto
Psiquiátrico Sagrado Corazón Quito, Psiquiatra
del Instituto Ecuatoriana de Seguridad Social
(IESS) durante 27 años y docente en la Facultad
de Medicina de la Pontificia Universidad Católica
del Ecuador (PUCE) durante 20 años. Ha dirigido
alrededor de 100 investigaciones en el campo de la
salud mental y es autor de varias publicaciones en
la revista de la PUCE.

Dependencia a Nicotina La Nicotina provoca las clásicas conductas adictivas

§§ En el modelo animal:
“Es difícil identificar otra condición que presente tal
mezcla de letalidad, prevalencia y negligencia, §§ Autoadministración.
a pesar de tratamientos disponibles”1 §§ Conducta de búsqueda de la sustancia.
Fiore et Al. §§ Preferencia por lugares condicionados de consumo.
§§ Aumento de actividad locomotora.
La Nicotina es muy Adictiva §§ Aumento de recompensa por estimulación intracraneal.
§§ Ratio de proporción: §§ Generalización cruzada con otras drogas en tareas de
§§ Alcohol 20:1 discriminación.
§§ Heroína 5:1 §§ Cesación de consumo, provoca típico cuadro de
§§ Nicotina 2:1 abstinencia, que se alivia con nuevo consumo.
35

30
Porcentaje de adicción

25

20

15

10

0
Alcohol Cocaína Heroína Tabaco

Figura 1. Capacidad adictiva de diferentes sustancias.

Fuente: U.S. National Academy of Science. 1999

54
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Efecto Sobre Niveles de Dopamina

Efectos de la Exposición Aguda a Cocaína en la Efectos de la Nicotina en la Liberación de

Dopamina Extracelular Dopamina en la Cubierta del Núcleo Accumbens
Dopamina Extracelular
700
200

600
3 mg/ kg, IV 0,050 mg/ kg, IV

Porcentaje de producción de dopamina

1 mg/ kg, IV 175 0,025 mg/ kg, IV
Dopamina (%de control)

500 0,3 mg/ kg, IV

activada por la albahaca

Solución salina
400 150

300
125

200

100
100

0
0
-80 -40 0 40 80 120
0 10 20 30 40 50 60 70
Tiempo (minutos) Tiempo después de la nicotina (minutos)

Figura 2. Efectos sobre dopamina de la exposición aguda a cocaína. Figura 3. Efectos sobre dopamina de la exposición a nicotina.
Fuente: adaptación de CTLT (de la parte superior izquierda a la parte inferior Fuente: adaptación de CTLT (de la parte superior izquierda a la parte inferior
derecha) de Ponberi, F. E., et al. (1996); Melega et al. (1995); Tanda et al. (1997). derecha) de Ponberi, F. E., et al. (1996); Melega et al. (1995); Tanda et al. (1997).

Dopamina Extracelular en el Tejido Estriado de Liberación de Dopamina por ∆9-THC en la

Ratas Después de la Exposición Aguda a Cubierta del Núcleo Accumbens
d-metanfetamina IV
2.500 150
5 mg/ kg, IV
Porcentaje de producción de dopamina

2,5 mg/ kg, IV

2.000 1 mg/ kg, IV
activada por la albahaca
Dopamina (nM)

1.500

125

1.000

500

0 100
0 20 40 60 80 0 20 40 60 80
Tiempo (minutos) Tiempo después de la administración de ∆9-THC (minutos)

Figura 4. Efectos sobre dopamina de la exposición a metanfetaminas. Figura 5. Efectos sobre dopamina de la exposición a tetrahidrocannabinol.
Fuente: adaptación de CTLT (de la parte superior izquierda a la parte inferior Fuente: adaptación de CTLT (de la parte superior izquierda a la parte inferior
derecha) de Ponberi, F. E., et al. (1996); Melega et al. (1995); Tanda et al. (1997). derecha) de Ponberi, F. E., et al. (1996); Melega et al. (1995); Tanda et al. (1997).

55
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Cerebro de Fumadores vs. No Fumadores2 Es Difícil Dejar de Fumar4

§§ Los estudios de autopsias que comparan a los fumadores §§ 70% de fumadores ha intentado dejarlo.
con los no fumadores revelaron que la cantidad de receptores §§ 46% lo intenta cada año.
de nicotina del cerebro aumenta hasta un 400%. §§ Solo el 3-7% lo consigue cada año.
§§ El alcance, la duración y la variabilidad de la reversibilidad §§ La mayoría que ha parado, recae en dos semanas.
son inciertos. §§ Esto sugiere que el periodo temprano de abstinencia es
crítico para recaída y, potencialmente, para intervención.
Datos de la OMS 2018
§§ En el 2016 el 20% de la población mundial, fumaba.
Estrategias que Usan las Tabacaleras
§§ 1.100 millones de fumadores adultos.
§§ 367 millones de fumadores pasivos. Cigarrillos con Bajo Contenido de Alquitrán
§§ 80% de fumadores viven en países de rentas medias y bajas. §§ “Les brindan a los fumadores una alternativa y una razón para
no dejar de fumar”— Brown & Williamson (1979)
§§ 7 millones de muertes, anualmente.
§§ “…Optar por fumar cigarrillos con bajo contenido de alquitrán
§§ Con los programas actuales, para el año 2025, se conseguirá posiblemente aumente, no disminuya, los riesgos del
solo una reducción del 22% de fumadores. tabaquismo”— Bat, Lee (1979)
Consumo de Tabaco por Países §§ Los cigarrillos “suaves” son más ventilados, por lo que los
§§ Chile 40,6% fumadores aumentan el nivel de inhalaciones
§§ España 29,9%
§§ Uruguay 25,0%
§§ Venezuela 21,5% Cigarrillos Suaves Mentolados5
§§ Argentina 22,1 % §§ El diseño del producto y los ingredientes (mentol) convergen
§§ USA 18,1 % para que el sabor del cigarrillo sea más fresco y suave.
§§ México 15,9%
§§ Esta es una táctica de marketing mortífera y engañosa porque
§§ Colombia 9,4%
dichos cigarrillos son tan tóxicos como los de “sabor total”.
§§ Ecuador 2,8% INEC 2014
A menos que los fumadores dejen de fumar, las muertes por
tabaco aumentarán dramáticamente en los próximos 30 años:
Mezclas Químicas
§§ Nicotina liberada por tabaco:
§§ La más adictiva.
Estimación de muertes acumulativas por tabaco §§ La más tóxica.
1950-2050 con diferentes estrategias de
§§ Suministro muy rápido.
intervención
§§ El tamaño de las partículas es óptimo para depositarse en
500 Línea de base
los pulmones.
Si la proporción de §§ pH controlado.
Muertes por tabaco (millones)

400 adolescentes que

empiezan a fumar §§ “Optimización” sensorial.
baja a la mitad en
300 2020. §§ Mezcla química elaborada para crear adicción:
Si el consumo en
adultos se reduce a la §§ El amoniaco aumenta la dosis.
200 mitad en 2020.
§§ Interacción del acetaldehído.
100 §§ Mentol “tranquilizante”.
§§ Efectos inhibidores de la MAO.
0
1950 2000 2025 2050
Años

Figura 6. Mortalidad acumulada y proyectada por tabaco.

Fuente: World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of
tobacco control. World Bank Publications, 1999

56
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Convenio Marco para el Control del Tabaco 7. El consumo de tabaco provoca el abandono o la
reducción de importantes actividades sociales,
(CMCT) de la Organización Mundial de la
profesionales o de ocio.
Salud: un Tratado Internacional de Salud
8. Consumo recurrente de tabaco en situaciones en las
Pública6
que provoca un riesgo físico (p. ej. fumar en la cama).
§§ El artículo 14 del CMCT establece que los países deben 9. Se continúa con el consumo de tabaco a pesar de
desarrollar guías para el tratamiento basadas en evidencia saber que se sufre un problema físico o psicológico
y tomar medidas efectivas que promuevan un adecuado persistente o recurrente probablemente causado o
tratamiento de la dependencia al tabaco. exacerbado por el tabaco.
§§ Un estudio reciente reveló que se podrían prevenir 7,4 millones 10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes
de muertes prematuras como resultado de la implementación hechos:
en 41 países de las prácticas de control del tabaco basadas a. Una necesidad de consumir cantidades cada
en evidencias que se enumeran en el convenio marco de la vez mayores de tabaco para conseguir el efecto
OMS. deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo
Diagnóstico de Dependencia7-9 continuado de la misma cantidad de tabaco

§§ Clasificación Internacional de Enfermedades de la

Organización Mundial de la Salud (CIE 10, CIE 11) Abstinencia de Nicotina9
§§ Manual de diagnóstico y estadísticas sobre trastornos A. Uso diario de tabaco por al menos algunas semanas
mentales de la American Psychiatric Association (DSM 5)
B. Cese brusco en uso de tabaco o reducción en la cantidad
§§ Ambos definen a la dependencia al tabaco o consumo del de tabaco, seguido dentro de las siguientes 24 horas por al
tabaco y su abstinencia como trastornos derivados del uso menos 4 de los siguientes síntomas:
de sustancias.
1. Irritabilidad, frustración o ira.
2. Ansiedad.
Criterios DSM 5 para Trastorno por
3. Dificultad para concentrarse.
Consumo de Tabaco9
A. Un modelo problemático de consumo de tabaco que 4. Apetito incrementado.
provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y 5. Inquietud motora.
que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes
en un plazo de 12 meses: 6. Ánimo deprimido.

