ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ  S.V.R.

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Nutrición
Hospitalaria

Valoración y tratamiento nutricional en el paciente oncogeriátrico. Aspectos diferenciales

Assessment and nutritional treatment in the oncogeriatric patient. Differential aspects
Pilar Matía-Martín1, María Gemma Hernández-Núñez2, Clara Marcuello-Foncillas1, Natalia Pérez Ferre1, Miguel Ángel Rubio Herrera1 y
Federico Miguel Cuesta Triana3
1
Especialista en Endocrinología y Nutrición. 2Licenciada en Farmacia. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. 3Especialista en Geriatría. Instituto de Investigación
Sanitaria San Carlos (IdISSC). Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Resumen
La incidencia de cáncer aumenta a medida que avanza la edad. Con el envejecimiento, y con una enfermedad crónica como el cáncer, crece
la prevalencia de desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE), de sarcopenia, de caquexia y de fragilidad. Estas se asocian a mortalidad,
a toxicidad por tratamiento antineoplásico y a complicaciones posquirúrgicas. En este artículo se repasan, de forma diferencial en mayores, la
prevalencia de DRE, sarcopenia y caquexia, la manera de diagnosticar estas situaciones en la clínica diaria, su fisiopatología, su relación con el
pronóstico clínico y las evidencias sobre la eficacia del tratamiento médico nutricional y multimodal, con el ejercicio físico como principal aliado.
Palabras clave: Por el momento, son escasas las guías que se refieren únicamente al paciente mayor y, hasta que se generen más estudios en este grupo de
Cáncer. Desnutrición. enfermos, las actuaciones en materia de nutrición deberán basarse en las ya publicadas de forma general en oncología. Si el paciente mayor
Anciano. Dieta. presenta desnutrición, y esta puede condicionar la calidad de vida o el pronóstico clínico, el tratamiento médico nutricional debe progresar,
Nutrición enteral. de forma individualizada, desde el consejo dietético hasta las formas más complejas de tratamiento como la suplementación oral, la nutrición
Nutrición parenteral. enteral o la nutrición parenteral.

Abstract
The incidence of cancer increases as age progresses. With aging, and with a chronic disease such as cancer, the prevalence of disease-related
malnutrition (DRE), sarcopenia, cachexia and frailty increases. These are associated with mortality, toxicity due to antineoplastic treatment and
post-surgical complications. In this article, the prevalence of DRE, sarcopenia and cachexia, the way to diagnose these situations in the daily
clinic, their pathophysiology, their relationship with clinical prognosis, and the evidence on the effectiveness of medical nutrition treatment and
Keywords: multimodal therapy, with physical exercise as the main ally, are reviewed differentially in older patients. At the moment, there are few guidelines
Neoplasms. that refer only to the elderly patient, and until more studies are generated in this group of patients, the actions, in matters of nutrition, should
Malnutrition. Aged. be based on those already published in general oncology. If the elderly patient has malnutrition, and this can condition quality of life or clinical
Diet. Enteral nutrition. prognosis, medical nutrition therapy should progress, individually, from dietary advice to more complex forms of treatment such as oral supple-
Parenteral nutrition. mentation, enteral nutrition or parenteral nutrition.

Este estudio fue parcialmente sufragado con fondos de GenObIA-CM con referencia (S2017/BMD-
3773), financiado por la Comunidad de Madrid con fondos estructurales de la Unión Europea; del
Instituto de Salud Carlos III, respaldados con fondos del Ministerio de Sanidad español, y FEDER
(PI17/1732); y de la Fundación de Investigación en Nutrición y Metabolismo (FINUMET). Correspondencia:
Pilar Matía-Martín. Servicio de Endocrinología y
Matía-Martín P, Hernández-Núñez MG, Marcuello-Foncillas C, Pérez Ferre N, Rubio Herrera MA, Cuesta Nutrición. Instituto de Investigación Sanitaria San
Triana FM. Valoración y tratamiento nutricional en el paciente oncogeriátrico. Aspectos diferenciales. Carlos (IdISSC). Hospital Clínico San Carlos. C/ Doctor
Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra 1):1-21 Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid
DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.2985 e-mail: [email protected]
©
Copyright 2019 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
2 P. Matía-Martín et al.

INTRODUCCIÓN reserva limitada en órganos y sistemas) se recogen en el mismo

consenso como situaciones relacionadas con la nutrición (6), las
Existe una correlación positiva entre la edad y la incidencia de dos en conexión de forma bilateral con el envejecimiento y con
cáncer, alcanzando un pico entre los 75 y 90 años que declina el hecho de enfermar.
en pacientes de mayor edad (1,2). En este capítulo se repasarán los conceptos básicos del abor-
En la última Encuesta Nacional de Salud en España (2017), la daje nutricional en el paciente oncológico y se debatirán en re-
presencia referida de tumores malignos se situó en 3,71, 3,97 y lación con el envejecimiento.
4,98% en personas de entre 65 y 74 años, entre 75 y 84 años y
con 85 o más años, respectivamente, con una frecuencia mayor
en hombres que en mujeres. Esta prevalencia fue superior a la CÓMO ESTABLECER EL RIESGO
descrita en más jóvenes (entre el 0,04 y el 1,46% por encima de Y EL DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN,
los 14 años) (3). En nuestra experiencia, sobre 1.608 pacientes CAQUEXIA Y SARCOPENIA EN EL PACIENTE
oncológicos ambulatorios recogidos en el hospital entre 2004 y MAYOR CON CÁNCER
2009, un 46% fue mayor de 65 años (4).
La esperanza de vida al nacer en España es una de las más En las guías de ESPEN sobre el paciente oncológico, no con-
altas del mundo (86,2 años en mujeres y 80,4 años en hombres, cretamente geriátrico, se recomienda, a modo de cribado de
con datos de 2016) (5), lo que justifica la necesidad de implemen- desnutrición, una valoración precoz y periódica de la ingesta,
tar estrategias de atención especializada en las enfermedades de la evolución ponderal y del índice de masa corporal (IMC) (8).
crónicas más prevalentes, como es el caso del cáncer. En un documento de expertos reciente también se recomienda
Dentro de las actuaciones multidisciplinares en estos pacien- tener en cuenta la localización del tumor y el tratamiento reali-
tes, el tratamiento nutricional juega un papel muy relevante. zado, ya que ambos impactan de forma directa en la situación
El cáncer es una de las causas más frecuentes de desnutrición nutricional del paciente (9).
relacionada con la enfermedad (DRE) en presencia de inflama- Con este fin se mencionan las siguientes herramientas, sin que
ción. Según un consenso reciente publicado bajo el ámbito de la exista un consenso claro para posicionarse por alguna de ellas:
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), Malnutrition Univer-
esta entidad se define como un estado que resulta de una baja sal Screening Tool (MUST), Malnutrition Screening Tool (MST)
ingesta o de malabsorción de nutrientes y que conduce a una y Mini-Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) (8). Estas
composición corporal alterada (disminución de la masa magra), herramientas también se recogen en las guías de la Sociedad
con pérdida de masa celular, reducción de la función física y Española de Oncología Médica (SEOM), que establecen la reali-
mental y un peor pronóstico clínico como consecuencia de la zación de cribado con un grado de recomendación “fuerte” pero
enfermedad (6). Además, el envejecimiento por sí mismo con- con muy bajo nivel de evidencia (10). Otra prueba de cribado,
diciona un estado de inflamación subyacente que, en presencia derivada del MST (Nutriscore), ha mostrado mayor sensibilidad
de inactividad física, precipita la pérdida de masa muscular. y especificidad que el original en la detección de desnutrición
El mismo consenso equipara la “DRE crónica con inflamación” en el paciente oncológico (n = 394; edad media 61,5 años)
a la caquexia y menciona a la caquexia por cáncer como una (11). Incorpora, además de la pérdida involuntaria de peso y
de las entidades específicas de DRE con inflamación. En la tabla de la disminución de la ingesta, la localización del tumor y el
I se muestran la definición y la clasificación de esta situación, tratamiento recibido.
según la contemplaron Fearon y cols. en 2011 (7). Además, la Si el cribado es positivo, se aconseja un estudio objetivo y
sarcopenia (pérdida de masa muscular esquelética, de fuerza y cuantitativo de la ingesta, de los síntomas que impactan en el
de función, progresiva y generalizada, que aumenta el riesgo de estado nutricional, de la masa muscular (estudio de la com-
eventos adversos) y la fragilidad (estado de vulnerabilidad con posición corporal mediante DEXA, TAC en L3 o bioimpedan-

Tabla I. Definición y clasificación de la caquexia en cáncer

Precaquexia Caquexia Caquexia refractaria

Pérdida ponderal > 5% o Grado variable de caquexia

Pérdida ponderal ≤ 5% IMC < 20 kg/m2 y pérdida ponderal > 2% o Enfermedad avanzada hipercatabólica
Anorexia Sarcopenia y pérdida ponderal > 2% que no responde al tratamiento antitumoral
Cambios metabólicos A menudo con ingesta oral reducida e inflamación Baja capacidad física
sistémica Expectativa de vida < 3 meses

Fuente: Fearon y cols. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011;12(5):489-95.

