KEENEY BRADFORD: La improvisación en psicoterapia. Guía práctica para estrategias clínicas creativas.

2. ESTRATEGIAS DE LA IMPROVISACIÓN EN PSICOTERAPIA.

El terapeuta que utiliza la improvisación reconoce en las diversas escuelas, tendencias y modelos otras tantas
canciones o melodías. Cuando se consideran a las terapias corno canciones, es más fácil despertar la creatividad;
asistimos al surgimiento de una nueva profesión, equivalente a la de un compositor psicoterapéutico; los
compositores profesionales se dedican a escribir tantas canciones como situaciones diferentes los muevas a
componer.

La técnica del Mental Research Institute Invertida

El modelo terapéutico expuesto por Watzlawixk, Wekland y Fisch, psicoterapeutas del Mental Research Institute
(Instituto de Investigaciones Mentales-MRI-) es uno de los enfoques más conocidos de la terapia breve para la
resolución de problemas; postula que los problemas perduran y se exacerban a raíz de que las soluciones que se
intentaron fueron inapropiadas. En consecuencia, el cambio en la clase de solución abre un camino hacia la
modificación deseada.

La terapia empieza solicitando información sobre el problema presentado y los intentos anteriores de resolverlo; en
la siguiente etapa, el terapeuta pasa a analizar con el cliente los problemas que se adecuan a las soluciones
previamente intentada.

La experiencia de un problema sólido

En esta estrategia se empieza por suscitar una comunicación en la cual se define el problema presentado por el
cliente. La conversación terapéutica inicial se centra estrictamente en las descripciones del problema, sin indagar en
absoluto acerca de las soluciones intentadas.

Terapia de la curiosidad

La terapia de la curiosidad se inicia en el comienzo mismo de la primera sesión; una vez que el cliente ha
determinado el tema que más curiosidad le despierta, el terapeuta inventa una intervención cuyo objetivo es
simplemente mantener el tema terapéutico de la curiosidad. Los seguimientos y las conversaciones terapéuticas
siguientes procurarán evaluar la intensidad de la curiosidad, el tamaño del costal de la curiosidad, los efectos de la
distracción. Jamás se discuten los problemas, sobre la base de que la solución más eficaz radica en crear el cristal de
la distracción.

Supervisión del discurso del cliente

En la mayoría de las supervisiones en vivo de la labor clínica, el supervisor está detrás de una pantalla de visión
unidireccional y desde allí conduce el discurso de un terapeuta en formación, que trabaja del otro lado con el
sistema del cliente. Se cual fuere la estructura de una supervisión determinada, el objetivo es siempre el mismo:
dirigir al terapeuta en formación para que proceda de la manera apropiada.

La búsqueda cibernética del tesoro

Una búsqueda del tesoro significa trasladarse de un lugar a otro hasta que la final se encuentra el tesoro. Una
búsqueda cibernética del tesoro implica un plan más improvisado, en el la que cada paso es la consecuencia de un
resultado anterior; realimentación determina la dirección en que se encaminará la búsqueda.

Como contexto para trabajar con una pareja o con un grupo de parejas, una búsqueda cibernética del tesoro
consiste en muchas sesiones comprendidas en un maratón de un día entero; comienza con una entrevista y luego se
le asigna una tarea terapéutica que implica hacer algo en el medio en que uno vive.

Comenzar por el final

Esta estrategia terapéutica pasa por alto la compresión de la situación en que se encuentra el cliente y comienza por
el final, con una intervención. La primera intervención se selecciona totalmente al azar y el terapeuta la fundamenta
en una explicación previa.
La sesión siguiente empieza con una evaluación del resultado; si se experimentó la intervención como
intrascendente, se la abandona por completo, si estuvo "tibia" se asigna otra del mismo tipo; si se dio en el "blanco",
sólo será menester ajustarla un poco.

En esta estrategia, el resultado de cada intervención establece el diseño de la siguiente.

Ensayo del problema opuestos en el miembro opuesto del grupo

Esta estrategia es útil para trabajar con sistemas sociales como las parejas o las familias; después de solicitar una
clara descripción del problema presentado y del paciente identificado como tal, el terapeuta instaura un contexto
transaccional.
En este contexto puede diseñarse una estrategia que habilite al terapeuta a trabajar con el miembro opuesto como
medio de asistir al paciente identificado; lo alentará a que simule tener el problema opuesto, puntualizándole que
poco importa que totalmente tenga o no ese problema, ya que la estrategia funcionará igual.

Enseñar a comunicar secretos

El secreto puede referirse a cualquier cosa, su contenido importa menos que la creencia de que sería peligroso por la
conmoción que le causaría al otro significativo.
En ocasiones, el problema del cliente es exactamente el contrario: no puede refrenar su deseo de contar a otros lo
que debería mantener en secreto; el hecho de saber que ciertas cosas no deben decirse no basta para que superen
la tentación de hacerlo.

Recreando la primera sesión

En esta estrategia, el terapeuta conduce la primera sesión como se le ocurre; lo decisivo es que la sesión sea grabada
en videocinta. Puede usarse la cinta completa o bien trabajar con fragmentos. Cuando el cliente reproduce una
comunicación de la primera entrevista que se aproxima a la definición o comprensión de la situación problemática,
el terapeuta detiene la cinta y pregunta.
Tan pronto el cliente comunica una diferencia entre la primera sesión y su experiencia actual, se aprovecha esta
diferencia como apertura para analizar el tema de cambio.

La zona del bateador

El ritual para dar ánimos es una de las costumbres más valoradas por los bateadores que quieren llegar a golpearle a
la pelota como nadie. La zona de los bateadores terapéuticos podría incluir diversos rituales:

 Escribir el nombre del cliente en un trozo de papel con grandes letras y colocarlas el papel debajo del
almohadón del sillón en que se sienta el terapeuta.
 Escribir e nombre del cliente, invirtiendo el orden de las letras y repetir la palabra 3 veces antes de
atenderlo.
 Adquirir un libro sobre supersticiones, antes de atender a un cliente.
 Conseguir pequeñas fotografías de grandes psicoterapeutas a quienes el especialista a admirado, pegarlas
sobre un cartón, junto con una fotografía propia.

3. ESQUEMAS DE DISEÑOS DE INTERVENCIÓN

Una vez abordado el lenguaje del cliente, se utilizarán metáforas directamente ligadas a ideas, creencias y
comprensiones asociadas a la situación del cliente.

La creación de una lista clave sobre un caso no se limita al método directo; otra vía consiste en que el terapeuta
escuche el discurso del cliente y apunte aquellas palabras que son verbalizadas de un modo marcadamente distintos,
ya sea en lo que respecta al tono o volumen, altura o duración del sonido; otro procedimiento consiste en que un
observador o equipo de observadores guarden registro de las claves relevantes.

La lista de claves se convierte en un conjunto de cuadros de recursos; éstos son elementos básicos o piezas
fundamentales que crean una intervención. La mera mención de los términos resonará armoniosamente con la
cosmovisión y las compresiones del cliente.
La atención consciente del terapeuta estará arraigada en varias metáforas fundamentales, en tanto que su
imaginación inconsciente, plenamente organizada por la trama del contexto relevante, es lo que modela y diseña su
intervención concreta. Este método para crear intervenciones exige dos habilidades: la habilidad de extraer los
cuadros de recursos de una conversación terapéuticos más significativos y la de combinar estos cuadros de recursos
en intervención.

Intervenciones, argumentaciones y teorías

Pueden usarse cuadros de recursos muy simples para elaborar las intervenciones terapéuticas, argumentaciones
para el cliente y teorías para los terapeutas. La tarea de elaborar una teoría para los colegas comienza
transformando los cuadros de recursos básicos en metáforas más abstractas, adecuadas al discurso teórico.

4. UN MÉTODO PARA REGISTRAR LA PARTITURA DE LO CONVERSADO EN LA TERAPIA

Un relato está compuesto por tres actos:

➢ Acto I: principio (Exposición).
➢ Acto II: tramo intermedio (enfrentamiento)
➢ Acto III: final (resolución).

La psicoterapia puede considerarse como una construcción histórica con un principio, fase intermedia y un final; el
acto I o el comienzo de la psicoterapia es la primera sesión, en la que el cliente presenta su situación actual. Luego,
terapeuta y cliente avanzan al largo de actos intermedios o de transición hasta llegar a una resolución satisfactoria.

Los papeles terapéuticos son improvisados, se los compone a medida que avanza el siguiente flujo de la
conversación. Lo que sigue es una descripción del modo de bosquejar, anotar o escribir la partitura de las
conversaciones terapéuticas y ofrecerá al terapeuta un procedimiento práctico para llevar registro de la historia en
la que él participa.

