usuario que imprime: 1012343252 Fecha Impresión : lunes, 03 enero 2022 Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1012385920 FECHA DE FOLIO: 03/01/2022 [Link] a. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: JONATHAN CALDERON SANTAMARIA Identificación: 1012385920 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/enero/1992 Edad Actual: 29 Años \ 11 Meses \ 17 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CR 77 L # 78 06 SUR Teléfono: 3007464723
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SEGUROS DEL ESTADO Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SEGUROS DEL ESTADO Nivel - Estrato: NO
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 2336915 FECHA DE INGRESO: 03/01/2022 [Link] a. m
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Accidente de Transito
RESPONSABLE: JULIETH BOHORQUEZ DIRECCION RESPONSABLE: CLL 80 # 77 G 53 TELEFONO RESPONSABLE:
PAREN TESCO RESPONSABLE
CENTRO DE ATENCIÓN: BO35 - USS BOSA ÁREA DE SERVICIO: B035B01 - CONSULTA URGENCIAS BOSA
TRIAGE: 334045 Fecha Triage: 03/01/2022 [Link] a. m 003 - III URGENCIA (REQUIERE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN
URGENCIAS) ATENCION 180 MIN
NIVEL EDUCATIVO ETNIA [Link] DE LOS ANTERIORES DISCAPACIDADNO TIPO DE DISCAPACIDAD
OCUPACION: RELIGION: RESPONSABLE
DATOS DEL PACIENTE
NIVEL ETNIA 6. NINGUNO DISCAPACIDAD
EDUCATIVO DE LOS
ANTERIOR
ES
TIPO DE DISCAPCIDAD OCUPACION
RELIGION PRIMERA VEZ DEL AÑO
CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE
Enfermedad_General
OTRA CUAL
ES UNA URGENCIA SI
MOTIVO DE CONSULTA
"ME CAI DE LA MOTO"
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 29 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 30 MINUTOS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CAIDA DESDE LA MOTO, CON POSTERIOR
TRAUMA EN PIE DERECHO Y TOBILLO DERECHO, CON LIMITACION PARA LA MARCHA Y PARA LOS ARCOS DE MOVILIDAD, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA
ANTECEDENT
ES FECHA DETALLE
TIPO
Médicos 03/01/2022 NINGUNA
Quirúrgicos
Familiares
Traumáticos
Alérgicos
Médicos
Médicos
Quirúrgicos
Traumáticos
Familiares
Tóxicos Ninguno
Ginecobstétri G1P1A0C0
cos Planifica Fal
se
FUP G P A C V E M
False
False ACTUALMENTE USA UN MÉTODO
ANTICONCEPTIVO: CUAL:
RECUERDA FECHA DE FUM: CREE ESTAR EN ESTADO DE SE SOLICITA PRUEBA DE
FUM: EMBARAZO: EMBARAZO:
DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA
REVISIÓN POR SISTEMAS
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
usuario que imprime: 1012343252 Fecha Impresión : lunes, 03 enero 2022 Pagina 2/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
NIEGA
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
TEMP 37,00 FR 20 FC 75 TA 132 / 69 TAM 90,00 EVA 8 /10 GLASGOW 15 /15
PESO 1,00 TALLA 1,00 IMC 10000,00 SAT.O2 96 FiO2 21 CONDICIONES BUENAS
Escala del dolor grafica
OBSERVACIONES
BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA
SISTEMA
Cabeza: NORMOCEFALA, ESCLERAS ANCITERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello: MOVIL, NO ADENOMEGALIAS
Torax: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, NO AGREGADOS
Abdomen: BLANDO NO DOLOROSO, NO MASAS NI MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: NO SE EXPLORA
Osteoarticular: EUTROFICAS
Neurológico: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
Piel y Faneras: SIN LESIONES
Extremidades MOVIEL, CON LIMITACION PARA LA FELXOEXTENSION Y PLA ROTACION DE TOBILLO DERECHO CON EVIDENCIA DE
ESCORIACION EN MALEOLO LATERAL CON EDEMA EN EL MISMO, SENSIBILDIAD CONSERVA, NEUROVASCULAR CONSERVADO
ANALISIS
PACIENTE DE 29 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 30 MINUTOS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CAIDA DESDE LA MOTO, CON POSTERIOR
TRAUMA EN PIE DERECHO Y TOBILLO DERECHO, CON LIMITACION PARA LA MARCHA Y PARA LOS ARCOS DE MOVILIDAD, NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA. AL EXAMEN FISICO CON SIGFNSO VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, CON HALLAZGOS DESCRITOS, SE CONSIDERA
PACIENTE CON CONTUSION DE TOBILLO Y PIE DERECHO POR LO QUE SE SOLICITA RX DE TOBILLO Y PIE DERECHO. SE DEJA ANALGESIA. SE
EXPLCIA CONDUCTA MEDICA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. IDX: - CONTUSION DE PIE Y TOBILLO DERECHO - ESGUINCE DE
TOBILLO PLAN: - DICLOFENACO 75 MG IM AHORA - DEXAMETASONA 8 MG IM AHORA - SS RX DE TOBILLO Y PIE DERECHO - REVALORAR
CONDUCTA 2. OBSERVACION
TRASLADO INTERNO ESPECIALIDAD
POR QUE
OTRAS REDES ESPECIALIDAD
POR QUE
PLAN DE MANEJO
.