1. Se consume tabaco con frecuencia en cantidades 7. Insomnio.

superiores o durante un tiempo más prolongado del
C. Los síntomas de criterio B causan malestar clinicamente
previsto.
significativo o deterioro social, ocupacional o en otras
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de áreas de funcionamiento.
abandonar o controlar el consumo de tabaco.
D. Los signos y síntomas no son atribuidos a otra condición
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias
médica y no son mejor explicados por otro trastorno
para conseguir tabaco o consumirlo.
mental, incluyendo intoxicación o abstinencia de otra
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir sustancia.
tabaco.
5. Consumo recurrente de tabaco que lleva al ¿Cómo es el Transtorno de Abstinencia de
incumplimiento de los deberes fundamentales en el Nicotina?
trabajo, la escuela o el hogar (p. ej. interferencia con el
trabajo). §§ Más intensa en primeras 48 horas.
6. Consumo continuado de tabaco a pesar de sufrir §§ Viene en picos de 10 minutos con alivio parcial de 20-30
problemas sociales o interpersonales persistentes o minutos.
recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos
§§ Disminuye lentamente luego de 6 semanas.
del tabaco (p. ej., discusiones con otros sobre el
consumo de tabaco). §§ Dura muchos meses.

57
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

El Tabaquismo es una Enfermedad El aumento de la disponibilidad de tratamientos farmacológicos

aumenta su uso y posiblemente las tasas de cesación.
Recidivante
§§ La mayoría de los intentos de dejar de fumar no tienen éxito, En algunos países (principalmente países de ingresos bajos
incluso en países con mecanismos de control del tabaco de y medios) el TRN y el Bupropión o la Vareniclina no están
larga data y bien establecidos. disponibles o son caros en comparación con los cigarrillos y no
se incluyen en cuadros básicos
§§ Las razones de la alta tasa de recaída entre los fumadores
son numerosas: Otra consideración es el acceso no solo a los tratamientos
farmacológicos sino también a los cigarrillos electrónicos y
§§ El diseño y la comercialización de los productos del
cómo puede relacionarse con los intentos para dejar de fumar y
tabaco.
la abstinencia del tabaco.
§§ Puntos de venta de tabaco omnipresentes y facilidad de
compra normaliza su uso en la sociedad. El acceso a tratamiento psicoterapeútico basado en la evidencia
§§ Muchos fumadores son excesivamente optimistas sobre es escaso, tanto por falta de entrenamiento o por su costo.
las posibilidades de dejar de fumar con éxito. Para ser más efectivo, los esfuerzos de control de tabaco
deben ser verdaderamente integrales e incluir una variedad de
Prevención10-11 intervenciones.
§§ Las campañas en los medios de comunicación (por ejemplo §§ Empaquetado y etiquetado
publicidad o cobertura informativa) pueden motivar a los
§§ Acceso al tratamiento
consumidores de tabaco a buscar ayuda para dejar de fumar.
§§ Impuestos
§§ Las campañas de control del tabaco se deben sostener en el
§§ Educación
tiempo, ya que se observó una predisposición para dejar de
fumar durante el primer mes de la campaña publicitaria, pero §§ Políticas libre de humo
no en los meses posteriores Las técnicas de modelado estadístico son importantes para
§§ El último estudio de la Colaboración Cochrane descubrió que guiar las estrategias de control del tabaco.
los programas integrales de control del tabaco que incluyen El Informe del Cirujano General del 2014 destacó la importancia
campañas en los medios de comunicación pueden ser del modelado de los sistemas en la política de control del
efectivos para cambiar la conducta de fumar. tabaco señalando que se trata de “una herramienta necesaria
§§ Los jóvenes responden a las intervenciones para dejar de para revisar continuamente las estrategias de control del tabaco,
fumar que están diseñados para adultos. reflejando la naturaleza dinámica de la epidemia de tabaquismo
y sus conductores” (página 849).
§§ Las campañas para dejar de fumar para adultos son más
efectivas en los adolescentes que las campañas con un
enfoque específico en los adolescentes.

Existe una variedad de tratamientos efectivos y costo-eficaces

que deben ser integrados a los sistemas de salud.

Estos incluyen:
§§ Un sistema para identificar a los consumidores de tabaco.
§§ Asesoramiento para dejar de fumar por profesionales de la
salud.
§§ Ayuda intensiva grupal o individual.
§§ Tratamientos farmacológicos.

El entrenamiento específico en carreras de la salud de pre

y postgrado aumenta las posibilidades de intervención con
fumadores pero aún no se ha demostrado que influya en el
resultado.

§§ Sin embargo, estudios sobre educación médica, tanto en el

Reino Unido como en los Estados Unidos, señalan lagunas
de cesación tabáquica en el currículo universitario

58
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tratamiento Consejo Médico Aumenta la Tasa de Abstención

§§ El tratamiento es el componente escencial de una estrategia
en 30%1
integrada contra el tabaco. Consejo
Consejo Médico
Médico y Abstención
y Abstención dedeNicotina
Nicotiva
§§ Se debe ofrecer a todos los consumidores de tabaco una Consejo Odds ratio (95% IC) Tasa estimada de
amplia gama de tratamientos efectivos y accesibles. abstención

§§ El tratamiento debe estar financiado e integrado en los Sin consejo 1.0 7.9%
sistemas de salud. Consejo para parar 1.3 (1.1 – 1.6) 10.2%

§§ La educación y el entrenamiento en cesación tabáquica deben

Tabla 1. Consejo médico y abstención de nicotina.
estar dentro de la curricula de los profesionales de la salud. Fuente: Fiore M, et al, PHS Guideline. 2000

§§ Se debe ofrecer una variedad de tratamientos que sean

consistentes con la evidencia de efectividad, con el Evaluación del Paciente
conocimiento científico de la naturaleza del uso del tabaco y
§§ Debe ser parte de la historia clínica
la recaída y con las preferencias del consumidor.
§§ Test de Fagerstrom (Tabla 2)
§§ Las barreras regulatorias deben ser reformadas (por ejemplo
§§ Evaluación ultra rápida:
el acceso a los productos para el tratamiento está mucho
§§ ¿Qué tan pronto tras despertar fuma su primer cigarrillo?
más restringido que el acceso a los productos del tabaco).
§§ ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?
§§ Las campañas deben aumentar la conciencia pública sobre
los beneficios de dejar de fumar y las opciones disponibles.
Test de Fagerstôm
Barreras para el Tratamiento
Cuestionario Respuesta Puntos
§§ Escasa motivación para detener el consumo.
§§ Falta de entrenamiento. “ No es mi rol”. ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta Hasta 5 minutos 3
hasta que enciende su primer cigarrillo? De 6 a 30 minutos 2
§§ Miedo del staff a que el paciente mal use TRN o fume mientras De 31 a 60 minutos 1
Más de 61 minutos 0
usa TRN.
¿Encuentra difícil “no fumar” en donde está Sí 1
§§ Staff que fuma. prohibido? No 0

§§ Medicamentos de difícil acceso. ¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de El 1º de la mañana 1

fumar? Cualquier otro 0
§§ Acceso difícil a terapias psicológicas validadas por la
¿Cuántos cigarrillos fuma por día? 10 ó menos 0
evidencia. 11 a 20 1
20 a 30 2
Motivacion para Parar13 Más de 31 3

¿Fuma con más frecuencia durante las Sí 1

§§ La salud puede no ser el motivador primario. primeras horas luego de levantarse? No 0

§§ Pero pueden serlo: ¿Fuma estando enfermo? Sí

No
1
0
§§ Estigma y acceso restringido a sitios o actividades.
TOTAL
§§ Costo.
Puntaje menor o igual que 4: Baja dependencia
§§ Alivio del estrés relacionado con la abstinencia. Puntaje entre 5 y 6: Media dependencia

§§ Tomar en cuenta: Puntaje mayor o igual que 7: Alta dependencia

§§ Condicionantes secundarios. Tabla 2. El Test de Fagerstrôm valora el grado de dependencia de la nicotina en

una escala de 0 a 10 puntos.
§§ Estresores que disparan consumo.

Abordaje del Paciente1

Terapia Farmacológica
§§ Siempre preguntar sobre uso.
§§ TRN §§ NO TRN
§§ Evaluar voluntad para dejarlo. §§ Parches §§ Bupropión
§§ Chicles
§§ Aconsejamiento. §§ Vareniclina
§§ Lozenge
§§ Asistir con un plan. §§ Inhalador
§§ Spray Nasal
§§ Organizar seguimiento.

59
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Terapia de Remplazo de Nicotina (TRN) Eficacia de TRN

Características Effectiveness and Safety of Nicotine

Replacement Therapy Assisted Reduction to
§§ Bajo riesgo de toxicidad. Stop Smoking: Systematic Review and Meta-
§§ Bajo riesgo de adicción. analysis15
§§ Nicotina de TRN es más segura que la del tabaco. Moore D et al. 2009
§§ Se puede usar en cualquier sitio.

Opciones
§§ Parches de 16 y 24 horas.
§§ Chicles: ½ hora. Usar a discreción. No liquidos. Dosis puede
variar.
§§ Lozenge: disolver en boca sin masticar.
§§ Inhalador: inicio mas rápido. Inhalar por 20-30 minutos. 6-12
cartuchos por dia.

Uso
§§ Puede usarse embarazo y lactancia.
§§ Puede usarse entre 12-17 años.
§§ Puede usarse en enfermedad cardiovascular.
§§ Puede combinarse: §§ 7 estudios comparando TRN vs Placebo.
§§ TRN inicio rápido + TRN liberación lenta. §§ N = 2.767
§§ TRN + Bupropion. §§ Duración 6-18 meses abstención TRN 6.75% vs. Placebo
3.28% en 6 meses.
§§ TRN + Vareniclina.

