ENCUESTA SALUD OCUPACIONAL COVID-19 FORMULARIO N °
NOMBRE Y APELLIDOS: C .C .
SEXO: EDAD :
CARGO: CELULAR :
FECHA ENCUESTA: CIUDAD :
ENCUESTA (MARQUE CON UNA X): SI NO COMENTARIOS
Presenta usted alguno de estos síntomas:
1. Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases
completas)
2. Fiebre o sentirse afiebrados (escalofríos, sudoración)
3. Dificultad para respirar (no grave)
4. Tos
5. Moqueo o congestión nasal
6. Pérdida de gusto y olfato
7. Dolor de garganta
8. Dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza
9. Cansancio o fatiga
10. Náuseas, vómitos o diarrea
11. Tos con sangre (más de una cucharita)
12. Signos de presión arterial baja (sensación de frio, palidez, piel sudorosa,
aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie)
13. Respira con dificultad o se queda sin aliento al hablar (dificultad
espiratoria extrema).
14. Labios o rostro azulados.
15. Dolor intenso y constante o presión en el pecho.
16. Mareo grave y constante o aturdimiento.
17. Actúa confundido (nuevo o agravamiento).
18. Está inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse.
19. Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento).
20. Ha sentido perdida de olfato y gusto
21. Nuevo episodio convulsivo o convulsiones que no cesan.
22. ¿Ha tomado o está tomando algún medicament o antiviral o antibiótico
para algún proceso respiratorio en los últimos 14 días?
23. ¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en
los últimos 14 días?
24. ¿Ha estado en contacto con personas expuestas a síntomas Mencione sus nombres:
respiratorios infecciosos, como tos, fiebre?
Indique el/ los lugar/ es:
25. ¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14
días? Indique el/ las fechas:
26. ¿En los últimos 14 días a recibido a un familiar de otro país con riesgo
COVID-19?
27. ¿En los últimos 14 días, en su hogar se hospeda una persona de otro
país con riesgo COVID-19?
28. ¿Se administró vacuna contra la influenza en este último año? Fecha:
29. ¿Se administró vacuna antineumococica (neumonía) en este último
Fecha:
año?
Declaro que toda la información incluida en este formulario es verdadera, Recibido por:
correcta, completa, y de mi entero conocimiento.
Firma: ........................................................................................................
Firmado electrónicamente por:
Firma
DANIEL
ERNESTO ASQUI
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POMA Nombre del funcionario
CC: …............................................................................................................ Nombre del Departamento encargado del personal de la empresa
Email: ….....................................................................................................
