Investigación original Pan American Journal

of Public Health

Perfil epidemiológico de la tuberculosis extensivamente

resistente en el Perú, 2013-2015
Mirtha Gabriela Soto Cabezas1, César Vladimir Munayco Escate1, Oscar Escalante Maldonado2,
Eddy Valencia Torres2, Johans Arica Gutiérrez3, Martin Javier Alfredo Yagui Moscoso3

Forma de citar Soto Cabezas MG, Munayco Escate CV, Escalante Maldonado O, Valencia Torres E, Arica Gutiérrez J, Yagui Moscoso
MJA. Perfil epidemiológico de la tuberculosis extensivamente resistente en el Perú, 2013-2015. Rev Panam Salud Publica.
2020;44:e29. [Link]

RESUMEN Objetivo. Describir las características clínico-epidemiológicas y el perfil de resistencia de los casos de tuber-
culosis extensivamente resistente (TB-XDR) diagnosticados en Perú entre los años 2013 y 2015.
Métodos. Estudio descriptivo que incluyó a los pacientes que cumplían con la definición de TB-XDR y que
fueron notificados al sistema nacional de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud del Perú. Se rea-
lizó un análisis descriptivo y se elaboró un mapa de calor basado en la estimación de densidad Kernel para
identificar la distribución espacial.
Resultados. Se estimó que los casos de TB-XDR diagnosticados como nuevos representaron 7,3% del total
de casos de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) reportados para el período de estudio, 74% de los
casos tenían entre 15 y 44 años y la relación hombre/mujer fue de 1,7. La mitad de los departamentos reportó
al menos un caso de TB-XDR, con 42% de casos nuevos sin ningún antecedente de resistencia ni tratamiento
previo. En la otra mitad de los departamentos, la mayoría tenían resistencia previa tipo MDR y de tipo pre-XDR.
El 57,7% de los casos presentaron resistencia a 5 y 7 drogas y 41,6% presentaba resistencia a 8 y 10 drogas
de primera y segunda línea.
Conclusiones. Este estudio ofrece detalles importantes del perfil epidemiológico de la TB-XDR en el Perú,
donde se muestra un incremento de los casos de TB-XDR primario; es decir, casos sin antecedentes de enfer-
medad previa. Además, esta forma de tuberculosis se ha extendido a un mayor número de departamentos
del país.

Palabras clave Tuberculosis extensivamente resistente a drogas; farmacorresistencia bacteriana múltiple; vigilancia epide-
miológica; Perú.

La resistencia a fármacos antituberculosis ha complicado el Dentro de los tipos de resistencia a drogas, la tuberculosis
control de esta enfermedad. En el año 2017, la Organización extensamente resistente (TB-XDR) es la más temida, porque los
Mundial de la Salud (OMS) estimó aproximadamente medio pacientes son resistentes a los medicamentos más poderosos
millón de casos nuevos de tuberculosis multidrogorresistente para el tratamiento de esa enfermedad y las opciones de tra-
(TB-MDR) y tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR) a tamiento son limitadas. Además, este tipo de TB incrementa la
nivel mundial. En América Latina, Perú concentra 30% de los mortalidad, los costos de atención, la demanda a establecimien-
casos de TB-RR/TB-MDR estimados para la Región, y es el tos de salud con mayor capacidad resolutiva y el uso de nuevas
único país de la Región que está dentro de los 30 países con drogas, así como de personal de salud con mayor preparación.
carga alta de TB resistente en el mundo (1, 2). Por otro lado, la TB-XDR constituye un desafío para el control

1
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, 2
Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Ministerio de Salud, Lima, Perú. * 
 Mirtha Gabriela Soto Cabezas, gamis11@ 3
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
[Link]

