USO
DE CPAP
EN NEONATOLOGIA
Antonio Salvadó G.-2014
PREMATURO
Inmadurez Deficit de
estructural surfactante
del pulmón SDR I
Fisiopatología del SDR: déficit de
surfactante es la causa principal(Avery 1959)
FISIOPATOLOGIA
MADURACION PULMONAR
COMPLIANCE
PULMONAR
METABOLISMO DEL SURFACTANTE
METABOLISMO DEL SURFACTANTE
Respuesta Natural de las células productoras de surfactante al nacer
Spain CL [Link]. Ped. Research, 1987
Al iniciar la respiraciòn,el
pool de surfactante
aumenta en forma
significativa
Vesicular form
Solid form
CPAP surgió como resultado de la demostración de lo
significativo que es el “quejido” en la patogenia del
SDR
Harrison et al, Pediatrics 1968; 41:549-559
¿Qué es CPAP,?
• ContinuousPositiveAirwayPressure: presión positiva de la via aérea a
través de todo el ciclo respiratorio en un paciente
que ventila espontáneamente
¿Qué es CPAP,PEEP,CDP?
• CPAP: presión positiva a través de todo el ciclo
respiratorio en un paciente que ventila
espontáneamente
• PEEP: aplicación de presión positiva a la via
aérea durante la espiración a un paciente
ventilado mecánicamente
• CDP :aplicación de presión positiva o negativa
para mantener la presión transpulmonar elevada
a través de todo el ciclo respiratorio a un
paciente que respira espontáneamente
Efecto de CPAP sobre el pulmón
Kamper J. Acta Paed 1993
Escepticismo y CPAP
CPAP‐¿Cómo funciona?
• Aumenta la Capacidad Funcional Residual
• Mejora la oxigenación
• Dilata la laringe y reduce la resistencia
supraglótica
• Reduce la incidencia de apneas
obstructivas
• Mejora la sincronía de los movimientos
respiratorios tóraco abdominales
• Preserva surfactante
• Estimula el crecimiento pulmonar
CPAP estimula
crecimiento pulmonar
Lung volume, lung weight, and protein and DNA contents at end of study were higher in
CPAP-exposed than in control animals (all P < 0.01). Strain-induced growth of the
immature lung. Zhang S. et al. J. Appl Physiol 1996;81:1471-6
Ondas producidas en la
via aérea con Bubble
CPAP
Amplitud 2-4 cm H2O,
Frecuencia 15-30 Hz
Cm H2O Ondas producidas en la via
aérea con VAFO
(Sensormedics)
Set I-time 0.3
Set Frecuencia 10 Hz
Dunn MS: Biol Neonate 73: 69-75, 1998
Thome U: J Appl Physiol: 84(5):1520-7, 1998
FISIOLOGIA DEL CPAP DE BURBUJA
¿Quién requiere CPAP?
• un niño que al nacer respira espontáneamente y
que presenta dificultad respiratoria
• (quejido, retracción, aleteo nasal, y taquipnea)
• Niño con elevado requerimiento de O2
• Pulmones pobremente expandidos o infiltrados
en la Rx Tx.
El soporte respiratorio sin intubar
se denomina “no invasivo”, porque
sustenta la premisa de evitar las
complicaciones asociadas al Tubo
Entre otros:
-riesgo de infección
-riesgo de hipoxia al intubar
-injuria mecánica aguda o crónica a la vía aérea alta
Volutrauma derivado de la ventilación mecánica
Aplicaciones Clínicas
• SDR (membrana Hialina)
• SDRTransitorio
• Displasia Broncopulmonar
• Apneas del PreTérmino
• Postextubación de prematuros
• Atelectasias
• Edema pulmonar
• Neumonías
• Hemorragia pulmonar
• DAP
• Laringomalacia, traqueomalacia, broncomalacia
• Sd aspirativo meconial y otros sd aspirativos
• Parálisis del Nervio frénico
• Postoperatorio de onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática,cx tórax
• Post reanimación en inmediato
• Durante ECMO
SDR
• La clave del éxito del CPAP es el inicio precoz ,es
decir , al inicio del distress
• El objetivo es intervenir lo antes posible, de modo
de :
• -prevenir atelectasias progresivas
• -evitar la intubación endotraqueal
• -para minimizar el baro-volutrauma de la vía aérea
y del parénquima pulmonar
Criterios de inicio de
CPAP
• FR > 60 x minuto
• Quejido moderado a severo
• Retracción
• Sat02 preductal < 93%
• Requerimiento de 02> 30 %
• Apneas frecuentes
Injuria Pulmonar en el Rn
• El pulmón es un órgano delicado
• Los resultados pulmonares adversos se relacionan
más con las intervenciones sobre el pulmón que con
la enfermedad misma
• Si no se ventila a un niño, resulta difícil causar DBP
• Esto sugiere un rol importante de la Ventilación
mecánica en la patogenia de la injuria pulmonar.
