VENTILACIÓN MECANICA

Definición y Principios físicos de la Ventilación Mecánica

Chacaliaza La Rosa Jhan Carlos

1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD Y
FORMACIÓN CONTINUA

VENTILACIÓN MECANICA

NOMBRE DE LA DOCENTE:

MG. MARIANELLA DE LA CRUZ KIMOTO

INTEGRANTE:

LIC. ENFER. CHACALIAZA LA ROSA, JHAN CARLOS

ICA – PERÚ
2018

2
 ÍNDICE

I Introducción: Consideraciones generales

II Definición y principios físicos de la V.M

II.1. Definición de ventilación mecánica

II.2. Principios físicos de la ventilación mecánica

II.3. Funcionamiento del respirador

III Objetivos de la ventilación mecánica

III.1. Objetivos fisiológicos

III.2. Objetivos clínicos

IV Indicación de la intubación y la conexión a la V.M

V Modos de la ventilación mecánica

V.1. Técnicas de soporte ventilatorio total

a) Paciente pasivo (Ventilación Mecánica Controlada)

b) Paciente activo (Ventilación Mecánica Asistida/Controlada)

V.2. Técnicas de soporte Ventilatorio Parcial

a) IMV (Ventilación mandatoria Intermitente)

b) Presión Soporte

c) PEEP (Presión Positiva al final de la Espiración)

VI Parámetros del Respirador

VI.1. Ventilación

VI.2. Oxigenación

VI.3. Mecánica pulmonar

VII Características de los respiradores portátiles

VIII Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en pacientes

ventilados

IX Transportes de pacientes con ventilación mecánica

IX.1. Traslado extrahospitalario

3
 IX.2. Traslado intrahospitalario

IX.3. Traslado intrahospitalario de pacientes críticos con V.M

X Complicaciones del paciente ventilado

X.1. Relacionadas con el tubo orotraqueal

X.2. Asociadas a la ventilación mecánica

XI Como resolver los problemas más frecuentes

XII Bibliografía

XIII Preguntas

I. INTRODUCCIÓN
4
 La ventilación mecánica (VM) es una intervención terapéutica, en forma
de prótesis externa y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los
pacientes que están atendidos en el área de urgencias de nuestros
hospitales.

La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital, en el que

utilizando una máquina que suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio,
facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes
con insuficiencia respiratoria. El ventilador mecánico, mediante la generación
de una gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea – alvéolo)
produce un flujo por un determinado tiempo, lo que genera una presión que
tiene que vencer las resistencias al flujo y las propiedades elásticas del
sistema respiratorio, obteniendo un volumen de gas que entra y luego sale
del sistema.

En algunos casos el paciente ya viene intubado y con ventilación artificial

tras ser atendido por los Servicios de Emergencia Extrahospitalario (SEE),
061. En otras ocasiones el paciente se recibe en situación de gravedad en
las puertas de los hospitales sin haber recibido una valoración y actuación
consecuente.

La permeabilidad y el mantenimiento de la vía aérea, es un aspecto básico

en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitirá
una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por
diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurológica, shock
cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria.

Es pues, fundamental, desde las áreas de urgencias, tanto extra como

intrahospitalarias, realizar una valoración del paciente que incluya:

 La recuperabilidad de su enfermedad de base.

 Dar el soporte ventilatorio avanzado precoz.

 Una estrategia técnica ajustada a la patología de base del paciente.

La programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene

la función, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes
5
de la posible lesión asociada, que supone la propia ventilación en el
parénquima pulmonar, y favorecer la recuperación o reparación del órgano
disfuncionante por la que se indicó: cerebro, corazón o pulmón.

Es pues función de los facultativos que ejercen en estas áreas:

1. Valorar con la familia la recuperabilidad de la enfermedad de base del

paciente, y considerar si ya en la historia clínica previa del paciente consta
la “Orden de No Resucitar”. Si no es posible conseguir información al
respecto, ante la duda, se debe indicar la VM.

2. Realizar consecuentemente la indicación de la VM lo más precoz posible

Programar los parámetros de VM ajustados al mayor beneficio del paciente
receptor a nivel de oxigenación, ventilación, mecánica pulmonar y
seguridad.

3. Detectar y resolver los problemas secundarios o primarios asociados a la

propia técnica.

4. Derivar el paciente al hospital de referencia que incluya el tratamiento de

su enfermedad de base de la forma más adecuada y, ya dentro del
hospital, al área de asistencia donde el seguimiento sea correcto y seguro
para su supervivencia junto al menor número de secuelas posibles.

La ventilación mecánica es, sin duda, la técnica más utilizada en el manejo

de los pacientes críticos, y es la responsable de la supervivencia de un gran
número de enfermos sin cuyo concurso fallecerían. Obviamente, no es una
terapéutica en sí misma, pero nos permite que los tratamientos adecuados
en cada caso tengan la oportunidad de mostrar su eficacia. Sin embargo la
aplicación incorrecta de la ventilación mecánica no sólo no ayudará al
paciente, sino que va a agravar su situación produciendo lesiones añadidas
e incluso la muerte.

La ventilación mecánica (VM) es una alternativa terapéutica, que gracias a la

comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la función respiratoria y
a los avances tecnológicos nos brinda la oportunidad de suministrar un
soporte avanzado de vida eficiente a los pacientes que se encuentran en
estado crítico padeciendo de insuficiencia respiratoria (IR). Los ventiladores
6
mecánicos pueden ser a presión negativa (pulmón de acero) o a presión
positiva, los que a su vez pueden ser invasivos (se coloca un dispositivo en
la tráquea) o no invasivos (se utiliza una interface fuera de la vía aérea). En
este artículo revisaremos básicamente la ventilación mecánica invasiva
convencional.

Los ventiladores mecánicos pueden ser a presión negativa (pulmón de

acero) o a presión positiva, los que a su vez pueden ser invasivos (se coloca
un dispositivo en la tráquea) o no invasivos (se utiliza una interface fuera de
la vía aérea). En este artículo revisaremos básicamente la ventilación
mecánica invasiva convencional.

El objetivo de la VM será dar soporte a la función respiratoria hasta la

reversión total o parcial de la causa que originó la disfunción respiratoria,
teniendo como pilares fundamentales: mejorar el intercambio gaseoso, evitar
la injuria pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio.

Siendo la función respiratoria básica el intercambio gaseoso de oxígeno y

dióxido carbono, así como el perfecto equilibrio y control entre los diferentes
componentes del sistema respiratorio, una falla severa en este proceso vital
hará imprescindible una atención de personal de salud ya sea a nivel
prehospitalario como hospitalario, por lo tanto debemos conocer cuándo está
indicado este medio de soporte vital avanzado, los principios fisiológicos de
la ventilación, los efectos favorables y desfavorables que obtenemos con su
uso Así mismo, aprender a programar los diferentes modos disponibles
como también interpretar las diferentes estrategias de monitorización y en
base a esta información efectuar en forma oportuna los cambios necesarios
para optimizar la ayuda y minimizar las complicaciones que pueden
producirse por un uso inadecuado o ineficiente.

Todo este conocimiento y un entrenamiento adecuado nos permitirán

recuperar más pacientes con IR que atendemos en el ámbito prehospitalario,
en la emergencia, en las unidades de cuidados intensivos y recuperación
post operatoria, así como cuando tenemos que transportarlos dentro o fuera
del área de atención asignada.

7
II. DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

2.1. Definición:

Procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal

realizada en situaciones en las que ésta por distintos motivos patológicos
no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios. Se necesita un
aparato mecánico que tiene que generar una presión que debe estar: por
debajo de la presión barométrica (PB) o negativa alrededor del tórax
(pulmón de acero o coraza), o bien por encima de la PB o positiva dentro
de la vía aérea (ventilador).

Las funciones principales de la VM serán proveer gas al paciente según

determinadas condiciones de volumen, presión, flujo y tiempo. Para
administrar el soporte se requiere de una interface que actúa sobre la vía
aérea superior del paciente por lo que se tiene que acondicionar el gas que
se entrega, filtrándolo, modificando su temperatura y su humedad, en forma
activa o pasiva.

