Terapia familiar con adolescentes

F. Tratamiento de la familia violenta

Se considera que uno de los principales desencadenantes del

maltrato es la tensión existente dentro de la familia y en la comuni-
dad circundante (Mrazek y Mrazek, 1985). Además, en los siste-
mas familiares violentos suele suceder que quienes cometen los ac-
tos de violencia se ven a sí mismos como víctimas obligadas a
reaccionar a las provocaciones del otro, la víctima de la agresión
(Minuchin, 1984).
Los episodios de violencia se pueden conceptuar como un pro-
blema de invasión de límites. Por tanto, el terapeuta ha de reorgani-
zar las reglas familiares en torno a límites claros y flexibles, que
posibiliten el crecimiento y una relación sana entre los componen-
tes de la familia.

F.l. Objetivos terapéuticos

El tratamiento de las familias violentas exige primeramente que

el terapeuta sea cauto y no se precipite a cambiar determinados pa-
trones que por momentos son adaptativos. En segundo lugar, debe
insistir en la necesidad de cambios conductuales y proteger a los
miembros maltratados en caso de que los episodios de violencia no
hayan desaparecido. Los cambios tienen que alterar las coaliciones
intergeneracionales que a largo plazo conducen a una tensión y a
un conflicto mayores, y los patrones de cismogénesis simétrica o
complementaria. Finalmente, es necesario conseguir que aparezca
una mayor consideración y respeto entre los miembros del sistema
familiar, lo cual será posible a medida que los límites entre los sub-
sistemas se hagan más precisos y los padres se apoyen entre sí.

F. 1.1. No hacer daño

En estas familias el terapeuta corre el riesgo de desactivar invo-

luntariamente un patrón aparentemente disfuncional, que en realidad
es funcional en algunas ocasiones. Se debe proceder con cuidado y

158
 Tratamiento de la familia violenta

buscar un cambio paulatino en algunos aspectos. Más tarde, cuando

se haya logrado una estructura mejor adaptada, el terapeuta interven-
drá para volverlo más normal. Por ejemplo, puede existir una coali-
ción entre madre e hijo en contra de un padre violento que es necesa-
rio atenuar, pero hay momentos en que la madre requiere contar con
la ayuda del hijo para defenderse del padre (Fishman, 1990). Lo co-
rrecto sería animar a la madre para que apoyara al padre; uniendo a
los progenitores se traza un límite preciso entre el subsistema paren-
tal y el filial que evita la triangulación. Se supone que si el progenitor
violento percibe que su cónyuge lo apoya y no se alia en contra suya
con el hijo, no necesitará recurrir a la violencia.

F.1.2. Crear una terapia basada en la experiencia

Una vez iniciado el tratamiento, el terapeuta debe verificar la exis-

tencia de nuevos patrones de interacción que no incluyan la violencia.
Si esas nuevas conductas no se ponen de manifiesto o si se reafirman
los antiguos patrones, es necesario que tome las medidas oportunas
para garantizar la seguridad de los integrantes de la familia.

F.l.3. Desarrollar una valoración positiva en la familia

Se intenta crear un contexto de mayor afecto y menor tensión,

ya que la reducción de la violencia conlleva cambios en otros as-
pectos. La terapia debe enfrentar y anular la degradación existente,
fomentando la autovaloración y creando una atmósfera de respeto,
de manera que puedan emerger aspectos más positivos entre los in-
tegrantes del sistema familiar. En este sentido el terapeuta puede
redefinir las atribuciones negativas a intenciones hostiles como in-
tentos de acercamiento afectivo, aunque realizados con gran tor-
peza.
El objetivo terapéutico no consiste únicamente en establecer
una jerarquía que puede fijar reglas y hacerlas cumplir. Los padres
deben ser una autoridad que negocie con los adolescentes, de modo
que éstos se sientan respetados y libres. El remedio requerido, pero

159
Terapia familiar con adolescentes

rara vez empleado en las familias con tendencia a la violencia es

ofrecer disculpas, reparar ofensas y pedir perdón (Fishman, 1990).

G. Tratamiento de la familia en la que surge el incesto

El abuso sexual que hace un padre -u otro miembro adulto- de

alguno/s de sus hijos -o familiares- se considera la violación má-
xima de los límites familiares. Es más frecuente que el incesto se di-
rija hacia las niñas, en quienes produce permanentes y profundos
sentimientos de vergüenza, impotencia y culpabilidad. Normalmente
ante estas situaciones, las madres se muestran inseguras y desvalidas
y parecen no percatarse de la existencia del abuso (Finklelhor, 1979).

G.l. Objetivos terapéuticos

En un problema tan grave, delicado y heterogéneo como es el

incesto el terapeuta debe diseñar intervenciones adecuadas a cada
familia. Sin embargo, existe una serie de consideraciones comunes
que siempre conviene seguir. Lo primero que ha de lograr es la de-
nuncia del problema, porque únicamente se impide que el incesto
se mantenga revelando el secreto de su existencia.
La principal preocupación terapéutica es proteger al menor y
conseguir que la familia se motive para colaborar en la superación
del problema. Generalmente, son necesarias entrevistas individua-
les para prestar ayuda a la víctima y a la madre. Tras una primera
fase tendente a proteger al menor y evitar que quien comete el abuso
repita su delito con otros menores, el terapeuta centrará su interven-
ción en el establecimiento de límites claros y firmes, desalentando
falsas esperanzas y poniendo a prueba el sistema para el cambio.

G. 1.1. Proteger al muchacho

Es prioritario asegurarse de que la conducta incestuosa no se re-

pita, protegiendo a la víctima y a los miembros de la familia que

160
 Tratamiento de la familia en la que surge el incesto

puedan resultar maltratados, y sólo posteriormente se intentará

transformar el sistema familiar. Conviene trabajar en estrecha cola-
boración con las autoridades legales, tanto para incrementar la
fuerza en favor del cambio como para proteger al menor durante
las fases iniciales del tratamiento.
En numerosas ocasiones es inevitable que una institución o una
familia sustituía se hagan cargo del niño, temporal o permanente-
mente. El incesto supone la violación total de los límites familiares,
y la terapia debe dirigirse más a establecer límites que a mantener
intacta la unidad familiar. Esto es así porque la terapia familiar sis-
témica concibe la familia como un sistema de relaciones cuyo pro-
pósito es promover el crecimiento y el bienestar de quienes lo com-
ponen; si el sistema de relaciones no cumple ese propósito, la
prioridad es el individuo.

G.l.2. Conseguir la iniciativa familiar

La familia debe comprender que el problema reside en su seno

y que es ella quien debe actuar para resolverlo, tomando la inicia-
tiva y luchando por el cambio. El trabajo de motivación es arduo,
ya que en el sistema predomina el miedo a desvelar un secreto ce-
losamente guardado. Sin embargo, revelar la existencia del incesto
supone un primer paso en el establecimiento de los límites intrafa-
miliares. Posteriormente, el terapeuta insistirá en que son los com-
ponentes de la familia los que deben lograr un cambio, desesti-
mando falsas expectativas con respecto a que los sistemas extemos
conseguirán solucionar el problema sin su implicación.

G.l.3. Sacar a la luz los puntos secretos y sombríos

De forma individual hay que ayudar a la víctima a elaborar su

experiencia traumática. Puede ser necesario tratar individualmente
a otros miembros de la familia, en especial a la madre. Ésta debe
comprender que tiene otras opciones distintas al silencio coaccio-
nado y necesita aprender a dar prioridad al bienestar de sus hijos,

161
Terapia familiar con adolescentes

evitando por todos los medios que el incesto se repita. Asimismo,

el terapeuta tendrá que examinar el contexto que rodea a la madre
para determinar qué factores le hacen sentirse incompetente e im-
potente, con el propósito de contrarrestarlos.

G. 1.4. Estar alerta ante el peligro para el contexto exterior

El equipo terapéutico ha de mantenerse alerta porque, aun

cuando se disgregue el sistema familiar, el transgresor podría mu-
darse a otra parte y abusar allí de más menores. Por lo tanto, es con-
veniente realizar seguimientos periódicos que informen del com-
portamiento y condiciones de vida de la persona que ha cometido
el incesto. Esto supone un elevado compromiso ético y social por
parte de los profesionales implicados en el tratamiento.

G.1.5. Establecer y mantener límites

Se deben establecer límites excepcionalmente firmes, si es nece-

sario con la ayuda de las autoridades, lo que implica quebrantar la
expectativa cultural de que la familia se mantenga unida (Fishman,
1990). La meta del tratamiento es reestructurar el sistema familiar
para que los padres cumplan su función de educar y proteger a sus hi-
jos, pero si éstos son víctimas de nuevos abusos o de maltrato, la
obligación del equipo terapéutico es protegerlos por encima de todo.

G.1.6. Desalentar falsas esperanzas

El terapeuta ha de fomentar la cólera y la indignación de los fa-

miliares contra la persona que ha cometido el incesto. Ambos as-
pectos son necesarios para motivar un verdadero cambio basado en
hechos reales y no en falsas expectativas. Únicamente así será po-
sible crear y mantener los límites familiares y exigir que el trans-
gresor asuma la responsabilidad por su conducta incestuosa, sin
que otras personas disculpen su proceder.

162
 Tratamiento del adolescente suicida

G. 1.7. Poner a prueba el sistema

Es importante preguntar al transgresor cuándo comenzó a con-

siderar al menor como una potencial pareja sexual. Al poner en
evidencia esos incidentes, el cónyuge quizá comience a advertir su
propio rol y a asumir cierta responsabilidad. Esto puede abrir un
camino para abordar los posibles problemas conyugales, que en
ocasiones pueden estar manteniendo la conducta incestuosa (Fish-
man, 1990).

H. Tratamiento del adolescente suicida

La depresión se considera una variable necesaria, pero no sufi-

ciente en los intentos de suicidio de adolescentes (Carlson, 1981).
Del mismo modo, a pesar de que los problemas principales se en-
cuentren en el contexto más amplio, la familia refleja y a menudo
exacerba las presiones externas existentes en el mundo del adoles-
cente (Dykeman, 1984).
Uno de los patrones más frecuentes en el seno familiar de un
adolescente suicida es la triangulación, la presencia de lealtades di-
vididas que fuerzan al muchacho a tomar partido por uno u otro de
los padres, provocándole una enorme tensión. Esto genera intensos
sentimientos de culpa en el hijo, quien siente que siempre traiciona
a uno de sus progenitores, reduciendo así su autoestima. Además
cuando el adolescente vive en una familia caracterizada por una
constante triangulación, rechazo y culpa, el rechazo del contexto
social más amplio se torna intolerablemente amenazador, puesto
que el muchacho no cuenta con un hogar seguro y acogedor que le
brinde apoyo.
También puede suceder que el sistema familiar se encuentre
prematuramente desligado, lo cual hace que el chico se sienta ex-
pulsado a una edad en que todavía no está en condiciones de eman-
ciparse totalmente. Ante las dificultades del medio externo, no
acude a su familia porque siente que en ella se le desvaloriza y re-
chaza. Una situación de este tipo aumenta su vulnerabilidad, propi-
ciando que vuelque la agresividad hacia sí mismo en un acto que

163
Terapia familiar con adolescentes

conduce al suicidio. La tarea del terapeuta con familias de estas ca-

racterísticas es lograr una mayor organización del sistema familiar,
que suele estar muy desestructurado, de forma que pueda satisfacer
las necesidades que faciliten el crecimiento del muchacho. En ge-
neral, todos los sistemas familiares de adolescentes suicidas son
extremadamente rígidos, caracterizándose por una falta de adapta-
ción a los nuevos requerimientos evolutivos de sus miembros. Un
ejemplo claro lo brindan las familias que insisten en la perfección,
creando con ello un cuma muy opresivo para los hijos. El síntoma
suicida se puede interpretar como un intento desesperado de produ-
cir un cambio en el sistema.

H.l. Objetivos terapéuticos

El problema del suicidio hace necesario que la terapia se enca-

mine a la consecución de las metas siguientes: cambiar la estruc-
tura familiar; modular la tolerancia al estrés; ayudar al muchacho a
asumir la realidad existencial; evitar que los padres adopten una ac-
titud excesivamente protectora o excesivamente inconmovible ha-
cia el adolescente, y tener en cuenta la influencia del contexto exte-
rior a la familia.

H. 1.1. Cambiar la estructura y la comunicación afectiva familiar

En primer lugar, el terapeuta debe cambiar la estructura fami-

liar, impidiendo la triangulación, ya sea debida a coaliciones inter-
generacionales permanentes o a la utilización del muchacho como
«chivo expiatorio» de los problemas de los padres. Una vez corre-
gidos los aspectos organizativos, la terapia debe ayudar al ado-
lescente a sentirse valorado, es decir, no sólo a ser tolerado sino
también a tener voz, destacando sus aspectos más positivos y com-
petentes. Por consiguiente, la labor del terapeuta es fijar límites fle-
xibles que permitan una relación positiva entre los componentes de
la familia, de forma que se favorezca el crecimiento del adoles-
cente y el apoyo necesario para el mismo.

164
 Tratamiento del adolescente suicida

H.l.2. Modular el sistema impulsivo

Estas familias se rigen por la complacencia inmediata y la inca-

pacidad para tolerar la contrariedad y el sufrimiento, haciendo que
el adolescente no esté preparado para soportar las inevitables frus-
traciones vitales.
Para cambiar esta situación el terapeuta debe evaluar previa-
mente cuál es el grado de impulsividad del contexto familiar, averi-
guando si alguno de los padres bebe en exceso, si hay miembros
manifiestamente entrometidos en la familia, y si confluyen factores
como pobreza o enfermedad.

H.1.3. Evitar que la familia forme un chico vulnerable

Con posterioridad a un intento de suicidio, hay ocasiones en

que la familia se vuelve excesivamente protectora y otras en las que
hace caso omiso de la gravedad del intento. En el primer caso, el te-
rapeuta debe abordar el sentimiento de culpa de los padres que les
lleva a sobreproteger a un chico que consideran totalmente vulnera-
ble. El objetivo es conseguir que estimulen y apoyen a su hijo para
que asuma las responsabilidades y tareas correspondientes a su
edad.
En el segundo caso, cuando el sistema se muestra inconmovible,
el terapeuta impedirá que el adolescente sea desvalorizado por los
progenitores, quienes restan importancia a la conducta suicida o re-
accionan considerando a su hijo como un loco (Fishman, 1990).
Tratará de destacar las facetas competentes del muchacho, pero si
los padres continúan indiferentes, recomendará que una familia sus-
tituta se haga cargo del chico, al menos temporalmente.

H.l.4. Ayudar al adolescente a asumir la realidad existencial

Una tarea clave del tratamiento reside en ayudar al adolescente

a asumir la realidad existencial de soledad, mortalidad y vulnerabi-
lidad. En la lucha por aceptar esa experiencia, los padres pueden

165
Terapia familiar con adolescentes

aportar aliento y empatia, pero no deben intervenir para rescatar al

hijo. Es necesario que el muchacho luche y supere este desafío por
sí mismo, aunque sintiendo que tiene una familia que lo quiere y lo
respalda.

H. 1.5. Tener en cuenta el contexto más amplio

Se debe rechazar la idea de que el contexto del adolescente se

reduce a los padres y que, por tanto, la familia ha hecho algo que
provocó la conducta suicida. Un supuesto de este tipo genera senti-
mientos de culpa que no ayudan ni a los padres ni al tratamiento
(Fishman, 1990).
La terapia debe intervenir tanto en el contexto familiar como en
el social, si se considera necesario, no para buscar responsables,
sino para alterar aquellos factores que estén incidiendo en el man-
tenimiento de estructuras inadecuadas que favorecen los episodios
de suicidio.

I. Tratamiento del adolescente discapacitado

Se denomina «discapacidad» a cualquier condición, ya sea cró-

nica o temporal, que potencialmente perjudique el funcionamiento
del individuo (Fishman, 1990). Aunque únicamente una minoría de
los niños y adolescentes con esta problemática experimenta difi-
cultades graves en el desarrollo de su personalidad, sin embargo se
observa que el chico discapacitado es más vulnerable durante la
adolescencia que durante la infancia (Hausser, 1985).
Los resultados de las investigaciones sobre chicos discapacita-
dos y sus familias permiten afirmar que los factores que disminu-
yen la vulnerabilidad y aumentan la fortaleza del discapacitado
son: una elevada autoestima, la capacidad para controlar el medio,
la competencia social y escolar, la calidez en el hogar y una inter-
acción familiar equilibrada (Fishman, 1990).

166
 ^ Tratamiento del adolescente discapacitado

1.1. Objetivos terapéuticos

Las metas terapéuticas del tratamiento del adolescente discapa-

citado y su contexto familiar consisten fundamentalmente en: alte-
rar las conductas de otros familiares que impiden al chico aumentar
su competencia; incrementar las expectativas con respecto a las po-
sibilidades del discapacitado; reconocer que durante la adolescen-
cia la familia está sometida a un fuerte estrés; emplear recursos ex-
temos que puedan aliviar a los familiares de la carga excesiva que
supone el adolescente, y atender las consecuencias negativas que
suelen sufrir los hermanos.

1.1.1. Cambiar las conductas que refuerzan la discapacidad

Conviene que el terapeuta desde la primera entrevista actúe con

rapidez para cambiar los patrones de interacción que refuerzan la dis-
capacidad y los sustituya por otros que promuevan una mayor compe-
tencia. En este sentido, es fundamental que observe desde un princi-
pio posibles áreas de competencia en el discapacitado que la familia
haya pasado por alto, centrando la atención en ellas para hacerlas pa-
tentes, ampliarlas e impedir los patrones de sobreprotección.
La finalidad del tratamiento, cuando el muchacho es menor de
edad y no mantiene contacto con ningún grupo de amigos, consiste
en buscar un incentivo para que se supere a sí mismo o para que se
relacione con otras personas de su edad. En el caso de un joven ma-
yor, la meta reside en preparar al discapacitado y a su familia para
la emancipación, si ésta es posible, o para el máximo grado de in-
dependencia que la discapacidad permita.

1.1.2. Transformar las expectativas demasiado limitadas

Las familias perciben la discapacidad como un estado perma-

nente e inmutable, sin considerar que siempre hay un margen den-
tro del cual el muchacho puede mejorar. Como consecuencia, espe-
ran un funcionamiento disminuido en el discapacitado y no lo

167
Terapia familiar con adolescentes

impulsan a esforzarse y crecer. Por ello, el terapeuta evalúa hasta

qué punto las limitaciones del adolescente se deben a que el con-
texto familiar y social le trata como una persona con posibilidades
muy restringidas y trabaja para ampliar las expectativas de los fa-
miliares con respecto al discapacitado.

1.1.3. Reconocer que la vulnerabilidad es mayor en la adolescencia

En general, las familias presentan mayor tendencia a organi-

zarse en tomo a las limitaciones del discapacitado en los períodos
de vulnerabilidad más intensa, que abarcan cambios de trabajo, cri-
sis de madurez, muerte de algún miembro o problemas en la rela-
ción conyugal. Además, el agravamiento de la enfermedad del ado-
lescente puede elevar la vulnerabilidad del sistema, creándose un
círculo vicioso que es preciso romper.
Se debe observar si el déficit del adolescente estabiliza el fun-
cionamiento del sistema al evitar que los familiares enfrenten sus
propios problemas. Si así sucede, el cambio hacia una mayor com-
petencia se vuelve amenazador y desemboca en la detención del
proceso evolutivo de la familia, que se organiza en tomo a las nece-
sidades de la persona que presenta la discapacidad. Ante una situa-
ción de este tipo, el terapeuta ha de alentar a los integrantes del
grupo familiar a que afronten sus propios problemas y fomenten su
propia autonomía.
Por consiguiente, en el caso de las familias con adolescentes disca-
pacitados es necesario atender especialmente a posibles factores de
vulnerabilidad familiar, que pueden entorpecer los progresos del ado-
lescente. En este sentido la terapia intentará fomentar toda la indepen-
dencia que el individuo discapacitado y el sistema puedan alcanzar.
Como ya hemos mencionado previamente, para lograr este objetivo es
muy importante que durante la sesión se cree una oportunidad para
que la familia perciba al adolescente como una persona competente en
alguna faceta que antes quizá desconocían o no valoraban suficiente-
mente.

168
 ^ Tratamiento de la familia uniparental

1.1.4. Organizar un sistema de apoyo

En un problema de este tipo resulta adecuado que la familia se

apoye en recursos extrafamiliares, evitando presiones excesivas so-
bre cualquiera de sus miembros. La existencia de «sobrecargas» en
la persona o personas encargadas de cuidar al discapacitado no be-
neficia el funcionamiento del sistema familiar. Por el contrario
contribuye a crear un clima de malestar que puede resultar muy ne-
gativo para todos.

1.1.5. Abordar las secuelas en el subsistema fraterno

Uno de los aspectos relacionados con el punto anterior es que el

adolescente discapacitado puede acaparar toda la atención paterna,
lo que suele provocar sentimientos de abandono, hostilidad o celos
en sus hermanos. Con frecuencia, los padres están sobrecargados y
no pueden dar más de sí, por lo que se debe proporcionar al subsis-
tema fraterno un sistema de apoyo extemo.

J. Tratamiento de la familia uniparental

Normalmente las familias uniparentales están formadas por un

progenitor del sexo femenino y sus hijos, aunque también se da el
caso del progenitor varón, especialmente en los viudos (Hogan,
1983). Es un hecho constatable que cada día las familias uniparenta-
les son más frecuentes, debido al mayor índice de divorcios y de
mujeres que deciden tener hijos sin convivir con una pareja estable.
Por otro lado, en los ambientes social y económicamente más desfa-
vorecidos muchas mujeres son abandonadas por sus maridos o com-
pañeros, teniendo que enfrentarse solas a la costosa tarea de sacar
adelante a sus hijos. En esas circunstancias es más probable que ten-
gan mayores dificultades en desarrollar habilidades parentales, ha-
bilidades de comunicación y de negociación para resolver con éxito
los problemas que plantean sus hijos en edad adolescente.

169
Terapia familiar con adolescentes

J. 1. Objetivos terapéuticos

El terapeuta debe ayudar al progenitor único, hombre o mujer, a

tener mayor confianza en sí mismo para ejercer sus funciones
como padre/madre y, en caso de que se vea desbordado en la tarea
de atender a sus hijos, animarle y orientarle para que busque ayuda
en sistemas externos. En ningún momento debe sustituir a la madre
en su función de ejercer autoridad sobre el subsistema filial, sino
que por el contrario debe apoyarla y reforzarla para que sea ella
misma quien lo haga (Fishman, 1990).

J. 1.1. Aumentar la autoconfianza del progenitor

En la etapa inicial de la terapia es prioritario centrarse en el pro-

genitor como individuo, con objeto de confirmar y fortalecer su au-
toconfianza. Una vez conseguido esto, se le ayuda a ejercer una au-
toridad adecuada con sus hijos. Cuando se sienta abrumado y
comience a dudar de su propio criterio sobre lo que es correcto, el
terapeuta le suministra apoyo y nuevas opciones, confirmando su
visión de la realidad, ya que el progenitor único cuenta con menos
posibilidades y recursos que las parejas de padres.

J.1.2. Buscar apoyo en el contexto más amplio

La reorganización de los límites familiares no es meramente

una cuestión de dependencia-independencia, se trata de crear nue-
vas reglas que aseguren un espacio para el crecimiento de todos.
En ese sentido, también se debe proveer al progenitor de medios
para su propio desarrollo, que redunden en su mejor funciona-
miento como individuo y como padre/madre. Cuando sea necesa-
rio, deberá ponerse en contacto con sistemas de apoyo exteriores,
ya sea la familia de origen, los amigos, grupos de autoayuda o ins-
tituciones específicas, que le proporcionen los recursos necesarios
para sacar adelante a su familia.