Barreras14
§§ El costo de los tratamientos farmacológicos parece influir en Effectiveness of an Inpatient Smoking Cessation
el uso, a menor costo se aumenta el uso. Program16
§§ A pesar de la relación costo-eficacia asociada con las Gadomski AM et al., 2011
intervenciones para dejar de fumar, un informe de expertos
sobre política en TRN señaló que el costo es una barrera
importante para la TRN.

§§ Este informe sugiere suministrar la TRN en paquetes que

contengan menos unidades como una forma de superar este
obstáculo y crear un acceso más fácil a la TRN.

§§ Eficacia de TRN.
§§ N = 660 pacientes hospitalizados
§§ TRN 16% vs. Placebo 10% a los 6 meses

60
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Bupropión17-18 Disminución del Riesgo

§§ Bloqueo recaptura DA y NA. §§ Concepto de reducción del riesgo.
§§ Compensa el estado de hipo dopaminergia de la §§ Suecia: consumo de tabaco 30% en 1980 y 13% en 2018.
abstinencia.
§§ Amplio uso del “snus”. Suecia tiene la tasa mas baja de
§§ Antagonismo no competitivo de varios receptores cáncer de pulmón en Europa.
nicotínicos.
§§ Noruega: desde el 2000 se populariza su uso.
§§ Estudios en animales sugiere algún efecto similar a la
§§ Los enfoques de “reducción de daños” puede reducir el
nicotina.
daño causado por el consumo de tabaco para aquellos que
§§ Bupropion + TRN : cesación 29%. no pueden o que no van a dejar de fumar.
§§ El término “reducción del daño” abarca una variedad de
enfoques encaminados a reducir el daño causado por el
Vareniclina19-21 consumo de tabaco.
§§ Agonista en varios subtipos de receptores nicotínicos (α4β2). §§ El fundamento de estos enfoques de reducción de daños
§§ Inhibe los umbrales de estimulación cerebral inducidos por es que la dependencia a la nicotina refuerza el consumo
nicotina. de tabaco, pero otros componentes del humo del tabaco,
y no la nicotina, son los que causan la mayor parte del
§§ 20% por 12 semanas mantienen la abstinencia al año.
daño.
§§ En otro estudio: 19.2% de abstención vs 7.2% con placebo.
OR 3.14.
§§ Efectos secundarios de los 2: cambios conductuales, Cigarrillos Electrónicos23
depresión, ideación suicida.
El Explosivo Crecimiento del Mercado
§§ Estos intentos más tasas de cesación de consumo más bien
El número de “vapeadores” ha aumentado vertiginosamente,
breves, hace necesario pensar en otras alternativas.
desde 6 millones en 2011 a 35 millones en 2016.
La consultora de estudios de mercado Euromonitor estima
que el número de adultos que usan vaporizadores llegará a 55
Perspectivas del Tratamiento del millones en 2021.
Tabaquismo
Número de Vaporizadores
§§ Incluso en programas integrados de tratamiento que Adultos que fuman cigarrillos electrónicos (millones)
incluyen evaluación, consejo, psicoterapia cognitivo
50
conductual, farmacoterapia consistente en TRN sola o
combinada, Bupropión o Vareniclina, la tasa de suspensión 41,35
40 38,42
de consumo a largo plazo, no supera el 30% de casos.
35,16
§§ El porcentaje de fumadores que no logran parar, es 31,42
30
sostenidamente alto. 25,82

Y Por Otro Lado,22 20

19,38

§§ La carga del estado actual de fumar es inaceptable y

10,12
10 6,88
§§ Reducir el tabaquismo en forma sustancial requerirá de
algo nuevo, audaz y fundamentalmente diferente de lo ya
probado y cierto. 0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
§§ Algunas estrategias propuestas incluyen:
Figura 7. Crecimiento del uso de vaporizadores.
§§ Reducción de nicotina en los cigarrillos a niveles no Fuente: Euromonitor International - BBC
adictivos.
§§ Remplazar los cigarrillos de combustión con productos
alternativos.

61
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

El Gasto en Cigarrillos Electrónicos está Cigarrillos Electrónicos. Controversias

Creciendo
§§ No se conocen los efectos a largo plazo.
El mercado global de los productos vaporizados está estimado
§§ Estudios contradictorios.
en US$ 22.600 millones, mientras que hace apenas cinco años
llegaba a los US $4.200 millones. §§ Incluidos en leyes anti tabáquicas.
Estados Unidos, Japón y Reino Unido son los mayores §§ Prohibidos en cada vez más países y en varios estados en
mercados. los EE. UU.

Ventas de Vaporizadores
Mayores Mercados - 2016
Eficacia de Cigarrillos Electrónicos vs TRN24
EE.UU. 12.904,7
Japón 2.039,9
Reino Unido 1.362,4
Suecia 1.259,1
Italia 1.184
Argelia 1.011,6
Noruega 643,4

India 562,6
Alemania 485,3

China 481,6

0 3.000 6.000 9.000 12.000 15.000

Figura 8. Venta de vaporizadores en los principales mercados.

Fuente: BBC.com §§ New England Journal of Medicine.
§§ 885 adultos.
§§ Cigarrillos electrónicos o TRN.
Por qué la Gente “Vapea”
§§ Cigarrillos electrónicos: 18% abstención al año.
Entre las personas encuestadas por Kantar, Ernst & Young, la
§§ TRN: 9.9% abstención al año.
razón más común para usar cigarrillos electrónico es que son
“menos dañinos que los cigarrillos normales”. §§ 80% del grupo de cigarrillos electrónicos seguían vapeando
al año.
De hecho, el 49% de los usuarios los utiliza para disminuir el
tabaquismo.

E-Cigarettes and Smoking Cessation: Evidence

Por qué Fuma Cigarrillos Electrónicos
Encuesta a 3.000 usuarios regulares, 2015 (%) from a Systematic Review and Meta-Analysis25

51% 49% 46% 42% 41%

Menos Para fumar Para no Menos Varios

dañino menos molestar prohibido sabores

Figura 9. Motivos de consumo de cigarrillos electrónicos.

Fuente: Kantar, Ernst & Young analysis - BBC

62
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

§§ 6 estudios: 7.551. §§ Investigación del costo-efectividad de los tratamientos para

§§ Metanálisis: 1.242. la dependencia al tabaco, especialmente en países de bajos
ingresos.
§§ 18% cesaron consumo tabaco a 6 meses.
§§ RR: 2.29. §§ Estrategias de cesación para fumadores adolescentes y
embarazadas.
Areas que Requieren Investigación §§ Cesación en grupos poblacionales especiales, incluyendo
§§ La relación entre las políticas de control del tabaco, la enfermos mentales y pacientes con otras adicciones.
disponibilidad de programas de tratamiento y los deseos de §§ Continuar la investigación de póliticas relacionadas con la
dejar de fumar de los consumidores de tabaco. reducción del daño.
§§ El impacto poblacional de las estrategias para estimular el
uso de tratamientos farmacológicos con fines diferentes a la Código Ético26
cesación (e.g alivio transitorio de síntomas de abstinencia y §§ Desaconsejar siempre el consumo de nicotina.
redución del daño) y el impacto que tienen esos usos para
dejar de fumar. §§ Alentar una educación sanitaria que forme gente responsable,
donde prohibir sea el ultimo recurso.

