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Principios de Cirugía Preoperatoria y Operatoria

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org

10 CAPÍTULO

Principios de cirugía preoperatoria

y operatoria
Leigh Neumayer, Nasrin Ghalyaie

ÍNDICE
Preparación preoperatoria del paciente Otras consideraciones preoperatorias Dispositivos quirúrgicos y fuentes
Principios y preparación para la cirugía Lista de comprobación de energía
Valoración preoperatoria óptima preoperatoria Cirugía ambulatoria
de pacientes quirúrgicos geriátricos Posibles causas de inestabilidad
Enfoque por sistemas de la evaluación intraoperatoria
preoperatoria Quirófano

PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE una recomendación con respecto a la necesidad de la intervención
quirúrgica y analizarla con el paciente y sus familiares. La decisión
La preparación moderna de un paciente para cirugía es un epítome de solicitar más pruebas de investigación o de considerar opciones
de la convergencia del arte y la ciencia de la disciplina quirúrgica. El terapéuticas alternativas puede posponer la decisión de la interven-
contexto en el que se lleva a cabo la preparación preoperatoria varía de ción quirúrgica de este encuentro inicial a un momento ulterior. Es
un consultorio a una consulta durante la hospitalización, a una eva- importante que el cirujano explique el contexto de la enfermedad y
luación en el departamento de urgencias de un paciente. Los enfoques el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, la investigación
de la evaluación preoperatoria difieren de manera considerable según adicional, las posibles alternativas conservadoras cuando sea apropiado
el carácter del síntoma de presentación y la intervención quirúrgica y qué sucedería si no se llevara a cabo la intervención.
propuesta, la salud general del paciente y la valoración de los factores El acercamiento del cirujano al paciente y la familia durante el
de riesgo, y los resultados de la investigación y las intervenciones diri- encuentro inicial debe alentar un vínculo de confianza y abrir una línea
gidas a optimizar el estado general del paciente y la preparación para de comunicación entre todos los participantes. Se impone un enfoque
la cirugía. Este capítulo considera los componentes de la valoración profesional y sin prisas, con tiempo para escuchar las preocupaciones
del riesgo aplicables a la evaluación de cualquier paciente quirúrgico y responder las preguntas planteadas por el paciente y los familiares. El
y presenta algoritmos básicos que ayudan a preparar a los pacientes encuentro inicial del cirujano con un paciente debe dar por resultado
para la cirugía. que este pueda expresar un conocimiento básico del proceso patológico
y la necesidad de investigación adicional y posible tratamiento quirúr-
gico. Es esencial un plan de seguimiento bien articulado.
PRINCIPIOS Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA Toma de decisiones perioperatorias
La técnica quirúrgica apropiada es de primordial importancia para Durante el proceso de toma de decisiones se deben encarar numerosas
optimizar el resultado y mejorar el proceso de cicatrización de las consideraciones con respecto al momento y el sitio de la cirugía, el tipo
heridas. Una operación bien planificada y llevada a cabo es irreem- de anestesia y la preparación perioperatoria necesaria para conocer el
plazable para obtener el mejor resultado quirúrgico posible. Uno de los riesgo del paciente y optimizar el resultado. Estos componentes de la
medios más fiables de garantizar que los cirujanos presten asistencia de valoración del riesgo tienen en cuenta el período perioperatorio (perío-
calidad en el quirófano es la participación en programas de capacitación do intraoperatorio hasta las 48 h de postoperatorio) y postoperatorio
quirúrgica de alta calidad que ofrecen oportunidades de observación y más tardío (hasta los 30 días), y buscan identificar factores que puedan
práctica repetitivas de procedimientos quirúrgicos en un ambiente contribuir a la morbilidad del paciente durante estos períodos.
bien estructurado. Gracias a su participación, los cirujanos jóvenes en
formación pueden desarrollar de manera progresiva las competencias Evaluación preoperatoria
técnicas necesarias para realizar los procedimientos quirúrgicos más El objetivo de la evaluación preoperatoria no es una detección sis-
exigentes y complejos. temática amplia de enfermedades no diagnosticadas, sino identificar y
cuantificar cualquier enfermedad concomitante capaz de incidir en el
Determinación de la necesidad de cirugía resultado de la cirugía. Esta evaluación es dirigida por resultados de la
A menudo, se deriva a los pacientes a un cirujano con un presunto anamnesis y la exploración física sugestivos de disfunción de órganos
diagnóstico quirúrgico y los resultados de los estudios que lo respaldan. y sistemas o por datos epidemiológicos que indiquen el beneficio de la
En este contexto, el encuentro inicial del cirujano con el paciente evaluación en función de la edad, el sexo o los patrones de progresión
está orientado, en gran medida, a la confirmación de hallazgos físicos de la enfermedad. El objetivo es revelar áreas problemáticas que puedan
relevantes, y al repaso de la historia clínica y las pruebas de laboratorio requerir investigación adicional o que sean susceptibles de optimización
e investigación que avalan el diagnóstico. El cirujano puede efectuar preoperatoria (tabla 10-1).1 Los estudios preoperatorios sistemáticos

202 © 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

TABLA 10-1 Sugerencias para la evaluación preoperatoria en adultos

Adaptado de Halaszynski TM, Juda R, Silverman DG: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and
management. Crit Care Med 32:S76–S86, 2004.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

NOTA: 1) Las veces y los listados de pruebas son sugerencias; no son absolutos y no deben descartarse otras pruebas en determinadas
circunstancias, ni debe impedirse la intervención si el anestesiólogo y el cirujano consideran que es la apropiada. 2) Las pruebas para un
determinado trastorno dependen de la gravedad de este en el contexto de la intervención prevista; es decir, ¿es probable que las pruebas aporten
información clínicamente significativa e información que sería un elemento importante de la anamnesis y la exploración física?
La zona sombreada indica que el momento en el que se realice la prueba no suele tener importancia clínica; pueden ser aceptables los resultados
obtenidos hace 90 días (y posiblemente hace 180 días). La zona no sombreada indica que generalmente conviene realizar la prueba en los 30 días
anteriores a la intervención.
ACV, accidente cerebrovascular; Ant., antecedentes; AO, análisis de orina; BUN, nitrógeno ureico en sangre; HC, hemograma completo;
M, habitualmente indicado para paciente de sexo masculino; MSBOS, formulario de orden de sangre quirúrgica máxima; PES, pérdida estimada
de sangre; PFH, pruebas funcionales hepáticas; RT, radiografía torácica; RTUP, resección transuretral de la próstata; S, puede ser solicitada
(y revisada) por el cirujano como parte del plan de estudios quirúrgico; TP/TTP, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial;
Y, habitualmente indicado; ±, si la situación es aguda o grave.
*Como mínimo, se debe realizar una prueba de embarazo la mañana de la cirugía en cualquier mujer en edad fértil, a menos que se hayan
resecado quirúrgicamente los ovarios o el útero.

Calculadora universal del riesgo quirúrgico regreso al quirófano, ISQ de la incisión profunda, ISQ del espacio
La calculadora del riesgo quirúrgico del NSQIP del ACS es una herra- orgánico, septicemia sistémica, intubación no planificada, infección
mienta de respaldo de la decisión basada en datos clínicos multiinstitucio- urinaria, dehiscencia de la herida.
nales fiables, que se puede emplear para estimar los riesgos de la mayoría de • Neumonía.
las operaciones.2 Su objetivo es suministrar información exacta, específica • Episodio cardíaco (paro cardíaco o IM).
del paciente, del riesgo para guiar la toma de decisiones quirúrgicas y el • ISQ.
consentimiento informado. La calculadora de riesgo utiliza 21 factores • Infección urinaria.
predictivos del paciente (p. ej., edad, clase de la ASA, índice de masa • Tromboembolia venosa (TEV).
corporal [IMC], hipertensión) y el procedimiento planificado (código de • Insuficiencia renal (insuficiencia renal progresiva o insuficiencia
la terminología procedimental actual) para predecir la probabilidad de que renal aguda).
los pacientes presenten alguno de nueve desenlaces diferentes en los 30 La calculadora de riesgo se construyó utilizando datos reunidos de
días siguientes a la cirugía (tabla 10-2). Los resultados son los siguientes: más de 1,4 millones de operaciones de 393 hospitales que participaron
• Muerte. en el NSQIP del ACS durante el período 2002-2012. El ingreso de
• Cualquier complicación: infección del sitio quirúrgico (ISQ) de la los datos más completos y exactos del paciente aporta la información
incisión superficial, ISQ de la incisión profunda, ISQ del espacio más precisa sobre el riesgo. De todos modos, aún es posible calcular las
orgánico, dehiscencia de la herida, neumonía, intubación no pla- estimaciones si se desconocen algunos datos del paciente.
nificada, embolia pulmonar (EP), uso de respirador durante más Si la evaluación preoperatoria revela comorbilidad significativa
de 48 h, insuficiencia renal progresiva, insuficiencia renal aguda, o evidencia de mal control de un proceso patológico de base, puede
infección urinaria, accidente cerebrovascular, paro cardíaco, infarto ser necesaria la consulta con un internista o especialista médico para
de miocardio (IM), trombosis venosa profunda (TVP) proximal, facilitar el plan de estudios y dirigir el tratamiento. En este proceso,
septicemia sistémica. es esencial la comunicación entre el cirujano y los consultores para
• Complicaciones graves: muerte, paro cardíaco, IM, neumonía, definir objetivos realistas de este proceso de optimización y agilizar el
insuficiencia renal progresiva, insuficiencia renal aguda, EP, TVP, tratamiento quirúrgico.

TABLA 10-2 Variables del NSQIP del ACS usadas en la antigua calculadora de riesgo específico
de colon y en la nueva calculadora de riesgo quirúrgico universal
VARIABLE CATEGORÍAS ESPECÍFICO DE COLON UNIVERSAL
Grupo etario, años < 65/65-74/75-85/≥ 85 X X
Sexo Masculino/femenino X X
Estado funcional Independiente/parcialmente dependiente/totalmente dependiente X X
Caso de emergencia Sí/no X X
Clase de la ASA I o II/III/IV/V X X
Uso de esteroides por enfermedades Sí/no X X
crónicas
Ascitis en los 30 días previos a la Sí/no X X
operación
Septicemia sistémica en las 48 h Ninguna/SRIS/septicemia/shock séptico X X
previas a la operación
Dependiente del respirador Sí/no X X
Cáncer diseminado Sí/no X X
Diabetes No/oral/insulina X X
Hipertensión que requiere medicación Sí/no X X
Episodio cardíaco previo Sí/no X X
Insuficiencia cardíaca congestiva en los Sí/no X X
30 días previos a la operación
Disnea Sí/no X X
Fumador actual el último año Sí/no X X
Antecedentes de EPOC Sí/no X X
Diálisis Sí/no X X
Insuficiencia renal aguda Sí/no X X
Clase de IMC Bajo peso/normal/sobrepeso/obeso 1/obeso 2/obeso 3 X X
Grupo de cirugía de colon (colectomía) Laparoscópica parcial con anastomosis/laparoscópica parcial con X
ostomía/abierta parcial con anastomosis/abierta parcial con ostomía/
laparoscópica total con ostomía/abierta total con ostomía
Indicación de cirugía de colon Diverticulitis/enteritis o colitis/hemorragia/neoplasia/obstrucción X
o perforación/insuficiencia vascular/vólvulo/otra
Riesgo lineal específico de CPT 2.805 valores X
Tomado de Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and
informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 217:833–842.e1–e3, 2013.
ACS, American College of Surgeons; ASA, American Society of Anesthesiologists; CPT, terminología procedimental actual; EPOC, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; IMC, índice de masa corporal; NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program; SRIS, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica.

de ser una herramienta de asesoramiento útil, el PMP podría aportar Esteroides por enfermedad crónica 1
datos sobre el rendimiento de cirujanos y hospitales.
Pérdida de peso† 1
El estado del paciente hospitalizado fue lo que más contribuyó a la
Trastorno hemorrágico 1
puntuación del PMP (tablas 10-3 y 10-4). En EE. UU. está aumen-
tando cada vez más la práctica de cirugía ambulatoria, pero todavía NR 1
se requiere hospitalización para pacientes más comprometidos y ope- Obesidad –1
raciones más complejas. El estado de paciente hospitalizado expone a Máxima puntuación posible 30
infecciones intrahospitalarias, que contribuyen de manera indirecta a Tomado de Vaid S, Bell T, Grim R, et al: Predicting risk of death in
la mortalidad. La edad avanzada predijo de manera independiente la general surgery patients on the basis of preoperative variables using
muerte o la supervivencia. El deficiente estado funcional y las direc- American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement
tivas de no reanimar fueron factores predictivos independientes de Program data. Perm J 16:10–17, 2012.
mortalidad. La cirrosis y la insuficiencia renal fueron factores de riesgo NR, no reanimar.
independientes de muerte. Las enfermedades médicas concomitantes, *Asistencia total requerida para todas las actividades de la vida diaria.
como problemas cardíacos, disfunción pulmonar y trastornos hemo- †
> 10% del peso corporal en los últimos 6 meses.

Deterioro cognitivo y demencia

En cualquier paciente con antecedentes conocidos de deterioro cog- CUADRO 10-2 Valoración cognitiva
nitivo o demencia se recomienda con firmeza obtener una anamnesis con el Mini-Cog™: recuerdo de 3 ítems
detallada y practicar una valoración cognitiva, por ejemplo Mini-Cog9
(cuadro 10-2 y tabla 10-5). Si hay informantes conocedores (p. ej., cón-
y dibujo del reloj
yuge o familiares), se recomienda entrevistarlos acerca de la evolución 1. Llamar la atención del paciente, luego decirle:
de cualquier empeoramiento cognitivo o funcional del paciente. Si el «Voy a decir tres palabras que deseo que recuerde ahora y más tarde. Las
paciente ha presentado un empeoramiento, corresponde considerar palabras son plátano, amanecer, silla. Por favor, repítalas ahora».
la derivación a un médico de atención primaria, un geriatra o un Otorgar al paciente tres intentos para repetir las palabras. Si no puede
especialista en salud mental para evaluación adicional. Se recomienda hacerlo después de tres intentos, pasar al siguiente ítem.
documentar de manera cuidadosa el nivel cognitivo preoperatorio del
2. Decir las siguientes frases en el orden indicado:
paciente, porque la disfunción cognitiva postoperatoria es frecuente,
«Por favor, dibuje un reloj en un círculo en este papel. Coloque todos los
pero difícil de cuantificar sin un registro del nivel cognitivo inicial.
números en el círculo y las manecillas para mostrar las 11:10».
La valoración de la capacidad de la toma de decisiones de un
paciente es crucial para determinar si puede brindar consentimiento Si el sujeto no ha finalizado el dibujo del reloj en 3 min, suspender la tarea
quirúrgico informado. Los cuatro criterios legalmente pertinentes para y preguntar las palabras que debía recordar.
la capacidad de toma de decisiones son los siguientes: 1) el paciente 3. Decir: «¿Cuáles eran las tres palabras que le pedí que recordara?».
puede indicar con claridad su elección del tratamiento; 2) el pacien- Adaptado de Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a
te comprende la información relevante comunicada por el médico; cognitive «vital signs» measure for dementia screening in multi-lingual
3) el paciente reconoce su afección médica, sus opciones de tratamiento elderly. J Geriatr Psychiatry 15(11):1021–1027, 2000.
y los probables desenlaces, y 4) el paciente puede participar en una
discusión racional acerca de las opciones de tratamiento.
la depresión se ha asociado con percepción más alta del dolor y mayor
Depresión uso postoperatorio de analgésicos.
Se recomienda con firmeza la detección sistemática de depresión en
los pacientes. El médico debe emplear herramientas simples, como el Delirio postoperatorio
Patient Health Questionnaire-2 (cuadro 10-3). Si el paciente da una El delirio postoperatorio es una complicación frecuente en ancianos. En
respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, se recomienda un estudio prospectivo de pacientes sometidos a operaciones progra-
una evaluación adicional por un médico de atención primaria, un madas y operaciones no cardíacas, el 9% de los pacientes presentaron
geriatra o un especialista en salud mental. La depresión preoperatoria delirio postoperatorio.13 En otro estudio de pacientes sometidos a
se ha asociado con mayor mortalidad después del injerto de derivación cirugía y que debieron permanecer en una unidad de cuidados inten-
arterial coronaria (IDAC),10,11 y hospitalización postoperatoria más sivos (UCI) después de la cirugía, el 44% de los pacientes presentaron
prolongada después de IDAC y operaciones valvulares.12 Asimismo, delirio postoperatorio.14 El cuadro 10-4 enumera los factores de riesgo

TABLA 10-5 Interpretación del Mini-Cog™ CUADRO 10-4 Factores de riesgo

Puntuación: de delirio postoperatorio
Recuerdo de 3 ítems (0-3 puntos) 1 punto por cada palabra correcta Trastornos cognitivos y conductuales
Dibujo de un reloj (0 o 2 puntos) 0 puntos por reloj anormal Deterioro cognitivo y demencia
2 puntos por reloj normal Dolor no tratado o inadecuadamente controlado
Depresión
Un reloj normal tiene todos los elementos siguientes:
Consumo de alcohol
Todos los números 1-12, cada uno solo una vez, están presentes en el orden y
Privación de sueño
la dirección (horaria) correctos en el interior del círculo.
Enfermedad o factores relacionados con la enfermedad
Dos manecillas están presentes, una señalando las 11 y otra señalando las 2.
Enfermedad grave o enfermedades concomitantes
La longitud de las manecillas no es diferente.
Insuficiencia renal
Cualquier reloj al que le falte cualquiera de estos elementos Anemia
se califica como anormal Hipoxia
La negativa a dibujar un reloj se califica como anormal: Factores metabólicos
Una puntuación total de 0, 1 o 2 sugiere posible deterioro. Nutrición deficiente
Una puntuación total de 3, 4 o 5 reduce la probabilidad de demencia. Deshidratación
Alteraciones electrolíticas
Adaptado de Borson S, Scanlan J, Brush M, et al: The Mini-Cog: a Deterioro funcional
cognitive “vital signs” measure for dementia screening in multi-lingual Deficiente estado funcional
elderly. J Geriatr Psychiatry 15(11):1021–1027, 2000. Inmovilización
Deterioro auditivo o visual
Otros
CUADRO 10-3 Detección sistemática Edad avanzada (≥ 70 años)
de depresión con el Patient Health Polifarmacia y uso de medicaciones psicótropas (benzodiacepinas, anticolinér-
Questionnaire-2 gicos y antihistamínicos)
Riesgo de retención urinaria o estreñimiento, presencia de sonda urinaria
1. En los últimos 12 meses, ¿se ha sentido alguna vez triste, deprimido o
decaído durante la mayor parte del tiempo a lo largo de por lo menos
2 semanas?
2. En los últimos 12 meses, ¿ha transcurrido algún período, de por lo menos derivar a los pacientes a un especialista en abuso de sustancias para abs-
2 semanas, en el que usted no se interesó por cosas que habitualmente le tinencia preoperatoria o desintoxicación médica. Se recomienda que los
interesan o en el que no disfrutó de las cosas de las que suele disfrutar?
pacientes con trastorno por consumo de alcohol reciban multivitaminas
(con ácido fólico) diarias en el período perioperatorio y tiamina oral o
Interpretación parenteral en dosis altas (100 mg).
Si el paciente responde de manera afirmativa a cualquiera de las dos preguntas,
Evaluación cardíaca
se recomienda evaluación adicional por un médico, un geriatra o un especialista
en salud mental. En todos los pacientes se debe evaluar el riesgo cardíaco perioperatorio
según el algoritmo del ACC/AHA para cirugía no cardíaca (fig. 10-1).16
NOTA: Esta prueba de detección sistemática no se ha validado en pacientes El IM postoperatorio se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria del
ancianos extremadamente frágiles, pacientes con enfermedades médicas 15 al 25%; estos pacientes también presentan mayor riesgo de muerte
graves concurrentes, pacientes que presentan efectos colaterales de la de origen cardiovascular e IM no fatal durante los 6 meses posteriores
medicación o pacientes con alteración de la capacidad de comunicación. a la cirugía.17
Los pacientes mayores son más vulnerables a los acontecimientos
adversos cardíacos perioperatorios, y es imperativo identificar a los
de delirio postoperatorio; el factor predisponente más importante es el pacientes ancianos con riesgo más alto de complicaciones cardíacas
deterioro cognitivo y la demencia preexistentes.14 y comunicar de manera eficaz el riesgo quirúrgico. Un método fácil
El cirujano debe identificar los factores de riesgo de delirio post y económico de determinar el estado funcional cardiopulmonar para
operatorio del paciente (v. cuadro 10-4). En los pacientes con riesgo la cirugía no cardíaca es la capacidad o la incapacidad del paciente de
de delirio postoperatorio se debe evitar la administración de benzodia- subir dos pisos por la escalera. Son necesarios dos pisos de escaleras,
cepinas y antihistamínicos (p. ej., difenhidramina), excepto en ciertas porque esto demanda más de 4 equivalentes metabólicos (MET).
circunstancias. El delirio postoperatorio se asocia con complicaciones En una revisión de todos los estudios de valoración preoperatoria
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y mortalidad más alta. mediante el método de subir escaleras, los estudios prospectivos mos-
traron que es un buen factor predictivo de mortalidad asociado con
Abuso de alcohol y de sustancias cirugía torácica.1 En la cirugía mayor no cardíaca, la incapacidad de
El abuso y la dependencia de alcohol se asocian con mayores tasas subir dos pisos de escaleras es un factor predictivo independiente de
de mortalidad y complicaciones postoperatorias, como neumonía, morbilidad perioperatoria, pero no de mortalidad.
septicemia, infección y dehiscencia de la herida, y hospitalización
prolongada.15 Se puede realizar una detección sistemática del abuso y Evaluación pulmonar
la dependencia de alcohol en los pacientes mediante el cuestionario Las complicaciones pulmonares postoperatorias son frecuentes y contri-
CAGE (cut-down, annoyed, guilty, and eye-opener [impresión de que buyen de manera considerable a la morbimortalidad global. Las direc-
debe beber menos, molesto por los comentarios de la gente, sensación trices Best Practices Guidelines: Prevention of Postoperative Pulmonary
de culpa por su hábito de bebida, necesidad de beber al despertarse]) Complications del NSQIP del ACS identifican los factores de riesgo
modificado. En los pacientes que responden de manera afirmativa a perioperatorios de complicaciones pulmonares postoperatorias y las
cualquier de estas preguntas, se debe considerar profilaxis perioperatoria estrategias de prevención (cuadro 10-5).18 El cirujano debe considerar
para síndromes de abstinencia. Si se puede diferir la cirugía, se puede la implementación de estrategias preoperatorias adecuadas para reducir

