Fibrilación auricular

Descripción general y recomendaciones

Fondo

● La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular común causada por una activación
auricular descoordinada y asociada con una respuesta ventricular irregular irregular.

● Las causas de la fibrilación auricular incluyen una enfermedad cardíaca estructural subyacente, trastornos
metabólicos, enfermedades endocrinas y ciertos medicamentos.

● La prevalencia de FA es de aproximadamente 1%-2% en la población general de los países desarrollados.

● Definiciones de FA:

⚬ La fibrilación auricular paroxística es una fibrilación auricular recurrente que termina espontáneamente
y puede durar hasta 7 días, pero por lo general < 48 horas.
⚬ La FA persistente es la fibrilación auricular sostenida > 7 días, pero < 1 año.
⚬ La FA persistente de larga duración es la fibrilación auricular que persiste durante > 1 año y en la que se
busca activamente el control del ritmo.
⚬ La fibrilación auricular permanente se refiere a la fibrilación auricular en la que el paciente y el médico
acuerdan detener intentos adicionales para restaurar el ritmo sinusal normal porque la fibrilación
auricular ya no se puede convertir.
⚬ La FA solitaria es un término abandonado que se usa para describir la fibrilación auricular en pacientes
más jóvenes (como pacientes < 65 años) sin antecedentes clínicos ni evidencia ecocardiográfica de
enfermedad cardiovascular, hipertensión o diabetes, pero carece de una definición estándar y puede
ser paroxística, persistente, o permanente.

● Los pacientes con FA tienen un riesgo significativamente mayor de tromboembolismo y, en particular, de

accidente cerebrovascular.

Evaluación

● Sospechar un diagnóstico de fibrilación auricular (FA) en un examen físico cuando se detecta un ritmo
cardíaco irregular mediante la palpación del pulso o la auscultación de los sonidos cardíacos.

● Obtenga un electrocardiograma (ECG) para establecer el diagnóstico . Los hallazgos característicos

incluyen:
⚬ ondas de referencia rápidas oscilatorias ("fibrilatorias") que varían en amplitud, forma y tiempo
⚬ ausencia de ondas P
⚬ respuesta ventricular irregularmente irregular

● Es posible que se necesite un electrocardiograma ambulatorio (monitor Holter, monitor de eventos,

monitor de bucle) para hacer el diagnóstico.

● Obtenga un ecocardiograma transtorácico para evaluar las dimensiones de la cámara cardíaca, la función
del ventrículo izquierdo y excluir la enfermedad valvular.

● Los factores que contribuyen al desarrollo de la FA incluyen la presencia de afecciones cardíacas crónicas
como hipertensión, enfermedad coronaria, enfermedad valvular cardíaca y otras afecciones comórbidas
como apnea del sueño, obesidad y diabetes mellitus.

● Evalúe los siguientes factores en pacientes con FA para ayudar en el enfoque del manejo:
 ⚬ estabilidad hemodinámica
⚬ Síntomas cardiovasculares concurrentes como dificultad para respirar o dolor en el pecho.
⚬ identificación de posibles factores contribuyentes
⚬ duración de la fibrilación auricular

Gestión

● La cardioversión eléctrica de corriente continua (CC) inmediata de la fibrilación auricular puede ser
necesaria para pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o síntomas cardiovasculares significativos.
(Consulte también la descripción general de la cardioversión de la fibrilación auricular a continuación ).

● Otras modalidades de tratamiento específicas incluyen:

⚬ control de la frecuencia de la fibrilación auricular (FA) (resumen a continuación o consulte el tema

Control de la frecuencia en la fibrilación auricular para obtener información completa)
⚬ control del ritmo de la fibrilación auricular (resumen a continuación o consulte el tema Control del ritmo
en la fibrilación auricular para obtener información completa)
⚬ Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular (resumen a continuación o consulte el tema
Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular para obtener información completa)
⚬ terapia de ablación para la fibrilación auricular (resumen a continuación o consulte el tema Terapia de
ablación para la fibrilación auricular para obtener información completa)

Prevención

● Ofrecer bloqueadores beta a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca para prevenir la fibrilación
auricular perioperatoria ( Recomendación fuerte ).

● Considere los siguientes medicamentos para la prevención de la fibrilación auricular en pacientes con
enfermedad cardiovascular:
⚬ Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina ( Recomendación débil )
⚬ estatinas , particularmente en aquellos con insuficiencia cardíaca o que se han sometido o se van a
someter a una cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria ( recomendación débil )

Temas relacionados
● Fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca

● Detección de fibrilación auricular

● Profilaxis tromboembólica en fibrilación auricular

● Cardioversión de la fibrilación auricular

● Control de frecuencia en fibrilación auricular

● Control del ritmo en la fibrilación auricular

● Terapia de ablación para la fibrilación auricular

Información general
Descripción
● La fibrilación auricular es una taquiarritmia supraventricular anormal causada por una activación auricular

descoordinada y generalmente asociada con una respuesta ventricular irregular. 1

También llamado

● FA

● una mentira

Definiciones

● La fibrilación auricular de primer diagnóstico o primera vez, a menudo llamada fibrilación auricular de
inicio reciente, es cuando se diagnostica por primera vez en un paciente, independientemente de la
duración de la fibrilación auricular o la presencia y la gravedad de los síntomas.

● fibrilación auricular paroxística definida como

⚬ fibrilación auricular que termina dentro de los 7 días posteriores al inicio (generalmente < 48 horas) ya
sea espontáneamente o con intervenciones
⚬ puede reaparecer con frecuencia variable

● fibrilación auricular recurrente definida como ≥ 2 episodios de fibrilación auricular

● fibrilación auricular persistente definida como fibrilación auricular sostenida > 7 días o que requiere
terminación mediante cardioversión o ablación

● fibrilación auricular persistente de larga evolución definida como fibrilación auricular persistente > 1 año
con decisión de adoptar una estrategia de control del ritmo

● fibrilación auricular permanente (también llamada fibrilación auricular crónica) se refiere a

⚬ decisión conjunta del paciente y el médico de detener intentos adicionales para restaurar y mantener el
ritmo sinusal normal
⚬ razonable para que la aceptación cambie en función de la evolución de los síntomas, la eficacia de las
intervenciones terapéuticas y las preferencias del paciente y del médico

● La fibrilación auricular aislada es un término histórico utilizado para describir la fibrilación auricular en
pacientes más jóvenes (como pacientes < 65 años) sin antecedentes ni evidencia ecocardiográfica de
enfermedad cardiovascular, hipertensión o diabetes, pero carece de una definición estándar

● Referencias - Circulation 2014 Dec 2;130(23):e199 texto completo , también publicado en J Am Coll
Cardiol 2014 Dec 2;64(21):e1 texto completo , las correcciones se pueden encontrar en Circulation
2014 Dec 2;130( 23):e272 y J Am Coll Cardiol 2014 dic 2;64(21):2305; Europace 2016 Nov;18(11):1609
texto completo

● clasificación de la gravedad de la fibrilación auricular

⚬ Puntuación de la gravedad de la fibrilación auricular (SAF) de la Sociedad Cardiovascular Canadiense

(CCS)
– 0 asintomático
– 1 efecto mínimo en la calidad de vida
– 2 efecto modesto en la calidad de vida
– 3 efecto moderado en la calidad de vida
– 4 efectos severos en la calidad de vida

⚬ Clase de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA)

 – no tengo sintomas
– II síntomas leves
– III síntomas severos; actividad diaria afectada
– síntomas incapacitantes IV; actividad diaria normal interrumpida

⚬ Referencia - Can J Cardiol 2011 Ene-Feb;27(1):7

Epidemiología
Incidencia/Prevalencia

● arritmia más común ( Dis Mon 2013 Mar;59(3):67 )

● prevalencia reportada alrededor del 3% en adultos > 20 años 2

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
prevalencia de fibrilación auricular primaria 268 por 100 000 en los Estados Unidos en 2014

ESTUDIO TRANSVERSAL : Am J Cardiol 2017 1 de diciembre; 120 (11): 1966

Detalles

⚬ basado en un estudio transversal

⚬ Se analizaron los datos de pacientes adultos de la Muestra Nacional del Departamento de Emergencias
de los Estados Unidos (NEDS), la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS) y el Sistema
Nacional de Estadísticas Vitales (NVSS) en 2014
⚬ fibrilación o aleteo auricular primario en 268 por cada 100.000 personas
⚬ fibrilación o aleteo auricular comórbidos en 1.835 por cada 100.000 personas
⚬ El 0,5 % de todas las visitas al servicio de urgencias, el 1,5 % de todas las hospitalizaciones y el 0,8 % de
todas las muertes se debieron a la fibrilación auricular
⚬ Referencia - Am J Cardiol 2017 1 de diciembre; 120 (11): 1966

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
prevalencia de fibrilación auricular 1,31% en hombres y 1,15% en mujeres en Reino Unido en 2003

ESTUDIO DE COHORTE : Heart 2006 Aug;92(8):1064 | Texto completo

Detalles

⚬ basado en una revisión retrospectiva

⚬ 131 general practices in United Kingdom representing about 1 million patients included
⚬ prevalence increased from 0.78% in men and 0.79% in women in 1993
⚬ Reference - Heart 2006 Aug;92(8):1064 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular común entre los ancianos

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2001 9 de mayo; 285 (18): 2370

Detalles

⚬ based on retrospective record review

 ⚬ 17,974 adults > 20 years old with atrial fibrillation identified in large California, United States health
maintenance organization population of 1.89 million included
⚬ overall prevalence 0.95% in adults > 20 years old (95% CI 0.94%-0.96%)
⚬ more common in men (1.1%) than women (0.8%)
⚬ prevalence increased with age from 0.1% persons aged 20-55 years to 9% persons > 80 years old
⚬ estimated 2.3 million United States adults with atrial fibrillation and > 5.6 million by 2050
⚬ Reference - JAMA 2001 May 9;285(18):2370 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
riesgo de por vida de fibrilación auricular/aleteo auricular a la edad de 40 años 26% para hombres y 23%
para mujeres

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2004 31 de agosto; 110 (9): 1042 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 8,725 men and women > 40 years old from Framingham Heart Study followed for up to 31 years
⚬ Reference - Circulation 2004 Aug 31;110(9):1042 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la incidencia de fibrilación auricular aumentó entre 1980 y 2000 en Minnesota, Estados Unidos

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2006 11 de julio; 114 (2): 119 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective record review

⚬ 4,618 adults with atrial fibrillation identified in Olmsted County, Minnesota
⚬ age- and sex-adjusted incidence per 1,000 people per year 3.04 in 1980 and 3.68 in 2000
⚬ Reference - Circulation 2006 Jul 11;114(2):119 full-text

● El 10,4 % de 528 personas > 85 años tenían fibrilación auricular en 1 serie, el 42 % de los casos no se
habían detectado previamente ( BMJ 2003 Jul 19;327(7407):131 texto completo )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
incidencia de fibrilación auricular paroxística 1 por cada 1000 personas por año entre pacientes de 40 a
89 años de edad en prácticas generales del Reino Unido

ESTUDIO DE COHORTE : BMC Cardiovasc Disord 2005 Jul 11;5:20 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective record review

⚬ 418 patients with paroxysmal atrial fibrillation were followed for mean 2.7 years and 70 (17%)
progressed to chronic atrial fibrillation
⚬ paroxysmal atrial fibrillation not associated with mortality risk
⚬ Reference - BMC Cardiovasc Disord 2005 Jul 11;5:20 EBSCOhost Full Text full-text

Factores de riesgo probables

Anomalías cardíacas

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
aterosclerosis subclínica (grosor carotídeo-íntima media y placa carotídea) asociada a fibrilación
auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Arch Intern Med 2007 26 de febrero; 167 (4): 382

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 4,407 persons > 55 years old followed for median 7.5 years
⚬ factors associated with increased risk of atrial fibrillation

– carotid intima-media thickness (relative risk [RR] 1.9, 95% CI 1.2-3)

– severity of carotid plaque (RR 1.49, 95% CI 1.06-2.1)

⚬ Reference - Arch Intern Med 2007 Feb 26;167(4):382 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
aumento del tamaño de la aurícula izquierda asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Mayo Clin Proc 2001 May;76(5):467

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 1,655 patients > 65 years old followed mean 4 years
⚬ multiple exclusions for cardiovascular conditions associated with atrial fibrillation
⚬ 5-year cumulative risk of atrial fibrillation by quartiles of left atrial volume were 3%, 12%, 15%, and 26%
⚬ Reference - Mayo Clin Proc 2001 May;76(5):467

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
insuficiencia mitral asociada con una alta tasa de fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2002 Jul 3;40(1):84

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 360 patients with mitral regurgitation due to flail leaflets
⚬ atrial fibrillation occurred in 18% at 5 years and 48% at 10 years
⚬ similar rates in 89 patients with grade 3 or 4 mitral regurgitation due to mitral valve prolapse
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2002 Jul 3;40(1):84 in J Watch Online 2002 Aug 23

● el bloqueo fascicular anterior izquierdo tiene pruebas contradictorias; las diferencias en las poblaciones de
estudio, la duración del seguimiento y el número de pacientes en cada estudio pueden explicar los
resultados contradictorios

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
 bloqueo fascicular anterior izquierdo asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular a los 15
años en pacientes de edad avanzada sin enfermedad cardiovascular manifiesta

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2013 17 de abril; 309 (15): 1587 | Texto completo

Detalles

– based on prospective cohort study

– 1,664 patients ≥ 65 years old from Cardiovascular Health Study without overt cardiovascular disease
at baseline were analyzed
– at baseline 2.3% (39 patients) had left anterior fascicular block
– median follow-up 15.7 years
– 23% developed atrial fibrillation and 57% died
– left anterior fascicular block associated with increased risk of

● atrial fibrillation (adjusted HR 1.89, 95% CI 1.11-3.24)

● all-cause death (adjusted HR 1.57, 95% CI 1.08-2.26)
● cardiovascular death (adjusted HR 2.02, 95% CI 1.08-3.77)

– Reference - JAMA 2013 Apr 17;309(15):1587 EBSCOhost Full Text full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
bloqueo fascicular anterior izquierdo no asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular o
muerte cardiovascular en pacientes de 41 a 63 años sin enfermedad cardiovascular manifiesta

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA Intern Med 2014 Jun;174(6):1001

Detalles

– based on cohort study

– 227,543 primary care patients ≥ 25 years old (age range 41-63 years) and without overt cardiovascular
disease had electrocardiogram (ECG) at request of their general practitioner and followed for median
5.7 years (range 3-8.4 years)
– 3,641 had left anterior fascicular block
– 6,718 developed atrial fibrillation and 17,531 died (3,679 from cardiovascular causes)
– left anterior fascicular block not associated with increased risk of atrial fibrillation or cardiovascular
death (adjusted for age and other factors)
– Reference - JAMA Intern Med 2014 Jun;174(6):1001 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
contracciones auriculares prematuras asociadas con un mayor riesgo de fibrilación auricular y
mortalidad general y cardiovascular

ESTUDIO DE COHORTE : Ann Intern Med 2013 3 de diciembre; 159 (11): 721

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 1,260 adults ≥ 65 years old without prevalent atrial fibrillation in the Cardiovascular Health Study
followed for median 13 years
⚬ 27% developed incident atrial fibrillation
⚬ 66% died (39% of a cardiovascular cause)
 ⚬ median baseline hourly premature atrial contractions (PAC) count 5.3 beats/hour in patients who
developed atrial fibrillation vs. 1.8 beats/hour in patients without atrial fibrillation (p < 0.001)
⚬ compared with lowest quartile for premature atrial contraction count, highest quartile associated with
increased risk of
– incident atrial fibrillation (adjusted hazard ratio [HR] 4.92, 95% CI 3.39-7.16)
– overall mortality (adjusted HR 1.35, 95% CI 1.1-1.66)
– cardiovascular mortality (adjusted HR 1.5, 95% CI 1.08-2.08)

⚬ Reference - Ann Intern Med 2013 Dec 3;159(11):721 EBSCOhost Full Text , editorial can be found
in Ann Intern Med 2013 Dec 3;159(11):787 EBSCOhost Full Text

Hipertiroidismo subclínico

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el hipertiroidismo subclínico puede aumentar el riesgo de mortalidad, cardiopatía coronaria y
fibrilación auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Arch Intern Med 2012 28 de mayo; 172 (10): 799 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review

⚬ systematic review of 10 prospective cohort studies evaluating coronary heart disease and total mortality
associated with endogenous subclinical hyperthyroidism
⚬ 10 studies included 52,674 patients followed for median 8.8 years
⚬ 4.2% had subclinical hyperthyroidism (thyrotropin level < 0.45 milliunits/L with normal free thyroxine
levels)
⚬ subclinical hyperthyroidism associated with increased risk for

– coronary heart disease mortality (adjusted hazard ratio [HR] 1.29, 95% CI 1.02-1.62) in analysis of 10
studies with 4% mortality from coronary heart disease
– total mortality (adjusted HR 1.24, 95% CI 1.06-1.46) in analysis of 10 studies with 16% total mortality
– coronary heart disease events (adjusted HR 1.21, 95% CI 0.99-1.46) in analysis of 6 studies with 22,437
patients and 16% incidence of coronary heart disease events
– incident atrial fibrillation (adjusted HR 1.68, 95% CI 1.16-2.43) in analysis of 5 studies with 8,711
patients and 9% incidence of atrial fibrillation
⚬ Reference - Arch Intern Med 2012 May 28;172(10):799 full-text , editorial can be found in Arch
Intern Med 2012 May 28;172(10):809

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
hipertiroidismo subclínico asociado a fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Arch Intern Med 2007 14 de mayo; 167 (9): 928
ESTUDIO DE COHORTE : Arch Intern Med 2008 10 de noviembre; 168 (20): 2219

Detalles

⚬ based on 2 cohort studies not included in Arch Intern Med 2012 systematic review
⚬ 5,860 persons > 65 years old, excluding patients treated for thyroid dysfunction or with history of
hyperthyroidism
 – 14 (0.2%) had undiagnosed overt hyperthyroidism, 126 (2.2%) had subclinical hyperthyroidism, 168
(2.9%) had subclinical hypothyroidism, 23 (0.4%) had overt hypothyroidism
– prevalence of atrial fibrillation was 6.6% in men and 3.1% in women overall
– adjusted prevalence of atrial fibrillation was 9.5% with subclinical hyperthyroidism vs. 4.7% with
euthyroidism (p = 0.01)
– Reference - Arch Intern Med 2007 May 14;167(9):928

⚬ 1,426 patients > 55 years old with thyroid-stimulating hormone (TSH) levels in normal range and without
atrial fibrillation at baseline followed for median 8 years
– patients stratified by TSH levels
– risk of atrial fibrillation increased for lowest quartile of TSH level compared to highest (hazard ratio
1.94, p < 0.02)
– risk of atrial fibrillation associated with increasing levels of free thyroxine (p for trend 0.06)
– Reference - Arch Intern Med 2008 Nov 10;168(20):2219

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
hipertiroidismo subclínico asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición en
adultos

ESTUDIO DE COHORTE : BMJ 2012 27 de noviembre; 345: e7895 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 586,460 adults ≥ 18 years old without previous thyroid disease or atrial fibrillation were evaluated and
followed for median 5.5 years
– 96% had euthyroidism (defined as thyroid-stimulating hormone [TSH] level 0.2-5 milliunits/L and free
thyroxine 9-22 pmol/L)
– 0.7% had overt hyperthyroidism (TSH < 0.2 milliunits/L and free thyroxine > 22 pmol/L)
– 1% had subclinical hyperthyroidism (TSH < 0.2 milliunits/L and free thyroxine 9-22 pmol/L)
– 0.3% had overt hypothyroidism (TSH > 5 milliunits/L and free thyroxine < 9 pmol/L)
– 2% had subclinical hypothyroidism (TSH > 5 milliunits/L and free thyroxine 9-22 pmol/L)

⚬ 2.9% had hospital diagnosis of first-time atrial fibrillation

⚬ compared with euthyroidism, risk of atrial fibrillation appears

– increased with overt hyperthyroidism (incidence rate ratio [IRR] 1.41, 95% CI 1.22-1.63)
– increased with subclinical hyperthyroidism (IRR 1.3, 95% CI 1.18-1.43)
– decreased with overt hypothyroidism (IRR 0.67, 95% CI 0.5-0.92)
– decreased with subclinical hypothyroidism (IRR 0.88, 95% CI 0.79-0.97)

⚬ compared with normal euthyroidism (TSH 0.4-5 milliunits/L), atrial fibrillation associated with

– increased risk with high-normal euthyroidism (TSH 0.2-0.4 milliunits/L) (IRR 1.12, 95% CI 1.03-1.21)
– nonsignificant increased risk with subclinical hyperthyroidism with reduced TSH (TSH 0.1-0.2
milliunits/L) (IRR 1.16, 95% CI 0.99-1.36)
– increased risk with subclinical hyperthyroidism with suppressed TSH (TSH < 0.1 milliunits/L) (IRR 1.41,
95% CI 1.25-1.59)
⚬ Reference - BMJ 2012 Nov 27;345:e7895 full-text

Consumo de alcohol
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
consumo excesivo de alcohol asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Am Coll Cardiol 2011 25 de enero; 57 (4): 427

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2005 20 de septiembre; 112 (12): 1736 | Texto completo
ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2014 Jul 22;64(3):281

Detalles

⚬ based on systematic review and 2 prospective cohort studies

⚬ systematic review of 14 observational studies (9 cohort studies, 5 case-control) reporting alcohol
consumption and incidence of atrial fibrillation in 130,830 persons
– 7,558 cases of atrial fibrillation were reported
– each 10-g increase in alcohol consumption daily associated with increased risk of atrial fibrillation
(risk ratio [RR] 1.08, 95% CI 1.05-1.1)
– Reference - J Am Coll Cardiol 2011 Jan 25;57(4):427 , editorial can be found in J Am Coll Cardiol 2011
Jun 21;57(25):2545
⚬ prospective cohort study of 16,415 men and women

– 1,071 developed atrial fibrillation during follow-up

– consumption of 35 or more drinks per week among men associated with atrial fibrillation (hazard
ratio [HR] 1.45, adjusted HR 1.63)
– few women consumed 35 or more drinks per week
– Reference - Circulation 2005 Sep 20;112(12):1736 full-text
⚬ prospective cohort study of 79,019 men and women with 859,420 person-years of follow-up from 1998
to 2009
– 9.2% developed atrial fibrillation
– compared with current drinkers of < 1 drink/week, risk of atrial fibrillation increased with

● 15-21 drinks/week (adjusted relative risk 1.14, 95% CI 1.01-1.28)

● > 21 drinks/week (adjusted relative risk 1.39, 95% CI 1.22-1.58)

– similar results noted after excluding binge drinkers

– consistent findings in meta-analysis of 7 prospective cohort studies including 12,554 cases of atrial
fibrillation
– Reference - J Am Coll Cardiol 2014 Jul 22;64(3):281

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el consumo de alcohol puede tener un efecto modesto sobre el riesgo de fibrilación o aleteo auricular en
los hombres

ESTUDIO DE COHORTE : Arch Intern Med 2004 Oct 11;164(18):1993

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 47,949 Danish persons (mean age 56 years) followed for mean 5.7 years
⚬ compared to lowest quintile of alcohol use, higher levels of alcohol use had

– 1.04-1.46 times higher incidence of atrial fibrillation or flutter in men (p = 0.04)

– 1.09-1.27 times higher incidence in women (p = 0.69)
 ⚬ Reference - Arch Intern Med 2004 Oct 11;164(18):1993 EBSCOhost Full Text

● alcohol y drogas ilícitas asociadas con la fibrilación auricular en pacientes ≤ 45 años en series de casos y
revisión de la literatura ( Am J Med 2009 Sep;122(9):851 )

Obesidad

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
obesidad asociada con un mayor riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición en hombres y mujeres

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Cardiovasc Electrophysiol 2018 May;29(5):725

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2010 25 de mayo; 55 (21): 2319
ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2004 24 de noviembre; 292 (20): 2471

Detalles

⚬ based on 1 systematic review and 2 prospective cohort studies

⚬ systematic review of 16 prospective cohort studies evaluating effect of obesity on atrial fibrillation in
587,372 persons
– prevalence of obesity ranged from 1.8%-53.6%
– median follow-up 13.6 years
– atrial fibrillation diagnosis based electrocardiogram or ICD codes in registry review
– incidence of atrial fibrillation 6.3% in patients with obesity vs. 3.1% in nonobese persons (p < 0.0001)
– increased risk for atrial fibrillation associated with

● obesity overall (risk ratio [RR] 1.51, 95% CI 1.35-1.68) in analysis of all studies
● obesity in men (RR 1.41, 95% CI 1.24-1.62) in analysis of 7 studies with 611,16 men
● obesity in women (RR 1.53, 95% CI 1/19-1.97) in analysis of 6 studies with 422,585 women

– Reference - J Cardiovasc Electrophysiol 2018 May;29(5):725

⚬ 34,309 women health professionals without previous history of cardiovascular disease were followed for
mean of 12.9 person-years
– 834 incident atrial fibrillation events occurred
– atrial fibrillation risk was 4.7% (95% CI 3.4-6.1) higher per unit increment increase in body mass index
(BMI)
– hazard ratios for adjusted short-term atrial fibrillation risk compared to women with normal BMI

● 1.22 (95% CI 1.02-1.45) for overweight women (25-29.9 kg/m2)

● 1.65 (95% CI 1.36-2) for obese women (≥ 30 kg/m2)

– women who became obese during initial 60 months had 41% adjusted increase risk of atrial
fibrillation compared to women maintaining BMI < 30 kg/m2 (p = 0.02)
– Reference - J Am Coll Cardiol 2010 May 25;55(21):2319

⚬ 5,282 persons aged 35-90 years (55% women) followed for mean 13.7 years

– age-adjusted incidence rates for atrial fibrillation per 1,000 person-years

● in men 9.7 with BMI < 25 kg/m2, 10.7 with BMI 25-30 kg/m2, and 14.3 with BMI > 30 kg/m2
● in women 5.1 with BMI < 25 kg/m2, 8.6 with BMI 25-30 kg/m2, and 9.9 with BMI > 30 kg/m2

– BMI no longer predicted risk after adjusting for left atrial diameter
 – Reference - JAMA 2004 Nov 24;292(20):2471 , editorial can be found in JAMA 2004 Nov
24;292(20):2519 EBSCOhost Full Text , commentary can be found in JAMA 2005 Apr
27;293(16):1974 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
obesidad mórbida asociada a fibrilación auricular de nueva aparición

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : Arch Intern Med 2006 27 de noviembre; 166 (21): 2322

Detalles

⚬ based on case-control study

⚬ 425 patients with new-onset atrial fibrillation and 707 controls included
⚬ atrial fibrillation risk was on average 3% higher (95% CI 1%-5%) per unit increment in BMI
⚬ odds ratios for atrial fibrillation compared to persons with normal BMI

– 0.97 (95% CI 0.68-1.38) for overweight (BMI 25-29.9 kg/m2)

– 1.18 (95% CI 0.8-1.73) for class 1 obesity (BMI 30-34.9 kg/m2)
– 1.34 (95% CI 0.82-2.18) for class 2 obesity (BMI 35-39.9 kg/m2)
– 2.31 (95% CI 1.36-3.91) for class 3 obesity (BMI > 40 kg/m2, morbid obesity)

⚬ Reference - Arch Intern Med 2006 Nov 27;166(21):2322 EBSCOhost Full Text , commentary can
be found in Arch Intern Med 2007 Jul 23;167(14):1552 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
obesidad asociada con la progresión de fibrilación auricular paroxística a permanente

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2008 Sep;29(18):2227

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 3,248 patients (mean age 71 years) with paroxysmal atrial fibrillation were followed for median 5.1 years
⚬ 17% developed permanent atrial fibrillation
⚬ hazard ratio for risk of permanent atrial fibrillation (compared with normal BMI 18.5-24.9 kg/m2)

– 1.54 (95% CI 1.2-2) for obesity (30-34.9 kg/m2)

– 1.87 (95% CI 1.4-2.5) for severe obesity (≥ 35 kg/m2)

⚬ left atrial volume did not affect association between BMI and progression to permanent atrial fibrillation
⚬ Reference - Eur Heart J 2008 Sep;29(18):2227

● aumento del índice de masa corporal asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular en el análisis de
aleatorización mendeliana de 7 cohortes basadas en la población ( Circulation 2017 21 de febrero; 135 (8):
741 texto completo )

AINE e inhibidores de la COX-2

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Uso de AINE sin aspirina asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Cardiol 2014 15 de noviembre; 114 (10): 1523

 Detalles

⚬ based on systematic review of observational studies

⚬ systematic review of 5 observational studies (2 cohort and 3 case-control studies) evaluating association
between nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use and risk of atrial fibrillation in
7,250,695 persons
⚬ increased risk of atrial fibrillation associated with

– overall nonaspirin NSAID use (relative risk [RR] 1.12, 95% CI 1.06-1.18) in analysis of all studies, results
limited by significant heterogeneity
– new nonaspirin NSAID use (RR 1.53, 95% CI 1.37-1.7) in analysis of 4 studies
– current nonaspirin NSAID use (RR 1.18, 95% CI 1.13-1.23) in analysis of all studies
– long-term nonaspirin NSAID use (RR 1.09, 95% CI 1.04-1.14) in analysis of 4 studies

⚬ risk of atrial fibrillation with current nonaspirin NSAID use was highest in patients with heart failure or
chronic kidney disease
⚬ Reference - Am J Cardiol 2014 Nov 15;114(10):1523

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Inhibidor de la COX-2 etoricoxib (pero no celecoxib) asociado con un mayor riesgo de fibrilación
auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2012 Aug;33(15):1928

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 6,991,645 adults > 18 years old without cardiovascular disease were followed from 2005 to 2008 (after
withdrawal of rofecoxib) and assessed for use of cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors
⚬ COX-2 inhibitors studied included etoricoxib in 58.2% of patients and celecoxib in 41.8% of patients
⚬ COX-2 inhibitor use associated with increased risk of atrial fibrillation

– hazard ratio 1.16 (95% CI 1.05-1.29) for any COX-2 inhibitor

– hazard ratio 1.35 (95% CI 1.19-1.54) for etoricoxib

⚬ no significant associations found between

– COX-2 inhibitors and risk for myocardial infarction, ischemic stroke, or heart failure
– celecoxib use and atrial fibrillation

⚬ Reference - Eur Heart J 2012 Aug;33(15):1928

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos (AINE) e inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2) asociados con un mayor riesgo de fibrilación o aleteo auricular

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : BMJ 2011 4 de julio; 343: d3450

Detalles

⚬ based on case-control study

⚬ 32,602 patients with first inpatient or outpatient hospital diagnosis of atrial fibrillation or flutter were
compared to 325,918 controls
 ⚬ current use defined as exposure to NSAIDs at time of admission and new use defined as first ever
prescription redemption within 60 days before diagnosis date
⚬ 2,925 cases (9%) and 21,871 controls (7%) were current users of either nonselective NSAIDs or COX-2
inhibitors
⚬ comparing current use of nonselective NSAIDs or COX-2 inhibitors to no use

– current use associated with increased risk of atrial fibrillation or flutter

● incidence rate ratio 1.17 (95% CI 1.1-1.24) for nonselective NSAIDs in adjusted analyses
● incidence rate ratio 1.27 (95% CI 1.2-1.34) for COX-2 inhibitors in adjusted analyses

⚬ comparing new use of nonselective NSAIDs or COX-2 inhibitors to no use

– new use associated with increased risk of atrial fibrillation or flutter

● incidence rate ratio 1.46 (95% CI 1.33-1.62) for nonselective NSAIDs in adjusted analyses
● incidence rate ratio 1.71 (95% CI 1.56-1.88) for COX-2 inhibitors in adjusted analyses

⚬ Reference - BMJ 2011 Jul 4;343:d3450

Otros factores de riesgo probables

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
apnea obstructiva del sueño asociada con un mayor riesgo de fibrilación auricular incidente en pacientes
remitidos para polisomnografía de diagnóstico

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2007 6 de febrero; 49 (5): 565 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 3,542 adults (mean age 49 years, 66% men) without history of atrial fibrillation referred for diagnostic
polysomnogram from 1987 to 2003 included
⚬ 74% of patients had obstructive sleep apnea
⚬ 3.8% incidence of atrial fibrillation during mean follow-up of 4.7 years
⚬ obstructive sleep apnea associated with increased risk of incident atrial fibrillation (hazard ratio 2.18,
95% CI 1.34-3.54)
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2007 Feb 6;49(5):565 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
aumento del volumen de grasa epicárdica, la circunferencia de la cintura, la relación cintura-cadera y el
IMC, cada uno asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 Dec;9(12): | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review of observational studies

⚬ systematic review of 63 studies evaluating risk of atrial fibrillation in 352,275 patients
⚬ 34 studies evaluated epicardial fat, 5 evaluated waist circumference, 4 evaluated waist-to-hip ratio, and
25 evaluated body mass index (BMI)
⚬ increased risk of atrial fibrillation associated with increased
 – epicardial fat volume (odds ratio [OR] 2.61, 95% CI 1.89-3.6 per 1 standard deviation [SD] increase) in
analysis of 10 studies, results limited by significant heterogeneity
– waist circumference (relative risk [RR] 1.32, 95% CI 1.25-1.41 per 1 SD increase) in analysis of 5 studies
– waist-to-hip ratio (RR 1.11. 95% CI 1.08-1.14 per 1 SD increase) in analysis of 4 studies
– BMI (RR 1.22, 95% CI 1.17-1.27 per 1 SD increase) in analysis of 25 studies, results limited by
significant heterogeneity
⚬ Reference - Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 Dec;9(12): full-text

● factores de riesgo en el análisis retrospectivo de 4764 participantes de 45 a 95 años sin fibrilación auricular
en el estudio Framingham Heart
⚬ 2
índice de masa corporal ≥ 30 kg/m
⚬ presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg
⚬ tratamiento para la hipertensión
⚬ Intervalo PR ≥ 160 milisegundos
⚬ edad creciente
⚬ Referencia: Lancet 28 de febrero de 2009; 373 (9665): 739 texto completo , el editorial se puede
encontrar en Lancet 28 de febrero de 2009; 373 (9665): 698 , el comentario se puede encontrar en
Lancet 2 de mayo de 2009; 373 (9674): 1523
⚬ algoritmo de riesgo derivado del estudio anterior validado en cohortes de 4238 pacientes blancos de
Islandia y 5410 pacientes afroamericanos ( Arch Intern Med 2010 Nov 22;170(21):1909
Texto completo de EBSCOhost ), el editorial se puede encontrar en Arch Intern Med 2010 Nov
22;170(21):1874 Texto completo de EBSCOhost

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la adición del recuento de contracciones auriculares prematuras al algoritmo de riesgo de fibrilación
auricular de Framingham puede mejorar la predicción del riesgo

ESTUDIO DE COHORTE : Ann Intern Med 2013 3 de diciembre; 159 (11): 721

Detalles

– based on prospective cohort study

– 1,260 adults ≥ 65 years old without prevalent atrial fibrillation in the Cardiovascular Health Study
followed for median 13 years
– 27% developed incident atrial fibrillation
– compared with Framingham atrial fibrillation risk algorithm alone

● premature atrial contraction (PAC) count alone associated with

⚬ similar atrial fibrillation risk discrimination at 5- and 10-year follow-up

⚬ improved atrial fibrillation risk discrimination at 15-year follow-up (p < 0.001)

● addition of PAC count associated with improved atrial fibrillation risk discrimination at 5, 10, and
15 years (p < 0.001 for each)
– Reference - Ann Intern Med 2013 Dec 3;159(11):721 EBSCOhost Full Text , editorial can be
found in Ann Intern Med 2013 Dec 3;159(11):787 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
aumento de la presión arterial sistólica asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular incidente

ESTUDIO DE COHORTE : corazón 2018 agosto; 104 (15): 1263

Detalles

⚬ based on prospective population-based cohort study

⚬ 3,956 persons (mean age 43 years) from 5 European countries were randomly selected for ambulatory
blood pressure monitoring (ABP) and followed for mean 14 years
⚬ 2,776 persons completed 24-hour ABP monitoring during both daytime and nighttime periods
⚬ 4% of persons with complete ABP monitoring developed atrial fibrillation
⚬ each standard deviation increase in baseline systolic blood pressure was associated with increased risk
of incident atrial fibrillation for all blood pressure measurements
– adjusted hazard ratio (HR) 1.19 for each 17 mm Hg increase (95% CI 0.99-1.43) for conventional blood
pressure measurement
– adjusted HR 1.27 for each 11 mm Hg increase (95% CI 1.07-1.51) for 24-hour ABP measurement
– adjusted HR 1.22 for each 12 mm Hg increase (95% CI 1.02-1.46) for daytime blood pressure
measurement
– adjusted HR 1.2 for each 12 mm Hg increase (95% CI 1.02-1.42) for nighttime blood pressure
measurement
⚬ Reference - Heart 2018 Aug;104(15):1263

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
hipotensión ortostática asociada con un mayor riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición

ESTUDIO DE COHORTE : Am J Cardiol 2018 1 de marzo; 121 (5): 596

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 1,736 persons (mean age 72 years, 60% female) from Framingham Heart Study without preexisting atrial
fibrillation were assessed for orthostatic hypotension at baseline and prospectively followed
⚬ orthostatic hypotension defined as decrease in systolic blood pressure ≥ 20 mm Hg or diastolic blood
pressure ≥ 10 mm Hg from supine to standing
⚬ 14.8% had orthostatic hypotension at baseline
⚬ 224 patients developed incident atrial fibrillation during mean follow-up of 8.3 years
⚬ orthostatic hypotension associated with increased risk of developing atrial fibrillation (adjusted hazard
ratio 1.61, 95% CI 1.17-2.2) at 10 years of follow-up, with analysis adjusted for systolic blood pressure,
diastolic blood pressure, hypertension treatment, and other risk factors associated with atrial fibrillation
⚬ Reference - Am J Cardiol 2018 Mar 1;121(5):596

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La presión del pulso más alta es un factor de riesgo para la fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2007 21 de febrero; 297 (7): 709

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 5,331 persons > 35 years old from Framingham Heart study followed for median 12 years
 ⚬ 698 (13%) developed atrial fibrillation
⚬ cumulative 20-year incidence of atrial fibrillation increased from 5.6% for pulse pressure < 40 mm Hg to
23.3% for pulse pressure > 61 mm Hg
⚬ Reference - JAMA 2007 Feb 21;297(7):709 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
artritis reumatoide (AR) asociada con un mayor riesgo de fibrilación auricular y accidente
cerebrovascular

ESTUDIO DE COHORTE : BMJ 2012 8 de marzo; 344: e1257 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 4,182,335 persons > 15 years old without RA, atrial fibrillation, or stroke at baseline were followed from
1997 to 2009
⚬ 0.44% (mean age 59 years) diagnosed with RA during median 4.8 years of follow-up
⚬ RA associated with increased risk of

– atrial fibrillation (adjusted incidence rate ratio [IRR] 1.41, 95% CI 1.31-1.51)
– stroke (adjusted IRR 1.32, 95% CI 1.22-1.42)

⚬ Reference - BMJ 2012 Mar 8;344:e1257 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular familiar asociada con un mayor riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2010 24 de noviembre; 304 (20): 2263 | Texto completo

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 4,421 Framingham cohort members ≥ 30 years old without atrial fibrillation and with ≥ 1 parent or
sibling enrolled in Framingham study were followed for 8 years
⚬ familial atrial fibrillation defined as occurrence of atrial fibrillation in first-degree relative
⚬ 9.9% developed atrial fibrillation
⚬ familial atrial fibrillation in 26.8% and premature familial atrial fibrillation (onset ≤ 65 years old) in 7.9%
⚬ familial atrial fibrillation associated with increased risk of new-onset atrial fibrillation (adjusted hazard
ratio 1.4, 95% CI 1.13-1.74)
⚬ Reference - JAMA 2010 Nov 24;304(20):2263 EBSCOhost Full Text full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
antecedentes de los padres de fibrilación auricular asociados con un aumento del desarrollo de
fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2004 16 de junio; 291 (23): 2851

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 2,243 Framingham cohort offspring > 30 years old, 70 of whom developed atrial fibrillation
 ⚬ parental history of atrial fibrillation associated with increased risk of developing atrial fibrillation (odds
ratio 1.85, 95% CI 1.12-3.06)
⚬ Reference - JAMA 2004 Jun 16;291(23):2851 EBSCOhost Full Text , commentary can be found in
JAMA 2004 Sep 8;292(10):1174 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El uso perioperatorio de milrinona se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular después de una
cirugía cardíaca.

