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Formato de Historia Clinica

Este documento presenta un formato estándar para registrar la historia clínica de un paciente. Contiene secciones para documentar datos generales, antecedentes hereditarios y personales, examen físico actual y diagnóstico. El formato proporciona un resumen completo pero conciso de la salud e historia médica de un individuo.

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA Código de

P-SO-009-FO-01
Identificación
Revisión 0
Página 1 de 2

DATOS GENERALES
Nombre: Fecha:
Edad: Hora:
Lugar de
Sexo: residencia:
Edo. Civil: Teléfono:
Religión: Persona a quien avisar:
Escolaridad: Teléfono:
Ocupación: No. de hijos:
Lugar y fecha de nacimiento:
NUEVO INGRESO: PERIODCO:
DATOS LABORALES
Guardia Inició / Terminó: Obra:
TMDB/Barco / Plataforma: Categoría:
Ficha:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
S NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
I
Alérgicos Psiquiátricas
Cardiovasculares Sensoriales
Diabetes Mellitus Endocrinas
Neoplásicos Pulmonares
Hematológicas Renales
Neurológicas Otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
S N S N
OBSERVACIONES ESPEFICIQUE
I O I O
Alcoholismo Inmunizaciones
Tabaquismo Ocupacionales
Drogadicción Higiene
Hacinamiento Deporte / ejercicio
No. Parejas Sexuales
Prótesis
últimos 3 meses.
Hábitos alimenticios BUENOS REGULARES DEFICIENTES Pasatiempo
GINECO-OBSTETRICOS
Gestacione
Menarquía F.P.P. Papanicolaou
s
Método Planif.
I.V.S.A. Partos F.U.P.
Familiar
Complicacione
Ciclo Cesáreas Examen de mamas
s
F.U.M. Abortos Lactancia Otros
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
Alérgicos Transfusiones
Cardiovasculares Hospitalizaciones
Diabetes Mellitus Enf. Anteriores
Hematológicos Enf. Congénitas
Enf. Propias de la
Quirúrgicos
Infancia
Respiratorios Tratamiento o estudios
Traumáticos E.T.S.
PADECIMIENTO ACTUAL: ENF. GRAL ACC. TRAB. CHEQUEO GRAL.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
FORMATO DE HISTORIA CLINICA Código de
P-SO-009-FO-01
Identificación
Revisión 0
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CARDIO-RESPIRATORIO:

VASCULAR:

URINARIO:

GENITAL:

DIGESTIVO:

LINFATICO:

ENDOCRINO:

NERVIOSO:

PSIQUIATRICO:

MUSCULOESQUELETICO:

DERMATOLOGICO:

EXPLORACIÓN FÍSICA PESO: Kg. TALLA: Mts. T/A: F/C: FR:¨ TEMP:
HABITUS EXTERNO:

CABEZA:

OJOS: A.V. OI: 20 / A.V. OD: 20 / DALTONISMO:

NARIZ:

OIDO:

BOCA:

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:

GENITALES

EXTREMIDADES:

PRONOSTICO:

DIAGNOSTICO:

REVISO ENTERADO

NOMBRE, FIRMA Y CED. PROF.DEL MEDICO NOMBRE Y FIRMA DEL EXAMINADO

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