DOCUMENT
CONSENTIMENT INFORMAT DOCUMENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO 1
DADES DE L'ALUMNA O L'ALUMNE O MENOR NO ESCOLARITZAT
A DATOS DE LA ALUMNA O DEL ALUMNO O MENOR NO ESCOLARIZADO
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
EN EL CAS D'ALUMNAT ESCOLARITZAT / EN EL CASO DE ALUMNADO ESCOLARIZADO
CENTRE DOCENT / CENTRO DOCENTE NIA
TUTOR O TUTORA / TUTOR O TUTORA ETAPA I NIVELL / ETAPA Y NIVEL
DADES FAMILIARS (en el cas que l'alumna/l'alumne siga menor d'edat)
B DATOS FAMILIARES (en el caso de que la/el alumna/o sea menor de edad)
REPRESENTANT LEGAL 1/ REPRESENTANTE LEGAL 1 TELÈFON / TELÈFONO
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
REPRESENTANT LEGAL 2/ REPRESENTANTE LEGAL 2 TELÈFON / TELÈFONO
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
MOTIU DEL CONSENTIMENT
C MOTIVO DEL CONSENTIMIENTO
Obtenció d’informació de l’alumnat per establir les mesures educatives adients per a facilitar la seua inclusió.
Obtención de información del alumnado para establecer las medidas educativas adecuadas para facilitar su inclusión.
Intercanvi d’informació amb professionals externs al centre educatiu per establir i/o coordinar les mesures que faciliten la inclusió.
Intercambio de información con profesionales externos al centro educativo para establecer y/o coordinar las medidas que faciliten su
inclusión.
PROCEDIMENT PER AL QUAL ES DONA EL CONSENTIMENT
D PROCEDIMIENTO PARA EL QUE SE DA EL CONSENTIMIENTO
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
CHAP - IAC
OBTENCIÓ I COMUNICACIÓ DE LA INFORMACIÓ (1)
E OBTENCIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN (1)
DIN - A4
IA - 180464 - 01 - E
CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT 21/01/22
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DOCUMENT
CONSENTIMENT INFORMAT DOCUMENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO 1
DADES DE L'ALUMNA O L'ALUMNE O MENOR NO ESCOLARITZAT
A DATOS DE LA ALUMNA O DEL ALUMNO O MENOR NO ESCOLARIZADO
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
EN EL CAS D'ALUMNAT ESCOLARITZAT / EN EL CASO DE ALUMNADO ESCOLARIZADO
CENTRE DOCENT / CENTRO DOCENTE NIA
TUTOR O TUTORA / TUTOR O TUTORA ETAPA I NIVELL / ETAPA Y NIVEL
DADES FAMILIARS (en el cas que l'alumna/l'alumne siga menor d'edat)
B DATOS FAMILIARES (en el caso de que la/el alumna/o sea menor de edad)
REPRESENTANT LEGAL 1/ REPRESENTANTE LEGAL 1 TELÈFON / TELÈFONO
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
REPRESENTANT LEGAL 2/ REPRESENTANTE LEGAL 2 TELÈFON / TELÈFONO
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
MOTIU DEL CONSENTIMENT
C MOTIVO DEL CONSENTIMIENTO
Obtenció d’informació de l’alumnat per establir les mesures educatives adients per a facilitar la seua inclusió.
Obtención de información del alumnado para establecer las medidas educativas adecuadas para facilitar su inclusión.
Intercanvi d’informació amb professionals externs al centre educatiu per establir i/o coordinar les mesures que faciliten la inclusió.
Intercambio de información con profesionales externos al centro educativo para establecer y/o coordinar las medidas que faciliten su
inclusión.
PROCEDIMENT PER AL QUAL ES DONA EL CONSENTIMENT
D PROCEDIMIENTO PARA EL QUE SE DA EL CONSENTIMIENTO
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
CHAP - IAC
OBTENCIÓ I COMUNICACIÓ DE LA INFORMACIÓ (1)
E OBTENCIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN (1)
DIN - A4
IA - 180464 - 01 - E
CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT 21/01/22
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DOCUMENT
CONSENTIMENT INFORMAT DOCUMENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO 1
CONFORMITAT
F CONFORMIDAD
Com a mare, pare, persona tutora o representant legal de la persona menor / Com a persona major d’edat o representant legal
Como madre, padre, persona tutora o representantes legales de la persona menor / Como persona mayor de edad o representante legal
He rebut la informació i done el consentiment per a realitzar els procediments que s’assenyalen en l’apartat D, a més de permetre l’intercanvi
d’informació amb (institució, servei, associació, etc...)(2):
He recibido información y doy el consentimiento para realizar los procedimientos que se señalan en el apartado D, además de permitir el
intercambio de información con (institución, procedimientos, asociación, etc... )(2):
He rebut la informació i done el consentiment per a realitzar els procediments que s’assenyalen en l’apartat D, però NO permet l’intercanvi
d’informació amb altres professionals externs al centre.
He recibido la información y doy mi consentimiento para realizar los procedimientos que se señalan en el apartado D pero NO permito el
intercambio de información con otros profesionales externos al centro.