Bibliografía consultada:
1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: a U.S. Public Health Service report. JAMA. 2000;283:3244–54.
2. Perry DC, Dávila-García MI, Stockmeier CA, Kellar KJ. Increased nicotinic receptors in brains from smokers: membrane binding and autoradiography studies. J Pharmacol
Exp Ther. 1999 Jun;289(3):1545-52.
3. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999
4. Ward k. et al. Addict Behav. 1995
5. Tobacco Documents Online (Documentos del tabaco en línea)
6. Levy DT, Ellis JA, Mays D, Huang AT. Smoking-related deaths averted due to three years of policy progress. Bull World Health Organ. 2013 Jul 1;91(7):509-18. doi: 10.2471/
BLT.12.113878.
7. O.M.S.: CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el
diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
8. O.M.S.: CIE-11. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el
diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2018.
9. American Psychiatric Association. DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 2013.
10. Bala MM, Strzeszynski L, Topor-Madry R, Cahill K. Mass media interventions for smoking cessation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;(6):CD004704. doi:
10.1002/14651858.CD004704.pub3. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 21;11:CD004704.
11, Langley TE, McNeill A, Lewis S, Szatkowski L, Quinn C. The impact of media campaigns on smoking cessation activity: a structural vector autoregression analysis.
Addiction. 2012 Nov;107(11):2043-50. doi: 10.1111/j.1360-0443.2012.03958.x.
12. Hill D. Why we should tackle adult smoking first. Tob Control. 1999 Autumn;8(3):333-5. Review.
13. Caggiula AR, Donny EC, Chaudhri N, Perkins KA, Evans-Martin FF, Sved AF. Importance of nonpharmacological factors in nicotine self-administration. Physiol Behav. 2002
Dec;77(4-5):683-7. Review.
14. Kozlowski LT, Giovino GA, Edwards B, Difranza J, Foulds J, Hurt R, Niaura R, Sachs DP, Selby P, Dollar KM, Bowen D, Cummings KM, Counts M, Fox B, Sweanor D, Ahern F.
Advice on using over-the-counter nicotine replacement therapy-patch, gum, or lozenge-to quit smoking. Addict Behav. 2007 Oct;32(10):2140-50.
15. Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic
review and meta-analysis. BMJ. 2009 Apr 2;338:b1024. doi: 10.1136/bmj.b1024.
16. Gadomski AM, Gavett J, Krupa N, Tallman N, Jenkins P. Effectiveness of an inpatient smoking cessation program. J Hosp Med. 2011 Jan;6(1):E1-8. doi: 10.1002/jhm.641.
17. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB. A controlled trial of
sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med. 1999 Mar 4;340(9):685-91.
18. Smith SS et al. Thorax. 2008
19. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, Oncken C, Billing CB Jr, Gong J, Williams KE, Reeves KR. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a
randomised open-label trial. Thorax. 2008 Aug;63(8):717-24. doi: 10.1136/thx.2007.090647.
20. Polosa R, Benowitz NL. Treatment of nicotine addiction: present therapeutic options and pipeline developments. Trends Pharmacol Sci. 2011 May;32(5):281-9. doi:
10.1016/j.tips.2010.12.008.
21. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, Arteaga C, Garza D, Tonstad S. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a
randomized trial. Circulation. 2010 Jan 19;121(2):221-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869008.
22. Warner KE. An endgame for tobacco? Tob Control. 2013 May;22 Suppl 1:i3-5. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2013-050989.
23. 5 gráficos que muestran cómo se ha disparado la venta de cigarrillos electrónicos en el mundo [Internet]. bbc.com. 2018 [citado 12 diciembre 2019]. Disponible en: https://
www.bbc.com/mundo/noticias-44323500
24. 1E-Cigs: Better Than NRT for Smoking Cessation? [Internet]. Medpage Today. 2019 [citado 12 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.medpagetoday.org/primarycare/
smoking/77803
25. Rahman MA, Hann N, Wilson A, Mnatzaganian G, Worrall-Carter L. E-cigarettes and smoking cessation: evidence from a systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2015 Mar 30;10(3):e0122544. doi: 10.1371/journal.pone.0122544.
26. BarqueroJ. Servicio Medicina Interna. Hospital Tierra de Barros, Badajoz España

63
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Paciente que no Deja de Fumar: Visión del Cardiólogo

Alberto Cárdenas, MD, Especialista en Cardiología – Hospital de los Valles y USFQ 8
Alberto Cárdenas Ruales, es
Médico cirujano, especialista
en cardiología y magister en
cardiología intervencionista.
Médico activo de cardiología y
cardiología intervencionista del
Hospital de los Valles y Hospital
Metropolitano y médico asociado
en las mismas especialidades
en el Hospital Axxis. Profesor
de cardiología en la Escuela de
Medicina de la Universidad San
Francisco de Quito.

Caso Clínico
§§ Varón. §§ Dolor torácico anterior opresivo.
§§ 60 años. §§ 36 horas de evolución.
§§ Fumador. §§ Irradiado a hombro izquierdo y maxilar inferior.
§§ 1 cajetilla diaria desde los 20 años. §§ Se incrementa con el esfuerzo y mejora con el reposo.
§§ Juega tenis 3 veces por semana. §§ Cuadros similares desde Abril 2019.

64
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Riesgo Cardiovascular Comparado

Fumador

No Fumador

Figura 1. Cálculo del riesgo cardiovascular con y sin tabaquismo, sin alterar los demás datos.

65
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Electrocardiograma

Figura 2. Electrocardiograma del caso clínico.

Ecocardiograma con Esfuerzo

Reposo Estres
§§ Ventrículo izquierdo: §§ A baja carga (6.9 METS, 78% de la FCMCE).
§§ Leve incremento de la esfericidad. §§ Angina progresiva.
§§ Función sistólica conservada.
§§ Trastornos de la contractilidad:
§§ FE en reposo 60% sin trastornos segmentarios de la
§§ Hipocinesia inferoposterior.
contractilidad.
§§ Descenso horizontal del ST V4-V6.
§§ PSAP 36mmHg.

Figura 3. Angiografía coronaria.

66
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tabaquismo1
§§ Principal causa prevenible de morbimortalidad a nivel mundial. §§ Aproximadamente 1.300 millones de fumadores en el mundo.
§§ 6 millones de muertes al año. §§ 2 de cada 4 fumadores mueren por tabaquismo.
§§ A pesar de caída en su uso. §§ 1 de ellos pierde la vida en edades tempranas.
§§ USA (2017) §§ Las edades más vulnerables son de 35 a 54 años.
§§ 14.1% de adultos.
§§ 30 millones.

Prevalencia del Tabaquismo entre Adultos a Partir de 18 Años de Edad

Estados Unidos, enero – septiembre de 2017
30

95% intervalo de confianza

25
Porcentaje

20

15

0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Ene-
Sep

Figura 4. Prevalencia de tabaquismo en adultos.

Fuente: NCHS, National Health Interview Survey, 1997–September 2017, Sample Adult Core component.

Distribución Porcentual del Consumo de Cigarrillos Prevalencia del Tabaquismo Entre Adultos
en Adultos Mayores de 18 Años, por Sexo: Mayores de 18 Años, por Grupo de Edad y Sexo
Estados Unidos, enero – septiembre de 2017 Estados Unidos, enero – septiembre de 2017
Porcentaje Porcentaje

80 30

25 Total Hombres Mujeres

Total Hombres Mujeres
60 95% intervalo de confianza
95% intervalo de confianza
20

40 15

10

20

0 0
Nunca Antiguo Actual Mayores de 18 18–44 45–64 Mayores de 65

Figura 5. Distribución del consumo de cigarrillo en adultos. Figura 6. Prevalencia de tabaquismo en adultos.
Fuente: NCHS, National Health Interview Survey, 1997–September 2017, Fuente: NCHS, National Health Interview Survey, 1997–September 2017,
Sample Adult Core component. Sample Adult Core component.

67
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Ecuador2 Fuma Cigarrillos a Diario

(% de población de 15 años o más)
§§ El 2,8% de la población de 15 años o más fuma cigarrillos de
manera habitual. Por tipo de población
1998 1999 2006 2014
§§ En la región Sierra es donde se consume más cigarrillos.
País 9,5 8,2 5,0 2,8
Estados Unidos3 Urbana 10,1 9,1 5,5 3,2
Rural 8,5 6,7 3,9 1,8
§§ 1/3 de las muertes por ECV
Por región
Global
País Costa Sierra Amazonía
§§ 10-30% muertes por ECV
2,8 2,4 3,3 2,1

Tabla 1. Consumo diario de cigarrillos en el Ecuador.

Fuente: INEC - Encuesta de condiciones de vida - ECV

Muertes Anuales y Estimaciones* de Mortalidad Atribuible al Tabaquismo (SAM), Años de Vida Potencial
Perdida (YPLL) Y Productividad Pérdidas, por Sexo y Causa de Muerte - Estados Unidos, 2000–2004
Male Female
Productivity Productivity
losses (in losses (in
thousands) thousands)
Causes of death (ICD-10 code †) Deaths SAM YPLL ($) Deaths SAM YPLL ($)
Malignant neoplasm
Lip, oral cavity, pharynx (C00–C14) 5,126 3,749 65,336 1,613,319 2,494 1,144 19,047 354,635
Esophagus (C15) 9,707 6,961 108,847 2,464,063 2,926 1,631 25,382 433,273
Stomach (C16) 7,056 1,900 27,602 600,702 5,024 584 8,971 157,891
Pancreas (C25) 14,845 3,147 50,201 1,162,577 15,481 3,536 53,334 884,761
Larynx (C32) 2,984 2,446 38,012 853,914 778 563 9,914 186,317
Trachea/lung/bronchus (C33–C34) 90,025 78,680 1,118,359 23,189,096 66,874 46,842 770,655 13,597,333
Cervix uteri (C53) 0 0 0 0 3,774 447 11,918 307,412
Kidney and renal pelvis (C64–65) 7,469 2,827 43,898 997,062 4,527 216 3,722 70,680
Urinary bladder (C67) 8,508 3,907 44,166 742,898 3,951 1,076 13,245 174,529
Acute myeloid leukemia (C92.0) 3,889 855 12,527 272,429 3,189 337 5,496 99,772
Subtotal 149,609 104,472 1,508,948 31,896,060 109,018 56,376 921,684 16,266,603
Cardiovascular diseases
Ischemic heart disease (I20–I25) 248,506 50,884 804,551 19,019,062 238,845 29,121 389,974 6,068,242
Other heart disease (I00–I09, I26–I51) 72,312 12,944 55,621 1,134,588 95,304 8,060 31,745 428,084
Cerebrovascular disease (I60–I69) 61,616 7,896 127,280 3,075,304 97,681 8,026 140,894 2,878,017
Atherosclerosis (I70–I71) 5,000 1,282 11,814 155,198 8,430 611 5,475 40,423
Aortic aneurysm (I71) 8,861 5,628 70,512 1,339,220 5,862 2,791 34,192 445,625
Other circulatory diseases (I72–I79) 4,238 505 6,636 134,357 5,715 749 9,386 133,702
Subtotal 400,533 79,139 1,076,414 24,857,729 451,837 49,358 611,666 9,994,093
Respiratory diseases
27,517 6,042 29,828 448,507 35,008 4,381 23,438 273,061
Bronchitis, emphysema (J40–J42, J43) 8,321 7,536 42,842 708,007 7,941 6,391 40,844 532,162
Chronic airways obstruction (J44) 49,774 40,217 421,721 6,306,543 52,328 38,771 462,973 5,545,304
Subtotal 85,612 53,795 494,391 7,463,057 95,277 49,543 527,255 6,350,527
Perinatal conditions
Short gestation/low birth weight (P07) 2,557 219 16,315 — 2,030 174 13,898 —
Respiratory distress syndrome (P22) 550 18 1,358 — 382 13 1,007 —
Other respiratory (newborn) (P23–28) 786 35 2,611 — 556 25 1,983 —
Sudden infant death syndrome (R95) 1,357 173 12,878 — 935 119 9,531 —
Subtotal 5,250 445 33,161 — 3,903 331 26,419 —
1,600 416 — — 1,270 320 — —
Secondhand smoke
Lung cancer — 2,131 — — — 1,269 — —
Ischemic heart disease — 29,256 — — — 16,744 — —
Subtotal — 31,388 — — — 18,012 — —
Total 269,655 3,112,914 64,216,846 173,940 2,087,024 32,611,223
*
† ; available at e.