Injuria Pulmonar
• Cualquier Ventilación a Presión Positiva(aunque sea
breve) puede inducir una cascada inflamatoria
que lleve al daño pulmonar crónico
(especialmente si existe déficit de surfactante)
• El predictor más importante de daño pulmonar
crónico parece ser el inicio de la VM
• Young et al Pediatrics, 1999; 104:e17
Editorial
“There is perhaps nothing more
dangerous for the preterm lung
than an anxious physician with an
endotracheal tube and a bag”.
Dr. Alan H. Jobe, editor of
“The Journal of Pediatrics”
• La introducción de estrategias ventilatorias más
complejas, tales como la Ventilación de alta
frecuencia, ventilación sincronizada y técnicas
volumétricas, no se asocian con una reducción en
la incidencia de Displasia Broncopulmonar
Corderos PreT 72 Hours
-Septación Alveolar -
nCPAP VM VM + vitamina A
Corderos PreT a los 21
Días- Septación Alveolar -
nCPAP VM Término, 1d
Corderos PreT a las 72 Horas
-Grosor de la pared distal de la Via Aérea
[Link]ánica nCPAP
Métodos de Aplicación de CPAP
Tipos de CPAP (Interface)
•Tipo Hood X
•Máscara facial X
•Máscara nasal √
•Cánulas nasales – Hudson, √ INCA,Silmag √
Draeger, Fisher&Pakel √ SiPAP, Arabella, NeoPAP
•Cánula Nasal – Vapotherm X
•Tubo nasofaringeo X Benveniste X √
•Tubo endotraqueal X
CPAP DE BURBUJAS
Fluómetro/blender
Fija FiO2 para
mantener PaO2
en +/- 50’s o
sat O2 en
83 – 93%
CPAP Nasal
Aplicación
Mantener tº del gas
inspirado entre 36 y
40 ºC
GENERADOR DE
PRESIÓN
Fisher & Pakel
CPAP Cánulas Hudson
Tamaño Peso
0 < 700g
1 ~ 1000g
2 ~ 2000g
3 ~ 3000g
4 ~ 4000g
5 infant
395 gms , On CPAP since birth
• Eficacia del CPAP
Evidencia Retrospectiva
• Ha resurgido el interés por el CPAP durante la última
década
• El efecto deseado es que el CPAP mantenga los
alvéolos abiertos y permita un intercambio gaseoso
suficiente
EXPERIENCIAS
PUBLICADAS
• Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants
• Colin J. Morley, M.D., Peter G. Davis, M.D., Lex W. Doyle, M.D.,
• Luc P. Brion, M.D., Jean-Michel Hascoet, M.D., and John B. Carlin, Ph.D.,
N Engl J Med 2008;358:700-8.
• La conclusión mayor del protocolo COIN, fue que:
a lo menos 55 % de los niños de esta edad
gestacional (26,9 sem promedio ) pudieron ser
manejados solo en CPAP, con reducción de
alrededor de 80% en el uso de surfactante, y menor
gasto de insumos relacionados a la ventilación
ESTRATEGIAS DE SOPORTE VENTILATORIO EN UK
Morbilidad pulmonar según edad gestacional en pretérminos
SURFACTANTE: REVISIONES SISTEMATICAS :
MORTALIDAD
¿Está basado en la evidencia el uso inicial
de CPAP en prematuros ?