170
Comentario

El enfoque terapéutico creado por Fishman para resolver los

problemas más relevantes a los que se ven sometidas las familias
con hijos adolescentes se fundamenta en una combinación de la te-
rapia estructural de Minuchin, en cuyo desarrollo ha participado el
propio Fishman, y el tratamiento de Haley para los problemas de
emancipación, concretamente esquizofrenia, delincuencia y droga-
dicción.
La adolescencia se considera una de las etapas del ciclo vital fa-
miliar que generan más problemas, puesto que en ella concurren
varios cambios evolutivos que afectan a tres generaciones. Los
abuelos pueden presentar un deterioro físico y/o mental más o me-
nos grave, que muchas veces supone una presión excesiva para la
familia nuclear. Los padres tienen que enfrentarse a las exigencias
del trabajo y al reto que supone ir delegando funciones en sus hijos,
para que en un futuro más o menos lejano abandonen el hogar y
funden su familia y/o desarrollen un trabajo. El adolescente, por su
parte, debe encontrar una identidad propia, dejar a un lado su narci-
sismo infantil, desarrollar habilidades de competencia social y pro-
fesional e ir distanciándose del sistema familiar para hacer una vida
cada vez más independiente.
Fishman defiende que la resolución satisfactoria de la transi-
ción a la emancipación requiere que la familia: tolere la separación
e independencia de sus hijos, mientras mantiene la conexión y el
apoyo necesarios para un mejor crecimiento; admita la diferencia-
ción en la identidad de cada miembro, y acepte que sus hijos man-
tegan contactos emocionales intensos y estilos de vida diferentes
fuera de la familia inmediata.
Aunque el tratamiento propuesto para los problemas de delin-
cuencia, fuga del hogar paterno, violencia familiar, incesto, intento
de suicidio, discapacidad mental o física y adolescentes proceden-
tes de una familia uniparental presenta ciertas peculiaridades sólo
aplicables a cada una de las categorías problema, existe una orien-
tación común dirigida fundamentalmente a establecer límites cla-
ros y flexibles y a otorgar a los padres una adecuada autoridad eje-
cutiva, basada en el acuerdo de la pareja, que tenga en cuenta los

171
Terapia familiar con adolescentes

criterios de los adolescentes. El terapeuta ayuda a los progenitores

a negociar primero entre sí y posteriormente con los hijos, siempre
en un clima de valoración y respeto mutuo. Esto exige una gran ha-
bilidad para proporcionar apoyo a los dos bandos y lograr la cola-
boración de ambos. Por otra parte, en aquellos problemas que no
suponen una intervención en crisis, el terapeuta primero tiene que
desequilibrar el sistema para después poder transformarlo. En au-
sencia de crisis los miembros de la familia no experimentan la ne-
cesidad de alternativas, y si éstas faltan no hay complejidad con-
ductual y, por tanto, no existe crecimiento sino estancamiento del
desarrollo evolutivo.
La terapia tiene en cuenta el contexto familiar o social extemo a
la familia nuclear, tanto a la hora de evaluar posibles fuentes de es-
trés, como a la hora de intervenir para dotar a las familias que lo re-
quieran de recursos adicionales. Esto último es especialmente con-
veniente en los sistemas con un hijo discapacitado y en familias
uniparentales, en las que sistemas extemos de apoyo pueden aliviar
a los miembros excesivamente abrumados. Asimismo, es necesario
recurrir al contexto exterior en aquellas situaciones en que la vio-
lencia física o sexual -dentro de la familia- exige proteger a las
víctimas y colocarlas en lugar seguro -temporal o indefinida-
mente- en instituciones al efecto o en familias sustitutas. El tera-
peuta siempre dirige su esfuerzo a mantener la unión familiar, por
considerar que la función de la familia es ayudar al crecimiento
psicosocial de sus miembros. Cuando no es así y existe degrada-
ción o peligro para la vida de alguno de ellos, se opta por salvar al
individuo incluso a costa de la ruptura familiar.

Fuentes

Carlson, G.A. (1981), The phenomenology of adolescent depression, «Adolescent

Psychiatry» 9, 411-421.
Dykeman, B.F. (1984), Adolescent suicide: recognition and intervention, «Col-
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Finklelhor, D. (1979), Sexually victimized children, Free Press, Nueva York.
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172
 Fuentes

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Development» 56,415-428.
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lity and resilience in adolescence: views from the family, «Journal of Early
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Families of the Slums: An exploration oftheir structure and treatment, Basic
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(dirs.), Child and adolescent psychiatry, Blackwell, Londres, p. 679-697.

173
 10

TERAPIA ESTRATÉGICA

Jay Haley y Cloé Madanes dirigen el Instituto de terapia fami-

l i á r ^ ^ ^ ^ n g t o n j y han desarrollado un enfoque de terapia familiar
estratégica muy influido por la terapia de¡fMilton~EflCkSgíjf Sostie-
nen que el terapeuta debe asumir la responsabilidad de configurar
una estrategia específica -basada en la adecuación, flexibilidad y
creatividad- que permita resolver los problemas del cliente, siendo
uno de los principales objetivos del tratamiento ayudar a fas fami-
lias a superar las crisis que enfrentan en su devenir vital.
Haley (1980) constata que una de las aportaciones más impor-
tantes de la orientación de la terapia familiar en sus inicios - e n los
años cincuenta- fue destacar que, el síntoma podía considerarse una
conducta adaptativa a la situacióri^ocialjen que se ubicaba, en lu-^C
gar de algo irracional basado en percepciones erróneas píovenien-
" t e s j t e f p l ^ d o ^ f i r m a que los grupos sociales de las personas con
problemas presentan una jerarquía incongruente*, que las somete a
niveles conflictivos de comunicación, dando lugar a una conducta
sintomática. Por esta razón, también se debe evaluar e intervenir en
la redsocial, incluyendo a los profesionales ^e^tien^n podersopre
el paciente identificado (Haley, 1974). Como veremos en el capí-
txrlo sTguiente, en el caso de un adolescente internado en un hospi-
_

tal psiquiátrico, la unidad social abarca no sólo al joven y a su fa-

milia, sino también a los profesionales que deciden su medicación,
internamiento y alta. En ocasiones es preciso centrar la terapia en
las discrepancias que existen entre los diversos profesionales im-
plicados, resolviendo las luchas sobre lo que es correcto o inco-

175
Terapia estratégica

rrecto, ya que para cambiar la conducta sintomática del paciente

identificado es necesario que los padres se hagan cargo de él.

A. Evaluación

Haley (1987) manifiesta que la conducta sintomática es señal

de que el ordenamiento jerárquicojfel^isjgjria es;. cojifujjo_y_ de que
existe una lucha por el poder entre sus miembros/ con la finalidad,
de aclaradlas p'ósiciones dentro de la jerarquía. Paralelamente, de-
fiende que la organización del sistema se convierte en patológica si
se establecen coaliciones permanentes entre personas pertenecien-
tes a distintos niveles jerárquicos, particularmente, c u a n d o son_.se-
cretaSyLos implicados mantienen la jerarquía incongruente con sus
conductas, integradas en la secuencia sintomática. Por ejemplo, en
una secuencia del tipo: el niño no quiere ir a la escuela y el padre
insiste en que vaya - el niño manifiesta angustia, enferma, tiene vó-
mitos o se escapa - en ese momento interviene la madre insistiendo/
en que su marido es demasiado duro con el pequeño - tras ello, e«
padre se echa atrás y nuevamente se repite el ciclo de conductas; se
puede observar u n a r p a l i c j ó n e n t r e la madre y el niño contra el pa[
dréTde forma que aunque el chicó ocupa una posición inferior erjj*
jerarquía por su pertenencia al subsistema filial, al coaligarse con la
madre miña la autoridad del~padrg_y_se sitúa por encima de éste.]
""-^TVÍádanes también se centra en las incojigruencjiajjejárc^
en las que dos estructuras incompatibles de poder se definen simul-
táneamente en la familia, enfatizando los niveles de organización
frente a los niveles de comunicación. Sostiene qu£jo¿símoinas_sQn
k c j o s ~ c ^ m ^ i c ^ Í T O S ^ n ^ t ó g i c © 4 que ejercen una función dentro de
un conjunto de relaciones interpersonales; por ello busca la especi-
ficidad de cada síntoma, es decir, las razones por las que se ha ele-
gido. Agrega que aunque los integrantes de una familia se dañen
entre sí, su motivación básica e^ayudarse, manifestando que pro-
bablemente como partes de un organismo más amplio -el sistema
familiar- reaccionen frente a las señales de dolor que se presentan
en cualquier lugar del mismo (Madanes, 1984).
.Un punto importante es que t o d a s la_s_parejas d e h e n , r . o m p a r t i r

176
 Evaluación

el poder y organizarse de tal forma que el control y la responsabili-

dad se reparfáñ~equitativamente entrejyribos. Este poder no sólo se
fpfefe a la posibilidad de dominar al cónyuge, sino también de re-
coníortarlo y cuidarloJX veces kTpáréja resuelve lálucha por el
poder generando un síntoma, pero en ese caso se instaura unain-
congruencia jerárquica en la pareja o en la [Link] patología
se conceptúa como un ciclo en que la pareja maneja el predominio
de un cónyuge sobre el otro centrándose bien en un conflicto matri-
monial, bien en el síntoma de un esposo o de un hijo (Madanes,
1984; 1990). El tipo de interacción en tomo al síntoma es una ana-
logía de las interacciones en otras áreas problemáticas, permitiendo
a los cónyuges saber dónde se encuentra situado cada uno en rela-
ción al otro en esas áreas, pero sin tener que discutirlas expresa-
mente poniendo en peligro su matrimonio.
Cuando el paciente identificado ejjjnjcónyuge. se halla gnuna|
posición inferior a] o t r o -quien trata de ayudarlo y hacerlo cam-
biar-, pero a la vez en una posición superior, por cuanto se niega a
ser ayudado y a cambiar,. Si abandonara la conducta sintomática
perdería su posición superior respecto del otro. Asimismo, si el es-
poso «normal» lograra influir en el sintomático para que abando-
nase el síntoma, perdería la posición superior de ser el miembro no
sintomático de la pareja. Por tanto, ambos ocupan simultáneamente
una posición superior e inferior, contribuyendo así a perpetuar el
problemaen^su lucha p o r conservar las p o s i c u M M ^ d e - p o d e r _ ¡
E ñ l a s familias en las cuales el paciente identificado es uno de
los hijos, éste se convierte en una fuente especial de preocupación
para los padres, que intentan ayudarlo para que deje de tener el sín-
toma. Tanto si la conducta del niño genera la solicitud, la protec-
ción o el castigo de sus progenitores, siempre hace que su inquie-
tud se centre en él y que se vean a sí mismos como padres de un
niño que los necesita, en lugar de verse como individuos abruma-
dos por dificultades personales, económicas o sociales (Madanes,
1984). Aunque los padres, por el mero hecho de serlo, se hallan en
una posición superior al niño, éste se sitúa por encima protegiéndo-
los mediante su conducta sintomática, encontrándose todos atrapaV
dos en una situación totalmente incongruente. Si su comporta-
miento fuera normal, el niño perdería el poder que su síntoma le

177
Terapia estratégica

confiere sobre ellos y, en consecuencia, la posibilidad de ayudar-

los. Con objeto de promover el cambio, el terapeuta debe motivar
a los progenitores para que abandonen la secuencia de interacción
habitual, de forma que el niño renuncie a la conducta sintomática.

A . l . La primera entrevista

Tras la descripción de cómo concibe el enfoque estratégico la pa-

tología y su mantenimiento, a continuación exponemos el modelo de
entrevista que emplea Haley. La entrevista comprende cuatro etapas:
la. fase social, el planteamientodel problema, la fase de interacción y
pl^p<;tah|fpimipntn (¡p m tas_l as tres pnmeras se encuadran dentro
p

de la evaluación, mientras la cuarta pertenece a la intervención. Sin

embargo, es necesario aclarar que en la fase de interacción es difícil
aislar los momentos de evaluación de los momentos de intervención.
En este epígrafe detallamos las mencionadas etapa social, plan-
teamiento del problema e interacción, en tanto la fase de estableci-
miento de metas se detallará en el apartado B, correspondiente a la
fase de intervención.

A. 1.1. Etapa social

En la primera sesión, el terapeuta comienza presentándose y sa-

ludando a los miembros de la familia a quienes pregunta sus nom-
bres, comportándose como un anfitrión que recibe a sus invitados
procurando que se sientan cómodos. Les transmite que todos son
igualmente importantes en la tarea de ayudar al paciente identifi-
cado. El terapeuta también tendrá en cuenta quiénes intentan
aliarse con él en esta etapa de saludos.
A medida que los integrantes de la familia entran en el consul-
torio, se debe observar cuál es el estado de ánimo de cada uno y
qué tipo de relaciones se dan entre padres e hijos y entre los padres
con otros adultos. Es preciso puntualizar que, en estas situaciones,
los adultos no están meramente tratando a los niños como acostum-
bran, sino «mostrando» al terapeuta cómo lo hacen.

178
 Evaluación

Por otro lado, a veces las personas revelan su organización fa-

miliar en la forma en que toman asiento. Por ejemplo, si el niño
sintomático se sitúa entre sus progenitores se puede formular la hi-
pótesis de que desempeña una función en el matrimonio como me-
diador en la comunicación entre sus padres.
El terapeuta debe considerar todos los datos que va recogiendo
durante esta fase inicial como provisionales y abstenerse de comu-
nicarlos a la familia.

A. 1.2. Planteamiento del problema

Interesa conocer qué piensa sobre el problema cada compo-

nente de la familia, razón por la cual el terapeuta menciona tras la
fase de saludos que los ha citado a todos para recabar sus opinio-
nes. Se puede empezar a preguntar de diferentes maneras, cada una
de las cuales puede determinar el curso de la entrevista, por ejem-
plo:
a) «¿Cuál es el problema?» Propicia que la persona más ver-
sada en el problema responda exponiendo las dificultades que atra-
viesa la familia debido a la conducta sintomática o haga una des-
cripción más o menos extensa de la historia del problema.
b) «¿En qué puedo serles útil?» Es una forma de preguntar me-
nos profesional y más personal que la anterior, pero por eso mismo
a algunos terapeutas puede resultarles incómoda.
c) «¿Qué cambios desean lograr?» Permite obtener respuestas
sobre los cambios deseados y no estrictamente sobre el problema.
d) «¿Por qué motivo han venido a verme?» Al responder, las
personas pueden elegir entre centrar su respuesta en el problema o
en el cambio deseado.
Cuando el «portador» del síntoma es un niño, Haley (1987) re-
comienda dirigirse en primer lugar al adulto que parece estar más
desligado del problema, tratando con la mayor consideración y res-
peto a quien se muestre más motivado para traer a la familia a nue-
vas entrevistas (siempre hay que evaluar el grado de participación
de cada miembro del grupo). En general, no conviene empezar pre-
guntando al niño problema por qué ha venido a terapia. Es preferi-

179
Terapia estratégica

ble preguntar al niño menos implicado, normalmente el más pe-

queño, quien, como no sabe claramente qué debe y qué no debe de-
cir en público, puede dar información interesante que no aportarían
otros miembros.
Durante el planteamiento del problema, el terapeuta no debe
hacer ninguna interpretación o comentario para ayudar a las per-
sonas a ver la situación de forma diferente. Tampoco debe aportar
ningún tipo de orientación aunque la familia se la pida, en cuyo
caso les dejará claro que ahora no es el momento adecuado, ya
que para hacerlo necesita más información. Por otro lado, es fre-
cuente que aparezcan discrepancias en las respuestas, pero a pesar
de ello se debe evitar el diálogo entre dos personas, impidiendo
que alguien interrumpa cuando otro responde al terapeuta. La fi-
nalidad de esta etapa es recabar la opinión de todos los presentes
acerca del problema, y para lograrlo el terapeuta será quien dirija
directamente la conversación, dando el tumo correspondiente a
cada uno.

A. 1.3. Interacción

En esta fase el terapeuta debe formular hipótesis en tomo a la

posible función del síntoma, que irá completando y modificando a
medida que se desarrolle la entrevista. Además recogerá informa-
ción sobre la secuencia sintomática y establecerá cómo están deli-
neadas las jerarquías dentro de la familia, tanto a través de las pre-
guntas como de las observaciones de las interacciones de las
personas a lo largo de la sesión. Puede realizar preguntas del tipo:
¿Cuándo se produce el síntoma, de qué manera, dónde y con
quién? ¿Qué hace cada integrante de la familia cuando aparece el
problema? ¿Cómo desaparece éste? ¿Quién se siente trastornado,
preocupado o triste por el problema? ¿Qué otro miembro de la fa-
milia tiene o ha tenido un problema semejante? ¿Qué miembros se
parecen entre sí? ¿Hay algo que les preocupa? ¿Con qué parientes
tiene cada uno más relación, y cómo es ésta? ¿La persona que pre-
senta el problema se asemeja a alguno de esos parientes, o su pro-
blema es parecido al de ellos? ¿A quiénes une y a quiénes aleja el

180
 Intervención

problema dentro de la familia? ¿Qué cosas cambiarían si el pro-

blema desapareciese?
En la fase de interacción el terapeuta se sitúa en un plano secun-
dario, desde el cual estimula a los miembros de la familia para que
conversen entre sí sobre las discrepancias surgidas (Haley, 1987).
Por ejemplo, si la madre dice que la hija miente, el terapeuta puede
pedirle que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija.
Mientras discuten observará la interacción entre ambas, así como la
conducta del resto de la familia. El diálogo servirá para que el clí-
nico deteimine qué tipo de secuencia existe en el sistema familiar,
fundamentalmente en términos de alianzas y posiciones de poder.

B. Intervención

El objetivo del tratamiento no se limita al problema presentado

en la primera sesión, sino que incluye los que vayan apareciendo a
medida que se estreche la relación entre familia y terapeuta. Este
debe hallar el modo de centrar la terapia en el problema presentado,
alcanzando al mismo tiempo otros objetivos que crea importantes.
El cambio de conducta del paciente identificado se produce
como parte de los cambios analógicos en el sistema familiar ocurri-
dos en la relación con el terapeuta, en ocasiones de forma similar a
lo que hacía Erickson cuando cambiaba los síntomas del paciente
narrándole historias que guardaban similitud con su problema.

B. 1. Teoría del cambio

La finalidad de la terapia es cambiar las secuencias de conducta

inadecuadas que encierran una jerarquía incongruente y ampliar las
alternativas conductuales y epistemológicas del sistema familiar.
Las conductas, percepciones y sentimientos de los miembros del
gmpo cambian cuando se alteran dichas secuencias. Por consi-
guiente, el terapeuta debe impedir que se formen coaliciones que
traspasen los límites generacionales y que el síntoma se utilice para
regular encubiertamente el reparto de poder familiar.

181
Terapia estratégica

B.2. Metas y estrategias terapéuticas

El enfoque de terapia familiar estratégica se basa en una clara

definición de aquello que la familia quiere lograr con el trata-
miento. A ello se suma la necesidad de que el terapeuta se trace la
meta de alcanzar una definición congruente del poder dentro de
la familia, con la finalidad de hacer remitir la conducta sintomática.
Seguidamente referimos las estrategias generales desplegadas
en este enfoque, diferenciando las aportaciones particulares de Jay
Haley y Cloé Madanes, no sin antes insistir en que cada terapeuta
deberá desarrollar las estrategias específicas más adecuadas a la si-
tuación concreta de cada familia particular:
1. La definición de los cambios deseados por la familia, que
constituye la cuarta fase de la primera entrevista, debe realizarse en
términos claros y precisos. Operacionalizar los objetivos permite
centrar la terapia en lo importante y hace resoluble el problema.
2. Después de evaluar qué tipo de secuencia está manteniendo
el problema, el terapeuta se fija una meta terapéutica, consistente
en establecer un límite intergeneracional impidiendo la formación
de coaliciones permanentes que lo traspasen, para lo cual utilizará
las técnicas que crea más convenientes. Por ejemplo, si la abuela se
coaliga con el nieto contra la madre, el objetivo será lograr que la
madre se encargue del niño y que la abuela asuma un rol de aseso-
ramiento. Si existe una coalición de uno de los progenitores con un
hijo en contra del otro progenitor, el objetivo será conseguir que los
padres se relacionen entre sí -sin necesidad de utilizar al hijo como
vehículo de comunicación- y que el niño se involucre más con sus
amigos (Haley, 1987).
3. Después de evaluar quiénes están involucrados en el pro-
blema, a quién protege el «portador del síntoma» y de qué manera,
se programa un cambio por etapas; la primera de las cuales es crear
una forma de anormalidad diferente a la que presenta la familia,
para sucesivamente ir acercándose a la normalidad. Por ejemplo, si
la secuencia incluye a una abuela que se alia con su nieto contra la
madre, en la primera etapa puede ponerse al niño bajo la completa
responsabilidad de la abuela. En la segunda, toda la responsabili-
dad recaerá en la madre, impidiendo que la abuela discipline al

182
 Intervención

niño. En la tercera etapa se pasará a un estado más normal, en el

que la madre se hará cargo del niño y la abuela intervendrá como
consultora.
4. Cuando el paciente identificado es un niño, el terapeuta debe
lograr que renuncie a la conducta sintomática - e n la que reside el
poder sobre sus progenitores-, pero no puede hacerlo directa-
mente, sino a través de los padres, quienes deben retirar al niño el
poder que le han delegado. Para modificar la conducta del niño, los
padres deben abordar sus propias dificultades de tal forma que la
protección de su hijo no les sea indispensable. Sólo así se respeta
una regla primordial, que el terapeuta no forme inadvertidamente
coaliciones con los miembros que ocupan los niveles inferiores en
contra de los que ocupan los superiores.
5. En ningún caso se persuade a la familia de que el verdadero
problema está en ella y no en el paciente identificado. Si el tera-
peuta se enzarza en una polémica inútil sobre la causa del problema,
corre el peligro de no alcanzar los objetivos. La meta terapéutica no
es aleccionar a la farnüia sobre su funcionamiento defectuoso, sino
lograr que defacto lo cambie para resolver los problemas presenta-
dos, siempre evitando confrontaciones que favorezcan la aparición
de resistencias.
6. Una vez diseñada una estrategia terapéutica hay que instru-
mentalizarla. Deben anticiparse y responderse las objeciones de los
miembros de la familia, impartiendo nuevas directivas basadas en
nuevas definiciones del problema que el terapeuta planeará con
todo cuidado, motivándoles para que hagan lo que sugiere. Gene-
ralmente, una estrategia terapéutica combina varias intervenciones,
de manera que cuando una no tiene éxito se intente otra. La particu-
lar combinación de intervenciones necesarias para producir el cam-
bio es distinta para cada familia (Madanes, 1984).
7. Cuando un problema incluye dos generaciones, Haley
(1980) propone tres estrategias: utilizar a la persona periférica,
romper la coalición madre-hijo mediante una tarea y unir a los pro-
genitores para que ayuden a su hijo a superar el problema.
Utilizar a la persona periférica. Ante un problema que impli-
que una definición incongruente del poder entre el subsistema pa-
rental y el filial, siendo el paciente identificado uno de los hijos,

183
Terapia estratégica

se suele observar que cada vez que el padre trata de controlar al

niño tropieza con la oposición de su esposa, quien reclama al hijo
para sí afirmando que aquél no lo comprende. La madre, debido a
que su marido la ha criticado frecuentemente por proteger en ex-
ceso al niño, está convencida de que él es incapaz de entenderles.
Cuando el terapeuta pide al padre que se encargue de su hijo en
lugar de su mujer, nunca debe dar a entender que le hace interve-
nir porque la madre sea incompetente. Justificará su petición en
la conveniencia de que, debido a la edad del chico, una persona
de su mismo sexo (o del sexo contrario si es niña) le transmita
una visión complementaria de las cosas y que el más indicado
para hacerlo es el padre. Además, insistirá en que así ella podrá
descansar un poco.
Nuevamente la terapia procede por etapas. En la primera, el pa-
dre, apoyado por el terapeuta, desplaza a la madre haciéndose to-
talmente cargo del hijo. En la segunda, el terapeuta interviene
rompiendo las coaliciones intergeneracionales, para que los proge-
nitores permanezcan unidos y el niño comparta ciertas actividades
con sus amigos. Y, por último, en la tercera etapa, el terapeuta
«sale» de la familia procurando que ésta no vuelva a su antigua or-
ganización.
Normalmente, cuando se «desplaza» al progenitor más involu-
crado -que en gran parte de los casos suele ser la madre- y el chico
mejora, sobreviene una fase de conflicto parental que no se observa
si se sugiere que sea el padre más implicado en el problema quien
se haga cargo del hijo (Haley, 1987). No obstante, cuando la fun-
ción del síntoma sea involucrar al padre periférico en el sistema fa-
miliar se recomienda emplear la primera estrategia.
Se rompe la coalición madre-hijo mediante una tarea. Para
conseguirlo se pueden emplear tres estrategias. En la primera, se
orienta a la madre para que ayude al niño a adquirir mayor compe-
tencia, mostrándose más firme y exigente. En la segunda, se intenta
que no esté tan involucrada con el chico, alentándola a que realice
actividades más apropiadas que andar detrás de él. En tercer lugar,
se puede aumentar hasta un grado máximo la solícita protección
materna mediante tareas paradójicas. Se trata de producir un des-
equilibrio en la situación que facilite el cambio, haciendo que la ma-

184
 Intervención

dre se rebele a la sugerencia del terapeuta de estar más pendiente

de su hijo y que éste se responsabilice más de sus cosas.
Se une a los progenitores para que ayuden a su hijo a eliminar
el síntoma. A pesar de la existencia de problemas conyugales, no se
debe tratar de manera explícita las cuestiones matrimoniales hasta
no haber obtenido la mejoría del niño, que es el problema por el
que la familia consulta. El terapeuta solicita a los padres que se
mantengan unidos para ayudar a su hijo, rompiendo las coaliciones
intergeneracionales inadecuadas. Esta nueva ordenación del sis-
tema puede hacer que la relación entre los cónyuges se haga más
intensa y mejore. Cuando el conflicto de pareja sigue existiendo
después de que el niño deja de tener el síntoma, el terapeuta puede
abordar directamente los problemas conyugales, mediante un
nuevo contrato.
8. Madanes (1984) ha diseñado tres estrategias fundamentales
cuando el paciente identificado es un niño: que el padre pida al
niño que tenga el síntoma; que le pida que simule o imagine te-
nerlo, o que simule ayudar a su hijo.
El padre debe pedir al niño que tenga el síntoma. El terapeuta
hace que el progenitor - a l que parece proteger el síntoma- pida al
niño que tenga el problema. De esta forma, el padre asume una po-
sición clara de poder y se bloquea la ayuda benevolente tanto del
niño como de su progenitor, reinstaurando la congruencia jerár-
quica.
El padre pide al niño que simule o imagine tener el síntoma. El
terapeuta debe conseguir que el padre indique al niño que simule o
imagine tener el problema, en lugar de tenerlo realmente. También
se puede alentar al progenitor para que simule ayudar al niño
cuando éste simula tener el problema.
El padre pide al niño que simule ayudarle. El terapeuta intenta
que el progenitor pida al niño que simule ayudarle. Un niño que
protege a sus padres mediante una conducta sintomática los está
ayudando en forma encubierta. Si la situación se hace explícita y se
dispone que los padres se coloquen de forma manifiesta en posi-
ción inferior al niño, tanto ellos como su hijo se resistirán ante la
incongruencia de esta organización jerárquica, y los padres recupe-
rarán la posición superior.