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2008 14 de octubre; 118 (16): 1619 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 232 patients having elective cardiac surgery included
⚬ 28.9% developed atrial fibrillation at mean 2.9 days after surgery
⚬ atrial fibrillation in 58.2% of patients taking milrinone compared to 26.1% of patients not taking
milrinone (p < 0.001, NNH 3)
⚬ Reference - Circulation 2008 Oct 14;118(16):1619 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
antecedentes de síndrome placentario materno asociado con un mayor riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardíaca y arritmia auricular

ESTUDIO DE COHORTE : corazón 2012 agosto; 98 (15): 1136

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 1,130,764 pregnant women in Ontario, Canada free from cardiovascular or thyroid disease before first
documented delivery at ages 14-50 years were followed for median 7.8 years
⚬ 6.7% had maternal placental syndrome (MPS) defined as gestational hypertension, preeclampsia, or
placental abruption and/or infarction at baseline
⚬ rate of hospitalization for heart failure or atrial or ventricular dysrhythmia starting 1 year after delivery

– 2.54 per 10,000 person-years in women with MPS

– 1.28 per 10,000 person-years in women without MPS

⚬ history of MPS associated with

– increased risk of hospitalization for heart failure or atrial or ventricular dysrhythmia (adjusted hazard
ratio [HR] 1.61, 95% CI 1.35-1.91)
– increased risk of hospitalization for heart failure (adjusted HR 1.8, 95% CI 1.42-2.29)
– increased risk of hospitalization for atrial dysrhythmia (adjusted HR 1.48, 95% CI 1.1-1.98)
– nonsignificantly increased risk of hospitalization for ventricular dysrhythmia (adjusted HR 1.41, 95%
CI 0.96-2.07)
⚬ Reference - Heart 2012 Aug;98(15):1136 , editorial can be found in Heart 2012 Aug;98(15):1109

Posibles factores de riesgo

corticosteroides
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
uso actual de glucocorticoides asociado con riesgo de fibrilación auricular y aleteo auricular

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : Arch Intern Med 2009 Oct 12;169(18):1677

Detalles

⚬ based on population-based case-control study

⚬ 20,221 patients with atrial fibrillation or atrial flutter were compared to 10 matched controls per case
⚬ current glucocorticoid use in 6.4% of cases compared to 2.6% of controls
⚬ current glucocorticoid use associated with increased risk of atrial fibrillation or flutter compared to
never-use (adjusted odds ratio 1.92, 95% CI 1.79-2.06)
⚬ risk higher among new users compared to long-term users
⚬ Reference - Arch Intern Med 2009 Oct 12;169(18):1677 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la terapia con dosis altas de corticosteroides puede aumentar el riesgo de desarrollar fibrilación
auricular

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : Arch Intern Med 2006 8 de mayo; 166 (9): 1016

Detalles

⚬ based on case-control study

⚬ 385 cases of new-onset atrial fibrillation compared to 6,364 controls
⚬ corticosteroid use in prior month associated with atrial fibrillation (odds ratio 3.75, 95% CI 2.38-5.87)
⚬ significant association limited to high-dose corticosteroids defined equivalent to prednisone 7.5 mg daily
or higher (odds ratio 6.07, 95% CI 3.9-9.42)
⚬ Reference - Arch Intern Med 2006 May 8;166(9):1016 EBSCOhost Full Text , commentary can be
found in Arch Intern Med 2006 Sep 18;166(16):1784 EBSCOhost Full Text , 1785
EBSCOhost Full Text , 1785 EBSCOhost Full Text

Factores genéticos

● múltiples señales de susceptibilidad en el cromosoma 4q25 pueden identificar a los pacientes con mayor
riesgo de fibrilación auricular ( Circulation 2010 Sep 7;122(10):976 )

● Mutación SCN5A asociada con cardiomiopatía dilatada y fibrilación auricular ( JAMA 2005 Jan 26;293(4):447
Texto completo de EBSCOhost ), editorial se puede encontrar en JAMA 2005 26 de enero; 293 (4):
491 Texto completo de EBSCOhost
● mutaciones en el gen de la conexina 40 ( GJA5 ) identificadas en 4 de 15 pacientes con fibrilación auricular
idiopática ( N Engl J Med 2006 Jun 22;354(25):2677 ), el editorial se puede encontrar en N Engl J Med
2006 Jun 22;354( 25): 2712

● locus de fibrilación auricular en el cromosoma 1p36-p35 encontrado en una familia con 11 miembros
clínicamente afectados ( N Engl J Med 2008 Jul 10;359(2):158 )

Otros factores de riesgo

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
diabetes mellitus asociada con un mayor riesgo de fibrilación auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Cardiol 2011 1 de julio; 108 (1): 56

Detalles

⚬ based on systematic review of observational studies

⚬ systematic review of 11 observational studies (7 prospective cohort studies and 4 case-control studies)
evaluating 1,686,097 patients with 108,703 cases of atrial fibrillation
⚬ higher risk of atrial fibrillation in patients with diabetes compared to general population (relative risk
1.34, 95% CI 1.07-1.68)
⚬ Reference - Am J Cardiol 2011 Jul 1;108(1):56

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
estilo de vida sedentario asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular en hombres y mujeres, y
actividad física moderada asociada con un menor riesgo; el efecto de la actividad física vigorosa sobre el
riesgo de fibrilación auricular parece depender del género

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Cardiovasc Electrophysiol 2016 Sep;27(9):1021

Detalles

⚬ based on systematic review of observational studies

⚬ systematic review of 22 observational studies evaluating association between exercise intensity and risk
of atrial fibrillation in 656,700 adults
⚬ definition of activity levels varied across studies

– moderate physical activity defined as > 4 hours per week of walking, cycling, or light physical work
(such as walking a lot, climbing stairs, or carrying light objects) in 4 studies with 110,951 men
– vigorous physical activity defined as competitive athletics or sports practice in 7 studies with 6,835
men
⚬ sedentary lifestyle associated with increased risk of atrial fibrillation compared to moderate or vigorous
physical activity (odds ratio [OR] 2.47, 95% CI 1.25-3.7) in analysis of 7 studies with 93,995 men and
women
⚬ compared to sedentary lifestyle

– moderate physical activity associated with decreased risk of atrial fibrillation

● in women (OR 0.91, 95% CI 0.77-0.97) in analysis of 149,048 women in 2 studies

● in men (OR 0.81, 95% CI 0.26-1.004) in analysis of 110,951 men in 4 studies

– vigorous physical activity associated with

● decreased risk of atrial fibrillation in women (OR 0.72, 95% CI 0.57-0.88) in analysis of 103,298
women in 6 studies
● increased risk of atrial fibrillation in men (OR 3.3, 95% CI 1.97-4.63) in analysis of 85,024 men in 13
studies, results limited by significant heterogeneity
⚬ Reference - J Cardiovasc Electrophysiol 2016 Sep;27(9):1021 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
trabajar ≥ 55 horas por semana asociado con un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2017 Sep 7;38(34):2621 | Texto completo

 Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 85,494 workers (65% women, aged 17-70 years) without atrial fibrillation at baseline were followed for
mean 10 years
⚬ 5.2% had long working hours (≥ 55 hours per week) and 62.5% had standard working hours (35-40 hours
per week) at baseline
⚬ 1,061 workers (1.2%) developed atrial fibrillation during follow-up
⚬ long working hours associated with increased risk of atrial fibrillation compared with standard working
hours (adjusted hazard ratio 1.42, 95% CI 1.13-1.8)
⚬ Reference - Eur Heart J 2017 Sep 7;38(34):2621 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
bloqueadores de los canales de calcio asociados con un mayor riesgo de fibrilación auricular que los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), los bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB) o los bloqueadores beta

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : Ann Intern Med 2010 19 de enero; 152 (2): 78

Detalles

⚬ based on case-control study

⚬ 4,661 patients with atrial fibrillation were compared to 18,642 matched controls
⚬ all patients were receiving antihypertensive drugs
⚬ current exclusive treatment with calcium channel blockers associated with increased risk of atrial
fibrillation compared to current exclusive use of (with odds ratios [OR] compared to calcium channel
blockers)
– ACE inhibitors (OR 0.81, 95% CI 0.71-0.94) in analysis of 5,288 patients
– ARBs (OR 0.74, 95% CI 0.6-0.91) in analysis of 3,274 patients
– beta blockers (OR 0.81, 95% CI 0.7-0.94) in analysis of 4,750 patients

⚬ Reference - Ann Intern Med 2010 Jan 19;152(2):78 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Uso de opioides asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular

ESTUDIO TRANSVERSAL : JAMA Intern Med 2015 Jun 1;175(6):1058

Detalles

⚬ based on cross-sectional analysis of data from Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke
(REGARDS) population-based longitudinal study
⚬ 24,632 adults (mean age 65 years) evaluated
⚬ 8.5% had atrial fibrillation and 7.7% reported opioid use (most commonly hydrocodone, followed by
propoxyphene and tramadol)
⚬ opioid use associated with increased risk of atrial fibrillation (adjusted odds ratio 1.35, 95% CI 1.16-1.57)
⚬ Reference - JAMA Intern Med 2015 Jun 1;175(6):1058 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) asociados con una mayor prevalencia de fibrilación
auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2003 16 de diciembre; 108 (24): 3006

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 5,806 patients in Cardiovascular Health Study in United States followed for mean 7 years
⚬ 315 patients (5%) had atrial fibrillation at base line; 897 developed atrial fibrillation during follow-up
⚬ compared to lowest quartile of CRP level, highest quartiles of CRP level associated with

– increased rate of atrial fibrillation at baseline (7.4% vs. 3.7%, p = 0.002)

– increased risk for developing atrial fibrillation during follow-up (hazard ratio 1.31, 95% CI 1.08-1.58)

⚬ Reference - Circulation 2003 Dec 16;108(24):3006

Predicción de riesgo

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
riesgo estimado de por vida de fibrilación auricular después de los 55 años 22%-48% dependiendo de
los factores de riesgo genéticos y clínicos

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2018 6 de marzo; 137 (10): 1027

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 4,606 adults from Framingham Heart Study without atrial fibrillation at age 55 years were evaluated for
lifetime risk of developing atrial fibrillation based on genetic and clinical risk factors
– genetic risk calculated from 30 groups of nearly 1,000 single nucleotide polymorphisms in genes
associated with atrial fibrillation
– clinical risk calculated using factors such as height, weight, blood pressure, current smoking status,
antihypertensive medication use, diabetes, history of myocardial infarction, and history of heart
failure
⚬ 13% developed atrial fibrillation during median follow-up of 9.4 years
⚬ estimated lifetime risk of atrial fibrillation (based on genetic and clinical risk) after age 55 years

– 37.1% (95% CI 34.6%-39.6%) overall

– 22.3% (95% CI 15.4%-29.1%) among adults in low genetic and clinical risk tertiles (low risk)
– 48.2% (95% CI 41.3%-55.1%) among adults in high genetic and clinical risk tertiles (high risk)

⚬ Reference - Circulation 2018 Mar 6;137(10):1027

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
C HEST ayuda a predecir la fibrilación auricular incidente en pacientes asiáticos sin cardiopatía
2
estructural Nivel DynaMed 1

REGLA DE PREDICCIÓN : Pecho 2019 Mar;155(3):510 | Texto completo

Detalles

⚬ based on prognostic cohort study with independent derivation and validation cohorts
 ⚬ derivation cohort included 471,446 patients (mean age 62 years) from Chinese Yunnan Insurance
database from 2001 to 2012
⚬ patients with structural heart disease (including rheumatic heart disease, dilated cardiomyopathy, and
mitral stenosis) were excluded from analysis
⚬ mean follow-up of 4.1 years (maximum 11 years) in derivation cohort
⚬ incidence of atrial fibrillation was 0.5 per 1,000 person-years in derivation cohort
⚬ C2HEST developed using 5 factors (excluding structural heart disease) significantly associated with atrial
fibrillation in derivation cohort (total score 0-8 points)
– 2 points each for

● age ≥ 75 years
● systolic heart failure

– 1 point each for

● coronary artery disease

● chronic obstructive pulmonary disease
● hypertension
● hyperthyroidism

⚬ validation cohort included 451,199 patients (mean age 56 years) from Korean National Health Insurance
Service database from 2002 to 2013
⚬ incident atrial fibrillation defined by discharge diagnosis for inpatients with no prior history of atrial
fibrillation or an outpatient episode confirmed by a specialist
⚬ 2.7% developed atrial fibrillation at mean follow-up of 7.3 years in validation cohort
⚬ risk of atrial fibrillation by C2HEST score in validation cohort

– 0.08% in 310,117 patients with score 0 points

– 0.42% in 88,825 patients with score 1 point
– 0.76% in 19,270 patients with score 2 points
– 0.82% in 8,253 patients with score 3 points
– 5% in 1,373 patients with score 4 points
– 6.6% in 90 patients with score 5 points
– 15.6% in 45 patients with score ≥ 6 points

⚬ in internal validation using bootstrapping methods in derivation cohort, C2HEST score had good
discrimination (c-statistic 0.75) for predicting higher vs. lower risk and good calibration of predicted and
observed risk
⚬ Reference - Chest 2019 Mar;155(3):510 full-text

● Riesgo general estimado de por vida de fibrilación auricular del 38 % en 3676 personas de 55 años o más
con al menos 1 factor de riesgo elevado en un estudio de cohorte de 5338 adultos del Framingham Heart
Study sin fibrilación auricular ( BMJ 2018 Apr 26;361:k1453 texto completo )

Factores no asociados con un mayor riesgo

● bisfosfonatos no asociados con un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fibrilación

auricular, pero no se puede descartar el riesgo
⚬ ver Bisfosfonatos para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis para más detalles

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el consumo diario de café no parece aumentar el riesgo de arritmias

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA Intern Med 2021 Jul 19 temprano en línea

Detalles

⚬ based on prospective population-based cohort study

⚬ 386,258 adults aged 40-69 years (mean age 56 years, 52% female) from the UK Biobank database
without preexisting arrhythmia between 2000 and 2005 were assessed for incident arrythmia from 2006
to 2018
– 22% (83,228) were non-coffee-drinkers
– 27% (105,187) reported drinking < 1-2 cups/day
– 51% (195,555) reported drinking 3 to ≥ 6 cups/day

⚬ incident arrhythmia in 4.4% during mean follow-up 4.5 years

– 78% atrial fibrillation or flutter

– 12% supraventricular tachycardia

⚬ each 1- to 2-cup increase in daily coffee consumption associated with reduced risk of

– any arrhythmia (adjusted hazard ratio 0.97, 95% CI 0.96-0.98)

– atrial fibrillation or flutter (adjusted hazard ratio 0.97, 95% CI 0.96-0.98)
– supraventricular tachycardia (adjusted hazard ratio 0.96, 95% CI 0.94-0.99)

⚬ no significant associations between coffee consumption and risks of ventricular tachycardia, premature
atrial complex, or premature ventricular complex
⚬ no significant associations between caffeine metabolism and incident arrhythmia found in genetic
analyses
⚬ Reference - JAMA Intern Med 2021 Jul 19 early online , editorial can be found in JAMA Intern Med 2021
Jul 19 early online

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el consumo de café > 5 tazas al día puede no estar asociado con un mayor riesgo de fibrilación o aleteo
auricular en comparación con < 2 tazas al día

REVISIÓN SISTEMÁTICA : BMC Med 2015 Sep 23;13:207

Detalles

⚬ based on systematic review

⚬ systematic review of 6 prospective cohort studies evaluating association between coffee consumption
and risk of atrial fibrillation or flutter in 248,910 persons
⚬ comparing highest quintile of coffee consumption (> 5 cups per day) to control (< 2 cups per day), no
significant difference in risk of atrial fibrillation or flutter in analysis of all studies, results limited by
significant heterogeneity
⚬ Reference - BMC Med 2015 Sep 23;13:207 EBSCOhost Full Text , editorial can be found at Heart
2013 Oct;99(19):1377

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el consumo de cafeína no está asociado con un mayor riesgo de fibrilación o aleteo auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Corazón 2013 Oct;99(19):1383

 Detalles

⚬ based on systematic review

⚬ systematic review of 7 observational studies evaluating association between caffeine consumption and
risk of atrial fibrillation or flutter in 115,993 persons
⚬ comparing caffeine consumption to control (no caffeine consumption or lowest quintile of
consumption), no significant difference in risk of atrial fibrillation or flutter in analysis of all studies,
results limited by significant heterogeneity
⚬ comparing low caffeine consumption (< 350 mg/day) to control, low caffeine consumption associated
with reduced risk of atrial fibrillation or flutter (odds ratio 0.85, 95% CI 0.78-0.92) in subgroup analysis of
5 studies
⚬ Reference - Heart 2013 Oct;99(19):1383 , editorial can be found at Heart 2013 Oct;99(19):1377

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
< 2 bebidas alcohólicas al día no asociadas con un mayor riesgo de fibrilación auricular en mujeres

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2008 3 de diciembre; 300 (21): 2489

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 34,715 women > 45 years old without atrial fibrillation reported alcohol consumption and were followed
for median 12.4 years
⚬ 653 cases of atrial fibrillation occurred
⚬ atrial fibrillation events occurred in

– 1.9% of women consuming 0 drinks daily

– 1.8% of women consuming > 0 and < 1 drink daily (not significant vs. 0 drinks)
– 1.6% of women consuming between 1 and < 2 drinks daily (not significant vs. 0 drinks)
– 2.9% of women consuming ≥ 2 drinks daily (p < 0.05 vs. 0 drinks)

⚬ increased risk with ≥ 2 drinks daily remained significant after multiple adjustments
⚬ Reference - JAMA 2008 Dec 3;300(21):2489 EBSCOhost Full Text

Condiciones asociadas

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular con o sin antecedentes de accidente cerebrovascular asociado con un mayor riesgo
de deterioro cognitivo

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Ann Intern Med 2013 5 de marzo; 158 (5 Pt 1): 338

Detalles

⚬ based on systematic review

⚬ systematic review of 21 studies evaluating association between atrial fibrillation and cognitive
impairment in 92,748 patients
⚬ atrial fibrillation associated with increased risk of cognitive impairment in patients

– with or without history of stroke (relative risk [RR] 1.4, 95% CI 1.19-1.64) in analysis of 14 studies,
results limited by significant heterogeneity
 – with incident or recurrent stroke (RR 2.7, 95% CI 1.82-4) in analysis of 7 studies
– without history of stroke (RR 1.34, 95% CI 1.13-1.58) in analysis of 10 studies, results limited by
significant heterogeneity
⚬ Reference - Ann Intern Med 2013 Mar 5;158(5 Pt 1):338 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular asociada a demencia

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Neurología 2011 8 de marzo; 76 (10): 914

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2017 Sep 7;38(34):2612 | Texto completo
ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2007 Aug;28(16):1962

Detalles

⚬ based on 1 systematic review and 2 cohort studies

⚬ systematic review of 15 cohort studies reporting association between baseline atrial fibrillation and
dementia
– atrial fibrillation associated with increased risk of dementia (odds ratio 2, 95% CI 1.4-2.7) in analysis of
14 studies, results limited by significant heterogeneity
– Reference - Neurology 2011 Mar 8;76(10):914

⚬ cohort study of 10,214 persons followed for mean 26.6 years

– 9% developed atrial fibrillation and 3% developed dementia

– atrial fibrillation associated with increased risk of dementia (adjusted hazard ratio 1.87, 95% CI 1.37-
2.55)
– Reference - Eur Heart J 2017 Sep 7;38(34):2612 full-text
⚬ cohort study of 2,837 elderly patients without cognitive dysfunction or stroke diagnosed with first atrial
fibrillation were followed for median 4.6 years
– 299 patients (10.5%) were diagnosed with dementia
– cumulative rate of dementia 2.7% at 1 year and 10.5% at 5 years
– Reference - Eur Heart J 2007 Aug;28(16):1962

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular asociada con un mayor riesgo de infarto de miocardio, especialmente en mujeres y
pacientes negros

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA Intern Med 2014 1 de enero; 174 (1): 107 | Texto completo

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 23,928 community-dwelling adults ≥ 45 years old without coronary heart disease at baseline included
⚬ 648 incident myocardial infarction events (fatal and nonfatal) occurred over 6.9 years of follow-up
⚬ atrial fibrillation associated with increased risk of myocardial infarction

– overall (adjusted hazard ratio [HR] 1.7, 95% CI 1.26-2.3)

– in women (adjusted HR 2.16, 95% CI 1.41-3.31)
– in Black patients (adjusted HR 2.53, 95% CI 1.67-3.86)
 ⚬ no significant difference in risk of myocardial infarction associated with atrial fibrillation in older (≥ 75
years old) vs. younger (< 75 years old) patients
⚬ Reference - JAMA Intern Med 2014 Jan 1;174(1):107 full-text , correction can be found in JAMA Intern
Med 2014 Feb 1;174(2):308, editorial can be found in JAMA Intern Med 2014 Jan 1;174(1):5

Etiología y patogenia
Causas

● anomalías cardíacas

⚬ anomalías estructurales

– agrandamiento de la aurícula izquierda

– estenosis mitral
– regurgitación mitral
– estenosis aórtica
– regurgitación aórtica
– miocardiopatía ( dilatada , hipertrófica , restrictiva , obstructiva)
– malignidad (que involucra la aurícula)
– Referencia - Dis Lun 2013 Mar;59(3):67
– comunicación interauricular

⚬ anomalías de la conducción

– síndrome de taquicardia-bradicardia (síndrome del seno enfermo ) ( Dis Mon 2013 Mar;59(3):67 )
– Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) ( Dis Mon 2013 Mar;59(3):67 )
– síndrome de QT corto ( CMAJ 2005 Nov 22;173(11):1349 Texto completo de EBSCOhost
texto completo )
⚬ anormalidades funcionales o condiciones que estresan la función cardíaca

– infarto de miocardio
– pericarditis
– embolia pulmonar (EP)
– enfermedad de las arterias coronarias (EAC)
– cardiopatía reumática
– hipertensión
– Referencia - Dis Lun 2013 Mar;59(3):67

● causas metabólicas

⚬ envenenamiento por monóxido de carbono

⚬ hipoxemia
⚬ hipopotasemia
⚬ hipomagnesemia
⚬ hipercalcemia
⚬ Referencia - Dis Lun 2013 Mar;59(3):67

● drogas

⚬ teofilina
⚬ albuterol
⚬ antidepresivos tricíclicos
 ⚬ digoxina
⚬ atropina oftálmica
⚬ simpaticomiméticos
⚬ adenosina
⚬ nicotina
⚬ Referencia - J Am Coll Cardiol 2004 Dec 7;44(11):2117 texto completo
⚬ informe de caso de fibrilación auricular con sumatriptán ( BMJ 2000 Jul 29;321(7256):275 texto
completo )

● puede ser idiopático ( Dis Mon 2013 Mar;59(3):67 )

● estado hiperadrenérgico transitorio

⚬ postoperatorio (especialmente cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria [CABG] )

⚬ hipertiroidismo
⚬ Apnea obstructiva del sueño
⚬ abuso de alcohol (síndrome del corazón de vacaciones)
⚬ exacerbación de la enfermedad pulmonar ( EPOC )
⚬ Referencia - Dis Lun 2013 Mar;59(3):67
⚬ otros estados hiperadrenérgicos

– hipoglucemia
– feocromocitoma
– abstinencia de drogas o alcohol

● fibrilación auricular de origen vagal, especialmente en pacientes jóvenes sanos (el informe del caso y la
discusión se pueden encontrar en Arch Fam Med 2000 Apr;9(4):389 ), el comentario se puede encontrar
en Arch Fam Med 2000 Jul;9(7):587

Descripción general de la patogenia

● La patogenia de la fibrilación auricular no se comprende por completo y es probable que sea multifactorial
( Eur J Cardiothorac Surg 2018 Apr 1;53(suppl_1):i2 )

● La patogénesis hipotética de la fibrilación auricular incluye

⚬ Las causas pueden desencadenar hipertrofia celular, activación de fibroblastos y/o fibrosis tisular que
conduce a alteraciones en el funcionamiento de los canales iónicos, la homeostasis del calcio y la
estructura auricular.
⚬ Los cambios electrofisiológicos y estructurales cardíacos conducen a la remodelación auricular.
⚬ la remodelación auricular puede generar y perpetuar aún más la arritmia auricular
⚬ Referencia - Physiol Rev 2011 Jan;91(1):265 texto completo , la corrección se puede encontrar en
Physiol Rev 2011 Oct;91(4):1533

● la fibrilación auricular reduce la velocidad del flujo auricular izquierdo y provoca un retraso durante el
vaciado del apéndice auricular izquierdo ( Dis Mon 2013 Mar;59(3):67 )

● los síntomas pueden deberse a la reducción del gasto cardíaco debido a la pérdida de la contracción

auricular 1

● fibrilación auricular a menudo asociada con otras arritmias supraventriculares

● mecanismo de fibrilación auricular puede ser reingreso

 ⚬ la reentrada es el mecanismo de arritmia más común y ocurre cuando un grupo de fibras aisladas no
activadas durante la onda inicial de despolarización en el ciclo eléctrico cardíaco recupera la
excitabilidad antes de que el impulso despolarizado desaparezca y luego reexcita áreas previamente
despolarizadas pero ya recuperadas de la despolarización inicial
⚬ tipos de reingreso

– reentrada anatómica (también llamada reentrada clásica): las estructuras anatómicas determinan el
circuito
– reentrada funcional: el circuito carece de límites anatómicos
– Tanto la reentrada anatómica como la funcional pueden ocurrir en el mismo entorno y compartir
mecanismos biofísicos.
⚬ el reingreso requiere todo lo siguiente

– disparador de iniciación
– sustrato: tejido miocárdico con diferentes propiedades electrofisiológicas, conducción y
refractariedad
– área de bloqueo (anatómica, funcional o ambas): área de tejido inexcitable por la que puede circular
el frente de onda
– bloque de conducción unidireccional
– ruta de conducción lenta: ruta de conducción lenta con suficiente retraso en la conducción del frente
de onda circulante para permitir la recuperación del tejido refractario proximal al sitio del bloqueo
unidireccional
– masa crítica para sostener el frente de onda reentrante circulante

⚬ la fibrilación auricular puede deberse a la reentrada de onda espiral (rotor) (tipo de reentrada funcional)

– El circuito de reentrada funcional carece de límites anatómicos y está determinado por la

heterogeneidad electrofisiológica dinámica en el tejido.
– Los circuitos reentrantes suelen ser pequeños e inestables, pero pueden variar
– onda espiral caracterizada por una forma bidimensional de propagación de onda giratoria, que
también puede ocurrir en 3 dimensiones (denominadas ondas de desplazamiento)
– el rotor puede usarse para referirse a una fuente giratoria, y la onda espiral puede referirse a la
forma de la onda emergente (también llamados vórtices y reverberadores)
– la activación de la onda espiral se organiza alrededor del núcleo no estimulado (núcleo no
estimulado debido a la curvatura de la espiral)
– velocidad de propagación en espiral limitada por la curvatura, lo que resulta en una conducción lenta
y bloqueo
– las espirales pueden tener diferentes dinámicas y circular con diferentes patrones, cambiar de una a
otra, dejar de moverse, desviarse continuamente o migrar (puede provocar taquicardia monomórfica
y polimórfica)
⚬ Referencia - Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2012 Feb;65(2):174

Teoría de la patogenia del desencadenante y del sustrato

● la fibrilación auricular requiere tanto un disparador (focos de disparo rápido) para iniciar la fibrilación
auricular como un sustrato susceptible (aurícula izquierda anormal) para mantener la fibrilación auricular (
Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789 )

● disparadores
 ⚬ los desencadenantes son focos ectópicos más comúnmente ubicados en las venas pulmonares en o
cerca de los ostia
⚬ Los desencadenantes también pueden estar ubicados en la vena cava superior, la pared posterior de la
aurícula izquierda, la vena y el ligamento de Marshall, los senos coronarios y el apéndice auricular
izquierdo.
⚬ múltiples ondículas que se propagan en ubicaciones aleatorias en la aurícula también pueden
desencadenar fibrilación auricular
⚬ Referencia - Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789

● sustratos

⚬ los sustratos para mantener la fibrilación auricular consisten en aurícula izquierda anormal con fibrosis
heterogénea (cicatrización) y retrasos en la conducción ( Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789 )
⚬ atrio remodelado como sustrato

– cualquier enfermedad cardíaca asociada con el aumento de la presión auricular izquierda y la

posterior dilatación y remodelación auricular puede actuar como sustrato para la fibrilación auricular
( Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789 )
– posibles causas de dilatación y remodelación auricular

● Las enfermedades cardíacas asociadas con la dilatación y remodelación auricular incluyen

hipertensión, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular preexistente.
● el envejecimiento también puede resultar en dilatación y remodelación auricular
● Los hallazgos adicionales en la aurícula remodelada, como infiltrados inflamatorios, necrosis,
infiltración grasa, amiloidosis e hipertrofia de cardiomiocitos, pueden provocar disfunción
contráctil y dilatación auricular.
● la remodelación estructural auricular ocurre con mayor frecuencia en el área antral y con menos
frecuencia en el apéndice auricular izquierdo
● Referencia - Eur J Cardiothorac Surg 2018 Apr 1;53(suppl_1):i2

– la remodelación eléctrica auricular a menudo resulta de la remodelación estructural auricular

● Los cambios estructurales en la aurícula pueden provocar cambios en los canales iónicos,
disociación eléctrica entre los haces musculares y heterogeneidad en la conducción local, todo lo
cual puede contribuir al desarrollo de desencadenantes focales y la reentrada eléctrica.
● Los cambios estructurales en la aurícula derecha también pueden provocar una disfunción del
nódulo sinusal.
● Referencia - Eur J Cardiothorac Surg 2018 Apr 1;53(suppl_1):i2

⚬ Los cambios en el sistema nervioso autónomo pueden promover y mantener la fibrilación auricular a
través de mecanismos complejos que implican una mayor automaticidad, posdespolarizaciones
tempranas o tardías y una abreviatura espacialmente heterogénea de la refractariedad ( Eur Heart J
2016 May 21;37(20):1573 )
⚬ la disfunción tiroidea puede contribuir a la remodelación cardíaca y al desarrollo de sustratos para la
fibrilación auricular ( Chest 2018 Nov;154(5):1121 )
⚬ la remodelación auricular extensa y la cicatrización están asociadas con la progresión y la persistencia
de la fibrilación auricular ( Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789 )

● la fibrilación auricular en sí misma contribuye a empeorar la fibrilación auricular

⚬ la fibrilación auricular da como resultado una remodelación tanto electrofisiológica como anatómica de
la aurícula
 ⚬ la aurícula remodelada posteriormente da como resultado una duración del potencial de acción más
corta y un período refractario más corto, lo que contribuye a la fibrilación auricular persistente
⚬ Referencia - Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789

Asociaciones genéticas

● Se propone que la fibrilación auricular sea una enfermedad poligénica, pero la genética y los mecanismos
para el desarrollo son poco conocidos ( Heart 2018 Feb;104(3):201 )

● los loci genéticos que se ha informado que están asociados con la fibrilación auricular en estudios de
asociación de todo el genoma incluyen
⚬ loci del factor de transcripción PITX2 , KHL3/WNT8A/FAM138 , PRRX1 , TBX5 , ZFHX3 , HAND2 y SOX5
⚬ canales iónicos y locus de proteínas relacionadas CAV1/2 , GJA1 , HCN4 , KCNJ5 , KCNN2 , KCNN3 , KCND3 y
SCN10A
⚬ miocitos y loci de proteínas del citoesqueleto SLC35F1/PLN , SYNE2 , SYNPO2L , TTN/TTN-AS1 , NEBL y MYL4
⚬ otros loci (no codifican proteínas directamente) ANXA4/GMCL1 , ASAH1/PCM1 , C9Orf3 , CAND2 , CEP68 ,
METTL11B/KIFAP3 , NEURL1 , SH3PXD2A , PPFIA4 y CUX2
⚬ Referencia - Corazón 2018 Feb;104(3):201

● El polimorfismo de un solo nucleótido rs10824026 en el cromosoma 10q22 puede mediar en una

proporción modesta del aumento del riesgo de fibrilación auricular entre los pacientes blancos en
comparación con los pacientes negros, posiblemente a través de la interacción con la expresión de MYOZ1 ,
en 3 cohortes basadas en la población ( JAMA Cardiol 2016 Jul 1;1(4) :442 texto completo )

● la revisión de la base genómica de la fibrilación auricular se puede encontrar en Heart 2018 Feb;104(3):201

Patogenia de la fibrilación auricular posoperatoria y recurrencia tardía después de la

ablación con catéter

● mecanismo propuesto de la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca

⚬ desencadenantes posoperatorios transitorios (focos ectópicos o reentrada) actúan sobre un sustrato

auricular vulnerable (aurícula remodelada debido a factores preoperatorios, intraoperatorios o
posoperatorios)
⚬ Los principales desencadenantes posoperatorios transitorios asociados con la cirugía cardíaca y el
desarrollo de fibrilación auricular incluyen la activación del sistema nervioso autónomo, la inflamación y
la isquemia cardíaca.
– aumento de la frecuencia sinusal y actividad ectópica auricular aumento del tono simpático
– el uso de fármacos que aumentan el tono simpático puede contribuir al desarrollo de la fibrilación
auricular
– La isquemia auricular relacionada con la cirugía puede sensibilizar el sustrato auricular preoperatorio
a los desencadenantes de la fibrilación auricular posoperatoria
⚬ Los principales sustratos auriculares preoperatorios asociados con la cirugía cardíaca y el desarrollo de
fibrilación auricular incluyen cambios en la estructura del tejido que impiden la conducción auricular.
– los cambios en la estructura del tejido auricular pueden estar presentes en pacientes mayores y en
pacientes con hipertensión preexistente y factores genéticos
– los niveles elevados de citoquinas preoperatorios pueden mediar respuestas inflamatorias
– la inflamación produce alteraciones de la conducción y puede facilitar la reentrada
 ⚬ la atriotomía y el bypass cardiopulmonar pueden dar como resultado una remodelación auricular
inducida por la cirugía y actuar como sustratos auriculares para el desarrollo de la fibrilación auricular
⚬ Referencia - Nat Rev Cardiol 2019 Jul;16(7):417

● Se propone que la recurrencia tardía de la fibrilación auricular después de la ablación con catéter (> 3
meses después del procedimiento) se debe a cualquiera de los siguientes
⚬ aislamiento incompleto de venas pulmonares
⚬ recuperación de las conexiones entre la vena pulmonar y la aurícula izquierda
⚬ recuperación de cualquier línea creada durante el procedimiento de ablación
⚬ Referencia - Cleve Clin J Med 2018 Oct;85(10):789

Historia y Físico
Historia
Preocupación principal (CC)

● el paciente puede estar asintomático (especialmente con fibrilación auricular crónica) 1

● los síntomas pueden incluir 1

⚬ palpitaciones
⚬ dificultad para respirar (con insuficiencia cardíaca)
⚬ aturdimiento/mareos (presíncope/síncope real poco común)
⚬ Déficit neurológico focal (con accidente cerebrovascular embólico)

Historia de la enfermedad actual (HPI)

● presentación heterogénea (inicio, duración, frecuencia, desencadenantes muy variables de un paciente a

otro) 1

● cuando están presentes, los síntomas varían según la respuesta ventricular y el estado funcional general

de cada paciente 1

● la historia debería 3

⚬ establecer patrón - inicio reciente, paroxístico, persistente, permanente

⚬ establecer la gravedad, incluido el impacto en la calidad de vida
⚬ Identificar causas potencialmente tratables o reversibles como

– anomalías endocrinas (por ejemplo, hipertiroidismo)

– Apnea obstructiva del sueño
– consumo excesivo de alcohol

⚬ identificar los factores de riesgo de recurrencia o mal pronóstico, incluidos

– hipertensión
– apnea del sueño
– disfunción ventricular izquierda

⚬ establecer el riesgo de hemorragia para el manejo del tratamiento antiplaquetario o antitrombótico

⚬ revisar la eficacia y los efectos adversos de los medicamentos anteriores para la fibrilación auricular

Historial médico pasado (PMH)

● ocurre con mayor frecuencia en el contexto de una enfermedad cardíaca estructural subyacente, como la

enfermedad cardíaca hipertensiva 1

Historia Familiar (FH)

● obtener antecedentes familiares para determinar causas hereditarias, especialmente en pacientes más

jóvenes o sin causa aparente de fibrilación auricular 3

Historia Social (SH)

● obtener antecedentes sociales para identificar posibles factores desencadenantes, como el alcohol o el

ejercicio aeróbico intenso 3

Físico

física general

● obtener 3

⚬ presión sanguínea
⚬ ritmo cardiaco
⚬ altura
⚬ peso

● evaluar la posible cardiopatía estructural con 3

⚬ examen cardiaco precordial completo

⚬ evaluación de la presión venosa yugular
⚬ evaluación del pulso carotídeo y periférico

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la ausencia de pulso irregular en la palpación de la arteria radial parece útil para excluir el diagnóstico de
fibrilación auricular Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Fam Pract 2006 Feb;55(2):130

Detalles

⚬ based on systematic review of mostly moderate quality trials

⚬ systematic review of 3 studies of 2,385 patients > 65 years old with atrial fibrillation having pulse
palpation and electrocardiogram (ECG)
⚬ 2 of 3 included studies considered to be of moderate quality only
⚬ pooled test characteristics for using irregular radial pulse for diagnosis of atrial fibrillation

– sensitivity 94% (95% CI 84%-97%)

– specificity 72% (95% CI 69%-75%) - authors note high prevalence of other pulse abnormalities
resulting in high rate of false-positive testing
– positive likelihood ratio 3.4 (95% CI 3.2-3.7) - irregular pulse only moderately helpful for diagnosing
atrial fibrillation
– negative likelihood ratio 0.11 (95% CI 0.06-0.2) - absence of irregular pulse excludes diagnosis with
reasonable confidence
⚬ Reference - J Fam Pract 2006 Feb;55(2):130 EBSCOhost Full Text
Cuello

● los resultados pueden incluir 1

⚬ pulsaciones venosas yugulares irregulares (JVP)

⚬ JVP elevada con insuficiencia cardíaca concomitante

Cardíaco

● ritmo irregular irregular detectado por palpación del pulso o auscultación 1

● los sonidos cardíacos que se escuchan durante la auscultación pueden incluir 1

⚬ intensidad variable del primer ruido cardíaco (S )

1
⚬ ausencia de un cuarto ruido cardíaco (S ) escuchado previamente durante el ritmo sinusal
4

Pulmones

● estertores bibasilares (con insuficiencia cardiaca concomitante) 1

extremidades

● edema (con insuficiencia cardiaca concomitante) 1

Diagnóstico
Haciendo el Diagnóstico

● electrocardiograma (ECG) muestra 1

⚬ ondas de referencia rápidas oscilatorias ("fibrilatorias") que varían en amplitud, forma y tiempo
⚬ ausencia de ondas P
⚬ respuesta ventricular irregularmente irregular

● Sociedad Europea de Cardiología (ESC) definición de fibrilación auricular 2

⚬ El ECG de superficie muestra intervalos RR absolutamente irregulares

⚬ sin ondas P definidas en el ECG de superficie

Diagnóstico diferencial

● otras taquiarritmias irregulares de complejo angosto, incluidas

⚬ contracciones auriculares prematuras (PAC)

⚬ aleteo auricular con bloqueo variable
⚬ taquicardia auricular multifocal (TAM)

Descripción general de las pruebas

● la evaluación de referencia mínima debe incluir

⚬ electrocardiograma durante la arritmia para documentar la presencia de fibrilación auricular

⚬ ecocardiografía transtorácica para evaluar las dimensiones y la función cardíacas
⚬ ecocardiografía transesofágica para descartar trombos en el apéndice auricular izquierdo y ayudar a la
cardioversión en pacientes que no toman anticoagulantes orales
⚬ análisis de sangre indicados al menos una vez en la evaluación de la fibrilación auricular
● Se recomienda una evaluación cardiovascular completa, que incluya antecedentes, examen físico y
evaluación de afecciones concomitantes en todos los pacientes con fibrilación auricular ( ESC Clase I, Nivel
C) 2

● pruebas adicionales pueden incluir

⚬ ,
radiografía de tórax si los hallazgos clínicos sugieren anomalía pulmonar 1 3
– útil para detectar enfermedad pulmonar concurrente subyacente y evaluar la vasculatura pulmonar
– puede detectar agrandamiento de las cavidades cardíacas con insuficiencia cardíaca
– como prueba de referencia en pacientes que toman amiodarona

⚬ electrocardiograma ambulatorio (monitor Holter, monitor de eventos, monitor de bucle) 3

– para documentar la fibrilación auricular

– para descartar un diagnóstico alternativo
– para evaluar el control de la frecuencia ventricular
– para correlacionar los síntomas con la alteración del ritmo (si hay fibrilación auricular paroxística)

⚬ monitorización ambulatoria de la presión arterial (si hipertensión limítrofe) 3

⚬ Prueba de marcha de 6 minutos (si no está claro si el control de la frecuencia es adecuado) 1

⚬ ,
prueba de ejercicio en cinta rodante 1 3
– si la adecuación del control de la tasa es incierta
– para reproducir la fibrilación auricular inducida por el ejercicio
– por sospecha de isquemia miocárdica

⚬ estudio electrofisiológico (para considerar la ablación curativa en pacientes con taquicardia

,
supraventricular regular documentada) 1 3
⚬ estudio del sueño (oximetría ambulatoria o polisomnografía) 3

– para pacientes con síntomas de apnea obstructiva del sueño

– para pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca sintomática avanzada

⚬ pruebas genéticas en casos raros de enfermedad familiar aparente (especialmente si se inicia a una

edad temprana) 3

Análisis de sangre

● Exámenes de sangre a considerar al menos una vez en la evaluación de la fibrilación auricular ( CCS
,
Recomendación fuerte, evidencia de calidad baja ) 1 3
⚬ hormona estimulante de la tiroides (TSH)
⚬ electrolitos
⚬ pruebas de función renal
⚬ pruebas de función hepática
⚬ hemograma completo
⚬ perfil de coagulación
⚬ perfil de lipidos en ayunas
⚬ glucosa en ayuno

● considerar calcio sérico y magnesio 3

 ⚬ si se sospecha deficiencia (como pérdidas gastrointestinales o uso de diuréticos)
⚬ si puede influir en el tratamiento (como con sotalol o dofetilida)

● niveles séricos de péptido natriurético tipo B (BNP) (evaluado midiendo BNP o pro-BNP N-terminal) y
péptido natriurético auricular (ANP); ambos están elevados en pacientes con fibrilación auricular
paroxística o persistente, pero disminuyen rápidamente después de la restauración del ritmo sinusal
normal 1

Electrocardiografía (ECG)
Indicaciones para ECG e imágenes de ECG

● ECG indicado en pacientes con fibrilación auricular sospechada o confirmada para ( CCS Recomendación
, ,
fuerte, evidencia de baja calidad ; ESC Clase I, Nivel B ) 1 2 3
⚬ verificar diagnóstico

– ausencia de ondas P
– ondas basales oscilatorias rápidas ("fibrilatorias") que varían en amplitud, forma y tiempo, y se
asocian con una respuesta ventricular irregular
– puede tener una respuesta ventricular rápida con conducción auriculoventricular intacta

⚬ Detectar la presencia de otras arritmias concurrentes (especialmente otras arritmias auriculares,

bloqueo de rama del haz o preexcitación)
⚬ detectar la presencia de infarto de miocardio o hipertrofia ventricular izquierda
⚬ controlar los intervalos (RR, QRS, QT) junto con la terapia con medicamentos antiarrítmicos

● considerar la monitorización de ECG a largo plazo para evaluar la idoneidad del control de la frecuencia en
pacientes asintomáticos seleccionados para relacionar los síntomas con episodios de fibrilación auricular (
ESC Clase IIa, Nivel C ) 2

● para atletas, evalúe la frecuencia ventricular durante el ejercicio usando síntomas y/o monitoreo de ECG y

control de frecuencia de titulación ( ESC Clase IIa, Nivel C ) 2

Imagen 1 de 5

Fibrilación auricular

Ritmo: fibrilación auricular. Morfología: bloqueo de rama izquierda.

Imagen usada con permiso de Mark Silverberg, MD FACEP.

Imagen 2 de 5

Fibrilación auricular

Ritmo: fibrilación auricular. Morfología: QRS estrecho. Segmento ST: cambios ST/T inespecíficos.

Imagen usada con permiso de Mark Silverberg, MD FACEP.

 Imagen 3 de 5

Fibrilación auricular

Ritmo: fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida; en caso contrario, intervalos normales,
eje QRS normal.

Imagen usada con permiso de Mark Silverberg, MD FACEP.

Imagen 4 de 5

Fibrilación auricular

Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Hay intervalos normales. Se observan
aberraciones ocasionales.

Imagen usada con permiso de Mark Silverberg, MD FACEP.

Imagen 5 de 5

Fibrilación auricular con conducción aberrante

Fibrilación auricular con preexcitación ventricular y respuesta ventricular muy rápida.

Copyright© 2014, Servicios de información de EBSCO.

