Tórax

 Esternón, costillas, cartílagos costales, vértebras costales con discos intervertebrales

 Esternón
o Hueso plano.
o Manubrio, Cuerpo, Apófisis Xifoides.
o Manubrio
 Escotadura yugular.
 Escotaduras claviculares.
 1º cartílago costal.
 2º cartílago costal (1/2).
o Cuerpo
 Ensanchado a nivel del V cartílago costal.
 3º-5º cartílagos costales penetran en escotaduras del borde externo
correspondiendo a 3 crestas transversas.
 6º cartílago costal.
 7º cartílago costal penetra en escotadura entre cuerpo y apófisis xifoides.
o Ap. Xifoides
 Más pequeña.
o Clínica
 Acceso fácil y poco grosor para punción para médula ósea.
 A 5 cm de la escotadura yugular se pueden contar las costillas.
o Fracturas
 Traumatismos cerrados, transversales en cuerpo en unión con manubrio
(suele ser la más frecuente).
 Dx. con Rx lateral y tomografía.
 Tx con analgésicos monitoreo de función pulmonar, ventilación con
presión +, arco de Kramer.
 Costillas
o Hueso largo plano curvado (lo que le da resistencia).
o Mucha oblicuidad de la costilla I a la IX.
o Mucha longitud de la costilla I a VII.
o Costillas verdaderas1-7.
o Costillas falsas8-10.
o Costillas flotantes11-12.
 1ª Costilla
o Límite superior del tórax.
o La más ancha, gruesa y curva.
o Cabeza con cara articular con faceta para la vértebra torácica 1.
o Cuello posterior a vértice de pleura y pulmón.
o Cabeza en cara superior parte media hay surco para arteria subclavia y tronco
primario inferior de plexo braquial.
 2ª Costilla
o Doble en longitud que la primera.
o Cabeza con cara articular con carillas para vértebras T1 y T2.
o Tuberosidad del serrato anterior.
o Tubérculo y surco costal.
 3ª - 9ª: costillas “tipo”
o Drenaje y punción entre espacios intercostales.
o Cabeza con cara articular de 2 facetas divididas por 1 cresta.
o Faceta inferior se articula con faceta dorsal superior correspondiente.
o Faceta superior con faceta costal inferior de vértebra suprayacente.
o Cara externa convexa presenta inserción muscular.
o Cara interna tine el surco costal para el paquete neurovascular.
 10ª Costilla
o similar a las “tipo” pero con cara articular con faceta para vértebra torácica 10.
 11ª Costilla
o Similar a la 10 pero con tubérculo y sin faceta articular.
 -12ª Costilla: la última
o Importante en cirugía renal.
 Cartílagos costales
 Láminas de cartílago hialino.
 Osificación posterior a los 40 años.
 Extremos de VIII, IX y X se unen con el cartílago costal inmediato craneal
formando el reborde costal.
o Fractura única
 Tx reposo, vendaje, analgésico.
 Dx dolor al respirar, palpación.
o Fracturas múltiples
 Tx cirugía, bloqueo.
Cintura escapular
 Escápula, clavícula y húmero
 Clavícula
o Desde el manubrio esternal al acromion escapular.
o 2/3 internos convexos ventralmente.
o Borde anterior con tubérculo deltoideo.
o Superficie articular para cartílago esternoclavivular entre clavícula y carilla del
manubrio.
o En cara inferior impresión rugosa para ligamento costoclavicular.
o Ligamento trapezoide y ligamento conoide.
 Catéter subclavio
o Nutrición parenteral.
o Medición de presión venosa central.
o Técnica.- en punto medio de la clavícula siguiendo hueco supraesternal.
o Complicaciones.- neumotórax, sepsis, trombosis, perforación cardiaca, hematoma de
subclavia, lesión del conducto torácico, punción arterial.
 Fracturas costales
o Lesión de tórax más común de éstas la separación costocondral.
o Mayor frecuencia en costillas medias e inferiores con traumatismos cerrados.
o El hemotórax depende más de lesión arterial intercostal.
o Hay relación directa de costillas fracturadas con lesión a pulmón o grandes vasos.
o A mayor número de costillas fracturadas mayor probabilidad de neumotórax por
desplazamiento interno de fragmentos.
o Sintomatología
 Dolor tipo pleurítico, hipersensibilidad del área.
 Fracturas en tallo verde no presentan separación de fragmentos.
o Complicaciones
 Neumotórax, enfisema intersticial, atelectasia (retracción pulmonar) y
neumonía.
o Tx.- analgésicos, vendaje o bloque nervioso intercostal.

Escápula
 Sostiene comunicación de clavícula con miembro superior.
 Hueso ancho con cuerpo, espina con acromion y apófisis coracoides.
 Cara costal al tórax.
 Fosas, escotadura coracoides (nervio supraescapular) atraviesa borde superior
 Borde interno convexo
 Tubérculos supra e infraglenoideos.
Miología del Tórax
 Capa externa
o Intercostales externos
 Se insertan en bordes inferiores de las primeras 11 costillas.
 Elevación de costillas en inspiración.
o Elevadores costales
 Origen en vértice de apófisis transversas de C7 a T11.
 Inserción cara esternal de la costilla subyacente.
 Inervados por nervios dorsales de C8 a T11
 Capa media
o Intercostales internos
 Inserción en bordes inferiores de las costillas y cartílagos costales y en el
suelo del surco costal.
 Originan membranas intercostales internas.
 Mm. Espiratorios e inspiratorios (primeros 5).
 Capa interna
o Intercostales profundo
 Entre labio interno del canal costal por arriba y el borde inferior de la costilla
por abajo.
o Subcostales
 Se originan en bordes inferiores de las costillas.
 Son elevadores costales
o Triangular del esternón
 Apófisis xifoides.
 Se inserta en cara interna de la II o II costilla.
 Inervación por nervios intercostales.
 Diafragma
o Músculo más importante de la respiración.
o 3 partes: esternal, costal y lumbar.
o Inserción en base del corazón mediante el tendón central.
o Parte esternal
 Dorso de apófisis xifoides a tendón central.
 Sitio de hernia diafragmática
o Porción costal
 Cara interna de 6 cartílagos costales y de las últimas 4 costillas.
 Se inserta en zonas anterolaterales del tendón central.
o Porción vertebral o lumbar
 2 arcos fibrosos: ligamento arciforme externo (cuadrado lumbar) y ligamento
interno (engrosamiento del psoas mayor o se une con el psoas mayor).
 Pilar derecho
 Se origina en la 3 o 4 vértebra superior.
 Envía prolongaciones a esófago y duodeno.
 Parte se continúa en ligamento suspensorio del duodeno: orificio
esofágico.
 Pilar izquierdo
 Asciende a la izquierda del esófago.
  Se une ventralmente a la aorta por ligamento arqueado medio y
forman el orificio aórtico.
 Puede intervenir en la formación del orificio esofágico.
o Inervación por frénicos y periférico por nervios toracoaromiales.
o Desciende cuando se contrae e impulsa el centro tendinoso hacia abajo.
o Funciones:
 Contracción e impulsa el centro tendinoso hacia abajo.
 El volumen del tórax aumenta y presión intratorácica disminuye y al tiempo
que el volumen del abdomen disminuye y la presión intrabdominal aumenta.
 Propulsor de la circulación.
 Hipo: fenómeno espasmódico por contracciones involuntarias del diafragma.

o Orificios:
 Aórtico.- dorsal a los pilares y pasa la aorta y el conducto torácico.
 Esofágico (pilar derecho).- para pasar el esófago y nervios vagos.
 Vena cava inferior: pasa el nervio frénico derecho y vasos linfáticos
procedentes de hígado.
Trauma de Tórax
 25% de causas de muerte por accidentes.
 Clasificación
o I.- región externa
 Enfisema subcutáneo
 Respiración paradójica (fractura de esternón)
 Neumotórax abierto
o II.- región interior
 Neumotórax cerrado
 Hemotórax
 Obstrucción por secreciones de las vías aéreas inferiores: contusión
pulmonar, neumonitis por aspiración
o III.- región más profunda
 Enfisema mediastínico
 Taponamiento cardiaco
 Atelectasia por compresión, hernia diafragmática traumática
o Lesiones no penetrantes
 Desaceleración, choque de pared torácica contra el volante después de
impactarse a alta velocidad.
 Impactos menores: contusión pulmonar, insuficiencia pulmonar.
 Alta mortalidad.
o Lesiones penetrantes
 Lesiones por arma de fuego o punzocortantes.
 Rotura alta de pared torácica con comunicación entre cavidad pleural y
exterior.
 Punzocortantes puede haber gran hemotórax, perforación esofágica (disfagia)
 Toracotomía en región media
 Región torácica inferior
 Trastornos hipovolémico, peritonitis biliar, absceso subfrénico.
o Heridas por Arma Blanca (parte superior)
 Puñalada por enfisema subcutáneo se admite que no hay lesión.
 Gran hemotórax con lesión de vasos.
 Perforación esofágica al deglutir, enfisema mediastínico.
o Heridas por Arma Punzocortante (parte media)
 Checar si se afecto o no miocardio.
 Lesión en área precordial con choque debe efectuarse periocardiocentesis
para aliviar taponamiento, previo a toracotomía de urgencia.
 Lesión paraesternal con hemotórax requiere toracotomía para reparar las
lesiones vasculares.
 Lesiones pulmonares pueden no requerir toracotomía.
o Heridas en la parte inferior
 Checar si se lesiono o no diafragma.
 Exploración abdominal por lesión a bazo, estómago o colon.
 Tener presente posibles trastornos hipovolémicos, peritonitis biliar, o absceso
subfrénico en heridas del lado derecho con afectación hepática.
Arterias
 Irrigación
o Torácica interna
o Intercostal superior: origen en tronco cervicocostal de la subclavia
o Rama de subclavia
o Subcostal
o Rama de a. axilar

 Aa. Mamarias Internas:

o Origen caudal de la primera porción de la subclavia.
o Desciende junto al esternón, lateralmente a él.
o Hacia abajo por el tórax dorsalmente a los 6 primeros cartílagos costales y músculos
intercostales.
o Más importante en tórax.
o Termina en 6to espacio intercostal entre ramas:
 Epigástrica superior: irriga diafragma y peritoneo, desciende entre la pared
abdominal, se anastomosa en la epigástrica inferior y está en el ligamento
falciforme del hígado.
 A. musculofrénica:
o Irriga diafragma y recto abdominal.
 A. pericardiofrénica:
o Acompaña al nervio frénico y da ramas a pleura y pericardio.
 A. Intercostales anteriores:
o 2 arterias para cada espacio intercostal.
 A. Ramas perforantes:
o En c/u de 6 espacios intercostales superiores e irrigan al músc. pectoral mayor y piel.
 A. Rama costal lateral:
o Calibre igual a mamaria interna y se anastomosan con intercostales sup.
 A. Intercostales Superiores:
o Se origina en tronco cervicocostal de subclavia.
o En la 2da costilla se convierte en intercostal posterior.
 A. Intercostales posteriores:
o Las primeras 2 provienen de la intercostal sup., las 9 restantes de la aorta.
o Lado derecho: pasan detrás del esófago, conducto torácico y ácigos.
o Lado izquierdo: hemiácigos.
o Pasan por detrás del nervio intercostal, penetra en el surco costal y acompañan a
vena y nervio correspondiente.
o Rama terminales: dorsal (rama muscular y rama espinal), cutánea y colateral se
anastomosan con la intercostal superior y la epigástrica.
o Cierran el sistema.
 A. Subcostales
o Continuación de las intercostales.
o Descienden entre riñones y cuadrado lumbar
o Perforan el transverso del abdomen.
Venas
 V. Torácicas Internas:
o Acompañan a la arteria torácica interna y desemboca en la vena braquiocefálica.
o Pares der. e izquierda se comunican por 1 vena que pasa por delante de ap. xifoides.
 V. Intercostales Posteriores y Subcostales:
o 11 pares de intercostales y 1 par de subcostal acompañan a correspondientes arterias.
o Subcostal derecha penetra atrás del ligamento arciforme y forma el sistema ácigos.
o Subcostal izquierda alcanza el tórax dorsal al ligamento arciforme externo izquierdo
y se une con la vena lumbar ascendente izquierda para formar el sistema hemiácigos.

Drenaje Linfático
 Ganglios viscerales:
o Pulmones
o Pleura
o Mediastino
 Ganglios de pedículos e hilios pulmonares:
 Se afectan secundariamente por infecciones, tumores pulm. o
mediastínicos y por adenomegalia se calcifican.
 Broncopulmonares: alrededor del hilio.
 Pulmonares pequeños: en bronquios principales y en tejido pulmonar.
 Ganglios traqueobronquiales, traqueales o paratraqueales:
 Grupo inferior en el ángulo de bifurcación traqueal.
 Grupo superior en el ángulo entre la tráquea y el bronquio.
 Invadidos por metástasis de lóbulos sup. e inferior respectivamente.
 Escalonados a cada lado del la tráquea y se extienden hasta el cuello y
drenan esófago.
 Ganglios mediastínicos:
 Anteriores: en mediastino superior, vasos linfáticos de timo,
pericardio y corazón.
 Posteriores: porción torácica del esófago, lóbulos inferiores
pulmonares, timo y reciben ganglios esofágicos y pericárdicos.
 Ganglios parietales
o Ganglios paraesternales o torácicos internos:
 Pasa por la porción superior de la arteria mamaria interna.
 Vía para difundir Ca de mama a pulmones, mediastino e hígado.
 Reciben linfa de mama, porción interna del diafragma, de los espacios
intercostales y pleura costal.
o Ganglios frénicos diafragmáticos
 Cara torácica del diafragma.
 Reciben drenaje de diafragma, hígado, VCI, espacios intercostales inferiores,
estómago, esófago y pericardio.
 Vía de metástasis ascendente o descendente.
o Ganglios intercostales
 Están en cada espacio intercostal a nivel de la vértebra.
 Reciben drenaje de pleura y desembocan en el conducto torácico.
 Los de espacios inferiores desembocan en cisterna de quilo.
Inervación
 Nervios frénicos
o Inervan diafragma.
o Se originan en nervios cervicales IV o V.
o Viene de C3, C4 y C5.
o Penetran en el tórax por delante del músculo escaleno anterior con ramas
pericardiofrénicas de vasos torácicos internos.
o Ramas a pleura mediastínica y c/u da de 3 a 5 en el ángulo pericardiodiafragmático.
o Rama más posterior de cada lado inerva al pilar posterior del diafragma.
o Rama derecha posterior se hace lateral y emite rama a VCI.
o Cubierto por el esternocleidomastoideo.
o Emite ramas a pleura y pericardio.
o Todas las ramas atraviesan al diafragma y proporcionan ramas a plexos a lo largo de
arterias frénicas inferiores.
 N. Frénico derecho
o Desciende por borde derecho de la VCI y aurícula derecha por delante del pedículo
del pulmón derecho, entre el pericardio y la pleura mediastínica.
 N. Frénico izquierdo
o Desciende entre subclavia izquierda y la carótida común izquierda, por fuera del
nervio vago del cayado aórtico.
o Pasa por delante del pedículo del pulmón izquierdo entre la pleura y el pericardio y
perfora el diafragma a la izquierda del pericardio.
 Componentes funcionales Frénicos
o Motoras: diafragma
o Sensitivos procedentes de peritoneo diafragmático, pleura diafragmática y
mediastínica y del pericardio.
o Dolor procedente de piel que recubre trapecio.

 Nn. Vagos
o Contribuyen a formar plexos pulmonares y esofágicos.
o En parte inferior de esófago: tronco vagal anterior y posterior que desciende
atravesando el orificio del diafragma.
o Cada tronco contiene fibras de vago der. e izq. proporcionando ramas a estómago.
o Emiten rama laríngea recurrente a tráquea, esófago y laringe.
o Emite ramas cardiacas superiores cervicales.
o Emite rama cardiaca inferior cervicotorácicas.
o Emite ramas finas a bronquios y esófago.
 N. Vago derecho
o Cruza ventralmente la 1ra porción de la arteria subclavia der. por detrás de la VCS.
o Desciende por mediastino superior en borde derecho de tráquea.
o En pedículo pulmonar conforma plexo esofágico y pulmonar
 Nervio recurrente laríngeo derecho
 Se origina de él por delante de la arteria subclavia.
 Inerva a tráquea y esófago y asciende entre ellos.
 N. Vago izquierdo
 o Penetra a tórax entre carótida primitiva y subclavia izquierda x detrás del tronco
braquiocefálico izquierdo.
o Desciende por mediastino superior, cruza borde izquierdo de cayado aórtico con
nervios cardiotorácicos formando plexos pulmonares y esofágicos.
 Recurrente laríngeo izquierdo inferior
 Se desprende al nivel del cayado aórtico, asciende por la derecha del
cayado aórtico entre tráquea y esófago.
 En patología aórtica o mediastínica afectan a este nervio: tos,
disfonía, irritación y parálisis de la cuerda vocal inferior.
 Emite ramas a aorta, tráquea, esófago y corazón.
 Componentes funcionales Vagos
o Fibras motoras para músculos de faringe y laringe.
o Fibras parasimpáticas para el corazón en la regulación del latido cardíaco, músculo
liso y glánd. de tráquea, bronquios, bronquiolos, esófagos y vísceras abdominales.
o Fibras sensitivas para reflejos pulmonares, cardiovasculares, para mucosa traqueal,
bronquial, bronquiolar y de vísceras abdominales.

 Troncos y ganglios simpáticos

o 11 a 12 ganglios.
o Descienden por delante de la cabeza de las costillas.
o El I ganglio está fusionado con el ganglio simpático cervical inferior formando el
ganglio estrellado o cervicotorácico.
o El resto de los ganglios están en discos intervertebrales y penetran a abdomen a
través del diafragma.
o Ganglios simpáticos ramos comunicantes
 Unen al correspondiente nervio y a pares craneales.
 Fibras postganglionares conectan a n. correspondiente.
 Fibras preganglionares son más externas y lejanas a médula espinal.
 Fibras sensitivas de vísceras torácicas y abdominales.
o G. Simpáticos, ramas viscerales
 Ramas cardiacas.- originadas en asa subclavia.
 Forman plexos pulmonares.
o Ramas Viscerales
 N. esplácnico mayor
 .Emite ramas a aorta, esófago y pleura
 N. esplácnico menor
 Desciende junto con mayor, perfora diafragma y se une a ganglio
aorticorrenal y plexo celíaco.
 Da ramas a ganglio esplácnico.
 Se anastomosa a plexos renal y mesentérico superior.
 N. Esplácnico inferior
 Se origina en el último ganglio torácico.
o Sistema Simpático
 Tiene fibras simpáticas preganglionares.
 Alcanzan troncos y ganglios simpáticos.
 Bloqueos a este nivel causa vasodilatación periférica.
 Fibras simpáticas postganglionares
  Alcanzan dorso y parte proximal de miembros.
o Cadena y ganglios
 Cadenas  madejas de nervios largos, c/u con 21-25 ganglios. Van desde
cabeza hasta cóccix.
o Ganglios prevertebrales
 En plexos prevertebrales formados por ramas de nervios vagos y cadenas
simpáticas.
 Aparecen en plexo simpático y abdomen.
o Plexo cardíaco
 Compuesto por ganglios cardiacos a lo largo de nervios cervicotorácicos.
 Alcanzan corazón y forma plexos auriculares derechos e izquierdos.
 Emite ramas para elementos vasculares: coronarias derecha e izquierda desde
aorta hasta aurículas, son estimuladas por este plexo.
 El fx cardiaco lo genera este plexo.
o Plexos pulmonares
 Anterior y posterior.
 Formación: nervios vagos plexo cardiaco y tronco simpático.
 Van detrás del pedículo pulmonar.
 Acompaña a vasos sanguíneos y a bronquios en el interior del pulmón.
 Reflejos pulmonares y bronquiales.
o Plexo esofágico
 Cada nervio vago penetra en la adventicia esofágica con ramas que se
anastomosan con las del lado opuesto.
 Forman arcos vagales anterior y posterior en extremo esofágico inferior.
 Ambos continúan por orificio esofágico del diafragma; el anterior por delante
del estómago y el posterior por detrás de éste.
 Conformado por nervio vago.
 Recibe ramas de troncos simpáticos y nervios esplácnicos mayores inervando
porción torácica del esófago y unen sistema digestivo y respiratorio.
o Plexo aorticotorácico
 Formado por ramas de troncos simpáticos y nervios vagos.
 Penetran adventicia formando plexo que acompaña en su origen a ramas
aórticas alcanzando directamente el plexo celiaco.
 Nn. Torácicos
 Cada uno (12) emite una rama meníngea y van a salir por el agujero
intervertebral dividiéndose en rama vertebral y dorsal.
 Contienen fibras motoras, sensitivas para piel y tejidos profundos, simpáticas
postganglionares para vasos sanguíneos y glán. sudoríparas. Participación
postganglionar que tiene participación vascular.
 Emerge por el agujero intervertebral dividiéndose en ramas ventral y dorsal.
o Nn. Torácicos dorsales
 2 ramas: interior y exterior.
 Inerva hueso, músculos, articulaciones y piel del dorso.
 Ramas laterales o externa: inervan músculos supracostales, dorsal largo e
iliocostal, piel de región glútea.
 Ramas internas o mediales: músculos erectores de columna: psoas mayor y
cuadrado lumbar, periostio, ligamentos; desde T1 a T3 son cutáneos.
o Nn. Torácicos ventrales
  Inervan piel, músculos y serosas de pared torácica y abdomen.
 11 primeros nervios espinales son intercostales.
 Ramas ventrales da nervios VI a XI son toracoabdominales.
 Rama ventral del XII es subcostal (el de hasta abajo).
o Nn. Intercostales
 IV, V, VI.
 Inervan la piel torácica y mm. Intercostales, subcostales, serrato posterior,
superior y torácicos transversos.
 Se sitúan en el canal costal, caudalmente a vasos intercostales posteriores
 Se distribuye como rama cutánea anterior por piel de región ventral de tórax
con ramas internas para glándula mamaria.
 Rama colateral y cutánea lateral para piel, tejido subcutáneo y ramas ext para
glándula mamaria.
o Nn. Intercostales especiales: I, II, III
 Inervan brazo y tórax.
 I inerva piel axilar con nervio intercostobranquial.
 II contibuye al plexo braquial.
 III inerva superficie interna del brazo.
o Nn. Toracoabdominales
 Intercostales VII – IX inervan pared abdominal y torácica.
 Inervan músculos intercostales, subcostales, serrato post inf.
o N. Subcostal
 Rama ventral del XII torácico.
 Inerva músculos abdominales y peritoneo.
Mediastino
 Espacio extrapleural entre las 2 cavidades pleurales.
 Limitado a cada lado por la pleura parietal.
 Trastornos de este ponen en riesgo la vida.
 Contiene:
o Corazón
o Grandes vasos
o Tráquea
o Esófago
o Timo
o Conducto torácico
o Ganglios linfáticos
 División: el eje es el pericardio, lo que esté por delante, atrás y debajo.
o Mediastino Superior
 Craneal al pericardio (encima del pericardio)
o Mediastino inferior (todo el resto)
 Anterior
 Medio
 Posterior
 El medio y el posterior llegan hasta arriba, pero el anterior NO.
* Mediastino Inferior
o Mediastino medio
 Contiene:
 Pericardio, corazón, grandes vasos, bronquios principales y pedículos
pulmonares.
o Mediastino anterior (parte del inferior y adelante del pericardio)
 Ventral al pericardio y dorsal al esternón.
 Contiene timo (también ocupa parte ventral del mediastino superior).
o Mediastino posterior
 Detrás del pericardio.
 Incluye esófago y aorta torácica, descienden del mediastino superior.
* Mediastino superior
 Contiene dorsalmente esófago, tráquea, timo.
 En situación intermedia grandes vasos relacionados con corazón y pericardio
(dependiendo de talla y edad del paciente).
 Mediastinoscopía (diagnóstico)
o Estadificación de Ca pulmonar.
o Exploración de mediastino superior.
o Incisión cervical supraesternal.
o Uso de anestesia general.
o Disección digital para túnel cervicomediastínico.
o Introducción del mediastinoscopio Store o Pilling.
o Hemostasia con electrofugador, cierre de músculo pretiroides y piel sin drenes.
o No permite clasificación del cáncer.
 Síndromes mediastínicos: generalmente consecutivo a tumoración (neoplasia) o trauma.
 o Resultante en forma aislada o conjunto de obstrucción o tapón en vena, bronquio o
esófago.
o Generalmente consecutivos a infiltración neoplásica, compresión extrínseca,
aneurismas (dilatación de algún vaso) o mediastinitis crónica fibrosa, así como
trauma.
o Sx. de obstrucción venosa puede ser por:
 Invasión neoplásica por tumores bronquiales o linfomas, metástasis
ganglionares.
 Tumores de timo, bocio, teratomas, linfomas, bronquiogénicos, metástasis
ganglionar, intratorácicas.
 Síntomas:
 Cianosis.
 Edema palpebral.
 Cefalea.
 Vértigo.
 Somnolencia hasta perdida de alerta por la oclusión venosa.
o Sx. de obstrucción traqueobronqueal
 Etiología igual al anterior más megaesófago, quiste broncogénico.
 Síntomas:
 Edema laríngeo
 Parálisis de cuerda vocal por lesión de nervio recurrente
 Disnea
 Tos
 Sibilancias
o Sx. arteriales
 Etiología.- tumores neurogénicos de vértice de tórax.
 Síntomas:
 Soplos auscultables (cuando tubo tiene H2O) en aneurisma aórtico.
o Sx. neurológicos
 Etiología.- infiltración, elongación y compresión neurológica.
 Síntomas:
 Lesión del n. laríngeo recurrente  disfonía.
 Lesión del frénico  parálisis de hemidiafragma.
 Lesión del plexo braquial.
 Lesiones mediastínicas anteriores (del inferior)
o Timoma.- epiteliales, linfocíticos o mixtos, son muy invasivos, llegan a vecinos.
o Linfoma.- Hodgkin puede ser curable.
o Teratoma.- compuestos por los dientes, los huesos, las glándulas salivales, los
músculos, el páncreas y el pulmón.
o Tumores germinativos.- seminoma (tumor de testículo, metástasis), coriocarcinoma
(tumor en corion, en vez de embarazo, generalmente molahidatiforme),
teratocarcinoma (tumoración).
 Lesiones mediastínicas medias
o Quistes pericárdicos.- congénitos en ángulo cardiofrénico derecho.
o Quistes broncogénicos.- infección frecuente con tos, disnea y disfagia(los de mayor
capacidad de lesión).
 o Hernias de Morgani.- paso de epiplón, colon retroesternal (paso de colon por detrás
de esternon, puede ser por trauma).
 Lesiones mediastínicas posteriores
o Tumores neurógenos (SNC) porque ahí esta la médula espinal.
o Quistes entéricos intestinales que pueden atravesar.
 Mediastinitis aguda
o Infección que afecta al mediastino medio, superior o posterior.
o Etiología
 Perforación esofágica por cuerpo extraño.
 Fuga a través de sutura esofágica postquirúrgica.
 Traumatismos externos, infecciones pulmonares y pleurales (la principal).
o Síntomas
 Escalofríos.
 Fiebre.
 Choque.
 Taquicardia.
 Dolor torácico.
 Crepitación en tejidos blandos.
o Rx.- aire en tejidos blandos, ensanchamiento mediastínico, derrame pleural.
o Tx.- antibiótico, exploración quirúrgica.
 Mediastinitis crónica (principalmente en pacientes inmunodeprimidos)
o Etiología
 Infección granulomatosa por tuberculosis, histoplasmosis, micosis.
o Síntomas
 Dolor torácico
 Fiebre
 Disfagia
o Rx ensanchamiento mediastínico.
o TAC: fibrosis progresiva con obstrucción de VCS, esófago o venas pulmonares.
o Tx. Exploración quirúrgica, pericardiectomía (recortar el pericardio dejando el
elemento q no tiene fibrosis).
Circulación
 Circulación pulmonar
o Arterias que conducen sangre venosa procedente del corazón a presión sistólica de
20 a 30 mm/Hg.
 Tronco pulmonar
o Se extiende desde el cono arterioso ventricular derecho a la concavidad del cayado
aórtico a la izquierda de la aorta ascendente.
o Se divide en:
 A. pulmonar derecha
 Caudal al cayado, ventral a bronquio principal derecho hacia hilio
emitiendo rama para lóbulo superior y luego ramas para los demás
lóbulos a nivel del hilio.
 A. pulmonar izquierda
 Ventral al bronquio principal.
 En hilio da ramas para bronquios de lóbulos superior e inferior.
 Unida al cayado aórtico por lig. arterioso.
 Vv. Pulmonares
o 5 procedentes de cada lóbulo.
o Venas superior y media derechas se unen.
o 4 venas superiores e inferiores de cada lado que penetran en aurícula izquierda.
 Circulación general
o Aorta
 Ascendente
 Situada en mediastino medio.
 En su origen aparece dilatada por senos aórticos de su pared, cada uno
relacionado con una válva de la válvula aórtica.
 Presenta el tronco pulmonar y cono arterioso por delante y la aurícula
izquierda y seno transversos del pericardio por detrás.
 Ramas: coronarias derecha e izquierda.
 Cayado aórtico
 Ascendente se continúa con cayado.
 Se va a la izquierda por delante a tráquea y luego hacia atrás y abajo
por encima de bronquio izq. hasta izquierda de tráquea y esófago.
 Se sitúa en mediastino superior por detrás de parte inferior del
manubrio esternal.
 Cranealmente se desprenden 3 ramas:
o Tronco braquiocefálico
 Del dorso de parte inferior del manubrio esternal hasta
art. esternoclavicular derecha.
 Se divide en subclavia der. y carótida común derecha.
o Carótida común izquierda
 Se origina a la izquierda del tronco braquiocefálico.
 Se extiende por delante y la izq. de la tráquea y penetra
en el cuello dorsalmente a arteria esternoclavicular izq.
o Subclavia izquierda
 Detrás de carótida común izq. asciende lateralmente a
tráquea y sale dorsal a la arteria esternoclavicular izq.
  Aorta torácica
 Desciende por mediastino posterior.
 Asciende lateralmente a tráquea y sale del tórax dorsal a la arteria
esternoclavicular.
 Atraviesa el orificio aórtico del diafragma como aorta abdominal.
 Ramas
o Parietales
 Intercostales III y IX post.
 Subcostales
 Frénicas superiores
o Viscerales
 Bronquiales
 Esofágicas
 Pericárdicas y mediastínicas
 Aorta abdominal
 A la izquierda y luego por delante de columna por detrás del esófago.
 El conducto torácico a su derecha.
 Vena ácigos a la derecha.
 Pericardio, esófago y pedículo pulmonar por delante.

 Vv. Braquiocefálicas
o Formadas por unión de yugular interna y subclavia.
o Braquiocefálicas derecha e izquierda se unen y forman la VCS por detrás del II
cartílago costal derecho.
 V. C. S.
o Desciende sobre borde derecho de aorta ascendente, recibe vena ácigos y termina en
aurícula derecha.
o Forma borde derecho de sombra cardiovascular derecha: vena braquiocefálica, VCS
y aurícula derecha.
 V. C. I.
o Atraviesa orificio en centro tendinoso del diafragma y termina en aurícula derecha.
 Sistema Ácigos
o Recibe sangre del dorso y paredes del tórax en venas a lo largo de vértebras.
o Vena ácigos
 Formada por unión de vena subcostal derecha y lumbar ascendente derecha.
 Termina en VCS.
 Venas tributarias: hemiácigos, hemiácigos accesoria, intercostal superior
derecha, intercostales posteriores de IV a XI derechas.
o Vena hemiácigos
 Formada por unión de vena subcostal izquierda y lumbar ascendente
anastomosada con vena renal izquierda.
 Venas tributarias: Intercostales post. e inferiores, mediastínicas y esofágicas.
o Vena hemiácigos accesoria
 Empieza en el IV espacio intercostal.
 Tributarias: Bronquiales, mediastínicas.
 Termina en hemiácigos o ácigos
Timo
 Masa irregular situada en cuello y tórax compuesta de 1 a 3 lóbulos irregulares.
 Cada lóbulo formado por lo lobulillos separados por láminas de t. conectivo.
 Detrás del manubrio y cuerpo del esternón.
 Sus prolongaciones superiores alcanzan tiroides.
 Ocupa el mediastino superior.
 Alta incidencia tumoral (timoma).

Conducto Torácico
 Origen en abdomen en la unión de troncos intestinal lumbar e intercostal descendente en la
cisterna de quilo.
 Pasa a través del orifico aórtico del diafragma, asciende por el mediastino superior posterior
en el lado izquierdo del esófago en relación a la aorta.
 Penetra en el cuello y termina en la yugular interna izquierda.
 Recibe linfa de ganglios mediastínicos posteriores, intercostales superiores, tronco yugular
izquierdo, subclavio y tronco mediastínico izquierdo.

Traquea
 Se continúa con el extremo inferior de la laringe.
 Desciende delante del esófago en mediastino superior se divide en 2 bronquios principales.
 De situación central su extremo inferior se desvía hacia la derecha.
 Tiene de 16 a 20 cartílagos en forma de “C”.
 Longitud variable, se divide a nivel de la T5 o T6.
 Carina es una cresta interna situada por dentro de la bifurcación traqueal.
 Formada por bifurcación del último cartílago traqueal: referencia para la broncoscopía.
 Irrigación
o Por arteria tiroides inferior, ramas de la arteria tiroides superior, arterias bronquiales
y mamarias internas.
o El retorno venoso es por venas tiroides inferiores.
o Drenaje linfático a ganglios cervicales, traqueales y traqueobronquiales.
 Inervación
o Por fibras parasimpáticas preganglionares de nervios vagos.
o Por ramos de nervios laringeos inferiores.
o Por nervios vagos, fibras sensitivas para la mucosa.
o La sensibilidad esta hasta el final.
 Traqueotomía
o Indicada para tratamiento de obstrucción de vía aérea aguda o crónica.
o Bajo anestesia local o anestesia general en paciente previamente intubado.
o Paciente en decúbito supino y cuello en hiperextensión.
o Se efectúa incisión horizontal en parte baja del cuello a 2 traveses de dedo por arriba
de la horquilla esternal.
o Se diseca verticalmente en la línea media entre los músculos infrahioideos de cada
lado, así se evitan las venas yugulares anteriores.
o Separa istmo tiroideo hasta visualizar traquea.
o Hemostasia (evitar que haya sangrado) cuidadosa antes de abrir vía aérea.
o Incisión en anillos traqueales 3 y 4 abriendo ventana extirpando cartílago.
 o Colocar riendas de tracción con sutura de ambos lados de ventana, introducir cánula.
o Complicaciones transoperatorias
 Obstrucción prematura de vía aérea.
 Falsa vía: se checa pasando una sonda Nelaton [delgadita].
 Hemorragia.
o Complicaciones postoperatorias
 Hemorragia.
 Enfisema subcutáneo.
 Neumotórax y neumomediastino.
 Hiperventilación.
 Obstrucción del tubo.
 Extubación espontánea: más frecuente en pacientes quemados con edema
entre piel y traquea.
 Infección.
o Estenosis
 Frecuente trauma de vía aérea.
 Previsible con cánula con globo de baja presión, puede requerir tubo en T
Montgomery o resección de segmento estenosado con anastomosis termino
terminal.
o Fístula traqueoesofágica
 Por globo traqueal hiperinsuflado y sonda nasogástrica con isquemia y
necrosis de pares requiere endoscopia.
o Fístula traqueocutánea
 Por alta permanencia con cánula endotraqueal, el estoma traqueal se epitaliza
impidiendo el cierre.

Bronquios
o Bronquios principales se extienden desde bifurcación traqueal hasta el hilio correspondiente.
o Bronquio principal derecho: parte superior origen de bronquios segmentados para lóbulo
superior; parte inferior origen de bronquios segmentarios para lóbulos medio e inferior.
o Bronquio principal derecho
o 3 cm de longitud más corto, ancho y vertical continúa más la dirección de la tráquea.
o Lugar frecuente de localización de cuerpos extraños.
o Bronquio principal izquierdo
o Bronquios lobulares para lóbulo superior y para lóbulo inf. del pulmón izquierdo.
o El superior a su vez da otras ramas: superior, inferior y lingular.
o De 5 cm de longitud y forma la estrechez radiográfica de este órgano.
o Irrigación
o Se da por arterias bronquiales.
o Retorno venoso por venas bronquiales.
o Drenaje linfático a ganglios broncopulmonares y traqueobronquiales.
o Innervación
o Fibras parasimpáticas de nervios vagos.
o Fibras simpáticas de plexo cardiaco y pulmonar.
o Broncoscopía
o Examen endoscópico de árbol traqueobronquial rígido o flexible.
o Flexible bajo anestesia local y sedación colocación de sonda endotraqueal.
 o Introducción de videoendoscopio flexible vía nasal u oral desde laringe a bronquios
subsegmentarios.
o Indicaciones
 Biopsia directa o por lavado bronquioalveolar.
 Broncoscopía rígida reservada para extracción de cuerpos extraños,
dilatación de estenosis, hemostasia por hemoptisis masiva.