185
Terapia estratégica

B.3. Técnicas de intervención

Las técnicas terapéuticas son procedimientos para cambiar las

estructuras de organización inadecuadas, con la finalidad de que la
conducta sintomática ya no resulte adaptativa para el sistema.
Las técnicas de intervención tienen como objetivo final cam-
biar las interacciones familiares y comprenden: connotaciones po-
sitivas y redefiniciones; tareas directas; tareas paradójicas; tareas
basadas en la simulación; ordalías y metáforas.

B.3.1. Redefinición y connotación positiva

Haley (1980; 1987) insiste en la necesidad de diferenciar entre

identificar el problema por el que la familia acude a terapia y crear
un problema como consecuencia de un diagnóstico. Consecuente-
mente, uno de los cometidos del terapeuta es redefinir el problema
en términos distintos a los que presenta la familia, haciéndolo reso-
luble. Por otro lado, la redefinición y la connotación positiva per-
miten al terapeuta poner en entredicho la creencia familiar de que
el síntoma es un acto independiente de su contexto.
Para Madanes, la redefinición del problema no impüca forzosa-
mente connotar positivamente la conducta de alguien. Su meta es
cambiar la definición de un problema para que pueda solucionarse,
y en este sentido considera que por ejemplo hablar de «irresponsa-
bilidades» en lugar de «depresión» alude a una conducta más peyo-
rativa, pero sin embargo más fácil de resolver (Madanes, 1984).

B.3.2. Intervenciones conductuales

Las prescripciones conductuales adoptan la forma de una tarea

que los componentes de la familia deben hacer dentro o/y fuera de
la sesión; las directas con la pretensión de que las cumplan y las pa-
radójicas con la finalidad de que las incumplan. Ambas se pueden
utilizar dentro de la sesión o/y fuera de la misma.
Las tareas dentro de la sesión intensifican la alianza terapéutica

186
 Intervención

y permiten obtener información sobre la flexibilidad del sistema al

cambio (Haley, 1987). El terapeuta cambia in situ las secuencias
conductuales modificando los modos de reaccionar de los indivi-
duos entre sí, valiéndose de las maneras en que deben reaccionar
frente a él. Puede involucrar a los miembros del sistema familiar
que permanecen desligados, promover el acuerdo mutuo, aumentar
los intercambios positivos y organizarlos de forma más funcional
fijando reglas y definiendo límites intergeneracionales para que las
jerarquías de poder sean congruentes. En este proceso interactivo
no debe coaligarse permanentemente con ningún miembro contra
otro, pero puede hacerlo temporalmente para inducir el cambio.
El primer paso al impartir una tarea directa es motivar a la fami-
lia para que la acate, ya que se basa en una postura de colaboración
con el terapeuta. Para ello, se emplean técnicas de persuasión que
tomen en consideración la postura de sus componentes. Por ejem-
plo, si insisten en que las cosas deben hacerse de forma lógica y or-
denada, la tarea se construye en términos lógicos y ordenados. Con
frecuencia se prescribe realizar en casa las tareas que previamente
se han ensayado durante la sesión, y generalmente incluyen la par-
ticipación de todos.
El éxito de las tareas paradójicas depende de que la famiha
desafíe las instrucciones del terapeuta o bien las siga hasta un ex-
tremo absurdo, negándose a partir de ahí a continuar cumpliéndo-
las (Haley, 1984). Ahora bien, Madanes cuando emplea las técni-
cas de «imaginación» o «simulación» aporta un nuevo uso de la
paradoja que no se fundamenta en el desafío. En ellas se solicita a
una persona que simule un síntoma o a una familia que finja com-
portarse en la forma desafortunada que le es habitual. Reiteramos
que no se basan en una respuesta de rebeldía del paciente y/o sus
familiares, sino en la colaboración para cumplir la prescripción.
Así por ejemplo, se puede pedir a un marido deprimido que haga
como si se sintiera deprimido, mientras que su mujer tendrá que
apreciar si representa bien el papel, y criticarlo si no lo hace de
forma adecuada y creíble. De este modo, las posiciones superior e
inferior que el marido adoptaba simultáneamente sobre su mujer
por el hecho de no mejorar, se convierten en un juego en que los
cónyuges escenifican ordenamientos de poder diferentes. También

187
Terapia estratégica

la mujer debe cambiar sus posiciones, ya que no se le pide que in-

tente ayudar a su marido para que abandone el síntoma, sino que lo
aliente a lograr una buena simulación, criticándolo cuando no sea
suficientemente verosímil (Madanes, 1984).

Ejemplo clínico

Los extractos de la entrevista que exponemos pertenecen a una

sesión descrita en el libro de Cloé Madanes, Terapia familiar estra-
tégica, en las páginas 139-161. Una mujer de 29 años acude a tera-
pia porque su hijo Raúl de 10 años por la noche oye voces que lo
aterrorizan. La madre tiene otros tres hijos: dos chicas de 14 y 12
años y un niño de 7 meses. Excepto el bebé, todos nacieron en
Puerto Rico, y viven en Estados Unidos desde hace ocho años. La
mujer, profesora de danza, se ha casado dos veces; divorciada de su
primer marido, se separó del segundo poco antes del fallecimiento
de éste, el año anterior a la consulta.
La entrevista comienza preguntando a la madre sobre el pro-
blema de Raúl y si algún otro miembro de la familia tiene o ha te-
nido un problema similar. Después cuando se pregunta al chico,
éste comenta que tiene sueños, particularmente uno recurrente en
el que una bruja lo ataca, y que de noche escucha voces de mujeres
gritando. La terapeuta redefine el síntoma como «temores y sueños
vinculados a fantasías infantiles», es decir, como pesadillas, una
experiencia normal para cualquiera. Además logra saber que la ma-
dre también tiene sueños desagradables y en ocasiones siente
miedo.

Terapeuta: Usted me dio un poco de información por teléfono. ¿Podría hacer

un poco más específica la información que me dio? ¿Cuál es el problema?
Madre: Bueno, el problema es que a veces Raúl se desvela por la noche y dice
que oye voces que lo llaman, que oye gente gritando.
Terapeuta: ¿Y desde cuándo le ocurre esto?
Madre: Desde hace un mes y medio, más o menos.
Terapeuta: Y antes de empezarle eso, él no...
Madre: No, nunca se quejó ni me habló de ello, nunca me dijo nada.
Hija mayor: Mami, le empezó cuando nos mudamos a la casa nueva y tú lo
pusiste en un cuarto a él solo.

188
 ^ Ejemplo clínico

Terapeuta: ¿Y usted no tiene miedo?

Madre: (con una risita) Yo no.
Terapeuta: ¿Duerme bien toda la noche?
Madre: Aja.
Terapeuta: ¿No sueña nada?
Madre: Bueno, sí sueño, pero no le haga caso a nada de eso.
Terapeuta: ¿Qué clase de sueños tiene?
Madre: Bueno, a veces sueño que alguien se mete en la casa.
Terapeuta: ¿Discute sus sueños con los niños?
Madre: A veces. Y a veces ellos discuten los suyos conmigo.

A partir de esta información se formula la hipótesis de que el

problema del chico es una metáfora de los temores de la madre, ya
que las hijas no tienen sueños de ese tipo. Los terrores nocturnos de
Raúl expresan metafóricamente los temores de la madre, y a la vez,
son un intento de ayudarla, ya que cuando él tiene miedo, la madre
debe ser fuerte para tranquilizarlo y protegerlo.

Terapeuta: ¿Con qué sueñas Raúl?

Raúl: Con gente mala.
Terapeuta: ¿Cómo es esa gente mala? (Silencio.) ¿Con qué sueñas, cuéntame
uno de tus sueños?
Raúl: Un día soñé con brujas.
Terapeuta: Aja. (Silencio.) ¿Qué te hacían?
Raúl: Querían meterse en la casa.

Después de conocer el contenido de los sueños de Raúl, la te-

rapeuta pregunta qué sucede en casa cuando el muchacho tiene pe-
sadillas, con objeto de recoger información de la secuencia, ver
quiénes están involucrados y cómo han intentado resolver el pro-
blema. La madre explica que lo lleva a su cama y le dice que
piense en Dios y rece, haciéndole la señal de la cruz sobre la frente
para protegerlo del demonio, con lo cual en realidad lo atemoriza
más.
A continuación, la terapeuta indica a la madre y al chico que
dramaticen el sueño en la sesión, representando la madre el papel
de bruja. Más adelante propone otra representación en la cual pide
a la familia que simule que Raúl ayuda a su madre -que debe simu-
lar tener miedo- cuando un ladrón entra por la noche en casa a ro-
bar.

189
Terapia estratégica

Terapeuta: Ahora vamos a dramatizar que tú (a la hija mayor) eres un ladrón

que entra a robar en la casa. (A la madre.) Usted va a estar muy asustada, muy ner-
viosa ¿de acuerdo?
Madre: No tengo la impresión de que van a robar.
Terapeuta: No, pero eso es lo que quiero ver, ¿comprende? Usted se va a
asustar mucho. Entonces tú, Raúl, tratarás de ayudar a tu madre, ¿de acuerdo?

Fracasan varios ensayos de la escena, debido a que la madre

ataca al ladrón antes de que Raúl pueda ayudarla. De la imposibili-
dad de dramatizar correctamente la escena se concluye que la ma-
dre es una persona capaz de defenderse sola, que no necesita la pro-
tección de su hijo. Finalmente, la terapeuta se sitúa detrás del
espejo y entonces logran una representación correcta. Cuando
vuelve al consultorio, discute la simulación con la familia, critica a
la madre por no expresar temor y, posteriormente, destaca que no
necesita que Raúl la ayude.

Madre: Pero es que yo no soy... naturalmente no soy así. Cuando yo... si veo
algo, busco con qué defenderme y defenderlos a ellos. Naturalmente, yo no me
asusto de ese modo.
Terapeuta: ¿Cómo se asusta usted?
Madre: Trato de atacar al que llega.
Terapeuta: Aja.
Madre: ¿Comprende? Si oigo algo, me paro y salgo a buscar alguna cosa con
que defenderme, siempre soy así.
Terapeuta: ¿Y después de que busca alguna cosa?
Madre: Voy a ver qué pasa, para atacar, ¿me entiende? Mi idea es atacar, por-
que desde pequeña estaba acotumbrada a pelear.
Terapeuta: ¡Ah! ¿usted peleaba?
Madre: Sí. Porque soy una persona que me he criado casi sola y tuve que de-
fenderme ¿sabe?, y hasta he defendido a otras personas amigas.

Tras comentar la simulación, la terapeuta felicitó a la madre por

todo lo que había hecho para ayudar a Raúl. Seguidamente le dijo
que si quería continuar ayudando a su hijo, debía seguir las instruc-
ciones que iba a darle. Prescribió repetir la segunda dramatización
en su casa todas las noches y siempre que el chico se despertara gri-
tando, aunque fuera en mitad de la noche. De esta forma, si cum-
plían la tarea, los terrores nocturnos serían un sacrificio para toda la
familia. Finalmente, la terapeuta instruyó a la madre para que no

190
 Comentario

respondiera del modo habitual a los temores de su hijo, indicándole

la conveniencia de que cuando Raúl tuviera miedo, permaneciera en
su propia cama en lugar de levantarse y llevárselo a dormir con ella.

Comentario

La terapia familiar estratégica considera que la conducta sinto-

mática es adaptativa y que, al responder a estructuras sociales anó-
malas, una persona debe conducirse de manera anómala. En este
sentido, el síntoma de un niño o un adulto es una forma de comuni-
cación analógica que expresa otro problema familiar, pero también
una solución -aunque insatisfactoria- para los que están implica-
dos en él. Por ello, el terapeuta establece durante la entrevista una
hipótesis sobre la posible función de la conducta sintomática den-
tro del contexto familiar o social.
En los sistemas «patológicos» existen jerarquías incongruentes,
haciendo que la comunicación entre sus miembros contenga mensa-
jes incongruentes. Esta concepción permite apreciar los niveles con-
flictivos del mensaje dentro de su contexto, las jerarquías conflicti-
vas en las organizaciones donde se comunican las personas. Así, por
ejemplo un cónyuge puede desarrollar un síntoma para modificar la
ordenación jerárquica y equilibrar la división del poder en la pareja.
Sin embargo, la conducta sintomática define una jerarquía incon-
gruente, puesto que la igualdad de ambos esposos se mantiene a
costa de definir simultáneamente a cada uno como inferior y supe-
rior al otro. El terapeuta debe organizar la pareja de modo tal que el
poder y la debilidad no giren en tomo al síntoma. Cuando el pa-
ciente identificado es un niño, el síntoma le permite ayudar a sus
progenitores. Si bien los padres -por el hecho de serlo- se hallan en
una posición jerárquica superior a su hijo, de quien son legalmente
responsables y a quien deben cuidar y proteger, el hijo con la con-
ducta sintomática se sitúa en una posición superior, permitiéndoles
esquivar sus dificultades. El terapeuta debe reinstaurar en la familia
una organización jerárquica única, en la cual los progenitores ocu-
pen una posición superior al hijo, de forma que lo protejan y ayuden
en vez de ser protegidos por él. Es necesario insistir en que son los

191
Terapia estratégica

padres y no el terapeuta los que deben resolver los problemas del

hijo, y que el clínico debe considerarse a sí mismo como parte de la
unidad social que contiene el problema.
Haley ha creado un modelo de entrevista inicial que consta de
cuatro etapas: la fase social, en la que el terapeuta crea la relación
con la familia; el planteamiento del problema, donde recaba la opi-
nión de todos los presentes sobre el problema o conducta sintomá-
tica; la fase de interacción, en la cual evalúa basándose no sólo en
los informes verbales de la familia, sino fundamentalmente en las
secuencias de interacción que observa en la misma sesión, y,/por
último, el establecimiento de las metas del tratamiento en términos
concretos y precisos.
El cambio se basa en una estrategia general tendente a programar
un cambio por etapas, tanto con respecto a la conducta sintomática
en sí como a la organización familiar o/y social que constituyen su
contexto. Por consiguiente, se pretende alterar la secuencia sintomá-
tica introduciendo congruencia en la jerarquía del sistema. En todo
momento se trata de evitar confrontaciones con la familia, por lo que
la terapia descansa en creativas e ingeniosas estrategias, generadas
para cada caso concreto, que faciliten un cambio rápido y sólido. Las
técnicas de intervención que posibilitan materializar dichas estrate-
gias abarcan redefiniciones; connotaciones positivas; metáforas; ta-
reas directas simples y ordalías; tareas paradójicas clásicas, basadas
en una postura de oposición por parte de los Chentes, y simulaciones,
en las que se solicita a los integrantes de la familia que finjan o simu-
len una determinada secuencia sintomática.

Fuentes

Haley, J. (1974), Tratamiento de la familia, Toray, Barcelona.

Haley, J. (1980), Terapia para resolver problemas, Amorrortu, Buenos Aires.
Haley, J. (1984), Ordeal therapy. Unusual ways to change behavior. Jossey Bass
Inc., San Francisco.
Haley, J. (1987), Problem solving therapy, Jossey Bass Inc., San Francisco.
Madanes, C. (1984), Terapia familiar estratégica, Amorrortu, Buenos Aires.
Madanes, C. (1990), Sex, love and violence: strategies for transformation, Brun-
ner y Mazel, Nueva York.

192
 11

ENFOQUE ESTRATÉGICO PARA TRASTORNOS

DE LA EMANCIPACIÓN:
ESQUIZOFRENIA, DELINCUENCIA Y DROGADICCIÓN

Jay Haley, además del enfoque general de terapia estratégica

expuesto en el capítulo anterior, ha diseñado un procedimiento
específico para el tratamiento de la esquizofrenia, delincuencia y
drogadicción. Nuestra descripción se centra especialmente en el
problema de la esquizofrenia, por considerar que los casos de delin-
cuencia y drogadicción tienen una mayor influencia social que re-
quiere tener en cuenta también otras variables, sin despreciar la
contribución de la familia en su mantenimiento.
Sitúa la génesis de tales problemas en el fracaso de la familia
para afrontar una de las etapas más importantes de su transcurrir vi-
tal como es la emancipación de los hijos. Sostiene que no sólo son
éstos quienes deben independizarse de sus progenitores, sino que
ambos subsistemas necesitan distanciarse entre sí para afrontar con
éxito una nueva etapa de sus vidas. Abandonar el hogar paterno se
hace especialmente costoso y complicado cuando existe una defi-
nición incongruente del poder en la familia, debido entre otras ra-
zones a la «entrada» del paciente identificado en los conflictos de
sus padres. Cuando la familia se organiza en tomo a una jerarquía
incongruente, la comunicación entre sus miembros también es in-
congruente. La incongruencia organizativa y comunicacional dan
lugar a procesos de pensamiento anómalos en el paciente identifi-
cado. El cometido del terapeuta es desplazar al hijo de las coalicio-
nes intergeneracionales inadecuadas y, después de cambiar la orga-
nización familiar, ayudar a todos sus componentes a efectuar el
tránsito hacia la emancipación.

193
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

A. Evaluación

Haley considera los problemas de esquizofrenia, delincuencia

y drogadicción como una interrupción en el desarrollo normativo
del ciclo vital familiar, que impide que el hijo en edad juvenil se
emancipe del hogar. Por consiguiente, este tipo de síntomas indi-
can que la familia tiene dificultades para superar la etapa del ciclo
en que los hijos se independizan de sus padres.
Postula que la conducta «excéntrica» del joven es una conducta
protectora voluntaria -enmarcada dentro de una apariencia de irres-
ponsabilidad- para ayudar a sus progenitores que están enfrentados
entre sí (Haley, 1985; 1987). El efecto del síntoma es que los pa-
dres se «unen» para afrontar el problema del hijo, dejando momen-
táneamente a un lado sus conflictos.
Conceptualmente, el síntoma conlleva una definición incon-
gruente en la relación jerárquica entre los miembros del sistema fa-
miliar. La «incongruencia» significa que el síntoma produce simul-
táneamente varias definiciones del poder, que son mutuamente
incompatibles. El paciente identificado se sitúa por debajo de los
padres puesto que fracasa, pero al mismo tiempo se coloca por en-
cima cuando ellos se muestran incapaces de controlarlo, en parte
porque temen causarle algún perjuicio o ser dañados por él (Mada-
nes, 1984).
El proceso patológico se puede describir como un ciclo recu-
rrente, que comprende las siguientes situaciones:
1. Cuando el joven alcanza la edad de emanciparse y comienza
a tener éxito en el estudio, en el trabajo y en la formación de una
red de relaciones fuera del contexto familiar.
2. La familia se vuelve inestable.
3. El joven empieza a comportarse de forma extraña -fracasa
en su emancipación- y es identificado como el problema y la
fuente de irritación famiüar.
4. Si bien toda la familia se conduce de forma anómala, cuando
el hijo aparece como problema su conducta resulta más extrema
que la de otros integrantes del sistema.
5. Los padres en desacuerdo en otros problemas, muestran una
fuerte discrepancia en cómo manejar al hijo, quien empieza a ad-

194
 Intervención

quirir poder sobre la familia, dictando con su conducta lo que hay

que hacer.
6. Cuando los padres recurren a un profesional para que frene
al hijo con medicación o medidas de custodia, la familia se estabi-
liza en apariencia, pero el conflicto sigue su curso porque sus
miembros se acusan mutuamente de lo sucedido.
7. El especialista trata de rescatar al joven, creando con él una
coalición contra los padres, con lo cual mina la autoridad de éstos.
8. El ciclo se desencadena nuevamente si se le da el alta.
Una vez instaurado el ciclo, se observa un patrón de entradas y
salidas del hijo del hogar paterno denominadas «trayectorias».
Cada vez que se produce una recaída y el joven es internado, el
control del síntoma se sitúa fuera de la familia, en la institución. De
esa forma, los padres pueden visitarlo regularmente y seguir liga-
dos a él sin tener que hacerse cargo, por lo que la organización je-
rárquica incongruente se mantiene estable gracias a la intervención
de los profesionales de la salud mental.
La terapia no se inicia con una primera fase exploratoria, como
veíamos en el capítulo anterior. El terapeuta se halla ante proble-
mas que implican una intervención en crisis, siendo la estrategia
más adecuada enfatizar la autoridad y la jerarquía familiar. El su-
puesto que subyace a dicha estrategia es que los progenitores, si-
tuados en el nivel jerárquico superior del sistema familiar, no han
sido capaces de establecer reglas que regulen la conducta del joven
-debido a los patrones de coalición intergeneracionales- y normal-
mente han intentado que sean agentes extemos a la familia los que
lo hagan.
-

B. Intervención

El objetivo de la terapia es romper el ciclo, es decir, lograr que

el joven abandone su conducta sintomática más o menos excén-
trica, comportándose de forma responsable y exitosa, y que la
familia se reorganice en una estructura congruente que permita su-
perar la etapa de emancipación de los hijos. Para ello es imprescin-
dible que el paciente identificado renuncie a su posición mediadora

195
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

en el conflicto parental, ya que para resolver el problema debe mo-

dificarse la jerarquía familiar, reinstaurando una en la que el joven
no domine a sus progenitores con su desvalimiento y sus abusos
(Madanes, 1984).

B.l. Metas y estrategias terapéuticas

La meta de la terapia es ayudar a la familia a completar adecua-

damente la etapa de la emancipación, facilitando que todos sus
miembros salgan del «estancamiento» evolutivo en el que se en-
cuentran inmersos.
La estrategia principal reside en dar el poder a los padres y a la
vez comprender la postura del hijo. El marco estratégico general se
fundamenta en cambios graduales del síntoma y de la estructura de
poder. En consecuencia, la modalidad de intervención reside en
una terapia de etapas, que permita un acercamiento progresivo a la
«normalidad» familiar.

B.2. Etapas de la terapia

El tratamiento abarca tres etapas (Haley, 1985). En la primera

el terapeuta se hace cargo de la familia e intenta que el paciente
identificado sea dado de alta. La segunda tiene como principal ob-
jetivo que los padres fijen una fecha para que su hijo reanude su
vida normal y empiece a estudiar o trabajar. Si la negociación entre
los progenitores tiene éxito y llegan a un acuerdo, se inicia la ter-
cera etapa, consistente en desligar al hijo de los padres y preparar
su partida del hogar.

B.2.1. Primera etapa

Tal como mencionábamos con anterioridad, el terapeuta no

tiene que explorar cuál es el problema ni las metas familiares, sino
que debe hacerse cargo de la situación, disponiendo un buen re-

196
 Intervención

greso del joven desde la institución a su hogar. Si no ha habido in-

ternarniento, debe lograr que la familia supere la crisis y el joven
recobre la normalidad.
No conviene comenzar el tratamiento hasta que el paciente
identificado tenga el alta. Además es importante que el terapeuta
reciba la autorización de la dirección del centro para iniciar un plan
terapéutico. Parte del plan consiste en fijar junto con la familia una
fecha para el alta. Es primordial que el mismo profesional que em-
pieza a hacerse cargo de la familia en la institución prosiga la tera-
pia fuera, y que el reingreso eventual del joven esté bajo su control.
Por consiguiente, establecerá un acuerdo con las instituciones para
que no decidan un nuevo internamiento sin discutirlo antes con él.
Por otro lado, cuando el joven esté medicado, definirá la medica-
ción como algo temporal, dirigido al control de la conducta, y no
como un remedio para curar una enfermedad.