Tabla 2. Mortalidad atribuible a tabaquismo en Estados Unidos, 2000-2004.

Fuente: MMWR Weekly Noviembre 14, 2018

68
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Efectos del Tabaquismo4-5

Afecta todas las fases de la aterotrombosis:
§§ Disfunción endotelial.
§§ Desarrollo e inestabilización de la placa de ateroma.
§§ Imbalance de factores antitrombóticos/protrombóticos.
§§ Eventos cardiovasculares agudos.

Impacto Vascular6-7
§§ Cardiovascular:
§§ Enfermedad arterial coronaria
§§ Muerte súbita.
§§ Cerebrovascular:
§§ ACV.
§§ Enfermedad arterial periférica.
§§ Aneurismas de aorta abdominal.
§§ Insuficiencia cardiaca.
§§ Arritmias auriculares/ventriculares.
§§ Efecto no-lineal de dosis.
§§ Función y enfermedad cardiovascular.
§§ Bajo uso genera aumento desproporcional de exceso de
riesgo.
§§ Fumadores pasivos:
§§ Aumento 25-30% de riesgo CV.

2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco

Cessation Treatment8

69
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Ruta de Tratamiento Para Cesación del Tabaco

Figura 7. Ruta de tratamiento para la cesación tabáquica.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

Mayor Peso en el Índice de Tabaquismo:

Dos Preguntas para Evaluar el Grado de
Dependencia a la Nicotina en un Fumador
How many cigarettes do you smoke?
0: 10 or fewer
1: 11-20
2: 21-30
3: ≥ 31

How soon after waking up do you smoke your first cigarette of the day

0: After 60 minutes
1: 31-60 minutes
2: 6-30 minutes
5: Antes de 5 minutos

Level of nicotine dependence is computed by adding the scores

together as follows:
0 –2 ¼ low nicotine dependence
3–4 ¼ moderate nicotine dependence
5–6 ¼ high nicotine dependence

Tabla 3. Preguntas más importantes del índice de tabaquismo.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

70
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Terapia de Reemplazo de Nicotina10

§§ Eficacia y seguridad comprobadas en población general.
§§ Faltan estudios en SCA.
§§ Empeoramiento de ECV por propiedades simpaticomiméticas de nicotina:
§§ Vasoconstricción.
§§ Espasmo coronario.
§§ Perfil lipídico proaterogénico.
§§ Resistencia a la insulina.
§§ Pro arrítmico.
§§ Disfunción endotelial.
§§ Fibrosis miocárdica.
§§ Niveles de reemplazo significativamente menores a cigarrillo.
§§ No hay exposición a productos de combustión.
§§ Estudios controlados y observacionales.
§§ No hay aumento de riesgo CV en comparación a placebo.
§§ Meta análisis: incremento en taquicardia y arritmias pero no eventos CV mayores.

Medicamentos Aprobados para la Cesación Tabáquica8

1st line Medications for Tobacco Cessation Treatment
Drug How
(Available Sold Dosing Common Side
Doses) (U.S.) Instructions † Administration Effects Advantages Disadvantages

Nicotine patch OTC or Starting dose: Apply a new patch each Skin irritation Easiest nicotine product User cannot alter dose if
21 mg Rx 21 mg for $ 10 morning to dry skin. Trouble sleeping to use. cravings occur during
14 mg cigarettes per day. Rotate application site Vivid dreams (patch Provides a steady the day.
7 mg 14 mg for < 10 to avoid skin irritation. can be removed nicotine level.
cigarettes per day. May start patch before or at bedtime to Combination NRT therapy:
After 6 weeks, option on quit date. manage insomnia Can add prn gum,
to taper to lower Keep using even if a or vivid dreams) lozenge, inhaler, or
doses for 2-6 weeks. slip occurs. nasal spray to patch
Use $ 3 months. Ifinsomnia or disturbing to cover situational
After 6 weeks, continue dreams, remove cravings.
original dose or taper patch at bedtime.
to lower doses (either
option acceptable).

Nicotine lozenge OTC or If 1st cigarette is Place between gum and Mouth irritation User controls nicotine dose. No food or drink
4 mg Rx # 30 minutes of cheek, let it melt slowly. Hiccups Oral substitute for 15 minutes prior to
2 mg waking: 4 mg. Use 1 piece every 1-2 hours Heartburn cigarettes. use and during use.
If 1st cigarette is (Max: 20/day). Nausea May be added to patch
> 30 minutes of to cover situational
waking: 2 mg. cravings.
Use $ 3 months. Easier to use than gum
for those with dental
work or dentures.

Nicotine gum OTC or If 1st cigarette is # 30 Chew brie fl y until mouth Mouth irritation User controls nicotine dose. Not chewed in same way
4 mg Rx minutes of waking: tingles, then ’park’ gum Jaw soreness Oral substitute for as regular gum;
2 mg 4 mg. inside cheek until tingle Heartburn cigarettes. requires careful
If 1st cigarette is > 30 fades. Repeat chew-and- Hiccups May be added to patch instruction.
minutes of waking: park each time tingle Nausea to cover situational Can damage dental work
2 mg. fades. Discard gum after cravings. and be dif ficult to use
Use $ 3 months. 30 minutes of use. with dentures.
Use w 1 piece per hour No food or drink
(Max: 24/day). 15 minutes prior to
use and during use.

Nicotine inhaler Rx only 10 mg/cartridge. Puffinto mouth/ throat Mouth and throat User controls nicotine dose. Frequent puf fing
10-mg cartridge Each cartridge has until cravings subside. irritation Mimics hand-to- mouth required.
w 80 puffs. Do not inhale into lungs. Coughing ifinhaled ritual of smoking
Use $ 3 months. Change cartridge when too deeply cigarettes.
nicotine taste disappears. May be added to patch
Use 1 cartridge every to cover situational
1-2 hours (Max: 16/day). cravings.

Nicotine Rx only 10 mg/ml. Use 1 spray to each nostril. Nasal and throat User controls nicotine dose. Has the most side effects
nasal spray 0.5 mg per spray. Use spray every 1-2 hours. irritation Most rapid delivery of of all NRT products.
10 mg/ml Each bottle has (Max: 80/day). Rhinitis nicotine among all NRT Some users cannot
(10 ml bottle) 200 sprays. Sneezing products. tolerate local
Use $ 3 months. Coughing May be added to patch irritation to nasal
Tearing to cover situational mucosa.
cravings.

Tabla 4. Tratamiento de primera línea para cesación tabáquica.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

71
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Bupropión
§§ Simula a nivel cerebral la nicotina.
§§ Bloqueo recaptura neuronal de dopamina y norepinefrina.
§§ ECV estable.
§§ No hay estudios en SCA

Cardiovascular Safety of Varenicline, Bupropion,

and Nicotine Patch in Smokers: A Randomized
Clinical Trial11
Benowitz et al. 2018
§§ 8.000 fumadores.
§§ No aumenta eventos adversos mayores o presión arterial
comparado con placebo y terapia reemplazo de nicotina.

Bupropion Rx only 150 mg/day for 3 days, Start 1-2 weeks before Insomnia May lessen post-cessation Increases seizure risk: not
sustained then 150 mg quit date. Agitation weight gain while drug is for use if seizure
release (SR) twice a day. Dry mouth being taken. disorder or binge
(tablet) Use 3-6 months. Headache Oral agent (pill). drinking.
150 mg

Tabla 5. Uso de bupropion en tratamiento del tabaquismo.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

Vareniclina
§§ Agonista parcial del receptor nicotínico colinérgico alpha4/Beta2.
§§ Media en liberación de dopamina cerebral.
§§ Mediador importante en adicción a nicotina.
§§ Activa el receptor y produce aproximadamente el 50% del efecto que la nicotina.
§§ Al unirse al receptor previene la unión de la nicotina cuando el paciente fuma.

Neuropsychiatric Safety and Efficacy of Varenicline, Bupropion, and Nicotine Patch in Smokers With
Psychotic, Anxiety, and Mood Disorders in the EAGLES Trial12
Evins et al. 2019
§§ Vareniclina 21.8%
§§ Bupropión 16.2%
§§ Nicotina 15.7%
§§ Placebo 9.4%
§§ Mayores tasas de éxito en combinación con nicotina.
§§ Eventos adversos (depresión, psicosis y suicidio) 2009.

Varenicline Rx only Days 1-3: 0.5 mg/day. Start 1-4 weeks before Nausea Quit date can be fl exible, Because of previous FDA
(tablet) Days 4-7: 0.5 mg quit date. Insomnia from 1 week to boxed warning (now
0.5 mg twice a day. Take with food and a Vivid dreams 3 months after starting removed), many
1.0 mg Day 8 þ : 1 mg twice tall glass of water Headache drug. patients fear
a day. to minimize nausea. Dual action: relieves psychiatric adverse
Use 3-6 months. nicotine withdrawal and events, even though
blocks reward of they are no more
smoking. common than with
Oral agent (pill). other cessation
medications.