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES 3

cia), de la función física (WHO/Eastern Cooperative Oncology Las guías de ESPEN recomiendan monitorizar y auditar el pro-
Group [ECOG], entre 0 y 5 [https://ecog-acrin.org/resources/ ceso nutricional. De esta forma, se sugiere necesario cumplir los
ecog-performance-status]; índice de Karnofsky entre 0 y 100 siguientes indicadores: tanto el cribado de desnutrición como la
[https://www.mdcalc.com/karnofsky-performance-status-sca- valoración posterior, así como la estimación de la masa muscular,
le]; dinamometría o valoración de la marcha) y del grado de deberían realizarse en más del 80% de los enfermos. Igualmente,
inflamación sistémica (proteína C reactiva [PCR], albúmina y más del 80% de los mismos deberían ser reevaluados en un
modified Glasgow Prognostic Score (mGPS) [https://www.md- periodo de tiempo definido (8).
calc.com/modified-glasgow-prognostic-score-mgps-cancer También se han desarrollado herramientas de estadiaje de la
outcomes]). Tradicionalmente, se han utilizado herramientas caquexia en pacientes con cáncer. Una de ellas (Cachexia Score
como la valoración global subjetiva (VGS), la valoración global [CASCO] y mini-CASCO [https://www.ub.edu/cancerresearch-
subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) y el MNA, pero de group/index.php]) tiene en cuenta la pérdida de peso y de masa
forma individual no recogen todos los subdominios sugeridos magra; los estados de inflamación (PCR e IL-6), de alteración
más arriba (8,10). metabólica (niveles plasmáticos de albúmina, prealbúmina, lac-
Las guías de la International Society of Geriatric Oncology tato, triglicéridos, especies reactivas de oxígeno y urea, anemia
(SIOG) sobre el manejo nutricional de los mayores con cáncer y alteración de la tolerancia a la glucosa [HOMA]) y de inmu-
gastrointestinal recomiendan realizar una valoración del riesgo nosupresión (número de linfocitos); la capacidad funcional; la
nutricional en el momento del diagnóstico y continuar más ade- anorexia; y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Su
lante, en función de la situación clínica del paciente. En ellas se puntuación permite clasificar la caquexia como leve (15-28), mo-
mencionan como herramientas de cribado: MST, MUST, MNA-SF derada (29-46) o grave (47-100) (16). La herramienta Cachexia
y NRS-2002, y si el riesgo es elevado, se sugiere valorar un MNA Staging Score (CCS), que tiene en cuenta la pérdida de peso, la
completo. No obstante, reconocen que no existe un acuerdo de existencia de sarcopenia, la puntuación ECOG, la disminución del
expertos claramente definido en el paciente oncogeriátrico (12). apetito y las anormalidades bioquímicas, distingue precaquexia,
Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico fran- caquexia y caquexia refractaria, así como su relación con el pro-
cés que investiga factores de riesgo de muerte a 100 días en nóstico clínico (17). Sin embargo, aún se han utilizado poco en
enfermos con cáncer de más de 70 años. La presencia de me- la práctica clínica habitual.
tástasis, una velocidad de la marcha < 0,8 m/s, la existencia Pero en el terreno oncogeriátrico, fragilidad y sarcopenia no
de un tumor distinto al de mama, una puntuación de ECOG > 2 pueden dejarse a un lado. La fragilidad se abordará en otro ca-
y un valor de MNA < 17 o ≤ 23 sirvieron para crear un score pítulo del monográfico, acompañando a la valoración geriátrica
predictivo de muerte y ayudar así en la toma de decisiones te- integral (VGI). En cuanto a la sarcopenia, el nuevo consenso eu-
rapéuticas. Un valor de 11 en esta puntuación se asoció a un ropeo (European Working Group on Sarcopenia in Older People
riesgo de morir del 67% (13). Así, el valor del MNA se configura [EWGSOP2]) la define como una situación probable si se detecta
como una herramienta integrada, tanto de valoración nutricional baja fuerza muscular (se equiparan fuerza prensora de la mano
como de predicción de curso clínico, por lo que aportaría más y el test de la silla), presente si se suma una masa muscular
valor en esta situación. disminuida o de baja calidad y grave si se asocia alteración
Sin embargo, las herramientas utilizadas para definir la desnu- de la función física (velocidad de la marcha, Short Physical
trición han sido muy variadas en otros estudios relevantes. Así, en Performance Battery [SPPB], timed-up-and-go test o caminata
el estudio NutriCancer, sobre más de 2.000 pacientes, se emplea- de 400 m). Aunque la valoración de la masa muscular puede
ron los siguientes criterios: pérdida ponderal ≥ 5% en un mes o realizarse por diferentes técnicas de composición corporal, en
≥ 10% en seis meses, IMC ≤ 18,5 kg/m2 en menores de 70 años el caso concreto del cáncer el consenso propone la medida en
o ≤ 21 kg/m2 en mayores, y/o hipoalbuminemia < 3,5 g/dl en L3 mediante tomografía axial computarizada (TAC) en estos pa-
enfermos de 70 o más años (14). cientes (18). Para el diagnóstico de sarcopenia con esta técnica,
La nueva propuesta de diagnóstico de desnutrición realizada en enfermos con cáncer se han definido diferentes puntos de
tras consenso de las más importantes sociedades científicas corte de índice de masa muscular esquelética (skeletal muscle
en nutrición (Global Leadership Initiative on Malnutrition [GLIM]), index [SMI]: área muscular [cm2]/talla2 [m2]) para hombres y
basada en criterios fenotípicos y etiológicos, pretende convertirse mujeres. Para una lectura detallada de los mismos, se remite
en la herramienta universal de diagnóstico de DRE. Aún ha sido al lector a la bibliografía recomendada (19). Algunos de los
poco explorada y, hasta donde alcanza nuestro conocimiento, softwares empleados para este fin son FatSeg, OsiriX, ImageJ y
en el momento actual solo se ha empleado en un estudio so- sliceOmatic (20). En el trabajo cotidiano sería admisible comen-
bre pacientes oncológicos ingresados (n = 282; edad media zar utilizando una herramienta de cribado de sarcopenia como
60,4 años). Utilizando la fuerza prensora de la mano o el valor de el cuestionario autorreferido SARC-F (strength, assistance with
masa libre de grasa corregido por la altura como criterios feno- walking, rise from a chair, climb stairs, and falls), cuya versión
típicos, la presencia de desnutrición se asoció a un aumento del en lengua española ha sido recientemente validada (21). Otras
riesgo de muerte en seis meses tras ajustar por varios factores formas de cribado pueden consultarse en la literatura referen-
de confusión (15). ciada (18,22).

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

 4
Tabla II. Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
GARIN, 2018
SIOG, 2018 (12) Australia, 2014
ASCO, Consenso, Camblor y ESPEN expert group, (57)
SEOM, 2018 (10) Ca ESPEN, 2017 (8) (58)
2018 (55) cols., 2017 (9) 2017 (56) Cabeza y
gastrointestinal Cabeza y cuello
cuello

– Si desnutrición o riesgo – Si pérdida – Cuando existe desnutrición, – S i la ingesta – Todos los pacientes
de desnutrición ponderal se espera que el paciente cubre < no desnutridos
– Si es previsible una falta > 10% no pueda ingerir alimentos 60-75% de los pero con riesgo
de ingesta durante 1 durante una semana o más requerimientos deben ser remitidos
semana o más o si su ingesta es inferior al de energía al dietista para

tratamiento
– Si la ingesta es < 60% 60% de sus necesidades y proteínas valoración (grado C)

Cuándo iniciar el
de los requerimientos durante más de 10 días durante 10 días
durante 1-2 semanas (Grado de recomendación C) (individualizar)

– Similares a población Si no existe calorimetría: – Utilizar calorimetría indirecta – Similar a sujetos sanos (25-30 kcal/kg/día) –C  alorías: 25-35
general – 25-30 kcal/kg/día (se suele para estimar el gasto Fuerza de recomendación fuerte; grado de kcal/kg/día
– Los requerimientos sobreestimar en obesos e energético en reposo, con evidencia bajo – P roteínas: 1-1,5
de agua, proteínas infraestimar en delgadez el fin de personalizar las – > 1 g de proteínas y hasta 1,5 g/kg/día g/kg/día
y minerales deben extrema) necesidades de energía y Fuerza de recomendación fuerte; grado de – F luidos: 30-40
reevaluarse – 1 (mínimo) y 1,2-1,5 g de proteínas evidencia moderado ml/kg/día
periódicamente en ciertas proteínas/kg/día (hasta 2 – Si no es posible aquella: – Aumentar la ratio kcal grasa/kcal hidratos de
situaciones g de proteínas/kg/día si 25-30 kcal/kg/día -1,2-1,5 g carbono en enfermos con pérdida ponderal
– No se recomienda la catabolismo proteico) proteínas/kg/día e insulinorresistencia (mayor densidad
administración de altas – 130-100 kcal/g N calórica y menor carga glucémica) Fuerza de
dosis de vitaminas y – Relación de macronutrientes recomendación fuerte; grado de evidencia bajo

Requerimientos
elementos traza en favor de los lípidos, – Aumentar el aporte nutricional de forma
Fuerza de recomendación siempre que exista resistencia progresiva a lo largo de varios días para
B; grado de evidencia III insulínica, oxidación prevenir el síndrome de realimentación si
aumentada de la glucosa y el aporte de nutrientes ha sido muy escaso
pérdida de peso durante un tiempo prolongado
– 30 ml/kg/día para el agua y 1 Fuerza de recomendación fuerte; grado de
mmol/kg/día para el sodio evidencia bajo

– Debe realizarse como – Referir al – Debe adaptarse a la Cuando el paciente está desnutrido o en riesgo – Todos los
primera opción en los que paciente presencia de síntomas: y es capaz de utilizar la vía oral, junto con pacientes
pueden comer y tienen a dietista- anorexia, náuseas, disfagia, tratamiento de los síntomas que impactan en la deberán recibir
desnutrición o riesgo, nutricionista hinchazón y dolor abdominal, situación nutricional un consejo
especialmente en los que – Valorar la diarrea y estreñimiento Fuerza de recomendación fuerte; grado de dietético
van a recibir tratamiento necesidad de – Son componentes críticos: evidencia moderado personalizado
antineoplásico apoyo para la la discusión con el paciente – No emplear dietas con restricción calórica en y profesional,
(Incluyen los suplementos preparación sobre los objetivos y enfermos con desnutrición o en riesgo considerado
orales) de comidas las razones del consejo Fuerza de recomendación fuerte; grado de como primer

Consejo dietético
Fuerza de recomendación (cuidadores o dietético y la motivación del evidencia bajo paso del soporte
B; grado de evidencia III instituciones) paciente para adaptarse a nutricional
las demandas nutricionales
alteradas de su enfermedad

– A menudo Junto con consejo dietético si el paciente está

requerida desnutrido o en riesgo
Fuerza de recomendación fuerte; grado de

oral
evidencia moderado

Suplementación

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

P. Matía-Martín et al.

(Continúa en la página siguiente)

 Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
ASCO, ESPEN
SEOM, 2018 SIOG, 2018 (12) Consenso, Camblor y cols., ESPEN, GARIN, 2018 (57) Australia, 2014 (58)
2018 expert group,
(10) Ca gastrointestinal 2017 (9) 2017 (8) Cabeza y cuello Cabeza y cuello
(55) 2017 (56)
– Si la ingesta – Si la ingesta oral es – Si la ingesta de alimentos por vía oral es Si se ha Ver guías australianas y gastrostomía – La NE a través de sonda, con
oral es < inadecuada o imposible, insuficiente a pesar del consejo nutricional decidido nutrir profiláctica si: una fórmula estándar, puede
60% de los tanto por la enfermedad y los SO, se recomienda iniciar NE, para al paciente, se – E stadios III-IV emplearse en el periodo
requerimientos como por el tratamiento, la que, según la previsión de duración del recomienda – P acientes que van a recibir QT-RT o postoperatorio para minimizar la
y el tracto puede considerarse la NE, soporte y de situaciones del paciente, se la NE si la vía fraccionamiento pérdida ponderal (grado C)
digestivo es teniendo en cuenta el objetivo escogerán el tipo de sonda y la forma de oral resulta – Tumores de la cavidad oral, por alto – La NE profiláctica debería
funcionante del tratamiento (paliativo o colocarla inadecuada riesgo de mucositis considerarse para mejorar
Fuerza de curativo), la trayectoria de la a pesar de – Tumores bajos (hipofaringe) por la situación nutricional, los
recomendación enfermedad, la expectativa de consejo disfagia prolongada costes y el pronóstico clínico
B; grado de vida estimada y los beneficios dietético y SO – P acientes con desnutrición previa en pacientes con T4 o tumores
evidencia V previstos en contraposición Fuerza de (pérdida de > 5% del peso habitual hipofaríngeos que van a recibir
– Ostomía si con los posibles riesgos, recomendación en el mes previo al tratamiento) QT/RT concurrente
la NE dura cargas y costes fuerte; grado Criterios de colocación de SNG: Otros factores a considerar: efecto

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

más de 4-6 – La NE puede ser tan eficiente de evidencia – Ingesta < 75% de los de tratamientos multimodales,
semanas como la NP, sobre todo si la moderado requerimientos, sumando dosis y campos en RT, tipo
– Acceso vía digestiva es funcionante, alimentación natural y SO, con de procedimiento quirúrgico,