He rebut la informació, però NO done el consentiment per a realitzar els procediments que s'assenyalen en l’apartat D ni per a l’intercanvi
d’informació amb altres professionals externs al centre.
He recibido la información, pero NO doy el consentimiento para realizar los procedimientos que se señalan en el apartado D ni para el
intercambio de información con otros profesionales externos al centro.
OBSERVACIONS: / OBSERVACIONES:
En , d del
NOM I COGNOMS
NOMBRE Y APELLIDOS
COM A / COMO
SIGNATURA / FIRMA
1) En cas que el procediment per al qual es dona consentiment siga l’avaluació sociopsicopedagògica, s’informa a la família del procediment a
seguir, l’objecte de l’avaluació, les entrevistes a realitzar, les proves que s’han d’aplicar, el tractament de la informació, referit al tipus, als
procediments, a les fonts d’obtenció, i amb qui i com s’ha de compartir aquesta informació. S’escolta a la família i es demana la seua col·laboració
amb l’aportació de la informació rellevant de què disposen i vullguen compartir. / En caso de que el procedimiento para el cual se da
consentimiento sea la evaluación sociopsicopedagógica, se informa a la familia del procedimiento a seguir, el objeto de la evaluación, las
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
entrevistas a realizar, las pruebas que se tienen que aplicar, el tratamiento de la información, referido al tipo, a los procedimientos, a las fuentes de
obtención, y con quién y como se tiene que compartir esta información.Se escucha a la familia y se pide su colaboración con la aportación de la
información relevante de que dispongan y vullguen compartir.
2) Centres educatius, Ajuntament, Centre de Salut, Serveis socials, CAP, EEIIA, USMIA, profesionals especialitzats, UPCCA, UCA, Altres
Conselleries o Serveis, etc. / Centros educativos, Ayuntamiento, Centro de Salud, Servicios sociales, CAT, EEIIA, USMIA, professionals
especialitzats, UPCCA, UCA, Otras Consellerías o Servicios, etc.
CONFORMITAT
De conformitat amb allò que estableix el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, relatiu a la protecció de dades de caràcter personal i la Llei
CHAP - IAC
orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals y garantia des drets digitals (BOE núm. 294, de 6 de desembre de 2018), s’informa que:
- Les dades personals arreplegades en aquesta sol·licitud seran tractades de forma confidencial.
- La finalitat del tractament és el compliment dels requeriments disposats en Llei 26/2018, de 21 de desembre, de la Generalitat, de drets i garanties de la infància i
adolescència i l'Ordre 20/2019, de 30 d’abril, de mesures de resposta a la inclusió.
- Es poden exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició d'acord amb el que disposa l'avís legal de la pàgina web de la Conselleria d'Educació, Cultura i
Esport.
- La responsabilitat del tractament de la informació és de la Sotssecretaria de la Conselleria d'Educació, Investigació, Cultura i Esport. La coordinació i supervisió
correspon al delegat/a de protecció de dades, que exerceix les seues funcions amb autonomia funcional i està adscrit orgànicament a la Sotssecretaria de la Conselleria
de Transparència, Responsabilitat Social, Participació i Cooperació, amb domicili en passeig de l'Albereda, núm. 16, 46010, de València.
DIN - A4
CONFORMIDAD
En conformidad con lo que establece el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a la Protección de Datos de Carácter Personal y la
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (BOE n.º 294, de 6 de diciembre de 2018), se le informa
de lo siguiente:
- Los datos personales recogidos por medio de esta solicitud serán tratadas de forma confidencial.
IA - 180464 - 02 - E
- La finalidad del tratamiento es el cumplimiento de los requerimientos dispuestos en Ley 26/2018, de 21 de diciembre, de la Generalitat, de derechos y garantías de la
infancia y adolescencia y la Orden 20/2019, de 30 de abril, de medidas de respuesta a la inclusión.
- Se pueden ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de acuerdo con lo que dispone el aviso legal de la página web de la Consellería de
Educación, Cultura y Deporte.
- La responsabilidad del tratamiento de la información es de la Subsecretaría de la Consellería de Educación, Investigación, Cultura y Deporte. La coordinación y
supervisión corresponde al delegado/a de protección de datos, que ejerce sus funciones con autonomía funcional y está adscrito orgánicamente a la Subsecretaría de la
Consellería de Transparencia, Responsabilidad Social, Participación y Cooperación, con domicilio en paseo de la Alameda, n.º 16, 46010 de València.
CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT 21/01/22
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DOCUMENT
CONSENTIMENT INFORMAT DOCUMENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO 1
CONFORMITAT
F CONFORMIDAD
Com a mare, pare, persona tutora o representant legal de la persona menor / Com a persona major d’edat o representant legal
Como madre, padre, persona tutora o representantes legales de la persona menor / Como persona mayor de edad o representante legal
He rebut la informació i done el consentiment per a realitzar els procediments que s’assenyalen en l’apartat D, a més de permetre l’intercanvi
d’informació amb (institució, servei, associació, etc...)(2):
He recibido información y doy el consentimiento para realizar los procedimientos que se señalan en el apartado D, además de permitir el
intercambio de información con (institución, procedimientos, asociación, etc... )(2):
He rebut la informació i done el consentiment per a realitzar els procediments que s’assenyalen en l’apartat D, però NO permet l’intercanvi
d’informació amb altres professionals externs al centre.
