DISFONIA

Generalidades

 La disfonía es un síntoma cuyo diagnóstico se realiza clínicamente ante cualquier

alteración de la producción vocal o de la calidad del tono o volumen de la voz, que
afecta la calidad de vida, laboral o social.

 El síntoma más frecuente es la ronquera, a diferencia de la afonía, que corresponde a

la ausencia total de voz.

 La voz es el sonido producido por las vibraciones de las cuerdas vocales membranosas
al pasar el aire cuando estas se encuentran aducidas.

Epidemiologia

 Aproximadamente un 1/3 de la población presenta disfonía en algún momento de su

vida.

 Es más frecuente en adultos mayores y personas cuya ocupación implica mayor uso de
voz.

 Suele afectar más a las mujeres (razón 3:2).

 En niños, la prevalencia varía entre 4 a 24% dependiendo de la edad.

 La principal causa de disfonía adquirida en la comunidad es la laringitis aguda viral .

Fisiopatología

1. La calidad vocal está determinada por el espacio entre las cuerdas vocales en
aducción, la tensión y la capacidad vibratoria de las cuerdas vocales, la presión de aire
subglótica y la frecuencia de vibración.

2. En la producción de la voz participan múltiples componentes incluyendo el sistema

nervioso central, respiratorio, endocrino, auditivo, la laringe, el aparato articulatorio y
la caja de resonancia que corresponde a la nariz, boca, faringe y laringe supraglótica.

3. Alteraciones en alguno de estos componentes puede afectar las características de la

voz.

4. La disfonía puede deberse a causas funcionales u orgánicas, entre éstas: interferencia

en la aposición normal de las cuerdas vocales o alteración de la integridad de las
cuerdas vocales debido a cambios inflamatorios, traumáticos o neoplásicos.
Factores de Riesgo

 La actividad vocal

 Exposición a irritantes

 Manipulación o instrumentación del órgano o zonas aledañas  la intubación o

intervención quirúrgica

 Enfermedades laríngeas o sistémicas.

Evaluación Clínica

1. Historia Dentro de la historia, se debe incluir una anamnesis vocal. Preguntar por lo
siguiente:
  Disfonía  Inicio (súbita, progresiva), duración, persistencia o episodios de normalidad,
dolor asociado al hablar, fatiga vocal, incapacidad de alcanzar necesidades vocales,
carraspeo frecuente, disfagia, odinofagia, globus faríngeo, factores agravantes o que
alivian, patrón de síntomas (empeora con uso de voz o en la mañanas), factores gatillantes
 (abuso vocal, infección del tracto respiratorio, cambio en los medicamentos, exposición
a alérgenos o toxinas), ocupación (uso vocal).

 Otros síntomas  Otalgia, disnea, estridor, hemoptisis, rinorrea, descarga posterior,

pirosis, dolor retroesternal, baja de peso.

 Antecedentes médicos relevante  Antecedentes de disfonía, tabaquismo, consumo de

alcohol, consumo de marihuana; historia de reflujo gastroesofágico o enfermedad
rinosinusal; historia de cirugía en la región cervical, torácica o base de cráneo; historia de
trauma, tratamiento con radiación a la región cervical o intubación endotraqueal.

 Medicamentos  Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),

corticoides inhalados, antihistamínicos, anticolinérgicos, diuréticos, bifosfonatos,
testosterona, trombolíticos, anticoagulantes, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa,
antipsicóticos, etc.

Síntomas de alarma

 Disnea, otalgia unilateral, estridor, hemoptisis, disfagia, odinofagia y baja de peso.

* La sospecha de malignidad aumenta frente a síntomas de alarma, ausencia de infección

respiratoria aguda, historia de tabaquismo y consumo de alcohol.

*Todo paciente que presente 2 semanas de disfonía en ausencia de infección respiratoria, y

que además presenten factores de riesgo para cáncer de cabeza y cuello o síntomas de alarma,
debe ser derivado de forma inmediata para una evaluación por otorrinolaringólogo.

2. Examen físico

 Evaluar las características y calidad de la voz. Una voz áspera o raspada puede
corresponder a irregularidades del borde libre de las cuerdas vocales que alteran la
vibración cordal como por ejemplo nódulos vocales.