Evidencia para la detección de fibrilación auricular en el ECG

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la monitorización electrocardiográfica mediante un registrador de bucle implantable aumenta la
detección de fibrilación auricular Nivel DynaMed 1 y puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular
o embolia arterial sistémica Nivel DynaMed 2 en adultos con factores de riesgo de accidente
cerebrovascular

ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet 2021 27 de agosto temprano en línea

Detalles

⚬ based on randomized trial with confidence interval that includes differences that are not clinically
important for stroke or systemic arterial embolism
⚬ 6,004 adults aged 70-90 years (mean age 74 years, 52.7% men) in Denmark, without atrial fibrillation but
with ≥ 1 stroke risk factor (hypertension, diabetes, previous stroke, heart failure) were randomized to
continuous ECG monitoring using an implantable loop recorder vs. standard care and followed for
median 64.5 months
– patients in implantable loop recorder group had monitoring by automated remote transmissions
with physician review of all transmissions/day, with oral anticoagulation initiated for atrial fibrillation
≥ 6 minutes
 – patients in standard care group had annual interview with study nurse and standard contact with
general practitioner
⚬ at baseline, 91% had hypertension, 28% had diabetes, 18% had previous stroke, 12% had chronic
ischemic heart disease, and 10% had previous transient ischemic attack
⚬ medications at baseline included renin-angiotensin inhibitors in 66%, statins in 58%, and platelet
inhibitors in 48%
⚬ among implantable loop recorder group, 5% did not have implantable loop recorder and 12%
discontinued implantable loop recorder monitoring before 3 years
⚬ 100% included in analysis
⚬ comparing implantable loop recorder vs. standard care

– diagnosis of atrial fibrillation in 31.8% vs. 12.2% (p < 0.0001, numbers needed to screen 5)
– oral anticoagulation initiated in 29.7% vs. 13.1% (p < 0.0001, NNT 6)
– stroke or systemic arterial embolism in 4.5% vs. 5.6% (hazard ratio 0.8, 95% CI 0.61-1.05), not
significant but confidence interval includes both clinically important and unimportant differences
– ischemic stroke, systemic arterial embolism, or transient ischemic attack in 6.4% vs. 7% (not
significant)
– all-cause mortality 11.2% vs. 11.3% (not significant)
– cardiovascular mortality 2.9% vs. 3.5% (not significant)
– major bleeding in 4.3% vs. 3.5% (not significant)

⚬ 9 patients with implantable loop recorder had complications leading to device explantation, 8 of 9 had
second implantation
⚬ Reference - LOOP trial (Lancet 2021 Aug 27 early online )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la monitorización de eventos transtelefónicos puede ser más probable que la monitorización
ambulatoria (Holter) para detectar arritmias clínicamente significativas Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Intern Med 1 de enero de 1996; 124 (1 Pt 1): 16

Detalles

⚬ based on randomized crossover trial without blinding of patients

⚬ 43 patients (mean age 45 years, 88% women) with history of previously uninvestigated palpitations
randomized to event monitoring (3 months or 2 triggered recordings) vs. Holter monitoring (48 hours)
then crossed over
⚬ diagnostic rhythm strip obtained in 67% with event monitors vs. 35% with Holter monitoring (p < 0.001)
⚬ event monitors detected 8 cases of clinically significant arrhythmias (6 supraventricular tachycardia/2
atrial fibrillation/flutter) that Holter monitors did not
⚬ Reference - Ann Intern Med 1996 Jan 1;124(1 Pt 1):16 EBSCOhost Full Text

● detección de fibrilación auricular después de un accidente cerebrovascular

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La monitorización Holter mejorada y prolongada de 10 días puede aumentar la tasa de detección de
fibrilación auricular en comparación con la atención estándar después de un accidente
cerebrovascular isquémico Nivel DynaMed 2
 ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet Neurol 2017 Apr;16(4):282

Detalles

– based on randomized trial with incomplete blinding

– 398 patients ≥ 60 years old with acute ischemic stroke (symptoms for ≤ 7 days) in sinus rhythm and
without history of atrial fibrillation were randomized to 10-day enhanced and prolonged monitoring
by Holter-ECG vs. standard care procedures and followed for 12 months
● Holter-ECG group had 10-day monitoring at baseline, 3 months, and 6 months
● standard care included ≥ 24 hours of rhythm monitoring

– 90% completed 6-month follow-up, 100% included in analyses

– patients and caregivers were not blinded, but outcome assessors were blinded to intervention
– median duration of longest atrial fibrillation episode in 10-day Holter-ECG group was 5 hours
– comparing 10-day Holter-ECG vs. standard care

● atrial fibrillation within 6 months detected in 13.5% vs. 4.5% (p = 0.002)

● atrial fibrillation within 12 months detected in 13.5% vs. 6.1% (p = 0.02)

– Reference - Lancet Neurol 2017 Apr;16(4):282

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
mayor duración de la monitorización electrocardiográfica después de un accidente cerebrovascular
isquémico o un ataque isquémico transitorio asociado con una mayor tasa de detección de fibrilación
auricular Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 Apr;8(2):263 | Texto completo

Detalles

– based on systematic review without assessment of trial quality

– systematic review of 3 randomized trials comparing long-term (≥ 7 days) vs. short-term monitoring (≤
72 hours) for detection of atrial fibrillation and 28 prospective observational studies evaluating
proportion of atrial fibrillation detected in 8,715 patients with newly diagnosed ischemic stroke or
transient ischemic attack
– long-term monitoring associated with increased detection of atrial fibrillation compared to traditional
short-term monitoring (odds ratio 7.26, 95% CI 4.04-13.04) in analysis of 3 randomized trials with
1,113 patients
– proportion with newly diagnosed cases of atrial fibrillation in prospective observational studies

● 5.1% (95% CI 3.4%-7.5%) in analysis of 15 studies with short-term ECG monitoring, results limited
by significant heterogeneity
● 15% (95% CI 11%-19%) in analysis of 16 studies with long-term ECG monitoring, results limited by
significant heterogeneity
– Reference - Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 Apr;8(2):263 full-text , editorial can be found in
Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 Apr;8(2):263
– similar findings in systematic review of 5 prospective cohort studies evaluating noninvasive methods
of continuous cardiac monitoring after stroke or TIA in 736 patients (Stroke 2007 Nov;38(11):2935
full-text )
– noninvasive ambulatory ECG monitoring for 30 days may increase detection rate of atrial
fibrillation and initiation of oral anticoagulant treatment compared to 24-hour ECG monitoring
 in patients with cryptogenic ischemic stroke or transient ischemic attack
DynaMed Level 2

● based on randomized trial without blinding of outcome assessors

● 572 patients ≥ 55 years old with cryptogenic ischemic stroke (63%) or transient ischemic attack
(TIA, 37%) within past 6 months were randomized to ECG monitoring with 30-day event-triggered
loop recorder vs. 24-hour Holter monitor and followed for 90 days
● cause of stroke or TIA was unknown following standard tests, including 24-hour ECG
● all patients had no history of atrial fibrillation
● 82% of patients with 30-day ECG monitoring completed ≥ 3 weeks of monitoring
● comparing 30-day ECG monitoring vs. 24-hour ECG monitoring

⚬ atrial fibrillation for ≥ 30 seconds in 16.1% vs. 3.2% (p < 0.001, number needed to screen 8)
⚬ atrial fibrillation for ≥ 2.5 minutes in 9.9% vs. 2.5% (p < 0.001, number needed to screen 14)
⚬ receipt of oral anticoagulant therapy 18.6% vs. 11.1% (p = 0.01)

● Reference - EMBRACE trial (N Engl J Med 2014 Jun 26;370(26):2467 full-text ), editorial can be
found in N Engl J Med 2014 Jun 26;370(26):2532
– noninvasive cardiac event monitoring for 7 days associated with increased detection of
paroxysms of atrial fibrillation and increased anticoagulation treatment within 90 days of
ischemic stroke
DynaMed Level 2

● based on randomized trial without allocation concealment

● 100 patients with ischemic stroke in previous 7 days were randomized to noninvasive cardiac
event monitoring plus standard investigations vs. standard investigations alone and followed to 90
days
⚬ noninvasive cardiac monitoring used light-weight (50 g) device to capture 30-second cardiac
rhythm data over 7 days
⚬ cardiac rhythm data transferred to central electrocardiogram (ECG) laboratory for analysis, and
recordings with suspected atrial fibrillation were reviewed by experienced electrocardiologist
⚬ standard investigations were consistent with guidelines and may have included 12-lead ECG
after hospitalization, 24-hour Holter monitoring, and echocardiography with ECG
● all patients presented in sinus rhythm and had no history of atrial fibrillation
● sustained paroxysms of atrial fibrillation defined as duration ≥ 20 seconds and nonsustained
paroxysms of atrial defibrillation defined as ≥ 6 conducted ventricular complexes with duration <
20 seconds
● comparing noninvasive cardiac event monitoring vs. standard investigations at 14 days

⚬ sustained or nonsustained paroxysms of atrial fibrillation detected in 44% vs. 4% (p < 0.001,
number needed to screen 3)
⚬ anticoagulation treatment for atrial fibrillation thromboembolism prophylaxis in 16% vs. 0% (p
< 0.01, number needed to screen 7)
● consistent results at 90 days
● noninvasive cardiac event monitoring associated with significantly increased detection of
sustained paroxysms of atrial fibrillation at 14 days but difference was no longer significant at 90
days
 ● Reference - Stroke 2013 Sep;44(9):2525 full-text , commentary can be found in Evid Based
Med 2014 Aug;19(4):152
– monitoring with insertable cardiac monitor may increase detection of atrial fibrillation
compared to conventional follow-up in patients with cryptogenic stroke or TIA
DynaMed Level 2

● based on randomized trial with allocation concealment not stated

● 441 patients ≥ 40 years old with cryptogenic stroke or TIA (91% with nonlacunar stroke) within past
90 days were randomized to 1 of 2 ECG monitoring interventions
⚬ implantation of cardiac monitor for ECG monitoring within 10 days
⚬ conventional follow-up with ECG monitoring performed at discretion of site investigator

● all patients had no history of atrial fibrillation or atrial flutter and cause of stroke or TIA was
unknown following standard tests, including ECG monitoring for ≥ 24-hour
● 5% of patients with implantable cardiac monitor crossed over to conventional ECG monitoring and
2.7% of patients with conventional ECG monitoring crossed over to implantable cardiac monitor
(no p value reported)
● comparing insertable cardiac monitor vs. conventional follow-up

⚬ atrial fibrillation > 30 seconds at 6 months in 8.9% vs. 1.4% (p < 0.001)
⚬ atrial fibrillation > 30 seconds at 1 year in 12.4% vs. 2% (p < 0.001)

● insertable cardiac monitor was removed in 2.4% due to infection at insertion site or pocket
erosion
● Reference - CRYSTAL AF trial (N Engl J Med 2014 Jun 26;370(26):2478 full-text ), editorial can
be found in N Engl J Med 2014 Jun 26;370(26):2532
● consistent findings at 3 years

⚬ based on follow-up of CRYSTAL AF trial

⚬ 11% of patients had follow-up data available at 3 years
⚬ comparing insertable cardiac monitor vs. conventional follow-up

– estimated atrial fibrillation detection rate 30% vs. 3% (p < 0.0001)

– first episodes detected that were asymptomatic 81% vs. 40% (no p value reported)

⚬ Reference - Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 Jan;9(1):e003333 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
el aumento del recuento inicial de latidos auriculares prematuros en el ECG Holter de 24 horas puede
predecir la fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o AIT
Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : accidente cerebrovascular 2015 abril; 46 (4): 936 | Texto completo

Detalles

– based on cohort analysis of data from EMBRACE trial

– 237 patients ≥ 55 years old with cryptogenic stroke or TIA within past 6 months and without history of
atrial fibrillation in intervention arm of EMBRACE trial were assessed
● intervention was 30-day ECG monitoring with event-triggered external recorder
● all patients had 24-hour Holter ECG at baseline
 – ≥ 1 episode of atrial fibrillation lasting ≥ 30 seconds detected by clinical evaluation in 16% at 90 days
– median 24-hour atrial premature beat count at baseline 629 beats in patients with atrial fibrillation
vs. 45 beats in patients without atrial fibrillation (p < 0.001)
– increased baseline atrial premature beat count associated with increased risk of atrial fibrillation at
30 days (p < 0.0001) and at 90 days (p = 0.0017)
– Reference - Stroke 2015 Apr;46(4):936 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La monitorización Holter durante 72 horas puede aumentar la detección de fibrilación auricular
paroxística silenciosa en comparación con la monitorización Holter durante 24 horas después de un
accidente cerebrovascular isquémico Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : Accidente cerebrovascular 2013 Dec;44(12):3357 | Texto completo

Detalles

– based on prospective cohort study

– 1,135 patients (mean age 67 years) with ischemic stroke and without known atrial fibrillation had
standardized stroke workup and Holter monitoring for 72 hours
– atrial fibrillation defined as ≥ 1 period of ≥ 30 seconds duration of absolute arrhythmia without
detectable P waves and without pattern more consistent with alternative diagnosis
– silent atrial fibrillation diagnosis in 49 patients

● 29 patients diagnosed during first 24 hours of monitoring

● 20 additional patients diagnosed between 24 and 72 hours of monitoring

– number needed to screen by 72-hour Holter monitoring was 55 patients for each additional atrial
fibrillation diagnosis
– Reference - Stroke 2013 Dec;44(12):3357 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
alrededor del 24% diagnosticado con fibrilación auricular durante las fases de monitoreo cardíaco
posteriores al accidente cerebrovascular o al ataque isquémico transitorio

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Lancet Neurol 2015 abril; 14 (4): 377

Detalles

– based on systematic review

– systematic review of 50 studies evaluating rates of newly diagnosed atrial fibrillation during 4
sequential phases of cardiac monitoring in 11,658 patients after stroke or TIA
● emergency department admission ECG (phase 1)
● in-hospital monitoring including serial ECG, continuous ECG, continuous cardiac telemetry, and
Holter monitoring (phase 2)
● first ambulatory period consisting of Holter monitoring (phase 3)
● second ambulatory period consisting of mobile cardiac outpatient telemetry, external loop
recording, and implantable loop recording (phase 4)
– 23.7% overall atrial fibrillation (any form of atrial fibrillation or atrial flutter, chronic or paroxysmal,
regardless of duration) detection yield after all phases of sequential cardiac monitoring
– proportion of patients newly diagnosed with atrial fibrillation
 ● 7.7% in phase 1
● 5.1% in phase 2
● 10.7% in phase 3
● 16.9% in phase 4

– Reference - Lancet Neurol 2015 Apr;14(4):377 , editorial can be found in Lancet Neurol 2015
Apr;14(4):345

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La monitorización electrocardiográfica implantable durante 12 meses aumenta la tasa de detección
de fibrilación auricular en comparación con el registrador de bucle externo de 30 días en adultos con
accidente cerebrovascular isquémico arterial ≤ 6 meses antes Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2021 Jun 1;325(21):2160

Detalles

– based on randomized trial

– 300 adults (median age 64 years, 60% men) with arterial ischemic stroke ≤ 6 months previously and
without history of atrial fibrillation were randomized to implantable electrocardiographic monitoring
for 12 months vs. external loop recorder for 30 days
● etiology of stroke was undetermined after complete evaluation in 59%, small vessel occlusion in
16%, larger artery atherosclerosis in 8.7%, cardioembolism excluding atrial fibrillation or flutter in
6.3%, and other in 10%
● median time after stroke to randomization 64 days

– protocol amendment changed definition of primary outcome from using 30-second threshold in
definition of atrial fibrillation to definite or highly probable atrial fibrillation defined as continuous
irregular QRS complexes ≥ 2 minutes plus no visible P waves or fibrillatory atrial activity or atrial
flutter waves before start of data analysis
– 86.3% completed allocated monitoring and 12-month follow-up, 100% included in analysis
– comparing continuous electrocardiographic monitoring vs. 30-day external loop recorder at 12
months
● definite or highly probable atrial fibrillation in 15.3% vs. 4.7% (adjusted hazard ratio 3.36, 95% CI
1.44-7.84)
● mortality 2% vs. 2% (not significant)
● transient ischemic attack in 4% vs. 1.3% (not significant)
● recurrent ischemic stroke in 3.3% vs. 5.3% (not significant)
● intracerebral hemorrhage in 0.7% vs. 0.7% (not significant)
● ≥ 1 serious adverse event considered not to be device related in 9.3% vs. 3.3% (no p value
reported)
– 1 patient in implantable loop recorder group had device-related serious adverse event (skin erosion
overlying device requiring removal 2 months after implantation)
– Reference - PER DIEM trial (JAMA 2021 Jun 1;325(21):2160 ), editorial can be found in JAMA 2021 Jun
1;325(21):2157

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
 El monitor cardíaco insertable aumenta la tasa de detección de fibrilación auricular en comparación
con la atención habitual en adultos con accidente cerebrovascular isquémico relacionado con
enfermedad de vasos grandes o pequeños. Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2021 Jun 1;325(21):2169

Detalles

– based on randomized trial

– 492 adults (mean age 67 years, 62% men) with ischemic stroke ≤ 10 days previously related to large
(57%) or small vessel disease and without history of atrial fibrillation or atrial flutter were randomized
to insertable cardiac monitor vs. usual care and followed 12 months
● all adults were ≥ 60 years old or were aged 50-59 years with ≥ 1 additional stroke risk factor (heart
failure, hypertension, diabetes, ischemic stroke > 90 days before index stroke, or other ischemic
vascular disease)
● median CHA2DS2-VASc score 5 points in both groups

– usual care included 12-lead electrocardiogram, Holter monitoring, mobile cardiac telemetry, and
event recorders depending on institution
– 2.5% crossed over to usual care and 3.2% crossed over to insertable cardiac monitor
– 97.8% had successful implantation of cardiac monitor
– 84.8% completed follow-up at 12 months, 99.6% included in analysis
– comparing insertable cardiac monitor vs. usual care at 12 months

● atrial fibrillation > 30 seconds in 12.1% vs. 1.8% (p < 0.001)

● median time to detection of atrial fibrillation 99 days vs. 181 days (hazard ratio for detection 7.4,
95% CI 2.6-21.3)
● oral anticoagulants prescribed in 15.7% vs. 5.6% (p < 0.001)
● recurrent ischemic and hemorrhagic stroke in 7.2% vs. 9.8% (not significant)
● death in 5 patients vs. 12 patients (no p value reported)

– 4 adults (1.8%) in implantable cardiac monitoring group had implant-related adverse events including
implant-site infection, incision-site hemorrhage, and implant-site pain
– Reference -STROKE-AF trial (JAMA 2021 Jun 1;325(21):2169 ), editorial can be found in JAMA 2021
Jun 1;325(21):2157

–
DynaMed Commentary

Increased detection of atrial fibrillation with longer-term monitoring is of unclear clinical benefit
at present. Larger trials focusing on clinically important outcomes, including recurrent stroke,
are needed.

Software interpretativo para ECG

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el software interpretativo podría funcionar mejor que los médicos generalistas y los enfermeros
practicantes para diagnosticar la fibrilación auricular en el ECG Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : BMJ 2007 25 de agosto; 335 (7616): 380 | Texto completo

Detalles

⚬ based on diagnostic study involving small sample of clinicians

⚬ 2,556 randomly selected ECGs from studies done on 9,866 patients in SAFE study were interpreted by 1
general practitioner, 1 practicing nurse, and a computer program (Biolog interpretative software)
⚬ results compared with interpretation of 2 consultant cardiologists as reference standard, third
consultant cardiologist used to break a tie if needed

Table 1. Diagnostic Performance

  General Nurse Computer

Practitioner Program

Number of ECGs 1,426 1,454 2,556

evaluated

Atrial fibrillation 6.7% 6.8% 8.4%

on reference
standard

Sensitivity 77% 80% 83%

Specificity 85% 91.4% 94.9%

Positive predictive 27% 41% 89.5%

value

Negative 98.1% 98.4% 98.8%

predictive value

Abbreviation: ECG, electrocardiogram.

⚬ Reference - BMJ 2007 Aug 25;335(7616):380 full-text , editorial can be found in BMJ 2007 Aug
25;335(7616):355 , commentary can be found in Evid Based Med 2008 Apr;13(2):58 (correction can
be found in Evid Based Med 2008 Jun;13(3):91)

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Se informó que el software interpretativo diagnostica INCORRECTAMENTE la fibrilación auricular en
una minoría significativa de ECG normales Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : Am J Med 2004 Nov 1;117(9):636

Detalles

⚬ based on diagnostic cohort study with final interpretation by electrophysiologists (reference standard)
not conducted blinded to initial computerized interpretation
⚬ 2,298 ECGs from 1,085 patients with initial computerized ECG interpretation of atrial fibrillation or atrial
flutter (atrial flutter considered atrial fibrillation for purposes of this study) reviewed
⚬ final diagnosis made by 2 cardiac electrophysiologists (who reached consensus in cases of
disagreement)
⚬ atrial fibrillation found to have been incorrectly diagnosed in 442 ECGs (19%) in 382 patients (35%)
⚬ computer misinterpretation resulted in

– hospital admission for 9 patients

– cardiology consultations for 16 patients
– initiation of anticoagulation therapy in 12 patients (1 developed hematuria)
– use of rate-slowing drugs in 16 patients (1 developed symptomatic bradycardia)

⚬ most errors due to electrical artifacts or atrial premature beats

⚬ Reference - Am J Med 2004 Nov 1;117(9):636

● El análisis retrospectivo del ECG con inteligencia artificial para el diagnóstico de la fibrilación auricular se
puede encontrar en Lancet 2019 Sep 7;394(10201):861

Ecocardiograma transtorácico (ETT)

● a todos los pacientes con fibrilación auricular se les debe realizar una ecocardiografía Doppler para evaluar
las dimensiones y la función cardíacas y para excluir la enfermedad valvular y la enfermedad pericárdica (
,
recomendación fuerte de CCS , evidencia de baja calidad ) 1 3

● Se recomienda ETT en todos los pacientes con fibrilación auricular para guiar la terapia ( ESC Clase I, Nivel C

) 2

● TTE solía

⚬ evaluar el tamaño de la aurícula izquierda 3

– el volumen de la aurícula izquierda se puede medir si es posible

– se informó que la dilatación auricular izquierda aumenta el riesgo de recurrencia y progresión a
fibrilación auricular persistente o permanente
⚬ evaluar la función sistólica y diastólica 3

⚬ evaluar el tamaño ventricular y el grosor de la pared 3

⚬ identificar la enfermedad cardíaca estructural, como la enfermedad cardíaca valvular 3

⚬ evaluar la función del corazón derecho 2

⚬ estimar las presiones de llenado ventricular y la presión arterial pulmonar 3

⚬ descartar cardiopatía congénita, especialmente comunicación interauricular 3

● anomalías ecocardiográficas y riesgo de tromboembolismo

 ⚬ Las anomalías de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo detectadas en la ecocardiografía se
relacionaron con un mayor riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular, pero el
papel de la ecocardiografía en la evaluación del riesgo embólico actualmente se limita a la inclusión de
la insuficiencia cardíaca o la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en CHA DS - Puntuación de
2 2
riesgo VASc ( Chest 2018 Nov;154(5):1121 )
⚬ ver también Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular

Ecocardiograma transesofágico (ETE)

● Es posible que se necesite TEE para una evaluación adicional de

⚬ enfermedad valvular del corazón 2

⚬ trombo intracardíaco, especialmente trombo en el apéndice auricular izquierdo cuando se considera la

cardioversión temprana o la ablación con catéter 2

⚬ cardiopatía congénita 3

● Los hallazgos de TEE pueden incluir

⚬ contraste de eco espontáneo

⚬ lodo del apéndice auricular izquierdo
⚬ reducción de la velocidad de flujo del apéndice auricular izquierdo
⚬ Referencia - J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2018 Dic;19(12):698

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
ecocardiograma transesofágico (ETE) para guiar el momento de la cardioversión tan efectivo como el
enfoque convencional (warfarina durante 3 semanas antes de la cardioversión) y asociado con menos
complicaciones hemorrágicas pero un aumento no significativo de la mortalidad Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : N Engl J Med 2001 May 10;344(19):1411

Detalles

⚬ based on randomized trial with inadequate statistical power for mortality outcome
⚬ 1,222 patients with atrial fibrillation > 2 days duration were randomized to TEE (direct-current
cardioversion within 24 hours if no thrombi) vs. conventional approach
– for TEE patients, inpatients received IV heparin and TEE within 24 hours and outpatients received
warfarin and TEE 5 days later
– both groups received warfarin for 4 weeks after cardioversion

⚬ comparing TEE protocol vs. conventional approach

– primary composite endpoint of stroke, transient ischemic attack, or peripheral embolism within 8
weeks in 0.8% vs. 0.5% (not significant)
– hemorrhagic events in 2.9% vs. 5.5% (p = 0.03, NNT 39)
– mean time to cardioversion 3 days vs. 30.6 days (p < 0.001)
– successful restoration of sinus rhythm in 71.1% vs. 65.2% (p = 0.03, NNT 17)
– no significant differences at 8 weeks in death, maintenance of sinus rhythm, or functional status
– overall mortality 2.4% vs. 1% (p = 0.06, NNH 71, potentially clinically important but not reaching
conventional statistical significance)
⚬ Reference - ACUTE trial (N Engl J Med 2001 May 10;344(19):1411 ), editorial can be found in N Engl J
Med 2001 May 10;344(19):1468 , commentary can be found in N Engl J Med 2001 Sep 13;345(11):837
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La cardioversión temprana con corriente continua guiada por ETE puede reducir la recurrencia de la
fibrilación auricular en comparación con el enfoque convencional (cardioversión después de 3 semanas
de anticoagulación) en pacientes con fibrilación auricular durante < 60 días, pero no en pacientes con
fibrilación auricular durante > 60 días

ENSAYO ALEATORIZADO : Am J Cardiol 2015 Jul 15;116(2):225

Detalles

⚬ based on randomized trial with baseline differences

⚬ 126 patients with persistent atrial fibrillation were randomized to TEE-guided early direct-current
cardioversion vs. direct-current cardioversion after 3 weeks of anticoagulation with dabigatran
(conventional approach) and were followed for 1 year
– patients in TEE-guided early cardioversion group had TEE within first 48 hours, and cardioversion was
performed if no thrombi
– both groups received dabigatran for 4 weeks after cardioversion
– patients were stratified by duration of atrial fibrillation (< 60 days and > 60 days)

⚬ patients in TEE-guided early cardioversion group were significantly younger than patients in
conventional approach group
⚬ atrial fibrillation recurrence lasting ≥ 30 seconds was recorded by 48-hour Holter monitoring or
electrocardiogram at 28 days, 3 months, 6 months, and 1 year
⚬ all patients had successful cardioversion
⚬ comparing TEE-guided early cardioversion vs. conventional approach

– 1-year recurrence-free survival 38% vs. 8% (p = 0.003, NNT 4) in patients with atrial fibrillation for < 60
days
– 1-year recurrence-free survival 18% vs. 25% (not significant) in patients with atrial fibrillation for > 60
days
– mean duration of atrial fibrillation-related hospitalization 1.13 days vs. 3.03 days (p = 0.0004)
– mean number of atrial fibrillation-related outpatient visits 2.88 vs. 4.47 (p = 0.0001)

⚬ consistent findings for recurrence-free survival at 28 days, 3 months, and 6 months

⚬ Reference - Am J Cardiol 2015 Jul 15;116(2):225

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La cardioversión temprana parece segura y eficaz en pacientes sin trombos en la aurícula izquierda
detectados en la ETE Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : Am J Med 2001 15 de junio; 110 (9): 694

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 539 patients with history of atrial fibrillation (majority had recently been diagnosed within previous 3
weeks) had TEE performed
⚬ atrial thrombi identified in only 70 patients (13.1%) (patients on therapeutic anticoagulation at time of
echocardiography was 95%)
 ⚬ successful cardioversion performed in 413 patients without evidence of atrial thrombus on TEE with
subsequent thromboembolism documented in only 1 patient (0.24%, 95% CI 0%-0.8%)
⚬ comparing patients with history of atrial fibrillation < 3 weeks vs. patients with unknown duration

– 1-year recurrence rate of atrial fibrillation 41.1% vs. 57.9% (p < 0.01)
– prevalence of sinus rhythm at 1 year 65.8% vs. 51.3% (p < 0.03)

⚬ Reference - Am J Med 2001 Jun 15;110(9):694 , commentary can be found in J Fam Pract 2001
Nov;50(11):925

Ecocardiografía Intracardíaca

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la ecocardiografía intracardíaca puede detectar trombos en la aurícula izquierda o en el apéndice de la
aurícula derecha con la misma frecuencia que la ecocardiografía transesofágica Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : Ritmo cardíaco 2014 Nov;11(11):1890

Detalles

⚬ based on diagnostic cohort study without reference standard

⚬ 71 patients (mean age 60.5 years) with atrial fibrillation or flutter having catheter ablation were
evaluated for presence of left atrial appendage (LAA) or right atrial appendage (RAA) thrombi
– 71 patients had intracardiac echocardiography (ICE)
– 69 patients had TEE (2 patients unable to have TEE due to inability to intubate esophagus)

⚬ ICE images obtained from right atrium (RA), right ventricular outflow tract (RVOT), and pulmonary artery
(PA)
⚬ diagnosis of thrombosis defined as discrete echo-dense mass with defined margins, distinct from
endocardium and seen throughout diastole and systole via ICE or TEE by ≥ 2 independent
echocardiographers
⚬ diagnostic imaging defined as presence of either

– excellent visualization of entire left atrial appendage

– lower but diagnostic quality imaging permitting confident determination of presence or absence of
thrombus
⚬ diagnostic imaging of LAA achieved in 100% of patients using ICE and 87.3% of patients using TEE
⚬ 4 definite thrombi diagnosed (3 in LAA and 1 in right atrial appendage)

– ICE detected all thrombi (main PA position had superior diagnostic image quality vs. both RA and
RVOT)
– TEE detected 1 of 4 thrombi (thrombi in LAA)

⚬ complications occurred in

– 0 patients who had ICE

– 2 patients who had TEE (oropharyngeal bleeding due to traumatic prober insertion)

⚬ Reference - Heart Rhythm 2014 Nov;11(11):1890

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La ecocardiografía intracardíaca (limitada a la posición de la aurícula derecha) puede tener una utilidad
limitada para la detección de trombos en la aurícula izquierda y en el apéndice de la aurícula izquierda
en pacientes con fibrilación auricular. Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 Dec 1;3(6):571 | Texto
completo

Detalles

⚬ based on diagnostic cohort study with test under investigation not applied to all patients
⚬ 95 patients (mean age 58 years) with atrial fibrillation having right heart catheterization had interatrial
septal imaging by ICE and TEE (reference standard) for detection of LAA thrombus
⚬ 82 patients had both echocardiography techniques completed
⚬ ICE images obtained from right atrium
⚬ prevalence of left atrial (LA) or LAA thrombus 6.9% by reference standard
⚬ for detection of left atrial or left atrial appendage thrombus, ICE had 69% sensitivity and 67% specificity
⚬ Reference - ICE-CHIP trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 Dec 1;3(6):571 full-text , editorial can be
found in Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 Dec 1;3(6):564

Tomografía computarizada

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La TC cardíaca con realce dual diagnostica y descarta trombos en la aurícula izquierda o estasis
circulatoria en pacientes sometidos a ablación con catéter de fibrilación auricular Nivel DynaMed 1

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : Am J Cardiol 2013 15 de julio; 112 (2): 238

Detalles

⚬ based on diagnostic cohort study

⚬ 101 patients (mean age 62 years, 70% men) with symptomatic atrial fibrillation scheduled for
radiofrequency catheter ablation were assessed with dual-enhancement cardiac computed tomography
(CT) and transesophageal echocardiography (reference standard) on same day prior to catheter ablation
⚬ on CT, thrombus defined as filling defect with oval or round shape, and circulatory stasis (spontaneous
echo contrast [SEC]) defined as filling defect with triangular shape
⚬ 9% had left atrial appendage thrombus and 18% had SEC by reference standard
⚬ diagnostic performance of dual-enhancement cardiac CT

– for detection of thrombus or circulatory stasis

● sensitivity 100%
● specificity 100%
● positive predictive value 100%
● negative predictive value 100%
● 1 thrombus was misclassified as circulatory stasis on CT

– for detection of thrombus only

● sensitivity 89%
● specificity 100%
● positive predictive value 100%
● negative predictive value 99%
● no significant difference in diagnostic performance comparing patients with high risk of stroke
(CHADS2 ≥ 2) vs. other patients
 ⚬ for distinguishing thrombus from circulatory stasis, quantitative assessment of CT with cutoff Hounsfield
ratio > 0.24 had sensitivity 100% and specificity 94% in subgroup analysis
⚬ Reference - Am J Cardiol 2013 Jul 15;112(2):238 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La angiografía por tomografía computarizada cardíaca de 64 cortes puede descartar un trombo en el
apéndice auricular izquierdo en pacientes con fibrilación auricular, pero el valor predictivo positivo
parece bajo Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : Am J Cardiol 2014 1 de enero; 113 (1): 173

Detalles

⚬ based on retrospective diagnostic cohort study with time delay between test and reference
⚬ 84 patients (mean age 64 years) with atrial fibrillation who were referred for pulmonary vein antral
isolation procedure had 64-slice cardiac computed tomographic angiography (CCTA) and
transesophageal echocardiography (reference standard) for detection of LAA thrombus
⚬ mean interval 24 days between test and reference
⚬ positive result on CCTA defined

– qualitatively as area of low attenuation (dark) that persisted in delayed scan (40-second delay, second
scan without contrast administration)
– quantitatively as attenuation with density cutoff 119 Hounsfield units

⚬ prevalence of LAA thrombus was 19% by reference standard (transesophageal echocardiography)

⚬ diagnostic performance of CCTA for detection of LAA thrombus

– for qualitative assessment

● sensitivity 100%
● specificity 78%
● positive predictive value 52%
● negative predictive value 100%

– for quantitative assessment

● sensitivity 88%
● specificity 86%
● positive predictive value 56%
● similar diagnostic performance found using Hounsfield unit density ratio of LAA to ascending
aorta with cutoff 0.242
⚬ Reference - Am J Cardiol 2014 Jan 1;113(1):173 EBSCOhost Full Text

Tecnología móvil

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La fotopletismografía facial y de los dedos de los teléfonos móviles puede tener una alta sensibilidad y
especificidad para detectar la fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE DE DIAGNÓSTICO : J Am Heart Assoc 2018 5 de abril; 7 (8): e008585 | Texto
completo
 Detalles

⚬ based on diagnostic cohort study with sample not representative of patients for whom testing would be
appropriate
⚬ 217 hospitalized patients (mean age 70 years, 71% men) were assessed with smartphone application
recognizing facial photoplethysmographic and fingertip photoplethysmographic signals, and 12-lead
electrocardiogram (ECG) to detect atrial fibrillation
– facial (using smartphone fixed to desk) and fingertip (using handheld smartphone) measurements
were made simultaneously for 3 measurements 20 seconds each
– 12-lead ECG performed immediately after photoplethysmography

⚬ atrial fibrillation defined as pulse irregularity in ≥ 1 photoplethysmographic reading or 3 uninterpretable

readings
⚬ 34.6% had atrial fibrillation by 12-lead ECG (reference standard)
⚬ smartphone application to be used in community setting was assessed in hospitalized patients
⚬ diagnostic performance of tests to detect atrial fibrillation

– for Cardiio Rhythm facial photoplethysmographic application

● sensitivity 95%
● specificity 96%
● positive predictive value 92%
● negative predictive value 97%
● positive likelihood ratio 22.4
● negative likelihood ratio 0.06

– for fingertip photoplethysmography

● sensitivity 95%
● specificity 93%
● positive predictive value 88%
● negative predictive value 97%
● positive likelihood ratio 13.4
● negative likelihood ratio 0.06

⚬ Reference - J Am Heart Assoc 2018 Apr 5;7(8):e008585 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La mecanocardiografía de teléfonos móviles puede tener una alta sensibilidad y especificidad para
detectar la fibrilación auricular Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES : Circulación 2018 3 de abril; 137 (14): 1524

Detalles

⚬ based on diagnostic case-control study

⚬ 150 patients with atrial fibrillation and 150 age- and sex-matched patients in sinus rhythm had 3-minute
mechanocardiography recording (measurement of mechanical cardiac activity using accelerometers and
gyroscopes) using Sony Xperia smartphone placed on sternum
⚬ all patients were recruited from cardiology and internal medicine hospital departments (mean age 74.8
years, 44% women)
⚬ reference standard was 5-lead telemetry electrocardiography, measured simultaneous to smartphone
recording
 ⚬ for detecting atrial fibrillation, mechanocardiography had

– sensitivity 95.3%
– specificity 96%

⚬ compared to patients with true-negative result, patients with false-positive result had higher median
ventricular extrasystole count (1 vs. 0) and more often had history of heart failure or pulmonary edema
on chest x-ray (p < 0.05)
⚬ Reference - Circulation 2018 Apr 3;137(14):1524

Gestión
Descripción general de la gestión

● El manejo de modalidades de tratamiento específicas de la fibrilación auricular se cubre en múltiples

temas, ver
⚬ Control de frecuencia en la fibrilación auricular
⚬ Cardioversión de la fibrilación auricular
⚬ Control del ritmo en la fibrilación auricular
⚬ Terapia de ablación para la fibrilación auricular
⚬ Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular

● consideraciones para el entorno del tratamiento, las intervenciones para la pérdida de peso y otros
procedimientos
⚬ Se recomienda una combinación de pérdida de peso y modificación de los factores de riesgo para
pacientes con sobrepeso y obesos con fibrilación auricular ( AHA/ACC/HRS Clase I, Nivel BR ) (
Circulación 2019 Jul 9;140(2):e125 )
⚬ la hospitalización puede no ser necesaria para todos los pacientes con fibrilación auricular de nueva
aparición Nivel DynaMed 2 ; sugirió limitar el ingreso hospitalario a pacientes muy sintomáticos que no
lograron un control adecuado de la frecuencia ( Recomendación condicional de la CCS, evidencia de baja
calidad ) o que tienen insuficiencia cardíaca descompensada o isquemia miocárdica ( Recomendación
fuerte de la CCS, evidencia de baja calidad )
⚬ la adición de una intervención para la pérdida de peso al control intensivo de los factores de riesgo
puede reducir la frecuencia, la duración y la gravedad de los episodios de fibrilación auricular
Nivel DynaMed 2

⚬ desfibrilador auricular reportado para abortar episodios de fibrilación auricular en algunos casos
severos Nivel DynaMed 3

⚬ la estimulación biventricular mejora los parámetros cardíacos Nivel DynaMed 3 pero no los resultados
clínicos Nivel DynaMed 2 en comparación con la estimulación del ventrículo derecho en pacientes con
fibrilación auricular refractaria tratados con ablación del nódulo auriculoventricular

● fármacos no antiarrítmicos para la prevención de la fibrilación auricular recurrente

⚬ bloqueadores beta

– los bloqueadores beta generalmente no se consideran la terapia primaria para el mantenimiento del
ritmo sinusal, pero se informa que reducen la recurrencia sintomática de la fibrilación auricular, que
puede deberse a los efectos de control de la frecuencia
– metoprolol puede reducir la recurrencia de la fibrilación auricular Nivel DynaMed 2 pero aumenta el
riesgo de proarritmia y abstinencia debido a eventos adversos Nivel DynaMed 1
 ⚬ inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB) ( inhibidores de la ACE o ARB )
– considerar el pretratamiento con inhibidores de la ECA o ARB en pacientes con fibrilación auricular
recurrente que tienen cardioversión eléctrica y reciben terapia con medicamentos antiarrítmicos (
ESC Clase IIb, Nivel B )
– considerar el tratamiento de la hipertensión con ARB para la prevención de la recurrencia de la
fibrilación auricular ( ACC/AHA Clase IIa, Nivel BR )
– No se recomiendan los inhibidores de la ECA o los ARB para la prevención secundaria de la fibrilación
auricular paroxística en pacientes con poca o ninguna enfermedad cardíaca subyacente ( ESC Clase
III, Nivel B )
– Los BRA y los inhibidores de la ECA no reducen los eventos cardiovasculares ni la recurrencia de la
fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular en ensayos aleatorizados de alta calidad

Entorno de tratamiento

● Recomendaciones de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)

⚬ hospitalización recomendada para pacientes altamente sintomáticos con insuficiencia cardíaca

descompensada o isquemia miocárdica ( CCS Recomendación fuerte, evidencia de calidad baja )
⚬ sugirió limitar el ingreso hospitalario a pacientes muy sintomáticos que no lograron un control
adecuado de la frecuencia ( Recomendación condicional de la CCS, evidencia de baja calidad )
⚬ Referencia - Can J Cardiol 2011 Ene-Feb;27(1):38

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la hospitalización puede no ser necesaria para todos los pacientes con fibrilación auricular de nueva
aparición Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : Acad Emerg Med 1996 Feb;3(2):114

ESTUDIO DE COHORTE : Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):379

Detalles

⚬ based on 2 retrospective cohort studies

⚬ 216 adults with new-onset atrial fibrillation in hospital emergency department included

– admissions considered justifiable if systolic blood pressure < 90 mm Hg, another diagnosis required
admission or significant complication occurred in emergency department or subsequent
hospitalization
– 143 admissions (66%) were considered medically justifiable and 98% of these were identified in the
emergency department
– Reference - Acad Emerg Med 1996 Feb;3(2):114

⚬ 168 patients making 289 emergency department visits for acute atrial fibrillation (duration < 48 hours)
excluding patients with other reasons for hospital admission
– 80 (28%) had attempted electrical cardioversion with 89% success rate, 180 (62%) had attempted
chemical cardioversion with 50% success rate
– only 3% visits resulted in hospitalization
– overall 6% complication rate, mostly minor
– only major complication reported was 1 femoral artery embolism
– References - Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):379
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la atención en la unidad de observación del departamento de emergencias puede reducir la estancia
hospitalaria en comparación con la atención habitual de admisión en el hospital Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Emerg Med 2008 Oct;52(4):322

Detalles

⚬ based on randomized trial with blinding not stated

⚬ 153 patients (mean age 58 years) with hemodynamically stable new-onset atrial fibrillation < 48 hours
randomized to emergency department observation unit for 8 hours vs. routine inpatient care and
followed for 6 months
– emergency department observation unit protocol included pulse rate control and cardiac monitoring
(reassessed at 6 hours)
● patients with continued atrial fibrillation had electrical cardioversion
● patients reverting to sinus rhythm discharged with cardiology follow-up in 3 days without
antiarrhythmic medication or anticoagulation
● patients with continued atrial fibrillation admitted

– routine inpatient care included cardiac monitoring, IV medications, and IV heparin

⚬ coronary artery disease in 20.3%

⚬ previous atrial fibrillation or flutter in 62.7%
⚬ diabetes in 1%
⚬ 47% of emergency department observation unit group vs. 31% of routine care group were female
patients (p < 0.05)
⚬ comparing emergency department observation unit vs. routine hospital care

– conversion to sinus rhythm in 85% vs. 73% (p = 0.06)

– median length of stay 10.1 hours vs. 25.2 hours (p < 0.001)
– recurrence of atrial fibrillation in 10% vs. 10% (not significant)

⚬ no significant difference in frequency of hospitalization, number of tests, adverse events, cardiovascular

events, or death between groups
⚬ Reference - Ann Emerg Med 2008 Oct;52(4):322

Control de clasificación

● ver Control de frecuencia en la fibrilación auricular

Cardioversión

● ver Cardioversión de la fibrilación auricular

Fármacos antiarrítmicos para el control del ritmo

● ver Control del ritmo en la fibrilación auricular

Fármacos no antiarrítmicos con efectos antiarrítmicos

Bloqueadores beta

● los bloqueadores beta generalmente no se consideran la terapia primaria para el mantenimiento del ritmo
sinusal, pero se informó que reducen la recurrencia sintomática de la fibrilación auricular, lo que puede
 deberse a los efectos de control de la frecuencia ( Europace 2016 Nov;18(11):1609 )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
metoprolol puede reducir la recurrencia de la fibrilación auricular Nivel DynaMed 2 pero aumenta el
riesgo de proarritmia y abstinencia debido a eventos adversos Nivel DynaMed 1

REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2019 Sep 4;(9):CD005049

Detalles

⚬ based on Cochrane review with confidence interval that includes differences that are not clinically
important for recurrence of atrial fibrillation
⚬ systematic review of 59 randomized trials comparing any antiarrhythmic drug vs. control (placebo or no
treatment), drugs for rate control, or another antiarrhythmic drug in 20,981 patients > 16 years old who
had atrial fibrillation followed by restoration of sinus rhythm
⚬ symptoms status, rhythm status (sinus rhythm or requiring cardioversion), and duration of atrial
fibrillation varied across studies
⚬ comparing metoprolol to placebo or no treatment in analysis of 2 trials with 562 patients

– metoprolol associated with

● nonsignificant reduction in risk of atrial fibrillation recurrence at mean follow-up of 6 months (risk
ratio [RR] 0.83, 95% CI 0.68-1.02), CI includes both clinically important and unimportant differences
● increased risk of proarrhythmia at mean follow-up of 6 months

⚬ RR 18.14 (95% CI 2.42-135.66)

⚬ no adverse events occurred in control groups
⚬ consistent results in 1 high-quality trial with 394 patients

● increased risk of withdrawal due to adverse events at mean follow-up of 6 months

⚬ RR 3.47 (95% CI 1.48-8.15)

⚬ NNH 6-99 with withdrawal due to adverse events in 2.1% of controls
⚬ consistent results in 1 high-quality trial with 394 patients

– no significant difference in all-cause mortality at mean follow-up of 6 months

⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2019 Sep 4;(9):CD005049

⚬ metoprolol reduces recurrence rate after cardioversion of persistent atrial fibrillation
DynaMed Level 1

– based on randomized trial

– 403 patients (mean age 60-61 years) who had successful cardioversion to sinus rhythm after
persistent atrial fibrillation (duration 3 days to 1 year) were randomized to metoprolol CR/XL 100-200
mg/day vs. placebo for 6 months
– efficacy analysis included 394 patients with complete follow-up, and safety analysis included 399
patients who received ≥ 1 dose of study drug
– mean follow-up of 93 days with metoprolol vs. 73 days with placebo (no p value reported)
– comparing metoprolol vs. placebo

● relapse to atrial fibrillation in 48.7% vs. 59.9% (p = 0.005, NNT 9)

● median time to relapse 13 days vs. 7.5 days (p = 0.001)
● adverse events requiring study withdrawal in 10% vs. 3% (no p value reported)
● serious adverse events in 2% vs. 1% (no p value reported)
 – Reference - J Am Coll Cardiol 2000 Jul;36(1):139 full-text , editorial can be found in J Am Coll
Cardiol 2000 Jul;36(1):147

Inhibidores de la ECA y ARB

● Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la prevención secundaria de la

fibrilación auricular con terapia "aguas arriba"
⚬ considerar el pretratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en pacientes con fibrilación auricular recurrente
que tienen cardioversión eléctrica y reciben terapia con medicamentos antiarrítmicos ( ESC Clase IIb,
Nivel B )
⚬ No se recomiendan los inhibidores de la ECA o los ARB para la prevención secundaria de la fibrilación
auricular paroxística en pacientes con poca o ninguna enfermedad cardíaca subyacente ( ESC Clase III,
Nivel B )
⚬ Referencia - Europace 2016 Nov;18(11):1609

● Grupo de trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre
pautas de práctica clínica - Pauta para la prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial
alta en adultos
⚬ considere el tratamiento de la hipertensión con bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB)
para la prevención de la recurrencia de la fibrilación auricular ( ACC/AHA Clase IIa, Nivel BR )
⚬ Referencia - Hipertensión Jun 2018;71(6):1269

SINOPSIS DE LA EVIDENCIA

Los ARB y los inhibidores de la ECA no reducen los eventos cardiovasculares ni la recurrencia de la
fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular en ensayos aleatorios de alta calidad. La
evidencia de menor calidad sugiere una posible reducción de la recurrencia de la fibrilación auricular,
pero estos estudios tienen limitaciones significativas.

