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w een Certificado de Discapacidad ‘Aplicacion de la ley N° 29873, ‘Nro.: 00964803, Establocimiento de Salud (00008580 - HOSPITAL DE TOCACHE |. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES MENDOZA RUIZ, JUVENAL SEXO EDAD write. DOCUMENTO DE Pals. ETA IDeNTIDAD NAGIMIENTO Masculine Aflos. «Mesos «(00992947 «NILE PERU Mostizo 7 2 ‘00992947 UBIGEO RENIEC (OPTO/PROVIDIS) _DIRECCION RENIEC ‘San Martin | Tocache / Tocache [Link] RENGIFO 905 UBIGEO ACTUAL DIRECCION ACTUAL, (OPTOIPROVIDIS) ‘San Martin / Tocache / Tocache TOCACHE {Cuenta con cerificado emitido anteriormente? No NL DIAGNOSTIC DE DARO oe [Link] ETIOLOSICO CIE Hipoacusia neurosonsoral, bilteral 903. ——Hipertensién esoncil (primaria) 110 Disminucién de la agudeza visual, sin especificacién S47 tras sinusitis agudas 018 1V, DISCAPACIOAD De La Conducta 1 © Sin imitacion De La Comunicacion o 4) Realiza y mantiene la actividad con dificutad pero sin ayuda ‘Del Cuidado Personal 2 2 Realiza y mantiene la actividad s6lo con dispositivas o ayuda De La Locomocion 3 3. Requiere ademas de asistencia momenténea de otra persona De La Disposicion Corporal 4 4. Requiere ademas de asistencia de otra persona ia mayor parte dol De La Destreza 3 tiempo . De Situacion 4 '5 Actividad imposible de levar a cabo sin el apoyo de una persona, la ‘ual requiare ademas de un dispositive 0 ayuda que le permite esistir. 6 [Link] no se pubde realizar oantener alin con asistencia personal V. GRAVEDAD Discapacidad 4 Siel eédigo es 1, a persona tiene discapacidad leve Love Discapacidad 2 Siel (los) cédigo(s) son 2.63, la persona tiene discapacidad modoracin Moderada 3 Discapacidad * 4 Siel (los) cédigo(s) son 4, 5 6 6, on al menos una categoria dle discapacide, por iter Sovera 6 de favorabilidad la persona tiene discapacidad severa VI. REQUERIMIENTO DE PRODUCTOS DE APOYO: AYUDAS TEGNICAS, BIOMECANICAS Y PERSONALES De apoyo & Para terapia y Manterimiento médico esenci & Para marcha y transporte ¥y de uso permanente & Para comunicacin, informacién y sefializecién & Otros productos de apoyo Personales OPara asearse, vestrse, cocinar y comer & Dapendencia do otra persona No requiere ONo requiere ‘Vi PORCENTAJE DE RESTRICCION EN LA PARTICIPACION % LES diforido?: Si VIlL OBSERVACIONES VIO RECOMENDACIONES. ‘Se recomienda su reevaluacién en 60 meses desde la fecha de expecicion El cetificado tiene una vigencia de 60 meses desde la fecha de expedicicn, LUGAR Y FECHA DE EMISION + HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL IR, JORGE CHAVEZ SIN 31 de Diciombre de rare cor 2021 ‘San Martin -Tocach Tocache ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO QUE CERTIFICA NOMP N’RNE LLERENA LOZANO, RONALD MARIANO 28413 FIRMA Y SELLO DEL JEFE O FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE DIRECTOR DEL ‘Que cermiFica ‘SERVICIO 0 DEPARTAMENTO ESTABLECIMIENTO GoneRNo stGiowaL DE sam Maatin eat 4 200800 Ud que la informaciéncontenida en su Ceticado de Discapackad sea compara con ors secores? (CONADIS, Si Ministerio de la Mujer y Pobiacones Vulnerable, Ministrio de Dasara «Inclusion Social, Ministero de Educacdny Ministerio e Trabaio)

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