Pleura
 Pleura Parietal: membrana serosa, delgada que tapiza la pared torácica y mediastino.
 Pleura Visceral: se refleja sobre el pulmón y profundiza en sus cisuras
 Cavidad pleural: espacio virtual entre pleura y pulmón.
Pleura Parietal
o Consta de 1 pleura costal separada por el esternón, cartílagos costales, costillas y
músculos por fascia endotorácica.
o Se continúa con la pleura mediastínica formando el seno costomediastinico.
o Se continúa en la pleura diafragmática formando el seno costodiafragmático.
Pleura Mediastínica
 Va del seno costomedial al borde posterior donde empieza la pleura costal.
 En el pedículo pulmonar envuelve el pedículo y se continúa con la pleura visceral.
 Se dirige hacia fuera como doble hoja entre el esófago y el pulmón formando el
ligamento pulmonar.
 Forma fondo de saco retroesofágico y retrocardiaco.
Pleura Diafragmática
 Porción de pleura parietal que cubre diafragma excepto centro tendinoso.
 Fascia frénicopleural la une al diafragma.
Cúpula Pleural
 Porción costal y mediastínica de pleura parietal en vértice pulmonar.
 Se halla dorsal a nivel de I costilla, dorsal al esternocleidomastoideo 2 a 3 cm por
encima de 1/3 medio de la clavícula.
 Patología pleuropulmonar: afectan tronco simpático, nervio T1 y vasos de I espacio
intercostal dando Sx de Horner.
  Presión intrapleural es negativa inspiratoria -6 a –12 y expiratoria de –4 a –8.
 Formación de líquido pleural de 600 a 1000 ml por día.
 Neumotórax
o Aire en espacio pleural.
o Por pérdida de continuidad en pleura parietal y visceral.
o Etiología:
 Primario o espontáneo: por rotura de vesículas subpleurales.
 Secundario o sintomático: por patología pleurapulmonar como EPOC
o Tb.
 Traumático: lesión por arma de fuego.
 Iatrógeno: complicaciones por bloqueo de plexo braquial, catéteres
subclavios, barotrauma.
o Diagnóstico Clínico: triada de Gailliard
 Ausencia de vibraciones vocales a palpación.
 Hipersonoridad a la percusión (claro pulmonar).
 Ausencia de murmullo vesicular a la auscultación.
o Diagnóstico Radiológico
 Cortado árbol bronquial.
 Hiperclaridad.
 Desviación de la tráquea.
 Descenso de hemidiafragma.
 Aumento de espacios intercostales en lado afectado.
o Tratamiento
 Hospitalización antibiocoterapia.
 Punción pleural.
 Infiltrar 2 ml de xilocaína al 2 % a nivel del 2º espacio
intercostal y línea media clavicular con aguja calibre 14 a 16
en ángulo recto hasta cavidad pleura, escuchando salida de
aire a presión.
 Pleurostomía o toracostomía
 Requiere previa anestesia local en piel, músculos intercostales
y la pleura.
 Se introduce sonda en VII o VIII espacio intercostal en
hemitórax izquierdo.
 En hemotórax derecho en el V o VI para evitar lesiones de
hígado o de hemidiafragma derecho.
o Toracotomía
 Acceso quirúrgico a cavidad torácica a través del V o VI espacio
intercostal anterior o posterior mediante estereotomía media con 3
objetivos:
 Solucionar causa de neumotórax.
 Decorticación pleural para favorecer la adherencia del pulmón
con la pared interna de hemitórax.
 Drenar hemitórax.
Patología: Derrame pleural
 Líquido acumulado en cavidad pleural.
 Etiología
 o Trasudados relacionados a retención de líquido en insuficiencia cardiaca congestiva,
sx nefrólico, lupus erimatoso, ascitis.
o Exudado: Infarto pulmonar, neoplasias, enfermedades inflamatorias.
 Sintomatología
o Disnea, cianosis, tos seca, dolor que aumenta en inspiración profunda con irradiación
a hombro e hipocondría del mismo lado por participación médica.
o Diagnóstico radiológico
 Ocupación del ángulo costofrénico borramiento de parénquima pulmonar.
 TAC: permite diferenciar consolidación pulmonar y derrame, detección de
tumores y linfadenopatía.
 Toracocentesis
 Paciente sentado bajo infiltración y anestesia local.
 Región posterior de tórax por debajo de la escápula.
 Se penetra pleura hasta alcanzar líquido ejerciendo aspiración (por lo
menos 1000 ml).
 Efectuar citoquímico, cuantificación de proteínas, pH, DHL, recuento
celular, etc.
 Toracostomía
o Con tubo de drenaje a sello de agua combinada con esclerosis
por bleomicina, tetraciclina, insuflación con talco bajo
anestesia general controla derrame pleural en más de 90%.

Pulmón
 C/u al corazón y traquea por pedículo y ligamento pulmonar izquierdo.
 P. Derecho
o Más corto debido a cúpula derecha del diafragma más alta.
o Más ancho porque el corazón y el pericardio están hacia la izquierda.
o Se divide en lóbulo sup., medio e inf. por cisura oblicua y cisura horizontal.
 P. Izquierdo
o Se divide en lóbulo superior e inferior por cisura oblicua.
 Pedículo pulmonar contiene bronquios y vasos pulmonares a cada lado.
 Hilio parte de cara interna donde pedículo lo penetra.
 Cisura oblicua: en el derecho inicia a nivel de la V costilla. En lado izquierdo se encuentra
más alto; termina a nivel de VI art. Costocondral uniéndose a borde inferior del pulmón.
 Cisura horizontal: empieza en cisura oblicua y se extiende hacia delante hasta borde anterior
a nivel de IV cartílago costal.
 Segmentación:
o Pulmón derecho:
 Lóbulo superior
 Segmento apical
 Segmento anterior
 Segmento posterior
 Lóbulo medio
 Segmento interno
 Segmento externo
 Lóbulo inferior
  Segmento basal apical
 Segmento basal anterior
 Segmento basal posterior
 Segmento basal interno
 Segmento basal externo
o Pulmón izquierdo
 Lóbulo superior
 Segmento apicoposterior
 Segmento anterior
 Segmento língula
 Lóbulo inferior
 Segmento apical
 Segmento anteromedial
 Segmento posterior
 Segmento externo
 Irrigación
o Arterias pulmonares
 Acompañan a los bronquios y terminan en capilares en conductos de sacos
alveolares y alvéolos.
o Arterias Bronquiales
 La derecha se origina en la aorta por tronco común en la III arteria intercostal
posterior derecha.
 La izquierda (suelen ser 2) se originan en aorta.
 Ambas acompañan con ramas longitudinales a bronquios intrapulmonares y
bronquios respiratorios.
 Proporciona sangre con O2 a tejidos no respiratorios.
o Venas Pulmonares
 Recoger sangre arterial de zonas del pulmón.
 Recoger sangre venosa de pleura visceral y de bronquios.
 Topografía intersegmentaria.
 4 venas desembocan en aurícula derecha e izquierda (anterior y posterior).
o Venas bronquiales
 Recogen sangre venosa de primeras ramificaciones bronquiales a la vena
ácigos, hemiácigos o intercostales posteriores.
o Drenaje linfático
 Vaso superior e inferior.
o Inervación
 Plexos pulmonares anteriores y posteriores en pedículo formados por ramas
del vago y troncos simpáticos.
 Reciben ramas autónomas parasimpáticas preganglionares y postganglionares
del nervio vago.
 Toracotomía
o Lateral
 Anterolateral
 Acceso quirúrgico por la cara anterior de tórax, para problemas de
trauma, es rápida y accesible.
  Incisión submamaria en IV o V espacio intercostal entendiéndose
hasta la línea media axilar.
 Se secciona el pectoral mayor y menor y serrato anterior.
 Se emplea para cirugía de mediastino, corazón resecciones son una
de…
 Posterolateral
 Se emplea en resecciones pulmonares, cirugía, esófago, mediastino…
 Acceso a través del V espacio intercostal con paciente decúbito
lateral, miembro torácico en extensión.
 Mediolateral o laterolateral
 Incisión en el V espacio intercostal hasta la escápula y el pliegue
submamario.
 Acceso por el IV o V espacio intercostal
 Cuidar no lesionar plexo braquial.
 Se emplean para biopsias de lóbulo pulmonar superior, resección de
bolas apicales, simpactectomía, biopsia de ganglios y masas de la
porción superior del mediastino.
 Estereotomía media
o Electiva para cirugía de corazón, mediastino anterior,…
o Incisión desde la horquilla a apófisis xifoides con una sierra oscilante, martillo,
retractor mecánico.
o Aplicar drenaje retroesternal y de cavidad pleural con 2 sellos de H2O.
o Transversa bilateral (grande)
 Acceso a ambos hemitórax.
o Abdominal
 Toracoabdominal al VI, VII y VIII espacios intercostales hasta la línea axilar
posterior.
 Exposición alta de abdomen, retroperitoneo y tórax posterior.
 En urgencias traumatismo toracoabdominal.
 Videotoracoscopía
o Endoscopia con sellos de H2O que permite tomar biopsia pleural, pulmón, revisión
de neumotórax, hemostasia, resección de tumoraciones pulmonares.
o Anestesia general con ventilación (unilateral utilizando sonda endotraqueal hacia
bronquio principal ipsolateral.
Sistema Cardiovascular
 Pericardio
o Saco fibroseroso que envuelve el corazón ocupando la mayor parte del mediastino
anterior.
o Formado por una hoja visceral y otra parietal
o Produce líquido seroso (50ml)
o Acción.- proveer al corazón con una cámara de baja fricción, manteniendo su
posición.
o Fibroso
 Externo
 Fibras elásticas y colágenas
 Utilizado como biomaterial
 Se fusiona con el centro tendinoso del diafragma por ligamento
pericardiofrénico
 Atravesado por vena cava inferior.
 Existe grasa extrapericárdica en unión con pericardio y diafragma
 Se relaciona con esófago y aorta torácica
 Se adhiere a pleura mediastínica lateralmente.
o Seroso
 Saco cerrado con lámina externa parietal que tapiza superficie interior del
pericardio fibroso.
o Los pericardios se hallan separados por la cavidad pericárdica
o Forma reflexiones a venas pulmonares en el seno oblicuo del pericardio
o Sobre a. pulmonar y v. pulmonar superior izq, pliegue de vena cava.
o Irrigación
 Ramas pericardiofrénicas de a. mamarias internas
 Ramas pericárdicas de a. bronquiales, esofágicas y frénicas superiores
 Epicardio por a. coronarias
o Inervación
 Pericardio fibroso y lámina parietal del pericardio seroso inervado por ramas
del frénico, fibras motoras y sensitivas
 Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de plexos coronarios
 Afecciones del pericardio
o Pericarditis aguda
 Inflamación aguda de diversa etiología, frecuentemente viral
 Síntomas
 Fiebre, dolor precordial o subesternal con frote pericárdico a la
auscultación, tos disnea, ortopnea.
o Taponamiento cardíaco
 Incremento de la presión intrapericárdica por acumulación de líquido durante
la diástole, transmitida a los ventrículos con falla ventricular izquierda por
defecto de llenado
 Hipoperfusión miocárdica por afectación de flujo coronario por bajo gasto
cardíaco y con falta de gradiente entre aorta y lecho vascular coronario.
 Síntomas
  Datos de choque hipovolémico, piel fría, ruidos cardiacos distantes,
pulso rápido de Kussmaul con disminución inspiratoria de la TA de
10 mm/Hg con respecto a la espiratoria.
 Etiología
 Trauma con hemopericardio
 Rx.- corazón en garrafa (hinchado)
 Dx.- triada de Beck: hipotensión, distensión venosa yugular y ruidos
cardíacos apagados.
o Síndrome de constricción cardiaca
 Cambios inflamatorios que generan cicatrices con atrapamiento cardiaco
 Tipo crónico (las cicatrices toman tiempo)
 Etiología
 Infecicón por tuberculosis, virus, reuma, post radiación, traumatismo
cardiaco, complicación post quirúrgica, ruptura de absceso amibiano
hacia pericardio
 Síntomas
 Debilidad, fatiga, disnea, ruidos cardiacos apagados, fibrilación
auricular, ascitis (inflamación abdominal), hepatomegalia dolorosa,
pulso paradójico Kussmaul.
o TX (de todos)
 Pericardiocentesis
 Punción pericárdica para drenajes
 Técnica  decúbito dorsal, semifowler, hiperextensión toracolumbar,
anestesia local, aguja larga de 18cm con llave de 3 vías.
 La aguja se dirige hacia arriba y atrás en dirección a punto medio
entre escápulas.
 Complicaciones.- laceración cardiaca, arterias, pulmones
Corazón
 Mediastino anterior
 División derecha e izquierda por tabique, cada uno con atrio y ventrículo.
 VCS y VCI y venas intrínsecas cardiacas conducen sangre venosa a la AD.
 VD  arteria pulmonar pulmones.
 Venas Pulmonares  AI  ventrículo izquierdo  aorta.
 Vértice, base y 3 caras: esternocostal, diafragmática y pulmonar.
 Base formada por las aurículas, VCS y VCI y venas pulmonares.
 En pared derecha o lateral de la AD existe surco desde parte anterior de orificio de VCS a la
derecha de VCI llamado surco terminal.
 El nódulo aurículoventricular está en la parte alta del surco
 Aurículas y ventrículos separados por surco coronario o aurículoventricular que aloja al
seno coronario y las arterias coronarias.
 Cara esternocostal
o Formado por el VD.
o Cono arterioso, prolongación hacia arriba del ventrículo en el tronco pulmonar.
o En el surco interventricular anterosuperior está la rama interventricular de la arteria
coronaria izquierda.
o En el surco interventricular posteroinferior está la rama interventricular de la arteria
coronaria derecha.
 Cara pulmonar
o Formada por el VI.
 Cara diafragmática
o Formada por ambos ventrículos y descansa en el centro tendinoso del diafragma.
 Aurícula Derecha (AD)
o Auscultación en apófisis xifoides.
o Pared posterior e interauricular lisas.
o Mm. Pectíneos se extienden de cresta terminal a orejuela.
o Presenta seno venoso de caras con tubérculo intervenoso entre ambas.
o La desembocadura de VCI tiene válvula semilunar.
o La válvula del seno coronario en la desembocadura circular del seno
o Pequeños orificios foramina venerum minimarum son terminaciones de venas
cardiacas mínimas.
o El orificio aurículoventricular derecho o tricuspídeo está cerrado por el lado
ventricular por la válvula tricúspide.
 Aurícula Izquierda (AI)
o Auscultación en 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
o Cavidad del atrio se prolonga a cada lado para desembocadura de venas pulmonares.
o Mm. Pectíneos limitados a la orejuela.
o Foramina en pared de la aurícula.
o Orificio aurículoventricular izquierdo o mitral con válvula mitral.
 Tabique interauricular
o En AD, la parte inferior del tabique presenta anillo oval, fosa oval y agujero oval
representante de la persistencia del orificio oval fetal.
o Fosa oval se observa transparente, presenta válvula en forma de reborde falciforme.
 Ventrículos
o Superficie interna con trabéculas carnosas de 3 clases:
 Crestas o columnas  fascículos, músculos que forman relieves.
 Puentes: fascículos redondeados libres en su parte media, insertos in
extremos a pared ventricular.
 Pilares: músculos papilares en forma de cono, base a pared ventricular,
vértices continuados por finas cuerdas tendinosas insertas en válvulas
aurículoventriculares.
 Aparato valvular
o Anillo fibroso o redondo orificio.
o Válvula.
o Cuerdas tendinosas  insertadas en borde libre de válvula, evitando eversión. Las
que se insertan en cara ventricular la tensan.
o Válvulas
 Cada una con valvas insertadas con anillo fibroso.
 Cara auricular lisa, cara ventricular rugosa.
 Base de valvas con red capilar, tejido conjuntivo. Dorso recubierto de
endocardio.
o Válvulas semilunares
 Aórtica
 Auscultación en 2º espacio intercostal borde paraesternal derecho.
 Pulmonar
 Igual pero en lado izq.
 Cada una con 3 valvas con nódulo, a cada lado del nódulo aparece lúnula,
lámina delgada.
 Espacios entre valvas y paredes de vasos son senos aórtico y pulmonar.
 Ventrículo Derecho (VD)
o Cavidad en forma de U.
o Ventral a aurícula derecha, sangre fluye horizontalmente de la aurícula al ventrículo.
o Orificio presenta válvula auriculoventricular derecha tricuspídea con 3 valvas:
 Anterior posterior o inferior, septal o interna, con su correspondientes
músculos papilares.
o Trabécula septomarginal, ligamento se extiende desde tabique interventricular a base
del músculo papilar anterior en porción apical ventricular; contiene fibras de
Purkinje procedentes de rama derecha del fascículo aurículoventricular.
o La válvula pulmonar presenta 3 valvas; 2 ventrales y 1 dorsal.
 Ventrículo Izquierdo (VI)
o Doble grosor de su pared que el VD.
o La parte inferior de la cavidad comunica con la AI.
o La porción superior y anterior es e vestíbulo aórtico.
o Unión del vestíbulo aórtico con la aorta presenta anillo fibroso que rodea la válvula.
o El orificio auriculoventricular izquierdo presenta la válvula mitral.
o Presenta 2 valvas mayores: anterior o aórtica.
o Posterior o ventricular, dentada con 3 muescas.
o Dos músculos papilares anterior y posterior.
 Nódulo Sinoauricular
 o Marcapaso cardíaco situado en región anterolateral de la zona de unión de VCS con
AD inmediata al extremo superior del surco terminal, extendido debajo del
epicardio, masa de 7mm de largo por 1mm de espesor.
 Nódulo Aurículoventricular
o Regulador subendocárdico en tabique interauricular en la aurícula derecha por
encima de la desembocadura del seno coronario.
o Irrigado por arteria interventricular posterior o por coronaria derecha.
 Fascículo Aurículoventricular
o Fibras especializadas procedentes del nódulo aurículoventricular, se dirige del
trígono fibroso derecho a parte membranosa del tabique interventricular, se dirige
hacia delante bifurcándose en ramas derecha e izquierda.
o Rama derecha se continúa a región apical, penetra trabécula septomarginal y alcanza
pared ventricular y músculo papilar anterior.
o Sus fibras forman el plexo subendocárdico de Purkinje en músculos papilares y
pared ventricular derecha.
o Rama izquierda con 1 a 3 fascículos se dirige hacia delante a región apical;
subendocárdico a cara izquierda del tabique.
o Las fibras alcanzan músculos populares ramificándose por debajo del endocardio
como fibras plexiformes de Purkinje.
 Irrigación
o Arterias coronarias derecha e izquierda.
o Arteria Coronaria Derecha
 Se origina en el seno aórtico ventral derecho.
 Emerge entre tronco pulmonar y aurícula derecha y sigue surco coronario del
dorso del corazón anastomosándose con la arteria coronaria izquierda.
 Primera parte de trayecto emite ramas para VD; la primera arteria del cono;
otra rama marginal descendente por ventrículo derecho hasta la punta; otra
rama la arteria del nódulo sinusal irriga aurícula derecha rodeando orificio de
VCS, penetrando en nódulo sinoauricular.
 Emite más ramas a AD y VD; penetra en surco coronario hasta surco
interventricular posterior anastomosándose con la circunfleja rama de la
coronaria izquierda.
 Arteria interventricular posterior irriga ambos ventrículos y el tabique
interventricular y el nódulo aurículoventricular.
o Arteria Coronaria Izquierda
 Se origina en seno aórtico izquierdo por detrás del tronco pulmonar.
 Emite rama interventricular anterior irriga aurícula izquierda y como rama
circunfleja sigue surco coronario izquierdo anastomosándose con arteria
coronaria derecha.
 La interventricular anterior desciende por surco ventricular anterior hasta el
vértice del corazón, rodea la punta y asciende por surco ventricular posterior
de la coronaria derecha.
 Irriga ambos ventrículos y el tabique interventricular.
 La circunfleja irriga también ventrículo y aurícula izquierda y el tabique.
o Anastomosis
 En caso de oclusión de arterias coronarias lenta, origina circulación colateral
con:
  Ramas aórticas.
 Mamarias internas.
 Frénicas superiores.
 Intercostales posteriores.
 Traqueales y bronquiales.
 Esofágicas.
o Retorno Venoso
 Drena por seno coronario situado en surco coronario entre aurícula y VI,
termina en AD, entre orificio de VCI y orificio tricuspídeo.
 Recibe las siguientes venas:
 Gran vena cardiaca con vena marginal izquierda.
 Vena posterior del VD.
 Vena cardiaca media.
 Vena pequeña cardiaca del VD.
 Venas directas
 Venas cardíacas anteriores:
o Desembocan en parte anterior de VD, cruzan surco coronario
y terminan en AD.
 La que drena borde inferior de corazón llamada vena marginal
derecha.
 Venas cordis minimae se originan en corazón y terminan en sus
cavidades.
 Revascularización coronaria (Bypass)
o Indicaciones
 Angina estable o inestable.
 Infarto miocárdico.
 Angina postinfarto.
 ***Enfermedad oclusiva del tronco principal de coronaria izquierda con
angina grave refractaria a tratamiento***(la más importante)
o Criterios evaluatorios
 Función ventricular evaluada por fracción de expulsión normal de 65 a 70 %.
 Disfunción ligera 50 a 75%.
 Disfunción significativa de 30 a 50%.
 Disfunción grave menor de 30%.
 Refleja la capacidad cardiaca para desarrollar circulación colateral suficiente
que compense proceso crónico de oclusión.
o Px con 3 coronarias ocluidas con patrón de disfunción ventricular se efectuará Qx.
o Con 2 arterias coronarias afectadas: conducta no invasiva.
o La coronografía por cateterismo es el método fundamental para valorar gravedad de
enfermedad coronaria y disfunción ventricular.
o Técnica quirúrgica
 Bajo circulación extracorpórea, paro hipodérmico e hiperpostasémico con
sangre fría con temperatura inferior a 15º C para el miocardio hasta por 2 hrs.
 Bypass
 Obtención de safenas de buen calibre.
 Obtención de arteria mamaria interna para anastomosis con arteria
descendiente inferior izq.
 o Mediante arteriotomía longitudinal, los injertos se unen con la porción distal de las
arterias coronarias y con anastomosis terminolateral con prolene 7-0, bajo
magnificación con telelupas o microscopio. Vasos con diámetro interno de 1mm
o Completas las anastomosis distales, se despinza aorta, se contrae corazón momento
en que los injertos se unen por porción proximal a la aorta.
o Los injertos se fijan a cualquier zona del corazón.
o Checar flujo postinjerto por flujómetro; 40 a 80 ml/min buen pronóstico.
 Inervación
o Fibras Autónomas
 Fibras preganglionares simpáticas se originan de segmentos dorsales I a IV.
 Fibras postganglionares por ramas cardiacas de porción cervical y dorsal de
tronco simpático.
 Fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios vagos.
 Fibras postganglionares de ambos sistemas a nódulos sinoauriculares y
aurículoventriculares y vasos coronarios.
o Nervios cardíacos
 Nervios cardíacos cervicales superior y medial unidos a ramas cervicales del
vago ventral y dorsal al cayado aórtico entra a plexo cardíaco.
 Nervios cervicotorácicos unidos con ramas del vago se disponen anterior o
posterior al cayado aórtico.
 Nervios cardíacos torácicos junto con ramas de nervio vago y laríngeo
recurrente izquierdo entran al plexo cardiaco en paredes postauriculares.
o Fibras Sensitivas
 Ascienden por los nervios vagos.
 Fibras proceden de troncos simpáticos y ganglios cervicales, penetrando en
médula espinal por IV y V raíces dorsales torácicas superiores.
 Transplante Cardíaco
o Indicaciones
 Cardiomiopatía dilatada.- hinchado
 Miocardiopatía isquémica.- falta sangre
 Cardiopatías congénitas
 Fibrosis intersticial difusa
 Hipertensión pulmonar primaria
 Cardiopatía reumática
 Cardiomiopatía terminal con pronóstico menor a 6 meses por causa
isquémica o infecciosa (directo a cirugía)
o Valoración del receptor
 Cardiológico
 Radiografía de tórax.
 ECG.
 ECO.
 Cateterismo derecho e izquierdo.
 Biopsia endomiocárdica.
 Hematológica
 Biometría hemática.
 Plaquetas.
 Grupo Rh.
  Tiempos de coagulación.
 Fibrinógeno.
 Metabólica
 Química sanguínea.
 Electrolitos séricos.
 Función renal.
 Pruebas hormonales.
 Rastreo de hemorragias de tubo digestivo.
 Infecciosa
 VDRL.
 VIH.
 Serología viral.
 Detección micológica y bacteriológica.
 Nutricional
 Psicológica
o Donador
 Muerte cerebral por pérdida de función cortical y ausencia de actividad
motora espontánea.
 Estado de coma profundo con pérdida de actividad de tallo cerebral con
apnea.
 Ausencia de reflejos pupilares, tusígeno, oculovestibular, oculocefálico.
 Sin datos de hipoxemia, coronografía aceptable, sin datos de envenenamiento
por CO, VIH negativo, edad no mayor a 45 años.
 Mantenerlo en UCI con presión sistólica superior a 100mm/Hg.
 Volumen urinario mínimo de 0.5 cc/kg/hr.
o Donador técnica quirúrgica
 Por toracolaparotomía, disección de cavas, aorta y pulmonar.
 Disección de estructuras pulmonares.
 Infiltración con heparina endovenosa colocando agujas en aorta y pulmonar
infundiendo soluciones preservadoras.
 Oclusión de la aorta ascendente lo más distal al corazón, manteniendo
corazón hipodérmico.
 Solución de histidina-triptófano-cetoglutarato para preservar en periodo de
traslado con hieleras.
o Técnica de implante
 Estereotomía, bajo anestesia general balanceada en decúbito dorsal.
 Pinzamiento transversal de aorta y cardiectomía.
 Dejan rodetes amplios en ambas aurícula con sección de grandes vasos luego
que salen del corazón.
 Regularización de bordes y anastomosis de aurícula izquierda
 Luego anastomosis de aurícula derecha mediante introsuscepción de cavas y
anastomosis de cada una.
 Anastomosis de aorta; se retira pinzamiento aórtico
 Concluyendo con anastomosis de tronco de la arteria pulmonar.
 Hemostasia y cierre de pared torácica.
 Reconexión:
 AI.
  AD.
 VCS y VCI.
 Aorta.
 Tronco pulmonar.

Componentes de válvula mitral: 2 válvulas dentadas.

Abdomen

 Regiones abdominales
o Se divide el abdomen por líneas imaginarias horizontales:
 Que pasan por el borde costal derecho e izquierdo.
 Que pasan por las espinas iliacas anteriores.
 Por líneas imaginarias verticales.
 Que cruzan la línea medio clavicular.
o Cuadrantes superiores:
 Epigastrio.- más importante en clínica
 Hipocondrios
o Cuadrantes medios:
 Mesogastrio
 Flancos
o Cuadrantes inferiores:
 Hipogastrio
 Fosas ilíacas
 Componentes de la pared abdominal:
o Piel
o Tejido celular subcutáneo
o Fascia superficial
o Fascia profunda
o Músculos con vainas aponeuróticas
o Fascia transversalis: importante para cirugía de abdomen y en región inguinal.
o Fascia extraperitoneal
o Peritoneo parietal
 Miología
o Músculos en cada lado del abdomen son:
 2 anterolaterales:
 Recto abdominal
 Piramidal
 3 anteroexternos:
 Oblicuo externo
 Oblicuo interno
 Transverso del abdomen
 Oblicuo externo
 Más superficial de los mm anteroexternos.
 Se origina en cara externa de ocho costillas inferiores.
 Se fusionan con fibras del serrato anterior, dorsal ancho y
profundamente con intercostales externos.
 Fibras de parte inferior descienden hasta labio externo de cresta iliaca.
 Seccionado en apendicectomías.
 A nivel de la línea espinoumbilical las fibras musculares originan una
resistente aponeurosis que se continua con la del lado opuesto.
 El borde inferior de la aponeurosis se extiende como ligamento
inguinal: de espina iliaca anterosuperior a espina del pubis.
  El borde posterior forma un ángulo con el borde externo del dorsal
ancho formando con cresta iliaca el triángulo lumbar (acceso
quirúrgico para cirugía renal).
 Inervación por toracoabdominales y subcostal.
 Oblicuo interno
 Se origina en fascia toracolumbar, apófisis transversas y espinosas de
vértebras lumbares.
 Fibras se irradian a:
o Hasta las 3 últimas costillas continuando con 3 músculos
intercostales internos.
o Aponeurosis que se inserta arriba en reborde costal y por
abajo a la vaina de recto.
o Caudalmente a la cresta pubiana.
o Inervación por toracoabdominales y subcostal.
 Transverso del Abdomen
 Más interno del grupo anteroexterno.
 Se origina en fascia iliaca, labio interno de la cresta iliaca, fascia
toracolumbar y cara interna de los 6 últimos cartílagos costales donde
se fusiona con el diafragma.
 Termina en aponeurosis de vaina del recto, otras pasan por detrás de
éste y se continúan con aponeurosis que se extiende hasta apófisis
xifoides.
 Fascia que recubre sus superficie interna constituye la fascia
transversales que recubre pared abdominal continuándose con la
fascia transversales del otro lado, la fascia iliaca, la fascia
diafragmática, la fascia pélvica parietal, la fascia toracolumbar,
cuadrado lumbar y vaina femoral.
 Inervación por toracoabdominales y subcostal.
 Recto anterior del Abdomen
 Se inserta por arriba en cara anterior de apófisis xifoides, en
cartílagos costales V a VII y por abajo en cresta y sínfisis del pubis.
 Borde interno fijo a la línea alba.
 Innervación por toracoabdominales y subcostal.
 Conforma el punto de entrada quirúrgica en línea media.
 Línea Alba
 Fuerte rafe tendinoso, extendido desde apófisis xifoides a la sínfisis
del pubis.
 Vaina del recto
 Se compone de lámina anterior y posterior.
 Lámina anterior
o Formada por aponeurosis de oblicuo externo por dentro de su
fusión con el interno.
 Lámina posterior
o Constituida por transverso del abdomen a nivel de apófisis
xifoides.
o Por debajo de este nivel constituida por aponeurosis de
oblicuo interno y del transverso del abdomen.
  La parte inferior de pared anterior de vaina contiene al músculo
piramidal de pubis a línea alba.
 Citoscopio: transuretral para conocer la próstata.
o Acciones de Músculos
 Protegen vísceras.
 Mantienen presión intrabdominal.
 Mueven el tronco, hiperextensión, flexión lateral
 Intervienen en la determinación de la postura
 Suelo pélvico sólido que resiste la presión caudal del diafragma
toracoabdominal durante la tos y esfuerzos, respiración, micción, defecación,
vómito y parto.
 Fijan la caja torácica ósea durante los movimientos de miembros superiores.
o Pared abdominal posterior
 Conformada por
 Cuerpos de las 5 vértebras lumbares y discos intervertebrales.
 Músculos:
o Psoas mayor
o Psoas menor
o Cuadrado lumbar
o Íleon o iliaco
o Músculos profundos
 Iliopsoas
 Principal flexo del muslo y tronco
 Su porción ancha externa está conformada por el iliaco, originado en
fosa iliaca
 La porción larga interna es el psoas mayor, se origina en vértebras
lumbares.
 La fascia del psoas se inserta por fuera en apófisis transversas de
vértebras lumbares y por dentro en los cuerpos de las mismas.
 Hacia abajo en fosa iliaca se continúa con la fascia iliaca.
 Vaina del psoas es una débil envoltura; cualquier proceso séptico
puede descender por el músculo hasta el muslo.
 Psoas menor
 Se origina en los últimos dorsales y se inserta en la línea arqueada,
eminencia iliopectínea, fascia iliaca y ligamento pectíneo.
 Inervación por plexo lumbar.
 Cuadrado lumbar
 Se inserta en parte posterior del labio interno de cresta iliaca, por
encima de la última costilla y por dentro de los vértices de las apófisis
transversas de las vértebras lumbares.
 Inervación por plexo lumbar y nervio subcostal.
 Flexiona el tronco lateralmente, fija la última costilla, acción estática
con el diafragma.
 Hernia umbilical
o Lactante
 Resultado de anillo umbilical anormalmente grande o débil en una pared
abdominal normal
 o Adulto
 Mucho después del cierre del anillo umbilical, debida a depósito gradual de
tejido cicatrizal que va cerrando el anillo
 Factores predisponentes: embarazos múltiples, ascitis, obesidad, tumor
intraabdominal
o Hay 2 estructuras que protegen la región umbilical
 Ligamento redondo.
 Fascia umbilical.
 En caso de ausencia, el piso del anillo está desprovisto de soporte generando
una hernia umbilical directa, por herniación a través del anillo.
 Hernia umbilical indirecta
o Cuando la fascia umbilical cubre una parte del anillo, el borde superior e inferior
forman un pliegue o fosa a través del cual suele ocurrir una hernia.
o Esta hernia asciende desde un pliegue inferior hacia el anillo o desciende desde un
pliegue superior hacia el anillo.
 Dx diferencial
o Hernia del cordón umbilical.
 Herniación de asas de intestino delgado dentro del cordón proximal cubierta
por peritoneo pero sin piel.
o Onfalocele
 Hay un gran defecto del anillo umbilical con intestino e hígado herniados
dentro de saco transparente de peritoneo.
o Gastrosquisis
 Defecto paraumbilical sin saco.
o Persistencia de conducto onfalomesentérico o uraco.
 Masas quísticas dentro del ombligo.
o Metástasis de Ca gástrico
o Absceso de arteria umbilical obliterada.
o Hernias supraumbilicales
 Por defectos en la línea media por arriba del anillo umbilical.
 Tx
o Conducta expectante
 En hernias umbilicales congénitas en donde el cierre ocurre en forma
espontánea antes de los 4 años.
o Tratamiento no quirúrgico
 Por contraindicación por edad o padecimientos agregados (HTA,
cardiopatías, etc.).
o Quirúrgico
 Aislamiento y apertura de saco herniario.
 Reducción de contenido del saco dentro de la cavidad abdominal.
 Extirpación del saco herniario y cierre.
 Reparación del defecto en la pared abdominal por aproximación de la fascia
de la vaina del recto que forma el orificio herniario.
 Hernia epigástrica
o Hernia a través de la línea alba.
o Se presenta entre el apéndice xifoides y el ombligo.
o Producida por esfuerzos abdominales.
 o Contracción sincrónica y vigorosa del diafragma y abdomen sup. generando tracción
lateral sobre tendón de inserción con desgarro de fibras y apertura de espacios.
o Sintomatología
 Dolor epigástrico, ardoroso, irradiado al hemiabdomen inferior, tórax, o
espalda asociado a distensión abdominal, dispepsia, náusea y vómito.
 Dolor al efectuar ejercicio exacerbado por el estiramiento aliviándose al
reclinarse.
 El encarceramiento en este tipo de hernias no es común.
 Hipersensibilidad en la línea alba.
o Tx quirúrgico
 Respetar lo más posible aponeurosis
 Desbridación de bordes del defecto herniario en forma mínima para no
debilitar aponeurosis y favorecer la recurrencia.
 Cierre de defecto no a expensas de tracción de aponeurosis.
 Defectos menores de 2.5cm, uso de puntos con material no absorbible
oblicuos para aproximar bordes.
 Para defectos grandes aplicación de mallas e colocación de mallas en
colocación oblicua siguiendo dirección de fibras aponeuróticas
 Pueden utilizarse materiales como autoinjertos de fascia lata
 Dejar 2cm de fascia limpia de c/lado de línea media antes de colocar sutura.
 Tumores de pared abdominal
o Fibromas
 Nódulos fibrosos benignos encapsulados subcutáneo blando pedunculado
cubierto por epidermis.
 Tratamiento exéresis (extracción) simple.
o Rabdomioma y leiomioma
 De tejido muscular estriado y liso respectivamente.
 Tx exéresis simple.
o Lipoma
 Masas multilobuladas de tejido graso benignas subcutáneas o profundas de
centímetros hasta de kg de peso.
 Tx exéresis simple.
o Hemangioma
 Neoformaciones vasculares bien diferenciadas.
 Tx exéresis simple.
o Dermatofibroma
 Lesiones de partes blandas que aparecen en dermis.
 Tx exéresis simple.
o Mesotelioma
 Células mesoteliales de revestimiento de peritoneo, crecen en la superficie
del peritoneo realizando invasión local y posteriormente diseminándose
o Mesenquimoma o hamartomas
 Se componen de dos elementos mesenquimatosos o más, contenido m liso,
esquelético, grasa, tejido óseo y angiomatoso.
 Tx exéresis simple.
o Mixoma
 Deriva de restos embrionarios, en relación con músculo y aponeurosis.
 Tx. Exéresis simple
 o Tumor Desmoide
 Neoplasia de origen músculo aponeurótico encontrándose dentro de los
músculos planos de pared abdominal.
 Comportamiento maligno de invasión local.
 Tx exéresis total del tumor.
o Sarcoma
 Tumores malignos de partes blandas de tejido conectivo.
 Fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma,
neurofibrosarcoma, angiosarcoma, hemangiopericitoma, etc.
 Sarcoma de Kaposi
 Asociado a SIDA y neoplasias linforeticulares malignas como
enfermedad de Hodgkin.