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
irbesartán no reduce el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio o la muerte en pacientes
con fibrilación auricular y factores de riesgo de accidente cerebrovascular Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : N Engl J Med 2011 Mar 10;364(10):928 | Texto completo

Detalles

– based on randomized trial

– 9,016 patients with permanent atrial fibrillation or ≥ 2 episodes of intermittent atrial fibrillation
within 6 months were randomized to irbesartan 300 mg once daily vs. placebo
● all patients had risk factors for stroke and systolic blood pressure ≥ 110 mm Hg
● patients enrolled in additional trial of clopidogrel plus aspirin vs. aspirin alone or oral
anticoagulants (ACTIVE W and ACTIVE A trials)
– mean follow-up 4.1 years
 – no significant differences in stroke, myocardial infarction, or all-cause mortality
– irbesartan associated with

● fewer hospitalizations for heart failure (2.7% per 100 person-years vs. 3.2% per 100 person-years
with placebo, p = 0.02)
● more drug discontinuation due to symptomatic hypotension (2.8% vs. 1.4% with placebo, p <
0.001)
– Reference - ACTIVE I trial (N Engl J Med 2011 Mar 10;364(10):928 full-text )

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
valsartán no reduce el riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular en pacientes con enfermedad
cardiovascular, diabetes o agrandamiento de la aurícula izquierda Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : N Engl J Med 2009 Apr 16;360(16):1606 | Texto completo

Detalles

– based on nonclinical outcome in randomized trial

– 1,442 patients with atrial fibrillation who were in sinus rhythm for ≥ 2 days were randomized to
valsartan vs. placebo for 1 year
● all patients had ≥ 2 documented symptomatic atrial fibrillation episodes in previous 6 months or
successful cardioversion for atrial fibrillation in previous 2 weeks
● all patients had cardiovascular disease, diabetes or left atrial enlargement
● valsartan dose was 80 mg/day for 2 weeks, then 160 mg/day for 2 weeks, then 320 mg/day for
study duration
– comparing valsartan vs. placebo

● atrial fibrillation in 51.4% vs. 52.1% (not significant)

● ≥ 1 atrial fibrillation episode in 26.9% vs. 27.9% (not significant)

– Reference - GISSI-AF trial (N Engl J Med 2009 Apr 16;360(16):1606 full-text ), correction can be
found in N Engl J Med 2009 May 28;360(22):2379, editorial can be found in N Engl J Med 2009 Apr
16;360(16):1669 , commentary can be found in N Engl J Med 2009 Jul 30;361(5):532

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
olmesartán no reduce las hospitalizaciones cardiovasculares, los eventos cerebrovasculares o la
carga de fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular paroxística sin cardiopatía
estructural Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Circ Arrhythm Electrophysiol 2012 Feb;5(1):43

Detalles

– based on randomized trial

– 430 patients with paroxysmal atrial fibrillation in previous 6 months without structural heart disease
were randomized to olmesartan 40 mg/day vs. placebo for 1 year
● all patients received transtelephonic electrocardiographic (ECG) devices and were instructed to
record ≥ 1 ECG per day
● follow-up questionnaires and visits were performed at 3, 6, 9, and 12 months

– 425 patients with ≥ 1 ECG were included in analysis

 – comparing olmesartan vs. placebo

● number of cardiovascular hospitalizations 0.19 vs. 0.17 (not significant)

● number of cerebrovascular events 0.003 vs. 0.007 (not significant)
● time spent in atrial fibrillation 15.1 days vs. 14.7 days (not significant)

– Reference - ANTIPAF trial (Circ Arrhythm Electrophysiol 2012 Feb;5(1):43 )

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
candesartán y amlodipina pueden tener efectos similares sobre los eventos cardiovasculares, la
frecuencia de la fibrilación auricular y la progresión a fibrilación auricular persistente en pacientes
con fibrilación auricular paroxística Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Europace 2011 Apr;13(4):473

Detalles

– based on randomized trial without blinding

– 318 adults (mean age 66 year, 69% male) with paroxysmal atrial fibrillation in previous 6 months
and hypertension were randomized to candesartan vs. amlodipine for up to 1 year
● candesartan initial dose was 4-8 mg/day (maximum dose 12/mg day)
● amlodipine initial dose was 2.5 mg/day (maximum dose 5 mg/day)

– comparing candesartan vs. amlodipine

● stroke in 0% vs. 1.8% (p = 0.08)

● major bleeding in 0% vs. 0.6% (not significant)
● frequency of symptomatic atrial fibrillation 1 day/month vs. 0.8 days/month (not significant)
● progression to persistent atrial fibrillation in 8.2% vs. 15% (p = 0.08)
● increase in left atrial dimensions 0.34 mm vs. 0.25 mm (not significant)

– Reference - J-RHYHTHM II trial (Europace 2011 Apr;13(4):473 ), editorial can be found in Europace
2011 Apr;13(4):451

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Los ARB o los inhibidores de la ECA pueden reducir el riesgo de recurrencia de la fibrilación
auricular en comparación con el placebo u otra terapia después de la cardioversión o en pacientes
con fibrilación auricular paroxística Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Am Coll Cardiol 2010 25 de mayo; 55 (21): 2299 | Texto completo

Detalles

– based on systematic review without assessment of trial quality and without significant difference in
high-quality trial for atrial fibrillation recurrence after cardioversion
– systematic review of 23 randomized trials evaluating ARBs or ACE inhibitors compared to placebo or
other therapy for primary or secondary prevention of atrial fibrillation in 84,048 patients
– 8 trials evaluated ARBs or ACE inhibitors for secondary prevention of atrial fibrillation after
cardioversion in 2,054 patients and 4 trials evaluated ARBs or ACE inhibitors for secondary
prevention of atrial fibrillation in patients not undergoing cardioversion in 1,064 patients
– ARBs or ACE inhibitors associated with
 ● reduced risk of atrial fibrillation recurrence after cardioversion in analysis of 8 trials with 2,054
patients
⚬ odds ratio 0.55 (95% CI 0.34-0.89), results limited by significant heterogeneity
⚬ NNT 4-35 with atrial fibrillation recurrence in 51% of control group
⚬ no significant difference in atrial fibrillation recurrence in 1 high-quality trial (GISSI-AF trial)

● reduced risk of atrial fibrillation recurrence in analysis of 4 studies with 1,064 patients with
paroxysmal atrial fibrillation
⚬ odds ratio 0.37 (95% CI 0.27-0.49)
⚬ NNT 5-7 with atrial fibrillation recurrence in 36% of control group

– Reference - J Am Coll Cardiol 2010 May 25;55(21):2299 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la adición de irbesartán a la ablación mínimamente invasiva puede reducir la recurrencia de la
fibrilación auricular en comparación con la ablación sola en pacientes con fibrilación auricular
persistente Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Thorac Surg 2011 Apr;91(4):1183

Detalles

– based on randomized trial without blinding

– 83 patients (mean age 57 years) with persistent atrial fibrillation for > 1 year were randomized to
minimally invasive ablation plus irbesartan 75-300 mg/day vs. ablation alone
– follow-up included visits at 1,3, 6, and 12 months with 48-hour ambulatory Holter monitor and
echocardiography and after 1 year, patients were transferred to cardiologists for follow-up every 6
months
– mean follow-up 2.2 years (range 1-3.6 years)
– comparing irbesartan vs. no irbesartan at last follow-up

● sinus rhythm without antiarrhythmic drugs in 92.7% vs. 67.5% (p = 0.002, NNT 4)
● recurrence of atrial fibrillation in 15% vs. 30% (estimated from graph, p = 0.004)
● use of antiarrhythmic drugs in 15% vs. 30% (estimated from graph, p = 0.02

– Reference - Ann Thorac Surg 2011 Apr;91(4):1183 , editorial can be found in Ann Thorac Surg
2011 Apr;91(4):1190

estatinas

SINOPSIS DE LA EVIDENCIA

Es posible que la terapia con estatinas no reduzca la recurrencia de la fibrilación auricular,

independientemente de si se usa sola o después de la ablación o la cardioversión.
RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la atorvastatina puede no reducir la fibrilación auricular sintomática después de la ablación con
catéter Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Heart Rhythm 2012 Feb;9(2):172

Detalles

– based on randomized trial with allocation concealment not stated

– 125 patients (mean age 57 years, 78% male) with drug-refractory paroxysmal or persistent atrial
fibrillation having catheter ablation randomized to atorvastatin 80 mg/day vs. placebo for 3 months
– freedom from symptomatic atrial fibrillation in 95% with atorvastatin vs. 93.5% with placebo (not
significant)
– Reference - Heart Rhythm 2012 Feb;9(2):172 , editorial can be found in Heart Rhythm 2012
Feb;9(2):179

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la terapia con estatinas puede no disminuir el riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular en
pacientes actualmente en ritmo sinusal Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Am Coll Cardiol 2008 26 de febrero; 51 (8): 828 | Texto completo

Detalles

– based on systematic review without clinical outcomes and with confidence interval that cannot
exclude differences that may be clinically important
– systematic review of 6 randomized trials evaluating statin therapy for secondary or primary
prevention of atrial fibrillation in 3,557 patients in sinus rhythm
– follow-up ranged 3-26 weeks
– atorvastatin used in 5 trials and pravastatin in 1 trial
– 3 trials evaluated statins for secondary prevention in patients with paroxysmal or persistent atrial
fibrillation and 3 trials evaluated statins for primary or secondary prevention in patients undergoing
cardiac surgery or after acute coronary syndrome
– atrial fibrillation recurrence in 44% with statins vs. 61% with control (odds ratio 0.33, 95% CI 0.1-
1.03), not significant but CI cannot exclude differences that may be clinically important in analysis of
4 trials with 456 patients with persistent or paroxysmal atrial fibrillation or after acute coronary
syndrome
– Reference - J Am Coll Cardiol 2008 Feb 26;51(8):828 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la terapia con estatinas puede no reducir el riesgo de fibrilación auricular recurrente después de la
ablación con catéter o la cardioversión eléctrica Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Thromb Haemost, agosto de 2011; 106 (2): 363

Detalles

– based on systematic review without clinical outcomes and with incomplete assessment of trial
quality
 – systematic review of 16 studies (5 randomized trials, 9 retrospective cohort studies, and 2
prospective cohort studies) comparing statins vs. control for recurrent atrial fibrillation after
catheter ablation or electrical cardioversion in 2,540 patients
– trial quality assessment did not address intention-to-treat analysis
– inconsistent evidence for statins after electrical cardioversion

● statins associated with significantly reduced atrial fibrillation (risk ratio 0.78, 95% CI 0.67-0.9) in
analysis of 12 studies with 1,790 patients
● no significant differences in analysis limited to 5 randomized trials with 458 patients

– no significant difference in recurrent atrial fibrillation after catheter ablation in analysis of 4 cohort
studies with 747 patients
– no significant difference between groups in recurrent atrial fibrillation recurrence

● after electrical cardioversion in analysis of 5 randomized trials with 458 patients

● after catheter ablation in analysis of 4 retrospective cohort studies with 747 patients

– statins associated with reduced atrial fibrillation recurrence after electrical cardioversion (risk ratio
0.78, 95% CI 0.67-0.9) in analysis of 12 studies (5 randomized trial, 5 retrospective cohort studies,
and 2 prospective cohort studies) with 1,790 patients
– Reference - Thromb Haemost 2011 Aug;106(2):363

⚬ resultados consistentes en una revisión sistemática de 4 ensayos aleatorios que evaluaron la terapia
con estatinas para el mantenimiento del ritmo sinusal normal en 424 pacientes con fibrilación
auricular después de una cardioversión eléctrica por fibrilación auricular persistente ( Int J Clin Pract
2010 Jul;64(8):1116 )

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Es posible que la atorvastatina en dosis altas no reduzca la recurrencia de la fibrilación auricular
después de la cardioversión Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : J Cardiovasc Electrophysiol 2011 Apr;22(4):414 | Texto completo

Detalles

– based on randomized trial without clinical outcomes and allocation concealment not stated
– 64 patients (mean age 58 years, 83% male) with atrial fibrillation/flutter and cardioversion within 7
days were randomized to atorvastatin 80 mg/day vs. placebo for 1 year or until recurrence
– atrial fibrillation recurrence on electrocardiogram (ECG) at 1 year in 66.7% with atorvastatin vs.
83.9% with placebo (not significant)
– Reference - SToP AF trial (J Cardiovasc Electrophysiol 2011 Apr;22(4):414
EBSCOhost Full Text full-text )

colchicina

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la colchicina puede reducir el riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular después del procedimiento
de ablación para la fibrilación auricular paroxística Nivel DynaMed 3
 ENSAYO ALEATORIZADO : J Am Coll Cardiol 2012 Oct 30;60(18):1790 | Texto completo

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome from randomized trial with allocation concealment not stated
⚬ 170 patients (mean age 62 years, 69% male) with paroxysmal atrial fibrillation randomized to colchicine
0.5 mg twice daily vs. placebo for 3 months following pulmonary vein isolation via radiofrequency
ablation
⚬ 9 patients without follow-up were not analyzed
⚬ patients not given class I or III antiarrhythmic drugs or calcium channel blockers during study, beta
blockers allowed for heart failure or coronary artery disease
⚬ comparing colchicine vs. placebo

– atrial fibrillation recurrence (symptomatic or asymptomatic) in 16% vs. 33.5% (p = 0.01, NNT 6)
– diarrhea in 8.6% vs. 1.3% (p < 0.03, NNH 13)

⚬ colchicine associated with significantly greater reductions in C-reactive protein and interleukin-6 levels
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2012 Oct 30;60(18):1790 full-text

Ácidos grasos omega-3

SINOPSIS DE LA EVIDENCIA

Los ácidos grasos omega-3 no reducen la fibrilación auricular sintomática recurrente.

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Los ácidos grasos omega-3 no reducen la fibrilación auricular sintomática recurrente
Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2010 1 de diciembre;304(21):2363 | Texto completo

Detalles

– based on randomized trial

– 663 patients (mean age 61 years, 56% male) with symptomatic paroxysmal or persistent atrial
fibrillation with no structural heart disease and normal sinus rhythm randomized to omega-3 fatty
acids vs. placebo for 24 weeks and followed for 6 months
– omega-3 fatty acids given as 8 g/day for 7 days then 4 g/day thereafter
– comparing omega-3 fatty acids vs. placebo

● recurrent symptomatic atrial fibrillation or flutter in 52% vs. 46% overall (p = 0.08) in analysis of
645 patients who completed study
● recurrent symptomatic atrial fibrillation or flutter in 52% vs. 48% (not significant) in subgroup
analysis of 527 patients with paroxysmal atrial fibrillation in
● recurrent symptomatic atrial fibrillation or flutter in 50% vs. 33% (p = 0.09) in subgroup analysis
of 118 patients with persistent atrial fibrillation in
● discontinuations due to adverse events 4% vs. 5% (no p value reported)
 – Reference - JAMA 2010 Dec 1;304(21):2363 EBSCOhost Full Text full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Los ácidos grasos omega-3 pueden no prevenir la fibrilación auricular recurrente Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : corazón 2011 julio; 97 (13): 1034

Detalles

– based on systematic review without clinical outcomes and limited by heterogeneity

– systematic review of 10 randomized trials evaluating omega-3 fatty acids for primary or secondary
prevention of atrial fibrillation in 1,955 patients
– 5 trials evaluated omega-3 fatty acids for secondary prevention after electrical cardioversion or in
patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation
– no significant difference between groups in recurrent atrial fibrillation in analysis of 5 trials with
1,179 patients, but results limited by significant heterogeneity
– Reference - Heart 2011 Jul;97(13):1034

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Es posible que los ácidos grasos omega-3 no reduzcan la fibrilación auricular sintomática
recurrente Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : J Am Coll Cardiol 2013 29 de enero; 61 (4): 463 | Texto completo

Detalles

– based on randomized trial with inadequate statistical power

– 586 patients (mean age 66 years, 55% male) with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation
requiring cardioversion or having ≥ 2 episodes of atrial fibrillation in previous 6 months were
randomized to omega-3 fatty acids 1 g/day vs. placebo for 12 months
– trial planned to enroll 1,398 patients but was terminated early following unplanned analysis by data
and safety monitoring due to futility
– 92% of patients completed study
– comparing omega-3 fatty acids vs. placebo

● recurrent symptomatic atrial fibrillation in 24% vs. 19% (not significant)

● death in 1.4% vs. 1.7% (not significant)
● thromboembolic event in 2.4% vs. 3.4% (not significant)
● any hospital stay in 16.6% vs. 14.1% (not significant)

– Reference - FORWARD trial (J Am Coll Cardiol 2013 Jan 29;61(4):463 full-text ), commentary can
be found in J Am Coll Cardiol 2013 Apr 9;61(14):1552

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la adición de ácidos grasos omega-3 a la amiodarona y un inhibidor del sistema renina-
angiotensina-aldosterona puede no reducir la recurrencia de la fibrilación auricular sintomática
después de la cardioversión Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Circulación 2011 Sep 6;124(10):1100 | Texto completo

Detalles
 – based on randomized trial with allocation concealment not stated
– 199 patients (mean age 70 years, 67% male) with persistent atrial fibrillation and ≥ 1 relapse
following cardioversion randomized to omega-3 fatty acids 2 g/day vs. placebo and followed for 1
year
– all patients had amiodarone and a renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor and had repeat
direct current cardioversion 4 weeks after randomization
– comparing omega-3 fatty acids vs. placebo

● recurrence of atrial fibrillation in 37% for n-3 fatty acids vs. 57% for placebo (p < 0.05)
● symptomatic atrial fibrillation recurrence in 40.5% vs. 44.6% (no significant)

– Reference - Circulation 2011 Sep 6;124(10):1100 full-text , editorial can be found in Circulation
2011 Sep 6;124(10):1093 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La suplementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir la recurrencia de la fibrilación
auricular persistente en pacientes sometidos a cardioversión eléctrica Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Heart Rhythm 2012 Apr;9(4):483

Detalles

– based on nonclinical outcome from randomized trial without blinding

– 182 patients with persistent atrial fibrillation for > 1 month randomized to omega-3 fatty acid (fish
oil supplement) 6 g/day orally vs. placebo
– concurrent treatment with sotalol or amiodarone for arrhythmia permitted
– 178 patients were scheduled for electrical cardioversion, and 164 patients had electrical
cardioversion
– mean treatment duration 242 days
– comparing omega-3 fatty acid vs. placebo

● recurrence of ECG-detected atrial fibrillation in 38.5% vs. 77.5% (p < 0.001, NNT 3) at 90 days
● recurrence of ECG-detected atrial fibrillation in 67% vs. 90% (p < 0.001, NNT 5) at 1 year

– recurrence of atrial fibrillation at 90 days in 38.5% with omega-3 fatty acid vs. 77.5% with placebo (p
< 0.001, NNT 3)
– Reference - Heart Rhythm 2012 Apr;9(4):483 , editorial can be found in Heart Rhythm 2012
Apr;9(4):492

Terapia de ablación para el control del ritmo

● ver Terapia de ablación para la fibrilación auricular

Control de frecuencia frente a control de ritmo

● Las guías están de acuerdo en el control de la frecuencia como estrategia inicial para la mayoría de los
pacientes, pero se puede preferir el control del ritmo si los síntomas persisten a pesar del control de la
frecuencia, la dificultad para lograr un control adecuado de la frecuencia, la edad más joven (por ejemplo, <
65 años), la miocardiopatía mediada por taquicardia, la miocardiopatía auricular de nueva aparición.
 fibrilación, fibrilación auricular precipitada por enfermedad aguda, insuficiencia cardíaca exacerbada por
fibrilación auricular, preexcitación, embarazo o preferencia del paciente
⚬ Recomendaciones de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm
Society (AHA/ACC/HRS)
– el control de la frecuencia es una estrategia inicial razonable para la mayoría de los pacientes, pero
se puede preferir el control del ritmo si los síntomas persisten a pesar del control de la frecuencia, la
dificultad para lograr un control adecuado de la frecuencia, la edad más joven, la miocardiopatía
mediada por taquicardia, la fibrilación auricular de nueva aparición, la fibrilación auricular
precipitada por una enfermedad aguda y preferencia del paciente
– estrategia de control del ritmo o bloqueo del nódulo auriculoventricular razonable para controlar la
frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida que causan o
se sospecha que causan miocardiopatía inducida por taquicardia ( AHA/ACC/HRS Clase IIa, Nivel B )
– estrategia de control del ritmo razonable para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que
siguen sintomáticos con estrategias de control de la frecuencia ( AHA/ACC/HRS Clase IIa, Nivel C )
⚬ Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

– estrategia de control de la frecuencia generalmente enfoque inicial en pacientes con fibrilación

auricular con control del ritmo indicado para pacientes que continúan sintomáticos a pesar de un
control adecuado de la frecuencia
– Se prefiere el control del ritmo al control de la frecuencia en pacientes con preexcitación y fibrilación
auricular durante el embarazo ( ESC Clase IIa, Nivel C )
⚬ Recomendaciones de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)

– estrategia de control de la frecuencia generalmente abordaje inicial en pacientes con fibrilación

auricular
– el control del ritmo puede ser preferible al control de la frecuencia como enfoque inicial en pacientes
con fibrilación auricular paroxística o recientemente detectada, alta carga de síntomas, edad < 65
años, insuficiencia cardíaca exacerbada por fibrilación auricular, ausencia de hipertensión o falla
previa de medicamentos antiarrítmicos, y preferencia del paciente
– estrategia de control del ritmo recomendada para pacientes con fibrilación auricular o aleteo
auricular que continúan sintomáticos con la estrategia de control de la frecuencia o en quienes es
poco probable que la estrategia de control de la frecuencia controle los síntomas ( Recomendación
fuerte de CCS, evidencia de calidad moderada )

● Las estrategias de control del ritmo y control de la frecuencia se asociaron con tasas similares de
mortalidad por todas las causas y accidente cerebrovascular, pero el control del ritmo puede aumentar el
riesgo de eventos adversos graves en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular.
Nivel DynaMed 2

● consulte Control de la frecuencia en la fibrilación auricular y Control del ritmo en la fibrilación auricular
para obtener detalles e información adicional

Profilaxis tromboembólica

● El tromboembolismo es una complicación importante de la fibrilación auricular que puede provocar un

accidente cerebrovascular o la muerte.

● ver Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular

Modificaciones de estilo de vida

Ejercicio

● Se recomienda una combinación de pérdida de peso y modificación de los factores de riesgo para
pacientes con sobrepeso y obesos con fibrilación auricular ( AHA/ACC/HRS Clase I, Nivel BR ) ( Circulación
2019 Jul 9;140(2):e125 )

● después de tomar flecainida o propafenona en forma de píldora de bolsillo, se sugiere evitar la actividad
física mientras persista la fibrilación auricular y hasta que transcurran dos vidas medias de la terapia con
medicamentos antiarrítmicos ( ESC Clase IIa, Nivel C ) 2

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
las intervenciones basadas en el ejercicio podrían mejorar la capacidad de ejercicio, pero no la calidad de
vida relacionada con la salud física o mental en pacientes con fibrilación auricular Nivel DynaMed 2

REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2017 9 de febrero;(2):CD011197

Detalles

⚬ based on Cochrane review with limited evidence

⚬ systematic review of 6 randomized trials comparing exercise-based interventions vs. no exercise in 421
adults with atrial fibrillation
– exercise-based interventions were aerobic exercise and resistance training in 4 trials, traditional
Chinese Qi-gong in 1 trial, and inspiratory muscle training in 1 trial
– exercises were supervised or unsupervised and varied in duration (8-16 weeks), frequency (2 times
daily to 2-3 sessions per week), and session length (15-90 minutes per session)
⚬ exercise capacity measured using 6-minute walk test in 3 trials, peak oxygen uptake (VO2 peak) in 2
trials, and cycle ergometer test in 1 trial
⚬ exercise-based intervention associated with improvement in exercise capacity at 8 weeks to 4 months in
analysis of 6 trials with 359 patients, results limited by significant heterogeneity
⚬ no significant differences in physical or mental health-related quality of life at 20 weeks to 6 months in
analysis of 2 trials with 224 patients
⚬ total of 2 deaths and 8 serious adverse events overall with no significant differences between groups
⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2017 Feb 9;(2):CD011197

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la adición de una intervención para la pérdida de peso al control intensivo de los factores de riesgo
puede reducir la frecuencia, la duración y la gravedad de los episodios de fibrilación auricular
Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2013 Nov 20;310(19):2050

Detalles

⚬ based on randomized trial with high dropout rate and without attention control
⚬ 150 patients aged 21-75 years with symptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation and with
body mass index ≥ 27 kg/m2 were randomized to 1 of 2 interventions
– weight loss intervention with low-calorie diet (800-1,200 kcal/day) for 8 weeks followed by gradual
replacement with low glycemic index diet plus low-intensity exercise (walking or cycling 20-45
minutes 3 times weekly) plus clinic visits, e-mail, and telephone support
 – written and verbal nutrition and exercise advice at baseline (control)

⚬ all patients received intensive management of cardiometabolic risk factors including hypertension,
hyperlipidemia, glucose intolerance or diabetes, sleep apnea, and alcohol and tobacco use
⚬ atrial fibrillation symptom burden was assessed by Atrial Fibrillation Severity Scale (range 3.25-30) with
lower scores indicating less disease burden (mean 21.3 at baseline)
⚬ median follow-up 15 months
⚬ 46% did not complete trial and were excluded from analyses
⚬ comparing weight loss intervention vs. control

– mean reduction in atrial fibrillation episodes 2.5 episodes/week vs. 0 episodes/week (p = 0.01)
– mean change in cumulative duration of atrial fibrillation episodes -692 minutes/week vs. + 419
minutes/week (p = 0.002)
⚬ weight loss intervention associated with significantly greater improvement in symptom severity scores
⚬ Reference - JAMA 2013 Nov 20;310(19):2050 EBSCOhost Full Text

Consumo reducido de alcohol

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la abstinencia de alcohol puede reducir la recurrencia de la fibrilación auricular a los 6 meses en adultos
con fibrilación auricular y consumo regular de alcohol Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : N Engl J Med 2020 Jan 2;382(1):20

Detalles

⚬ based on randomized trial with limited generalizability

⚬ 140 adults (mean age 62 years, 85% men) with symptomatic atrial fibrillation in sinus rhythm and regular
alcohol consumption (≥ 10 standard alcoholic drinks per week) were randomized to abstinence from
alcohol vs. continuation of usual alcohol consumption and followed for 6 months
⚬ reduction in alcohol consumption by 87.5% in abstinence group vs. 19.5% in continuation group
⚬ 98% completed follow-up, 100% included in analyses
⚬ comparing abstinence vs. continuation of usual alcohol consumption

– recurrence of atrial fibrillation (after 2-week blanking period) in 53% vs. 73% (p = 0.005, NNT 5)
– median percentage of time in atrial fibrillation 0.5% vs. 1.2% (p = 0.01)
– moderate or severe symptoms in 10% vs. 32% (no p value reported)
– atrial fibrillation-related hospital admissions in 9% vs. 20% (no p value reported)

⚬ Reference - N Engl J Med 2020 Jan 2;382(1):20

⚬
DynaMed Commentary

Findings of this trial may have limited generalizability as 70% of 697 eligible patients declined to
participate because of unwillingness to consider abstinence.

Actividad sexual
● Recomendaciones de la American Heart Association (AHA) para la actividad sexual en pacientes con
fibrilación auricular
⚬ actividad sexual razonable para pacientes con fibrilación auricular y frecuencia ventricular bien
controlada ( AHA Clase IIa, Nivel C )
⚬ aplazar la actividad sexual en pacientes con fibrilación auricular y frecuencia ventricular mal controlada
hasta que la condición se maneje de manera óptima ( AHA Clase III, Nivel C )
⚬ no retenga los medicamentos cardiovasculares que pueden mejorar los síntomas y la supervivencia
debido a preocupaciones sobre el impacto potencial en la función sexual ( AHA Clase III, Nivel C )
⚬ Referencia - Circulación 2012 28 de febrero; 125 (8): 1058 texto completo

Conduciendo

● Las guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) sobre

fibrilación auricular no mencionan explícitamente la conducción 1

● Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre fibrilación auricular no mencionan
explícitamente la conducción, excepto por la recomendación de la ablación con catéter para pacientes con
profesiones de alto riesgo (como conductores de transporte público) y conducción manifiesta pero
asintomática de la vía accesoria en el electrocardiograma (ECG) de superficie ( ESC Clase I, Nivel B ) 2

● no se recomiendan restricciones de conducción para pacientes con fibrilación auricular paroxística,

persistente o permanente ( Can J Cardiol 2004 Nov;20(13):1314 )

Cirugía y Procedimientos

Terapia de ablación

● ver Terapia de ablación para la fibrilación auricular

Desfibrilador auricular implantable

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
desfibrilador auricular reportado para terminar episodios de fibrilación auricular a través de
cardioversión en algunos casos graves Nivel DynaMed 3

SERIE DE CASOS : Circulación 2000 19 de septiembre; 102 (12): 1407 | Texto completo
SERIE DE CASOS : Circulación 20 de octubre de 1998;98(16):1651 | Texto completo

Detalles

⚬ based on 2 case series

⚬ 105 patients with recurrent, symptomatic, drug-refractory atrial fibrillation had implantation of atrial
defibrillator
– 412 outpatient episodes recorded of which 388 were treated with total 897 shocks
– defibrillator restored sinus rhythm via cardioversion in 95% of the treated episodes, but 26% of the
episodes had recurrence of atrial fibrillation within minutes (patients reported moderate discomfort
with shocks)
– device removed in 14%, most commonly due to inadequate control of atrial fibrillation
– Reference - Circulation 2000 Sep 19;102(12):1407 full-text
⚬ implantable cardioverter (Atrioverter) described in 51 patients with recurrent atrial fibrillation who had
not responded to antiarrhythmic drugs
 – procedure requires permanent leads placed in 3 parts of right heart but does not require
thoracotomy
– 51 patients received total 670 shocks for 227 spontaneous episodes of atrial fibrillation over mean
8.6 months with device terminating 96% episodes
– complications of 2 subclavian venous thromboses and 1 cardiac tamponade
– clinical advantages not yet shown
– Reference - Circulation 1998 Oct 20;98(16):1651 full-text

● se puede encontrar una revisión de la desfibrilación auricular interna en J Interv Card Electrophysiol 2005
Aug;13 Suppl 1:61

Ritmo

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la estimulación completa puede reducir el riesgo de fibrilación auricular permanente, pero no parece
reducir la mortalidad por todas las causas en comparación con la estimulación bicameral estándar en
pacientes con bradicardia y taquiarritmias auriculares previas Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Eur Heart J 2014 Sep 14;35(35):2352 | Texto completo

Detalles

⚬ based on randomized trial without blinding of outcome assessors

⚬ 1,166 patients (mean age 74 years) with bradycardia and prior atrial tachyarrhythmia (including atrial
fibrillation) who had recent implantation of dual-chamber pacemaker were randomized to 1 of 3 pacing
modalities and followed for 2 years
– atrial preventive and antitachycardia pacing plus managed ventricular pacing (complete pacing)
– managed ventricular pacing
– standard dual-chamber pacing (DDD)

⚬ indications for permanent pacemaker implantation included sick sinus syndrome in 83%,
atrioventricular block in 10%, and other indications in 7%
⚬ all patients had managed ventricular pacing for 1 month before randomization to stabilize and ensure
not dependent on ventricular pacing
⚬ no patients had history of permanent atrial fibrillation or cardiac surgery
⚬ 84% completed follow-up, all patients included in analyses
⚬ permanent atrial fibrillation in

– 3.4% with complete pacing

● p = 0.004 vs. standard pacing (NNT 20)

● p = 0.03 vs. managed ventricular pacing (NNT 30)

– 6.8% with managed ventricular pacing (not significant vs. standard pacing)
– 8.6% with standard pacing

⚬ no significant differences in all-cause mortality or cardiovascular-related hospitalization among groups

⚬ Reference - MINERVA trial (Eur Heart J 2014 Sep 14;35(35):2352 full-text )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la estimulación biventricular mejora los parámetros cardíacos Nivel DynaMed 3 pero no los resultados
clínicos Nivel DynaMed 2 en comparación con la estimulación del ventrículo derecho en pacientes con
fibrilación auricular refractaria tratados con ablación del nódulo auriculoventricular

ENSAYO ALEATORIZADO : Am Heart J 2010 Feb;159(2):264

Detalles

⚬ based on randomized trial with allocation concealment not stated

⚬ 127 patients with refractory atrial fibrillation had atrioventricular node ablation then randomized in [Link]
ratio to biventricular pacing with closed loop stimulation vs. biventricular pacing with accelerometer vs.
right ventricular pacing
⚬ both groups had similar improvement in 6-minute walk test and quality of life-scores at 6 months
compared to baseline
⚬ compared to right ventricular pacing, biventricular pacing associated with

– smaller left atrial (p = 0.002) and left ventricular end-systolic volumes (p < 0.001)
– smaller left ventricular mass (p = 0.007)
– improved ejection fraction (+3.3 vs. -2.6, p = 0.005)
– decrease in intraventricular conduction delay (p = 0.023)

⚬ Reference - Am Heart J 2010 Feb;159(2):264

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
después de la ablación del nódulo auriculoventricular, adición de marcapasos parahisiano (marcapasos
bicameral con cable atornillado cerca del haz de His) al marcapasos apical del ventrículo derecho
asociado con una mejor clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y una distancia
recorrida de 6 minutos Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : J Am Coll Cardiol 2006 16 de mayo;47(10):1938 | Texto completo

Detalles

⚬ based on small randomized crossover trial

⚬ 16 patients implanted with dual-chamber pacemaker after atrioventricular nodal ablation randomized to
right ventricular apical pacing vs. para-Hisian pacing for 6 months each
⚬ compared to right ventricular apical pacing, para-Hisian pacing associated with greater improvements in

– NYHA functional class (p < 0.05)

– 6-minute walk test (p < 0.05)
– degree of mitral and tricuspid regurgitation (p < 0.05)

⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2006 May 16;47(10):1938 full-text

● La guía del American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society

(ACC/AHA/HRS) sobre la terapia basada en dispositivos para anomalías del ritmo cardíaco se puede
encontrar en Circulation 2008 May 27;117(21):e350 texto completo

● revisión de la terapia con marcapasos se puede encontrar en Am Fam Physician 2005 Apr 15;71(8):1563
Texto completo de EBSCOhost texto completo

● se puede encontrar una revisión del marcapasos cardíaco en Lancet 2004 Nov 6-12;364(9446):1701
Texto completo de EBSCOhost

Cierre del apéndice auricular izquierdo

Antecedentes y Recomendaciones

● descripción del cierre del apéndice auricular izquierdo (LAAC)

⚬ en pacientes con fibrilación auricular, la orejuela auricular izquierda (LAA) es el sitio principal de
formación de trombos que causa un accidente cerebrovascular isquémico
⚬ La oclusión del apéndice auricular izquierdo puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular
⚬ Los enfoques quirúrgicos incluyen sutura directa, escisión y sutura, grapado y clipado.
⚬ Los abordajes percutáneos pueden ser técnicas endocárdicas, epicárdicas o híbridas endocárdicas-
epicárdicas.
⚬ Los dispositivos autoexpandibles colocados transeptalmente en el apéndice de la aurícula izquierda
incluyen el sistema WATCHMAN y Amplatzer Cardiac Plug
⚬ las complicaciones incluyen

– derrame pericárdico
– embolia gaseosa
– formación de trombos durante la implantación del dispositivo
– embolización temprana o tardía del dispositivo
– fuga

⚬ Referencia - Cardiol Clin Mayo 2016;34(2):329

● las guías coinciden en que el cierre de la OAI puede considerarse en pacientes con alto riesgo de accidente
cerebrovascular que tienen contraindicaciones absolutas para la anticoagulación o en pacientes sometidos
a cirugía cardíaca (pero la necesidad de una terapia de anticoagulación oral a largo plazo no cambia en
pacientes sometidos a cierre de la OAI durante otra cirugía cardíaca)
⚬ Recomendaciones del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP)

– para pacientes con fibrilación auricular con alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico que
tienen contraindicaciones absolutas para la terapia con anticoagulantes orales, se sugirió la oclusión
del apéndice auricular izquierdo (LAA) ( recomendación débil de la ACCP, evidencia de baja calidad )
– cuando se tiene en cuenta la oclusión de la OAI como opción potencial, se debe considerar el riesgo
de sangrado relacionado con los agentes antiplaquetarios que deben prescribirse en los primeros
meses y la posibilidad de usar ACOD
– para los pacientes con fibrilación auricular en riesgo de accidente cerebrovascular isquémico que se
someten a cirugía cardíaca, considere la exclusión quirúrgica de la LAA para la prevención del
accidente cerebrovascular, pero la necesidad de una terapia de anticoagulación oral a largo plazo no
cambia ( Recomendación débil de la ACCP, evidencia de calidad baja )
– Referencia - Pecho 2018 Nov;154(5):1121

⚬ Recomendaciones de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm

Society (AHA/ACC/HRS)
– Se puede considerar la oclusión percutánea de LAA en pacientes con fibrilación auricular y mayor
riesgo de accidente cerebrovascular que tienen contraindicaciones para la anticoagulación a largo
plazo ( AHA/ACC/HRS Clase IIb, Nivel B-NR )
– La oclusión quirúrgica de la LAA se puede considerar en pacientes con fibrilación auricular que se
someten a cirugía cardíaca como componente del enfoque general del equipo cardíaco para el
tratamiento de la fibrilación auricular ( AHA/ACC/HRS Clase IIb, Nivel B-NR )
– Referencia - Circulación 2019 Jul 9;140(2):e125

⚬ Recomendaciones de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS)

 – considerar el cierre del apéndice auricular izquierdo (escisión o ablación) como parte de la ablación
quirúrgica para la fibrilación auricular sin mayor riesgo en pacientes que se someten a otras cirugías,
incluida cualquier ( Recomendación condicional de CCS, evidencia de calidad baja )
● cirugía de válvula mitral
● cirugía de válvula aórtica
● cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG)
● Referencia - CCS 2016 actualización enfocada en las guías para el manejo de la fibrilación
auricular ( Can J Cardiol 2016 Oct;32(10):1170 )
– No se sugiere el uso de dispositivos de cierre del apéndice auricular izquierdo no aprobados para
pacientes con una puntuación CHADS ≥ 2 que no pueden recibir terapia antitrombótica (
2
Recomendación condicional de CCS, evidencia de baja calidad ) ( Can J Cardiol 2014 Oct;30(10):1114
)
⚬ Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2

– continuar la anticoagulación en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular después de la

oclusión quirúrgica o la exclusión de LAA ( ESC Clase I, Nivel B )
– considerar la oclusión de la LAA en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular que tienen
contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante a largo plazo, como un evento hemorrágico
previo potencialmente mortal sin causa reversible ( ESC Clase IIb, Nivel A )
– considerar la oclusión o exclusión quirúrgica de la LAA en pacientes con riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular ( ESC Clase IIb, Nivel B )
● cirugía cardíaca
● cirugía toracoscópica de fibrilación auricular

● Resumen de decisiones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para la terapia LAAC
percutánea: criterios para financiar la cobertura de LAAC percutáneo en pacientes con fibrilación auricular
no valvular
⚬ Los LAAC están cubiertos cuando el dispositivo ha recibido la aprobación previa a la comercialización
(PMA) de la FDA para la indicación aprobada por la FDA de ese dispositivo y se cumplen todos los
siguientes
– el paciente ha cumplido con todos

● Puntuación CHADS ≥ 2 o puntuación CHA DS -VASc ≥ 3

2 2 2
● la interacción formal de toma de decisiones compartida con un médico no intervencionista
independiente utilizando una herramienta de decisión basada en evidencia sobre la
anticoagulación oral antes del LAAC y la interacción de toma de decisiones compartida debe
documentarse en el expediente médico
● idoneidad para la warfarina a corto plazo, pero se consideró incapaz de tomar anticoagulación
oral a largo plazo después de la conclusión de la toma de decisiones compartida
⚬ LAAC solo está cubierto como terapia de segunda línea a los anticoagulantes orales
⚬ el paciente (antes y después de la operación) está bajo el cuidado de un equipo
multidisciplinario (MDT) de profesionales médicos
⚬ el procedimiento debe ocurrir en un hospital con un programa establecido de cardiopatía
estructural (SHD) y/o electrofisiología (EP)
● el procedimiento debe ser realizado por cardiólogos intervencionistas, electrofisiólogos o
cirujanos cardiovasculares que cumplan con los siguientes criterios
 ⚬ ha recibido capacitación prescrita por el fabricante sobre el uso seguro y efectivo del
dispositivo antes de realizar LAAC
⚬ ha realizado ≥ 25 procedimientos cardíacos intervencionistas que involucran punción
transeptal a través de un tabique intacto
⚬ continúa realizando ≥ 25 procedimientos cardíacos intervencionistas que involucran punción
transeptal a través de un tabique intacto, de los cuales al menos 12 son LAAC, durante un
período de 12 años
– el paciente está inscrito, y el MDT y el hospital deben participar en un registro prospectivo, nacional y
auditado que inscribe consecutivamente a los pacientes del LAAC y realiza un seguimiento de los
siguientes resultados anuales para cada paciente durante un período de ≥ 4 años desde el momento
del LAAC
● complicaciones específicas del operador
● complicaciones específicas del dispositivo, incluida la trombosis del dispositivo
● accidente cerebrovascular, adjudicado, por tipo
● ataque isquémico transitorio (AIT)
● embolia sistémica
● muerte
● sangrado mayor, por sitio y gravedad

⚬ LAAC está cubierto para pacientes con fibrilación auricular no valvular no incluidos en los criterios
anteriores cuando se realiza dentro de un ensayo controlado aleatorio (ECA) aprobado por la FDA si
dichos ensayos siguen estándares de integridad científica y relevancia para la población de Medicare
(consulte la referencia a continuación para obtener detalles) y como un parte escrita completamente
descrita de su protocolo, el ECA debe responder críticamente, en comparación con la terapia médica
óptima, lo siguiente
– Como criterio principal de valoración, ¿cuál es la verdadera incidencia de ictus isquémico y embolia
sistémica?
– Como punto final secundario, ¿cuál es la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas?

⚬ LAAC no está cubierto para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular cuando no se

proporciona bajo la Cobertura con Desarrollo de Evidencia (CED) de acuerdo con los criterios anteriores.
⚬ Referencia - Memorándum de decisión final para la terapia de cierre percutáneo del apéndice auricular
izquierdo (LAAC) ( Memorando de decisión de CMS 8 de febrero de 2016:CAG-00445N )

● revisión de la oclusión del apéndice auricular izquierdo (LAAO): la justificación, la evidencia, los dispositivos
y la selección de pacientes se pueden encontrar en Eur Heart J 2017 Mar 21;38(12):869

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Se informó que la inserción del dispositivo LAAC está asociada con mortalidad por todas las causas 4.27-
6.24 por 100 años-persona y accidente cerebrovascular 1.48-2.25 por 100 años-persona a los 4 años en
pacientes con fibrilación auricular no valvular

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2019 10 de diciembre; 74 (23): 2878 | Texto completo

Detalles

⚬ based on noncomparative data from 2 cohort studies

⚬ 566 patients from Continued Access to PROTECT AF (CAP) registry and 578 patients from Continued
Access to PREVAIL (CAP2) registry with nonvalvular atrial fibrillation and who were implanted with LAAC
 device for stroke prevention were followed for mean 50 months
⚬ comparing patients in CAP vs. CAP2 registry

– at baseline

● age ≥ 75 years in 52% vs. 59.5%

● mean CHA2DS2-VASc score 3.9 points vs. 4.5 points
● mean HAS-BLED score 2.3 points vs. 2 points
● no antiplatelet therapy washout prior to implant vs. 7-day antiplatelet therapy washout period

– event rates per 100 patient-years comparing patients in CAP vs. CAP2 registry

● all-cause mortality 4.27 vs. 6.24

● composite of cardiovascular (CV) or unexplained death, ischemic or hemorrhagic stroke, and
systemic embolism 3.05 vs. 4.8
⚬ CV or unexplained death 1.69 vs. 2.92
⚬ all stroke 1.48 vs. 2.25

– ischemic stroke 1.3 vs. 2.2

– hemorrhagic stroke 0.17 vs. 0.09

⚬ systemic embolism 0.04 vs. 0.09

● device thrombus-related stroke 0.1 vs. 0.2

– warfarin discontinued at 45 days in 96% vs. 93%

– comparing expected risk of stroke based on CHA2DS2-VASc score vs. observed

● 5.9% vs. 1.3% in CAP registry

● 7.1% vs. 2.2% in CAP2 registry

⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2019 Dec 10;74(23):2878 full-text , editorial can be found in J Am Coll
Cardiol 2019 Dec 10;74(23):2890 full-text

Eficacia comparativa frente a la terapia anticoagulante

● cierre del apéndice auricular izquierdo (LAA) (dispositivo Watchman) en comparación con warfarina

SINOPSIS DE LA EVIDENCIA

La evidencia que compara la eficacia del cierre del apéndice auricular izquierdo (LAAC) con la warfarina
es inconsistente en 2 ensayos aleatorios. Las inconsistencias observadas pueden explicarse por el
mayor tamaño y el seguimiento más prolongado en el ensayo PROTECT (707 pacientes) en
comparación con el ensayo PREVAIL (407). A los 4 años, la reducción de la mortalidad cardiovascular y
por todas las causas fue significativa en el grupo aleatorizado a LAAC. Parece que no hay diferencia en
las tasas totales de accidente cerebrovascular (compuesto hemorrágico e isquémico) en comparación
con la warfarina en ambos ensayos, y LAAC parece estar asociado con tasas más altas de accidente
cerebrovascular isquémico y tasas más bajas de accidente cerebrovascular hemorrágico en ambos
ensayos.