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de infecciones al interior de los establecimientos de salud, insti- De la base de datos de la VTB, se seleccionaron las varia-
tuciones cerradas y domicilios de los pacientes afectados (3, 4). bles edad, sexo, ocupación, lugar de residencia, antecedente
El Perú no es ajeno a este problema de salud pública. El de contacto, comorbilidades, órgano afectado, baciloscopia de
Ministerio de Salud informó que, entre los años 2013 y 2017, se diagnóstico, cultivo y condición de ingreso.
identificaron en promedio 93 casos de TB-XDR por año (mínimo Los resultados de prueba de susceptibilidad a drogas de pri-
de 77 y máximo de 109) (5, 6). mera y segunda línea se obtuvieron del NETLAB del Instituto
Por otro lado, Bonilla et al. (7) estimaron la incidencia de Nacional de Salud.
TB-XDR en el Perú entre los años 1997 y 2007, y detectaron 6% El NETLAB es un aplicativo basado en la web desarrollado
de pacientes con TB-XDR en 1 989 pacientes TB-MDR, con 91% en [Link]®, que utiliza una base de datos SQL Server®, el cual
de estos casos procedentes de la ciudad de Lima. La cohorte de permite el registro de muestras de laboratorio de las principales
tratamiento para TB-XDR (43 pacientes) mostró 46% de cura- enfermedades de importancia en salud pública en Perú, entre
ción y 22% de mortalidad. ellas la tuberculosis.
Dalton et al. (8) realizaron un estudio prospectivo (2005-2008) El Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias
en 1 248 pacientes con TB-MDR en ocho países incluido el Perú. (LRNM) del Perú utilizó el método de las proporciones en agar
Exploraron datos clínicos y epidemiológicos para identificar en placa (APP) para el diagnóstico de la resistencia a medi-
factores de riesgo asociados a TB-XDR y hallaron que 6,7% de camentos antituberculosis de primera y de segunda línea.
pacientes tenían TB-XDR y que el tratamiento previo con medi- Sin embargo, es importante resaltar que, en agosto del año
camentos de segunda línea aumentaba el riesgo de TB-XDR en 2015, el LRNM realizó la validación e implementación de la
más de cuatro veces. prueba de susceptibilidad a levofloxacina en reemplazo de la
A casi 14 años de identificarse la TB-XDR como tal, se cono- ciprofloxacina.
cen varios factores relacionados con el desarrollo y propagación
de esta enfermedad (3, 4, 9), por lo que es importante generar Definición de variables y análisis de datos
información clave para utilizar en la prevención y control de
esta enfermedad. Se definió la TB-XDR como la TB en un paciente con una
El presente estudio tiene por objetivo describir las caracte- cepa de Micobacterium tuberculosis con resistencia simultánea a
rísticas clínico-epidemiológicas y el perfil de resistencia de los rifampicina, isoniacida, a uno de tres medicamentos inyectables
casos de TB-XDR diagnosticados en Perú entre los años 2013 y de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina) y al
2015, con base en la información de la vigilancia epidemiológica menos una fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina).
de tuberculosis (VTB) y del sistema informático de laboratorio También se utilizó la definición de TB-pre-XDR, cuando un
(NETLAB) del Perú. caso presentó resistencia TB-MDR y resistencia a fluoroquino-
lonas o a inyectables de segunda línea, pero no a ambos grupos
MATERIALES Y MÉTODOS de medicamentos (10).
Se realizó un análisis descriptivo con base en la obtención
Diseño del estudio de frecuencias, porcentajes, medidas de tendencia central y de
dispersión. El análisis estadístico se realizó con el programa
Se realizó un estudio descriptivo que incluyó a todos los STATA versión 11.0®.
pacientes con diagnóstico de TB-XDR por prueba de sensibi- Además, se realizó un análisis espacial previa georreferencia-
lidad a drogas notificados al sistema nacional de vigilancia ción de los casos de TB XDR en el programa R, a través de la
epidemiológica del Ministerio de Salud del Perú, durante los librería “ggmap” y la función “geocode”, que permitió identificar
años 2013, 2014 y 2015. la dirección de residencia del paciente y transformarla encoorde-
nadas geográficas. Para garantizar que las coordenadas obtenidas
Fuentes de información con el programa R reflejaran la ubicación exacta o aproximada, se
revisaron una a una en forma manual. Estas coordenadas fueron
La VTB se realiza en el Centro Nacional de Epidemiología, migradas a ArcGIS® para la identificación de zonas de alta densi-
Prevención y Control de Enfermedades del Perú (CDC-Perú) dad de casos. En relación con la distribución espacial de los casos
desde el 2012 y se basa en la notificación sistemática de casos en Lima y Callao, se elaboró un mapa de calor con base en la esti-
diagnosticados con tuberculosis a través de una ficha epide- mación de densidad Kernel (KDE, por sus siglas en inglés) (11).
miológica completada por el personal de salud que realiza el
diagnóstico del caso en todos los establecimientos de salud (ES) Aspectos éticos
del país. La notificación de casos se realiza en el aplicativo elec-
trónico SIEPI-TB disponible en la página web del CDC-Perú. Esta investigación corresponde a datos de fuente secunda-
La notificación de los pacientes con TB resistente se realiza ria y para el análisis se omitieron datos de identificación de
cuando se conoce el resultado del perfil de sensibilidad; para pacientes, como el documento nacional de identidad y nom-
establecer la fecha de diagnóstico de la enfermedad se toma bres y apellidos, a fin de garantizar la confidencialidad de la
la fecha de resultado de la prueba de sensibilidad. El personal información. Además, el acceso y uso de la base de VTB fueron
responsable de la VTB del CDC-Perú proveyó asistencia téc- aprobados por el CDC-Perú.
nica y el monitoreo de la calidad de la información de manera
semanal, esto incluyó la revisión semanal de los resultados de RESULTADOS
prueba de sensibilidad en el NETLAB, para asegurar la noti-
ficación de todos los casos resistentes al sistema nacional de Entre el 2013 y 2015, se notificaron al sistema de vigilancia
vigilancia epidemiológica. del país 291 casos de TB-XDR. De estos, se excluyeron 17 casos

