En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos de
3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (tóxico) es una substancia capaz de
producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso
humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son
(productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis
implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los últimos.
En nuestro país, entre un 4 y un 7% de las consultas pediátricas de urgencia corresponden a
intoxicaciones, aunque se hospitaliza sólo un 7%. La principal causa de intoxicaciones son los
medicamentos (52%), seguidos de los productos de aseo (11%) y luego picaduras y mordeduras
de insectos o animales (10%) y fitosanitarios (8%). Entre los medicamentos involucrados, los
principales son aquellos que actúan sobre en SNC (49%), seguidos por los antiinflamatorios no
esteroidales y aquellos utilizados en patologías de la vía respiratoria. Los niños menores de 4
años corresponden al 4% de los intoxicados, de 1 a 4 años el 38% y de 5 a 14 años el 14%. El
resto de los grupos etarios corresponde al 44% (Memoria CITUC 2000). En un paciente
intoxicado debemos asegurarnos de mantener al paciente con vida y lo más importante es tratar
al paciente, no al tóxico.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo más
detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.
Historia
1. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia.
2. Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición.
3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas
4. Medidas de ayuda administradas.
5. Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que el paciente
habitualmente.
Examen físico
1. Signos vitales, signos de estimulación o depresión, Glasgow modificado para
niños.
2. Examen físico, buscando lugar de entrada del tóxico (Ej: punciones venosas,
quemaduras por ácidos o cáusticos) o signos de intoxicación crónica (Ej: líneas de
Mees en el lecho ungueal, en la intoxicación por arsénico).
3. La presencia de ciertos síntomas y signos pueden clasificarse en síndromes
tóxicos, dentro de los cuales los principales están:
o Anticolinérgico: Midriasis, fiebre, íleo, taquicardia, rubor, mucosas secas,
visión borrosa, retención urinaria, mioclonus, psicosis tóxica, agitación,
convulsiones y coma.
Causado por: Atropina, antihistamínicos, fenotiazinas, antidepresivos
tricíclicos, floripondio (planta alucinógena).
Acercamiento terapéutico: Fisostigmina sólo en casos graves con riesgo
vital.
o Colinérgico: Miosis, salivación, epífora, defecación, emesis, bradicardia,
broncoconstricción.
Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina.
Acercamiento terapéutico: Atropina, pralidoxima en intoxicación por
organofosforados.
o Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opistótonos,
rigidez y temblor.
Causado por: Haloperidol, fenotiazinas.
Acercamiento terapéutico: Difenhidramina y benztropina
o Alucinógeno: Alucinaciones, despersonalización, desrealización.
Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocaína, fenciclidina, alcaloides
indol.
Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.
o Narcótico: Estado mental alterado, respiración profunda, bradipnea,
miosis, bradicardia, hipotermia.
Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina.
Acercamiento terapéutico: Naloxona.
o Sedante/hipnótico: Sedación con depresión del SNC progresiva. Coma,
sopor, apnea, delirium, alucinaciones.
Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos,
benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos
tricíclicos.
Acercamiento terapéutico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona
(opioides)
o Serotoninérgico: Confusión, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis,
temblor, rubor, diarrea, fiebre.
Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina,
citalopram.
Acercamiento terapéutico: Evitar síndrome de privación, uso de
benzodiazepinas.
o Estimulante: Agitación, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones,
euforia, midriasis, anorexia y paranoia.
Causado por: Anfetaminas, cafeína, cocaína, nicotina, efedrina,
pseudoefedrina.
Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.
o Solvente: Letargia, confusión, mareos, cefalea, agitación, incoordinación,
desrealización, despersonalización.
Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.
Acercamiento terapéutico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones
cardiovasculares.
MANEJO
1. Medidas de apoyo:
o Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del SNC).
o Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica).
o Tratamiento de arritmias.
o Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
o Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas.
o Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, hepática, etc.).
2. Prevención de la absorción:
o Descontaminación de piel y fanéreos: Es muy importante en insecticidas,
hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del
petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina común).
Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se
debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas
cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat).