RESUMEN
– DEL ESTUDIO
el cierre percutáneo de la LAA podría reducir la mortalidad y podría tener tasas de accidente
cerebrovascular similares en comparación con la warfarina en pacientes con fibrilación auricular
y puntuación de riesgo CHADS ≥ 1 Nivel DynaMed 2
2

ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet 2009 15 de agosto; 374 (9689): 534

Detalles

● based on randomized trial without blinding and limited precision for effect estimates
● 707 patients > 18 years old with nonvalvular atrial fibrillation and specific risk factors for stroke
were randomized to percutaneous closure of LAA (WATCHMAN device) and warfarin
discontinuation 45 days after device implantation vs. continued warfarin therapy with target INR
2-3
● all patients had ≥ 1 specific risk factor of age ≥ 75 years, previous stroke or transient ischemic
attack, heart failure, diabetes, or hypertension; this is also defined as CHADS2 risk score ≥ 1
● patients who had device implantation received warfarin plus aspirin 81 mg/day for 45 days after
implantation, discontinuation of warfarin if complete closure of left atrial appendage confirmed,
and then clopidogrel 75 mg/day plus aspirin 81-325 mg/day for 6 months, then continued aspirin
indefinitely
● device successfully implanted in 408 of 463 (88%) patients assigned to left atrial appendage
closure, and 355 patients (77% of those randomized to closure) were able to discontinue
warfarin
● mean follow-up 18 months, aggregate follow-up 1,065 patient-years
● observed rate (events per 100 patient-years) comparing percutaneous LAA closure vs. continued
warfarin
⚬ all-cause mortality 3 vs. 4.8 (not significant)
⚬ cardiovascular or unexplained death 0.7 vs. 2.7 (p < 0.05)
⚬ ischemic stroke 2.2 vs. 1.6 (not significant)
⚬ any stroke 2.3 vs. 3.2 (not significant)
⚬ hemorrhagic stroke 0.1 vs. 1.6 (p < 0.05)
⚬ systemic embolism 0.3 vs. 0 (no p value reported)
⚬ adverse events related to excessive bleeding (including intracranial or gastrointestinal
bleeding) or procedure-related complications (including serious pericardial effusion, device
embolization, procedure-related stroke) (also called primary safety events) 7.4 vs. 4.4 (p <
0.05)
● all-cause mortality 4.5% with device vs. 7.4% with continued warfarin (not significant)
● adverse events comparing percutaneous LAA closure vs. continued warfarin

⚬ pericardial effusion needing percutaneous or surgical drainage in 4.8% vs. 0% (NNH 20)
⚬ major bleeding (needing at least 2 units of packed red blood cells or surgery) in 3.5% vs. 4.1%
⚬ procedure-related ischemic stroke in 1.1% vs. 0%
⚬ device embolization in 0.6% vs. 0%
⚬ hemorrhagic stroke in 0.2% vs. 2.5% (NNT 44)
⚬ esophageal tear in 0.2% (1 patient) vs. 0%
⚬ procedure-related arrhythmia in 0.2% (1 patient) vs. 0%

● 7-day procedural complication rate 8.7%

● Reference - PROTECT AF trial (Lancet 2009 Aug 15;374(9689):534 ), correction can be found in
Lancet 2009 Nov 7;374(9701):1596, editorial can be found in Lancet 2009 Aug 15;374(9689):504
 , commentary can be found in Lancet 2009 Nov 21;374(9703):1742
● consistent findings at 2 years in PROTECT AF trial

⚬ 82% completed mean 2.3-year follow-up but all patients were included in analyses
⚬ observed rate (events per 100 patient-years) comparing percutaneous LAA closure vs. control

– all-cause mortality 3.2 vs. 4.5 (not significant)

– cardiovascular or unexplained death 1 vs. 2.8 (p < 0.05)
– any stroke 2 vs. 2.7 (not significant)
– ischemic stroke 1.9 vs. 1.4 (not significant)
– hemorrhagic stroke 0.3 vs. 1.2 (p < 0.05)
– systemic embolism 0.3 vs. 0 (no p value reported)
– primary safety events 5.5 vs. 3.6 (not significant)

⚬ all-cause mortality 7.3% with device vs. 10.7% with continued warfarin (not significant)
⚬ Reference - Circulation 2013 Feb 12;127(6):720

● consistent findings at 4 years in PROTECT AF trial and difference in all-cause mortality becomes
statistically significant
⚬ 601 patients (85%) completed mean 3.8-year follow-up but all patients were included in
analyses
⚬ observed rate (events per 100 patient-years) comparing percutaneous LAA closure vs. control

– all-cause mortality 3.2 vs. 4.8 (p = 0.04)

– cardiovascular or unexplained death 1 vs. 2.4 (p < 0.05)
– any stroke 1.5 vs. 2.2 (not significant)
– ischemic stroke 1.4 vs. 1.1 (not significant)
– hemorrhagic stroke 0.2 vs. 1.1 (p < 0.05)
– systemic embolism 0.2 vs. 0 (no p value reported)
– primary safety events 3.6 vs. 3.1 (not significant)

⚬ all-cause mortality 12.3% with device vs. 18% with continued warfarin (p = 0.04, NNT 18)
⚬ Reference - JAMA 2014 Nov 19;312(19):1988 , editorial can be found in JAMA 2014 Nov
19;312(19):1979
● percutaneous closure of left atrial appendage associated with improved health-related
quality of life at 1 year
DynaMed Level 2

⚬ based on secondary analysis of PROTECT AF trial

⚬ 547 patients with quality-of-life data available at baseline and at 1 year were analyzed
⚬ compared to warfarin, percutaneous closure of left atrial appendage associated with
improved health-related quality-of-life physical component (p = 0.01) and nonsignificant
improvement in health-related quality-of-life mental component (p = 0.06)
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2013 Apr 30;61(17):1790 full-text

RESUMEN
– DEL ESTUDIO
El cierre de LAA podría no ser tan efectivo como la warfarina para disminuir el compuesto de
accidente cerebrovascular, embolia sistémica y muerte cardiovascular o inexplicable en
pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHADS ≥ 2 o puntuación CHADS de 1 más
2 2
factores de riesgo de accidente cerebrovascular adicionales Nivel DynaMed 2
 ENSAYO ALEATORIZADO : J Am Coll Cardiol 8 de julio de 2014;64(1):1 | Texto completo

Detalles

● based on randomized noninferiority trial with unclear blinding of outcome assessors

● 407 adults (mean age 74 years, 70% male) with nonvalvular atrial fibrillation and specific risk
factors for stroke were randomized to LAA closure (Watchman device) and warfarin
discontinuation 45 days after device implantation vs. continued warfarin therapy with target INR
2-3
● patients were higher-risk group than PROTECT AF trial and included patients with CHADS2 risk
score ≥ 2, or patients with CHADS2 risk score of 1 and any of
⚬ female and age > 75 years
⚬ baseline ejection fraction ≥ 30% and < 35%
⚬ aged 65-74 years and either diabetes or coronary disease
⚬ aged > 65 years and heart failure

● patients were excluded if chronic warfarin therapy was contraindicated

● patients who had device implantation received warfarin plus aspirin 81 mg/day for 45 days after
implantation, discontinuation of warfarin if complete closure of left atrial appendage confirmed,
and then clopidogrel 75 mg/day plus aspirin 81-325 mg/day for 6 months, then continued aspirin
indefinitely
● median follow-up 12 months (range 0.03-25.9 months)
● late ischemia defined as stroke or systemic embolism at > 7 days after randomization
● comparing LAA closure vs. warfarin

⚬ 18-month rate of composite outcome of stroke, systemic embolism, and cardiovascular or

unexplained death 6.4% vs. 6.3% (rate ratio 1.07, 95% credible interval for rate ratio 0.57-1.89,
noninferiority criterion of upper limit < 1.75 was not met)
⚬ cardiovascular or unexplained death in 2.6% vs. 2.2% (no p value reported)
⚬ any stroke in 2.3% vs. 0.7% (no p value reported)
⚬ ischemic stroke in 1.9% vs. 0.7% (no p value reported)
⚬ hemorrhagic stroke in 0.4% vs. 0% (no p value reported)
⚬ systemic embolism in 0.4% vs. 0% (no p value reported)

● all-cause mortality not reported

● 7-day procedural complication rates (in PREVAIL trial and in PROTECT AF trial)

⚬ overall rate 4.5% (and 8.7% in PROTECT AF trial)

⚬ pericardial effusion requiring drainage (percutaneous or surgical) 1.9% (and 4% in PROTECT
AF trial)
⚬ procedure-related strokes 0.7% (and 1.1% in PROTECT AF trial)
⚬ device embolization 0.7% (and 0.4% in PROTECT AF trial)
⚬ other serious procedure-related adverse events reported in PREVAIL trial included 1 case
each of arteriovenous fistula, cardiac perforation, pericardial effusion with cardiac
tamponade, and major bleed requiring transfusion
● Reference - PREVAIL trial (J Am Coll Cardiol 2014 Jul 8;64(1):1 full-text , editorial can be found
in J Am Coll Cardiol 2014 Jul 8;64(1):13 full-text

RESUMEN
– DEL ESTUDIO
 El cierre de LAA podría reducir la mortalidad cardiovascular y podría tener tasas combinadas de
accidentes cerebrovasculares (hemorrágicos e isquémicos) similares en comparación con la
warfarina en pacientes con fibrilación auricular Nivel DynaMed 2

METANÁLISIS : J Am Coll Cardiol 2015 Jun 23;65(24):2614 | Texto completo

Detalles

● based on meta-analysis of individual patient data

● meta-analysis of individual patient data from 2 trials (PROTECT AF and PREVAIL) comparing LAA
closure vs. warfarin in 1,114 patients with atrial fibrillation
● mean follow-up ranged from 0.6 years to 4 years (total follow-up 5,931 patient-years)
● comparing LAA closure vs. chronic warfarin therapy

⚬ all-cause mortality (hazard ratio [HR] 0.73, 95% CI 0.52-1.00, p = 0.07)

⚬ cardiovascular/unexplained mortality (per 100 person-years) 1.1 vs. 2.3 (p = 0.006)
⚬ any stroke or systemic embolism (per 100 patient-years) 1.75 vs. 1.87 (not significant)
⚬ hemorrhagic stroke rate (per 100 patient-years) 0.15 vs. 0.96 (p = 0.004)
⚬ ischemic stroke or systemic embolism (per 100 patient-years) 1.6 vs. 0.9 (p = 0.05)
⚬ composite outcome of stroke, systemic embolism, and cardiovascular death (per 100 patient-
years) 2.72 vs. 3.5 (HR 0.79, 95% CI 0.53-1.12)
⚬ all major bleeding (HR 1.00, 95% CI 0.69-1.4)
⚬ major nonprocedural bleeding in 6% vs. 11.3% (p = 0.006)

● consistent results in meta-analysis of individual patient data from 4 studies (PROTECT AF and
PREVAIL trials and their respective nonrandomized continued access registries) evaluating LAA
closure vs. chronic warfarin therapy in 2,406 patients with nonvalvular atrial fibrillation
● Reference - J Am Coll Cardiol 2015 Jun 23;65(24):2614 full-text

● Cierre de LAA en comparación con anticoagulantes orales directos (DOAC)

SINOPSIS DE LA EVIDENCIA

El cierre de LAA podría ser similar a los DOAC para reducir la mortalidad y el accidente cerebrovascular
o la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular, pero estos resultados se basan en
comparaciones indirectas y están limitados por amplios intervalos de confianza que incluyen la
posibilidad de que el cierre de LAA o los DOAC puedan ser mejores.

RESUMEN
– DEL ESTUDIO
El cierre de LAA y la terapia con DOAC pueden estar asociados con un riesgo similar de eventos
adversos cardiovasculares y relacionados con el tratamiento en adultos con fibrilación auricular
no valvular con riesgo moderado a alto de accidente cerebrovascular Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : J Am Coll Cardiol 2020 Jun 30;75(25):3122 | Texto completo

 Detalles

● based on randomized noninferiority trial with baseline differences

● 415 adults with nonvalvular atrial fibrillation at moderate-to-high risk for stroke were
randomized to receive LAA closure vs. DOAC and followed for median 19.9 months
● all patients had history of bleeding needing intervention or hospitalization, cardioembolic event
while taking oral anticoagulant, or CHA2DS2-VASc score ≥ 3 plus HAS-BLED score > 2
● LAA closure group recommended aspirin 100 mg/day indefinitely plus clopidogrel 75 mg/day for
3 months
● 402 adults (mean age 73 years, 66% men) who did not have left atrial appendage thrombus on
transesophageal echocardiography were included in modified intention-to-treat analysis
⚬ LAA closure with Amulet in 61%, Watchman in 36%, and Watchman-FLX device in 3%
⚬ DOACs were apixaban 2.5-5 mg twice daily in 95%, dabigatran in 4%, and rivaroxaban in 1%

● major bleeding defined as ≥ 2 g/dL decrease in hemoglobin during 24-hour period, transfusion of
≥ 2 units of packed red cells, bleeding at critical site, or fatal bleeding
● primary composite outcome defined as cardiovascular death, stroke, transient ischemic attack,
systemic embolism, major or nonmajor clinically relevant bleeding, or procedure- or device-
related complication
● noninferiority of LAA closure defined as hazard ratio of primary outcome < 1.469 compared to
DOAC
● at baseline, comparing LAA closure vs. DOAC groups

⚬ diabetes in 36.3% vs. 44.8%

⚬ history of myocardial infarction in 14.9% vs. 19.4%

● 5.5% of patients in LAA closure group crossed over to DOAC group and 1% in DOAC group
crossed over to LAA closure group
● 92% who did not crossover were included in per-protocol analysis
● event rates per year comparing LAA closure vs. DOAC in modified intention-to-treat analysis

⚬ primary outcome 11 vs. 13.4 (subdistribution hazard ratio 0.84, 95% CI 0.53-1.31,
noninferiority met)
– cardiovascular death 3.2 vs. 4.3 (not significant)
– stroke/transient ischemic attack 2.6 vs. 2.6 (not significant)
– systemic embolism 0.29 vs. 0 (not significant)
– major or nonmajor clinically relevant bleeding 5.5 vs. 7.4 (not significant)

● consistent results for primary outcome in per protocol analysis

● 2.6 procedure- or device-related complication events per year in LAA closure group including
pericardial effusion (2 patients), vascular complication (2 patients), device embolization (1
patient), device-related death (1 patient), procedure-related death (1 patient), and other (2
patients)
● Reference - PRAGUE-17 trial (J Am Coll Cardiol 2020 Jun 30;75(25):3122 full-text ), editorial
can be found in J Am Coll Cardiol 2020 Jun 30;75(25):3136 full-text

RESUMEN
– DEL ESTUDIO
Se informó que el cierre del apéndice auricular izquierdo es similar a los ACOD y más efectivo que
la terapia antiplaquetaria para reducir la mortalidad y el accidente cerebrovascular o la embolia
sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Nivel DynaMed 3
 METANÁLISIS DE RED : Corazón 2017 15 de enero; 103 (2): 139

Detalles

● based on network meta-analysis without direct comparisons

● systematic review and network meta-analysis of 19 randomized trials evaluating LAAC,
antiplatelet therapy, and nonvitamin K antagonists for stroke prophylaxis in 87,831 patients with
nonvalvular atrial fibrillation
⚬ LAAC was directly compared to warfarin in 2 trials with 732 patients
⚬ no included trials directly compared LAAC to DOACs, antiplatelet therapy, or placebo

● in network meta-analysis of indirect comparisons

⚬ no significant differences comparing LAAC to DOACs for

– mortality (hazard ratio [HR] 0.76, 95% CI 0.5-1.16) in analysis of 7 trials with 74,075
patients, but confidence interval includes possibility of benefit or harm
– risk of stroke or systemic embolism (HR 1.01, 95% CI 0.53 to 1.92) in analysis of 8 trials with
74,409 patients, but confidence interval includes possibility of benefit or harm
– rates of major bleeding (HR 0.8, 95% CI 0.33-1.94) in analysis of 6 trials with 72,724
patients, but confidence interval includes possibility of benefit or harm
⚬ no significant differences in rates of major bleeding comparing LAAC to

– placebo (HR 2.33, 95% CI 0.67-8.09) in analysis of 4 trials with 2,238 patients, confidence
interval includes possibility of benefit or harm
– antiplatelet therapy (HR 0.75, 95% CI 0.3-1.88) in analysis of 10 trials with 13,080 patients,
confidence interval includes possibility of benefit or harm
⚬ LAAC associated with

– reduced mortality in analysis of 16 trials with 81,316 patients compared to

– placebo (HR 0.38, 95% CI 0.22-0.67)

– antiplatelet therapy (HR 0.58, 95% CI 0.37-0.91)

– reduced risk of stroke or systemic embolism in analysis of 17 trials with 86,013 patients
compared to
– placebo (HR 0.24, 95% CI 0.11-0.52)
– antiplatelet therapy (HR 0.44, 95% CI 0.23-0.86)

● Reference - Heart 2017 Jan 15;103(2):139 , editorial can be found in Heart 2017 Jan
15;103(2):93

RESUMEN
– DEL ESTUDIO
Se informó que el cierre del apéndice auricular izquierdo y los anticoagulantes orales directos
tienen una eficacia similar para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con
fibrilación auricular. Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Ritmo cardíaco 2016 Jun;13(6):1203

Detalles

● based on systematic review without direct comparisons

● systematic review of 6 randomized trials and 27 observational studies evaluating LAAC and
DOACs for stroke prevention in patients with atrial fibrillation
 ⚬ 2 trials (PROTECT AF and PREVAIL) evaluated left atrial appendage closure using WATCHMAN
device compared to warfarin
⚬ 4 trials (RE-LY trial, ARISTOTLE trial, ROCKET AF, and ENGAGE AF-TIMI 48) evaluated DOACs
including dabigatran, apixaban, rivaroxaban, or edoxaban compared to warfarin
● follow-up ranged from 1.8 to 4 years among trials
● in network meta-analysis of 6 trials with indirect comparisons, no significant differences in

⚬ risk of stroke (odds ratio [OR] 0.86, 95% CI 0.34-1.75), but CI includes possibility of benefit or
harm
⚬ risk of major bleeding (OR 0.66, 95% CI 0.29 -1.45), but confidence interval includes possibility
of benefit or harm
● rate of stroke per 100 patient-years in observational studies

⚬ 1.8 events with left atrial appendage closure (WATCHMAN or AMPLATZER device) in analysis
of 22 studies with 4,312 patients
⚬ 2.4 events with DOACs in analysis of 8 studies with 32,736 patients, results limited by
significant heterogeneity
● Reference - Heart Rhythm 2016 Jun;13(6):1203

Eficacia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca (vs. sin cierre del apéndice auricular izquierdo)

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La oclusión de la OI durante la cirugía cardíaca se asoció con una reducción de la mortalidad por todas
las causas y una tasa de reingreso por tromboembolismo a los 3 años en adultos mayores con fibrilación
auricular Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2018 23 de enero; 319 (4): 365 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 10,524 patients ≥ 65 years old with atrial fibrillation having cardiac surgery with or without concomitant
LAA occlusion were followed for 3 years
– all patients were at high risk for stroke (median CHA2DS2-VASc score 4 points)
– cardiac surgery included CABG, mitral valve surgery with or without CABG, or aortic valve surgery
with or without CABG
⚬ 37% had concomitant LAA occlusion and 63% had no concomitant LAA occlusion
⚬ overall, 5.4% were readmitted for thromboembolism, 0.9% were readmitted for hemorrhagic stroke, and
21.5% died
⚬ comparing concomitant LAA occlusion vs. no LAA occlusion at 3 years

– all-cause mortality 17.3% vs. 23.9% (p < 0.001)

– readmission for thromboembolism in 4.2% vs. 6.2% (p < 0.001)
– readmission for hemorrhagic stroke 0.9% vs. 0.9% (not significant)

⚬ among patients discharged without anticoagulation, LAA occlusion significantly reduced risk of
readmission for thromboembolism at 3 years compared to no LAA occlusion
consistent results in propensity score-matched analysis
 ⚬⚬ Reference - JAMA 2018 Jan 23;319(4):365 full-text , editorial can be found in JAMA 2018 Jan
23;319(4):345

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La oclusión de la AAI durante la cirugía cardíaca se asocia con una reducción de la mortalidad por todas
las causas y de la tasa de accidentes cerebrovasculares en adultos con fibrilación auricular
Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA 2018 22 de mayo;319(20):2116 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 75,782 adults (mean age 66 years, 71% male) who had CABG or valve surgery with or without LAA
occlusion between 2009 and 2017 were evaluated
⚬ 5.8% had LAA occlusion during surgery
⚬ propensity scores for likelihood of having concomitant LAA occlusion were calculated for each patient
based on 76 baseline factors
⚬ 4,295 patients who had concomitant LAA occlusion during cardiac surgery and 4,295 propensity score-
matched patients who did not have concomitant LAA occlusion were analyzed
– 75% had atrial fibrillation at baseline
– mean follow-up 2.1 years

⚬ 23.9% of patients without atrial fibrillation at baseline developed new atrial fibrillation ≤ 30 days after
surgery
⚬ comparing concomitant LAA occlusion vs. no LAA occlusion

– in patients with atrial fibrillation at baseline

● death 3.22 per 100 person-years vs. 4.93 per 100 person-years (p < 0.001)
● rate of stroke 1.11 per 100 person-years vs. 1.71 per 100 person-years (p = 0.01)
● atrial fibrillation-related outpatient visits 14.74 per 1 person-year vs. 13.11 per 1 person-year (p <
0.001)
● atrial fibrillation-related hospitalizations 0.44 per 1 person-year vs. 0.41 per 1 person-year (p =
0.03)
– in patients without atrial fibrillation at baseline

● new atrial fibrillation ≤ 30 days in 27.7% vs. 20.2% (p < 0.001)

● atrial fibrillation-related outpatient visits 3.01 per 1 person-year vs. 2.05 per 1 person-year (p =
0.01)
● atrial fibrillation-related hospitalizations 0.08 per 1 person-year vs. 0.06 per 1 person-year (p =
0.04)
⚬ Reference - JAMA 2018 May 22;319(20):2116 full-text

Complicaciones del dispositivo

● La FDA alerta a los proveedores de atención médica sobre las posibles diferencias en los resultados de los
procedimientos entre pacientes femeninos y masculinos que tienen un implante de dispositivo de cierre
del apéndice auricular izquierdo (LAAC, por sus siglas en inglés)
⚬ basado en el análisis de datos del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares Registro de Oclusión LAA
 ⚬ La FDA cree que los beneficios del dispositivo continúan superando los riesgos y recomienda que los
proveedores de atención médica
– continuar monitoreando a los pacientes que reciben dispositivos LAAC según el estándar de atención
actual
– discutir los riesgos y beneficios de las opciones disponibles para la prevención de accidentes
cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular como parte de la toma de decisiones clínicas
compartidas
– informar eventos adversos o sospechas de eventos adversos debido al uso de dispositivos LAAC; los
informes voluntarios se pueden enviar a través de MedWatch, el programa de informes de eventos
adversos e información de seguridad de la FDA
⚬ Referencia - Carta de la FDA a los proveedores de atención médica 27 de septiembre de 2021

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El dispositivo Watchman para el cierre de la OAI se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos
mayores intrahospitalarios en pacientes mujeres (4,1 %) que en pacientes hombres (2 %)

ESTUDIO DE COHORTE : JAMA Cardiol 2021 11 de agosto temprano en línea

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 49,357 patients from National Cardiovascular Data Registry LAAO Registry who had LAA closure
procedure with Watchman device from 2016 to 2019 were assessed
– 20,388 (41%) were female sex (mean age 76 years)
– 28,969 (59%) were male sex (mean age 75 years)

⚬ most common indications for LAA closure in both female patients and male patients were increased
thromboembolic risk, history of major bleeding, and high fall risk
⚬ in-hospital major adverse events defined as composite of death, cardiac arrest, ischemic stroke,
hemorrhagic stroke, undetermined stroke, transient ischemic attack, intracranial hemorrhage, systemic
thromboembolism, major bleeding, major vascular complication, myocardial infarction, pericardial
effusion requiring intervention, and device embolization
⚬ analyses adjusted for age, race/ethnicity, body mass index, coronary artery disease, heart failure,
hypertension, vascular disease, diabetes, stroke, P2Y12 inhibitor and oral anticoagulant prescriptions,
left ventricular ejection fraction, glomerular filtration rate, and hospital region
⚬ comparing female patients vs. male patients

– any major in-hospital adverse event in 4.1% vs. 2% (adjusted odds ratio [OR] 2.06, 95% CI 1.82-2.34)

● major bleeding in 1.7% vs. 0.8% (unadjusted p < 0.001)

● pericardial effusion requiring percutaneous drainage in 1.2% vs. 0.5% (unadjusted p < 0.001)
● death in 0.3% vs. 0.1% (adjusted p = 0.001)

– any adverse events in 6.3% vs. 3.9% (adjusted OR 1.63, 95% CI 1.49-1.77)
– hospital stay > 1 day in 16% vs. 12% (adjusted OR 1.46, 95% CI 1.38-1.54)
– aborted or canceled procedure in 3% vs. 2.9% (not significant)

⚬ Reference - JAMA Cardiol 2021 Aug 11 early online

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
trombo relacionado con el dispositivo detectado en el 3,7 % de los pacientes con dispositivo Watchman
 METANÁLISIS DE DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES : Circulación 2018 28 de agosto; 138 (9): 874

Detalles

⚬ based on meta-analysis of patient-level data from randomized trials and registries

⚬ 1,876 patients who received Watchman device in PROTECT-AF trial, PREVAIL trial, or their continued
access registries were evaluated
– all patients had transesophageal echocardiography to assess device-related thrombus at 45 days and
12 months
– mean CHA2DS2-VASc score 4, and mean HAS-BLED score 2

⚬ 1,739 patients (mean age 73 years, 66% male) with successful implantation of LAAC device were
analyzed
⚬ 3.7% had device-related thrombus
⚬ increased risk of device-related thrombus associated with

– history of transient ischemic attack or stroke (adjusted odds ratio [OR] 2.31, 95% CI 1.26-4.25)
– permanent atrial fibrillation (adjusted OR 2.24, 95% CI 1.19-4.2)
– vascular disease (adjusted OR 2.06, 95% CI 1.08-3.91)
– left atrial appendage diameter (adjusted OR 1.06, 95% CI 1.01-1.12 per 1 mm increase)

⚬ decreased risk of device-related thrombus associated with higher left ventricular ejection fraction
(adjusted OR 0.96, 95% CI 0.94-0.99 per 1% increase)
⚬ events per 100 person-years comparing device-related thrombus vs. no device-related thrombus

– ischemic stroke or systemic embolism 6.28 vs. 1.65 (adjusted rate ratio [RR] 3.22, 95% CI 1.9-5.45)
– ischemic stroke 5.1 vs. 1.65 (adjusted RR 2.6, 95% CI 1.46-4.64)
– hemorrhagic stroke 1.18 vs. 0.13 (adjusted RR 7.98, 95% CI 2.12-29.94)
– major bleeding 7.85 vs. 4.11 (adjusted RR 1.78, 95% CI 1.13-2.81)

⚬ Reference - Circulation 2018 Aug 28;138(9):874

● índices de complicaciones del procedimiento en 3822 pacientes consecutivos que se sometieron a LAAC
con el dispositivo Watchman después de la aprobación de la FDA
⚬ éxito del procedimiento en 3.653 (96%)
⚬ mortalidad 0,1% (por derrame pericárdico o embolismo pulmonar)
⚬ embolización del dispositivo en 0,24%
⚬ accidente cerebrovascular en 0.08%
⚬ derrame pericárdico que requirió intervención en 1,02%
⚬ Referencia - J Am Coll Cardiol 2017 24 de enero;69(3):253 texto completo

● incidencia de eventos adversos mayores en un estudio de cohorte retrospectivo de 469 pacientes (edad
promedio 74 años, 61 % hombres) con fibrilación auricular que se sometieron a LAAC usando un
dispositivo de jaula de nitinol Watchman (58 %) o un dispositivo de tapón de nitinol Amplatzer (42 %)
seguidos prospectivamente durante media 13 meses
⚬ muerte en 6,9%
⚬ ictus isquémico en el 4%
⚬ ataque isquémico transitorio en 0,4%
⚬ hemorragia mayor en 3,8%
⚬ trombo en el dispositivo en el 7,2 % de 339 pacientes con imágenes de la orejuela auricular izquierda
con ETE o tomografía computarizada
 ⚬ Referencia - J Am Coll Cardiol 2018 10 de abril;71(14):1528

● trombo relacionado con el dispositivo (DRT) de cierre del apéndice auricular izquierdo (LACC) en imágenes
asociadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica; consulte la sección de
pronóstico para obtener más detalles

Hacer un seguimiento

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La atención estandarizada dirigida por enfermeras reduce la mortalidad cardiovascular y las
hospitalizaciones en comparación con la atención habitual por parte de un cardiólogo en pacientes con
fibrilación auricular estable Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Eur Heart J 2012 Nov;33(21):2692

Detalles

⚬ based on randomized trial

⚬ 712 patients with stable atrial fibrillation randomized to nurse-led outpatient clinic care vs. usual care
provided by cardiologist and followed for > 1 year
⚬ nurse-led care used decision support software (CardioConsult AF) and supervised by cardiologist
⚬ comparing nurse-led care vs. usual care with mean follow-up 22 months

– cardiovascular mortality 1.1% vs. 3.9% (p = 0.025, NNT 36)

– cardiovascular hospitalization in 13.5% vs. 19.1% (p = 0.029, NNT 18)

⚬ adherence to all 6 assessed guidelines significantly better in nurse-led care group

⚬ Reference - Eur Heart J 2012 Nov;33(21):2692

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La intervención de tratamiento específica de la fibrilación auricular no reduce los ingresos hospitalarios
recurrentes ni la supervivencia libre de eventos en pacientes con fibrilación auricular persistente.
Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet 2015 28 de febrero; 385 (9970): 774

Detalles

⚬ based on randomized trial

⚬ 335 patents (mean age 72 years) hospitalized with atrial fibrillation (23% newly diagnosed and 90%
persistent) and without heart failure were randomized to atrial fibrillation-specific management (SAFETY)
intervention vs. usual care and followed for ≥ 2 years (median 905 days)
⚬ SAFETY intervention consisted of home visit and Holter monitoring for 7-14 days post discharge by
cardiac nurse plus prolonged follow-up and multidisciplinary support as needed
⚬ 64% had rate control-based treatment
⚬ no significant differences in unplanned admissions or total admissions per patient
⚬ comparing SAFETY intervention vs. usual care

– median unplanned readmissions per patient 2 vs. 2 (not significant)

– median total readmissions per patient 3 vs. 3 (not significant)
– median event-free survival (all-cause death or unplanned readmission) 183 days vs. 199 days (not
significant)
 – mean percent days alive and out of hospital 92% vs. 89% (not significant)

⚬ Reference - SAFETY trial (Lancet 2015 Feb 28;385(9970):774 ), editorial can be found in Lancet 2015
Feb 28;385(9970):752

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La aplicación móvil de fibrilación auricular con apoyo para la toma de decisiones clínicas, educación del
paciente, autocuidado y componentes de seguimiento estructurado puede mejorar la adherencia al
fármaco, la satisfacción con la anticoagulación y la calidad de vida Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Am J Med 2017 Dec;130(12):1388 | Texto completo

Detalles

⚬ based on cluster-randomized trial with baseline differences

⚬ 209 adults with nonvalvular atrial fibrillation in 2 Chinese hospitals were randomized to mobile atrial
fibrillation (mAF) app vs. usual care
– mAF app offers clinical decision support, patient education, self-care, and structured follow-up
components
– structured follow-up was planned at 1, 3, 6, 9, and 12 months

⚬ patients in mAF app group were younger and more likely to have history of atrial fibrillation ablation at
baseline compared to patients in usual care group
⚬ compared to usual care at 1 and 3 months, mAF app significantly increased (p < 0.05 for all)

– drug adherence as assessed by Pharmacy Quality Alliance adherence measures scores

– anticoagulation satisfaction (perceiving anticoagulation as benefit vs. burden)
– quality of life

⚬ Reference - Am J Med 2017 Dec;130(12):1388 full-text

● la discusión sobre el manejo de la hipertensión de acuerdo con la directriz del Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2017 sobre el umbral recién definido (≥
130/80 mm Hg) en pacientes con FA se puede encontrar en J Am Coll Cardiol 2018 Sep 11; 72(11):1233

Complicaciones y pronóstico
Complicaciones

● embolización sistémica (por trombo auricular)

⚬ carrera

– en 4117 pacientes con primera fibrilación auricular y sin accidente cerebrovascular previo en el
condado de Olmsted, Minnesota durante 1980-2000, 446 (11 %) tuvieron primer accidente
cerebrovascular isquémico durante un seguimiento medio de 5,5 años ( Stroke 2005 Nov;36(11):2362
)
– ver Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular para conocer los factores de riesgo y la
predicción del riesgo

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Los eventos embólicos sistémicos extracraneales representan el 11,5 % de los eventos
tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular, y los eventos visceral-
 mesentéricos se asociaron con la mayor mortalidad a los 30 días entre todos los eventos embólicos
sistémicos.

ENSAYO ALEATORIZADO : Circulación 2015 Sep 1;132(9):796 | Texto completo

Detalles

– based on pooled analysis of individual patient data without assessment of trial quality
– 37,973 patients with nonvalvular atrial fibrillation from 4 randomized trials of anticoagulation were
evaluated
– during mean follow-up 2.4 years

● 219 patients had extracranial systemic embolic events, defined as clinical and objective evidence
of sudden loss of perfusion of a limb or organ (incidence 0.24 per 100 patient-years)
● 1,722 patients had stroke (incidence 1.92 per 100 patient-years)

– extracranial systemic embolic events represented 11.5% of clinically recognized thromboembolic

events and most commonly involved lower extremities (58%), visceral-mesenteric circulation (31%),
and upper extremities (11%)
– 30-day mortality by type of systemic embolic event

● 55% after visceral-mesenteric embolic events (p < 0.001 vs. each of other systemic embolic events)
● 17% after lower extremity embolic events (not significant vs. upper-extremity events) (p = 0.004 vs.
stroke alone)
● 9% after upper extremity embolic events (p = 0.033 vs. stroke alone)
● 25% after stroke alone

– Reference - Circulation 2015 Sep 1;132(9):796 full-text , editorial can be found in Circulation
2015 Sep 1;132(9):787

● insuficiencia cardiaca incidente y progresión de la insuficiencia cardiaca prevalente

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
incidencia de insuficiencia cardíaca 4,4% por año en pacientes con fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2006 Apr;27(8):936

Detalles

– based on retrospective cohort study

– 3,288 patients (mean age 71 years) with first diagnosis of atrial fibrillation and no current or prior
heart failure at baseline included
– 790 patients (24%) developed heart failure during mean follow-up 6.1 years (incidence 4.4% per year)
– Reference - Eur Heart J 2006 Apr;27(8):936

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
Insuficiencia cardíaca previamente no reconocida común en pacientes con fibrilación auricular con
riesgo de insuficiencia cardíaca

METANÁLISIS DE DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES : Heart 2018 Aug;104(15):1236

Detalles

based on individual patient data metal-analysis from observational studies

 –– 1,941 community-dwelling persons ≥ 60 years old at risk for heart failure from 4 heart failure
screening studies included
– 10.1% prevalence of atrial fibrillation
– previously unrecognized heart failure was detected in 43% of patients with prevalent atrial fibrillation
and 22% of patients without prevalent atrial fibrillation (no p value reported)
– Reference - Heart 2018 Aug;104(15):1236

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
fibrilación auricular de nueva aparición asociada con un mayor riesgo de mortalidad y
hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca

ENSAYO ALEATORIZADO : Am J Med 2014 Oct;127(10):963

Detalles

– based on cohort analysis of data from randomized trial

– 2,392 patients with heart failure (New York Heart Association Class III-IV symptoms and left
ventricular ejection fraction ≤ 35%) and without atrial fibrillation at randomization were evaluated
– 7.9% (190) developed new-onset atrial fibrillation
– for mortality analysis, mean follow-up 413 days for patients who developed atrial fibrillation and 723
days for patients without atrial fibrillation
– for hospitalization data, mean follow-up 792 days for patients who developed atrial fibrillation and
723 days for patients without atrial fibrillation
– comparing patients with new-onset atrial fibrillation vs. without atrial fibrillation

● all-cause mortality 36.3% vs. 29.8% (adjusted hazard ratio [HR] 2.03, 95% CI 1.57-2.61)
● cardiovascular mortality 32.1% vs. 25.3% (adjusted HR 2.07, 95% CI 1.58-2.71)
● heart failure mortality 28.4% vs. 23% (adjusted HR 2, 95% CI 1.5-2.67)
● mean all-cause hospitalization days per patient 25.1 vs. 12.6 (p < 0.0001)
● mean heart failure hospitalization days per patient 15.4 vs. 6.9 (p < 0.0001)

– Reference - Am J Med 2014 Oct;127(10):963

Pronóstico
Pronóstico basado en la carga de fibrilación auricular

● carga de fibrilación auricular

⚬ La carga de fibrilación auricular se refiere a la fibrilación auricular como una cantidad cuantificable de
fibrilación auricular en lugar de una condición binaria (presente o ausente).
⚬ La carga de fibrilación auricular se puede definir de muchas maneras, como

– proporción de tiempo en fibrilación auricular durante un período de monitoreo expresado como %

de tiempo (definición ideal pero requiere monitoreo ambulatorio para definir)
– duración del episodio de fibrilación auricular más largo durante el período de seguimiento discreto
– número de episodios de fibrilación auricular durante un período de seguimiento discreto
– duración de la fibrilación auricular detectada en un dispositivo electrónico implantable cardíaco

⚬ la carga de fibrilación auricular se describe con mayor frecuencia utilizando los siguientes términos

– paroxística (fibrilación auricular sostenida durante < 7 días desde el inicio)

– persistente (fibrilación auricular sostenida durante > 7 días)
 – permanente (decisión conjunta del paciente y el médico de detener intentos adicionales para
restaurar y mantener el ritmo sinusal)
⚬ la estimación del riesgo de accidente cerebrovascular y las recomendaciones para la terapia
antitrombótica se basan en el riesgo individual del paciente, independientemente de la carga de
fibrilación auricular (ver también profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular )
⚬ Referencia: Declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre la carga de fibrilación
auricular ( Circulación 2018 15 de mayo; 137 (20): e623 )

● fibrilación auricular persistente o permanente asociada con una mayor mortalidad por todas las causas y
riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica que la fibrilación auricular paroxística en
pacientes que reciben anticoagulación (warfarina o anticoagulantes orales directos [DOAC]) en análisis de
cohortes de ensayos aleatorios

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
fibrilación auricular persistente asociada con una mayor mortalidad por todas las causas en
comparación con la fibrilación auricular paroxística

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2015 Feb 1;36(5):288 | Texto completo

Detalles

– based on cohort analysis of data from ROCKET AF trial

– 14,062 patients who were randomized to rivaroxaban vs. warfarin were analyzed by type of atrial
fibrillation
– 82% had persistent atrial fibrillation and 18% had paroxysmal atrial fibrillation
– comparing patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation (rates per 100 patient-years)

● all-cause mortality 4.78 vs. 3.52 (p = 0.006)

● stroke or systemic embolism rate 2.18 vs. 1.73 (p = 0.048)
● major bleeding rate 3.55 vs. 3.31 (not significant)

– no significant differences between treatment groups by type of atrial fibrillation

– Reference - Eur Heart J 2015 Feb 1;36(5):288 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
fibrilación auricular persistente y permanente cada una asociada con una mayor mortalidad por
todas las causas y riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica que la fibrilación auricular
paroxística

ESTUDIO DE COHORTE : Circ Arrhythm Electrophysiol 2017 Jan;10(1):doi:10.1161/CIRCEP.116.004267

Detalles

– based on cohort analysis of data from ENGAGE AF-TIMI 48 trial

– 21,105 patients who were randomized to edoxaban vs. warfarin were analyzed by pattern of atrial
fibrillation
– 25.4% had paroxysmal atrial fibrillation, 23.1% had persistent atrial fibrillation, and 51.5% had
permanent atrial fibrillation
– comparing patients with paroxysmal vs. persistent vs. permanent atrial fibrillation

● paroxysmal atrial fibrillation associated with reduced

 ⚬ all-cause mortality

– adjusted hazard ratio [HR] 0.73 (95% CI 0.64-0.83) compared to persistent atrial fibrillation
– adjusted HR 0.78 (95% CI 0.69-0.87) compared to permanent atrial fibrillation

⚬ risk of stroke or systemic embolism

– adjusted HR 0.79 (95% CI 0.66-0.9) compared to persistent atrial fibrillation

– adjusted HR 0.78 (95% CI 0.67-0.93) compared to permanent atrial fibrillation

● no significant difference between groups in bleeding

– no significant difference between treatment groups by pattern of atrial fibrillation

– Reference - Circ Arrhythm Electrophysiol 2017 Jan;10(1):doi:10.1161/CIRCEP.116.004267

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
fibrilación auricular persistente o permanente asociada con un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular o embolia sistémica que la fibrilación auricular paroxística

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2013 Aug;34(31):2464

Detalles

– based on cohort analysis of data from ARISTOTLE trial

– 18,198 patients who were randomized to apixaban vs. warfarin were analyzed by pattern of atrial
fibrillation
– 15% had paroxysmal atrial fibrillation and 85% had persistent or permanent atrial fibrillation
– event rates per 100 patient-years comparing patients with paroxysmal atrial fibrillation vs. persistent
or permanent atrial fibrillation
● stroke or systemic embolism in 1% vs. 1.5% (adjusted hazard ratio 0.7, 95% CI 0.51-0.93)
● all-cause mortality 2.8% vs. 3.9% (adjusted p = 0.066)
● major bleeding in 2.2% vs. 2.7% (adjusted p = 0.068)

– Reference - Eur Heart J 2013 Aug;34(31):2464

Riesgo de recurrencia

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la progresión de la fibrilación auricular puede ser común en pacientes que toman anticoagulantes orales
que no son antagonistas de la vitamina K

ESTUDIO DE COHORTE : Corazón 2018 Oct;104(19):1608

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 3,210 adults (mean age 73 years, 60% male) with atrial fibrillation taking non-vitamin K antagonist oral
anticoagulant and ≥ 1 year follow-up from PREFER in AF prolongation registry were analyzed by pattern
of atrial fibrillation
⚬ 42% had paroxysmal atrial fibrillation, 25% had persistent atrial fibrillation, and 33% had permanent
atrial fibrillation
⚬ 17% had progression to more frequent atrial fibrillation pattern during follow-up
 ⚬ permanent atrial fibrillation associated with increased risk of incident heart failure at 1 year compared
to paroxysmal atrial fibrillation (odds ratio 1.8, 95% CI 1.06-3.07), but association not significant after
multivariable adjustment
⚬ Reference - Heart 2018 Oct;104(19):1608

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la fibrilación auricular paroxística puede progresar a fibrilación auricular crónica

ESTUDIO DE COHORTE : Am Heart J 2005 Mar;. 49(3):489

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 757 Canadian patients with first diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation followed for median 8 years
⚬ 63.2% risk of recurrent atrial fibrillation (chronic or paroxysmal) at 5 years
⚬ risk of progression to chronic atrial fibrillation was 8.6% at 1 year and 24.7% at 5 years
⚬ independent risk factors for progression to chronic atrial fibrillation were

– older age
– moderate-to-severe aortic stenosis or mitral regurgitation
– left atrial enlargement
– diagnosis of cardiomyopathy
– less rapid heart rate during atrial fibrillation

⚬ Reference - Am Heart J 2005 Mar;. 49(3):489

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
evidencia inconsistente del efecto del tipo de fibrilación auricular en la tasa de recurrencia después de la
ablación por radiofrecuencia

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Cardiovasc Electrophysiol 2010 Nov;21(11):1208

Detalles

⚬ based on systematic review limited by heterogeneity

⚬ systematic review of 45 randomized trials and observational studies evaluating preprocedure predictors
for atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation
⚬ heterogeneity in study design, patient populations, and radiofrequency ablation techniques limited
analyses
⚬ nonparoxysmal atrial fibrillation associated with greater risk of recurrence compared to paroxysmal
atrial fibrillation (relative risk 1.59, 95% CI 1.38-1.82) in univariate analysis of 14 trials with 4,394 patients,
results limited by significant heterogeneity (p = 0.04)
⚬ multivariate analysis of 17 trials did not find an association between atrial fibrillation type and
recurrence
⚬ Reference - J Cardiovasc Electrophysiol 2010 Nov;21(11):1208 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la recurrencia de la fibrilación auricular puede ser común en pacientes con fibrilación auricular de nueva
aparición secundaria a un evento desencadenante
 ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2015 12 de mayo; 131 (19): 1648 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 1,409 patients (mean age 74 years) with new-onset atrial fibrillation from Framingham Heart Study
included
⚬ 439 Patients (31%) had atrial fibrillation secondary to precipitating event, such as surgery, infection,
acute myocardial infarction, thyrotoxicosis, acute alcohol consumption, acute pericardial disease,
pulmonary embolism, or other acute pulmonary disease
⚬ cumulative incidence of atrial fibrillation recurrence in patients with secondary precipitating events

– 42% at 5 years
– 56% at 10 years
– 62% at 15 years

⚬ Reference - Circulation 2015 May 12;131(19):1648 full-text

● después de la cardioversión

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
diámetro de la aurícula izquierda > 4,5 cm y válvula mitral engrosada, cada uno asociado con un
mayor riesgo de necesidad de múltiples cardioversiones posteriores en pacientes con antecedentes de
fibrilación auricular tratados con una estrategia de control del ritmo