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CUADRO 1. Características demográficas de los pacientes con TB-XDR, Perú, 2013-2015

Características epidemiológicas Frecuencia N = 274 Porcentaje (%)

Grupo de edad  
Menores de 15 años 2 0,7
15 a 34 años 140 51,1
35 a 44 años 64 23,4
45 a 64 años 59 21,5
65 o más años 9 3,3
Sexo  
Masculino 174 63,5
Femenino 100 36,5
Ocupación  
Su casa a /desempleado 90 32,8
Estudiante 28 10,2
Ocupaciones elementales 18 6,6
Conductor en transporte público 14 5,1
Vendedor/comerciante 10 3,6
Profesionales 10 3,6
No registra 104 38,0
Lugar de residencia  
Lima y Callao 240 87,6
Ica 10 3,6
La Libertad 5 1,8
Ancash 4 1,5
Otros b 15 5,5
Antecedentes de contacto con casos de TB en general
Sí 108 39,4
No 166 60,6
Antecedentes de contacto con casos de TB-MDR y/o TB-XDR
Ambos 62 22,6
TB-MDR 30 10,9
TB-XDR 32 11,7
Comorbilidades y factores de riesgo  
VIH positivo 21 7,7
Diabetes 24 8,8
Consumo de alcohol 12 4,4
Consumo de drogas 25 9,1
Grupos de riesgo    
Gestante 3 1,1
Personas privadas de libertad 24 8,8
Trabajador de salud 6 2,2
a
Incluye personas dedicadas al cuidado doméstico de su casa y jubilados.
b
Departamentos de Ucayali, Lambayeque, Piura, Arequipa, Tacna, Puno, Junín, Huancayo y Ayacucho.
Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos del Sistema de vigilancia epidemiológica y del Registro NETLAB.
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; TB; tuberculosis; TB-MDR, tuberculosis resistente a múltiples drogas; TB-XDR, tuberculosis extensivamente resistente.

del estudio: en dos de ellos no se encontró perfil de sensibilidad Del total de casos, 39,4% reportó el antecedente de contacto
registrado en NETLAB y 15 casos no cumplían con la definición cercano con un paciente con TB; la mitad de estos refirió que el
de TB-XDR utilizada para el presente estudio (tres casos eran contacto fue con un caso de TB-MDR o de TB-XDR. Dentro de
TB-MDR, dos eran polirresistentes y 10 eran TB-pre-XDR), con las comorbilidades descritas, 21 casos (7,7%) tenían serología
un total de 274 casos finales incluidos. positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
Con respecto a las características sociodemográficas de los 24 (8,8%) tenían diabetes. Entre los factores sociales, se encon-
pacientes, la mediana de la edad fue 34 años (mínimo de 3 años tró que 12 (4,4%) de los casos reportaron consumo de alcohol y
y máximo de 90 años), 74% de los casos tenían entre 15 y 44 años, 25 (9,1%), consumo de drogas. Se reportaron tres casos en ges-
y la relación hombre mujer fue de 1,7 aunque en el grupo etario tantes, 24 casos eran personas privadas de libertad albergadas
más afectado fue de 2,4. Casi la mitad de los casos reportaron en establecimientos penitenciarios y 6 fueron trabajadores de
como ocupación al momento del diagnóstico de la enfermedad, salud (cuadro 1).
trabajo doméstico o cuidado de sus hijos en su casa, ser jubila- Solo se reportó un caso de TB extrapulmonar (de localización
dos, estar desempleado o ser estudiante (cuadro 1). meníngea). La gran mayoría de los casos (90,1%) tuvo el primer