 Irrigación
o Arterias
 A. epigástrica superior
 Perfora vaina de recto por detrás del VII cartílago costal a través del
triángulo esternocostal irriga piel subyacente. Una o más ramas de la
arteria derecha alcanzan hígado a lo largo del ligamento falciforme.
 Las anastomosis entre las epigástricas superior e inferior, establecen
circulación colateral entra las arterias subclavias e iliaca externa.
 A. musculofrénica
 A lo largo del reborde costal por detrás de los cartílagos. Irriga
espacios intercostales, diafragma y pared abdominal.
 A. epigástrica inferior
 Se origina en la a. iliaca externa. Asciende dentro del orificio
profundo del conducto inguinal, donde el conducto deferente se acoda
en su borde externo.
 Forma borde externo del triángulo inguinal.
 Perfora fascia transversales, asciende entre el recto y su vaina.
 Irriga el recto abdominal, músculos adyacentes, piel.
 Se anastomosa con ramas de la epigástrica superior.
 Próximas al anillo profundo origina ramas:
o Arteria del cremáster que se anastomosa con la espermática
o Arteria púbica que se anastomosa con rama púbica de la
obturatriz.
o A. circunfleja iliaca profunda
 Se origina en la a. iliaca externa al nivel de la epigástrica inferior.
 Se sitúa posterior al ligamento inguinal.
 Perfora el transverso donde se ramifica en rama ascendente anastomosándose
con la arteria musculofrénica.
 Venas
o Venas cutáneas de zona umbilical abocan a gran vena safena
o Se anastomosan con vasos de las venas toracoepigástricas
o A su vez desembocan en la vena torácica externa estableciendo circulación colateral
en caso de oclusión de la vena cava.
 o Otras venas umbilicales se anastomosan con a vena porta por ramas de
ligamento redondo hepático.
 Drenaje linfático
o Los linfáticos de la piel desaguan en dos direcciones:
 Desde ombligo hacia abajo en los ganglios inguinales superficiales
 Desde ombligo hacia arriba en los ganglios axilares
 Algunos linfáticos uterinos acompañan al ligamento redondo y terminan en
los ganglios inguinales.
 Nervios
o Toracoabdominales
 Emergen de los espacios intercostales y se dirigen hacia abajo y adelante
entre el transverso y el oblicuo interno inervando estos músculos además del
oblicuo externo, el recto y la piel suprayacente
o Iliohipogástrico e ilioinguinal
 Derivados del I lumbar
 Distribución cutánea
 El ilioinguinal penetra en el conducto inguinal acompañando al cordón
espermático o ligamento redondo hasta escroto o labios mayores.
 Conducto inguinal
o Orificio oblicuo de 3 a 5cm de longitud que atraviesa la pared abdominal
o Ocupado en el varón por el cordón espermático y en la mujer por el ligamento
redondo; contiene nervio ilioinguinal
o El conducto deferente se junta con vasos y nervios para formar el cordón
espermático.
 Se haya envuelto por una continuación del tejido conjuntivo extraperiotoneal.
 Atraviesa el anillo inguinal profundo, hendidura abierta en la fascia
transversales.
 El cordón se dirige hacia abajo y adentro por el conducto inguinal y emerge
por el conducto inguinal superficial, orificio triangular en la aponeurosis del
oblicuo externo.
o Pared anterior de conducto formada por la aponeurosis del oblicuo externo y
lateralmente por fibras del oblicuo interno.
o Pared posterior del conducto formada por la aponeurosis del transverso y la fascia
transversales.
o Por encima, el conducto está limitado por fibras arqueadas del oblicuo interno y de
transverso abdominal.
o El suelo está constituido por el ligamento inguinal y el ligamento lagunar.
o El cordón espermático, en el curso de su trayecto, se rodea de una lámina de fibras
musculares, una fascia, músculo cremáster y fascia cremastérica.
o Borde inf. de aponeurosis del oblicuo externo, extendido desde espina iliaca
anterosuperior al tubérculo púbico es la parte aponeurótica denominada lig. inguinal.
o La fascia lata y la fascia forman el ligamento iliopubiano que se extiende del ileon al
pubis y se fusiona con el ligamento inguinal.
o Por fuera del tubérculo púbico, la aponeurosis del oblicuo externo se divide en
pilares interno y externo que forman el anillo inguinal superficial.
o Anillo inguinal superficial permite exploración clínica, rechazando hacia arriba la
piel escrotal, a lo largo del cordón espermático hasta 1 pto. por encima del tubérculo
púbico mediante presión hacia atrás. El pulpejo del dedo palpa los bordes del anillo.
o La fascia espermática externa es la vaina del cordón espermático, formada por las
fascias del oblicuo externo fusionadas con el anillo superficial.
Hernia Inguinal
 Clasificación de Nyhus
o Tipo I
 Hernia inguinal indirecta
 Anillo inguinal interno de diámetro normal.
 Pared posterior (triángulo de Hasselbach) normal.
 El saco herniario alcanza la porción media del canal inguinal.
 Típica hernia de niño o adolescente.
o TIPO II
 HERNIA INGUINAL INDIRECTA
 Orificio inguinal interno dilatado.
 Pared post normal.
 Vasos epigástricos no desplazados.
 Hernia de adulto joven.
o TIPO III
 Defectos de la pared posterior se subdivide en:
 IIIA: Hernia inguinal directa.
o Todas las hernias directas.
 IIIB: Hernia indirecta.
o Con dilatación de orificio inguinal interno e involucro de
pared posterior de canal inguinal.
o HERNIA INGUINOESCROTAL.
o HERNIA EN PANTALÓN.
o Puede tener 2 o 3 trayectos: abdomen , test, o dos test.
 IIIC: Hernia femoral
 Tipo IIIA,B,C frecuents en adulto maduro y viejo.
o TIPO IV
 Son las hernias recurrentes.
 IVA hernia directa recurrente.
 IVB hernia indirecta recurrente.
 IVC hernia femoral recurrente.
 IVD Combinación de cualquiera recurrente.
 HI indirecta
o Se origina en el orificio interno.
o Pasa por el conducto inguinal.
o Se hace aparente por el orifico externo.
o Se dirige hacia escroto o labios mayores.
o Sigue trayecto con 3 cambios de dirección de ahí su nombre.
o Frecuente incarceración y estrangulación.
 HI directa
o Protusion del peritoneo directo sobre pared posterior en triángulo de Hasselbach
formado a los lados por el lig. inguinal y borde externo de músculo recto abdominal,
base por vasos epigástricos inferiores.
o Incarceración rara.
o No baja escroto.
 H femoral
 o Orificio femoral amplio, medial a vena femoral por donde pasa saco herniario con el
contenido.
o Frecuente en mujeres por la configuración pélvica y es rara una situación mixta entre
esta clase de hernia con otra, por su estructura es frecuente que haya incarceración.
 Etiología
o Congénitas
 Más frecuente en niños
 Testículo con alteración de su trayecto hacia el escroto para el término de
gestación.
 Alta de cierre de procesus vaginalis.
 Hernia inguinal indirecta más compón en lado derecho.
 En niñas se debe a persistencia del canal de Nuck que permanece abierto;
equivalente al defecto de procesus vaginalis.
 Dx de hernia inguinal indirecta
o Exploración de piel masa inguinal o escrotal.
o Transiluminación útil para diagnóstico diferencial con hidrocele y neoplasia
testicular.
o Palpación de cordón inguinal grueso por contenido de saco herniario; cordón normal
pensar en otra etiología.
 Dx de hernia inguinal directa
o Paciente adulto maduro.
o Protrusión inguinal medial aparece y desaparece con cambios de decúbito a erecto.
o No se va a escroto.
 Dx de hernia femoral
o Historia de dolor inguinal.
o Masa palpable en cara int. de muslo por debajo del ligamento inguinal o por arriba.
 Técnicas quirúrgicas
o Técnica de Bassini
 Ligadura alta del saco herniario.
 Ligadura de tendón conjunto al ligamento inguinal.
 Recomendada para hernia directa, indirecta y femoral.
o Técnica de McVay
 Para hernias directas y femorales suturar el tendón conjunto al ligamento de
Cooper, efectuando incisión relajante en cara anterior de aponeurosis del
recto del abdomen.
o Técnica de Nyhus
 Lleva tendón conjunto al tracto iliopúbico.
o Técnica de Shouldice
 Disección extensa de pared inguinal y reconstrucción con cuatro capas de
sutura inabsorbible con surgete continuo.
o Técnica de Lichtenstein
 Aplicación de sgmento de malla de polipropileno cubriendo todo el piso
inguinal sin tensión, buscando reacción inflamatoria con malla.
o Técnica de Gilbert
 Colocación de cono de polipropileno en el orificio interno y en el centro de
triángulo de Hasselbach.
  Un segmento de malla cubriendo piso de la pared inguinal con producción de
importante reacción fibrosa.
o Técnica de Henry
 Específica para hernia femoral
 Incisión media suprapúbica, retracción lateral de músculos rectos y
piramidal.
 Exposición del peritoneo por espacio de Retzius visualizando orificio
femoral.
 Reducción de hernia, cierre del orificio con puntos separados de material
inabsorbible del ligamento de Cooper el tracto iliopúbico.
o Laparoscopía
 Colocación de prótesis vía
 Transabdominal preperitoneal.
 Total extraperitoneal.
 Intraperitoneal.
 Uso de prótesis (biomaterial) con engrapadora.
 Requisito de anestesia general.
 Mallas de biomaterial
o Inerte.
o Ser monofilamento, no poros menores de 10 μm de diámetro.
o Estimular la fibroplasia, crecimiento de fibroblastos a través de intersticios de la red.
o Permitir depósito de colágena.
o Fijarse con rapidez por pegamento de fibrina del huésped.
o Amid del Lichtenstein hernia institute clasification
 Tipo I: prótesis totalmente macroporosa >75μm.
 Tipo II: prótesis totalmente microporosa <10 μm.
 Tipo III: prótesis macroporosa con componentes multifilamento de teflón o
poliéster.
 Tipo IV: prótesis con poros submicrónicos, tela de polipropileno, elastómero
de silicona.
 Indicaciones de uso
 Reparación de hernias abdominales.
 Reparación de defectos congénitos de la pared abdominal como
gastrosquisis, onfalocele.
 Manejo de la peritonitis difusa con abdomen semiabierto.
 Prevención y tratamiento del síndrome de compartimiento abdominal.
 Reconstrucción de pared abdominal por pérdidas de tejido por
traumatismos o fascitis necrosante.
 Reparación de hernias diafragmáticas.
 Tratamiento de traumatismos hepáticos, renales y esplénicos.
 Prevención de enteritis por radiación.
o Biomateriales Naturales
 Injertos antólogos de fascia lata para hernioplastías.
 Colágeno dérmico porcino de corion tratado con enzimas proteolíticas y
glutaraldehído.
 Pericardio bovino con glutaraldehído.
 Submucosa de intestino porcino.
o Biomateriales Sintéticos
 Polipropileno.
 Material monofilamento no absorbible, inerte, flexible, fuerte,
resistente a la infección, menor costo.
 Estructura macroporosa donde es infiltrado por leucocitos,
fibroblastos, intensa angiogénesis con integración tisular al huésped.
 Complicaciones: la malla suele arrugarse con la contracción de la
herida quirúrgica ocasionando infección y formación de fístulas.
 Politetraflouretileno (PTFE)
 Microporoso, monofilamento.
 Inconveniente por poros de 10 a 20μm impidiendo la entrada de
leucocitos favoreciéndose así la infección.
 Afectándose migración fibroblástica resultando fijación inadecuada.
 Poliéster
 Multifilamento, flexible, ligero, fuerte y elástico, bajo costo.
 Superficie granular permite integración rápida a los tejidos.
 Desventaja: tendencia a desgarro si se sutura con mucha tensión.
 Poliéster fluoropasivitado menores adherencias.
 Elastómero de silicona reforzado (SILASTIC)
 Material grueso y rígido que estimula reacción inflamatoria mínima.
 Utilizado para defectos de pared abdominal.
 Tubo Digestivo

Esófago (órgano conductor, se coordina con recto)

 Órgano tubular, mide 25cm de longitud por 1.25cm de diámetro; en estado de reposo su
cavidad es virtual.
 Sus paredes se juntan de delante hacia atrás durante la deglución con movimientos
peristálticos.
 Presenta curvaturas laterales:
o En su inicio de línea media hacia la izquierda hasta la base del cuello; luego regresa
a línea media.
o A nivel de T5 y T8 se desvía a la izquierda, luego tuerce hacia delante a la abertura
en el diafragma a la izquierda de la línea media entre fibras musculares del pilar der.
 Curvaturas anteroposteriores:
o Corresponden a las curvaturas normales de la columna vertebral y torácica.
 Estrechamientos
o Primero a 15cm de dientes incisivos.
o Segundo cruzado lateralmente a la izq. por cayado aórtico a 22.5cm de los incisivos.
o Tercero cruzado por bronquio principal izquierdo a 27.5cm de los incisivos.
o Cuarto al penetrar al diafragma a 46cm de incisivos.
 Porción cervical:
o Se relaciona hacia delante con la tráquea unida a esta por tejido conectivo laxo.
o Hacia atrás con músculo largo del cuello y aponeurosis prevertebral de cuerpos
vertebrales C3 a C7.
o Nervios recurrentes ascienden lateralmente en canal traqueoesofágico.
o Paquete neurovascular cervical formado por arteria carótida primitiva, vena yugular
interna y nervio neumogástrico se sitúan lateralmente por delante del recurrente.
o Se relaciona con glándula tiroides.
o En su porción más baja se desvía a la izquierda y se relaciona con la vaina carotídea
y con el conducto torácico que asciende por su lado izquierdo.
 Porción torácica mediastínica superior:
o Comprendido entre la raíz del cuello y cuarta vértebra torácica.
o Esófago entre tráquea y columna vertebral inclinado hacia la izquierda.
o Se sitúa por detrás y a la derecha de la terminación del cayado.
o Se relaciona hacia delante con la tráquea, la arteria pulmonar derecha, el bronquio
principal izquierdo.
o Hacia atrás con músculo largo del cuello, aponeurosis prevertebral y cuerpos de las
primeras cuatro vértebras torácicas.
o Hacia la izquierda la arteria subclavia izquierda, conducto torácico y pleura superior.
o Hacia arriba el nervio recurrente izquierdo en surco traqueoesofágico.
 Porción torácica mediastínica posterior:
o De la cuarta vértebra torácica al diafragma.
o Se relaciona hacia delante con el pericardio separado por aurícula izquierda.
o Hacia la izq. con aorta torácica y pleura izquierda, con vena hemiácigos superior
izquierda, por debajo de T7 con vena hemiácigos inferior izquierda. (sist. cerrado)
o Hacia atrás las arterias intercostales derechas cruzan al esófago así como la
desembocadura del sistema hemiácigos en el sistema ácigos.
 o Hacia la derecha con pleura derecha y arco de vena ácigos.
o Nervio vago izquierdo anterior a esófago
o Nervio vago derecho posterior a esófago.
 Porción abdominal
o Atraviesa diafragma entre fibras musculares de pilar derecho a nivel de T10,
produciendo un surco en cara posterior de lóbulo izquierdo de hígado.
o Mide 1.25cm de longitud, su base se continúa con el cardias, su borde izquierdo
separado de fondo gástrico por la escotadura del cardias; su borde derecho se perfila
hacia la curvatura menor.
 Peritoneo sólo lo cubre por delante y hacia la izquierda formando parte de curvatura menor.
 El peritoneo se refleja desde la parte posterior hasta el diafragma y se incluye en el
ligamento gastrofrénico.
 Por detrás del esófago se localiza el pilar izquierdo del diafragma y la arteria diafragmática
inferior izquierda.
 Estructura  4capas
o Externa o fibrosa
 Formada por tejido conectivo denso que contiene muchas fibras elásticas que
invaden capa muscular subyacente.
o Muscular
 Externa longitudinal: músculo liso que forma completo revestimiento; cara
posterior a 3 o 4cm de cartílago cricoides divergen hacia él formando dos
fascículos longitudinales hacia región anterior de esófago donde son
cubiertos por fibras musculares estriadas más bajas del constrictor inferior de
faringe terminando en tendón que se inserta en la lámina del cricoides.
 Interna circular: en porción superior rodeadas por fibras musculares estriadas
inferior del constrictor inferior de la faringe.
 En posición inferior las fibras circulares se continúan con las fibras oblicuas
del estómago.
o Submucosa
 Contiene vasos, nervios y glándulas mucosas.
 Unión laza a capa mucosa y muscular.
o Mucosa (función: el paso)
 Gruesa de color rosado en porción superior y pálida en la parte inferior.
 Se dispone en pliegues longitudinales los cuales desaparecen al distenderse
por deglución.
 Se compone de manto de epitelio escamoso no queratinizado que tapiza el
esófago.
 Manto de tejido conectivo cuyas papilas se proyectan hacia el epitelio.
 Capa muscular mucosa de músculo liso ausente en porción superior, en tercio
medio fibras longitudinales haciéndose plexiformes hacia la unión
esofagogástrica.
 En unión esofagogástrica el epitelio estratificado se transforma en columnar
simple igual que estómago.
 Glándulas mucosas racemosas compuestas, están situadas en submucosa por
fuera de la muscular mucosa, su tubo excretor la atraviesa hasta el lumen
esofágico.
 Irrigación
 o Ramas colaterales de la tiroidea inferior.
o Del tronco tirocervical de la subclavia.
o Ramas viscerales de la aorta torácica.
o Arterias bronquiales.
o Gástrica izquierda o coronaria estomáquica.
o Diafragmática inferior.
 Irrigación venosa
o Las de porción cervical drena en la vena tiroidea inferior del sistema yugular interno.
o Las de porción torácica mediastínica drenan en los sistemas ácigos o hemiácigos.
o Las de la porción abdominal drenan en sistemas ácigos o hemiácigos y parcialmente
en el sistema portal a través de la vena gástrica izquierda.
 Drenaje linfático
o Porción cervical drena con vasos linfáticos en ganglios cervicales profundos e
indirectamente en ganglios retrofaríngeos o paratraqueales.
o Porción torácica drena a ganglios traqueales o traqueobronquiales y luego al
conducto torácico.
o Porción abdominal drena a ganglios preaórticos, celíacos y cisterna de Pecquet.
 Inervación
o Fibras musculares estriadas voluntarias del constrictor inferior inervadas por la rama
faríngea del neumogástrico.
o Fibras lisas longitudinales y circulares inervadas por el sistema nervioso autónomo.
o Fibras simpáticas postganglionares provenientes de ganglios simpáticos
paravertebrales torácicos.
o Fibras parasimpáticas provenientes del neumogástrico.
o Esófago cervical inervado por nervios laríngeos recurrentes y fibras simpáticas de
ganglio simpático superior.
o De tercio inferior de esófago hasta colon transverso inervación simpática de nervios
esplácnicos que hacen sinapsis con ganglios semilunares que forman plexo celíaco.
o Inervación parasimpática por el vago.
o Ramas del neumogástrico preganglionares o vago terminan en plexos mientéricos de
Auerbach y submucoso Meissner.
o El vago o neumogástrico forma plexo esofágico colocándose el izquierdo por delante
y el derecho por detrás de esófago.
 Función
o Conducir bolo alimenticio desde faringe hacia estómago con reflejos
viscerosomáticos y viscerales.
o En la deglución, la faringe estimula a receptores sensitivos somáticos del nervio
glosofaríngeo. El estímulo es llevado hasta fascículo solitario del bulbo, luego por
sistema reticular es estimulado.
o El núcleo dorsal del vago estimulando plexo submucoso de Meissner donde también
participan el simpático postganglionar y parasimpático preganglionar, movilizando
bolo y estimulando…
 Trastornos
o Acalasia
 Trastorno de motilidad descoordinada con relajación incompleta y aumento
de la presión basal del esfínter esofágico inferior y aperistalsis del cuerpo.
  Enfermedad progresiva con complicaciones como pérdida de peso,
regurgitación de alimentos no diferidos y neumonías por aspiración.
 Riesgo de malignización para carcinoma de células escamosas.
 Etiología.- desnervación de músculo liso, tanto en cuerpo como en esfínter
esofágico inferior con disminución y destrucción de ganglios mientéricos
afectándose la producción de óxido nitroso, un neurotransmisor inhibidor.
 Clasificación radiológica
 Bajo esofagograma con medio de contraste.
 Mínimo.- contracciones descoordinados sin dilatación.
 Leve.- ondas de contracción vigorosas en dos tercios inferiores.
Dilatación de poca magnitud.
 Moderada.- dilatación más notoria abarca dos tercios distales, con
retención, nivel hidroaéreo sobre tercio proximal. La más frecuente.
 Grave.- megaesófago con escaso medio de contrate hacia estómago.
 Endoscopía
 Residuos de alimentos, ausencia de ondas peristálticas, dilatación,
estenosis concéntrica, aumento del tono de esfínter esofágico inferior,
esofagitis (irritación del esófago), hernia hiatal.
 Manometría
 Estudio de certeza diagnóstica. Presión de reposo de EEI (esfínter) 2 a
3 veces valor de 69 mm/Hg.
 El esfínter no se relaja durante la deglución
 Presión elevada y sin peristalsis en cuerpo esofágico
 Tx
 Dilataciones.- hidrostática o neumática bajo control fluoroscópico
 Cirugía.- miotomía sobre cara anterior de esófago de 5 a 8cm sobre
segmento esofágico y de 1cm sobre el segmento gástrico.
 Procedimiento antirreflujo Nissen y Guarner por vía abdominal o
Belsey por vía torácica.
o Motilidad incoordinada
 Espasmo esofágico difuso con dolor retroesternal, disfagia.
 En Rx, ondas terciarias no progresivas
 Manometría, ondas no transmitidas
 Etiología.- hipersensibilidad a estimulación colinérgica
 Evolución.- desaparición espontánea o transición a acalasia del 3 al 5%.
o Motilidad hipercontráctil
 Esófago en cascanueces (sacacorchos), con afección del cuerpo, EEI
hipertenso.
 Manometría.- ondas con presiones muy altas mayores a 180 mm/Hg. EEI
hipertenso a más de 45mm/Hg.
o Hipocontractilidad
 Hipocontractilidad de EEI.
 Trastornos motores inespecífico.
 Motilidad esofágica ineficaz.
 Síntomas.- dolor torácico, disfagia o reflujo gastroesofágico.
 Manometría.- contracciones retrógradas.
o Enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)
  Reflujo gastroesofágico cuando el contenido gástrico pasa a través del
cardias hacia el esófago.
 Bajo vigilancia continua de pH esofágico por 24h presenta un pH de 4 por
más del 5% del tiempo y un pH de 7 alcalino.
 A esofagitis por reflujo se le define como inflamación de origen químico del
esófago distal por el contacto de la mucosa y el contenido gástrico.
o Hernia hiatal
 Desplazamiento intermitente o permanente de la unión esofagogástrica a
través del hiato esofágico hacia tórax.
 Mecanismos
 Reflujo espontáneo asociado a la ausencia de presión de EEI.
 Relajación transitoria del EEI.
 Incremento transitorio de la presión intraabdominal.
o Dismotilidad esofágica
 Presencia de más de 20% de contracciones de baja amplitud y peristalsis
primaria fallida.
 Presente en 35% de ERGE.
 25% de esofagitis leve.
 48% de esofagitis grave.
o EEI (esfínter esofágico inferior) defecto mecánico
 Presión de EEI menor a 6 mm/Hg.
 Longitud de EEI menor a 2cm.
 Longitud de segmento esofágico intraabdominal menor a 1cm.
 Con un defecto de ERGE en el 69 a 76%.
 Con dos defectos, ERGE en el 88%.
o Factores predictivos de ERGE progresivo
 EEI defectuoso.
 Reflujo nocturno.
 Reflujo combinado.
o Anomalías gástricas que favorecen ERGE
 Dilatación gástrica.
 Aumento de presión intragástrica.
 Reservorio gástrico persistente.
 Hipersecreción gástrica.
o Técnicas quirúrgicas
 Funduplicatura de 360º tipo Nissen: cirugía laparoscópica.
 Paciente con las piernas separadas, colocándose cirujano en medio de
las piernas.
 Cámara en línea media por arriba de ombligo; dos trocares superiores
en línea medioclavicular; dos trocares laterales, uno para separar al
hígado y otro el estómago.
 Se inicia laparoscopia exploradora, px en fowler para visualizar hiato.
 Disecar epiplón gastrohepático hasta pilar derecho.
 Retraer pilar derecho, identificar vago posterior, descubrir cara
anterior de esófago hacia pilar izquierdo.
 Llegar hasta triángulo de seguridad pilar izquierdo, cara posterior de
esófago y estómago.
  Traccionar esófago y aproximar pilares con sutura.
 Pasar fondo gástrico en su cara posterior pasándolo por detrás del
esófago hacia lado derecho.
 Pasar dilatador esofágico y suturar fondo gástrico alrededor de
esófago fijándolo a este.
 Funduplicatura de Toupet
 Fondo gástrico suturado a pilar derecho y a pilar izquierdo,
funduplicatura parcial de 270º.
 Funduplicatura de Guerner
 Funduplicatura de 180 a 270º fijando fondo gástrico a cara anterior de
esófago.
o Perforación esofágica
 Lesiones de causa intraluminal.
 Endoscopía, intubación, dilatación, cuerpos extraños, ingestión de
cáusticos.
 Lesiones de causa extraluminal.
 Traumatismo penetrante, trauma directo, lesión quirúrgica.
 Perforación espontánea.
 Síndrome de Boerhaave.
 Perforación asociada con esofagitis o tumores.
o Dx de perforación esofágica
 Cuadro clínico de abdomen agudo.
 Rx de tórax y abdomen: neumomediastino, aire libre subdiafragmático.
 Esofagograma con medio hidrosoluble.
 TAC.
o Tx quirúrgico
 Drenaje exclusivamente.
 Sutura de perforación y drenaje.
 Resección de esófago y drenaje.
 Derivación esofágica y drenaje.
o Cáncer esofágico
 Carcinoma epidermoide.
 Adenocarcinoma.
 Sintomatología.- disfagia, pérdida de peso, tos, disfonía.
 TAC para establecer extensión regional y metástasis.
 Endoscopía con biopsias.
 Estadificación TNM de tumores.
 Tumor primario  T
o Tis.- carcinoma in situ
o T1.- invade submucosa
o T2.- invade musculares propia
o T3.- invade adventicia
o T4.- invade estructuras adyacentes.
 Ganglios regionales  N
o N0.- no metástasis a ganglios regionales
o N1.- metástasis a ganglios
 Metástasis a distancia  M
 o M0.- no metástasis
o M1.- metástasis a distancia.
 Estadio I: T1, N0, M0
 Estadio IIA: T2-3, N0, M0
 Estadio IIB: T1-2, N1, M0
 Estadio III: T3-4, N1, M0
 Estadio IV: T1-4, N0-1, M1
 Estadio IV A: T1-4, N0-1, M1
 Estadio IV B: T1-4, N0-1, M1
 Manometría esofágica
o Indicaciones por la American Gastroenterological Association.
 Indicaciones primarias
 Diagnóstico de acalasia.
 Localización de EEI para pHmetría.
 Alteraciones motoras en enfermedades sistémicas como
esclerodermia.
 Evaluación preoperatorio en enfermedad por reflujo.
Estómago
 Presenta unión a esófago por cardias.
 Adyacente presenta región cardial con glándulas típicas.
 El fondo es la parte de estómago situada craneal a la entrada del esófago; presenta aire
deglutido unos 50cc, visible radiográficamente; presente glándulas gástricas.
 El cuerpo entre fondo y región pilórica.
 La región pilórica presenta mucosa con zona tapizada con típicas glándulas pilóricas.
 Se divide en antro y conducto pilórico.
 El píloro es el orificio situado entre estómago y primera porción del duodeno, rodeado por
esfínter pilórico.
 Curvaturas mayor y menor se extienden de cardias a píloro.
 La curvatura mayor se halla a la izquierda y es convexa y larga.
 La curvatura menor está a la derecha, es cóncava y corta. Presenta una escotadura, la
incisura angula en su punto más caudal.
 Presenta pared anterior y posterior.
 En estado de vacuidad presa forma de letra J.
 Capacidad para 2 o más litros.
 Por delante está el diafragma, hígado, pared abdominal anterior, colon transverso.
 Cara anterior cubierta por peritoneo.
 Por detrás: diafragma, glándula suprarrenal izquierda, páncreas, riñón izquierdo y
mesocolon transverso.
 Cara posterior recubierta de peritoneo, excepto una pequeña zona desnuda inmediata al
cardias donde el estómago entra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.
 Bazo tiene 1 relación de continuidad en la parte superior de la curvatura mayor y cara post.
 Cardias parte más fija del estómago.
 Su proyección superficial se sitúa en el punto medio entre la línea xifoesternal y el plano
transpilórico a pocos centímetros hacia la izquierda del plano medio.
 El ligamento gastrohepático: porción de epiplón menor situada entre hígado y estómago
 Dos hojas de epiplón menor separadas en la curvatura menor del estómago cubren las caras
anterior y posterior del estómago y se juntan en la gran curvatura.
 Las dos láminas se continúan a la izquierda de la parte superior de la gran curvatura en
forma de ligamentos gastroesplénico.
 Hacia abajo desde la parte inf. de la gran curvatura forman 2 hojas ant. de epiplón mayor.
 La cubierta peritoneal de la cara anterior de estómago se continúa hacia arriba sobre cara
anterior de esófago.
 Irrigación
o Procede del tronco celíaco.
 Arteria gástrica derecha e izquierda, se dirigen hacia curvatura menor.
 Art. gastroepiplóicas der. e izq. y vasos cortos, se dirigen a curvatura mayor.
 Hay de 5 a 6 vasos cortos, originándose en arteria esplénica, en rama de ésta,
o esplénica accesoria.
o En espesor de paredes gástricas existen anastomosis entre art. gástricas y esofágicas
pero no en unión piloroduodenal entre art. gástricas y duodenales (línea exangüe).
 Venas
o Las venas acompañan a las arterias.
o Se vacían en la vena porta o tributarias.
 o Vena prepilórica indica unión entre píloro y duodeno, se une a vena gástrica derecha.
o La anastomosis entre la vena gástrica izquierda y las esofágicas establecen
comunicación del sistema porta con circulación general.
 Drenaje linfático
o Los ganglios se disponen a lo largo de las arterias.
o Ganglios esplenopancreáticos hacia curvatura mayor.
 Esplénicos.
 Gastroepiplóicos izquierdos.
o Ganglios gástricos inferiores hacia curvatura mayor región pilórica:
 Pilóricos.
 Gastroepiplóicos derechos.
o Gástricos superiores izquierdos hacia curvatura menor.
o Todos drenan hacia ganglio celiaco junto con grupo ganglionar hepático.
 Inervación
o Por plexo celiaco por plexos que siguen arterias del estómago.
o Por nervio frénico izquierdo con fibras simpáticas.
o Por nerv. vagos (parasimpáticas) con ramas gástricas que alcanzan paredes gástricas.
o Las fibras simpáticas preganglionares se dirigen a ganglio celiaco.
o Las postganglionares se distribuyen por vasos sanguíneos y musculatura gástrica.
o Las fibras parasimpáticas preganglionares se originan en médula oblongada y
alcanzan estómago mediante nervios vagos o a través de plexo celiaco.
o Fibras sensitivas relacionadas con reflejos ascienden por los nervios vagos como la
activación gástrica.
 Funciones
o Servir como depósito de sus secreciones y alimento.
o Mezclar alimentos y reducir partículas.
o Liberar quimo hacia intestino delgado prosiguiendo digestión y para que comience la
absorción.
o Contribuir a la digestión de alimentos mediante sus secreciones.
o Intervenir en control de apetito y hambre.
o Disminuir flora bacteriana que alcanza el intestino delgado evitando
sobrecrecimiento de gérmenes.
o Participar en hematopoyesis mediante secreción de factor intrínseco.
o Proteger mucosa gástrica de secreción ácida y duodenal mediante el mantenimiento
de una barrera mucosa.