ENSAYO ALEATORIZADO : Am Heart J 2006 Feb;151(2):390

Detalles

– based on secondary analysis of data from a randomized trial

– 1,293 patients with history of atrial fibrillation ≥ 48 hours successfully terminated with electrical or
chemical cardioversion, and then randomized to regimen of rate control or rhythm control and
followed for 1 year
– multivariate risk factors for > 2 subsequent cardioversions (rhythm control group)

● left atrial diameter > 4.5 cm (hazard ratio [HR] 1.86, 95% CI 1.2-2.8)
● thickened mitral valve (HR 2.36, 95% CI 1.46-3.8)

– Reference - Am Heart J 2006 Feb;151(2):390

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
área auricular más pequeña y parámetros de flujo más altos asociados con el mantenimiento del
ritmo sinusal después de la cardioversión

ESTUDIO DE COHORTE : Ecocardiografía 2001 Oct;18(7):545

Detalles

– based on prospective cohort study

– 18 patients with diagnosis of atrial fibrillation in previous 6 months had cardioversion and both
transthoracic and transesophageal echocardiogram each before and after cardioversion
– 8 patients reverted to atrial fibrillation in subsequent 30-day period
 – significant findings on transthoracic echocardiogram or transesophageal echocardiogram associated
with maintenance of sinus rhythm
● smaller left atrial area (21 cm2 vs. 28 cm2, p = 0.009) measured precardioversion
● higher postcardioversion mitral (p = 0.003) and atrial (p = 0.002) flow indices

– Reference - Echocardiography 2001 Oct;18(7):545

● apnea obstructiva del sueño (AOS) asociada con fibrilación auricular recurrente después del tratamiento
para la fibrilación auricular

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
OSA asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular recurrente después de la ablación con
catéter para la fibrilación auricular

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Cardiol 2011 Jul 1;108(1):47

Detalles

– based on systematic review

– systematic review of 6 observational studies reporting association between OSA and atrial fibrillation
recurrence after catheter-based pulmonary vein ablation in 3,995 patients
– OSA associated with increased risk of recurrence after catheter ablation (risk ratio [RR] 1.25, 95% CI
1.08-1.45)
– association stronger for obstructive sleep apnea diagnosed using polysomnography (RR 1.4, 95% CI
1.16-1.68)
– Reference - Am J Cardiol 2011 Jul 1;108(1):47

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
AOS asociado con fibrilación auricular recurrente después de cardioversión

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2003 27 de mayo; 107 (20): 2589 | Texto completo

Detalles

– based on small cohort study

– 39 patients with OSA and 79 controls without previous sleep study who had cardioversion of atrial
fibrillation were followed for 12 months
– recurrence of atrial fibrillation occurred in

● 53% of 79 controls
● 42% of 12 OSA patients who had adequate continuous positive airway pressure (CPAP) treatment
● 82% of 27 OSA patients with no or inadequate CPAP treatment (p = 0.013 vs. treated OSA, p =
0.009 vs. control)
– Reference - Circulation 2003 May 27;107(20):2589 full-text

Accidente cerebrovascular embólico y tromboembolismo

● ver Profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular resuelta asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o ataque
isquémico transitorio y muerte por todas las causas en comparación con pacientes sin fibrilación
auricular

ESTUDIO DE COHORTE : BMJ 2018 9 de mayo; 361: k1717 | Texto completo

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 48,484 adults (median age 71 years) without prior stroke or transient ischemic attack were evaluated

– 23% had resolved atrial fibrillation

– 31% matched controls had ongoing atrial fibrillation
– 46% matched controls had no atrial fibrillation

⚬ incidence of stroke or transient ischemic attack per 1,000 person-years

– 12.1 in patients with resolved atrial fibrillation (adjusted p < 0.001 vs. controls with ongoing atrial
fibrillation or controls without atrial fibrillation)
– 16.7 in controls with ongoing atrial fibrillation
– 7.4 in controls without atrial fibrillation

⚬ incidence of all-cause death per 1,000 person-years

– 30 in patients with resolved atrial fibrillation (adjusted p < 0.001 vs. controls with ongoing atrial
fibrillation or controls without atrial fibrillation)
– 60.3 in controls with ongoing atrial fibrillation
– 24.4 in controls without atrial fibrillation

⚬ consistent results comparing patients with resolved but no documented recurrent atrial fibrillation vs.
controls without atrial fibrillation
⚬ Reference - BMJ 2018 May 9;361:k1717 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Trombo relacionado con el dispositivo (DRT) de cierre del apéndice auricular izquierdo (LACC) en
imágenes asociadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica

METANÁLISIS : Circulación 2018 28 de agosto; 138 (9): 874

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2018 10 de abril; 71 (14): 1528

Detalles

⚬ based on meta-analysis of patient-level data from randomized trials and registries and retrospective
cohort study
⚬ 1,876 patients with atrial fibrillation from PROTECT-AF [n = 463] and PREVAIL [n = 269] randomized trials
and 2 registries (Continued Access to PROTECT AF [n = 566], and Continued Access to PREVAIL [n = 578])
included
– 1,739 patients (mean age 73 years, 66% male) with successful implantation of LACC device were
analyzed
– all patients had Watchman device implanted for left atrial appendage closure
– transesophageal echocardiography used to assess DRT at 45 days and 12 months in all patients
– mean CHA2DS2-VASc score 4, and mean HAS-BLED score 2
– DRT in 3.7%
 – outcomes per 100 patient-years comparing patients with DRT vs. patients without DRT

● any post-procedure stroke or systemic embolism in 7.46 vs. 1.78 (adjusted rate ratio [RR] 3.55,
95% CI 2.18-5.79)
● ischemic post-procedure stroke or systemic embolism in 6.28 vs. 1.65 (adjusted RR 3.22, 95% CI
1.9-5.45)
● major bleeding in 7.85 vs. 4.11 (adjusted RR 1.78, 95% CI 1.13-2.81)

– no significant association between DRT and increased risk of cardiovascular or all-cause mortality
– Reference - Circulation 2018 Aug 28;138(9):874

⚬ 469 consecutive patients (mean age 74 years, 61% male) with atrial fibrillation had LAAC using either
Watchman nitinol cage device (58%) or Amplatzer nitinol plug device (42%) and were prospectively
followed for mean 13 months
– DRT in 7.2% of 339 patients who had left atrial imaging with TEE or computed tomography
– thrombus on device associated with increased risk of ischemic stroke or transient ischemic attacks in
patients with LAA imaging (hazard ratio 4.39, 95% CI 1.05-18.43) (with follow-up starting from first
post-procedure LAA imaging)
– Reference - J Am Coll Cardiol 2018 Apr 10;71(14):1528

Enfermedad cardiovascular

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos y muerte súbita
cardíaca

REVISIÓN SISTEMÁTICA : BMJ 2016 Sep 6;354:i4482 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review of cohort studies

⚬ systematic review of 104 cohort studies evaluating association between atrial fibrillation and risk of
adverse cardiovascular events, chronic kidney disease, and death in 9,686,513 adults
⚬ 6% had atrial fibrillation
⚬ all analyses limited by significant statistical heterogeneity
⚬ atrial fibrillation associated with increased risk of

– heart failure (relative risk [RR] 4.99, 95% CI 3.04-8.22) in analysis of 6 studies
– cardiovascular death (RR 2.03, 95% CI 1.79-2.3) in analysis of 14 studies
– sudden cardiac death (RR 1.88, 95% CI 1.36-2.6) in analysis of 7 studies
– ischemic heart disease (RR 1.61, 95% CI 1.38-1.87) in analysis of 86 studies
– any stroke (RR 2.42, 95% CI 2.17-2.71) in analysis of 96 studies
– ischemic stroke (RR 2.33, 95% CI 1.84-2.94) in analysis of 87 studies
– chronic kidney disease (RR 1.64, 95% CI 1.41-1.91) in analysis of 3 studies

⚬ no significant difference in risk of hemorrhagic stroke (RR 2, 95% CI 0.67-5.96) in analysis of 3 studies
⚬ Reference - BMJ 2016 Sep 6;354:i4482 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular asociada con un mayor riesgo de eventos cardíacos, accidente cerebrovascular e
insuficiencia cardíaca en mujeres en comparación con hombres
 REVISIÓN SISTEMÁTICA : BMJ 2016 19 de enero; 532: h7013 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review of cohort studies

⚬ systematic review of 30 cohort studies evaluating gender-specific association between atrial fibrillation
and risk of cardiovascular disease or death in 4,371,714 adults
⚬ 1.5% had atrial fibrillation
⚬ atrial fibrillation associated with significantly increased risk of cardiac events, stroke, and heart failure in
women and men, but risk higher in women compared to men
– relative risk (RR) ratio for cardiac events 1.55 (95% CI 1.15-2.08) in analysis of 7 studies
– RR ratio for stroke 1.99 (95% CI 1.46-2.71) in analysis of 13 studies
– RR ratio for heart failure 1.16 (95% CI 1.07-1.27) in analysis of 3 studies

⚬ Reference - BMJ 2016 Jan 19;532:h7013 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular aislada después de los 60 años asociada con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares

ESTUDIO DE COHORTE : Arch Intern Med 1999 24 de mayo; 159 (10): 1118

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 55 patients aged 61-97 years with lone atrial fibrillation followed median 9.6 years
⚬ 26 had 31 cardiovascular events during follow-up occurring median 5.1 years after diagnosis (range 0.7-
18 years) including 6 transient ischemic attacks and 5 strokes
⚬ event rates (compared with age- and sex-matched controls) were 0.9%/person-year for stroke (vs. 0.2%),
1.1%/person-year for transient cerebral ischemia (vs. 0%), 2.6%/person-year for myocardial infarction
(vs. 1.1%) and 5%/person-year for total cardiovascular event rate (vs. 1.3%, significantly different at p <
0.1)
⚬ no significant difference in survival compared with control group
⚬ Reference - Arch Intern Med 1999 May 24;159(10):1118 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular aislada no asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares a corto plazo,
pero puede estar asociada con un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares después de 25 años

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2007 19 de junio; 115 (24): 3050 | Texto completo

Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 76 patients (mean age 44.2 years) with lone atrial fibrillation compared to age- and sex-matched controls
and followed mean 25.2 years
⚬ progression to permanent atrial fibrillation in 31% (22 of 71 patients with paroxysmal or persistent atrial
fibrillation)
⚬ heart failure in 18.4%
⚬ overall survival 92% at 15 years and 68% at 30 years (similar to rates for controls)
 ⚬ risk for stroke or transient ischemic attack similar to controls during initial 25 years but increased after
25 years (p = 0.004), although confidence intervals were wide
⚬ Reference - Circulation 2007 Jun 19;115(24):3050 full-text , editorial can be found in Circulation 2007
Jun 19;115(24):3040 , commentary can be found in Evid Based Med 2008 Feb;13(1):24

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
progresión de fibrilación auricular aislada a permanente asociada con un mayor riesgo de
tromboembolismo e insuficiencia cardíaca

ESTUDIO DE COHORTE : Chest 2012 Feb;141(2):339

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 346 patients with newly diagnosed lone atrial fibrillation followed for mean 12.1 years
⚬ permanent atrial fibrillation in 7.8% at baseline and 38.7% at follow-up
⚬ annual rate of thromboembolism 0.4% and heart failure annual rate 0.4%
⚬ progression to permanent atrial fibrillation associated with

– development of thromboembolism (hazard ratio 3.4, 95% CI 1.2-10)

– development of heart failure (hazard ratio 23.2, 95% CI 4.8-46.8)
– older age at diagnosis (p < 0.01)

⚬ Reference - Chest 2012 Feb;141(2):339 , editorial can be found in Chest 2012 Feb;141(2):290

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
incidencia de eventos cardiovasculares alrededor del 3% por año en pacientes ancianos con fibrilación
auricular que toman antagonistas de la vitamina K y síndrome metabólico asociado con un mayor riesgo

ESTUDIO DE COHORTE : Chest 2015 Jun 1;147(6):1644

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 1,019 patients (mean age 73 years, 44% women) in Italy with atrial fibrillation and thromboembolic risk
who were taking oral vitamin K antagonists were followed for median of 34 months
⚬ cardiovascular events (myocardial infarction, revascularization, or cardiovascular death) in 11%
(incidence 3.4% per year)
⚬ metabolic syndrome in 64.9% of patients with cardiovascular events vs. 50.6% of patients without events
⚬ metabolic syndrome independently associated with increased risk of myocardial infarction (MI) or
vascular death (adjusted hazard ratio 1.66, 95% CI 1.11-2.5)
⚬ heart failure and history of cerebrovascular events or cardiac events also associated with increased risk
of MI or vascular death
⚬ Reference - Chest 2015 Jun 1;147(6):1644

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
2
volumen auricular izquierdo > 32 ml/m asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en
pacientes con fibrilación auricular aislada

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2005 Dec;26(24):2556

 Detalles

⚬ based on cohort study

⚬ 46 patients aged ≤ 60 years old with lone atrial fibrillation who had ≥ 1 transthoracic echocardiographic
evaluation were followed for mean 28 years
⚬ 23 patients (50%) had cardiovascular events
⚬ left atrial volume > 32 mL/m2 before cardiovascular event associated with increased risk of
cardiovascular events (adjusted hazard ratio 4.46, 95% CI 1.56-12.74)
⚬ Reference - Eur Heart J 2005 Dec;26(24):2556

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
presencia de infarto cortical clínicamente silente o infarto no cortical > 20 mm de diámetro y lesión de
sustancia blanca con puntuación en la escala de Fazekas ≥ 2 puntos cada una asociada con puntuación
cognitiva disminuida en pacientes con fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2019 12 de marzo; 73 (9): 989

Detalles

⚬ based on cross-sectional study

⚬ 1,737 patients (mean age 73 years, 72% men) with atrial fibrillation from Swiss Atrial Fibrillation cohort
study who had brain magnetic resonance imaging (MRI) and cognitive testing were assessed
⚬ cognitive function assessed by Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (range 0-30 points, with higher
scores indicating better cognitive function) (1 point was added to total test score if patient had < 12 years
formal education)
⚬ analysis of 1,390 patients without clinical history of stroke or transient ischemic attack

– 15% had cortical infarct (any size) or large (> 20 mm diameter) noncortical infarct and 18% had small
noncortical infarct
– 50% had white matter lesion with Fazekas scale score ≥ 2 points and 20% had microbleed

⚬ 89% on oral anticoagulants and 17% on antiplatelet therapy

⚬ infarcts detected on MRI in patients without clinical history of stroke or transient ischemic attack defined
as clinically silent
⚬ decreased MoCA score associated with

– presence of cortical or large noncortical infarcts (p = 0.012)

– presence of white matter lesion with Fazekas scale score ≥ 2 points (p = 0.003)

⚬ adjusted mean MoCA scores comparing presence vs. absence of clinically silent

– cortical or large noncortical infarcts 25.1 points vs. 26 points (p < 0.001)
– small noncortical infarct 25.1 points vs. 26 points (p < 0.001)
– white matter lesion with Fazekas scale score ≥ 2 points was 25.3 points vs. 26.3 points (p < 0.001)
– microbleed 25.5 points vs. 25.9 points (not significant)

⚬ increasing cortical or large noncortical infarct volume associated with nonsignificant decrease in MoCA
score (p = 0.072)
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2019 Mar 12;73(9):989

⚬
DynaMed Commentary
 The minimal clinically important difference on the MoCA in patients with stroke reported to range
from 1.22 to 2.15 points (Occup Ther Int 2019;2019:2517658 full-text ).

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Accidente cerebrovascular isquémico silencioso en imágenes de resonancia magnética (IRM) cerebral
asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular sintomático en pacientes con fibrilación
auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Am J Cardiol 2014 15 de febrero; 113 (4): 655

Detalles

⚬ based on retrospective cohort study

⚬ 400 patients with atrial fibrillation who had brain MRI during routine health visits were analyzed
⚬ 57% of patients were taking antithrombotic therapy (31% of patients had aspirin and 26% of patients
had warfarin)
⚬ 28.3% had silent ischemic stroke on MRI
⚬ overall symptomatic stroke rate 3.6% per year during mean follow-up of 67 months
⚬ symptomatic stroke rate 5.6% per year with silent stroke vs. 2.7% per year with no silent stroke (p =
0.022)
⚬ no significant association between silent ischemic stroke and either risk of dementia or risk of cognitive
disorders
⚬ Reference - Am J Cardiol 2014 Feb 15;113(4):655

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular durante el infarto agudo de miocardio asociado con un aumento de la mortalidad

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Circulación 2011 19 de abril; 123 (15): 1587 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review of mostly observational studies

⚬ systematic review of 43 studies evaluating mortality associated with atrial fibrillation in 278,854 patients
with acute myocardial infarction
⚬ atrial fibrillation during acute myocardial infarction associated with increased mortality (odds ratio 1.46,
95% CI 1.35-1.58) in analysis of 23 studies; risk increased with both new or prior history of atrial
fibrillation
⚬ Reference - Circulation 2011 Apr 19;123(15):1587 full-text

● El estudio de cohorte de las tasas de reingreso después de la terapia de ablación en pacientes con
fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca coexistentes se puede encontrar en Am J Cardiol 2017 Nov
1;120(9):1572

Riesgo de mortalidad
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Mortalidad a 1 año en todo el mundo 11% en pacientes con fibrilación auricular, pero la mortalidad varía
ampliamente (9%-20%) entre regiones geográficas

ESTUDIO DE COHORTE : Lancet 2016 17 de septiembre; 388 (10050): 1161

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 15,361 patients with atrial fibrillation in 47 countries across 8 geographical regions were followed for 1
year after admission to emergency department
⚬ geographical regions were North America, western Europe, and Australia; South America; eastern
Europe; Middle East and Mediterranean crescent; sub-Saharan Africa; India; China; and southeast Asia
⚬ 1-year mortality was 11% worldwide, but mortality varied significantly among geographic regions

– lowest mortality in southeast Asia, India, and eastern Europe (9% each)
– highest mortality in South America (17%) and Africa (20%)

⚬ variation among regions persisted after adjustment for patient characteristics, treatment, and economic
factors
⚬ heart failure was most common cause of death (30%) in all regions except for South America and
southeast Asia, where infectious causes were more common
⚬ patients with primary diagnosis of atrial fibrillation had lower mortality compared to patients with
secondary diagnosis (6% vs. 16%, p < 0.0001)
⚬ Reference - Lancet 2016 Sep 17;388(10050):1161 , editorial can be found in Lancet 2016 Sep
17;388(10050):1131

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular asociada con un aumento de la mortalidad por todas las causas

REVISIÓN SISTEMÁTICA : BMJ 2016 Sep 6;354:i4482 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review of cohort studies

⚬ systematic review of 104 cohort studies evaluating association between atrial fibrillation and risk of
adverse cardiovascular events, chronic kidney disease, and death in 9,686,513 adults with and without
cardiovascular disease
⚬ 6% had atrial fibrillation
⚬ atrial fibrillation associated with increased all-cause mortality (relative risk 1.46, 95% CI 1.39-1.54) in
analysis of 66 studies, analysis limited by significant heterogeneity
⚬ Reference - BMJ 2016 Sep 6;354:i4482 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la esperanza de vida para los adultos diagnosticados con fibrilación o aleteo auricular puede mejorar con
el tiempo desde 1972 hasta 2015, pero puede ser 2 años más corta en comparación con los adultos sin
fibrilación o aleteo auricular

ESTUDIO DE COHORTE : BMJ 2020 11 de agosto temprano en línea | Texto completo

Detalles
 ⚬ based on retrospective cohort study
⚬ 10,816 adults aged 45-95 years from Framingham Heart Study without atrial fibrillation or flutter were
assessed during ≥ 1 time period (1972-1985, 1986-2000, and 2001-2015)
⚬ adjusted mean loss in life expectancy at 10 years after diagnosis of atrial fibrillation or flutter was
estimated comparing adults who developed atrial fibrillation or flutter to age at diagnosis-, sex-, and
cohort-matched adults without atrial fibrillation or flutter (controls)
– 305 patients with atrial fibrillation or flutter and 610 controls in 1972-1985
– 589 patients with atrial fibrillation or flutter and 1,170 controls in 1986-2000
– 453 patients with atrial fibrillation or flutter to 892 controls in 2001-2015

⚬ adjusted mean loss in life expectancy at 10 years in adults with atrial fibrillation or flutter compared to
adults without atrial fibrillation or flutter (p = 0.03 overall trend)
– 2.9 years (95% CI 2.5-3.2 years) in 1972-1985
– 2.1 years (95% CI 1.8-2.4 years) in 1986-2000
– 2 years (95% CI 1.7-2.3 years) in 2001-2015

⚬ all-cause mortality in entire cohort was 18.6% during 1972-1985, 22% during 1986-2000, and 14.9%
during 2001-2015
– atrial fibrillation or flutter associated with increased all-cause mortality compared to not having atrial
fibrillation or flutter
● adjusted hazard ratio (HR) 1.91 (95% CI 1.67-2.19) in 1972-1985
● adjusted HR 1.42 (95% CI 1.29-1.56) in 1986-2000
● adjusted HR 1.69 (95% CI 1.47-1.95) in 2001-2015

– consistent results for cardiovascular-specific mortality and noncardiovascular mortality

⚬ Reference - BMJ 2020 Aug 11 early online full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular asociada con una mayor mortalidad cardiovascular en mujeres en comparación con
los hombres

REVISIÓN SISTEMÁTICA : BMJ 2016 19 de enero; 532: h7013 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review of cohort studies

⚬ systematic review of 30 cohort studies evaluating gender-specific association between atrial fibrillation
and risk of cardiovascular disease or death in 4,371,714 adults
⚬ 1.5% had atrial fibrillation
⚬ atrial fibrillation associated with

– significantly increased cardiovascular mortality in women and nonsignificant increase in

cardiovascular mortality in men in analysis of 4 studies (relative risk ratio comparing women to men
1.12, 95% CI 1.07-1.17)
– significantly increased all-cause mortality in women and men in analysis of 19 studies, but mortality
higher in women compared to men (relative risk ratio 1.12, 95% CI 1.07-1.17)
⚬ Reference - BMJ 2016 Jan 19;532:h7013 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la fibrilación auricular podría aumentar el riesgo de mortalidad u hospitalización compuesta por todas
las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida

ESTUDIO DE COHORTE : J Am Coll Cardiol 2017 4 de abril; 69 (13): 1683 | Texto completo

Detalles

⚬ based on cohort analysis of data from HF-ACTION trial

⚬ 1,984 patients with New York Heart Association (NYHA) class II-IV heart failure with ejection fraction ≤
35% were evaluated
⚬ at baseline, 382 patients had atrial fibrillation and 1,602 patients had sinus rhythm
⚬ patients with atrial fibrillation were older and had lower exercise capacity and increased use of anti-
arrhythmic medications at baseline compared to patients with sinus rhythm (p < 0.05 for each)
⚬ outcome rates per 100 person-years comparing atrial fibrillation vs. sinus rhythm at median 2.6 years

– composite rate of all-cause mortality or hospitalization 64.6 vs. 40.8 (adjusted p = 0.09)
– all-cause mortality 10.6 vs. 5.2 (not significant in adjusted analysis)
– cardiovascular mortality or hospitalization rate for heart failure 21 vs. 11.8 (adjusted p = 0.06)

⚬ among patients with atrial fibrillation at baseline, subsequent atrial fibrillation at median 2.6 years in
10.9% with exercise training vs. 9% with usual care (not significant)
⚬ exercise training associated with similar improvement in 6-minute walking distance at 3 months
regardless of atrial fibrillation status at baseline
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2017 Apr 4;69(13):1683 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
fibrilación auricular o aleteo auricular asociado con una mayor mortalidad e incidencia de accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca en pacientes con hipertensión

ENSAYO ALEATORIZADO : J Am Coll Cardiol 2009 24 de noviembre; 54 (22): 2023

Detalles

⚬ based on subgroup analysis of ALLHAT trial

⚬ 33,357 patients > 55 years old with hypertension and at least 1 other coronary risk factor at baseline
were randomized to chlorthalidone 12.5-25 mg/day vs. amlodipine 2.5-10 mg/day vs. lisinopril 10-40
mg/day for mean 4.9 years
⚬ preexisting atrial fibrillation/atrial flutter in 1.1%
⚬ new-onset atrial fibrillation/atrial flutter in 2%
⚬ preexisting atrial fibrillation/atrial flutter associated with

– mortality (hazard ratio [HR] 2.82, 95% CI 2.36-3.37)

– stroke (HR 3.63, 95% CI 2.72-4.86)
– heart failure (HR 3.17 95% CI 2.38-4.25)
– fatal coronary heart disease or nonfatal myocardial infarction (HR 1.64, 95% CI 1.22-2.21)

⚬ preexisting or new-onset atrial fibrillation/atrial flutter associated with increased mortality (HR 2.42, 95%
CI 2.11-2.77)
⚬ no significant difference in atrial fibrillation or atrial flutter between treatment groups with
antihypertensive drugs (excluding doxazosin) or pravastatin vs. usual care
⚬ Reference - J Am Coll Cardiol 2009 Nov 24;54(22):2023
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
hipertrofia electrocardiográfica del ventrículo izquierdo asociada con un mayor riesgo de muerte por
todas las causas en pacientes con fibrilación auricular que reciben tratamiento anticoagulante

ESTUDIO DE COHORTE : Am J Cardiol 2014 15 de febrero; 113 (4): 669

Detalles

⚬ based on cohort analysis of data from RE-LY trial

⚬ 10,372 patients from the RE-LY trial with available electrocardiography data for left ventricular
hypertrophy analysis were evaluated
⚬ electrocardiographic left ventricular hypertrophy defined as strain pattern or Cornell voltage (R wave in
aVL plus S wave in V3) > 2 millivolt (mV) (women) or > 2.4 mV (men)
⚬ prevalence of electrocardiographic left ventricular hypertrophy was 22.7% during median 2 years follow-
up
⚬ comparing electrocardiographic left ventricular hypertrophy vs. no electrocardiographic left ventricular
hypertrophy
– annualized all-cause mortality 6% vs. 3.1% (hazard ratio 2, 95% CI 1.7-2.3)
– annualized cardiovascular mortality 4.5% vs. 1.8% (hazard ratio 2.6, 95% CI 2.1-3.1)
– annualized myocardial infarction rate 1.1% vs. 0.6% (hazard ratio 2.1, CI 1.5-2.9)

⚬ Reference - Am J Cardiol 2014 Feb 15;113(4):669 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La duración del QRS > 120 milisegundos y el intervalo PR > 200 milisegundos se asociaron cada uno con
una mayor mortalidad cardiovascular y arrítmica en pacientes con fibrilación auricular no permanente

ENSAYO ALEATORIZADO : J Cardiovasc Electrophysiol 2016 Apr;27(4):404

Detalles

⚬ based on cohort analysis of data from 2 randomized trials

⚬ 5,436 patients (mean age 68 years, 35% female) with nonpermanent atrial fibrillation from AFFIRM and
AF-CHF trials were evaluated
⚬ death in 19.7% during mean follow-up of 40.8 months
⚬ in patients presenting with atrial fibrillation, QRS duration > 120 milliseconds on baseline
electrocardiogram associated with increased
– all-cause mortality (adjusted hazard ratio [HR] 1.46, 95% CI 1.21-1.76)
– cardiovascular mortality (adjusted HR 1.56, 95% CI 1.27-1.93)
– arrhythmic mortality (adjusted HR 1.84, 95% CI 1.35-2.51)
– any hospitalization (adjusted HR 1.15, 95% CI 1.02-1.29)
– cardiovascular hospitalization (adjusted HR 1.21, 95% CI 1.06-1.37)

⚬ in patients presenting with sinus rhythm, QRS duration > 120 milliseconds at baseline associated with
increased cardiovascular (adjusted HR 1.75, 95% CI 1.15-2.65) and arrhythmic (adjusted HR 1.9, 95% CI
1.09-3.32) mortality, but no significant differences in all-cause mortality or hospitalization
⚬ in all patients, PR interval > 200 milliseconds at baseline associated with increased

– cardiovascular mortality (adjusted HR 1.56, 95% CI 95% CI 1.11-2.21)

– arrhythmic mortality (adjusted HR 1.91, 95% CI 1.14-3.18)
 ⚬ Reference - J Cardiovasc Electrophysiol 2016 Apr;27(4):404 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
control del ritmo asociado con un aumento de la mortalidad por todas las causas en pacientes con
fibrilación auricular y masa ventricular izquierda severamente aumentada

ENSAYO ALEATORIZADO : Am J Cardiol 2014 1 de abril; 113 (7): 1159

Detalles

⚬ based on cohort analysis of patient data from randomized trial

⚬ 4,060 patients ≥ 65 years old with atrial fibrillation and ≥ 1 risk factor for stroke were randomized to rate
control vs. rhythm control
⚬ 2,105 patients with echocardiographic data on left ventricular mass (34% with severely increased left
ventricular mass) were analyzed
⚬ median follow-up 41.5 months
⚬ all-cause mortality 15.7%
⚬ compared to normal left ventricular mass, severely increased left ventricular mass
– associated with increased all-cause mortality in patients who received rhythm control (adjusted
hazard ratio 1.57, 95% CI 1.07-2.31)
– not associated with all-cause mortality in patients who received control

⚬ Reference - Am J Cardiol 2014 Apr 1;113(7):1159 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
eventos vasculares no fatales asociados con un aumento posterior de la mortalidad en pacientes con
fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Eur Heart J 2010 Sep;31(17):2133 | Texto completo

Detalles

⚬ based on cohort analysis of data from ACTIVE-W trial

⚬ 6,706 patients with atrial fibrillation and ≥ 1 risk factor for stroke were randomized to thromboembolic
prophylaxis with warfarin (target INR 2-3) vs. clopidogrel 75 mg/day plus aspirin 75-100 mg/day
⚬ trial stopped early due to clear superiority for warfarin
⚬ randomized groups were combined for analysis
⚬ 893 nonfatal vascular events occurred in median 1.28 years follow-up

– 139 strokes (88% ischemic, 56% disabling)

– 87 transient ischemic events
– 53 myocardial infarctions
– 21 noncentral nervous system (non-CNS) systemic embolisms
– 593 bleeding events (31% major bleeding)

⚬ mortality comparing patients with vascular event vs. patients without vascular event

– for any stroke 22.3% vs. 4.4% (adjusted hazard ratio [HR] 9.3, p < 0.0001)
– for disabling stroke (modified Rankin score ≥ 3) 34.6% vs. 4.4% (adjusted HR 14.3, p < 0.0001)
– for myocardial infarction 22.6% vs. 4.6% (adjusted HR 7.3, p < 0.0001)
– for non-CNS systemic embolism 14.3% vs. 4.7% (adjusted HR 6.5, p < 0.0001)
 – for major bleeding event 13.3% vs. 4.5% (adjusted HR 4.2, p < 0.0001)
– for minor bleeding event 5.3% vs. 4.7% (adjusted HR .6, p = 0.036)

⚬ Reference - Eur Heart J 2010 Sep;31(17):2133 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
alrededor del 10% de las muertes en pacientes con fibrilación auricular que reciben tratamiento
anticoagulante pueden estar relacionadas con un accidente cerebrovascular o hemorragia

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2013 12 de noviembre; 128 (20): 2192

Detalles

⚬ based on cohort analysis of data from RE-LY trial

⚬ 18,113 patients (mean age 72 years and 64% male) with atrial fibrillation from RE-LY trial received
dabigatran vs. warfarin and were followed for median 2 years
⚬ 1,371 deaths occurred (annual mortality rate 3.84%)

– 10% were due to stroke or hemorrhage

– 37% were due to sudden cardiac death or progressive heart failure

⚬ Reference - Circulation 2013 Nov 12;128(20):2192

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La herramienta de decisión clínica AFTER Parte 2 ayuda a predecir el riesgo de muerte por todas las
causas o rehospitalización relacionada con enfermedades cardiovasculares en un plazo de 30 días en
pacientes que acuden al servicio de urgencias con fibrilación auricular Nivel DynaMed 1

REGLA DE PREDICCIÓN : Am Heart J 2018 Sep;203:85

Detalles

⚬ based on prognostic study with independent derivation and validation cohorts

⚬ derivation cohort included 2,343 patients (mean age 68 years) presenting to emergency department with
atrial fibrillation
⚬ validation cohort included 1,167 similar patients
⚬ 9.7% in derivation cohort and 10.7% in validation cohort had died or were rehospitalized for
cardiovascular reasons within 30 days
⚬ oral anticoagulation use was assessed using INR and defined as no oral anticoagulation use,
subtherapeutic INR (< 2), therapeutic INR (2-3), and supratherapeutic INR (> 3)
⚬ AFTER Part 2 clinical decision tool developed using factors significantly associated with all-cause death or
rehospitalization for cardiovascular reasons within 30 days in derivation cohort
– age, per decade increase = 10 points
– troponin positive = 41 points
– INR > 3 = 37 points
– INR < 2 = 6 points
– no anticoagulation = 39 points
– HAS-BLED score ≥ 3 = 13 points
– creatinine > 200 mcmol/L (2.26 mg/dL) = 49 points
– evidence of heart failure = 28 points
– given furosemide in emergency department = 42 points
 – history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) = 22 points
– history of major cancer = 22 points
– history of dementia = 24 points

⚬ AFTER Part 2 risk categories were based on 5 equally-sized strata in the derivation cohort (≤ 60 points,
61-80 points, 81-98 points, 99-126 points, and ≥ 127 points)
⚬ rates of death or rehospitalization for cardiovascular reasons within 30 days stratified by risk category

Score Rates of Death or Rehospitalization for

Cardiovascular Reasons within 30 days

Derivation Cohort Validation Cohort

≤ 60 points 2.1% 2%

61-80 points 5.7% 6.6%

81-98 points 4.9% 10.7%

99-126 points 10.6% 12.5%

≥ 127 points 23.8% 20%

⚬ Reference - Am Heart J 2018 Sep;203:85

● biomarcadores asociados con una mayor mortalidad

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
aumento de los niveles del factor de diferenciación del crecimiento 15 asociado con un mayor riesgo
de muerte por todas las causas y sangrado mayor en pacientes con fibrilación auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2014 18 de noviembre; 130 (21): 1847

Detalles

– based on cohort analysis of data from ARISTOTLE trial

– 14,798 patients (81%) with atrial fibrillation in ARISTOTLE trial had biomarkers measured at baseline
and were followed for median 1.9 years
– patients were stratified into quartiles by growth differentiation factor 15 (GDF-15) levels (≤ 977 ng/L,
978-1,393 ng/L, 1,384-2,052 ng/L, and > 2,052 ng/L)
– compared to lowest quartile in adjusted analyses, GDF-15 levels > 977 ng/L associated with

● increased risk of all-cause death and major bleeding (p < 0.0001 for each)
● nonsignificant increase in risk of cardiovascular death (p = 0.066)

– GDF-15 levels not significantly associated with increased risk of stroke or systemic embolism, or
myocardial infarction
 – apixaban associated with significantly reduced risk of stroke, bleeding, and death regardless of GDF-
15 levels
– Reference - Circulation 2014 Nov 18;130(21):1847 , editorial can be found in Circulation 2014 Nov
18;130(21):1837

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
niveles más altos de interleucina 6 o proteína C reactiva asociados con una mayor mortalidad por
todas las causas en pacientes con fibrilación auricular que reciben terapia de anticoagulación oral

ESTUDIO DE COHORTE : Corazón 2016 1 de abril; 102 (7): 508

Detalles

– based on cohort analysis of data from ARISTOTLE trial

– 14,954 patients with atrial fibrillation in ARISTOTLE trial had interleukin-6 (IL-6) and C-reactive protein
(CRP) measured at baseline and were followed for median 1.9 years
– median IL-6 level was 2.3 ng/L and median CRP level was 2.2 mg/L
– patients were stratified into quartiles by IL-6 levels (≤ 1.5 ng/L, > 1.5-2.3 ng/L, > 2.3-2.9 ng/L, and > 3.9
ng/L) and by CRP levels (≤ 1 mg/L, > 1-2.2 mg/L, > 2.2-4.8 mg/L, and > 4.8 mg/L)
– analyses were adjusted for clinical risk factors, demographic characteristics, cardiovascular
biomarkers, and renal biomarkers
– compared to lowest quartile in adjusted analyses,
● increased risk of all-cause mortality associated with

⚬ IL-6 > 2.3-2.9 ng/L (adjusted hazard ratio [HR] 1.34, 95% CI 1.09-1.66)
⚬ IL-6 > 3.9 ng/L (adjusted HR 1.71, 1.38-2.1)
⚬ CRP > 4.8 mg/L (adjusted HR 1.49, 95% CI 1.24-1.79)

● increased risk of cardiovascular mortality associated with

⚬ Il-6 > 2.3-2.9 ng/L (adjusted HR 1.38, 95% CI 1.03-1.85)

⚬ IL-6 > 3.9 ng/L (adjusted HR 1.41, 95% CI 1.05-1.88)

– no significant association between increasing IL-6 or CRP levels and risk of stroke or systemic
embolism, myocardial infarction, or major bleeding
– apixaban or warfarin did not influence associations of IL-6 or CRP with outcomes
– Reference - Heart 2016 Apr 1;102(7):508

Prevención y Detección
Inhibidores de la ECA y ARB para la prevención primaria

● Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la prevención primaria de la fibrilación

auricular con terapia "aguas arriba" 2

⚬ Se deben considerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o los
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) para la prevención de la fibrilación auricular de
nueva aparición en pacientes con hipertensión, particularmente con hipertrofia ventricular izquierda (
ESC Clase IIa, Nivel B )
⚬ se sugiere agregar un ARB o un inhibidor de la ECA al betabloqueante para la prevención de la
fibrilación auricular de nueva aparición en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección
reducida ( ESC Clase IIa, Nivel A )
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los inhibidores de la ECA o ARB pueden reducir la incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición
en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y podrían reducir la incidencia en pacientes con
hipertensión Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016 Jul;21(4):388

Detalles

⚬ based on systematic review limited by statistical heterogeneity

⚬ systematic review of 28 studies from 26 randomized trials evaluating ACE inhibitors or ARBs for
prevention of new-onset or recurrent atrial fibrillation in 165,387 patients with heart failure, acute
myocardial infarction, hypertension, or cardiovascular risk factors
– hypertension defined as blood pressure > 140/90 mm Hg or on antihypertensive therapy
– heart failure defined as systolic or diastolic heart failure

⚬ mean follow-up ranged 1-6 years

⚬ 14 trials evaluated ACE inhibitors or ARBs vs. placebo and 12 trials evaluated ACE inhibitors or ARBs vs.
active therapy in patients with hypertension
⚬ 4 trials evaluated patients with heart failure, 2 trials evaluated patients with acute myocardial infarction,
8 trials evaluated patients at high risk for cardiovascular disease, and 12 trials evaluated patients with
hypertension
⚬ ACE inhibitors or ARBs associated with reduced incidence of new-onset or recurrent atrial fibrillation in
analysis of 28 studies from 26 trials (odds ratio [OR] 0.76, 95% CI 0.68-0.85), results limited by significant
heterogeneity
⚬ for incidence of new-onset atrial fibrillation

– ARBs associated with reduced incidence of new-onset atrial fibrillation (OR 0.87, 95% CI 0.79-0.96) in
analysis of 12 studies, results limited by significant heterogeneity
– ACE inhibitors associated with nonsignificantly reduced incidence of new-onset atrial fibrillation (OR
0.86, 95% CI 0.71-1.04) in analysis of 8 studies, results limited by significant heterogeneity
– ARBs or ACE inhibitors associated with reduced incidence of new-onset atrial fibrillation in patients
with systolic heart failure (OR 0.51, 95% CI 0.3-0.85) in analysis of 3 studies, results limited by
significant heterogeneity
– ARBs or ACE inhibitors associated with nonsignificantly reduced incidence of new-onset atrial
fibrillation in patients with hypertension (OR 0.81, 95% CI 0.67-1) in analysis of 3 studies, results
limited by significant heterogeneity
– ARBs or ACE inhibitors not associated with incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with

● high-risk for cardiovascular disease in analysis of 6 studies

● acute myocardial infarction in analysis of 2 studies
● diastolic heart failure in analysis of 1 trial

⚬ Reference - J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016 Jul;21(4):388

⚬ consistent results in systematic review of 11 randomized trials evaluating ACE inhibitors or ARBs and
new or recurrent atrial fibrillation development in 56,308 patients (J Am Coll Cardiol 2005 Jun
7;45(11):1832 , commentary can be found in J Am Coll Cardiol 2006 Feb 21;47(4):889 )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina
asociados con un riesgo reducido de fibrilación auricular de nueva aparición en pacientes con
miocardiopatía hipertrófica Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : corazón 2018 agosto; 104 (15): 1276

Detalles

⚬ based on retrospective population-based cohort study

⚬ 18,266 adults with hypertrophic cardiomyopathy in Taiwan in 1997-2003 were followed for median 8.13
years
– 9151 patients (50%) used angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor
blockers (ARBs)
– 9,115 patients (50%) did not use ACE inhibitors or ARBs

⚬ overall, 804 patients (4.4%) had new-onset atrial fibrillation

⚬ new-onset atrial fibrillation in 3.16% of patients using ACE inhibitors or ARBs vs. 5.65% of patients not
using ACE inhibitors or ARBs (hazard ratio 0.57, 95% CI 0.48-0.68)
⚬ risk of new-onset atrial fibrillation decreased with longer durations of ACE inhibitor or ARB use in dose-
response analysis
⚬ consistent results in propensity score-matched analysis
⚬ Reference - Heart 2018 Aug;104(15):1276

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los inhibidores de la ECA y los BRA pueden reducir el riesgo de fibrilación auricular recurrente o de
nueva aparición Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Clin Pharmacol Ther 2010 Oct;88(4):521

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Am Coll Cardiol 2010 25 de mayo; 55 (21): 2299

Detalles

⚬ based on 2 systematic reviews limited by statistical heterogeneity

⚬ systematic review of 26 randomized trials evaluating ACE inhibitors or ARBs for ≥ 24 weeks in patients
with or without atrial fibrillation
– ACE inhibitor or ARB associated with significantly lower risk of incident or recurrent atrial fibrillation
in analysis of 23 trials with 80,524 patients
● odds ratio 0.65 (95% CI 0.55-0.76)
● NNT 36-69 with 6.4% incidence of atrial fibrillation in controls
● results limited by significant heterogeneity

– similar results in subgroup analyses limited to ACE inhibitor or ARB alone

– Reference - Clin Pharmacol Ther 2010 Oct;88(4):521

⚬ systematic review of 23 trials evaluating effects of treatment with ACE inhibitors or ARBs in primary or
secondary prevention of atrial fibrillation in 87,048 patients
– renin-angiotensin system inhibition associated with decreased risk of primary or secondary atrial
fibrillation in analysis of 23 trials with 87,048 patients
● odds ratio 0.67 (95% CI 0.57-0.78)
● NNT 35-69 with 7% incidence of atrial fibrillation in controls
 ● results limited by significant heterogeneity

– similar results in analyses of ACE inhibitors alone and ARBs alone

– Reference - J Am Coll Cardiol 2010 May 25;55(21):2299

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
lograr una presión arterial sistólica ≤ 130 mm Hg con tratamiento antihipertensivo puede reducir el
riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición en comparación con lograr una presión arterial
sistólica ≥ 142 mm Hg en pacientes mayores con hipertensión Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : hipertensión 2015 agosto; 66 (2): 368

Detalles

⚬ based on cohort analysis of data from randomized trial

⚬ 8,831 adults (mean age 67 years) with hypertension (mean systolic blood pressure [SBP] 174 mm Hg at
baseline) and with no history of atrial fibrillation (AF) who were randomized to losartan-based vs.
atenolol-based antihypertensive treatment for at least 4 years in LIFE trial were stratified by last
measurement of in-treatment SBP
– all patients were in sinus rhythm at baseline and had left ventricular hypertrophy
– achieved SBP ≤ 130 mm Hg in 20% and ≥ 142 mm Hg in 50%

⚬ new-onset AF in 7.9% overall during mean 4.6-year follow-up

⚬ compared to SBP ≥ 142 mm Hg, reduced risk of new-onset AF associated with

– achieving SBP ≤ 130 mm Hg (adjusted hazard ratio 0.6, 95% CI 0.45-0.82)

– achieving SBP 131-141 mm Hg (adjusted hazard ratio 0.76, 95% CI 0.62-0.93)

⚬ Reference - Hypertension 2015 Aug;66(2):368

Estatinas para la prevención primaria

● Recomendaciones de la ESC para la prevención primaria de la fibrilación auricular con terapia "upstream"

⚬ se deben considerar las estatinas para la prevención de la fibrilación auricular de nueva aparición en
pacientes con enfermedad cardíaca subyacente, particularmente insuficiencia cardíaca ( ESC Clase IIb,
Nivel B )
⚬ No se recomiendan las terapias previas con estatinas para la prevención primaria de la fibrilación
auricular en pacientes sin enfermedad cardiovascular ( ESC Clase III, Nivel C )
⚬ Referencia - Eur Heart J 2010 Oct;31(19):2369 texto completo , la corrección se puede encontrar en
Eur Heart J 2011 May;32(9):1172