Esta interface puede ser externa (dispositivos para ventilación mecánica

no invasiva); o interfaces invasivas, las que a su vez pueden ser supra-
glóticas (máscara laríngea, máscara faríngea, combitubos) o sub-glóticas
(tubos endotraqueales, tubo de traqueotomía, combitubos). También
podemos entregar medicación que se suministra por vía inhalatoria, ya sea
con sistemas nebulizadores o por “inhaladores” o MDI (metered dosis
inhalator) conectados al sistema.

EL VM debe tener la capacidad de monitorear la ventilación del paciente y

su mecánica respiratoria, mediante unos indicadores que pueden ser
digitales y/o gráficos. Así mismo deben avisar al operador, a través de su
sistema de alarmas audiovisuales, que se ha presentado alguna condición
diferente de la esperada o deseada.

En ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos puntos

(boca / vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de
gas.

8
 EL VENTILADOR MECÁNICO IDEAL

El ventilador ideal El modo o método ideal de apoyo ventilatorio

 Alta capacidad (volúmenes, Cumple con los objetivos del intercambio

presiones, flujos). gaseoso.

 Versátil (modos, contexto Permite descanso de los músculos

clínico, demanda del respiratorios.
paciente).
No comprometer la función cardiaca.
 Seguro.
Minimiza la exposición a altas tensiones de
 Fácil de usar. oxígeno inspirado.

 Aceptado por los pacientes. No daña las vías respiratorias ni el parénquima

pulmonar.
 Barato.
Es intuitivo y fácil de aplicar.

Es confortable para el paciente.

Facilita el destete.

Requiere un mínimo de pruebas de control y

pocas de laboratorio.

No es excesivamente laborioso.

Es de bajo costo.

2.2. Principios físicos de la Ventilación Mecánica

A la presión positiva que genera el respirador durante la inspiración para

suplir la fase activa del ciclo respiratorio se opone otra dependiente de:
 la resistencia al flujo aéreo del árbol traqueo bronquial o presión
resistiva (Pres).

 la resistencia elástica del parénquima pulmonar (Pel).

De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vías
aéreas (R): Pres = Fx R.

La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parénquima pulmonar al

llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C

Con lo cual la presión total (Pt) será la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC /
9
C+FxR
En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases, el cambio de
fase se realiza por un mecanismo de ciclado que depende del tipo de

respirador, Figura 1:

Figura 1. Curvas de presión (Paw) y de flujo (V) en vías aéreas durante un ciclo
respiratorio en ventilación mecánica. Ppico: presión pico; Ppausa: presión meseta o
de pausa inspiratoria; PEEP: presión positiva al final de la espiración.

a) Insuflación: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y

tras la apertura de la válvula inspiratoria lo moviliza insuflándolo en el
pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión entre los
alvéolos y el flujo inspiratorio.

La presión alveolar va aumentando conforme los alvéolos se van insuflando

hasta el final de la inspiración que se alcanza la presión alveolar máxima o
presión de insuflación o presión pico que está en relación con la resistencia
total respiratoria (al flujo y elástica).

b) Meseta: El gas introducido se mantiene durante un tiempo regulable

(pausa inspiratoria) en el interior del pulmón para facilitar su distribución por

10
unidades alveolares. La presión medida en la vía aérea o presión meseta
corresponde a la presión alveolar y depende de la compliance pulmonar.

c) Deflación: Se inicia con la apertura de la válvula espiratoria y ocurre de

forma pasiva dependiendo sólo de la retracción elástica del pulmón
insuflado. Los respiradores incorporan una válvula que puede mantener una
presión positiva al final de la espiración o PEEP (Positive End Expiratory
Pressure).

En el ventilador hay unos parámetros o variables de control que producen la

inspiración: el flujo o la presión y unos parámetros que provocan el cambio
de inspiración a espiración y viceversa.

1. Gatillo o trigger: es un mecanismo con distinto grado de sensibilidad

que se activa para iniciar el flujo de gas inspiratorio, al detectar una caída
de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio.

2. Límite: Gobierna el flujo de gas y permanece constante durante la

inspiración. Se limita el flujo (volumétrico) o la presión (barométrico).

3. Ciclado: El tipo de ciclado interviene en el inicio de la fase de espiración,

para ello los respiradores incorporan un sensor ajustado a unos valores
específicos en la presión, el volumen, el flujo o el tiempo. Figura 2.

Figura 2. Curvas de flujo (V) y presión (Paw) en (1) respirador volumétrico, (2)
respirador manométrico y (3) limitado por presión y ciclado por tiempo.

11
2.3. Funcionamiento del respirador

Los respiradores actuales están gobernados por un microprocesador que

controla todas sus funciones. El ciclado del respirador depende de la
secuencia de apertura y cierre de la válvula inspiratoria y espiratoria.

La apertura de la válvula inspiratoria puede estar programada de antemano

según la frecuencia respiratoria establecida en los parámetros del
respirador; éste es el caso de la ventilación controlada. Habitualmente,
además, el paciente puede provocar la apertura de la válvula inspiratoria
mediante su esfuerzo inspiratorio; la disminución de la presión en el circuito
respiratorio producida por un esfuerzo inspiratorio es detectada por el
respirador, que dispara la apertura de la válvula inspiratoria; esto ocurren
en la ventilación asistida, y en este caso la válvula inspiratoria se
denomina válvula de demanda.

La válvula inspiratoria también regula la velocidad del flujo inspiratorio

mediante la mayor o menor apertura del orificio de salida de la mezcla de
gases. El microprocesador calcula el flujo necesario para aplicar el volumen
corriente en el tiempo programado.

El final de la inspiración, con el consiguiente cierre de la válvula inspiratoria

y apertura de la espiratoria , suele estar ciclado por tiempo, ocurre cuando
finaliza el tiempo inspiratorio calculado por el microprocesador a partir de la
frecuencia respiratoria y de la relación de la duración entre inspiración y
espiración (I:E) programadas.

El cierre de la válvula inspiratoria está ciclada por presión (respiradores

barométricos o manométricos, se programa la presión) o por el flujo
(respiradores volumétricos, se programa el volumen que se efectúa a
un tiempo determinado), es decir, que la inspiración termina cuando se
alcanza un determinado valor de presión o de flujo.

La apertura de la válvula espiratoria inicia la espiración, permitiendo el

vaciado pulmonar. En la válvula espiratoria está contenido además el
mecanismo de la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Cuando

12
 se aplica PEEP, la válvula espiratoria se cierra cuando la presión en vía
aérea, en descenso durante la espiración, llega al nivel de la PEEP
prefijado, impidiendo que continúe el vaciamiento pulmonar y manteniendo
esa presión hasta el final del periodo espiratorio.

III. COMPONENTES DE UN VENTILADOR MECÁNICO

En los ventiladores distinguimos las siguientes partes (Figuras 1 y 2):

3.1. Panel de programación: En él se establece el tratamiento de

ventilación y oxigenación que se requiere y se definen las alarmas que
informarán de los cambios que puedan ofrecer los parámetros establecidos.
La programación (parámetros y alarmas) se realiza a través de un panel de
órdenes y son guardadas por la memoria que utiliza el microprocesador. Los
sensores del ventilador informan sobre los parámetros físicos más
importantes: presión en la vía aérea, flujo, volumen inspirado. Esta
información a la vez es procesada por el microprocesador y es transformada
en alguna acción física que permite administrar los parámetros programados
e informar si algún parámetro sale fuera de rango.

3.2. Sistema electrónico: conjunto de procesadores electrónicos que

permiten la memorización, conversión analógica/digital, vigilancia y control
de todas las funciones disponibles.

3.3. Sistema neumático: conjunto de elementos que permiten la mezcla de

aire y oxígeno, el control del flujo durante la inspiración y la espiración,
administrar los volúmenes de aire y medir las presiones.

