CURSO DE PROFAM 2019.

Organización y Gestión de los Servicios para el Trabajo Intramural y

Extramural
Responsable: Med. Antony Gustavo Tohalino Meza.

Tema 1: Reforma Sanitaria en el Perú.

Unidad 1: Reforma del Sector Salud en el Perú, Atención Primaria
Tema 2: Atención Primaria de Salud.
de Salud y Primer Nivel de Atención.
Tema 3: Primer Nivel de Atención.

Tema 1: Gestión de las Redes y Microrredes de

Servicios de Salud.
Unidad 2: Gestión de los Servicios de Salud y el Modelo de Atención
Tema 2: El Modelo de Atención Integral de Salud Basado
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
en Familia y Comunidad (MAIS-BFC).
Redes Integradas de Salud (RIS).

Tema 3: Redes Integradas de Salud (RIS).

Tema 1: Censo Poblacional y Sectorización.

Tema 2: Atención Extramural del MAIS-BFC.

Unidad 3: Organización para el Trabajo Extramural.
Tema 3: Registro codificado del Trabajo Extramural y
de la Atención en Salud Familiar.

Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados.

Tema 2: Infraestructura.

Unidad 4: Organización para el Trabajo Intramural. Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales.

Tema 4: Referencia y contrarreferencia.

Unidad 5: Aseguramiento Universal en Salud. Tecnologías de la Tema1: Aseguramiento Universal en Salud.

Información y Comunicación en Salud Tema 2: TICs en Salud.

Unidad 4: Organización para el Trabajo Intramural
 Introducción

La atención intramural es definida como la atención integral de salud que se brinda a la

persona y familia dentro del establecimiento, por el personal de salud según sus
competencias y nivel de complejidad a través de las unidades productoras de servicios
para cubrir sus necesidades de salud. En esta unidad se revisan aspectos importantes
y complementarios para la organización de esta atención intramural, como la
adecuación de los servicios, la disposición de la infraestructura, equipamiento, mobiliario
y materiales, así como la referencia y contrarreferencia, procesos que no sólo se inician
en el establecimiento sino a veces en la comunidad, mediante un sistema de vigilancia
operante y fortalecido.
La organización de los servicios intramurales presenta muchas dificultades,
caracterizada por un tiempo de espera prolongada, privacidad del paciente no
garantizada, atención no oportuna de emergencias, oportunidades perdidas de atención
al acompañante del paciente y a los miembros de su familia, historias clínicas
desordenadas, incompletas o repetidas, excesivo trabajo administrativo del personal de
salud, atención fraccionada dirigida al daño y al individuo, maltrato al usuario, escasa e
inadecuada orientación al usuario, personal desmotivado. Por lo expuesto es importante
el reconocimiento de alternativas para superar los problemas que percibimos, llevando
a cabo una atención integral, cálida, de calidad, ordenada, con registros correctos, con
profesionales competentes y trabajando en equipo.

 A-Servicios adecuados y/o diferenciados

Los establecimientos de salud deben contar con servicios adecuados y/o diferenciados
de atención de salud de las personal por curso de vida, de acuerdo a su nivel de
complejidad. Los servicios deberán adaptarse a las necesidades y requerimientos de
las personas, en la región o localidad, para la atención integral, tomando en cuenta el
contexto familiar y comunitario.
Es importante observar la calidad de la atención expresada en la satisfacción del usuario
externo e interno, así como en los indicadores sanitarios.
Se plantean los siguientes pasos para organizar los servicios:
 Elaborar un diagnóstico de la situación inicial de los servicios de la red.
 Adecuar los servicios según nivel de complejidad de los establecimientos.
 Efectuar la señalización y ambientación de los servicios en función a la
adecuación física y cultural.
 Adecuar los flujos de atención del establecimiento al modelo de atención integral
de salud.
 Adecuar los procedimientos de atención en los servicios de admisión, caja,
consultorios, servicios de ayuda diagnóstica, farmacia, emergencia, sala de
partos, etc. en función del nivel de complejidad del establecimiento, a los
procedimientos normados para cada uno de ellos y a la propuesta de adecuación
cultural.
 Realizar la planificación, programación e información.
  Ejecutar los procedimientos de supervisión, monitoreo y evaluación continua de
la calidad de atención.

 Flujograma de atención

El personal de salud responsable de la atención, deberá adecuar el flujograma de

atención a la capacidad resolutiva, recursos con que cuente el establecimiento y la
realidad local e intercultural.