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CUADRO 2. Características clínicas de los casos TB-XDR, Perú, 2013-2015

Características Frecuencia N = 274 Porcentaje (%)

Localización
Pulmonar 273 99,6
Extrapulmonar (meníngea) 1 0,4
Prueba de primera BK al momento del diagnóstico de la TB
Negativoa 37 13,5
Positivo (+) 85 31,0
Positivo (++) 70 25,5
Positivo (+++) 82 29,9
Cultivo
Positivo en el primer cultivo 247 90,1
Positivo en cultivos posteriores 27 9,9
Condición de ingreso por tratamiento anterior para TB
Nunca tratado 115 42,0
Recaída 49 17,9
Fracaso 63 23,0
Abandono recuperado 47 17,2
Distribución de casos de TB-XDR, según perfil de resistencia previo    
Con antecedente de resistencia TB-XDR 26 9,5
Con antecedente de resistencia TB-MDR 79 28,8
Con antecedente de resistencia TB-pre-XDR 46 16,8
Con antecedente de otros tipos de resistencia 8 2,9
Sin antecedente de resistencia 115 42,0
a
Estos casos tuvieron otras muestras de BK o cultivo positivas en las que se pudo realizar el perfil de sensibilidad para el diagnóstico de la TB-XDR.
Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos del Sistema de vigilancia epidemiológica y del Registro NETLAB.
BK, baciloscopia; TB, tuberculosis; TB-XDR, tuberculosis extensivamente resistente; TB-MDR, tuberculosis resistente a múltiples drogas.

cultivo positivo; en el resto de los casos (9,9%) se tuvo regis- Lima, El Agustino, Ate, Santa Anita, San Luis y La Victoria, y el
tro de otros cultivos positivos en los que se realizó la prueba otro en el distrito de San Juan de Lurigancho.
de sensibilidad para el diagnóstico de la TB-XDR. Del total de Con respecto al perfil de resistencia, de los 274 casos notifica-
casos, 237 tuvieron resultado de baciloscopia (BK) positiva al dos solo 3 (1,1%) de los casos fueron resistentes a cuatro drogas
momento del diagnóstico de la enfermedad; de estos, 31% fue- (rifampicina, isoniacida, un inyectable de segunda línea y una
ron positivos (+), 25,5% positivos (++) y 30% positivos (+++). fluoroquinolona), 57,7% (157) de los casos presentaron resisten-
Con respecto al antecedente de tratamiento para TB, más de la cia para 5 a 7 drogas a la vez, y 41,6% presentaban resistencia
mitad de los casos fueron nuevos (42%) o recaídas (18%); de simultánea a más de 8 drogas de primera y segunda línea (cua-
los restantes, 23% fracasaron con esquemas que habían recibido dro 3).
antes y 17,2% fueron abandonos recuperados (cuadro 2). Sobre la resistencia a otras drogas de primera línea, se encon-
Del total de casos, se identificó que 26 (9,5%) habían sido tró resistencia alta a estreptomicina (84%) y etambutol (73%).
diagnosticados como casos de TB-XDR en los años previos al Para los inyectables de segunda línea, más de la mitad de los
período de estudio. Los 248 restantes fueron casos diagnostica- casos (146) presentaron resistencia simultánea a kanamicina y
dos por primera vez como TB-XDR en el período de estudio; de capreomicina, 22% fueron resistentes solo a kanamicina y 21%
estos, casi la mitad fueron casos de TB-XDR sin ningún tipo de resistente solo a capreomicina. La mayoría de los pacientes fue-
resistencia previa y, de la otra mitad, la mayoría fueron casos ron sensibles a cicloserina. Con respecto a la resistencia a las
con resistencia previa tipo MDR y de tipo pre-XDR (cuadro 2). fluoroquinolonas, se realizaron pruebas de sensibilidad para
Se estimó que los casos diagnosticados como nuevos en el ciprofloxacina a 176 pacientes, de los cuales 97% resultaron ser
período de estudio (248) representaron 7,3% del total de casos resistentes y se realizaron 106 para levofloxacina, de los cuales
de TB-MDR reportados por el Ministerio de Salud para este 93% resultaron ser resistentes (cuadro 3).
mismo período.
Se reportó al menos un caso de TB-XDR en 13 de los 24 DISCUSIÓN
departamentos del Perú, aunque el mayor número de casos se
concentró en cuatro departamentos: Lima incluida la provincia El presente estudio, muestra que casi la mitad de los casos
de Callao (87,4%), seguido de Ica (3,6%), La Libertad (1,8%) y fueron casos nuevos, sin antecedente de tratamiento pre-
Ancash (1,5%) (cuadro 1 y figura 1). vio para cualquier tipo de TB, en un quinto de los casos se
En relación con la distribución espacial de los casos en Lima reportó el antecedente de contacto con otros casos de TB-XDR o
y Callao, en la figura 2 se muestran las áreas de alta densidad TB-MDR Además, la TB-XDR afecta a casi todos los distritos de
(concentración en el espacio) de casos en color rojo. Se diferen- Lima metropolitana y a más de la mitad de los departamentos
cian dos grandes grupos: uno que comprende los distritos de del país.