Marcos y Galerías terapéuticos

En la partitura de las conversaciones terapéuticas es posible visualizar de inmediato el contexto de un caso clínico;
este método ofrece una herramienta ideal para organizar la participación terapéutica que tiene lugar en un tiempo
real, tanto en el curso de un caso clínico como un análisis post hoc del contenido de sesiones íntegras.

La herramienta conceptual fundamental para crear una partitura de lo conversado en la terapia es la conocida
noción de marco o cuadro; un marco indica los contextos que el cliente y terapeuta se brindan uno a otro. Para
indicar una clase de marcos se introduce la noción de galería de arte:

➢ Galería problema: contiene los marcos de definición del problema y la explicación del mismo.
➢ Galería de presentación: tiene lugar las conversaciones, donde lo típico es que el cliente conduzca al terapeuta
por la sala en que cuelgan los marcos o cuadros de las paredes; en la mayoría de los casos, los marcos o cuadros de
estas galerías de presentación contienen experiencias empobrecedoras para el cliente.
➢Galería de tránsito: es el camino que lleva la conversación de la galería de presentación empobrecedora a la
galería terapéutica rica en recursos.
➢Galería terapéutica: la finalidad de la terapia es trasladar la conversación de esta galería de presentación
empobrecedora a una galería terapéutica donde cliente y terapeuta puedan experimentar y utilizar los marcos como
recursos; para pensar en esta galería se piensa en una apertura, una puerta abierta que facilite el paso de una a otra.

Galería de Presentación -> Galería de Tránsito -> Galería terapéutica

Creación de la partitura de un caso clínico

Cada uno de los casos clínico (relatos, transcripciones, cintas magnetofónicas y videocintas correspondientes) puede
bosquejarse utilizando el método de registro de lo conversado en la terapia como si fuera una partitura. La creación
de una partitura clínica exige identificar una secuencia de galerías, señalar las aperturas y dar cuenta de todos los
pasajes interesantes o significativos de la conversación; con este método, un breve registro escrito pone de relieve el
flujo de la conversación.
Sobre la creación de galerías terapéuticas

Un aspecto esencial de este método de registro de partituras es el objetivo primario de trasladar la conversación a
una galería terapéutica; teniendo en cuenta la práctica, supervisión, formación y consulta terapéuticas se organizan
en tres preguntas generales:

1) ¿Se ha suscitado marcos y galerías de tránsito útiles, que permitan la construcción de una galería terapéutica?
2) ¿Se ha construido una galería terapéutica?
3) ¿Se ha logrado mantener con éxito la galería terapéutica?

De vez en cuando, los terapeutas y clientes se ven desbordados por la superabundancia de marcos; cuando esto
sucede, el terapeuta debe volver a suscitar y destacar aquellos marcos que cree más provechosos para construir la
galería y seguir adelante con la próxima etapa.

Corolarios para la psicoterapia

Las escuelas de terapia son formas de prescribir determinadas intervenciones e interpretaciones que contribuyen a
que los terapeutas puedan construir y mantener una galería terapéutica. Las partituras terapéuticas dejan al
terapeuta la libertad para aplicar cualquier género de terapia, sin estimular el ingenuo afán de “integrar” tendencias
terapéuticas lógicamente diferentes.

Si bien los registros de partituras pueden aplicarse a cualquier escuela de terapia, el autor cree que las nociones de
marco y de galería alientan implícitamente al terapeuta a que desarrolle una comprensión sistemática; pone en
relieve el contexto de la conversación terapéutica, la experiencia de una persona es siempre producto de su
contexto.

La partitura de la conversación terapéutica ofrece un modo de comprender y organizar la terapia, concibiéndola

como un recorrido a lo largo de una exposición de arte. En la terapia, los participantes, pasan de un marco a otro y
de una galería a otra en busca de un contexto que le ofrezca recursos enriquecedores; si sus clientes o terapeutas
quedan aferrados a sus respectivos marcos, quizá sólo se trasladen a una nueva galería.

KERMAN BERNARDO: Clínica Psicológica. Diagnóstico y estrategia para el cambio.

CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO SITUACIONAL Y GENOGRAMA

El diagnóstico situacional implica una evaluación del Estado Actual del individuo, a través del esquema de áreas y
roles fundamentales. Dicho esquema fue creado por Enrique Pichón Riviere y ampliado por Roberto Kertész.

El esquema consta de tres áreas (simultáneamente):

1) Área 1 Mental: orientación en tiempo y en espacio, atención, concentración, razonamiento, memoria, voluntad,
pensamientos / creencias imágenes internas limitantes o potenciadoras diálogos internos, juicio, intuición sobre
personas, capacidad para tomar decisiones y resolver problemas en forma creativa y lógica, curiosidad, creatividad,
autoestima, capacidad de imaginación, capacidad de sentir y expresar emociones.

2) Área 2 Física corporal: salud física en general, síntomas físicos, enfermedades en general y psicosomáticas;
conformidad con el propio cuerpo; capacidad de relajación en general y situaciones de estrés; sueño, apetito, dieta /
hábitos conductuales para comer; peso; consumo de tabaco / alcohol / drogas; actividad física regular;
funcionamiento sexual; consultas regulares a médicos odontólogos y cumplimiento de las indicaciones; aseo
corporal; mantenimiento de la higiene del lugar en donde se vive.

3) Área 3 Intel-personal: rol ocupacional (Trabajo: necesidades básicas, seguridad, pertenencia y afecto,
reconocimiento y autorrealización; Estudio: estudio actual, satisfacción personal, actualización, cumplimiento de
normas, rendimiento, reconocimiento), rol de la pareja, rol de familia (el genograma es la representación gráfica de
un árbol familiar que registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones, por lo menos en tres
generaciones; se utiliza muy frecuentemente en los enfoques sistémicos y del análisis Transaccional); Tiempo libre
(actividades, amigos, actividad física, Hobbies); el rol social (pertenencia a grupos, instituciones, los vínculos con
amigos) y el rol del paciente (tratamientos seguidos, tratamientos actuales y previos en psicoterapia, chequear la
coexistencia de dos o más tratamientos paralelos).

CAPÍTULO 2: EL DIAGNÓSTICO MULTIMODAL

La terapia Multimodal de Arnold Lazarus es un sistema de clasificación que abarca todos los aspectos de la
personalidad; se la denomina así porque incluye siete variables o modales, a través de las cuales se puede evaluar a
la persona que concurre a la consulta.
Las siete variables o modales, a través de los cuáles se puede evaluar la situación de una persona que concurre a una
consulta son:

1) Biológico: todo lo referente al organismo. Dieta, peso, altura, edad. Enfermedades previas y actuales,
antecedentes nosológicos y hereditarios, personales y familiares (hipertensión, infarto, hipotensión, úlcera,
trastornos gastrointestinales, alergia, asma, cáncer, diabetes, etc.). medicamentos ingeridos. Adicciones. Accidentes
sufridos, intervenciones quirúrgicas.

2) Afectivo: se entiende a la emoción como el significado subjetivo y sentido que uno le da a la experiencia.
Emociones auténticas (funcionales / adaptativas), emociones sustitutivas (disfuncionales / desadaptativas).

3) Sensaciones: se incluyen tanto las agradables como las desagradables; qué le gusta oír, tocar, oler, ver; qué
sensaciones desagradables les molesta.

4) Imágenes: se definen como las representaciones mentales sensoriales (de los datos de los sentidos) internas.

5) Cognitivo: se refiere a las ideas, creencias, valores, diálogos internos, toma de decisiones.

6) Conductas: se refiere a la conducta observable y objetiva (lo que pensamos, imaginamos y sentimos es nuestra
conducta subjetiva.

7) Social: se refiere a las relaciones interpersonales actuales, aunque también pueden ser exploradas las del pasado.

De alguna manera también nos permite un diagnóstico situacional, con una descripción fenomenológica, organizada
por los modales, de todo lo que les sucede a nuestros clientes.

Área Modales
Mental Afectivo, cognitivo, imágenes.
Corporal Biológico, sensaciones
Interpersonal: roles ocupacionales, Conductas, social
familia, pareja y tiempo libre.

¿Cómo se lleva a cabo la terapia Multimodal?

