ENTREVISTA PSICOLOGIA CLINICA.

Nombre del entrevistador.................................................................................. Fecha ....................

Datos personales

Apellidos ..................................................................................... Nombre ......................................

Edad...... Estudios .................. Profesión ................... Situación laboral ............ Estado civil ........
Con quién vive .................................................................................................................................
Dónde trabaja/estudia .......................................................................................................................
Fecha nacimiento............................................ Lugar.......................................................................
Dirección .................................................................... Tel. ......................... E-mail........................
¿Existe algún problema si recibe alguna llamada telefónica nuestra?..............................................
Estatura ......... Peso ........... Utiliza gafas: Sí..... No.....
Utiliza alguna prótesis: Sí..... Cuál ........................................................................................ No.....
Rasgos físicos distintivos: ................................................................................................................

Otras consideraciones sobre la presentación y el contacto durante la entrevista:

Descripción de la demanda y el problema: descripción e historia

• Descríbame, lo más pormenorizadamente posible, el motivo de su consulta:

• Descríbame lo mejor posible qué le pasa (¿qué hace, qué siente, qué piensa sobre el
problema que le ha traído aquí?):

• ¿Podría especificar la última vez que le ocurrió ese problema? ¿Qué, cuándo, dónde
y cómo le ocurrió?:

• En general, ¿con qué frecuencia le ocurre ese problema?:

• (Si procede.) ¿Cuál es su duración?:

• (Si procede.) ¿Con qué intensidad ocurre, por ejemplo, en una escala de 1 a 5 (en la
que 1 es muy baja intensidad y 5 muy alta)?:

• En una escala de 1 a 5 (en que 1 sería nada o muy poco y 5 muchísimo), ¿en qué
me- dida considera que estas manifestaciones le afectan en su vida cotidiana?:

• ¿Ocurre, especialmente, en alguna/s situación/es?; por favor, descríbala/s (especifi-

que lo mejor posible las características de la situación, personas presentes, qué pasa
antes o antecedentes y qué pasa después, consecuentes de ocurrir el problema):

• Cuénteme más sobre la historia de ese problema: ¿cuándo empezaron esas mani-
festaciones?

Entrevista conductual / 1
 • ¿Podría describirme qué, cuándo, cómo y dónde le ocurrieron la primera vez que
aparecieron?

• ¿En qué circunstancias? (aclare aspectos de la situación, personas presentes, ante-

cedentes y consecuentes).

• Desde entonces, ¿cree que esas manifestaciones se han agravado?

• ¿Ha buscado ayuda anteriormente para resolver este problema?

• Si es así, por favor, dígame qué profesionales, qué tratamientos (en su caso), con
qué resultados y en qué fechas ocurrieron:

• Finalmente, ¿a qué cree que se debe su problema?

Otros potenciales problemas (puede ser indagado al final de la entrevista)

• Aparte del problema que me cuenta, ¿presenta alguna otra situación problemática o
manifestación que le parezca anormal o que le produzca sufrimiento?

• ¿Ha tenido en otras ocasiones, a lo largo de su vida, otros problemas psicológicos/

mentales/conductuales distintos de estos por los que consulta? Si es así, descríba-
melos y dígame en qué momento y situación de su vida aparecieron:

• ¿Ha sido usted ingresado/a alguna vez por un trastornos psicológico?

• Vamos a tratar de precisar si pudieran existir algunos otros problemas además de los que usted me
ha descrito ya. Le voy a leer distintas posibilidades y usted me va a de- cir si le ocurren en el
presente:

Drogas Pensar quitarse la vida Insom

nio
Pérdida de control Vómi Trabajar demasiado
Repetir algo tos No poder expresarse o decir
compulsivamente Miedos a animales, lo que piensa o siente
(acciones, pensamientos) personas, cosas u otras Tics nerviosos
Arranques de rabia situaciones Llanto, tristeza No apetecerle nada
Problemas con su pareja y/o depresión
No poder
concentrarse

2 / Evaluación psicológica
 • Es también frecuente que a la gente le pasen cosas por dentro, se diga a sí misma co-
sas o sienta determinadas respuestas fisiológicas de forma más o menos automática.
Voy a leer algunas frases; dígame si le ocurren y, en caso afirmativo, con qué nivel
de frecuencia (de nunca = 0 a muchísimo = 4) y en que situación2:

Respuestas Frecuen Respuestas Frecuen

Situaci Situaci
internas cia internas cia
(psicofisiológica (0-4) ón (pensamientos (0-4) ón
s) )
Sudo La vida no merece la pena
Me late el corazón Me encuentro solo
fuertemente
Me siento enrojecer A nadie le importo
Siento tensión muscular Me gustaría morirme
No paro de moverme Soy un desastre
Tengo un nudo en el No voy a poder controlarme
estómago
Respiro agitadamente A la gente no le gusto
Tiemblo Me voy a desmayar

Cualquier otra: Cualquier otra:

Condiciones familiares actuales

Me ha dicho usted que vive con.....................................................................................