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FIGURA 1. Distribución espacial de casos con TB-XDR, Perú, FIGURA 2. Mapa de densidad Kernel de casos de TB-XDR, pro-
2013-2015 vincias de Lima y Callao, Perú, 2013-2015

Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos del Sistema de vigilancia epidemiológica y del Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos del Sistema de vigilancia epidemiológica y del
Registro NETLAB. Registro NETLAB.
Leyenda: Mapa del Perú dividido en sus 24 departamentos oficiales, los puntos rojos muestran la geou- Leyenda: Mapa de la provincia de Lima y Callao del Perú. Donde se muestra un mapa de calor para
bicación de los casos de TB-XDR. Las fronteras y nombres que se incluyen en este mapa tienen el identificar áreas de alta densidad (concentración en el espacio), a mayor intensidad de color hacia el
propósito exclusivo de ilustración, y no implican juicio alguno, ni aval o aceptación por parte de la Revista rojo mayor densidad de casos. Las fronteras y nombres que se incluyen en este mapa tienen el propósito
Panamericana de Salud Pública o la Organización Panamericana de la Salud. exclusivo de ilustración, y no implican juicio alguno, ni aval o aceptación por parte de la Revista Paname-
ricana de Salud Pública o la Organización Panamericana de la Salud.

En el Perú, los esquemas de tratamiento para TB se dividen Perú para este mismo período (5). Este porcentaje fue 1,3%
en dos grupos: i) esquemas para TB sensible, y ii) esquemas mayor a lo reportado para el país en años anteriores (7).
para TB resistente a medicamentos, este último con base en Entre los años 2006 y 2008, la TB-XDR en el Perú se concen-
esquemas estandarizados elaborados a partir de los perfiles de traba solo en algunos distritos de Lima y Callao (12). Casi 10
resistencia inicial a isoniacida y rifampicina. Para los esquemas años después, nuestro estudio muestra que se ha extendido a
individualizados a partir de la prueba de sensibilidad con- casi todos los distritos de Lima y Callao y a más de la mitad de
vencional a medicamentos de primera y segunda línea para el los departamentos del país.
caso de TB-XDR, se implementó el esquema con medicamentos Un estudio realizado en África (13) identificó que los casos de
del grupo 5 de la agrupación de medicamentos antituberculo- TB-XDR se agrupaban en zonas críticas con más indicadores de
sos recomendada por la OMS (3). Por otro lado, desde el año pobreza. Nuestro estudio evidenció también zonas de mayor
2012 se implementa en el país el acceso universal a pruebas concentración de casos, con frecuencia en áreas con mayor por-
rápidas directas (a partir de esputo) para detectar resistencia a centaje de pobreza. La TB es una enfermedad que tiene una
isoniacida y rifampicina y, prueba de sondas de ADN en línea estrecha relación con los determinantes sociales de la salud, por
(Genotype MTBDRplus®) (6). Además, en época reciente se ha lo que su abordaje debe incluir un enfoque multisectorial.
incluido el GeneXpert® en varios departamentos. El principal mecanismo de transmisión de la TB es por
Los casos nuevos de TB-XDR reportados entre los años 2013 exposición directa, cercana y prolongada a otras personas que
y 2015 al sistema de vigilancia del Perú representan 75% de los presenten la enfermedad. Esto es similar en los casos de TB
casos de TB-XDR reportados en el período de estudio para la resistente: un estudio realizado en el Perú (14) identificó que
Región de las Américas (2). Además, constituyen 7,3% de los el contacto con paciente TB-MDR o TB-XDR era un factor de
casos de TB-MDR reportados por el Ministerio de Salud del riesgo para desarrollar TB-resistente primaria. Nuestro estudio

