Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
COOPERACIÓN TÉCNICA NO REEMBOLSABLE
Nº ATN/FP-16683-PE
Proyecto de “Fase II del Apoyo a la Implementación de la
Estrategia Nacional para la Reducción de Emisiones por
Deforestación Evitada y Degradación de Bosques en Perú”
R-PP2
Programa Nacional de Conservación de Bosques para la
Mitigación del Cambio Climático
Ministerio del Ambiente
FORMULARIOS A SER LLENADOS Y PRESENTADOS POR
EL POSTULANTE
CONSULTORÍA INDIVIDUAL N° 029-2021/RPP2 (Primera Convocatoria)
“ASISTENCIA
TECNICA AL GORE UCAYALI EN LA
IMPLEMENTACION DE ACCIONES PARA HACER FRENTE A LA
DEFORESTACION EN EL MARCO DE LA ENBCC – Consultor
Técnico 02”
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
FORMULARIO A
CARTA DE PRESENTACIÓN DE EXPRESIÓN DE INTERÉS
Lugar y Fecha____________________
Señores
Programa Nacional de Conservación de Bosques para la Mitigación del Cambio
Climático - PNCBMCC
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14
San Isidro
Lima
Presente.-
Asunto: Remito Expresión de Interés para la convocatoria de la CI N°029-2021/RPP2
(Primera Convocatoria) “ASISTENCIA TECNICA AL GORE UCAYALI EN LA
IMPLEMENTACION DE ACCIONES PARA HACER FRENTE A LA DEFORESTACION EN
EL MARCO DE LA ENBCC - Consultor técnico 2”
Sirva la presente para saludarlos cordialmente y, a la vez, comunicarles mi interés en
participar en el proceso de selección del asunto, por lo que adjunto lo siguiente:
- Mi Curriculum Vitae, debidamente, foliado, detallado y firmado por el postulante en
todas sus hojas.
- Los formularios A, B, C, D, E, F y G debidamente llenados y firmados.
Agradeciendo su atención a la presente, quedo de usted.
Atentamente,
[Firma del Postulante]
__________________________
Nombres y Apellidos completos del Postulante
DNI del Postulante
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
FORMULARIO B
DATOS PERSONALES
1. Nombres y Apellidos completos del Postulante:
_______________________________________________________________
2. Documento de Identidad:
DNI N° ____________________ Otro: ________________________________.
3. Domicilio Legal:
_______________________________________________________________.
4. Ciudad de Residencia Actual (indicar ciudad, provincia y departamento):
_______________________________________________________________.
5. Ciudad de Nacimiento (indicar ciudad, provincia y departamento):
______________________________________________________________.
Fecha de Nacimiento:_____________________________________________.
6. Correo electrónico (registrar máximo 3 cuentas activas):
_______________________________________________________________.
_______________________________________________________________.
_______________________________________________________________.
7. Teléfonos Fijos: _________________________________________________ .
8. Celular: _______________________________________________________ .
9. Nº de Registro Único de Contribuyente:___________________ (si no lo tiene,
colocar
No Aplica)
______________________________________
Firma y Nombres completos del Postulante
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
FORMULARIO C
DECLARACIÓN JURADA
Señores
Programa Nacional de Conservación de Bosque para la Mitigación del Cambio
Climático – PNCBMCC
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14
San Isidro
Lima
Presente.-
Asunto: Remito Expresión de Interés para la convocatoria de la CI N°029-2021/RPP2
(Primera Convocatoria) “ASISTENCIA TECNICA AL GORE UCAYALI EN LA
IMPLEMENTACION DE ACCIONES PARA HACER FRENTE A LA DEFORESTACION EN
EL MARCO DE LA ENBCC - Consultor técnico 2”
De mi consideración:
El que suscribe_______________________________________________, identificado con
DNI Nº __________________, con RUC Nº ______________________, domiciliado en
__________________________________________, en mi calidad de POSTULANTE al
proceso de selección del Asunto, declaro bajo juramento:
1. Que no he sido sancionado administrativamente en los cinco (05) años anteriores a mi
postulación, ni tengo procesos judiciales por delitos dolosos al momento de mi
postulación y no registro antecedentes penales.
2. Que conozco, acepto y me someto a las condiciones del contrato, en caso ser
seleccionado para brindar el servicio.
3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para el
presente proceso de selección y para efectos de la suscripción del contrato
correspondiente.
4. Que conozco que “Ningún empleado público puede percibir del Estado más de una
remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso (incluyendo
pensión del Estado)”.
5. Que no incurro ni incurriré en ninguna prohibición establecida por la normativa
nacional, respecto a la doble percepción de ingresos por parte del Estado.