1) Se realiza un perfil Multimodal de 1° orden: Se anotan todos los problemas / síntomas / datos relevantes en cada
uno de los modales.
2) Luego se puede hacer un Perfil Multimodal de segundo orden. Esto implica tomar un problema específico,
síntoma o aspecto que se desea modificar. Sobre el perfil del 2° orden puede desarrollarse una nueva estrategia.
Además, se puede estudiar las interacciones entre los modales.

CAPÍTULO 3: DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO POR DSM IV EL DSM IV

El DSM IV es un manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association;
lo que propone es clasificar los trastornos mentales con el objetivo de generar descripciones claras en categorías
diagnósticas.

El DSM IV es un instrumento diagnóstico, que busca describir cómo funciona actualmente la persona que consulta
por medio de cinco ejes (clasificación multiaxial). El propósito es abarcar en forma integral las diferentes áreas de
funcionamiento del paciente o cliente.

Los cinco ejes son:

 Eje 1 Trastornos clínicos u otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: el o los trastornos
principales o sintomatología presente; se refiere al motivo de consulta; se puede citar:
o Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia: del aprendizaje, de la lectura, del cálculo; de las
habilidades motoras; de la comunicación (tartamudeo, del lenguaje expresivo, fonológico, mixto del lenguaje
expresivo — receptivo); generalizados del desarrollo (autismo, de Rett, delintegrativo infantil, Asperger,
generalizado del desarrollo no especificado); por déficits de atención y comportamiento perturbador por
déficits de atención con hiperactividad; de la ingestión y de la conducta alimentaria (Pica, de rumiación); de
eliminación (encopresis, enuresis), Tics; otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia (por
separación mutismo selectivo, de movimientos estereotipados).
o Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos: delirium debido a enfermedad
médica, demencia tipo alzheimer, parkinson, enfermedad de Huntintong; trastornos amnésicos debido a
enfermedad médica; trastornos cognitivos no especificados.
o Trastornos mentales debidos a enfermedad médica
o Trastornos relacionados con sustancias: abuso de sustancias, dependencia de sustancias
o Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
o Trastornos del estado de ánimo
o Trastornos de ansiedad
o Trastornos somatomorfos
o Trastornos facticios
o Trastornos sexuales y de identidad sexual
o Trastornos de sueño
o Trastornos disociativos, amnésica disociativa.
o Trastornos del control de los impulsos
o Trastornos adaptativos
o Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: factores psicológicos que afectan el estado físico,
trastornos motores inducidos por medicamentos, problemas de relación, problemas relacionado con el abuso
o negligencia, problemas adicionales que pueden ser objeto de atención médica (incumplimiento terapéutico,
simulación, comportamiento antisocial del adulto, del niño o adolescente; problemas académicos, laborales,
religiosos o espiritual, aculturación,biográfico.
 Eje 2: Trastornos de la Personalidad, retraso mental : se consigna si existe un trastorno de personalidad de base o
rasgos de algún trastorno; se consigna si existe retraso mental (leve, moderado, grave o profundo). Trastornos
de personalidad: paranoide, esquizotipico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, por evitación, por
dependencia, obsesivo compulsivo, no especificado.
 Eje 3: Enfermedades médicas: afecciones médicas que presenta el paciente; enfermedades infecciosas y
parasitarias, neoplasia, endocrinas, nutricionales y metabólicas, trastornos de la inmunidad, enfermedades de la
sangre, de los sistemas nerviosos y de los órganos sensoriales, circulatorio, digestivo, genitourinario,
complicaciones de embarazo, parto y puerperio; enfermedades de la piel, del sistema musculoesquelético y del
tejido conjuntivo; traumatismo y envenenamiento.
 Eje 4: Problemas Psicosociales y ambientales: se consignan diferentes estresores psicosociales: problemas
laborales, conyugales, duelo y que pueden afectar al diagnóstico, pronóstico y el tratamiento. Problemas
relacionados al grupo primario de apoyo, al ambiente social, a la enseñanza, laborales, de vivienda, económicos,
de acceso a los servicios, de asistencia sanitaria; relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen, otros
problemas psicosociales y ambiental.
 Eje 5: Evaluación de la Actividad global: se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y
ocupacional) a través de la Escala de la Actividad Global (EEAG); por medio de la misma se evalúa la situación
actual, el impacto y evolución del tratamiento; la Escala puntúa del 1 a 100: de 91 a 100: actividad satisfactoria;
81 a 90: Síntomas ausentes o mínimos; 71 a 80: síntomas transitorios, reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales; 61 a 70: algunos síntomas leves; 51 a 60: síntomas moderados; 41 a 50: síntomas
graves; 31 a 40: alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en
varias áreas; 21 a 30: conducta influida por ideas delirantes o alucinaciones; 11 a 20: algún peligro de causar
lesiones a otros, o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal o alteración importante de
la comunicación y 1 a 10: peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad
 persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte.

CAPÍTULO 4: DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO, FUNDAMENTOS Y TEORÍAS

Habiendo rastreado los problemas presentados por el cliente y con la información obtenida a través de los
instrumentos desarrollados (situacional, genograma, diagnósticos multimodal y nosográfico) se procede a desarrollar
el diagnóstico psicopatológico, este implica determinar algunas respuestas tentativas al origen de los problemas que
trae a la consulta el paciente o cliente. En los modelos psicoterapéuticos se pueden diferenciar tres niveles posibles:

1) El nivel de los fundamentos o cosmovisión: tiene que ver con la concepción de hombre, de la sociedad y del
universo con que se manejan las teorías; serían los principios y valores en los que se apoya el modelo de
psicoterapia. Se utiliza un modelo integrativo en un marco ideológico de tipo humanístico. Básicamente
humanístico existencial:
➢ Todos nacemos bien, potencialmente felices
➢ Todos valemos como seres humanos
➢ Los problemas psicológicos son un producto de fallas educativas (La psicoterapia es una capacitación para
estar bien).
➢ Responsabilidad por el propio cambio
➢Cada ser humano es único, ergo la metodología debe adaptarse a la persona
➢ Metodología adaptada a la consulta
➢ Enfoque de aprendizaje y desarrollo
➢ Importancia al crecimiento personal y la mejora de calidad de vida.
➢ El Norte está en la prevención

2) El nivel de las teorías: desde ellas se generan hipótesis a partir de las cuales se responderán las preguntas. Los
marcos teóricos de las escuelas terapéuticas poseen diferentes explicaciones acerca de la aparición de las
patologías, acerca de la salud y la enfermedad y en lo referente al cambio psicológico. Las dimensiones en las
que se basan las hipótesis psicopatológicas son:

➢ Consciente / incosnciente
➢ Temporal: pasado, presente, aquí y ahora, futuro.
➢ Proceso / contenido
➢ Intrapersonal / interpersonal
➢ Unimodal / multimodal
➢ Limitaciones / recursos
➢ Vínculo terapéutico / problemas, síntomas u objetivos. Objetivismo / subjetivismo Determinismo /
constructivismo
➢ Diferentes niveles lógicos de modificación: entorno ¿Dónde?, las conductas ¿Cuál?, capacidades ¿cómo?
Creencias, valores ¿Porqué, para qué?, identidad ¿Quién?

3) El nivel de las técnicas: éstas constituyen los instrumentos para producir cambios; se utilizarán en forma
ecléctica (eclecticismo técnico), manteniendo una articulación lógica con los niveles previos. El eclecticismo
técnico extraería lo mejor de cada técnica, para adecuarlo a las necesidades de cada paciente, en cada situación
particular. La técnica debe aplicarse en el momento justo, a partir de la estrategia de acción, el profesional debe
estar capacitado y motivado para la aplicación de la técnica, debe ser flexible y creativo para ajustarse al estilo
de su cliente. La propuesta es generar una integración teórico conceptual en el diagnostico psicopatológico, para
lo cual se opera desde un enfoque que facilite en la estrategia terapéutica utilización de múltiples recursos
terapéuticos (eclecticismo técnico) en los focos de intervención.

CAPÍTULO 5. DIAGNOSTICO PSICOPATOLÓGICO Y CONFECCIÓN DE HIPÓTESIS.

Luego de realizar un diagnóstico situacional de las diferentes áreas y roles, el genograma y hacer un diagnóstico por
DSM IV, y en el caso de una demanda especifica un Perfil Multimodal de 2º orden, se procede a la elaboración de los
datos a través de un análisis e interpretación desde un marco teórico coherente, integrativo en cuanto a las
diferentes dimensiones señaladas. Así, se generará un diagnóstico psicopatológico compuesto por diversas hipótesis
psicopatológicas que surgen de aquel análisis.