Nutrición enteral
pospilórico si y añade los beneficios de previsión de mantenerla menos de situación nutricional, disfagia y
hay riesgo de mantener la barrera intestinal, 6 semanas soporte social (grado C)
reflujo, bronco- con menos complicaciones – P érdida ponderal del 5% del peso en – Deben considerarse las
aspiración o infecciosas y menos costes un mes o del 10% en 3 meses, que complicaciones por la
gastroparesia no responde a medidas anteriores gastrostomía, que varían de
–M  ucositis severa (III.IV) acuerdo con el tipo de sonda, el
Criterios de retirada de SNG: método de inserción, la habilidad y
– Alcanza más del 75% de los la experiencia de los que realizan
requerimientos por vía oral la técnica y de la definición de
–M  ejoría de complicaciones (trismos o complicación menor/mayor. La
deglución insegura) incidencia de mortalidad es baja
Realizar exploración previa a la retirada (≈ 1%) (grado C)
– Si no puede – Si la ingesta oral es inadecuada – Si el aporte enteral no es suficiente o Si se ha
utilizarse la vía o imposible, tanto por la posible, se indicará NP decidido nutrir
digestiva enfermedad como por el – Indicada principalmente cuando no es posible al paciente, se
– Si la nutrición tratamiento, puede considerarse el uso del tubo digestivo y/o la alimentación recomienda la
oral/enteral no la NP, teniendo en cuenta tanto oral y/o la NE no es suficiente o posible NP si la NE no
son suficientes el objetivo del tratamiento – La NP complementaria a un soporte oral es suficiente o
y se espera (paliativo o curativo), la o enteral insuficiente estaría indicada en factible
mejoría en la trayectoria de la enfermedad, aquellos casos en los que se prevea una Fuerza de
CVRS o en la la expectativa de vida estimada clara mejoría del estado nutricional o de la recomendación
funcionalidad y los beneficios previstos en calidad de vida del paciente (en los que no se fuerte; grado
Fuerza de contraposición con los posibles puedan cubrir un 60% de sus necesidades de evidencia
recomendación riesgos, cargas y costes energéticas mediante la vía digestiva durante moderado
B; grado de – Si la NE no es posible, está un periodo de 1 o 2 semanas)
evidencia V contraindicada o no es tolerable, – Se recomienda NP en pacientes con
– En casos de se puede considerar la NP de mucositis o enteritis rádica grave a largo
insuficiencia corta duración, sobre todo en plazo (grado de recomendación C)
intestinal grave pacientes con complicaciones – La NP complementaria puede realizarse

Nutrición parenteral
se puede gastrointestinales agudas por por vía periférica o central mediante
mantener cirugía, QT o RT. Esta decisión catéteres temporales o permanentes en
la situación debe contrastarse sobre una el caso de que se prevea una duración
nutricional por estimación realista de las de más de 15 días. También puede
esta vía posibilidades de recuperación y utilizarse la vía subcutánea en caso de
del pronóstico aporte complementario de suero o algún
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES

– El riesgo de desarrollar micronutriente como el magnesio

síndrome de realimentación – La retirada de la NP se realizará tras la
aumenta con el grado de recuperación de la funcionalidad del tracto
depleción nutricional y debe digestivo, por complicaciones graves asociadas
ser monitorizado y tratado de o en situación pre mortem de los pacientes
5

forma preventiva terminales en programa de NP domiciliaria

(Continúa en la página siguiente)

 6
Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
Consenso, ESPEN expert
SIOG, 2018 (12) ASCO, GARIN, 2018 (57) Australia, 2014 (58)
SEOM, 2018 (10) Camblor y group, 2017 ESPEN, 2017 (8)
Ca gastrointestinal 2018 (55) Cabeza y cuello Cabeza y cuello
cols., 2017 (9) (56)
– Se recomienda su – Recomendados de forma – En pacientes con cáncer Ver guías australianas y: – El tratamiento perioperatorio con
consumo (2 g/día) general junto a otros avanzado en riesgo de omega-3 puede mejorar el estado
en pacientes con farmaconutrientes desnutrición o desnutridos, Las fórmulas enriquecidas en nutricional (peso, masa magra y
cáncer avanzado – Asociados a aumento del que reciben QT, se sugiere la omega 3 atenúan los fenómenos tejido graso) (grado C)
que reciben QT apetito, de la ingesta oral, suplementación con ácidos inflamatorios, por lo que se podrían
Fuerza de de la masa magra y de peso grasos omega -3 o aceite de usar durante RT/QT
recomendación C; corporal en pacientes con pescado, para estabilizar o
grado de evidencia IV cáncer avanzado en riesgo aumentar el apetito, la ingesta
de desnutrición de alimentos, la masa magra y
el peso corporal
Fuerza de recomendación débil;
grado de evidencia bajo

Ácidos grasos omega-3

– Recomendado en – R ecomendados en – En pacientes con cáncer Ver guías australianas – Sin beneficios añadidos en
cirugía de tracto perioperatorio de del tracto digestivo superior el preoperatorio cuando se
digestivo superior cáncer de cabeza que requieren cirugía, en comparan con tratamiento
Fuerza de y cuello el contexto del cuidado nutricional convencional (grado C)
recomendación A; preoperatorio tradicional, se – Deben considerarse en el
grado de evidencia II recomienda inmunonutrición postoperatorio para reducir
oral o enteral la estancia media, aunque el
Fuerza de recomendación fuerte; mecanismo no es claro (sin claras
grado de evidencia alto evidencias sobre disminución de
complicaciones e infecciones)
(grado B)
– Si se emplean, deben usarse
durante un mínimo de 7 días
(grado C)

Inmunonutrientes (Arg, Gln y nucleótidos)

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

P. Matía-Martín et al.

(Continúa en la página siguiente)

 Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
ESPEN
SIOG, 2018 (12) ASCO,
SEOM, 2018 Consenso, Camblor y expert GARIN, 2018 (57) Australia, 2014 (58)
Ca 2018 ESPEN, 2017 (8)
(10) cols., 2017 (9) group, Cabeza y cuello Cabeza y cuello
gastrointestinal (55)
2017 (56)

– Insuficiente – Insuficiente – Los

 resultados, hasta – Sin suficientes datos clínicos para
evidencia evidencia la fecha, no aconsejan recomendar la suplementación con aa de
para su extender su uso cadena ramificada y otros aa o metabolitos

HMB
recomendación para mejorar la masa libre de grasa
Fuerza de recomendación -; grado de
evidencia bajo

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

– Insuficientes datos clínicos consistentes
para recomendarla con el fin de prevenir
– No recomendada la diarrea/enteritis, estomatitis, esofagitis o
en trasplante toxicidad cutánea asociada a la RT
de precursores Fuerza de recomendación -; grado de Podría reducir el riesgo
de células evidencia bajo y la severidad de la
hematopoyéticas – Insuficientes datos clínicos consistentes mucositis por RT en
– Resultados no para recomendarla durante tratamiento relación con la pérdida
concluyentes – Estudios no concluyentes citotóxico convencional o dirigido de peso y la necesidad
para prevención Fuerza de recomendación -; grado de de soporte nutricional
y tratamiento evidencia bajo Sería necesario
de mucositis, – Insuficientes datos clínicos consistentes confirmarlo en estudios

Gln oral/enteral/parenteral
enteritis para recomendarla en pacientes que prospectivos
asociada a RT/ reciben altas dosis de QT o trasplante de
QT precursores hematopoyéticos
Fuerza de recomendación -; grado de
evidencia bajo

– Insuficiente
evidencia

enteral
Arg oral/
– No se recomienda – E n cantidades aproximadas a RDA
– Desaconsejados: vitaminas A, E y
suplementar en cantidades –N  o deben emplearse en dosis altas, salvo
antioxidantes (grados A-B)
mayores a las dosis diarias que se detecten deficiencias
– Precaución: Zn (grado C)
recomendadas (DDR) si no Fuerza de recomendación fuerte; grado de

Vitaminas y
– Sin evidencia definitiva: Se (grado C)

oligoelementos
existen déficits específicos evidencia bajo

– Insuficientes datos clínicos consistentes

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES

para recomendar probióticos con el fin de

reducir la diarrea asociada a RT
Fuerza de recomendación -; grado de

Probióticos
evidencia bajo
7

(Continúa en la página siguiente)

 8
Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
ESPEN GARIN, Australia,
ASCO,
SEOM, 2018 SIOG, 2018 (12) Consenso, Camblor y cols., expert 2018 (57) 2014 (58)
2018 ESPEN, 2017 (8)
(10) Ca gastrointestinal 2017 (9) group, Cabeza y Cabeza y
(55)
2017 (56) cuello cuello
– Si expectativa de – Puede considerarse en – Cuando la supervivencia estimada es – En determinados pacientes con ingesta dietética insuficiente
vida > 2-3 meses pacientes con enteritis rádica superior a 1-3 meses, y en caso de de forma mantenida, y/o malabsorción no controlada, se
subaguda o crónica, o como insuficiencia intestinal, se puede ofrecer recomienda NE o NP domiciliarias
tratamiento paliativo nutricional una NP, en caso de ser la vía oral/enteral Fuerza de recomendación fuerte; grado de evidencia bajo
en pacientes con baja ingesta o insuficientes y existir expectativas de
con obstrucción intestinal, con mejoría en la calidad de vida y funcionalidad
aceptable situación funcional, o del paciente con un deseo expreso de este
en enfermos que podrían morir – En los pacientes con enfermedad neoplásica
antes de desnutrición que de avanzada, fallo intestinal crónico y una
cáncer expectativa de vida mayor de 1-3 meses,

NP domiciliaria
la NP domiciliaria puede mejorar la CVRS
y prolongar la supervivencia. Sin embargo,
cuando la situación clínica del paciente
empeora y la muerte es inminente, se
deberá suspender la NP y aplicar medidas
de confort, ya que el soporte nutricional no
ofrece beneficios en la mayoría de los casos
– Antieméticos – Considerar corticoides para aumentar el apetito en pacientes con
– Analgésicos anorexia y enfermedad avanzada durante un periodo corto de
– Procinéticos tiempo (1-3 semanas), vigilando los efectos adversos (pérdida
– Antidiarreicos muscular, resistencia insulínica e infecciones)
– Corticoides (mejoría del apetito, Fuerza de recomendación débil; grado de evidencia alto
del dolor, control de náuseas y – Se sugiere el empleo de progestágenos para aumentar el
vómitos y mejoría de la CVRS). apetito en pacientes con anorexia y enfermedad avanzada,
Recomendados durante 1-3 pero vigilando la posibilidad de efectos adversos graves
semanas (mayor prevalencia (tromboembolismo)
en ancianos de sarcopenia, Fuerza de recomendación débil; grado de evidencia alto
insulinorresistencia, infecciones y – Insuficiente evidencia para recomendar cannabinoides con el
delirio). Más útiles en el contexto fin de mejorar las alteraciones del gusto o la anorexia
paliativo Fuerza de recomendación -; grado de evidencia bajo
– Progestágenos (acetato – Insuficiente evidencia para recomendar esteroides
de megestrol y acetato de androgénicos para aumentar la masa muscular
medroxiprogesterona): aumento Fuerza de recomendación -; grado de evidencia bajo

Tratamiento farmacológico
del apetito, de la ingesta – Insuficientes datos clínicos consistentes para recomendar
y de peso a expensas del AINE con el fin de mejorar el peso corporal en pacientes que
compartimento graso, con riesgo lo están perdiendo
de tromboembolismo, edema Fuerza de recomendación -; grado de evidencia bajo
y muerte – En pacientes con saciedad precoz, tras diagnosticar y tratar el
– Cannabinoides: escasa evidencia estreñimiento, se sugieren los agentes procinéticos, teniendo
– AINE: escasa evidencia cuidado de los efectos adversos de la metoclopramida sobre
– Esteroides androgénicos: escasa el SNC y de la domperidona sobre el ritmo cardiaco
evidencia Fuerza de recomendación débil; grado de evidencia moderado
– Se recomienda el – Recomendado con escasa – Se recomienda mantener o aumentar el nivel de actividad física
ejercicio físico para evidencia en ancianos con para conservar la masa muscular, la función física y el patrón
mantener o mejorar cáncer gastrointestinal metabólico
la masa muscular y Fuerza de recomendación fuerte; grado de evidencia alto
la función – Se sugiere ejercicio de fuerza individualizado, además de
Fuerza de ejercicio aeróbico para mantener fuerza y masa muscular

Ejercicio físico
recomendación A; Fuerza de recomendación débil; grado de evidencia bajo

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

grado de evidencia II
P. Matía-Martín et al.