FIGURA 10-1 Enfoque escalonado de la valoración cardíaca perioperatoria para arteriopatía coronaria (AC). Paso 1: en pacientes programados para
cirugía, con factores de riesgo o diagnóstico de AC, determine la urgencia de la cirugía. Si es una emergencia, determine los factores de riesgo
clínicos que pueden influir en el tratamiento perioperatorio y proceda a la cirugía con estrategias adecuadas de monitorización y tratamiento basadas
en la valoración clínica. *Véanse las recomendaciones para pacientes con IC sintomática, VP o arritmias en la publicación completa. Paso 2: si la
cirugía es urgente o programada, determine si el paciente presenta un síndrome coronario agudo (SCA). De ser así, derive al paciente para evaluación
y tratamiento por cardiología según el tratamiento médico dirigido por directrices (GDMT, guideline-directed medical therapy), de acuerdo con las
directrices de práctica clínica para angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST) e infarto de miocardio con
elevación del segmento ST (IMEST). †Véanse las recomendaciones de las directrices de práctica clínica para pacientes con AI/IMSEST e IMEST en
la publicación completa. Paso 3: si el paciente tiene factores de riesgo de AC estable, estime el riesgo perioperatorio de un acontecimiento adverso
cardíaco mayor (MACE, major adverse cardiac event) sobre la base del riesgo clínico/quirúrgico combinado. Esta estimación puede utilizar la calculadora
de riesgo del National Surgical Quality Improvement Program del American College of Surgeons o incorporar el Revised Cardiac Risk Index, con una
estimación del riesgo quirúrgico. Por ejemplo, un paciente sometido a una cirugía de muy bajo riesgo (p. ej., cirugía oftalmológica), aun con múltiples
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

factores de riesgo, tendría un riesgo muy bajo de MACE, mientras que un paciente sometido a cirugía mayor vascular con pocos factores de riesgo
tendría un alto riesgo de MACE. Paso 4: si el paciente tiene bajo riesgo de MACE (< 1%), no se requieren más estudios, y se puede proceder a la
cirugía. Paso 5: si el paciente presenta riesgo elevado de MACE, determine la capacidad funcional mediante una medida o una escala objetiva, como
el índice de estado de actividad de Duke. Si el paciente tiene capacidad funcional moderada, buena o excelente (≥ 4 MET), proceda a la cirugía sin
evaluación adicional. Paso 6: si el paciente tiene escasa capacidad funcional (< 4 MET) o esta se desconoce, el médico debe consultar con el paciente
y el equipo perioperatorio para determinar si estudios adicionales incidirían en la toma de decisiones del paciente (p. ej., decisión de someterse a la
cirugía original o disposición a someterse a una cirugía de revascularización coronaria o una intervención coronaria percutánea según los resultados
de los estudios) o en la asistencia perioperatoria. Si la respuesta es afirmativa, es apropiada una prueba de esfuerzo farmacológico. En pacientes con
capacidad funcional desconocida, puede ser razonable efectuar una prueba de esfuerzo con ejercicio. Si la prueba de esfuerzo es anormal, considere
una angiografía coronaria y revascularización según el grado la prueba anormal. El paciente puede proceder a la cirugía según el GDMT o considerar
estrategias alternativas, como tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (p. ej., radioterapia en caso de cáncer) o tratamiento paliativo. Si la
prueba es normal, proceda a la cirugía según el GDMT. Paso 7: si los estudios no incidieran en la toma de decisiones ni en la asistencia, proceda a
la cirugía de acuerdo con el GDMT o considere estrategias alternativas, como tratamiento no invasivo de la indicación quirúrgica (p. ej., radioterapia
en caso de cáncer) o tratamiento paliativo. IC, insuficiencia cardíaca; VP, valvulopatía. (Tomado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al:
2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 64:e77–e137, 2014.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de [Link] por Elsevier en septiembre 21, 2017.
[Link]
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
[Link]
210 II Tratamiento perioperatorio
digestiva programada. Se debe evaluar el estado nutricional de todos los
CUADRO 10-7 Valoración de las
pacientes mediante la documentación del peso y la talla, el cálculo del
limitaciones de la marcha y la movilidad IMC, la determinación de las concentraciones iniciales de albúmina y
con la prueba cronometrada de levantarse prealbúmina, y el interrogatorio sobre pérdida no deliberada de peso
y caminar en el último año. Los factores de riesgo nutricional importante son
IMC menor de 18,5 kg/m2, albúmina sérica menor de 3 g/dl (sin
Los pacientes se deben sentar en un sillón convencional con una línea de 3 m
evidencia de disfunción hepática o renal) y pérdida no deliberada de
de longitud frente a la silla. Deben utilizar calzado estándar y dispositivos de peso mayor del 10-15% en 6 meses. Los pacientes con riesgo nutri-
ayuda para caminar, y no deben recibir ninguna asistencia. cional importante deben ser sometidos, si es factible, a una valoración
Pedir al paciente que cumpla las siguientes órdenes: nutricional completa por un dietista para elaborar un plan nutricional
1. Levantarse de la silla (si es posible, sin utilizar los apoyabrazos) perioperatorio que contemple las deficiencias, y se debe considerar el
2. Caminar por la línea del suelo (3 m) soporte nutricional preoperatorio.19
3. Girar
4. Regresar a la silla Manejo de la medicación
5. Volver a sentarse Se debe revisar y documentar la lista completa de medicación del
paciente, que incluye los agentes de venta sin receta (antiinflamatorios
Tomado de Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American no esteroideos [AINE], vitaminas, gotas oftálmicas, agentes tópicos, de
Geriatrics Society and British Geriatrics Society: Summary of the venta libre) y productos a base de hierbas. Es posible minimizar el riesgo
Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical
de reacciones adversas del paciente identificando las medicaciones que
practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr
se deben suspender o evitar antes de la cirugía y reduciendo la dosi-
Soc 59:148–157, 2011.
ficación o reemplazando medicaciones potencialmente inapropiadas.
Asimismo, el médico debe considerar qué medicaciones se deben
iniciar o continuar en el período preoperatorio para reducir los riesgos
TABLA 10-6 Puntuación de fragilidad perioperatorios de efectos adversos.
(definición operacional) Se debe continuar con β-bloqueantes en pacientes sometidos a
cirugía no cardíaca que reciben esta medicación por angina, arritmias
CRITERIOS DEFINICIÓN sintomáticas, hipertensión u otras indicaciones cardíacas. El β-bloqueo
Consunción Pérdida de peso no deliberada ≥ 10 en el último perioperatorio iniciado el mismo día u horas antes de la cirugía no car-
año díaca previene el IM no fatal, pero aumenta los riesgos de accidente cere-
Debilidad Menor fuerza de prensión brovascular, muerte, hipotensión y bradicardia, y no se recomienda.20
Agotamiento Escasa energía y resistencia informada por el
propio sujeto Asesoramiento del paciente
Escasa actividad física Bajo gasto energético semanal Es muy importante que tenga lugar una conversación entre el médico
Lentitud Marcha lenta y el paciente para determinar de manera explícita las preferencias y
expectativas del paciente con respecto al tratamiento. Se recomienda
Tomado de Bergman H, Ferrucci L, Guralnik J, et al: Frailty: An con firmeza que el cirujano se asegure de que el paciente tenga una
emerging research and clinical paradigm—issues and controversies.
directiva anticipada y un apoderado designado para atención médica o
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 62:731–737, 2007; y Makary MA, Segev
un sustituto para tomar decisiones. Estos documentos se deben colocar
DL, Pronovost PJ, et al: Frailty as a predictor of surgical outcomes in
en la historia clínica. En ausencia de preferencias documentadas, los
older patients. J Am Coll Surg 210:901–908, 2010.
NOTA: El paciente recibe 1 punto por cada criterio cumplido: 0-1, no
médicos se suelen basar en poderes de atención médica para tomar
frágil; 2-3, fragilidad intermedia (prefrágil); 4-5, frágil. decisiones con respecto al final de la vida de los pacientes.

Estudios preoperatorios
No se recomiendan series de rutina de pruebas de detección sistemática
limitaciones de la marcha y la movilidad mediante la prueba cronome-
preoperatorias. Hay tres excepciones, que son la hemoglobina, las
trada de levantarse y caminar (cuadro 10-7).
pruebas funcionales renales y la albúmina, que están indicadas en
Fragilidad todos los pacientes quirúrgicos geriátricos. Las pruebas diagnósticas
preoperatorias, como estudios de coagulación, electrólitos séricos,
La fragilidad es un síndrome de menor reserva fisiológica y resistencia análisis de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG), se
a los factores de estrés, que deja a los pacientes más vulnerables a malos deben practicar de manera selectiva y se deben limitar a los pacientes
desenlaces de salud, como caídas, empeoramiento de la movilidad y dis- con riesgo más alto que se pueden identificar por la anamnesis y la
capacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte. En exploración física, las enfermedades concomitantes diagnosticadas y
los pacientes quirúrgicos geriátricos, la fragilidad ha mostrado predecir el tipo de procedimiento por practicar.13
de manera independiente tasas más altas de acontecimientos adversos
postoperatorios, mayor duración de la hospitalización y probabilidad
más alta para ingresar en una institución de enfermería especializada o
de residencia asistida. Además, los pacientes con fragilidad intermedia ENFOQUE POR SISTEMAS DE LA EVALUACIÓN
tienen un riesgo elevado de complicaciones postoperatorias y un riesgo PREOPERATORIA
de más del doble de presentar fragilidad en 3 años con respecto a los
pacientes no frágiles (tabla 10-6). Aparato cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el
Estado nutricional mundo industrializado, y su contribución a la mortalidad periopera-
El deficiente estado nutricional se asocia con mayor riesgo de aconte- toria durante la cirugía no cardíaca es considerable. De los 27 millones
cimientos adversos postoperatorios, en su mayor parte complicaciones de pacientes sometidos a cirugía en EE. UU. todos los años, 8 millo-
infecciosas (p. ej., ISQ, neumonía, infecciones urinarias) y complica- nes, o casi el 30%, tienen arteriopatía coronaria significativa u otras
ciones de la herida (p. ej., dehiscencia y filtraciones anastomóticas), y enfermedades cardíacas concomitantes. Las complicaciones cardíacas
hospitalización más prolongada en los pacientes sometidos a cirugía perioperatorias afectan a 1 millón de estos pacientes, con morbilidad,

TABLA 10-7 Índices de riesgo cardíaco

ÍNDICE DE RIESGO CARDÍACO CON VARIABLES PUNTOS OBSERVACIONES
Índice de riesgo cardíaco de Goldman, 1977 Tasa de complicaciones cardíacas
1. Tercer ruido cardíaco o ingurgitación yugular 11 0-5 puntos = 1%
2. Infarto de miocardio reciente 10 6-12 puntos = 7%
3. Ritmo no sinusal o EA en el ECG 7 13-25 puntos = 14%
4. > 5 extrasístoles ventriculares 7 > 26 puntos = 78%
5. Edad > 70 años 5
6. Operaciones de emergencia 4
7. Mal estado médico general 3
8. Cirugía intratorácica, intraperitoneal o aórtica 3
9. Estenosis valvular aórtica importante 3
Índice multifactorial de Detsky modificado, 1986 Tasa del complicaciones cardíacas
1. Angina de clase 4 20 > 15 = alto riesgo
2. Presunta estenosis aórtica crítica 20
3. IM en los 6 meses anteriores 10
4. Edema pulmonar alveolar en la semana previa 10
5. Angina inestable en los 3 meses anteriores 10
6. Angina de clase 3 10
7. Cirugía de emergencia 10
8. IM > 6 meses atrás 5
9. Edema pulmonar alveolar resuelto > 1 semana atrás 5
10. Ritmo distinto del sinusal o EA en el ECG 5
11. > 5 EV en cualquier momento antes de la cirugía 5
12. Mal estado médico general 5
13. Edad > 70 años 5
Criterios de Eagle para la valoración del riesgo cardíaco, 1989
1. Edad > 70 años 1 < 1, ningún estudio
2. Diabetes 1 1-2, envíe para estudio no invasivo
3. Angina 1 ≥ 3, envíe para angiografía
4. Ondas Q en el ECG 1
5. Arritmias ventriculares 1
Revised Cardiac Risk Index
1. Antecedentes de cardiopatía isquémica 1 Riesgo de muerte de origen cardíaco, infarto de
miocardio no fatal y paro cardíaco no fatal:
2. Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva 1 0 factores predictivos = 0,4%
3. Antecedentes de enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular o ataque 1 1 factor predictivo = 0,9%
isquémico transitorio)
4. Antecedentes de diabetes que exige uso preoperatorio de insulina 1 2 factores predictivos = 6,6%
5. Nefropatía crónica (creatinina > 2 mg/dl) 1 ≥ 3 factores predictivos = > 11%
6. Realización de cirugía vascular suprainguinal, intraperitoneal o intratorácica 1
Tomado de Akhtar S, Silverman DG: Assessment and management of patients with ischemic heart disease. Crit Care Med 32:S126–136, 2004;
y Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac
surgery: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration
with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular
Surgery. J Am Coll Cardiol 50:1707–1732, 2007.
EA, extrasístole auricular; ECG, electrocardiograma; EV, extrasístole ventricular; IM, infarto de miocardio.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mortalidad y coste sustanciales. En consecuencia, gran parte de la síntomas clínicos, y la valoración del riesgo quirúrgico para estimar el
valoración del riesgo preoperatorio y la preparación del paciente se riesgo global del paciente y planificar intervenciones preoperatorias.
centran en el aparato cardiovascular. Este concepto se ha refinado aún más en el Revised Cardiac Risk
Desde hace algún tiempo se dispone de herramientas de valoración Index (RCRI), que emplea seis factores predictivos de complicaciones
de la parte cardiovascular del riesgo anestésico. El primer ejemplo son para estimar el riesgo cardíaco en los pacientes sometidos a cirugía no
los criterios de Goldman de riesgo cardíaco en la cirugía no cardíaca cardíaca y que se presenta en la tabla 10-7.21 Además, algunos otros
(tabla 10-7).1 Esta estrategia, diseñada hace décadas mediante análisis investigadores propusieron índices de riesgo cardíaco; sin embargo,
multivariado, asigna puntos a características reproducibles con facili- muchos resultaron ser costosos e insumían mucho tiempo.
dad. Los puntos se suman para obtener un total, que se ha correlaciona- En un intento de valorar y optimizar el estado cardíaco de los pacien-
do con el riesgo cardíaco perioperatorio. Una contribución importante tes sometidos a cirugía no cardíaca, un comité conjunto del ACC y la
de este trabajo fue la inclusión de la capacidad funcional, los signos y AHA desarrollaron una herramienta fácil de usar (v. fig. 10-1).16 Esta

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de [Link] por Elsevier en septiembre 21, 2017.
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212 II Tratamiento perioperatorio
metodología toma en cuenta la revascularización coronaria previa, y la Undergoing Noncardiac Surgery» (Revisión sistemática de las directri-
evaluación y determinación del riesgo clínico divididas en factores pre- ces 2014 del ACC/AHA sobre evaluación cardiovascular perioperatoria
dictivos clínicos mayores, intermedios y menores. El siguiente factor que y tratamiento de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca) esclarece
toma en cuenta es la capacidad funcional, que se estima mediante un inte- en cierta medida el tema controvertido del tratamiento β-bloqueante.20
rrogatorio de las actividades de la vida diaria del paciente. Las variables La revisión sistemática sugiere que la administración preoperatoria de
previas mencionadas y el tipo de cirugía se utilizan para determinar si la β-bloqueantes se asoció con una reducción de los episodios cardíacos,
probabilidad preprueba puede ser modificada por estudios no invasivos. pero escasos datos avalan la eficacia de la administración preoperatoria
La prueba de esfuerzo por ejercicio convencional, con gammagrafía de β-bloqueantes para reducir el riesgo de muerte quirúrgica. Hay una
de perfusión con talio o sin esta, puede verse limitada por la capacidad asociación uniforme y clara entre administración de β-bloqueantes y
funcional del paciente. Los pacientes que no pueden practicar ejercicio resultados adversos, como bradicardia y accidente cerebrovascular.
hasta alcanzar un nivel de esfuerzo aceptable pueden requerir prueba de Estos resultados fueron concordantes cuando se excluyeron el estudio
esfuerzo farmacológica con dipiridamol; después, se pueden valorar los DECREASE o el Perioperative Ischemic Evaluation Study (POISE).27-30
defectos de perfusión con talio o con una prueba de esfuerzo inducido La exclusión de estos estudios no incidió de manera sustancial en las
por dobutamina, seguida de evaluación funcional mediante ecocardio- estimaciones de riesgo o beneficio.
grafía. Se puede recurrir a la angiografía para definir las anomalías Según nuevas recomendaciones, se debe continuar con β-bloquean-
anatómicas precisas que contribuyen a la isquemia. tes en pacientes sometidos a cirugía que han estado recibiendo esta
Una vez obtenidos estos datos, el cirujano y los consultores deben medicación por períodos prolongados. El manejo de los β-bloqueantes
ponderar los beneficios de la cirugía con respecto a los riesgos y determi- después de la cirugía dependerá de las circunstancias clínicas, indepen-
nar si alguna intervención preoperatoria reduciría la probabilidad de un dientemente de cuándo se inició el agente. En pacientes con riesgo
episodio cardíaco. Por lo general, la intervención se centra en la revas- intermedio o alto riesgo de isquemia miocárdica observado en las
cularización coronaria por IDAC o intervención coronaria percutánea pruebas preoperatorias de estratificación del riesgo, puede ser razonable
(ICP). La ICP antes de cirugía no cardíaca se debe limitar a: 1) pacientes iniciar β-bloqueantes en el período perioperatorio.31
con patología de la coronaria izquierda cuyas enfermedades concomi- En paciente con tres o más factores de riesgo del RCRI (p. ej.,
tantes impiden la cirugía de revascularización sin un riesgo indebido, y diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria,
2) pacientes con arteriopatía coronaria inestable que serían candidatos insuficiencia renal, accidente cerebrovascular), puede ser razonable
apropiados para revascularización de emergencia o de urgencia.22,23 iniciar β-bloqueantes antes de la cirugía.32 En cambio, en pacientes
Los pacientes con IM con elevación del segmento ST o con síndro- con una indicación a largo plazo de β-bloqueantes, pero sin otros
me coronario agudo sin elevación del segmento ST se benefician con el factores de riesgo del RCRI, el beneficio de iniciar β-bloqueantes en
tratamiento invasivo temprano, y corresponde considerar angioplastia el contexto perioperatorio es incierto. No se debe iniciar el tratamiento
con balón o implante de endoprótesis de metal desnudo (EMD). Se β-bloqueante el día de la cirugía. En los pacientes en los que se indica
debe diferir la cirugía no cardíaca programada hasta 14 días después de tratamiento β-bloqueante puede ser razonable iniciar los β-bloqueantes
la angioplastia con balón y 30 días después del implante de una EMD. perioperatorios con bastante antelación para evaluar la seguridad y la
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada en los 12 meses tolerabilidad, preferiblemente de 2 a 7 días antes de la cirugía.29
posteriores al implante de una endoprótesis liberadora de fármaco Las evaluaciones clínicas de tolerabilidad son un elemento clave
(ELF), debido al riesgo de suspender el tratamiento antiplaquetario de las estrategias perioperatorias. Otras contraindicaciones relativas
dual para muchos procedimientos. del paciente (p. ej., insuficiencia cardíaca descompensada) o riesgo
Sobre la base de las directrices del ACC/AHA 2014, la oportunidad de accidente cerebrovascular deben influir en la decisión de iniciar
de la cirugía no cardíaca programada en pacientes con ICP previa es β-bloqueantes.33
la siguiente:
• Se debe diferir la cirugía no cardíaca programada 14 días después de la Aparato respiratorio
angioplastia con balón y 30 días después del implante de una EMD.22,24 La evaluación preoperatoria de la función pulmonar puede ser necesaria
• Lo óptimo es diferir la cirugía no cardíaca programada 365 días para los procedimientos quirúrgicos torácicos o generales. Si bien
después del implante de una ELF.25 los procedimientos quirúrgicos en las extremidades, neurológicos y
• Cabe considerar cirugía no cardíaca programada tras el implante abdominales bajos ejercen escaso efecto sobre la función pulmonar y
de una ELF después de 180 días si el riesgo de una mayor demora no requieren estudios sistemáticos de la función pulmonar, las inter-
es mayor que los riesgos previstos de isquemia y trombosis de la venciones torácicas y abdominales altas pueden reducir la función
endoprótesis.25,26 pulmonar y predisponer a complicaciones pulmonares. Es prudente
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada durante los 30 considerar la valoración de la función pulmonar en todos los casos
días siguientes al implante de una EMD o en los 12 meses siguientes al de resección pulmonar, en procedimientos quirúrgicos que requieren
implante de una ELF en pacientes en quienes será necesario suspender ventilación unipulmonar, y en casos de cirugía mayor abdominal y
el tratamiento antiplaquetario dual durante el período perioperatorio. torácica en pacientes mayores de 60 años, con enfermedades médicas
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada en los 14 días de base significativas, fumadores o con síntomas pulmonares fran-
posteriores a la angioplastia con balón en pacientes en quienes se deberá cos. Las pruebas necesarias son volumen espiratorio forzado en 1 s
suspender el ácido acetilsalicílico en el período perioperatorio. (FEV1), capacidad vital forzada y capacidad de difusión de monóxido
El momento óptimo de un procedimiento quirúrgico después de un de carbono. Los adultos con un FEV1 menor de 0,8 l/s o del 30% del
IM depende del tiempo transcurrido desde el episodio y la valoración previsto tienen alto riesgo de insuficiencia y complicaciones pulmonares
del riesgo de isquemia del paciente por síntomas clínicos o estudios postoperatorias; se buscan soluciones no quirúrgicas. Las resecciones
no invasivos. Cualquier paciente puede ser evaluado como candidato pulmonares se deben planificar de manera que el FEV1 postoperatorio
quirúrgico después de un IM agudo (durante los 7 días de la evaluación) sea mayor de 0,8 l/s o del 30% del previsto. Esta planificación se puede
o un IM reciente (durante 7-30 días de la evaluación). El infarto se con- llevar a cabo con la ayuda de gammagrafías pulmonares cuantitativas,
sidera un factor predictivo clínico importante en el contexto del riesgo que pueden indicar qué segmentos del pulmón son funcionales.
concurrente de isquemia. Las recomendaciones generales son aguardar de Las complicaciones pulmonares postoperatorias conllevan gran
4 a 6 semanas después del IM para llevar a cabo cirugías programadas.1 coste —estimado en más de 50.000 dólares— y mayor mortalidad a
corto y largo plazo.1 Los factores de riesgo para la aparición de com-
Recomendación de tratamiento β-bloqueante perioperatorio plicaciones pulmonares postoperatorias se identificaron en una gran
El texto «A Systematic Review for the 2014 ACC/AHA Guideline on población de pacientes de los centros del Department of Veterans
Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Affairs (tablas 10-8 y 10-9) y, de forma más reciente, se confirmaron en

8-21 mg/dl 1 (referente) — 1 (referente) —

22-30 mg/dl 1,24 (1,11-1,39) 2 1 (referente) —
> 30 mg/dl 1,41 (1,22-1,64) 3 2,29 (2,04-2,56) 8
Insuficiencia renal preoperatoria — — 1,67 (1,23-2,27)* —
Transfusión preoperatoria 1,35 (1,07-1,72) 3 1,56 (1,28-1,91)* —
(> 4 unidades)
Tomado de Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative
pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 135:847–857, 2001; y Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al: Multifactorial risk
index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality
Improvement Program. Ann Surg 232:242–253, 2000.
AAA, aneurisma de aorta abdominal; ACV, accidente cerebrovascular; BUN, nitrógeno ureico en sangre; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; IC, intervalo de confianza; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; OR, cociente de posibilidades.
*El factor de riesgo fue estadísticamente significativo en el análisis multivariado, pero no fue incluido en el índice de riesgo de insuficiencia
respiratoria.