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CUADRO 3. Perfil de resistencia de los casos TB-XDR, Perú (2013-2015)

Perfil de resistencia Frecuencia Total de resultado Porcentaje (%)

N° de drogas a la que es resistente
4 3 274 1,09
5a7 157 274 57,30
8 a 10 114 274 41,61
Resistencia otras drogas de primera línea
Resistencia a etambutol 199 270 73,70
Resistencia a estreptomicina 230 273 84,25
Resistencia a etionamida 148 271 54,61
Resistencia a ácido paraaminosalicílico 24 271 8,86
Resistencia a pirazinamida 126 214 58,88
Resistencia a inyectables de segunda línea
Resistencia solo a kanamicina 60 274 21,90
Resistencia solo a capreomicina 58 274 21,17
Resistencia solo a cicloserina 1 274 0,36
Resistencia a kanamicina y capreomicina 146 274 53,28
Resistencia a kanamicina y cicloserina 0 274 0,00
Resistencia a capreomicina y cicloserina 4 274 1,46
Resistencia a los 3 inyectables 5 274 1,82
Resistencia a quinolonas
Resistencia a levofloxacina 99 106 93,40
Resistencia a ciprofloxacina 171 176 97,16
Fuente: elaboración propia a partir de la base de datos del Sistema de vigilancia epidemiológica y del Registro NETLAB.

identificó que 40% de los casos refirió el antecedente de contacto la aparición de un mayor número de formas resistentes (4,8,18)
con un paciente con TB; en 12% de estos se pudo identificar y el consiguiente aumento en la proporción de casos de TB-XDR
que el contacto era un caso TB-XDR y en 11% TB-MDR. Nuestro primaria. Además, en su estudio sobre el manejo programático
estudio no pudo identificar cuántos de estos casos fueron cap- de pacientes TB-pre-XDR en el Perú, Alarcón et al. (10) identifi-
tados por el estudio de contactos, pero en otro estudio (15) se ha caron que el antecedente de tratamiento previo se asociaba con
descrito 40% de infección latente y más probabilidad de presen- resultados de tratamiento no exitoso en este grupo de pacientes.
tar hallazgos anormales en la radiografía de tórax en contactos Casi la mitad de los casos nuevos de TB-XDR de nuestro estu-
de casos de TB-MDR que de TB sensible. Por otra parte, Otero et dio fueron diagnosticados antes con algún tipo de resistencia, el
al. (16) identificaron que 59% de contactos diagnosticados con mayor porcentaje con resistencia MDR y pre-XDR. La revisión
TB ocurrió luego de seis meses del diagnóstico del caso índice; de Flor de Lima y Tavares del año 2014 describe que los casos
es decir, no fueron captados como parte de las actividades pro- de TB-pre-XDR tienen un mayor riesgo de desarrollar TB-XDR
gramadas por el programa de control. Cabe aclarar que este (19). Alarcón et al. (10) describen que no se utilizaban las mis-
estudio no evaluó si era similar o no en casos de TB resistente. mas estrategias de tratamiento en los pacientes con TB-pre-XDR
Nuestro estudio muestra que casi la mitad (42%) de los casos que en los casos de TB-XDR, y que los pacientes con este tipo
de TB-XDR no tuvieron tratamiento antituberculoso previo, de TB habían tenido tasas de éxito de tratamiento más bajas que
cifra cuatro veces mayor a lo reportado 10 años antes para los casos de TB-XDR.
nuestro país (7), donde solo 12% de casos de TB-XDR no tenían Se ha descrito que factores de riesgo como el desempleo, el
tratamiento previo. Bhering et al. (17) reportaron, en Brasil, una abuso del alcohol y el consumo de sustancias psicoactivas se
cifra menor (29%) a la de nuestro estudio. Es importante tam- asociaron con la resistencia a las drogas de segunda línea (4,
bién mencionar los esfuerzos del país por mejorar el acceso y la 8, 19). En nuestro estudio, se reportó casi 10% de casos con
cobertura del diagnóstico de la TB resistente (6) que contribuye antecedente de consumo de drogas y 4% con alcoholismo. Se
a evidenciar, en cierta medida, el incremento de la transmisión ha descrito también la asociación de estos factores con fallas en
de la TB-XDR en comunidad. el tratamiento (20-22), por lo que resulta importante conocer e
Por otro lado, es importante resaltar que, todavía, un grupo identificar a los pacientes con este perfil y trabajar acciones de
de pacientes tuvo el antecedente de haber recibido tratamiento control y prevención específicas.
antituberculoso previo (aproximadamente 58%), y que fue Las comorbilidades más frecuentes encontradas en nuestro
menor que lo reportado en estudios anteriores para nuestro estudio fueron VIH y diabetes, que se presentaron casi en el
país (7) y para Brasil (17). Se ha descrito que el tratamiento 10% de los casos. Esto también fue señalado por otros estudios
previo con drogas de segunda línea, así como la prescripción donde se ha descrito porcentajes mayores al de nuestro estu-
inadecuada de terapia combinada de medicamentos para la dio, con la TB-XDR identificada como un factor de riesgo para
tuberculosis, incluida la selección, dosificación y dispensación desarrollar diabetes o viceversa, y también se reportó mayor
incorrectas del medicamento, además de retrasos en el diagnós- porcentaje de comorbilidad VIH en pacientes con TB resistente
tico de tuberculosis farmacorresistente, pueden contribuir con que con TB sensible (17, 19) .