 Paquetes de Atención Integral

Se consideran en este aspecto los paquetes de atención por etapas de vida. El Modelo
de Atención integral de Salud Basado en Familia y Comunidad hace énfasis en la
provisión total de paquetes de intervenciones que aunque no sean demandadas,
satisfacen necesidades de salud priorizadas, lo que en otros términos constituye la
necesidad no sentida.
Los paquetes de atención integral a la persona, son el conjunto de intervenciones que
toda persona debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado por
cada una de las etapas del curso de vida de la persona, siendo los paquetes los
siguientes:
 Paquete de atención integral de salud a la mujer gestante.
 Paquete de atención integral de salud al niño.
 Paquete de atención integral de salud al adolescente.
 Paquete de atención integral de salud al joven.
 Paquete de atención integral de salud al adulto.
 Paquete de atención integral de salud al adulto mayor.
De la misma manera, el equipo básico de salud familiar y comunitaria debe ejecutar la
provisión de paquetes de intervención a la familia, que deben ser ofertados en forma
continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial cubriendo las necesidades de salud
de la familia. Estos últimos paquetes contienen acciones que se orientan a la promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación de la salud para lograr el adecuado
funcionamiento familiar.

 Sistema de Registro y Seguimiento

Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de

registro que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además
que contar con instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten a
los servicios de salud. Todos los establecimientos deben contar con elementos del
sistema de información o una base de datos que permitan informaciones veraces,
oportunas y que faciliten el análisis y la toma de decisiones.
Es necesario implementar un sistema de registro que facilite la atención y el seguimiento
de las actividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona urbana como
de la zona rural, como parte de la propuesta de sectorización urbana y rural que permita
priorizar ámbitos, trabajar con riesgos comunales y familiares.
Es requerida la designación de encargados para revisar periódicamente el registro, a fin
de que se constate que está siendo llenado correctamente y sea actualizado.
No servirá identificar los riesgos de las comunidades, familias o personas si no vamos
a plantear soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debe ser
una situación que debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de monitoreo de
la calidad, y en un indicador de efecto de las actividades del servicio.

 Calidad de Atención
Los servicios de salud deben incorporar el enfoque de calidad, centrada en la
satisfacción del usuario, teniendo como objetivo brindar una atención eficiente y
oportuna a todos los que demanden una atención, que se manifiesten por ejemplo en
los siguientes aspectos:
 Evitar o disminuir el tiempo de espera en las consultas.
 Mejorar el rendimiento de los servicios.
 Disminuir los costos en la atención.
 Mejorar la eficiencia (oportunidad y mejor relación coste/beneficio).
 La atención debe ser brindada por personal capacitado y actualizado.
 No puede haber discriminación en la atención por razones sociales, culturales o de
otra índole. Todos deben recibir un trato igualitario.
 La atención debe brindarse de manera oportuna.
 La atención debe ser periódica desde el nacimiento hasta la edad adulta. El
seguimiento es importante.
 Toda actividad que se realiza debe tener impacto en la persona que la reciba.
 La atención de los pacientes no puede terminar en una receta sino en la atención
integral, eficiente y oportuna del paciente.
En relación a los problemas identificados por la población, ellos priorizan el largo tiempo
de espera para ser atendidos y el maltrato al usuario. Entonces, algunas medidas
sugeridas serían:
 Mejorar el triaje, poniendo al personal de mejores condiciones y actitudes personales
para tratar con el público.
 Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado para
agilizar la atención.
 Coordinación entre el servicio de laboratorio, de imágenes y de otros exámenes
auxiliares para no causar demora.
 Contar con el mayor personal disponible los días de mayor afluencia a las consultas,
intentando, siempre que sea posible, limitar los días libres y licencias en esos días.
 Realizar un balance entre los horarios adecuados a la vida económica y social de la
mayoría de pobladores y las necesidades y obligaciones de los trabajadores.
 El flujograma de atención debe ser discutido e interiorizado por todo el personal.
 Establecer un sistema de señalización, adecuado a la cultura, en cada servicio.
 Las salidas al campo del personal, se planificará para los días y horarios de menor
demanda intramural.
 Todos los trabajadores deben conocer los servicios que oferta el establecimiento.
 Ofertar los servicios al paciente y a sus acompañantes.
 Aprovechar al máximo la estadía de las personas para consejería, educación
sanitaria e información en salud.
  Sistema de Vigilancia de la Salud
Se orienta a generar la capacidad funcional para recopilar y analizar datos y difundirlos
en forma oportuna a las personas o instituciones capaces de emprender acciones de
prevención o control eficaces.
Implementar este sistema de vigilancia y control de los principales daños que se
presentan en una zona de trabajo debe ser una acción fundamental, que debe incluir la
vigilancia de enfermedades de notificación inmediata, no transmisibles, etc.
La manera de trabajar en este aspecto incluiría:
 Definir los problemas que deben estar sujetos s vigilancia permanente y oportuna.
 Procurar la participación de las instituciones de servicios de salud, agentes
comunitarios y la población en el sistema de vigilancia.
 Investigación oportuna de todos los casos notificados tanto a nivel de comunidad
como en puestos de salud a fin de mantener la credibilidad del sistema.
 Mantener un sistema de retroalimentación permanente para mantener el interés de
la fuente notificadora, utilizando y devolviendo procesada la información.