TABLA 10-9 Asignación de la clase de riesgo pulmonar

ÍNDICE DE RIESGO DE PROBABILIDAD ÍNDICE DE RIESGO DE PROBABILIDAD PREVISTA
CLASE NEUMONÍA POSTOPERATORIA PREVISTA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE INSUFICIENCIA
DE RIESGO (PUNTOS TOTALES) NEUMONÍA (%) (PUNTOS TOTALES) RESPIRATORIA (%)
1 0-15 0,2 0-10 0,5
2 16-15 1,2 11-19 2,2
3 26-40 4 20-27 5
4 41-55 9,4 28-40 11,6
5 > 55 15,3 > 40 30,5
Tomado de Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative
pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 135:847–857, 2001; y Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al: Multifactorial risk
index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality
Improvement Program. Ann Surg 232:242–253, 2000.

una población mixta. Si bien la población del Department of Veterans en orina a menudo no son de utilidad en el contexto de insuficiencia
Affairs era bastante homogénea, el estudio Patient Safety in Surgery 1 renal establecida, aunque pueden ser diagnósticos en pacientes con
incluyó un grupo más diverso. Aun con la diversidad, las tasas de disfunción renal de comienzo reciente.
complicaciones pulmonares no fueron muy diferentes, y los factores En un paciente con insuficiencia renal avanzada suele haber alte-
de riesgo fueron muy similares. La valoración pulmonar preoperatoria raciones de laboratorio. Algunas alteraciones metabólicas pueden
determina no solo los factores que confieren mayor riesgo, sino también ser leves y asintomáticas, y se detectan por análisis de electrólitos o
posibles dianas para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares. gases en sangre. En estos pacientes, cuando hay anemia, esta puede
Los factores generales que aumentan el riesgo de complicaciones ser ligera y asintomática o asociarse con cansancio, baja tolerancia al
pulmonares postoperatorias son avance de la edad, menor concen- ejercicio y disnea de esfuerzo. Esta anemia se puede tratar con eritro-
tración de albúmina, estado funcional dependiente, pérdida de peso poyetina o darbepoetina preoperatoria o perioperatoria. Como la dis-
y, quizá, obesidad. Las enfermedades comórbidas concurrentes, como función plaquetaria asociada con la anemia a menudo es cualitativa, los
alteración del sensorio, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia recuentos de plaquetas suelen ser normales. Un curso seguro consiste
cardíaca congestiva, insuficiencia renal aguda, uso de esteroides a largo en comunicar al anestesiólogo acerca de la posible necesidad de contar
plazo y transfusión de sangre también se asocian con mayor riesgo de en quirófano con agentes para ayudar a mejorar la función plaquetaria.
complicaciones pulmonares postoperatorias. Los factores de riesgo Con frecuencia, un paciente con nefropatía terminal requiere aten-
pulmonar específicos son enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ción adicional en el período perioperatorio. A menudo, se requiere
tabaquismo, expectoración preoperatoria, neumonía, disnea y apnea manipulación farmacológica de la hiperpotasemia, reemplazo de calcio
obstructiva del sueño. por hipocalcemia sintomática y administración de antiácidos fijadores
Las intervenciones preoperatorias que pueden disminuir las com- de fosfato por hiperfosfatemia. Se utiliza bicarbonato de sodio en
plicaciones pulmonares postoperatorias son el abandono del hábito de caso de acidosis metabólica no causada por hipoperfusión cuando las
fumar (en los 2 meses previos al procedimiento planificado), tratamien- concentraciones séricas de bicarbonato son inferiores a 15 mEq/l. Se lo
to con broncodilatadores, antibioterapia por infección preexistente puede administrar en el líquido intravenoso como una o dos ampollas
y pretratamiento de pacientes asmáticos con esteroides. Además, la en 1 l de solución de glucosa al 5%. La hiponatremia se trata mediante
recomendación de ejercicio durante el preoperatorio puede mejorar la restricción de volumen, aunque en general se necesita diálisis durante
recuperación de un paciente en el postoperatorio. Una recomendación el período perioperatorio para el control de volumen y las alteraciones
razonable sería que los pacientes caminaran 5 km en menos de 1 h electrolíticas.
varias veces por semana. Las estrategias perioperatorias incluyen el uso Los pacientes con nefropatía crónica terminal son sometidos a diáli-
de anestesia epidural, la expectoración y rehabilitación pulmonares sis antes de la cirugía para optimizar su estado de volumen y controlar
vigorosas, y el tratamiento broncodilatador continuado. el nivel de potasio. Puede sobrevenir hiperpotasemia intraoperatoria por
manipulación quirúrgica de tejido o transfusión de sangre. A menudo,
Sistema renal también se realiza diálisis en estos pacientes el día posterior a la cirugía.
Alrededor del 5% de la población adulta presenta cierto grado de dis- En el contexto agudo, los pacientes con un estado de volumen estable
función renal que puede afectar la fisiología de múltiples órganos y pueden ser sometidos a cirugía sin diálisis preoperatoria, siempre que
sistemas, y causar morbilidad adicional en el período perioperatorio. no haya ninguna otra indicación de diálisis de emergencia.1 La pre-
Una concentración de creatinina preoperatoria de 2 mg/dl o más alta vención de lesiones renales secundarias en el período perioperatorio
es un factor de riesgo independiente de complicaciones cardíacas. En comprende la evitación de agentes nefrotóxicos y el mantenimiento
estos pacientes, el objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar de una volemia adecuada durante todo este período. En el período
alteraciones cardiovasculares, circulatorias, hematológicas y metabólicas postoperatorio, la farmacocinética de numerosos fármacos puede ser
coexistentes secundarias a disfunción renal. impredecible y se deben realizar ajustes de la dosificación según la
Un paciente con diagnóstico de insuficiencia renal es sometido recomendación de farmacia. Los narcóticos empleados contra el dolor
a anamnesis y exploración física completas, con interrogatorio par- postoperatorio pueden tener efectos prolongados, pese a la depuración
ticular acerca de IM previo y síntomas compatibles con cardiopatía hepática, y en los pacientes con insuficiencia renal se evitan los agentes
isquémica. El examen cardiovascular busca documentar signos de no esteroides.
sobrecarga de líquidos. Se investiga de manera cuidadosa el estado
funcional del paciente y su tolerancia al ejercicio. Los estudios diagnós- Sistema hepatobiliar
ticos de un paciente con disfunción renal comprenden ECG, pruebas La disfunción hepática puede reflejar la vía común de numerosas
de química sérica y hemograma completo. Si los resultados de la explo- agresiones hepáticas, como las mediadas por virus, por fármacos y por
ración física son sugestivos de insuficiencia cardíaca, puede ser útil una tóxicos. Un paciente con disfunción hepática requiere una valoración
radiografía de tórax. El análisis de orina y los estudios de electrólitos cuidadosa del grado de deterioro funcional, así como un esfuerzo

FIGURA 10-2 Tratamiento de un paciente con hepatopatía. PFCo, plasma fresco congelado; s.c., subcutáneo;
TP, tiempo de protrombina. (Tomado de Rizvon MK, Chou CL: Surgery in the patient with liver disease. Med
Clin North Am 87:211–227, 2003.)

coordinado para evitar daño adicional en el período perioperatorio de laboratorio de hepatitis crónica o los hallazgos clínicos compatibles
(fig. 10-2).1 con cirrosis se investigan con pruebas que valoran la función sintética
Se investigan antecedentes de cualquier exposición a sangre y del hígado, a saber: concentraciones de albúmina sérica, protrombina
hemoderivados o exposición a agentes hepatotóxicos. Con frecuen- y fibrinógeno. También se solicita hemograma y análisis de electróli-
cia, los pacientes saben si se les diagnosticó hepatitis, y se los debe tos séricos en los pacientes con evidencia de deterioro de la función
interrogar acerca de cuándo se realizó el diagnóstico y qué actividad sintética del hígado. En cualquier procedimiento en el que la pérdida
llevó a la infección. Si bien estos antecedentes pueden no incidir en la de sangre pudiera ser más que mínima, se solicita tipo de sangre e
evaluación adicional del paciente, es importante obtenerlos en caso de investigación de anticuerpos.
que un miembro del equipo quirúrgico se lesione durante la operación En caso de una situación de urgencia que exige cirugía, este tipo
planificada. Una revisión por sistemas indaga específicamente acerca de de investigación puede resultar imposible. Un paciente con hepatitis
síntomas como prurito, fatigabilidad, hemorragia excesiva, distensión aguda y aumento de las concentraciones de transaminasas se trata de
abdominal y aumento de peso. Se puede observar evidencia de dis- manera conservadora, cuando es factible, hasta varias semanas después
función hepática en la exploración física. Cuando las concentraciones de la normalización de los valores de laboratorio. En estos pacientes,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

séricas de bilirrubina son mayores de 3 mg/dl, puede ser evidente la los procedimientos de urgencia o emergencia se asocian con mayor
ictericia y las escleróticas ictéricas. Los cambios cutáneos son angio- morbimortalidad. Un paciente con evidencia de hepatitis crónica a
mas aracniformes, cabeza de medusa, eritema palmar e hipocratismo menudo puede ser sometido de manera segura a cirugía. Un paciente
digital. El examen abdominal puede revelar distensión, evidencia de con cirrosis se puede valorar con la clasificación de Child-Pugh, que
desplazamiento de líquido y hepatomegalia. Pueden ser evidentes estratifica el riesgo quirúrgico según una puntuación basada en con-
la encefalopatía o la asterixis. Puede haber consunción muscular o centraciones anormales de albúmina y bilirrubina, prolongación del
caquexia notorias. tiempo de protrombina, y grado de ascitis y encefalopatía (tabla 10-10).
En un paciente con disfunción hepática se deben realizar pruebas Inicialmente, este sistema de puntuación se utilizaba para predecir
funcionales hepáticas convencionales. Los aumentos de las concen- la mortalidad en pacientes cirróticos sometidos a procedimientos de
traciones de enzimas hepatocelulares pueden sugerir un diagnóstico de derivación portocava, aunque también ha mostrado correlacionarse
hepatitis aguda o crónica, que se puede investigar mediante pruebas con la mortalidad en pacientes cirróticos sometidos a un espectro
serológicas para hepatitis A, B y C. La disminución de las concentracio- más amplio de procedimientos. Los datos generados hace más de 25
nes de transaminasas y un cociente aspartato aminotransferasa:alanina años mostraron que los pacientes con cirrosis clase A, B y C de Child
aminotransferasa mayor de 2 sugiere hepatitis alcohólica. La evidencia tenían tasas de mortalidad del 10, 31 y 76% durante las operaciones

TABLA 10-10 Sistema de clasificación TABLA 10-11 Tipos de insulina

de Child-Pough TIPO DE COMIENZO EFECTO DURACIÓN
PUNTOS INSULINA DE LA ACCIÓN MÁXIMO DE LA ACCIÓN
PARÁMETRO 1 2 3 De acción 10-30 min 30-90 min 3-4 h
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV rápida (lispro)
Ascitis Ausente Ligera (controlada Moderada pese De acción corta 30-60 min 2-5 h 6-10 h
con diuréticos) al tratamiento (regular)
diurético De acción 1-4 h 4-12 h 12-24 h
Bilirrubina <2 2-3 >3 intermedia
(mg/dl) (NPH, lenta)
Albúmina (g/l) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 De acción 1-2 h 3-20 h 24-30 h
TP (segundos de <4 4-6 >6 prolongada
prolongación) (glargina)
INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3 Tomado de Ahmed Z, Lockhart CH, Weiner M, et al: Advances in
Clase A, 5-6 puntos; clase B, 7-9 puntos; clase C, 10-15 puntos. diabetic management: Implications for anesthesia. Anesth Analg
INR, cociente normalizado internacional; TP, tiempo de protrombina. 100:666–669, 2005.

abdominales; estas cifras fueron validadas de forma más reciente.1 Si preoperatoria identifica el tipo y el grado de disfunción endocrina
bien las cifras pueden no representar el riesgo actual para todos los para permitir la optimización preoperatoria. La supervisión cuidadosa
tipos de operaciones abdominales, hay escasa duda de que la cirrosis detecta signos de estrés metabólico relacionado con control endocrino
confiere riesgo adicional a la cirugía abdominal, proporcional a la inadecuado durante la cirugía y durante todo el curso postoperatorio.
gravedad de la enfermedad. Otros factores que inciden en los resultados
en estos pacientes son el carácter de urgencia de un procedimiento, la Tratamiento perioperatorio del paciente diabético
prolongación del tiempo de protrombina más de 3 s por encima de La evaluación de un paciente diabético para cirugía determina la ade-
lo normal y resistente a la corrección con vitamina K, y la infección. cuación del control glucémico e identifica la presencia de complicacio-
Dos problemas frecuentes que requieren evaluación quirúrgica en nes diabéticas, que pueden repercutir en la evolución perioperatoria del
un paciente cirrótico son la hernia (umbilical e inguinal) y la colecis- paciente. La anamnesis y la exploración física del paciente documentan
titis. Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un riesgo del 20% de evidencia de complicaciones diabéticas, como enfermedad cardíaca;
presentar hernia umbilical. Una hernia umbilical en presencia de ascitis alteraciones circulatorias, y retinopatía, neuropatía o nefropatía. Los
es un problema terapéutico difícil, porque la rotura espontánea se asocia estudios preoperatorios pueden incluir concentraciones en ayunas y
con mayores tasas de mortalidad. posprandial de glucosa, y hemoglobina A1c. Se determinan los niveles
Un estudio prospectivo de Eker et al.34 comparó la mortalidad a 30 de electrólitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina para
días entre pacientes con diferentes clases de Child-Turcotte-Pugh que identificar alteraciones metabólicas y afectación renal. El análisis de
fueron sometidos a reparación de hernias umbilicales. La conclusión orina puede revelar proteinuria como evidencia de nefropatía diabética.
de los autores fue que la reparación quirúrgica programada de la hernia Se considera un ECG en pacientes con enfermedad de larga evolución.
se puede realizar de manera segura en la clase A y B de Child-Turcotte- En los diabéticos, la neuropatía se puede acompañar de neuropatía
Pugh, con baja tasa de recidiva, y que no hay un aumento definitivo autónoma cardíaca, que aumenta el riesgo de inestabilidad cardiorres-
del riesgo quirúrgico en la clase C. La ascitis resistente al tratamiento piratoria en el período perioperatorio.
no aumentó el riesgo quirúrgico ni la tasa de recidiva. En la última década ha evolucionado el tratamiento del paciente
Lo mejor es practicar la reparación programada después de reducir diabético. La introducción de nuevos fármacos para el tratamiento
al mínimo la ascitis antes de la operación, aunque el procedimiento se de la diabetes no insulinodependiente, además de los nuevos tipos
asocia, aun así, como tasas de mortalidad del 14%. La reparación de de insulina y los nuevos sistemas de administración de insulina en
hernias inguinales en presencia de ascitis es menos arriesgada en térmi- la diabetes insulinodependiente, ha modificado el abordaje de estos
nos de recidiva y mortalidad. No se debe practicar una colecistectomía pacientes en el período perioperatorio.
en pacientes con cirrosis que presentan cálculos biliares incidentales La insulina se presenta en varios tipos y se suele clasificar por la
en la ecografía si son asintomáticos. Varios informes han mostrado duración de acción (tabla 10-11). Por lo general, se suspenden los
tasas más bajas de complicaciones con procedimientos laparoscópicos preparados de insulina de acción rápida y acción breve cuando el
realizados en pacientes cirróticos. Entre los procedimientos mejor paciente interrumpe la ingesta oral, y se los utiliza para el tratamiento
descritos se encuentra la colecistectomía laparoscópica practicada en agudo de la hiperglucemia durante el período de ayuno. Los preparados
pacientes con clase de Child de la A a la C. En comparación con la de insulina de acción intermedia y acción prolongada se administran
colecistectomía abierta, se ha observado una morbilidad más baja en en una dosis de dos tercios de la dosis nocturna habitual, la noche
términos de pérdida de sangre e infección de la herida.1 previa a la cirugía, y de la mitad de la dosis matutina habitual, el
En los pacientes cirróticos es frecuente la desnutrición, que se asocia día de la cirugía, con determinaciones frecuentes de glucosa junto a
con una reducción de los depósitos hepáticos de glucógeno y una la cabecera del paciente y tratamiento con insulina de acción breve
menor síntesis hepática de proteínas. Los pacientes con hepatopatía según sea necesario. La mañana de la cirugía se inicia una infusión de
avanzada a menudo tienen escaso apetito, ascitis en tensión y dolor glucosa al 5%.
abdominal. Se debe prestar atención a la complementación enteral Algunos pacientes utilizan bombas de insulina como método de
apropiada, al igual que en todos los pacientes con riesgo nutricional manejo de la glucosa. Estas bombas emplean insulina de acción breve
significativo. y tienen una velocidad de administración variable que puede ser pro-
gramada para simular de manera más estrecha la producción endógena
Sistema endocrino de insulina. El día de la cirugía, el paciente continúa con la infusión
Un paciente con una enfermedad endocrina, como diabetes mellitus, basal de insulina. Se utiliza la bomba para corregir la concentración de
hipertiroidismo o hipotiroidismo, o insuficiencia suprarrenal, está glucosa medida. Por lo general, los pacientes tienen un factor de correc-
sujeto a estrés fisiológico adicional durante la cirugía. La evaluación ción o sensibilidad que reduce su glucosa en 50 mg/dl. Es importante

local, pueden no requerir ningún esteroide adicional. Las operacio- α2-selectivo como la prazosina. Por lo general, el α-bloqueo revela una
nes moderadas, como colecistectomía abierta o revascularización de deficiencia de volemia que no es clínicamente aparente. Además, los
extremidades inferiores, requieren 50 mg en bolo y 75 mg/día de pacientes suelen recibir una dieta con restricción de sodio como parte
equivalente de hidrocortisona durante 1 o 2 días. Las operaciones del tratamiento de la hipertensión. La liberalización del sodio de la
mayores como colectomía o cirugía cardíaca se cubren con 100 mg en dieta puede ayudar a reponer el volumen plasmático. El β-bloqueo se
bolo y 150 mg/día de equivalente de hidrocortisona durante 2-3 días. inicia varios días después del agente α-adrenérgico y sirve para inhibir
La inadecuación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal en el la taquicardia que acompaña al α-bloqueo no selectivo y para controlar
período perioperatorio puede inducir hipotensión sin causa reconocida. arritmias. Los pacientes con feocromocitoma pueden ser sometidos a
Los pacientes con feocromocitoma requieren tratamiento farmacoló- cirugía cuando se logra el control farmacológico de la presión arterial.
gico preoperatorio para prevenir las crisis hipertensivas o la hipotensión
intraoperatorias que causan colapso cardiovascular. El estado de exceso Sistema inmunitario
de catecolaminas asociado con el feocromocitoma se controla mediante El enfoque de un paciente con presunta inmunodepresión es el mismo,
una combinación de bloqueo α-adrenérgico y β-adrenérgico antes de la independientemente de si este estado se debe a fármacos antineoplási-
cirugía. Para lograr el efecto terapéutico adecuado mediante α-bloqueo cos o a tratamiento inmunodepresor en un paciente trasplantado o es el