B.2.2. Segunda etapa

En la primera sesión se cita a toda la familia para ver quiénes

están más involucrados en el problema e informar a todos de cuál
será el plan terapéutico. El contenido principal de la entrevista se
centra en discutir el empleo que debe conseguir el joven o los estu-
dios que debe realizar. Durante el diálogo entre los componentes de
la familia, el terapeuta se sienta junto al paciente identificado y
deja que los progenitores y el hijo debatan la cuestión. A continua-
ción, hace hablar entre sí a los padres e impide que el joven los in-
terrumpa. Lo normal es que en esos momentos se cree tensión entre
los cónyuges, lo cual hace que el hijo intervenga para dispersar el
conflicto. Sin embargo, pese a la tensión y el malestar que imperen
en la sala, el terapeuta ha de insistir en que los padres hablen entre
sí y fijen una fecha para que el joven consiga trabajo o estudie.
Una de las maneras de abordar la autoridad parental es que en la
segunda sesión estén presentes únicamente los padres. Así se de-
fine una jerarquía en la que son ellos quienes toman las decisiones,
argumentando que si adoptan una posición clara, su confusa/o
hija/o también podrá hacerlo.

197
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

Los objetivos fundamentales de la segunda etapa consisten en

abordar la crisis generada por las inevitables recaídas del joven y
evitar que se instaure el ciclo de sucesivos ingresos y altas.
El procedimiento que ha de seguir el terapeuta debe incluir los
puntos siguientes:
1. Los padres fijarán un plazo a partir del cual el joven empe-
zará a hacer lo que ellos digan, en términos de reglas claras y con-
cretas. Es importante registrar esa fecha por escrito.
2. La terapia se desarrollará en tomo a los preparativos para
esa fecha, estipulando qué consecuencias negativas tendrá el joven
si no hace lo indicado. En caso de que los padres no sean capaces
de formular ninguna regla, el terapeuta puede sugerir: «Apunto a
ciertas pautas muy simples y concretas para orientar a su hijo; por
ejemplo, ¿se le permitirá romper los muebles de la casa, se le fijará
una hora para que se levante por la mañana?» (Haley, 1985).
El terapeuta evitará la tentación de asumir la tarea de los pa-
dres, fijando él mismo las reglas y consecuencias que se impondrán
al joven. La meta del tratamiento es que los progenitores ocupen
una posición superior en la jerarquía, por lo que no puede rebajar-
los ante su hijo adoptando él una posición parental. Cuando las de-
cisiones paternas sean totalmente erróneas, sugerirá otras alternati-
vas, pero nunca en presencia del joven.
3. Se mantendrá a los padres centrados en el hijo y no en su re-
lación mutua; en el presente y futuro, y no en los fracasos del pa-
sado. El objetivo principal no es que el joven actúe, sino elaborar
una relación entre los progenitores que los haga cooperar en la tera-
pia.
4. No se culpabilizará a los padres por la conducta del joven,
pero se les hará responsables de resolver el problema ahora, per-
suadiéndolos de que ellos son los mejores terapeutas para ayudar a
su hijo.
5. Como se presume que existe una confusión en la jerarquía fa-
miliar, el terapeuta deberá coaligarse con los padres contra el joven.
Si a éste no le gusta la situación, se le dice que cuando se comporte
con normalidad se reconsiderarán sus derechos. Sin embargo, con-
ceder a los progenitores una autoridad excesiva podría ser total-
mente inapropiado con hijos menores, puesto que no pueden aban-

198
 Intervención

donar el hogar. Los padres deben hacerse cargo del hijo, pero desta-
cando que tiene ciertos derechos en materia de privacidad y adop-
ción de decisiones, siempre que cumpla las normas propuestas.
A veces los padres confieren autoridad al joven amenazándolo
con echarlo de casa, con lo cual insinúan que renuncian a su posi-
ción en la jerarquía como progenitores responsables de su hijo. El
terapeuta debe impedir la amenaza, insistiendo en que la separa-
ción del hogar sólo se producirá cuando el joven se comporte ade-
cuadamente y ellos sepan y aprueben dónde y cómo va a vivir.

B.2.3. Tercera etapa

La meta de esta etapa es desligar a los padres del hijo para que
no lo utilicen como vehículo de comunicación y que el joven pueda
hacer su propia vida.
El procedimiento empleado se asemeja a una «ceremonia de
iniciación» consistente en hacer volver al joven con su familia para
que, después de acatar las reglas establecidas, emprenda una vida
independiente. La emancipación del hogar deberá contar con el
permiso de sus progenitores, ya que sólo así podrá tener éxito.
Si alguno de los padres comienza a hablar de divorcio, el tera-
peuta puntualizará que ahora no deben hablar del asunto, sino per-
manecer unidos para ayudar a su hijo a valerse por sí mismo. En
caso de que el joven amenace con suicidarse si sus padres se sepa-
ran, es necesario impedirles que utilicen eso como excusa para se-
guir juntos, ya que ello mantiene al hijo mediando en su relación
matrimonial. El terapeuta procurará sostener la unión conyugal,
pero subrayará que la decisión última en cuanto a separarse o conti-
nuar casados no debe estar fundada en la salud de su hijo. De esta
manera se rompe el ciclo y los padres permanecen juntos cuando el
paciente identificado se conduce normalmente (Haley, 1985).
Frecuentemente, una vez que el joven problemático comienza a
aceptar la autoridad parental, surge un hermano que introduce con-
fusión en la jerarquía dificultando que los padres asuman el control.
Cuando así ocurre, es fundamental que el terapeuta impida dicha
maniobra y apoye a los padres.

199
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

Ejemplo clínico

La transcripción se ha extraído del libro de Jay Haley, Trastor-

nos de la emancipación juvenil y terapia familiar, p. 236-258. La
familia está formada por los padres de unos cincuenta años, dos hi-
jos mayores que viven fuera del hogar, una hija de 19 años que aun-
que trabaja vive con los padres, el paciente identificado, Steve, de
26 años y un hijo de 9 años de edad. Steve sufrió un brote psicótico
a los 18 años, siendo diagnosticado como esquizofrénico para-
noide. Padece una sordera completa congénita y no habla. Además
sufre una epilepsia. Ha sido expulsado por problemas de conducta
de diversas escuelas y consume drogas ilegales. El terapeuta co-
mienza la entrevista hablando sobre el tema del internamiento en el
hospital psiquiátrico.

Terapeuta: El objetivo del hospital es que la persona se vaya.

Padre: Sí, pero ¿por qué dejarlo ir prematuramente?
Terapeuta: No entiendo qué significa «prematuramente».
Padre: Bueno, él sólo había pasado allí la última semana. Ahora bien, como él
decidió que no podía aceptar la disciplina que había allí...
Terapeuta: No obedeció.
Padre: Decidió venir a casa. Pero ¿cómo puede dejarse a una persona en liber-
tad de acción si está en esas condiciones? Él ni siquiera sabe lo que hace.
Terapeuta: No tiene la libertad que tiene en casa. (A la madre.) ¿Y usted qué
piensa al respecto?
Madre: ¿Sobre el hecho de que Steve esté en casa? No me importa que esté en
casa, con tal de que aprenda a autocontrolarse. En la medida en que se comporte
bien, no me importa, es uno más de la familia.
Terapeuta: (traduce para Steve) Dice que tú eres parte de la familia, y que en
la medida en que obedezcas, no habría ningún problema.
Steve: No, no habrá ningún problema.
Terapeuta: (a los padres) A lo largo de su vida les han llamado muchas veces
a causa de Steve. Es como un ciclo: algo anda mal y él termina en el hospital, y
después regresa a casa, o bien ustedes tratan de conseguirle un apartamento, y le
va bien durante un tiempo. Pero entonces algo vuelve a andar mal y nuevamente
ingresa en el hospital. ¿Cuántas veces ha estado en el hospital?
Madre: ¿En el hospital municipal?, unas seis veces.
Terapeuta: Ahora bien, ustedes le consiguieron un apartamento en dos ocasio-
nes, en una de ellas tuvo un ataque ¿y en la segunda, qué pasó?
Padre: Bueno, se drogó.
Terapeuta: ¿Y dónde fue entonces?

200
 Ejemplo clínico

Madre: Vino a casa.

Terapeuta: ¿Volvió a casa? ¿Y ustedes lo enviaron al hospital?
Padre: No lo enviamos, esa vez lo llevó la policía.
Terapeuta: Bien, lo que ustedes me están diciendo es que hay un ciclo y que él
se mete en dificultades. ¿Cómo podemos romper el ciclo?
Madre: Quiere un apartamento para él solo.
Terapeuta: De acuerdo, eso está bien, debe arreglárselas solo. Pero en el otro
lugar en que estuvo no se pudo quedar y volvió a casa.
Padre: Veámoslo de esta manera: supongamos que él quiere un apartamento
para hacer lo que se le antoje. ¿Qué puede hacer uno al respecto?
Terapeuta: Aja. Vayamos por partes. Veamos qué sucede con las reglas de la
familia. No tengo nada que objetar a que le busquen un apartamento, eso está bien.
Pero creo que debemos ir despacio.
Padre: A mí no me gusta que se vaya a un apartamento.
Terapeuta: ¿Cuál es la dificultad?
Padre: No creo que él pueda cuidarse por sí mismo.
Terapeuta: Muy bien; por ahora se quedará en casa y aprenderá a acatar las re-
glas del hogar, y a medida que avancemos veremos qué ocurre. (A la madre.)
¿Qué pasa con el dinero que usted le presta?

El terapeuta define que el esfuerzo se debe centrar en que el jo-

ven cumpla las reglas establecidas por los padres como medio para
aprender a valerse por sí mismo y prepararlo de ese modo para que
posteriormente viva de forma independiente.

Madre: Bueno, me lo devuelve cuando recibe su subvención.

Terapeuta: Muy bien, así que no hay inconvenientes en prestarle dinero. ¿Y
en cuanto a lavarle y plancharle la ropa?
Madre: Lo hago.
Terapeuta: ¿No puede hacerlo él en casa?
Padre: No.
Terapeuta: ¿Por qué dice que no? Usted quiere preparar al muchacho para que
pueda vivir fuera de casa, ¿no es así? ¿No es eso lo que desea para él?
Madre: Él sabe usar la lavadora automática. Puede usarla.
Terapeuta: Bien. (Traduce con signos para Steve.) Si te quedas en casa, ¿pue-
des lavar tu ropa? ¿Sabes planchar? Y pagarás dos semanas... (A los padres.) ¿An-
tes me habían comentado que les pagaría la mitad de su subvención a cambio de
alojamiento y comida por dos semanas?
Padres: Así es, de acuerdo.

La conducta del hijo empezó a mejorar desde las primeras se-

siones, pero a medida que esto sucedía se incrementaba la tensión

201
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

entre los padres. En el intervalo entre la octava y la novena entre-

vista, el padre en lugar de tener una pelea con su mujer salió de
caza, actividad que había abandonado siete años atrás. Mientras
permanecía fuera, el hijo amenazó a la madre con un cuchillo y
luego a la hermana con un bate de béisbol. Dicho episodio podría
inducir al padre a no volver de vacaciones, y permanecer junto a su
esposa. La madre informó por teléfono al terapeuta de lo ocurrido,
quien en la novena sesión colocó en el consultorio un cuchillo de
cocina y un palo de béisbol. Cuando entraron en la sala, la madre,
Steve y el hijo de nueve años los contemplaron dando a entender
que sabían por qué se hallaban allí. Como el padre no estaba infor-
mado del asunto comentó alegremente: «¿Va a haber una fiesta?»

Terapeuta: He puesto un cuchillo y un bate, pero no quiero que hablen de

ellos ni usted (dirigiéndose al padre), ni usted (mirando a la madre), ni tampoco
tú (señalando al hijo de nueve años). Quiero que hable Steve. Steve, ¿por qué
piensas que puse ésto aquí? (Steve indica que aparentemente estaban allí por ca-
sualidad.) No, los he colocado yo. ¿Por qué crees que lo he hecho?

El terapeuta continúa insistiendo en su pregunta durante más de

veinte minutos, a lo largo de los cuales el hijo abandona su actitud
de despreocupación y empieza a encolerizarse. La tarea del tera-
peuta es persistir hasta que el hijo reaccione y reconozca que el
bate y el cuchillo están ahí porque amenazó con ellos a su madre y
a su hermana, impidiendo que alguno de los presentes disculpen la
gravedad de los. hechos e insistiendo en que Steve es responsable
de lo ocurrido. Durante la entrevista, en un momento en que el tera-
peuta hace una pausa, la madre cuenta el incidente al padre, quien
todavía no conocía el asunto.

Terapeuta: ¿Qué? (El hijo hace un signo.) ¿Que estoy loco? No, no estoy loco.
¡Quiero que busques otra razón, a ver! Piensa un poco, piensa un poco. (Alpadre.)
¿Qué cree usted? ¿Sabe por qué traje esas cosas?
Padre: Ella me lo acaba de decir.
Terapeuta: Entonces, háblelo con Steve.
Padre: ¿Qué pasó la semana anterior, cuando me fui de cacería?
Terapeuta: (traduce los signos de Steve) «No pasó nada, yo salí con mi
amigo.»
Padre: (ala madre) ¿Salió con su amigo?

202
 Ejemplo clínico

Madre: No salió con nadie.

Terapeuta: (al padre) Continúe.
Padre: ¿Qué pasó? ¿Cuál fue la causa?
Madre: Estábamos comiendo y le dije que debería salir a dar una vuelta. Se
puso furioso y dijo que no tenía ningún lugar donde ir, y yo le contesté que el tera-
peuta había dicho que debía salir, aunque fuera un par de horas al día; entonces se
encolerizó y cogió uno de los cuchillos pequeños. Le dije que lo volviera a poner
donde estaba. En ese momento su hermana le pidió que se detuviera, y Steve fue
al armario y sacó el bate, indicándole que se callara porque si no le pegaría.
Terapeuta: (a la madre) ¿Sabe usted una cosa?, cuando usted me lo contó por
teléfono yo me alteré bastante, sentí temor. Me dijo que Steve la había amenzado
con el cuchillo y a su hija con el palo. A mí esto me asusta, pero a usted no.
Madre: No es la primera vez que sucede.
Terapeuta: ¿Y no le asusta?
Madre: Bueno, creo que me estoy acostumbrando. Si algo tiene que pasar,
que pase.

El ciclo familiar se mantiene en parte debido a la irresponsabili-

dad del hijo, que quita importancia a sus acciones de violencia ne-
gando haber hecho algo malo o inculpando a otro, y en parte de-
bido a la respuesta benevolente de los padres y fundamentalmente
de la madre. El terapeuta reiteradamente intentará que el hijo se
haga responsable de sus actos y que los padres a su vez le exijan
conductas responsables y correctas, especificando cuáles serán las
consecuencias si no obra como han acordado.

Padre: ¿Ve usted?, no puedo irme de casa.

Terapeuta: Sí, sí que puede.
Padre: La solución es que se vaya él.
Terapeuta: Pero de buenas maneras. Ésa es la diferencia. No es posible que
usted lo odie cuando él se vaya, o que él lo odie a usted.
Madre: (dirigiéndose al padre) No, no es posible porque él te aprecia mucho.
Créeme, es así. Por eso no te lo conté cuando volviste.
Padre: (volviéndose hacia Steve y señalando los objetos) ¿Para qué hiciste
eso?

De pronto Steve se incorpora, coge el bate y lo sostiene sobre la

cabeza del terapeuta. El padre le quita el bate y hace que se siente.

Madre: ¿Ve? Ahora usted se dará cuenta de cómo es él realmente.

Terapeuta: (al padre) Pero usted lo puede manejar.

203
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

Padre: Yo lo puedo manejar.

Madre: No quiere decir que lo hagas a puñetazos.
Padre: No me gustaría, pero si debo...
Madre: (al terapeuta) Me alegro de que esto haya pasado delante suyo.
Terapeuta: (traduce para Steve) Ella dice que se alegra de que esto haya pa-
sado. Yo digo que sí, pero no me gusta. No me gusta que te acerques y agarres ese
bate. (Traduce la contestación de Steve.) «No lo molestaré. Esta es la última vez.»
Está bien, pero le diré a tu madre que no me gusta que atemorices a la gente. No
me gusta. (Dirigiéndose a la madre.) Mire, si usted no toma medidas cuando él
agarra un palo y un cuchillo, le está dando motivos para que la próxima vez se en-
colerice de la misma manera. Usted no puede soportar eso, no puede. Debe ser te-
rrible para usted.
Madre: Bueno, digamos que él (señalando a su marido) es más fuerte que yo.
Terapeuta: Entonces usted tiene que recurrir a él. (Dirigiéndose a Steve.)
Cuando tú te enfureces con ellas, usas esto. Y está mal, está muy mal. No puedes
usarlo. (Mirando al padre.) Usted tiene que conversar sobre esto con su hijo.
Padre: Lo haré. Mire, nuestra intención es que siga en casa hasta después de
las vacaciones. Pero además le hemos encontrado un apartamento para vivir.
Terapeuta: ¿Se lo han dicho?
Padre: No.
Terapeuta: Díganselo. Como usted sabe, no podemos seguir con los secretos.
Padre: (a Steve) Bien. Esta noche, cuando salgamos de aquí, irás a ver un sitio
que te hemos buscado.
Terapeuta: Muy bien, pero Steve aunque se vaya a un apartamento tiene que
seguir yendo a su casa. Tiene que visitarlos, y entonces ustedes tendrán el mismo
tipo de problemas. Steve dice que usted (mirando a la madre) le riñe por todo.
Ahora bien, las madres tienen derecho a regañar a sus hijos. Y él tiene derecho a la
crítica, pero no de esta manera (señalando el bate y el cuchillo). Y usted (dirigién-
dose al padre) debe dejar bien claro que no permitirá que algo así suceda en su

casa. Tiene que decirle qué ocurrirá si él utiliza esas cosas.

El terapeuta insiste en situar a los padres en la posición jerár-

quica que les corresponde, en que no se alien con el hijo discul-
pando su comportamiento improcedente, sino que por el contrario
le exijan conductas apropiadas concretas y le indiquen claramente
cuáles serán las consecuencias negativas que pondrán en marcha si
no les obedece.

Padre: Bueno, todo eso se acabará cuando tenga su apartamento.

Terapeuta: No, no es suficiente. Él tiene que seguir yendo a casa. Y no es
malo que Steve se enoje con su madre y la critique, pero no tiene derecho a usar
esas cosas. Eso está mal y usted tiene que aclarárselo perfectamente. Bueno, uste-
des tienen que hablarlo con él y me parece que deberían hacerlo ahora mismo.

204
 Ejemplo clínico

Padre: (al hijo) En casa no usarás eso; hablarás, pero no usarás eso, ¿de
acuerdo?
Terapeuta: Y si lo hace, ¿qué pasará?
Padre: Le pegaré.
Terapeuta: Dígaselo, dígaselo.
Padre: Si usas eso, yo me enfurezco; y no quiero enfurecerme.
Terapeuta: Usted se enfurece. ¿Qué pasa entonces? Tiene que decirle lo que
pasará, ser muy, muy explícito con Steve.
Padre: Bueno, él lo sabe.
Terapeuta: Está bien, pero dígaselo, dígaselo ahora.
Padre: Mira, no uses estas cosas cuando te enfurezcas, porque si las usas, tú y
yo tendremos que pelear, y no quiero tener que hacerlo.
Terapeuta: Pero usted lo hará; dígale claramente que lo hará, si él emplea esas
cosas.
Padre: De acuerdo, lo haré. Tienes que ser bueno y hablar.

El hijo se trasladó a un apartamento y comenzó a visitar a sus

padres regularmente. Estos soportaron su ausencia, lo trataron con
más respeto, y no lo protegieron cuando se metió en dificultades.
Por ejemplo, en una ocasión en que se vio envuelto en un asunto de
drogas, dejaron que lo resolviera por sí mismo.

Padre: Llamaron de este hospital diciendo que estaba bajo el efecto de la

droga y querían que yo fuese a buscarlo.
Terapeuta: ¿Y qué les dijo usted?
Padre: «Así como llegó, de la misma manera déjenlo que se vaya.»
Terapeuta: Muy bien. (A la madre.) ¿Qué piensa usted de esto?
Madre: Yo estaba fuera de casa.
Terapeuta: Bueno, supongamos que hubiera estado. Imaginemos que es usted
la que recibe la llamada.
Madre: Yo les habría dicho que lo volvieran a mandar a su apartamento.

Ésa fue la última vez que el joven tuvo problemas con las dro-
gas. El terapeuta continuó viendo periódicamente a la familia para
asegurarse de que tanto el hijo como sus padres toleraban bien su
emancipación. En un seguimiento tres años después, Steve seguía
viviendo fuera del hogar y no se le había vuelto a internar.

205
Enfoque estratégico para trastornos de la emancipación

Comentario

Los problemas de esquizofrenia, delincuencia y drogadicción

son indicativos de un estancamiento en el ciclo evolutivo familiar,
que detiene el proceso de emancipación juvenil. La paralización
del desarrollo se ve favorecida por una definición incongruente del
poder dentro del sistema familiar, de forma que el paciente identifi-
cado se ubica al mismo tiempo en dos posiciones jerárquicas in-
compatibles, por encima y por debajo de sus progenitores. Sus in-
tentos de mediar en el conflicto entre los padres le llevan al
extremo de generar un síntoma, que momentáneamente logra unir-
los para ayudarle. Cuando los progenitores se sienten incapaces de
controlar la conducta de su hijo, el profesional al que recurren no
debe aliarse con el joven en contra de ellos, puesto que entonces los
vuelve todavía más incompetentes y los culpabiliza. A ello añadirá
la oposición del hijo cuyo extraño comportamiento tiene como fi-
nalidad ayudarles voluntariamente.
El enfoque expuesto por Haley se basa en aumentar el poder y
la autoridad paterna con respecto al paciente identificado, lo cual
no quiere decir que en las familias «normales» los progenitores de-
ban tener un poder y una autoridad extremos para educar y sacar
adelante a sus hijos. Por otro lado, los padres deben ser más flexi-
bles cuando los hijos sean menores de edad y todavía no puedan
emanciparse. No se debe proceder con este enfoque en los casos de
jóvenes con intentos de suicidio, para los cuales el lector encon-
trará procedimientos más adecuados en el capítulo 9 de nuestro li-
bro.
El procedimiento habitual consiste en una terapia por etapas. El
terapeuta primeramente se hará cargo de la familia hasta que el jo-
ven salga de la institución y/o vuelva a la normalidad, para después
establecer un plan terapéutico con los padres. Debe conseguir que
éstos emitan mensajes que los definan como personas idóneas y
responsables, y desestimar toda comunicación que implique que
son débiles, incompetentes o desvalidos. El terapeuta ayuda a los
progenitores a que negocien adecuadamente entre sí -con objeto de
fijar reglas que el joven deberá acatar para obtener el derecho a
pertenecer a la familia- y posteriormente con el hijo, dejando muy

206
 Fuentes

claro que el poder lo tienen ellos. Desalentará los mensajes que si-
túen al joven como la persona que tiene el poder familiar, promo-
viendo no tanto la congruencia de los mensajes en sí, como la con-
gruencia de las relaciones. Finalmente, insistirá en impedir que los
cónyuges utilicen al paciente identificado como elemento de unión
y mediación en sus conflictos, y les apoyará para que le permitan
dejar el hogar e incluso sugerirá que sean ellos mismos quienes se
encarguen de preparar su marcha.

Fuentes

Haley, J. (1985), Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar, Amo-

rrortu, Buenos Aires.
Haley, J. (1980), Terapia para resolver problemas, Amorrortu, Buenos Aires.
Haley, J. (1987), Problem solving therapy, Jossey Bass Inc., San Francisco.
Madanes, C. (1984), Terapia familiar estratégica, Amorrortu, Buenos Aires.

207
 12

TERAPIA PSICOEDUCATIVA PARA LA ESQUIZOFRENIA

La terapia familiar psicoeducativa para el tratamiento de la es-

quizofrenia elaborada por Anderson, Reiss y Hogarty (1989a) tiene
un ámbito de aplicación institucional. Su implantación en institu-
ciones hospitalarias condiciona una buena organización de todo el
staff, basada en la coordinación y colaboración entre los distintos
profesionales.
Los autores parten del supuesto de que la esquizofrenia es una
enfermedad con base orgánica, precipitada por determinados facto-
res ambientales como la existencia en el sistema familiar de un es-
tilo afectivo negativo* y un alto grado de emoción expresada*.
La eficacia de la terapia psicoeducativa queda avalada por los
resultados de una investigación seria, poco frecuente en el campo
de la psicoterapia no conductual, que parece confirmar la necesi-
dad de combinar el tratamiento medicamentoso con una terapia
psicológica dirigida a reducir los factores familiares generadores
de estrés y a minimizar recaídas.