 Hipertrofia congénita del píloro

o Malformación de tubo digestivo más frecuente en pediatría, consistente en una
obstrucción del canal del píloro, secundaria a una hipertrofia del músculo pilórico.
o Etiología:
 Factores B y O de grupo sanguíneo.
 Estrés materno en tercer trimestre de embarazo.
 Incremento en factor de crecimiento (IGF-I) en biopsias de músculo pilórico,
en actividades de crecimiento, replicación y diferenciación celulares.
 Alteración con el anticuerpo M-57 activador de la síntesis de colágena.
 Alteraciones en la inervación de píloro con consecuente hipertrofia.
 o Cuadro clínico
 Signos característicos: vómito, onda gástrica peristáltica y tumoración
pilórica.
 Vómitos a 3ª semana de vida, 30 mins después de alimentación, en proyectil.
o Dx
 Rx, dilatación gástrica con escaso aire distal.
 SEGD (serie esófago-gastro-duodenal), estómago dilatado, disminución de
calibre en píloro signo de cola de ratón.
 Ultrasonido: diámetro pilórico transversal de 17mm, grosor de pared
muscular mayor de 4mm, longitud de canal pilórico mayor de 17mm.
o Tx quirúrgico
 Piloroplastía de Fredet-Ramstedt
 Incisión transversa supraumbilical derecha.
 Una vez localizado el píloro, incisión longitudinal de la capa
seromuscular del píloro en sitio más avascular.
 Desprender capa muscular con pinzas de Benson o pinza de mosco
hasta que la mucosa pilórica protruya por incisión.
 Aplicación de dos capas de puntos en músculo, hemostasia, se deja
herniada la mucosa y se cierra pared abdominal.
 Hemorragia de tubo digestivo alto
o Etiología
 Enfermedad ácido péptica, úlcera gástrica o duodenal.
 Gastropatía erosiva y hemorrágica.
 Rotura de várices esofágicas.
 Esofagitis y hernia hiatal.
 Síndrome de Mallory-Weiss.
 Duodenitis.
 Cáncer gástrico o esofágico.
 Hemofilia.
 Fístula aortoentérica.
 Anomalías vasculares.
o Cuadro clínico
 Hematemesis.
 Melena con 50ml de sangrado.
 Alteraciones hemodinámicas.
 Choque hipovolémico.
 Grado I: menos de 750ml, FC <100, TA normal.
 Grado II: 750-1500ml, FC >100, gasto urinario de 20-30ml/hr.
 Grado III: 1500-2200ml, FC >120, TA disminuida, gasto urinario 5-15ml/hr.
 Grado IV: >2000ml, FC >140, TA disminuida, gasto urinario <5ml/hr.
o Endoscopía
 Identificar origen de sangrado, diagnóstico.
 Tratamiento con agentes tópicos, adhesivos tisulares como trombina o
fibrinógeno.
o Tx
 Agentes inyectables como adrenalina, polidocanol con aguja endoscópica.
 Medidas térmicas.
 Electrocoagulación, electrohidroterapia, fotocoagulación con láser.
  Agentes mecánicos como hemoclips.
 Ultrasonografía, con doppler, transendoscópica detectando vasos no
visibles a 1mm de profundidad.
 Quirúrgico
 Vagotomía: sección de nervios vagos para suprimir secreción ácida.
o Troncular: sección de troncos, con desnervación de estómago,
región hepática y celiaca.
o Selectiva: sección de vagos por debajo de la emergencia de
ramas hepáticas y celiaca.
o Gástrica proximal (selectiva): respeta ramas hepática, celiaca
y nervios de Latarjet seccionando sólo ramas vagales
manteniendo inervación antro-píloro-duodenal evitando
procedimiento derivativo.
o Supraselectiva
 Troncular posterior con seromiotomía anterior: sección
de ramas vagales al seccionar seromuscular de la cara
anterior de estómago.
 Resecciones
o Antrectomía: resección de antro.
o Gastrectomía parcial o subtotal: resección de antro, cuerpo y
parte del fondo.
o Gastrectomía total: resección completa de estómago.
 Anastomosis
o Gastroduodenal o Billroth I.
o Gastroyeyunal o Billroth II.
o Gastroyeyunal en Y de Roux.
 Tratamiento de Úlceras pépticas
 Úlcera prepilórica: gastrectomía distal con Billroth I.
 Úlceras gástricas en curvatura menor a nivel de escotadura angular:
gastrectomía distal con Billroth I.
 Úlcera gástrica en curvatura menor parte alta: vagotomía troncular,
antrectomía, Billroth I.
 Úlcera duodenal: vagotomía troncular, piloroplastía, sutura de
ulceración.
o Várices esofágicas
 Tx endoscópico
 Escleroterapia.
 Ligadura varicela endoscópica.
 Sonda de Sengstaken-Blakemore: con globo gástrico para retener
200ml de aire, globo esofágico a 40mm/Hg por no más de 24h.
 Tx quirúrgico
 Cirugía derivativa portocava terminolateral o laterolateral.
 Interposición mesocaval.
 Sección transversal de esófago.
Intestino Delgado
 Duodeno
o Con forma de letra C.
o Porciones.
 1º Superior
 Se dirige hacia la derecha y atrás desde la parte ventral de la columna
al lado derecho de la misma y de la VCI. El comienzo de la 1ª poción
se llama libre correspondiente a bulbo duodenal y carece de pliegues.
 Centralmente se hallan hígado y vesícula biliar.
 Dorsalmente se hallan conducto biliar, vena porta y páncreas.
 Unida al hígado por el segmento hepatoduodenal del epiplón menor.
 Su inicio móvil se cubre por peritoneo ventral y dorsalmente.
 El resto de duodeno es retroperitoneal.
 2º Descendente
 Desciende por delante de los vasos renales derechos y riñón derecho.
 Ventralmente se hallan hígado, vesícula biliar, colon transverso y el
intestino delgado.
 Recibe los conductos colédoco, pancreático y pancreático accesorio.
 Colédoco y conducto pancreático desembocan juntos en la papila
duodenal mayor, situada en superficie interna de cara posterior e
interna en concavidad de la segunda porción a 7cm del píloro.
 Ambos conductos se unen y forman una ampolla hepatopancreática
que se abre en la papila.
 3º Horizontal
 Se dirige a la izquierda y cruza el psoas mayor derecho, VCI, aorta y
psoas mayor izquierdo.
 Dorsalmente se relaciona con uréter derecho, vasos espermáticos y
ováricos derecho y vasos mesentéricos inferiores.
 Ventralmente se relaciona con vasos mesentéricos superiores y por la
raíz del mesenterio.
 4º Ascendente
 Asciende por el lado izquierdo de la aorta y se dirige hacia delante
hasta la flexura duodenoyeyunal.
 El músculo suspensorio del duodeno es una lámina triangular de
músculo liso y fibras elásticas que asciende dorsalmente al duodeno
de 2,3 y 4 porciones al pilar derecho del diafragma.
o Colédoco
 Presenta esfínter coledociano; el conducto pancreático tiene un esfínter poco
desarrollado; cuando los dos se unen forman un esfínter de la ampolla.
 Conducto pancreático accesorio desemboca en papila duodenal menor en
cara anterointerna de porc. descendente a 2cm por delante de la papila mayor.
o Irrigación
 Por dos arcos formados por las arterias pancreático-duodenales superior e
inferior.
 Para la primera porción existe irrigación secundaria de las ramas
supraduodenal y retroduodenal de la arteria gastroduodenal.
 Las venas del duodeno acompañan a las arterias.
 o Drenaje linfático
 Los linfáticos desaguan en troncos colectores anteriores y posteriores que
desembocan en ganglios ventrales y dorsales al páncreas.
 Finalmente desaguan en conducto torácico.
 Yeyuno e Íleon
o Yeyuno se inicia en el ligamento de Treitz. Cursa intraperitonealmente de 1.5 a 2.5m
de largo y se continúa con íleon de 2 a 3m de largo terminando en válvula ileocecal.
o Mesenterio
 Une al yeyuno-íleon a la pared abdominal posterior.
 El borde correspondiente a la pared abdominal es la raíz del mesenterio.
Mide 15cm de longitud y se dirige oblicuamente desde la flexura
duodenoyeyunal hasta la articulación sacroiliaca derecha.
 Se compone de dos láminas peritoneales derecha e izquierda; entre las dos
láminas discurren las ramas de los vasos mesentéricos superiores, nervios,
ganglios, vasos linfáticos y grasa.
 En la pared abdominal posterior, la parte inferior de la lámina derecha se
dirige hacia la derecha recubriendo colon ascendente.
 Parte superior de lámina se continúa con hoja inf. del mesocolon transverso.
 La lámina izquierda se dirige a la izquierda, sobre colon descendente.
o Irrigación
 Art. mesentérica superior irriga intestino delgado desde entrada de conducto
biliar en duodeno hasta intestino grueso cerca de ángulo cólico izquierdo.
 En la convexidad de la a. mesentérica superior se originan ramas yeyunales e
ileales que descienden por el mesenterio ramificándose en arcos hasta llegar a
la pared intestinal, permitiendo movilidad intestinal.
 Venas acompañan a arterias desembocando por vena mesentérica superior en
la vena porta.
o Drenaje linfático
 Por vasos linfáticos que acompañan a vasos mesentéricos.
 Contienen grasa emulsionada linfa llamada quilo, dirigiéndose a ganglios
linfáticos mesentéricos y de ahí al conducto torácico.
 Vasos linfáticos intestinales se disponen en ángulo recto en pared intestinal,
así que el cáncer intestinal que se difunde por esta vía tiene a estenosar la luz.
o Inervación
 Intrínseca
 Cerebro entérico constituido por plexo mientérico de Auerbach y el
plexo submucoso de Meissner.
 Plexo mientérico de Auerbach localizado en capa muscular, entre
capa circular y longitudinal que permite aumento de tono muscular en
intensidad y frecuencia.
 Posee también neuronas inhibitorias, que secretan péptido intestinal
vasoactivo produciendo relajación de esfínteres como el ileocecal.
 Plexo submucoso de Meissner actúa controlando secreción y riego
sanguíneo epiteliales y contracción de la muscular de la mucosa.
 Participan neurotransmisores como: acetilcolina, serotonina, GABA,
óxido nítrico, péptido intestinal vasoactivo, galanina, neuropéptido Y.
 Extrínseca
 Inervación parasimpática por el nervio vago.
  Neuronas postganglionares en plexos mientéricos y submucoso; su
estimulación traduce aumento de actividades intestinales.
 NT preganglionar acetilcolina actúa en receptores nicotínicos.
 Inervación simpática abandona médula entre T5 y L2 y penetra en
cadena simpática hasta ganglio mesentérico superior haciendo
sinapsis con fibras postganglionares y se dirige al sistema entérico
con efecto inhibidor siendo en NT postganglionar la norepinefrina.
 Aferente
 Por irritación de mucosa en nocioceptores.
 Por distensión de pared en mecanoreceptores.
 La estimulación pasa a neuronas sensoriales, ganglios simpáticos
prevertebrales, ganglios de las raíces dorsales de médula
desencadenando reflejos autonómicos como el enterogástrico
inhibidor de motilidad y secreción gástrica o reflejos dolorosos con
inhibición generalizada de motilidad.
 Válvula ileocecal
o Tmbn llamada de Bahuin, formada por 2 valvas que se proyectan hacia luz del ciego.
o Resiste presiones de 50-60cm de H2O gracias a esfínter muscular ileocecal regulado
por reflejo gastroileal que se desencadena con la dilatación gástrica intensificando
peristaltismo en el íleon con reducción de la contracción del esfínter.
o Otro reflejo es dilatación e irritación cecal aumentando tono de esfínter, cerrándolo.
Intestino Grueso
 Ciego
o Se halla en la fosa iliaca derecha.
o Rodeado de peritoneo, carece de apéndices epiplóicos.
o Presenta mesociego que se extiende de la cara post. de ciego a la pared del cuerpo.
o Sus relaciones posteriores corresponden a músculos, vasos y nervio de la fosa iliaca.
o Por delante se relaciona con músculos abdominales anteriores, epiplón mayor, colon
transverso e intestino delgado superpuesto.
 Apéndice Cecal
o Se implanta en cara posterointerna del ciego en la unión de las 3 tenias del colon, 1 a
2cm por debajo del íleon.
o Mide 9-10cm de longitud.
o Carece de dilataciones o austros, tiene 1 cubierta muscular longitudinal sin tenias o
cintillas.
o Su mucosa se halla infiltrada de tejido linfoide.
o Posición del apéndice próxima al ciego, tiene su luz más angosta y 1 muscularis
mucosae más gruesa que en la parte distal.
o Carece de mesenterio pero presenta mesoapéndice conteniendo la arteria
apendicular, rama de la ileocólica.
o El apéndice recibe a veces ramas de las arterias cecales.
o Posición variable:
 Anterior iliaca.
 Anterior pélvica.
 Posterior subcecal.
 Posterior retrocecal.
 Posterior retrocólica.
 Puede estar fijo o libre.
o Los fijos se presentan en más de un tercio de los casos y son retrocecales o
retrocólicos, unidos por repliegue peritoneal a cara posterior de ciego.
o Libres adoptan posición según distensión de ciego; a mayor distensión el apéndice
alcanza la pelvis; cuando se vacía y contrae el apéndice es retrocecal.
 Colon ascendente
o Se extiende hacia arriba por fosa iliaca derecha y pared abdominal posterior hasta la
flexura cólica derecha por delante de una parte del riñón derecho.
o Excepto por su porción inferior, se encuentra recubierto de peritoneo solamente por
delante y a los lados y se relaciona por detrás con la pared abdominal.
o Suele presentar un mesocolon ascendente.
 Colon transverso
o Se extiende de flexura cólica derecha a izquierda
o La porción derecha se relaciona dorsalmente con duodeno y páncreas.
o La flexura izquierda es más elevada, más aguda y menos movible que la derecha.
o El mesocolon transverso suele tener longitud tal que permite amplia movilidad del
colon transverso hasta por debajo de crestas iliacas introduciéndose en la pelvis.
o Mesocolon transverso
 Amplio repliegue peritoneal que pasa por delante del páncreas y alcanza la
mayor parte del colon transverso.
 Su lámina superior es adherente está fusionada con epiplón mayor.
  Su hoja inferior cubre la última porción del páncreas, tercera y cuarta porción
de duodeno y se continúa con lámina derecha de mesenterio.
 Los vasos sanguíneos, nervios y linfáticos del transverso se hallan entre las
hojas del mesocolon.
 Colon descendente
o El colon descendente carece de mesocolon.
o Desciende hasta la pelvis donde se continúa con colon sigmoides.
 Colon sigmoides
o El colon sigmoides se continúa con el recto por delante del sacro.
o Presenta un mesocolon sigmoides o mesosigmoide.
o Constituye un asa, cuya forma depende del grado de distensión
o Distendido puede alcanzar epigastrio. Vacío se acorta, se dirige hacia adelante y a la
derecha luego hacia atrás y a la derecha.
o La unión rectosigmoidea recibe ramas de la arteria hemorroidal superior así como de
las arterias sigmoides.
o Mesocolon sigmoide
 Repliegue peritoneal que une al colon sigmoides a la pared pélvica
 Su línea de inserción forma una V invertida, el vértice del cual se halla por
delante del uréter izquierdo y a la bifurcación de art. iliaca primitiva izq.
 Recto
o Mide aproximadamente 15cm de longitud.
o Menor diámetro en la unión con colon sigmoides.
o Su porción más amplia, el ámpula rectal, se sitúa por encima del diafragma pélvico.
o Se halla situado en la parte dorsal del la cavidad pelviana y sigue la curvatura del
sacrocóccix.
o Su curvatura anterior es la flexura sacra.
o La flexura perineal es la inflexión del recto y el conducto anal que forma un ángulo
de 80º a 90º.
o La cincha pubiorectal se sitúa en su concavidad de la misma musculatura que puede
ser palpada por ano.
o Los pliegues semilunares transversos del recto se proyectan en su interior y
delimitan las cavidades del mismo.
o Externamente no presenta meso ni austros.
o Las tenias cólicas se despliegan por encima del recto y forman una capa longitudinal
completa de tejido muscular liso, de mayor grosor anterior y posterior.
o Relaciones anatómicas
 El peritoneo tapiza zonas ventrales y laterales de parte superior de recto
 En parte media de recto sólo la zona ventral.
 La parte inferior está libre de peritoneo.
 El fondo de saco retrovesical es formado por el peritoneo que pasa de la cara
anterior del recto a la vejiga.
 Caudal a este fondo se dispone el septo retrovesical, expansión membranosa
craneal de la fascia pélvica separando recto de próstata y vejiga en el hombre.
 En la mujer, el peritoneo pasa del recto a la cara posterior de la vagina
formando el fondo se saco rectouterino.
 Debajo del fondo de saco se extiende el tabique rectovaginal.
  La fosa pararrectal se halla formada por reflexión de peritoneo de recto a
pared posterior de la pelvis.
 Fascia superior del diafragma pélvico se refleja cranealmente formando la
fascia visceral.
 Fascia retrosacra es una lámina avascular que se inserta en cara pélvica de
sacro.
 Ligamentos laterales del recto o aletas rectales dividen el espacio virtual
pelvirrectal que rodea el recto por encima de diafragma pelviano en una zona
anterior y posterior.
 Por detrás del recto de arriba abajo se relaciona con el sacrocóccix y
diafragma pélvico.
 Al distenderse alcanza plexo sacro, arteria y vena sacras media, troncos
simpáticos, vasos sacros laterales y ganglios linfáticos sacros.
 Lateralmente se relaciona con íleon y colon sigmoides en su porc. superior.
 Plexo hipogástrico inferior y diafragma pélvico en su porción inferior.
 Por delante, en el hombre, la parte superior con el fondo de saco rectovesical
que contiene asas de intestino delgado separándolo de la vejiga.
 Por delante, la parte inf., con la cara posterior de la vejiga, cara posterior de
próstata, vesículas seminales y porción terminal de los conductos deferentes.
 En la mujer, el fondo de saco rectouterino, conteniendo asas de ID, separa
parte superior de recto, útero y parte superior de la vagina.
 La parte inferior de recto se relaciona con la parte posterior de la vagina.
o Estructura
 Presenta mucosa igual a la cólica con epitelio cilíndrico simple
 Las tenias del colon forman una capa longitudinal completa más gruesa por
delante y por detrás.
 Por encima de la flexura perineal existen fascículos de músculo liso que se
dirigen hacia cóccix formando músculos retrococcígeos y rectouretrales.
 Ano
o El conducto anal se extiende de diafragma pélvico, cara superior, al ano
o Caudal a la línea pectínea, la porción superior presenta un anillo muscular anorrectal
formado por fascículos pubiorrectales.
o Mide unos 3cm de long, a nivel de flexura perineal su cavidad es 1 simple hendidura.
o Atravesando…
o Caudal a este diafragma está rodead por el esfínter externo.
o Anteriormente en hombre se encuentran centro tendinoso dl perineo y bulbo dl pene.
o Anteriormente en la mujer, se encuentra el centro tendinoso y la vagina.
o En ambos sexos, posteriormente se encuentra el ligamento anococcígeo.
o Lateralmente la fosa isquiorrectal
o El esfínter externo del ano presenta tres partes:
 Porción subcutánea: rodea la parte más caudal del conducto anal con fibras
que cruzan por delante y por detrás del conducto.
 Poción superficial: rodea la parte superior de la poción subcutánea; se inserta
por detrás en el vértice del cóccix y ligamento anococcígeo. Se inserta
ventralmente en el centro tendinoso del perineo.
 Porción profunda: rodea la parte superior del conducto anal; unida por detrás
al músculo pubiorrectal. Por delante pasa al centro tendinoso.
o Superficie interna del conducto
  Mitad superior presenta de 5 a 10 pliegues verticales mucosos denominados
columnas anales; c/u presenta 1 rama terminal de arteria y vena de vasos
hemorroidales superiores.
 Venas forman 1 plexo importante cuya dilatación origina hemorroides
internas.
 Los extremos inferiores de las columnas se unen con pequeños pliegues
mucosos llamados válvulas anales.
 La línea pectínea indica el límite inferior de las válvulas anales alrededor de
la circunferencia del conducto anal.
 El borde anal se continúa con la piel del ano.
 Seno anal es un pequeño receso externo a cada válvula anal donde pueden
abrirse conductos glandulares y formar fístulas que pueden abrirse hacia la
fosa isquiorrectal formando abscesos.
o Estructura
 Mucosa de la zona blanca y borde anal recubierta de epitelio escamoso
estratificado continuándose con la piel del ano.
 La submucosa de la mitad superior del conducto contiene plexo venoso.
 La muscular de la mucosa se engruesa a nivel de la línea pectínea.
 A nivel del esfínter interno borde inferior origina un surco llamado el tabique
anal intermuscular
 La capa muscular está formada por una lámina interna circular y una externa
longitudinal musculares lisas; las longitudinales externas se entremezclan con
músculo estriado pubiorrectal.
 La capa circular interna forma el esfínter interno del ano que se extiende
desde el diafragma pélvico hasta la zona pectínea.
 La longitudinal externa se divide en cierto número de tabiques y fascículos
circulares que se insertan en la piel llamadas corrugator cutis ani.
 Irrigación
o Arteria hemorroidal superior
 Irriga la mayor parte de recto y conducto anal.
 Es continuación de la arteria mesentérica inferior dividiéndose en ramas
derecha e izquierda a su vez dando más ramas que perforan la capa muscular
y se dirigen caudalmente hasta la mucosa de las columnas anales y válvulas.
o Arteria hemorroidal media
 Contribuye a la parte inferior de recto y superior del ano.
o Arteria hemorroidal inferior
 Se divide en varias ramas que atraviesan la fosa isquiorrectal irrigando parte
inferior del conducto anal, músculos adyacentes y piel.
o A. sacra media
 Irriga cara posterior de recto (circulación adicional o accesoria)
o Venas hemorroidales
 El plexo venoso submucoso desemboca a nivel de línea pectínea.
 Las venas craneales a esta línea desembocan en las venas hemorroidales
superiores y de aquí a sistema porta.
 Carecen de válvulas, muy expuestas a cambios de presión y esfuerzos
productores de hemorroides internas (sangra pero no duele).
 Por encima del diafragma pélvico un plexo venoso externo a la capa
muscular comunica con el plexo submucoso.
  Éstas forman las venas hemorroidales medias derechas e izquierdas que
abocan a las venas iliacas internas.
 Comunicación entre venas hemorroidales superiores y medias establecen la
unión entre …
 Las venas hemorroidales superiores y el plexo uterino en la mujer forman un
segundo sistema de comunicación.
 El sistema valvular venoso medio e inferior hemorroidal es suficiente.
 Las venas hemorroidales inferiores forman las hemorroides externas (duelen
mientras no sangren).
 Por debajo de la línea pectínea, el plexo submucoso desemboca en venas
hemorroidales inferiores alrededor del borde del esfínter externo.
 Los plexos parietales unen hemorroidales inferiores, medias y superiores
uniendo sistemas porta y general.
o Drenaje linfático
 Linfáticos d parte superior de recto desembocan en ganglios mesentéricos inf.
 Linfáticos d parte inferior de recto desembocan en ganglios sacros, iliacos
internos e iliacos primitivos.
 Linfáticos d porc. craneal de línea pectínea de recto a ganglios iliacos int.
 Linfáticos de porción inferior de línea pectínea de recto a ganglios inguinales
superficiales.
o Inervación
 Plexos hemorroidal superior y medio.
 Por los nervios pudendos a través de nervios hemorroidales inferiores.
 Plexos de recto y ano hasta la línea pectínea presentan:
 Fibras preganglionares parasimpáticas.
 Fibras postganglionares inervando músculo liso, esfínter interno.
 Fibras simpáticas postganglionares para músculo liso y vasomotoras.
 Fibras sensitivas para la regulación refleja esfinteriana, algunas se
ubican en los nervios esplácnicos pelvianos.
 Los nervios hemorroidales inferiores inervan la mitad inferior del
conducto anal conteniendo:
o Fibras motoras para esfínter externo del ano.
o Fibras vasomotoras.
o Fibras sensitivas dolorosas y para regulación refleja
esfinteriana.
 Por regla gral., hemorroides internas son menos dolorosas que las externas.
 Alteraciones esfinterianas
o Sección transversal de médula espinal por encima de segmentos sacros.
 Los reflejos persisten y el intestino se vacía automáticamente.
o Destrucción medular sacra
 No existe dominio esfinteriano.
o Destrucción de fibras sensitivas
 Por lesiones de raíces dorsales o resección rectal con reflejos abolidos y nulo
dominio esfinteriano.
 Exploración digital rectal
o Apreciar resistencia esfinteriana y músculos pubiorrectales.
o Alcanzar pliegue transverso rectal.
 o Hacia delante en hombre próstata, fosa rectovesical, vesículas seminales distendidas,
vejiga, glánd. bulbouretrales y cond. deferentes si están aumentados de volumen.
o En mujer, cérvix, orificio uterino, vagina, cuerpo del útero en retroversión, fondo de
saco rectouterino, ovario, trompas y ligamento ancho con patología.
o Hacia los lados en ambos casos, tuberosidad isquiática, espina ciática, ligamento
sacrotuberoso, grupo ganglionar iliaco.
o Hacia atrás cara pélvica de sacro y cóccix.
 Hemorroides
o Causado por engrosamiento o debilidad de cojinetes fibrovasculares del canal anal.
o Por arriba de la línea pectínea son internas.
o Por debajo de la línea son externas.
o Presentan tres paquetes primarios
 Anteroderecho.
 Posteroderecho.
 Lateral izquierdo.
 Clasificación de hemorroides internas
 Grado I: sangrado sin prolapso.
 II: prolapso con reducción espontánea.
 III: prolapso con reducción manual.
 IV: permanentemente prolapsadas.
o Hemorroides internas
 Sangrado asociado a defecación o esfuerzos, prurito, sensación de ano
ocupado.
o Hemorroides externas
 Colgajos que ocasionan dolor, prurito y entumecimiento.
o Examen físico
 Posición de SIMS, tacto rectal, rectosigmoidoscopía.
o Tx
 Ligadura con banda elástica.
 Coagulación infrarroja.
 Generando radiación coagulando el tejido proteico sobre cada
hemorroide.
 Escleroterapia
 Aplicar aceite de fenol, polidodecanol inyectado en submucosa para
producir fibrosas.
 Hemorroidectomía de Ferguson
 Con anoscopio bivalvo y exponer paquete hemorroidal.
 Traccionar paquete de su porción interna con pinza.
 Efectuar incisión elíptica con resección de la misma.
 Ligar pedículo, resecar tejido hemorroidal accesorio, suturar herida
completa.
 Mucosectomía rectal con engrapadora
 Se recolocan los paquetes hemorroidales dentro del conducto anal
mediante resección circunferencial de la mucosa redundante por
encima de dichos paquetes entre ámpula rectal y conducto anal.
 Asi se disminuye el flujo sanguíneo de las ramas submucosas de las
arterias hemorroidales.
  Se efectúa por encima de la línea pectínea preservando epitelio
transicional con mínimo dolor postoperatorio.
 Fístulas rectales
o Interesfinterianas
 El trayecto fistuloso pasa a través de ambos esfínteres en el espacio
interesfintérico; es el tipo más común.
o Transesfinterianas
 Trayecto atraviesa ambos esfínteres pasando a través del esfínter externo
hacia la fosa isquiorrectal y luego a piel; puede involucrar la superficie o la
totalidad del esfínter.
o Supraesfinteriana
 Inicialmente el trayecto es interesfinteriano, se dirige hacia arriba, pasa por
debajo o a nivel del músculo puborrectal y forma su orificio fistuloso
secundario en piel perineal.
o Extraesfinterianas
 Las más raras.
 El trayecto pasa desde la piel perineal a la fosa isquiorrectal a través del m.
elevador del ano y finalmente al recto.
o El trayecto es externo al mecanismo esfinteriano.
o Puede iniciar como transesfinteriana abierta iatrogénicamente por estilete desde
orificio primario.
o Secundaria a traumatismos penetrantes, cáncer, enfermedades inflamatorias o
abscesos pélvicos drenados a periné.

Estructura de intestino grueso

 Excepto recto y conducto anal, se caracteriza por una mucosa de células caliciformes,
glándulas y células de absorción.
 Los apéndices epiplóicos, pequeñas masas de grasa incluidas en el peritoneo se extienden
por la superficie del colon.
 La lámina muscular longitudinal externa se haya engrosada por tres cintillas o tenias.
 Más manifiestas en ciego y colon ascendente
 En el recto, la capa muscular longitudinal se dispone en bandas anchas y difusas en cara
anterior y posterior.
 Presenta todo el intestino dilataciones parietales o saculaciones llamadas austros.

 Irrigación
o Mesentéricas superior e inferior.
o Los vasos que conforman las arterias marginales son:
 Arterias ileocólica, cólicas derecha, izquierda y media y las sigmoideas.
o Ileocólica
 Rama de la mésentérica superior y emite arteeria cecal anterior y arteria cecal
posterior para la mayor parte del ciego.
o Las venas acompañan a las arterias desembocando por venas mesentéricas superior e
inferior a la vena porta.
o Existen venas retroperitoneales que se anastomosan con venas parietales.
 Drenaje
o Los vasos parietales se disponen formando ángulo recto con el conducto intestinal
 o Forman plexos que drenan en ganglios regionales ileocóliocs, cólicos derechos,
medios e izquierdos y mesentéricos inferiores.
 Inervación
o Fibras autónomas y sensitivas alcanzan intestino grueso mediante continuaciones de
plexo celiaco, mesentérico superior, mesentérico inferior que acompañan las arterias
o La inervación parasimpática de la porción distal del colon deriva de los nervios
esplácnicos pelvianos a través de los nervios hipogástricos y plexos hipogástricos
inferiores por ramificaciones que alcanzan el colon sigmoideo y se extienden
cranealmente hasta la mitad de colon descendente hasta la flexura izquierda.
o Las fibras dolorosas del colon son estimuladas por la distensión y penetran en
médula espinal a través de nervios esplácnicos.
 Función
o Se absorbe 90% de agua y electrolitos
o 25% del metabolismo de la urea se lleva a cabo en el colon; la ureasa bacteriana
transforma la urea en amoniaco para absorberse.
o Colon proximal tiene mayor capacidad para transporte de sodio y cloro.
o Flora bacteriana anaeróbica en relación 10000:1 con la aeróbica, dominando
bacteroides.
o Motilidad
 Movimiento retrógrado: movimientos antiperistálticos de colon transverso a
ciego.
 Retardan paso de contenido colónico permitiendo absorción más eficaz de
agua y electrolitos.
 Movimiento de segmentación: movimiento no propulsor de predominio en
colon transverso.
 Movimiento en masa: propulsor anterógrado mayor en colon transverso y
descendente; no de día.
o Recto
 Receptáculo pasivo de heces; importante para diferir o iniciar defecación
o Esfínteres
 Interno
 Proporciona 85% de la presión de reposo del ano.
 Con músculo liso y de movimiento involuntario. Se compone por un
sistema de triple asa.
 Externo
 Músculo estriado y voluntario.
o Piso pélvico
 Constituido por el levador del ano en sus tres partes.
 El puborrectal determina la angulación anorrectal de 60 a 105º en reposo.
 Durante la defecación se torna obtuso.
 Apendicitis
o Apéndice vermiforme irrigación.
 Arteria apendicular corre en borde libre del mesenterio del apéndice, es rama
de arteria ileocólica posterior que a su vez proviene de la art. cólica inferior.
 La trombosis de esta arteria en apendicitis da gangrena.
 Su drenaje linfático va por vasos linfáticos atravesando mesoapéndice para
drenar en ganglios ileocecales.
  Las venas apendiculares drenan en la vena ileocólica y de aquí a la vena
mesentérica superior.
o Etiología
 Obstrucción de lumen apendicular.
 El orificio apendicular se encuentra limitado por el repliegue mucoso, la
válvula de Gerlach de 3 a 5mm de diámetro.
 Otro estrechamiento, la válvula de Manniga, se encuentra en el conducto
apendicular.
 Obstrucción por fecalito, parasitosis por E. Histytica, enterobius
vermicularis, moco, cuerpos extraños, hipertrofia linfática, tumor carcinoide,
mucocele, cistadenoma mucinoso, cistadenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma primario, metástasis de tumores ováricos.
o Sintomatología
 La distensión estimula las fibras aferentes viscerales produciendo anorexia y
dolor epigástrico con disminución de la peristalsis.
 Al aumentar la distensión se inflama la mucosa y submucosa por
proliferación bacteriana, se ocluyen capilares, linfáticos y vénulas con
persistencia de flujo arterial generando edema y congestión, se presenta
náusea y vómitos reflejos, intensificándose dolor.
 En cuanto el proceso llega a serosa y peritoneo, el dolor se focaliza a
cuadrante inferior derecho.
 Ocurre migración de bacterias por translocación ocurriendo fiebre,
taquicardia y leucocitosis.
 Continúa gangrena, infartos mesentéricos, perforación y peritonitis.
o Clasificación
 Apendicitis aguda
 I. Apendicitis aguda no perforada
o Fase hiperémica.
o Fase edematosa.
o Fase necrótica o gangrenada.
 II. Apendicitis aguda perforada
o Fase purulenta.
o Fase de absceso.
o Peritonitis local o peritonitis generalizada.
 III. Apendicitis aguda reactiva
 IV. Apendicitis aguda complicada
 Apendicitis crónica
o Exploración física
 Hiperestesia e hiperbaralgesia en cuadrante inferior derecho.
 Punto de McBurney: dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de
espina iliaca anterosuperior derecha a cicatriz umbilical entre tercio medio y
tercio externo.
 Punto de Lanz: dolor localizado en línea.
 Sig de Von Blunberg: dolor a la descompresión brusca en fosa iliaca
derecha por irritación peritoneal.
  Sig de Psoas en decuibito dorsal: elevación en extensión de miembro
pélvico, derecho con dolor en cuadrante inferior derecho, sugiriendo
ubicación retrocecal.
 Sig de Rovsing: dolor en punto de Mc Burney al presionar en sitio siilar el
colon izquierdo.
 Sig de García-Capurro: presión con l apunta de los dedos en cara interna de
cresta iliaca derecha despertando dolor por irritación peritoneal.
 Sig de talopercusión: dolor en cuadrante inferior derecho al percutir talón
derecho con miembro en extendido por irritación peritoneal.
 Sig del obturador: cruzar pierna derecha con paciente en decúbito supino
generando dolor sugiriendo apendicitis en hueco pélvico

o Apendicitis radiológica
 Placa simple de abdomen
 Fecalito radiopaco.
 Asas de intestino distendidos en el cuadrante inferior derecho, rara
vez distensión de ciego.
 Borramiento de psoas derecho.
 Escoliosis antálgica.
 Borramiento de articulación sacroiliaca y grasa preperitoneal.
 Imagen de vidrio despulido en fosa iliaca derecha.
 Niveles hidroaéreos.
 Ileo (parálisis de intestino delgado) generalizado.
o Diagnóstico diferencial
 Adenitis mesentérica.
 Gastroenteritis aguda.
 Divertículo de Meckel.
 Intususcepción: dolor, evacuaciones sanguinolentas y mucosas.
 Púrpura de Henoch-Schönlein.
 Úlcera péptica perforada.
 Diverticulitis o cáncer de ciego.
 Infección de vías urinarias.
 Litiasis ureteral.
 Peritonitis primaria.
 Rotura de folículo dolor Mittelschmerz.
 Torción de quiste de ovario.
 Embarazo ectópico.
 Endometriosis.
 Enfermedad pélvica inflamatoria.
 SIDA.
 Diabetes: por la neuropatía periférica.
o Cirugía
 Incisiones.
 McBurney: oblicua en sitio de McBurney, se incide aponeurosis de
oblicuo mayor en el sentido de herida.
 Se disocian fibras musculares en el sentido del músculo sin lacerar
estructuras.
  Rockey-Davis: centro pinto de McBurney senido transverso de piel y
aponeurosis.
 Fowler con extensión de Weir: transversa apartando músculo recto
hasta la línea media, pudiéndose ampliar hasta línea media.
 Pararrectal inferior derecha Lennander: se inicia a la altura del
ombligo, hacia abajo 10cm paralela al borde del músculo recto.
 Incisión en línea media laparotomía: infraumbilical indicada en
apendicitis aguda complicada.
 Apendicectomía laparoscópica
 El término laparocopia se deriva de laparo = pared y skopein =
examinar.
 Método diagnósito quirúrgico, bajo anestesia general, colocación de
videocámara y fibra óptica, instalar neumoperitoneo…
 Colonoscopía
o Método diagnóstico y terapéutico con técnica videoendoscópica de fibra óptica.
o Indicaciones
 Diagnósticas.
 Síntomas y signos gastrointestinales inexplicables.
 Hemorragia de tubo digestivo bajo.
 Valoración preoperatorio de cáncer de colon.
 Evaluación de extensión de enfermedades inflamatorias.
 Enfermedad diverticular de colon.
 Colitis por radiación, isquemia o infección.
 Endometriosis.
o Terapéuticas
 Polipectomía.
 Electrofulguración de lesiones vasculares.
 Extracción de cuerpos extraños.
 Distorsión de vólvulo.
 Aplicación de rayo láser o argón plasma en neoplasias.
Hígado
 Glándula más voluminosa del organismo. Su peso varía entre 1000 y 3000gr.
 Presenta cara diafragmática: lisa se relaciona con el diafragma y se divide en porción
anterior, posterior, superior y derecha.
 Se encuentra separada de la cara visceral por el borde inferior agudo, interrumpido por la
escotadura del ligamento redondo en el plano medio.
 Presenta cara visceral: aplanada se divide en caras inferior o caudal, dorsal e izquierda,
conteniendo lóbulos cuadrado y caudado.
 Están delimitados por cisuras y surcos dispuestos en forma d H. la porc. transversa d la H se
llama porta hepatis o hilio alojando conductos biliares, ramas de vena porta y art. hepática.
 Surco del ligamento redondeo se extiende desde la escotadura del borde inferior hasta la
rama izquierda de la vena porta en el hilio.
 Este surco contiene ligamento redondo que es el resto obliterado de vena umbilical izq.
 El surco del ligamento venoso se extiende desde hilio hepático a vena cava inferior,
conteniendo el ligamento venoso, resto fibroso del conducto venoso embrionario.
 Se divide en lóbulos derecho e izquierdo
 Delimitados en la cara diafragmática por la inserción del ligamento falciforme.
 En la cara visceral por el surco del ligamento venoso por atrás.
 Por delante por el surco del ligamento redondo.
 El plano de división del hígado denominado fisura limitante se dispone desde la vesícula
biliar a la vena cava inferior a la derecha del ligamento falciforme.
 Cada porción derecha e izquierda reciben ramas derecha e izquierda de la vena porta, de la
arteria hepática y dan origen a los conductos biliares derecho e izquierdo.
 Dentro de cada mitad se describen cuatro segmentos portales:
o Izquierdos
 I. lóbulo caudado.
 II. Segmento posterior de lóbulo izquierdo.
 III. Segmento anterior del lóbulo izquierdo.
 IV. Segmento medial al lóbulo cuadrado.
o Derechos
 V. anterior medial.
 VI. Posterior inferior.
 VII. Posterior superior.
 VIII. Anterior superior.
 Cara convexa diafragmática está en contacto con diafragma y pared abdominal anterior
están separadas por peritoneo.
 Parte de porción posterior de la cara diafragmática carece de peritoneo y se halla en contacto
directo con el diafragma; o zona desnuda del hígado, limitada hacia arriba y abajo por las
hojas del ligamento coronario.
 Presenta forma triangular con vértice de ligamento triangular derecho y base dirigida hacia
la izquierda formada por surco de VCI, relacionándose con la glándula suprarrenal derecha.
 La cara visceral se relaciona con:
o Parte superior de estómago, extremo inferior del esófago y epiplón menor.
o Porción pilórica del estómago y primera porción del duodeno a la derecha de la fosa
para la vesícula biliar.
o Flexura cólica derecha y riñón derecho.
 Relaciones peritoneales
 o Reflexiones peritoneales sobre hígado que lo unen a estómago, diafragma, duodeno
y pared abdominal anterior.
o Epiplón menor:
 Va desde hígado hasta la curvatura gástrica menor y origen del duodeno.
 Su inserción dorsal en el hígado tiene forma de L.
 Su línea horizontal corresponde a bordes del hilio hepático, y su trazo vertical
al suelo de la cisura del ligamento venoso; en extremo superior de esta cisura,
la hoja izquierda o anterior del epiplón menor se continúa con hoja posterior
del ligamento triangular izquierdo.
 La hoja derecha o posterior del epiplón menor se prolonga con la hoja
inferior del ligamento coronario.
o La porción derecha del epiplón, el ligamento hepatoduodenal, contiene el conducto
colédoco en su borde libre; la arteria hepática po….
o Ligamento coronario:
 Reflexión del peritoneo desde diafragma a la cara diafragmática del hígado.
 Se compone de 1 hoja superior o anterior y otra inferior o posterior, las
cuales se unen a la derecha y su unión constituye el lig. triangular derecho.
 Las hojas del ligamento coronario…
 Hoja superior se continúa hacia la izq. con hoja derecha del lig. falciforme.
 La hoja inferior se prosigue con la hoja derecha del epiplón menor.
 Las hojas izquierdas del ligamento falciforme y de epiplón menor se unen
formando el ligamento triangular izquierdo.
o El ligamento falciforme se extiende desde el hígado al diafragma…
 Las dos hojas de este ligamento contienen el ligamento redondo, venas
paraumbilicales y almohadilla grasa.
 El borde libre del ligamento falciforme se une al borde inferior del hígado, en
la escotadura del ligamento redondo, desde la cual continúa la cisura para el
ligamento redondo en la cara visceral.
 El hígado está cubierto por una capa delgada, fibrosa, profunda al peritoneo, de cuya
superficie interna se desprenden tabiques incompletos y delgados, trabéculas conjuntivas
que penetra en el hígado junto con vasos sanguíneos y conductos biliares constituyendo la
cápsula fibrosa perivascular.
 Irrigación
o Arteria hepática
 Asciende en el epiplón menor como arteria hepática común a la izquierda del
colédoco y por delante de la vena porta.
 Se divide en arteria hepática derecha e izquierda.
 La rama derecha cruza por delante la vena porta, dorsalmente al colédoco
origina la arteria cística y penetra en el hígado.
 La rama izquierda continúa hacia la mitad izquierda del hígado.
o Vena porta
 Asciende dorsal al conducto colédoco y a la arteria hepática.
 En hilio se divide en ramas derecha e izquierda y una rama adicional para el
lóbulo cuadrado.
 Las venas centrales hepáticas del hígado desembocan e el sistema de venas
suprahepáticas formando:
 Venas suprahepáticas izquierda, derecha y media
 La izquierda habitualmente unida a la media desemboca en la VCI.
  La derecha desagua en la VCI.
 Existen venas suprahepáticas….
 Drenaje linfático
o Los linfáticos forman redes subperitoneales, especialmente en la cara diafragmática,
alcanzando ganglios torácicos internos.
o Algunos acompañan al ligamento redondo hasta el ombligo.
o Los linfáticos acompañan a los vasos sanguíneos en el epiplón menor hasta los
ganglios celiacos y de ahí al conducto torácico.
 Inervación
o Mediante plexo hepático procedente del plexo celiaco que recibe ramas del nervio
vago anterior.
o Incluye fibras vasomotoras, fibras para el músculo liso y fibras dolorosas
procedentes de las vías biliares.
Hipertensión Portal
 Aumento de la presión del sistema portal por obstrucción al flujo sanguíneo hepático.
 Se clasifica en:
o Prehepática.- se debe a trombosis de la vena porta.
o Intrahepática
 Presinusoidal.
 Sinusoidal
 Postsinusoidal.
o Posthepática
 La trombosis de la vena esplénica origina hipertensión portal segmentaria izquierda
 Al tiempo de la obstrucción vascular ocurre aumento de la presión linfática hepática
causando ascitis.
 Esplenomegalia con hiperesplenismo ocurre con leucopenia, trombocitopenia y anemia.
 Sintomatología
o Circulación colateral abdominal.
o Várices esofágicas.
o Hematemesis y melena.
 Farmacoterapia
o Aplicación de vasopresina mediante catéter en arteria mesentérica superior
disminuyendo flujo arterial esplácnico y a su vez disminuyendo flujo venoso de
sistema portal y constricción de las paredes musculares esofágicas con colapso de
paquetes varicosos esofágicos.
o Aplicación de vasopresina sistémica en cargas rápidas de 20 unidades en 100ml, de
solución glucosaza al 5% cada 2 a 4hr en pacientes sin alteraciones cardíacas o
hemodinámicas agregadas.
 Tx
o Aplicación de sonda de balones de Blakemore y Sengstaken.
o Escleroterapia.
 Mediante escleroterapia endoscópica.
o Derivaciones intrahepáticas.
 Derivación portosistémica aplicando injertos intrahepáticos comunicando
vena porta con vena suprahepática.
 Mediante catéteres transyugulares a vena hepática a vena porta intrahepática.
 Posteriormente dilataciones y colocación de injertos con endoprótesis
circular metálica expandible dejando calibre de 8 a 10mm.
o Cirugía derivaciones portosistémica.
 Selectivas anastomosis esplenorrenal distal de Warren.
 Anastomosis de Warren modificada.
 Anastomosis de la vena esplénica cerca de hilio esplénico a la vena izquierda
directa o mediante injerto o por derivación esplenorrenal distal.
 Esplenectomía en hipertensión portal por trombosis de la vena esplénica
 Técnica de Sugiera-Futagawa.
 Desvascularización esofágica desde la vena pulmonar inf. izquierda
en el esófago torácico hasta la escotadura angular del estómago.
 Sección transversal de esófago en tercio inferior con reanastomosis
terminoterminal del mismo.
 Esplenetomía y piloroplastía.
  Se cortan ligamento gastrohepático, arteria coronaria estomáquica y
toda la estructura que salga o entre a esófago abdominal y estómago
en su fondo y cuerpo.
 Se desvasculariza la curvatura mayor respetando solo la arteria
gastroepiplóica derecha.
 Se liga la vena gastroepiplóica derecha debajo del píloro.
 Se considera desconexión completa porto-ácigos.
 Diagnóstico
o Rx.
o Endoscopía.
o Angiografía con esplenoportografía con arteriografía de la arteria esplénica, tronco
celiaco, arteria mesentérica superior, vena suprahepática.
Vías Biliares
 Son un conjunto de conductos por donde trascurre la bilis desde su origen en los hepatocitos
hasta el duodeno.
 Se encuentra dividido en:
o Intrahepática
 Constituidas por un sistema de canalículos que se forman en las superficies
de unión entre los hepatocitos, uniéndose uno a uno hasta el espacio porta
formando los conductos perilobares o conductos de Hering.
 Estos a su vez se unen formando los conductos biliares que transcurren entre
los espacios portales conformando la triada portal con una rama de la arteria
hepática y una de la vena porta.
 La unión de estos integran 8 conductos segmentarios.
 Este a su vez, al llegar al hilio hepático, originan dos conductos biliares
llamados hepático derecho e izquierdo dando inicio a la porción
extrahepática de la vía biliar.
o Extrahepática
 Formadas por los conductos hepático derecho e izquierdo, los que al unirse
forman el conducto hepático común.
 Este se une a vesícula biliar a través del conducto cístico y forman el
conducto colédoco que desemboca en el ámpula de Vater a nivel de la
segunda porción del duodeno.