 Sistema de Medicamentos
El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que
permitan el tratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo y
que la población tenga acceso a ellos.
Algunas medidas para este fin serían:
 Implementar un sistema de medicamentos esenciales a bajo costo y alta calidad.
 Implementar un sistema operativo de compra, distribución y control de
medicamentos esenciales con un stock permanente.
 Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relación a la
morbimortalidad local.
 Difusión y elaboración de normas para el uso racional de medicamentos en todos
los niveles.

 Horario de Atención
Se establecerá de manera clara el horario de atención de acuerdo a categorización del
establecimiento y realidad local (sobretodo considerar este último término el de mayor
importancia).

 B-Infraestructura

Los establecimientos de salud deben considerar la distribución adecuada y diferenciada

de los ambientes, con fácil acceso, buena iluminación, puertas amplias, rampas,
pasamanos, pisos antideslizantes y otros.
Los servicios deberán contar asimismo, con condiciones que garanticen la
confidencialidad y privacidad en la atención de las personas y que faciliten las relaciones
interpersonales entre los usuarios y los proveedores.
Para implementar el MAIS-BFC se requiere modernizar la infraestructura física,
instalaciones y equipamientos vigentes tecnológicamente, según redes de servicio y
nivel de complejidad, con enfoque de interculturalidad y de gestión territorial.
  Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención
El Documento Técnico “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, en el Marco del
Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención
Primaria de Salud Renovada” (RM 520-2010/MINSA), pone a disposición un instrumento
de medición del desempeño en establecimientos del primer nivel de atención en salud,
que presenta 5 componentes, 20 macro procesos y 55 estándares.
En este documento se considera en el componente Nº 01 sobre estructura de recursos,
Macro proceso Nº 01 sobre disponibilidad de recursos estratégicos disponibles,
Estándar Nº 01 sobre si el establecimiento de salud cuenta con la infraestructura
adecuada para la atención de acuerdo a nivel de categoría, algunos procesos clave, en
relación a infraestructura, como los siguientes:
 El establecimiento debe contar con los ambientes físicos adecuados para su nivel
de categorización.
 Las áreas físicas se deben encontrar en buen estado de conservación y operativas.
 La infraestructura debe contar con el saneamiento legal correspondiente.
 El establecimiento de salud debe contar con un plan de mantenimiento preventivo y
recuperativo de la planta física y servicios básicos, incorporada al plan operativo
institucional (POI).

 Unidades de Servicios de los establecimientos de salud

En general, los establecimientos de salud en el primer nivel de atención deben contar

con las siguientes unidades de servicio:
UNIDAD DE SERVICIO I-1 I-2 I-3 I-4

Unidad de Administración    
Unidad de Consulta Externa    
Unidad de Servicios Generales    
Servicios Complementarios    
Módulo Materno   

Unidad de Ayuda al Diagnóstico  

Unidad de Internamiento 

Unidad Centro Obstétrico-Quirúrgico 

  Área del establecimiento de salud
Las áreas totales según categorización del establecimiento pueden ser resumidas así:
Categoría I-1 I-2 I-3 I-4
Área Total Neta 162,6 m2 327,1 m2 740,1 m2 1099,0 m2
Área Toral Requerida (incluye
219,5 m2 441,6 m2 999,1 m2 1483,6 m2
muros y circulación)

El documento técnico de la RM 520-2010/MINSA, además incluye una guía técnica

aplicada para la calificación a otorgar sobre el cumplimiento de los estándares, que
incluye verificadores, criterios de evaluación, normatividad de referencia y ámbito de
aplicación.

Queda claro que la infraestructura física debe garantizar la confiabilidad y continuidad

de la operación de sus servicios.