Los factores a tener en cuenta en el diagnóstico psicopatológico y en la confección de las hipótesis son:

1) ¿Por qué consulta ahora? se puede plantear tres motivos: a) El individuo y/o la familia posee un síntoma
perturbador (entre los estresores se encuentran: la persona que aspira a sobrepasar un escalón que en su
argumento de vida está prohibido, el estresor tiene que ver con una necesidad insatisfecha, pueden ser estresores
catastróficos (inundaciones, agresiones violentas, raptos, incendios, peligro de muerte inminente) o el cambio se
produce por el avance en un ciclo vital vivido como un suceso amenazante para su equilibrio); b) No maneja bien
algunos de sus roles (pareja, ocupación, familia o tiempo libre) y c) Desea desarrollar sus potencialidades.

2) En el caso de haber un problema o síntoma ¿Cuál es su origen histórico?

3) ¿Qué factores siguen sosteniendo hoy dicho problema/síntoma?: existen factores intrapersonales (cogniciones e
imágenes, diálogos internos y círculos de comunicación internos, posición existencial, sensaciones), factores
interpersonales y sistémicos (transacciones, caricias, refuerzos del sistema, juegos psicológicos, ciclo vital familiar).

4) ¿Con qué recursos internos y externos cuenta la persona y sistema para lidiar el problema?: habilidades para la
vida (sociales, cognitivas, de Capeo), tiempo, información, bienes materiales, energía, gente.

CAPÍTULO 6: ENCUADRE

El encuadre es un conjunto de condiciones constantes, dentro de las cuales se va a desarrollar el proceso

terapéutico, responden a un conjunto de reglas que delimitan el campo de la psicoterapia y que regulan el
intercambio que se producen en el trabajo terapéutico. Dichas condiciones posibilitan su surgimiento y desarrollo. El
encuadre es un medio y no un fin.

Las variables a tener en cuenta en el encuadre son:

1) Contrato administrativo honorarios

2) Horarios
3) Espacios en donde se llevan a cabo las sesiones
4) Tipo de enfoque: gestáltico, cognitivo, transaccional, sistémico) y terapia (individual, familiar, pareja, vincular,
grupal, combinación de los mismos) que se utilizará.
5) Duración de la terapia
6) Posibilidad de tratamientos paralelos
7) Comunicaciones fuera de las sesiones: deben definir, desde el inicio del tratamiento, las llamadas telefónicas y el
correo electrónico fuera de la sesión. La pre entrevista da pautas de comunicación y sirve para el diagnóstico. En un
enfoque humanista, se puede compartir alguna actividad con el paciente, si no complica la relación terapéutica.
8) Tareas fuera de la sesión: tareas directas, paradojales, metafóricas (por ejemplo: escribir una carta que no será
enviada, subir una colina, realizar un viaje).
9) Definición de roles del paciente y el terapeuta: el terapeuta es responsable de usar sus recursos y de lo que dice y
hace.
CAPÍTULO 7: RAPPORT

Es una relación de armonía, confianza o afinidad que se establece entre el terapeuta y el paciente, indispensable
para el trabajo técnico. Nos apoyamos en una visión humanista de la relación terapéutica; en la psicoterapia con
orientación Humanista se manifiesta en valores tales como:

*La igualdad de valía entre los seres humanos.

*La Co - responsabilidad del paciente en su propio cambio.
*El uso de un lenguaje accesible como herramienta, que evite los tecnicismos profesionales.
*La comunicación y metodología se adapta a la persona.
Se habla de un contrato humano, que comienza con el primer encuentro personal; parte de dicho contrato,
implicaría un interés genuino en el cliente; esta relación debe ser honesta y no debe compensar carencias en la
capacidad técnica del terapeuta.

En el enfoque Rogeriano, se plantea tres características del terapeuta que favorecen el rapport: la apreciación
positiva y calidez emocional, la autenticidad (congruencia consigno mismo) y comprensión empática.

Para obtener un buen rapport es imprescindible identificarse con el cliente. Apoyados en un trabajo de Kertész, el
terapeuta debe operar en distintas etapas de comunicación:

1) Input: entrada de la información. Percepción. Es indispensable que el terapeuta pueda captar tanto la conducta
verbal como no verbal del cliente; esto implica observar “exquisitamente” los signos de conducta del mismo:
palabras y frases, tono de voz, ritmo de habla, tono y volumen de voz, gestos y ademanes, postura corporal,
distancia, signos vegetativos, movimientos de los miembros, rapidez de movimientos, vestimenta, canales de
comunicación (visual, auditivo, kinestésico, olfativo, gustativo, abstracto verbal, escrito, numérico).

2) Throughput o interpretación: se trata de una interpretación racional, intuitiva y empática de las comunicaciones
del cliente y de su marco de referencia individual.

3) Output: corresponde a las respuestas verbales y no verbales, en este caso del terapeuta, que pueden darse en
varios niveles simultáneos.

Desde la Terapia Rogeriana:

 reflejo cognitivo: se refleja el contendí e lo que el paciente dice. Escucha activa y la paráfrasis o entender lo
oído
 reflejo de emociones: refleja las emociones que el terapeuta capta que surgen en el cliente.

Desde la Programación Neurolingüística:

 se habla de un lo similar genera confianza, a la gente le agrada personas que se les parece; se puede hablar
de un acompasamiento: representación, de comportamientos, emociones, contenidos, signos
neurovegetativos, estrategia.

Desde el Análisis Transaccional

 manejo de las caricias,

 la posición existencial: Realista, desvalorizada, sobrevalorada, maníaca (sobrevalora los aspectos positivos
propios y ajenos y no califica o subcalifica los aspectos negativos propios y ajenos), nihilista (sobrevalora lo
negativo propio y lo ajeno)
 comprensión de las emociones

Desde la Hipnoterapia Ericksoniana

 Redefiniciones y cambios del marco de referencia

 Preguntas
 Metáforas
 Utilización de pautas existentes
 Autocritica
 Confrontaciones, recomendaciones y sugerencias

4) Feedback: observación de los resultados de la comunicación del terapeuta en el cliente, en especial en cuanto a la
utilización de las resistencias que surjan. Se evalúan las consecuencias de nuestra comunicación. Uno de los modelos
provechosos para verificar la utilidad de las intervenciones es el modelo TOTE: Test (Evaluación del Estado Actual) 
Operate (Intervención)  Test (Comparación del Estado logrado Estado Actual 2 con el Estado deseado)  exit o
salida (logro del Estado deseado).

A continuación, se adjunta un listado de 27 reglas dela comunicación efectiva:

 Es imposible no comunicarse
 Fije previamente su objetivo y conozca a su receptor
 Toda comunicación se mide por los resultados
 El mensaje real es la conducta producida en el receptor
 Tener en cuenta el contenido (el Qué) y el proceso (el Cómo) y Dónde, Cuándo con quienes.
 El mensaje puede ser además una caricia (reconocimiento de la existencia de alguien).
 La comunicación es bidireccional
 No es posible cambiar al otro, sino solamente invitarlo con nuestra conducta verbal y no verbal.
 Si no se consigue el objetivo, varíe su mensaje (el responsable es el Emisor).
 Más opciones producen mayores resultados (sea rígidamente flexible).
 No hay fracasos, sólo resultados.
 La comunicación se potencia empleando simultánea o sucesivamente, varios canales.
 La acción pesa más que las palabras.
 Sea congruente con lo que dice, cómo lo dice y lo que hace.
 Escuche y observe activamente, demostrando interés.
 Refleje y parafrasee lo escuchado y visto demostrando lo comprendido.
 Frases breves, lenguaje simple, observando siempre la reacción.
 Adopte el marco de referencia de su interlocutor (empatía).
 Haga preguntas dirigidas a sus objetivos (que puedan contener sugerencias).
 Refuerce (de “caricias positivas”) en forma auténtica.
 Ofrezca información útil sin imponerla.
 Aplique su intuición aclarando que sólo es una hipótesis.
 Reconozca sus errores, pero manteniendo su autoestima.
 Permanezca fiel a sus valores.
 Manténgase en la Posición existencial realista (“Yo estoy bien, tu estas bien”)
 A la gente en general le gusta más hablar que escuchar.
 El que escucha puede orientar o controlar el proceso mediante su retroalimentación.