Quisiera saber más de su situación familiar actual.

➣ En el caso de estar casado/a/pareja estable

• (En su caso.) Me ha dicho que está casado/a (o vive con una pareja estable); dígame
la edad y ocupación de su pareja:

• ¿Cómo se lleva con su pareja?

• Si tiene hijos, dígame sus nombres y edades:

• ¿Qué tal se lleva con sus hijos?

• Si está divorciado/a o separado/a, ¿cuál fue la razón para la ruptura?

• ¿Qué otras personas viven con usted y cómo se lleva con ellas?:

• ¿Tiene alguna otra relación importante (aparte de los amigos/as) que no viva con
usted?

➣ En el caso de vivir con la familia de referencia

• Si vive con su/s padre/s, dígame qué años tiene/n y a qué se dedica/n:
 • ¿Cómo se lleva con sus padres?

• Si tienes hermano/as, dígame qué edad tienen, a qué se dedican y si viven con usted:

• ¿Cómo se lleva con sus hermano/as?

• ¿Qué otras personas viven con usted y cómo se lleva con ellas?

• ¿Tiene alguna otra relación importante (aparte de los amigos/as) que no viva con
usted?

➣ Repercusión del problema por el que consulta en la familia

• ¿El problema por el que consulta qué repercusiones tiene en sus relaciones familia-
res actuales?

• ¿Qué hacen los miembros de su familia cuando aparece?

• ¿Qué piensan del problema?

• ¿Por qué piensan y dicen que le ocurre el problema?

Historia familiar

(Si procede.) Me gustaría saber más de su historia familiar3.

➣ Madre

• ¿Vive su madre?.............. (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................

• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted?....................(en su caso)
• Edad actual...................... Ocupación.........................................................................

• ¿Cómo podría describir las relaciones con su madre a lo largo de la vida4? Valore ta-
les relaciones (de 1 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescenci Juventud Otra etapa Actualidad

a (¿?)
Valoración
 • ¿Cómo describiría a su madre?

• ¿Qué actitudes tenía su madre hacia usted?

• ¿Podría decirme qué hacía su madre para conseguir algo de usted (premios y casti-
gos)?

• ¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño/a?

➣ Padre

• ¿Vive su padre?............... (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................

• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted?....................(en su caso)
• Edad actual...................... Ocupación.........................................................................

• ¿Cómo podría describir las relaciones con su padre a lo largo de la vida 5? Valore ta-
les relaciones (de 0 = malas a 4 = muy buenas):

Infancia Adolescenci Juventud Otra etapa Actualidad

a (¿?)
Valoración

• ¿Cómo describiría usted a su padre?

• ¿Cuáles eran las actitudes de su padre hacia usted?

• ¿Podría decirme qué hacía su padre para conseguir algo de usted (premios y castigos)?

• ¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño/a?

• ¿Cómo se llevaban su madre y su padre?

➣ Hermanos/as

• Me ha dicho que tiene............hermano/a/s (anotar el orden, género, edad). Quisiera

saber cómo se ha llevado con su/s hermano/a/s a lo largo de su infancia y adolescencia
(cualquier edad que proceda):

Orden Sexo/ed Infancia Adolescenci Juventud Otra etapa Actualida

ad a (¿?) d

Entrevista conductual / 5
 • ¿Tenían preferencia su padre o madre por usted o por alguno de sus hermanos/as? Sí
...... No ......

• Si así es, ¿por quién y por qué? ..................................................................................

• ¿Cuáles fueron los valores más importantes en su familia? (la religión, el trabajo, la
igualdad, la solidaridad, etc.):.....................................................................................

• ¿Tuvo algunos problemas durante su infancia y/o adolescencia?