3.4. Sistema de suministro eléctrico: ya sea interno a una batería

recargable y/o conexión a fuente externa, siempre se debe verificar la
compatibilidad de voltaje (110 o 220 V, considerando también si es de
corriente alterna o continua), de lo contrario conectar a un transformador
adecuado. Ideal también el conectar a un estabilizador de voltaje para evitar
sobrecargas.

3.5. Sistema de suministro de gases: aire, oxígeno y en algunos modelos

actuales óxido nítrico y otros gases medicinales.

3.6. Circuito del paciente: conecta al paciente con el equipo, todos los VM
13
invasivos contarán con dos ramas unidas por una pieza en Y, una rama
inspiratoria que sale del equipo y llega al paciente y una rama espiratoria
que va del paciente hacia la válvula espiratoria. Estos circuitos deben
cumplir las características definidas por cada fabricante, tales como longitud
determinada, trampas o colectores del exceso de agua, sistemas de
monitoreo como termómetro y sensor de flujo, sistemas de humidificación,
filtros, conexión a un nebulizador.

IV. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

4.1. Objetivos fisiológicos:

1. Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una

ventilación alveolar adecuada y mejorando la oxigenación arterial.

2. Reducir el trabajo respiratorio.

3. Incrementar el volumen pulmonar: abriendo vía aérea y unidades

alveolares y aumentando la capacidad residual funcional impidiendo
colapso de alvéolos y cierre de vía aérea al final de la espiración.

4.2. Objetivos clínicos:

1. Mejorar la hipoxemia arterial.

2. Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio.

3. Corregir acidosis respiratoria.

4. Resolver o prevenir la aparición de atelectasias.

5. Permitir el descanso de los músculos respiratorios.

6. Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.

7. Disminuir consumo de oxigeno sistémico y del miocardio.

8. Reducir la presión intracraneal (PIC).

9. Estabilizar la pared torácica.

V. INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN Y DE LA CONEXIÓN A

VENTILACIÓN MECÁNICA.

Existe la tendencia a demorar la intubación lo más posible con la esperanza

14
de que no será necesaria. Esto puede llegar a ser perjudicial para el
paciente. Nos basamos en los aspectos clínicos y tendencia evolutiva para
tomar la decisión. Se valoran los siguientes aspectos:

a) Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Escala de Glasgow<8.

b) Trabajo respiratorio: se considera excesivo si existe taquipnea por

encima de 35 rpm, tiraje y uso de músculos accesorios.

c) Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal.

d) Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave: Ansiedad,

Dilatación de orificios nasales, Aleteo nasal, Boca abierta, Labios fruncidos,
Lamedura de labios, Mordedura de labios.

e) Agotamiento general del paciente, imposibilidad de descanso o sueño.

f) Hipoxemia: PaO2 < de 60 mm de Hg o Saturación menor del 90 % con

aporte de oxígeno.

g) Hipercapnia progresiva: PaCO2 > de 50 mm de Hg Acidosis pH < de

7.25.

h) Capacidad vital baja: (< de 10 ml / kg de peso).

i) Fuerza inspiratoria disminuida: (< - 25 cm de Agua).

j) Parada respiratoria

VI. PROGRAMACIÓN BÁSICA DEL VENTILADOR

En este acápite describiremos cómo debemos programar un ventilador

mecánico al inicio del soporte ventilatorio.

a) Modo ventilatorio: es el primer control que programaremos en el

ventilador mecánico, generalmente se inicia en el modo controlado o
asistido/controlado ya que así le proporcionaremos un soporte eficiente al
paciente con indicación de ventilación mecánica. Convencionalmente
iniciamos en el modo controlado por volumen ya que con este modo de
entrega podemos evaluar la mecánica ventilatoria del paciente, dejando el
controlado por presión cuando existan circunstancias que requieran un
mayor control del soporte por compromiso o de la resistencia. Los detalles
de cada modo ventilatorio los describiremos en un acápite aparte.
15
b) FiO2: En la mayoría de situaciones iniciaremos el soporte ventilatorio
con una fracción inspiratoria de oxígeno de 1 (FiO2:100%), para tratar de
optimizar a la brevedad cualquier situación de hipoxemia. Acto seguido
regularemos el nivel monitoreando la respuesta con pulsioximetría,
idealmente procuraremos que el paciente llegue como mínimo a 92% de
saturación, disminuiremos la FiO2 con intervalos de 10 a 20 minutos, según
respuesta siendo nuestra meta inicial llevarlo hasta menos de 50% de FiO2
en el menor tiempo posible, para evitar los efectos indeseables como lesión
de los neumocitos tipo 2 generadores de surfactante y del ingreso de
radicales libres de oxígeno que lesionarán aún más el tejido pulmonar,
entre otros. Corroboraremos los cambios efectuados con un análisis de
gases arteriales.

c) Volumen Tidal (VT) o volumen de aire corriente: inicialmente se

programará 6 a 8 cc de volumen por kilo de peso corporal ideal, ya que los
extremos de peso (obesidad o delgadez) no determinan un cambio en el
volumen pulmonar. También tendremos en cuenta que con el volumen
programado idealmente no se sobrepase los 35 cm de presión inspiratoria
pico (PIP), nivel de seguridad para evitar posibles complicaciones como
barotrauma o volutrauma. En caso de sobrepasar este nivel de presión por
condiciones inherentes al paciente como baja compliance o alta resistencia,
se disminuirá el volumen corriente programado hasta niveles tan bajos
como 4cc por Kg de peso ideal, teniendo en consideración los niveles de
PaCO2 y de pH. Si esta estrategia no permite alejar la presión pico del nivel
de seguridad, entonces se regulará la sedación, analgesia e incluso se
administrará relajación. En estas circunstancias se puede proceder a
cambiar a ventilación controlada por presión, iniciando la programación
según el último nivel de PIP y observando el volumen corriente para que
cumpla con la programación propuesta de 6 a 8cc/Kg de peso ideal,
regulando finalmente la presión para acercarnos a este objetivo.

d) Frecuencia respiratoria (FR): inicialmente programaremos una FR de

12 a 16 respiraciones por minuto, acercándonos a parámetros normales
fisiológicos. Para regular este parámetro tendremos en cuenta el cálculo del
volumen minuto, ya que éste determina la PaCO2 que a su vez está
íntimamente relacionado al pH. Idealmente conectaremos un capnógrafo
16
para vigilar el nivel de PaCO2 para llevarlo a nivel adecuado y tomaremos
entonces un análisis de gases arteriales (AGA) que nos permitirá evaluar si
hemos programado adecuadamente el volumen minuto. Teniendo en
cuenta que el volumen minuto (VM) está determinado por la relación VM=
FR x VT.

e) Sensibilidad: es el control que programa la respuesta del ventilador con

respecto al esfuerzo del paciente, lo que permite activar al ventilador
mecánico y proporcionar el soporte inspiratorio, puede ser programado por
presión o por flujo. Cuando se programa la sensibilidad por presión en cm
de H2O de presión negativa, un menor valor absoluto proporciona mayor
sensibilidad, por lo tanto con menor esfuerzo el ventilador reconoce el
esfuerzo inspiratorio del paciente y proporciona el soporte. Sin embargo
hay que tener en cuenta que es una maniobra isométrica, por lo tanto no
genera volumen hasta que el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de
presión programado. Si programamos un mayor valor absoluto el paciente
requerirá mayor esfuerzo para alcanzar el nivel de sensibilidad y podría
llegar al agotamiento. De otro lado, cuando programamos la sensibilidad
por flujo en valores positivos de litros por minuto, se genera justamente un
flujo en el sistema del ventilador el cual está disponible en todo momento
para el paciente, quien solo tiene que hacer un mínimo esfuerzo para
alcanzar el nivel de flujo, momento en que el ventilador reconoce este
esfuerzo y le brinda el soporte ventilatorio programado. La sensibilidad nos
permite afinar la sincronía entre el esfuerzo del paciente y la respuesta del
ventilador, pero también puede generar exactamente lo contrario, por lo
que requiere una observación continua para programarlo adecuadamente;
por esta razón es considerado como el control más difícil de regular.
Actualmente podemos servirnos del monitoreo gráfico con las curvas de
presión por tiempo, flujo por tiempo y volumen por tiempo para ser más
precisos. En algunos casos incluso es necesario el monitoreo de presión
esofágica mediante un catéter especialmente diseñado con este fin. Como
ejemplo en la Figura 7 A podemos apreciar en la curva de presión por
tiempo al inicio el esfuerzo del paciente no genera ningún flujo en la curva
de flujo por tiempo, entonces realizamos un ajuste de programación hasta
conseguir que el flujo aparezca y sea más coordinado con el esfuerzo del