 Disponibilidad de Servicios Básicos

Los establecimientos de salud deberían contar con los servicios básicos a continuación,
procurando alternativas donde no se disponga de lo ideal:

1. El establecimiento debe contar con abastecimiento de agua potable de la

localidad, que debe ser adecuada en cantidad y calidad.
2. Debe tener desagüe conectado a la red pública.
3. Deberá contar con sistema de drenaje para las aguas pluviales.
4. Debe contar con suministro de energía eléctrica.

 Criterios Arquitectónicos

La utilización de los espacios debe ser óptima y el equipamiento adecuado. En alguna

normativa regional se dan algunas recomendaciones como las siguientes:

 Considerar en el diseño del establecimiento un área libre no menor de 35%, para

áreas verdes, estacionamientos, y futuras ampliaciones.
 Los establecimientos deben ser diseñados y construidos con los elementos
necesarios para lograr un ambiente confortable, de acuerdo a la función, al
mobiliario, equipo y a las condiciones climáticas de la región, con materiales y
distribución adecuados para adaptarse al medio ambiente.
 La interrelación eficiente de espacios y áreas debe optimizar tiempos y
movimientos.
 Incorporación de tecnologías que propicien las mejores condiciones de
habitabilidad y confort.
 Accesibilidad para personas con discapacidad, de acuerdo a la normatividad
vigente para las personas con discapacidad.
 No deben haber elementos arquitectónicos que puedan causar lesiones a los
usuarios.
 El área de espera debe proporcionar comodidad y seguridad al paciente y su
acompañante si ese fuera el caso.
 Climatización por medio de sistemas pasivos utilizando la orientación (sol),
estudio de materiales, vientos dominantes.
  Considerar la magnitud de la precipitación pluvial para efecto de diseñar techos
y elementos que permitan la recolección del agua.
 El establecimiento debe contar con ventilación e iluminación naturales, para lo
que se considera el dimensionamiento y ubicación de las ventanas.
 Las alturas libres interiores de los establecimientos de salud no deberían ser
inferiores a 2,60 m de piso terminado a cielo raso. En zonas cálidas y/o tropicales
las alturas podrían incrementarse de acuerdo a las características ambientales
de cada región.
 Utilización de instalaciones tendientes a garantizar la integridad del inmueble y
sus usuarios.
 Diseño de estructuras con una visión a futuro.
 Los materiales de construcción se elegirán de acuerdo a la disponibilidad de
recursos de cada región, sin descuidar que éstos garanticen seguridad e higiene
del establecimiento.

 C-Equipamiento, Mobiliario y Materiales

Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atención integral de

acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento. El servicio contará con lo
siguiente: tensiómetro, termómetro, estetoscopio, balanza, tallímetro, pantoscopio,
lámpara de cuello de ganso, camilla, peldaño de 2 pasos, sillas y escritorio.
El servicio deberá contar con fluxograma de atención, normas, guías de práctica clínica,
guías de procedimientos, tabla de valoración del índice de masa corporal, cartilla de
evaluación de agudeza visual (cartilla de Snellen) y otros documentos para la atención.
Los servicios deberán disponer de materiales y mecanismos para proveer información
verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para el público
en general, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre su salud.
Los servicios contarán con material educativo que incluya temas educativos del paquete
de atención integral, teniendo en consideración interculturalidad y derechos de los
usuarios.
Por otra parte, todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de
información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que
faciliten el análisis y la toma de decisiones.
Para esto, se debe implementar la Ficha Familiar (instrumento del que se tratará en
extenso en el siguiente módulo), utilizando criterios de riesgo, contando con un sistema
de registro diario de la atención.

 Formatos de Historia Clínica

Se hará uso del formato de historia clínica según etapa de vida, aprobada por el MINSA,
en la que se incluye el Plan de Atención Integral de Salud, que debe elaborarse en forma
conjunta con el paciente, en el primer contacto que tenga con el personal de salud y
según su edad se programará el paquete de atención integral que le corresponde.