A. Concepciones teóricas y empíricas de la esquizofrenia

La esquizofrenia se caracteriza por una perturbación persistente

y recurrente del pensamiento, con una base disfuncional cerebral
-cognitiva, perceptiva, anatómica y bioquímica- adquirida y/o here-
dada genéticamente. La alteración de la atención hace que las percep-
ciones del paciente sean globales e indiferenciadas, por lo que cuando

209
Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia

intenta abstraer las asociaciones internas de los estímulos extemos su-

fre un grave deterioro en su concentración y proceso de pensamiento.
El tratamiento medicamentoso se considera necesario al menos
durante los cuatro años siguientes a la resolución de un episodio
psicótico, ya que el 80-100% de los pacientes crónicos sufren re-
caídas cuando se les retira la medicación (Anderson, 1989a). El
porcentaje de las mismas entre los que continúan recibiendo drogas
aumenta en razón directa al número de episodios psicóticos pre-
vios. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que los esquizofréni-
cos varones presentan un mayor índice de recaídas por la propen-
sión de los hombres a no tomar la medicación oral, aunque se
iguala al de las mujeres cuando ésta se suministra por vía intrave-
nosa (Hogarty, 1979).
Cuando se comparó un grupo de pacientes tratados con neuro-
lépticos* con otro grupo al que se suministró un medicamento pla-
cebo, se constató que los pacientes cuyas familias presentaban un
alto grado de emoción expresada sufrían un 50% o más de recaídas
durante los nueve meses inmediatos al alta, en contraste con un 13-
15% de recaídas en sujetos procedentes de hogares con un nivel
bajo de emoción expresada. Dentro de las familias con emoción
expresada alta, el contacto constante entre sus miembros -más de
35 horas semanales- incrementaba las recaídas, aun manteniéndose
la medicación (Vaughn, 1984).
La hipótesis de la terapia psicoeducativa es que la regulación de
la atención por medio de medicación que influye sobre los neuro-
transmisores, la provisión de un ambiente extemo con estímulos
controlados o una combinación de ambos, podrían reducir los sín-
tomas esquizofrénicos y aumentar las probabilidades de recupera-
ción. Su primordial objetivo es retardar y evitar la recaída y el rein-
greso en el hospital a través del control medicamentoso y ambiental.

B. Etapas de la terapia

La terapia se desarrolla en tres etapas (Anderson, 1989a). La

primera tiene por objeto la conexión del equipo terapéutico con la
familia y el esquizofrénico para crear una buena alianza de trabajo.

210
 Etapas de la terapia

La segunda consiste en un seminario de información sobre la es-

quizofrenia a los familiares del enfermo. Y la tercera planifica la
vuelta a casa del paciente.

B.l. Conexión con la familia

Se inicia cuando el paciente todavía se encuentra ingresado en

el hospital y su finalidad es crear una buena relación entre el
equipo terapéutico y la familia, que facilite la cooperación mutua
en el tratamiento. Durante los primeros encuentros con la familia
se establece una evaluación que abarca la evaluación de la crisis; la
evaluación de la reacción de la familia ante la enfermedad y los tra-
tamientos previos, y la evaluación de variables familiares generales.

B . l . l . Objetivos terapéuticos

El cometido del equipo de persuadir a la familia para que se una

al esfuerzo terapéutico por ayudar al paciente, se concreta en los
objetivos siguientes:
1. Crear una alianza terapéutica. Es necesario motivar a los in-
tegrantes de la familia para que colaboren con el tratamiento sin in-
sinuar que son los causantes de la enfermedad, insistiendo en que
el personal hospitalario necesita de su información y cooperación
para conseguir que el paciente se recupere (Anderson, 1989¿>).
2. Identificar los problemas que aumentan el estrés familiar y
el del paciente.
3. Identificar los recursos familiares para ayudar al esquizofré-
nico y la disponibilidad y extensión de la red de apoyo. El terapeuta
averigua además cómo era el paciente antes de su enfermedad y
cómo ha intentado cada miembro de la familia afrontar los cambios
ocasionados por la esquizofrenia.
4. Destacar las facetas fuertes del grupo familiar, resaltando las
capacidades y aspectos positivos de sus integrantes.
5. Establecer, mediante un contrato por escrito, las reglas y ex-
pectativas del tratamiento.

211
Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia
r

B.1.2. Procedimiento terapéutico

Puntualiza estrategias bien definidas para entablar una buena

alianza de trabajo entre las que cabe destacar:
1. El equipo terapéutico debe estar disponible cuando la fami-
lia lo necesite. '
2. El terapeuta se centra en la crisis presente y en las razones
de la familia para buscar ayuda ahora.
3. No se pueden ofrecer falsas seguridades. En este sentido, ha-
cer duelo por la salud perdida desculpabiliza a los familiares de ha-
ber contribuido a causar la enfermedad y permite tener expectati-
vas más realistas.
4. Se debe establecer una relación con el esquizofrénico - m e -
diante contactos individuales breves- para motivarlo a que prosiga
el tratamiento como paciente extemo, una vez dado de alta.
5. Es preciso motivar a la familia y al paciente para el trabajo
en equipo.
6. El terapeuta ha de representar a la familia en su relación con
el sistema hospitalario.
7. Se prepara el contrato terapéutico.
Contrato terapéutico. Especifica el acuerdo mutuo entre fami-
lia y terapeuta sobre el procedimiento que se va a adoptar. A corto
plazo se fijan tres metas: proporcionar al enfermo una sensación
de control; brindar a la familia un breve respiro en su tarea de ha-
cer frente a la enfermedad, y obtener un acuerdo inicial sobre las
condiciones del tratamiento de convalecencia. A largo plazo,
cuando el paciente tenga el alta y se integre en el tratamiento para
extemos, se especifican otros tres objetivos: mantener al paciente
fuera del hospital, reduciendo el nivel de estrés; ayudar a la fami-
lia a establecer reglas de conducta básicas que el esquizofrénico
deberá cumplir cuando regrese a casa, y reintegrarlo a la comuni-
dad.
En ocasiones los clínicos se percatan de la existencia de otras
dificultades familiares, como puede ser un conflicto conyugal. Sin
embargo, centrar la atención en ellas incrementa el estrés y dismi-
nuye la energía de la familia para afrontar la crisis inmediata (An-
derson, 1989a).

212
 Etapas de la terapia

B. 1.3. Evaluación de la familia

Comprende una evaluación de: la gravedad de la enfermedad y

de la crisis que ha provocado en el sistema familiar; la reacción de
la familia ante la enfermedad y los tratamientos anteriores; y varia-
bles familiares generales.
B.l.3.1. Evaluación de la crisis:
1. Para conocer la magnitud de la disfunción del paciente, se
pregunta por los síntomas que manifiesta y cuál es su impacto en el
funcionamiento familiar.
2. Con objeto de evaluar el nivel de ansiedad de la familia, el
terapeuta debe conocer cómo manejan los familiares los cambios
producidos por la enfermedad.
3. Se pregunta a la familia qué es lo que precisa de la institu-
ción terapéutica, lo cual permite saber cuál es el apoyo profesio-
nal que requieren (medicación o institucionalización del psicó-
tico).
B.l.3.2. Evaluación de la reacción ante la enfermedad y el tra-
tamiento:
1. Con el fin de evaluar el impacto a largo plazo de la esquizo-
frenia sobre la vida familiar, se recoge información sobre el curso
de la enfermedad.
2. También es conveniente revisar las experiencias terapéuti-
cas anteriores y su grado de eficacia, para de ese modo evitar repe-
tir aquello que no ha funcionado.
B.1.3.3. Evaluación general de la familia:
1. Se recaban datos sobre la historia, estructura, pautas de co-
municación, etapa del ciclo vital y relaciones entre la familia y su
comunidad. El procedimiento incluye trazar un genograma y ex-
plorar los patrones de relación, las alianzas, los límites intergenera-
cionales, los estilos de comunicación, así como los contactos y re-
laciones extrafamiliares de cada miembro.
2. En segundo lugar, el terapeuta pide información sobre suce-
sos y cambios recientes, positivos y negativos, no necesariamente
relacionados con la enfermedad, para conocer el nivel actual de to-
lerancia al estrés de los integrantes de la familia.

213
Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia

B.2. Seminario de información sobre la esquizofrenia

Cuando enferma una persona, sus familiares le prestan apoyo

siendo solícitos y tolerantes. Estas respuestas normales, que ayu-
dan en la mayoría de las enfermedades, pueden empeorar la situa-
ción del esquizofrénico. La intensa involucración interpersonal y
los ambientes tolerantes no estructurados tienden a incrementar el
estrés y reforzar las conductas inapropiadas (Anderson, 1989a).
Por esta razón, la terapia familiar psicoeducativa considera conve-
niente informar a las familias de las características de la esquizo-
frenia y de cuál es el modo más adecuado de tratar al enfermo.
El paciente no asiste al seminario por dos razones. En primer
lugar porque suele impartirse al principio, en un momento en que
no soportaría una sesión que dura un día completo. En segundo lu-
gar, porque los familiares exponen sus inquietudes con mayor co-
modidad si el enfermo no está presente.
El objetivo del seminario es que la familia reestructure su com-
prensión de la esquizofrenia y desarrolle estrategias apropiadas
para ayudar al paciente, no en vano los autores lo denominan «Se-
minario de habilidades de supervivencia». El procedimiento adopta
un formato de terapia familiar múltiple, reuniendo a varias familias
con un integrante esquizofrénico. Durante el mismo se aporta una
definición extensa y precisa del tratamiento que se va a seguir, con
lo cual se disminuye la incertidumbre y la ansiedad de las familias.
Posiblemente la aclaración de que la esquizofrenia es una enferme-
dad orgánica elimine posibles sentimientos de culpa, contribu-
yendo notablemente a evitar «resistencias» (Anderson, 1989b).

B.2.1. Desarrollo del seminario (Anderson, 1989a)

9.00-9.15: Café e interacción informal.

9.15-9.30: Introducciones formales y explicación del programa del día.
9.30-10.30: ¿Qué es la esquizofrenia?
Historia y epidemiología.
La experiencia personal del paciente.
La experiencia social desde el observador.
Psicobiología.

214
 Etapas de la terapia

10.30-10.45: Pausa para un café y debate informal.

10.45-12.00: Tratamiento de la esquizofrenia.
Medicación antipsicótica: actuación; necesidad; influencia sobre
los resultados y efectos colaterales.
Tratamientos psicosociales: efectos; otros tratamientos y técnicas.
12.00-13.00: Comida y debate informal.
13.00-15.30: La familia y la esquizofrenia.
Necesidades del paciente y de la familia.
Reacciones de la familia ante la enfermedad.
Problemas que enfrentan los pacientes y sus familias.
Qué puede hacer la familia para ayudar al paciente.
15.30-16.00: Preguntas sobre problemas específicos.
Resumen final.
Interacción informal.

A lo largo del seminario se explica a los asistentes que la esqui-

zofrenia entraña importantes cambios emocionales, cognitivos y
conductuales en el enfermo y que los familiares normalmente reac-
cionan sintiendo miedo, angustia, frustración, ira y tristeza con res-
pecto a la causa de esos comportamientos extraños y al futuro del
paciente. Por otra parte, se les informa que las respuestas conduc-
tuales más comunes de la familia consisten en adaptarse y norma-
lizar la situación; recurrir a ruegos, halagos y a la persuasión ra-
zonada; buscar sentido a comunicaciones desatinadas; asumir
responsabilidades adicionales y vigilar constantemente al enfermo.
La información impartida acerca de cómo ayudar al paciente es
de suma importancia con objeto de que aprendan qué deben y qué
no deben hacer para contribuir a su restablecimiento y para, una vez
recuperado, prevenir futuras recaídas. Los aspectos más relevantes
de dicha información pueden sintetizarse en los siguientes puntos:
1. Revisar las expectativas sobre el futuro del paciente, ade-
cuándolas a la realidad actual.
2. Crear barreras a la estimulación excesiva.
3. Fijar límites, como por ejemplo:
a) Decidir con anticipación las reglas mínimas que van a re-
gir la convivencia en el hogar, y siempre antes de que se
incremente la tensión.
b) Fijar las normas de forma clara y concreta, sin discutirlas
con excesiva minuciosidad.

215
Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia

c) No guiarse por la edad cronológica del paciente.

d) Hacer peticiones directas, evitando las amenazas.
e) Tener en cuenta que el esquizofrénico pondrá a prueba lo
establecido.
f) Si el objetivo primordial de las reglas es satisfacer las ne-
cesidades de otros miembros de la familia, admitirlo.
g) Cuando duden al fijar una norma o requieran apoyo para
hacerlo, deben recurrir al equipo clínico.
h) En los pacientes paranoicos está contraindicado que la
familia confronte directamente el delirio, ya que el en-
fermo tiende a agitarse más y empieza a creer en supues-
tos complots contra él.
4. Ignorar, selectivamente, determinadas conductas inadecua-
das del paciente.
5. Mantener las comunicaciones a un nivel simple, es decir:
a) Hacerse responsables de sus propias comunicaciones y,
por tanto, cuando afirmen o pidan algo es importante que
no nieguen después dicha afirmación o petición.
b) Comunicarse evitando el exceso de detalles o ideas abs-
tractas.
c) Expresar los mensajes positivos de manera adecuada,
pero no excesiva.
6. Apoyar el régimen de medicación del esquizofrénico.
7. Normalizar, en lo posible, la vida cotidiana familiar que ha
sido alterada por la enfermedad.
8. Aprender a reconocer las señales de necesidad de ayuda del
paciente.
9. Recurrir a los profesionales cuando sea preciso.

B.3. La vuelta a casa-reintegración a la sociedad

Esta etapa se inicia después de que el paciente es dado de alta

y comienza con sesiones familiares cada dos semanas. Si se pro-
ducen llamadas telefónicas, éstas deben ser breves y centrarse en
el problema motivo de la consulta. Cuando la situación es grave,
con riesgo de pérdida de control, se concierta una sesión de crisis.

216
 Etapas de la terapia

Durante la misma, los clínicos se concentran en el problema y son

más directivos de lo habitual: refuerzan reglas y límites y toman
medidas para desactivar la crisis del modo más simple y directo.

B.3.1. Fases de una sesión

1. Contacto social entre el terapeuta, la familia y el enfermo.

2. Evaluación de las tareas asignadas y/o de cualquier otra
cuestión que sea motivo de preocupación.
3. Elaboración conjunta de soluciones, aunque la autoridad fi-
nal en la toma de decisiones la tiene el clínico.
4. Asignación de nuevas tareas.

B.3.2. Objetivos de la terapia

Anderson (1989a) resalta la necesidad de centrar la terapia en

cuestiones concretas, con la finalidad de crear un ambiente previsi-
ble y seguro. Un enfoque que trabaje el insight, la autoexploración
o la confrontación promueve el estrés y la angustia contribuyendo a
empeorar el problema. Las metas principales de esta tercera etapa
se pueden concretar en los puntos siguientes:
1. Los pacientes deben aprender a reconocer y respetar sus se-
ñales internas: cuándo necesitan distancia, apoyo y cuándo están
estresados.
2. El esquizofrénico debe reasumir responsabilidades. Para
ello se comienza con la higiene personal, se sigue con quehaceres
domésticos (primero, en colaboración con un familiar no conflic-
tivo y después de forma independiente) y, por último, se asignan ta-
reas y actividades para que el paciente salga del hogar.
3. Las tareas prescritas a la familia intentan mantener la actitud
de «indiferencia benigna», consistente en pasar por alto algunas
conductas del paciente que no sean apropiadas, y al principio de-
ben involucrar al enfermo con otro familiar que pueda motivarlo
adecuadamente.
4. Alcanzar la rehabilitación social y profesional. Es notorio

217
Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia

que cuanto más se prolonga el aislamiento social, más disminuyen

las habilidades sociales. Por ello, en ocasiones, antes de emprender
las actividades sociales correspondientes, el esquizofrénico nece-
sita recuperar habilidades de comunicación y de empatia que le
permitan tener mayor conciencia de las necesidades ajenas. Para
lograrlo se puede utilizar un programa de trabajo que parta de un
grupo familiar múltiple que contenga a familiares y pacientes y,
luego, se divida en dos.
La rehabilitación profesional comienza cuando el enfermo se
mantiene estable, controla sus síntomas, reconoce las señales que
anticipan el inicio de los mismos, y ha aumentado su participación
y responsabilidad dentro de la familia. Esto suele lograrse diez o
doce meses después de un episodio agudo y/o del alta hospitalaria,
pero aun entonces sólo se aborda el tema después de un entrena-
miento en las habilidades necesarias. Normalmente, durante el pe-
ríodo de transición a un trabajo o programa de formación es acon-
sejable aumentar la frecuencia de los contactos terapéuticos.
La fase inicial de reintegración a la vida profesional requiere:
a) Habituarse a la rutina, ya que la entrevista inicial -para con-
seguir un puesto de trabajo- es una causa de estrés.
b) Comenzar con un horario de jomada incompleta.
c) Empezar a mitad de semana para recuperarse durante el fin
de semana.
d) No estar totalmente aislado ni muy involucrado socialmente.
é) La supervisión de un superior que preste apoyo al paciente.
f) Tareas interesantes, pero no tan exigentes que generen estrés.

B.3.3. Fases finales del tratamiento

Después de conseguir que el paciente lleve una vida familiar, so-

cial y laboral sin sufrir recaídas, los intervalos de las sesiones au-
mentan gradualmente hasta instaurarse contactos cada tres o seis
meses. El paso a las sesiones de mantenimiento se decide de común
acuerdo entre el clínico, el paciente y la familia, quedando reflejado
mediante su firma en un nuevo «contrato de mantenimiento». Si una
de las partes cree no estar preparada, se aplazará la decisión. El con-

218
 Comentario

trato debe ser flexible y contemplar la posibilidad de aumentar la

frecuencia de las sesiones ante el surgimiento de un problema o un
cambio importante en la vida del enfermo o de su familia.
La terminación del tratamiento tiene lugar cuando el paciente y
sus familiares son conscientes y capaces de manejar los sutiles
cambios de conducta, es decir, las pequeñas señales de alarma que
pueden preceder a los episodios psicóticos. Reconocerlos hará po-
sible que movilicen los recursos necesarios para controlarlos ade-
cuadamente antes de que la descompensación psíquica requiera
hospitalización. El mantenimiento de contacto telefónico tras la úl-
tima sesión, en términos de seguimientos periódicos, ayuda a refor-
zar los mensajes de disponibilidad e interés del equipo clínico.
Por último, es muy importante destacar que con los esquizofré-
nicos crónicos la terminación del tratamiento debe hacerse de
forma muy gradual para evitar el estrés de un cambio súbito.

Comentario

La terapia familiar psicoeducativa para el tratamiento de la esqui-

zofrenia combina un enfoque médico, basado en la administración de
neurolépticos que regulen los procesos de atención y pensamiento, y
una terapia familiar que mejore el funcionamiento de la familia del
enfermo. Un contexto familiar caracterizado por un estilo afectivo ne-
gativo -donde abunden las críticas, la inducción de culpa, la intrusión
y la falta de apoyo positivo entre sus miembros- y por un alto grado
de emoción expresada -en la que predomine la actitud crítica, la so-
breimplicación y la hostilidad entre sus integrantes- dificultan la re-
cuperación del paciente y aumentan la probabilidad de recaídas.
El procedimiento de terapia familiar abarca tres amplias etapas
denominadas conexión con la familia, seminario informativo y
reinserción familiar y social.
El objetivo de la primera etapa es crear una alianza de trabajo
con el paciente y su familia. Finaliza con la firma de un contrato,
que ratifica por escrito el acuerdo sobre las condiciones y metas del
tratamiento a corto y largo plazo. Las metas a corto plazo consisten
en proporcionar al esquizofrénico una sensación de control sobre

219
Terapia psicoeducativa para la esquizofrenia

sus síntomas y sus necesidades, dar un respiro a sus familiares en

su lucha contra la enfermedad y llegar a un consenso inicial sobre
las condiciones del tratamiento cuando tenga el alta. Las metas a
largo plazo son reducir el nivel de estrés, establecer reglas claras
que regulen el funcionamiento cotidiano en el hogar y reintegrar al
paciente a su vida familiar y social. Tras la firma del contrato se rea-
liza una evaluación completa para obtener información sobre la
gravedad de la enfermedad y su impacto en la familia a corto y
largo plazo, la respuesta a anteriores tratamientos y el estado de va-
riables familiares generales.
La finalidad de la segunda etapa es informar sobre la enferme-
dad y la forma más idónea de manejarla mediante un seminario,
que adopta un formato de terapia familiar múltiple. Esta reunión
informativa complementa el esfuerzo que el equipo terapéutico ha
realizado en la etapa de conexión para motivar a la familia.
La tercera etapa se orienta a la consecución de las metas a largo
plazo. El objetivo terapéutico es establecer un ambiente hogareño,
social y laboral sosegado e integrar gradualmente al paciente en sus
roles familiares, sociales y profesionales, para lo cual con frecuen-
cia es necesario entrenarle en habilidades de comunicación y em-
patia. Una vez que se logra alcanzar las metas, las entrevistas se es-
pacian y se dirigen a mantener la mejoría. Aunque el tratamiento
haya terminado, el equipo seguirá teniendo contacto telefónico con
la familia, en forma de seguimientos para evitar recaídas.

Fuentes

Anderson, C.M. (1989a), Esquizofrenia y familia, Amorrortu, Buenos Aires.

Anderson, C.M. (19896), Para dominar la resistencia, Amorrortu, Buenos Aires.
Hogarty, G. E., Schooler, N.R., Ulrich, R.F., Mussare, F., Herrón, E. y Ferro, P.
(1979), Fluphenazine and social therapy in the aftercare of schizophrenic pa-
tients: Relapse analyses of a two year controlled study of fluphenazine deca-

noate and fluphenazine hydrochloride, «Archives of General Psychiatry» 36,

1283-1294.
Vaughn, CE., Snyder, K.S., Jones, K.S., Freeman, W.B. y Fallón, I.R.H. (1984),
Family factor in schizophrenic relapse: Replication in California of British

research on expressed emotion, «Archives of General Psychiatry» 41, 1169-

1177.
 13

TERAPIA DE PAREJA

Autores como PH. Bornstein y M.T Bornstein (1988) han hecho

posible cierta confluencia entre la terapia familiar sistémica y la mo-
dificación de conducta en el tratamiento de los problemas de pareja.
Al igual que Liberman (1987) aportan un enfoque muy sistemati-
zado, sometido a una revisión continua de sus métodos de tratamiento
a través de una minuciosa investigación. En el apéndice V incluimos,
para consulta del lector interesado, un elenco de los instrumentos de
evaluación más empleados en los ámbitos experimental y clínico.
Los resultados de las investigaciones muestran que las parejas^
en conflicto emiten unafrecuencia mayor de .conductas negativas,
és decir, una tasa menor de refuerzos y mayor número de críticas e
interacciones hostiles que las parejas bien avenidas. Dado que este
hecho no aparece cuando cada uno de sus integrantes se relaciona
con otras personas, los autores concluyen que los problemas de co-
municación, falta de habilidades de negociación y de solución de
problemas son específicos de la pareja y no déficit de cada uno de
sus miembros (Bornstein y Bornstein, 1988).
El tratamiento se centra principalmente en entrenar a los cónyu-
ges para que desarrollen habilidades adecuadas de comunicación,
negociación y solución de problemas, mediante técnicas de mode-
lado gradual. Se comienza con ensayos realizados en la entrevista
bajo la supervisión del terapeuta, quien actúa como modelo y
fuente de refuerzo, y se completan con tareas para casa -muchas
veces concretadas en registros conductuales- algunas de las cuales
se describen en el apéndice VI del libro.

221
 Terapia de pareja

A. Evaluación

La primera entrevista se centra en la creación de la relación de

trabajo y de expectativas terapéuticas favorables. El objetivo es
motivar a los integrantes de la pareja para que colaboren con el te-
rapeuta y entre sí en el esfuerzo conjunto por mejorar su relación.
Para ello, se permite que expresen sus emociones negativas acer-
ca de los problemas conyugales y se ¿valúa la motivación de cada.
uno para salvar el matrimonio. Posteriormente, se adquiere infor-
mación de la historia de relación matrimonial y del grado de sa-
tisfacción de cada uno con respecto a su matrimonio.

A.l. Evaluar la motivación para salvar el matrimonio

Se pide a cada miembro por separado que puntúe en una escala

de 0 a 10 su grado de motivación para «salvar» su matrimonio.
TambiéíTse les pregunta individualmente si existen relaciones ex-
tramatrimoniales, en cuyo caso es preciso conseguir un compro-
miso de fidelidad mientras dure el tratamiento. Algunas veces, un
entrenamiento en asertividad hace al cónyuge más atractivo y de-
seable para su esposo/a, llevando al abandono de la relación extra-
matrimonial (Liberman, 1987).

J A.2. Catarsis emocional

Al inicio de la primera entrevista se permite la expresión de

emociones y comentarios negativos - e n tomo a los problemaníe ' -

relación de pareja- írídividual y conjuntamente. Más adelante, el

terapeuta no admitirá expresiones de este tipo y centrará la terapia
en el logro de las metas terapéuticas.