CAPITULO 7. ESTRATEGIA TERAPEUTICA

Una estrategia terapéutica implica:

1) Focos de intervención: apoyados en el diagnóstico psicopatológico y las hipótesis y secuencia de los mismos. El
foco puede ser un síntoma, interacciones, aspectos de la personalidad del cliente o caracterológicos, propios de
la díada paciente terapeuta o técnicos (la interpretación central en la que se apoya la terapia. El foco es un
núcleo considerador, a partir de una hipótesis psicopatológica (desde un determinado marco teórico), como la
causa / mecanismo de la problemática o de la demanda y sobre el cual el terapeuta hará una intervención
terapéutica y, en algunos casos, puede estar basado en la carencia de un recurso que se quiere desarrollar. El
síntoma, los objetivos y las técnicas es distinto al foco,
2) Tipo de intervenciones a realizar de acuerdo a los focos: familiar, individual, vincular, pareja, grupo o de algún
otro tipo (reuniones con compañeros de trabajo, amigos u otras personas significativas, cursos, lecturas).
3) Utilización ecléctica de técnicas (eclecticismo técnico): en cada uno de los focos que podrán realizarse en forma
multimodal.
4) Evaluación y reformulación de cada uno de estos tres aspectos (incluida la hipótesis en sí misma) de acuerdo a la
evolución del cliente y sobre la base del Modelo TOTE.
5) Terminación del proceso terapéutico en función de los criterios de alta.

El SINTOMA es el problema, la manifestación externa somática, conductual, emocional o interpersonal de ora

problemática. Por lo tanto, el síntoma no es el FOCO ya que no es la causa ni el mecanismo que lo genera, sino el
estado actual disfuncional.

UNIDAD 2
 NEZU-NEZU-LOMBRADO: Formulación de casos y diseño de tratamientos cognitivos conductuales. Un enfoque
basado en problemas.

1.UNA SOLA MEDIDA NO LES QUEDA A TODOS. EL TERAPEUTA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC) COMO
SOLUCIONADOR DE PROBLEMAS.

¿Por qué es necesario un modelo de toma de decisión clínica?

La labor clínica no se limita a identificar una técnica eficaz de tratamiento, la TCC bien aplicada cubre primero una
formulación de caso y después diseña un plan de tratamiento ajustado a un paciente específico.

La TCC trata a personas, quienes presentan amplias variaciones respecto de su experiencia del mismo problema
psicológico como de las razones por las cuales surgió ese problema.

No existe un recetario exhaustivo de TCC que sirva de guía para un paciente externo; una sola medida no les queda a
todos; el terapeuta de TCC debe dedicar su mejor juicio clínico a llenar la brecha entre la bibliografía de la
investigación (la terapia como ciencia) y su aplicación a un paciente determinado (la terapia como arte).

Errores de razonamiento clínico. Problemas en la aplicación hábil de la ciencia

Tversky y Kahnemann identificaron tres estrategias heurísticas de juicio o de procesamiento de información que
pueden afectar de manera negativa la veracidad de los procesos de razonamiento cuando las personas toman
decisiones:

1) El juicio de disponibilidad: es utilizado cuando las personas tratan de estimar la frecuencia de una clase o la
probabilidad de un evento basándose en la facilidad con la que los elementos de dicha clase o evento vienen a la
mente.
2) El juicio de representatividad: ocurre cuando se intenta evaluar el grado con que algunos eventos se relacionan
entre sí, lo que limita el espectro de posibles hipótesis causales que de otro modo podrían considerarse.
3) La estrategia de anclaje: se presenta cuando se emplea un método de cálculo como atajo, según la cual las
decisiones finales se basan en impresiones iniciales que, en la información posterior, aunque esta nueva
información se contraponga con aquélla.

Otros problemas de razonamientos clínicos consisten en:

*La estrategia misma con que se obtiene información para tomar decisiones genera de manera inadvertida
conclusiones erróneas. Por ejemplo: la atención selectiva.

*Las estrategias de búsqueda de información son medios omnipresentes para verificar inferencias y hacer
predicciones.

*Confiar en exceso en las propias habilidades es otra fuente de errores sistemáticos.

Uno de los objetivos es ofrecer un modelo para la toma de decisiones en la práctica de la TCC que permita la
efectividad y validez de la formulación del caso y el diseño de tratamiento en dicha terapia; este modelo caracteriza
al terapeuta como un solucionado: de problemas activo.

El terapeuta cognitivo conductual como solucionador de problemas

La terapia representa problemas a causa de la discrepancia entre el estado en curso de un paciente (presencia de
quejas, síntomas, problemas) y su estado deseado (el logro de los objetivos). Es tarea del tratante, al aplicar la
terapia, ayudar al paciente a que llegue de A a B.

En este marco de resolución de problemas se presentan numerosos obstáculos que impiden que los individuos
alcancen sus metas, sin la ayuda profesional del terapeuta; estas variables pueden ser que se relacionen con el
paciente (excesos o déficits conductuales, cognitivos, afectivos, fisiológicos) o ambientales (falta de recursos,
presencia de estímulos aversivos).

El tratamiento Cognitivo Conductual representa las medidas que toma el terapeuta para resolver estos problemas y
se propone dos metas:
1) - Adoptar un modelo de resolución de problemas para la formulación de caso.
2) - El diseño del tratamiento

Este modelo de formulación de caso y diseño del tratamiento se centra en dos importantes procesos de resolución
de problemas:

*Orientación del problema: alude al conjunto de respuestas orientadoras (creencias religiosas, suposiciones,
valoraciones, expectativas) con las que se compromete el individuo cuando pretende entender y reaccionar ante los
problemas en general; esto representa la visión del mundo de una persona respecto de los problemas.

*Resolución racional del problema: consta de un conjunto de operaciones cognitivas y conductuales específicas,
útiles para resolver con eficacia el problema; entre ellos se encuentran: la definición del problema, la generación de
opciones, la toma de decisiones y la evaluación de los resultados.

2. APLICACION DEL MODELO DE RESOLUCION DE PROBLEMAS A LA FORMULACION DE CASO COGNITIVO

CONDUCTUAL.

Con el fin de elaborar una adecuada formulación de caso para un paciente específico, es recomendable la aplicación
de un modelo de resolución de problemas para la toma de decisiones clínicas; esto conlleva adoptar una orientación
particular hacia ese proceso (es decir, que la conducta tiene múltiples causas y existe dentro de un sistema).

Así como nos comprometemos en actividades específicas de resolución de problemas (es decir, definir el problema,
generación de opciones, toma de decisiones y valoración de la solución).

1) Para la definición del problema implica las siguientes actividades: reunir información, separar hechos de
suposiciones e identificar los factores que contribuyen a la situación conflictiva. El primer paso para definir el
problema es identificar las áreas de la vida del paciente para proponer resultados finales para lo cual se utilizan
guías de búsqueda (la estrategia teórica donde el terapeuta se guía mediante la bibliografía de base empírica
que vincula diversos resultados instrumentales a resultados finales y la estrategia diagnostica a través del DSM
IV TR que sirve de evaluación terapéutica; además el terapeuta debe guiarse de un marco multidimensional de
evaluación que incluya: variables relacionadas con el paciente (variables relacionadas con antecedentes
conductuales, afectivos, cognitivos, biológicos y sociales étnico culturales), con el ambiente (físicas: vivienda,
cantidad de personas con quienes se comparte, clima y condiciones de vida; ambientales sociales: amigos,
familiares, cónyuge, laboral, y sociales), dimensión temporal (permite recopilar información en curso y anterior
del paciente) y la dimensión funcional ( se refiere a la covariación entre dos o más variables; el acrónimo EORC,
que presentaron Goldfried y Sprafkin, es un medio útil para resumir diversas relaciones funcionales entre estas
variables: Una variable se la identifica como E estímulo (antecedentes intrapersonales o ambientales), la variable
organismica O (biológicas, conductuales, afectivas, cognitivas o social étnicas culturales), respuesta R y
consecuencia C (efectos interpersonales o ambientales o intrapersonales).
2) Generar opciones: este objetivo se alcanza a través de la lluvia de ideas; se recomienda tres principios: el
principio de cantidad (más ideas, más probabilidad de que se generen soluciones más eficaces), el principio de
aplazamiento de juicio (se generan más opciones de mejor calidad si de difiere la valoración hasta reunir una
lista extensa de soluciones posibles) y el principio de estrategias tácticas (pensar en estrategias generales,
además de las específicas, aumentan la producción de ideas).
3) Toma de decisiones: la meta de esta actividad es elegir resultados instrumentales que maximicen el éxito del
tratamiento y está determinada por la probabilidad de que una opción permita alcanzar una meta particular y el
valor dado a dicha opción.
4) Valorar los resultados de la solución: implica llevar a la práctica la respuesta de solución, supervisar el resultado
de esa solución y valorar la correspondencia entre las consecuencias predichas y las reales. Una suposición
importante de este modelo es la idea de que el terapeuta, sin pasar por alto el proceso de formulación del caso,
debe efectuar una evaluación del mapa clínico de patogénesis (MCP) dentro del contexto de considerar la
pertinencia de diversas variables de resultados instrumentales y aplicar técnicas de tratamiento que aborden los
objetivos de tratamiento "favoritos" propios para un conjunto de síntomas o trastornos psicológicos dados.
Un beneficio significativo de este modelo a la formulación de caso es la MCP, descripción gráfica de los factores que,
en hipótesis, contribuyen al surgimiento y mantenimiento de los síntomas angustiantes de un paciente determinado.
Los elementos siguientes constituyen un MCP:

➢ Variables distantes: se trata de factores históricos o de desarrollo que pueden ser responsables del surgimiento
inicial de vulnerabilidades particulares o de los trastornos psicológicos o síntomas de angustia en sí mismo.