17
paciente.

f) Flujo inspiratorio o Peak Flow: controla cuán rápido el volumen tidal

(VT) es entregado, o cuánto tiempo la presión inspiratoria programada es
aplicada, lo que contribuye a determinar el tiempo inspiratorio, ya que si
entregamos con más velocidad de flujo, menor será el tiempo que requiere
el ventilador para cumplir el volumen programado. En el caso del modo
controlado por presión, se generará una pausa inspiratoria mayor o menor
según la velocidad de flujo programada; lo contrario prolongará el tiempo
inspiratorio y por lo tanto puede generar problemas de auto PEEP al
disminuir el tiempo espiratorio.

g) Patrón de la onda de flujo: Determina la forma cómo el ventilador

entrega el flujo inspiratorio, debe considerarse su uso según la situación de
cada paciente, evaluando el tiempo inspiratorio, el volumen tidal y la
relación inspiración / espiración; siendo tres las más frecuentemente
encontradas en los diferentes modelos de ventilador:

 Flujo constante u onda cuadrada: entrega el volumen en menor

tiempo pero genera mayor presión en la vía aérea que las otras.

 Flujo decreciente o en rampa descendente: genera una mayor

presión de la vía aérea al inicio y una presión alveolar casi iguales;
distribuye mejor el volumen tidal, propicia también un mayor tiempo
inspiratorio en desmedro del tiempo espiratorio.

 Flujo sinodal o senoidal: distribuye el flujo similar al anterior pero

incrementa aún más el tiempo inspiratorio, algunos autores opinan que es
lo más parecido a la fisiológica.

h) Tiempo Inspiratorio y Relación I: E: el tiempo inspiratorio se regula

teniendo en cuenta cuánto tiempo requiere el paciente para entregar el
volumen o la presión programada. Además se debe observar que no sea
muy corto que genere disconfort en el paciente, ni muy largo que dificulte el
tiempo para espirar y genere auto PEEP al no poder completar la salida del
gas suministrado en la inspiración.

i) La relación entre la inspiración y la espiración o I:E: normalmente es

18
1:2 , de tal forma que si por ejemplo programamos FR a 20 por minuto,
tendremos que la inspiración será en 1 segundo y la espiración en 2
segundos, si hacemos cambios en esta relación I:E tendremos que cambiar
también la velocidad de flujo, para que pueda cumplir el tiempo inspiratorio
tal como se explicó previamente, sin que se presente problemas en la
inspiración, en muchos ventiladores se cuenta con un programa
incorporado que hace los cambios automáticamente.

19
20
 PROGRAMACIÓN BÁSICA DEL VENTILADOR MECÁNICO

 A/C.
Modo ventilatorio:  SIMV.
 Espontánea.
 Volumen o presión
 Graduar con pulsioximetría.
FIO2  Objetivo llevar a 92% o más.
 Meta menos de 50%
Frecuencia respiratoria  12 a 16 rpm

Controla cuán rápido el VT es

Flujo pico, tiempo inspiratorio y entregado o cuánto tiempo la
relación I: E presión inspiratoria programada es
aplicada.
Normal: 30 – 50 lpm.
 Cuadrada, desacelerada,
Patrón de Flujo:
sinusoidal

VII. MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El desarrollo vertiginoso de los equipos de ventilación mecánica en base a la

mejor comprensión de la fisiología respiratoria y al continuo mejoramiento de
los equipos informáticos nos proporciona una gama de posibilidades para
darles soporte a nuestros pacientes, entregando una mezcla de gases en
diferentes modos de presión y flujo. Para programar el modo respiratorio se
deben tener en cuenta 3 aspectos comunes en la mayoría de los
ventiladores mecánicos que son:

1. Composición de entrega del gas, es decir la FIO2 que le

proporcionamos.

2. Sensibilidad con que contará la programación, de tal forma que el

paciente tendrá o no opción de generar con su esfuerzo un ciclo
respiratorio soportado por el ventilador que ya hemos explicado
previamente.

3. Forma de entrega del gas que puede ser por volumen o por presión.

Forma de entrega del gas básicamente hay dos formas:

a) Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel

21
 de flujo y tiempo, lo que determina un volumen constante independiente
del esfuerzo del paciente y de la presión que se genere. La onda de flujo
generalmente será una onda cuadrada, ya que la entrega del flujo es
constante, algunos equipos permiten cambiarla a descendente o senoidal,
con el fin de disminuir la presión inspiratoria. Pueden ser controlados total,
parcialmente o ser espontáneos. Existen diferentes modos de volumen
resumidos en la Tabla 8.

b) Por presión: cada ciclo respiratorio será entregado en la inspiración a

un nivel de presión preseleccionado, por un determinado tiempo. El
volumen y el flujo varían según la impedancia del sistema respiratorio y
con la fuerza del impulso inspiratorio. La forma de entrega de flujo más
frecuente será en rampa descendente. En esta modalidad los cambios en
la distensibilidad de la pared torácica así como la resistencia del sistema,
influirán en el volumen tidal correspondiente. Así, cuando exista mayor
resistencia y menor distensibilidad bajará el volumen y aumentará si
mejora la distensibilidad y la resistencia disminuye. Pueden ser
controlados total, parcialmente o ser espontáneos. Los diferentes modos
de presión están resumidos en la Tabla 8.

MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

VOLUMEN CONSTANTE PRESIÓN CONSTANTE

Controlada (CMV). o Controlada por presión (PCV).
Asistida /Controlada (A/C). o PCSIMV.
SIMV. o Presión de soporte (PS)
PRVC / Auto Flow. o Bipap/Bilevel.
VS o APRV

A continuación describiremos los modos ventilatorios más frecuentes:

7.1. Ventilación controlada por volumen (CMV): Todas las

respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y
frecuencia respiratoria (FR) predeterminados. No acepta el estímulo inicial
del paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo
inspiratorio espontáneo o están paralizados, por ejemplo en el post
operatorio inmediato o en los pacientes con disfunción neuromuscular

22
  Ventajas de CMV: proporciona soporte ventilatorio total (volumen tidal
y frecuencia respiratoria constantes), entonces controla el volumen minuto
y determina la PaCO2 y el patrón ventilatorio.

 Desventajas de CMV: el soporte de la ventilación no cambia en

respuesta a un aumento de las necesidades, puede generar discordancia
(asincronía) con el ventilador, por lo que para una mejor coordinación
puede requerir sedación y parálisis; como consecuencia puede aparecer
una presión pico (PIP) variable y también tiene alto riesgo compromiso
cardiovascular.

7.2. Ventilación asistida controlada (AC): Las respiraciones se entregan

según lo programado tanto en volumen tidal, flujo pico y forma de la onda,
así como la frecuencia respiratoria base. Las respiraciones iniciadas por la
máquina o el paciente se entregan con estos parámetros, la sensibilidad se
puede regular para que el paciente pueda generar mayor frecuencia
respiratoria que la programada.

Ventajas de AC: tendremos una Ventilación Minuto (VM) mínima

asegurada, también el volumen estará garantizado con cada respiración.
Se dará una mejor posibilidad de sincronización con la respiración del
paciente el que entonces puede mandar su frecuencia.

Desventajas de AC: si la frecuencia espontánea es alta se puede

producir alcalosis respiratoria, también puede generarse alta presión en
las vías aéreas altas y tener complicaciones asociadas. Excesivo trabajo
del paciente si el flujo o la sensibilidad no son programados
correctamente. Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o
sin sedación. Puede causar o empeorar el auto PEEP. Posible atrofia
muscular respiratoria si se prolonga por mucho tiempo esta forma de
soporte.