 Una voz soplada, por el contrario, puede corresponder a la percepción de escape de

aire excesivo durante la fonación y traducir una incompetencia glótica como es el caso
de una parálisis cordal unilateral.

 Una voz “apretada” a menudo corresponde a una hiperfunción laríngea

El examen físico debe ser completo e incluir evaluación de los oídos, nariz, cavidad
oral, adenopatías cervicales, función de los nervios craneales y de la respiración.
3. Estudio y diagnóstico

 El médico general debe derivar a todo paciente con disfonía que dure más de 2
semanas.

 Aquellos pacientes que requieren una alta demanda vocal (cantantes, actores,
profesores, etc.) también se beneficiarán de una evaluación rápida por especialista. Sin
embargo, la gran mayoría de las disfonías se deben a infecciones virales autolimitadas.

 El estudio se debe enfocar en la visualización completa de la laringe. Esto se puede

realizar en el paciente despierto por laringoscopía indirecta usando un espejo, o vía
transnasal mediante un nasofaringolaringoscopio flexible o vía transoral con un
endoscopio rígido de 70º.

 Si se requiere mayor detalle de la glotis, se puede realizar evaluación morfológica y

funcional de las características de vibración de las cuerdas vocales, mediante
endoscopía de alta magnificación bajo iluminación estroboscópica.

4. Diagnósticos diferenciales de la disfonía

 Laringitis aguda

 Frecuente trastorno inflamatorio de la laringe.

 Es un cuadro de inicio brusco, la mayoría de los casos se debe a una infección viral de
curso autolimitado.

 Se puede presentar con odinofagia, disfagia, disnea, rinorrea, descarga posterior y

compromiso del estado general. Otras causas incluyen el abuso vocal (gritar, toser),
infecciones bacterianas y exposición a agentes tóxicos.

 Un cuadro importante en los niños es la laringotraqueítis (croup) que corresponde a

inflamación de la laringe y tráquea comúnmente causada por el virus parainfluenza. Se
caracteriza por disfonía, estridor y “tos de perro”.

 Un cuadro obstructivo en niños puede llegar a ser una urgencia médica dependiendo
de su gravedad.

 El manejo de la laringitis aguda dependerá del grado de obstrucción que presente el

paciente. Un cuadro típico requiere de reposo vocal, hidratación y humidificación de
las cuerdas vocales.
  Una laringitis obstructiva severa es una emergencia médica.

 El tratamiento puede variar bastante, desde reposo en casa con manejo antipirético, y
analgesia hasta hospitalización de urgencia con corticoides e intubación orotraqueal.

 Laringitis crónica

 Corresponde a la inflamación de la laringe que persiste por más de 3 semanas.

 Existen varias causas que podrían generar laringitis crónica por lo cual la anamnesis
debe ser exhaustiva. Causas comunes de laringitis crónica incluyen: exposición crónica
a irritantes (humo de tabaco, contaminación industrial), consumo crónico de alcohol,
trauma vocal crónico, reflujo faringolaríngeo (RFL), rinosinusitis crónica,
medicamentos, enfermedad sistémica crónica (artritis reumatoide, penfigoide,
amiloidosis, lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo, sarcoidosis, entre otras) o
neoplasias.

 Estos pacientes deberían ser evaluados por un otorrinolaringólogo ya que persistencia

de inflamación laríngea implica daño crónico y puede evolucionar a formación de
lesiones como nódulos, pólipos, granulomas, o lesiones malignas como el cáncer de
laringe.

 Lesiones benignas de las cuerdas vocales

Nódulos vocales

 Son las lesiones inflamatorias benignas más frecuentes. Constituyen la principal causa
de disfonía crónica en niños.

 Es más frecuente en niños hombres con edad promedio de 9 años, hiperactivos y con
abuso vocal (grito excesivo), y en mujeres adultas.

 Se producen por fonotrauma crónico, sobreuso hiperfuncional de las cuerdas vocales,

que genera inflamación en el borde libre del tercio medio de ambas cuerdas vocales
membranosas, con posterior organización en nódulos.

 Son lesiones bilaterales (en espejo) y producen voz áspera, levemente soplada, de
tono más bajo. El tratamiento de primera línea es la terapia vocal y medicamentos
antirreflujo.

 Sin tratamiento, pueden evolucionar con fibrosis irreversible lo cual requiere cirugía.