 Formato HIS
Toda la información por consulta externa será registrada en el formato HIS de acuerdo
a lo dispuesto por la Oficina General de Estadística e Informática.
  Otros materiales e insumos

 De escritorio: recetarios, formatos de historia clínica, de órdenes de laboratorio,

de referencia, y los que a nivel local se requieran, etc.
 De evaluación: Fichas de tamizaje de violencia familiar, tablas de IMC, mesa de
examen, baja lengua, termómetro, martillo de percusión, centímetro, etc.
 De información estadística: Hoja HIS, formato de notificación semanal, etc.
 De bioseguridad: autoclave, desinfectantes, antisépticos, detergentes, cepillo
para lavar instrumental, lavadero de manos, dispensador de jabón, tachos y
bolsas de basura diferenciadas conforme a la norma de manejo de residuos
sólidos, depósito sanitario de agujas, mandilón, protectores oculares, guantes,
mascarillas, etc.
 De laboratorio: reactivos, lancetas, láminas porta objeto, manual de
procedimientos para la toma y procesamiento de la muestra, formulario de
resultado de exámenes de laboratorio, agujas, jeringas, etc.
 De enseñanza: afiches, folletería, rotafolio, pizarra, material audiovisual con
programas educativos, menaje de cocina, etc.
 De limpieza y desinfección: jabón, papel toalla, alcohol, algodón, gasas,
soluciones desinfectantes.
 De uso médico: catéter endovenoso periférico, equipo de venoclisis, equipo de
microgotero, esparadrapo, máscara nebulizadora, cánula binasal.

 Mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos

El jefe del establecimiento de salud, realizará la programación correspondiente en el

Plan Operativo Institucional, del mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de
equipos, infraestructura, medios de transporte y comunicaciones.

 D-Referencia y Contrareferencia

La Gerencia Regional de Salud (GERESA) o su equivalente a nivel local, define el

Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la
categorización de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud; así
como asigna los recursos necesarios, según corresponda.
La red establece la organización de la referencia y contrarreferencia en el ámbito de su
responsabilidad, brindando asistencia técnica para su óptimo funcionamiento.
Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la
continuidad y oportunidad de la atención de las personas captadas, de acuerdo a las
normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios.
El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los
establecimientos de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica, manteniendo las
disposiciones que la norma establece.
El personal de salud procurará que las personas víctimas de violencia sean referidas a
la red de atención intersectorial local, defensoría, fiscalía, delegación policial, refugios,
asilos, otros.
Los Institutos Especializados y hospitales categoría III son los establecimientos de
mayor capacidad resolutiva constituyéndose en centros de referencia de la red
prestadora.
Luego, los hospitales categoría II son los centros de referencia de los establecimientos
del nivel I (puestos y centros de salud o equivalente) según corresponda.
La red es más importante que los establecimientos aislados, la articulación y la
determinación de los niveles resolutivos (acreditación) son elementos cualitativos claves
en las redes.
Un buen sistema de referencia y contrarreferencia debe ser práctico, que no demande
costo económico su mantenimiento, que sea ágil y no determine pérdida de tiempo al
usuario, que garantice el seguimiento y sea el elemento articulador de la red.
La red debe garantizar el fácil acceso de la población y garantizar el seguimiento de los
pacientes, con un buen sistema de referencia y contrarreferencia que contribuiría a
integrar los niveles de atención.
De acuerdo a normativa el Establecimiento de mayor capacidad resolutiva a nivel
regional, debe constituirse en el centro coordinador regional de referencias y
contrareferencias.

 Comentarios

Es importante considerar la normativa existente respecto a equipamiento e

infraestructura de establecimientos de salud en el país en caso de considerar un
proyecto de ampliación y/o nueva edificación. Pero aún muy valioso sería contar con
diseños TIPO de EESS ofertados por el ente rector –MINSA diferenciado para costa,
sierra y selva, con lo que no contamos hasta el momento.
Los EESS han sido edificados por gestión propia generalmente, no cumpliendo con
criterios de funcionalidad y operatividad considerando el flujo adecuado de pacientes.
No podemos modificar sustancialmente (estructuras) de nuestros EESS pero si
optimizar lo presente y reorganizar la ubicación de UPSS y UPS de acuerdo a criterios
de funcionalidad.

Optimizar lo que tenemos en este momento es un buen comienzo.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 R.M. 632-2012/MINSA, que aprueba el Listado Nacional de Establecimientos de

Salud Estratégicos en el Marco de las Redes de los Servicios de Salud.
 R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de
Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
 RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y
Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada”.
 RM 546-2011/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº021-MINSA/DGSP-V.03
“Categorías de Establecimientos del Sector Salud”.
 RM 099-2014/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa Nº197-
MINSA/DGSP-V.01, Directiva Administrativa que Establece la Cartera de
Servicios de Salud.
 Norma Técnica de Salud Nº 113-MINSA/DIGIEM-V.01. Infraestructura y
Equipamiento de Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención. 2015.
ANEXO N° 02
RM 520-2010/MINSA – Macroprocesos 12 y 14