Vesícula Biliar
 Está en una fosita de la cara visceral del hígado, cubierta caudalmente y por sus lados por el
peritoneo.
 Su parte principal se llama cuerpo.
 Extremo ant. del cuerpo, a nivel o por debajo del borde inferior del hígado se llama fondo.
 Cranealmente, el cuello de vesícula biliar se continúa con el cuerpo y se prolonga por el
conducto cístico.
 En la unión de cuello y cuerpo se observa una dilatación llamada bolsa cervical.
 Sus relaciones son por encima del hígado.
o Por detrás la primera y/o segunda porción de duodeno.
o Por abajo del colon transverso.
o Por delante, la pared abdominal anterior.
 Conducto cístico
o Se une al hepático para formar el colédoco.
o En ocasiones desciende hasta el duodeno.
o La primera parte del conducto constituye una parte del xifón que se continúa con
cuello y parte superior del cuerpo.
o Los conductos biliares derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático.
o Se dirige hacia abajo y a la derecha y se une al cístico para formar el colédoco.
o El conducto cístico discurre paralelo al hepático antes de unirse a él.
 Colédoco
o Está en el borde libre del epiplón menor, por detrás de la primera porción del
duodeno, cruza la cabeza del páncreas y penetra en el duodeno.
o Al llegar a la concavidad de la segunda porción del duodeno, pasa por detrás y algo
por arriba del conducto pancreático.
 o Ambos cond. se dirigen a través de pared del duodeno en trayecto oblicuo de 2cm.
o Relaciones
 Vena porta desciende por detrás y a la izquierda del colédoco.
 Rama gastroduodenal de arteria hepática común desciende con el conducto.
 Arteria hepática propia desciende asciende a la izquierda del mismo por
delante de la vena porta.
 Rama pancreatico-duodenal posterior superior de art. gastroduodenal rodea
en espiral el colédoco cruzándolo por delante de su posición retroduodenal.
 La porción más accesible quirúrgicamente del colédoco es su trayecto en
epiplón menor.
o Porción intraduodenal
 Cuando el colédoco atraviesa la pared duodenal, disminuye de calibre y
aumenta grosor de la pared.
 Se une al conducto pancreático por tejido conjuntivo desembocando junto en
la ampolla hepatopancreática que a su vez lo hace en el vértice de la papila
duodenal mayor.
 Una lámina muscular la rodea la porción intraduodenal del colédoco
formando su esfínter.
 Irrigación de vías biliares
o La arteria cística irriga la vesícula biliar.
 Se origina en la hepática derecha.
o Las venas de la vesícula penetran al hígado y se abren en sus capilares; algunas
venas de la superficie serosa desembocan en la vena porta.
o Los conductos hepático y colédoco reciben ramas de la arteria cística,
supraduodenal, pancreático-duodenal posterior superior.
o Las venas de los conductos se anastomosan con venas pancreáticas y duodenales y
desembocan en el hígado.
o Existe además un plexo venoso en la porción supraduodenal del colédoco.
 Drenaje linfático
o Linfáticos de vías biliares se anastomosan hacia arriba con los del hígado y hacia
abajo con los del páncreas.
o La inervación proviene del plexo hepático.
o Las fibras dolorosas alcanzan médula espinal a través de los nervios esplácnicos.
o El dolor se refiere a cuadrante superior derecho y epigastrio y se irradia dorsalmente
a escápula derecha.
 Bilis
o Color amarillo oro, se forma a razón de 4ml/min. Presenta siguientes componentes:
Bilis Hepática Bilis Vesicular
Na 165 280
K 5 10
Ca 2.5 12
Cl 90 15
HCO3 45 8
Ácidos biliares 35 310
Lecitina 1 8
Pigmentos Biliares 0.8 3.2
Colesterol 33 25
 pH 8.2 6.5
o Condiciones para la formación de cálculos biliares:
 Bilis litógena.
 Estasis biliar por vaciamiento insuficiente de la vesícula biliar.
 Presencia de bacterias.
 Estas tres condiciones permiten que los cristales de monohidrato de
colesterol se adhieran entre si contendiendo un número central de substancias
proteínicas provenientes de células descamadas de la mucosa de la vesícula,
bacterias, cuerpos extraños, moco y cálculos preformados.
o Etapas de la formación de cálculos
 Etapa de saturación.
 Etapa de cristalización.
 Etapa de crecimiento.
o Composición química de los cálculos biliares
 Cálculos mixtos de colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas y ácidos
biliares en 80% de los casos.
 Cálculos de pigmento que son partos o negros, irregulares y duros,
compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio, substancias orgánicas.
10% de los casos.
 Funciones vesiculares
o Absorción de agua y electrolitos concentrando la bilis.
o Vesícula inflamada absorbe sales biliares permitiendo la formación de bilis litógena.
o El vaciamiento vesicular estimulado por la colecistoquinina, pancreocinina a través
de calcio y prostaglandinas.
 Colecistitis
o Factores predisponentes
 Mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva y raza blanca.
 Pacientes obesos que sobresaturan colesterol.
 Dietas bajas en proteínas, grasas y fibras crudas.
 Diabéticos bajo terapia con insulina que sobresaturan colesterol.
 Cirrosis hepática con alteración de metabolismo de ácidos biliares y menor
producción de colesterol.
 Padecimientos con alteración en íleon terminal, resecciones intestinales,
incrementado síntesis y secreción de ácidos biliares por hígado.
 Pacientes sometidos a nutrición parenteral total con disminución de la
motilidad vesicular.
 Incremento en niveles de estrógenos por anticonceptivos favorecen la
sobresaturación de colesterol en la bilis.
 Incremento en niveles de progesterona en el embarazo disminuyendo la
motilidad vesicular.
o Cuadro clínico
 50% asintomáticos.
 Dolor epigástrico, náusea, distensión abdominal, flatulencia.
 Colecistitis aguda con origen por obstrucción del cístico por un cálculo o
cálculo impactado en cuello vesicular.
 Esto genera distensión vesicular y contracción enérgica de la pared.
 A mayor distensión hay disminución de flujo venoso y arterial ocasionando
isquemia y necrosis de la pared evolucionando a perforación.
  Piocolecisto es una colección de líquido y proliferación bacteriana
frecuentemente por E. Coli, Klebsiella sp y Streptococcus faecalis.
 Existe dolor pungitivo no cólico, constante y progresivo no en epigastrio y
cuadrante o hipocondrio der. irradiado a hombro y región escapular derecha.
 Náusea, vómito y fiebre.
 Se presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho, defensa muscular y
datos de irritación peritoneal.
 Signo de Murphy o interrupción de la inspiración durante la palpación
profunda de hipocondrio derecho.
 Leucocitosis, neutrofilia y bandemia.
 Ictericia en el 25% de los casos, descartar coledocolitiasis.
o Colecisititis crónica
 Cuadro clínico agudo de repetición excediendo más de 6 horas.
 Pared de vesícula engrosada, con erosión de la mucosa, infiltrado
inflamatorio con proliferación fibroblástico, fibras de colágena y penetración
en el epitelio de estructuras glandulares (cuerpos de Rokitanski-Aschoff)
o Dx
 Rx simple de abdomen: presencia de asa centinela de intestino delgado. Litos
de calcio visibles.
 Colecistografía oral: con material yodado vía oral, absorbido por vía porta
hasta hígado donde se excreta con bilis, concentrado 8 a 10 veces en vesícula.
 En caso de obstrucción del cístico y pérdida de la capacidad concentradora de
la mucosa se aprecia vesícula excluida.
 Ultrasonido:
 Distensión de la vesícula, engrosamiento de la pared mayor a 3mm,
imágenes hipercoicas y proyección de sobra acústica posterior.
 Gamagrafía: muy útil en colecistitis acalculosa.
 TAC y RM.
o Tx
 Litotripsia extracorporea
 Pacientes con cálculos radiolúcidos.
 Menos de tres cálculos en la vesícula.
 Cálculos menores de 3cm.
o Coledocolitiasis
 6% asintomáticos.
 Dolor epigástrico.
 Ictericia asociada a dolor.
 Colangitis (inflamación de vía biliar) con fiebre.
 Dx
 Colangiografía transoperatoria.
 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
 Ultrasonografía.
 Colangiografía intravenosa, con bilirrubina <2.5mg/dl.
 Tx
 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
o Esfínter es canulado y se efectúa colangiograma con
.fluoroscopía.
 o Se efectúa esfinterotomía y retiro de cálculos con canastilla de
Dormia.
o Se deja prótesis o cánula en esfínter de Oddi.
 Lapaoscopia
 Cirugía abierta.
o Acceso directo a conducto biliar, se toma colangiografía
transoperatoria para delimitar anatomía de árbol biliar y ubicar
cálculos.
o Posteriormente el conducto se abre longitudinalmente y se
extraen cálculos a través del conducto.
Páncreas
 Glándula exócrina y endócrina compuesto de cabeza, cuello, cuerpo y cola.
 Vena mesentérica sup. se une a vena esplénica para formar vena porta por detrás del cuello.
 La cabeza se halla enmarcada por la curvatura duodenal yuxtaponiéndose por delante la
región pilórica gástrica y la primera porción del duodeno.
 Los arcos pancreaticoduodenales se hallan situados por delante y por detrás de la cabeza.
 Proceso uncinado es una prolongación de la parte inferior izq. de la cabeza proyectándose
por detrás de vasos mesentéricos superiores marcando una escotadura para arteria y vena.
 El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda cruzando la columna vertebral.
 La cola se prolonga en el ligamento esplenorrenal, entrando en contacto con el bazo.
 El cuerpo está situado bajo el tronco celiaco y encima de la flexura duodenoyeyunal.
 Tiene forma prismática, cara anterior, superior e inferior, bordes superior, inferior y anterior.
 El tubérculo pancreático posterior es prolongación del borde superior que contacta con cara
posterior del epiplón menor.
 Relaciones
o Por delante el estómago y colon transverso.
o Por detrás están la vena cava inferior, aorta, vasos renales y genitales, parte del riñón
derecho, venas mesentéricas superior y vena porta por detrás del cuello.
o Diafragma, glánd. suprarrenal izq., riñón izq. y vasos renales por detrás del cuerpo.
o Vena esplénica por detrás del cuerpo y cola.
o La arteria esplénica se sitúa…
o El páncreas es un órgano retroperitoneal.
o Sin embargo, la cola está rodeada por peritoneo.
o Las dos hojas de mesocolon transverso se proyectan hacia delante desde el páncreas.
o Hoja superior del mesocolon transverso se continúa con la post. del epiplón mayor.
o Por encima de línea de inserción del mesocolon transverso, páncreas se cubre por
delante por le peritoneo, el cual forma la pared post. de la transcavidad de epiplones.
o La hoja inferior del mesocolon transverso cubre la cara inferior del cuerpo del
páncreas y la anterior de la cabeza, pasando por delante de la tercera y cuarta
porciones del duodeno continuándose con la hoja derecha del mesenterio.
 Conductos pancreáticos
o El conducto pancreático primicial se origina en la cola del páncreas siguiendo cara
posterior de la glándula.
o Próximo al cuello entra en relación el colédoco junto con el cual desemboca en la
segunda porción de duodeno en la papila duodenal mayor.
o El conducto pancreático accesorio drena una parte de la cabeza desembocando en el
duodeno en la papila duodenal menor.
 Irrigación
o Por las arterias pancreático-duodenales y por ramas de la arteria esplénica.
o Las pancreático-duodenales anterosuperior y anteroinferior forman un arco en la cara
anterior de la cabeza del páncreas.
o Las arterias pancreático-duodenales posterosuperior y posteroinferior forman un arco
dorsal a la cabeza del páncreas.
o También recibe a la arteria pancreática dorsal, inferior y magna y las pancreáticas
caudales ramas de la arteria esplénica.
 o Una anastomosis arterial cruza la cara ventral de la cabeza del páncreas entre la
gastroduodenal y mesentérica superior.
o Las venas acompañan a las arterias.
 Drenaje linfático
o Linfáticos del páncreas e dirigen a ganglios linfáticos esplénicos, mesentéricos,
gástricos, hepáticos y celiacos.
 Inervación
o Por plexos celiaco y mesentérico superior con fibras autónomas y sensitivas.
o Dolorosas del páncreas llegan a médula espinal a través de los nervios esplácnicos.
 Pancreatitis aguda
o Proceso inflamatorio que afecta el páncreas con resolución completa sin secuela
funcional o morfológica.
o Se establece una relación directa entre la implantación de un cálculo biliar en el
ámpula de Vater, con reflujo biliar hacia el páncreas iniciando la pancreatitis.
o Al alcohol aumenta la presión ampular favoreciendo reflujo biliar hacia páncreas.
o Sintomatología
 Dolor súbito epigástrico, posterior a ingesta de grasa y alcohol, con
irradiación transfictiva a dorso.
 Náusea, vómito, íleo generalizado, ictericia, coangitis.
 Signo de Cullen o zona violácea periumbilial; signo de Gray Turner o zona
violácea en flancos indican hemorragia grave peritioneal con mal pronóstico.
 Taquicardia, fiebre, hipotensión, derrame pleural izquierdo por fosfolipasa
A2 inflamatoria.
o Dx
 Amilasa elevada de 24 a 72 horas, fracción isoamilasa P indicador de daño
celular.
 Lipasa elevada generadora de necrosis grasa.
 Hiperglicemia, hipocalcemia, elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y
gama glutamiltransferasa.
 Rx abdomen: apariencia de vidrio esmerilado, aumento de espacio
gastrocólico, íleo generalizado.
 Rx tórax: derrame pleural izquierdo secundario a reacción subfrénica por
edema retroperitoneal por pancreatitis. Descartar daño pulmonar por la
acción de respuesta inflamatoria sistémica por A2 inflamatoria.
 TAC CON REFORZAMIENTO VASCULAR. elevadora de perfusión tisular
descartando necrosis peripancreática se clasifica en:
 I PANCREATITIS AGUDA NO COMPLICADA.
 II COLECCIONES `PANCREARICAS.
 III NECROSIS PERIPANCREATICA.
 IV NECROSIS PANCREATICA < 50%.
 V NECROSIS PANCREATICA > 50%.
o Complicaciones
 Insuficiencia cardiocirculatoria, respiratoria, renal y hepática.
 transtornos metabolicos y hematológicos.
o Complicaciones Locales
 Necrosis pancreática.
 TX quirúrgico
 o NECROSECTOMIA o SECUESTRECTOMIA.
o Retirar el tejido necrótico.
o Lavado de cavidad retroperitoneal.
o Hacer drenaje.
o Revisar isquemias o necrosis de colon transverso, duodeno,
ID, estomago, vías biliares, bazo.
 Necrosis pancreática infectada.
 Misma técnica pero dejando abdomen abierto, con empaquetamiento
de retroperitoneo con compresas con ácido fénico, efectuando
reexploraciones con desbridación y lavado.
 Seudoquiste y absceso pancreático.
 Seudoquiste: colección de líquidos con detriros celulares, sangre y
líquido pancreático encapsulado en una pared sin epitelio.
 Puede nacer en cualquier parte del páncreas y extenderse a
espacio peripancreatico, mesentérico y hasta tórax.
o Complicaciones en gral.
 Surge de las 2 semanas de la pancreatitis aguda.
 Dx por US y TAC.
 TX quirúrgico escisión del quiste.
 Si se encuentra en cola del páncreas.
o PANCREOTOMIA DISTAL CON GASTRO o
DUODDENOCISTOANASTOMOSIS o hacia yeyuno con Y de Roux.
 Pancreatitis Crónica
o Enfermedad inflamatoria continua del páncreas con daño morfológico irreversible
fibrosis, necrosis, perdidas de cels pancreáticas, cambios en el conducto pancreático
con dilatación, y formación intraductal de agregados proteínicos con obstruccion y
calcificación.
o Tx Quirúrgico
 La principal indicación es el dolor abdominal.
 La pancreaticoyeyunostomia laterolateral es procedimiento de elección para
el dolor con franca dilatación del conducto pancreático.
 Evaluar obstrucción de la vía biliar y/o duodeno.
 Procedimiento de Whipple es altamente efectivo. Incluye resección del antro
gástrico, duodeno en todas sus porciones, colédoco, VB y cabeza de
páncreas.
Bazo
 Órgano vascular aplicado al diafragma.
 En lado izquierdo entre costillas IX-XI.
 Presenta cara diafragmática y visceral, bordes superior e inferior, extremos anterior y
posterior o interno, externo.
 Puede existir tejido esplácnico accesorio en la cola del páncreas.
 Relaciones
 Cara diafragmática relacionada con la porción costal del diafragma.
 Cara visceral presenta carillas gástrica, renal y cólica.
 En parte inferior del bazo hay una larga cisura el hilio perforada por vasos y nervios.
 La cola del páncreas por alcanzar el bazo por la carilla cólica y el hilio.
 Rodeado por peritoneo excepto zona hiliar.
 Un repliegue peritoneal discurre desde el polo inferior hasta el epiplón mayor, sitio
frecuente de desgarro del bazo en procedimientos quirúrgicos con hemorragia severa.
 Permanece unido a estomago por ligamento gastroileal o gastroesplénico.
 Unido a pared y riñón por ligamento frénicolineal cuya porción inferior es el ligamento
lienorrenal que contiene vasos esplénicos y la cola de páncreas.
 En decúbito horizontal su eje longitudinal es paralelo a costilla X, situándose ÷ la IX y XI.
 Su cápsula fibrosa emite trabéculas que penetran en el vaso en la pulpa esplénica compuesta
de corpúsculos esplénicos linfáticos (pulpa blanca); rodeada de pulpa roja compuesto de
senos venosos, junto con una red de fibras reticulares con células reticuloendoteliales.
 Irrigación
o A esplénica
 Se origina en el tronco celiaco.
 Se dirige por trayecto sinuoso hacia la izquierda cerca del borde superior del
cuerpo del páncreas.
 Proporciona ramas pancreáticas y gástricas cortas y art. gastroepiplóica izq.
 Se divide en 2 o 3 ramas terminales le penetran la superficie visceral
subdividiéndose nuevamente. La art. pancreática inferior irriga también bazo.
o A nivel de hilio, venas salen del bazo para conformar vena esplénica, la cual se
dirige por detrás del cuerpo del páncreas uniéndose a la vena mesentérica superior,
dorsalmente al cuello del páncreas formando la vena porta.
o También recibe a la vena mesentérica inf y a veces la vena gástrica izquierda…
 Drenaje Linfático
o Linfáticos aparecen en la cápsula y grandes trabéculas dirigiéndose a ganglios
linfáticos adyacentes.
 Innervación
o Una densa red de fibras nerviosas se extiende desde el plexo celiaco a lo largo de la
arteria esplénica, básicamente con fibras simpáticas posganglionares inervando
músculo liso capsular, trabéculas y vasos esplénicos de la pulpa.
 Fisiopatología
o F(x) esplénica, fondo de atención quirúrgica, considerándolo órgano con gran masa d
tejido reticuloendotelial q contribuye a eliminar elementos celulares de la circulación
sanguínea: eritrocitos granulares, granulocitos anormales y Plaquetas alteradas.
o Es como un gigantesco ganglio linfático interpuesto ÷ la circulación arterial y venosa
Plexo Celiaco y Mesenterio Superior
 El gran PLEXO PREVERTEBAL DEL ABDOMEN esta formado por nervios esplácnicos,
ramas de ambos nervios vagos y masas de células ganglionares situadas en el espesor de
tejido conjuntivo que forma un red espesa y densa.
 El PLEXO PREVERTEBRAL se sitúa por delante de la aorta.
 Se extiende por delante de la misma y de sus ramas.
 El plexo y sus prolongaciones periféricas contienen fibras simpáticas preganglionares y
posganglionares; fibras parasimpáticas preganglionares y fibras sensitivas.
 El PLEXO CELIACO se sitúa por delante y a los lados de la aorta, a nivel del origen de
arterias mesentéricas superiores y renales.
 Contiene los 2 ganglios celiacos, el ganglio o ganglios mesentéricos superiores.
 Los ganglios CELIACOS se sitúan a nivel del origen del tronco celiaco correspondiendo al
pilar respectivo del diafragma.
 Ganglio celiaco derecho queda por detrás de la VCI y la cabeza del páncreas.
 Ganglio izq. por encima del cuerpo del páncreas de tras de la transcavidad de los epiplones.
 Ganglios renales algunas veces estarán fusionadas con ganglios celiacos se hallan cerca del
origen de las arterias renales.
 Ramas del PLEXO CELIACO se extienden a lo largo de arterias formando plexos:
- Hepático, gástrico, frenito, esplénico, suprarrenal y renal.
- En ganglios frénicos se halla en la unión del plexo celiaco y el nervio frénico.
 Ramas del PLEXO CELIACO descienden desde los ganglios aórticorenales junto con ramas
del plexo INTERMESENETRICO formando:
- PLEXOS URETERICOS Y ESPERMATICOS U OVARICOS.
 Ganglio o ganglios MESENTERICOS SUPERIORES se hallan inmediatamente debajo y
los lados de art. mesentérica superior y generalmente fusionados con los ganglios celiacos.
 Las ramas que acompañan la arteria forman el plexo mesentérico superior.

Plexo Aórtico
 Desciende a lo largo de la aorta recibiendo ramas de los nervios esplénicos lumbares.
 La parte del PLEXO AORTICO situado entre orígenes de las arterias mesentéricas superior
e inferior es conocido como plexo INTERMESENTERICO recibiendo ramas de todos los
nervios esplácnicos lumbares.
 Caudal a la bifurcación aórtica, el PLEXO AÓRTICO origina PLEXO HIPOGASTRICO
SUPERIOR, fibras del cual derivan de los nervios esplácnicos lumbares.
 Ramificaciones del PLEXO AÓRTICO reforzadas por ramas de nervios esplácnicos
lumbares forman un plexo a lo largo de las arterias iliacas primitiva y externa.
 Estos plexos se anastomosan con rama gruesa del nervio genitocrural y continua en el muslo
por encima de la arteria femoral.

Plexo Mesentérico Inferior

 Prolongación del PLEXO AÓRTICO a lo largo de arterias mesentéricas inferiores.
 Se observan uno o más ganglios mesentéricos inferiores próximos al origen de la arteria.
 Plexo continúa a lo largo de las ranas de la arteria y forma el PLEXO HEMORROIDAL
SUPERIOR que proporciona fibras simpáticas al recto y fibras aferentes
Peritoneo
 Membrana serosa deslizante que tapiza cara interna donde es llamada PARED PARIETAL.
 La cubierta que recubre los órganos recibe el nombre d PERITONEO VISCERAL formando
parte de la cubierta serosa de muchos órganos.
 El tejido extraperitoneal externo al peritoneo parietal acompaña a las reflexiones
peritoneales que alcanzan órganos y forma parte de la cubierta serosa.
 Algunas de las vísceras abdominales como el riñón se aplican a la pared posterior abdominal
y se hallan cubiertas por el peritoneo solo en su cara anterior siendo retroperitoneales.
 La cavidad peritoneal en el hombre es un saco totalmente cerrado.
 En la mujer, las trompas uterinas se abren en la misma comunicando la cavidad peritoneal
con el exterior.
 La cavidad peritoneal normalmente contiene 100cc de líquido seroso que semeja un
infiltrado plasmático con más de 3 g/dl proteínas.
 La superficie de peritoneo de intercambio de líquidos es de 1m2 de ahí su utilidad en
diálisis, pudiéndose producir entre 300 y 500 cc por hora hacia la cavidad peritoneal.
 Así el peritoneo posee una enorme capacidad absortiva, su versatilidad en la producción de
células mesoteliales y su intrincado sistema inmunitario.
 Es un mesotelio que consiste e una capa de células escamosas que tienen citoesqueleto bien
definido orientadas a un activo transporte activo transmembranal.
 Las células mesoteliales peritoneales producen un surfactante lubricante entre la cavidad
peritotas además de endotelinas y óxido nítrico

Gran Cavidad Peritoneal

 Se extiende desde el diafragma hasta el suelo pélvico.
 Presenta 4 pliegues, todos tienen punto de confluencia en el ombligo y 2 situados
lateralmente: de 6 pliegue s uno queda encima del ombligo.
 El superior es el LIG FALCIFORME que contiene en su borde libre el ligamento redondo
del hígado y una parte del cuerpo graso abdominal anterior.
 Los pliegues inferiores son:
 PLIEGUE UMBILICAL MEDIO de la vejiga al ombligo conteniendo el uraco.
 2 PLIEGUES UMBILICALES INTERNOS que contienen una arteria umbilical
obliterada y se extienden de los lados de la vejiga al ombligo.
 2 pliegues umbilicales EXTERNOS pliegues de la arteria epigástrica extendidos
desde al anillo inguinal profundo a la línea arqueada.
 A cada lado del plano medio se originan tres depresiones por los pliegues:
 FOSA SUPRAVESICAL cuya parte externa se relaciona con el triangulo
inguinal UnIcA en contacto con las 3 estructuras.
 FOSA UMBILICAL INTERNA entre pliegues umbilicales externo e interno.
 FOSA LATERAL por fuera del pliegue umbilical externa y rebasa anillo
inguinal profundo.
 Se presenta también de tejido conectivo extraperitoneal 2 fascias:
 Umbilicovesical.
 Umbilicoprevesical.
Epiplón Mayor
 Es un pliegue peritoneal que cuelga desde el estomago por delante del colon transverso al
que se adhiere.
 Suele contener lobulillos adiposos: tiene tendencia a adherirse a procesos inflamatorios.
 Si se rechaza hacia arriba puede seguirse el MESENTERIO hasta su raíz ke se dirige hacia
arriba y a la izquierdo, hasta el ángulo duodenoyeyunal; hacia abajo y a la derecha se orienta
hacia la unión ileocecal.
 El epiplón mayor sigue hacia arriba en dirección al colon transverso encontrado el
MESOCOLON TRANSVERSO que se inserta por delante en el colon transverso y por
detrás en la pared abdominal posterior.
 1 dedo que atraviese mesocolon transverso penetra en transcavidad de los epiplones.
 La gran cavidad es subdividida por el epiplón mayor, colon transverso y mesocolon
transverso en una parte superior anterior o COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO y
una parte inferior post o COMPARTIMENTO INFRAMESOCOLICO
 Este ultimo a su vez se subdivide por el meso del intestino delgado en parte derecha superior
e izquierda inferior.
 Surcos paracólicos son depresiones laterales inmediatas al colon ascendente y descendente.
 COMPARTIMENTO SUPRAMESOCOLICO se hala subdividido por el hígado en espacios
SUPRAHEPATICO e INFRAHEPATICO constituyendo los espacios SUBFRENICOS.

Transcavidad de los Epiplones

 Espacio amplio, irregular, situado en su mayor parte x detrás el estomago y epiplón menor.
 Su pared anterior esta formada por el peritoneo que constituye la hoja post del epiplón
menor, por el peritoneo que cubre la cara posterior del duodeno, y por la hoja posterior de
las 2 laminas anterior del epiplón mayor.
 Su pared post esta constituida por el peritoneo que cubre el diafragma , el páncreas, el riñón
izquierdo, la glándula suprarrenal izquierdo y el duodeno continuándose hacia abajo con la
hoja anterior de las 2 porciones del epiplón mayor.
 El agujero o aditus epiplóico que pone en comunicación ambas cavidades puede hallarse
siguiendo con un dedo la vesícula biliar hasta el borde libre del epiplón menor.
 Las transcavidad presenta 3 recesos:
o RECESO SUPERIOR: posterior al hígado.
o RECESO INFERIOR: posterior al estomago y epiplón mayor, una parte del mismo
se extiende a la izquierda y forma el RECESO ESPLÉNICO.
o Pared posterior de la cavidad es determinada por pliegues proyectados hacia delante
GASTROPANCREÁTICOS DERECHO E IZQUIERDO.
 Entre los pliegues en proximidad del duodeno existe duodenal superior e inferior.
 Superior formado por vena mesentérica inf. y por rama ascendente de art. cólica izquierda.
 FOSITA RETRODUODENAL aparece dorsalmente a la 4ta porción del duodeno.
 En la proximidad al ciego se observan 3 fositas:
o FOSITA ILEOCECAL SUPERIOR formada por el pliegue vascular del ciego con
vasos cecales anterior extendiéndose desde el mesenterio hasta la unión ileocecal.
o FOSITA ILEOCECAL INFERIOR se extiende desde la parte terminal del ileon a la
base del apéndice.
o RECESO RETROCECAL dorsal al ciego y hacia arriba x detrás del colon
ascendente.
 Peritonitis
 Inflamación de la cavidad abdominal que involucra peritoneo parietal y visceral.
 Puede ser localizada o generalizada.
 Puede evolucionar hacia:
o SINDROME DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA.
o Con temperatura mayor a 38º C menor a 36 ºC.
o Frecuencia cardiaca mayor a 90 por min.
o Frecuencia respiratoria mayor a 20 por min.
o PaCO2 menor de 32 mm HG.
o LEUCOCITOSIS de mas de 12000 o leucopenia de menos de 4000/mm3.
o SEPTICEMIA: respuesta sistémica a infección con 2 o + trastornos clínicos
mencionados.
o Septicemia asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión, acidosis
láctica, oliguria, alteración de estado mental.
o CHOQUE SEPTICO: septicemia grave con hipotensión arterial y alteraciones de
perfusión rebeldes a tratamiento.
o SINDROME DE FALLA ORGANICA MÚLTIPLE: alteraciones de funciones
orgánicas, con dificultad para mantener la homeostasis.
 Tx
o Objetivos:
 Eliminar causa de la contaminación.
 Reducir la inoculación microbiana.
 Prevenir el desarrollo de infección persistente.
 Cirugía abierta; incisión media ventral supra y/o infraumbilical.
 Cirugía laparoscópica con bisturí armónico y endoengrapadoras.

 Peritonitis Secundaria
o Resultado de salida de bacteria de la luz intestinal a la cavidad abdominal con
microorganismos aerobios y anaerobios.
o Paciente con dolor epigástrico o n ambos hipocondrios debe descartarse patología
extraabdominal como infarto del miocardio, pericarditis, pleuritis, neumonía.
o Paciente inestable hemodinámicamente con dolor expansivo intenso, masa pulsátil,
obeso y peritonitis descartar aneurisma abdominal roto.
o Paciente con dolor abdominal cólico, estreñimiento, vomito de contenido intestinal y
distensión abdominal descartar oclusión intestinal.
o Paciente con dolo abdominal, íleo, debilidad muscular, cambios de estado mental,
urobilinógeno elevado en orina, sin ictericia descartar Porfirio defecto congénito en
la síntesis de las porfirinas que son neurotóxicas.
o Paciente con dolor abdominal, dolor articular y exantema purpúrico descartar
vasculitis de Henoch-Schönlein.
o Paciente con debilidad muscular, hipotensión, dolor abdominal tipo cólico descartar
enfermedad de Addison.
 Peritonitis Terciaria
o Síndrome postoperatorio manifestado por una respuesta inflamatoria sistémica con
signos de septicemia pero sin foco de liberación de bacterias o endotoxinas.
o Paciente con taquicardia, fiebre, taquipnea, disminución del gasto urinario,
agregación palquetaria, cambios hiperdinamicos, autocanibalismo y muerte.
o Mejor tratamiento: profilaxis en peritonitis secundaria.
Sistema Urinario
Riñones
 Presenta dos caras: anterior y posterior.
 Dos bordes interno y externo; y dos polos, superior e inferior.
 El borde interno presenta el hilio que conduce al seno renal; los vasos principales penetran y
el uretero sale por el mismo.
 Se hallan a los lados de la columna vertebral, aplicados al músculo psoas mayor y situados
en plano oblicuo.
 Cada riñón mide entre 11-13cm de longitud; el izq. es más largo y mayor que el derecho.
 En posición erecta el riñón corresponde a las vértebras LI-LIV.
 Relaciones
o Por arriba, el polo superior está cubierto por la glándula suprarrenal, la cual queda
incluida dentro de la fascia renal junto con el riñón.
o Por delate, el riñón derecho se relaciona con:
 Hígado, colon ascendente, flexura cólica derecha e intestino delgado.
o Por delante, el riñón izquierdo se relaciona con:
 Estómago, páncreas, colon descendente, flexura cólica izquierda, intestino
delgado y bazo que produce una depresión en el borde externo.
 Por detrás con diafragma, psoas mayor, cuadrado lumbar, ramas del plexo
lumbar, XII costilla y borde externo del erector de la columna.
o El polo inferior de los riñones puede quedar inmediato al triángulo lumbar y ser sitio
donde los abscesos renales pueden abrirse.
o El diafragma separa pulmón y pleura del riñón.
o En el triángulo vertebro-costal es el sitio de separación de la parte costal de
diafragma con la parte lumbar del mismo ocupado sólo por tejido conjuntivo que
separa la pleura del polo superior del riñón.
o Ambos riñones son retroperitoneales.
o Parte de la cara anterior del riñón derecho relacionada con el hígado y el ID. Se halla
cubierto por peritoneo, parte de la cara anterior está desprovista de peritoneo.
o Parte de la cara anterior del riñón izquierdo en contacto con estómago, bazo e ID es
cubierta por peritoneo.
 Seno renal
o El borde interno del riñón presenta una cisura vertical, el hilio que da paso a los
vasos y nervios renales y al extremo superior del uréter.
o El hilio termina en una cavidad, el seno renal, tapizado por una continuación de la
cápsula conteniendo vasos renales y la pelvis renal.
o Dentro del seno, la pelvis renal se divide en dos o tres cálices mayores. Cada uno de
ellos se subdivide 7-14 cálices menores.
o Cada cáliz menor termina en forma de copa en donde desembocan los conductos
colectores.
o La corteza se compone de corpúsculos renales, compuestos por glomérulo y cápsula,
parte de los túbulos secretores y la porción inicial de los túbulos colectores.
o La médula se compone de pirámides renales que contienen túbulos colectores y parte
de los túbulos secretores.
 Irrigación
o Las arterias renales se originan en la aorta por debajo del origen de la mesentérica
superior a nivel de LI y LII.
 o La arteria renal derecha pasa por detrás de la vena cava inferior.
o Irriga glándula suprarrenal y uréter dividiéndose en ramas primarias superior,
inferior y posterior y ramas secundarias intermedia y medial; suele existir una rama
suprahiliar apical con origen primario o secundario.
o De aquí se dividen en arterias segmentarias y a su vez en arterias interlobulares.
o Varias venas recogen la sangre del riñón uniéndose en la vena renal. La vena renal
izquierda recoge sangre también de la glándula suprarrenal, gónada, diafragma y
pared corporal.
o El drenaje linfático desemboca en ganglios adyacentes y de aquí a los lumbares
 Inervación
o Procede de los plexos aorticorrenal e intermesentérico que acompañan a la arteria
renal
o También de ramas directas de los nervios esplácnicos dorsales y lumbares.
o Las fibras dolorosas procedentes de pelvis renal y de parte superior del uréter
alcanzan la médula por los nervios esplácnicos.
 Pedículo y fascia renal
o Pedículo
 Compuesto de vena renal en plano ventral.
 Uréter en plano dorsal y arterias.
o Fascia
 Formada por tejido extraperitoneal que se condensa en una lámina fibrosa,
desdoblándose y cubriendo el riñón, uniéndose por encima de la glándula
suprarrenal, por abajo se confunden con tejido extraperitoneal que rodea el
uréter.
 Se halla separada de la cápsula renal por el espacio perinéfrico ocupado por
grasa perirrenal.
 La grasa que se halla por fuera de la fascia anterior y posterior recibe el
nombre de grasa pararrenal.
Uréter
 Conducto muscular retroperitoneal de unos 25-30cm de largo, que une al riñón con la vejiga
urinaria; su mitad superior es abdominal y la inferior es pélvica.
 Sale de la pelvis renal en el hilio, desciende aplicado al psoas mayor y rodeado de tejido
conjuntivo extraperitoneal.
 Cruza la arteria iliaca primitiva o la primera porción de la iliaca externa a lo largo de la
pared lateral pelviana se dirige hacia adentro en dirección a la vejiga urinaria.
 En mujer, el uréter se relaciona con el borde posterior del ovario; pasa primero por el
ligamento uterosacro y el ligamento cervical externo, por debajo de la parte inferior del
ligamento ancho.
 En esta parte de su trayecto se acompaña de la arteria uterina que cruza por encima y delante
del uréter.
 Tras alcanzar un punto situado a 2cm por fuera del cérvix, el uréter se dirige hacia adentro
por el ligamento lateral de la vejiga y por delante del borde lateral de la vagina a la vejiga.
 A nivel del cérvix, el uréter corre amplio riesgo durante la histerectomía.
 El uréter derecho se halla por detrás de la segunda porción del duodeno; en su trayecto es
cruzado por la raíz del mesenterio y vasos genitales.
 El uréter izquierdo se encuentra cruzado por vasos genitales, se sitúa por detrás del colon
sigmoides en el vértice del mesosigmoides.
 En el uréter se distinguen estrechamientos
o En su unión con la pelvis renal
o Al cruzar los vasos iliacos
o Durante su trayecto a nivel de la pared vesical.
 Normalmente hay 4 ondas peristálticas con presiones de 30mm/Hg en cada uréter.
 La mucosa, tapizada de epitelio de transición, presenta pliegues cuando el uréter está vacío.
 La gruesa capa muscular contiene fibras musculares lisas, circulares y longitudinales.
 Irrigación y drenaje
o Pro arterias largas procedentes de las arterias renales, genitales y vesicales inferiores.
o Las ramas se dividen en ascendentes y descendentes anastomosándose entre ellas.
o Las venas acompañan a las arterias
o Vasos linfáticos a ganglios adyacentes.
 Inervación
o Por plexos renal e hipogástrico conteniendo fibras dolorosas.
o El dolor en caso de una obstrucción en el cólico nefrítico puede referirse a regiones
lumbares o hipogástricas y a genitales externos.
Vejiga
 Está situada en la pelvis y descansa en el pubis. Conforme se llena, alcanza el abdomen
hasta nivel umbilical.
 Primero aumenta su diámetro transverso y posteriormente el longitudinal.
 Presenta cuatro caras: superior, dos inferolaterales y una posterior o fondo o base de la
vejiga.
 Las caras inferolaterales se unen por delante en el vértice con cara superior; por debajo se
unen en el cuello. Entre vértice y base se encuentra el cuerpo.
 Relaciones
o Cara superior se halla recubierta por peritoneo, el cual se refleja desde la pared
lateral de la pelvis y la pared abdominal anterior hasta la altura de la sínfisis púbica.
o La cara superior se relaciona con asas de intestino delgado y colon sigmoides.
o En la mujer, el cuerpo del útero se halla por encima de la vejiga cuando ésta está
vacía.
o Las dos caras inferolaterales son adyacentes al espacio retropúbico, comprendido
entre la aponeurosis umbilicoprevesical por detrás y fascia.
o Contiene el paquete de grasa retropúbica y se limita entre la sínfisis del pubis, vejiga,
reflexión de peritoneo y hacia abajo los ligamentos pubioprostáticos; a cada lado por
la fascia parietal del elevador del ano y obturador interno.
o En el hombre, la base de la vejiga se relaciona con las vesículas seminales en su
parte inferoexterna, con la ampolla del conducto deferente por dentro de las
vesículas seminales con el recto.
o En la mujer, la base está unida por tejido fibroso laxo a la pared anterior de la vagina
y con la porción supravaginal del cérvix por arriba.
 Medios de fijación
o El cuello está firmemente fijo al diafragma pélvico.
o El cuello en la mujer es más corto y descansa sobre porciones pubiococcígeas de los
elevadores del ano.
o Tres ligamentos participan en la fijación:
 Ligamento pubioprostático interno o pubiovesical
 Continuación ventral del arco tendinoso de la fascia pélvica; fija
cuello vesical a la parte posterior del cuerpo del pubis conteniendo
fascículos musculares lisos pubiovesicales.
 Ligamento pubioprostático externo o pubiovesical.
 Se extiende de cuello vesical al arco tendinoso de la fascia pélvica
 Ligamento pubioprostático lateral
 Se dirige de la base vesical hacia pliegue rectovesical en el hombre y
rectouterino en la mujer, conteniendo vasos iliacos internos, plexo
nervioso vesical, uréter y en el hombre una parte del conducto
deferente comprendiendo algunas fibras musculares lisas
rectovesicales.
 Ligamento umbilical medio
 Resto del uraco, se extiende desde el vértice de la vejiga al ombligo.
 Ligamentos umbilicales internos
 Segmentos obliterados de las arterias umbilicales se extienden desde
la vejiga al ombligo.
 Superficie interna
 o El trígono de la vejiga forma un triángulo equilátero formado por el orificio ureteral
interno por abajo y adelante y por los orificios ureterales a cada lado hacia arriba y
atrás.
o La mucosa del trígono es siempre lisa y plana. A citoscopía aparece roja si está vacía
y pálida al estar distendida.
o Entre ambos orificios ureterales se encuentra el rodante interurético fascicular
muscular.
o La úvula es una prominencia media, situada por encima y atrás del orificio interno de
la uretra, constituida por fibras musculares y lóbulo medio de la próstata.
o 4 capas
 Mucosa
 Submucosa (ausente en trígono)
 Capa muscular o músculo detrusor
 Capa serosa por peritoneo
 Irrigación y drenaje
o Por arterias vesicales que irrigan parte superior de la vejiga
o En el hombre, la base es irrigada por la arteria del conducto deferente
o La parte inferior de la vejiga incluido el cuello por la arteria vesical inferior y por la
arteria vaginal en la mujer.
o En la mujer, la base es irrigada por la arteria vaginal y vesical inferior.
o Las venas drenan hacia abajo en el plexo venoso vesical o prostático el cual
desemboca en la vena pudenda interna.
o Los linfáticos de la cara superior e inferolateral de la vejiga terminan en los ganglios
iliacos externos.
o Los procedentes del cuello desembocan en los ganglios iliacos sacros e iliacos
primitivos.
 Inervación
o Por plexos prostático y vesical, prolongaciones de plexos hipogástricos inferiores a
los lados de la vejiga y cuello.
o Posteriormente se ramifican en pared vesical como:
 Inervación parasimpática motora para el detrusor.
 Inervación sensitiva estimuladas por la distensión del detrusor, originando
sensaciones de repleción espasmódica de quemazón percibido en hipogastrio
como tenesmo y dolor uretral.
 Fibras simpáticas para vasos sanguíneos y músculo detrusor que evitan
reflujo seminal durante eyaculación.