Pólipos vocales

 Son lesiones inflamatorias de aspecto hemorrágico o translúcido, habitualmente

unilaterales, secundarias a abuso intermitente de la voz.
  En general, se presentan con disfonía de inicio abrupto que se hace persistente en el
tiempo. Se asocian a la necesidad de hablar a volúmenes altos en ambientes ruidosos
ocupacionales o recreacionales.

 Son más frecuentes en adultos hombres y son raros en niños y en su formación

también influye la irritación crónica de la laringe por reflujo, humo de tabaco y tensión
vocal.

 Estas lesiones requieren de una resección quirúrgica en primera instancia previa a

terapia fonoaudiológica.

 Luego del tratamiento, pueden recurrir si los hábitos vocales no son corregidos.

 Además, pueden ir acompañadas de otras lesiones como hemorragia cordal

subepitelial o lesiones reactivas por contragolpe en la cuerda vocal contralateral.

Granuloma vocal

 Son lesiones inflamatorias de tejido granulatorio que se originan en la cara medial de

las apófisis vocales o aritenoides.

 Son secundarias al trauma asociado a intubación orotraqueal, a reflujo faringolaríngeo,

carraspera o tos crónica.

 Pueden ser asintomáticas o manifestarse por dolor laríngeo localizado o globus

faríngeo.

 Su tratamiento consiste en manejo del reflujo faringolaringeo, terapia fonoaudiológica

y evitar carraspear. Aquellos con mala respuesta al tratamiento antes descrito pueden
requerir de inyección de toxina botulínica en las cuerdas vocales y/o resección
quirúrgica.

 Neoplasias

Cáncer de laringe

 Lo más relevante es la sospecha en pacientes con disfonía persistente y especialmente

con factores de riesgo y la derivación oportuna al especialista.

 El manejo va más allá del manual, sin embargo acá se expondrán algunas
consideraciones generales.

 Es 30 veces más frecuente en personas que fuman 1.5 cajetillas/día por 10 años.

 Otros factores de riesgo son alcohol, exposición laboral, sobreexpresión gen p53 en
otras. Corresponde aproximadamente al 25% de los cánceres de cabeza y cuello (CCC)
y más del 90% de éstos son epidermoides (espinocelular).

 La relación hombres mujeres es 10-16:1 Se clasifica siguiendo el TNM T (primary

Tumor), N (regional lymph Nodes) M (distant Metastasis) y según su ubicación en
supraglotis, glotis y subglotis.
  En etapas precoces el tratamiento es altamente curativo con cirugía o radioterapia
(RT).

 En etapas avanzadas se realizan cirugías más radicales o combinación con quimio y/o
radioterapia.

Parálisis de cuerdas vocales

 Corresponde a la inmovilidad de una o ambas cuerdas vocales debido a una lesión

neurológica. Hasta un 20% corresponde a una causa idiopática con teorías que podría
corresponder a infección viral del tracto respiratorio, 24-40% corresponden a
infiltraciones o compresiones tumorales y 15-35% a una causa iatrogénica.

 El nervio laríngeo recurrente puede lesionarse mediante sección quirúrgica,

compresión o infiltración tumoral o puede sufrir una pérdida temporal de su función
por neuropraxia post quirúrgica que suele recuperarse en un periodo de hasta 9-12
meses luego de la intervención.

 Si la lesión es unilateral, la cuerda vocal paralizada se encuentra en posición

paramediana y al momento de fonar se genera un espacio entre ambas cuerdas
vocales lo que determina insuficiencia glótica, caracterizada por voz soplada, fatiga
vocal y disminución de la resistencia vocal.

 La movilidad de la cuerda contralateral puede o no compensar dicho espacio. Sin

compensación, se producirá escape excesivo de aire produciendo voz soplada o
bitonal, sin afectar la función respiratoria.

 Hasta un tercio de los casos son clasificados como idiopáticos tras un estudio
exhaustivo con tomografia computada de cuello (desde la base del cráneo) y tórax (en
parálisis cordales izquierdas), este estudio es fundamental para descartar una causa
tumoral compresiva o infiltrativa que esté dañando el nervio vago o recurrente.

 Los objetivos del tratamiento son corregir la voz, deglución y el mecanismo de la tos.