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218 II Tratamiento perioperatorio
resultado de enfermedad avanzada en un paciente con sida. El objetivo puede causar morbilidad sustancial. Se debe analizar de manera cui-
es optimizar la función inmunitaria antes de la cirugía y minimizar el dadosa la necesidad de profilaxis perioperatoria de la TEV en cada
riesgo de infección y dehiscencia de la herida. paciente quirúrgico.
La valoración preoperatoria comprende lo siguiente: se realiza La anemia es la alteración de laboratorio más frecuente hallada en
una anamnesis completa, incluidos la enfermedad de base y el estado pacientes preoperatorios. A menudo es asintomática y puede requerir
funcional actual del paciente; antecedentes de tratamientos inmunode- investigación adicional para conocer su causa. La anamnesis y el exa-
presores, con los nombres de los medicamentos y la duración del men físico pueden revelar síntomas subjetivos de pérdida de energía,
tratamiento, y antecedentes de cambios recientes de peso. La explora- disnea o palpitaciones, y la palidez o la cianosis pueden ser evidentes.
ción física documenta signos de disfunción orgánica que pueden ser Se investigan linfoadenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia, y se
la base de la progresión de la enfermedad o estar relacionados con su practica examen pélvico y rectal. Para investigar la causa de la ane-
tratamiento. Las pruebas de laboratorio comprenden hemograma con mia, se solicita un hemograma completo; recuento de reticulocitos, y
fórmula leucocítica y recuento de plaquetas, determinación de elec- hierro sérico, capacidad total de fijación del hierro, concentraciones
trólitos y pruebas funcionales hepáticas; se obtienen un ECG y una de ferritina, vitamina B12 y folato. El tratamiento y la optimización
radiografía de tórax cuando la edad o los hallazgos físicos sugieren ries- preoperatorios son adecuados para un paciente anémico. Diferentes
go. Se deben investigar los posibles sitios de infección, como examen de sociedades han publicado directrices de transfusión. Por lo general, no
cualquier catéter permanente, y se puede justificar un plan de estudios está indicada la transfusión en un paciente hemodinámicamente estable
completo de cualquier foco infeccioso sospechado. A veces son útiles con hemoglobina superior a 10 g/dl y sin signos de hemorragia activa.
estudios adicionales de linfocitos T, linfocitos B o polimorfonucleares, En cambio, el umbral inferior para la transfusión varía de 6 a 8 g/dl. La
o de la función del complemento para delinear el grado de afectación AABB (antes American Association of Blood Banks) elaboró una direc-
del sistema inmunitario. La neutropenia, la anemia o la trombocito- triz para proporcionar recomendaciones clínicas acerca de los umbrales
penia pueden acompañar al proceso patológico de base o deberse al de concentración de hemoglobina y otras variables clínicas que instan
tratamiento de la enfermedad con medicación inmunodepresora. A a la transfusión de sangre en pacientes hemodinámicamente estables.35
menudo, las decisiones con respecto a la transfusión de eritrocitos o La AABB recomienda cumplir una estrategia transfusional restric-
del uso de eritropoyetina sintética o factores estimuladores de colo- tiva. En pacientes adultos y pediátricos de la UCI, se debe considerar
nias se basan en el grado de disfunción y otros factores de riesgo del transfusión con concentraciones de hemoglobina de 7 g/dl o más bajas.
paciente. En esta población de pacientes se presta cuidadosa atención En pacientes quirúrgicos postoperatorios, se debe considerar una trans-
a la deficiencia nutricional y se indican suplementos en el período fusión con concentraciones de hemoglobina de 8 g/dl o más bajas, o en
perioperatorio. Es crucial la profilaxis antibiótica adecuada. caso de síntomas (dolor torácico, hipotensión ortostática, taquicardia
Los pacientes inmunodeprimidos pueden estar expuestos a compli- que no responde a la reposición de líquidos o insuficiencia cardíaca
caciones de la herida, en especial si reciben tratamiento con esteroides congestiva). Una revisión sistemática Cochrane y un metaanálisis de
exógenos. Cuando se toman en los 3 días siguientes a la cirugía, los estudios clínicos sugirieron una política restrictiva de transfusión con
esteroides reducen el grado de inflamación, epitelización y síntesis de una concentración de hemoglobina de 7 a 8 g/dl en la mayoría de los
colágeno de la herida, lo que puede inducir dehiscencia e infección pacientes.36,37
de la herida. Además, los pacientes que reciben sirolimús como parte Los umbrales de transfusión son seguros en la mayor parte de las
del protocolo antirrechazo pueden tener dificultades de cicatrización poblaciones de pacientes y pueden mejorar la evolución clínica a la vez
de las heridas, de manera que se debe suspender este fármaco antes de que reducen las transfusiones innecesarias. De todos modos, se debe
la operación. realizar una evaluación clínica de cada paciente. En los pacientes de la
UCI, incluidos los que tienen shock séptico, se recomienda una trans-
Pacientes infectados por el VIH y cirugía fusión de sangre para mantener la hemoglobina por encima de 7 g/dl
A medida que la morbimortalidad continúa disminuyendo gracias al en lugar de un umbral más alto. Se requiere un enfoque individualizado
mejor tratamiento médico de la infección por el VIH, más pacientes en caso de síndromes coronarios agudos. En pacientes con síntomas o
infectados por el VIH requieren cirugía. Es importante comprender isquemia en curso se recomienda mantener la hemoglobina en 10 g/
cómo afectan al paciente durante la cirugía los agentes empleados para dl o más alta.38
tratar el VIH.
El tratamiento del VIH consiste en fármacos antirretrovirales de una Hemorragia aguda y traumatismo
de cuatro clases: inhibidores de la proteasa, inhibidores de la fusión, La hemorragia aguda es una situación clínica difícil para evaluar los
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa e inhibidores no umbrales de transfusión de eritrocitos. En los pacientes con hemorragia
nucleósidos de la transcriptasa inversa. Estos agentes no son fármacos masiva o inestabilidad hemodinámica, la transfusión debe depender
inmunodepresores, sino que actúan de manera directa sobre la vía de de la gravedad de la hemorragia y de la posibilidad de controlarla. La
integración celular y reproducción del VIH. Por esta razón, no ejercen indicación de transfusiones masivas en pacientes hemodinámicamente
un efecto significativo sobre la cicatrización de las heridas ni sobre inestables no se puede basar solo en las concentraciones de hemoglobi-
las tasas de infección. El recuento de leucocitos del paciente o, más na y, a menudo, no se puede diferir por determinaciones a intervalos
específicamente, el recuento absoluto de neutrófilos, además del título de hemoglobina (tabla 10-12).
directo del VIH, es más predictivo de complicaciones postoperatorias. Todos los pacientes sometidos a cirugía son interrogados para valo-
La acidosis láctica como resultado de la toxicidad mitocondrial es un rar su riesgo de hemorragia. La coagulopatía se puede deber a trastornos
hallazgo específico con los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa hereditarios o adquiridos de las plaquetas o los factores, o se puede
inversa.1 Este cuadro se debe sumar al diagnóstico diferencial de un asociar con disfunción de órganos o medicaciones. El interrogatorio
paciente en estado crítico con diagnóstico de infección por el VIH comienza con preguntas directas acerca de antecedentes personales
que presenta una elevación persistente de la concentración de lactato. o familiares de hemorragia anormal. La información de apoyo com-
Inicialmente se descarta hipoperfusión, pero se debe investigar la comprende antecedentes de propensión a hematomas o hemorragia anormal
plicación de la medicación. El tratamiento consiste en suspender el asociada con procedimientos o lesiones menores. Se deben indagar
agente. antecedentes de disfunción hepática o renal o de obstrucción reciente
del colédoco, y se debe realizar una valoración del estado nutricional.
Sistema hematológico Se revisan de manera cuidadosa las medicaciones, y se registra el uso
La valoración hematológica puede llevar a detectar trastornos como de anticoagulantes, salicilatos, AINE y fármacos antiplaquetarios. La
anemia, coagulopatía hereditaria o adquirida o un estado de hiper- exploración física puede revelar hematomas, petequias o signos de
coagulabilidad. No identificar estas alteraciones antes de la operación disfunción hepática. Los pacientes con trombocitopenia pueden tener

TABLA 10-12 Criterios de decisión para transfusión en la anemia aguda

CLASE DE REDUCCIÓN PORCENTUAL
HEMORRAGIA DE LA VOLEMIA ml* INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS GDR
I < 15% < 750 Innecesaria, salvo en caso de anemia preexistente 2C+
II 15-30% 750-1.500 Innecesaria, salvo en caso de anemia o enfermedad 2C+
cardiopulmonar preexistentes
III 30-40% 1.500-2.000 Probablemente necesaria 2C+
IV > 40% > 2.000 Necesaria 2C+
Tomado de Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al: Recommendations for the transfusion of red blood cells. Blood Transfus 7:49–64, 2009.
GdR, grado de recomendación.
*En un adulto de 70 kg con una volemia de 5.000 ml.

defectos cualitativos o cuantitativos como resultado de enfermedad del efecto anticoagulante y, luego, su restablecimiento postoperatorio
relacionada con el sistema inmunitario, infección, fármacos o dis- demandan varios días. Los anticoagulantes específicos de diana más
función hepática o renal. Los defectos cualitativos pueden responder modernos (p. ej., el inhibidor directo de la trombina dabigatrán y los
al tratamiento médico del proceso patológico de base, mientras que los inhibidores del factor Xa rivaroxabán, edoxabán, apixabán) tienen
defectos cuantitativos pueden requerir transfusión de plaquetas cuando semividas más cortas y son más fáciles de suspender y reanudar con
los recuentos son inferiores a 50.000/ml en un paciente con riesgo de rapidez en el preoperatorio. Sin embargo, carecen de una estrategia de
hemorragia. Los estudios de coagulación no se solicitan de manera reversión o de un antídoto específico.
sistemática, pero se deben realizar antes de la cirugía en los pacientes Las directrices de práctica clínica basadas en la evidencia del
con antecedentes sugestivos de coagulopatía. Asimismo, se efectúan American College of Chest Physicians (2012) consideran el tratamiento
estudios de coagulación antes del procedimiento si se prevé hemorragia de los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante o antipla-
considerable o si cualquier hemorragia significativa resultara catas- quetario y requieren una cirugía o un procedimiento programado.1
trófica. Los pacientes con trastornos de coagulación documentados Las directrices recomiendan suspender los AVK 5 días antes de una
pueden requerir tratamiento perioperatorio de deficiencias de factores, cirugía programada en pacientes que requieren un AVK por diversas
a menudo en consulta con un hematólogo. razones. Suspender un AVK permite que el cociente normalizado
internacional descienda al rango de 1,5 o menos asumiendo que el
Tratamiento antiplaquetario en pacientes de cirugía paciente es mantenido en un cociente normalizado internacional de
no cardíaca 2 a 3. En todos los pacientes, excepto los sometidos a procedimientos
No está claro el valor del ácido acetilsalicílico para prevenir las com- que conllevan un alto riesgo de hemorragia postoperatoria, se puede
plicaciones isquémicas en pacientes sin endoprótesis. El ácido acetilsa- reiniciar la warfarina el día de la cirugía o al día siguiente, porque se
licílico se asoció con mayor riesgo de hemorragia perioperatoria impor- necesitan hasta cinco dosis para que alcance su efecto terapéutico.
tante. Aun así, puede ser razonable continuar con ácido acetilsalicílico Otras recomendaciones para diagnósticos específicos que requieren
en pacientes con alto riesgo de arteriopatía coronaria o enfermedad anticoagulación a largo plazo se basan en el análisis de riesgo-beneficio.
cerebrovascular, en quienes los riesgos de posibles episodios cardiovas- Se recomienda anticoagulación puente durante la interrupción de
culares superan los riesgos de hemorragia perioperatoria. El tratamiento los AVK solo en los pacientes con una válvula cardíaca mecánica,
antiplaquetario en pacientes con ICP y cirugía no cardíaca siempre ha fibrilación auricular, accidente cerebrovascular o ataque isquémico
representado un desafío. La suspensión del tratamiento antiplaquetario transitorio, embolia arterial aguda o TEV con alto riesgo de trom-
dual en el período inicial posterior al implante de la endoprótesis es un boembolia. Este tratamiento puente se puede lograr mediante heparina
factor de riesgo importante de trombosis de la endoprótesis. En caso de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéutica o hepariniza-
de que se requiera cirugía no cardíaca de urgencia o de emergencia, se ción intravenosa perioperatoria. En los pacientes que reciben HBPM
debe individualizar la decisión de continuar con ácido acetilsalicílico se recomienda administrar la última dosis 24 h antes de la cirugía
o tratamiento antiplaquetario dual ponderando el riesgo con respecto y reiniciarla a las 48-72 h de postoperatorio. En los pacientes que
a los beneficios de proseguir con el tratamiento. Nuevas directrices de requieren heparinización sistémica, esta se debe suspender durante
práctica aconsejan diferir la cirugía no cardíaca programada durante no las 6 h previas de la cirugía y se debe reiniciar entre las 12 y las 24 h
menos de 30 días tras el implante de una EMD y durante no menos de del postoperatorio. En los pacientes sometidos a procedimientos con
12 meses tras el implante de una ELF. Independientemente del marco alto riesgo de hemorragia postoperatoria o en quienes se han disecado
temporal entre el implante de la ELF y la cirugía, se debe continuar grandes superficies se deben considerar dosis profilácticas de HBPM
con tratamiento antiplaquetario simple (preferiblemente, con ácido para el esquema de dosificación durante varios días y, después, volver
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

acetilsalicílico) (fig. 10-3).16,39 a la dosis terapéutica. Cuando es posible, se pospone la cirugía durante

el primer mes posterior a un episodio de TEV o de tromboembolia
Tratamiento anticoagulante en pacientes de cirugía arterial. En los pacientes medicados con anticoagulantes durante menos
no cardíaca de 2 semanas por EP o TVP o en los pacientes en quienes el riesgo de
El tratamiento anticoagulante en pacientes sometidos a procedimientos hemorragia perioperatoria es alto, se debe considerar la colocación
quirúrgicos es difícil, porque la interrupción transitoria de la anti- de un filtro recuperable en la vena cava inferior antes de la cirugía
coagulación aumenta el riesgo de un episodio tromboembólico. Sin (tabla 10-13).
embargo, la cirugía y los procedimientos invasivos tienen riesgos de En los pacientes de riesgo entre moderado y alto que reciben ácido
hemorragia asociados que aumentan por los anticoagulantes adminis- acetilsalicílico y necesitan cirugía no cardíaca se sugiere continuar con
trados para prevenir la tromboembolia. Se debe valorar clínicamente el la medicación hasta alrededor del momento de la cirugía en lugar de
equilibrio entre reducir el riesgo de tromboembolia y prevenir la hemo- suspenderla de 7 a 10 días antes de la cirugía. En los pacientes con una
rragia excesiva en el paciente individual. Además, se debe considerar endoprótesis coronaria que requieren cirugía es muy recomendable
el anticoagulante específico empleado. En pacientes que reciben un diferir la cirugía durante más de 6 semanas tras el implante de una
antagonista de la vitamina K (AVK) (p. ej., warfarina), la reducción EMD y durante más de 6 meses tras el implante de una ELF. En

FIGURA 10-3 Algoritmo para el tratamiento antiplaquetario en pacientes con intervención coronaria percutánea
y cirugía no cardíaca. *Asumiendo que el paciente recibe actualmente tratamiento antiplaquetario dual (TAPD).
AAS, ácido acetilsalicílico; ELF, endoprótesis liberadora de fármaco; EMD, endoprótesis de metal desnudo;
LAP, lo antes posible. (Tomado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline
on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
J Am Coll Cardiol 64:e77–e137, 2014.)

los pacientes que necesitan cirugía en las 6 semanas siguientes a la punción lumbar o colocación de un catéter o puerto espinal o epidural,
colocación de una EMD o en 6 meses tras la colocación de una ELF se en quienes se puede requerir hemostasia completa. El dabigatrán se
recomienda con firmeza continuar con el tratamiento antiplaquetario. puede reiniciar con rapidez después de la cirugía. No hay ninguna
prueba de coagulación de rutina para evaluar el efecto del dabigatrán
Inhibidores orales directos de la trombina sobre la coagulación. En determinados pacientes se puede utilizar un
y el factor Xa40 tiempo de tromboplastina parcial activado normal o casi normal para
Dabigatrán evaluar la depuración sanguínea antes de la cirugía. En EE. UU., el
El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina. Previene la for- dabigatrán está aprobado para la prevención del accidente cerebrovas-
mación de trombo por inhibición competitiva directa de la trombina cular en la fibrilación auricular no valvular, y se lo está evaluando para
en la conversión de fibrinógeno a fibrina (factor IIa). Se requiere ajuste la prevención secundaria de la TEV.
de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal. Si es posible, se
debe suspender el dabigatrán de 1 a 2 días (depuración de creatinina Rivaroxabán
≥ 50 ml/min) o de 3 a 5 días (depuración de creatinina < 50 ml/min) El rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo
antes de procedimientos invasivos o quirúrgicos, debido al mayor riesgo en la conversión de protrombina a trombina, con biodisponibilidad
de hemorragia. Corresponde considerar la suspensión del fármaco por oral y rápido comienzo de acción. Dada la eliminación renal parcial
un período más prolongado en los pacientes sometidos a cirugía mayor, de rivaroxabán, se requieren ajustes de la dosis en caso de insuficiencia

TABLA 10-13 Recomendaciones para el tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben

anticoagulación a largo plazo
INDICACIÓN
DE ANTICOAGULACIÓN
A LARGO PLAZO CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
Válvulas cardíacas protésicas Alto riesgo Se recomienda con firmeza el tratamiento puente
Accidente cerebrovascular o AIT reciente (< 6 meses)
Cualquier válvula mitral
Válvula aórtica jaula-bola o de disco lenticular oscilante
Riesgo moderado: válvula aórtica bivalva con ≥ 2 factores de riesgo de Considerar el tratamiento puente individualizado
accidente cerebrovascular*
Bajo riesgo: válvula aórtica bivalva con < 2 factores de riesgo de accidente Sin tratamiento puente
cerebrovascular*
Fibrilación auricular crónica Alto riesgo Se recomienda con firmeza el tratamiento puente
Accidente cerebrovascular o AIT reciente (en los últimos 3 meses)
Valvulopatía reumática
Riesgo moderado: fibrilación auricular crónica con ≥ 2 factores de riesgo de Considerar el tratamiento puente
accidente cerebrovascular*
Bajo riesgo: fibrilación auricular crónica con < 2 factores de riesgo de Sin tratamiento puente
accidente cerebrovascular*
TEV Alto riesgo Se recomienda con firmeza el tratamiento puente
TEV reciente (≤ 3 meses)
Trombofilia grave (p. ej., deficiencia de proteína C, proteína S o
antitrombina; anticuerpos antifosfolípidos†)
Enfermedad concomitante importante (cardíaca o pulmonar)
Riesgo moderado Considerar el tratamiento puente
TEV en los 3-12 meses previos
TEV recurrente
Trombofilia no grave (p. ej., heterocigoto para factor V de Leiden o
mutación del gen de protrombina)
Cáncer activo (tratado en los últimos 6 meses o paliativo)
Bajo riesgo: TEV > 12 meses previos y sin otro factor de riesgo Sin tratamiento puente
Tomado de Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al: Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 141:e326S–350S, 2012.
AIT, ataque isquémico transitorio; TEV, tromboembolia venosa.
*Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular son fibrilación auricular, accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica;
edad > 75 años; hipertensión, diabetes mellitus, disfunción ventricular izquierda.
†
Anticuerpos antifosfolípidos-anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico.

renal. Se lo puede suspender alrededor de 2 a 3 días antes de un proce- actividad antifactor Xa normal o casi normal para evaluar la depuración
dimiento. Por ahora no hay ningún estudio de coagulación de rutina sanguínea del fármaco antes de la cirugía. La Food and Drug Adminis-
para evaluar el efecto anticoagulante del rivaroxabán. En determinados tration estadounidense aprobó el apixabán para la prevención del
pacientes se puede utilizar un nivel de actividad antifactor Xa normal o accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, y
casi normal para evaluar la depuración sanguínea del fármaco antes de en Europa está aprobado para la prevención de TEV después de una
la cirugía. En EE. UU., el rivaroxabán está aprobado para la prevención cirugía mayor ortopédica.
de la TEV después de cirugía mayor ortopédica y para la prevención del
accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular, y en Europa y Profilaxis de la tromboembolia venosa
Canadá está aprobado para la prevención secundaria de la TEV. en pacientes quirúrgicos
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La TEV es una causa frecuente de muerte prevenible en los pacientes

Apixabán hospitalizados. Se debe evaluar el riesgo de TEV en todos los pacien-
El apixabán es un inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo en tes quirúrgicos. En los pacientes sometidos a cirugía general y abdomi-
la conversión de protrombina a trombina. Como el apixabán se elimina nopélvica, el riesgo de TEV varía según factores específicos del paciente
predominantemente por mecanismos extrarrenales, es probable que no y del procedimiento. La estratificación de factores de riesgo del pacien-
se requiera ajuste de la dosis en la disfunción renal moderada, aunque te se logra considerando numerosos factores, como edad mayor de
no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal grave 60 años, TEV previa, anestesia de 2 h o más de duración y reposo en
(depuración de creatinina < 15 ml/min) o dependencia de diálisis. cama de 4 días o más; edad más avanzada, sexo masculino, duración
Hasta ahora no se conoce ningún dato para guiar el uso de apixabán más prolongada de la hospitalización y puntuación de comorbilidad
en pacientes ancianos, pacientes con extremos de peso corporal o de Charlson más alta,41 y septicemia, embarazo o estado posparto,
pacientes con insuficiencia hepática. Se lo puede suspender alrededor acceso venoso central, tumor maligno y hospitalización mayor de 2
de 2 a 3 días antes de un procedimiento. No hay ningún estudio de días. Los ejemplos de procedimientos relativamente de bajo riesgo
coagulación de rutina para evaluar el efecto del apixabán sobre la coa- son colecistectomía laparoscópica, apendicectomía, prostatectomía
gulación. En determinados pacientes se puede utilizar un nivel de transuretral, herniorrafia inguinal y mastectomía unilateral o bilateral.