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
las estatinas durante ≥ 6 meses pueden no reducir el riesgo de fibrilación auricular, pero en pacientes
con enfermedad cardiovascular en espera de procedimientos cardíacos, las estatinas pueden reducir el
riesgo a corto plazo Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : BMJ 2011 16 de marzo; 342: d1250

Detalles

⚬ based on systematic review without clinical outcomes

 ⚬ systematic review of 40 randomized trials evaluating statins in 139,169 patients with or without
cardiovascular disease
⚬ comparing statins to no statins

– no significant difference in atrial fibrillation at ≥ 6 months (odds ratio [OR] 0.95, 95% CI 0.88-1.03) in
analysis of 22 trials with 105,791 patients
– statins associated with reduced atrial fibrillation at < 6 months in analysis of 13 trials with 4,414
patients with cardiovascular disease awaiting cardiac procedures
● OR 0.61 (95% CI 0.51-0.74)
● results limited by heterogeneity

⚬ no significant difference in atrial fibrillation at ≥ 6 months comparing high- to low-dose statin (OR 1, 95%
CI 0.9-1.12) in analysis of 7 trials with 28,964 patients, results limited by heterogeneity
⚬ Reference - BMJ 2011 Mar 16;342:d1250

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
estatinas asociadas con un riesgo reducido de fibrilación auricular Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Farmacoterapia 2011 Nov;31(11):1051

Detalles

⚬ based on systematic review without clinical outcomes

⚬ systematic review of 20 trials assessing effect of statins on risk of atrial fibrillation in 32,311 patients with
or without history of atrial fibrillation
⚬ statins associated with reduced risk of atrial fibrillation

– in overall analysis (odds ratio (OR) 0.59, 95% CI 0.45-0.76) in analysis of all trials
– in patients without history of atrial fibrillation (OR 0.67, 95% CI 0.51-0.88) in analysis of 14 trials
– in patients with history of atrial fibrillation (OR 0.4, 95% CI 0.2-0.83) in analysis of 6 trials

⚬ Reference - Pharmacotherapy 2011 Nov;31(11):1051

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la rosuvastatina podría reducir la incidencia de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Eur Heart J 2009 Oct;30(19):2327

Detalles

⚬ based on subgroup analysis of randomized trial

⚬ GISSI-HF trial conducted in 357 cardiology or internal medicine centers in Italy
⚬ 4,631 patients (mean age 68 years) with chronic heart failure (New York Heart Association [NYHA] class
II-IV) not taking statins randomized to rosuvastatin 10 mg vs. placebo once daily
⚬ median follow-up 3.9 years
⚬ rosuvastatin did not reduce morbidity or mortality in patients with chronic heart failure
DynaMed Level 1

in primary analysis of GISSI-HF trial (Lancet 2008 Oct 4;372(9645):1231 )

⚬ 3,690 patients (80.7%) had no atrial fibrillation at baseline
⚬ atrial fibrillation developed in 13.9% with rosuvastatin vs. 16% with placebo (p = 0.038 after adjusting for
clinical variables, laboratory examinations, and background therapies)
 ⚬ Reference - Eur Heart J 2009 Oct;30(19):2327 , editorial can be found in Eur Heart J 2009
Oct;30(19):2302

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
80 mg de atorvastatina una vez al día después de un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico
transitorio (AIT) puede no reducir el riesgo de fibrilación auricular Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Am Heart J 2011 May;161(5):993

Detalles

⚬ based on post hoc analysis of SPARCL trial without clinical outcomes

⚬ 4,731 patients with stroke or TIA within prior 1-6 months were randomized to atorvastatin 80 mg vs.
placebo once daily
⚬ patients with chronic or paroxysmal atrial fibrillation or who were taking medications for treatment or
prophylaxis of atrial fibrillation were excluded from trial
⚬ median follow-up 4.9 years
⚬ no significant differences in incidence of atrial fibrillation
⚬ Reference - Am Heart J 2011 May;161(5):993

Vitaminas y Complementos Alimenticios para Prevención Primaria

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Es posible que los ácidos grasos omega-3 y la vitamina D3 no reduzcan el riesgo de fibrilación auricular
a los 5 años en adultos ≥ 50 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o cáncer
Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2021 16 de marzo;325(11):1061

Detalles

⚬ based on prespecified secondary analysis of VITAL trial with confidence intervals that cannot exclude
differences that may be clinically important
⚬ 25,871 adults ≥ 50 years old with no history of cardiovascular disease or cancer were randomized in 2-
by-2 factorial design to
– eicosapentaenoic acid/docosahexaenoic acid (EPA/DHA) 460/380 mg orally daily vs. placebo
– vitamin D3 2,000 units orally daily vs. placebo

⚬ primary outcome incident atrial fibrillation confirmed by medical record review

⚬ median follow-up of 5.3 years
⚬ 97% (mean age 66 years, 50.8% women) without preexisting atrial fibrillation included in analysis
⚬ incidence per 1,000 person-years comparing pooled EPA/DHA vs. placebo

– atrial fibrillation 7.2 vs. 6.6 (hazard ratio 1.09, 95% CI 0.96-1.24), not significant, but CI cannot exclude
differences that may be clinically important
– paroxysmal atrial fibrillation 4.2 vs. 3.9 (not significant)
– nonparoxysmal atrial fibrillation 2.8 vs. 2.5 (not significant)

⚬ incidence per 1,000 person-years comparing vitamin D3 vs. placebo

– atrial fibrillation 7.2 vs. 6.6 (hazard ratio 1.09, 95% CI 0.96-1.25), not significant, but CI cannot exclude
differences that may be clinically important
 – paroxysmal atrial fibrillation 4.1 vs. 4 (not significant)
– nonparoxysmal atrial fibrillation 2.9 vs. 2.4 (not significant)

⚬ adverse events not reported

⚬ no significant interaction between vitamin D3 and omega-3 supplementation
⚬ Reference - VITAL Rhythm trial (JAMA 2021 Mar 16;325(11):1061 ), editorial can be found in JAMA 2021
Mar 16;325(11):1063

Actividad Física para la Prevención Primaria

● Actividad física regular moderada recomendada para prevenir la fibrilación auricular (orientar a los atletas
sobre el potencial de los deportes intensos de larga duración para promover la fibrilación auricular) ( ESC
Clase IIa, Nivel B ) 2

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la actividad física moderada puede estar asociada con un riesgo reducido de fibrilación auricular en
adultos mayores Nivel DynaMed 2

ESTUDIO DE COHORTE : Circulación 2008 19 de agosto; 118 (8): 800

Detalles

⚬ based on prospective cohort study

⚬ 5,446 adults ≥ 65 years old evaluated for leisure activity, exercise intensity, walking habits, and incident
atrial fibrillation
⚬ 1,061 new incidences of atrial fibrillation occurred during 47,280 person-years of follow-up
⚬ decreased incidence of atrial fibrillation associated with

– leisure-time activity in quintiles 3, 4, and 5 compared to quintile 1 (p < 0.001)

– moderate-intensity exercise compared to no exercise (hazard ratio 0.72, 95% CI 0.58-0.89)
– walking distance and pace, each in graded manner (p < 0.001)
– combined walking distance and pace in quintiles 2, 3, and 4 compared to quintile 1 (p < 0.05)

⚬ high-intensity exercise not associated with reduced risk for atrial fibrillation
⚬ Reference - Circulation 2008 Aug 19;118(8):800

Prevención primaria en pacientes con síndrome del seno enfermo

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la estimulación bicameral puede reducir el riesgo de fibrilación auricular incidente y síndrome de
marcapasos y aumentar la capacidad de ejercicio en comparación con la estimulación ventricular
unicameral en adultos con síndrome del seno enfermo y/o bloqueo auriculoventricular Nivel DynaMed 2

REVISIÓN COCHRANE : Base de datos Cochrane Syst Rev 2004;(2):CD003710

Detalles

⚬ based on Cochrane review of trials with methodologic limitations

⚬ systematic review of 31 randomized trials (including 26 crossover trials) comparing dual-chamber pacing
vs. single-chamber pacing for ≥ 48 hours in adults where > 50% had sick sinus syndrome, atrioventricular
(AV) block, or both
 ⚬ all trials had ≥ 1 of these limitations

– unclear or inadequate blinding

– inadequate allocation concealment
– high loss to follow-up
– no intention-to-treat analysis performed
– inadequate washout period

⚬ in 4 trials evaluating mortality and atrial fibrillation in 5,183 patients

– 58% had sick sinus syndrome

– 30% had AV block
– 8% had sick sinus syndrome and AV block
– 4% had other indications for pacing

⚬ compared to single-chamber pacing, dual-chamber pacing associated with

– reduced risk of incident atrial fibrillation in analysis of 4 trials with 5,183 patients

● odds ratio (OR) 0.79 (95% CI 0.68-0.93)

● NNT 22-105 with atrial fibrillation in 16% of single-chamber pacing group

– reduced risk of pacemaker syndrome in analysis of 3 trials with 2,615 patients

● OR 0.11 (95% CI 0.08-0.14)

● NNT 6 with pacemaker syndrome in 20% of single-chamber pacing group

– increased exercise capacity (mean difference 0.24, 95% CI 0.03-0.45) in analysis of 10 crossover trials
with 356 patients
⚬ no significant difference in

– all-cause mortality in analysis of 4 trials with 5,183 patients

– stroke in analysis of 4 trials with 5,195 patients
– heart failure in analysis of 3 studies with 4,985 patients

⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003710

⚬
DynaMed Commentary

The results of the pooled analysis of the mixed population (sick sinus syndrome and AV block) may
be driven by a high percentage of patients with sick sinus syndrome.

● ver Síndrome del seno enfermo para más detalles

Prevención perioperatoria de la fibrilación auricular

Recomendaciones para la prevención perioperatoria de la fibrilación auricular

● Recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society

(ACC/AHA/HRS)
⚬ a menos que esté contraindicado, se recomienda un bloqueador beta oral para prevenir la fibrilación
auricular posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca ( AHA/ACC/HRS Clase I, Nivel A )
 ⚬ para pacientes con alto riesgo de fibrilación auricular posoperatoria, la amiodarona preoperatoria
reduce la incidencia de fibrilación auricular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y se considera una
terapia profiláctica adecuada ( AHA/ACC/HRS Clase IIa, Nivel A )
⚬ Se puede considerar el sotalol profiláctico para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca ( AHA/ACC/HRS Clase IIb, Nivel B )
⚬ Se puede considerar la colchicina profiláctica para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca ( AHA/ACC/HRS Clase IIb, Nivel B )
⚬ Referencia - J Am Coll Cardiol 2014 Dec 2;64(21):e1 , la corrección se puede encontrar en J Am Coll
Cardiol 2014 Dec 2;64(21):2305

● Recomendaciones de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para la prevención de la fibrilación auricular

posoperatoria
⚬ betabloqueante

– Se recomienda la continuación del betabloqueante durante la cirugía en pacientes que reciben

betabloqueantes antes de la cirugía, a menos que haya una nueva contraindicación ( Recomendación
fuerte de CCS, evidencia de calidad alta )
– se sugiere comenzar con betabloqueantes inmediatamente antes o después de la cirugía en
pacientes que no reciben betabloqueantes antes de la cirugía, a menos que esté contraindicado (
Recomendación condicional de CCS, evidencia de calidad baja )
⚬ consideración de amiodarona para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria recomendada en
pacientes con contraindicación para el tratamiento con bloqueadores beta antes o después de la cirugía
cardíaca ( Recomendación fuerte de CCS, evidencia de calidad alta )
⚬ para los pacientes con contraindicación para el bloqueador beta y la amiodarona antes o después de la
cirugía cardíaca, considere la terapia profiláctica con cualquiera ( Recomendación condicional de CCS,
evidencia de calidad baja )
– magnesio intravenoso
– colchicina
– marcapasos biauricular temporal con derivaciones epicárdicas
– Referencia - Can J Cardiol 2016 Oct;32(10):1170

⚬ Sotalol o tratamiento combinado que incluye ≥ 2 de bloqueadores beta, amiodarona, magnesio IV o

marcapasos biauricular sugeridos para pacientes con alto riesgo de fibrilación auricular posoperatoria (
Recomendación condicional de CCS, evidencia de calidad baja a moderada )
⚬ Referencia - Can J Cardiol 2011 Ene-Feb;27(1):91

● Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para la prevención de la fibrilación auricular

posoperatoria
⚬ betabloqueantes perioperatorios recomendados para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria
después de una cirugía cardíaca ( ESC Clase I, Nivel B )
⚬ amiodarona perioperatoria sugerida como terapia profiláctica para prevenir la fibrilación auricular
después de la cirugía cardíaca ( ESC Clase IIa, Nivel A )
⚬ Referencia - Europace 2016 Nov;18(11):1609 Texto completo de EBSCOhost

Fármacos antiarrítmicos (amiodarona, betabloqueantes, sotalol)

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los medicamentos antiarrítmicos que disminuyen la fibrilación auricular posoperatoria después de una
cirugía cardíaca incluyen sotalol, amiodarona y betabloqueantes. Nivel DynaMed 2

REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD003611

Detalles

⚬ based on Cochrane review limited by heterogeneity

⚬ systematic review of 118 randomized trials evaluating interventions for prevention of postoperative
atrial fibrillation in 17,364 adults having heart surgery
⚬ trials evaluating digoxin, potassium, or steroids not included
⚬ heart surgeries included coronary artery bypass graft (CABG) and valvular and combined procedures
with or without cardiopulmonary bypass
⚬ data not available to distinguish between symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation
⚬ antiarrhythmic drugs associated with reduced postoperative atrial fibrillation or supraventricular
tachycardia compared to control include
– sotalol in analysis of 11 trials with 1,609 adults

● odds ratio (OR) 0.34 (95% CI 0.26-0.43)

● NNT 4-6 with atrial fibrillation or supraventricular tachycardia in 40% of control group
● analysis includes 1 high-quality trial with significant benefit but limited by heterogeneity

– amiodarone in analysis of 33 trials with 5,402 adults

● OR 0.43 (95% CI 0.34-0.54)

● NNT 6-9 with atrial fibrillation or supraventricular tachycardia in 33% of control group
● results limited by significant heterogeneity

– beta blockers in analysis of 33 trials with 4,698 adults

● OR 0.33 (95% CI 0.26-0.43)

● NNT 5-7 with atrial fibrillation or supraventricular tachycardia in 32% of control group
● results limited by significant heterogeneity

⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD003611

⚬ similar findings reported in systematic review of 52 trials (Circulation 2002 Jul 2;106(1):75 full-text )

● amiodarona

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la amiodarona perioperatoria para la cirugía a corazón abierto reduce la fibrilación auricular y el
accidente cerebrovascular posoperatorios Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Lancet 2001 17 de marzo; 357 (9259): 830

Detalles

– based on randomized trial

– 220 patients undergoing open heart surgery randomized to perioperative amiodarone vs. placebo
– comparing amiodarone vs. placebo

● any atrial fibrillation in 22.5% vs. 38% (p = 0.01)

● symptomatic atrial fibrillation in 4.2% vs. 18% (p = 0.001, NNT 8)
● stroke in 1.7% vs. 7% (p = 0.04, NNT 19)
 ● postoperative ventricular tachycardia in 1.7% vs. 7% (p = 0.04, NNT 19)
● 30-day mortality 3.3% vs. 4% (not significant)
● nausea in 26.7% vs. 16% (not significant, NNH 9)

– Reference - AFIST trial (Lancet 2001 Mar 17;357(9259):830 EBSCOhost Full Text ), correction
can be found in Lancet 2001 Jul 21;358(9277), commentary can be found in Lancet 2001 Jul
14;358(9276):147 EBSCOhost Full Text , summary can be found in Am Fam Physician 2001 Oct
15;64(8):1436

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La amiodarona perioperatoria no disminuye la fibrilación auricular posoperatoria en pacientes que se
someten a cirugía valvular cardíaca. Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Anestesiología 2010 Ene;112(1):128

Detalles

– based on randomized trial

– 120 patients (mean age 65 years) having cardiac valvular surgery randomized to amiodarone 300 mg
loading dose in the operating room followed by 2-day perfusion vs. placebo
– postoperative atrial fibrillation in 59.3% amiodarone group vs. 40% placebo group (p = 0.035)
– factors independently associated with increased risk of postoperative atrial fibrillation

● older age (p = 0.0003)

● recent (within 6 months) myocardial infarction (p = 0.026)
● preoperative angina (p = 0.0326)
● preoperative use of calcium channel blocker (p = 0.0078)

– Reference - Anesthesiology 2010 Jan;112(1):128

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la amiodarona posoperatoria reduce la fibrilación auricular después de la resección pulmonar
Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Thorac Surg 2012 Aug;94(2):339

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Thorac Surg 2009 Sep;88(3):886

Detalles

– based on 2 randomized trials

– 254 patients having surgery for lung cancer randomized to amiodarone (300 mg IV over 20 minutes
immediately after surgery, then 600 mg orally twice daily for first 5 postoperative days) vs. placebo
● 12 patients excluded before receiving randomized intervention due to not having lobectomy or to
having preoperative atrial fibrillation, 242 patients included in intention-to-treat analysis
● comparing amiodarone vs. placebo

⚬ symptomatic atrial fibrillation in 2.5% vs. 9.2% (p = 0.029, NNT 15, 95% CI 8-116)
⚬ overall atrial fibrillation in 9% vs. 32% (p = 0.001, NNT 5, 95% CI 3-8)

● Reference - Ann Thorac Surg 2012 Aug;94(2):339

– 130 patients having lobectomy, bilobectomy, or pneumonectomy randomized to amiodarone vs. no

prophylaxis
 ● trial without blinding
● amiodarone given as 1,050 mg continuous IV infusion over 24 hours (initiated at anesthesia) then
400 mg orally twice daily (until hospital discharge or maximum 6 days)
● comparing amiodarone vs. no prophylaxis

⚬ atrial fibrillation in 13.8% vs. 32.3% (p = 0.02, NNT 6)

⚬ median intensive care unit stay 46 hours vs. 84 hours (p = 0.03)

● no significant differences in

⚬ median length of hospital stay

⚬ pulmonary complications
⚬ adverse events

● Reference - Ann Thorac Surg 2009 Sep;88(3):886

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la amiodarona puede reducir el riesgo de fibrilación auricular después de la esofagectomía
transtorácica Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Jul;140(1):45

Detalles

– based on randomized trial without blinding

– 80 patients (mean age 62 years, 83% male) having transthoracic esophagectomy were randomized to
amiodarone 0.73 mg/minute (43.75 mg/hour) by continuous infusion starting at anesthesia induction
for 96 hours (total dose 4,200 mg) vs. no prophylaxis
– atrial fibrillation requiring treatment in 15% with amiodarone vs. 40% with no prophylaxis (p = 0.02,
NNT 4)
– no significant differences in

● hospital stay
● median intensive care unit stay
● adverse effects

– Reference - J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Jul;140(1):45

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El carvedilol puede reducir el riesgo de fibrilación auricular posoperatoria en comparación con el
metoprolol en pacientes que se someten a un injerto de derivación de la arteria coronaria
Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Cardiol 2014 1 de febrero; 113 (3): 565

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome from systematic review

⚬ systematic review of 4 randomized trials comparing carvedilol to metoprolol in 601 patients having
coronary artery bypass graft
⚬ carvedilol associated with reduced risk of postoperative atrial fibrillation in analysis of 4 trials with 497
patients
– odds ratio 0.5 (95% CI 0.32-0.8)
 – NNT 5-21 with postoperative atrial fibrillation in 34% of controls

⚬ no significant difference in risk of direct current cardioversion in 1 trial with 110 patients
⚬ Reference - Am J Cardiol 2014 Feb 1;113(3):565 EBSCOhost Full Text
⚬ similar results in systematic review of 6 randomized and nonrandomized trials (including 3 randomized
trials in systematic review above) (PLoS One 2014;9(4):e94005 EBSCOhost Full Text full-text )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la amiodarona y el metoprolol parecen igualmente efectivos para la profilaxis de la fibrilación auricular
después de la cirugía cardíaca Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Intern Med 2010 Dec 7;153(11):703

Detalles

⚬ based on randomized trial without blinding

⚬ 316 stable patients (mean age 64 years, 81% men) who had cardiac surgery and were off mechanical
ventilation were randomized to amiodarone vs. metoprolol for 48-hour infusion beginning 15-21 hours
after surgery
– amiodarone 15 mg/kg IV daily (maximum daily dose 1,000 mg)
– metoprolol 1-3 mg/hour IV (dose dependent upon heart rate)

⚬ comparing amiodarone vs. metoprolol

– atrial fibrillation during treatment in 24.8% vs. 23.9% (not significant)

– atrial fibrillation after treatment but prior to discharge in 16.9% vs. 17.7% (not significant)

⚬ Reference - Ann Intern Med 2010 Dec 7;153(11):703 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El sotalol parece reducir el riesgo de taquiarritmias supraventriculares después de la cirugía cardíaca y
puede ser más eficaz que los bloqueadores beta. Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Med 2011 Sep;124(9):875.e1

Detalles

⚬ based on nonclinical outcomes from systematic review

⚬ systematic review of 15 randomized trials evaluating sotalol for prevention of supraventricular
tachyarrhythmia after cardiac surgery
⚬ no assessment of trial quality reported
⚬ sotalol associated with reduced incidence of postoperative supraventricular tachyarrhythmias compared
to
– placebo in analysis of 5 trials with 988 patients

● relative risk (RR) 0.55 (95% CI 0.45-0.67)

● NNT 4-6 with supraventricular tachyarrhythmias in 51.5% for placebo group

– beta blockers in analysis of 5 trials with 1,043 patients

● RR 0.64 (95% CI 0.49-0.84)

● NNT 9-28 with supraventricular tachyarrhythmias in 23% for beta blocker group

– no treatment in analysis of 6 trials with 615 patients

 ● RR 0.33 (95% CI 0.24-0.46)
● NNT 4-5 with supraventricular tachyarrhythmias in 39% for controls

⚬ no significant differences in postoperative supraventricular tachyarrhythmias comparing sotalol to

– amiodarone in analysis of 2 trials with 285 patients

– magnesium in 1 trial with 105 patients

⚬ Reference - Am J Med 2011 Sep;124(9):875.e1

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los fármacos antiarrítmicos que pueden disminuir la fibrilación auricular posoperatoria incluyen
amiodarona y bloqueadores beta, pero los bloqueadores beta se asocian con un mayor riesgo de muerte
y bradicardia. Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Med 2018 Jul;131(7):795

Detalles

⚬ based on systematic review with clinical heterogeneity

⚬ systematic review of 21 randomized trials evaluating pharmacologic prophylaxis of postoperative atrial
fibrillation in 11,608 patients undergoing noncardiac surgery
⚬ type of surgery was vascular in 30%, thoracic in 24%, general in 20%, orthopedic in 15%, and other in
11%
⚬ definition of atrial fibrillation varied across studies and not all trials excluded patients with history of
paroxysmal atrial fibrillation
⚬ 7.3% incidence of postoperative atrial fibrillation
⚬ drugs associated with reduced postoperative atrial fibrillation compared to placebo or active controls
include
– amiodarone in analysis of 5 trials with 954 patients

● risk ratio 0.42 (95% CI 0.26-0.67)

● NNT 6-13 with outcome in 23% of control and active placebo group

– beta blockers in analysis of 4 trials with 8,677 patients

● risk ratio 0.32 (95% CI 0.11-0.87)

● NNT 28-192 with outcome in 4% of control and active placebo group

⚬ consistent results for amiodarone in analysis of trials compared to placebo, but beta blockers no longer
significantly associated with postoperative atrial fibrillation in analysis of trials compared to placebo
⚬ amiodarone not significantly associated with mortality, myocardial infarction, or complications
⚬ compared to placebo or active control, beta blockers associated with increased

– mortality (relative risk 1.33, 95% CI 1.03-1.37) in analysis of 3 trials

– bradycardia (relative risk 2.74, 95% CI 2.19-3.43)

⚬ Reference - Am J Med 2018 Jul;131(7):795

⚬ prophylactic metoprolol or losartan may each reduce risk of postoperative atrial fibrillation after
lung cancer surgery in patients with elevated perioperative NT-proBNP levels
DynaMed Level 2

– based on randomized trial without blinding

 – 320 patients (mean age 62 years) with elevated perioperative N-terminal pro-brain natriuretic peptide
(NT-proBNP) levels having lung cancer surgery were randomized to 1 of 3 groups within 12 hours
after surgery
● prophylactic metoprolol 25 mg orally twice daily, then increased to 100 mg twice daily
● prophylactic losartan 12.5 mg orally twice daily, then increased to 50 mg/day
● no treatment (control)

– 1.6% discontinued treatment and were excluded from analyses

– more patients in losartan (64%) and control (61%) groups were current or past smokers at baseline
than in metoprolol group (49%, p = 0.06 among groups)
– postoperative atrial fibrillation in

● 6% with metoprolol (p < 0.001 vs. control, NNT 3) (not significant vs. losartan, but trial not powered
to detect differences between treatments)
● 12% with losartan (p < 0.001 vs. control, NNT 4)
● 40% with control

– patients in control group had longer mean postoperative length of stay (8.6 days) than metoprolol
(6.8 days) or losartan (7.2 days) groups (p = 0.019 among groups)
– no significant differences among groups in risk of postoperative complications, but cumulative risk
was highest in control group
– in subgroup analyses, patients with high preoperative NT-proBNP levels had higher risk of atrial
fibrillation compared to patients with high postoperative NT-proBNP levels (p < 0.001)
– Reference - PRESAGE trial (Ann Surg 2016 Aug;264(2):244 )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
La profilaxis con landiolol reduce la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria y otras
complicaciones posoperatorias en adultos sometidos a esofagectomía por carcinoma esofágico torácico
Nivel DynaMed 1

ENSAYO ALEATORIZADO : Br J Surg 2017 Jul;104(8):1003

Detalles

⚬ based on randomized trial

⚬ 100 adults in Japan with thoracic esophageal carcinoma scheduled for transthoracic esophagectomy
were randomized to landiolol hydrochloride vs. placebo on postoperative day 1 and monitored by
electrocardiogram for 1 week after surgery
⚬ surgical procedure was either minimally invasive thoracoscopic esophagectomy or open right
transthoracic esophagectomy with 2-field or 3-field lymph node dissections
⚬ landiolol hydrochloride was administered through central vein at 3 mcg/kg/minute and discontinued
after 72 hours
⚬ postoperative atrial fibrillation defined as persistence of arrhythmia for ≥ 5 minutes on 12-lead
electrocardiogram
⚬ patients who had atrial fibrillation during blinded treatment were switched to open-label landiolol at 3-5
mcg/kg/minute
⚬ comparing landiolol vs. placebo

– postoperative atrial fibrillation in 5% vs. 30% (p = 0.012, NNT 4)

– postoperative complications ≥ grade II in 20% vs. 30% (p = 0.046, NNT 10)
 – postoperative complications > grade IIIa in 8% vs. 32% (p = 0.003, NNT 5)

⚬ all events of atrial fibrillation occurred within 5 days after surgery

⚬ no drug-related adverse events (National Cancer Institute Common Toxicity Criteria) > grade 2 reported
⚬ Reference - Br J Surg 2017 Jul;104(8):1003

Estatinas para la prevención perioperatoria

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
en adultos sometidos a cirugía cardíaca, las estatinas preoperatorias reducen la fibrilación auricular
posoperatoria Nivel DynaMed 1 y duración de la estancia hospitalaria Nivel DynaMed 2 pero no puede
reducir la mortalidad perioperatoria Nivel DynaMed 2

REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2015 Aug 13;(8):CD008493

Detalles

⚬ based on withdrawn Cochrane review limited by heterogeneity (hospital stay) and wide confidence
intervals (mortality)
⚬ systematic review of 17 randomized trials comparing preoperative statin therapy vs. control (placebo, no
statins) in 2,138 adults having on-pump or off-pump cardiac surgery
⚬ statin regimens included atorvastatin 20-40 mg (11 trials), simvastatin 20 mg (3 trials), fluvastatin 80 mg
(1 trial), rosuvastatin 20 mg (1 trial), and pravastatin 40 mg (1 trial)
⚬ preoperative statin therapy was initiated between 4 weeks before surgery and evening before surgery,
and 6 trials reinitiated statin therapy following surgery
⚬ mean trial duration 16 months
⚬ preoperative statin therapy associated with
– decreased atrial fibrillation in analysis of 12 trials with 1,765 adults

● odds ratio (OR) 0.54 (95% CI 0.43-0.67)

● NNT 7-13 with atrial fibrillation in 32% of control group

– shorter length of hospital stay (mean difference -0.41 days, 95% CI -0.73 to -0.08 days) in analysis of
11 trials with 1,137 adults, results limited by significant heterogeneity
– shorter length of intensive care unit stay (mean difference -2.54 hours, 95% CI -4.72 to -0.36 hours) in
analysis of 9 trials with 721 adults, results limited by significant heterogeneity
– nonsignificant lower risk of myocardial infarction (OR 0.48, 95% CI 0.21-1.13) in analysis of 7 trials
with 901 adults
– nonsignificant lower risk of renal failure (OR 0.57, 95% CI 0.3-1.1) in analysis of 5 trials with 487 adults

⚬ no significant differences between groups in

– perioperative mortality (OR 1.8, 95% CI 0.38-8.54) in analysis of 2 trials with 300 adults, but wide
confidence intervals cannot exclude clinically meaningful differences
– stroke in analysis of 2 trials with 264 adults

⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2015 Aug 13;(8):CD008493

⚬
DynaMed Commentary
 This Cochrane review was withdrawn 2016 May 19 as new evidence has come available that could
potentially change the conclusions of this review.

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el tratamiento preoperatorio con estatinas puede reducir el riesgo de fibrilación auricular posoperatoria
en pacientes sometidos a CABG Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Cardiol 2015 Jun 1;115(11):1523

Detalles

⚬ based on systematic review limited by heterogeneity

⚬ systematic review of 12 randomized trials comparing preoperative statin therapy vs. placebo in 2,980
patients having coronary artery bypass graft surgery (CABG)
– statins included atorvastatin in 8 trials, rosuvastatin in 2 trials, simvastatin in 1 trial, and pravastatin in
1 trial
– 5 trials excluded patients with history of atrial fibrillation, 1 trial included patients with atrial
fibrillation (11%), and 6 trials did not specify atrial fibrillation in inclusion or exclusion criteria
⚬ preoperative statin therapy associated with reduced risk of postoperative atrial fibrillation in analysis of
all trials, results limited by significant heterogeneity
– odds ratio 0.42 (95% CI 0.27-0.66)
– NNT 6-14 with atrial fibrillation in 26% of placebo group

⚬ consistent results with atorvastatin, but no significant differences with rosuvastatin

⚬ Reference - Am J Cardiol 2015 Jun 1;115(11):1523 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el tratamiento preoperatorio con estatinas puede reducir la mortalidad posoperatoria, los accidentes
cerebrovasculares y la fibrilación auricular en pacientes sometidos a una cirugía de injerto de derivación
arterial coronaria aislada Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Ann Thorac Surg 2013 Oct;96(4):1508

Detalles

⚬ based on systematic review of mostly observational studies

⚬ systematic review of 10 randomized trials and 26 observational studies evaluating preoperative statin
therapy in patients having isolated CABG or aortic valve replacement surgery
⚬ 32 studies evaluated preoperative statin therapy in 36,053 patients having isolated CABG
⚬ comparing statin therapy to no statin therapy in patients having CABG

– statin therapy associated with reduced

● mortality (odds ratio [OR] 0.67, 95% CI 0.54-0.82) in analysis of 28 studies with 33,164 patients
● stroke (OR 0.81, 95% CI 0.67-0.97) in analysis of 16 studies with 24,707 patients
● atrial fibrillation (OR 0.72, 95% CI 0.59-0.87) in analysis of 18 studies with 14,510 patients, result
limited by significant heterogeneity
– no significant differences in

● myocardial infarction in analysis of 20 studies with 21,442 patients

 ● renal failure in analysis of 11 studies with 15,564 patients

⚬ Reference - Ann Thorac Surg 2013 Oct;96(4):1508

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la atorvastatina en dosis altas puede no ser más eficaz que la atorvastatina en dosis bajas para disminuir
el riesgo de fibrilación auricular posquirúrgica después de un injerto de derivación de la arteria
coronaria o reemplazo de la válvula aórtica Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Ene;141(1):244

Detalles

⚬ based on randomized trial with baseline differences

⚬ 104 patients without history of atrial fibrillation having coronary artery bypass or aortic valve
replacement randomized to atorvastatin 80 mg vs. 10 mg for 7 days before surgery
⚬ higher rate of beta blocker use and previous myocardial infarction in 10-mg group at baseline (p < 0.05)
⚬ postoperative atrial fibrillation 29% with 80 mg vs. 36% with 10 mg (not significant)
⚬ Reference - J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Jan;141(1):244

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
las estatinas pueden reducir la fibrilación auricular y el infarto de miocardio posoperatorios en
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Med 2018 Jul;131(7):795

Detalles

⚬ based on systematic review with clinical heterogeneity

⚬ systematic review of 21 randomized trials evaluating pharmacologic prophylaxis of postoperative atrial
fibrillation in 11,608 patients undergoing noncardiac surgery
⚬ type of surgery was vascular in 30%, thoracic in 24%, general in 20%, orthopedic in 15%, and other in
11%
⚬ definition of atrial fibrillation varied across studies and not all trials excluded patients with history of
paroxysmal atrial fibrillation
⚬ 2 trials evaluated statins compared to placebo in 637 patients
⚬ statins associated with reduced

– postoperative atrial fibrillation

● risk ratio 0.43 (95% CI 0.27-0.68)

● NNT 8-19 with outcome in 17% of placebo group

– myocardial infarction (relative risk 0.32, 95% CI 0.12-0.82)

⚬ Reference - Am J Med 2018 Jul;131(7):795

Magnesio para la prevención perioperatoria

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el magnesio puede reducir la fibrilación auricular posoperatoria después de una cirugía cardíaca
Nivel DynaMed 2
 REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD003611
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Ann Thorac Surg 2013 Feb;95(2):533
REVISIÓN SISTEMÁTICA : Evaluación de tecnología de la salud, junio de 2008; 12 (28): iii

Detalles

⚬ based on 3 systematic reviews including Cochrane review limited by heterogeneity

⚬ Cochrane review of 118 randomized trials evaluating interventions for prevention of postoperative atrial
fibrillation in 17,364 adults having heart surgery
– trials evaluating digoxin, potassium, or steroids not included
– heart surgeries included CABG and valvular and combined procedures with or without
cardiopulmonary bypass
– most trials included concurrent use of beta blockers
– IV magnesium associated with reduced postoperative atrial fibrillation or supraventricular
tachycardia compared to control in analysis of 21 trials with 2,988 adults
● odds ratio 0.55 (95% CI 0.41-0.73)
● NNT 8-18 with atrial fibrillation or supraventricular tachycardia in 26% of control group
● results limited by significant heterogeneity

– Reference - Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD003611

⚬ systematic review limited by clinical heterogeneity

– systematic review of 21 randomized trials comparing IV magnesium sulfate vs. placebo for atrial
fibrillation prophylaxis in adults having cardiac surgery
– heterogeneity in dose, timing, use of other medications (including beta blockers), and duration of
magnesium and possible publication bias limited analyses
– magnesium significantly reduced risk of atrial fibrillation in overall analysis of 21 trials

● odds ratio (OR) 0.58 (95% CI 0.43-0.79)

● results limited by heterogeneity which was not explained by differences in dose or duration

– no significant difference in atrial fibrillation in analysis restricted to 5 double-blind trials reporting

atrial fibrillation as primary outcome (OR 0.94, 95% CI 0.61-1.44)
– Reference - Ann Thorac Surg 2013 Feb;95(2):533

⚬ systematic review of 15 trials comparing magnesium sulfate with placebo or control in patients having
CABG surgery
– no trials compared magnesium sulfate with sotalol
– postoperative atrial fibrillation in 21% with magnesium vs. 30% with placebo or control (odds ratio
[OR] = 0.65, 95% CI 0.53-0.79, p < 0.0001, but with significant heterogeneity [p = 0.0005])
– Reference - Health Technol Assess 2008 Jun;12(28):iii

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la adición de sulfato de magnesio IV puede no reducir las arritmias auriculares en pacientes que toman
atenolol Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Circulación 2009 15 de septiembre; 120 (11 suplementos): S163

Detalles

⚬ based on randomized trial without blinding and allocation violations

 ⚬ 927 patients having coronary artery bypass grafting and/or valve surgery were randomized to IV
magnesium sulfate vs. placebo
⚬ treatment included magnesium sulfate 5 g IV on removal of cross-clamp then magnesium sulfate 5 g
IV/day from postoperative day 1 until postoperative day 4
⚬ all patients received oral atenolol
⚬ 29% did not receive allocated treatment
⚬ atrial arrhythmias occurred in 26.4% with IV magnesium sulfate vs. 24.3% with placebo in intention-to-
treat analysis (not significant)
⚬ Reference - Circulation 2009 Sep 15;120(11 Suppl):S163

Esteroides para la prevención perioperatoria

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
uso profiláctico de esteroides asociado con la reducción de la fibrilación auricular de nueva aparición y la
reducción de la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos después de la cirugía de
derivación cardiopulmonar Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Eur Heart J 2008 Nov;29(21):2592 | Texto completo

Detalles

⚬ based on systematic review limited by heterogeneity

⚬ systematic review of 44 randomized trials evaluating effects of prophylactic steroids on clinical outcomes
after cardiopulmonary bypass surgery in 3,205 patients
⚬ overall mortality 3.2%
⚬ comparing steroid vs. placebo

– mortality 2.7% vs. 3.7% in 16 trials (not significant)

– new-onset atrial fibrillation in 24.8% vs. 35.5% in 14 trials (p < 0.05)

⚬ steroid associated with reduction in duration of intensive care unit stay in analysis of 22 trials with 1,268
patients (p = 0.006, results limited by significant heterogeneity)
⚬ Reference - Eur Heart J 2008 Nov;29(21):2592 full-text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la hidrocortisona IV reduce la incidencia de fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca
Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2007 11 de abril; 297 (14): 1562

Detalles

⚬ based on randomized trial without significant differences in clinical outcomes

⚬ 241 Finnish patients aged 30-85 years having first cardiac surgery (on-pump coronary artery bypass
graft, aortic valve replacement, or both) and no prior atrial fibrillation or flutter were randomized to
hydrocortisone 100 mg vs. placebo IV every 8 hours for 3 days starting the evening of operative day
⚬ all patients given oral metoprolol 50-150 mg/day titrated to heart rate
⚬ follow-up for first 84 hours after cardiac surgery
⚬ comparing hydrocortisone vs. placebo

– atrial fibrillation in 30% vs. 48% (p = 0.01, NNT 6)

 – in-hospital atrial fibrillation in 36% vs. 52% (p = 0.02, NNT 7)
– in-hospital mortality 1% vs. 1% (not significant)
– resternotomy due to bleeding in 4% vs. 3% (not significant)
– stroke in 1% vs. 1% (not significant)
– perioperative myocardial infarction in 5% vs. 2% (not significant)
– superficial wound infections in 14% vs. 14% (not significant)

⚬ no cases of perioperative mediastinitis reported

⚬ meta-analysis combined this trial with 2 other trials

– total 3 trials with 621 patients

– 27.4% hydrocortisone vs. 40.8% placebo patients had atrial fibrillation (p = 0.001, NNT 8)

⚬ Reference - JAMA 2007 Apr 11;297(14):1562 EBSCOhost Full Text , commentary can be found in
JAMA 2007 Jul 18;298(3):283 EBSCOhost Full Text , ACP J Club 2007 Sep-Oct;147(2):36
EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
ni los corticosteroides perioperatorios durante 24 horas ni la hemofiltración durante el bypass
cardiopulmonar asociado con un menor riesgo de fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca
Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Anesth Analg 2010 1 de febrero; 110 (2): 329

Detalles

⚬ based on secondary analysis of randomized trial without clinical outcomes

⚬ 192 patients having cardiac surgery were randomized to perioperative corticosteroid therapy vs.
hemofiltration during cardiopulmonary bypass vs. control
⚬ perioperative corticosteroid therapy consisted of methylprednisolone 1 g IV immediately before
induction of anesthesia followed by dexamethasone 4 g IV every 6 hours for 24 hours
⚬ 185 patient records were reviewed retrospectively to assess for new-onset atrial fibrillation
⚬ 60 patients (32%) had new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery
⚬ postoperative atrial fibrillation in 21% with perioperative corticosteroids vs. 41% with hemofiltration vs.
36% in control group (not significant)
⚬ Reference - Anesth Analg 2010 Feb 1;110(2):329

Ácidos grasos omega-3 para la prevención perioperatoria

● Declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre la suplementación con ácidos grasos
poliinsaturados omega-3 (aceite de pescado) para la prevención de enfermedades cardiovasculares clínicas
⚬ tratamiento NO indicado para

– prevención de la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca ( AHA Clase III, Nivel A )
– prevención secundaria de la fibrilación auricular en pacientes con fibrilación auricular previa ( AHA
Clase III, Nivel A )
⚬ Referencia - Circulación 2017 11 de abril;135(15):e867 texto completo

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los ácidos grasos omega-3 preoperatorios podrían reducir la fibrilación auricular después de la cirugía
cardíaca Nivel DynaMed 3

REVISIÓN SISTEMÁTICA : J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Oct;146(4):906

Detalles

⚬ based on systematic review without clinical outcomes

⚬ systematic review of 8 randomized trials comparing omega-3 fatty acids to olive oil, other vegetable oils,
or usual care (control) for prevention of atrial fibrillation following open heart surgery in 2,687 patients
⚬ omega-3 fatty acids associated with

– nonsignificant reduction in postoperative atrial fibrillation compared to control in overall analysis of 8

trials with 2,687 patients (odds ratio 0.75, 95% CI 0.57-1)
– significantly reduced postoperative atrial fibrillation in subgroup analysis of isolated coronary artery
bypass graft surgery from 7 trials with 1,028 patients (odds ratio 0.66, 95% CI 0.5-0.87)
⚬ Reference - J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Oct;146(4):906

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Es posible que los ácidos grasos omega-3 no reduzcan el riesgo de fibrilación auricular después de una
cirugía cardíaca Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : corazón 2011 julio; 97 (13): 1034

Detalles

⚬ based on systematic review limited by heterogeneity

⚬ systematic review of 10 randomized trials comparing omega-3 fatty acids to placebo or usual care in
1,955 patients with initial or recurrent atrial fibrillation
⚬ 5 trials evaluated new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery
⚬ no significant difference between groups in new-onset atrial fibrillation in analysis of 5 trials with 776
patients, but results limited by significant heterogeneity
⚬ Reference - Heart 2011 Jul;97(13):1034

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Los ácidos grasos omega-3 pueden no reducir el riesgo de fibrilación auricular después de una cirugía
cardíaca Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : JAMA 2012 21 de noviembre;308(19):2001

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome from randomized trial

⚬ 1,516 patients (mean age 64 years and 72% male) scheduled for cardiac surgery randomized to omega-3
fatty acids vs. placebo until hospital discharge or postoperative day 10
⚬ omega-3 fatty acid group received fish oil (each 1 g capsule containing ≥ 840 mg n-3-polyunsaturated
fatty acids as ethyl esters) with dosing schedule of 10 g divided over 3-5 days (or 8 g over 2 days)
preoperatively followed by 2 g/day postoperatively
⚬ 51.8% had valvular surgery
⚬ postoperative atrial fibrillation lasting > 30 seconds and documented by rhythm strip or 12-lead
electrocardiogram in 30% with omega-3 fatty acids vs. 30.7% with placebo (not significant)
 ⚬ no significant difference in

– sustained, symptomatic, or treated postoperative atrial fibrillation

– postoperative atrial fibrillation episodes (1, 2, or ≥ 3 episodes)

⚬ Reference - OPERA trial (JAMA 2012 Nov 21;308(19):2001 EBSCOhost Full Text ), correction can be
found in JAMA 2013 Mar 6;309(9):876

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el aceite de pescado perioperatorio no parece disminuir la fibrilación auricular después de la cirugía
cardíaca Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Am J Cardiol 2011 Sep 15;108(6):851

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome from randomized trial

⚬ 200 patients > 18 years old having coronary artery bypass graft and/or valve repair or replacement were
randomized to fish oil 15 mL/day vs. placebo oil for 3 weeks prior to surgery and for 6 days after surgery
or until discharge
⚬ fish oil dose provided eicosapentaenoic acid 2.7 g/day and docosahexaenoic acid 1.9 g/day
⚬ 6 patients who did not have surgery were excluded from analysis
⚬ comparing fish oil vs. placebo

– in-hospital atrial fibrillation in 37% vs. 48% (not significant)

– mean cardiac intensive care unit stay 67 hours vs. 95 hours (p = 0.005)
– mean hospital stay 8.6 days vs. 9.9 days (not significant)