 El tratamiento consiste en terapia fonoaudiológica, inyección de medialización de

cuerda vocal con material de relleno, y/o tiroplastía de medialización en la cual se
coloca un implante en el espacio paraglótico a través de una ventana en el cartílago
tiroídeo.

 Cuando la parálisis es bilateral, la posición fija de ambas cuerdas vocales cercanas a la

línea media deja un estrecho espacio entre ellas que puede comprometer la función
respiratoria. Suelen ser secundarias a cirugía cervical (tiroidectomía,
paratiroidectomía), a intubación orotraqueal, enfermedad neurológica o
enfermedades sistémicas.

 Su diagnóstico normalmente constituye una emergencia de la vía aérea y el

tratamiento consiste en lograr una vía aérea segura.
 Los procedimientos van desde una traqueostomía a una cordotomía posterior que
corresponde a la resección del tercio posterior de una cuerda vocal.

5. Tratamiento
El tratamiento de la disfonía depende de la causa y consiste en observación, tratamiento
médico, quirúrgico, terapia foniátrica o la combinación de éstos

Las opciones de tratamiento van a depender de la etiología.

El reposo vocal, la terapia fonoaudiológica y la farmacoterapia son los tratamientos más

usados. Procedimientos quirúrgicos podrían ser necesarios en ciertos casos.

 Medidas generales

La educación del uso adecuado de la voz es imprescindible cuando se evalúen pacientes

con disfonía. Medidas generales incluyen la higiene de la voz, el cese del hábito tabáquico
y evitar la exposición a irritantes ambientales, inhalaciones de vapor.

 Reposo vocal

El reposo vocal se indica cuando existe edema laríngeo e inflamación. Consiste en evitar
conductas abusivas vocales para evitar un mayor daño de las cuerdas vocales, fibrosis y
cicatrización.

La duración dependerá del diagnóstico y de la necesidad de usar la voz para el trabajo.

 Farmacoterapia

 Medicamentos antirreflujo se deben indicar sólo frente a presencia de signos o

síntomas de enfermedad por reflujo faringolaríngeo o en pacientes con disfonía y
signos de laringitis crónica.

 Estudios caso control han mostrado que la enfermedad por reflujo es un factor de
riesgo para cáncer laríngeo.

 Sin embargo, su uso como terapia empírica de disfonía no ha demostrado

beneficios y su tratamiento prolongado por más de 3 meses con inhibidores de la
bomba de protones se ha asociado a un riesgo aumentado de gastroenteritis
bacteriana, neumonía adquirida en la comunidad, fractura de cadera en los
adultos mayores, anemia y pancreatitis.

 En relación a los antagonistas del receptor H2, podría llevar a un mayor deterioro
cognitivo en los adultos mayores y pancreatitis.

 Hay fuerte recomendación de que no se deben indicar antibióticos ni

corticoesteroides de rutina para el tratamiento de la disfonía.

 Glucocorticoides sistémicos no deben indicarse de rutina para el tratamiento de

disfonía.

 Los síntomas de laringitis viral son los mas frecuentes ( por ende no se
reomiendan ATB ) duran entre una y tres semanas, por lo que algunos consideran
a este periodo de ventana para la realización de laringoscopia
  Terapia fonoaudiológica

 Previo a derivación a terapia fonoaudiológica, se debe realizar un examen acabado

de la laringe y un diagnóstico preciso de la patología subyacente.

 Cirugía

El objetivo es mejorar una, dos o todas las funciones en que la laringe está involucrada,
esto es la respiración, deglución y fonación.

Respecto a la fonación, fonocirugía  Se refiere a todo procedimiento que tenga como fin
restaurar o mejorar la calidad de la voz.

La microcirugía laríngea  Se basa en el conocimiento de la delicada y compleja histología

cordal que favorece la producción de la onda vibratoria y, por tanto, una emisión vocal
adecuada.

INDICACIONES

 Lesiones o condiciones que afecten la permeabilidad de la vía aérea

 Lesiones sospechosas de malignidad

 Lesiones estructurales que no es posible tratar médicamente o con terapia

foniátrica o cuando estos tratamientos han logrado resultado parcial o nulo

 Lesiones o condiciones del marco cartilaginoso o de los pliegues vocales que

afectan la producción o calidad de la voz.

RECIDIVA

 Nódulos Cordales , Edema de Reinke o Papilomatosis Respiratoria