(Continúa en la página siguiente)

 Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
Consenso,
SIOG, 2018 (12) ASCO,
SEOM, 2018 Camblor y ESPEN expert GARIN, 2018 (57) Australia, 2014 (58)
Ca 2018 ESPEN, 2017 (8)
(10) cols., 2017 group, 2017 (56) Cabeza y cuello Cabeza y cuello
gastrointestinal (55)
(9)
– Se recomienda – El tratamiento Ver guías australianas y: – La intervención nutricional antes de la cirugía
el programa nutricional preoperatorio – Con gastrostomía en desnutridos puede conducir a mejoría de
ERAS para todo es obligado en poscirugía, en los eventos como la CVRS y reducir los efectos
paciente con pacientes con alto pacientes de riesgo adversos relacionados con la desnutrición
cirugía curativa/ riesgo metabólico y (preirradiados, (grado B)
paliativa puede recomendarse laringuectomía – En el postoperatorio debe emplearse una
Fuerza de incluso en pacientes supracricoidea, afectación fórmula polimérica estándar con fibra (grado
recomendación A; sin desnutrición, puesto ganglionar, disfagia y B)
grado de evidencia II que mantiene mejor pérdida de peso previa), – (Ver recomendaciones en “Inmunonutrientes

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

el estado nutricional la pérdida de peso (Arg, Gln y nucleótidos)”-
y reduce el número es significativamente – Objetivo calórico: al menos 30 kcal/kg/día.
y la severidad de menor, con menos Puesto que los requerimientos pueden estar
las complicaciones complicaciones y una elevados en el postoperatorio, se debe vigilar
postoperatorias mayor aceptación de los el peso y ajustar el aporte si es preciso
– En enfermos con pacientes (grado C)
riesgo nutricional y – En la etapa posquirúrgica, – La NE por sonda debe iniciarse en las

Situación: cirugía
alteración funcional se recomienda el inicio primeras 24 horas tras el postoperatorio si la
que reciben tratamiento de la NE por sonda en vía oral no puede ser restablecida (grado A)
neoadyuvante, el tiempo las primeras 24 horas en – Tras laringuectomía total la ingesta oral
previo a la cirugía los pacientes desnutridos temprana (1-7 días) debería considerarse
debería ser empleado previamente y/o si la para reducir la estancia media, puesto que
como prehabilitación alimentación oral no no hay diferencias en la incidencia de fístula
(ejercicio físico y es posible en un plazo cuando se compara con un inicio de la
tratamiento nutricional) previsible de al menos 5 ingesta oral más tardío (grado B)
días, teniendo en cuenta
que la ingesta precoz
reduce la estancia
– Valoración – Cuando afecta sobre todo a cabeza y cuello, Ver guías australianas y: – Todos los pacientes que reciben RT deben
nutricional, tórax y tracto gastrointestinal, se debe – Si la ingesta es limitada ser remitidos al dietista para valoración
consejo dietético garantizar una adecuada ingesta dietética, (< 50% de los (grado A)
individualizado inicialmente mediante consejo dietético requerimientos) la NE – El consejo dietético y/o los SO son métodos
y, si es preciso, y/o con el uso de SO, con el fin de evitar el por sonda mejora el efectivos de intervención nutricional, y el
empleo de SO deterioro nutricional, mantener la ingesta y peso contacto semanal con el dietista mejora el
en pacientes que evitar interrupciones en el tratamiento pronóstico en los pacientes que reciben RT
reciben RT en Fuerza de recomendación fuerte; grado de (grado A)
tracto digestivo evidencia moderado – La radioterapia de intensidad modulada
o en cabeza y – Se recomienda la NE (SNG o gastrostomía) presenta altas tasas de pérdida ponderal,
cuello en mucositis severa inducida por RT o mucositis y necesidad de NE por sonda.
Fuerza de en presencia de tumores que produzcan Debe manejarse como la QT/RT convencional
recomendación B; obstrucción en cabeza y cuello o en tórax (grado C)
grado de evidencia III Fuerza de recomendación fuerte; grado de – (Ver recomendaciones en “Situación:

Situación: RT
– La NP solo debe evidencia bajo tratamiento farmacológico sistémico/QT)”
emplearse si – Se recomienda cribar y tratar la disfagia y
la alimentación enseñar a los pacientes cómo mantener la
oral o la NE no función deglutoria durante la NE
son posibles Fuerza de recomendación fuerte; grado de
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES

(enteritis rádica o evidencia bajo

malabsorción) – NP no como tratamiento general en RT. Solo
Fuerza de si la alimentación oral/NE no son posibles
recomendación B; (enteritis rádica o malabsorción graves)
grado de evidencia III Fuerza de recomendación fuerte; grado de
9

evidencia moderado
(Continúa en la página siguiente)
 10
Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
Consenso, ESPEN GARIN,
SIOG, 2018 (12) ASCO,
Camblor y expert 2018 (57) Australia, 2014 (58)
SEOM, 2018 (10) Ca 2018 ESPEN, 2017 (8)
cols., 2017 group, Cabeza y Cabeza y cuello
gastrointestinal (55)
(9) 2017 (56) cuello

– Se recomienda el – Se recomienda – Se aconseja asegurar una Ver guías – El consejo dietético y/o los SO son métodos efectivos de intervención nutricional
consejo dietético consejo dietético ingesta dietética adecuada y australianas (grado A)
individualizado, con individualizado, mantener la actividad física – La NE por sonda puede reducir los ingresos hospitalarios no planeados y disminuir
SO en enfermos con valorando la (puede requerir NE o NP durante las interrupciones del tratamiento, cuando se compara con la ingesta oral como
desnutrición franca historia dietética, QT intensiva y trasplante única vía (grado C)
y con ingesta oral el diagnóstico y de precursores de células – La intervención nutricional (consejo dietético y/o SO y/o NE) mejora/mantiene la
disminuida el tratamiento, hematopoyéticas) situación nutricional (grado A)
Fuerza de en mayores Fuerza de recomendación fuerte; – La intervención nutricional (consejo dietético y/o SO y/o NE) mejora los eventos
recomendación B; grado desnutridos grado de evidencia muy bajo centrados en el paciente (CVRS, función física y satisfacción) (grado B)
de evidencia III con cáncer – Si en tratamiento curativo la – La NE por sonda puede mejorar el aporte de energía y proteínas cuando la ingesta
– Si el enfermo gastrointestinal ingesta dietética es escasa a oral no es adecuada (grado B)
presenta desnutrición pesar de consejo dietético y SO, – El método óptimo de NE (SNG vs. gastrostomía) no se conoce debido a falta de
o pérdida ponderal se recomienda la NE, y si esta no estudios comparativos. Los riesgos y beneficios deben discutirse con el paciente
y la expectativa de es suficiente, ni posible, la NP (grado B)
falta de ingesta/ Fuerza de recomendación fuerte; – La NE profiláctica (gastrostomía) comparada con NE reactiva demuestra mejoría en
malabsorción se grado de evidencia muy bajo la evolución ponderal, en la CVRS y en los eventos clínicos (reducción de ingresos
prolonga más allá de – Durante altas dosis de QT, o en hospitalarios, estancia media e interrupción del tratamiento) (grado B)
1-2 semanas, se debe trasplante de precursores de – La NE profiláctica (gastrostomía o SNG) frente a solo ingesta oral mejora la
iniciar tratamiento células hematopoyéticas, debe situación nutricional, con menor pérdida ponderal (grado B)
médico nutricional, elegirse la NE si la ingesta oral – Objetivos: al menos 30 kcal/kg/día y 1,2 g de proteínas/kg/día. Deben
preferiblemente es escasa. Se empleará NP monitorizarse peso e ingesta para evaluar si se cubren los requerimientos
por vía enteral. Si si mucositis severa, vómitos (grado C)
esta no es posible, intratables, íleo, malabsorción – En pacientes que no pueden comer y que son reacios a la sonda debe valorarse
o suficiente, debe severa, diarrea prolongada apoyo psicosocial (grado C)
plantearse NP o enfermedad injerto contra – La intervención nutricional (consejo dietético y/o SO) durante 3 meses tras el
Fuerza de huésped con afectación intestinal tratamiento mejora/mantiene el estado nutricional y la CVRS (grado A)
recomendación B; grado Fuerza de recomendación débil; – Los requerimientos de energía y proteínas permanecen elevados tras el

Situación: tratamiento farmacológico sistémico/QT

de evidencia V grado de evidencia bajo tratamiento. El peso debería ser monitorizado para ajustar el plan nutricional
– Durante altas dosis de QT o en (grado C)
trasplante de precursores de – La gastrostomía profiláctica vs. la NE reactiva (gastrostomía o SNG) no mejora la
células hematopoyéticas, no hay situación nutricional (peso/IMC), pero puede mejorar la calidad de vida 6 o más
datos clínicos consistentes para meses tras el tratamiento (grado B)
recomendar una dieta de baja – Las terapias dirigidas (p.ej., cetuximab) presentan altas tasas de pérdida ponderal,
carga bacteriana más allá de 30 mucositis y necesidad de NE por sonda. Deben manejarse como la QT/RT
días del trasplante alogénico convencional (grado C)
Fuerza de recomendación -; grado – El impacto de la QT neoadyuvante sobre el estado nutricional y los síntomas que
de evidencia bajo impactan en la nutrición son variados. Los pacientes deben ser monitorizados en
cuanto a síntomas para evitar el deterioro nutricional (grado D)

– En mucositis grave

se recomienda NE a
través de gastrostomía
o de SNG
Fuerza de
recomendación B; grado

Situación: mucositis
de evidencia IV

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

P. Matía-Martín et al.

(Continúa en la página siguiente)

 Tabla II (Cont). Guías y consensos de expertos: resumen de las recomendaciones sobre tratamiento nutricional en pacientes con cáncer
Consenso, ESPEN GARIN, 2018
SIOG, 2018 (12) ASCO,
Camblor y expert (57) Australia, 2014 (58)
SEOM, 2018 (10) Ca 2018 ESPEN, 2017 (8)
cols., 2017 group, Cabeza y Cabeza y cuello
gastrointestinal (55)
(9) 2017 (56) cuello
– Se aconseja cribar de forma sistemática la
– Menor beneficio
ingesta dietética y la evolución ponderal, y si
esperado de
existe riesgo, valorar si existen síntomas tratables
tratamiento
que impacten en la situación nutricional y
nutricional
– El cribado de desnutrición alteraciones metabólicas
“agresivo”
debe realizarse en todos Fuerza de recomendación fuerte; grado de
– No obstante, se
los pacientes evidencia bajo
puede ofrecer – El soporte
– La intervención nutricional – Se sugiere ofrecer e implementar intervención
una prueba de nutricional – El dietista y el logopeda deberían formar parte del