TABLA 10-14 Modelo de valoración del riesgo de Caprini para tromboembolia venosa
en pacientes de cirugía general
1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS
Edad 41-60 años Edad 61-74 años Edad ≥ 75 años Accidente cerebrovascular
IMC > 25 kg/m2 Cirugía artroscópica Episodios previos de TEV < 1 mes
Cirugía menor Laparoscopia > 45 min Antecedentes familiares de TEV Fractura de cadera, pelvis
Edema de miembros inferiores Cirugía mayor a abierta > 4 5 min Protrombina 20210A o miembro inferior
Varices venosas Cáncer Factor V de Leiden Artroplastia programada
Embarazo o posparto Escayola Anticoagulantes lúpicos Lesión aguda de la médula
Anticonceptivos orales Postrado en cama durante > 72 h Anticuerpos anticardiolipina espinal < 1 mes
Terapia hormonal Acceso venoso central Homocisteína elevada en sangre
Aborto sin causa reconocida o recurrente Trombocitopenia inducida por heparina
Septicemia (< 1 mes) Otra trombofilia congénita o adquirida
Enfermedad pulmonar grave, como neumonía (< 1 mes)
Pruebas funcionales pulmonares anormales
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva (< 1 mes)
Reposo en cama
Enfermedad intestinal inflamatoria
Tomado de Caprini JA: Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 51:70–78, 2005; y Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al:
A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg 251:344–350, 2010.
IMC, índice de masa corporal; TEV, tromboembolia venosa.

Los procedimientos abdominales y pélvicos abiertos se asocian con un edema pulmonar, vasculopatía periférica grave y afección local de la
riesgo más alto de TEV. Los pacientes sometidos a cirugía abdominal pierna que puede ser empeorada por una manga de compresión.
o pélvica por cáncer tienen el máximo riesgo de TEV. El bloqueo neuroaxial (anestesia espinal o epidural) no es una con-
Las directrices de práctica clínica basadas en la evidencia del traindicación de la tromboprofilaxis farmacológica si la medicación se
American College of Chest Physicians (2012)42 recomiendan utilizar utiliza en un intervalo de tiempo adecuado. En cambio, se debe evitar el
el modelo de valoración del riesgo de Caprini o el modelo de valoración bloqueo neuroaxial en pacientes con un trastorno hemorrágico clínico,
del riesgo del Patient Safety in Surgery Study (puntuación de Rogers) debido a la complicación rara, pero grave, de hematoma perimedular.
como guía para la toma de decisiones. La puntuación de Caprini
estima el riesgo de TEV sumando puntos para diversos factores de
riesgo de TEV, como muestra la tabla 10-14.43,44 En las directrices
publicadas del American College of Chest Physicians, el riesgo de TEV OTRAS CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
se categoriza como muy bajo (0-1 punto), bajo (2 puntos), moderado
(3-4 puntos) o alto (≥ 5 puntos). Este modelo es bastante fácil de usar Estado nutricional
y parece discriminar razonablemente bien a los pacientes con riesgo La evaluación del estado nutricional del paciente forma parte de la
bajo, moderado o alto de TEV. La tabla 10-15 muestra el modelo de evaluación preoperatoria. El IMC menor de 18,5 kg/m2, la albúmina
valoración del riesgo del Patient Safety in Surgery Study.45 Este modelo sérica menor de 3 g/dl y la pérdida no deliberada de peso mayor del 10
asignó puntos (puntuación de Rogers) a variables que resultaron ser al 15% en un período de 6 meses son hallazgos significativos. En los
factores predictivos independientes de TEV, como tipo de operación, pacientes quirúrgicos es de particular importancia valorar el estado de
unidades de trabajo de valor relativo, características del paciente y las proteínas, que es afectado por la ingesta oral, la absorción digestiva,
valores de laboratorio (v. tabla 10-15). Con este modelo, el riesgo la masa muscular, la duración de la enfermedad actual o la infección.
de TEV sintomática varió de muy bajo (0,1%) a bajo (alrededor del El grado de desnutrición se estima sobre la base de la valoración de la
0,5%), a moderado (aproximadamente el 1,5%) en muestras de desa- pérdida de peso, los hallazgos físicos y la concentración de proteínas
rrollo y validación. plasmáticas. Muchos marcadores séricos permiten confirmar la adecua-
La tabla 10-16 presenta las directrices actuales relacionadas con ción del esquema nutricional. Estos componentes séricos no indican
profilaxis de la TEV en pacientes quirúrgicos adultos sometidos a proce- directamente el estado nutricional, pero pueden reflejar la gravedad de
dimientos no ortopédicos abdominales y pélvicos. Numerosos esquemas la enfermedad, y se los puede utilizar junto con otros hallazgos clínicos.
pueden ser adecuados para la profilaxis de la TEV, lo que depende del En los pacientes hospitalizados se pueden determinar con regularidad
riesgo valorado unido al riesgo percibido de hemorragia postoperatoria, las concentraciones de albúmina (semivida más prolongada, 18-20
incluidos deambulación temprana, aplicación de dispositivos de com- días), transferrina (semivida intermedia, 8-9 días) y prealbúmina (trans-
presión intermitente y uso de heparina no fraccionada o HBPM. Las tiretina, semivida más corta, 2-3 días). La disminución de albúmina
dosis profilácticas iniciales de heparina se pueden administrar en el sérica (< 2,2 g/dl) es un marcador de estado catabólico negativo y un
preoperatorio, en las 2 h anteriores a la cirugía, y con los dispositivos factor predictivo de mal pronóstico.46
de compresión colocados antes de la inducción de la anestesia. La transferrina sérica refleja el estado de proteínas y de almacena-
En los pacientes quirúrgicos no ortopédicos, la tromboprofilaxis miento de hierro del organismo. Una baja concentración de transferrina
óptima considera los riesgos de TEV y de complicaciones hemorrágicas, se debe considerar un indicador de deficiencia de proteínas solo en
así como los valores y las preferencias de los pacientes individuales. Hay el contexto de un estudio normal de hierro sérico. La prealbúmina
diversas contraindicaciones relativas de la anticoagulación farmacoló- sérica responde con rapidez al inicio de la desnutrición, y la concen-
gica, como hemorragia activa; trombocitopenia; crisis hipertensiva, tración aumenta con rapidez con la ingesta adecuada de proteínas. Sin
y cirugía intracraneal, intraocular o espinal reciente. La profilaxis embargo, la inflamación aguda o crónica, la nefropatía o la hepatopatía
mecánica (compresión neumática intermitente) está relativamente inciden en la concentración de prealbúmina, por lo que ya no es útil
contraindicada en presencia de edema de las piernas de más de 3+, para valorar el estado nutricional.

TABLA 10-15 Modelo de valoración cirugía en los pacientes que no pueden reanudar su dieta normal. La
excepción son las víctimas de traumatismos (incluidos quemados), que,
de riesgos del Patient Safety in Surgery Study debido a su estado catabólico persistente, se benefician con la iniciación
PUNTOS DE LA mucho más temprana del soporte nutricional si se prevé que no podrán
PUNTUACIÓN recibir ingesta oral en el término de algunos días.
FACTOR DE RIESGO
Tipo de operación distinta de endocrina Intervención nutricional
Respiratoria y hernia 9 Las intervenciones nutricionales pueden incluir suplementos orales,
Aneurisma toracoabdominal, embolectomía/ 7 alimentación enteral (por sonda) o alimentación parenteral (intraveno-
trombectomía, reconstrucción venosa sa). En todos los pacientes se prefiere una vía de alimentación enteral
y reparación endovascular debido a la seguridad, la relativa simplicidad, la menor cantidad de
Aneurisma 4
complicaciones, el coste más bajo y la capacidad de mantener la función
de la barrera mucosa. Sin embargo, en circunstancias donde el paciente
Boca, paladar 4
no puede tolerar alimentaciones enterales o estas están contraindicadas,
Estómago, intestino 4
se recurre a la vía parenteral.
Piel 3 La alimentación enteral postoperatoria temprana puede reducir
Hernia 2 la incidencia de complicaciones infecciosas y es un componente de
Clasificación de la ASA del estado físico la mayoría de los protocolos de recuperación intensificada después
III, IV o V 2 de la cirugía (ERAS, enhanced recuperation after surgery).47 La ERAS,
II 1 también conocida como programas de «recuperación acelerada», es el
Sexo femenino 1 protocolo de atención basada en la evidencia desarrollado por la ERAS
UVR de trabajo Society. Está destinado a estandarizar la atención médica para reducir
> 17 3 los costes de asistencia sanitaria y mejorar los resultados globales. El
10-17 2 protocolo de ERAS describe el camino de la asistencia perioperatoria
2 puntos por cada una de las siguientes condiciones 2 con recomendaciones para la atención del paciente en diversos pasos del
Cáncer diseminado proceso perioperatorio. Se ha mostrado que alrededor de 20 elementos
Quimioterapia por tumor maligno en los 30 días de la asistencia influyen en el tiempo de asistencia y las complicaciones
siguientes a la operación
postoperatorias.
Las estrategias preoperatorias comprenden el asesoramiento previo
Concentración sérica de sodio preoperatoria
al ingreso; la carga de líquidos e hidratos de carbono; la profilaxis
> 145 mmol/l
antibiótica; la tromboprofilaxis, y la eliminación del ayuno prolongado,
Transfusión > 4 unidades de concentrados de la preparación mecánica del intestino o la premedicación. Se implemen-
eritrocitos 72 h antes de la operación tan políticas de ayuno para reducir el riesgo de aspiración de contenido
Dependiente del respirador gástrico durante una anestesia general. La ASA ha establecido direc-
1 punto por cada una de las siguientes condiciones 1 trices de práctica para el ayuno preoperatorio. Las recomendaciones son
Tipo de herida (limpia/contaminada) 8 h o más de ayuno después de la ingesta de alimentos fritos o grasosos
Nivel de hematocrito preoperatorio ≤ 38% o carne, y 6 h o más de ayuno después de la ingestión de una comida
Concentración de bilirrubina preoperatoria ligera, leche no materna o fórmula para lactantes. La ASA recomienda
> 1 mg/dl ayunar por lo menos 2 h desde la ingesta de líquidos puros, incluidos
Disnea medicamentos.48 Este enfoque del ayuno ayuda a evitar síntomas
Concentración de albúmina ≤ 3,5 mg/dl de deshidratación, hipoglucemia o abstinencia de cafeína. Muchos
Emergencia protocolos de recuperación acelerada sugieren una bebida rica en
0 puntos por cada una de las siguientes condiciones 0 hidratos de carbono 2 h antes de la cirugía para convertir al paciente
Estado físico clase I de la ASA
del estado de «ayuno» al estado «posprandial», que causa reducción
de la resistencia a la insulina postoperatoria. Hay limitada evidencia
UVR de trabajo < 10
para avalar las bebidas ricas en hidratos de carbono en los pacientes
Sexo masculino
sometidos a cirugía cólica programada.
Tomado de Rogers SO, Jr, Kilaru RK, Hosokawa P, et al: Multivariable Las estrategias intraoperatorias son el mantenimiento de la normo-
predictors of postoperative venous thromboembolic events after termia (calentador corporal/líquidos intravenosos tibios) y el empleo
general and vascular surgery: Results from the patient safety in de agentes anestésicos de acción corta, anestesia epidural mediodorsal,
surgery study. J Am Coll Surg 204:1211–1221, 2007. aporte hídrico y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Las
ASA, American Society of Anesthesiologists; UVR, unidad de valor estrategias postoperatorias son la prevención y el alivio del dolor, en
relativo. especial con analgesia oral no opioide; evitación de la colocación de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sonda nasogástrica, náuseas y vómitos o sobrecarga de líquidos, y movi-

lización temprana, retiro de la sonda urinaria y nutrición enteral. Los
Estas proteínas son sensibles a las condiciones de estrés, y puede programas de recuperación acelerada sugieren iniciar una dieta líquida
haber inhibición de su síntesis en el período perioperatorio inmediato. en el término de unas pocas horas de la cirugía, seguida de bebidas
Cuando un paciente recibe un régimen estable y se encuentra en la fase hipercalóricas para minimizar el equilibrio negativo de proteínas post
anabólica de recuperación, estos marcadores reflejan la adecuación de operatorio.
las medidas nutricionales. Muchos estudios han investigado el efecto
del soporte nutricional perioperatorio sobre la evolución. Los pacientes Obesidad
con desnutrición grave —definida por una combinación de pérdida de La tasa de mortalidad perioperatoria aumenta de manera significa-
peso, indicadores proteínicos viscerales e índices pronósticos— parecen tiva en pacientes con obesidad grave desde el punto de vista clínico
ser los que más se benefician con la nutrición preoperatoria (enteral si (IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con enfermedades concomitantes
es posible). Los pacientes bien nutridos sometidos a cirugía no parecen significativas). El objetivo de la evaluación preoperatoria de un pacien-
beneficiarse con el soporte nutricional perioperatorio intensivo. Por lo te obeso es identificar los factores de riesgo que podrían modificar
general, el soporte nutricional comienza en los 7-10 días previos a la la asistencia perioperatoria del paciente. La obesidad clínicamente

TABLA 10-16 Directrices de profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes quirúrgicos

adultos*
ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA
CATEGORÍA DE RIESGO DE TEV BAJO RIESGO DE HEMORRAGIA IMPORTANTE
Muy bajo riesgo (0,5%; puntuación de Caprini 0, Deambulación precoz Deambulación precoz
puntuación de Roger < 7)
Bajo riesgo (~1,5%; puntuación de Caprini 1-2, Profilaxis mecánica (CNI) CNI
puntuación de Roger, 7-10)
Riesgo moderado (~3%; puntuación de Caprini 3-4, HBPM o HNFBD o CNI CNI
puntuación de Roger > 10)
Alto riesgo (~6%; puntuación de Caprini ≥ 5) HBPM o HNFBD y profilaxis mecánica con medias CNI hasta que disminuya el riesgo de hemorragia y se
elásticas o CNI pueda iniciar tromboprofilaxis farmacológica
Alto riesgo (~6%; con contraindicaciones de HBPM/HNF) Ácido acetilsalicílico en baja dosis, fondaparinux o CNI hasta que disminuya el riesgo de hemorragia y se
profilaxis mecánica con CNI pueda iniciar tromboprofilaxis farmacológica
Cirugía oncológica (cánceres abdominales/pélvicos) Profilaxis farmacológica de duración extendida
(4 semanas) con HBPM

Tomado de Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al: Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141:e227S–277S, 2012.
CNI, compresión neumática intermitente; HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada; HNFBD, heparina no fraccionada
en dosis bajas; TEV, tromboembolia venosa.
*Cirugía general no ortopédica y abdominopélvica, incluidos pacientes quirúrgicos hospitalizados por cirugía digestiva, genitourinaria, bariátrica,
vascular, reconstructiva, cardiotorácica y ginecológica.

grave se asocia con una frecuencia más alta de hipertensión esencial, también ofrece al cirujano la oportunidad de evaluar la necesidad de
hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia β-bloqueo, profilaxis de la TVP y antibióticos profilácticos.
cardíaca congestiva y cardiopatía isquémica. Los pacientes obesos tienen Se escriben y revisan las órdenes preoperatorias. El paciente recibe
mayor riesgo de episodios adversos cardiovasculares en el momento de instrucciones por escrito con respecto al momento de la cirugía y el
la cirugía no cardíaca. La AHA ha recomendado realizar por lo menos abordaje de aspectos perioperatorios especiales, como ayuno, prepara-
una radiografía de tórax y un ECG de 12 derivaciones a todos los ción intestinal y uso de medicación.
pacientes obesos con por lo menos un factor de riesgo de enfermedad
coronaria (diabetes, tabaquismo, hipertensión o hiperlipidemia) o Profilaxis antibiótica
escasa tolerancia al ejercicio. La obesidad también es un factor de ries- En cirugía, la profilaxis antibiótica adecuada depende de los patógenos
go de infección postoperatoria de la herida. En este grupo, la tasa de más probables hallados durante el procedimiento quirúrgico. La clasi-
infecciones de la herida es mucho más baja con cirugía laparoscópica, lo ficación prevista de la herida del procedimiento quirúrgico planificado
que podría incidir en la elección del abordaje quirúrgico. La obesidad es (tabla 10-17) es útil para decidir el espectro antibiótico apropiado, y
un factor de riesgo independiente de TEV y EP, y se instituye profilaxis se la considera antes de ordenar o administrar cualquier medicación
adecuada en los pacientes obesos. preoperatoria. Por lo general, no se necesitan antibióticos profilácticos
para casos limpios (clase I), salvo en el contexto de colocación de
prótesis permanentes o cuando se hace una incisión en un hueso.
LISTA DE COMPROBACIÓN PREOPERATORIA Los pacientes sometidos a procedimientos de clase II se benefician
con una dosis única de un antibiótico adecuado administrado antes
La evaluación preoperatoria concluye con una revisión de todos los de la incisión de la piel. En los casos abdominales (hepatobiliares,
estudios pertinentes y la información obtenida de las pruebas de inves- pancreáticos, gastroduodenales) se suele indicar cefazolina. Los casos
tigación. Esta revisión se documenta en la historia clínica, lo que contaminados (clase III) requieren preparación mecánica o antibióticos
representa una oportunidad para garantizar que se hayan obtenido parenterales con actividad contra aerobios y anaerobios. Los casos
todos los datos necesarios y pertinentes, y se los haya interpretado de sucios o infectados suelen requerir el mismo espectro antibiótico, que
manera adecuada. Asimismo, se documenta en la historia clínica el se puede continuar en el período postoperatorio en el contexto de
consentimiento informado después del análisis con el paciente y los infección concurrente o tratamiento diferido (tabla 10-18).
familiares de la indicación del procedimiento quirúrgico previsto, y sus El antibiótico adecuado se elige antes de la cirugía y se adminis-
riesgos y beneficios propuestos. La lista de comprobación preoperatoria tra en los 60 min previos a la incisión quirúrgica (120 min para la

TABLA 10-17 Clasificaciones de la herida quirúrgica definidas por el NSQIP del ACS*
Limpia Heridas quirúrgicas no infectadas en las que no se observa inflamación, y no se ingresa en la vía respiratoria, el tubo digestivo, la vía
genital ni la vía urinaria no infectada
Limpia/contaminada Heridas quirúrgicas en las que se ingresa en la vía respiratoria, el tubo digestivo, la vía genital o urinaria en condiciones controladas y sin
contaminación inusual
Contaminada Heridas accidentales abiertas, recientes; operaciones con violaciones importantes de la técnica estéril o derrame macroscópico del tubo
digestivo, e incisiones en las que se encuentra inflamación aguda, no purulenta
Sucia Heridas traumáticas antiguas con retención de tejido desvitalizado y heridas que involucran infección clínica existente o vísceras perforadas
Tomado de Eisenberg D: Surgical site infections: Time to modify the wound classification system? J Surg Res 175:54–55, 2012.
ACS, American College of Surgeons; NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program.
*Guía del usuario para el Participant Use Data File del NSQIP del ACS de 2008.