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
S900 CONTUSION DEL TOBILLO Presuntivo
Observación
S903 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DEL PIE Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nom Cantida Observaci
bre d on
RADIOGRAFIA DE TOBILLO (AP, LATERAL Y ROTACION INTERNA) 1 DERECHO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
RADIOGRAFIA DE PIE (AP, LATERAL Y OBLICUA) 1 DERECHO
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
PLAN DE
TRATAMIENTO
Cantidad Nom Observaci
bre on
1 DICLOFENACO 75MG/3ML IV/IM SOLUCION INYECTABLE 75 MG IM AHORA
1 DEXAMETASONA 8 MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 8 MG IM AHORA
2 JERINGA DESECHABLE 5 CC UNIDAD 2
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS
Nom Cantida Observaci
bre d on
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
SOLICITADOS
Nom Cantida Observaci
bre d on
INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: IDX: - CONTUSION DE PIE Y TOBILLO DERECHO - ESGUINCE DE TOBILLO PLAN: - DICLOFENACO 75 MG IM AHORA -
DEXAMETASONA 8 MG IM AHORA - SS RX DE TOBILLO Y PIE DERECHO - REVALORAR
Nombre Medico: RINCON HERNANDEZ WENDY MELISSA
Registro: 1022378660
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Fecha Impresión : lunes, 03 enero 2022 Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1012385920 FECHA DE FOLIO: 03/01/2022 [Link] a. m. N° FOLIO: 4
Nombre Paciente: JONATHAN CALDERON SANTAMARIA Identificación: 1012385920 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 20/ENERO/1992 Edad Actual: 29 Años \ 11 Meses \ 17 Días Estado Civil: Soltera
Dirección: CR 77 L # 78 06 SUR Teléfono: 3007464723
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SEGUROS DEL ESTADO Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: SEGUROS DEL ESTADO Nivel - Estrato: NO
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 2336915 FECHA DE INGRESO: 03/01/2022 [Link] a. m
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Accidente de Transito
RESPONSABLE: JULIETH BOHORQUEZ DIRECCION RESPONSABLE: CLL 80 # 77 G 53 TELEFONO RESPONSABLE:
CENTRO DE ATENCIÓN: BO35 - USS BOSA ÁREA DE SERVICIO: B035B02 - OBSERVACION BOSA
CONSULTA False Médico Documento
ASISTIDA:
SE REVALORA PACIENTE CON RADIOGRAFIA DE PIE Y TOBILLO DERECHO EN DONDE NO SE OBSERVAN LESIONES
OSEAS, RELACIONES ARTICULARES CONSERVADAS, SE CONSIDERA PACIENTE CON ESGUINCE DE TOBILLO Y
TRAUMA DE TEJIDO BLANDOS POR LOQUE SE DA SALIDA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA,
ANALGESIA Y ANTIINFLAMATORIO. SE DA INCAPACIDAD POR 7 DIAS. SE INDICA ELEVAR MIEMBRO Y NO REALZIAR
APAOYO DEL MIMSO.
PLAN:
- SALIDA
- ACETAMINOFEN 500 MG CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
- NAPROXENO 250 MG CADA 8 HORAS
- INCAPACIDAD POR 7 DIAS DESDE 03/01/2022 - 09/01/2022
- SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
- ELEVAR MIEMBRO INFERIOR DERECHO Y NO REALIZAR APOYO CON EL MISMO
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO Presuntivo
Observación
PLAN DE
TRATAMIENTO
Cantidad Nom Observaci
bre on
15 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
15 NAPROXENO 250 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 4 DIAS
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida
Detalle Indicación: PLAN: - SALIDA - ACETAMINOFEN 500 MG CADA 8 HORAS POR 7 DIAS - NAPROXENO 250 MG CADA 8 HORAS -
INCAPACIDAD POR 7 DIAS DESDE 03/01/2022 - 09/01/2022- SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE
ALARMA - ELEVAR MIEMBRO INFERIOR DERECHO Y NO REALIZAR APOYO CON EL MISMO - COLOCACION DE MEDIOS
FISICO FRIO - CALOR
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Impresión : lunes, 03 enero 2022 Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
Nombre Medico: RINCON HERNANDEZ WENDY MELISSA
Registro: 1022378660
Usuario: 1012343252
Especialidad: MEDICINA GENERAL
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