En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y
a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar
primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o
cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de
lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.
o Emesis inducida: Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se
puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración
es bajo, puede ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con
alta mortalidad.
Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de
1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años.
Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de cáustico,
la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes
debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de
hidrocarburos.
o Lavado gástrico: Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no
ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea
previamente. Se realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en
volúmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se
realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un
10% y perforación gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e
hidrocarburos derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el
contenido gástrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía
química.
o Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños
porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan
2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por
dosis.
3. Adsorción:
o Carbón activado: Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de
varios materiales orgánicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro
y sin sabor. Evita la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas
drogas con circulación enterohepática aumenta su clearance mediante su
aplicación en múltiples dosis. Existe en solución preparada o en polvo. La dosis
recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se
da sobre 10 veces la cantidad del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos
ionizados como ácidos minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como
cianuro, flúor, fierro, litio y algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la
absorción en 80% si se da antes de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a
la hora. Es más efectivo seguido de lavado gástrico. En drogas de liberación
retardada o con circulación enterohepática se recomienda darlo cada 4 horas en
una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo útil en ingestión de ácido
valproico, benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína,
fenobarbital, nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricíclicos (?)
o Dilución: Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o
leche. (ácidos, álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del
tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de
piscina, ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros
síntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de
perforación del tubo digestivo.
4. Aumento de la eliminación:
o Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la
modificación del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos, salicilatos,
metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con
bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación
para bases débiles con ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y
mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la
administración de 20-30 ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol.
o Diálisis peritoneal y hemodiálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva en
remover drogas, y la hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido
valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol,
carbamazepina y muchas otras.
Mejor aún es la hemoperfusión, que usa placas de material adsorbente, pero que
es poco utilizada en Chile.
o Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y
electrolitos) vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel
intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el
carbón activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta
que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un
excelente método de depuración intestinal.
o Antídotos: Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-
acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicación
colinérgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio
(bloqueadores de canales de calcio, propanolol), digibind (digoxina), etanol
(metanol), azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos),
flumazenil (benzodiazepinas), etc.
Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el uso de
medicamentos que vengan en envases a prueba de niños, consulta a centros de
información toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios.
En nuestro medio funciona el Centro de Información Toxicológica de la Pontificia
Universidad Católica de Chile (CITUC), que atiende las 24 horas del día, todos
los días del año. Teléfono: 56 (2) 635 38 00.
SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN
FORMA AGUDA.
(Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumonía química caracterizada
inicialmente por tos y disnea ):
Adhesivos Champú (Pequeñas cantidades) Polietilenglicol
Aceites minerales Detergentes de casa Pasta dental
Aceite de motor Endulzantes artificiales Play-Doh
Anticonceptivos Fósforos (Menos de 20) Sales de bromuro
Antiácidos Glicerol Sulfato de Bario
Crema de afeitar Grafito Sales de yodo
Silica gel (material granular que
absorbe humedad en cajas de
Crayones Glicoles de polietileno
remedios, equipos electrónicos,
zapatos, etc.)
Chicles Juguetes de baño Tinta de 1 lápiz pasta
Tiza para pizarrón (Carbonato de
Cosméticos Lápiz labial
calcio)
Cloro para casa, 5
Masilla de modelar Velas
a 7%
Mercurio del termómetro (si no se
ingiere con pedazos de vidrio, ya
Corticoides Vaselina
que casi no se absorbe con mucosa
intestinal sana)
Cola fría Oxido de titanio Vitaminas para niños (Sin fierro)
Bibliografía:
1. Beers, Mark; Berkow, Robert. The Merck Manual, 17th Ed., 1999. Section 23: Poisoning.
2. Isselbacher, Kurt. Harrison´s Principles of Internal Medicine, 13th Ed., 1994. Chapter
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3. Goldfrank, Lewis et al.; Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 6th Ed., 1998. Chapter 9:
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5. Paris, Enrique. Guía de Manejo general de las intoxicaciones.
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7. Paris, Enrique y Juan Carlos Ríos. Intoxicaciones: Epidemiología, clínica y tratamiento.
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8. Shiels, Steven. Managing eye disease in primary care, part 3: When to refer for
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