7.3. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV):

Combinación de respiración de la máquina y espontánea del paciente. La
respiración mandatoria se entrega cuando se censa el esfuerzo del paciente,
es decir está sincronizada con el esfuerzo del paciente. El paciente
determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea, con
23
una frecuencia respiratoria base. Puede ser utilizada en modo CMV (Figura
7 E), así como en modo PCV (Figura 7 F).

 Ventajas del SIMV: Nos permite proporcionar una cantidad variable

de trabajo respiratorio del paciente, lo que permite ser usado para destete
del ventilador. Sin embargo, puede reducir la alcalosis asociada con A/C,
lo que ayuda a prevenir la atrofia muscular respiratoria. Adicionalmente
produce menor presión en las vías aéreas.

 Desventajas del SIMV: Excesivo trabajo respiratorio si el flujo y la

sensibilidad no son programados correctamente. hipercapnia, fatiga y
taquipnea si la frecuencia programada es muy baja. Incremento del
trabajo respiratorio por las respiraciones espontáneas que no tienen
soporte de presión.

7.4. Ventilación controlada por presión (PCV): Consiste en la aplicación

de una presión inspiratoria, un tiempo inspiratorio, la relación I: E y la
frecuencia respiratoria, todas programadas por el médico. El flujo entregado
varía de acuerdo a la demanda del paciente. El volumen tidal varía con
cambios en la compliance y la resistencia. El flujo entregado es
desacelerante o en rampa descendente. Figura 8 A. Usamos PCV para
mejorar la sincronía paciente/ ventilador, podemos utilizarla como una
estrategia de protección pulmonar ya que limitamos la presión inspiratoria
pico, llegamos a presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante, de
esta forma también puede mejorar la relación ventilación/ perfusión (V/Q).
Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presión media de las vías aéreas
y puede mejorar la oxigenación. En las enfermedades alveolares se pueden
reclutar alvéolos al aumentar el tiempo inspiratorio.

 Ventajas de la PCV: Limita el riesgo de barotrauma al limitar la presión

pico. Puede reclutar alvéolos colapsados y congestivos. Mejora la
distribución de gases en los alvéolos inclusive colapsados.

 Desventajas de la PCV: La principal desventaja es que los volúmenes

corrientes varían cuando cambia la compliance (Ej. SDRA, edema
pulmonar). Otra desventaja ocurre cuando indicamos aumentos en el
tiempo inspiratorio, ya que el paciente puede requerir sedación o parálisis.
24
7.5. Ventilación presión de soporte (PSV): Es la aplicación de una
presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El flujo
entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilación por presión.
Para aplicar PSV se requiere que el paciente tenga su estímulo respiratorio
intacto, entonces producido el esfuerzo inspiratorio espontáneo este es
asistido a un nivel de presión programado, lo que genera un volumen
variable. En este modo el paciente determina la frecuencia respiratoria, el
tiempo inspiratorio, flujo pico y volumen tidal. Las metas a conseguir con la
PSV son superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través
de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio; así como mejorar la
sincronía paciente / ventilador y aumentar el volumen tidal espontáneo.
Inicialmente se programa una PSV de 5 a 10 cc de presión, se regula según
el volumen nidal (VT) resultante. La desventaja es que podría no ser un
soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente lo que
generaría fatiga y es que el nivel de soporte permanece constante sin
importar el esfuerzo del paciente, por lo que debe ser minuciosamente
vigilado. Se pude usar como complemento con otros modos como SIMV, así
como modo de destete del VM.

7.6. Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): Es la

aplicación de una presión positiva constante en las vías aéreas durante en
un ciclo respiratorio espontáneo. Este modo no proporciona asistencia
inspiratoria, por lo que necesita que el paciente tenga un estímulo
respiratorio espontáneo activo. Tiene los mismos efectos fisiológicos que la
PEEP. Puede disminuir el trabajo respiratorio, aquí el volumen tidal y la
frecuencia son determinados por el paciente. Con frecuencia lo utilizamos
como modo final de ventilación antes de Extubación (Figura 8 B). La
principal ventaja es que reduce las atelectasias; además mantiene y
promueve el funcionamiento de los músculos respiratorios y puede usarse
en destete. Como desventaja debemos recordar que la aplicación de presión
positiva puede causar disminución del gasto cardiaco, incrementar la presión
intracraneal y barotrauma pulmonar.

7.7. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: El weaning, también

llamado destete, es la desconexión del paciente sometido a ventilación
mecánica. Es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades en la
25
gran mayoría de los pacientes, cumpliendo ciertos requisitos, como los
expuestos en la Tabla 10. Sin embargo, existe un pequeño grupo de
pacientes (10 a 20%), que ya sea por haber estado en VM prolongada o
tener un compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un tratamiento
más gradual, con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de
broncodilatadores. Para iniciar el destete se requiere regresión parcial o total
del cuadro que llevó a instaurar la ventilación mecánica, estabilidad
hemodinámica y una FiO2 menor a 0,5 con PEEP menor a 5 cm de H2 O en
sus parámetros de apoyo ventilatorio. Los pacientes pueden ser fácilmente
clasificados en tres grupos basados en la dificultad y la duración del proceso
de destete18. Tabla 11. Existen diversos métodos de destete siendo los más
frecuentes el retiro gradual del soporte, programando el soporte en un modo
determinado según el equipo con que contemos, hasta lograr una ventilación
minuto espontánea que asegure una buena ventilación y la otra forma es el
destete alterno con tubo en T en la que retiramos al paciente del ventilador
por un tiempo que se incrementa progresivamente, alternándolo con
reconexión al ventilador hasta conseguir autonomía ventilatoria del paciente.

VIII. PARAMETROS DEL RESPIRADOR

Los más habituales son en:

1. Ventilación

a) Modo de ventilación.

b) Volumen corriente (VC): Sus valores van de 5 a 12 ml/kg, se usan los

valores más bajos en situaciones de alto riesgo de barotrauma o volu-
trauma y para evitar el sobre-distensión alveolar.

c) Frecuencia respiratoria (Fr): Oscila entre 8 a 15 ciclos/min, se

ajustará para mantener la PaCO2 deseada.

2. Oxigenación

Fracción inspirada de oxigeno (FiO2): Se debe usar la FiO2 mínima que

permita una PaO2 igual o mayor de 60 mmHg, intentado evitar FiO2
mayores de 0.6.

3. Mecánica Pulmonar

a) Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E): Lo

26
 normal es 1:2, en situaciones de obstrucción al flujo aéreo se usan
relaciones I:E más bajas (1:3) para prolongar el tiempo espiratorio y
disminuir el atrapamiento aéreo. En situaciones graves del SDRA se
pueden usar relaciones I:E invertidas, 2:1.

b) Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min.

c) Presiones respiratorias: la presión alveolar debe estar por debajo de

30 cm H2O que corresponde a una presión meseta menor de 35 cm H20
y a una presión pico menor de 45 cm H20.

d) Límites de las alarmas: La alarma de presión debe estar 10-20 cm

H2O por encima de la presión inspiratoria máxima. La de volumen un 25%
inferior y superior al volumen espirado del paciente. Las alarmas técnicas
comprenden las de desconexión de la red eléctrica y las de fallo en el
suministro de gases.