V A.3. Creación de expectativas terapéuticas favorables

Se debe dejar muy claro que el objetivo del tratamiento no es

preservar el matrimonio o ayud^raja^pareja a soportar eLconflicto

222
 Evaluación

y la infidelidad, sino alcanzar una buena comunicación. Poseer

tbuenas-habilidades de comumcación constituye un requisito previo
para lograr que los cónyuges sean capaces de resolver satisfactoria-
mente sus problemas.

A.4. Evaluación de la historia y la relación matrimonial

El terapeuta recoge información sobre los mitos heredados de

las familias de origen respectivas, los patrones de interacción pre-
dominantes y los tipos de respuestas emocionales negativas en la
pareja.
Los patrones de interacción pueden basarse en la reciprocidad o
en la coerción. En el primer caso se caracterizan por la sensibilidad
a las peticiones del otro y el refuerzo mutuo de las conductas de-
seadas. Por el contrario, la coerción comprende acciones aversivas
mutuas que intentan controlar la conducta de la otra persona. Las
acciones aversivas se encadenan en una secuencia en la que cada
petición adopta la forma de una demanda exigente, incluso amena-
zadora, y su incumplimiento se castiga con el aumento de conduc-
tas aversivas. La sensación desagradable, producida por las cons-
tantes amenazas, aumenta hasta que se consigue la sumisión de uno
de los cónyuges. La conducta sumisa, al obtener un alivio momen-
táneo, se convierte en un refuerzo de la conducta coercitiva y apa-
rece una espiral, en la que por tumos cada esposo adopta el papel
de víctima o de triunfador (Bornstein y Bornstein, 1988).
Las respuestas emocionales negativas comprenden palabras,
expresiones y actos desagradables que, aparentemente, son un cas-
tigo que distancia a la pareja y destruye su relación. Sin embargo,
obtener esas respuestas es mejor que nada, por lo que constituyen
un factor importante para mantener la unión de la pareja.

A.5. Evaluación de la satisfacción matrimonial

•

Para recabar información sobre el grado de satisfacción matri-

monial, se pregunta por el grado de complacencia para realizar ac-

223
Terapia de pareja

tividades de ocio elegidas por el otro cónyuge; por el apoyo mutuo

que se prestan en la educación de sus hijos o en presencia de otras
personas; y por la frecuencia, iniciativa, sensaciones y capacidad
de manifestar deseos en el área sexual.

B. Intervención

El trabajo de las sesiones se dirige fundamentalmente a conse-

guir una buena comunicación verbal y no verbal entre los miem-
bros de la pareja; aumentar los intercambios mutuamente reforzan-
tes; disminuir las interacciones aversivas, y utilizar contratos para
negociar la solución de problemas.
El procedimiento que debe seguir el terapeuta se inicia con una
definición operativa de las metas que los clientes persiguen con el
tratamiento. Las técnicas de intervención consisten en un mode-
lado gradual* que permite ensayar las conductas deseadas, en el
cual el terapeuta actúa como modelo y a su vez refuerza los progre-
sos alcanzados. Más adelante, se pretende generalizar las adquisi-
ciones logradas al ambiente cotidiano, mediante tareas directas
para practicar en casa.

B.l. Lograr una comunicación eficaz

La comunicación entre los miembros de la pareja abarca tres ni-

veles: verbal, emocional y sexual. Se asume que a medida que me-
jore la comunicación verbal se producirán cambios positivos en los
otros niveles (Liberman, 1987).
Dentro de este enfoque se considera que una comunicación es
adecuada cuando los efectos reales sobre el receptor coinciden con
los efectos deseados por el emisor, razón por la cual es importante
que la pareja comprenda que han de recibirse correctamente tanto
los contenidos de fondo como también los sentimientos asociados
al mensaje.
A continuación hablaremos brevemente de los elementos y di-
mensiones implicados en cualquier comunicación:

224
 Intervención

Elementos del proceso de comunicación. Una buena comunica-

ción implica recibir el mensaje, procesarlo y dar una respuesta.
Para recibir el mensaje es necesario escuchar y determinar los sen-
timientos y la intención del emisor. El procesamiento implica con-
textualizar el mensaje, pensar en las opciones de respuesta y sope-
sar las consecuencias de cada opción. Por último, emitir una
respuesta requiere escoger el momento adecuado y utilizar habili-
dades de comunicación verbales y no verbales.
Dimensiones del envío y recepción de mensajes. Estas dimen-
siones comprenden describir las conductas (yo no sugerí ir a cenar
la última noche porque me dolía la cabeza, ¿qué tal si vamos
hoy?), intenciones (me gustaría salir a cenar esta noche), emocio-
nes (estoy contento/a y me gustaría salir a cenar), interpretaciones
(pareció contrariarte que no saliéramos a cenar) y percepciones
propias (¿no quieres salir a cenar, pareces indeciso/a?) (Liberman,
1987).

B . l . l . Entrenamiento en comunicación no verbal

El entrenamiento para la adquisión de habilidades de comuni-

cación no verbal se basa principalmente en conseguir el tono y vo-
lumen de voz y el tipo de contacto visual con los que cada inte-
grante de la pareja se encuentre cómodo.
B.l. 1.1. Tono y volumen de voz. El procedimiento consiste en
seleccionar un mensaje neutral e instruir a los cónyuges, mediante
la técnica de modelado gradual, para que se miren y digan el men-
saje de diversas formas. Así por ejemplo, el terapeuta les pide que
transformen la afirmación en pregunta, en demanda, en reproche,
en preocupación, en una invitación, o que lo digan con voz fuerte,
con miedo, etc. Cuando un esposo dice la frase, se pregunta al otro
sobre el mensaje no verbal recibido. Después se invierten los roles
de emisor y receptor. Al finalizar se les pregunta con qué tono de
voz se encuentran más a gusto y por qué.
B.l. 1.2. Contacto visual. Para entrenarlos en lograr un buen
contacto visual se selecciona una afirmación neutral y se les ins-
truye para que digan -por tumos- el mensaje con voz neutral, va-

225
Terapia de pareja

riando el contacto visual. El terapeuta pide a cada uno que mire a

los ojos del otro, que inicie un contacto ocular y después lo rompa;
que no haga contacto y después lo inicie; que suavice la intensidad
de la mirada; que mire levemente por encima del nivel de los ojos
de su pareja, etc.

B.1.2. Entrenamiento en comunicación verbal

El objetivo es ayudar a la pareja a conversar libremente sobre

temas neutrales, positivos, peticiones de cambio y temas deücados
y negativos. El entrenamiento sigue el orden mencionado, es decir,
se inicia con temas neutrales y finaliza con los más delicados y ne-
gativos. En cada ensayo, una vez que un cónyuge expresa un breve
mensaje de cinco o seis frases, el terapeuta pide al otro que lo repita
hasta que el emisor quede satisfecho. A continuación deben expre-
sarse directamente los sentimientos y confesarse sus emociones.

B.2. Incrementar los intercambios mutuamente reforzantes

La meta es conseguir que los componentes de la pareja sean ca-

paces de dar, agradecer y pedir gratificaciones.
El procedimiento comienza adiestrándolos para que reconozcan
palabras y acciones placenteras, es decir, gratificaciones. Nueva-
mente, el terapeuta actúa como modelo y pide a cada esposo por
tumo que ensaye. Cuando el ensayo es satisfactorio se asignan ta-
reas para casa.
Las tareas para cada cónyuge incluyen:
1. Hacer individualmente una lista de las gratificaciones que
cada uno da y una lista de las gratificaciones que recibe, para des-
pués leerlas en alto.
2. Mencionar dos o tres gratificaciones importantes que están
ocurriendo.
3. Efectuar un registro diario de las gratificaciones recibidas
que se muestra al cónyuge al final del día, lo cual sirve como re-
fuerzo. Al principio de cada sesión, leen lo que el otro dijo o hizo

226
 Intervención

que resultó agradable. Posteriormente, el terapeuta pregunta a cada

esposo si el suceso agradable fue agradecido y cómo.
4. Se tienen en cuentan ocho áreas en las que las parejas pue-
den tener problemas: sexualidad, comunicación, educación de los
hijos, dinero, actividades sociales y de tiempo libre, responsabili-
dades domésticas, trabajo e independencia-dependencia. Los cón-
yuges deben anotar, por separado, aquellos deseos fantaseados para
mejorar su relación en todas las áreas. Después, cada uno escoge y
pide en voz alta un deseo. El terapeuta ayuda a transformar y apro-
ximar la fantasía a una acción real que pueda producir sentimientos
positivos, concretando la frecuencia, duración, el tiempo y el lugar.
Cuando se ha alcanzado un acuerdo, prescribe la tarea de intercam-
biar las fantasías.

B.3. Disminuir las interacciones aversivas

Se ha observado que las parejas con éxito tienden a permitir

una cierta cantidad de hostilidad sin tener que «devolvérsela» al
otro (Bornstein y Bornstein, 1988). Cuando se necesite expresar los
sentimientos negativos hay que explicar qué conducta los ha pro-
ducido, y describir esos sentimientos para terminar haciendo una
petición que mejore la situación y los sentimientos (por ejemplo,
cambiar palabras o conductas, o pedir tiempo para llegar a un com-
promiso o clarificación).
Se sugiere a la pareja que cuando el otro se muestre hostil o de
mal humor, en lugar de responder como habitualmente han venido
haciendo, elijan entre las siguientes posibilidades:
1. Ignorarlo. Sin embargo, cuando el clima emocional es muy
intenso, ignorar a la otra persona se convierte en una provocación
adicional, por lo que - e n dicha situación- no es conveniente utili-
zar esta opción.
2. Desarmar al otro con gratificaciones, en vez de emplear las
conductas aversivas esperadas.
3. Intentar poner en práctica una gratificación mutua.
4. Introducir el humor en la situación.
5. Ser empático y ponerse en el lugar del otro.

227
Terapia de pareja

6. «Tiempo fuera». Se puede permanecer un tiempo apartado

para dejar que el cónyuge se calme y luego expresar los sentimien-
tos propios de manera asertiva, pero sin crítica. Es importante que
el esposo que se marcha diga al otro dónde va y cuándo volverá.
7. Intercambio de afecto físico. Por ejemplo, pueden empezar
acariciándose la mano con el dedo pulgar, jugando a que los dedos
son dos viejos amigos que se muestran su cariño. Más adelante se-
guirán con toda la mano.

B.4. Contratos para negociar la solución de problemas

El contrato se emplea como un instrumento de solución de pro-

blemas y su finalidad es especificar qué quieren el uno del otro y
qué estarían dispuestos a dar. El paso final es la negociación, el
acuerdo y finalmente el compromiso con las respectivas peticiones.
En una primera fase, cada cónyuge elige una serie de conductas
que desea que manifesté su compañero. Después leen en voz alta
sus respectivas peticiones explicando por qué son importantes. Es
conveniente que expresen cómo se sentirían si su pareja realizase
las acciones descritas, y que se sitúen en el lugar del otro para com-
probar la dificultad del cambio.
La segunda fase comprende la negociación de acuerdos y co-
mienza estableciendo un orden de prioridades con respecto a las
conductas que promuevan gratificaciones. Posteriormente, se pide
a los cónyuges que lleguen a un consenso sobre la fecha en que em-
pezarán a cumplir lo acordado. Es preciso subrayar que cada cón-
yuge debe comprometerse personalmente a cumplir los términos
de su contrato, independientemente de que el otro lo haga o no.
Cuando se consigue el compromiso sobre acuerdos claros se
procede a la tercera fase, la ejecución de los mismos, para lo cual
es recomendable empezar con conductas fáciles y, sólo tras obtener
éxito en las mismas, continuar progresivamente hacia otras más di-
fíciles.
Una vez que se verifique una mejoría en la relación, consta-
tando que han mantenido los acuerdos, el terapeuta inicia la cuarta
fase. Les pide que nuevamente se pongan de acuerdo, en esta oca-

228
 Comentario

sión sobre el tipo de recompensas que cada uno va a recibir por ha-
ber realizado las conductas a las que se había comprometido. La
obtención de recompensas obviamente actúa como refuerzo de los
cambios adquiridos.
El procedimiento continúa de la misma forma hasta alcanzarse
la última de las conductas deseadas. La finalización del tratamiento
incluye el establecimiento de metas a largo plazo, de modo que las
medidas de seguimiento incluyan una evaluación de su consecu-
ción. La utilización de los seguimientos va más allá del control del
éxito terapéutico, convirtiéndose en otra etapa más del tratamiento.
En ellos el terapeuta revisa el cumplimiento de los objetivos pro-
puestos en la última sesión y planifica otros nuevos y formas de
conseguirlos. En general, se observa una gran dificultad para man-
tener y generalizar los aprendizajes efectuados durante el trata-
miento en sí, muy vulnerables a acontecimientos ajenos a la propia
pareja. Por tanto, los seguimientos representan una forma de pro-
longar la terapia, sin fomentar la dependencia hacia la misma (Ja-
cobson, 1986).

Comentario

El enfoque expuesto para el tratamiento de los problemas de

pareja considera que las parejas conflictivas presentan una tasa ele-
vada de conductas negativas y escasos intercambios positivos. El
procedimiento terapéutico se centra en entrenar a los cónyuges en
habilidades de comunicación, de negociación y en la adquisición
de un modelo adecuado de solución de problemas, con la finalidad
de disminuir los intercambios aversivos y aumentar los mutua-
mente gratificantes, siendo uno de los programas de tratamiento
más estandarizados dentro de otras modalidades de terapia de pa-
reja (véase Navarro, 1992).
Durante la primera entrevista el terapeuta realiza una definición
del contexto de la terapia y motiva a los cónyuges para que colabo-
ren en el tratamiento. Después de una fase de evaluación tanto del
grado de motivación y satisfacción con respecto a su matrimonio,
como de la historia y patrones de interacción de la pareja, el tera-

229
Terapia de pareja

peuta pide a sus integrantes que definan en términos operativos los

objetivos que quieren conseguir con el tratamiento. A partir de ese
momento la terapia se dirigirá a la consecución de dichas metas.
Con objeto de posibilitar que los clientes logren los cambios
deseados es necesario que previamente desarrollen una comunica-
ción adecuada, aumenten los intercambios reforzantes basados en
la reciprocidad, disminuyan sus interacciones aversivas basadas
en la coerción y aprendan a utilizar contratos para negociar la solu-
ción de sus problemas. Para ello, el terapeuta emplea la técnica del
modelado gradual, reforzando cada pequeño logro. La prescripción
de tareas directas, que la pareja realiza fuera de la entrevista, ayuda
a la consolidación y generalización de los cambios.
El plan terapéutico comienza con el entrenamiento en comuni-
cación verbal y no verbal, suponiendo que el éxito conseguido se
extenderá a las áreas emocional y sexual. Después de que los cón-
yuges son capaces de emitir y recibir mensajes correctamente, de-
ben aprender primeramente a reconocer gratificaciones y después a
darlas y recibirlas. El terapeuta les pide que en casa elaboren una
lista de gratificaciones y elijan dos o tres que ya ocurran, llevando
cada uno un registro de las conductas positivas que obtiene del
otro. También les enseña cómo pueden reducir las interacciones
aversivas, ofreciéndoles un elenco de nuevas alternativas. Por úl-
timo, les entrena en habilidades de negociación para dotarles de un
buen modelo de solución de problemas. Es imprescindible que el
clínico siga el orden expuesto, ya que a medida que el tratamiento
avanza, se requiere dominar las habilidades incluidas en las fases
previas.
La insistencia de los autores en investigar sus resultados clíni-
cos, les llevó a observar que si bien existía un cambio cuando se
comparaban las medidas pretratamiento y postratamiento, éste des-
aparecía en la evaluación efectuada durante los seguimientos (Ja-
cobson, 1986). Tal hallazgo ha supuesto una aportación importante
que ha conducido a programar metas a largo plazo en la última se-
sión que se revisan en los seguimientos, en los cuales se efectúan
nuevos controles de los cambios y nuevas planificaciones de me-
tas. En este sentido, los seguimientos representan un recurso para
mantener y ampliar el cambio conseguido durante la terapia.

230
 Fuentes

Bornstein, P.H. y Bornstein, M.T. (1988), Terapia de pareja. Enfoque conductual

sistémico, Pirámide, Madrid.

Jacobson, N.S. y Gurman, A.S. (1986), Clinical handbook of marital therapy,

Guilford Press, Nueva York.
Liberman, R.P., Wheeler, E.G. y colaboradores (1987), Manual de terapia de pa-
reja, Desclée de Brouwer, Bilbao.

• Navarro Góngora, J. (1992), Técnicas y programas en terapia familiar, Paidós,

Barcelona.

231
 14

COMENTARIO FINAL

No presentamos este comentario final sobre los principales en-

foques en terapia familiar sistémica bajo un prisma integrador, úni-
camente intentamos efectuar algunas matizaciones comparativas.
A pesar de las posibles conexiones y aportaciones complementa-
rias que pueden vislumbrarse entre las modalidades terapéuticas
descritas, pensamos que los intentos de integración deberían apo-
yarse en estudios experimentales sobre la eficacia relativa de cada
una de ellas y los procesos implicados en las mismas. A esto habría
que añadir una investigación seria sobre las habilidades terapéuti-
cas que demanda cada enfoque, puesto que el éxito de algunos de
los autores mencionados es difícilmente extrapolable al terapeuta
«medio». Tanto más complicado resulta, a nuestro juicio, combinar
las distintas habilidades que subyácen a los diversos enfoques:
¿cómo pasar de una terapia basada en la «coparticipación» a otra
basada en una neutralidad férrea como la desarrollada por los com-
ponentes del Grupo de Milán? El interrogante no alude a una impo-
sibilidad absoluta, sino a la necesidad de dar respuestas a partir de
investigaciones controladas.
En la modalidad general de la terapia familiar sistémica la eva-
luación -entendida como diagnóstico- no consiste en clasificar y
dar nombre a una enfermedad o a un síntoma, como ocurre en el
diagnóstico clínico tradicional, sino en conocer cómo la conducta
sintomática se mantiene por un ciclo recursivo, que los diferentes
enfoques conciben desde distintas variables. Con la salvedad de la
terapia centrada en las soluciones eficaces de Steve de Shazer, má-

233
Comentario final

ximo exponente de una tecnología del cambio, los demás autores

parten de una necesaria evaluación de aquello que cada uno consi-
dera patológico: solución intentada; juego famüiar; estructura; se-
cuencia organizativa... Exceptuando la terapia psicoeducativa para
el tratamiento de la esquizofrenia, los desarrollos terapéuticos ex-
puestos en las páginas precedentes redefinen de una u otra manera
la terminología psiquiátrica convencional, para facilitar la consecu-
ción del cambio. Incluso la terapia de pareja transforma los proble-
mas maritales en una falta de adecuadas habilidades de comunica-
ción, negociación y resolución de problemas por parte de los
cónyuges como diada.
El lector probablemente habrá observado la existencia de pun-
tos comunes, fundamentalmente entre la terapia breve centrada en
las soluciones intentadas ineficaces del MRI de Palo Alto y la tera-
pia centrada en las soluciones eficaces de Steve de Shazer; entre la
primera y la terapia estratégica de Haley y Madanes; y entre esta
última y la terapia estructural de Minuchin. Se trata de similitudes
lógicas si se tiene en cuenta que Watzlawick y Weakland trabajaron
con Haley, tanto en el proyecto de Bateson sobre la «comunica-
ción» como en el Instituto de investigación mental (MRI) fundado
por Jackson. Por otro lado, Cloé Madanes y Jay Haley permanecie-
ron varios años en la Clínica de orientación infantil de Filadelfia,
dirigida por Minuchin, donde desempeñaron una importante labor
clínica y educativa.
Los enfoques de terapia breve del MRI y de Steve de Shazer se
interesan por las estrategias empleadas por los cuentes para enfren-
tarse a sus problemas. Se diferencian fundamentalmente en que las
variables más relevantes para el primero son las soluciones inefica-
ces para resolver el problema, mientras para el segundo lo son las
soluciones espontáneas o deliberadas que se han mostrado efica-
ces. Por consiguiente, aunque los integrantes del MRI también in-
ciden sobre las excepciones, es decir, sobre las soluciones que han
tenido éxito, desde un principio recogen información sobre el sín-
toma y las soluciones ineficaces intentadas. El enfoque de Milwa-
kee, por el contrario, se centra desde el comienzo de la primera se-
sión en las excepciones y, si los clientes confirman su existencia, el
esfuerzo terapéutico se dedica a ampliarlas. Por tanto, no se deta-

234
 Comentario final

lian definiciones operacionales de la conducta sintomática, a no ser

que las personas no mencionen excepciones reales ni tampoco ex-
cepciones potenciales, en cuyo caso se sigue el enfoque del MRI.
Finalmente, Watzlawick, Weakland, Fisch y Segal, para evitar con-
frontaciones y aumentar la colaboración con el tratamiento, «enca-
jan» la intervención dentro de la postura que presentan los pacien-
tes, mientras De Shazer con la misma finalidad diseña una
intervención acorde a la respuesta dada por los clientes a la pres-
cripción directa de la primera sesión. Ninguna de las dos modalida-
des terapéuticas postula una función del síntoma, éste se produce
por la creencia errónea en que la solución intentada es la única co-
rrecta, lo cual lleva a persistir en la respuesta inadecuada y a deses-
timar la importancia de las excepciones.
En la gestación de la terapia familiar estratégica intervienen dos
perspectivas diferentes. Por un lado, la concepción estructural -ela-
borada originariamente con Minuchin y colaboradores- que en-
marca el síntoma dentro de una secuencia de conductas que incluye
la interacción entre al menos tres personas. Por otro, la concepción
estratégica de Milton Erickson caracterizada por emplear la propia
conducta sintomática del paciente con la pretensión de facilitar su
desaparición. Se diferencia del enfoque del MRI en que sitúa el pa-
trón interaccional de soluciones intentadas en un contexto social
más amplio. Por consiguiente, evalúa la secuencia organizativa e
interviene utilizando el problema presentado para producir un cam-
bio en las posiciones jerárquicas de tres componentes del sistema
como mínimo, y conseguir así las metas de clientes y terapeuta; ya
que los primeros desean que el síntoma cambie y el segundo que lo
haga la organización familiar, mantenida por patrones patológicos
de coalición entre distintos niveles jerárquicos del sistema.
Por su parte, la terapia breve del MRI de Palo Alto no toma ne-
cesariamente en consideración relaciones sociales entre tres perso-
nas. Tampoco presupone la presencia de problemas familiares «de
fondo», como por ejemplo problemas conyugales cuando quien
porta el síntoma es un hijo. La piedra angular del tratamiento es la
clase de intentos de solución, interacciones que no sólo resultan in-
fructuosas para eliminar el síntoma, sino que precisamente están
perpetuándolo. Durante la entrevista el terapeuta pregunta a la fa-

235
Comentario final

milia cuál es el problema y cómo han tratado de resolverlo y final-

mente prescribe alguna tarea que suponga una clase de solución di-
ferente, con la finalidad de disminuirlo o hacerlo desaparecer. En la
terapia familiar estratégica, el terapeuta no se limita a hacer pre-
guntas, necesita además que las personas interactúen en su presen-
cia, estimando que sólo la escenificación de patrones disfunciona-
les permite evaluar la secuencia de organización que incluye el
síntoma y lo mantiene circularmente. Aunque no siempre existen
problemas conyugales cuando el paciente identificado es un niño,
sin embargo la intervención para cambiar el síntoma puede propi-
ciar un conflicto entre los progenitores. Esto suele ocurrir cuando
se emplea la estrategia de involucrar al padre menos implicado, de
forma que el conflicto parental constituye una «anormalidad» dife-
rente al problema, convirtiéndose en un paso intermedio dentro de
una terapia programada en varias etapas.
Como ya mencionábamos, históricamente hubo un importante
punto de confluencia entre Jay Haley, Cloé Madanes y Salvador
Minuchin cuando coincidieron en la Clínica de orientación infantil
de Filadelfia. Sus dos modalidades terapéuticas otorgan gran im-
portancia a los conceptos de límites, jerarquías y ciclo evolutivo,
defendiendo que la estructura familiar cambia a lo largo del des-
arrollo vital, porque de lo contrario se favorece la aparición de con-
ductas sintomáticas. No obstante, son varios los aspectos que las
distinguen.
Primeramente, la terapia familiar estructural describe la estruc-
tura en función de los subsistemas que componen la familia, con la
pretensión de diferenciarlos y conectarlos según se observe la pre-
sencia de límites porosos o rígidos. Por su parte, la terapia familiar
estratégica se interesa principalmente por los aspectos comunicati-
vos y organizativos de los contextos sociales en que aparece el sín-
toma, basándose en la teoría de la comunicación. Para cambiar la
organización familiar trabaja centrándose en el síntoma, algo que
Minuchin únicamente hace en intervenciones en crisis, por ejemplo
en caso de anorexia o coma diabético, siendo entonces difícil dis-
tinguir ambos enfoques.
En segundo lugar, Haley y Madanes emplean una definición del
problema diferente para cada familia, mientras el enfoque estructu-