6 Rev Panam Salud Publica 44, 2020 | [Link]/journal | [Link]

Soto Cabezas et al. • Tuberculosis extensivamente resistente en el Perú, 2013-2015 Investigación original

Un alto porcentaje de casos presentaron resistencia simultá- útil para las acciones de prevención y control de la TB-XDR en
nea a más de 8 drogas. La estreptomicina y el etambutol son el país y en América Latina.
las drogas de primera línea con mayor porcentaje de resisten-
cia. La kanamicina y la capreomicina son los inyectables de CONCLUSIONES
segunda línea que reportaron mayor porcentaje de resistencia.
La TB-XDR es producida por bacterias resistentes a las drogas Este estudio proporciona detalles importantes del perfil epi-
antituberculosas más efectivas, y se puede presentar un alto demiológico de la TB-XDR en el Perú, donde se muestra un
porcentaje de resistencia a las demás drogas de primera línea y incremento de los casos de TB-XDR primaria; es decir, casos sin
a la mayoría de segunda línea, como se muestra en el presente antecedentes de enfermedad previa, un alto porcentaje de casos
reporte. Pocos estudios (4, 10, 17, 23) han evaluado los diferen- con resistencia simultánea a más de 8 drogas y una extensión de la
tes patrones de resistencia de la TB-XDR y, más aún, su relación enfermedad a más departamentos del país (se han reportado casos
con el fracaso del tratamiento de TB resistente. en más de la mitad de los departamentos del Perú). Esto pone en
Este estudio tiene limitaciones que son inherentes a estudios evidencia la necesidad de evaluar el control de infecciones o la
retrospectivos de fuentes secundarias. Con respecto a la falta aplicación de medidas mas efectivas para reducir la trasmisión de
de registro de información para ampliar el análisis de algunas TB, sobre todo en las áreas identificadas como críticas o calientes
variables; por ejemplo, se pudo obtener datos de antecedente (aquellas que concentran el mayor número de casos).
de tratamiento previo, aunque no se logró identificar la can-
tidad de tratamientos previos o el tipo de esquema recibido: Contribuciones de los autores. MGSC y MJAYM concibie-
esta información hubiera sido más específica para analizar su ron el estudio original, MGSC, OEM y EVT recolectaron los
relación con el perfil de resistencia presentado. Por otro lado, datos, MGSC, JAG, OEM y EVT analizaron los datos, MGSC,
la definición de XDR utilizada en este estudio es diferente a la CVME y MJAYM interpretaron los resultados y escribieron el
definición recomendada por la OMS (3), dado que en nuestro manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito. Todos
país no se realizaron pruebas de sensibilidad para todas las los autores revisaron y aprobaron la versión final.
fluoroquinolonas a la vez. Hasta mediados del año 2015, solo
estaba implementada la detección de resistencia para cipro- Agradecimientos. Los autores agradecen a la Red Nacional
floxacina; recién en ese año se implementó la metodología para de Epidemiología por los esfuerzos y el trabajo dedicado en la
las pruebas de resistencia para levofloxacina, pero no se reali- implementación y desarrollo de la vigilancia de tuberculosis en
zan para otras fluoroquinolonas. Por lo tanto, es probable que el Perú.
exista una subestimación de la carga real de TB-XDR, ya que
antes del 2015 no se identificaron los casos resistentes a levo- Conflicto de intereses. Ninguno declarado por los autores.
floxacino. Por otra parte, no se estarían identificando los casos
con resistencia a moxifloxacina, que es un medicamento que se Declaración. Las opiniones expresadas en este manuscrito son
utiliza como parte del esquema nacional. Sin embargo, a pesar responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los crite-
de estas limitaciones, el estudio aporta información relevante y rios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