➢ Variables de antecedentes: se tratan de estímulos descencadenantes o discriminativos próximos para otros

factores de resultados instrumentales o para los síntomas angustiantes. Pueden ser del paciente (conductuales,
cognitivas, afectivas, biológicas, sociales, étnicas / culturales) o ambientales (social o físico)

➢ Variables organísmicas: se tratan de respuestas que median entre un antecedente y la respuesta, por ejemplo:
habilidades sociales deficientes, desconfianza hacia los demás, temor elevado.

➢ Variables de respuesta: son variables de resultados instrumentales relacionados con el paciente que se asocian a
una meta de resultados finales del paciente.

➢ Variables consecuencias: se trata de una diversidad de variables relacionadas tanto con el paciente como con el
ambiente, que se presentan como una reacción a una variable respuesta determinada. La relación respuesta —
consecuencia opera para aumentar o disminuir la probabilidad de que la respuesta se manifieste en el futuro.

Un propósito que cumple el MCP es ofrecer una base importante para diseñar un plan de tratamiento único para un
paciente específico.

TAYLOR ROBERT: Enmascaramiento Psicológico: distinguiendo trastornos psicológicos de orgánicos.

3. TRAMPAS CLÍNICAS

Los médicos que evitan cometer errores básicos mejoran en gran medida su posibilidad de detectar
enmascaramientos psicológicos. Cuatro trampas clínicas más importantes que hay que evitar:

1) Confundir los síntomas con sus causas: el complejo de Rumpelstiltskin hace referencia al poder mágico que se
atribuyen a nombrar las cosas, los médicos se resguardan en un sentido falso de certeza una vez que adjudican
una etiqueta clínica; se nombra, se controla. Dar nombre no siempre resulta una buena opción, en particular
cuando se hace en forma prematura; puede conducir por mal camino, esto resulta singularmente cierto en
cuanto a la etiqueta; las etiquetas descriptivas nunca se deben confundir con el entendimiento de la etiología.
 Paranoia: en ocasiones, los médicos interpretan la paranoia intensa como esquizofrenia y es un error serio;
la presentación de una psicosis depende de varios factores: pueden ser por consumo de drogas o una
enfermedad médica.
 Depresión: es un síntoma psiquiátrico más común; independientemente de su causa, la depresión se
caracteriza por un sentimiento de tristeza, disminución de la autoestima, pérdida de la motivación y
reducción de la capacidad de sentir placer; la depresión grave es precursor de los pensamientos suicidas. La
depresión puede tener relación con las hormonas, es común en mujeres; también guarda relación con las
estaciones del año, se puede hablar de una depresión invernal. La cantidad de luz a la que se expone al ser
humano parece ser la clave, cuando se administra fototerapia con luz de espectro total diario, los síntomas
desaparecen o mejoran en gran medida.
 Manía: caracterizada por una euforia inapropiada, la exageración de la autoimagen e hiperactividad
energética. La manía es el polo opuesto de la depresión. Los episodios maníacos se asocian con trastornos
bipolar; otras causas pueden ser tumores cerebrales, corea de Huntintong, enfermedad de Wilson,
desequilibrios metabólicos, envenenamiento con metales pesados, heridas cerradas de cabeza, enfermedad
de parkinson, VIH, efectos colaterales de fármacos, consumo excesivo de cafeína, drogas ilegales y
accidentes cerebrovasculares. Las mujeres con endometriosis tienen mayores riesgos de manía.
 Ansiedad: es una sensación molesta e inquietante de estar en peligro o fuera de control; por lo general, no
existe un referente específico, es difícil de diferenciarla del miedo. Puede surgir en forma episódica o en
forma de trastorno de pánico. Las condiciones orgánicas que disparan el sistema nervioso simpático se
confunden con facilidad con la ansiedad. El consumo de café, bebidas de cola y té provocan irritabilidad,
agitación, temblor, cefalea, palpitaciones e insomnio.
  Obsesión y compulsión: La obsesión consiste en una invasión de pensamientos que vienen de manera
repetitiva que interfieren en el resto de la vida; puede estar acompañada de compulsiones, por lo que el
cuadro clínico se denomina obsesivo compulsivo.
 Comportamiento violento: la violencia puede ser causada por drogas y alcohol, como conflictos
psicosociales, actividad criminal o guerras. Ciertas condiciones psiquiátricas como esquizofrenia, trastornos
delirantes paranoide, manía y trastornos de personalidad límite y sociopáticas conllevan riesgos muy alto de
conductas violentas. Ciertas condiciones médicas, en particular las que causan confusión, disminución del
control de los impulsos y paranoia.
2) Quedar seducido por el relato: se trata de aceptar de manera prematura una explicación aparentemente obvia
(el relato), sin considerar otros hechos relevantes. Una versión de esta trampa ocurre cuando se permite que un
diagnóstico previo se anteponga a observaciones nuevas. Los problemas orgánicos y psicológicos pueden
coexistir; la incapacidad para considerar esta posibilidad es la fuente de errores clínicos serios. En ocasiones, el
relato envuelve tanto que se ignoran cambios evidentes de apariencia física; éstos podrían ser claves
importantes para descubrir un diagnóstico orgánico insospechado. Por lo general, cuando se encuentran
síntomas psicológicos combinados con cambios físicos inexplicables, es necesario evaluar al paciente para
descartar la posibilidad de enfermedad orgánica.

A continuación, se detallan manifestaciones visibles de la enfermedad física:

 Diversas causas de síndrome cerebral: puede provocar una incompatibilidad evidente de la selección de
ropa.
 Hipertiroidismo: ojos prominentes, abultamientos localizados en el cuello, cabello fino y sedoso en extremo,
sudoración excesiva.
 Hipotiroidismo: cabello grueso y seco en extremo, piel seca y áspera.
 Accidentes"cerebrovascular: movimientos asimétricos de la cara.
 Enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hidrocefalia: provocan alteración en la marcha, temblor,
sacudidas musculares, rigidez.
3) Interpretar la psicosis como esquizofrenia o psicosis afectiva: tomar el comportamiento psicológico por un
trastorno psiquiátrico es un error común. La esquizofrenia, quizá el trastorno psicótico mejor conocido, no es por
ningún motivo la única condición que induce delirio y alucinaciones. Incluso en combinación con el trastorno
bipolar, corresponde menos a psicosis que a trastornos médicos: cualquier caso nuevo de psicosis se debe
asumir como un trastorno mental orgánico hasta que se compruebe lo contrario. Si existe y persiste cualquiera
de las manifestaciones esenciales del síndrome cerebral, el diagnóstico de esquizofrenia se debe cuestionar; el
síndrome cerebral se encuentra de forma característica en las psicosis orgánicas. Las personas esquizofrénicas
suelen volverse sintomáticas en la adolescencia o alrededor de los 20 años. Existen diferencias según el tipo de
alucinaciones, estas experiencias fantasiosas, que son el marco de la psicosis, pueden afectar a cualquiera de los
sentidos primarios (visión, audición, tacto, olfato o gusto), pero los de tipo visual son especial comunes en las
psicosis orgánicas, cualquier alucinación que no sea auditiva es más indicativa de una psicosis orgánica que de
esquizofrenia en la psicosis esquizofrenia, los elementos familiares se perciben como extraño (por ejemplo:
confunde a un amigo con un espía), mientras que una persona que desarrolló una psicosis orgánica suele
interpretar lo que es extraño como familiar (por ejemplo: un extraño podría ser tomado como amigo o pariente).
La introspección desaparece en gran medida en las condiciones psicóticas psiquiátricas; sin embargo, en las
psicosis orgánicas esta capacidad fluctúa. La catatonia se la suele tomar como un comportamiento que se
observa en la esquizofrenia, pero también se manifiesta en diversas afecciones orgánicas, que incluyen
intoxicaciones con drogas o químicos, tumores cerebrales, lesiones de cabeza, trastornos endocrinos, encefalitis,
aparece corno parte del síndrome neuroléptico maligno y un efecto colateral de fármaco. En cuanto al
pensamiento delirante, otro mareo de la psicosis, los médicos no deben dejarse llevar erróneamente, por la
apariencia de algún contenido psicodinámico específico; los Síndromes de Capgras, Fregoli y Cotard se agrupan
bajo el nombre de identificación falsa delirante.
4) Basarse (de manera innecesaria) en información limitada : la evaluación psiquiátrica recurre con frecuencia a una
Fuente única: el paciente; la falta de utilización de fuentes secundarias cuando se dispone de ellas constituye un
error clínico. La información secundaria es crítica, sobre todo en casos en los que existe abuso de alcohol o
drogas; los consumidores de sustancias se hacen notar por la minimización que les confieren a sus adicciones.
Debido a quienes consumen sustancias los altos riesgos de desarrollar enfermedades médicas diferentes, la
 información secundaria (nota clínica o de evolución) podría salvarles la vida. Si estos errores se evitan se da un
primer paso para integrar una estrategia de aproximación clínica sólida para el reconocimiento de los
enmascaramientos psicológicos.