TABLA 10-18 Análisis de las infecciones postoperatorias del sitio quirúrgico estratificadas
por clasificación de la herida (tradicional frente a NSQIP del ACS)
LIMPIA (%) LIMPIA/CONTAMINADA (%) CONTAMINADA (%) SUCIA (%)
Tradicional 1-5 3-11 10-17 > 27
ISQ según el NSQIP del ACS 2,58 6,67 8,61 11,8
ISQ superficial 1,76 3,94 4,75 5,16
ISQ incisional profunda 0,54 0,86 1,31 2,1
ISQ del espacio orgánico 0,28 1,87 2,55 4,54
Tomado de Ortega G, Rhee DS, Papandria DJ, et al: An evaluation of Surgical Site Infection by wound classification system using the ACS-NSQIP.
J Surg Res 174:33–38, 2012.
ACS, American College of Surgeons; ISQ, infección del sitio quirúrgico; NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program.

vancomicina o las fluoroquinolonas) (tabla 10-19).49 Si bien suele ser antihipertensivos o psicofármacos que tomen su medicación con un
suficiente la profilaxis con una única dosis, la duración de la profilaxis sorbo de agua la mañana de la cirugía. Se dispone de formas parenterales
para todos los procedimientos debe ser menor de 24 h. La dosificación o sustitutos de muchos fármacos, que se pueden emplear si el paciente
repetida se administra a un intervalo apropiado, en general 3 h para permanece sin aporte oral durante un período significativo después
casos abdominales o el doble de la semivida del antibiótico, aunque la de la cirugía. Es importante que los pacientes reanuden su esquema
función renal del paciente puede modificar la cronología (tabla 10-20). de medicación habitual lo antes posible. Dos ejemplos notables son la
Si se utiliza un agente con una semivida breve (p. ej., cefazolina, cefoxi- morbilidad cardiovascular adicional asociada con la suspensión periope-
tina), se lo debe readministrar si la duración del procedimiento supera ratoria de β-bloqueantes y la hipertensión rebote con la suspensión brus-
el intervalo de redosificación recomendado (desde la hora de iniciación ca del antihipertensivo clonidina. Las medicaciones como los agentes
de la dosis preoperatoria). Asimismo, se puede justificar la readminis- hipolipidemiantes o las vitaminas se pueden omitir el día de la cirugía.
tración si hay hemorragia prolongada o excesiva u otros factores que Algunos fármacos se asocian con mayor riesgo de hemorragia
pueden acortar la semivida del agente profiláctico (p. ej., quemaduras perioperatoria y se suspenden antes de la cirugía. Los fármacos que
extensas). Puede no justificarse la readministración en pacientes en los afectan la función plaquetaria se suspenden por períodos variables; el
que puede haber prolongación de la semivida (p. ej., pacientes con clopidogrel se suspende durante 7-10 días, mientras que los AINE se
insuficiencia renal). En pacientes con colonización por Staphylococcus suspenden entre 1 día (ibuprofeno e indometacina) y 3 días (naproxeno
aureus resistente a la meticilina, es razonable añadir una dosis única y sulindaco), lo que depende de la semivida del fármaco. Como el
preoperatoria de vancomicina al agente o los agentes recomendados. uso de estrógenos y tamoxifeno se ha asociado con un mayor riesgo
En caso de infección de la vía biliar, corresponde considerar cobertura de tromboembolia, es probable que deban ser suspendidos durante 4
antimicrobiana adicional. Las fluoroquinolonas se asocian con mayor semanas antes de la operación.1
riesgo de tendinitis y rotura tendinosa en todos los grupos etarios. La El uso difundido de medicaciones a base de hierbas ha instado a
ceftriaxona se debe limitar a pacientes que necesitan tratamiento anti- analizar los efectos de algunos preparados de uso frecuente y sus posi-
microbiano por colecistitis aguda o infecciones agudas de la vía biliar, y bles efectos adversos durante el período perioperatorio. Estas sustancias
no está indicada en los casos de cólico o discinesia biliar sin infección. pueden no ser registradas en la evaluación preoperatoria, aunque su uso
Los factores que indican un alto riesgo de complicaciones infec- regular puede causar efectos metabólicos y hematológicos importantes
ciosas en la colecistectomía laparoscópica son procedimientos de (tabla 10-21).1 Por lo general, las medicaciones a base de hierbas se sus-
emergencia, diabetes, duración prolongada del procedimiento, rotura penden antes de la operación, pero esto se debe realizar con prudencia
intraoperatoria de la vesícula biliar, edad mayor de 70 años y conversión en pacientes que refieren uso de valeriana, que se puede asociar con un
de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta. Es razonable síndrome de abstinencia similar al de las benzodiacepinas.
administrar una dosis única de profilaxis antimicrobiana a todos los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Ayuno preoperatorio
En los procedimientos braquiocefálicos no se indica profilaxis de La orden convencional «ayuno total después de la medianoche» para los
manera sistemática. Si bien no hay datos de aval, los pacientes some- pacientes preoperatorios se basa en la teoría de reducción del volumen y
tidos a procedimientos braquiocefálicos que implican implantes de la acidez del contenido gástrico durante la cirugía. En los pacientes que
prótesis o parches vasculares (p. ej., endoarterectomía carotídea) se no están en ayunas puede sobrevenir aspiración durante todos los tipos
pueden beneficiar con la profilaxis. Estas directrices reflejan las reco- de anestesia, debido al efecto de las medicaciones anestésicas y sedantes
mendaciones de profilaxis antibiótica perioperatoria para prevenir sobre la reducción de los reflejos protectores de las vías respiratorias.
ISQ y no ofrecen recomendaciones para la prevención de infecciones Las directrices han recomendado un cambio para permitir un período
oportunistas en los pacientes trasplantados inmunodeprimidos (p. ej., de restricción de ingesta de líquidos durante unas pocas horas antes de
medicaciones antifúngicas o antivirales). la cirugía. La ASA recomienda que los adultos suspendan la ingesta de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sólidos durante no menos de 6 h y la de líquidos puros durante 2 h.

Repaso de medicaciones Cuando el grupo Cochrane repasó la bibliografía, halló 22 estudios
El repaso cuidadoso de las medicaciones domiciliarias del paciente for- en adultos sanos que aportaron 38 comparaciones controladas.1 No se
ma parte de la evaluación preoperatoria antes de cualquier operación; detectó evidencia de que el volumen o el pH del contenido gástrico
el objetivo es usar medicaciones que controlen de manera adecuada difiriera según la duración y el tipo de ayuno. Si bien no se comunicó
las enfermedades médicas del paciente y minimicen, a la vez, el riesgo en todos los estudios, no pareció haber mayor riesgo de aspiración o
asociado con interacciones anestésico-fármaco o los efectos hemato- regurgitación con un período de ayuno acortado. Muy pocos estudios
lógicos o metabólicos de algunas medicaciones y tratamientos de uso han investigado la rutina de ayuno en pacientes con riesgo más alto de
frecuente. Se solicita al paciente que nombre todos los medicamentos, regurgitación o aspiración (embarazadas, pacientes mayores, pacientes
incluidos psicofármacos, hormonas y medicaciones alternativas o a base obesos o pacientes con trastornos gástricos). Asimismo, cada vez hay
de hierbas, con sus dosificaciones y frecuencia. más evidencia de que los suplementos preoperatorios de hidratos de
Por lo general, se aconseja a los pacientes que toman fármacos car- carbono son seguros y pueden mejorar la respuesta del paciente al estrés
díacos, incluidos β-bloqueantes y antiarrítmicos, fármacos pulmonares perioperatorio.1 Los cirujanos deben evaluar la evidencia y considerar
como medicaciones inhalatorias o nebulizadas, anticonvulsivantes, el ajuste de sus políticas de ayuno convencionales.

TABLA 10-19 Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana quirúrgica

AGENTES ALTERNATIVOS FUERZA
EN PACIENTES CON ALERGIA DE LA
TIPO DE PROCEDIMIENTO AGENTES RECOMENDADOSa,b A LOS β-LACTÁMICOS EVIDENCIAc
Cirugía de revascularización coronaria Cefazolina, cefuroxima Clindamicina,d vancomicinad A
Procedimiento de inserción de dispositivo Cefazolina, cefuroxima Clindamicina, vancomicina A
cardíaco (p. ej., implante de marcapasos)
Dispositivos de asistencia ventricular Cefazolina, cefuroxima Clindamicina, vancomicina C
Procedimientos torácicos no cardíacos, incluidas Cefazolina, ampicilina-sulbactam Clindamicina,d vancomicinad A
lobulectomía, neumonectomía, resección
pulmonar y toracotomía
Cirugía videotoracoscópica Cefazolina, ampicilina-sulbactam Clindamicina,d vancomicinad C
Procedimientos gastroduodenalese que implican Cefazolina Clindamicina o vancomicina A
ingreso en la luz del tubo digestivo (bariátricos, + aminoglucósidog o aztreonam
pancreatoduodenectomíaf) o fluoroquinolonah-j
Procedimientos sin ingreso en el tubo digestivo Cefazolina Clindamicina o vancomicina A
(antirreflujo, vagotomía altamente selectiva) en + aminoglucósidog o aztreonam
pacientes de alto riesgo o fluoroquinolonah-j
Procedimiento abierto en vías biliares Cefazolina, cefoxitina, cefotetán, ceftriaxona,k Clindamicina o vancomicina A
ampicilina-sulbactamh + aminoglucósidog o aztreonam
o fluoroquinolona,h-j metronidazol
+ aminoglucósidog o fluoroquinolonah-j
Procedimiento laparoscópico
Programado, bajo riesgol Ninguno Ninguno A
Programado, alto riesgol Cefazolina, cefoxitina, cefotetán, ceftriaxona,k Clindamicina o vancomicina A
ampicilina-sulbactamh + aminoglucósidog o aztreonam
o fluoroquinolona,h-j metronidazol
+ aminoglucósidog o fluoroquinolonah-j
Apendicectomía por apendicitis no complicada Cefoxitina, cefotetán, cefazolina + metronidazol Clindamicina + aminoglucósidog A
o aztreonam o fluoroquinolona,h-j
metronidazol + aminoglucósidog
o fluoroquinolonah-j
Intestino delgado
No obstruido Cefazolina Clindamicina + aminoglucósidog C
o aztreonam o fluoroquinolonah-j
Obstruido Cefazolina + metronidazol, cefoxitina, cefotetán Metronidazol + aminoglucósidog C
o fluoroquinolonah-j
Reparación de hernia (hernioplastia y herniorrafia) Cefazolina Clindamicina, vancomicina A
Colorrectalm Cefazolina + metronidazol, cefoxitina, cefotetán, Clindamicina + aminoglucósidog A
ampicilina-sulbactam,h ceftriaxona o aztreonam o fluoroquinolona,h-j
+ metronidazol,n ertapenem metronidazol + aminoglucósidog
o fluoroquinolonah-j
Cabeza y cuello limpio Ninguno Ninguno B
Limpio con colocación de prótesis (excluidos Cefazolina, cefuroxima Clindamicinad C
tubos de timpanostomía)
Cirugía oncológica limpia-contaminada Cefazolina + metronidazol, cefuroxima Clindamicinad A
+ metronidazol, ampicilina-sulbactam
Otros procedimientos limpios-contaminados con Cefazolina + metronidazol, cefuroxima Clindamicinad B
excepción de amigdalectomía y procedimientos + metronidazol, ampicilina-sulbactam
endoscópicos sinusales funcionales
Neurocirugía programada: craneotomía y Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A
procedimientos de derivación de líquido
cefalorraquídeo
Implante de bombas intratecales Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad C
Cesárea Cefazolina Clindamicina + aminoglucósidog A
Histerectomía (vaginal o abdominal) Cefazolina, cefotetán, cefoxitina, Clindamicina o vancomicina A
ampicilina-sulbactamh + aminoglucósidog o aztreonam
o fluoroquinolona,h-j metronidazol
+ aminoglucósidog o fluoroquinolonah-j

TABLA 10-19 Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana quirúrgica (cont.)

AGENTES ALTERNATIVOS FUERZA
EN PACIENTES CON ALERGIA DE LA
TIPO DE PROCEDIMIENTO AGENTES RECOMENDADOSa,b A LOS β-LACTÁMICOS EVIDENCIAc
Oftálmico Neomicina-polimixina B-gramicidina tópica Ninguno B
o fluoroquinolonas de cuarta generación
(gatifloxacino o moxifloxacino) tópicas
administradas como 1 gota cada 5-15 min
durante 5 dosis.o El agregado de cefazolina
100 mg por inyección subconjuntival o cefazolina
intracameral 1-2,5 mg o cefuroxima 1 mg al final
del procedimiento es opcional
Operaciones ortopédicas limpias de mano, rodilla Ninguno Ninguno C
o pie, que no implican implante de materiales
extraños
Procedimientos espinales con instrumentación Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A
o sin ella
Reparación de fractura de cadera Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A
Implante de dispositivos de fijación interna Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad C
(p. ej., clavos, tornillos, placas, alambres)
Artroplastia total Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A
Instrumentación urológica de la vía urinaria Fluoroquinolona,h-j trimetoprim-sulfametoxazol, Aminoglucósidog con clindamicina A
inferior con factores de riesgo de infección cefazolina o sin ella
(incluye biopsia transrectal de próstata)
Limpia sin ingreso en la vía urinaria Cefazolina (se puede recomendar el agregado Clindamicina,d vancomicinad A
de un aminoglucósido para la colocación de
material protésico [p. ej., prótesis peniana])
Involucra implante de prótesis Cefazolina ± aminoglucósido, cefazolina Cefazolina ± aminoglucósido A
± aztreonam, ampicilina-sulbactam o aztreonam, vancomicina
± aminoglucósido o aztreonam
Limpia con ingreso en la vía urinaria Cefazolina (se puede recomendar el agregado Fluoroquinolona,h-j aminoglucósidog A
de un aminoglucósido para la colocación de ± clindamicina
material protésico [p. ej., prótesis peniana])
Limpia-contaminada Cefazolina + metronidazol, cefoxitina Fluoroquinolona,h-j aminoglucósidog A
+ metronidazol o clindamicina
Vascularp Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A
Trasplante de corazón, pulmón, cardiopulmonar;q Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A (basado en los
r
trasplante cardíaco procedimientos
cardíacos)
Trasplante pulmonar y cardiopulmonarr,s Cefazolina Clindamicina,d vancomicinad A (basado en los
procedimientos
cardíacos)
Trasplante hepáticoq,t Piperacilina-tazobactam, cefotaxima + ampicilina Clindamicina o vancomicina B
+ aminoglucósidog o aztreonam
o fluoroquinolonah-j
Trasplante de páncreas y de páncreas-riñónr Cefazolina, fluconazol (en pacientes con alto Clindamicina o vancomicina A
riesgo de micosis [p. ej., pacientes con drenaje + aminoglucósidog o aztreonam
entérico del páncreas]) o fluoroquinolonah-j
Cefazolina Clindamicina o vancomicina A
+ aminoglucósidog o aztreonam
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o fluoroquinolonah-j
Cirugía plástica limpia con factores de riesgo o Cefazolina, ampicilina-sulbactam Clindamicina,d vancomicinad C
limpia-contaminada
Tomado de Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm
70:195–283, 2013.
a
El agente antimicrobiano se debe iniciar durante los 60 min previos a la incisión quirúrgica (120 min para vancomicina o fluoroquinolonas). Si
bien la profilaxis con dosis única suele ser suficiente, la duración de la profilaxis para todos los procedimientos debe ser < 24 h. Si se administra
un agente con una semivida breve (p. ej., cefazolina, cefoxitina), se debe readministrar si la duración del procedimiento supera el intervalo de
redosificación recomendado (desde la hora de iniciación de la dosis preoperatoria). Asimismo, se puede justificar la readministración si hay
hemorragia prolongada o excesiva, o si hay otros factores que puedan acortar la semivida del agente profiláctico (p. ej., quemaduras extensas).
La readministración puede no estar justificada en pacientes en quienes la semivida del agente puede estar prolongada (p. ej., paciente con
insuficiencia o fallo renal).
(Continúa)

TABLA 10-19 Recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana quirúrgica (cont.)

b
Si se sabe que el paciente está colonizado por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, es razonable agregar una única dosis preoperatoria
de vancomicina a los agentes recomendados.
c
La solidez de la evidencia que avala la utilización, o no, de profilaxis se clasifica en A (niveles I-III), B (niveles IV-VI) o C (nivel VII). La evidencia de
nivel I procede de estudios clínicos aleatorizados, controlados, bien realizados, de gran envergadura. La evidencia de nivel II proviene de estudios
clínicos aleatorizados, controlados, bien realizados, pequeños. La evidencia de nivel III se obtiene de estudios de cohortes bien realizados. La
evidencia de nivel IV procede de estudios de casos y controles bien realizados. La evidencia de nivel V es de estudios no controlados que no
fueron bien realizados. La evidencia de nivel VI corresponde a evidencia contradictoria que tiende a favorecer la recomendación. La evidencia de
nivel VII es la opinión de expertos.
d
En procedimientos en los que son probables patógenos distintos de estafilococos y estreptococos, se podría considerar un agente adicional con
actividad contra esos patógenos. Por ejemplo, si hay datos de vigilancia que muestran que organismos gramnegativos son la causa de infecciones
quirúrgicas en el procedimiento, los médicos pueden considerar la combinación de clindamicina o vancomicina con otro agente (cefazolina si el
paciente no es alérgico a los antibióticos β-lactámicos; aztreonam, gentamicina o fluoroquinolona en dosis única si el paciente es alérgico a los
antibióticos β-lactámicos).
e
Corresponde considerar profilaxis en pacientes con riesgo más alto de infecciones gastroduodenales postoperatorias, como los que presentan
aumento del pH gástrico (p. ej., pacientes que reciben antagonistas del receptor de histamina 2 o inhibidores de la bomba de protones),
perforación gastroduodenal, disminución de la motilidad gástrica, obstrucción del tracto de salida gástrico, hemorragia gástrica, obesidad mórbida o
cáncer. Puede no ser necesaria la profilaxis antimicrobiana cuando no se ingresa en la luz del tubo digestivo.
f
Considere cobertura antimicrobiana adicional en caso de infección de la vía biliar.
g
Gentamicina o tobramicina.
h
Dada la creciente resistencia de Escherichia coli a las fluoroquinolonas y a la ampicilina-sulbactam, se deben evaluar los perfiles locales de
susceptibilidad poblacional antes del uso.
i
Ciprofloxacino o levofloxacino.
j
Las fluoroquinolonas se asocian con un mayor riesgo de tendinitis y rotura tendinosa en pacientes de todas las edades. Sin embargo, sería
previsible que este riesgo fuera bastante pequeño con la profilaxis antibiótica de dosis única. Si bien las fluoroquinolonas pueden ser necesarias
para la profilaxis antibiótica quirúrgica en algunos niños, no son los fármacos de primera elección en los pacientes pediátricos, debido a la mayor
incidencia de efectos adversos en comparación con los sujetos control en algunos estudios clínicos.
k
La administración de ceftriaxona se debe limitar a pacientes que requieren tratamiento antibiótico por colecistitis aguda o infecciones agudas de
la vía biliar que pueden no determinarse antes de la incisión; no se debe indicar ceftriaxona en pacientes sometidos a colecistectomía por cuadros
biliares no infectados, incluidos cólico biliar o discinesia biliar sin infección.
l
Los factores que indican alto riesgo de complicaciones infecciosas en la colecistectomía laparoscópica son procedimientos de urgencia,
diabetes, duración prolongada del procedimiento, rotura intraoperatoria de la vesícula biliar, edad > 70 años, conversión de colecistectomía
laparoscópica a colecistectomía abierta, clasificación de la American Society of Anesthesiologists ≥ 3, episodio de cólico en los 30 días previos al
procedimiento, reintervención en < 1 mes por complicación no infecciosa, colecistitis aguda, derrame de bilis, ictericia, embarazo, vesícula biliar
no funcionante, inmunodepresión e inserción de dispositivo protésico. Como muchos de estos factores de riesgo son imposibles de determinar
antes de la intervención quirúrgica, puede ser razonable administrar una dosis única de profilaxis antimicrobiana a todos los pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica.
m
En la mayoría de los pacientes, se debe indicar una preparación mecánica del intestino combinada con sulfato de neomicina oral más eritromicina
base oral o con sulfato de neomicina oral más metronidazol oral, además de la profilaxis intravenosa.
n
En casos en que hay resistencia creciente a las cefalosporinas de primera y segunda generación entre los aislamientos de gramnegativos de las
ISQ, se puede preferir una dosis única de ceftriaxona más metronidazol al uso sistemático de carbapenémicos.
o
No se ha establecido la necesidad de continuar con antimicrobianos tópicos en el postoperatorio.
p
La profilaxis no está indicada de manera sistemática en los procedimientos braquiocefálicos. Si bien no hay datos que la avalen, los pacientes
sometidos a procedimientos braquiocefálicos que implican el implante de prótesis vasculares o parches (p. ej., endoarterectomía carotídea) se
pueden beneficiar con la profilaxis.
q
Estas directrices reflejan recomendaciones de profilaxis antimicrobiana perioperatoria para prevenir infecciones del sitio quirúrgico y no
proporcionan recomendaciones para la prevención de infecciones oportunistas en pacientes trasplantados inmunodeprimidos (p. ej., para
medicaciones antifúngicas o antivirales).
r
Los pacientes que tienen dispositivos de asistencia ventricular izquierda como puente y que presentan infección crónica también podrían
beneficiarse con la cobertura del microorganismo infectante.
s
A veces se debe modificar el esquema profiláctico para brindar cobertura contra cualquier patógeno potencial, incluidos gramnegativos (p. ej.,
Pseudomonas aeruginosa) u hongos, aislado del pulmón del donante o el receptor antes del trasplante. Los pacientes sometidos a trasplante
de pulmón con cultivos negativos antes del trasplante deben recibir profilaxis antimicrobiana según sea apropiado para otros tipos de cirugía
cardiotorácica. Los pacientes sometidos a trasplante de pulmón por fibrosis quística deben recibir 7-14 días de tratamiento con antimicrobianos
seleccionados según el cultivo previo al trasplante y los resultados del antibiograma. Este tratamiento puede incluir otros agentes antibacterianos o
antifúngicos.
t
A veces se debe modificar el esquema profiláctico para brindar cobertura contra cualquier patógeno potencial, incluidos enterococos resistentes a
la vancomicina, aislados del receptor antes del trasplante.