236
 Comentario final

ral ha desarrollado un mapa teórico general basado en la estructura

familiar que corresponde a cada momento del ciclo vital, y mapas
estructurales específicos para ciertos tipos de familia, como las psi-
cosomáticas. Consecuentemente, el terapeuta estructural cuando
«coparticipa» con la familia observa conductas y secuencias con-
ductuales, clasificándolas en categorías estructurales para evaluar
hasta qué punto se ajustan al modelo teórico. Debido a que su aten-
ción recae en la estructura cambiante no precisa abordar directa-
mente la secuencia sintomática, pudiendo trabajar sobre una se-
cuencia cualquiera isomorfa a aquélla en cuanto al tipo de límites,
con la intención primordial de modificar la estructura familiar.
En tercer lugar, el enfoque familiar estratégico se sirve del pro-
blema para modificar coaliciones intergeneracionales permanentes
que mantienen y son mantenidas por la secuencia sintomática. En
cambio, la terapia estructural trata los patrones de coalición con el
fin de alterar una estructura familiar inadecuada para la etapa del
ciclo evolutivo que «atraviesan» sus miembros.
Finalmente, Minuchin y Fishman afirman que el estrés que con-
llevan las transiciones ocasiona el síntoma, haciendo que el des-
arrollo se detenga, sin aludir en ningún momento a una posible fun-
cionalidad del mismo. Por el contrario, Haley y Madanes conciben
la conducta sintomática como una metáfora de otros problemas
existentes en el sistema familiar, dentro del cual cumple una fun-
ción eminentemente protectora.
La terapia familiar del Grupo de Milán exhibe marcadas dife-
rencias con las terapias anteriores. Se centra en las conexiones en-
tre el nivel de creencias -la epistemología- y el nivel conductual de
toda la familia. Postula que la epistemología «gobierna» la con-
ducta sintomática y las interacciones entre las personas, siendo el
síntoma una solución a otro problema familiar encubierto. Se ca-
racteriza por elaborar -antes de iniciar la primera sesión- una hipó-
tesis sobre el funcionamiento de la familia en tomo al síntoma, que
se modifica a medida que transcurren las entrevistas dependiendo
del feedback de sus componentes. Aunque otros enfoques también
utilizan hipótesis, el Grupo de Milán se diferencia de ellos por su
insistencia en que éstas sean sistémicas, es decir, que conecten las
relaciones y creencias de todos los miembros del grupo familiar. Es

237
Comentario final f

necesario aclarar que una hipótesis sistémica incluye las razones,

no las causas, que explican la existencia de la conducta sintomática
dentro de la configuración familiar. El término «razones» implica
la participación activa de las personas en el juego familiar, mien-
tras la palabra «causa» lleva implícito que son víctimas pasivas de
alguna fuerza incontrolable. Esta matización es fundamental, ya
que la consideración de los miembros de la familia como sujetos
activos que contribuyen conjuntamente a mantener el juego fami-
liar, del cual por otro lado quedan presos, abre el camino del cam-
bio.
El terapeuta utiliza la hipótesis para guiar la entrevista y efec-
tuar una evaluación, recogiendo información sobre la secuencia
sintomática, las personas implicadas en el problema y las coalicio-
nes en tomo a sucesos pasados y futuros reales o hipotéticos, y a
partir de ella infiere el juego familiar. Precisamente, una de las pe-
culiaridades de este enfoque es el énfasis en determinar marcos de
referencia temporales acerca de interacciones desarrolladas en cir-
cunstancias específicas, anteriores o posteriores a un suceso deter-
minado.
Otra de sus aportaciones más notables es el desarrollo de un
tipo especial de preguntas denominadas «triádicas», en las que se
pide a un componente de la familia que se pronuncie sobre las rela-
ciones entre otros dos, de ese modo se obtiene información tanto
sobre las percepciones del interpelado como sobre las reacciones
que sus respuestas provocan en los demás.
A diferencia de los estructuralistas y estratégicos quienes, aun-
que persiguen la neutralidad final, necesitan efectuar momentánea-
mente coaliciones con individuos o subsistemas para introducir in-
tencionadamente el cambio en sesión, la posición del terapeuta en
el enfoque de Milán es de completa neutralidad -facilitada por las
preguntas circulares- evitando coaligarse con cualquier miembro
de la familia. La neutralidad se extiende al cambio mismo, siendo
la única modalidad que no pide a sus clientes que definan objeti-
vos. Obviamente, la meta terapéutica implícita es la desaparición
del síntoma, pero es la propia familia quien «espontáneamente»
debe encontrar vías adecuadas para su consecución. El cometido
del terapeuta es abrir opciones de cambio, que alteren la epistemo-

238
 Comentario final

logia familiar y liberen a sus integrantes de un sistema constreñido

de creencias, reemplazando el juego familiar que encierra la con-
ducta sintomática por otro en el cual ésta ya no cumpla ninguna
función.
Frente a la terapia psicoeducativa para casos de esquizofrenia o
la terapia de parejas, en las cuales se aboga por ofrecer a los Chen-
tes una información exhaustiva de cómo deben comportarse en de-
terminadas situaciones y por entrenarles en adquirir algún tipo de
habilidades, los componentes del Grupo de Milán manifiestan que
la familia «desplegaría» las habilidades adecuadas si pudiera libe-
rarse del juego patológico, que preside sus creencias, conductas e
interacciones.
Todos los enfoques descritos se cimentan en evitar la rigidez de
los clientes, anclados en conductas, secuencias o juegos que se per-
petúan en el tiempo sujetos a una causalidad circular, siendo in-
apropiados para solucionar el problema presentado. Una mayor fle-
xibilidad cognitiva y un repertorio conductual más amplio y
adecuado promueven una mejor adaptación a las dificultades del
transcurrir vital de individuos y familias. Esto puede conseguirse
ayudando a los Chentes para que movilicen los recursos que en rea-
lidad poseen pero no despliegan, o proporcionándoles recursos al-
ternativos.

239
APÉNDICES
 I

CICLO EVOLUTIVO NORMATIVO

Etapas Proceso emocional Cambios en el «status» familiar

1. Joven adulto Aceptación de la sepa- a) Diferenciación del selfcoa res-
no emancipado ración padres-hijos pecto a la familia de origen
b) Desarrollo de las relaciones
con los iguales
c) Afirmación del self en el tra-
bajo
2. Pareja recién Compromiso con el a) Formación del sistema de pa-
casada nuevo sistema reja
b) Realineamiento de las relaciones
con las familias extensas y los
amigos para incluir al cónyuge
3. Familia con Aceptación de a) Reajuste del sistema de pareja
hijos pequeños nuevos miembros para incluir a los hijos
b) Creación de los roles parenta-
les
c) Realineamiento de las relacio-
nes con la familia extensa para
incluir los roles de abuelos
4. Familia con Aumento de la flexibilidad á) Cambio de las relaciones pa-
adolescentes de los límites familiares dres-hijos para permitir al ado-
lescente entrar y salir del sistema
¿)AtenciÓD a problemas de pa-
reja y parentales de los peno-
dos medios de la vida
c) Comienzo de las preocupacio-
nes por la generación de los
abuelos
5. Emancipación Aceptación de múltiples a) Renegociación del sistema de
de los hijos entradas y salidas del pareja
y períodos sistema familiar b) Desarrollo de una relación
posteriores adulto-adulto
c) Realineamiento de las relacio-
nes para incluir a la familia
política y a los nietos
d) Afrontamiento de las enferme-
dades y muerte de padres y
abuelos
243
Apéndices

6. Familia en las Aceptación del cambio a) Mantenimiento del funciona-

últimas etapas de roles generacionales miento propio y de la pareja a
de la vida pesar del declive físico; explo-
ración de nuevos roles sociales
y familiares
b) Apoyo para un rol más central
de las generaciones medias
c) Apoyo, sin sobrecarga, a la ge-
neración mayor
d) Afrontar la muerte ajena y pre-
parar la propia. Revisión e in-
tegración de la vida

ETAPAS ADICIONALES TRAS LA RUPTURA DEL CICLO

EVOLUTIVO FAMILIAR

Fase Procesos emocionales Problemas de desarrollo

1. Decisión de Aceptación de la incapa- Aceptación de la parte de respon-
divorciarse cidad para resolver los sabilidad en el fracaso del matri-
problemas de pareja y monio
para continuar la relación
2. Planear la Apoyo para un arreglo a) Cooperar en la custodia, visitas
ruptura del viable para todas las y finanzas
sistema partes del sistema b) Afrontamiento de los proble-
mas de las familias extensas
con el divorcio
3. Separación a) Deseos para cooperar a) Duelo por la familia intacta
en las funciones b) Reestructuración de las relacio-
parentales nes padres/hijos; adaptación a
b) Trabajar para resolver vivir solo
la relación con el c) Realineamiento de relaciones
cónyuge con la familia extensa; mante-
nimiento de contacto con la fa-
milia extensa del cónyuge
4. Divorcio Elaboración del divorcio á) Duelo por la unidad de la fami-
emocional. Superación lia: fin de las fantasías de una
de la angustia y culpa reunión
b) Recuperación de las esperan-
zas por un nuevo matrimonio
c) Permanecer conectado a las fa-
milias extensas

244
 Ciclo evolutivo normativo

LA FAMILIA EN EL POSTDIVORCIO

1. Familia Deseos de mantener el a) Hacer arreglos flexibles de visi-

uniparental contacto con el ex esposo tas con el ex cónyuge y su fa-
y apoyar los contactos milia
de los hijos con él (ella) b) Reconstrucción de la red social
y su familia propia
2. El padre soltero Deseos de mantener un á) Encontrar fórmulas para la
(sin custodia) contacto parental con el continuidad de una relación
ex cónyuge y ayudarlo parental efectiva con los hijos
en la custodia de los hijos b) Reconstrucción de la red social

RECONSTITUCIÓN DE UNA FAMILIA

Estadios Actitudes requeridas Problemas de desarrollo

1. Creación de Recobrarse de la pérdida Nuevo compromiso para formar
una nueva del primer matrimonio y estar preparado para la comple-
relación (divorcio emocional jidad y la ambigüedad
adecuado)
2. Pensando y Aceptar los miedos propios, a) Apertura en las nuevas relacio-
planificando del nuevo cónyuge y de los nes para evitar la pseudomu-
un nuevo ma- hijos sobre el nuevo matri- tualidad
trimonio y monio y formación de b) Mantener la cooperación en las
familia la nueva familia relaciones coparentales de los
ex esposos
Aceptar la necesidad de c) Ayudar a los hijos a afrontar los
tiempo y paciencia para miedos, conflictos de lealtad
el ajuste a la complejidad y pertenencia a los dos sistemas
y ambigüedad de: 1) nuevos d) Realineamiento de las relacio-
y múltiples roles; 2) límites: nes con la familia extensa para
espacio, tiempo, pertenen- incluir al esposo/a
cia y autoridad; 3) proble- e) Mantener las conexiones de los
mas afectivos: culpa, con- hijos con la familia extensa del
flictos de lealtad, deseos ex cónyuge
de mutualidad, heridas
pasadas irresolubles

245
Apéndices

3. Nuevo matri- Resolución final de la re- a) Reestructuración de los límites

monio y re- lación con el esposo de la familia para incluir al
constitución previo y con el ideal nuevo esposo y padrastro (ma-
de la familia de la familia intacta drastra)
b) Realineamiento de relaciones en
Aceptación de un nuevo los subsistemas para permitir
modelo de familia con nuevas relaciones entre siste-
límites permeables mas
c) Crear un espacio para las rela-
ciones de todos los hijos con
los padres biológicos (sin cus-
todia), abuelos y otros parien-
tes de la familia extensa
d) Compartir recuerdos e histo-
rias que aumenten la integra-
ción de la nueva familia

246
 II

MODELO DE FICHA TELEFÓNICA

Fecha:

Persona que contacta:

Persona que deriva:

Domicilio: Ciudad:

Teléfono:

Nombre de quien tiene el problema:

Fecha matrimonio:

NOMBRES, EDAD, PROFESIÓN Y ESTADO DE LOS COMPONENTES DE

LA FAMILIA
Padre:

Madre:

Hijol:

Hijo 2:

Hijo 3:

Hijo 4:
ABUELOS MATERNOS (nombres, edad, estado de salud, dónde y con quién vi-
ven):

ABUELOS PATERNOS (id.):

247
Apéndices

Definición del problema:

la. Razones más importantes por las que solicita ayuda en este momento.

Ib. ¿Desde cuándo le están molestando estos problemas?

2. ¿Cómo trató de resolver estos problemas?

3. ¿Qué resultados busca como finalidad del tratamiento?

4. ¿Qué problemas médicos, operaciones y accidentes serios ha/n tenido?

5. Haga una cruz en los problemas que tengan que ver con su condición actual:
• problemas familiares • temblores y tics fj no puedo tomar deci-
siones
• problemas laborales • no puedo relajarme • ideas de suicidio
• problemas sociales • estoy a punto de explotar fj sin intereses
• problemas económicos • no controlo la respiración fj pensamientos raros
fj problemas sexuales • taquicardia • experiencias extrañas
fj problemas de salud • dolores de cabeza fj falto de relaciones
• problemas estomacales • sensación de pérdida de • miedos ridículos
control
• problemas de evacuación Q cambio de peso • me siento confuso
• problemas para dormir • cansancio continuo • preocupación continua
• problemas de • tensión continua • irritación
concentración
^2 bebo en exceso • ganas de llorar • fj pesadillas

Observaciones:

248
 Modelo de ficha telefónica

Tratamientos previos:

Año Terapeuta Lugar Duración Tipo Resultados

Medicación-dosis:

Medicación Dosis

Puntuación de 0 a 10 de los problemas:

Nombre del problema Pretratamiento Postratamiento Seguimiento

Informe de quien lo deriva:

Servicios sociales implicados:

Genograma:

249
 Illa

DEFINICIÓN DEL CONTEXTO TERAPÉUTICO

Mi nombre es X y voy a ser el/la terapeuta que habitualmente va a estar con us-
tedes durante las entrevistas. En primer lugar me gustaría que se presentaran cada
uno de ustedes (pausa en la que se presentan los miembros de la familia). Ahora
voy a explicarles brevemente cuál es nuestra forma de trabajo en este Centro: nos-
otros trabajamos en equipo, y detrás de este espejo unidireccional nos están viendo
el resto de los compañeros, que nos escuchan a través de esos micrófonos. También
pueden ver este interfono, a través del cual ellos pueden ponerse en contacto con-
migo para hacerme algún comentario o hacerles a ustedes alguna pregunta que con-
sideren necesaria. Por otro lado, la entrevista está siendo grabada en vídeo. El vídeo
es nuestro instrumento de trabajo que nos permite estudiar los casos con mayor pro-
fundidad y poder así ofrecerles una respuesta ajustada al problema que nos planteen.
Trabajamos con un máximo de diez entrevistas, lo cual no significa que ten-
gan que completar las diez, si el problema por el que consultan se resolviera antes,
terminaríamos el tratamiento en ese momento. La entrevista durará aproximada-
mente una hora, a lo largo de la cual haré dos pausas. Una breve, cinco minutos,
en la que saldré a hablar con mis compañeros para intercambiar opiniones acerca
de lo que ustedes nos hayan contado; y otra más larga, al final de la entrevista, tras
la cual trataremos de ofrecerles una conclusión sobre lo que pueden hacer con su
problema, si es que alcanzamos alguna.
Todos estos extremos que acabo de comentarles están recogidos en dos tipos
de contratos (se muestran los contratos). Uno de ellos estipula exclusivamente las
condiciones de utilización de la filmación en vídeo, por lo que ustedes pueden ele-
gir las alternativas que deseen. En una de las pausas los leen y firman si están de
acuerdo; si tienen alguna duda o algún problema sobre ellos, me lo comentan y
trataremos de discutirlos para llegar a un acuerdo.
Los honorarios por entrevista son X, y se pagan al finalizar cada entrevista.
Seis meses después de la última entrevista, les llamaremos por teléfono o reci-
birán un Cuestionario con el objeto de interesamos por cómo van las cosas y po-
der investigar sobre la eficacia de nuestros métodos terapéuticos. Ahora sólo les
pedimos que se comprometan a responderlo cuando llegue el momento.
¿Tienen alguna pregunta que hacer sobre lo que les he comentado? ¿Están us-
tedes de acuerdo con nuestras condiciones de trabajo?

Comentario

La definición del contexto pretende orientar al paciente y a sus familiares so-

bre las condiciones en las que se realizará la terapia. Conocerlas permite disipar la
tensión de la familia ante una situación nueva que puede inquietarles, por lo que la
forma en que se realice la definición influye en la creación de la relación con la fa-
 Contrato terapéutico

milia y en la naturaleza de la misma. La reacción del grupo familiar ante la defini-

ción de contexto hace posible evaluar hasta qué punto acepta o no las reglas im-
puestas por el terapeuta, siendo orientativo del desarrollo ulterior de la terapia y
facilitando el diseño de estrategias y técnicas de intervención apropiadas a la mo-
dalidad de respuesta particular de sus miembros.

U l b

CONTRATO TERAPÉUTICO

Los abajo firmantes manifiestan estar de acuerdo con las siguientes condicio-
nes de trabajo terapéutico propuestos por el Centro:
1) La duración de la terapia será de 10 entrevistas, entendiéndose que de remi-
tir el/los problema/s antes, no será necesario cumplimentar las 10.
2) Tanto el cliente como el terapeuta podrán finalizar la terapia en el momento
que lo consideren pertinente.
3) El cliente se compromete a aceptar las condiciones de trabajo que su tera-
peuta le proponga en lo tocante a duración de las entrevistas, intervalo entre sesio-
nes, trabajo en equipo, honorarios, etc.
4) De proceder a la grabación en vídeo o en audio de las entrevistas, el cliente
será informado, suscribiendo un Contrato específico con el Centro que reglamente
el uso de dicho material registrado.
5) El Centro se compromete a guardar una estricta reserva sobre cualquier
cosa que el cliente hable con su terapeuta.
6) El cliente se compromete a responder a un cuestionario que 6 meses des-
pués de finalizar la terapia en este Centro se le remitirá con objeto de evaluar su
estado y nuestros métodos. Dicho cuestionario tiene una finalidad de investiga-
ción.

Honorarios: N. Sesiones:
fi

MANIFIESTO QUE HE ENTENDIDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES QUE

ANTECEDEN

de de 199

Clientes: Por el Centro:

251
 IIIc

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
DE LA FILMACIÓN EN VÍDEO

Nosotros

autorizamos a grabar en vídeo las entrevistas que tengan con nosotros con objeto
de que puedan ser estudiadas y, eventualmente, ser utilizadas con fines educati-
vos.
Entendemos que todas aquellas personas que pudieran ver la grabación respe-
tarán nuestra privacidad, protegiendo, hasta donde ello fuera posible, el anoni-
mato.
•

Autorizamos voluntariamente el uso de la filmación de vídeo para

a) Mi terapeuta y su equipo. síD n o D
b) La investigación dentro del Centro. síD n o D
c) El entrenamiento de estudiantes dentro del Centro. síD n o D
d) El entrenamiento de otros profesionales de salud mental fuera
del Centro, así como para su exhibición en seminarios de
trabajo y conferencias profesionales. síD n o D
e) Todos los puntos mencionados con anterioridad. síD n o D

OTRO TIPO DE RESTRICCIONES AL USO DEL MATERIAL FILMADO

HAN DE ESPECIFICARSE AQUÍ:

MANIFIESTO HABER LEÍDO Y ENTENDIDO EL PRESENTE FORMULA-

RIO Y ESTAR DE ACUERDO CON LAS OPCIONES QUE HEMOS ELE-
GIDO

de 199

Clientes: Por el Centro:

252
 IV

CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO

Con objeto de ayudar a nuestro Centro en la investigación de métodos psicote-

rapéuticos, nos será muy útil que conteste a algunas preguntas sobre su trata-
miento.
Abajo encontrará un Cuestionario sobre su experiencia en nuestro Centro,
conteste haciendo una cruz en la respuesta que considere correcta. Por ejemplo:
«Calificaría de interesante su experiencia en el Centro?»
No D AlgoD Extremadamente D

Le rogamos responda todas las preguntas honesta y francamente, y que elija

aquella contestación que mejor refleje su opinión personal. Sus respuestas serán
estrictamente confidenciales, y sólo serán estudiadas por los miembros de nuestro
Centro con fines de investigación.

El/los problema/s por el/los que consultó fue/ron:

1. En general, la terapia fue:

nada útil D algo útil D muy útil D

2. Después de las sesiones en el Centro, el problema está ahora:

peorD igual D mejor D

3. Después de la terapia la comunicación entre sus familiares:

no cambió D cambió algo D cambió mucho D

4. ¿Cuántas veces encontró las sesiones tensas?

siempre D alguna vez D nunca D

5. ¿En algún momento sintió afecto por su terapeuta?

raramente D alguna vez D siempre D

6. Durante las sesiones, ¿cuántas veces se sintió incómodo?

nunca D algunas veces D siempre D

7. ¿Se sintió enfadado con su terapeuta?

nunca D alguna vez D siempre D

8. Ahora que terminó la terapia, ¿cómo ve la situación general de su familia?,

¿cómo ve su situación?
(familia) peor D igual D mejor D
(usted) peorD igual D mejor D

253
Apéndices

9. ¿Le ayudó la terapia a comprenderse mejor?

no D algo • mucho O

10. ¿Sigue sintiéndose unido a su terapeuta?

nadad algoD mucho •

11. ¿Cree que ahora entiende mejor a los otros miembros de su familia?
no D algo más • mucho más O

12. ¿Piensa que el terapeuta fue amable con ustedes?

nunca D algunas veces D siempre D

13. ¿Mejoraron las relaciones fuera de la familia?

nada • algo • mucho D

14. Si tuviera algún otro problema en el futuro, ¿volvería al Centro de nuevo?

no D quizá • sí D

15. Después de la terapia que siguió en el Centro, ¿apareció algún problema

nuevo?
no LT1 no estoy seguro CU sí CU

16. Si algún conocido suyo se encontrara con problemas, ¿le aconsejaría que
viniera al Centro?
no D quizá • sí Q

El motivo de la consulta al Centro fue por:

Problema A Valoración =
Problema B Valoración =
Problema C Valoración =
Problema D Valoración =

Le rogamos evalúe la gravedad de dichos problemas de 0 a 10, teniendo en

cuenta el siguiente baremo:
0: desaparición total del problema
1,2 y 3: los problemas siguen presentes sin molestar
4,5 y 6: los problemas siguen presentes y molestan
7 y 8: los problemas siguen presentes de forma muy molesta
9 y 10: presencia de los problemas de forma insoportable

También nos gustaría que nos informara de qué ha ocurrido con los siguientes
temas suscitados durante las entrevistas:
1.
2.
 , Cuestionario de seguimiento

Muchas veces los Cuestionarios dejan muchas cosas sin preguntar Si quiere
aclarar alguna de las preguntas, o simplemente desea añadir alguna cosa, hágalo a
partir de ahora. Muchas gracias por su colaboración.