Problema Infancia Adolescencia Juventud Otra etapa

(¿?)
Rendimiento
escolar
Problemas
conducta
Ansiedad/depresi
ón
Drogas/alcohol
Problemas
médicos
Otros

Historia de la educación y formación6

(Si procede y dependiendo de la edad.) Pasemos a su educación y formación: cuáles

han sido, en sus diferentes estudios, los centros de enseñanza a los que asistió, el prome-
dio de sus calificaciones escolares medias y su nivel de satisfacción con sus
compañeros/as, sus profesores/as y los estudios en general (de 0 a 4):

Relaciones Relacione
Calificac Satisfacc
Estudios Centro Fechas compañero s
ión ión
s/as (0-4) profesore
media (0-4)
s/as (0-4)
Primaria
Bachillerato/FP
Universidad/Faculta
d Postgrado

Historia laboral6

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Descríbame los trabajos que usted
ha ido teniendo y las fechas en los que ocurrieron. Por favor, indíqueme qué aspectos de
cada trabajo eran los más satisfactorios para usted (tipo de trabajo) y qué aspectos le pro-
ducían más agrado o desagrado y cómo se llevaba con sus compañeros/as de trabajo y con
 sus jefes/as:
6
En algunos casos puede no ser necesaria la indaga-
ción histórica de la educación y formación.
 Lo Lo Relaciones
Relacion
Traba Organizaci Fechas que que compañero
es jefes/as
jos ón más me s/as (0-4)
(0-4)
le nos
gustab le
a gustab
a

Actualmente

• ¿Actualmente qué trabajo (en su caso) lleva a cabo?

• ¿Cuántas horas trabaja a la semana (en promedio)?

• ¿Qué cursos o seminarios ha realizado para incrementar sus habilidades ocupacio-

nales?

• ¿Qué expectativas tiene relativas al trabajo?

Historia de intereses y entretenimientos7

(Si procede.) Me gustaría saber algo más de sus intereses y entretenimientos a lo lar-
go de su vida.

• ¿Cómo describiría sus intereses y entretenimientos durante su niñez?

• ¿En la adolescencia y juventud?
• En la actualidad, ¿qué hace usted en sus ratos libres en el presente?
• ¿Cuántas horas dedica al día a esos entretenimientos?
• ¿Qué hace los fines de semana?
• Cuénteme, ¿qué hace en vacaciones?
• ¿En qué momentos o situaciones se aburre?

Relaciones interpersonales

Hemos hablado de su familia, de sus compañeros/as de colegio y de trabajo; me gus-

taría saber más acerca de sus relaciones sociales.

• ¿Hace amigos/as fácilmente?

• ¿Tiene muchos/as amigos/as? • ¿Cuántos (aproximadamente)?
 7
En algunos casos puede no ser necesaria la indaga-
ción histórica de intereses y entretenimientos.
 • ¿Cuántos amigos/as íntimos/as?
• En general, ¿se siente cómodo en situaciones sociales?
• ¿Expresa sus sentimientos, opiniones y deseos fácilmente?
• ¿A cuántas personas le cuenta sus secretos más íntimos?
• Sus amigos/as y/o conocidos/as, ¿le cuentan a usted sus secretos o le piden ayuda?

Vida sexual

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Me gustaría que habláramos de sus
relaciones sexuales.

➣ En el pasado

• ¿Cuándo y cómo aprendió, por primera vez, algo referente al sexo?

• ¿Era el sexo un tema del que se hablara en su casa?
• ¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo?
• ¿Cómo fue y cuándo cree que tuvo conciencia del sexo?
• ¿Cuándo, cómo y (en su caso) con quién tuvo su primera experiencia sexual?
• ¿Se masturbaba/masturba?
• ¿Cuándo fue la primera vez?
• ¿Ha tenido alguna experiencia homosexual?

➣ Para mujeres

• ¿Cuándo tuvo su primera menstruación?

• ¿Sus períodos son regulares ahora (en su caso)?
• ¿Tienen molestias?
• ¿Se siente frecuentemente depresiva justo antes de tener el período?........¿Usa usted
algún tipo de anticonceptivo?........¿De qué tipo?
• (En su caso.) ¿Cuándo ha dejado de tener la menstruación?

➣ Para hombres

• ¿Cuándo tuvo su primera polución?

➣ En la actualidad

• (Sólo si procede.) ¿Tiene pareja estable?

• ¿Cómo se lleva usted con su pareja?

8 / Evaluación psicológica
 • ¿Quién cree que es el miembro dominante en su pareja o relación?
• Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra particularmente
agradables:
• Describa alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra desagradables:
• ¿Qué actitud tiene usted, en la actualidad, respecto a las relaciones sexuales?
• ¿Con qué periodicidad tiene relaciones sexuales?
• ¿Son satisfactorias sus relaciones sexuales?

Historia de su salud

• ¿Qué enfermedades ha tenido usted a lo largo de su vida?