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

debe valorarse solo tras nutricional solo tras considerar con el paciente
tratamiento debe equipo de cuidados paliativos (alta incidencia de
considerar el beneficio el pronóstico del cáncer y el beneficio esperado
nutricional menos realizarse disfagia [posibilidad de progresión], pérdida ponderal
potencial sobre CVRS y supervivencia, así como el impacto
“agresivo” para cuando el Ver guías y necesidad de NE por sonda). Debe valorarse el nivel
– En la fase terminal, asociado con el tratamiento nutricional
facilitar cuidado beneficio australianas de intervención requerido (grado C)
la nutrición artificial Fuerza de recomendación fuerte; grado de
– Los objetivos nutricionales dependerán del pronóstico
sintomático y esperado
probablemente no evidencia bajo
del paciente. En la fase terminal el objetivo deseable
confort sea superior
supondrá ningún beneficio – En pacientes terminales el tratamiento debe
– Debe discutirse al riesgo es maximizar el confort y la CVRS (grado C)
para la mayor parte de los buscar el confort. La hidratación y la nutrición
precozmente potencial
pacientes artificiales probablemente no beneficiarán a la
con pacientes y
Fuerza de recomendación B; mayor parte de los pacientes. No obstante, en
cuidadores sobre
grado de evidencia IV estados confusionales agudos puede utilizarse un
la nutrición artificial
ciclo corto de hidratación para descartar que la
y la hidratación
deshidratación sea la causa

Situación: cáncer avanzado (sin tratamiento antineoplásico)

(futilidad en la fase
Fuerza de recomendación fuerte; grado de
preterminal)
evidencia bajo
– Predictores de necesidad de tratamiento nutricional
a largo plazo a tener en cuenta: situación del tumor,
– Participación
estadios, tratamiento recibido, toxicidad asociada
de médicos de
al tratamiento, disfagia, situación nutricional,
Atención Primaria
– Se recomienda dieta circunstancias sociales y adherencia al tratamiento,
y especialistas
rica en frutas, verduras, limitación de acceso a recursos sanitarios. Se
– Educación a
cereales integrales, baja – Se recomienda ejercicio físico regular requiere un equipo multidisciplinar que coordine
clínicos y a
cantidad de grasa, carne Fuerza de recomendación fuerte; grado de la estrategia nutricional del paciente, incluido el
pacientes sobre
roja y alcohol evidencia bajo manejo de las sondas (grado D)
probabilidad
– La dieta y el ejercicio – Se recomienda mantener un peso adecuado – Si se requiere NE por sonda se recomienda la
2 de recurrencia
pueden tener un impacto (IMC entre 18,5 y 25 kg/m ) y un estilo de participación de un dietista y de un logopeda
potencial
positivo en la progresión vida saludable con una dieta basada en frutas, durante la rehabilitación. El estado nutricional y
y posibles
de la enfermedad y en verduras y cereales integrales, y limitada en la deglución deben estar conservados antes de la
complicaciones
supervivencia global grasa saturada, carne roja y alcohol retirada de la sonda (grado D)
tardías
– Debe mantenerse un IMC Fuerza de recomendación fuerte; grado de – Aquellos que recibieron RT deben ser evaluados

Situación: supervivientes
– Promoción de la
entre 18,5 y 25 kg/m2 evidencia bajo en cuanto a síntomas que impactan en la situación
salud: abandono
Fuerza de recomendación B; nutricional: disfagia, tiempo dedicado a comer,
de tabaco,
grado de evidencia IV apetito, disgeusia y xerostomía (grado C)
atención dental
– Consejo dietético para prevención del cáncer y
y alimentación
propuesta de actividad física dependiendo del
saludable
estado del paciente y de la presencia de efectos
adversos tras el tratamiento (grado D)
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES

aa: aminoácidos; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ASCO: American Society of Clinical Oncology; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; ERAS: Enhanced Recovery After Surgery; HMB: hidroxy-metil-butirato;
IMC: índice de masa corporal; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; QT: quimioterapia; SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica; SIOG: International Society of Geriatric Oncology; SNG: sonda nasogástrica; SO:
suplementos orales; RT: radioterapia; SNC: sistema nervioso central. Se muestran sombreadas las recomendaciones dirigidas de forma específica al paciente mayor con cáncer.
11
12 P. Matía-Martín et al.

EPIDEMIOLOGÍA: DESNUTRICIÓN, patología en el estudio español Predyces (n = 401). Mientras que

CAQUEXIA Y SARCOPENIA las prevalencias globales al ingreso y al alta fueron de 33,9 y
EN EL PACIENTE MAYOR CON CÁNCER 36,4%, respectivamente, en los mayores estas cifras alcanzaron
el 38,3 y el 50% (23). También en un trabajo multicéntrico bra-
La prevalencia de desnutrición en pacientes oncológicos se ha sileño, sobre más de 4.000 pacientes ingresados, la prevalencia
recogido en varios estudios clínicos que no siempre han definido de desnutrición estimada mediante la VGS-GP fue del 55% en
esta frecuencia por grupo de edad. En este apartado se reseñan mayores de 64 años, superior a la descrita entre los 51-64 y los
los que han comparado los datos en mayores con un grupo con- 20-50 años (45,5% y 36,1% en cada caso). Los síntomas que
trol joven. más impactaron en la situación de desnutrición en los mayores
En el estudio observacional francés NutriCancer sobre enfer- fueron la anorexia y la xerostomía (24).
mos agudos y ambulantes (578 pacientes con más de 69 años Nuestro grupo describió una probabilidad dos veces mayor de
y 1.517 menores), la prevalencia de desnutrición fue superior en desnutrición en pacientes ambulantes con cáncer de 65 o más
los mayores (44,9 vs. 36,7%). La pérdida ponderal fue mayor en años tras ajustar por género, localización del tumor, tratamiento
los ancianos y los síntomas que resultaron significativamente más previo con quimioterapia, estadio tumoral y diagnóstico de dia-
referidos por los enfermos de más edad fueron la anorexia, las betes mellitus. La prevalencia de desnutrición moderada y grave
náuseas, los vómitos y la astenia (14). (VGS-GP) fue del 38,9 y 23,8% en mayores y del 28,4 y 16,4%
Los enfermos hospitalizados de más de 69 años con cáncer en jóvenes. En los primeros, la pérdida estimada de masa grasa
también presentaron riesgo de desnutrición (herramienta NRS- y masa muscular esquelética fue mayor, así como la presencia
2002) con una frecuencia mayor que los jóvenes con la misma de edema. La ingesta de energía y nutrientes fue más baja.

Síndromes geriátricos
– Fragilidad
– Demencia
– Depresión
– Desnutrición NORMAL PRECAQUEXIA CAQUEXIA CAQUEXIA REFRACTARIA

Caquexia y cáncer
– Anorexia ↓  Masa muscular esquelética
–  Resistencia insulínica
– Hipogonadismo ↑     Factores catabólicos ↓    Factores anabólicos
– Inflamación – Citoquinas – IGF-1
– Miostatina –  Células satélites
–  Sistema ubiquitina-proteasoma – Akt
– FoxO – mTor
– Especies reactivas de oxígeno
(ROS)
– NF-κβ
– Glucocorticoides
Tratamiento antineoplásico
– Anorexia
↓ Peso (músculo y grasa)
– Disfagia
– Xerostomía ↑ Debilidad y fatiga
– Mucositis
– Disgeusia
–  Saciedad precoz
– Naúseas/vómitos
– Diarrea/estreñimiento
–  Descenso ponderal

↓ Ingesta

Figura 1.
Fisiopatología del síndrome de caquexia-anorexia asociado al cáncer. Modificado de Suzuki H y cols. (Cancer cachexia-pathophysiology and management. J Gastroenterol
2013;48:574-94) y de Zhang X y cols. (Malnutrition in older adults with cancer. Curr Oncol Rep 2019;21(9):80) (FoxO: forkhead box protein O (factor de transcripción que
regula de forma negativa la adipogénesis); NF-кβ: nuclear factor-кβ (factor de transcripción que regula genes relacionados con proliferación celular y tumorogénesis); Akt:
V-akt murine thymoma viral oncogene homolog; mTOR: mammalian target of rapamycin).

[Nutr Hosp 2020;37(N.º Extra. 1):1-21]