255
 V

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN TERAPIA DE PAREJA

1. Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1955): El objetivo de la escala

es: medir, en una escala de 7 puntos, el acuerdo o desacuerdo de la pareja en ocho
áreas de funcionamiento; determinar cómo finalizan los desacuerdos, y hacer una
evaluación global de la satisfacción marital.
2. Escala de ajuste diádico (Spanier, 1976): Se compone de 76 ítems que mi-
den cuatro factores: satisfacción, cohesión, consenso y expresión del afecto. Dis-
crimina entre parejas felices e infelices.
3. Inventario del status marital (Weiss y Cerreto, 1975): Consta de 14 estadios
que reflejan la posibilidad de ruptura de la pareja. Recoge tanto conductas abiertas
(visitar a un abogado) como encubiertas (pensar en el divorcio).
4. Inventario de actividades maritales (Weiss, 1973): Se trata de una lista de
100 ítems de actividades reforzantes. Cada miembro de la pareja tiene que infor-
mar en cuáles de ellas participó en las cuatro últimas semanas y, después, cuáles
quisiera realizar con mayor frecuencia y con quién. Las parejas con mayores con-
flictos tienden a no realizar actividades conjuntas.
5. Cuestionario de áreas de cambio (Weiss, 1973): Comprende 32 ítems para
detectar conflictos. Se pide que indiquen: a) si desean que su pareja cambie y en
qué dirección (aumentar o disminuir una conducta) y b) si creen que su pareja se
alegraría si (quien informa) cambiara una conducta. Se obtiene una puntuación
acuerdo-desacuerdo.
6. Cuestionario de comunicación de parejas (Zimmer, 1978): El cuestionario
contiene 22 ítems para medir la capacidad de comunicación de las parejas, esti-
mando sus reacciones ante cuatro áreas de funcionamiento: deberes del hogar,
tiempo libre, conducta frente a los amigos y situaciones conflictivas. El informe se
efectúa sobre las conductas más frecuentes.
7. Cuestionario de terapia de parejas (Mendel, 1975): Evalúa problemas di-
versos (enfermedad, religión, trabajo, tiempo libre...) y razones por las que no pa-
san más tiempo juntos.
8. Lista de problemas (Hahiweg, 1982): Como el cuestionario anterior.
9. Cuestionario de parejas (Hahiweg, 1977): Abarca 45 ítems distribuidos en
tres escalas: comportamiento durante un altercado, ternura y unión-comunicación.
10. Inventario de observación del cónyuge (Weiss, 1973): Es una lista de más
de 400 conductas puntuables como agradables-desagradables. Comprenden doce
áreas de interacción: compañerismo, afecto, consideración, sexo, comunicación,
actividades conjuntas, cuidado de los hijos, manejo del hogar, decisiones econó-
micas, trabajo-educación, hábitos, apariencia personal e independencia personal y
de la pareja. Sirve para planificar la terapia, evaluar el cambio y el éxito o fracaso
del tratamiento.
11. Pensamientos agradables (Patterson y Hop, 1972): Se pide a cada miem-

256
 Instrumentos de evaluación en terapia de pareja

bro de la pareja que registre los pensamientos agradables-desagradables que tiene

sobre el otro, así como las conductas de su pareja que motivan los pensamientos
agradables.
12. Técnicas para revelar diferencias (Keefe, 1978): Es un procedimiento de
observación de parejas realizado por observadores entrenados. La pareja rellena
un cuestionario y después discute algún punto conflictivo provocado por láminas
de TAT, Rorschach...
13. Inventario de conflicto marital: Está compuesto por 12 escenas de con-
flicto y 6 neutrales que han de evaluarse por observadores entrenados. Se mues-
tran las escenas a cada miembro de la pareja por separado y se les pide que hagan
una atribución de las causas del conflicto. Finalmente, y de forma conjunta, deben
discutir hasta llegar a una conclusión sobre la causa del conflicto.
14. Sistema de codificación de la interacción marital y familiar (Gottman,
1976): Emplea 33 categorías divididas en tres áreas: afirmaciones procesuales,
afirmaciones asertivas y afirmaciones de apoyo. Discrimina entre parejas conflic-
tivas y no conflictivas.
15. Sistema de evaluación de la interacción de pareja: Mide la conducta ver-
bal de la pareja en 8 categorías.
16. Sistema de codificación de la interacción marital: Incluye 28 categorías,
21 verbales y 7 no verbales que miden: conductas de solución de problemas, des-
cripción del problema e intercambio de refuerzos. Discrimina entre parejas con y
sin problemas.

257
 VI

REGISTROS CONDUCTUALES EN TERAPIA DE PAREJA

Vía. GRATIFICACIONES RECIBIDAS

NOMBRE

NOMBRE DEL CÓNYUGE

DÍA FECHA CONDUCTA PLACENTERA

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

258
 , Registros conductuales en terapia de pareja

VI¿>. GUÍA PARA PLANIFICAR EL TIEMPO LIBRE

Solo o Desearía Dónde,

Con mi Con otras Desearía hacerlo Desearía
ACTIVIDAD con mis En familia Desearía hacerlo cuándo,
amigos cónyuge parejas hacerlo masa dejarlo porqué,
menudo menos
frecuecia...

Salir a comer

Salir a cenar

Ir de vinos

Pasear

Ir al cine

Ir al teatro

Ir al campo

Ir a bailar

Hacer deporte

Ir a la piscina

Estar
con amigos

Leer

Ver
la televisión

Ir de compras

Viajar

Asistir a
un curso

Visitar
a la familia

Oír música

Hacer el amor

Jugar
alas cartas

259
Apéndices ,

VIc. REGISTRO DE ASIGNACIÓN DE TAREAS

Nombre.

Asignada el Realizada el Señale si la ha

TAREA ASIGNADA
día día cumplido

Esposo

Esposa

Ambos

Esposo

Esposa

Ambos

Esposo

Esposa

Ambos

Esposo

Esposa

Ambos

260
 GLOSARIO

Alianza: Designa una afinidad positiva entre dos miembros del

sistema familiar que comparten un interés del que no participa un
tercero. Una alianza es potencialmente neutra, pero es inherente a
ella la virtualidad de ir dirigida de manera efectiva contra un ter-
cero, en cuyo caso se puede hablar de coalición (véase Coalición).
Cambio 1 (Cambio de primer orden): Alude al cambio dentro
de la misma clase de solución intentada que no altera en absoluto la
conducta sintomática, sino que por el contrario contribuye a mante-
nerla. Se trata de un cambio continuo, basado en una retroalimenta-
ción negativa, que tiene lugar dentro de un sistema que en sí mismo
permanece igual.
Cambio 2 (Cambio de segundo orden): Se trata de un cambio
discontinuo -cualitativo- hacia una clase diferente de solución in-
tentada, que implica nuevas reglas de organización en el sistema
familiar.
Cambio «in situ»: Modificación del problema o de algún as-
pecto del funcionamiento familiar dentro de la propia entrevista.
Cambio pretratamiento: Mejoría de la conducta sintomática
producida en el intervalo entre el contacto telefónico con la familia
y la primera entrevista.
Circularidad (principio de): Define la capacidad que debe po-
seer el terapeuta para confirmar o falsar sus hipótesis, estable-
ciendo diferencias y conexiones, a partir de la información elici-
tada en la familia como respuesta a sus preguntas.
Cisma: Estado de discordia y desequilibrio severo, crónico y re-

261
Glosario

cúrrente que amenaza con la ruptura de la relación entre dos perso-

nas. Da lugar a una competitividad constante, pudiendo conside-
rarse una relación patológica de desequilibrio. En el cisma marital,
cada uno de los cónyuges trata de obligar al otro a ajustarse a sus
expectativas, encontrando recíproca desconfianza y resistencia.
Asimismo se produce una devaluación crónica de uno de los proge-
nitores ante los hijos por parte del otro.
Cliente: Persona que acude a terapia con un alto grado de moti-
vación para resolver el problema, buscando activamente la ayuda
del terapeuta.
Coalición: Ordenamiento en el que participan varios miembros
de la familia, con una postura combativa de exclusión o de «chivo
expiatorio» en perjuicio de un tercero.
Complementariedad rígida: Intercambio entre dos personas en
el que consistentemente una de ellas toma la iniciativa, adoptando
una posición jerárquica siempre dominante, y la otra le sigue siem-
pre desde una posición inferior.
Connotación positiva: Intervención cognitiva orientada a resti-
tuir en el paciente y en su farnilia una imagen de personas dotadas
de recursos suficientes para afrontar y resolver el problema por el
que consultan. Para lograr dicho objetivo el terapeuta califica algu-
nos aspectos que la familia considera patológicos o negativos como
positivos, al servicio de la cohesión y estabilidad del sistema fami-
liar. El cambio de atribuciones debe afectar no sólo a la conducta
del paciente identificado, sino también a la secuencia sintomática
en la que están involucrados otros miembros. En otras ocasiones
esta intervención consiste simplemente en citar aquellas estrategias
eficaces que poseen los clientes para solucionar sus problemas, de-
nominándose entonces «elogio».
Constructo cognitivo: Conjunto de percepciones y creencias
que constituyen la cosmovisión de una familia, legitimando o vali-
dando su organización.
Cosmovisión familiar: Modo en que la familia encuadra la ex-
periencia en función de sus valores y creencias.
Doble vínculo: La etiología de la esquizofrenia se considera en
parte resultado de una comunicación parental al hijo. El doble vín-
culo comprende un componente cognitivo que impide una discri-
 Glosario

minación adecuada de la situación, y un componente afectivo refe-

rido a la hostilidad hacia las personas que ejecutan el doble vín-
culo. Para que ocurra una situación de este tipo son necesarios
cinco factores: 1) El individuo ha de estar involucrado en una rela-
ción intensa y perdurable en el tiempo con otra/s persona/s, es de-
cir, en una relación en la que sienta que es de vital importancia dis-
criminar con precisión qué clase de mensajes le son comunicados
para poder responder adecuadamente. 2) El tema del doble vínculo
es recurrente en las experiencias vitales de este grupo de personas,
convirtiéndose en una expectativa habitual. 3) Un mandato nega-
tivo primario, es decir, la alusión a un castigo como la retirada de
afecto o la expresión de odio. 4) Un mandato negativo secundario
comunicado a un nivel más abstracto, generalmente de tipo no ver-
bal, que entra en conflicto con cualquier elemento del mandato pri-
mario. 5) Un mandato negativo terciario que prohibe al individuo
escapar de la situación. La persona sometida a una situación de do-
ble vínculo no puede metacomunicarse sobre la incongruencia de
los mensajes; confunde dos niveles de comunicación, el literal y el
metafórico, siendo incapaz de discriminar entre ambos. Una vez
aprendida esta secuencia diacrónicamente, no será necesaria la pre-
sencia de los cinco componentes para que la persona se vea some-
tida a definiciones conflictivas de la relación, que le conducen a
una perturbación subjetiva.
Emoción expresada: Medición de las actitudes de los miembros
de la familia, evaluadas en entrevistas cuyo tema es el paciente.
Cuando la puntuación en emoción expresada es alta, predomina la
actitud crítica, la sobreimplicación y la hostilidad entre los familia-
res, lo cual dificulta la recuperación del paciente y aumenta la pro-
babilidad de recaídas.
Epistemología: Forma en que una familia o persona conoce y
entiende el mundo en que vive. La epistemología, como modelo in-
terno del mundo, determina cómo piensan, sienten, actúan y orga-
nizan su existencia los miembros del sistema familiar.
Escalada simétrica: Consiste en una relación simétrica, basada
en el esfuerzo por lograr la igualdad y la reducción al mínimo de
las diferencias, entre dos personas llevada a un grado tan extremo
que se considera patológico. Los interactuantes sólo se sienten se-

263
Glosario

guros en la posición dominante, produciéndose una lucha constante

en la que cada uno trata de ser «un poco más igual» que el otro.
Estilo afectivo negativo: Medición basada en la conducta emo-
cional real observada durante la interacción directa de los miem-
bros de la familia en presencia del paciente. El estilo afectivo nega-
tivo se caracteriza por la abundancia de críticas benignas y
personales, la inducción de culpa, la intromisión crítica y la falta de
apoyo positivo entre sus miembros.
Estructura familiar: Pautas de interacción que ordenan a los
subsistemas que componen una familia en relaciones que presentan
algún grado de constancia. Las estructuras se distinguen en subsis-
temas relativamente estables, en alianzas y jerarquías que caracte-
rizan el mapa de organización familiar. Las estructuras se pueden
considerar también procesos lentos, de larga duración (véase Pro-
ceso).
Excepciones deliberadas: Situaciones de ausencia de la con-
ducta sintomática, que encierran soluciones eficaces para resolver
el problema, en las cuales los clientes son conscientes de que hacen
algo voluntariamente para impedir que surja el síntoma y que con
eso tienen éxito.
Excepciones espontáneas: Situaciones de ausencia de la con-
ducta sintomática, que encierran soluciones eficaces, para las cua-
les los clientes no encuentran una regla que presida su aparición,
percibiéndolas como ajenas a su control voluntario.
Expectativa de lugar de control interno del cambio: Creencia
que el cliente o la familia tienen de que con su conducta evitarán que
el problema aparezca o de que si surge lo harán desaparecer. Esta
creencia se basa en el control de estrategias eficaces para superar el
problema.
Expectativa normativa: Los procesos relaciónales de la familia
como sistema pasan por etapas evolutivas, que se espera sean sin-
crónicas con las entradas y salidas «estructurales» que marcan mo-
mentos de cambio en el ciclo vital familiar.
Familia extensa: Conjunto de personas formado por el padre, la
madre, los hijos, nietos, tíos, tías, sobrinos y sobrinas.
Familia nuclear: Conjunto de personas formado por el padre, la
madre y los hijos de ambos.

264
 Glosario

Hipótesis: Suposición hecha para establecer un razonamiento

sin referencia a su verdad, sirviendo de punto de partida para una
investigación. Las hipótesis terapéuticas son formulaciones sobre
el funcionamiento familiar que el equipo elabora con objeto de se-
leccionar y ordenar, dentro del cúmulo posible, la recogida de in-
formación durante la sesión.
Hipótesis circular: Se trata de una hipótesis sistémica que ex-
plica todos los elementos contenidos en una situación problema y
el modo en que se vinculan entre sí.
«Impasse»: Posición de fuerzas equilibradas entre dos personas
implicadas en un juego, de forma que ninguna gana ni pierde.
Impulso básico: Clase de soluciones intentadas por los clientes
que no sirven para solucionar el problema. El terapeuta debe bus-
car aquello que tienen en común los distintos intentos de solución,
lo que equivale a clasificarlos en su clase de pertenencia.
Intervención cognitiva: Recurso técnico cuyo objetivo es cam-
biar la forma de pensar del paciente y de la familia con respecto al
síntoma. Se recomienda emplearla en los casos en que se precise
resaltar la competencia del paciente o familia y siempre que la so-
lución del problema descanse en estrategias pasivas.
Intervención contraparadójica: El Grupo de Milán denominó
«intervención contraparadójica» al «doble vínculo terapéutico» des-
arrollado por Watzlawick, Jackson y Beavin. Se trata de una comuni-
cación terapéutica que en un principio se consideró la intervención
más poderosa y compleja por ser una imagen especular de la co-
municación patológica estimada en las familias esquizofrénicas.
Se suponía que estas familias se resistían al tratamiento, presentando
al terapeuta un mensaje paradójico que expresa simultáneamente:
«Cambíenos con la terapia», y advierte al mismo tiempo: «No se
atreva a cambiamos.» Obviamente el terapeuta es incapaz de respon-
der simultáneamente a las dos exigencias de la familia, y en ese sen-
tido está sometido a una comunicación de «doble vínculo», aunque
no en sentido estricto, puesto que no depende vitalmente de la rela-
ción con la familia. El objetivo de la intervención contraparadójica es
anular el doble vínculo patológico, delegando en la familia la respon-
sabilidad y la actividad del cambio de un modo tal que haga lo que
haga siempre se logre un resultado terapéutico dirigido a alcanzarlo.

265
Glosario

Jerarquía: El concepto de jerarquía define la función del poder

y sus estructuras en la familia, haciendo referencia a la existencia
de roles diferentes para padres e hijos y de límites entre las genera-
ciones.
Jerarquía incongruente: Jerarquía basada en una definición si-
multánea de dos posiciones incompatibles de poder dentro del sis-
tema familiar. Así por ejemplo, cada cónyuge está al mismo tiempo
por debajo y por encima del otro o un hijo mediante su coalición
con uno de los padres traspasa los límites intergeneracionales, ocu-
pando a la vez una posición inferior a sus progenitores por pertene-
cer al subsistema filial y una posición superior, fruto de su coali-
ción con el padre «aliado», minando la autoridad del otro.
Juego familiar: Conjunto de reglas que definen las conductas
del sistema familiar.
Línea base: Estado en el que se encuentra la conducta sintomá-
tica antes de iniciarse el tratamiento.
Metáfora (Intervención metafórica): Técnica de intervención
que permite: evitar las estrategias de tipo racional que el cliente o
la familia pueden oponer a la prescripción del terapeuta; revelarles
un patrón de interacción; o hacer que ellos mismos descubran la so-
lución a su problema. Para configurar este tipo de intervención se
escoge un tema aparentemente neutro en el que, a través de un len-
guaje analógico, se incluyen sugerencias que tienen que ver con el
problema. Se espera que una parte no sujeta al control racional de
los sujetos establecerá la relación analógica, facilitando la solu-
ción.
Metarregla del cambio: Regla que indica cómo han de cam-
biarse las reglas que rigen el funcionamiento del sistema familiar,
posibilitando el cambio de la conducta sintomática.
Mito familiar: Conjunto de creencias sistematizadas y compar-
tidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles
mutuos y de la naturaleza de su relación. Las conductas, interaccio-
nes y rutinas familiares están determinadas por el mito.
Modelado gradual: Técnica diseñada por la modificación de
conducta que emplea un refuerzo positivo contingente para des-
arrollar una conducta que no está presente en el repertorio habitual
de los clientes. El terapeuta actúa como modelo y fuente de re-

266
 Glosario

fuerzo, de forma que éstos deben imitar la conducta que les de-
muestra. El entrenamiento es gradual, comenzando por reforzar
conductas que se asemejen a la deseada, para posteriormente refor-
zar sólo los ensayos correctos en los cuales las conductas coinciden
con las deseadas.
Neurolépticos: Medicamentos psicotrópicos caracterizados por
su acción sobre los síntomas de las psicosis. Crean un estado espe-
cial de indiferencia psicomotora, disminuyen la angustia y hacen
desaparecer las alucinaciones. Sus efectos secundarios más fre-
cuentes residen en provocar síndromes extrapiramidales.
Neutralidad (principio de): Actitud del terapeuta de respeto,
aceptación, curiosidad e incluso admiración hacia todos los miem-
bros de la familia, sus creencias, valores y opiniones. No se trata
meramente de una actitud interna sino de una «maniobra técnica»
que le permite alcanzar a lo largo de la entrevista el mismo grado
de proximidad y distancia con todos ellos. Así impide ser arras-
trado hacia el juego familiar, actuando de una manera determinada
dentro del sistema familiar, y evita entrar en coalición con uno o
más componentes de la familia. Con ello protege su capacidad para
introducir algo nuevo que altere la epistemología familiar, favore-
ciendo un cambio, de juego. El terapeuta debe ser neutral incluso
con respecto al cambio mismo, ya que la finalidad del tratamiento
es ayudar a la familia a liberarse de una epistemología rígida que le
impide ver el cambio.
Ordalía: Técnica de intervención empleada cuando existe una
estrecha alianza terapéutica y el paciente está muy motivado para
el cambio, anhelando una rápida mejoría, pero que estando en eta-
pas avanzadas de tratamiento consigue poco o ningún cambio o ge-
nera nuevos síntomas. Sólo se prescribe a personas que cumplen
las tareas. El terapeuta les da a escoger entre dos alternativas, una
de ellas es una tarea directa y la otra una tarea mucho más onerosa
que aquélla.
Paciente: Individuo definido como persona desviada o pertur-
bada, es en definitiva quien «porta» el síntoma.
Pautas triangulares: Patrones de relación entre tres personas,
que pueden incluir una coalición intergeneracional permanente, que
somete al hijo a un intenso conflicto de lealtades, o una desviación

267
Glosario

del conflicto entre dos personas a través de un tercero que actúa

como chivo expiatorio.
Preguntas circulares: Preguntas que realiza el terapeuta con la
finalidad de reunir información para confirmar o falsar las hipóte-
sis formuladas acerca del juego familiar, poniendo de manifiesto
conexiones entre personas, acciones, percepciones, sentimientos y
contextos siempre bajo los supuestos de causalidad circular y neu-
tralidad. Por ello, se pide a cada uno que exprese sus puntos de
vista sobre las relaciones y las diferencias existentes entre otros
componentes del sistema. La comunicación propiciada por este
tipo de interrogatorio adopta en gran medida la forma de una meta-
comunicación sobre la conducta de los demás.
Preguntas lineales: Se emplean al comienzo de la entrevista
para conocer la definición y la explicación que la familia da al
síntoma, ya que la epistemología familiar se construye en tomo a
una causalidad lineal, en la que un determinado evento origina el
problema en un momento dado. Pueden generar actitudes críticas
en los miembros de la familia y en el terapeuta, ya que inevitable-
mente el problema - p o r definición- es algo negativo y no de-
seado.
Proceso: Secuencia de conductas, discreta y limitada en el
tiempo, constituida por intercambios conductuales de duración
breve entre los integrantes del sistema.
Redefinición: Intervención cognitiva que modifica el marco
conceptual desde el cual el paciente o la familia perciben el pro-
blema.
Retroalimentación negativa: Proceso que se desencadena auto-
máticamente después de una perturbación, con objeto de provocar
una acción correctora en sentido contrario que reinstaure el equili-
brio del sistema.
Rutinas: Conductas básicas reiterativas que aportan forma y es-
tructura a la vida cotidiana, cuyo marco más importante es el hogar
familiar.
Secuencia: Designa un ciclo repetitivo de conductas interco-
nectadas. Las secuencias se suelen analizar como sucesos lineales
en que cada paso del ciclo es seguido por otro. Sin embargo, como
el paso final de la progresión es siempre la ocasión para recomen-

268
 Glosario

zar el ciclo, de hecho una secuencia describe un despliegue circular

y repetitivo de conductas conectadas ordenadamente entre sí.
Secuencia sintomática: Se trata de una secuencia dentro de la
cual aparece el síntoma y la regla que puede presidir el encadena-
miento de conductas. En el enfoque del MRI la secuencia sintomá-
tica está formada por el problema y los intentos de solución que
pretenden resolverlo sin éxito. En la terapia estratégica de Haley y
Madanes la secuencia sintomática se compone de la conducta sin-
tomática y de las posiciones incongruentes del poder en la jerarquía
familiar que se constituyen en tomo al síntoma. Por ejemplo: Paso
1: El padre se muestra incompetente, presentando una conducta de-
primida. Paso 2: El hijo comienza a manifestar síntomas. Paso 3:
La madre intenta controlar la conducta del hijo, sin éxito, y el padre
interviene. Paso 4: El padre controla eficazmente la conducta del
hijo y se recupera de su estado de incompetencia. Paso 5: El hijo
presenta una conducta apropiada y se le define como normal. Paso
6: La madre se muestra capaz de tratar a su hijo y espera más de él
y de su marido. Paso 1: El padre presenta una conducta alterada o
deprimida y el ciclo comienza de nuevo.
Subsistema: El sistema familiar se subdivide en unidades más
pequeñas denominadas subsistemas, regidas por algunas reglas de
interacción que no son válidas para el sistema en su conjunto. Así,
los padres -subsistema parental- interactúan entre sí de un modo
distinto a como lo hacen con sus hijos -subsistema filial- y los her-
manos poseen una serie de reglas interaccionales que no se aplican
a los padres.
Tareas directas: Técnicas de intervención cuya finalidad es
cambiar las reglas y los roles del sistema familiar. Entre ellas se in-
cluyen aleccionar a los padres sobre cómo controlar a sus hijos, es-
tablecer reglas disciplinarias, establecer prioridades por edad, re-
distribuir las tareas entre los miembros de la familia, regular la
intimidad, fomentar una comunicación franca, informar y comen-
tar directamente los patrones interactivos de la familia.
Tareas paradójicas: Técnicas de intervención que contienen un
doble mensaje, por un lado se comunica a la familia que sería
bueno que cambiara y por otro lado, que sería bueno que no lo hi-
ciera. En ellas se prescribe la continuidad de la secuencia sintomá-

269
Glosario f

tica -durante un tiempo limitado- por alguna razón que normal-

mente se explica, con la finalidad de intemimpir dicha secuencia.
La utilización que hizo el Grupo de Milán de este tipo de tareas
permitía presentar una visión alternativa a las atribuciones habitua-
les en tomo al síntoma, sin connotarlo negativamente.
Técnicas de supervivencia: Recursos empleados por el tera-
peuta con la finalidad de ganar tiempo para dar una respuesta te-
rapéutica.
Tecnología del cambio: Postura de algunos enfoques de terapia
familiar tendente a promover cuanto antes el cambio de la conducta
problemática, lo que les lleva a centrar más la atención en aquellas
variables que permitan iniciarlo fácilmente y menos en las condi-
ciones de la unidad que encierra el síntoma.
Rituales: Intervenciones que proponen una secuencia de con-
ductas, definida con precisión, en la que se establece qué ha de ha-
cer cada miembro de la familia, dónde y en qué momento, sin recu-
rrir a explicaciones, críticas o cualquier otra intervención verbal.
La nueva secuencia no siempre tiene que pasar a formar parte de la
vida diaria familiar, sino que simplemente puede contribuir a clari-
ficar patrones de interacción caóticos y contradicciones inherentes
al sistema de creencias que permanecían sin reconocer. Se emplean
cuando la situación es confusa o ambigua para introducir orden y
secuencialidad. Cuando las nuevas conductas y reglas se incorpo-
ran al sistema familiar, se supone que la familia necesariamente ha
de responder a ese nuevo elemento creando un cambio.

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niño. 4. edición, 308 páginas. 184 páginas.

a

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404 págs. del cambio. Véase nueva serie.
169. Lieury, Manual de psicología
general. 280 págs.

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110. Corman, El test PN. Manual terce- 376 páginas.
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edición, 236 páginas. de la psicología. 304 páginas.
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112. Affemann, Experiencias de un psi- 141. Fisch - Weakland - Segal, La tác-
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gía de los intereses. 220 págs. tad. 252 páginas.
120. Sauermann, Psicología del merca- 148. Eschenróder, En qué se equivocó
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121. Benedetti, Psicoterapia clínica. 149. Covini y otros autores, Hacia
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126. Lowen, El lenguaje del cuerpo. nalidad. 340 págs.
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