Tabla 6. Uso de vareniclina en ek tratamiento del tabaquismo.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

72
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Farmacoterapia Recomendada para Cesación Tabáquica en Pacientes con

Enfermedad Cardiovascular8

Outpatient With
Inpatient With ACS
Stable CVD

1st line Varenicline OR combination NRT In-hospital to relieve nicotine withdrawal:

Nicotine patch OR combination NRT
At discharge:
Combination NRT or varenicline

2nd line Bupropion OR single NRT product At discharge:

Single NRT product

3rd line Nortriptyline Bupropion

If single agent is Combine categories of FDA-approved drugs: n/a

insufficient to achieve Varenicline + NRT
abstinence (single agent)
Varenicline + bupropion
Bupropion + NRT
(single agent)

Tabla 7. Resumen de tratamientos recomendados en tabaquismo.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

Ejemplos de Intervenciones Terapéuticas Comportamentales para

Dependencia a Nicotina8

Treatment Examples

Cognitive behavioral Instructions, modeling, rehearsal, and feedback to teach smokers how to change their smoking behavior. Examples include:
skills training 1. Self-monitoring to identify triggers for s moking. Smokers are asked to keep a real-time record of the times, places, and situations in
which smoking occurs.
2. Behavioral rehearsals, such as practice quit attempt s and practicing how to respond to a lapse back to smoking.
3. Practicing self-control over smoki ng triggers. Avoiding triggers (e.g., putting away as htrays, abstaining from alcohol), altering trigger
situations (e.g., taking work breaks in a place in which you cannot sm oke), using substitutes in place of smoking (e.g., gum, candy,
a stress ball, exercise), and refocusing thoughts when cravin gs arise (e.g., statements of self-determination such as “ I can do this ” ;
delay statements such as “ wait a minute or 2 and the urge will pass ” ).
4. Assertiveness training to help smokers better handle social situations likely to trigger cues to smoking.
5. Instruction and training (e.g., deep breathing, yoga, mindfulne ss training) for handling stress and negative emotions that are often
linked to smoking urges.
6. Instructions on how to use medications properly to increase medication adherence and quit rates.
7. Biofeedback to smokers using a simple breath test measuring ex pired carbon monoxide to educate patients about immediate health
risks from smoking and enhance motivation for cutting down and quitting.
8. Facilitated discussion with a group of smokers to share effective behavior change experiences and challenges.

Motivational Motivational interviewing is a goal-oriented, client-centered counseling style that aims to elicit behavior change by helping smokers explore
interviewing and resolve ambivalence about making changes in their behavior. The method relies on counselors eliciting from the clients their own
motivations for change, rather than imposing a treatment plan on the smoker.

Incentives Incentives, usually provided as cash or vouchers, can be used to motivate smokers to try to quit and to reward them for making changes in
their smoking behaviors.

Tabla 8. Terapia comportamental en tabaquismo.

Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

73
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

¿Qué Hacer con el que no Quiere Dejar de Fumar?8

Algoritmo Para Paciente que no Están Listos para

la Cesación Tabáquica

Figura 7. Algoritmo para manejo de pacientes que no están listos para dejar el cigarrillo.
Fuente: J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 25;72(25):3332-3365.

Recomendaciones para Reducción del Riesgo Cardiovascular12-13

Cambios en las Recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC)

2013 2019
BP targets
BP target <140/85 mmHg is recommended Individualized BP targets are recommended
for all SBP to 130 mmHg and, if well tolerated, <130 mmHg, but not <120 mmHg
In older people (>65 years) target SBP to a range of 130 - 139 mmHg
DBP to <80 mmHg but not <70 mmHg
On-treatment SBP to <130 mmHg should be considered for patients at high risk of cerebrovascular
events or diabetic kidney disease
Lipid targets
In DM at high CV risk, an LDL-C In patients with T2DM at moderate CV risk, an LDL-C target of <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) is recommended
target of <2.5 mmol/L (<100 mg/dL) In patients with T2DM at high CV risk, an LDL-C target of <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) and LDL-C reduction
In DM at very high CV risk, an LDL-C of at least 50% is recommended
target of <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) In patients with T2DM at very high CV risk, an LDL-C target of <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) and LDL-C reduction
is recommended of at least 50% is recommended
Antiplatelet therapy
Aspirin for primary prevention is not Aspirin (75 - 100 mg/day) for primary prevention may be considered in patients with
recommended in DM at low CVD risk DM at very high/high risk in the absence of clear contraindications
Aspirin for primary prevention is not recommended in patients with DM at moderate CV risk
Glucose-lowering treatment
Metformin should be considered Metformin should be considered in overweight patients with T2DM without CVD and at moderate CV risk
as first-line therapy in patients with DM

Tabla 9. Cambios recientes en las recomendaciones de la ESC.

Fuente: Cosentino F. et al. Eur Heart J. 2019 Aug 31.

74
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Nuevas Recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC)

Glucose-lowering treatment
Empagliflozin, canagliflozin, or dapagliflozin are recommended in patients with T2DM and CVD, or at very high/high CV risk, to reduce CV events
Empagliflozin is recommended in patients with T2DM and CVD to reduce the risk of death
Liraglutide, semaglutide, or dulaglutide are recommended in patients with T2DM and CVD, or very high/high CV risk, to reduce CV events
Liraglutide is recommended in patients with T2DM and CVD, or at very high/high CV risk, to reduce the risk of death

Tabla 10. Nuevas recomendaciones de la ESC.

Fuente: Cosentino F. et al. Eur Heart J. 2019 Aug 31.

Conclusiones
§§ Tratar al paciente fumador como de alto riesgo.
§§ Reforzar necesidad de suspensión de hábito tabáquico.
§§ Ofrecer al paciente opciones:
§§ Farmacológicas
§§ No farmacológicas
§§ Uso temprano de nuevas herramientas farmacológicas para control de
co-morbilidades.

Bibliografía consultada:
1. Early Release of Selected Estimates Based on Data From the January– on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec
September 2017 National Health Interview Survey. [Internet]. cdc.gov. 25;72(25):3332-3365. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.027.
2018 [citado 13 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/
nchs/data/nhis/earlyrelease/EarlyRelease201803_08.pdf 10. Pack QR, Priya A, Lagu TC, Pekow PS, Atreya A, Rigotti NA, Lindenauer
PK. Short-Term Safety of Nicotine Replacement in Smokers
2. INEC - Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) [Internet]. Hospitalized With Coronary Heart Disease. J Am Heart Assoc. 2018
Ecuadorencifras. 2014 [citado 13 diciembre 2019]. Disponible en: Sep 18;7(18):e009424. doi: 10.1161/JAHA.118.009424.
https://www.ecuadorencifras.gob.ec/encuesta-de-condiciones-de-vida-
ecv/ 11. Benowitz NL, Pipe A, West R, Hays JT, Tonstad S, McRae T, Lawrence
D, St Aubin L, Anthenelli RM. Cardiovascular Safety of Varenicline,
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Smoking- Bupropion, and Nicotine Patch in Smokers: A Randomized Clinical
attributable mortality, years of potential life lost, and productivity Trial. JAMA Intern Med. 2018 May 1;178(5):622-631. doi: 10.1001/
losses--United States, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 jamainternmed.2018.0397.
Nov 14;57(45):1226-8.
12. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado
4, Barua RS, Sy F, Srikanth S, Huang G, Javed U, Buhari C, Margosan V, Federici M, Filippatos G, Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV,
D, Aftab W, Ambrose JA. Acute cigarette smoke exposure reduces Johansson I, Jüni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Östgren CJ, Rocca
clot lysis--association between altered fibrin architecture and the B, Roffi M, Sattar N, Seferović PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC;
response to t-PA. Thromb Res. 2010 Nov;126(5):426-30. doi: 10.1016/j. ESC Scientific Document Group . 2019 ESC Guidelines on diabetes,
thromres.2010.07.021. pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration
with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz486. doi: 10.1093/
5. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking
eurheartj/ehz486.
and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004 May
19;43(10):1731-7. Review. 13. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon
L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham
6. Gopal DM, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, Smith AL, Bauer DC,
IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi
Newman AB, Kim L, Bibbins-Domingo K, Tindle H, Harris TB, Tang WW,
G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund
Kritchevsky SB, Butler J. Cigarette smoking exposure and heart failure
O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for
risk in older adults: the Health, Aging, and Body Composition Study. Am
Heart J. 2012 Aug;164(2):236-42. doi: 10.1016/j.ahj.2012.05.013. the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce
cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz455. doi: 10.1093/
7. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, Tang JL, Milenković D. Low eurheartj/ehz455.
cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke:
meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ. 2018 14. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano
Jan 24;360:j5855. doi: 10.1136/bmj.j5855. C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K,
Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R,
8. Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, Cummings KM, Jazayeri MA, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ;
Morris PB, Ratchford EV, Sarna L, Stecker EC, Wiggins BS. 2018 ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis
ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019
Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force Aug 31. pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

75
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Paciente que no Deja de Fumar: Visión del Oncólogo

Tannia Soria, MD, Especialista en Oncología – Hospital SOLCA 9
La doctora Tannia Soria Samaniego es
Doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en
Oncología Clínica con Diplomado en Cuidados
Paliativos. Es miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Oncología, la Sociedad
Americana de Oncología Clínica y la Sociedad
Ecuatoriana de Cuidados Paliativos.