Uretra
 Masculina
o Conducto fibromuscular que mide aprox. 20cm de longitud.
o Se origina en el cuello de la vejiga y se subdivide en
 Prostática
 Atraviesa la próstata extendiéndose desde la base al vértice de ésta.
 Mide 3cm de longitud y sigue dirección vertical, la porción más
ancha de la cavidad es fusiforme
  Su pared posterior o suelo presenta la cresta uretral que se continúa
con la úvula hacia arriba y hacia abajo a la porción membranosa de la
uretra.
 El vermontánum o colículo seminal en unión de los tercios medio e
inferior de la porción prostática y presenta en su vértice el utrículo
prostático.
 El seno prostático se halla a cada lado de la cresta uretral. En él se
abren los conductos prostáticos.
 Membranosa
 Se extiende del vértice de la próstata al bulbo del pene, pasando a
través de los diafragmas pélvico y urogenital.
 Es la porción más corta de la uretra.
 Mide de 1 a 2cm de longitud a 2.5cm por detrás del borde inferior de
la sínfisis del pubis.
 En el diafragma urogenital está rodeada por el esfínter de la uretra.
 Su pared posterior se pone en contacto con el bulbo del pene
 La pared anterior se pone en contacto con le bulbo del pene por
debajo del diafragma
 A nivel del bulbo, es más ancha, hasta por debajo del diafragma
urogenital sitio de lesión traumática por el paso de instrumental.
 La mucosa de la porción membranosa parece plegada
longitudinalmente cuando está vacía.
 Esponjosa
 Ocupa cuerpo esponjoso, atravesando bulbo, cuerpo y glande de
miembro.
 Más ancha a nivel de fosa intrabulbar y en fosa navicular en glande.
 Las glándulas bulbouretrales drenan por los orificios de sus conductos
en la pared inferior de la uretra en el origen de la porción esponjosa.
o Estructura
 Se compone de capa mucosa y muscular
 La mucosa s observa roja en las porciones prostática y membranosa;
amarillenta en la porción esponjosa.
 La capa muscular de las porciones prostática y membranosa está formada por
músculo liso, continuación del músculo detrusor de la vejiga.
 Las fibras musculares esqueléticas del esfínter de la uretra rodean la porción
membranosa.
 Algunos accidentes producen ruptura de la unión de las porciones prostática
y membranosa, con extravasación de orina a espacio perineal superficial
hasta alcanzar espacio entre fascia perineal superficial y profunda
difundiéndose hasta pene, escroto y región anterior del abdomen.
o Irrigación
 Porción prostática irrigada por las arterias vesical inferior y hemorroidal
media.
 Porción membranosa irrigada por la arteria bulbar del pene.
 Porción esponjosa irrigada por la arteria uretral y ramas de la arteria profunda
y dorsal del pene.
 Las venas terminan en el plexo prostático y en las venas pudendas internas.
 o Drenaje linfático
 Porción prostática y membranosa por linfáticos que cursan a lo largo de
vasos pudendos internos y terminan en ganglios iliacos internos y externos.
 Porción esponjosa por linfáticos que terminan en ganglios inguinales
profundos y algunos en ganglios iliacos externos.
o Inervación
 Porción prostática inervada por plexo prostático.
 Porción membranosa derivada del plexo prostático por nervios cavernosos
del pene.
 Porción esponjosa por ramas del nervio pudendo.
 Femenina
o Mide aproximadamente 4cm de longitud
o Muy distensible, hasta 1cm
o Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el orificio externo de la uretra, situado
entre los labios menores, por delante del orificio vaginal y por debajo y detrás del
glande del clítoris.
o Pasa a través de diafragmas pélvico y urogenital.
o Presenta pliegues longitudinales, el más prominente en pared posterior, la cresta
uretral.
o La uretra se halla fusionada con la pared anterior de la vagina.
o Se halla unida a pubis por algunas fibras del ligamento pubiovesical y un
engrosamiento de la hoja superior del diafragma urogenital.
o Estructura
 Se compone de muscosa y capa muscular
 La mucosa presenta orificios de las glándulas uretrales y numerosas
depresiones las lagunas uretrales.
 Los grupos glandulares se disponen en 4 grupos con hasta 31 conductos en el
vestíbulo próximo al orificio uretral externo.
 La capa muscular de la porción superior es continuación del músculo
detrusor de la vejiga
 La porción media es de tipo fusiforme
 La porción inferior carece de capa muscular.
o Irrigación
 Parte superior irrigada por arteria vesical inferior.
 Parte media irrigada por ramas de la arteria vesical inferior y uterina.
 Parte inferior irrigada por arteria pudenda interna.
 As venas desembocan en el plexo vesical en la vena pudenda interna.
o Drenaje e inervación
 Los vasos linfáticos siguen la arteria pudenda interna y terminan en los
ganglios iliacos internos y externos.
 La porción superior inervada por plexos vesical y uterovaginal
 La porción inferior inervada por el nervio pudendo
Síntomas Urinarios
 Hematuria macroscópica
o Presencia de sangre en orina por erosión de vasos sanguíneos, por infección,
cálculos, traumatismos.
o Hematuria inicial indicativa de lesiones en cuello vesical, próstata y uretra
membranosa.
o Hematuria terminal indicativa de lesiones en vejiga, uréter o riñones.
o Hematuria silenciosa asintomática sugestiva de tumoraciones.
 Incontinencia urinaria
o Verdadera
 Paciente no se percata de la pérdida de orina hasta sentirse mojado.
o De esfuerzo
 Por ineficacia de los músculos del esfínter, distensión por próstata crecida,
desnervación postraumática o postquirúrgica.
o Por rebosamiento o paradójica
 Vejiga distendida con enfermedades neurógenas.
 Cólico ureteral
o Por aumento de presión, dolor intenso unilateral progresivamente mayor con
localización subcostal posterior.
o La obstrucción en la unión del uréter con la pelvis renal, se manifiesta por dolor en
ángulo costovertebral.
o La obstrucción en una porción más baja del uréter se manifiesta por dolor
hipogástrico ipsolateral.
o La obstrucción intramural del uréter se manifiesta por dolor al lado correspondiente
del escroto o labios mayores.
 Polaquiuria
o Número excesivo de micciones suele corresponder a disminución de capacidad
vesical por inflamación, reducción efectiva de capacidad funcional vesical como en
las hipertrofias prostáticas o estrés.
 Nicturia
o Levantarse durante la noche a orinar.
 Disuria
o Dolor o ardor a la micción. Al terminar la micción se denomina estranguria.
 Cálculos urinarios
o Primarios
 Metabólicos resultantes de la eliminación excesiva de una sustancia como la
cistina, ácido úrico; calcio y fósforo en cálculos de fosfato triple del
hiperparatiroidismo o la hipercalciuria con mayor absorción intestinal de
calcio y menor resorción tubular renal.
 Hiperoxaluria por absorción excesiva de oxalato por el colon o cirugía de
intestino delgado.
o Secundarios
 Originados por cuerpos extraños, obstrucción, reposo prolongado,
descalcificación ósea con cálculos de calcio.
 Las infecciones que desintegran la urea producen cálculos de fosfato de
amonio y magnesio.
o Oxalato de calcio
  75% del total, pequeños de menos de 50mg de color obscuro y superficie
cubierta de espículas agudas.
o Fosfato de amonio-magnesio
 15% del total, porosos, blandos, blancos o ámbar en orina infectada.
o Ácido úrico
 8% del total, de amarillo a rosa, fáciles de romper.
o Dx
 Se manifiestan por cólico renal
 Cálculos en cuerno de ciervo y vesicales asintomáticos.
 EGO negativo si hay obstrucción ureteral total, con cólico.
 Al ceder el cólico, primera orina muestra eritrocitos, cristales, albuminuria,
piuria y bacteriuria en el 15%.
 Rx: 90% de los cálculos son radioopacos
 Ultrasonido y TAC son útiles para diferenciar litos contra lesiones en tejidos.
o Tx
 93% de cálculos menores de 4mm se expulsan espontáneamente
 20% de cálculos mayores de 6mm se expulsan
 Indicaciones para extracción
 Pérdida o disminución de la función renal demostrada por pielografía
intravenosa.
 Hidronefrosis arriba de un cálculo obstructivo con infección y daño
renal
 Cólico incapacitante repetitivo
 Obstrucción de riñón solitario
 Aumento de volumen progresivo de cálculo renal por actividad
metabólica.
 Cirugía
 Litos pequeños en parte inferior de uréter se extraen por cistoscopia
transuretral con cestas hasta vejiga.
 Cálculos vesicales factibles a litotripsia.
 Cistoliotomía, apertura longitudinal renal, hasta nefrectomía parcial
en caso de cálculos en asta de ciervo.
Glándulas Suprarrenales
 Dos pequeñas formaciones que pesan de 3 a 6gr cada una
 Se relacionan con la zona superointerna anterior de cada riñón
 Derecha
o La derecha está situada por detrás de la vena cava inferior.
o Se encuentran rodeadas de la fascia renal que a su vez se une al diafragma.
o La derecha es de forma piramidal; su base descansa sobre el riñón.
o Por detrás se aplica al diafragma
o Por delante se halla en contacto con la zona desnuda del hígado, la VCI y el
peritoneo.
 Izquierda
o La izquierda es de forma semilunar. Por detrás se relaciona con diagrama y por
delante se halla cubierta hacia arriba por peritoneo de la transcavidad y hacia abajo
por páncreas.
 La arteria esplénica presenta relación anterior.
 Presentan corteza y médula, rodeadas de una cápsula de tejido conectivo.
 La corteza produce hormonas esteroideas que son importantes en el mantenimiento del
equilibrio electrolítico, metabolismo proteico y de carbohidratos
 La médula produce adrenalina y noradrenalina.
 Irrigación
o Por arterias suprarrenales originadas en la arteria frénica inferior.
o Por la arteria suprarrenal media procedente de la aorta
o Por arterias suprarrenales inferiores procedentes de la arteria renal
 Venas
o Retorno venoso por vena suprarrenal, que emerge del hilio, acompañando a las
arterias.
o La vena derecha, a veces doble, desemboca en la VCI
o La vena izquierda en la vena renal con la cena frénica inferior izquierda.
o En corteza se aprecian algunos vasos linfáticos
o En médula son abundantes.
 Inervación
o Procede del plexo celiaco, nervios esplácnicos, torácicos y lumbares.
o Fibras simpáticas preganglionares a células ganglionares de corteza y médula.
Nefrectomía
 Vía retroperitoneal
 Vía transabdominal
 Vía lumbar
o Enfermedad renal inflamatoria, cálculos, absceso perirrenal, hidronefrosis,
enfermedad quística renal.
o Con paciente en decúbito latreral, con lado quirúrgico extendido
o Incisión subcostal en plano retroperitoneal
o Sección a músculos oblicuo mayor y menor a nivel de la incisión; separación
siguiendo fibras de transverso
o Se desplaza peritoneo hacia línea media
o Se abre fascia renal exponiendo grasa perirrenal y riñón
o Disescción de arteria y vena renales en hilio, ligando primero arteria, luego vena y
uretero.
o Cierre por planos con catgut crómico, vicryl y prolene para aponeurosis.
o La nefrectomía por Ca se hace vía transperitoneal, previa ligadura vascular y sin
abrir fascia renal.
 Ureteroileostomía cutánea
o Indicaciones
 Necesidad de extirpación vesical
 Deficiente conducción de orina desde el riñón por tumores pélvicos malignos
o disfunción vesical neurógena.
o Objetivo
 Drenar orina hacia el exterior a través de la piel mediante un segmento de
ileon.
o Técnica
 Incisión media abdominal con apertura para ileostomía por contraabertura.
 Efectuar apendicectomía
 Seleccionar un segmento de íleon de 20cm para el conducto bien
vascularizado.
 Cortar segmento, lavarlo con solución fisiológica, reestableces continuidad
de íleon con anastomosis termino-terminal
 Se cierra extremo proximal de segmento de íleon para conducto
 Se libera uretero izquierdo y se sutura al segmento ileal a su mucosa; se
utilizan sondas de alimentación #5 y #8 para ferular anastomosis.
 Se sutura segmento de íleon, con su mesenterio a peritoneo posterior.
 El extremo distal del conducto se sutura al orificio externo anastomosando
serosa con aponeurosis.
 Se evierte la ileostomía y se sutura la piel
Mama
 Situada en pectoral mayor, serrato mayor, oblicuo externo.
 II-VII costilla y del esternón a línea media axilar.
 Localizada entre capas superficial y profunda de tejido subcutáneo. Nivel supramuscular.
 Posterior a mama se encuentra tejido cellar graso, espacio retromamario y fascia de cubierta
del pectoral y serrato mayor.
 Prolongaciones profundas de parénquima mamario penetran n superficie del pectoral mayor.
 Parénquima
o Compuesto 15-20 lóbulos glandulares cada uno de los cuales se abre en el pezón por
un conducto galactóforo en el cual presenta dilataciones o senos galactóforos.
 Pezón
o Prominencia situada en IV espacio intercostal.
o Formado por fibras musculares lisas dispuestas circularmente, cuya acción
comprime conductos y determina la erección del pezón.
 Areola
o Lo rodea por piel pigmentada, se obscurece en gestación, contiene glándulas
sudoríparas y sebáceas formando tubérculos.
 Irrigación
o Arteria mamaria interna con ramas perforantes y axilar.
 Venoso
o Vena superficial a venas perforantes de torácica interna y a grupo venoso del cuello.
o Venas profundas a perforantes de mamaria interna, vena axilar y art. intercostales.
o A su vez se interconectan a plexo venoso vertebral vía venosa metastásica de cáncer
de mama a hueso y sistema nervioso.
 Inervación
o Nervios intercostales con:
 Fibras sensitivas a piel.
 Fibras autónomas a músculo liso de pezón, areola y vasos sanguíneos.
 Drenaje
o Cáncer de mama: metástasis preferentemente por vía linfática.
o Vasos linfáticos de piel de areola y pezón a grupos ganglionares axilares, cervicales
profundos deltopectorales y paraesternales, toráxicos internos.
o Vasos linfáticos propios de areola y pezón drenan con parénquima mamario.
o Por plexo perilobular a plexo subareolar a troncos colectores internos y externos
a ganglios axilares en base de axila y vértice axilar.
o Línea axilar ganglionar filtro entre mama y circulación venosa.
o Linfáticos de porción interna y central de mama acompañan vasos sanguíneos
perforantes till ganglios paraesternales toracicos int de 3-5 en cada lado.
o POR ESTA VIA metástasis SE CONVIERTE DE UNI A BI LATERAL.
o Hay linfáticos que cruzan el plano medio a nivel de piel y fascia pectoral explicando
metástasis de mama al otro lado.
o Hay linfáticos que alcanzan plexo de la aponeurosis de recto abdominal plexo sub
peritoneal subfrénico.
 Desarrollo
o Periodo neonatal
 Hipertrofia.
o Niñez
 Pocas variaciones.
o Prepuberal
 Desarrollo de montículo elevación de areola y pezón en protuberancia con
cond. rudimentarios y ramificación Terminal, agrupación de grasa
subcutánea y formación de lámina fibrosa firme.
o Adolescencia
 Iniciada la ovulación se forman lóbulos glandulares y cada lóbulo constituye
una glándula alveolar compuesta independiente con su conducto excretor con
su orificio independiente que drena al pezón.
o Ovulación
 Al 8º día del ciclo menstrual de la mujer, aumenta de volumen por edema
interlobulillar, congestión vascular, proliferación de parénquima con
posterior fibrosis y atrofia.
 Aumento del vol durante la gestación llegando a duplicarse y triplicarse.
 Areola y pezón más prominentes y pigmentados; orificios glandulares en la
areola crecen como tubérculos de Montgomery.
 Extensión de pigmentación periareolar en areola secundaria, ingurgitación
venosa y estrías en la pile.
 Aumento de número de lobulillos y al final del 6m producción de calostro
o Embarazo y Lactancia
 2-3d después del parto, acinos se distienden con leche impulsada al pezón
durante el amamantamiento.
 Al final de lactancia se da la involución extralobulillar con fibrosis, pezón
sobresaliente, pigmentación oscura y estrías residuales.
o Menopausia
 Invocion lenta, progresiva, desaparición paulatina lobulillar, fibrosis y
parénquima se funden en masa homogénea, invasión de grasa.
o Nódulos
Clínica BENIGNOS MALIGNOS

Consistencia Blanda, dura Pétrea

Movilidad Movible Fijo a planos
Limites Precisos No definidos
Superficie Regular Irregular
Dolor Presente Ausente
bilateralidad Ocasional excepcional
o Exploración
 Palpación de Áreas Linfáticas
 En huecos axilares presión firme a costillas
 En huecos supraclaviculares buscar ganglio centinela en la
confluencia de tronco venoso yugular interno y subclavio.
 NO ES BILATERAL.
 Unilateral signo patognomónico.
 Ganglios pétreos, adherentes a planos adyacentes, indoloros datos de
MALIGNIDAD.
o Palpación de Mamas
  En decúbito dorsal, división de mama en 2 hemisferios por línea longitudinal
media que pase por pezón.
 Hemisferio externo, con mano de la paciente sobre abdomen; inicio en CIE
siguiendo líneas perpendiculares a la longitudinal del pezón de surco
submamario a clavícula.
 Hemisferio interno, con brazo de la paciente en ángulo recto con el cuerpo
siguiendo misma técnica.
o Mastografía
 Detección temprana a partir de los 40 años proyecciones cefalocaudal y
oblicua mediolateral.
 Detección dx con estudio de detección anormal con:
 Antecedente personal de cáncer.
 Masa palpable.
 Secreción sanguinolenta del pezón.
 Cambios dérmicos en pezón o areola.
 Mama densa.
 Densidad asimétrica.
 Microcalcificaciones sospechosas.
 Ectasia ductal asimétrica.
 Mujer con sospecha de cáncer de mama de cualquier edad.
 Mujer con antecedentes de madre con cáncer de mama, efectuar
estudio 10 años del inicio del cáncer en la madre.
 Clases
 0  estudio deficiente.
 1  estudio normal.
 2.  mastografía con datos benignos.
 3  datos benignos con seguimiento c/6mes o biopsia microinvasiva.
 4  datos sospechosos de malignidad sugiriéndose biopsia escisional.
 5  datos absolutos de malignidad.
o Cancer de Mama:
 Estadificación
 TUMOR PRIMARIO
o Tx: tumor primario sin determinación.
o T0: no se palpa tumor.
o Tis: cáncer in situ ductal o lobulillar.
o T1: tumor de 2cm o menos.
o T2: tumor mayor 2cm y menor a 5cm.
o T3: tumor mayor de 5 cm.
o T4: tumor de cualquier tamaño con extensión a pared
costal o piel ganglios.
 Ganglios Regionales
 Nx: ganglios regionales no determinados.
 N0: no metástasis a ganglios regionales.
 N1: metástasis a ganglios axilares ipsolaterales, móviles.
 N2: metástasis a ganglios axilares ipsolaterales, fijos.
 N3: metástasis a cadena ganglionar mamaria interna ipsolateral.
 Metástasis Distantes
 Mx: indeterminada.
 M0 ausencia.
 M1 presencia.
 Etapas Clínicas
 E0:  tis  N0  M0.
 EI:  T1  N0  M0.
 EIIA:  T0  N1  M0.
 T1  N1  M0.
 T2  N0  M0.
 EIIB:  T2  N1  M0.
 T3  N0  M0.
 EIIIA:  T0  N2  M0.
 T1  N2  M0.
 T2  N2  M0.
 T3  N1  M0.
 T3  N2  M0.
 EIIIB:  T4  cualquier N  M0.
 Cualquier T  N3  M0.
 EIV:  M1.
 Tratamiento
 Etapa I
o Cuadrantectomía.
o Disección axilar.
o Radioterapia principalmente.
 Etapa IIA y IIB
o Metastectomía radical modificada y linfadectomía (incluye
resección de músculos adyacentes).
 Etapa III
o Quimioterapia.
o Radioterapia.
o Mastectomía radical modificada.
 Etapa IV
o Mastectomía simple en caso de tumor.
o Paliativo.
 Criterios de Inoperabilidad
 Tumor fijo a parrilla costal.
 Conglomerado ganglionar axilar fijo a estructuras vasculonerviosas.
 Extensión tumoral cutánea masiva con diseminación a dorso,
abdomen, o mama contralateral.
 Edema de brazo.
 Actividad tumoral ganglionar supraclavicular.
 Metástasis a distancia, expectativa de vida = 3m
 Radioterapia
 Postoperatoria
o Radioterapia a mama campos tangenciales de 50 a 60 Gy.
 o Ciclo mamario completo: a mama, lecho posmastectomía,
zonas linfoportadoras de axila, mamaria interna (xq es vía de
diseminación mas importante a tórax) y supraclavicular.
o Tumores invasores de mas de 5cm a piel, metástasis a 4o+
ganglios axilares, positividad de márgenes quirúrgicos
(recesion periférica).
 Quimioterapia
 Adyuvante
o Postratamiento locoregional o posquirúrgica, disminuye
recurrencias y mejora sobrevida. De 6 a 8 ciclos intravenosos
cada 3 a 4 semanas.
o 5-fluoruracilo +adriamicina +ciclofosfamida.
o Ciclofosfamida +metotrexato +5-fluoruracilo.
 Neoadyuvante
o De inicio para reducir tamaño y posibilidad de metástasis.
 Avanzada
o Para enfermedad metastásica.
 Hormonoterapia
 Disminuyen actividad a tumores hormonodependientes a estrógenos.
 Al bloquearlo en mujeres provoca andogenización y hace masculoide.
 Tamoxifeno.
 Inhibidores de aromatasa.
 Antiestrógenos puros.
 Progestinas.
 Análogos LHRH.
 Sistema Reproductor Femenino

Ovario
 En mujeres nulípara, situado en pared lateral de pelvis en EIAS por dentro del plano lateral.
 Forma de almendra, aumentando de tamaño posterior a embarazo midiendo 2.5 a 4cm de
longitud; peso medio 7gr.
 Presenta caras interna y externa, extremos tubárico y uterino, bordes mesovárico libre.
 Ocupa la fosa ovárica limitada centralmente por la arteria umbilical obliterada dorsalmente
por el uréter y la arteria iliaca interna.
 Cara externa: contacto con peritoneo parietal.
 Cara interna: cubierta por trompa uterina.
 Borde anterior o mesovárico presta inserción al mesovario.
 En hilio elementos con vasos linfáticos y nervios llega a este borde.
 Borde posterior se relaciona con la trompa uterina y uretero.
 Polo superior o tubárico presta inserción al ligamento suspensorio.
 Polo uterino o inferior presta inserción al ligamento ovárico.
 Ambos pueden provocar quiste: oforectomía.
 Mesovárico: doble hoja que se extiende desde hoja post del ligamento ancho hasta el borde
anterior del ovario.
 Lig. suspensorio del ovario o infundíbulo pélvico cursa cranealmente sobre vasos iliacos ext
alcanza tejido conjuntivo de músc. psoas mayor; contiene vasos ováricos y plexo nervioso.
 Lig. Uterovárico va de polo uterino al cuerpo del útero caudal y dorsal a la entrada de la
trompa, redondeado con fibras musculares lisas. Lo fija a la misma trompa y entrada.
 El ovario se encuentra cubierto de epitelio germinativo, por debajo presenta corteza y medula
 Irrigación
o Arteria ovárica y rama ovárica de arteria uterina.
o Arteria ovárica en lig. suspensorio, pasa entre 2 hojas del lig. ancho alcanzando
mesovario llegando al hilio.
o La rama ovárica de arteria uterina discurre por el ligamento ancho hasta el mesovario
donde se anastomosa con la a. ovárica.
o Venas del ovario constituyen un plexo ovárico q se anastomosa al uterino, formando
un tronco único venoso hacia abdomen.
o Drenaje
 Los linfáticos ováricos desembocan en g. lumbares o aórticos.
o Inervación
 Plexo ovárico con fibras vasomotoras.

Trompa Uterina
 10cm de longitud.
 Situada en borde superior entre las 2 hojas del ligamento ancho del ovario.
 Se dirigen de útero a polo uterino ovárico, terminando aplicadas a cara interna de ovario.
 Se divide en:
o Infundíbulo
 Forma de tolva con orificio abdominal o pelviano de la trompa.
  Este orificio establece comunicación de cavidad peritoneal con el exterior,
mide 2mm de diámetro cuando los ms. q lo rodean se hallan relajados.
o Ampolla
 Porción de mayor longitud y diámetro de la trompa.
o Istmo
 Más estrecho y paredes más gruesas que la ampolla.
o Porción uterina o intersticial
 En el seno de la pared de útero aboca en la cavidad por el orificio uterino.
 Se efectúa anidación del ovocito fecundado en la trompa oralmente en la ampolla se
presenta embarazo ectópico.
 Consta de 3 capas:
o Muscular.
o Mucosa.
o Serosa (peritoneo del ligamento ancho ancho.
 Irrigación
o Rama tubárica de AU y ramas de la arteria ovárica.
o Las venas de la trompa siguen a las arterias.
 Drenaje
o Linfáticos siguen los vasos sanguíneos desembocando en lumbares o aórticos
 Inervación
o Plexo ovárico y fibras del plexo hipogástrico inferior.
o Fibras sensitivas y autónomas inervan capa muscular.
o Fibras vasomotoras a vasos sanguíneos.
Útero
 Forma de pera invertida forma un ángulo de anteversion con la vagina de 90°/+ en la pelvis;
ligeramente a la der. de línea media.
 Mide aprox. 7.5 de longitud, 5cm de ancho y 2.5cm de espesor.
 Fondo
o Parte final, redondeada del útero está por encima y por delante del plano de los
orificios de las trompas uterinas.
 Cuerpo
o Trompas penetran aquí.
o Porción principal del útero, se extiende hacia abajo y atrás hasta el estrechamiento
llamado istmo.
 Presenta cara vesical, separada de vejiga uterina por delante y por debajo por el fondo de
saco vesicaluterino.
 Cara intestinal separada del colon sigmoide, situado encima y atrás por el fondo de saco
uterorrectal, q habitualmente contiene asas de ileon.
 Parte inicial del colon, final delgado y final grueso.
 Istmo
o Muy importante desde el punto de vista obstétrico.
o Parte + estrecha de 1 cm o menos de longitud conforma el segmento inferior uterino.
 Cérvix
o El + importante desde punto de vista ginecológico.
o Se extiende hacia abajo y atrás desde el istmo hasta el orificio vaginal.
o Porción + movible del útero.
o Presenta porción supravaginal separada de la vejiga por delante por TCL y por detrás
separada del recto por el fondo de saco uterorrectal.
o Lateralmente se relaciona con el útero y arteria uterina.
 Histerectomía-ginecológico.
o Porción vaginal comunica con la vagina por el orificio del útero con labio anterior y
posterior q alcanzan pared vaginal posterior.
 Sitios de desgarre.
o En las paredes anterior y posterior del conducto del cérvix se distingue la cresta
longitudinal de la q irradian los pliegues palmeados q cierran el conducto.
 Posición Uterina
o Anteversión
 + frecuente, dirigida hacia arriba y adelante con ángulo de 90° con la vagina.
 + importante en obstetricia.
o Anteflexión: Con cuerpo flexionado hacia abajo en su unión con el istmo.
o Retroversión
o Retroflexión
 Ligamentos y relaciones
o Peritoneo se refleja de cara ant de vejiga a itsmo uterino aplicándose a cara vesical
del cuerpo formando SACO VESICOUTERINO.
o Caudalmente, el peritoneo se extiende por cara intersticial de cuerpo uterino, dorso
de cérvix y parte superior de vagina disponiéndose por delante del recto formando el
fondo de saco uterorrectal.
 Ligamento Ancho
 o Formado en borde lateral del útero por 2 hojas de peritoneo que cubren cara
intestinal y vesical extendiéndose hasta pared lateral de pelvis.
o Contiene:
 Trompa uterina.
 Ligamento ovárico.
 Parte de ligamento redondo.
 Arterias y venas uterinas,
 Plexo uterovaginal.
 Parte de útero.
o Las dos hojas se continúan cranealmente incluyendo la trompa uterina.
 Mesosalpinge
o Parte del ligamento ancho entre trompa uterina y lineal del mesovario.
o Contiene:
 Vasos ováricos y uterinos así como el epooforo y paraooforo.
 Resto del conducto de mesonefros que reviste importancia clínica por la
formación de quistes a este nivel
 Parametrio
o Conjunto de ligamento ancho.
o TCL.
o Músculo liso.
 Ligamento Redondo
o Cordón aplanado, estrecho, se inserta en útero delante del origen de la trompa.
o Contiene: T muscular liso en las proximidades de su inserción.
o Se dirige hacia fuera, hacia delante hace una codadura en relación a la art
epigástrica sup y pasa por el conducto inguinal hasta alcanzar los labios mayores.
 Ligamento Cardinal o Cervical Lateral
o Formado de fascia visceral de pelvis a nivel de cérvix y vagina hasta la hoja superior
del diafragma pélvico.
 Estructura
o Consta de mucosa o endometrio de epitelio cilíndrico simple con numerosas
glándulas que atraviesan la lámina propia o estroma endometrial.
o Capa muscular o miometrio con más [fibras musculares lisas] en cuerpo y menos
en itsmo y cérvix.
o Mayor frecuencia de miomas.
o Serosa o perimetrio por peritoneo adherido a fondo y cuerpo excepto en bordes lat.
 Irrigación
o Arterias uterinas, que se dirigen hacia dentro por cara sup del lig lateral cervical.
o Irrigan cérvix, parte sup de vagina.
o Se adhiere hacia arriba por lig ancho emitiendo ramas para ambas caras del cuerpo.
o Plexos venosos siguen a la art uterina.
o Bajo el fondo de saco uterorrectal se conectan plexos venosos uterinos: vena
hemorroidal superior uniendo sist porta a general.
 Drenaje
o Parte superior del cuerpo y fondo a ganglios lumbares o aórticos.
o Parte inferior del cuerpo a ganglios iliacos externos.
o Cérvix a ganglios externos, internos y sacros.
 o Otros linfáticos acompañan a lig. redondo y drenan a gang. inguinales superficiales.
 Inervación
o Fibras autónomas y sensitivas x plexos uterovaginales que siguen las art. uterinas.
o Fibras ascienden y penetran a al medula espinal por nervios esplácnicos lumbares.
Vagina
 Forma de H.
 Pared Anterior: 7.5 cm de long.
 Posterior: 9 cm de long.
 Paredes laterales unidas hacia arriba al lig lat. cervical y hacia abajo al diafragma pélvico.
 Fórmix vaginal: fondo de saco entre porción vaginal cervical y paredes vaginales.
 Se divide en anterior, posterior y lateral.
 Posterior se relaciona con fondo de saco rectouterino.
 El himen en el orificio de abertura vaginal se halla frecuentemente de forma anular presenta
un orificio cribiforme.
 Posterior a su perforación, persisten las caruncular himenales como fragmentos redondeados
al reborde de inserción.
 La porción superior de la vagina por delante se relaciona con el cérvix.
 Los ureteros se sitúan centralmente respecto a la vagina.
 2º sitio de lesión de ureteros. Importante en procedimiento ginecológico.
 Uretra se fusiona con 2/3 inferiores de la pared anterior de la vagina. Frecuente patología
por transición.
 Posteriormente la porción sup de la vagina se relaciona con el fondo de saco rectouterino.
 Por debajo se halla separada del recto por T Conjuntivo avascular.
 La parte inf de la vagina se fusiona con el centro tendinoso del perineo…
 Porciones pubiococcígeas de elevadores del ano abrazan la vagina a unos 3 cm por encima
de su terminación y actuan como esfínter.
 Por debajo del diafragma pélvico, la vagina se relaciona lateralmente con la glándula mayor
vestibular, el lobño del vestíbulo y el músculo bulvocavernoso.
 Contiene las siguientes capas:
o Mucosa recubierta de epitelio EESQ.
o Capa muscular de músculo liso longitudinal mezclada con fibras musculares
estriadas pubiovaginales de la porc. pubiococcígea dl elevador al diafragma pélvico.
o Capa fibrosa con plexo venoso.
o Capa serosa cubre la parte superior
 Irrigación
o Parte superior por art uterina.
o Art vaginal O: 2 o 3 ramas en la iliaca int dividiéndose en ramas por delante y por
detrás de vagina.
o Se anastomosan en plano 1/2 formando tronco longitudinal ant y post llamándose
ácigos ant y post.
o Art bulbovestibular y ramas alcanzan parte inf de vagina.
o Vs. dsmbocan en plexo venoso vaginal q se anastomosa con plexos uterino y vesical.
 Drenaje Linfático
o Porción sup: siguen a la arteria uterina y terminan en estructuras iliacas.
o Media: acompañan a art. vaginal desembocan en ganglios lif internos.
o Inferior: desembocan en ganglios sacros e iliacos primitivos.
o Adyacente al himen: terminan en ganglios linfáticos superficiales.
 Inervación
o Parte inferior inervada por nervio pudendo interno.
 o El resto por plexo uterovaginal con fibras autónomas para músculo liso así como
fibras vasomotoras.
Genitales Externos Femeninos
 Monte de Venus
o Prominencia media redondeada por delante de la sínfisis del pubis.
o Se compone de acumulación de grasa.
 Labios Mayores
o 2 pliegues alargados caudales y dorsales al monte de Venus, delimitan la hendidura
abultar media.
o Cara externa cubierta por piel pigmentada con glándulas sebáceas, y vello después
de la pubertad.
o Su cara interna es lisa: cara + susceptible de lesión, dolor e infecciones.
o Se unen por delante formando la comisura anterior.
o Fascia perineal superficial pasa por la parte profunda de los labios mayores.
o Contiene:
 Terminaciones de ligs redondos.
 Fascículos de fibras musculares lisas, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos.
 Labios Menores
o Pequeños pliegues situados entre labios mayores al lado del orificio vaginal.
o Terminan uniéndose dorsalmente a caras internas de labios mayores.
o Están unidos por pliegue transverso el frenillo labial u horquilla en la vagina.
o Por delante cada labio menor se divide en porción int y ext.
o Parte ext se une a la dl lado opuesto formando repliegue sobre glande del clítoris.
o Las 2 porciones int se unen por debajo del clítoris formando el frenillo del clítoris.
 Vestíbulo
o Espacio que queda entre los labios menores.
o Se distingue el orificio ext de la uretra dorsal al clítoris y ventral al orificio vaginal.
o Es una hendidura media, con bordes ligeramente evertidos.
 Orificio Vaginal
o Mayor que la zona uretral, es una hendidura media.
o Conductos de glándulas vestibulares se abren a cada lado del orificio vaginal entre
los labios menores.
 Fosa Vestibular
o Depresión situada en el vestíbulo entre orificio vaginal y frenillo de los labios.
 Clítoris
o Dorsal a comisura ant d labios mayores, cubierto n su mayor parte x labios menores.
o O: pelvis ósea por 2 raíces. I: parte inf de cara interna de rama isquiática.
o Cildenafil (viagra), tadalafil(muy potente) = inhibidores d fosfodiesterasa-5, hace q
el músc. liso contraiga, termina erección, exitación acumulación NO 3 – GMPciclico
en tej eréctil= erección, fosfodiestersa-5 para GMP.
o Aplicándose a rama inf de pubis se dirige hacia delante en espacio perineal
superficial cubierto por el isquiocavernoso y se junta a la raíz contralateral.
o Próximas al borde inf de la sínfisis las raíces se dirigen hacia abajo como cuerpos
cavernosos constituyendo el cuerpo del clítoris.
o Cuerpos cavernosos
o Envueltos por cubierta fibrosa.
 o Separados por un tabique incompleto.
o Glande.- pequeña prominencia en extremo libre.
o Altamente sensible y eréctil.
o Ligamento suspensorio del clítoris lo une a la parte anterior de la sínfisis púbica.
 Bulbo Vestibular
o Verdaderamente eréctil en la mujer.
o Par de masas alargadas de tejido eréctil situadas a los lados del orificio vaginal,
cubiertas por el mpusculo bulbocavernoso.
o Se unen ÷ sí formando 1 delgada franja a lo largo de cara inf del cuerpo del clítoris
en el glande.
o Equivale a la parte del cuerpo esponjoso del hombre.
 Irrigación
o Labios mayores y menores irrigados por ramas labiales anteriores de arterias
pudendas externas y ramas labiales posteriores de arterias pudendas internas.
o Raíces y cuerpos cavernosos de clítoris irrigados por arterias profundas del clítoris.
o Glande del clítoris irrigado por arterias dorsales.
o Bulbo y glándula vestibular por la arteria bulbar del vestíbulo y arteria vaginal ant.
 Drenaje
o Ganglios inguinales superficiales.
 Inervación
o Labios mayores y menores inervados por los nervios labiales anteriores procedentes
del nervio ilioinguinal; por nervios labiales post procedentes del nervio pudendo.
o Bulbo vestibular inervado por plexo uterovaginal que se continua con nervios
cavernosos del clítoris.
o Clítoris inervado también por el nervio dorsal del clítoris.
o Presentan fibras sensitivas, fibras autónomas a numerosos vasos sanguíneos y gland.
o Tejido muscular liso permite flujo sanguíneo
 Aparato Reproductor Masculino

Escroto
 Bolsa situada por detrás del pene dividida en 2 departamentos conteniendo testículo,
epidídimo, parte inf de cordón espermático y sus cubiertas.
 Izquierdo pende más que el derecho.
 La piel presenta un rafé medio que se continua con el rafe del pene.
 El dartos constituido por fibras musculares lisas, firmemente adherido a piel. Se continúa
con la aponeurosis perineal superficial y con la del pene.
 Hacia atrás a nivel de rafe, 4ma el tabique escrotal.
 Se halla separado de la fascia espermática por TCL, sitio de acumulación frecuente de
edema o colecciones sanguíneas
 Irrigación
o Anterior por arteria pudenda externa.
o Dorso por ramas escrotales de pudenda int.
o Ramas de arterias espermáticas y cremasterianas situadas en cordón espermático
contribuyen a la vascularización.
 Drenaje
o Ganglios inguinales superficiales.
 Inervación
o Ant: por escrotales ant q vienen del ilioinguinal, + rama genital del genitocrural.
o Post.- ramas escrotales int y ext del nervio perineal + rama perineal del nervio
femorocutáneo posterior.