 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES 13

Los síntomas que más refirieron los mayores con respecto a los será metabolizada por las células tumorales hacia la producción
jóvenes fueron la falta de apetito, el dolor y la saciedad precoz. de lactato, vía de menor eficiencia energética. Desde un punto
Más enfermos por encima de 64 años refirieron depresión y pro- de vista molecular, la interacción de mediadores inflamatorios
blemas dentales (4). (como citoquinas y miostatina) y de factores derivados del tumor
Sin embargo, en un estudio multicéntrico francés con más de (factor inductor de la proteólisis [PIF]) con su receptor activan vías
2.000 pacientes oncológicos agudos y ambulantes valorados, la que condicionan pérdida de masa muscular (apoptosis, autofagia
edad, referida como variable continua, no se asoció con la pre- y degradación proteica y aumento de proteínas desacopladoras
sencia de desnutrición (25). [UCP] dentro de la mitocondria). La disminución de los niveles
En cuanto a la caquexia asociada a cáncer, pocos estudios la circulantes de IGF-1 limita la vía del m-TOR en la síntesis proteica.
han definido en población oncogeriátrica. En un trabajo sobre A la alteración metabólica (aumento de la proteólisis, disminución
100 pacientes de más de 65 años (en su mayoría tumores del de la síntesis proteica, alteración del transporte de aminoácidos y
tracto gastrointestinal y cáncer de pulmón), la caquexia se detectó preferencia por la oxidación de aminoácidos de cadena ramifica-
en el 65% de los pacientes (26). da) se suma el efecto de mediadores inflamatorios que inducen la
Con respecto a la sarcopenia, cada vez más trabajos se centran apoptosis de los miocitos. Además, la regeneración de masa mus-
en este ítem para describir asociaciones entre estado del paciente cular activa se deteriora (35). En la línea de la alteración metabó-
y pronóstico tras diversas intervenciones desde una perspectiva lica, se ha descrito una disminución de la cetogénesis hepática
observacional. Los estudios se han centrado en la descripción de inducida por el tumor. La respuesta compensadora posterior, con
frecuencias en cohortes de mayores, sin claras comparaciones elevación de los niveles de glucocorticoides circulantes, además
con jóvenes y con estrategias diagnósticas distintas. Así, se ha de disminuir la respuesta a la inmunoterapia podría condicionar
observado una prevalencia de sarcopenia de: 12,5-57,7% tras mayor pérdida muscular (36).
gastrectomía por cáncer (27,28), 80,7 y 83,6% antes y durante La edad, en cualquier caso, también es un factor que con-
el tratamiento con quimioterapia en tumores gastrointestinales tribuye a potenciar la pérdida de tejido muscular. Así, en TAC
(29), 18,5% precirugía por cáncer de pulmón (30), 48,2% en prospectivos tras cirugía colorrectal electiva, ha podido ob-
cáncer de cabeza y cuello (31), 38,5% en cáncer rectal avanza- servarse que el índice de masa muscular esquelética lumbar
do en tratamiento quimioterápico (32) y 24,3% antes de cirugía evoluciona negativamente en cirugías abiertas (vs. laparoscó-
colorrectal por cáncer (33). picas), en estadios tumorales III-IV, en mujeres, con valores de
la American Society of Anesthesiologists (ASA) más altos, en
presencia de respuesta inflamatoria sistémica y en mayores
DESNUTRICIÓN, CAQUEXIA Y SARCOPENIA de 65 años (37).
EN EL PACIENTE MAYOR CON CÁNCER. Pero los fármacos antitumorales también tienen un impacto
FISIOPATOLOGÍA Y PRONÓSTICO CLÍNICO sobre el desarrollo de desnutrición y sarcopenia. Una descrip-
ción pormenorizada de dichos efectos, por grupos terapéuticos,
Varios son los procesos que llevan al paciente mayor con cán- excede los objetivos de este capítulo, pero pueden consultarse
cer al desarrollo de desnutrición, sarcopenia y/o caquexia. Estos en la bibliografía recomendada (38,39). Además, debe tenerse
pueden resumirse en: factores derivados del propio tumor, efectos en cuenta que los efectos con las nuevas terapias biológicas
relacionados con el tratamiento antineoplásico y presencia de han sido aún poco estudiados. Los datos recogidos de ensayos
síndromes geriátricos que impactan en el estado nutricional del clínicos son muy escasos porque estos pacientes generalmente
paciente (fragilidad, demencia y depresión, entre otros) (34). En la se encuentran infrarrepresentados (protocolos que limitan la edad,
figura 1 se muestran, de forma genérica, los factores implicados restricciones impuestas por los propios investigadores ante pa-
en el síndrome caquexia-anorexia asociado al cáncer. También se cientes más frágiles con mayor probabilidad de efectos adversos,
han descrito factores asociados al paciente (hábitos personales, etc.). En algunos ensayos se ha descrito una frecuencia similar
factores psicológicos), al equipo sanitario (escaso conocimiento de eventos no deseables en jóvenes y en mayores (40), pero la
y entrenamiento para detectar la desnutrición, retraso en iniciar tolerancia a dicha toxicidad puede ser menor en los últimos, ya
nutrición enteral [NE] o nutrición parenteral [NP] en situaciones que esta desencadena una cascada de acontecimientos enlaza-
adecuadas) y a las autoridades sanitarias (ausencia de planifica- dos no deseables que limitan en mayor medida al anciano (41).
ción de recursos humanos, deficiencia de dietistas en los organi- Algunos eventos con repercusión nutricional descritos con más
gramas de los hospitales) (9). frecuencia en mayores son diarrea tras tratamiento con Folfiri
La existencia de tumor condiciona cambios metabólicos re- (42), perforación gastrointestinal con bevacizumab (43), vómitos
levantes que conducen a la pérdida de la masa muscular. En el con cetuximab (44), anorexia con sunitinib (45), efectos gastroin-
músculo, la degradación proteica da lugar a aminoácidos (Ala y testinales con sorafenib (46) y diarrea con everolimus (47). Menos
Gln) que se utilizarán en la ruta neoglucogénica en el hígado y ensayos han descrito cambios en la composición corporal tras
en la síntesis proteica y de DNA dentro del tumor. Se activará la las intervenciones. En uno de ellos, el tratamiento con sorafenib
vía lipolítica en el tejido adiposo, liberando ácidos grasos libres se asoció al desarrollo de sarcopenia (48). Los efectos de la ra-
que serán oxidados en el tumor o bien servirán como sustrato dioterapia (RT) y del tratamiento sistémico se describen en otros
para la síntesis de membranas celulares. La glucosa circulante capítulos de este monográfico en mayor profundidad.

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14 P. Matía-Martín et al.

En cuanto al valor pronóstico de los diagnósticos de desnu- TRATAMIENTO NUTRICIONAL

trición, sarcopenia y/o caquexia en los mayores, una revisión
sistemática reciente sobre más de 4.000 ancianos con cáncer Globalmente, el proceso de atención nutricional al paciente
ha descrito que la desnutrición se asocia con un aumento del mayor con cáncer debe seguir las premisas básicas del proceso
riesgo de mortalidad por todas las causas (49), así como con de atención nutricional general, progresando desde el consejo
interrupción precoz del tratamiento con quimioterapia en otra dietético y la suplementación oral (SO) hasta formas más com-
revisión sistemática en mayores de 65 años que recibían este plejas de tratamiento nutricional como la NE y la NP.
tratamiento (50). Asimismo, un valor bajo de MNA se ha asociado
a toxicidad no hematológica en pacientes ancianos que inician
quimioterapia (51). También en mayores, la presencia de sarco- Consejo dietético
penia se ha asociado a menor supervivencia (27) y a complica-
ciones posquirúrgicas tras gastrectomía por cáncer (28), a peor Un primer metaanálisis sobre la intervención basada en consejo
pronóstico quirúrgico en cáncer de pulmón (30), a mortalidad en dietético en pacientes con cáncer (cinco estudios) solo mostró una
cáncer de cabeza y cuello (31) y en cáncer rectal avanzado con tendencia hacia una mejoría en la CVRS tras dicho tratamiento
tratamiento quimioterápico antes y después de la cirugía (32) (59). Un metaanálisis posterior (13 estudios; n = 1.414) sí des-
y a la aparición de delirio durante el postoperatorio de cirugía cribió mejoría en algunos de los dominios de CVRS tras el consejo
colorrectal por cáncer (33). De forma global, y previsiblemente dietético, sin repercusión sobre mortalidad (60).
también extrapolable a los mayores con cáncer, la sarcopenia se En el anciano con cáncer pocos estudios han abordado este
ha relacionado con toxicidad limitante de dosis (52), con astenia asunto. En un ensayo aleatorizado sobre mayores en tratamiento
(53) y con costes sanitarios (54) derivados, por ejemplo, de la to- quimioterápico, el consejo dietético sirvió para mejorar la ingesta
xicidad. En un estudio sobre población oncogeriátrica, la presencia dietética, sin repercusión sobre mortalidad o toxicidad asociada
de caquexia se asoció a disminución de la capacidad funcional y a la quimioterapia. La SO se empleó en menos del 30% de los
a menor supervivencia (26). pacientes en los dos grupos de tratamiento (convencional y con-
Puede consultarse información adicional en el capítulo de este sejo dietético) (61).
monográfico dedicado al tratamiento sistémico de los pacientes
oncológicos.
Suplementación oral

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y MULTIMODAL Los ensayos clínicos realizados sobre SO solo en pacientes
DEL MAYOR CON CÁNCER mayores son pocos y, generalmente acotados por tipo de tumor
o por modo de terapia.
Las guías más recientes establecen que los objetivos del tra- Una revisión sistemática y metaanálisis sobre pacientes con
tamiento nutricional en cáncer, de forma general, se centran en cáncer en tratamiento con quimioterapia (QT)/RT, donde solo en
el tratamiento de la desnutrición, el mantenimiento o la mejora cuatro estudios (de los once incluidos) la edad media/mediana
de la masa muscular y el abordaje de las anomalías metabólicas superaba los 65 años, observó un efecto positivo sobre el peso
que enturbian la recuperación y la supervivencia de estos pacien- corporal tras la intervención con consejo dietético y SO, pero
tes (8-10). Estos objetivos pueden ser también adecuados para asociado al consumo de fórmulas hiperproteicas enriquecidas con
población anciana con cáncer. ácidos grasos omega-3. Los autores reconocieron la heterogenei-
En un sentido práctico, este abordaje puede llevarse a cabo dad de los estudios y la falta de poder estadístico para detectar
desde una estrategia multimodal: consejo dietético y tratamiento diferencias en mortalidad o en toxicidad asociadas al tratamiento.
médico nutricional cuando sea preciso; ejercicio físico; control de Finalmente, incluyeron un listado de recomendaciones para el
los órganos y sistemas que impactan en la situación nutricional futuro diseño de ensayos clínicos de calidad (62).
del paciente; y tratamiento antiinflamatorio, orexígeno, modulador A continuación, se detallan los datos de los estudios en los
de la disfunción endocrina y regulador del gasto energético. Las que es posible vislumbrar si existe un efecto diferencial, o no, en
últimas propuestas se encuentran, en gran medida, en fase de función de la edad y los de aquellos en los que la edad media
investigación. o mediana de los pacientes incluidos supera los 65 años. Sin
En la tabla II se resumen las recomendaciones sobre trata- tratarse de una revisión sistemática, puede entreverse que los
miento vertidas en guías y documentos de expertos recientes (8- estudios son heterogéneos y no estrictamente dirigidos a pobla-
10,55-58). Solo en dos de ellas se abordan aspectos específicos ción oncogeriátrica.
del paciente oncogeriátrico (12,55). De momento, es prudente En un estudio sobre pacientes en el preoperatorio de cáncer de
ceñirse a las recomendaciones presentadas en dichas guías, a colon (n = 101; edad media: 68,9 en el grupo control y 70,5 en el
la espera de evidencias firmes en mayores con cáncer. Como se de intervención; mediana de duración de tratamiento: ocho días),
verá más adelante, la discusión sobre tratamiento nutricional se con pérdida de peso en los 3-6 meses previos, el empleo de SO
ha abordado tanto desde la perspectiva de las vías de acceso (500 kcal, 24 g de proteínas, sin omega 3) se asoció a menor inci-
como desde la de la fórmula más adecuada a emplear. dencia de infecciones en el postoperatorio (solo análisis ajustado)