Magnitud del Problema1

Tasas Estimadas de Incidencia Global de Cáncer por Edad (Mundial) en 2018

ASR por 100.000

≥ 253,9
183,8-253,9
138,3-183,8
106,5-138,3 No aplica
< 106,5 Sin datos

Figura 1. Incidencia global de cáncer.

Fuente: GLOBOCAN 2018, cita 1

76
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Tasas Brutas Estimadas de Incidencia y Mortalidad en 2018,Todos los Cánceres,

Ambos Sexos, Todas las Edades
Global Ecuador
Mama

Próstata

Pulmón
Ubicación del cáncer

Colorecto

Cérvix

Estómago Incidencia

Hígado Mortalidad

Útero (cuerpo)

Ovario

Esófago

Tasa bruta

Figura 2. Mortalidad por tipo de cáncer.

Fuente: GLOBOCAN 2018, cita 1

Estimado de Casos Nuevos de Cáncer en Ecuador Para 2018,

Todos los Cánceres, Ambos Sexos, Todas las Edades
Próstata
3.322 (11,8%)

Mama
2.787 (9,9%)

Otros
12.660 (45,1%)

Estómago
2.589 (9,2%)

Colorecto
2.025 (7,2%)
Cérvix
1.612 (5,7%)
Linfoma No Hodgkin Tiroides
1.466 (5,2%) 1.597 (5,7%)

Total: 28.058

Figura 3. Nuefvos casos de cáncer en Ecuador, 2018.

Fuente: GLOBOCAN 2018, cita 1

77
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Incidencia de Cáncer en Hombres - Ecuador

Incidencia de Cancer en Hombres Defunciones Por Cancer. Hombres

Localizaciones más Frecuentes Ecuador 2014
Residentes en Quito 2008 – 2012

Figura 4. Incidencia de cáncer en hombres, Quito Figura 5. Mortalidad por cáncer en hombres, Ecuador 2014.
Fuente: Registro Nacional de Tumores - SOLCA Quito, cita 2 Fuente: Registro Nacional de Tumores - SOLCA Quito, cita 2

Incidencia de Cáncer en Mujeres - Ecuador

Incidencia de Cancer en Mujeres Defunciones Por Cancer. Mujeres
Localizaciones más Frecuentes Ecuador 2014
Residentes en Quito 2008 – 2012

Figura 6. Incidencia de cáncer en mujeres, Quito Figura 7. Mortalidad por cáncer en mujeres, Ecuador 2014.
Fuente: Registro Nacional de Tumores - SOLCA Quito, cita 2 Fuente: Registro Nacional de Tumores - SOLCA Quito, cita 2

78
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Incidencia y Mortalidad por Cáncer

Ecuador. Tasas de Incidencia y Mortalidad
Principales Localizaciones

38,8
Próstata
13,9
31,8
Mama
9,1
17,8
Cérvix
9,0
13,8
Estómago
10,8

Colorecto
11,3
5,8
Ubicación del cáncer

Tiroides
9,3
1,0

Linfoma No Hodgkin
8,5
3,5
7,0 Incidencia
leucemia
5,0
Mortalidad
6,6
Útero (cuerpo)
1,4

Ovario
6,5
3,5

ASR (World) por 100.000

Figura 8. Incidencia y mortalidad por cáncer en Ecuador.

Fuente: GLOBOCAN 2018, cita 1

Defunciones por Cáncer

Peso Relativo de las Defunciones por Cancer

Ecuador 1980 Y 2010

Figura 9. Aumento de defunciones por cáncer a través del tiempo.

Fuente: GLOBOCAN 2018, cita 1

79
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Datos Generales1 cita 3 Consumo Nacional de Tabaco

El cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo;
9,6 millones de defunciones se estima en 2018. Casi una
de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta
enfermedad.

Cerca del 70% de las muertes por cáncer se registran en

países de ingresos medios y bajos.

Entre el 30% y el 50% de los cánceres se pueden prevenir

adoptando hábitos saludables, como evitar el consumo
de tabaco, o adoptando medidas de salud pública, como
la inmunización contra las infecciones que los causan de
Figura 10. Consumo de tabaco en el Ecuador.
tabaco y consumo de alcohol. Fuente: INEC - Encuesta de Condiciones de Vida (ECV). 2006, cita 8

El tabaquismo es el principal factor de riesgo y ocasiona

aproximadamente el 22% de las muertes por cáncer. Es la El Tabaco
principal causa de cáncer prevenible en el mundo. §§ El humo de tabaco contiene más de 4.000 productos
químicos.
Las infecciones oncogénicas, entre ellas las causadas
por virus de las hepaSSs o por papilomavirus humano, §§ Al menos 250 son nocivos.
ocasionan el 25% de los casos de cáncer en los países de §§ Más de 50 causan cáncer.
ingresos medios y bajos.
Composición del Tabaco
En 2015, solo el 26% de los países de ingresos bajos
Monóxido de
informaron que la sanidad pública contaba con servicios carbono Metanol
de patología para atender a la población en general. (Desecho tóxico de Nicotina (Gasolina para
los vehículos) (Veneno mortal) cohetes)

Más del 90% de los países de ingresos altos ofrecen tratamiento a

los enfermos oncológicos, mientras que en los países de ingresos
bajos este porcentaje es inferior al 30%. cita 4

El impacto económico del cáncer es sustancial y va en Cianuro de Butano Cadmio Arsénico

aumento. Según las estimaciones, el costo total atribuible hidrógeno (Gas para (Se utiliza en las (Raticida)
(Veneno utilizado en encendedores) baterías)
a la enfermedad en 2010 ascendió a US$ 1,16 billones. las cámaras de gas)

Solo uno de cada cinco países de ingresos medianos Figura 11. Algunos componentes nocivos del tabaco
o bajos dispone de los datos necesarios para impulsar Fuente: ILADIBA cita 9

políticas de lucha contra la enfermedad.

Cinética de Algunos de los Componentes
§ § El tabaco es uno de los mayores problemas de salud más Importantes10
pública al que se ha tenido que enfrentar la humanidad
cita 3,5 Nicotina
§ § Mata alrededor de 8 millones de personas al año Iniciación Tumoral
§§ Tiene la capacidad para causar mutaciones en el ADN;
§ § Más de 7 millones son consumidores directos
necesario para convertir una célula normal en una célula
§ § Alrededor de 1,2 son fumadores indirectos cancerosa.
Promoción Tumoral
§ § El tabaquismo es la causa principal de cáncer,
enfermedades cardiovasculares y enfermedades §§ Promueve la proliferación, la invasión y la migración de
pulmonares crónicas células tumorales.

Casi el 80% de los mil cien millones de fumadores viven en países Efecto sobre el tratamiento de cáncer
de ingresos medianos o bajos, donde la carga de morbimortalidad §§ Interfiere con algunos de los tratamientos para el cáncer, en
asociada a este producto es más alta.cita 6,7 muchos genera resistencia.

80
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Monóxido de Carbono que va a dar lugar a la formación de más radicales libres de

oxígeno, que contribuyen a la inflamación
§§ Los efectos tóxicos producidos se deben principalmente a:
§§ Hipoxia tisular. Metales y elementos radioactivos
§§ Lesión tisular directa del propio gas. §§ Cadmio

§§ La toxicidad puede verse incrementada por: §§ Arsénico

§§ Disminución de la presión barométrica. §§ Berilio

§§ Incremento de la ventilación alveolar. §§ Níquel
§§ Preexistencia de enfermedades cardiovasculares. §§ Cromo
§§ Anemia. El estudio de estos metales demuestra que son cancerígenos
§§ Hipovolemia. en el hombre, pero parece ser que su principal mecanismo de
§§ Incremento de lo producción de CO endógeno. acción es comutagénico, es decir, interfieren en los procesos de
reparación del ADN.
§§ Lesión tisular directa del propio gas.
Gases Irritantes y Sustancias Cancerígenas Tabaco y Cáncer11
§§ Detienen el movimiento ciliar en las células de la mucosa El cáncer de pulmón es generalmente el tipo de cáncer que se
bronquial, lo que impide que actúe el mecanismo de encuentra relacionado con el consumo de tabaco, sin embargo,
defensa del aparato respiratorio, por lo que junto a estos también lo están otros tipos de cáncer como:
gases irritantes van a entrar todas las partículas extrañas §§ Pulmón de células pequeñas
que arrastre, depositándose en los alvéolos pulmonares.
§§ Pulmón de células no pequeñas
Los principales son: formaldehido, NO2, acroleína, ácido
cianhídrico y acetaldehido. §§ Cabeza y cuello
§§ Gástrico (de estómago)
§§ Entre los carcinógenos más potentes aislados del humo
están los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAPs) y las §§ Páncreas
nitrosaminas. §§ Vesícula biliar

Radicales Libres y Oxidantes §§ Hígado

§§ Colon
§§ En el humo del tabaco hay presente importantes cantidades
de radicales libres que se generan en la combustión, como el §§ Mama
NO (100 mg/L) §§ Cuello uterino
§§ Al entrar en contacto el humo del cigarro con los alvéolos §§ Vejiga
pulmonares, se van a activar los macrófagos alveolares, lo §§ Riñón (células renales)

Tabaco y Carcinogénesis
AKT and PKA ò Apoptosis
Receptor activation and ñ Angiogenesis
binding other changes ñ Transformation

Cigarette Metabolic Persistence Mutations and other

smoking activation Miscoding changes: RAS, MYC,
Nicotine Carcinógens DNA adducts Lung cancer
TP53, P16, RB, FHIT and
other crucial genes
Metabolic Repair
detoxification

Excretion Normal ADN Apoptosis

Co-carcinogens PKC, AP1 activation Enhanced

Tumour promoters and other changes carcinogenicity

Figura 12. Proceso carcinogénico asociado a la nicotina.