Testículo
o Ovoides
o Adulto.- 25gr, más pesado el derecho que el izquierdo.
o 2 polos superior e inferior; caras interna y externa, bordes anterior y posterior, el cual se
encuentra cubierto por epidídimo y parte inf de cordón espermático…
o Túnica albuginea: cubierta más externa.
o Cubiertas de la hoja visceral de la vaina compuesta de TCD Elástico.
o Delgados tabiques se extienden hacia el int desde su cara profunda ÷ al testículo entre 250-
400 lobulillos cuneiformes, con 1-4 conductillos cada lobulillo. Vía de tumoración.
o Cada lobulillo presenta: base hacia la cara profunda de la albugínea.
o Vértice hacia el borde post testicular donde los tabiques forman:
 Mediastino testicular.- T fibroso, se continúa con albugínea.
o Parénquima testicular.- se aloja en los lobulillos conjunto de conductillos seminíferos
apelotonados en total 800 o más por testis.
o Al aproximarse al mediastino se unen formando 20-30 conductillos seminíferos rectos
los cuales forman la red de testis que atraviesa al mediastino.
o De aquí se forman 15-20 conos eferentes que penetran la cabeza del epidídimo.

Epidídimo
o Forma de C.
o Aplicado a borde post de testículo y cubriendo parte adyacente de cara externa.
o Conductillos eferentes testiculares que lleguen a la cabeza del epidídimo terminando en el
conducto del epidídimo midiendo 6cm de long.
o Cabeza.- parte sup de mayor tamaño hacia polo sup testicular.
o Cuerpo.- borde post del testículo separado de cara ext por seno del epidídimo, invaginación
de la hoja visceral de túnica vaginal.
o Cola: menor calibre, aunque el conducto epididimario aumenta su grosor originando el
conducto deferente.
o Apéndice del epidídimo: formación pediculada:
o Dgdf Vestigio del mesonefros aplicada a la cabeza.
o Incte
o Irrigación
o Testículo
 Arteria espermática dividida en ramas hacia borde posterior testicular por
dentro del epidídimo.
 Atraviesa túnica albugínea y se ramifican en túnica vascular, disponiendo
pequeñas ramas hacia mediastino.
 Art espermática se anastomosa con la arteria del cordón deferente y con
la espermática externa.
 Venas testiculares se dirigen hacia el borde post perforan la capa albugínea
formando plexo pampiniforme.
o Epidídimo
 Arteria espermática.
 Sus venas drenan a plexo pampiniforme.
o Drenaje
o Linfáticos procedentes de testículo y epidídimo se dirigen hacia arriba acompañando
a vasos espermáticos desembocando en ganglios lumbares aórticos.
o Inervación
o Testículo
 Plexos testiculares o espermáticos con fibras del nervio genitocrural, nervios
escrotales o perineales posteriores.
 Fibras simpáticas vasomotoras.
 Dolor testicular postraumático puede terminar en estado de choque.
o Epidídimo
 Plexo hipogástrico inferior.
Conducto Deferente
 Continuación del epidídimo que transporta espermatozoides al conducto eyaculador.
 I: en cola del epidídimo donde es tortuoso-lineal; asciende por lado izquierdo del epidídimo,
hacia borde post testicular, incorporándose al cordón espermático.
 Continúa de polo superior testicular a anillo inguinal superficial.
 Pasa por el conducto inguinal, rodea borde posterior de arteria epigástrica inferior
ascendiendo por delante de arteria iliaca externa, cruza vasos iliacos penetrando pelvis.
 Cruza borde interno del uretero alcanza cara post de vejiga dirigiéndose hacia abajo y
adentro por el borde interno de la vesícula seminal hasta la base de la próstata uniéndose al
conducto de la vesícula seminal formando el conducto eyaculador.
 3capas:
o Mucosa.
o Muscular.
o Adventicia.

Vesícula Seminal
 Formaciones sacciformes de 5cm de longitud productoras de líquido seminal.
 Cuando la vejiga se distiende las vesículas se disponen verticales, cuando se vacía, se
dispone horizontales.
 Posterior a la cara … vesical.
 Formadas por mus liso y T fibroso aplicadas a cara post de la vejiga.
 Caras superiores cubiertas por peritoneo separadas de recto por fondo de saco rectovesical.
 Porciones terminales de uréteres y conductos deferentes se hallan por dentro de las vesículas
y plexos venosos prostáticos y vesical por fuera.
 Cada vesícula se compone de 1 tubo, varios divertículos.
 Extremo inf termina en 1 conducto q se une al cond. deferente resultando: cond. eyaculador

Conducto Eyaculador
 Formado de la unión del deferente con vesícula seminal.
 Penetra en base de próstata desembocando en porc. prostática de uretra en el verumontánum
por fuera del utrículo prostático.
 Irrigación del Conducto Deferente, Eyaculador y de la Vesícula Seminal
o Art del cond eyaculador deferente da ramas a vesícula seminal y cond eyaculador y
acompaña al cond deferente hasta testículo donde se anastomosa con art espermática.
o Art. vesical inf y hemorroidal media, irrigan vesícula seminal y conducto deferente.
 Circulación accesoria
o Las venas del conducto deferente, eyaculador y vesícula seminal mn plexos venosos
prostático y vesical.
 Drenaje
o Linfáticos de conducto deferente a -ganglio iliacos externos.
o Vesícula Seminal a ganglios iliacos externos e internos.
 Inervación
o Conducto deferente por fibras autónomas de plexo hipogástrico superior e inferior.
o Vesícula Seminal por plexo hipogástrico inferior y prostático.
Cordón Espermático
 I: en origen profundo del conducto inguinal extendiéndose por el conducto inguinal hasta el
escroto terminando en borde post de testículo.
 Contiene:
o Conducto deferente en parte post del cordón, arterias y venas.
o Arteria espermática x delante del conducto deferente + plexo nervioso espermático.
o Plexo venoso pampiniforme suelen producir varicosidades-varicocele
o Vasos linfáticos.
o Arteria cremastérica.
o Rama genital del nervio genitocrural.
o Resto del proceso vaginal peritoneal.
 Cubierta del Cordón Espermático, Testículo y Epidídimo
o Fascia Espermática Interna
 Cubierta más interna y más delgada.
 Deriva de fascia transversalis.
 Forma revestimiento laxo a cordón espermático.
o Fascia Cremasteriana
 Cara externa de fascia espermática interna.
 Compuesta por: músculo cremáster y continua con oblicuo interno.
 Irrigación
 Arteria cremasteriana.
 Innervación
 Rama genital del nervio genitocrural.
 Vesícula seminal produce reflejo cremasteriano al estimular piel de cara
int dl muslo, elevando al contraerse testículo y epidídimo hasta una posición
mas elevada en escroto.
o Fascia Espermática Externa
 I.- arriba de pilares del anillo inguinal superficial y continúa con aponeurosis
del músculo oblicuo externo.
o Túnica Vaginal del Testículo
 Doble lamina serosa que cubre por delante y lados a testículo y epidídimo.
 Hojas separadas por líquido seroso; si aumenta se llama hidrocele.
 Hoja interna o visceral de túnica vaginal forma seno del epidídimo y continua
con externa o parietal.
 Coriocarcinoma testicular + EGO
o Producción B de gonadotropina coriónica humana.
Próstata
 En región uretral.
 Contiene.- glándulas que le dan a la semen su olor sui géneris.
 Situada en pelvis por detrás de la sínfisis entre bordes int de los músc. elevadores del ano.
 Se continúa con la vejiga.
 Diámetro: transverso: 4cm vertical: 3cm anteroposterior: 2cm.
 Tacto rectal: Consistencia  punta de nariz, si es mas dura hay hipertrofia-malignidad.
 Vértice: parte más inferior 1-1.5cm detrás del borde inf de la sínfisis púbica.
 La base del plano horizontal se continúa con la vejiga.
o Por lo tanto tenesmo nocturno me indica hipertrofia.
 Caras inferolaterales: convexas separadas de la fascia de la pelvis por plexo venoso.
 Cara anterior: separada de pubis por grasa.
 Ligamentos pubioprostáticos insertos en cara inferior.
 Cara posterior: aplanada y triangular con surco medio.
 Parte superior tiene relación con vesícula seminal.
 Presenta 2 lóbulos laterales y 1 central.
 Lóbulos laterales están unidos entre si centralmente a la uretra por el itsmo de la próstata,
hecha de músc. liso.
 El lóbulo avanza desde parte superior de cara post entre conductos eyaculadores y uretra,
que al hipertrofiarse interrumpe el paso de la orina.
 Celda prostática: porc. de aponeurosis q cubre próstata y proviene d fascia visceral pelviana.
 Se sitúa x fuera de cápsula prostática separada por TC conteniendo plexo venoso prostático.
 Ligamento pubioprostático externo se extiende desde aponeurosis prostática hasta el arco
tendinoso de fascia pélvica.
 Por detrás la celdilla se halla separada de la cubiertas rectal por el tabique rectovesical.
 Cápsula de próstata queda dentro de la celda.
 De cara interna de la capsula se desprenden tractos que dividen la próstata en 50 lóbulos.
 Tej fibromuscular prostático lat y post a uretra se subdivide n + d 50 glánds tubuloalveolares
que desembocan en 20 a 30 conductillos prostáticos que abren en la pared post de la uretra.
 Irrigación
o Art principal prostática O: tronco común con art vesical inferior y ramas d iliaca ext.
o Recibe ramas de hemorroidal sup y media.
o Ramas de vesical inf penetra la próstata en su unión con la vejiga, acompañan a
la porción prostática de la uretra e irriga zonas adyacentes de la próstata.
o Venas de próstata desembocan en plexo prostático que se une al plexo vesical para
desembocar en la vena iliaca int.
 Drenaje
o Vasos linfáticos a ganglios iliacos internos, externos y sacros.
 Inervación
o Plexo prostático compuesto de nervios simpáticos.
o Inerva músculo liso y vasos linfáticos.
 Próstata transuretral
o + empleada.
o Mediante cistoscopia.
o Primero inspeccionar orificios uretrales, veromontanum y esfínter externo.
o Se resaca tej. prostatico mediante asa cortante; hemostasia por electrocoagulación.
 o Finalizar con sonda con globo con tracción sobre cuello vesical.
 Prostatectomia Suprapúbica
o Por incisión abdominal transversa 4cm por arriba de pubis a través de piel, tejido
subcutáneo, aponeurosis de rectos.
o Se separa peritoneo; se incide vejiga longitudinalmente.
o Se diseca tej adenomatoso prostático de cápsula y se extirpa con la uretra prostática.
o Se ligan las arterias prostáticas y se taponea la fosa prostática.
o Se introduce sonda # 22f con globo de 30ml.
o Se introduce sonda de Malecot que se hace salir por debajo de incisión inicial para
evitar mediante lavados la oclusión de la sonda uretral.
 Prostatectomía Retropúbica
o Bajo el mismo acceso que la suprapúbica, se hace incisión transversa de 5cm a
1.5cm mas allá del cuello vesical, sigue mismos tiempos quirúrgicos de la
suprapúbica, efectuando hemostasas.
o Por sutura, cerrando cápsula prostática con puntos separados.

Glándulas Bulbouretrales
 2 formaciones en los fascículos del esfínter externo de la uretra por detrás de la porción
membranosa de la uretra.
 Los conductos excretores atraviesan la hoja inferior del diafragma urogenital penetran en el
bulbo y desembocan en la cara inferior de la porción esponjosa de la uretra.
 Irrigación
o Arterias bulbares.
 Drenaje
o Linfatricos a ganglios iliacos internos.
Pene
 Raíz: porción fija.
o En espacio perineal superficial, en nivel de hoja inf de diafragma urogenital craneal
y la aponeurosis perineal profunda caudal.
o Presenta 2 raíces posteriores del cuerpo cavernoso fijas a la parte inferior de cara
interna de rama isquiática por delante de la tuberosidad.
o Íntimamente adherida a la rama inferior del pubis se dirige hacia adelante cubierta
por el isquiocavernoso.
o Al llegar al borde inferior de la sínfisis púbica, las 2 raíces toman dirección hacia
abajo; donde son llamados cuerpos cavernosos del pene.
 Bulbo: entre las 2 raíces de los cuerpos cavernosos, del espacio perineal superficial.
o Hacia arriba se adhiere a la hoja inferior del diafragma urogenital.
o Hacia abajo es redondeado y cubierto por el músculo bulvocavernoso.
o Porción posterior es atravesada hacia arriba por la uretra centrada en todo su espesor.
o Caudalmente se continúa con cuerpo esponjoso del pene.
 Cuerpo: porción libre, pendular recubierta de piel.
o Presenta rafe medio que se continua con el escroto.
o Contiene 2 cuerpos cavernosos, continuación de raíces post y el cuerpo esponjoso
continuación del bulbo.
o Cuerpos cavernosos forman vol. principal del cuerpo en dorso y lados, terminando
cubiertos por glande.
o Cuerpo esponjoso de menor vol. pasa a través del cuerpo y se expansiona en su
extremo formado por el glande peneano.
 El glande presenta un cuello q lo separa del cuerpo.
 La corona del glande es el borde del mismo adyacente al cuello.
 Inmediata al vértice del glande se encuentra 1 hendidura 1/2 el orificio externo de la uretra.
 Una doble lámina cutánea el prepucio se extiende desde el cuello hasta cubrir el glande.
 El frenillo del prepucio es un pliegue medio de la lámina profunda del prepucio a la parte de
la cara uretral adyacente al orificio uretral externo.
 En corona y cuello del glande se advierten glándulas prepuciales secretadoras de esmegma
de olor sui géneris.
 Pene presenta TC laxo, fascia superficial del pene con algunas fibras musculares lisas; se
continúa con el músculo dartos escrotal y con la aponeurosis perineal superficial.
 La aponeurosis profunda del pene forma vaina a cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos sin
extenderse hasta el glande.
 La túnica albugínea de los cuerpos cavernosos las rodea bajo la fascia profunda.
 Se divide en fibras superficiales longitudinales y fibras profundas circulares que forman el
septo del pene en plano medio.
 La túnica albugínea del cuerpo esponjoso es una más delgada y elástica.
 Cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso presentan espacios cavernosos llenos de sangre,
delimitados por trabéculas que provienen de la túnica albugínea y tabique peneano.
 Se componen de fibras elásticas, musculares lisas atravesadas por arterias y nervios.
 Ligamentos
o En al unión del cuerpo con la raíz se insertan 2 ligamentos.
o Lig. fudiforme o: en parte inf de línea alba y en la membranosa de tejido subcutáneo.
  Desciende en porciones derecha e izquierda aplicadas a los lados del pene
uniéndose en cara uretral para separar al tabique escrotal.
o Ligamento suspensorio
 Profundo al ant se origina por delante de sínfisis y se dirige caudalmente para
insertarse en fascia profunda a cada lado del pene.
 Irrigación
o Art DEL BULBO URETRAL.
o Pasa a través del tejido eréctil bulbar continuando por el cuerpo esponjoso.
o Art. prof. dl pene penetra en raíz del cuerpo cavernoso, proporcionando rama dorsal
con raíz hasta su inserción ósea, atraviesa raíz, cuerpo cavernosos proporcionando la
mayor parte de sangre al tejido eréctil.
o Art. dorsal del pene debajo de fascia profunda, entre nervio dorsal en su borde ext y
la vena dorsal prof. en su borde int. Sus ramas irrigan tejido eréctil de cuerpos
cavernosos y cuerpo esponjoso anastomosándose con ramas d art profunda y bulbar.
o Proporciona la mayor parte de irrigación al glande. De aquí las arterias helicitas.
o Vena dorsal prof. del pene, recoge sangre de glande, prepucio, cuerpo esponjoso y
cuerpos cavernosos. Se divide en venas der e izq q desembocan en plexo prostático.
o Piel y tejido subcutáneo desaguan en vena dorsal superficial del pene que desemboca
en la safena interna.
 Drenaje
o Linfáticos de piel y prepucio desembocan en ganglios inguinales superficiales.
o Linfáticos del glande a ganglios inguinales profundos e iliacos externos.

INERVACIÓN
 Nervios dorsales del pene, ramas de nervios pudendos, pudendos en piel y glande.
 Nervios perineales n sus ramas prof. q penetran n bulbo, cuerpo esponjoso inervando uretra.
 Nervio ilioinguinal en sus ramas que se distribuyen por la piel próxima a la raíz.
 Nervios cavernosos del pene inervan tejido eréctil bulbar, raíces de cuerpos cavernosos,
cuerpo circulación sanguínea del pene.
 Fibras autónomas de nervios cavernosos se originan en ganglios simpáticos lumbares
uniéndose a nervios dorsales. Estos nervios contienen:
o Fibras sensitivas, dolorosas cutáneas y uretrales,
o Fibras procedentes de receptores especiales, fibras simpáticas y parasimpáticas para
regular la circulación sanguínea en el pene.
 Sistema Nervioso

 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

o Formado por encéfalo y medula espinal.
o Compuesto por miles de millones de neuronas y células gliales (neuroglía), vasos
sanguíneos y tejido conjuntivo.
o Encéfalo: extremo voluminoso del SNC compuesto de cerebro ant: proencéfalo,
cerebro medio: mesencéfalo, cerebro post: rombencéfalo.
o Médula Espinal: masa nerviosa alargada, cilíndrica, de sección transversal oval que
ocupa 2 tercios superiores del conducto raquídeo, en contraste con los hemisferios
cerebrales, la sustancia gris está situada en el interior, rodeada por sustancia blanca.
o Las neuronas de la sustancia gris de la médula espinal se dividen en:
 Células Motoras axones se dirigen por las raíces ventrales al músculo
esquelético y cuyos axones discurren por las raíces anteriores hacia ganglios
vegetativos, neuronas transmisoras, y neuronas intercalares en relación con la
sensibilidad y los mecanismos reflejos.
 Neuronas Transmisoras e Intercalares: para sensibilidad y reflejos.
o La sustancia blanca contiene fascículos ascendentes y descendentes.
o De médula espinal emergen troncos nerviosos a cada lado ó raíces espinales dorsal
y ventral; forman 31 pares divididos en 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5
sacros y 1 coccígeo; al reunirse raíces dorsales y ventrales, constituyen: nervio
espinal.
o Cada nervio espinal se subdivide en ramo dorsal y ventral.
o Meninges
 Encéfalo y médula espinal están rodeados y protegidos por membranas de
tejido no nervioso siendo de afuera a adentro: duramadre, aracnoides y
piamadre.
 Espacio entre aracnoides y piamadre ó espacio subaracnoideo contiene LCR.
 SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
o Nervio conjunto de fibras nerviosas envuelto por tejido conjuntivo.
o Aparece rodeado por una vaina o epineuro.
o Fibras de TC se intercalan entre las fibras nerviosas y envuelven haces llamados
funículos.
o TC que envuelve los funículos se denomina perineuro.
o Finalmente cada fibra nerviosa está incluida en TC, endoneuro, que contiene vasos
sanguíneos y le confiere resistencia.
o Fibras estimulantes a músculo son MOTORAS EFERENTES.
o Fibras que conducen impulso a partir de 1a terminación sensitiva: sensitivas
aferentes.
o Nervios Raquídeos y Periféricos
 Ramos dorsales inervan la piel y los músculos dorsales.
 Ramos ventrales inervan miembros y el resto del tronco.
 Ramos ventrales para paredes torácica y abdominal permanecen separados
durante su trayecto.
  Región cervical y lumbosacra se anastomosan y forman plexos, a partir de los
cuales emergen los nervios periféricos importantes.

 SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

o Estructuras del SN que regulan actividad del músculo cardiaco, músculo liso y
glándulas.
o Corteza cerebral representa el nivel superior, ya que regula funciones viscerales.
o Estas zonas mandan fibras a un nivel próximo más bajo, el hipotálamo en la base del
cerebro, aquí es un centro de coordinación de la actividad visceral.
o Existen también conexiones nerviosas y vasculares con la hipófisis actuando a través
de ella en otras glándulas endocrinas.
o Hipotálamo manda también fibras nerviosas a centros info de istmo del encéfalo,
centros de funciones reguladoras de respiración, ritmo cardiaco y circulación.
o Estos a su vez contactan céls nerviosas de istmo y médula espinal pasando a nervios
craneales y espinales.
o Las células multipolares se agrupan en ganglios.
o El nivel ganglionar es el nivel vegetativo más bajo.
o Axones del SNC a células ganglionares se llaman fibras preganglionares.
o Axones de células ganglionares a 1 órgano específico: fibras posganglionares.
 SISTEMA SIMPÁTICO
o Porción Toracolumbar de Sistema Nervioso Autónomo
 Comprende fibras preganglionares originadas en segmentos torácicos y
lumbares superiores de la médula espinal.
 Estas fibras llegan a nervios raquídeos siguiendo raíces ventrales y las
abandonan, para pasar a ganglio adyacente, x medio de ramos comunicantes.
 Estos ganglios están situados a lo largo de un 1 cordón nervioso, tronco
simpático, q c extiende a c/lado d columna vertebral d base d cráneo a cóccix.
 Fibras posganglionares van a vísceras y vasos sanguíneos adyacentes o pasan
a nerv. periféricos mediante ramos comunicantes hasta llegar a la piel como:
 Fibras secretoras para glándulas sudoríparas.
 Fibras motoras para musculatura lisa.
 Fibras vasomotoras para vasos sanguíneos de miembros.
 SISTEMA PARASIMPÁTICO
o Porción Cráneo-sacra de Sistema Nervioso Autónomo
 Comprende fibras preganglionares nacidas en istmo del encéfalo, pares
craneales 3, 7, 9, 10, 11, y en médula sacra SII, SIII y SIV.
 Las células ganglionares con las que establecen sinapsis estas fibras se hallan
en los órganos inervados o próximos a ellos.
 Las fibras posganglionares son muy cortas.
 Conciernen funciones específicas como digestión, metabolismo, y funciones
excretoras, mientras que el simpático actúa en los momentos de estrés.

 MÉDULA ESPINAL
o Se extiende del agujero occipital, donde se continúa con la médula oblongada, hasta
la parte superior de la región lumbar.
 o Termina a nivel del disco intervertebral de LI, LII o LIII.
o Caudal a este plano, conducto raquídeo ocupado por meninges y raíces de nerv
espinales. Filum terminale continúa hacia ↓ desde médula con prolongación de
piamadre. Se fusiona con duramadre en vértice del saco dural aún midiendo d 15 a
20 cm de long.
o La médula espinal es en su mayor parte cilíndrica; presenta unos engrosamientos
cervical y lumbar a nivel de la emergencia de los miembros.
o Extremo inferior de médula es de forma cónica o cono medular, descendiendo filum
terminale hasta el vértice del cono.
o Cara post d médula presenta n toda su long 1 surco longitudinal posterior medio.
o Las raicillas dorsales penetran por fuera de este surco.
o En su cara ant presenta surco longitudinal ant ocupado por arteria espinal anterior;
raicillas ant abandonan la cara anteroexterna de la médula a intervalos regulares.
o Porción de médula con par de raíces dorsales y otro d ventrales: segmento medular.
o Cada raíz dorsal presenta una dilatación ovoidea, el ganglio espinal situado próximo
a un agujero intervertebral.
o Distal a este ganglio, cada raíz dorsal se une a la correspondiente raíz ventral y
forma un nervio espinal.
o La forma como las raíces salen de la médula difiere según la región.
o Las de región lumbosacra son las + largas y las + gruesas. Agujeros de conjunción
disminuyen de diámetro, lo que aumenta riesgo de un patrón radicular compresivo.
o Irrigación
 Por 3 art longitudinales, que van desde bulbo raquídeo hasta el cono medular.
 Uno se sitúa en posición anteromedial y dos situados posterolateralmente.
 Recibe además ramas nutricias medulares, de las arterias segmentarias.
 Art ant es la arteria espinal anterior formada de 2 ramas de la art vertebral.
 Da ramas centrales que irrigan las 4/5 partes anteriores de la médula.
 Las 2 arterias espinales posteriores derivan de arterias vertebrales ó de las
cerebelosas posteroinferiores forman plexos en la piamadre.
 Art medulares proceden de las arterias espinales de la cervical ascendente,
cervical profunda, vertebral, intercostal posterior, lumbar y sacras laterales.
 De aquí se forman 8 arterias nutricias anteriores y 12 posteriores.
 Las raíces ventrales y dorsales están irrigadas por ramas radiculares.
o Drenaje Venoso
 Venas recogen sangre con plexos venosos vertebrales internos terminan en
venas intervertebrales.

 MENINGES ESPINALES
o DURAMADRE ESPINAL
 Constituye el revestimiento más externo, cilindro fibroso, resistente; se
extiende del agujero occipital al cóccix.
 En el agujero occipital se continúa con la duramadre del encéfalo.
 Termina a la altura de SII; se prolonga como el filum de la duramadre hasta
la parte posterior del cóccix, donde se confunde con el periostio.
 Se halla separada de paredes del conducto raquídeo por el espacio epidural o
extradural conteniendo plexos venosos internos vertebrales, equivalentes a
los senos venosos de la duramadre cerebral.
 
La grasa epidural se extiende y ocupa el agujero intervertebral y se prolonga
a los lados de las vértebras.
 Anestesia caudal: en inyectar 1 solución de anestésico en el hiato sacro de
manera que se pueda difundir hacia arriba en seno del espacio epidural.
 Esp. Subdural (virtual): comprendido ÷ aracnoides y cara prof d duramadre.
 Contiene solamente 1 capa de líquido de espesor capilar. Espacio se prolonga
en vainas durales y comunica con vasos linf. y nervios.
o ARACNOIDES ESPINAL O RAQUÍDEA
 Delicada membrana de fibras reticulares que reviste la médula espinal.
 Craneal se relaciona con aracnoides por el agujero occipital y caudal junto al
saco dural y perforada por el filum terminal.
 A cada lado va dentro de vainas durales formando revestimientos tubulares a
las raíces espinales.
 Espacio subaracnoideo contiene LCR, situado entre aracnoides y piamadre.
 Se halla parcialmente dividido por ligamentos dentados.
 Punción Lumbar: dado que médula termina a nivel de LII, y el espacio
subaracnoideo continua hasta SII, es posible introducir 1 trocar o aguja a
nivel caudal a terminación de médula, para obtener LCR para medir presión,
examinar bacteriológico o citoquímicamente o bien introducir un anestésico.
o PIAMADRE ESPINAL
 Se compone de fibras colágenas y tejido reticular que recubre a médula
espinal, dirigiéndose hacia atrás en el surco medio anterior.
 Forma el tabique medio posterior.
 Cubierta para raicillas continuándose con tejido reticular de la aracnoides.
 Fibras colágenas externas constituyen 1 red, conteniendo vasos de superficie
medular formando la línea splendens que envuelve la art espinal anterior.
 Caudalmente se continúa con el filum terminale.
 Lateralmente, las láminas colágenas forman el ligamento dentado con 21
prolongaciones a cada lado fusionándose con la aracnoides y la duramadre
colaborando con fijación medular.
 Inserción del lig dentado en médula se efectúa en la parte media del espacio
entre raíces ant y post, referencia para procedimientos quirúrgicos.

 CEREBRO
o Aprox un 2% del peso corporal, recibiendo 1/6 d gasto cardiaco, consume 1/5 de O2.
o Se divide en cerebro anterior, medio y posterior.
o Nervios craneales I y II se relacionan con cerebro ant.
o Nervios craneales III y IV se relacionan con el cerebro medio.
o Nervios craneales V a XII se relacionan con el cerebro posterior.
o Nervio V se relaciona con la protuberancia.
o Nervios VI a VIII se relaciona con la unión entre la protuberancia y médula.
o Nervios IX a XII se relaciona con la médula.
 MÉDULA OBLONGADA
o Parte + craneal de la médula espinal se ensancha, atraviesa el agujero occipital
continuándose con la médula oblongada o bulbo.
o Descansa por delante en porc basilar del occipital, separado parcialmente del hueso
por las art vertebrales derecha e izquierda que ascienden formando el tronco basilar.
 o Posteriormente el bulbo se halla ampliamente cubierto por el cerebelo.
o Mitad inf del bulbo contiene la continuación del conducto ependimario de la médula,
el cual en la mitad superior se ensancha para iniciar el IV ventrículo.
o Méd Ob. presenta surco ½ ant, cuya parte inf está interrumpida por decausación de
pirámides, donde 2/3 de fibras piramidales descendentes cruzan por el plano medio.
o La porción del bulbo adyacente a la parte superior del surco medio anterior en cada
lado es llamado pirámide conteniendo fibras del fascículo piramidal.
o Por fuera de cada pirámide se encuentra una elevación llamada oliva.
o La cara dorsal de la médula oblongada presenta un surco medio posterior.
o A c/lado, 2 fascículos procedentes de médula espinal, fascículo de Goll hacia
adentro y fascículo de Burdach hacia fuera; terminan n núcleos de Goll y Burdach.
o Hacia arriba parte inf dl IV ventrículo limitada hacia fuera por pedúnculo
cerebeloso inf o cuerpo restiforme con fibras q unen médula y médula oblongada
con cerebelo.
o El bulbo contiene centros nerviosos muy importantes asociados a funciones como la
respiración y circulación.
 PROTUBERANCIA
o Se halla entre la médula oblongada y el cerebro medio (mesencéfalo).
o Situada x delante del cerebelo, como puente entre los 2 hemisferios cerebelosos.
o De frente las fibras transversales forman los pedúnculos cerebelosos medios en
c/lado, que contienen fibras que unen un hemisferio cerebral con el contralateral.
o Parte anterior descansa en la silla turca y en la porción basilar del occipital.
o Surcada longitudinalmente por delante, surco ocupado por tronco arterial basilar.
o Parte post forma el suelo de parte sup del IV ventrículo limitado lateralmente por
pedúnculos cerebelosos sup teniendo fibras q conectan cerebelo con mesencéfalo.
 CEREBELO
o Se halla en el dorso del istmo del encéfalo.
o Se encuentra unido por tres pedúnculos cerebelosos a cada lado.
o Los pedúnculos inferiores unen el cerebelo con la médula oblongada.
o Los pedúnculos medios con la protuberancia.
o Los pedúnculos superiores con el mesencéfalo.
o Se halla en fosa craneal post, presentando 1 porción media o vermis y 2 laterales, los
HEMISFERIOS CEREBELOSOS.
o Al igual que los hemisferios cerebrales, tiene una corteza de sustancia gris.
o La corteza se halla plegada y forma láminas separadas entre sí por fisuras.
o El cerebelo se halla unido a la corteza cerebral y médula espinal por fascículos.
 CEREBRO MEDIO O MESENCÉFALO
o Une el cerebro posterior con el anterior.
o Situado en la escotadura tentorial de la duramadre.
o Compuesta de 1 parte ventral ó pedúnculos cerebrales y 1 parte dorsal: lámina
cuadrigémina tectum.
o Pedúnculos cerebrales son 2 gruesos cordones que convergen al descender de los
hemisferios cerebrales y se continúan con 1 banda llamada cápsula interna.
o Porción frontal d c/ pedúnculo se llama cruz cerebro o base del pedúnculo, mientras
que la porción dorsal es el tegmen.
o Porción sup del pedúnculo está cruzada por la cintilla óptica.
 o Cintillas ópticas emergen del QUIASMA, el cual consiste en unión de nerv ópticos.
o Fosa interpeduncular: depresión dorsal al quiasma, delimitada por nervios ópticos
y pedúnculos cerebrales. Contiene de delante a atrás:
 Tubérculo cinereo y tallo infundibular de la hipófisis.
 Tubérculos mamilares.
 Espacio perforado posterior.
o Lámina cuadrigémina o parte post de cerebro medio se compone de 4 prominencias:
 Tubérculo cuadrigéminos o colículos, 2 sup y 2 inf:
 Los superiores se relacionan con funcionen visuales.
 Los inferiores con funciones auditivas.
o Glándula pineal está unida al cerebro ant, x encima de tubérculos cuadrigéminos
sup.
o Cerebro 1/2 está atravesado por el acueducto, cond que une IV con el III ventrículo.
o Istmo encéfalo está constituido por la protuberancia, el cerebro medio o
mesencéfalo, y el diencéfalo, parte de cerebro anterior adyacente a cerebro medio.
 CEREBRO ANTERIOR O PROSENCÉFALO
o Comprende 1 porción pequeña, diencéfalo y 1 porción grande, el telencéfalo.
o Diencéfalo
 Parte de encéfalo que limita por fuera con el III ventrículo. Abarca:
 Talamos ópticos
 Cuerpos geniculados internos y externos.
 Glándula pineal.
 Hipotálamo
 Tálamos ópticos: 2 grandes masas de sust gris a c/lado del III ventrículo.
 Cada tálamo tiene múltiples núcleos y f(x)s de 1 importante centro sensitivo.
 Los cuerpos geniculados internos y externos son dos elevaciones situadas a
cada lado hallándose debajo de la porción posterior del tálamo.
 La Glándula pineal se halla bajo el rodete del cuerpo calloso y está cubierta
por una lámina coroidea del III ventrículo.
 Hipotálamo se refiere a la parte anterior del suelo inferior de las paredes
laterales del III ventrículo. Anatómicamente en esta región se incluyen:
 Quiasma óptico.
 Tubérculo cinereo o masa de sust gris de la que pende la hipófisis.
 Hipófisis.
 Cuerpos mamilares o 2 pequeñas masas recubiertas de sust blanca.
o CEREBRO POSTERIOR O TELENCÉFALO
 Sinónimo de hemisferios cerebrales.
 Cada hemisferio contiene una cavidad, el ventrículo lateral.
 Cada hemisferio tiene una cara superoexterna, una interna y una inferior.
 Hemisferios cerebrales der e izq se hallan parcialmente separadas ÷ sí por la
cisura longitudinal ocupada x 1 lámina de duramadre: hoz del cerebro.
 El cuerpo calloso se encuentra en la profundidad de la cisura longitudinal y
se compone de fibras que unen los hemisferios.
 Forma techo de porción central y del cuerno o asta ant del ventrículo lat de
c/lado.
 Está curvada sagitalmente y se compone de delante a atrás de rostro, rodilla,
tronco y rodete.
 Cada hemisferio presenta polos frontal, occipital y temporal, que se sitúan
respectivamente en fosas craneales anterior, posterior y media.
 La superficie gris de cada hemisferio es llamada corteza cerebral, se halla
plegada en circunvoluciones, separadas entre sí por surcos.
 El surco lateral empieza en la cara inferior del hemisferio.
 Se dirige hacia fuera y alcanza la cara superoexterna del hemisferio.
 Va hacia atrás en lóbulos frontal y parietal x 1 parte y lóbulo temporal x otra.
 1 porc de corteza cerebral llamada ínsula queda en profundidad del surco lat.
 El surco central se origina en la cara interna del hemisferio y alcanza la cara
superoexterna para descender entre los lóbulos frontal y parietal.
 Área cortical inmediatamente situada x delante dl surco central se llama área
motora, relacionada con actividad muscular en mitad opuesta del cuerpo.
 En la circunvolución precentral o área por la estimulación directa resulta en
movimientos del hemicuerpo contralateral; si se estimula porción superior
origina movimientos del miembro inferior opuesto.
 Si se estimula porc media hay movimientos del miembro superior.
 Si se estimula porc inf hay movimientos de cuello y cabeza.
 Área cortical post al surco central, la circunvolución poscentral constituye
zona receptiva primaria.
 Lóbulo central limitado por surcos lateral y central y corresponde a la fosa
craneal anterior.
 Lóbulo parietal: se extiende desde surco central por delante, hasta 1 línea
arbitraria dorsal entre surco parietooccipital y el surco preoccipital.
 Lóbulo occipital dorsal a esta línea, especialmente relacionado con la visión.
 Lóbulo temporal por delante de la misma línea y por debajo del surco lateral
en la fosa craneal media.
 Cisura calcarina se halla en cara interna de lóbulo occipital, pero puede
extenderse por la cara superoexterna del hemisferio.
 Nervios ópticos (II par craneal) abandonan órbitas por cond ópticos y se
unen formando el quiasma óptico que origina a der e izq las cintillas
ópticas, las cuales se dirigen hacia atrás rodeando los pedúnculos cerebrales.
 El quiasma óptico y la fosa interpeduncular se hallan contenidos o están
rodeados por un dispositivo arterial, el círculo arterial.
 El tallo infundibular de la neurohipófisis emerge del tubérculo cinéreo en la
fosa interpeduncular por delante de los cuerpos mamilares.
 Área anteroexterna a cada cintilla óptica es perforada por art cerebrales ant y
media en el espacio perforado ant.
 Los ganglios o núcleos basales son masas de sustancia gris en el espesor de
sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Estos núcleos son:
 El cuerpo estriado.
 El núcleo amigdalino.
 El antemuro.
 EL tálamo se incluye entre los núcleos basales.
 El cuerpo estriado se compone de los núcleos caudado y lenticular.
 Núcleo caudado abulta hacia ventrículo lateral y se divide en:
o Cabeza (hacia delante) detrás de rodilla del cuerpo calloso.
o Cuerpo se extiende hacia atrás x encima y x fuera del tálamo.
 o Cola se incurva hacia abajo y adelante y se introduce en el
lóbulo temporal y termina en la amígdala.
 Núcleo lenticular es externo a cabeza del núcleo caudado y al tálamo.
 Por delante reunido a cabeza del núcleo caudado x franjas d sust gris.
 Porción ext del núcleo lenticular llamada putamen está relacionada
hacia fuera con el antemuro y la ínsula.
 Las 2 porciones int del núcleo lenticular son llamadas globo pálido.
 La cápsula int es 1 ancha lámina de sust blanca situada entre el núcleo
lenticular por fuera y la cabeza del núcleo caudado y tálamo x dentro.
 Se compone de brazo ant entre los núcleos lenticular y caudado.
 Una rodilla, 1 brazo post entre el núcleo lenticular y el tálamo.
 Porciones retrolenticulares y sublenticular dorsal y caudal al núcleo
lenticular respectivamente.
 Fibras de cápsula se dirige hacia arriba, se dispersan sobre hemisferio
tomando disposición en abanico o corona radiada, cuyas fibras son
cruzadas por las fibras del cuerpo calloso.
 Los 2 ventrículos laterales se comunican con el II ventrículo por un
agujero interventricular a cada lado.
 El III ventrículo se comunica con el IV por el acueducto de Silvio.
 VENTRÍCULOS
o El IV ventrículo se continúa con el conducto central del bulbo y de la médula espinal
abriéndose mediante orificios en el espacio subaracnoideo.
o La neuroglía que tapiza las cavidades ventriculares es llamada epéndimo.
o En ventrículos se observan láminas vasculares de piamadre: telas coroideas.
o Al epéndimo y telas coroideas se llama plexo coroideo. Éstos se invaginan en
cavidades de ventrículos lat, III y IV ventrículo interviniendo en formación del LCR.
o Ventrículos Laterales
 Cavidad situada en el int de un hemisferio cerebral y c/u de ellos comunica
con el III ventrículo por un agujero interventricular.
 Porción ventricular por delante del agujero es llamada asta ant o 1ª porc.
 Detrás se halla la zona central ventricular.
 Esta a su vez se subdivide en ant 2ª porc, media 3ª y dorsal cuarta porción.
 4ª región ventricular se subdivide en asta post o 5ª porc y asta inf o 6ª porc.
 El asta ant se halla en lóbulo frontal.
 Asta post en lóbulo occipital.
 Asta inf en lóbulo temporal.
 Asta ant del ventrículo lateral se limita hacia abajo por el rostro.
 Hacia delante, por la rodilla.
 Hacia arriba por el tronco del cuerpo calloso.
 Por fuera, limitada por el abultamiento cefálico del núcleo caudado.
 Hacia adentro, se halla separada del ventrículo lateral del lado opuesto por
una lámina vertical delgada, el tabique transparente o séptum licudum.
 Porción central del ventrículo lateral queda bajo el tronco del cuerpo calloso
y craneal al tálamo y cuerpo del núcleo caudado.
 Asta post se va adelgazando hacia atrás hasta lóbulo occipital del hemisferio.
 Por arriba y a los lados, cada asta posterior se halla limitada por una vaina de
fibras, el tapetum derivada del tronco y del rodete del cuerpo calloso.
  Hacia adentro pueden proyectarse dos elevaciones:
 La superior: bulbo de asta post derivada del rodete del cuerpo calloso.
 La inf: cuerno calcarino se relaciona con surco cisura calcarina.
 El asta inferior se extiende hacia abajo y adelante, dorsal al tálamo y en el
lóbulo temporal del hemisferio.
 Limitada en el lado externo por fibras del tapetum.
 Inferiormente, elevación del hipocampo en parte cubierta x plexo coroideo.
 Cranealmente, cola del núcleo caudado se dirige hacia delante para terminar
en el núcleo amigdalino.
 El plexo coroideo de los ventrículos laterales se invagina a lo largo de la
cisura coroidea, limitado a la porción central con el asta inferior llamándole
glomo coroideo; vasos del plexo derivan de art coroidea ant derivada de la
carótida int y de la art coroidea post derivada de la arteria cerebral post.
o III VENTRÍCULO
 Es una hendidura angosta situada entre los dos tálamos.
 El suelo del ventrículo esta formado por el hipotálamo.
 Ventralmente el suelo está cruzado por el quiasma óptico.
 Pared ant formada x lámina terminal, hoja q une quiasma con cuerpo calloso.
 El techo por epéndimo cubierto por 2 hojas de piamadre, membrana tectoria.
 Se comunica con ventrículos laterales por agujeros interventriculares situados
en parte anterior y superior del ventrículo en el límite ventral del tálamo.
 Presenta varios divertículos:
 Receso óptico craneal al quiasma.
 Receso infundibular en el infundíbulo hipofisiario.
 Receso pineal en la base de la epífisis.
 Receso ventral a cuerpos mamilares.
 Receso suprapineal.
 Sus plexos poseen vasos art coroideas post derivadas de cerebrales post.
 El acueducto de Silvio es un conducto angosto del cerebro medio que une a
los ventrículos III y IV; mide 1 cm de longitud.
o IV VENTRÍCULO
 Cavidad romboidea situada en porción post de la protuberancia y del bulbo.
 Se estrecha hacia delante para continuarse con acueducto del cerebro medio.
 Hacia atrás con el conducto central de la médula oblongada.
 Hacia cada lado, en su porc más ancha con recesos laterales, siendo los
pedúnculos cerebelosos sup e inf, los límites laterales del ventrículo.
 Límite ant formado por la protuberancia por arriba y por abajo por el bulbo.
 Se relaciona con los núcleos de origen de los ocho últimos nervios craneales.
 Suelo está dividido x surco medio limitante longitudinal en mitades der e izq.
 A su vez c/ mitad está dividida x 1 surco limitante en int o basal y ext o alar.
 Porc inf dl suelo tiene forma d punta d pluma calamos scriptoris, conteniendo
importantes centros respiratorios, cardiacos, vasomotor y deglución.
 El techo y límite posterior está formado por el cerebelo. Se compone de velos
de sustancia blanca, los VELOS MEDULARES SUPERIOR E INFERIOR,
tapizados por epéndimo uniendo pedúnculos cerebelosos superior e inferior.
 La porción inferior del techo presenta la abertura media que comunica al
ventrículo con el espacio subaracnoideo.
 Los recesos laterales presentan aberturas laterales.
  Si se presenta oclusión de los orificios medios se presenta hidrocefalia, ya
que el líquido cefalorraquídeo no alcanza el espacio subaracnoideo.
 Plexos coroideos del IV invaginan su techo dl mismo a c/lado dl plano ½.
 Sus vasos derivan de las ramas cerebelosas de las arterias vertebral y basilar.