En la Figura 3, 4, 5 y 6 se aprecian el panel de control de un respirador, la

descripción, parámetros de un respirador y modelos diferentes de
respiradores volumétricos. Figura 3: Panel de un respirador volumétrico

Fuente de GAS: Se mezclan en una proporción según FIO2

Mezcla de aire enriquecido con O2 TUBO INSPIRATORIO: Lleva el aire al paciente

Presión vía aérea Manómetro

Circuito separador *

Tubo Y
Volumen espirado SENSOR DE FLUJO

Humidificador

Tubo expiratorio: Expulsa al exterior el Cánula traqueal

ciclo respiratorio: Duración ciclo, tiempo inspiratorio, Flujo inspiratorio, Mododel
Proveniente Ventilación,
paciente. Volumen gas insuflado, Porcentaje pausa insp
*CIRCUITO SEPARADOR: Impide que el gas pase al circuito espiratorio durante la Insuflación y que el espirado entre en el brazo inspi

27
 Figura 4: Esquema general de un respirador

Límite superior presión

Sensibilidad Trigger
VM
Presión Vías respiratorias
espirado
Concentración Oxígeno
Alarmas VM
Alarmas Oxígeno

Rpm Modos ventilación

PEEP Nivel de Presión VM
inspirado Rpm en SIMV

Figura 5: Parámetros del respirador

IX. CARACTERISTICAS DE LOS RESPIRADORES PORTATILES

Estos aparatos deben de estar diseñados para ser utilizados en un espacio

de tiempo relativamente corto con la finalidad de realizar un transporte del
paciente a otras dependencias del hospital, un traslado interhospitalario o un
traslado de un paciente crítico desde el lugar del accidente (domicilio,
carretera, etc..) hasta al hospital. Deben ser muy manejables, ya que el
traslado se realiza en habitáculos estrechos (ambulancias, helicópteros,
etc.), Figura 7: Diferentes UCI Móviles

28
 7.8. Deben ser manejables: Su peso no debe exceder de los 5 Kgrs y su
tamaño debe permitir transportarlos colgados, tanto en la cama de los
pacientes o en camillas. Actualmente existen aparatos que pueden ser
transportados en la mano, debido a su reducido tamaño.
Independientemente de su tamaño, que en el mercado podemos
encontrar dimensiones entre: 92 x 220 x 162 hasta 275 x 180 x 155,
Figura 8 y 9.

Lo que sí, debemos de exigir en todo respirador, es que los mandos estén
en un mismo plano y que estén fabricados con materiales sólidos para
soportar movimientos bruscos.

7.9. La fuente de Energía: Se prefiere que sea neumática a la

electrónica.

7.10. El consumo de Gas: se considera aceptable cuando es

menos de 5 litros minuto.

7.11. El montaje de estos aparatos debe ser simple y su conexión

difícil de realizar cuando el montaje es incorrecto.

7.12. Considerar que sean resistentes, que continúen funcionando

a pesar de sufrir caídas y golpes. El panel de control debe de estar
protegido.

Válvula

Entrada De aire

Ventilador

Salida aire

29
 PACIENTE
Figura 8: Respirador portátil y conexión al paciente

Figura 9: Set de respiradores portátil con botella de oxígeno, material para

permeabilizar vía aérea y pulsioxímetro

7.13. La Seguridad en el funcionamiento: en estos aparatos es

importante. Deben estar dotados de los siguientes parámetros, Figura 10:

a) Alarma de alta presión.

b) Alarma de Baja presión.

c) Válvula anti asfixia: permitiendo respirar aire ambiente, si fallara la

fuente de energía.

d) Indicador de baja batería: Avisando cuando quede una hora.

e) Alarma visual o acústica: que avisa si la fuente de gas se agota.

7.14. Deben ser operativos, destacaremos la dotación de los

siguientes funciones, Figura 10:

a) La mayoría funcionan en modo CMV.

b) Deben poseer Volumen Minuto, Volumen Corriente, Frecuencia
Respiratoria y FiO2-
c) Forma de ciclado por tiempo.
d) Frecuencia: respiraciones por minuto.
e) Relación I:E.
f) Pico de Flujo.
g) PEEP.
h) Alarmas.
i) Monitorización de presión vía aérea.

30
 Alarma de presión Presiones
Mezcla de aire

Frecuencia

Volumen
Modo
CMV

Figura 10: Panel de un respirador portátil

X. SEDACION Y RELAJACION EN PACIENTES VENTILADOS

ARTIFICIALMENTE

Los fármacos sedantes más usados son:

1. Midazolam: Es una benzodiacepina de acción rápida, su inicio de acción

es de 2-3 minutos, y su duración es de 0.5-2 horas. Dosis de carga: 0.1
mg/kg iv, repetir hasta conseguir nivel de sedación adecuado. Después
seguir con una perfusión a 0.1 mg/kg/hora.

2. Propofol: Es un anestésico intravenoso. Su inicio de acción es de 15-45

segundos, y su duración es de 55 minutos. Dosis de carga 1 mg/Kg/ iv y
luego de 1 mg/Kg /hora.

3. Etomidate: es un agente no narcótico, no barbitúrico, es un inductor no

benzodiacepínico con una rápida acción en 15 a 45 segundos y duración
de 3 a 13 minutos con una dosis inicial de 0,3 mg/Kg.

4. Fentanilo: con efecto sedante y analgésico, el efecto inicial se desarrolla

en 60-90 segundos, y una duración de 45 a 60 minutos del bolo inicial de 5-
10 microgr/Kg.

En una intubación rápida si el paciente está consciente junto con la

sedación es necesaria en ocasiones la ayuda de agentes relajantes;
también está indicado si existe broncoespasmo severo.

31
 5. Succinilcolina: agente despolarizante la dosis de 1-2 mg/Kg se inicia en
1 a 1,5 minutos y dura de 25-40 minutos. Tiene efectos secundarios de
provocar hiperkaliemia, bradicardia y aumento de Presión Intracraneal.

6. Cisatracurium: Agente no despolarizante con metabolismo

independiente hepático y renal, la dosis inicial de 0,1 a 0,2 mgr/Kg
(mantenimiento 0,05 a 0,07 mg/Kg) tiene el efecto en 5 a 7 minutos y la
duración es variable de 25 a 40 minutos.

XI. TRANSPORTES DE PACIENTES CON VENTILACION MECANICA

El traslado de un paciente que está conectado a Ventilación mecánica, es

habitual en la Medicina de Urgencia, Emergencias y Crítica; bien por traslado
del paciente crítico desde el lugar de suceso al hospital, bien desde un
hospital a otro receptor, referente desde el punto de vista de especialidades
médicas-quirúrgicas, o por traslado intrahospitalario para llevar a cabo
pruebas diagnósticas (radiología por ejemplo).

El traslado de un paciente crítico con ventilación mecánica tiene en sí mismo

el objetivo de conseguir una mejora en la cadena asistencial, por ello debe
estar perfectamente organizada la monitorización de las constantes
fisiológicas cardiorrespiratorias, permitiéndonos comprobar la estabilidad del
paciente antes, durante y al final del traslado, hasta su recepción por la
Unidad Clínica respectiva.

Como premisa debe estar garantizado aspectos del mantenimiento de las

UVI móviles a nivel de dotación y funcionamiento del material no fungible y
fungible:

 Asegurar que el habitáculo de traslado: (UVI móvil) reúne la dotación

adecuada de material fungible: vías de acceso venoso, medicación básica
de urgencias, cánulas orofaríngeas, sondas de aspiración, tubos oro-
traqueales, tubos torácicos, sistema de drenaje torácico, guías de
intubación, sets de traqueostomía de urgencias, dediles de pulsioximetría,
sensores de CO2; comprobar el material no fungible: mascarillas faciales,
ventilador manual y bolsas reservorios, laringoscopio, fuentes de oxígeno
de reserva, pulsioxímetro, monitorización cardiaca, de tensión arterial,

32
bombas para perfusión de medicación y sistemas de aspiración, Figuras
11, 12, 13, 14 y 15.

 Debemos conocer el lugar donde va a estar alojado nuestro

paciente y nosotros durante el traslado: Comprobar si está confortable,
limpio y aireado. Comprobar la sujeción de los objetos. Revisar el asiento
donde va el Médico y Enfermero y valorar si interfiere para el cuidado de la
vía aérea. Comprobar con técnico el convertidor de Electricidad de la UVI
móvil. Comprobar baterías cargadas de cada uno de los aparatos. Revisar
como es la camilla, donde va a ir el paciente y las botellas de oxígeno.