He recibido la información y doy mi consentimiento para realizar los procedimientos que se señalan en el apartado D pero NO permito el
intercambio de información con otros profesionales externos al centro.
He rebut la informació, però NO done el consentiment per a realitzar els procediments que s'assenyalen en l’apartat D ni per a l’intercanvi
d’informació amb altres professionals externs al centre.
He recibido la información, pero NO doy el consentimiento para realizar los procedimientos que se señalan en el apartado D ni para el
intercambio de información con otros profesionales externos al centro.
OBSERVACIONS: / OBSERVACIONES:
En , d del
NOM I COGNOMS
NOMBRE Y APELLIDOS
COM A / COMO
SIGNATURA / FIRMA
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
1) En cas que el procediment per al qual es dona consentiment siga l’avaluació sociopsicopedagògica, s’informa a la família del procediment a
seguir, l’objecte de l’avaluació, les entrevistes a realitzar, les proves que s’han d’aplicar, el tractament de la informació, referit al tipus, als
procediments, a les fonts d’obtenció, i amb qui i com s’ha de compartir aquesta informació. S’escolta a la família i es demana la seua col·laboració
amb l’aportació de la informació rellevant de què disposen i vullguen compartir. / En caso de que el procedimiento para el cual se da
consentimiento sea la evaluación sociopsicopedagógica, se informa a la familia del procedimiento a seguir, el objeto de la evaluación, las
entrevistas a realizar, las pruebas que se tienen que aplicar, el tratamiento de la información, referido al tipo, a los procedimientos, a las fuentes de
obtención, y con quién y como se tiene que compartir esta información.Se escucha a la familia y se pide su colaboración con la aportación de la
información relevante de que dispongan y vullguen compartir.
2) Centres educatius, Ajuntament, Centre de Salut, Serveis socials, CAP, EEIIA, USMIA, profesionals especialitzats, UPCCA, UCA, Altres
Conselleries o Serveis, etc. / Centros educativos, Ayuntamiento, Centro de Salud, Servicios sociales, CAT, EEIIA, USMIA, professionals
especialitzats, UPCCA, UCA, Otras Consellerías o Servicios, etc.
CONFORMITAT
De conformitat amb allò que estableix el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, relatiu a la protecció de dades de caràcter personal i la Llei
CHAP - IAC
orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de protecció de dades personals y garantia des drets digitals (BOE núm. 294, de 6 de desembre de 2018), s’informa que:
- Les dades personals arreplegades en aquesta sol·licitud seran tractades de forma confidencial.
- La finalitat del tractament és el compliment dels requeriments disposats en Llei 26/2018, de 21 de desembre, de la Generalitat, de drets i garanties de la infància i
adolescència i l'Ordre 20/2019, de 30 d’abril, de mesures de resposta a la inclusió.
- Es poden exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició d'acord amb el que disposa l'avís legal de la pàgina web de la Conselleria d'Educació, Cultura i
Esport.
- La responsabilitat del tractament de la informació és de la Sotssecretaria de la Conselleria d'Educació, Investigació, Cultura i Esport. La coordinació i supervisió
correspon al delegat/a de protecció de dades, que exerceix les seues funcions amb autonomia funcional i està adscrit orgànicament a la Sotssecretaria de la Conselleria
de Transparència, Responsabilitat Social, Participació i Cooperació, amb domicili en passeig de l'Albereda, núm. 16, 46010, de València.
DIN - A4
CONFORMIDAD
En conformidad con lo que establece el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo a la Protección de Datos de Carácter Personal y la
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (BOE n.º 294, de 6 de diciembre de 2018), se le informa
de lo siguiente:
- Los datos personales recogidos por medio de esta solicitud serán tratadas de forma confidencial.
IA - 180464 - 02 - E
- La finalidad del tratamiento es el cumplimiento de los requerimientos dispuestos en Ley 26/2018, de 21 de diciembre, de la Generalitat, de derechos y garantías de la
infancia y adolescencia y la Orden 20/2019, de 30 de abril, de medidas de respuesta a la inclusión.
- Se pueden ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de acuerdo con lo que dispone el aviso legal de la página web de la Consellería de
Educación, Cultura y Deporte.
- La responsabilidad del tratamiento de la información es de la Subsecretaría de la Consellería de Educación, Investigación, Cultura y Deporte. La coordinación y
supervisión corresponde al delegado/a de protección de datos, que ejerce sus funciones con autonomía funcional y está adscrito orgánicamente a la Subsecretaría de la
Consellería de Transparencia, Responsabilidad Social, Participación y Cooperación, con domicilio en paseo de la Alameda, n.º 16, 46010 de València.
CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT 21/01/22
CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