UNIDAD 5

BARRACA MAIRAL: HABILIDADES CLINICAS EN LA TERAPIA CONDUCTUAL TERCERA GENERACION.

Resumen: En este artículo se repasan las técnicas de tres de las terapias de tercera generación conductual (Terapia
de Aceptación y Compromiso, Psicoterapia Analítico Funcional y Terapia Conductual Dialéctica) para reflexionar
sobre el tipo de destrezas que el terapeuta debe desarrollar si pretende lograr una actuación competente al
practicarlas. Este examen lleva a distinguir entre: (1) habilidades de escucha y discriminación de respuesta; (2)
habilidades de fluidez, repertorio y competencia verbal; (3) habilidades de ejecución motora; (4) habilidades de
hnaginación-creatividad; (5) habilidades de conexión-empatía; y (6) otras habilidades (trabajo en grupo entre
terapeutas, meditación, atención plena, etc.). Un análisis de estas destrezas permite concluir que los nuevos
desarrollos parten de las tradicionales habilidades del terapeuta cognitivo-conductual pero replanteadas y con
formas decididamente más elaboradas.

Por otro lado, se revela que las competencias habitualmente entrenadas en la licenciatura, así como las que pueden
derivarse exclusivamente de la lectura de los textos en que se divulgan estas terapias, resultan limitadas para un
trabajo eficaz dentro de estos nuevos modelos. En conclusión, se propone la implementación de una formación
práctica o procedimental a través de talleres, materiales audio-visuales y supervisión de casos.

El logro de los objetivos en una terapia está en función de múltiples variables entre las que se encuentran, por un
lado, la elección de un enfoque terapéutico adecuado al caso, el correcto análisis de las variables causales y la
elección de unas técnicas eficaces dada la situación y las características del sujeto, pero, por otro lado, también de
las habilidades que el clínico posea y despliegue. La terapia más eficaz, el análisis más certero y la técnica más
poderosa pueden resultar inútiles si el terapeuta no ha desarrollado un repertorio de actuación que A-en el contexto
particular de la clínica le permita ser comprendido, motivar al paciente y solventar las dificultades que surjan a lo
largo de la terapia.

Se podría conformar una clasificación de habilidades que, en grandes líneas, acoge destrezas básicas referidas a la
relación terapéutica (empatía, aceptación, autenticidad, cordialidad, etc.), habilidades de escucha (clarificación,
paráfrasis, reflejo, síntesis), habilidades de acción verbal (saber preguntar, confrontar, ofrecer información o aportar
análisis o interpretaciones), habilidades del conocimiento sobre el modelo específico desde el que se trabaja,
competencias sobre las técnicas concretas (por ejemplo, sobre la desensibilización sistemática, la exposición, el
entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuración cognitiva, etc.), y otras habilidades más generales y
difíciles de clasificar (fluidez, flexibilidad, etc.).

La terapia de conducta de tercera generación

En este grupo se incluyen:

• La Terapia de Aceptación y Compromiso: ACT
• La Psicoterapia Analítico Funcional: FAP
• La Terapia de Activación. Conductual: BA
• La Terapia Integral de Pareja: IBCT
• La Terapia Conductual Dialéctica: DBT
• La Atención Plena o Mindfulness
• Otras variantes de la terapia cognitivo-conductual.

Es posible afirmar que estas modalidades de trabajo en la clínica tienen en común un planteamiento contextual,
otorgan un énfasis singular al análisis de la funcionalidad de la conducta, toman la flexibilidad como criterio de
adaptación ante los problemas (en vez de centrarse en la desaparición del síntoma) y despsiquiatrizan o
desmedicalizan las categorías diagnósticas tradicionales.

Las habilidades del terapeuta en la práctica de ACT, FAP y DBT

Habilidades particulares para la práctica de la Terapia de la de Aceptación y Compromiso (ACT)
Capacidad para ofrecer explicaciones (ej. "tu mente no es tu amiga"; "y" vs. "pero").
Capacidad para recodar metáforas, crearlas y hablar con lenguaje metafórico (ej. metáforas del hombre en el
agujero, el autobús y los pasajeros, el tablero y las fichas de ajedrez).
Soltura en los ejercidos experienciales (ej. lanzar cartas con contenidos desagradables; lleva tu mente de paseo;
mirarse a los ojos durante un minuto).

Habilidades Articulares para la práctica de la Psicoterapia Analítico Funcional (FAP)

Capacidad para ofrecer explicaciones (ej. los pensamientos no siempre preceden y explican las conductas).
Capacidad para diferenciar varias funciones de respuesta (Conductas Clínicamente Relevantes).
Destreza en las "Cinco Reglas Terapéuticas" (1. Atender a las CCRs; 2. Evocadas CCR1, 3- Reforzar las CCR2 de forma
natural; 4. Observar los efectos reforzantes de la conducta del terapeuta sobre las CCRs del paciente; y 5. Ofrecer
interpretaciones funcionales sobre las variables que afectan a la conducta).
Saber asignar, explicar y gestionar registros corno técnica de tratamiento y no sólo como forma de evaluación (ej.
autobiografías, registros tipo Beck ").
Manejar oteas técnicas: exposiciones, habilidades sociales, terapia cognitiva, etc.

Conductual Dialéctica (DBT)

*Capacidad para ofrecer explicaciones (ejs. la necesidad de jerarquizar la intervención, explicaciones sobre las
características del trastorno límite de la personalidad).
*Conocimiento y soltara con técnicas de meditación, atención plena, etc. (para lograr aceptación de sentimientos,
emociones, tolerancia al malestar, etc. y la validación personal).
*Manejo de habilidades “dialécticas” (integración “tesis” y “antítesis”, superación de los problemas de polaridad y
cambio continuo)
*Saber trabajar en grupo con otros terapeutas
*Manejo de otras técnicas: exposiciones, control de contingencias, terapia cognitiva, entrenamientos en habilidades
de comunicación, de resolución de problemas, de asertividad, etc.

Mejora en la formación de las habilidades del terapeuta conductual

Después del análisis expuesto, resulta evidente que se impone una actualización en la formación del terapeuta
conductual para su ejercicio clínico.
Se proponen una serie de medidas que, sin duda, favorecerán la competencia de los profesionales de la terapia de
conducta.
Son las siguientes:
1) Incorporar en las asignaturas universitarias de la licenciatura aspectos prácticos de la terapia conductual de
tercera generación (o ampliar la asignatura de “Habilidades Terapéuticas” con el entrenamiento en técnicas de estos
modelos).
2) Organizar (o seguir promoviendo en los casos en que ya existanl postgrados (másteres y doctorados) en que junto
con el trabajo investigador -o justamente a través de éste- se perfeccione la labor clínica en estos nuevos modelos.
3) Realizar talleres y seminarios específicos en los que se pongan en práctica las habilidades de estas terapias.
4) Difundir de forma más decidida material audiovisual que permita la contemplación de la labor real de terapeutas
de tercera generación.
5) Buscar la supervisión de casos por expertos en las nuevas terapias (con especial atención a la parte práctica).

MAÑAS: NUEVAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: LA TERCERA OLA DE TERAPIAS DE CONDUCTA O TERAPIAS DE

TERCERA GENERACION.