⚬ no significant differences in in-hospital mortality, ventricular arrhythmia, respiratory failure, cardiogenic

shock, myocardial infarction, stroke, infections, blood loss, or major bleeding episodes
⚬ fish oil was associated with nonsignificant increase in delay of time to onset of atrial fibrillation (hazard
ratio 0.66, p = 0.06)
⚬ Reference - Am J Cardiol 2011 Sep 15;108(6):851

Otros medicamentos para la prevención perioperatoria

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
el ácido ascórbico puede reducir el riesgo de fibrilación auricular después de un injerto de derivación de
arteria coronaria Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Health Syst Pharm 2016 15 de diciembre; 73 (24): 2056

Detalles

⚬ based on systematic review with clinical heterogeneity

⚬ systematic review of 11 randomized trials evaluating preoperative ascorbic acid (IV or oral
administration) for prevention of atrial fibrillation in 1,390 patients undergoing cardiac surgery
– all trials evaluated patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) with or without valve
replacement
– ascorbic acid 2 g was given night before CABG in most trials and was continued at dose of 500 mg or
1 g twice daily for 4-5 days after CABG
 ⚬ 7 trials evaluated ascorbic acid compared to placebo and 4 trials evaluated ascorbic acid compared to
nonplacebo control
⚬ ascorbic acid associated with reduced frequency of postoperative atrial fibrillation (pooled odds ratio
0.44, 95% CI 0.32-0.61) in pooled analysis of 11 trials
⚬ Reference - Am J Health Syst Pharm 2016 Dec 15;73(24):2056 EBSCOhost Full Text

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El metoprolol profiláctico o losartán pueden reducir el riesgo de fibrilación auricular posoperatoria
después de la cirugía de cáncer de pulmón en pacientes con niveles elevados de NT-proBNP
perioperatorio Nivel DynaMed 2

ENSAYO ALEATORIZADO : Ann Surg 2016 Aug;264(2):244

Detalles

⚬ based on randomized trial without blinding

⚬ 320 patients (mean age 62 years) with elevated perioperative N-terminal pro-brain natriuretic peptide
(NT-proBNP) levels having lung cancer surgery were randomized to 1 of 3 groups within 12 hours after
surgery
– prophylactic metoprolol 25 mg orally twice daily, then increased to 100 mg twice daily
– prophylactic losartan 12.5 mg orally twice daily, then increased to 50 mg/day
– no treatment (control)

⚬ 1.6% discontinued treatment and were excluded from analyses

⚬ more patients in losartan (64%) and control (61%) groups were current or past smokers at baseline than
in metoprolol group (49%, p = 0.06 among groups)
⚬ postoperative atrial fibrillation in

– 6% with metoprolol (p < 0.001 vs. control, NNT 3) (not significant vs. losartan, but trial not powered to
detect differences between treatments)
– 12% with losartan (p < 0.001 vs. control, NNT 4)
– 40% with control

⚬ patients in control group had longer mean postoperative length of stay (8.6 days) than metoprolol (6.8
days) or losartan (7.2 days) groups (p = 0.019 among groups)
⚬ no significant differences among groups in risk of postoperative complications, but cumulative risk was
highest in control group
⚬ in subgroup analyses, patients with high preoperative NT-proBNP levels had higher risk of atrial
fibrillation compared to patients with high postoperative NT-proBNP levels (p < 0.001)
⚬ Reference - PRESAGE trial (Ann Surg 2016 Aug;264(2):244 )

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
la colchicina posoperatoria puede reducir el riesgo de fibrilación auricular después de una cirugía
cardíaca Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Circulación 22 de noviembre de 2011; 124 (21): 2290 | Texto completo

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome in substudy of COPPS randomized trial

⚬ 360 patients on third day after cardiac surgery randomized to colchicine vs. placebo
 – colchicine dosing was 1 mg twice daily on postoperative day 3, then 0.5 mg twice daily for 1 month in
patients ≥ 70 kg (154 lbs)
– doses reduced by 50% for patients < 70 kg (154 lbs) or intolerant to highest dose

⚬ 24 patients with chronic preoperative atrial fibrillation or persistent postoperative atrial fibrillation at
start of study drug were excluded from analysis
⚬ comparing colchicine vs. placebo

– postoperative atrial fibrillation in 12% vs. 22% (p = 0.021, NNT 10)

– death or stroke in 1.2% vs. 1.2% (not significant)
– gastrointestinal side effects in 9.5% vs. 4.2% (p = 0.082)
– drug withdrawal in 11.8% vs. 6.6% (not significant)
– mean hospital stay (in-hospital and rehabilitation) 21.4 days vs. 24.2 days (p = 0.03)
– mean rehabilitation stay 12.1 days vs. 13.9 days (p = 0.009)

⚬ Reference - Circulation 2011 Nov 22;124(21):2290 full-text , editorial can be found in Circulation
2011 Nov 22;124(21):2281 full-text

● N-acetilcisteína (NAC)

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
La N-acetilcisteína perioperatoria puede disminuir el riesgo de fibrilación auricular posoperatoria
durante la hospitalización Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Eur Heart J 2008 Mar;29(5):625 | Texto completo

Detalles

– based on randomized trial without clinical outcomes

– 115 adults (mean age 58 years) had primary coronary artery and/or valve surgery randomized to IV
NAC 50 mg/kg for 1 hour preoperatively and NAC 50 mg/kg daily for 48 hours postoperatively vs.
saline placebo
– comparing NAC vs. placebo

● atrial fibrillation developed in 5.1% vs. 21.1% (p = 0.019, NNT 7)

● mean hospitalization days 7.7 vs. 7.9 (not significant)

– Reference - Eur Heart J 2008 Mar;29(5):625 full-text

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
la adición de NAC al carvedilol puede reducir la fibrilación auricular posoperatoria en comparación
con el bloqueador beta solo Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Eur Heart J 2013 Feb;34(8):597

Detalles

– based on randomized trial without clinical outcomes

– 311 patients (mean age 63 years) having cardiac bypass surgery randomized to NAC plus carvedilol
vs. carvedilol alone vs. metoprolol alone
● NAC 50 mg/kg IV given 1 hour prior to surgery continued for 48 hours after surgery
● carvedilol 6.25 mg twice daily for 7 days
● metoprolol 50 mg/day for 7 days and titrated as tolerated
 – postoperative atrial fibrillation in

● 35.9% with metoprolol

● 24% with carvedilol
● 8.7% with NAC plus carvedilol (p < 0.001, NNT 4 compared to metoprolol; p < 0.03, NNT 7
compared to carvedilol)
– NAC plus carvedilol associated with decreased hospital stay compared to metoprolol (difference of 2
days, p = 0.004)
– Reference - Eur Heart J 2013 Feb;34(8):597

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El nitroprusiato de sodio puede reducir la incidencia y la duración de la fibrilación auricular después de
un injerto de derivación de arteria coronaria Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Circulación 2008 Jul 29;118(5):476

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome from randomized trial with allocation concealment and method of
randomization not described
⚬ 100 consecutive patients having elective initial CABG surgery randomized to sodium nitroprusside
during postoperative rewarming vs. placebo
⚬ patients excluded if having other surgery in addition to CABG
⚬ sodium nitroprusside initially 0.5 mcg/kg/minute and titrated to maintain arterial pressure about 65 mm
Hg for 1 hour
⚬ comparing sodium nitroprusside vs. placebo at 5 days postoperatively
– atrial fibrillation in 12% vs. 36% (p = 0.005, NNT 5)
– mean duration of atrial fibrillation 5.33 hours vs. 7.55 hours in 24 patients with atrial fibrillation (p =
0.023)
– mean hospital stay 7.3 days vs. 9.1 days (p < 0.001)

⚬ no myocardial infarction or death in either group

⚬ Reference - Circulation 2008 Jul 29;118(5):476

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
El péptido natriurético auricular intravenoso en dosis bajas puede reducir la fibrilación auricular
posoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas y niveles elevados de péptido
natriurético tipo B sometidos a resección pulmonar Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Feb;143(2):488

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome in small randomized trial

⚬ 40 patients with non-small cell lung cancer and B-type natriuretic peptide ≥ 30 pg/mL having pulmonary
resection were randomized to atrial natriuretic peptide 0.025 mg/kg/minute IV (without bolus) vs.
placebo for 3 days
⚬ postoperative atrial fibrillation in 10% for atrial natriuretic peptide vs. 60% for placebo (p < 0.001, NNT 2)
⚬ Reference - J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Feb;143(2):488
RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Es posible que la vitamina C perioperatoria no prevenga la fibrilación auricular en pacientes que se
someten a un injerto de derivación de la arteria coronaria Nivel DynaMed 3

ENSAYO ALEATORIZADO : Am J Surg 2012 Dec;204(6):862

Detalles

⚬ based on nonclinical outcome in randomized trial with baseline differences

⚬ 198 patients (mean age 63 years) having coronary artery bypass graft randomized to perioperative
vitamin C vs. placebo
⚬ vitamin C given as 2 g orally evening before surgery followed by 1 g orally or enterally twice daily for 5
days postoperatively
⚬ at baseline, fewer patients in vitamin C group were White (p = 0.011), smokers (p = 0.082), or taking
angiotensin-converting enzyme inhibitors (p = 0.081)
⚬ atrial fibrillation in 30.3% with vitamin C vs. 30.2% with placebo (not significant)
⚬ no significant differences in mortality, atrial flutter without atrial fibrillation, cardioversion, cardiac
arrest, stroke, sepsis, or hospital stay
⚬ Reference - Am J Surg 2012 Dec;204(6):862 EBSCOhost Full Text

Intervenciones no farmacológicas para la prevención perioperatoria

RESUMEN
● DEL ESTUDIO
Las intervenciones no farmacológicas que pueden reducir la fibrilación auricular posoperatoria después
de una cirugía cardíaca incluyen la estimulación auricular y la pericardiotomía posterior.
Nivel DynaMed 2

REVISIÓN COCHRANE : Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD003611

Detalles

⚬ based on Cochrane review limited by heterogeneity

⚬ systematic review of 118 randomized trials evaluating interventions for prevention of postoperative
atrial fibrillation in 17,364 adults having heart surgery
⚬ trials evaluating digoxin, potassium, or steroids not included
⚬ heart surgeries included CABG and valvular and combined procedures with or without cardiopulmonary
bypass
⚬ data not available to distinguish between symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation
⚬ nonpharmacologic interventions associated with reduced postoperative atrial fibrillation or
supraventricular tachycardia compared to control include
– atrial pacing in analysis of 21 trials with 2,933 adults, results limited by significant heterogeneity

● odds ratio (OR) 0.47 (95% CI 0.36-0.61)

● NNT 6-11 with atrial fibrillation or supraventricular tachycardia in 33% of control group

– posterior pericardiotomy in analysis of 6 trials with 763 adults, results limited by heterogeneity

● OR 0.35 (95% CI 0.18-0.67)

● NNT 4-13 with atrial fibrillation or supraventricular tachycardia in 33% of control group

⚬ Reference - Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31;(1):CD003611

Prevención secundaria de la fibrilación auricular recurrente

● ver Control del ritmo en la fibrilación auricular

Poner en pantalla

● El cribado de la fibrilación auricular se realiza con mayor frecuencia para detectar la fibrilación auricular
silenciosa antes de la aparición de los síntomas en personas mayores que viven en la comunidad y para
detectar la fibrilación auricular en pacientes con accidente cerebrovascular reciente.

● indicaciones para tamizaje

⚬ en personas mayores que viven en la comunidad

– Se recomienda el cribado oportunista de fibrilación auricular en pacientes ≥ 65 años mediante toma

de pulso o electrocardiograma (ECG) ( ESC Clase I, Nivel B )
– considerar la detección sistemática de ECG para detectar fibrilación auricular en pacientes > 75 años
o con alto riesgo de accidente cerebrovascular ( ESC Clase IIb, Nivel B )
⚬ en pacientes con ictus

– Se recomienda el cribado de fibrilación auricular en pacientes con ictus isquémico o ataque

isquémico transitorio mediante ECG a corto plazo seguido de monitorización ECG continua durante ≥
72 horas ( ESC Clase I, Nivel B )
– Monitoreo de ECG adicional por monitores de ECG no invasivos a largo plazo o registradores de
bucle implantados sugeridos para documentar la fibrilación auricular silenciosa ( ESC Clase IIa, Nivel
B)
⚬ en pacientes con marcapasos o desfibriladores automáticos implantables ( ESC Clase I, Nivel B )

– se recomienda la interrogación regular del dispositivo para episodios de alta frecuencia auricular
– si se detecta un episodio auricular de alta frecuencia, controle con monitorización de ECG para
documentar la fibrilación auricular antes de comenzar la terapia (la monitorización de ECG puede
incluir ECG en reposo, monitorización de ECG ambulatoria, dispositivos de ECG operados por el
paciente o revisión de ECG registrado en marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable, si
está disponible) )

● el rendimiento de la detección depende de la población examinada, la duración de la detección y el

método de detección
⚬ fibrilación auricular previamente desconocida detectada en la detección con ECG o palpación del pulso
en adultos ambulatorios en el 1% en general y el 1,4% en pacientes ≥ 65 años
⚬ durante las fases de monitorización cardiaca posteriores al ictus o al ataque isquémico transitorio, se
detecta fibrilación auricular en aproximadamente el 24 %
⚬ taquiarritmias auriculares subclínicas detectadas con marcapasos o desfibrilador implantado en el 10,1
% de los pacientes ≥ 65 años con hipertensión
⚬ tasa de detección de fibrilación auricular subclínica en monitor cardíaco implantable 34,4% por año en
pacientes ≥ 65 años con factores de riesgo de fibrilación auricular

● rendimiento de detección

⚬ efecto sobre los resultados clínicos

– El examen electrocardiográfico remoto realizado dos veces por semana no reduce la mortalidad o
los eventos embólicos, pero ayuda a identificar la fibrilación auricular incidente en pacientes
mayores con riesgo de accidente cerebrovascular. Nivel DynaMed 1
 – la terapia de anticoagulación basada en la monitorización remota del ritmo puede no reducir el
resultado compuesto de accidente cerebrovascular, embolia sistémica o hemorragia mayor en
comparación con la anticoagulación basada en el seguimiento habitual en el consultorio en pacientes
con desfibriladores implantados Nivel DynaMed 2
⚬ La detección sistemática y oportunista puede aumentar modestamente la detección de nuevos casos de
fibrilación auricular en adultos mayores en atención primaria. Nivel DynaMed 1

⚬ La monitorización Holter mejorada y prolongada de 10 días puede aumentar la tasa de detección de

fibrilación auricular en comparación con la atención estándar después de un accidente cerebrovascular
isquémico Nivel DynaMed 2

● consulte el examen de detección de fibrilación auricular para obtener más información.

● Puntuación CHADS y CHA DS -VASc para identificar pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular
2 2 2

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
una puntuación CHADS más alta puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de
2
fibrilación auricular recurrente o de nueva aparición Nivel DynaMed 2

REVISIÓN SISTEMÁTICA : Am J Cardiol 2015 15 de agosto; 116 (4): 554

Detalles

– based on systematic review of observational studies

– systematic review of 16 cohort and 3 case-control studies evaluating association between CHADS2
score and risk of new-onset or recurrent atrial fibrillation in 714,672 patients
– patient populations varied by study in age, history of and treatment for atrial fibrillation, stroke, and
other cardiovascular disease, comorbidities including hypertension and diabetes mellitus, and follow-
up duration (range 5 days to 9 years)
– higher CHADs 2 score associated with increased risk of new-onset or recurrent atrial fibrillation,
results limited by significant heterogeneity
● with CHADs 2 as continuous variable (odds ratio 1.43, 95% CI 1.1-1.86) in analysis of 12 studies
with 709,972 patients, results limited by significant heterogeneity
● with CHADs 2 as categorical variable (odds ratio 3.37, 95% CI 2.65-4.28) in analysis of 9 studies with
7,067 patients
– consistent results in analyses of studies by patient population, including post-myocardial infarction (2
studies), catheter ablation (2 studies), pacemaker (2 studies), and cardiac surgery (2 studies)
– Reference - Am J Cardiol 2015 Aug 15;116(4):554

RESUMEN
⚬ DEL ESTUDIO
aumento de la puntuación CHA DS -VASc asociado con un mayor riesgo de fibrilación auricular
2 2
incidente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y sin antecedentes de fibrilación
auricular

ESTUDIO DE COHORTE : Am J Cardiol 2018 15 de febrero; 121 (4): 437

Detalles
 – based on retrospective cohort study
– 240,459 adults (mean age 71 years) with acute ischemic stroke and without atrial fibrillation at
baseline were evaluated for risk of incident atrial fibrillation
– 6% of patients were diagnosed with atrial fibrillation during mean follow-up of 7.9 years
– annual incidence rate for atrial fibrillation in patients with ischemic stroke was 8.9 per 100 person-
years
– increasing CHA2DS2-VASc score associated with increased risk of new-onset atrial fibrillation (hazard
ratio 1.43, 95% CI 1.41-1.45)
– Reference - Am J Cardiol 2018 Feb 15;121(4):437

Mejora de la calidad
Medidas de calidad del sistema de notificación de la calidad de los médicos

● 326 Fibrilación auricular y aleteo auricular: tratamiento anticoagulante crónico

⚬ Porcentaje de pacientes ≥ 18 años con diagnóstico de fibrilación auricular (FA) no valvular o aleteo
auricular cuya evaluación de factores de riesgo tromboembólico específicos indica ≥ 1 factor de riesgo
alto o > 1 factor de riesgo moderado, según lo determinado por la estratificación de riesgo CHADS ,
2
que se les receta warfarina U otro fármaco anticoagulante oral aprobado por la FDA para la prevención
del tromboembolismo

● 392. HRS-12: taponamiento cardíaco y/o pericardiocentesis después de la ablación de la fibrilación

auricular
⚬ Tasa de taponamiento cardíaco y/o pericardiocentesis después de la ablación de la fibrilación auricular.
Esta medida se reporta como cuatro tasas estratificadas por edad y género. Criterios de edad para
informar:
– Mujeres 18-64 años
– Hombres 18-64 años
– Mujeres ≥ 65 años
– Hombres ≥ 65 años

Medidas de rendimiento del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana

del Corazón (AHA)

● Las medidas de rendimiento clínico de ACC/AHA 2016 para adultos con fibrilación auricular no valvular o
aleteo auricular se pueden encontrar en
⚬ J Am Coll Cardiol 2016 2 de agosto; 68 (5): 525 texto completo
⚬ Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016 Jul;9(4):443

Indicadores del Marco de Calidad y Resultados

● AF1. El contratista establece y mantiene un registro de pacientes con fibrilación auricular

● AF6 (NM81). Porcentaje de pacientes con fibrilación auricular en los que se evaluó el riesgo de ictus
mediante el sistema de puntuación de estratificación de riesgo CHADS -VASc score en los 12 meses
2
anteriores (excluidos los pacientes con CHADS previo o CHADS -VASc score de ≥ 2)
2 2
● AF7 (NM82). Porcentaje de pacientes con fibrilación auricular con registro de CHADS -VASc score ≥ 2,
2
actualmente en tratamiento con anticoagulación

Directrices y recursos
Pautas

Pautas internacionales

● El documento de posición de la European Heart Rhythm Association/European Association of

Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EHRA/EACPR) sobre cómo prevenir la fibrilación auricular
respaldado por Heart Rhythm Society (HRS) y Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) se puede
encontrar en Europace 2017 Feb 1 ;19(2):190 Texto completo de EBSCOhost texto completo

● Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia Society/Asia

Pacific Heart Rhythm Society/Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología
(HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE) declaración de consenso de expertos sobre catéter y ablación
quirúrgica de la fibrilación auricular se puede encontrar en Europace 2018 Jan 1;20(1):e1 full-text o
en Heart Rhythm 2017 Oct;14(10):e275 full-text , el resumen ejecutivo se puede encontrar en
Europace 2018 Jan 1;20(1): 157 , J Arrhythm 2017 Oct;33(5):369 texto completo , J Interv Card
Electrophysiol 2017 Oct;50(1):1 Texto completo de EBSCOhost texto completo
⚬ la versión anterior puede estar en Heart Rhythm 2012 Apr;9(4):632 , también publicada en Europace
2012 Apr;14(4):528 Texto completo de EBSCOhost texto completo

● El consenso de expertos norteamericanos de 2016 sobre la terapia antitrombótica en pacientes con

fibrilación auricular sometidos a una intervención coronaria percutánea se puede encontrar en Circ
Cardiovasc Interv 2016 Nov;9(11):e004395
⚬ la versión anterior se puede encontrar en Thromb Haemost 2011 Oct;106(4):572 , el editorial se
puede encontrar en Thromb Haemost 2011 Oct;106(4):569 , el resumen ejecutivo se puede encontrar
en Circ Cardiovasc Interv 2011 Oct 1;4( 5):522 texto completo

Directrices de los Estados Unidos

● El informe del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sobre el rendimiento
clínico y las medidas de calidad para adultos con fibrilación auricular o aleteo auricular se puede encontrar
en J Am Coll Cardiol 2020 Dec 1 temprano en línea

● La declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre el estilo de vida y la modificación de
los factores de riesgo para la reducción de la fibrilación auricular se puede encontrar en Circulation 2020
Apr 21;141(16):e750

● La declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre la fibrilación auricular subclínica y
detectada por dispositivo se puede encontrar en Circulation 2019 Dec 17;140(25):e944

● La declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre las arritmias inducidas por fármacos
se puede encontrar en Circulation 2020 Oct 13;142(15):e214 full-text

● La guía de práctica clínica de 2017 de la Society of Thoracic Surgeons (STS) sobre el tratamiento quirúrgico
de la fibrilación auricular se puede encontrar en Ann Thorac Surg 2017 Jan;103(1):329 , el comentario se
puede encontrar en Ann Thorac Surg 2018 Feb;105(2): 667
● Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco
(ACC/AHA/HRS)
⚬ La actualización enfocada de la guía de 2014 sobre el manejo de pacientes con fibrilación auricular se
puede encontrar en Circulation 2019 Jul 9;140(2):e125 , Heart Rhythm 2019 Aug;16(8):e66 , o en J
Am Coll Cardiol 2019 Jul 9; 74(1):104 , la corrección se puede encontrar en J Am Coll Cardiol 2019 Jul
30;74(4):599
⚬ la guía sobre el manejo de pacientes con fibrilación auricular se puede encontrar en Circulation 2014
Dec 2;130(23):e199 texto completo o en J Am Coll Cardiol 2014 Dec 2;64(21):e1 texto completo
, se puede encontrar la corrección en circulación 2014 2 de diciembre; 130 (23): e272
– la versión anterior de ACC/AHA/HRS de 2013 se puede encontrar en Circulation 2013 May
7;127(18):1916
– la versión anterior de ACC/AHA/HRS de 2011 se puede encontrar en Circulation 2011 Jan 4;123(1):104

– la versión anterior de ACC/AHA de 2006 (con ESC) se puede encontrar en Circulation 2006 Aug
15;114(7):e257 texto completo , la corrección se puede encontrar en Circulation 2007 Aug
7;116(6):e138

● Las pautas de práctica clínica basadas en la evidencia para la terapia antitrombótica y la prevención de la
trombosis (novena edición) del American College of Chest Physicians (ACCP) y el informe del panel de
expertos sobre la terapia antitrombótica para la fibrilación auricular se pueden encontrar en Chest 2018
Nov;154(5):1121 , el comentario se puede encontrar en Chest 2019 Jun;155(6):1306

● La guía de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) sobre la prevención del
accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio se
puede encontrar en Stroke 2014 Jul;45(7):2160 , la corrección se puede encontrar en Stroke 2015 Feb;46
(2):e54 , el comentario se puede encontrar en Stroke 2015 April;46(4):e85

● El resumen de la actualización de la guía basada en la evidencia sobre la prevención del accidente

cerebrovascular en la fibrilación auricular no valvular de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN)
se puede encontrar en Neurology, 25 de febrero de 2014;82(8):716 texto completo , la corrección se
puede encontrar en Neurology, 22 de abril de 2014 ;82(16):1481

● La guía de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) sobre el manejo farmacológico de la

fibrilación auricular recién detectada se puede encontrar en Am Fam Physician 2017 Sep 1;96(5):332
Texto completo de EBSCOhost

● Declaración científica de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) sobre

atletas competitivos con anomalías cardiovasculares (Grupo de trabajo 9): las arritmias y los defectos de
conducción se pueden encontrar en Circulation 2015 Dec 1;132(22):e315 o en J Am Coll Cardiol 2015 Dic
1;66(21):2412 texto completo

● Las recomendaciones de 2015 de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC)

para la detección previa a la participación de anomalías cardiovasculares en atletas competitivos se
pueden encontrar en Circulation 2015 Dec 1;132(22):e267 full text o en J Am Coll Cardiol 2015 Dec
1;66(21):2356 texto completo

● El documento de consenso de la iniciativa de acción del Foro de Trombosis de América del Norte (NATF)
sobre la fibrilación auricular se puede encontrar en Am J Med 2016 May;129(5 Suppl):S1
● La guía del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (UMHS) sobre el manejo de la fibrilación
auricular aguda y el aleteo auricular en adultos hospitalizados no embarazadas se puede encontrar en el
PDF de mayo de 2014 de UMHS

● Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón/Academia Estadounidense

de Asistentes Médicos/Asociación de Cardiólogos Negros/Colegio Estadounidense de Medicina
Preventiva/Sociedad Estadounidense de Geriatría/Asociación Estadounidense de Farmacéuticos/Sociedad
Estadounidense de Hipertensión/Sociedad Estadounidense de Cardiología Preventiva/Asociación Médica
Nacional/Asociación La guía de la Asociación de Enfermeras Cardiovasculares
(ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA) sobre prevención, detección, evaluación y
manejo de la presión arterial alta en adultos se puede encontrar en Hypertension 2018 Jun; 71(6):e13

● La guía actualizada del American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society
(ACC/AHA/HRS) sobre la terapia basada en dispositivos para anomalías del ritmo cardíaco se puede
encontrar en Circulation 2013 Jan 22;127(3):e283 texto completo o en J Am Coll Cardiol 2013 22 de
enero;61(3):e6 texto completo , la versión original de 2008 se puede encontrar en Circulation 2008 27
de mayo;117(21):e350 texto completo , la corrección se puede encontrar en Circulation 2009 4 de
agosto; 120(5):e34

● La declaración de competencia clínica actualizada del American College of Cardiology/American Heart

Association (ACC/AHA) sobre estudios electrofisiológicos invasivos, ablación con catéter y cardioversión se
puede encontrar en Heart Rhythm 2016 Jan;13(1):e3 , J Am Coll Cardiol 2015 Dec 22 ;66(24):2767
texto completo o en Circ Arrhythm Electrophysiol 2015 Dec;8(6):1522 texto completo , la versión
anterior se puede encontrar en Circulation 2006 Oct 10;114(15):1654 PDF

● Recomendaciones y declaraciones científicas de la American Heart Association/American College of

Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society (AHA/ACCF/HRS) sobre la estandarización e interpretación de
electrocardiogramas (ECG)
⚬ una revisión de la tecnología de ECG y la mejora de la precisión y la utilidad clínica en la práctica se
pueden encontrar en J Am Coll Cardiol 2007 Mar 13;49(10):1109 , Heart Rhythm 2007 Mar;4(3):394
o en Circulation 2007 Mar 13;115 (10):1306 texto completo
⚬ La declaración sobre los términos de diagnóstico para la interpretación del ECG se puede encontrar en J
Am Coll Cardiol 2007 Mar 13;49(10):1128 , Heart Rhythm 2007 Mar;4(3):413 o en Circulation 2007
Mar 13;115(10):1325 texto completo
⚬ la declaración sobre los trastornos de la conducción intraventricular se puede encontrar en J Am Coll
Cardiol 2009 Mar 17;53(11):976 o en Circulation 2009 Mar 17;119(10):e235 texto completo
⚬ la declaración sobre el segmento T, las ondas T y U y el intervalo QT se puede encontrar en J Am Coll
Cardiol 2009 Mar 17;53(11):982 o en Circulation 2009 Mar 17;119(10):e241 texto completo
⚬ La declaración sobre los cambios en el ECG asociados con la hipertrofia de la cámara cardíaca se puede
encontrar en J Am Coll Cardiol 2009 Mar 17;53(11):992 o en Circulation 2009 Mar 17;119(10):e251
texto completo
⚬ declaración sobre isquemia/infarto agudo se puede encontrar en J Am Coll Cardiol 2009 Mar
17;53(11):1003 o en Circulation 2009 Mar 17;119(10):e262 texto completo

● La declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre la actividad sexual y las
enfermedades cardiovasculares se puede encontrar en Circulation 2012 Feb 28;125(8):1058 texto
completo , el comentario se puede encontrar en Eur Urol 2012 Aug;62(2):349
● El documento de consenso de la American Heart Association/European Society of Cardiology (AHA/ESC)
sobre asesoramiento sexual para personas con enfermedades cardiovasculares y sus parejas se puede
encontrar en Circulation 2013 Oct 29;128(18):2075 texto completo

Directrices del Reino Unido

● La declaración de consenso del Royal College of Physicians of Edinburgh (RCPE) sobre cómo abordar el
tratamiento integral de la fibrilación auricular se puede encontrar en Expert Rev Cardiovasc Ther 2012
Jun;10(6):697

● La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre el diagnóstico y manejo
de la fibrilación auricular se puede encontrar en NICE 2021 Apr 27:NG196, última actualización 2021 Jun 30
PDF

● La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre monitores cardíacos
implantables para detectar fibrilación auricular después de un accidente cerebrovascular criptogénico se
puede encontrar en NICE 2020 Sept:DG41 PDF

● El estándar de calidad del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre fibrilación auricular
se puede encontrar en NICE 2018 Feb:QS93 PDF

● Guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) sobre

⚬ edoxabán para prevenir accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas en personas con fibrilación
auricular no valvular se puede encontrar en NICE 2015 Sep 23: TA355, última actualización 2021 Jul 2
⚬ apixabán para prevenir accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas en personas con fibrilación
auricular no valvular se puede encontrar en NICE 2013 27 de febrero: TA275, última actualización 2021 2
de julio

● La guía de evaluación técnica del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) sobre el etexilato
de dabigatrán para la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en la fibrilación
auricular se puede encontrar en NICE 2012 Mar 15: TA249, última actualización 2021 Jul 2 PDF

● La guía de evaluación técnica del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) sobre rivaroxabán
para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas en personas con fibrilación
auricular se puede encontrar en NICE 2012 May 23: TA256, última actualización 2021 Jul 2 PDF

● La guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) sobre dronedarona para la fibrilación
auricular no permanente se puede encontrar en NICE 2012 Dic:TA197 PDF

● La guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) sobre el aislamiento de venas pulmonares
con balón láser endoscópico percutáneo para la fibrilación auricular se puede encontrar en NICE 2016
Jul:IPG563 PDF

● La guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) sobre la crioablación percutánea con
balón para el aislamiento de las venas pulmonares en la fibrilación auricular se puede encontrar en NICE
de mayo de 2012: IPG427 PDF

● La guía del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) sobre la fibrilación auricular y la
enfermedad de las válvulas cardíacas: autocontrol del estado de la coagulación mediante coagulómetros
en el punto de atención (sistema CoaguChek XS) se puede encontrar en NICE 2017 Dic:DG14 PDF

Directrices canadienses
● Directrices del Ministerio de Salud de Columbia Británica (BCMOH) sobre

⚬ el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular se puede encontrar en BCMOH 2015 Apr PDF
⚬ El uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) en la fibrilación auricular no
valvular se puede encontrar en BCMOH 2015 Nov PDF

● Las recomendaciones de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) sobre

agentes antitrombóticos para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas en
pacientes con fibrilación auricular se pueden encontrar en CADTH 2013 Mar PDF

● Las recomendaciones de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) sobre

nuevos anticoagulantes orales para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación
auricular se pueden encontrar en CADTH 2012 Jun PDF

● Las recomendaciones de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) sobre el

manejo óptimo de warfarina para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con fibrilación
auricular se pueden encontrar en CADTH 2011 Nov PDF

● La guía sobre el manejo de la fibrilación auricular de la Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart

Rhythm Society (CCS/CHRS) se puede encontrar en Can J Cardiol 2020 Dec;36(12):1847

● La conferencia de consenso de la Sociedad Cardiovascular Canadiense sobre el manejo de enfermedades

cardíacas en pacientes de edad avanzada se puede encontrar en Can J Cardiol 2004 May;20 Suppl A:7A o
en CCS 2002 PDF

● Las recomendaciones de mejores prácticas de la Canadian Stroke Network/Heart and Stroke Foundation of
Canada sobre la prevención secundaria del accidente cerebrovascular se pueden encontrar en Canadian
Stroke Best Practices 2017 PDF

Directrices europeas

● La guía de la Asociación Italiana de Arritmología y Estimulación Cardíaca (AIAC) sobre el manejo y

tratamiento de la fibrilación auricular se puede encontrar en G Ital Cardiol (Roma) 2011 Jan;12(1 Suppl 1):7
[Italiano]

● Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica

(ESC/EACTS) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la fibrilación auricular se pueden encontrar en Eur
Heart J 2021 Feb 1;42(5):373 , la corrección se puede encontrar en Eur Heart J 2021 1 de febrero; 42 (5):
546 , el editorial se puede encontrar en Eur Heart J 2021 1 de febrero; 42 (5): 541 , el comentario se
puede encontrar en Eur Heart J 2021 Jul 31; 42 (29): 2866

● El consenso de expertos del Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la ESC sobre el manejo de la terapia
antitrombótica después de una hemorragia en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y/o
fibrilación auricular se puede encontrar en Eur Heart J 2017 May 14;38(19):1455 texto completo

● Se puede encontrar la guía de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología/Asociación Europea de

Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas/Acute Cardiovascular Care Association (ESC/EAPCI/ACCA)
sobre el manejo de la terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular que presentan síndrome
coronario agudo y/o sometidos a una intervención coronaria percutánea en Eur Heart J 2014 Dec
1;35(45):3155 , el comentario se puede encontrar en Europace 2015 Sep;17(9):1319
Texto completo de EBSCOhost
● El consenso del European Heart Rhythm Association/ESC Working Group on Thrombosis sobre la terapia
antitrombótica en la fibrilación auricular asociada con la enfermedad cardíaca valvular se puede encontrar
en Europace 2017 Nov 1;19(11):1757 Texto completo de EBSCOhost texto completo , el
resumen ejecutivo se puede encontrar en Thromb Haemost 2017 Dec;117(12):2215

● El documento de posición de la European Heart Rhythm Association (EHRA) sobre la evaluación y el manejo
del riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular se puede encontrar en Europace, mayo de
2011;13(5):723

● La declaración de consenso de la EHRA sobre el cribado de la fibrilación auricular se puede encontrar en

Europace 2017 Oct 1;19(10):1589 Texto completo de EBSCOhost texto completo

● La guía práctica actualizada de EHRA sobre el uso de anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K en

pacientes con fibrilación auricular no valvular se puede encontrar en Eur Heart J 2018 Apr 21;39(16):1330
texto completo

● La guía práctica de EHRA sobre indicaciones y uso de grabadores de bucle de ECG implantables y externos
de diagnóstico se puede encontrar en Europace, mayo de 2009;11(5):671
Texto completo de EBSCOhost texto completo , la corrección se puede encontrar en Europace
2009 Jun;11(6):836, el comentario se puede encontrar en Europace 2009 Nov;11(11):1566
Texto completo de EBSCOhost texto completo

● La declaración de consenso de expertos de la European Association of Cardiovascular Imaging/European

Heart Rhythm Association (EACVI/EHRA) sobre el papel de las imágenes multimodales para la evaluación de
pacientes con fibrilación auricular se puede encontrar en Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016
Apr;17(4):355 Texto completo de EBSCOhost texto completo

● La declaración de consenso de expertos de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco/Asociación Europea

de Intervenciones Coronarias Percutáneas (EHRA/EAPCI) sobre la oclusión del apéndice auricular izquierdo
basada en catéter se puede encontrar en EuroIntervention 2015 Jan;10(9):1109 o en Europace 2014
Oct;16(10) ):1397 Texto completo de EBSCOhost el texto completo , el comentario se puede
encontrar en Europace 2015 Dec;17(12):1880 Texto completo de EBSCOhost

● El informe de la conferencia de consenso de la NETwork de Competencia en Fibrilación

Auricular/Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (AFNET/EHRA) sobre la mejora de la calidad del
tratamiento de la fibrilación auricular se puede encontrar en Europace 2016 Jan;18(1):37
Texto completo de EBSCOhost texto completo

● El informe de la conferencia de consenso AFNET/EHRA sobre la reducción integral del riesgo en pacientes
con fibrilación auricular se puede encontrar en Europace 2012 Jan;14(1):8
Texto completo de EBSCOhost , el resumen ejecutivo se puede encontrar en Thromb Haemost 2011
Dec;106(6):1012

● La declaración de posición de la European Heart Rhythm Association/European Association for

Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EHRA/EACPR) sobre la evaluación cardiovascular previa a la
participación para deportistas para prevenir la muerte súbita se puede encontrar en Europace 2017
Jan;19(1):139 Texto completo de EBSCOhost texto completo o en Eur J Prev Cardiol 2017
Ene;24(1):41

● Se puede encontrar el informe de consenso de la Federación Italiana de Centros de Trombosis

(Federazione Centri per la diagnosi della trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche [FCSA])
 sobre preguntas y respuestas sobre el uso de dabigatrán y perspectivas sobre el uso de otros nuevos
anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular en Thromb Haemost 2011 Nov;106(5):868

Pautas asiáticas

● La guía sobre el manejo de la fibrilación auricular de la Taiwan Heart Rhythm Society/Taiwan Society of
Cardiology se puede encontrar en J Formos Med Assoc 2016 Nov;115(11):893 texto completo

● La guía de 2013 de la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS) sobre la farmacoterapia de la fibrilación

auricular se puede encontrar en JCS 2013 PDF [Japanese 日本語], la versión corta se puede encontrar en
Circ J 2014;78(8):1997 texto completo [Inglés]

● La guía de la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS) sobre el tratamiento farmacológico de las arritmias se
puede encontrar en JCS 2009 PDF [日本語 en japonés]

● La guía de la Japanese Circulation Society/Japanese Heart Rhythm Society (JCS/JHRS) sobre la no

farmacoterapia de las arritmias cardíacas se puede encontrar en JCS 2018 PDF [Japanese 日本語] o en
Circ J 2021 Jun 25;85(7):1104 texto completo [Inglés ], la actualización enfocada se puede encontrar
en JCS 2021 PDF [日本語 en japonés]

● La guía de la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS) sobre la adaptación y el procedimiento de ablación con
catéter se puede encontrar en JCS 2012 PDF [日本語 en japonés]

Directrices de Australia y Nueva Zelanda

● La guía de la National Heart Foundation of Australia (NHFA) y la Cardiac Society of Australia and New
Zealand (CSANZ) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la fibrilación auricular se puede encontrar en
Heart Lung Circ 2018 Oct;27(10):1209 texto completo

Directrices de Oriente Medio

● El protocolo de la Oman Heart Association sobre el manejo de la fibrilación auricular aguda se puede
encontrar en Crit Pathw Cardiol 2014 Sep;13(3):117

Indicadores de calidad

● Se pueden encontrar 21 indicadores de calidad para la atención de la fibrilación auricular en ancianos

vulnerables en J Am Geriatr Soc 2007 Oct;55 Suppl 2:S431

Revisar articulos

● Las reseñas se pueden encontrar en

⚬ Corazón 2018 junio;104(11):882

⚬ BMJ 2013 17 de junio; 346: f3719
⚬ Lancet 2012 18 de febrero; 379 (9816): 648
⚬ BMJ 2009 23 de diciembre; 339: b5216 , el comentario se puede encontrar en BMJ 2010 19 de enero;
340: c285

● la revisión de la detección y el manejo de la fibrilación auricular en la atención primaria se puede encontrar

en BMJ 2021 Apr 12;373:n379

● La declaración científica de la American Heart Association sobre la definición y medición de la carga de

fibrilación auricular y su relación con los resultados cardiovasculares y neurológicos se puede encontrar en
Circulation 2018 May 15;137(20):e623
● la revisión de la fibrilación auricular en la unidad de cuidados intensivos se puede encontrar en Chest 2018
Apr 5 temprano en línea

● revisiones sobre factores de riesgo y condiciones asociadas

⚬ revisión de la prevalencia, la patogenia y el pronóstico de la obesidad y la fibrilación auricular: los

efectos de la pérdida de peso y el ejercicio se pueden encontrar en J Am Coll Cardiol 2017 Oct
17;70(16):2022
⚬ la revisión de los factores de riesgo modificables y la fibrilación auricular se puede encontrar en
Circulation 2017 Aug 8;136(6):583

● revisiones de la genética en la fibrilación auricular

⚬ la revisión de la base genómica de la fibrilación auricular se puede encontrar en Heart 2018

Feb;104(3):201
⚬ una revisión de los enfoques de terapia génica para el tratamiento de la fibrilación auricular se puede
encontrar en J Am Coll Cardiol 2017 Apr 25;69(16):2088

● La revisión de las aplicaciones clínicas de los biomarcadores en la fibrilación auricular se puede encontrar
en Am J Med 2017 Dec;130(12):1351

● opiniones sobre el tratamiento

⚬ se puede encontrar una revisión del tratamiento de la fibrilación auricular en JAMA 2015 Jul
21;314(3):278 Texto completo de EBSCOhost
⚬ se puede encontrar una revisión del tratamiento de la fibrilación auricular en Med Lett Drugs Ther 2014
Jul 7;56(1446):53
⚬ revisión de anticoagulación y estrategias de manejo invasivo se puede encontrar en Mayo Clin Proc
2009 Jul;84(7):643
⚬ revisión del tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular se puede encontrar en World J Surg 2008
Mar;32(3):346 Texto completo de EBSCOhost
⚬ la revisión del manejo de la fibrilación auricular se puede encontrar en Lancet 2007 Aug
18;370(9587):604 , el comentario se puede encontrar en Lancet 2007 Nov 10;370(9599):1607
⚬ una revisión del control de la frecuencia y el ritmo en la fibrilación auricular se puede encontrar en Nat
Clin Pract Cardiovasc Med 2005 Oct;2(10):514
⚬ revisión del uso de colchicina en enfermedades cardiovasculares se puede encontrar en Am J Med 2021
17 de febrero temprano en línea
⚬ revisión de terapias no farmacológicas para la fibrilación auricular se puede encontrar en Cardiovasc
Ther 2010 Oct;28(5):264 Texto completo de EBSCOhost
● revisiones de trombogénesis y profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular

⚬ la revisión de los mecanismos de trombogénesis en la fibrilación auricular se puede encontrar en Lancet

2009 Jan 10;373(9658):155 , el comentario se puede encontrar en Lancet 2009 Mar 21;373(9668):1005

⚬ revisión de la profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular atrial se puede encontrar en Stroke

2011 Nov; 42 (11): 3316 texto completo

● revisión desde la perspectiva de los pacientes, los médicos y la sociedad sobre la prevención del accidente
cerebrovascular en la fibrilación auricular no valvular se puede encontrar en J Am Coll Cardiol 2018 19 de
junio; 71 (24): 2790
● se puede encontrar una revisión de la superposición entre la fibrilación auricular y los síndromes
geriátricos, como el deterioro de la función física, la polifarmacia y las caídas, en J Am Med Dir Assoc 2018
Sep 27;:

● reportes del caso

⚬ presentación de caso y revisión de ritmo irregular rápido en paciente joven y sano: ¿qué tan rápido se
puede ir? se puede encontrar en JAMA Intern Med 2018 Jan 1;178(1):138
Texto completo de EBSCOhost
⚬ La presentación de un caso de ablación con catéter para la fibrilación auricular se puede encontrar en N
Engl J Med 2011 Dec 15;365(24):2296
⚬ El informe de un caso de fibrilación auricular en el embarazo se puede encontrar en Obstet Gynecol
2011 Feb; 117 (2 Pt 2): 489
⚬ Se puede encontrar un informe de caso de eventos hemorrágicos en 2 mujeres mayores que tomaban
dabigatrán para la fibrilación auricular en Arch Intern Med 2011 Jul 25;171(14):1285
Texto completo de EBSCOhost , el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2011 Jul
25;171(14):1287 Texto completo de EBSCOhost

Búsqueda en MEDLINE

● para buscar en MEDLINE (fibrilación auricular) con búsqueda específica (consultas clínicas), haga clic en
terapia , diagnóstico o pronóstico

Información del paciente

● folletos de la Biblioteca de Salud de EBSCO sobre

⚬ fibrilación auricular o en español

⚬ arritmia o en español
⚬ monitoreo cardiaco ambulatorio o en español
⚬ electrocardiograma o en español

● folletos de la American Heart Association sobre

⚬ fibrilación auricular PDF o en español

⚬ fibrilación auricular en niños

● folleto del Colegio Americano de Cardiología

● folletos del Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) en

⚬ fibrilación auricular en inglés o en alemán

⚬ fibrilación auricular y prevención de accidentes cerebrovasculares en inglés o en alemán

● folleto sobre arritmia de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia o en español

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