Por lo que me someto a las acciones administrativas, civiles y penales en caso de
inexactitud o falsedad.
______________________________________
Firma y Nombres completos del Postulante
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
FORMULARIO D
FORMACIÓN ACADÉMICA
Nombres y Apellidos Completos del Postulante: _____________________________________________
Titulado, bachiller, técnico forestal y/o agronomía. Conocimiento en manejo de equipos de georreferenciación tipo navegadores (GPS), procesamiento y
sistematización de la información espacial. Conocimiento de la legislación forestal vigente. Conocimiento de manejo de sistemas agroforestales.
Conocimiento del territorio del departamento de Ucayali. Cursos y/o especialización en temas relacionados a la aplicación de Sistemas de Información
Geográfica (SIG).
Estudios Fecha de
Ciudad Realizados Extensión del
Título (*) Especialidad Universidad Desde Hasta Título (**)
/País
Mes/Año Mes/Año (Mes/Año)
Universitario
Bachillerato (Universidad)
Título (Institución Pedagógica)
Maestría(s)
Doctorado
Estudios de Especialización
Estudios de Especialización
Cursos de Informática u otros
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
Notas:
Podrá incluir las filas que sean necesarias.
Deberá registrar toda información académica que pueda acreditar con la respectiva documentación.
(*) Dejar en blanco aquellos que no apliquen
(**) Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios.
Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz.
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
FORMULARIO E
EXPERIENCIA GENERAL 01
Nombres y Apellidos Completos del Postulante: _____________________________________________
Importante: Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos o servicios que le permitan acreditar su Experiencia profesional de tres (03) años en
el sector Público y/o Privado.
Nombre de la Entidad o Descripción de la función que Fecha de Fecha de Tiempo en el
Cargo / Posición Inicio (Mes/ Término Cargo (Años
Empresa desempeñada
Año) (Mes/ Año) y Meses)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Notas:
Podrá incluir las filas que sean necesarias
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
Deberá registrar toda la experiencia profesional que pueda acreditar con la respectiva documentación.
Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz.
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
EXPERIENCIA ESPECIFICA 1
Nombres y Apellidos Completos del Postulante: _____________________________________________
Importante: Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos o servicios que le permitan acreditar su Experiencia mínima de un (01) año en el
manejo de sistemas de información geográfica y teledetección.
Nombre de la Entidad o Descripción de la función que Fecha de Fecha de Tiempo en el
N° Cargo / Posición Inicio (Mes/ Término Cargo (Años
Empresa desempeñada
Año) (Mes/ Año) y Meses)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Notas:
Podrá incluir las filas que sean necesarias
Deberá registrar toda la experiencia profesional que pueda acreditar con la respectiva documentación.
Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
EXPERIENCIA ESPECIFICA 2
Nombres y Apellidos Completos del Postulante: _____________________________________________
Importante: Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos o servicios que le permitan acreditar su Experiencia mínima de un (01) año en
participación en levantamiento de información en campo para los procesos de Zonificación Ecológica Económica, Zonificación Forestal y/o Inventario
Forestal, dentro del ámbito del departamento de Ucayali.
Nombre de la Entidad o Descripción de la función que Fecha de Fecha de Tiempo en el
N° Cargo / Posición Inicio (Mes/ Término Cargo (Años
Empresa desempeñada
Año) (Mes/ Año) y Meses)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Notas:
Podrá incluir las filas que sean necesarias
Deberá registrar toda la experiencia profesional que pueda acreditar con la respectiva documentación.
Declaro bajo juramento que toda información aquí consignada es veraz
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
Viceministerio Programa Nacional de Conservación
Ministerio
de Desarrollo Estratégico de Bosques para la Mitigación del Cambio
del Ambiente de los Recursos Naturales Climático
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
FORMULARIO G
DECLARACION JURADA DE DISPONIBILIDAD PARA TRABAJO REMOTO
El/a que suscribe_______________________________________________, identificado/a con ______________ DNI Nº __________________, con
RUC Nº ______________________, domiciliado/a en __________________________________________, en mi calidad de POSTULANTE al
proceso de selección del CI 029-2021/RPP2 (Primera Convocatoria), declaro bajo juramento: (Marcar el recuadro que corresponde)
Cuento con equipos informáticos (mínimamente una computadora o laptop) para el desarrollo del trabajo remoto durante el Estado de
Emergencia Sanitaria y/o las medidas que establezca el estado peruano y/o el PNCB.
Conexión a internet para la atención de las reuniones remotas durante el Estado de Emergencia Sanitaria y/o las medidas que establezca el estado
peruano y/o el PNCB.
____________________________________
Firma y nombres completos del postulante
____________________________________________________________________________________
Av. República de Panamá N° 3030, Piso 14, San Isidro - Lima