 Comprobar que el respirador de traslado es adecuado: Un respirador

de transporte debe tener tamaño y peso adecuados (entre 2 y 3 kg.), ser
sólidos y con controles y mandos en el mismo plano, para facilitar su uso.
Deben tener capacidad de operar en modalidad de ventilación controlada
(CVM) y siendo deseable aunque no necesario el que disponga modalidad
en ventilación asistida (AVM) e intermitente (IMV). Debe disponer de
controles independientes de frecuencia respiratoria (Fr), volumen minuto
(Vm) y al menos dos posibilidades de fracción inspiratoria de oxígeno
(FIO2) al 100% y 50%, aunque en pacientes adultos no es imprescindible y
una FIO2 del 100% puede ser suficiente siempre con el inconveniente del
gran consumo de oxígeno que esto conlleva.

Puede tener, bien como dispositivo integrado en el respirador o mediante

válvula independiente que se incorpora a la salida espiratoria del circuito, la
posibilidad de disponer de PEEP. Es aconsejable aunque no necesario que
posea un sistema de alarmas de baja presión o desconexión y de alta
presión o insuflación excesiva. Las fuentes de energía pueden ser
neumáticas o electrónicas. Es preferible utilizar una fuente de oxígeno, las
cuales podrán ser de distinto tamaño, aunque lo ideal es el contar con una
fuente de oxígeno capaz de suministrar al menos durante dos horas una
FIO2 del 100% a un caudal de 15 litros minuto.

Si la alimentación es por batería, tiene que haber un indicador de baja

batería que avise cuando sólo quede energía para una hora. Atendiendo a
esto programaremos el respirador de transporte en función del respirador

33
 del paciente.

1. Traslado extrahospitalario desde el lugar del suceso:

Consideramos los siguientes aspectos:

a) Informar al hospital receptor: Urgencias y/o UVI de las

características del paciente que se traslada, valorando que disponga
medidas resolutivas de los problemas de base o patologías que presenta
el paciente.

b) Valorar la permeabilidad de la vía aérea: de forma permanente si

el paciente tiene cualquiera de los criterios para intubación orotraqueal e
indicación de Ventilación Mecánica.

c) Fijar adecuadamente: todas las vías, sondas y tubos del paciente;

dejar conectado aquellas drogas en perfusión por bombas, necesarias
para la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente crítico.

d) Estabilizar al paciente: si es posible, antes de la movilización,

sobre todo en casos de hipoxemia, hipovolemia ó trauma cráneo-espinal,
Figura 16.

e) Sedar, analgesia y relajar si procede al paciente antes del traslado.

f) Se realizará registro: de las constantes vitales antes y durante el

traslado del paciente.

g) Avisar al hospital receptor: de la llegada próxima del paciente

crítico en Ventilación Mecánica y de la situación de estabilidad o no del
mismo.

h) Informar al equipo receptor (médico y enfermería): del evento de

urgencias o mecanismo lesionar, tiempos, situación del paciente, etc.;
entregando un informe y el registro de las constantes vitales.

2. Traslado interhospitalario. Gestiones de la Unidad de Traslado

a) Contactar con el Servicio: que efectúa la petición del traslado,

informándonos de la situación del paciente, a través del personal médico
responsable.

34
 b) Confirmar que el hospital receptor espera al paciente.

c) Informarse a qué distancia está el punto de destino, la duración del

mismo para prever la reserva de oxígeno, los problemas que puedan surgir:
climatología, paradas, etc.

d) Saber que cuidados, además de la ventilación mecánica, precisa el

paciente, esto nos ayudará a la hora de revisar el habitáculo para
comprobar aspectos de mantenimiento: energía, baterías, etc.

e) Comprobar la dotación de material fungible y no fungible del

habitáculo de la UVI.

f) Confirmar que la familia está informada del traslado del paciente,

dedicando un tiempo a dar las explicaciones pertinentes a los familiares
más directos.

g) Trasladar con el paciente el informe clínico y la documentación

complementaria necesaria.

h) Informarse directamente de los aspectos más importantes a vigilar por

parte del médico responsable del paciente en el hospital emisor.

i) Se realizará registro de las constantes vitales antes, durante y tras el

traslado del paciente.

j) Asegurar la vigilancia de las constantes hemodinámicas y

respiratorias: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y
CO2 espirado.

k) Se entregará el paciente crítico al médico responsable en el hospital

receptor (Urgencias, UVI) quién firmará el informe de traslado con el
registro de las constantes vitales.

3. Traslado intrahospitalario de paciente crítico con ventilación

mecánica

Consideramos los siguientes aspectos:

a) Informar a la Unidad Clínica, destino de traslado, de las características

35
del paciente, valorando que disponga de los medios adecuados para el
mantenimiento del respirador, fuente de oxígeno, sistema de aspiración,
conexiones a la red eléctrica.

b) Asegurar que el Maletín de Traslado de Emergencias reúne la

dotación adecuada de material fungible y no fungible: mascarillas faciales,
laringoscopio, ventilador manual con bolsa- reservorio, cánulas
orofaríngeas, sondas de aspiración traqueales, tubos oro-traqueales, tubos
torácicos, sistema de drenaje torácico, guías de intubación, catéteres
venosos cortos, fluido terapia y medicación de emergencia, sets de
traqueostomía de urgencias, dediles de pulsioximetría, sensores de CO2.

c) Asegurar material no fungible de traslado: respirador portátil,

pulsioxímetro, monitorización cardiaca, de tensión arterial y bombas para
perfusión de medicación.

d) Fijar adecuadamente todas las vías, sondas y tubos del paciente; dejar
conectado aquellas drogas necesarias en perfusión por bombas para la
estabilidad cardiorrespiratoria del paciente crítico.

e) Sedar, analgesia y relajar si procede al paciente antes y durante el

traslado.

f) Comprobar la disponibilidad de los ascensores del centro

hospitalario para el traslado emergente.

g) Asegurar que el paciente vaya acompañado de personal facultativo y

de enfermería entrenado en medidas de reanimación cardiopulmonar.

h) Se realizará registro de las constantes vitales antes y tras el traslado

del paciente.

36
 Figura 11: Material necesario para ventilación Figura 12: Pulsioxímetro y
bomba de perfusión.

Figura 13: Monitor ECG Figura 14: Medicación Básica

Figura 15: Fluidos Figura 16: Estabilizar antes

del traslado

XII. COMPLICACIONES DEL PACIENTE VENTILADO

37
1. Relacionadas con el tubo orotraqueal

a) Extubación: Comprobar la fijación del tubo ya que si el paciente está

agitado puede autoextubarse. La sedación y analgesia del paciente junto
a una buena fijación evitará esta complicación. Durante el traslado de los
pacientes atendidos en ambiente extrahospitalario (transportes en
ambulancias o en helicópteros) o intrahospitalario (traslado de camilla a
cama hospitalaria, a Radiología o a UCI) el médico responsable debe
coordinar dicho traslado asegurando la vía aérea. El neumo debe estar
comprobado en todo momento y sin que existan fugas.

b) Obstrucción: Se puede producir al estar el paciente

inadecuadamente sedorrelajado, ocasionando mordeduras en el tubo
orotraqueal. No olvidemos siempre en todo paciente intubado oro
traquealmente colocar una cánula orofaríngea. Figura 17.

Para evitar obstrucción por tapón

mucoso, es importante aspirar antes del
traslado y siempre que presente
acúmulo de secreciones.

Si presentara tapón mucoso o

presentara acúmulo de secreciones:
Instilar por tubo endotraqueal 5 cc suero salino o fármacos mucolíticos, se
insufla con Ambú y oxígeno al 100%, aspirando posteriormente por tubo
orotraqueal.