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 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES 15

y a menor pérdida ponderal antes y después de la intervención. estancia media, ingreso en la unidad de intensivos o reingreso
No se hallaron diferencias en la fuerza prensora de la mano, en en función del SO empleado, aunque la cantidad de estos ácidos
la puntuación de la VGS-GP ni en las medidas de composición grasos aumentó en las membranas de los granulocitos (69).
corporal valoradas mediante bioimpedancia, salvo en el índice En otro estudio realizado durante el perioperatorio de gastrec-
de masa libre de grasa en el preoperatorio (mayor disminución tomía total por cáncer gástrico (edad mediana 65 años en ambos
en el grupo de intervención) (63). Sin embargo, en una revisión brazos de tratamiento; n = 123), la SO con una fórmula enrique-
sistemática sobre el mismo tópico (seis estudios incluidos, cuatro cida con 2,2 g de EPA durante siete días antes y 21 días después
con edad media por encima de los 64 años), el empleo de SO del postoperatorio, no se asoció a menor pérdida ponderal tras
preoperatoria no fue eficaz para reducir la incidencia de compli- la cirugía cuando se comparó con una dieta estándar sin SO.
caciones, si bien los trabajos resultaron muy heterogéneos y con Tampoco a disminución de complicaciones tras la cirugía, ni a
una calidad moderada (64). En uno de ellos, cuando se realizó cambio en los parámetros de inflamación. Debe decirse que los
análisis de subgrupos, pudo observarse que, en los pacientes con enfermos fueron incluidos en el estudio independientemente de
pérdida ponderal antes de la cirugía, la intervención con SO redujo su situación nutricional (70). En un subanálisis posterior los inves-
de forma significativa la infección de la herida quirúrgica utilizando tigadores tampoco pudieron demostrar una diferencia estadística
una de las definiciones para este diagnóstico (65). en el cambio de masa libre de grasa hasta tres meses después
Otro trabajo con 120 pacientes (edad mediana superior a los de la cirugía (71).
68 años) mostró que el empleo de una solución hidrocarbonada Una intervención basada en SO enriquecida con EPA en pa-
(400 ml) dos horas antes de la cirugía por cáncer de colon, junto cientes con cáncer colorrectal avanzado en tratamiento con QT
con SO (1,5 kcal/ml) desde la cirugía hasta el alta, se asoció a (edad media 68,2 años; n = 13), se asoció a mayor aumento
mejoría de la sensibilidad a la insulina, de la función pulmonar y ponderal y a mejoría en algunos dominios de la CVRS cuando se
de la fuerza prensora de la mano. Además, las complicaciones comparó con la ausencia de SO. Los autores refirieron una menor
clínicas fueron menos que cuando no se pautó ningún tipo de frecuencia de interrupción del tratamiento por toxicidad, aunque
tratamiento. No se describieron diferencias en el retorno a una sin diferencias estadísticas (72).
función intestinal normal ni en la estancia media hospitalaria (66). En cáncer de páncreas irresecable (n = 200; edad media 67
En 358 pacientes con una edad mediana de 66 años que reci- y 68 años en grupos de intervención y control) la SO enriquecida
bían QT paliativa por cáncer gastrointestinal, cáncer de pulmón no con 2,2 g de EPA y antioxidantes (620 kcal; 32 g de proteínas) du-
de células pequeñas o mesotelioma (un año de seguimiento), ni el rante ocho semanas fue efectiva para aumentar el peso corporal
consejo dietético por sí solo ni la SO acompañada o no de aquel y la masa libre de grasa, sin diferencias estadísticas con el grupo
se asociaron a diferencias en el peso corporal, en la CVRS o en la control (SO isocalórico e isoproteico). Puesto que el cumplimiento
supervivencia entre grupos. Al comienzo de la intervención todos de la toma de SO no fue correcto, se analizó la correlación entre
los pacientes habían perdido peso en los tres meses previos (67). la cantidad consumida de ambos SO y dichos eventos. Aquella
En varios ensayos aleatorizados se ha estudiado la eficacia de solo fue significativa para aumento de peso y de masa libre de
SO enriquecida con ácidos grasos omega-3 y otros inmunonu- grasa en el grupo experimental. El incremento ponderal se asoció
trientes. a mejoría de la CVRS solo en el grupo que consumía EPA (73). En
En un ensayo realizado sobre 159 pacientes con cáncer de un subanálisis del mismo estudio, el cumplimiento (consumo de
cabeza y cuello pendientes de iniciar RT, el grupo de intervención al menos 1,5 envases de SO), independientemente del tipo de SO
fue tratado con SO (500 kcal, 23 g de proteínas, 1,9 g de ome- empleada, se relacionó con aumento de la ingesta de proteínas
ga-3 diarios) y consejo dietético (frente a solo consejo dietético) y calorías y del peso corporal, y con una mejoría no significativa
durante tres meses (59 y 45,7% en grupo de intervención y con- de la CVRS. No pudieron describirse diferencias en la cantidad
trol, respectivamente, con más de 64 años). En el grupo con SO de masa libre de grasa entre cumplidores y no cumplidores (74).
la pérdida ponderal fue menor, incluso tras ajustar por la edad de También en pacientes con cáncer de páncreas avanzado y una
los participantes. También se observó una mejoría estadística- edad media de 68 años (n = 24), la toma de SO enriquecida con
mente significativa en la CVRS y en la ingesta calórica-proteica, EPA se asoció, después de ocho semanas, a aumento del gas-
con una tendencia al aumento de la fuerza muscular medida con to energético total a expensas de una elevación de la actividad
dinamometría de mano. No pudo demostrarse un efecto sobre física, que no se observó en los pacientes sometidos a SO no
ángulo de fase. Además, los pacientes en el grupo aleatorizado enriquecida (75).
a SO requirieron disminuir la dosis o suspender la RT con menos En una cohorte con cáncer gastrointestinal (n = 128; edad
frecuencia. Como crítica, la inclusión en el estudio no se ciñó a mediana: 71 años) analizada de forma retrospectiva, los pacientes
criterios de desnutrición (68). que recibieron nutrición suplementada con aceite de pescado
En un trabajo con 148 enfermos remitidos para cirugía electiva mejoraron las cifras de PCR y aumentaron la masa libre de grasa
por cáncer de colon (edad media: 71 años), aleatorizados a un y la masa muscular esquelética con respecto a sus cifras basales.
SO enriquecido con eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoi- Dicho tratamiento no se asoció a cambios en la tolerancia a la
co (DHA) o a un SO estándar con una cantidad equivalente de QT, pero sí a la supervivencia en enfermos con mGPS de 1-2 tras
nitrógeno durante siete días antes y después de la cirugía, no ajustar por género, edad, tipo de tumor gastrointestinal y estadio
se observaron diferencias en complicaciones postoperatorias, tumoral (76).

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16 P. Matía-Martín et al.

En el perioperatorio de cistectomía radical por urotelioma vesi- un beneficio clínico deben recibir NP si la ingesta oral o enteral
cal (cuatro semanas antes y después de la cirugía) se aleatorizó se prevé imposible durante más de tres días, o si se espera un
a los pacientes a dos grupos de tratamiento: SO enriquecida con consumo menor de la mitad de los requerimientos de energía
omega-3 e hidroximetilbutirato (HMB) y complejo multivitamínico/ durante más de una semana, con el fin de mantener o mejorar el
multimineral (n = 61; edad mediana: 68 años). La toma de SO estado nutricional (82).
se asoció a menor pérdida ponderal de forma significativa y a En nuestro medio, el diagnóstico más frecuente de NP domicilia-
menor número de complicaciones y de reingresos, en este caso, ria es el cáncer en tratamiento paliativo, que supuso un 25,6% de
sin diferencias estadísticas. La estancia media fue similar entre los sujetos recogidos en el registro nacional en 2017 (n = 308), una
grupos. La prevalencia de sarcopenia, valorada mediante TAC, indicación que ha aumentado en frecuencia con respecto a años
aumentó en el grupo con multivitamínicos y no se modificó en previos. Sumando estos pacientes a aquellos con tratamiento activo
el brazo de intervención (77). En el mismo tipo de pacientes, el y a los que presentan enteritis rádica, el total de NP domiciliarias
empleo de una fórmula con inmunonutrientes (Arg, nucleótidos asociadas a cáncer alcanza el 44,4% de los adultos registrados,
y omega-3) cinco días antes y después de la cirugía, frente a SO si bien la edad mediana de toda la muestra es de 52,5 años (83).
convencional (n = 60; edad media: 69,6 y 68,1 años en grupo En cáncer se han publicado pocos estudios randomizados, pero
de intervención y de control), se asoció a unos niveles más bajos algunos son prometedores. Un ensayo clínico sobre 304 pacientes
de IL-6, sin diferencias en el cambio de la masa muscular apen- con cáncer avanzado (la mayor parte gastrointestinales) los aleato-
dicular. Solo un 27,6% de la muestra estaba desnutrida al inicio rizó a recibir tratamiento nutricional, especializado o no, una vez que
del tratamiento (78). ya estaban recibiendo terapia antiinflamatoria con indometacina, y
eritropoyetina y hierro en función de la presencia de anemia y del
estado férrico (edad media: 68 años en ambos grupos de tratamien-
Nutrición enteral to). La intervención nutricional progresó desde el consejo dietético
al empleo de SO (450-600 kcal/día) y, finalmente, NP nocturna a
De nuevo, pocos estudios se han centrado de forma específica través de catéter central de inserción periférica (PICC) si la ingesta
en el paciente mayor con cáncer. En España, en el último registro disminuía por debajo del 70-80% de sus requerimientos (50% de
de NE domiciliaria (2016-2017), un 17,6% tenía tumores de ca- los enfermos en el grupo de intervención; 20-25 kcal/kg/día; 0,10-
beza y cuello y un 7,2%, cáncer esofagogástrico, pero no se deta- 0,15 g de N/kg/día; 12-18 horas de infusión). Esta se mantuvo
lla la edad media de estos pacientes (la de la cohorte completa fue hasta la situación de terminalidad o hasta que fue suspendida por
de 65 años para los varones y de 73 años para las mujeres) (79). motivos médicos. En ningún caso se empleó NE por sonda. En el
En pacientes candidatos a cirugía de tracto digestivo superior análisis por intención de tratar se observó una mejoría en el balance
(n = 79; edad mediana: 69 y 67 años en grupo control y de energético de los pacientes tratados, sin otras diferencias estadís-
intervención), con un cribado de desnutrición positivo, el man- ticas. Cuando se eliminaron los pacientes del grupo control que
tenimiento de NE en domicilio mediante yeyunostomía al menos habían recibido de forma no intencionada tratamiento nutricional, la
durante dos meses tras las cirugía se asoció, después de seis intervención se asoció a supervivencia más prolongada, mejoría en
meses de seguimiento, a mantenimiento ponderal (con pérdida el balance energético, aumento de la masa grasa y a una capacidad
en el grupo control), a mayor ingesta de energía y a una tendencia de ejercicio máximo más alta (84).
a mayor probabilidad de completar la QT tal y como se había pla- En otro estudio sobre 47 pacientes con cáncer avanzado (edad
neado al inicio. La CVRS no empeoró con la NE, pero tampoco se mediana: 66,9 años), aleatorizados a recibir tratamiento nutricio-
observaron diferencias en otros parámetros como fuerza prensora nal basado en las mejores prácticas sin NP, o consejo dietético
de la mano (80). con NP complementaria durante 24 semanas, el empleo de NP
Un ensayo clínico valoró la eficacia de una NE enriquecida en se asoció de forma significativa a un aumento de la masa libre de
DHA y EPA perioperatoria (siete días antes y siete después de la grasa, con diferencias entre grupos tras 12 semanas de interven-
cirugía) en sujetos con cáncer esofagogástrico, comparada con ción, y a una mejoría de la CVRS. No se observaron diferencias en
NE estándar en el mismo periodo o con SO solo durante el posto- la fuerza prensora de la mano ni en la supervivencia (85).
peratorio (n = 195; edad mediana: 67, 60 y 66 años en cada Para una lectura más detallada sobre este tópico, se remite al
grupo). No se observaron diferencias en mortalidad, morbilidad lector a la bibliografía referenciada (9,86).
o estancia media entre grupos. Tampoco pudieron demostrarse
diferencias en la expresión de HLA-DR en monocitos o en linfo-
citos T activados (81). EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio físico mejora la capacidad funcional y el pronóstico

Nutrición parenteral en pacientes con cáncer. Algunos de los mecanismos implicados
tienen relación con cambios en la composición corporal, niveles
Las guías sobre nutrición clínica e hidratación en ancianos, de hormonas sexuales, disminución de la inflamación sistémica y
auspiciadas por ESPEN, establecen de forma general que aque- mejoría de la función inmune. Por este motivo muchos autores se
llos mayores con un pronóstico razonable en los que se espera refieren a él no como una propuesta preventiva, sino terapéutica

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 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES 17