La Terapia de conducta se ha caracterizado por realizar una aproximación monista, directa, objetiva y racional al
estudio del comportamiento humano.
La Terapia de la Conducta se enmarca dentro del Análisis Experimental y Aplicado del Comportamiento (AEAP). El
AEAP es el resultado del conjunto de datos obtenidos empíricamente a través de investigaciones tanto a nivel básico
(análisis experimental) como aplicado (análisis aplicado) bajo la filosofía del conductismo radical skinneriano.
A continuación, se presentan brevemente la clasificación realizada por Hayes; las tres diferentes olas de la terapia de
la conducta:
1) La primera y la segunda ola de terapias de conducta: Watson es considerado como el padre del conductismo y
Skinner, el creador del conductismo radical; los resultados aplicados provenientes de la tradición conductual, cuyo
componente principal fue el Análisis Aplicado del Comportamiento conformó la primera ola de las terapias de
Conducta, se basó en los principios del condicionamiento y del aprendizaje de la conducta problema o clínico.
La segunda ola de terapias de conducta o Terapias de Segunda generación: surge en la década de los 60 y consideró
a al pensamiento o cognición como causa de la conducta y explicación de los fenómenos y trastornos
psicológicos; aquí se encuentran las terapias Cognitivas Conductuales, dentro del abanico de terapias de segunda
generación se encuentran la terapia Cognitiva de Beck para la depresión y la terapia racional Emotiva de Ellis. La
segunda generación busca erradicar o eliminar rápidamente todo aquello que provoque dolor o malestar a través
de estrategias o técnicas de control (como la eliminación, supresión, evitación, sustitución) de los eventos privados.
2) La tercera ola de terapias de conducta o terapias de tercera generación: abandonan el compromiso de utilizar
exclusivamente cambios de primer orden, adoptan asunciones más contextualístas en lugar de mecanicista, utilizan
estrategias de cambios más experimentales por la persona y amplían y modifican el objetivo a tratar o cambiar. Se
focalizan en la alteración de la función psicológica del evento en particular a través de la alteración de contextos
verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos. Estas terapias contextuales han sido aplicadas a
una gran variedad de problemas psicológicos: trastornos alimentarios, dolor crónico, TOC, ansiedad, alcoholismo,
fobia social, consumo de drogas. Recientemente las Terapias de Tercera Generación están relacionadas con prácticas
orientales de origen milenario tales como el budismo, el taoísmo o el sufismo. El grupo de terapia que conforman la
tercera generación son las siguientes:
 Terapia de Aceptación y Compromiso
 Psicoterapia Analítica Funcional
 La Terapia de Conducta Dialéctica
 La Terapia Integral de Pareja
 La Terapia Cognitiva basada en Mindfulness para la depresión.

LAS TERAPIAS CONDUCTUALES DE TERCERA GENERACIÓN ¿PARIENTES POLÍTICOS O HERMANOS CARNALES?

Por primera vez se edita en España un monográfico que ofrece una descripción de lo que Hayes ha denominado
Terapias de la Tercera generación.
Según Hayes, la tercera Ola de la terapia conductual y cognitiva se encuentra sensible al contexto y a las funciones
del evento psicológicos; tiende a enfatizar el papel de ins estrategias de cambio contextuales y experenciales,
alientan el desarrollo de repectorios más amplios, flexibles y efectivos. La Tercera Ola reformula y sintetiza las
Terapias Cognitivas y Conductuales de las generaciones previas, con la esperanza de aumentar su comprensión y
mejorar sus resultados.
Hayes es el impulsor de la terapia de Aceptación y Compromiso (ACT): Las Terapias de la Tercera Ola proponen
plantear todo el problema del sufrimiento de otra manera: en vez de trata de modificar al sujeto se puede cambiar
su entorno.

PÉREZ ÁLVAREZ: LA TERAPIA DE CONDUCTA DE TERCERA GENERACIÓN

Resumen
A partir de la distinción de tres generaciones en la historia de la terapia de conducta, se describe la tercera,
señalando sus aportaciones, donde se recupera las raíces contextualista de la terapia de la conducta , las cuales
habían sido abandonas en la segunda ola o segunda generación por la terapia Cognitiva Conductual.

Introducción
Se aprecia en la aparición en los últimos años de una serie de terapias con nombre propio dentro del ámbito de la
terapia de la conducta o terapia cognitiva conductual, llamadas tercera ola o Tercera Generación. A continuación, se
realiza una presentación histórica de la Terapia de la Conducta:
1) Primera generación: se sitúa en la década de 1950, cuando se funda una nueva psicología clínica, surgió como una
rebelión contra el psicoanálisis y está centrada en los principios del aprendizaje. La Terapia de la Conducta así
surgida tenía una vocación ambientalista o contextual e ideográfica, atenida a casos individuales.
2) Segunda generación: se sitúa en torno a 1970, con la Terapia Cognitivo Conductual, se empieza a hablar de
terapia o modificación de conducta cognitiva. Se trataba de dos terapias distintas: La Terapia Racional Emotiva de
Ellis y la Terapia Cognitiva de la depresión de Beck. La terapia Cognitiva Conductual entiende-que las cogniciones son
las causas de los problemas emocionales y conductuales.
3) Tercera Generación: se sitúan a partir de la década de 1990, aunque no sería dada de alta hasta 2004 y entre las
aportaciones que se destacan es el replanteo contextual de la psicología clínica (incluyendo la psicopatología, la
evaluación y el tratamiento; este replanteamiento contextual desmedicalíza los problemas psicológicos.
El grupo de terapia que conforma la tercera generación son las siguientes:
• Terapia de Aceptación y Compromiso
• Psicoterapia Analítica Funcional
• Terapia de Conducid Dialéctica
•Terapia Integral de Pareja
• Terapia de Activación Conductual
• La Terapia Cognitiva basada en Mindfulness para la depresión.
• Otras, variantes de la terapia Cognitivo Conductual

AVANCES DESDE LA TERAPIA DE ACEPTACIO Y COMPROMISO (ACT)

Introducción
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es el enfoque terapéutico más completo de los que definen la Tercera
Generación de Terapias. La formulación del papel cognitivo en el comportamiento proviene principalmente del
conocimiento generado en la comunidad verbal que fabrica al ser verbal en un doble papel de hablante y oyente. En
el proceso de convertirse en un ser verbal, el niño va aprendiendo a responder a su propio conocimiento y al de los
demás, y lo va haciendo siguiendo las 7 razones de la comunidad verbal que la fomenta.
La ACT surgió según las siguientes condiciones:
 A los interrogantes sobre las terapias en curso.
 Existía una conceptualización radicalmente funcional del comportamiento humano.
 La curva acelerada de investigaciones básicas en lenguaje y cognición desde una perspectiva funcional.
Fue un sistema terapéutico que reúne como características básicas:
1. Parte de un marco global de referencia sobre las ventajas y desventajas de la condición humana.
2. Mantiene una filosofía contextual funcional y asume los presupuestos sobre el impacto de las contingencias.
3. Es coherente con un modelo funcional sobre la cognición y le lenguaje (la teoría del Marco Relacional).
4. Sustenta una perspectiva nueva de la psicopatología en la que resulta central el concepto funcional de la evitación
de la evitación experiencial destructiva.
5. Resalta la conexión entre investigación básica, psicopatología, los métodos clínicos para progresar en la
prevención y la alteración de los trastornos psicológicos.

Algunas consideraciones sobre lo que la cultura promueve, la condición humana y el lenguaje

 ACT no formula una filosofía novedosa sobre la vida; se basa en una filosofía de vida que proviene del
autoconocimiento.
 La dimensión del sufrimiento -placer, que sustenta el reforzamiento positivo y negativo, se amplia y transforma
en sus posibilidades cuando los organismos llegan a ser verbales.
 ACT es una terapia conductual, radical, analítica, contextual y funcional.
 ACT apela constantemente a las direcciones de valor personal, que son reforzadores establecidos vía verbal.
 ACT parte de un modelo de salud en que se agudizan las contradicciones de un sistema cultural y las
características de los seres verbales, o sea, de la condición humana. Se agudiza en tanto se hace transparente el
aparente encaje entre lo que se promueve para vivir y lo que es posible para la condición humana.
 ACT sostiene que los trastornos psicológicos tienen un elemento común que se define por un patrón de
funcionamiento o regulación verbal ineficaz.
 ACT define una psicopatología funcional que es radicalmente diferente de la psicopatología dominante en tanto
que la enmarca en la cultura que domina la vida de