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Investigación original Soto Cabezas et al. • Tuberculosis extensivamente resistente en el Perú, 2013-2015

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Epidemiological profile of extensively drug-resistant tuberculosis in Peru,

2013-2015
ABSTRACT Objective. Describe the clinical and epidemiological characteristics and resistance profile of cases of exten-
sively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB) diagnosed in Peru from 2013 to 2015.
Methods. This descriptive study included patients who met the definition of XDR-TB and were reported to the
national epidemiological surveillance system of Peru’s Ministry of Health. It used a descriptive analysis and, to
identify spatial distribution, a heat map based on kernel density estimation.
Results. It was estimated that XDR-TB cases diagnosed as new represented 7.3% of all multidrug-resistant
tuberculosis (MDR-TB) cases reported during the study period; 74% of patients were aged 15 to 44 years old;
and the male-female ratio was 1.7. Half of the country’s departments reported at least one case of XDR-TB,
and 42% of new cases had no history of resistance or previous treatment. In the other half of the departments,
the majority had previous MDR and pre-XDR resistance. Among the cases, 57.7% presented resistance to 5
and 7 first- and second-line drugs and 41.6% presented resistance to 8 and 10 drugs.
Conclusions. This study offers important details of the epidemiological profile of XDR-TB in Peru, where there
has been an increase in cases of primary XDR-TB; that is, cases with no prior history of disease. Furthermore,
this form of tuberculosis has spread to a greater number of departments in the country.

Keywords Extensively drug-resistant tuberculosis; drug resistance, multiple, bacterial; epidemiological monitoring; Peru.

8 Rev Panam Salud Publica 44, 2020 | [Link]/journal | [Link]

Soto Cabezas et al. • Tuberculosis extensivamente resistente en el Perú, 2013-2015 Investigación original

Perfil epidemiológico da tuberculose extremamente resistente no Peru,

2013-2015
RESUMO Objetivo. Descrever as características clínico-epidemiológicas e o perfil de resistência dos casos de tuber-
culose extremamente resistente (TB-XDR) diagnosticados no Peru entre 2013 e 2015.
Métodos. Estudo descritivo que incluiu pacientes que cumpriam a definição de TB-XDR e foram notificados
ao sistema nacional de vigilância epidemiológica do Ministério da Saúde do Peru. Foi realizada uma análise
descritiva e elaborado um mapa de calor (heat map) com base na estimativa de densidade de Kernel para
identificar a distribuição espacial.
Resultados. Estimou-se que os casos de TB-XDR diagnosticados como novos representaram 7,3% do
número total de casos de tuberculose multidrogarresistente (TB-MDR) notificados no período do estudo, 74%
dos casos tiveram entre 15 e 44 anos de idade, e a relação homem/mulher foi de 1,7. A metade dos departa-
mentos notificou pelo menos um caso de TB-XDR, e 42% dos casos novos não tinham histórico de resistência
ou tratamento prévio. Na outra metade dos departamentos, a maioria tinha resistência prévia do tipo MDR e
pré-XDR. Ao todo, 57,7% dos casos apresentaram resistência a 5 e 7 medicamentos e 41,6% apresentaram
resistência a 8 e 10 medicamentos de primeira e segunda linha.
Conclusões. Este estudo apresenta detalhes importantes do perfil epidemiológico da TB-XDR no Peru, onde
se observa um aumento no número de casos de TB-XDR primária, isto é, casos sem histórico de doença
anterior. Além disso, esta forma de TB estendeu-se a um maior número de departamentos do país.

Palavras-chave Tuberculose extensivamente resistente a medicamentos; farmacorresistência bacteriana múltipla; monitora-

mento epidemiológico; Peru.

Rev Panam Salud Publica 44, 2020 | [Link]/journal | [Link] 9