(87). Se recomienda que los mayores con cáncer sean super- influir en la respuesta al tratamiento o en la tolerancia al mismo,
visados para prevenir la aparición de lesiones por el ejercicio o así que se están estudiando estrategias de manipulación que
caídas (88). contribuyan al tratamiento de precisión en estos pacientes (92),
En pacientes mayores deben comentarse los resultados del para valorar más adelante en qué medida este tratamiento podría
estudio CAPADOGE sobre 301 pacientes de más de 70 años en condicionar la evolución clínica de los mayores con cáncer.
tratamiento curativo por linfoma o carcinoma (cirugía, QT o RT).
Una intervención con consejo personalizado sobre ejercicio físico
(llamadas telefónicas quincenales y mensuales durante 12 meses), UNA APROXIMACIÓN
frente a recomendaciones escritas en el momento de la valoración, AL TRATAMIENTO MULTIMODAL
sin seguimiento exhaustivo, no se asoció a cambios en la funciona-
lidad medida por SPPB, ni en la velocidad de la marcha, la actividad El concepto de tratamiento multimodal fue propuesto por vez
física o la fluencia verbal. La frecuencia de caídas, de hospitalización primera por Fearon y cols. con especial énfasis en el tratamiento
e institucionalización o muerte fue similar entre grupos. Tras dos nutricional especializado, la disminución de la inflamación y el
años de seguimiento, el análisis de subgrupos mostró un mayor estrés hipermetabólico y el aumento de la actividad física (93).
declinar en la puntuación del SPPB en cáncer de mama y en sujetos Las evidencias de calidad en pacientes mayores son también
normononutridos asignados al grupo control (89). escasas. En un ensayo clínico en enfermos con cáncer gastrointes-
Puede consultarse información complementaria en los capítulos tinal (edad media: 68 y 69 años en ambos grupos de tratamiento;
dedicados al tratamiento antineoplásico sistémico y a la VGI en n = 137), un tratamiento combinado con intervención nutricional
este mismo monográfico. especializada (consejo dietético, con o sin SO, alcanzando la NE en
dos pacientes) y rehabilitación, frente a seguimiento convencional,
se asoció tras 24 meses a mayor ganancia ponderal (sobre todo en
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO los pacientes que habían perdido peso antes de la intervención), a
puntuaciones más altas en CVRS global y en ítems de astenia, con
El objetivo final del tratamiento farmacológico es evitar o revertir una tendencia hacia menor mortalidad (94).
los fenómenos asociados al desarrollo de caquexia. Puede considerarse una forma particular de tratamiento multi-
Desde un punto de vista académico, pueden distinguirse fárma- modal la prehabilitación quirúrgica cuando combina tratamiento
cos destinados a control sintomático (analgésicos, antieméticos, nutricional y ejercicio físico. Se ha publicado una revisión sistemá-
antidiarreicos, procinéticos, antidepresivos); moduladores de la tica sobre prehabilitación en mayores (60 o más años) que iban a
acción de citoquinas TNF-α (factor de necrosis tisular alfa), IL-1 ser sometidos a cirugía electiva de cáncer colorrectal (95). En dos
(interleucina-1), IL-6 (interleucina-6) e IFN-γ (interferón-gamma) de los estudios incluidos la intervención consistió en tratamiento
(etanercept, infliximab, tocilizumab, ruxolitinib, talidomida, xilonix, nutricional (1,2 g de proteínas/día; SO una hora después de la
etc.); moduladores del apetito (acetato de megestrol, ghrelina sesión de ejercicio físico), entrenamiento domiciliario (tres sesiones
y agonistas del receptor de ghrelina [anamorelina, macimore- a la semana) y estrategias para reducir la ansiedad. No se obser-
lina], cannabinoides); y otros (formoterol [agonista adrenérgico varon diferencias ni en la estancia media, ni en las complicaciones
β-2], eritropoyetina, inhibidores del enzima convertidor de an- posquirúrgicas, pero sí una mejoría en la prueba de la marcha de
giotensina [IECA], bloqueantes del receptor de la angiotensina II, seis minutos ocho semanas después de la cirugía en el grupo de
betabloqueantes [espindolol, propranolol], inhibidores de COX-2 intervención. El desarrollo de esta prueba empeoró en el grupo
[etodolac], moduladores selectivos no esteroideos del receptor de control. No pudieron describirse diferencias en la CVRS (96,97).
andrógenos [enobosarm], inhibidores de la miostatina, inhibidores Pendientes de valoración están los resultados que se obtengan
del sistema ubiquitin-proteasoma en músculo, sensibilizadores de del ensayo clínico NEXTAC-TWO, que valora, en mayores de 69 años
la acción de la insulina [metformina] y estatinas). con cáncer de pulmón y de páncreas recién diagnosticado, la efica-
Salvo aquellos destinados a control de síntomas y el acetato de cia de una intervención basada en consejo dietético, suplementación
megestrol, los fármacos mencionados se encuentran en fase de oral con aminoácidos ramificados y un programa de ejercicio físico
investigación y requieren más datos antes de ser recomendados sobre supervivencia libre de discapacidad (98). De momento, los
en la práctica clínica habitual. Una revisión exhaustiva de todos autores han publicado datos preliminares sobre 30 pacientes, los
ellos excede los objetivos de este capítulo, por lo que se remite cuales muestran que dicha intervención es posible y segura, con
al lector a la bibliografía recomendada (90,91). Una hipotética in- una alta tasa de adherencia entre los enfermos incluidos (99,100).
tegración en el tratamiento multimodal se muestra en la figura 2.

HIDRATACIÓN EN EL MAYOR CON CÁNCER

AVANCES EN EL CONOCIMIENTO
DEL MICROBIOMA Debe prestarse especial atención a la hidratación de los ma-
yores con cáncer. Además del riesgo de deshidratación e hipo-
Actualmente, como en otras áreas de la medicina, el estudio volemia relacionado con el envejecimiento (disminución de la
de la microbiota ha alcanzado relevancia en el cáncer. Esta puede sensación de sed, aumento de la saciedad, elevación de la elimi-

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18 P. Matía-Martín et al.

¿Está el paciente desnutrido?

Vigilar situación NO SÍ
nutricional
¿Es el paciente subsidiario de recibir tratamiento antineoplásico?

NO SÍ

Tratamiento nutricional/multimodal

¿Es la desnutrición relevante para la calidad de vida Suplementación Nutrición Nutrición

o para el pronóstico? Consejo dietético oral enteral parenteral

NO SÍ Ejercicio físico – Antieméticos

– Analgésicos
– Procinéticos
Tratamiento Tratamiento de – Antidiarreicos
paliativo síntomas –  Tratamiento de la xerostomía
–  Tratamiento de la hipersalivación
Nutrición de –  Inhibidores de la secreción gástrica
confort –  Antidepresivos y ansiolíticos
–  Antimicrobianos para sobrecrecimiento bacteriano

Auditoría
¿Anorexia? Corticoides Ghrelina
Acetato de megestrol Miméticos de ghrelina

AINE
¿Inflamación? Ácidos grasos EPA/DHA Talidomida
Inhibidores de interleucinas

Disfunción Moduladores selectivos no esteroideos del receptor

endocrina de andrógenos

↑ Gasto energético Betabloqueantes

en reposo

Figura 2.
Algoritmo de tratamiento nutricional/multimodal en mayores con cáncer. Modificado de Mislang y cols. (Nutritional management of older adults with gastrointestinal cancers:
An International Society of Geriatric Oncology (SIOG) review paper. J Geriatr Oncol 2018;9(4):382-92) y de Del Fabbro E (asco.org/edbook - 2015 ASCO educational book.
Disponible en: https://media4.asco.org/156/edbook/pdfs/EdBookAM201535e229.pdf; último acceso el 11 de octubre de 2019) (AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPA:
ácido eicosapentaenoico; DHA: ácido docosahexaenoico. En color gris se describen las estrategias aún no reconocidas como práctica clínica habitual).

nación renal de líquidos e incremento de la evaporación corporal Con este fin deben considerarse programas a largo plazo con NE
de agua [menor sensibilidad de los termorreceptores]), se asocian y con NP (102).
otros factores que pueden aparecer en el curso clínico del cáncer Al final de la vida no hay evidencia concluyente sobre el beneficio
o del tratamiento oncológico (fiebre, náuseas, vómitos, mucositis, de la hidratación. En una revisión sistemática se recogieron pocos
diarrea, presencia de ostomías y obstrucción intestinal, hiperglu- estudios sobre este tópico, generalmente de baja calidad. Los auto-
cemia e hipercalcemia). res no pudieron realizar recomendaciones definitivas, aunque no se
Además, la disfagia orofaríngea, tanto por la edad de los pa- observaron beneficios clínicos en los trabajos analizados (103). Otra
cientes como por el tratamiento quirúrgico o radioterápico, o por revisión posterior ha constatado las mismas conclusiones (104).
la localización del tumor, aumenta su prevalencia en este contexto.
Debe cribarse su riesgo, valorarse adecuadamente e instaurar el
tratamiento adecuado en cada caso (modificaciones en la textura SUPERVIVIENTES
de la dieta y empleo de espesantes si es preciso) (101). TRAS LA CURACIÓN DEL CÁNCER

Las guías sobre nutrición y ejercicio para personas supervi-

CÁNCER AVANZADO SIN TRATAMIENTO vientes recomiendan: evitar la obesidad, mantener la actividad
ANTINEOPLÁSICO. CONSIDERACIONES ÉTICAS física (actividades habituales de la vida diaria, 155 min/semana
de ejercicio físico incluyendo ejercicios de fuerza, al menos dos
En las guías de ESPEN dedicadas a aspectos éticos, se explica veces a la semana) y consumir alimentos saludables, sobre todo
que la nutrición “artificial” ya es parte del tratamiento paliativo de fuentes vegetales (limitar la cantidad de carne roja y procesa-
en pacientes con cáncer y potencialmente puede aumentar la da, tomar dos raciones y media [o más] de verduras y fruta cada
supervivencia y la calidad de vida en enfermos seleccionados. día, elegir cereales no refinados) (88).

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 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOGERIÁTRICO. ASPECTOS DIFERENCIALES 19

RECURSOS ON-LINE entre otros), pero la mayoría de las ayudas farmacológicas aún se
Y ENLACES DE INTERÉS PARA PACIENTES encuentran en fase experimental. No debe descuidarse la atención
a la hidratación y a la posibilidad de disfagia asociada en estos
Como material útil para manejar en la práctica diaria, se ofrecen enfermos, sin olvidar que el cuidado nutricional debe prolongarse
una serie de recursos que pueden compartirse con enfermos y una vez el cáncer ha sido superado. Sin embargo, falta cuerpo de
familiares con el fin de facilitar su autocuidado: evidencia en mayores con cáncer, por lo que se requieren más
– Recomendaciones básicas para pacientes en relación a la to- estudios, bien diseñados, centrados únicamente en esta población
xicidad por quimioterapia. Información útil para los pacientes y y que distingan, posiblemente, entre estrategias para el paciente
sus familiares: http://www.gepac.es/multimedia/gepac2016/ frágil y el que no lo es.
pdf/GU%C3%8DA_TOXICIDAD_QUIMIOTERAPIA.pdf
– Todo lo que empieza cuando “termina” el cáncer: http://
gepac.es/multimedia/gepac2016/pdf/Todo-lo-que-empie- BIBLIOGRAFÍA
za-cuando-termina-el-c%C3%A1ncer.pdf
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