HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Área: Cama:

Fecha de valoración: Hora: Historia Clínica:

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos:  Edad: Género: Raza:

Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: Ninguna

Estado Civil: Lugar de Lugar de

Lugar de Residencia:
nacimiento: Procedencia:
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: Hora de ingreso:

3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL

5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: Ninguna b. Quirúrgicos: Traqueotomía
Gastrostomía
c. Hospitalarios:Por dos ocasiones d. Ginecobstetricias: Ninguna
e. Farmacológicos: Ninguna f. Transfusionales: Ninguna
g. Toxico – alérgicos: Ninguna h. Traumáticos: Ninguna
i. Inmunizaciones: Ninguna j. Psicosociales: Ninguna
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (Vivo): Ninguna
Madre (Viva ): Ninguna
Hermana (Viva): Ninguna

A. CASO CLÍNICO

1. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO (solo los problemas actuales que

presenta el paciente)

1
 2. EXAMEN FÍSICO

REVISIÓN POR SISTEMAS.

Generales: Encamado, Hipoactivo, no
colabora a las órdenes impuestas, dificultad
para saturar mayor al 90 por ciento.¨
Signos vitales:
T/A: 135/88 milímetros de mercurio.
FC: 75 por minuto.
FR: 35 por minuto.
T°: 36.5 grados centígrados.
Peso: 79.9 kilogramos.
Talla: 1.63 centímetros.
Piel y mucosas:
Facie hidratado, mucoso oral húmedo,
disminución de la musculatura.
Órganos de los sentidos y neurológico:
Déficit neurológico por patología de base con
una escala de Glasgow de 9 sobre 15.
Cardiovascular: Rítmico con una frecuencia
cardiaca de 75 por minuto.
Respiratoria: Presenta la colocación de
traqueostomo con apoyo de oxígeno a 4 litros
saturando 94 por ciento.

Gastrointestinal: Presenta Gastrostomía

permeable sin signos de infección.
Genitourinario: Diuresis espontanea.
Musculo esquelético: Disminución de masa
muscular esquelética.
Endocrinológicos: Ninguno.
Psíquicos, emocionales y sociales:
Ninguno.

3. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Colocar los 3 mas importantes)

Fecha del Nombre del Propósito del Hallazgos Interpretación

examen examen examen

2
 4. INDICACIONES MÉDICAS (actuales)

Prescripción médica.
 Cuidados generales de enfermería.
 Control de signos vitales.
 Curva térmica cada 4 horas.
 Ingesta y excreta.
 Valoración de Glasgow cada 8 Horas
 Cambio de posición cada 2 horas
 Oxígeno a 4 litros por traqueotomía.

Medicación.
 Amikacina 150 miligramos intravenoso cada día.
 Ciprofloxacino 4 gotas en periostoma cada 4 horas.
 Clobazam 10miligramos en la noche y 10 miligramos en el día.
 Fenobarbital 25 miligramos por gastrostomía.
 Levetiracetam 350 miligramos por gastrostomía.
 Salbutamol 7 gotas más 2.5 miligramos de solución salina 0.9 % helada cada
6 horas.
 Bromuro de Ipratropio dos puff cada 4 horas.
 Lagrimas artificiales en gel una aplicación en ambos ojos en la noche.
 Fosfomicina 1 gramo intravenoso cada 8 horas.
 Terapia física.

Exámenes.
 Radiografía de tórax
 Cultivo de secreción del traqueostoma
 Exámenes de laboratorio de tiempos de coagulación TP y TTP
 Resonancia magnética de encéfalo.

3
 5. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las

(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico

Dominio: 3 Resultados Indicadores

eliminación e
intercambio
Clase: Dominio: Indicador 1: Campo:
4 Función 11 Salud Fisiológica Saturación de 6. Fisiológico complejo
Respiratoria. Clase: oxígeno
Etiqueta Estado respiratorio Clase:
Diagnostica y 0415 Indicador 2: K control respiratorio.
código: Resultado: - Cianosis
Deterioro del E cardiopulmonar. Lista de Intervenciones:
intercambio de
gases. (00030). Escala de Medición Indicador 2: Manejo de vías aéreas.
(otras escalas según - Sonidos
la necesidad del respiratorios Actividades
Características
paciente) adventicios. Independientes
Definitorias:
Color de piel
cianótica, oscura.
Disnea. Eliminar las secreciones Mediante la eliminación de las
Puntuación Diana. fomentando la tos o la secreciones producidas se
Inquietud.
Irritabilidad. Likert succión. logrará mantener la
Mantener: permeabilidad de las vías
Taquicardia. Gravemente 1
_____ aéreas para favorecer el
Transtornos comprometido
visuales. Sustancialmente 2 intercambio gaseoso pulmonar
Pasar a: y así evitar neumonías.
Factores comprometido
_____2___ -Fomentar una respiración De esta manera lograremos
relacionados: Moderadamente 3
Desequilibrio en la comprometido lenta y profunda, giros y tos. expulsar de manera más
ventilación- Levemente 4 adecuada la eliminación de
perfusión. comprometido secreciones que obstruyen las
No 5 -Auscultar sonidos vías aéreas.
comprometido respiratorios, observando las

4
 áreas de disminución o Al realizar este procedimiento
ausencia de ventilación y la clínico nos ayuda a encontrar
presencia de sonidos algún tipo de ruido anormal y en
adventicios. ese caso tomar, medidas de
-Realizar la aspiración forma inmediata y así evitar una
endotraqueal o naso obstrucción en las vías aéreas que
traqueal, si procede. pueden provocar consecuencias
más severas.
La succión de secreciones es muy
Colocar al paciente en efectiva en pacientes que por
posición tal que se alivie la diversas circunstancias no pueden
disnea. expulsar y de esta manera
mantenemos vías aéreas
- Vigilar el estado respiratorio permeables y una respiración
y la oxigenación, si procede. normal.

La posición es muy útil en estos

casos principalmente muy válida
la posición semi fowler que nos
Actividades Dependientes ayuda y facilita la respiración
(Medicamentos) adecuada.
Oxigenoterapia Alto flujo. Estar pendiente de la oxigenación
es muy importante para
Actividades
proporcionar continuamente
Interdependientes
nutrientes y oxígeno a los tejidos
Solicitar y llamar a terapia para el mantenimiento de la
respiratoria con fisioterapista. función celular de forma
adecuada.

Terapia de primera línea en

pacientes con dificultad
respiratoria crónica, nos ayuda en
el cambio en el volumen
5
 circulante y la generación de
ciertos grados de presión positiva.

La terapia respiratoria nos ayuda

muchísimo a eliminar de forma
más rápida la acumulación de
secreciones y así nos facilita la
obstrucción de vías aéreas.

6 EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA ( SOAPIE)

S: PACIENTE NO REFIERE
O:
A:
P:
I:
E:

6
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