POSIBLES CAUSAS DE INESTABILIDAD Infarto de miocardio

INTRAOPERATORIA Se ha estimado que el 1,5% de los pacientes sometidos a cirugía no
cardíaca sufren un IM perioperatorio. 1 Algunos de estos episodios
Un paciente anestesiado puede presentar alteraciones fisiológicas que tienen lugar en el quirófano. La presentación típica es la de aparición de
deben ser encaradas. Algunas de estas alteraciones pueden ser sus- alteraciones del ECG, arritmias o hipotensión. Si el paciente presenta
tanciales y exigir atención inmediata; otras permiten la investigación una hemodinámica razonable y no hay evidencia de hipoperfusión, en
antes de introducir el tratamiento. Por lo general, estas alteraciones son general se puede completar el procedimiento. En cambio, cualquier
de carácter cardíaco o pulmonar, o están relacionadas con la adminis- evidencia de inestabilidad debe instar a terminar el procedimiento y
tración de la anestesia. a una evaluación cardíaca. Si es necesario, se pueden emplear técnicas

TABLA 10-20 Directrices de práctica clínica para profilaxis antimicrobiana en cirugía

SEMIVIDA EN INTERVALO DE READMINISTRACIÓN
ADULTOS CON RECOMENDADO (DESDE
DOSIS RECOMENDADA FUNCIÓN RENAL LA INICIACIÓN DE LA DOSIS
a
ANTIMICROBIANO ADULTOS NIÑOSb NORMAL (h)19 PREOPERATORIA) (h)c
Ampicilina-sulbactam 3 g (ampicilina 2 g/ 50 mg/kg del componente 0,8-1,3 2
sulbactam 1 g) ampicilina
Ampicilina 2g 50 mg/kg 1-1,9 2
Aztreonam 2g 30 mg/kg 1,3-2,4 4
Cefazolina 2 g, 3 g en pacientes 30 mg/kg 1,2-2,2 4
≥ 120 kg
Cefuroxima 1,5 g 50 mg/kg 1-2 4
Cefotaxima 1 gd 50 mg/kg 0,9-1,7 3
Cefoxitina 2g 40 mg/kg 0,7-1,1 2
Cefotetán 2g 40 mg/kg 2,8-4,6 6
Ceftriaxona 2 ge 50-75 mg/kg 5,4-10,9 NA
Ciprofloxacinof 400 mg 10 mg/kg 3-7 NA
Clindamicina 900 mg 10 mg/kg 2-4 6
Ertapenem 1g 15 mg/kg 3-5 NA
Fluconazol 400 mg 6 mg/kg 30 NA
Gentamicinag 5 mg/kg basados en el 2,5 mg/kg basados en el peso 2-3 NA
peso de dosificación de dosificación
(dosis única)
Levofloxacinof 500 mg 10 mg/kg 6-8 NA
Metronidazol 500 mg 15 mg/kg; los recién 6-8 NA
nacidos < 1.200 g deben
recibir una dosis única de
7,5 mg/kg
Moxifloxacinof 400 mg 10 mg/kg 8-15 NA
Piperacilina-tazobactam 3,375 g Lactantes 2-9 meses: 80 mg/kg 0,7-1,2 2
del componente piperacilina
Niños > 9 meses y ≤ 40 kg:
100 mg/kg del componente
piperacilina
Vancomicina 15 mg/kg 15 mg/kg 4-8 NA
Antibióticos orales para profilaxis en la cirugía colorrectal (utilizados junto con preparación mecánica del intestino)
Eritromicina base 1g 20 mg/kg 0,8-3 NA
Metronidazol 1g 15 mg/kg 6-10 NA
Neomicina 1g 15 mg/kg 2-3 (el 3% absorbido NA
en condiciones
gastrointestinales
normales)
Tomado de Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm
70:195–283, 2013.
NA, no aplicable.
a
Las dosis de adultos se obtienen de diferentes estudios.
b
La dosis máxima pediátrica no debe superar la dosis de adultos.
c
Para antimicrobianos con una semivida breve (p. ej., cefazolina, cefoxitina) usados antes de procedimientos prolongados, se recomienda
readministración en el quirófano en un intervalo de alrededor del doble de la semivida del agente en pacientes con función renal normal. Los
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intervalos de readministración recomendados marcados como NA se basan en la duración habitual del caso; en procedimientos inusualmente
prolongados, se puede requerir readministración.
d
Si bien el prospecto aprobado por la Food and Drug Administration indica 1 g, los expertos recomiendan 2 g en pacientes obesos.
e
Cuando se utiliza en una dosis única en combinación con metronidazol para procedimientos colorrectales.
f
Si bien las fluoroquinolonas se han asociado con un mayor riesgo de tendinitis o rotura tendinosa en pacientes de todas las edades, estos agentes
suelen ser seguros en la profilaxis con dosis única.
g
Por lo general, la gentamicina para profilaxis antibiótica quirúrgica se debe limitar a una dosis única administrada antes de la operación. La
dosificación se basa en el peso corporal real del paciente. Si el peso real del paciente supera en más del 20% el peso corporal ideal (PCI), el peso
de dosificación (PD) se puede determinar de la siguiente manera: PD = PCI + 0,4 (peso real – PCI).

TABLA 10-21 Problemas y recomendaciones perioperatorios para hierbas medicinales

NOMBRE COMÚN EFECTO FARMACOLÓGICO RECOMENDACIONES
DE LA HIERBA PROBLEMAS PERIOPERATORIOS RELEVANTE PREOPERATORIAS
Equinácea Reacciones alérgicas; menor eficacia de la inmunodepresión con el Activación de la inmunidad mediada No hay datos
uso a largo plazo por células
Efedra Riesgo de isquemia miocárdica y accidente cerebrovascular; Aumento de la frecuencia cardíaca Suspender por lo menos 24 h
arritmias ventriculares con halotano; el uso a largo plazo y la presión arterial por efectos antes de la cirugía
induce depleción de las catecolaminas endógenas y puede simpaticomiméticos directos e
causar inestabilidad hemodinámica intraoperatoria; interacción indirectos
potencialmente fatal con inhibidores de la monoaminooxidasa
Ajo Potencial para aumentar el riesgo de hemorragia, en especial Inhibición de la agregación Suspender por lo menos 7 días
cuando se combina con otras medicaciones que inhiben la plaquetaria (puede ser irreversible); antes de la cirugía
agregación plaquetaria aumento de la fibrinólisis; actividad
hipertensiva equívoca
Ginkgo Potencial para aumentar el riesgo de hemorragia, en especial Inhibición del factor inhibidor de Suspender por lo menos 36 h
cuando se combina con otras medicaciones que inhiben la plaquetas antes de la cirugía
agregación plaquetaria
Ginseng Hipoglucemia; potencial de aumento del riesgo de hemorragia; Reduce la glucemia; inhibición de la Suspender por lo menos 7 días
potencial para aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina agregación plaquetaria (puede ser antes de la cirugía
irreversible); aumento del TP/TTP
en animales
Kava Potencial para aumentar el efecto sedante de los anestésicos; no Sedación, ansiólisis Suspender por lo menos 24 h
se estudió el potencial de adicción, tolerancia y suspensión tras antes de la cirugía
abstinencia
Hierba de San Juan Inducción de enzimas citocromo P-450, con efecto sobre Inhibición de la captación Suspender por lo menos 5 días
ciclosporina, warfarina, esteroides e inhibidores de la proteasa de neurotransmisores; es antes de la cirugía
y, posiblemente, benzodiacepinas, bloqueantes de los canales improbable la inhibición de la
de calcio y muchos otros fármacos; disminución de los niveles monoaminooxidasa
séricos de digoxina
Valeriana Potencial para aumentar el efecto sedante de los anestésicos; Sedación No hay datos
abstinencia aguda similar a la de las benzodiacepinas; potencial
para aumentar las necesidades de anestésicos en caso de uso a
largo plazo
Tomado de Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS: Herbal medicines and perioperative care. JAMA 286:208–216, 2001.
TP/TTP, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial.

de cierre abdominal transitorio. Las decisiones de intervención por el copia es la aparición de neumotórax a tensión y colapso cardiovascular
IM se deben tomar junto con un cardiólogo. asociado. Desde el punto de vista clínico se puede observar ascenso del
diafragma. Los cambios fisiológicos son desoxigenación, hipercapnia e
Embolia pulmonar hipotensión. También puede haber alteraciones del ECG.
Según el procedimiento, la EP puede ser una fuente significativa de El diagnóstico y el tratamiento son simples. Si el paciente se está
inestabilidad intraoperatoria. Se ha estimado que el 2% de los pacientes descompensando y hay disminución del murmullo vesicular en un
sometidos a cirugía de cadera presentan una EP durante el procedi- hemitórax, se debe liberar la insuflación abdominal. Hay que practicar
miento. Los signos de EP intraoperatoria son aparición de taquicardia, descompresión con aguja o toracostomía con tubo. La confirmación por
evidencia de sobrecarga derecha, hipotensión y colapso cardiovascular radiografía de tórax es innecesaria y puede demorar el tratamiento, lo que
completo. El comienzo es súbito, y el diagnóstico y los tratamientos aumenta la inestabilidad. Una vez colocado un tubo torácico, se puede
rápidos son de primordial importancia. reintroducir el neumoperitoneo y controlar la fisiología del paciente.
En el quirófano se suele practicar ecocardiografía transesofágica, que Si no se detectan alteraciones, se puede completar el procedimiento.
se puede utilizar para identificar directamente la EP o para mostrar los
efectos fisiológicos sobre la función cardíaca y permitir un diagnóstico Anafilaxia y alergia al látex
inferido.1 Los hallazgos habituales son disfunción ventricular derecha, En 1 de cada 4.500 procedimientos quirúrgicos pueden sobrevenir
regurgitación tricuspídea y abombamiento del tabique interauricular reacciones anafilácticas intraoperatorias, que conllevan un riesgo de
hacia la izquierda. Si se sospecha una embolia, el tratamiento depende mortalidad del 3 al 6%.1 Los agentes causales son, la mayoría de las
de la estabilidad del paciente. Si el paciente está inestable, se debe veces, relajantes musculares, látex, agentes de inducción anestésica,
abortar el procedimiento e instituir medidas para tratar la EP. Estas como etomidato y propofol, y fármacos narcóticos. Otros agentes que
medidas comprenden soporte cardiovascular, trombolíticos y embo- se pueden asociar con anafilaxia mientras los pacientes están anes-
lectomía pulmonar en casos graves. tesiados son colorantes (p. ej., azul de isosulfano en procedimientos del
ganglio centinela), soluciones coloidales, antibióticos, hemoderivados,
Neumotórax protamina y manitol.
El neumotórax es una complicación conocida de la laparoscopia. A Las manifestaciones de reacciones anafilácticas que se producen bajo
medida que más procedimientos se abordan mediante técnicas míni- anestesia pueden variar de erupciones cutáneas leves a hipertensión,
mamente invasivas, en especial procedimientos esofágicos, el riesgo de colapso cardiovascular, broncoespasmo y muerte. Cuando se sospecha
neumotórax aumenta. El principal riesgo de neumotórax en la laparos- una reacción anafiláctica, se suspende la utilización del agente nocivo, y

FIGURA 10-4 Lista de comprobación de seguridad quirúrgica publicada por la Organización Mundial de la
Salud. [Link]/patientsafety/safesurgery/checklist/en.

QUIRÓFANO única y no se los pudo combinar para un metaanálisis.1 En ese momento se

concluyó que había evidencia insuficiente para recomendar un antiséptico
La preparación para la cirugía no finaliza con la evaluación del paciente para la preparación de la piel con respecto a otro. Un estudio aleatorizado,
y la selección del procedimiento quirúrgico. El cirujano es responsable controlado, más reciente investigó clorhexidina-alcohol frente a yodo-
de garantizar que se disponga de todo lo necesario para el procedimien- povidona para la prevención de ISQ.1 En ese estudio se aleatorizó a 849
to el día de la cirugía, como equipo especial necesario para llevar a cabo pacientes, y a los 30 días hubo una cantidad significativamente menor de
la operación e implantes, hemoderivados o medicaciones especiales. infecciones de la herida en el grupo clorhexidina-alcohol. Los resultados
Para que un quirófano funcione de manera eficiente se requieren fueron significativos para ISQ superficiales y profundas. No se detectó
cirujanos, anestesiólogos y personal de quirófano bien capacitados, junto ninguna diferencia de efectos adversos relacionados con la solución usada.
con un espacio equipado con una mesa de operaciones fácil de manio- Si es necesario, se elimina el vello recortándolo con maquinilla eléctrica
brar, buena iluminación, y amplio espacio para el personal y el equipo. más que afeitarlo con una rasuradora.
Se limpia la sala y se verifica si la mesa de operaciones tiene algún pro-
blema de funcionamiento antes y después de cada caso. Es sumamente Hemostasia
costoso y estresante reemplazar la mesa de operaciones u otro equipo La minimización de la pérdida de sangre es un aspecto técnico importante
con el paciente ya en el quirófano. La comunicación preoperatoria de la cirugía. El aumento de la pérdida de sangre exacerba el estrés de la
entre los cirujanos, los anestesiólogos y el personal de quirófano es de cirugía y la reanimación; cuando la pérdida de sangre es menor, se puede
vital importancia. Esta comunicación ayuda a ahorrar tiempo, evita realizar una operación técnicamente superior. En presencia de hemostasia
confusiones y frustración indebida en el uso del equipo, y hace que los adecuada se puede llevar a cabo una disección más precisa y acortar la dura-
procedimientos planificados progresen de manera segura y eficiente. El ción de la operación y el tiempo de recuperación del paciente. Prescindir
quirófano moderno para un servicio de traumatología tiene un panel de la transfusión de sangre evita el riesgo de complicaciones relacionadas
de control de temperatura que permite modificar la temperatura de la con la transfusión y de enfermedades transmitidas por la sangre.1
sala con rapidez para evitar la hipotermia. Se coloca a los pacientes en la La técnica quirúrgica esencial impone que los vasos de mayor calibre
mesa y se los fija. La lesión neuromuscular y ortopédica relacionada con (< 1 mm de diámetro) sean ligados, pinzados o sellados con bisturí
la posición se puede prevenir mediante la posición cuidadosa y el acol- eléctrico monopolar o bipolar o con dispositivos ultrasónicos de alta
chado. Se establecen barreras que consisten en campos y batas estériles frecuencia. Los principales vasos sanguíneos con nombre, en particular,
entre el cirujano, el paciente y otro personal de quirófano. Las barreras no solo se ligan, sino que también son sometidos a ligadura con sutura.
deben ser impermeables al agua y otros líquidos orgánicos. Por último, la La aplicación de hemoclips es aceptable, sobre todo en un campo
sala debe contar con un sistema de comunicación de manos libres (p. ej., quirúrgico con un espacio sumamente limitado o al manejar vasos
intercomunicador, altavoz del teléfono activado por voz) para facilitar la delicados, como las ramas de la vena porta. En procedimientos con
comunicación entre cirujanos y anatomopatólogos, radiólogos, el banco acceso limitado, como los practicados con técnicas de acceso mínimo,
de sangre, la farmacia y los familiares del paciente. Más importante aún, la aplicación de clips parece ser una mejor opción que atar nudos.
si surge una situación inesperada, se puede sumar ayuda de inmediato. A veces es necesario emplear hemoclips, por ejemplo, al practicar
un procedimiento oncológico en el que la delineación de los márgenes
Mantenimiento de la normotermia proporciona un marcador radiopaco para la irradiación postoperatoria.
La hipotermia de solo 1,5 °C, en promedio, por debajo de la tem- En caso de hemorragia catastrófica, como la que aparece ante una
peratura normal se asocia con evolución adversa que suma costes de lesión intraoperatoria inesperada de un vaso importante, la rotura intra-
hospitalización de 2.500 a 7.000 dólares por cada paciente quirúrgico. peritoneal de un aneurisma de aorta o la hemorragia por traumatismo
Numerosos factores aumentan el riesgo de hipotermia perioperatoria: intraabdominal importante, se considera la oclusión transitoria de la
extremos de edad, sexo femenino, temperatura ambiente, duración aorta en el hiato esofágico con un dispositivo de compresión, como un
y tipo de procedimiento quirúrgico, caquexia, enfermedades pree- hisopo o una pinza vascular, o por compresión manual. Una maniobra
xistentes, desplazamientos líquidos significativos, utilización de de este tipo puede salvar la vida al permitir que el personal de anestesia
soluciones de irrigación frías y uso de anestesia general o regional. El compense la pérdida de sangre mediante reposición intensiva. Asimis-
término normotermia se define como una temperatura central de 36 a mo, permite que el cirujano extraiga la sangre y los coágulos peritonea-
38 °C. Se adoptan medidas de calentamiento preventivas para evitar les con compresas para laparotomía o dispositivos de aspiración hasta
la hipotermia. El aislamiento pasivo comprende mantas de algodón poder identificar, controlar y reparar de forma primaria o con un injerto
calentadas, medias, gorros, limitada exposición de la piel, colchones de interposición el sitio exacto de la hemorragia. En ocasiones, puede
de agua circulante y aumento de la temperatura ambiente (de 19 a ser necesario extender una lesión vascular parcial o convertirla en una
23 °C). Algunos pacientes pueden necesitar calentamiento activo, que sección completa para posibilitar una mejor reparación. Este abordaje
consiste en el empleo de un sistema de calentamiento por convección es particularmente aplicable a las lesiones de la aorta y la vena cava.
de aire forzado, gases anestésicos humidificados y calentados, y líquidos La hemorragia en múltiples localizaciones en un paciente traumati-
intravenosos calentados. La mayor disminución de la temperatura se zado, como laceración hepática, fractura pélvica o ambas, sobre todo en
produce durante la primera hora de la cirugía. Por tanto, el control de presencia de hipotermia, se puede tratar mejor con taponamiento solo
la temperatura está indicado aun en procedimientos breves.1 o junto con embolización angiográfica para lograr control transitorio,
seguido de una operación de segunda inspección. Esta maniobra de
Preparación preoperatoria de la piel control de daños es de primordial importancia. Puede ser la única
La preparación preoperatoria de la piel del paciente y del cirujano es impor- manera de salvar la vida del paciente. El principio de control de daños
tante para prevenir ISQ. La eficacia de la preparación depende del tipo de puede y debe aplicarse a todos los pacientes quirúrgicos, además de a los
antiséptico empleado y del método de aplicación. Los Centers for Disease pacientes traumatizados, cuando sobreviene una hemorragia inesperada
Control and Prevention estadounidenses recomiendan que el tamaño de o cuando se requiere una laparotomía de segunda inspección. Otras
la superficie preparada sea suficiente; que se aplique la solución en círculos medidas adyuvantes que pueden resultar útiles para tratar amplias zonas
concéntricos; que se deseche el aplicador una vez alcanzada la periferia, y de tejido superficial exudativo son la coagulación por microondas, la
que se deje transcurrir tiempo para que se seque la solución, en especial coagulación láser y la aplicación de agentes hemostáticos tópicos (p. ej.,
cuando se utilizan soluciones alcohólicas, porque son inflamables. La celulosa, trombina, espuma en gel y adhesivo de fibrina).
Association of Operating Room Nurses ha agregado que el aplicador debe
estar estéril, y la solución debe ser aplicada por fricción y extendida desde Cierre de la herida
el sitio de incisión hacia la periferia. Una revisión de este tema ha revelado El cierre de la herida puede ser transitorio o permanente; este último
seis estudios evaluables; sin embargo, todos describieron una comparación puede ser primario o secundario. Los factores cruciales para tomar

TABLA 10-22 Comparación de suturas reabsorbibles

PERSISTENCIA IN VIVO DE LA REACCIÓN
SUTURA TIPOS MATERIA PRIMA RESISTENCIA A LA TRACCIÓN TISULAR
Catgut Crómico Colágeno derivado de ganado Las características del paciente individual pueden afectar Reacción moderada
vacuno y ovino sano a la tasa de pérdida de resistencia a la tracción
Monocryl Monofilamento Copolímero de glucoluro y A la semana persiste ≈50-60% (violeta, 60-70%) Reacción inflamatoria
(poliglecaprona 25) ε-caprolactona A las 2 semanas persiste ≈20-30% (violeta, 30-40%) aguda mínima
Se pierde al cabo de 3 semanas (violeta, 4 semanas)
Vicryl recubierta Monofilamento Glucolato y l-lactato recubiertos A las 2 semanas persiste ≈75% Reacción inflamatoria
(poliglactina 910) trenzado de un copolímero de lactato y A las 3 semanas persiste ≈50% aguda mínima
estearato cálcico A las 4 semanas persiste el 25%
PDS II (polidioxanona) Monofilamento Polímero de poliéster A las 2 semanas persiste ≈70% Reacción ligera
A las 4 semanas persiste ≈50%
A las 6 semanas persiste ≈25%
Adaptado de Ethicon: Wound closure manual, Somerville, NJ, 2007, Ethicon.

TABLA 10-23 Comparación de suturas no reabsorbibles

PERSISTENCIA IN VIVO DE LA REACCIÓN
SUTURA TIPOS MATERIA PRIMA RESISTENCIA A LA TRACCIÓN TISULAR
Perma-Hand: sutura de seda Trenzada Proteína orgánica denominada fibroína La degradación progresiva de la fibra puede Reacción inflamatoria
causar pérdida gradual de la resistencia aguda
a la tracción con el tiempo
Ethilon: sutura de nailon Monofilamento Polímeros alifáticos de cadena larga La hidrólisis progresiva puede causar Reacción inflamatoria
Nailon 6 o nailon 6.6 pérdida gradual de la resistencia a la aguda mínima
tracción con el tiempo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nurolon: sutura de nailon Trenzada Polímeros alifáticos de cadena larga La hidrólisis progresiva puede causar Reacción inflamatoria
Nailon 6 o Nailon 6.6 pérdida gradual de la resistencia a la aguda mínima
tracción con el tiempo
Mersilene: sutura de fibra de Monofilamento Tereftalato de polietileno No se sabe que presente cambios Reacción inflamatoria
poliéster trenzado significativos in vivo aguda mínima
Ethibond Excel: sutura de fibra Trenzada Tereftalato de polietileno recubierto de No se sabe que presente cambios Reacción inflamatoria
de poliéster polibutilato significativos in vivo aguda mínima
Prolene: sutura de polipropileno Monofilamento Estereoisómero cristalino isotáctico de No sujeto a degradación ni debilitamiento Reacción inflamatoria
polipropileno por acción de enzimas tisulares aguda mínima
ProNova: sutura de Monofilamento Mezcla de polímeros de poli(fluoruro No sujeto a degradación ni debilitamiento Reacción inflamatoria
poli(hexafluoropropileno-VDF) de vinilideno) y poli(fluoruro de por acción de enzimas tisulares aguda mínima
vinilideno-cohexafluoropropileno)
Adaptado de Ethicon: Wound closure manual, Somerville, NJ, 2007, Ethicon.