Fuente: Nature Reviews Cancer, 2014. 12

81
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

Leucoplasia Oral

Figura 13. Leucoplasia oral.

Fuente: Archivo personal Dr. Tannia Soria

Tumores de Cavidad Oral

Figura 14. Tumores en cavidad oral.

Fuente: Archivo personal Dr. Tannia Soria

Establecer riesgo… Bibliografía consultada:

3. Cancer Today. [Internet]. Global Cancer Observatory (GCO). 2019
[citado 13 diciembre 2019]. Disponible en: https://gco.iarc.fr/today/
home.
4. World Cancer Report 2014. 13.ª ed. Bernard W. Stewart and
Christopher P. Wild; 2014.
5. Observatorio del Cáncer de la AECC, 2018
6. American Cáncer Society, 2019
7. Jamal et al., 2014
8. INEC - Encuesta de Condiciones de Vida (ECV) [Internet].
Ecuadorencifras. 2014 [citado 13 diciembre 2019]. Disponible en:
https://www.ecuadorencifras.gob.ec/encuesta-de-condiciones-de-
vida-ecv/
9. Ruiz et al., 2016
10. Eldrige, 2019

1. UICC. GLOBOCAN 2018. Disponible en: https://www.uicc.org/news/new-global-cancer-data-

globocan-2018#

2. Sociedad de Lucha contra el Cáncer / Registro Nacional de Tumores. Cueva, P.; Yépez, J.; Tarupi, W.
editores. Epidemiología del Cáncer en Quito 2011-2015. Quito. 16 ed. 2019.

9. ILADIBA. Nicotina: sustancia adictiva sin evidencia fuerte de otros efectos secundarios. Disponible
en: http://iladiba.com/blog/il-31012019-esp/
82 12. Grando S. Connections of nicotine to cancer. Nat Rev Cancer 2014;14:419–429
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

10
Aspectos Psico-Neurológicos en el Paciente que
no Puede Dejar de Fumar
José Silie, MD, Especialista en Neurología – Academia de Ciencias, República Dominicana

El Doctor José Silie es Médico Intermista,

Especializado en Neurología, Miembro
de la Academia de Ciencias de República
Dominicana.

El Cerebro como Entidad Biológica

Nuestro cerebro es una masa gelatinosa de casi un kilo y medio, El cerebro, por supuesto es más que un órgano de recompensa.
de color gris, con quizás la mayor complejidad de organización Alberga la maquinaria del pensamiento, evaluación de riesgos
que hasta ahora hayamos conocido. Y, sin embargo, su función y control del deseo desbocado más sofisticada que ha creado
básica conduce a un objetivo aparentemente simple: mantener la evolución. ¿Por qué la ansias de consumir y los hábitos se
al individuo vivo y en contacto con el medio que lo rodea. Con imponen a la razón, las buenas intenciones y la conciencia del
una evolución de más de 500 millones de años. David Haussler precio de la adicción?
(2018), describió NOTCH2NL, gen de la inteligencia, evolucionó
en humanos. Cada droga altera de una manera distinta la química cerebral,
pero todas coinciden en disparar los niveles de dopamina
El cerebro humano es una inmensa y compleja frondosidad muy por encima de los rangos naturales. Wolfram Schultz,
de células y conexiones entre ellas. Enmarañado bosque neurocientífico de Cambridge, llama a las células que producen
compuesto por unos 100.000 millones de neuronas. Se entiende dopamina “nuestros demonios cerebrales”.
que solo la corteza cerebral tiene la mitad de estas, es decir
unos 50.000 millones, existen más de 500 tipos de neuronas Rita Z. Goldestein psiquiatra, demostró que la adición daña el
distribuidas en 52 áreas (áreas de Brodmann), luego las cerebro y que si el cerebro es vulnerable por causas genéticas,
células gliales que hay 10 por cada neurona. Se conectan pero trauma, el estrés u otros factores, corre más riesgo de caer en
mantienen su individualidad. Una sola neurona de la corteza por adicción. Demostraron también que a menor consumo había
ejemplo, puede mantener 30.000 o 40.000 puntos de contacto. restauración neuronal.

83
¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

es efecto de la dopamina. El placer es estimulado por otros

neurotransmisores en los “centros hedónicos”.
Estos centros hedónicos, ante un estímulo placentero, liberan
encefalina, que coopera para que a su vez se pueda liberar en las
neuronas postsinápticas vecinas, la anadamida (canabinoide),
que interactúan con la primera neurona para intensificar el
placer percibido.
En 1953, los psicólogos James Olds y Peter Milner estaban
investigando a través de un electro implantado en el cerebro
de unas ratas y estimularon la sustancia reticular en ratas
despiertas. En una de las ratas el electrodo se desplazó y se
situó en el septum, estructura integrada al sistema emocional o
sistema límbico. Cada vez que la rata recibía el estímulo volvía al
área estimulada, sentía placer.
El sistema límbico tiene múltiples áreas, núcleos y circuitos. De
todas ellas, dos se destacan por su importancia estratégica;
estas son las amígdalas y la corteza pre frontal, por igual la
corteza cingulada y el hipotálamo. Amígdala (procesamiento
emocional), corteza pre frontal (desconecta, dando oportunidad
Figura 1. Esta rata expuesta a una simulaciòn de una máquina tragaperras, se
ve cautivada por el mismo tipo de luces y sonidos que impelen a jugar a los
clientes de los casinos. Usando un modelo similar Winstanley et al descubrieron
que bloquear a la dopamina puede reducir la toma de decisiones temerarias
asociadas a la ludopatía.
Fuente: Archivo personal, Dr. José Silie.

Subidón Natural
Nuestro cerebro desarrolló su sistema de recompensa basado
en la dopamina para formentar los comportamientos que nos
ayudan a sobrevivir, como comer, procrear e interactuar con
nuestros congéneres.

Una Inundación Química

Cada droga interactúa de forma específica con el circuito
cerebral de recompensa para someter las sinapsis a una
inundación artificial de dopamina. Esa liberación de dopamina
puede reprogramar el comportamiento.
§§ Las áreas cerebrales más importantes de despertar y sostener
el deseo son:
§§ Núcleo Accumbens
§§ Área tegmental ventral
§§ Pálido ventral (área ventral del globo pálido)
§§ Ínsula
§§ Todas utilizan la dopamina como principal neurotransmisor

El Cerebro Secuestrado
Las últimas investigaciones apuntan a que el sistema de Figura 2. Estimulación magnética transcraneal (EMT) utilizada en los sujetos
con adicción a las drogas.
recompensa del cerebro tiene mecanismos diferentes para el Fuente: Archivo personal, Dr. José Silie.
ansia de consumir determinadas sustancias y para el placer.
Esa ansia, lo que los expertos en neurociencias llaman craving,

84
 ¿Dejar de fumar? el verdadero problema de salud pública ahora…

a una nueva adaptación y planificación), corteza cingulada (área Romper la Cadena

de interfase y conexión), el hipotálamo (procesa y efectúa la
salida hacia el sistema endocrino y neurovegetativo) En un cocainómano reincidente, se acabo recurriendo a una
terapia experimental (la aplicación de pulsos electromagnéticos
Los estados alteradores de conciencia empujan al cerebro a en la corteza prefrontal) aplicada en una clínica de Padua en Italia.
un estado muy diferente de su normalidad. Desde estímulos La técnica funcionó y el psiquiatria Luigi Gallimberti ha utilizado,
internos como la esquizofrenia y por elementos externos desde entoneces, la estimulación magnética transcraneal (EMT)
sustancias, drogas, alcohol y tabaco. en otros pacientes con resultados similares.
Su acción cambia la función de los neurotransmisores, algunas La ciencia siempre ha tenido más éxito desentrañando las
les impiden hacer su trabajo adecuadamente, donde las disfunciones del cerebro del adicto que ideando métodos para
mono aminas: los neurotransmisores dopamina, serotonina y arreglarlo. Hay unos pocos fármacos que ayudan a superar las
adrenalina, cambian su modo de acción. Algunos elementos adicciones concretas. Naltrexona, buprenorfina. No ha habido
genéticos se han demostrado en la adicción. En el futuro se nada nuevo en los pasados 10 años. El programa de los 12
podrá determinar cuales son esos candidatos primarios y habrá pasos, la terapia cognitiva y otros enfoques, no funcionan en
tratamientos con modificación genética. todo el mundo y las recaídas son elevadas.

Figura 3. Cerebro encadenado

Fuente: Pixabay.com

Bibliografía consultada:
1. UICC. GLOBOCAN 2018. Disponible en: https://www.uicc.org/news/new-global-cancer-data-globocan-2018#
2. Sociedad de Lucha contra el Cáncer / Registro Nacional de Tumores. Cueva, P.; Yépez, J.; Tarupi, W. editores. Epidemiología del Cáncer en Quito 2011-
2015. Quito. 16 ed. 2019.
9. ILADIBA. Nicotina: sustancia adictiva sin evidencia fuerte de otros efectos secundarios. Disponible en: http://iladiba.com/blog/il-31012019-esp/
12. Grando S. Connections of nicotine to cancer. Nat Rev Cancer 2014;14:419–429

85