 LCR
o Volumen total aproximado de 100-150 ml.
o Presión de 150 mm en decúbito lateral.
o Presión atmosférica en agujero occipital.
o Presión negativa en los ventrículos,
o Formado por los plexos coroideos.
o Vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas permiten drenaje a los senos
venosos de la duramadre y venas espinales.

 HIPÓFISIS
o Constituida por un cuerpo ovoideo, situada en la fosa hipofisiaria del esfenoides
unida al cerebro mediante el infundíbulo.
o Diafragma sillar forma 1 techo de duramadre a hipófisis perforado x infundíbulo.
o Por debajo d ste techo, cara sup de glándula entra en relación con aracnoides y
piamadre.
o El espacio subaracnoideo se prolonga hacia el diafragma.
o Glándula está rodeada en su fosa por 1 glánd fibrosa que se fusiona con el endostio.
o Se relaciona cranealmente con el quiasma óptico, caudal al seno intercavernoso y al
seno esfenoidal, sitio de abordaje quirúrgico intranasal transesfenoidal.
o Por fuera se relaciona con el seno cavernoso.
o Tumoraciones hipofisiarias determinan compresión extrínseca al quiasma generando
defectos visuales.
o Se divide en adenohipófisis y neurohipófisis.
o La adenohipófisis comprende porción tuberal, intermedia y distal o anterior.
o Neurohipófisis abarca eminencia media, tallo infundibular, y proceso infundibular o
lóbulo neural.
o La eminencia media se considera como parte del tubérculo cinéreo.
o El infundíbulo designa eminencia media y tallo infundibular.
o El tallo hipofisiario designa porción tuberal e infundíbulo.
o Irrigada x art hipofisiarias superiores der e izq procedentes de art carótida interna.
o El sistema porta hipofisiario de la adenohipófisis regula su aporte sanguíneo.
o Neurohipófisis por vía hipotalamohipofisiaria conteniendo vía
supraopticohipofisiaria y la tuberohipofisiaria.
 PARES CRANEALES
o NERVIO OLFATORIO (I).
 Mucosa de región olfatoria presenta epitelio cilíndrico pseudoestratificado
que incluye neuronas bipolares, células olfatorias, cuyos axones amielínicos
forman fibras que se agrupan en fascículos que pasan a través de la lámina
cribiforme del hueso etmoides conocidas en conjunto como nervio olfatorio.
 Las fibras penetran en el bulbo olfatorio.
 Nervio terminal se encuentra entre el bulbo olfatorio y la apófisis crista galli.
 Exploración clínica: ocluyendo 1 orificio nasal ext del paciente, haciéndole
oler una sustancia de prueba, en forma bilateral.
o NERVIO ÓPTICO (II).
 Mide 5 cm de longitud, se extiende del quiasma óptico al globo ocular.
 Las fibras que son axones de las células ganglionares forman lámina interna
en la retina y convergen en la papila óptica.
 Perforan las restantes capas de la retina, la coroides y la lámina cribosa de la
esclerótica y recubren las vainas mielínicas.
 Las fibras del nervio óptico carecen de neurilema.
 El nervio óptico se dirige hacia atrás y adentro desde el globo ocular.
 En la órbita se sitúa en el interior del cono formado por los rectos.
 Cruzado cranealmente por la arteria oftálmica y por el nervio nasociliar.
 Perforado en su parte inferointerna por la arteria y venas central de la retina,
llegando a papila óptica circulando en el interior del nervio.
 Pasa a la fosa craneal media pasando por el conducto óptico.
 Caudalmente se relaciona con carótida interna, con art oftálmica e hipófisis.
 Termina en quiasma óptico, donde fibras internas se decusan que proceden
del lado nasal de la retina representando pare externa del campo visual.
 Del quiasma, las fibras se continúan con las cintillas ópticas hasta los cuerpos
geniculados externos y del mesencéfalo.
 El nervio óptico está rodeado por tres vainas en la órbita:
 La más externa y gruesa une la duramadre con la esclerótica.
 Las dos internas, derivadas de la leptomeninge, contienen entre ellas
una prolongación del espacio subaracnoideo.
 Exploración clínica: oftalmoscopia, prueba de agudeza visual y exploración
de campos visuales.
o NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN (III).
 Inerva todos los músc del globo ocular, exceptuando oblicuo sup y recto ext.
 Emerge del istmo del encéfalo por dentro del pedúnculo cerebral.
 Pasa ÷ art cerebral post y cerebelosa sup dirigiéndose hacia delante x cisterna
interpeduncular del espacio subaracnoideo.
 Perfora duramadre por fuera de ap. clinoides post y atraviesa seno cavernoso.
 Se divide en ramas sup e inf que atraviesan hendidura orbitaria sup, dentro
del anillo tendinoso.
 La rama superior inerva el recto superior y elevador del párpado superior.
 La rama inferior inerva los rectos interno e inferior, y el oblicuo menor.
 Anastomosis parasimpática procedente de rama del oblicuo inf termina en el
ganglio ciliar conteniendo fibras motoras para esfínter pupilar y músc ciliar.
 Contiene fibras motoras, propioceptivas, parasimpáticas preganglionares y
simpáticas posganglionares.
  Actúa en la aducción ocular por rectos internos.
 Acomodación por músculo ciliar.
 Miosis por esfínter pupilar.
 Exploración clínica: su parálisis origina ptosis ocular.
 Diplopía, midriasis, y cicloplejía.
o NERVIO PATÉTICO (IV).
 Inerva al músculo oblicuo superior.
 Emerge por el dorso del istmo encefálico, caudales a la eminencia inferior.
 Es el único nervio craneal que se origina en la cara dorsal del S.N.C.
 Se dirige hacia fuera rodeando el pedúnculo cerebral entre las arterias
cerebral posterior o cerebelosa superior.
 Pasa por debajo del borde libre de la tienda del cerebro y perfora duramadre.
 Se dirige hacia delante en la pared externa del seno cavernoso, cruza al
nervio motor ocular común atravesando la hendidura orbitaria superior.
 Penetra en cara superior del músculo oblicuo superior.
 Exploración clínica: se pide al paciente q mire hacia ↓ con ojos en aducción.
 Si hay parálisis se observa diplopía.
o NERVIO TRIGÉMINO (V).
 Sensitivo en cara, dientes, boca y cavidad nasal.
 Motor de los músculos masticadores.
 Emerge x zona lateral de protuberancia formando 1 raíz motora y 1 sensitiva.
 Las 2 porciones se dirigen de fosa craneal post a la media, pasando por
debajo de la inserción de la tienda del cerebelo a la porc petrosa del temporal.
 La raíz sensitiva se ensancha en el ganglio trigeminal semilunar.
 El ganglio se superpone al agujero rasgado anterior en la cavidad de la
duramadre cávum trigeminal.
 Se originan tres ramas gruesas:
 Nervio oftálmico.
 Nervio maxilar superior.
 Nervio maxilar inferior.
 Exploración clínica: el ganglio puede bloquearse por aguja a través de
escotadura maxilar y agujero oval con fines de anestesia.
o NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI).
 Inerva el músculo recto externo del globo ocular.
 Emerge del istmo encefálico entre la protuberancia y el bulbo.
 Se dirige hacia arriba, adelante y afuera por la cisterna del espacio
subaracnoideo, dorsal a la arteria cerebelosa anteroinferior.
 Perfora la duramadre por debajo de la apófisis clinoides posterior cruzando el
seno petroso inferior.
 Hacia delante en ángulo recto cruza el peñasco temporal, quedando debajo
del ligamento petroclinoideo.
 Sigue hacia delante por el seno cavernoso con la arteria carótida interna.
 Atraviesa hendidura orbitaria sup penetrando en cara interna de recto externo.
 Contiene fibras motoras propioreceptivas, simpáticas posganglionares.
 Exploración clínica: al mirar hacia fuera se produce diplopía por parálisis del
recto externo.
 Se afecta generalmente en toda lesión que cursa con hipertensión intracraneal
postraumática.
o NERVIO FACIAL (VII).
 Porción principal inerva músculos de la mímica.
 Porc menor nerv glosopalatino con fibras gustativas para 2 1/3s ant de lengua
y fibras para glánd lagrimales y salivales así como conductoras del dolor.
 Las 2 porciones abandonan el encéfalo en borde inf de protuberancia y junto
con el nervio vestíbulo coclear penetra en el conducto auditivo interno.
 Penetra en el conducto del facial del temporal.
 Por encima del promontorio en la pared interna del oído medio el nervio
forma el ganglio geniculado o facial con fibras del gusto.
 Luego se dirige hacia atrás en curva o genu por detrás del oído medio
emergiendo del cráneo por el agujero estilomastoideo.
 Luego el facial penetra en la parótida, forma el plexo parótido y origina
ramas terminales para los músculos de la mímica.
 Ramas del ganglio geniculado:
 Nervio Petrosos Superficial Mayor.
o Contiene fibras secretoras para las glándulas lagrimal y nasal.
o Forma nervio del conducto pterigoideo con el petroso
profundo.
o Proporciona fibras sensitivas a mucosa nasal y gustativa de los
dos 1/3s ant de la lengua.
 Rama anastomótica
o Lo une al plexo simpático.
 Nervio petrosos externo.
 Nervio del estribo.
 Cuerda del tímpano.
o Se dirige x dentro de memb timpánica ÷ martillo y yunque
penetrando en temporal.
o Abandona cráneo por cisura petrotimpánica y desciende por la
fosa infratemporal.
o Por dentro del mús pterigoideo ext se une al nervio lingual
distribuyéndose por dos 1/3s ant de borde y dorso de lengua.
o Contiene fibras gustativas.
o Contiene fibras preganglionares secretoras y posganglionares
para glándulas submaxilar, sublingual y lingual.
o Por debajo de la base del cráneo da las ramas:
 Ramas musculares para el estilohioideo y el vientre
posterior del digástrico.
 Ramas anastomóticas para el glosofaríngeo, el vago, el
auriculotemporal, auricular mayor y occipital menor.
 Nerv auricular post inerva músc del pabellón auricular.
 Ramas terminales: Dos troncos terminales:
 Temporofacial.
 Cervicofacial.
 Se subdividen en:
o Temporales.
o Cigomáticas.
o Bucales.
 o Rama marginal de la mandíbula.
o Cervical.
 Exploración clínica: se pide al paciente mostrar los dientes, soplar, silbar,
mirar hacia delante, y cerrar los ojos con fuerza.
 La secreción lagrimal se explora inhalando derivados de amoniaco.
 La sensibilidad auditiva con audímetro.
 El gusto en los dos tercios anteriores de la lengua con sustancias dulces,
saladas y amargas con lengua exteriorizada.
 El nivel de la lesión del nervio facial se deduce de los efectos:
 Si el petroso mayor está interesado, el lagrimeo disminuye.
 Si n. del músculo del estribo está interesado, aparece dolor con
hiperacusia.
 Si la cuerda del tímpano está interesada, se afecta el gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua.
 Si la rama terminal del músculo digástrico está interesada, la
mandíbula y lengua se desvían al lado sano.
o NERVIO AUDITIVO O VESTÍBULO COCLEAR (VIII).
 Emerge de protuberancia y médula oblongada, en ángulo cerebelopontino
detrás del facial.
 Tiene fibras aferentes para el oído interno.
 Penetra en el conducto auditivo recibiendo anastomosis del facial.
 Presenta fibras:
 Porción vestibular relacionadas a equilibrio, distribuidas x máculas
del utrículo y sáculo, y por crestas de conductos semicirculares.
 Las fibras se originan en las células bipolares del ganglio vestibular
del conducto auditivo interno.
 Perforan el fondo del conducto y alcanzan el laberinto.
 Porción coclear relacionada con la audición; se distribuye por células
del órgano espiral.
 Perfora el fondo del conducto alcanzando el modiolo de la cóclea.
 Las fibras se originan en células bipolares del ganglio espiral.
 Exploración clínica: trastornos vestibulares por vértigo con prueba de Barany
irrigando conducto auditivo externo por agua caliente y fría alternas.
 Trastornos cocleares por sordera, zumbido o tinnitus.
o NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX).
 Aferente desde lengua y faringe.
 Eferente para estilofaríngeo y parótida.
 Emerge de medula oblongada aplicándose al tubérculo yugular del occipital.
 Pasa a través de porción media del agujero yugular donde existen yugular y
petroso, conteniendo cuerpos celulares de las fibras aferentes.
 Pasa entre art carótida int y la yugular int, y desciende profundamente a la
apófisis estiloides y músculos estiloideos; sigue profundamente el borde post
del hipogloso pasando entre los constrictores superior y medio de la laringe.
 Origina las siguientes ramas:
 Nervio timpánico con fibras secromotoras y vasodilatadores para la
parótida.
 Se origina en el ganglio inferior del glosofaríngeo.
 Pasa por el conducto timpánico alcanzando cavidad timpánica.
Forma el plexo timpánico del promontorio.
Origina ramas para mucosa d cavidad timpánica, celdillas mastoideas
y trompa timpánica.
 Forma también nervio petroso superficial menos con fibras
secromotoras para la parótida.
 Rama comunicante auricular que se anastomosa con rama auricular
del vago.
 Rama del seno carotídeo q desciende aplicada a cara anteroexterna
de la art carótida int inervando seno carotídeo y glomo carotídeo con
fibras aferentes para los barorreceptores y quimiorreceptores.
 Ramas faríngeas que se unen a nivel del constrictor medio con la
rama faríngea del vago y ramificaciones del tronco simpático.
 Da fibras de sensibilidad a la mucosa de la faringe.
 Rama motora del estilofaríngeo.
 Ramas tonsilares dan sensibilidad a la mucosa de la amígdala y el
paladar blando.
 Ramas linguales gustativas para sensibilidad general del 1/3 post de
la lengua y papilas filiforme.
 Exploración clínica: sensibilidad gustativa de tercio posterior de lengua.
o NERVIO VAGO O NEUMOGÁSTRICO (X).
 Predominantemente aferente.
 Distribución en cabeza, cuello, tórax y abdomen.
 Emerge de médula oblongada y pasa por la porc media del agujero yugular.
 Presenta 1 ganglio superior yugular, caudal al agujero y otro inferior nudoso.
 Estos ganglios contienen cuerpos celulares de fibras aferentes dando
anastomosis con pares craneales VII, IX, XI y XII; nerv cervicales I y II y
simpático.
 Desciende dentro de vaina carotídea entre yugular interna y las arterias
carótida interna y primitiva.
 Vago der pasa entre la vena yugular int y la 1ª porción de la arteria
subclavia.
 Vago izq discurre entre la art carótida común izq y la 1ª porción de la art…
 Ramas d cabeza y cuello de ganglio sup:
 Rama meníngea
o Inerva duramadre de la fosa craneal posterior.
 Rama aurícular
o Se anastomosa con el nervio glosofaríngeo.
o Atraviesa canalículo mastoideo en pared lateral de la fosa
yugular anastomosándose con el facial pasando por hendidura
timpanomastoidea.
o Inerva cara craneal de pabellón auricular, suelo de meato
auditivo externo y porción adyacente de membrana timpánica.
 Ramas de ganglio inferior:
 Ramas faríngeas
o Pasan ÷ carótidas externa e interna; forma el plexo faríngeo
aplicando a constrictores faríngeos.
 o Inerva músc d faringe y paladar blando excepto estilofaríngeo
y el tensor del velo del paladar.
o Nerv laríngeo sup desciende con faringe x detrás d carótida
int dividiéndose n rama gruesa int y ext d menor calibre.
 Rama interna o nervio laríngeo interno
o Aferente de mucosa de la laringe extendiéndose desde
epiglotis, dorso de lengua hasta cuerdas vocales.
o Perfora membrana tirohioidea dividiéndose en ramas
terminales que se anastomosan al nervio recurrente en espesor
del cricoaritenoideo posterior.
 Rama externa o nervio laríngeo externo
o Desciende profundamente a art tiroidea superior cubierto x el
esternohioideo.
o Perfora constrictor inferior de la faringe penetrando en
cricotiroideo a los cuales inerva.
 Ramas carotídeas
o Se unen al glosofaríngeo inervando seno y glomo carotídeos.
 Ramas cardiacas
o Se originan en vago en trayectos cervical y torácico.
o Se dividen en grupo sup, ½ e inf conformando plexo cardiaco.
 NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE
 Inerva mucosa de laringe, caudal a cuerdas vocales, músc de laringe,
excepto el cricotiroideo.
 Nervio der se origina x delante de la 1ª porción de la arteria subclavia.
 Nervio izq se origina en tórax, en el lado izq del cayado aórtico.
 Ambos ascienden x proximidad del surco situado ÷ tráquea y esófago.
 A nivel de anillos traqueales I o II proporciona rama sensitiva para la
laringofaringe.
 Está íntimamente relacionado con la arteria tiroidea inferior.
 Antes de penetrar en la laringe se divide en ramas, una para el
cricoaritenoideo posterior.
 Penetra en laringe x detrás de articulación cricotiroidea anastomosán-
dose con el nervio laríngeo interno.
 Exploración clínica: se le pide al paciente q diga “ah”, úvula se dirigirá hacia
atrás en plano 1/2.
 En las parálisis vagales unilaterales, la úvula se desvía hacia el lado normal.
 La laringoscopia comprueba funcionamiento de músculos laringeos.
o NERVIO ESPINAL (XI).
 Formado por la unión de dos porciones craneal y espinal.
 Porción craneal emerge en cara lateral de médula oblongada caudal al vago.
 Emergen en cara lateral de médula espinal entre CIII y CVII.
 Porción espinal o medular se unen formando un tronco que asciende por el
cond raquídeo comunicándose con nervio CI pasando x agujero occipital.
 Ambas porciones pasan por el agujero yugular.
 Pasando este nivel la porción craneal o rama interna se une al vago siguiendo
su distribución motora.
 Porción espinal o ext se distribuye por el esternocleidomastoideo y trapecio.
 
Cruza apófisis transversa dl atlas, ↓ profundamente a apófisis estiloides y
vientre post dl digástrico perforando cara prof de esternocleidomastoideo.
 Cruza triángulo posterior del cuello, inervando trapecio.
 Exploración clínica: la porción medular se explora pidiendo al paciente que
eleve los hombros y gire su cabeza.
o NERVIO HIPOGLOSO (XII).
 Nervio motor de la lengua.
 Emerge de la médula oblongada, entre pirámide anterior y oliva.
 Forma 2 fascículos q perforan duramadre pasando x cond del hipogloso del
hueso occipital.
 Desciende dorsal a la arteria carótida interna y nervios vago y glosofaríngeo.
 Rodea la arteria occipital y cruza la carótida interna, externa y lingual.
 Se aplica al hipogloso, profundo al digástrico y al milohioideo.
 Se divide en:
 Ramas terminales con anastomosis entre hipogloso derecho e
izquierdo y nervio lingual.
 Ramas meníngeas inervan la duramadre de la fosa craneal posterior.
 Raíz superior de el asa cervical se halla dentro de vaina carotídea
inervando los músc infrahioideos.
 Rama tiroidea origina en ▲ carotídeo inervando músc tirohioideo.
 Ramas linguales inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua.
 Exploración clínica: se pide al paciente que saque la lengua, toda lesión
provoca desviación de la lengua hacia el lado enfermo.

 MENINGES PAQUIMENINGE O DURAMADRE

o Rodea encéfalo formada por dos hojas:
 Una externa, endostio.
 Una interna, lámina meníngea.
 Se hallan íntimamente unidas excepto en los senos venosos.
 El endostio se adhiere a los huesos craneales y a base de cráneo.
o A nivel de suturas y orificios se continúa con el pericráneo proporcionando vainas en
los orificios para los nervios craneales.
o Emite cuatro prolongaciones:
 Hoz del cerebro.
 Ocupa la cisura longitudinal entre ambos hemisferios cerebrales.
 Se inserta por delante en la hipófisis crista gali y se fusiona por detrás
con la tienda del cerebelo.
 Borde sup se desdobla para envolver seno sagital o longitudinal sup.
 Se inserta en cara int de cráneo, huesos frontal, parietal y occipital.
 Borde inf cóncavo de la hoz contiene seno sagital o longitudinal inf.
 Se halla por encima y bordea el cuerpo calloso.
 Tienda del Cerebelo.
 Sostiene lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales cubriendo
el cerebelo.
 Borde int cóncavo libre y con borde dorsal d silla turca del esfenoides
forma escotadura de la tienda del cerebelo ocupada x mesencéfalo.
  Borde ext es convexo, contiene seno transverso por detrás y se inserta
en la cara interna del cráneo en occipital y parietal.
 Hacia delante incluye el seno petroso superior fijándose en el borde
superior del peñasco del temporal.
 Los dos bordes de la tienda del cerebelo se cruzan.
 Borde libre pasa x encima y c inserta n apófisis clinoides ant d c/lado.
 Borde post fijo o post pasa x ↓ kedando adherido a ap. clinoides post.
 Zona triangular comprendida ÷ ellos forma techo del seno cavernoso
que se continúa hacia adentro con el diafragma de la silla turca.
 Forma un receso dural, cavidad trigeminal fusionada x delante con
pared externa del seno cavernoso y contiene nervio trigémino, ganglio
trigémino y nervio maxilar inf.
 Hoz del Cerebelo.
 Caudal a la tienda del cerebelo.
 Su borde superior se inserta en la cara inferior de la tienda.
 Borde post contienen el seno occipital y se inserta en el occipital.
 Borde ant es libre y se proyecta entre los hemisferios cerebelosos.
 Diafragma de la Silla
o Circular y horizontal forma techo dural a la silla turca.
o Cubre hipófisis, presentando un orificio para el infundíbulo.
 Tienda de la Hipófisis.
o Inervación
 Inervada por nervio trigémino y cervicales.
 Duramadre de la fosa craneal anterior inervada por el nervio oftálmico por
ramas de nervios maxilar superior e inferior.
 Duramadre de la fosa craneal ½ inervada por ramas meníngeas de nervio
maxilar superior e inferior.
 Duramadre de fosa craneal post recibe ramas meníngeas de nervios vago e
hipogloso y ramas meníngeas de nervios de CI a CIII.
 Tienda del cerebelo inervada por ramas tentoriales del nerv oftálmico que
también inerva hoz del cerebro y senos venosos.
o Irrigación
 Por arterias meníngeas anterior, posterior y media (procedente de la maxilar).
 La arteria meníngea media, rama más importante de la maxilar.
 Su lesión puede originar hemorragia extradural.
 Se origina en la fosa infratemporal.
 Penetra en la cavidad craneal a través del agujero espinoso del esfenoides.
 Llega a fosa craneal media dividiéndose en ramas frontal y parietal.
 Rama frontal se halla de ordinario en canal óseo es muy susceptible de
fracturas craneales.
 Puede generar hematomas entre cráneo y duramadre que hacen necesaria
trepanación descompresora.
o Drenaje Venoso
 Venas meníngeas o verdaderos senos en interior de duramadre, comunicación
con lagos laterales a cada lado del seno sagital superior.
 En estos lagos desembocan venas meníngeas, diplóicas y emisarias
comunicando con el seno sagital superior.
 LEPTOMENINGES
o Conformada por la aracnoides y la piamadre.
o Forman un conjunto místico y el espacio subaracnoideo se considera una cavidad en
el seno de las leptomeninges.
 ARACNOIDES
o Rodea el encéfalo separada de la duramadre por un espacio virtual subdural.
o Penetra en las cisuras longitudinales, pero no en surcos.
o En otras áreas se encuentra separada de piamadre x cisternas subaracnoideas.
o La cisterna magna o cerebelomedular se continúa caudalmente con el espacio
subaracnoideo alrededor de la médula espinal.
o La cisterna pontina situada por debajo de la protuberancia aloja el tronco basilar.
o La cisterna interpendular en lóbulo temporal y contiene polígono arterial de Willis.
o La cisterna quiasmática se encuentra también en el lóbulo temporal.
o La cisterna de la fosa o surco lateral por debajo del lóbulo temporal.
o La cisterna de la gran vena cerebral entre el rodete del cuerpo calloso y cerebelo,
contiene la gran vena cerebral comunicando alrededor del cerebro por la cisterna
ambiens con la cisterna interpenducular.
o Presenta vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas hacia los senos
venosos de la duramadre para la resorción del líquido cerebroespinal.
 PIAMADRE
o Cubre el encéfalo y profundiza entre las circunvoluciones de los hemisferios
cerebrales y entre las láminas del cerebelo.
o Forma la tela coroidea de los ventrículos y se compone de fibras reticulares y
elásticas cubiertas por vasos cerebrales situados en espacio subaracnoideos.
 ARTERIAS DEL ENCÉFALO
o Irrigado por arterias carótidas int que irrigan lóbulos frontal, parietal y temporal.
o Art vertebrales que irrigan lóbulos temporal, occipital, mesencéfalo y rombencéfalo.
o En su cara inf, las 4 art forman 1 dispositivo anastomótico llamado círculo arterial.
o Arteria Carótida Interna
 La porción cervical de la arteria carótida interna penetra en el conducto
carotídeo de porción petrosa del temporal.
 La porción petrosa de la arteria está íntimamente relacionada con la cóclea,
oído medio, trompa timpánica y ganglio del trigémino.
 En el agujero rasgado anterior la porción petrosa de la arteria asciende hasta
un punto interno de la língula del esfenoides.
 Art penetra entonces en seno cavernoso, llamándose porción cavernosa de la
arteria, dirigiéndose hacia delante al lado de la silla turca.
 Después asciende y perfora duramadre del seno, ÷ apófisis clinoides ant y ½.
 Porc cerebral d art hacia atrás en espacio subaracnoideo, caudal a n. óptico,
conformando en su trayecto 1 U convexa hacia delante: sifón carotídeo.
 Finalmente ↑ y en extremo int del surco lat se divide en art cerebral ant y ½.
 Ramas:
 Art oftálmica se establece anastomosis ÷ la carótida ext e int.
 Art comunicante post une la carótida int con la art cerebral post.
 Art coroidea anterior
o Se origina cerca de la terminación de la carótida int.
 o Se dirige hacia atrás a lo largo de la cintilla óptica y penetra en
la cisura coroidea.
o Proporciona el plexo coroideo del ventrículo lateral.
 Ramas terminales
 Art cerebral ant
o Por encima del quiasma óptico; penetra en la cisura
longitudinal donde se une con su homónima del lado opuesto
por la comunicante anterior.
o Descansa sobre el cuerpo calloso. Termina por la cara interna
del hemisferio por debajo del surco parietooccipital.
 Art cerebral media
 Va hacia fuera x surco lat dividiéndose en ramas x encima de ínsula.
 Oclusión de ésta produce una hemiplejia contralateral; suele haber
alteraciones sensitivas y del hablar: afasia.
o Art Vertebral
 Rama de la subclavia, presenta 4 porciones:
 Porción suboccipital que perfora duramadre y aracnoides y pasa por
el agujero occipital.
 Porción intracraneal ↑ hacia dentro y por delante de la médula
oblongada y a nivel del borde inf de protuberancia; ambas art der e
izq se unen para formar la art basilar. Sus ramas son:
o Art espinal ant ↓ ventral a médula, se une con la del lado
opuesto formando tronco 1/2 irrigando bulbo y médula.
o Art cerebelosa post inf
 Rodea oliva, entre las raíces del nervio hipogloso, del
vago y del glosofaríngeo.
 Da ramas a médula, plexo coroideo del IV ventrículo y
ramas para cerebelo dividiéndose n ramas ext e int.
o Arteria espinal posterior bulbo y médula espinal.
o Arteria Basilar
 Se origina de la unión de las arterias vertebrales derecha e izquierda en el
borde inferior de la protuberancia.
 Pasa por la cisterna del puente situándose en el surco longitudinal ventral a la
protuberancia. Sus ramas son:
 Ramas pontinas irrigan la protuberancia.
 Art cerebelosas anteroinf pares
o Van hacia atrás en cara post del cerebelo y c anastomosan con
art cerebelosas inferopost; irrigan cerebelo y protuberancia.
 Art laberínticas por agujero auditivo int, se distribuyen en oído int.
 Art cerebelosas sup se distribuyen por la cara superior del cerebelo.
 Art cerebelosas post
o Irrigan lóbulos temporales y occipitales.
o Se anastomosan con la correspondiente carótida int x medio
de la comunicante post.
o Proporciona ramas coroideas post irrigando plexo coroideo
de ventrículos III y lateral.
o Círculo Arterial
  Anastomosis poligonal por arterias cerebelosas posteriores.
 Comunicantes posteriores.
 Carótidas internas.
 Cerebrales anteriores.
 Comunicante anterior.
 Venas del Encéfalo
o Venas cerebrales superiores
 Desembocan en seno sagital sup.
 Se dirigen hacia delante contra la corriente sanguínea del seno.
o Vena cerebral media superficial
 Sigue el surco lateral, emite venas anastomóticas sup e inf para seno sagital y
para el transverso respectivamente terminando en el seno cavernoso.
o Venas cerebrales inferiores
 Recogen sangre venosa de la cara inferior de los hemisferios terminando en
senos inmediatos.
o Vena basal
 Rodea el pedúnculo cerebral y termina en la gran vena cerebral.
o Gran vena cerebral
 Impar formada por la unión d 2 venas cerebrales internas entre el rodete del
cuerpo calloso y epífisis.
 Recibe vasos del interior de hemisferios cerebrales y de las venas basilares.
 Termina en el seno recto.

o SENOS VENOSOS
 Sangre venosa del encéfalo desemboca en senos situados ÷ láminas endóstea
y meníngea de duramadre.
 De paredes tapizadas de endotelio, carecen de válvulas.
 Desembocan en venas yugulares int.
 Seno Longitudinal Superior
 Se halla en el borde convexo de la hoz del cerebro.
 Se origina por debajo de la apófisis crista galli donde puede recibir
una vena de la cavidad nasal.
 Se dirige hacia atrás recorriendo un surco formado por los huesos
frontal, parietal y occipital.
 En proximidades de protuberancia occipital penetra en seno recto,
dividiéndose en ramas der e izq formando senos transversos der e izq.
 Recibe venas cerebrales superiores.
 Se anastomosa con lagos laterales en la duramadre adyacente.
 Confluencia de los senos
 Región llamada torcular, donde terminan senos longitudinal superior
y el seno recto e inician los senos transversos derecho e izquierdo.
 Situada cerca de la protuberancia occipital interna.
 Seno occipital que se origina en inmediaciones del agujero occipital
desembocando en la confluencia.
 Seno longitudinal inferior
 Impar, en borde cóncavo de la hoz del cerebro abocando n seno recto.
 Seno Recto
  Impar, en la unión de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo.
 Recibe la gran vena central y algunas venas cerebelosas, dirigiéndose
hacia atrás y abajo uniéndose a la confluencia.
 Seno transverso
 Origina en confluencia, situada en la protuberancia occipital interna.
 Va siguiendo el borde convexo de la tienda del cerebelo y al alcanzar
el peñasco del temporal se transforman en los senos sigmoides.
 Venas emisarias unen los unen con plexos venosos suboccipitales.
 Seno Sigmoide
 Continuación de senos transversos, se sitúa en surco prof d la porción
mastoidea del temporal.
 En agujero yugular se continúa con bulbo sup de vena yugular int.
 Seno Cavernoso
 Se extiende desde hendidura orbitaria sup por delante al vértice del
peñasco del temporal por detrás.
 Limitado por el cuerpo del esfenoides y las dos caras de la porción
frontal de la tienda del cerebelo.
 Contiene art carótida int y su plexo simpático y nerv motor ocular ext.
 En pared lateral del seno se hallan nerv motor ocular común, patético,
oftálmico y maxilar, separados de sangre por el endotelio.
 Recibe la vena oftálmica superior, la cerebral media superficial y el
seno esfenoparietal.
 Comunica con el seno transverso y la vena yugular interna por medio
de los senos petrosos superior e inferior.
 Se comunica con la vena facial por la vena oftálmica superior.
 Con el plexo pterigoideo por las venas emisarias.
 Con el seno cavernoso opuesto, por los senos intercavernosos.
 Senos petrosos Superior e Inferior
 Los inferiores der e izq unidos por un plexo basilar en la silla turca.
o Venas Diplóicas
 Ocupan conductos en el diploe del cráneo.
 Presentan dilataciones a intervalos a lo largo de su curso.
 Se anastomosan con las venas del cuero cabelludo, venas diplóicas, venas
meníngeas, senos.
o Venas Emisarias
 Unen senos venosos de duramadre con venas del cuero cabelludo o con venas
profundas por debajo de la base del cráneo.
 Pasan a través de agujeros parietal, mastoideo, esfenoidal, oval, conducto del
hipogloso o carótido.

 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
o Concusión Cerebral
 Conserva integridad anatómica de S.N.C.
 Deterioro de función inmediato y transitorio.
 Estado de inconciencia menor de 6 horas.
 Concusión Leve
 Confusión y desorientación sin amnesia.
  Confusión y amnesia retrógrada.
 Confusión y amnesia retrógrada y postraumática.
 Concusión Clásica
 Leve grado 3, coexistente con fractura d cráneo y sx. posconcusión
con depresión, vértigo, anosmia, y alteraciones de memoria.
o Lesión Axonal Difusa
 Daño estructural del SNC.
 Estado de coma de + de 6 horas.
 No secundario a masa ocupativa: hematoma o isquemia.
 Descorticación y disfunción autonómica.
 Secuelas graves.
 Mortalidad del 35%.
o Hematoma Epidural
 Por traumatismo directo.
 Origen: arteria meníngea media.
 Pérdida de la conciencia, recuperación con cefalea, desarrollo progresivo de
la letargia con pupila fija y dilatada del lado del impacto con una hemiparesia
contralateral.
 Pronóstico bueno si se drena tempranamente.
 Masa hiperdensa extracerebral entre tabla ósea y duramadre de forma
ovoidea o lenticular con compresión de cerebro subyacente.
 Localización frecuente irrigada por la arteria meníngea media, temporal,
frontal y occipital.
 El subagudo sintomático hasta 48 hrs. a dos semanas después de la lesión.
o Hematoma Subdural
 Mecanismo por aceleración-desaceleración.
 Origen: venas comunicantes entre corteza cerebral y senos venosos.
 Hemiparesia, pupilas anormales.
 Pronóstico malo x asociación con lesiones parenquimatosas, dependiendo de
manejo quirúrgico temprano.
o Contusión Hematoma/hemorragia Intracerebral
 Mecanismo fracturas deprimidas, heridas penetrantes o lesiones por
aceleración-desaceleración.
 Origen: áreas de hemorragia dentro del parénquima cerebral que pueden
evolucionar hacia hematoma macroscópico.
 Datos clínicos según daño y localización.
o Escala de Coma de Glasgow
 Apertura de Ojos
 Espontánea: abiertos y parpadeando = 4.
 Al hablarle: sin pedir que abra los ojos = 3.
 Al dolor: estímulo no aplicado a cara = 2.
 Ninguna respuesta: = 1.
 Respuesta verbal
 Orientada= 5.
 Conversación confusa = 4.
 Palabras incongruentes = 3.
 Sonidos incomprensibles = 2.
  Ninguno = 1.
 Respuesta motora
 Obedece ordenes = 6.
 Localiza dolor = 5.
 Flexión normal d retiro = 4.
 Flexión anormal d decorticación = 3.
 Resp en extensión descerebración = 2.
 Sin movimiento flácido = 1