TABLA 10-24 Tipos de malla sintética y sus usos

TIPO DE MALLA NOMBRE COMERCIAL TIPO OBSERVACIONES
No reabsorbible
Polipropileno Marlex, Prolene, Atrium Monofilamento Muy elástica, resiste bien la infección; muy usada para la reconstrucción de la pared
abdominal, reparación de hernias
PTFE Teflon Multifilamento Malla no expandible; se asocia con muchas complicaciones; utilidad limitada
PTFE expandido Gore-Tex Multifilamento Máxima elongación en comparación con otras mallas no reabsorbibles; mínima
incorporación tisular; múltiples usos en reconstrucción abdominal, vascular
Tereftalato de Mersilene, Dacron Multifilamento Fibra de poliéster con amplia utilidad en la reparación de pared abdominal, hernias;
polietileno su utilización es menos extendida que la del polipropileno

Reabsorbible
Ácido poliglicólico Dexon Multifilamento Útil para cierre abdominal transitorio; resiste la infección
Poliglactina 910 Vicryl Multifilamento Útil para cierre abdominal transitorio; resiste la infección
Adaptado de Fenner DE: New surgical mesh. Clin Obstet Gynecol 43:650–658, 2000.
PTFE, politetrafluoroetileno.

brindar retención y prevenir la posible pérdida de dominio. Se hace 3. Grapadoras para anastomosis gastrointestinales (GIA).
un agujero en la porción central del paño antes de la colocación. Los 4. Grapadoras toracoabdominales.
catéteres de aspiración y los apósitos de gasa se colocan por debajo 5. Grapadoras para anastomosis terminoterminales.
de un segundo paño biológico que cubre toda la pared abdominal y 6. Grapadoras para malla de reparación laparoscópica de hernia.
sella el cierre (fig. 10-5). Esta técnica ofrece muchas ventajas; es rápida 7. Grapadoras para malla de reparación abierta de hernia.
y fácil de emplear, el cierre transitorio se puede crear con materiales 8. Grapadoras endo-GIA.
que ya se encuentran en el quirófano, no se necesita sutura (y, por Una modificación de la grapadora GIA para uso laparoscópico, la
consiguiente, se mantiene la integridad de la fascia para el cierre endo-GIA, tiene una utilidad particularmente amplia. Puede facilitar la
permanente ulterior) y la aspiración aplicada evita la acumulación ligadura y sección de pedículos vasculares importantes en laparoscopia,
de líquido en la cavidad abdominal. Las desventajas son la imposibi- como en caso de esplenectomía, nefrectomía o hepatectomía, o facilitar
lidad de inspeccionar el intestino (como con una bolsa intravenosa) la GIA o la sección de órganos sólidos, por ejemplo, el páncreas. En
junto a la cabecera del paciente y la mayor complejidad del equilibrio un procedimiento quirúrgico videotoracoscópico puede ayudar a la
hidroelectrolítico, debido a las pérdidas de líquido potencialmente resección en cuña de un pulmón lesionado o patológico. La grapadora
importantes. Nuestra práctica ha consistido en llevar a los pacientes GIA (endo-GIA o versión estándar) puede ayudar en la sección de
otra vez a quirófano cada 3-4 días para reemplazar el cierre transitorio. mesenterio engrosado o indurado durante la resección intestinal en
De ser posible, se colocan suturas de cierre fascial permanente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
puntos separados en los extremos superior e inferior de la fascia para
cerrarla de manera gradual, durante el curso de hasta cuatro viajes
al quirófano.
Dos conceptos más recientes en cirugía abdominal son el uso de
barreras de reducción de adhesión y biomembranas sintéticas para el
cierre de la pared abdominal. Existen dos tipos de barreras de reduc-
ción de la adhesión, ácido hialurónico-carboximetilcelulosa y celulosa
regenerada oxidada. Estos dos materiales se aplican a la superficie
cruenta del intestino antes del cierre abdominal y se transforman en
una sustancia gelatinosa en el término de 1 h.1 Si bien el empleo de
estas membranas no evita totalmente las adherencias, se ha demostrado
en estudios clínicos que reducen su gravedad.1 La segunda innovación
implica la utilización de matrices de tejidos creados por ingeniería
tisular para el cierre de la pared abdominal. Estos materiales se elaboran
a partir de tejido tegumentario del donante y se procesan para elimi-
nar las porciones celulares epidérmicas y dérmicas, y el componente
antigénico del aloinjerto. El producto resultante es una matriz a base
de colágeno con su resistencia a la tracción natural intacta, pero con
anulación de su capacidad de generar una respuesta inmunitaria. Los
intersticios del aloinjerto son colonizados por poblaciones celulares del
receptor.1 Este material promete proporcionar un adyuvante para el
cierre de un defecto complejo de la pared abdominal que tiene buena
fuerza y es más resistente a la infección que los materiales sintéticos, FIGURA 10-5 Cierre transitorio de la herida abdominal con Vac-Pac.
como malla de polipropileno. Este método de cierre permite reentrar fácilmente en el abdomen y no
compromete la aponeurosis. Para adaptarlo, coloque un paño quirúrgico
entre dos bandas adhesivas de tamaño medio y sitúelo en el abdomen;
Grapadoras introduzca los bordes por debajo de la aponeurosis con un solapamien-
Las grapadoras quirúrgicas han modificado de modo profundo la to de varios centímetros. Se colocan drenajes de succión cerrados a
práctica de la cirugía, en particular dentro del campo de la tecnología lo largo de los bordes y se extraen a través de la piel. Se coloca otro
mínimamente invasiva. Existen varios dispositivos diferentes para el paño quirúrgico sobre la parte abierta de la herida, y se utiliza una banda
engrapado: adhesiva grande para cubrir todo el abdomen. Los drenajes se conectan
1. Grapadoras de piel. de inmediato al sistema de succión de la pared para conseguir la com-
2. Grapadoras para ligadura y sección. presión adecuada del vendaje.

Adhesivos quirúrgicos coagular cuando son activados por una forma de onda intermitente.
Los adhesivos quirúrgicos se utilizan mucho en la cirugía moderna. En el modo de corte, se genera mucho calor con relativa rapidez sobre
Se los puede emplear para una tarea simple, como el cierre de la la diana, con mínima propagación térmica lateral. En consecuencia,
piel, o para problemas de heridas más complejos. Clínicamente, el dispositivo corta el tejido sin coagular ningún vaso subyacente. En
se dispone de muchos agentes, que se emplean con diversos pro- cambio, en el modo de coagulación, el bisturí eléctrico genera menos
pósitos. El adhesivo sellador de fibrina se ha utilizado para cerrar calor con una frecuencia más lenta, con la posibilidad de gran propa-
fístulas; prevenir la extravasación linfática tras la linfoadenectomía gación térmica lateral. Esta propagación causa deshidratación tisular y
completa axilar o inguinal, y prevenir la filtración de superficies trombosis vascular. Se puede elegir una forma de onda combinada que
tisulares sometidas a sección reciente, como líneas de grapas de la puede aprovechar los modos de corte y coagulación. Se debe colocar
resección pulmonar o pancreática. Asimismo, se lo ha adaptado para de manera segura una placa grande como «toma de tierra» sobre el
sellar el bronquio terminal a través de broncoscopia, como medio paciente para que el bisturí/coagulador eléctrico unipolar funcione de
no invasivo para tratar a un pequeño subgrupo de pacientes con manera adecuada y para prevenir quemaduras en el sitio del electrodo
neumotórax. El adhesivo sellador de fibrina se ha convertido en la de reingreso de la corriente.
manera preferida de tratar seudoaneurismas de la ingle o la axila El bisturí eléctrico bipolar establece un circuito corto entre los
secundarios a punción arterial. Se ha comunicado que, en este tipo extremos del instrumento, sea una pinza de agarre de tejidos o una
de lesiones, la inyección directa guiada por ecografía es exitosa, con pinza, sin necesidad de la placa de toma de tierra. El tejido tomado
bajas tasas de complicaciones. 1 Los adhesivos también se pueden entre los extremos del instrumento completa el circuito. Al generar
emplear como adyuvante para reforzar una grapadora GIA delicada, calor que solo afecta al tejido dentro del circuito corto, proporciona
como la que involucra la vía biliar o el páncreas, y proporcionarle termocoagulación precisa. El bisturí eléctrico bipolar es más eficaz
un sello hermético. que el instrumento monopolar para coagular vasos, porque suma la
Los adhesivos quirúrgicos actúan por la combinación de dos ventaja mecánica de la compresión del tejido entre los extremos del
componentes derivados de la sangre entera; cada uno se coloca en instrumento a la termocoagulación. Tiene particular utilidad cuando se
recipientes separados para el envío y el almacenamiento. Cuando se practica un procedimiento en el que es preciso evitar la lesión térmica
los mezcla, los componentes forman un adhesivo tisular semilíquido, lateral o un fenómeno de arco.
viscoso, que se puede aplicar sobre una línea de sutura, una cavidad o
un trayecto fistuloso, u otra superficie tisular cruenta o posible espacio Láseres
muerto pequeño. Una vez colocado, se convierte en una biomembrana, Los láseres utilizan fotones para excitar las moléculas de cromóforos
sellador o tapón sólido adhesivo, autorretenido. Los principales obs- dentro del tejido diana y generar energía cinética que es liberada como
táculos para su uso difundido son el coste y la posibilidad de com- calor, que provoca desnaturalización de las proteínas y necrosis por
plicaciones relacionadas con transmisión de enfermedades por el uso coagulación. Este efecto se produce sin mucho daño colateral del tejido
de hemoderivados. circundante. Se puede aplicar a la superficie del tejido diana o de forma
Otros dos agentes utilizados con frecuencia son el 2-octil-cianoa- intersticial mediante una sonda de fibra óptica bajo guía por imágenes
crilato y el butil-2-cianoacrilato. El cianoacrilato se ha empleado para de precisión. La energía generada y la profundidad de la penetración
reparación de órganos y como adhesivo en numerosos procedimientos tisular se pueden variar con la regulación de potencia seleccionada y el
ortopédicos. El 2-octil-cianoacrilato ha demostrado ser un reemplazo fotón elegido para la tarea particular. Los agentes fotosensibilizantes
adecuado del cierre por sutura tradicional de las laceraciones cutáneas pueden aumentar el efecto del láser. Los láseres usados con mayor
simples. Asimismo, permite que el paciente vuelva a ducharse en el frecuencia son los láseres de argón, de dióxido de carbono y de granate
término de algunas horas del cierre de la herida. aluminio neodimio-itrio (Nd-YAG). La profundidad de penetración
de la energía dentro del órgano diana es mínima con el láser de argón,
moderada con el láser de dióxido de carbono y muy profunda con el
láser de Nd-YAG.
DISPOSITIVOS QUIRÚRGICOS Y FUENTES La fotocoagulación con láser intersticial es una tecnología de
tratamiento con láser adoptada de manera más reciente. Con una o
DE ENERGÍA varias fibras ópticas colocadas con precisión en el interior del tejido
Electrocirugía y bisturí eléctrico diana, se administra la luz láser, que es absorbida por la estructura y
el tejido circundante. El grado de absorción dentro del tejido diana
En 1928, Cushing publicó por primera vez una serie de 500 procedi-
y a su alrededor depende de la longitud de onda del láser elegido
mientos neuroquirúrgicos practicados con un bisturí eléctrico, desarro-
y de las propiedades ópticas específicas del tejido. Las propiedades
llado por Bovie. Desde entonces, el bisturí eléctrico y la electrocirugía
ópticas de diferentes tumores o tejidos son notoriamente diferentes y
se han convertido en herramientas quirúrgicas muy importantes y
dependen de su composición y densidad tisular, del grado de fibrosis
básicas en el quirófano.
parenquimatosa, de la vascularidad y de la presencia o ausencia de
La corriente alterna de alta frecuencia se puede administrar de
necrosis.
manera unipolar o bipolar. El dispositivo unipolar (o monopolar)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

está compuesto por un generador, un electrodo de aplicación y un

electrodo para el retorno de la corriente a fin de completar el circuito. Coagulador de haz de argón
El cuerpo del paciente se convierte en parte del circuito cuando el El coagulador de haz de argón crea un circuito eléctrico monopolar
sistema está activado. Como la eficacia de la conversión de energía en entre una sonda manual y el tejido diana al establecer un flujo continuo
calor está inversamente relacionada con la superficie de contacto, el de electrones a través de un canal de gas argón ionizado y eléctricamente
electrodo de aplicación está diseñado para ser pequeño con el fin de activado. Este gas argón de alto flujo conduce corriente eléctrica al
que genere calor de manera eficiente, y el electrodo de retorno está tejido diana y genera termocoagulación de este tejido. La profundidad
diseñado para ser grande a fin de que disperse la energía y evite las de penetración térmica del tejido varía de fracciones de 1 mm a un
quemaduras. El calor generado depende de otros tres factores además máximo de 6 mm, lo que depende de tres factores:
del tamaño de la superficie de contacto: 1) la regulación de potencia 1. Regulación de potencia.
o frecuencia de la corriente; 2) la duración del tiempo de activación, 2. Distancia entre la sonda y la diana.
y 3) si la forma de la onda liberada del generador es continua o inter- 3. Duración de la aplicación.
mitente. Los dispositivos unipolares se pueden emplear para incidir el Por lo general, el control manual se combina con Bovie común,
tejido cuando son activados por una forma de onda constante, y para que puede proporcionar coagulación tisular mucho más enfocada para

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236 II Tratamiento perioperatorio
cualquier vaso identificable. El gas argón aleja la sangre de la superficie nada con un aspirador, de manera que funciona como un vibrador acús-
de la diana, de manera que la coagulación por haz de argón es más tico y un dispositivo de aspiración al mismo tiempo. El Cavitron tiene
eficaz en el parénquima sangrante de un órgano. El mismo mecanismo varias aplicaciones. Como el instrumento fragmenta y aspira tejido con
mejora la visibilidad. Se lo utiliza con mucha frecuencia para tratar bajo contenido de colágeno y alto contenido de agua, puede ser eficaz
hemorragia parenquimatosa de un órgano, en particular el hígado, pero en procedimientos quirúrgicos hepáticos y pancreáticos sin causar daño
se puede emplear en el bazo, el riñón o cualquier otro órgano sólido al tejido circundante. En comparación con la técnica de disección de
con exudación superficial. otros instrumentos, como el bisturí o el cauterio, las ventajas de utilizar
este dispositivo son la menor pérdida de sangre, la mejor visibilidad y la
Tratamiento fotodinámico menor lesión tisular colateral. Se lo ha empleado para resecar lesiones
El tratamiento fotodinámico permite la destrucción de células can- en hígado no cirrótico y tumores de páncreas, en especial pequeños
cerosas y se ha extendido a la erradicación de células metaplásicas. tumores endocrinos dentro de un páncreas normal blando, sin fibrosis.
Comienza con la administración de un fotosensibilizante específico Asimismo, se lo ha usado en nefrectomía parcial, esplenectomía de
de la diana que, finalmente, se concentra en el tejido diana. Se activa rescate, procedimientos de cabeza y cuello, y tratamiento de muchos
el fotosensibilizante mediante una fuente de energía lumínica espe- tumores ginecológicos.
cífica de longitud de onda, que induce la generación de radicales
libres citotóxicos para el tejido diana. El tratamiento fotodinámico Ablación por radiofrecuencia
se ha utilizado para tratar diferentes tipos de cánceres en estadio La energía de la radiofrecuencia se puede utilizar para la ablación
tardío, sobre todo en contexto paliativo, pero también se lo ha tisular en el tratamiento curativo o paliativo de diferentes cánceres.
empleado en el tratamiento de algunos tumores quimiorresistentes. También es eficaz para tratar cuadros benignos, como neuralgia,
Las aplicaciones comunicadas en la bibliografía son el tratamiento dolor óseo y arritmias cardíacas (p. ej., fibrilación auricular). El
de cáncer de pulmón no microcítico detectado radiográficamente método básico de aplicación de radiofrecuencia consiste en colo-
en estadios tempranos, cáncer de páncreas, carcinoma espinocelular car un electrodo (o electrodos) en el tejido diana o sobre este para
y basocelular, cáncer de vejiga superficial recidivante, afectación transmitir una corriente alterna de alta frecuencia al tejido de unos
de la pared torácica por cáncer de mama y recidiva de cáncer de 350-500 kHz. El movimiento direccional alternante rápido de los
mama en la pared torácica. Su utilidad se ha ampliado para incluir iones determina la liberación de energía cinética. Puede aumentar
el tratamiento de enfermedades no cancerosas, como esófago de la temperatura del tejido diana a más de 100 °C y causar desnatu-
Barrett y psoriasis.1 ralización de las proteínas, desecación y necrosis por coagulación;
cuenta con un sensor incorporado que suspende automáticamente
Técnicas con ondas sonoras de alta frecuencia la transmisión de corriente en un punto fijo particular para evitar el
El ultrasonido ha ejercido una gran repercusión en la práctica de la sobrecalentamiento y el daño colateral no deseado. El principal uso
medicina moderna. Cumple diferentes funciones según la frecuen- de esta modalidad corresponde a tumores del parénquima hepático.
cia de ultrasonido generada por el aparato. Con un nivel de potencia Su aplicación se ha ampliado a tumores de pulmón, riñón, glándula
bajo, no provoca daño tisular y se utiliza principalmente con fines suprarrenal, mama, glándula tiroidea, páncreas y hueso. Las indi-
diagnósticos. Con una regulación de alta frecuencia, el ultrasonido caciones de ablación por radiofrecuencia continúan aumentando,
se puede utilizar para disecar, cortar y coagular. Existen varios dis- porque es económica y se puede utilizar de manera fiable para des-
positivos ultrasónicos de alta frecuencia que se utilizan en la práctica truir una masa tumoral más grande.
quirúrgica.
Otra manipulación beneficiosa de la tecnología de ondas acústicas Crioablación
es la litotricia por onda de choque extracorpórea, que se ha aplicado en La crioterapia se puede aplicar de forma tópica para tratar enfermedades
el tratamiento de la colelitiasis y la nefrolitiasis. Se coloca al paciente en o tumores de piel, o intersticialmente para la ablación de lesiones
un baño de agua, y se genera y enfoca una onda acústica de alta energía hepáticas. Destruye las células por congelación y descongelación. Con
mediante tecnología piezoeléctrica o electromagnética. La interfaz nitrógeno líquido o argón que circula a través de una sonda colocada
agua-tejido permite que la onda atraviese el tejido normal sin dañarlo. sobre la lesión diana o dentro de ella, se puede congelar el tejido hasta
La energía de la onda de choque es concentrada en el cálculo perjudicial una temperatura de –35 °C o más baja. Sobreviene daño celular como
por el ultrasonido y causa rotura y fragmentación del cálculo, que des- resultado de la alteración de estructuras subcelulares, con formación
pués es eliminado a través del uréter. de cristales de hielo en la fase de congelación y degradación durante
la fase de descongelación. La isquemia tisular por alteración focal de la
Bisturí armónico circulación, desplazamiento de agua y contenido de electrólitos in situ,
El bisturí armónico es un instrumento que utiliza tecnología de ultra- y la desnaturalización de las proteínas también contribuyen al daño
sonido para disecar tejido de manera bipolar, con daño tisular colateral tisular inducido por la crioterapia. Sin embargo, las lesiones que están
solo mínimo. El dispositivo vibra a una alta frecuencia, alrededor de en contacto con vasos importantes pueden ser difíciles de tratar con
55.000 veces por segundo, para cortar tejido. La vibración de alta esta modalidad, debido al efecto disipador de calor introducido por la
frecuencia de las moléculas del tejido genera estrés y fricción en este, sangre circulante. No obstante, se ha comunicado que es eficaz para
con la consiguiente generación de calor y desnaturalización de las tratar lesiones primarias y secundarias del hígado que son irresecables.
proteínas. Dada esta capacidad singular de disecar tejido y coagular La principal desventaja de la crioterapia intersticial es su coste. Por lo
pequeños vasos sanguíneos todos de una vez, con mínima transferencia general, los pacientes necesitan anestesia general para el procedimiento,
de energía al tejido circundante, el dispositivo ha ganado reconocimien- el equipo es más costoso que un sistema de radiofrecuencia, y el proceso
to entre los cirujanos. Se ha empleado en diferentes tipos de cirugía en sí mismo insume tiempo. Las complicaciones como hemorragia
mínimamente invasiva, y su aplicación se ha extendido a muchos por fractura del tejido son una preocupación. En la actualidad, la
procedimientos abiertos. crioablación se utiliza para tratar tumores sólidos de pulmón, hígado,
mama, riñón y próstata.
Dispositivos de cavitación ultrasónica
El aspirador quirúrgico ultrasónico Cavitron utiliza energía de ultraso- Ablación por microondas y radiocirugía
nido de frecuencia más baja para fragmentar y disecar tejido con bajo La coagulación por microondas se logra utilizando un generador para
contenido de fibras. Básicamente, es una sonda de ultrasonido combi- transmitir energía de microondas a una frecuencia de 2.450 MHz

necesita, como mínimo, que lo lleven a su domicilio. Idealmente, Hernia hiatal

el paciente debe contar con un individuo responsable que pase la Reflujo gastroesofágico sintomático
noche en la misma vivienda. La necesidad de narcóticos, así como
cualquier restricción o limitación impuesta por el procedimiento,
también influye en la capacidad del paciente para realizar tareas en
el hogar. Los pacientes que no pueden mantener la ingesta oral des-
pués de la cirugía, debido a la operación propiamente dicha o a la BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
necesidad de soporte ventilatorio postoperatorio, o que requieren
medicación analgésica intravenosa o no oral precisan hospitalización Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation
postoperatoria. La necesidad de asistencia postoperatoria incide of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision
en el tipo de instalación en la que el cirujano elige practicar el aid and informed consent tool for patients and surgeons, J Am Coll
procedimiento. Surg 217:833-842.e1–3, 2013.

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