— En la infancia:
— En la adolescencia:
— Durante la juventud:
— Durante la edad adulta:
• Si ha tenido intervenciones quirúrgicas, ¿cuáles y cuándo han ocurrido?
• ¿Considera importante alguna de las enfermedades descritas? ¿Cuál/es y cómo le
afectaron?
• En su caso, descríbame sus dolencias físicas presentes (tensión alta, diabetes, pro-
blemas de corazón, etc.):
• ¿Tiene problemas para dormir?
• ¿Cuida usted su dieta?
• ¿Realiza una actividad física regular (ir al gimnasio, deporte, etc.)?
• ¿Consume alguna droga (bebidas, tabaco, otras drogas)?
• ¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia?
• ¿Cuándo fue la última vez que usted se hizo un examen físico completo?
• ¿Cuáles fueron los resultados?
• Por favor, dígame el nombre y dirección de su médico (sólo si parece procedente):

Valores, creencias y sí mismo/a

(Si procede y dependiendo de la edad del sujeto.) Anteriormente le pregunté por los
valores de su familia; ahora me gustaría saber más sobre ello:

• ¿Cúales cree usted que son sus más importantes valores?

• ¿Qué valores actuales, en nuestra sociedad, cree que son más importantes?
• ¿Qué valores cree que se están perdiendo que a usted le gustaría conservar?
 • ¿Qué valores actuales cree que son más rechazables?
• ¿Se considera usted una persona religiosa?

Estamos llegando al final de esta entrevista, al menos por el momento, pero aún me
gus- taría saber cómo se conceptualiza usted a sí mismo/a.

• ¿Cómo se describiría a sí mismo/a?

• ¿Cuáles son sus características más positivas?
• ¿Cuáles son sus características más negativas?
• ¿Qué le gustaría a usted cambiar de sí mismo/a?
• ¿Cómo le gustaría ser?

Finalmente,

• ¿Qué espera usted de esta relación profesional?

Registro de sicología
Motivo de consulta
Paciente femenina de 34 años de edad, conocida en el servicio, con múltiples hospitalizaciones en
unidad de salud mental debido a la poca adherencia de tratamiento, es remitida desde hospital de san
juan Nepomuceno por cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución consistente en
conductas heteroagresivas intra y extra familiares asociado a agitación psicomotora , alucinaciones
auditivas y visuales, lo que ha generado deterioro global y ha requerido de hospitalización actual para
valoración y manejo interdisciplinario.
Factores desencadenantes del episodio actual
enfermedad de base + nula consciencia de enfermedad +mala adherencia al tratamiento
Antecedentes
Personales
Paciente femenina de 34 años de edad; con múltiples hospitalizaciones en unidad de salud mental
debido a aparición de alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales asociadas a abandono de
tratamiento por efectos adversos (no refiere que medicamentos tomaba), posterior inicio exacerbacion
de su cuadro de base consistente en aparente alucinaciones ,alteraciones sensoperceptvias, ideas de
heteroagresividad , ideas referenciales , insomnio de concialiacion y mantenimiento, con antecedentes
de f206. Se ingresa para proteger integridad del paciente y de terceros. Lo cual ha requerido de
hospitalización actual para valoración y manejo interdisciplinario.
Familiares
Niegan antecedentes de enfermedad mental en la familia.
Evaluación del contexto Socio-Familiar
Grupo familiar extenso, con situaciones atipicas familiares, convive con padre, ideas referencia con
familiares, refiere que todo es culpable lo que pasa, refiere matrato por parte padre, sin adherencia al
tratamiento heteroagresividad. escolarizada en educación especial
Otras observaciones
0
Diagnostico y Plan
Diagnostico inicial
PACIENTE QUE CURSA HOSPITALIZACIÓN ACTUAL CON IDX F200+F603+E221+N911
Plan de trabajo
Generar consciencia enfermedad
Psicoeducación al paciente acerca de cuadro clínico.
Intervenciones intervención individual, según cuadro clínico actual.
Intervención grupal desarrollando habilidades sociales y comunicación asertiva, según cuadro clínico
actual.
Intervención familiar acerca de cuadro clínico actual.
Identificar factores de riesgo de acuerdo con el cuadro actual.
Fortalecimiento de vínculos familiares.
Formación de redes de apoyo.
Incorporar hábitos de vida saludable.
Habituación de autocuidado.
Estrategias para manejo de culpa.
Generar adhesión al tratamiento dual, para mantener mejoría y prevenir nuevas crisis.
Creación proyecto de vida.
Preparación para el alta.

Datos Generales de la Consulta:

Finalidad Consulta: 10 - No Aplica
Causa Externa: 13 - Enfermedad general
Tipo Diagnóstico Principal: 1 - Impresión diagnóstica
Diagnóstico Principal: F200 - ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Diagnóstico Relacionado 1: F603 - TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
EMOCIONALMENTE INESTABLE
Diagnóstico Relacionado 2: E221 - HIPERPROLACTINEMIA
Diagnóstico Relacionado 3: N911 - AMENORREA SECUNDARIA