Figura 17: Cánula orofaríngea junto a tubo

orotraqueal

c) Intubación Selectiva: Los tubos oro-traqueales (TOT) deben

ajustarse entre 24 a 26 cms a su salida de la los labios, comprobando por
radiología torácica la punta del TOT a 2 cms de carina. Esta
38
 comprobación debe realizarse de
forma especial antes del traslado de
los pacientes.

d) Aspiración de contenido
digestivo: si la intubación orotraqueal
es durante una parada cardiorrespiratoria debemos estar atentos a aspirar
secreciones de la vía aérea superior. Evitaremos después bronco-
aspiración del contenido gástrico colocando una sonda nasogástrica
conectada a bolsa tras una aspiración activa que nos asegure no existe
contenido gástrico. La inclinación del paciente entre 30º a 40º evitará esta
complicación, Figura 18.

Figura 18: Colocación de sonda nasogástrica en paciente a intubar

orotraqueal consciente

2. Asociadas a la Ventilación mecánica

Desadaptación al respirador del paciente: Valorar si hay afectación

brusca de la ventilación y oxigenación. Si lo hay debemos retirar el
respirador y ventilar al paciente con Ambú con bolsa de reservorio de
oxígeno. A continuación revisaremos tubo orotraqueal buscando que esté en
posición correcta, que esté permeable, y que el neumo-taponamiento esté
en condiciones idóneas. Revisaremos al paciente en busca de
complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica (neumotórax,
intubación selectiva) o por la propia patología del paciente (atelectasia,
edema pulmonar, aspiración y broncoespasmo) y si las presenta las
trataremos de manera específica.

Posteriormente revisaremos el respirador las tubuladuras, conexiones

para descartar fugas y desconexiones y el modo ventilatorio que hemos
escogido para el paciente. Es necesario revisar si el paciente presenta dolor,
por lo que tendremos que valorar el uso de analgésicos, sedantes y en
último lugar el uso de relajantes musculares
39
XIII. COMO RESOLVER LOS PROBLEMAS MÁS FRECUENTES.

En el Cuadro número 1 viene especificado la forma de solucionar los

diferentes problemas asociados al inicio y durante la VM.

CUADRO NUMERO 1

PROBLEMAS DURANTE LA VENTILACION MECANICA

Problema Síntomas Intervenciones

Deterioro Hipotensión arterial Fluido terapia rápida

hemodinámico tras
inicio VM
Desadaptación  Depresión inicial del tórax  Ajustar la sensibilidad.
al inspirar.
 Corregir Auto PEEP.
 Esfuerzos inspiratorios
inútiles.  Subir frecuencia
respiratoria.
 El paciente espira antes
de terminar inspiración el  Acortar Tiempo
respirador Inspiratorio
 Hipoxemia. • Ventilar ambu.
 Hipercapnia • Monitorizar signos
Malfuncionamiento  Alarma de baja Pva. vitales.
respirador • Cambio ventilador.
 Alarma de alta Pva
• Fallo ciclado

 Hipoxemia.  Aspiración.
 Hipercapnia.  Ordenar Rx Tóra.
 Taquicardia-Bradicardia.  Inserción drenaje.
Neumotórax  Hipotensión-Agitación.  Monitorización
 Desigualdad ventilación. Hemodinámica

 Movimiento desigual tórax.

 Aumento Presión .Máxima
Atelectasia  Hipoxemia-Hipercapnia.  Aumentar FiO2.
 Taquicardia-Bradicardia.  Ordenar Rx Tórax.
40
  Desigualdad ventilación.  Drenaje postural.
 Aumento Presión .Máxima.  Fisioterapia respiratoria
 Matidez a la percusión
Hipoxemia-Hipercapnia.  Preparar re intubación.
Aumento Presión .Máxima.  Ordenar Rx Tórax.
Obstrucción Tubo Incapacidad succión  Cambiar tubo traqueal
endotraqueal traqueal.
Reducción bilateral
ventilación
 Hipoxemia-Hipercapnia. Colocar Guedel
Mordedura Tubo  Aumento Presión .Máxima. junto TO.
Orotraqueal  Incapacidad succión Sedar-analgesia
traqueal
 Hipoxemia-Hipercapnia.  Recolocar tubo.
 Reducción Ventilación  Ordenar Rx Tórax
izquierda.
Tubo endobronquial
 Movimiento desigual tórax.
 Aumento Presión vías
aéreas
 Hipoxemia-Hipercapnia.  Preparar Re intubación.
 Sibilancias.  Sedar-relajar.
Broncoespasmo
 Aumento Presión vías  Ordenar Rx Tórax
aéreas
 Hipoxemia-Hipercapnia.  Ventilar adecuadamente
 Baja presión vías aéreas.
Desconexión parcial
 Reducción bilateral.
 ventilación
 Hipoxemia-Hipercapnia.  Terminar Extubación.
 Obstrucción aguda vía  Ventilar con Ambú.
Extubación accidental aérea.  Re intubación
 Reducción bilateral.
 ventilación

XIV. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN

MECÁNICA

14.1. PUNTOS CLAVE:

a) OBSERVACIÓN, INTERPRETACIÓN Y REGRISTO DE:

 Valores monitorizados.

 Normalmente existirá monitorización cardíaca y pulsioximetría.

41
  Signos clínicos.

 Comportamiento del paciente.

 Que nos indicarán la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la

detección de complicaciones.

b) HUMANIZACIÓN EN TODOS LOS CUIDADOS:

Un paciente sedado y “conectado” a una máquina sigue siendo una

persona. No hay que caer en el error de despersonalizar nuestros
cuidados. Además hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean
al paciente y el estrés al que se ve sometido: la propia enfermedad; el
aislamiento físico e incapacidad para comunicarse; la alta tecnología,
luces y ruidos y la dependencia (de una máquina y del profesional).

14.2. ACTUACIONES GENERALES:

 Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen

acoplamiento máquina.

 Registro de los valores más significativos con periodicidad

predeterminada (c/hora, c/2h) y parámetros del ventilador:

Signos vitales: FC, TA, Tª, FR (espontáneas).

Medición de pérdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SNG.

Saturación de oxígeno.

Parámetros del ventilador.

Volúmenes (Vc, Vesp, Vinsp).

Presiones (Ppico, Pmeseta, Presión al final de la espiración).

Flujos (Vminuto y FR asistidas).

Modalidad. - FiO2.

PEEP.

 Anotar cualquier actuación, técnica o incidencia. Por ejemplo: describir

aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical.

 Seguimiento de normas higiénicas y asepsia. Reducir las técnicas

invasivas a las estrictamente necesarias.
42
XV. BIBLIOGRAFÍA.

1. Martín J. Tobin, MD. Mechanical Ventilation. [Link] .1994;

ApriI14.1056-1061.

2. [Link] .Consensus conference on Mechanical [Link]

Care Med 1994; 3. 20:64-79 y 150-162.

3. B. de la Calle Reviriego y P. Albert de la Cruz. Ventilación Mecánica.

Revista Clínica Española, Vo1197, Monográfic04, Diciembre 1997.

4. L. Blanch, [Link]ández y P .V .Romero. Hiperinsuflación pulmonar

dinámica en el paciente crítico. Medicina Clínica. Vol 99 .Num. 16. 1992.

5. M. Herrera Carranza. Iniciación a la Ventilación Mecánica. Clave.

Barcelona. Edika Med.

6. SEMIUC 1997.

7. AARR Clinical Practice Guideline. Intermittent Positive Pressure

Breathing. Respiratory Care, 1993; Vol: 38 No 11.

8. Martin J. Tobin. Principies and Practice of Mechanical Ventilation. New

York: MacGraw- Hill.1994.

9. Hall, Schimdt , Wood. Cuidados Intensivos. Segunda Edición. [Link]

Hill. 1998.

10. [Link], [Link]ía de Lorenzo, C. Ortiz Leiva, A. Bonet. Manual

de Medicina Intensiva. Edición. Ed. Harcourt, SA.2001.

11. Clini E. Patient ventilator interfaces: practical aspects in the chronic

43
situation. Monaldi Arch ChestDis. 1997; Feb 52(1):76-9.

12. MarinelliWA, Ingbar DH. Diagnosis and manegement ofacute lung injury.
Clin. Chest Med, 1994; Sep 15(3): 517 -46

44