• si
Resumen de series de
CPAP
Columbia
‐
- Análisis retrospectivo de 4 años(2008-11)
- 297 pretérminos consecutivos < 1000 grs
Outcome Respiratorio con CPAP
2008‐2011
Outcome Respiratorio con CPAP
2008‐2011
SURFACTANTE PROFILACTICO VS SELECTIVO EN SDRI Y MORTALIDAD
VON‐DRM
• En el grupo CPAP nasal, el 48% se manejó sin intubar y 54%
sin surfactante
INSURE
• Cuando se vislumbra la necesidad de ventilar,
debiéramos administrar surfactante con método
INSURE
En caso contrario ,no administrar surfactante
CPAP Precoz vs Cuidado Estándar
Estabilización rutinaria en CPAP=menos DBP y < mortalidad que surfactante profiláctico
COIN
SUPPORT
VON‐DRM
CONCLUSIONES
• Los hallazgos de los 3 estudios son consistentes:
• Aunque los criterios de entrada e indicación de intubación y
surfactante fueron distintos, ninguno de los estudios pudo demostrar
diferencias en mortalidad o DBP cuando los niños fueron manejados
inicialmente con CPAP
• Un metanálisis reciente de Cochrane que revisó surfactante
profiláctico vs selectivo( Rojas‐Reyes et al+ SUPPORT trial+e VON DRM
trial ) mostró una tendencia importante a mayor mortalidad o DBP en
el grupo de uso profiláctico de surfactante,comparado a la
estabilización temprana con CPAP+surfactante selectivo (n = 1744)
(typical RR 1.12 [95% CI 1.02–1.24], typical RD 0.06 [95%)
Los investigadores concluyeron que la estabilización rutinaria con CPAP
se asoció a menos riesgo de DBP o muerte,comparado con Surfactante
profiláctico.
The Columbia
Experience with CPAP
La estrategia de Cpap nasal
precoz PRIMERO, y
surfactante solo para el
rescate, no compromete el
outcome para los prematuros
de bajo peso
Experiencia en otros
centros
CPAP precoz y fracaso a varias edades
gestacionales
100
Percent of Infants
75 % of infants
beginning CPAP
50
25
% of infants
failing CPAP
0
20 25 30 35 40
Gestational Age (weeks)
Tasa global de exito 77.5%
Aly, H. et al. Pediatrics 115:1660-5,2005.
Exito con CPAP precoz y tasas de DBP
Rank of Incidence (yes/no)
Percent use of ENCPAP
33%
Incidence of BPD
6%
0
3/11/97 12/6/99 9/1/02
Date of Birth
Aly, H. et al. Pediatrics 115:1660-5, 2005.
CPAP vs Surfactante
+SIMV‐Metanálisis
¡Cuidado con el flujo!
No todos los sistemas de
CPAP son iguales
Existe una curva de
aprendizaje del uso de CPAP
No debe rotularse una
terapia como inútil,
cuando en realidad fue
solo aplicada en forma
incorrecta
Bubble-CPAP vs Ventilator-CPAP
Todos los niños con B-CPAP tenían:
• Un vol. minuto menor con una reducción
media del volúmen minuto de 39% (p<0.001)
• 7 % reducción de la Frecuencia respiratoria
(p=0.004)
• Sin cambios en la Co2 transcutánea y la
saturación
• Lee K-S et al: Biol Neonate 73: 69-75, 1998
Ventajas Fisiológicas del B‐CPAP
frente a CPAP del ventilador
• Menor PaCO2
• Mayor PaO2, pH, Capacidad Funcional
Residual
• Menos alteración V/Q
• Menos proteínas alveolares
Bubble Continuous Positive Airway Pressure Enhances Lung Volume and Gas
Exchange in Preterm Lambs
Jane Pillow et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 ; 176(1): 63–69.
B‐NCPAP vs V‐NCPAP
• Estudio randomizado con crossover en 18
prematuros (<1500 g) con SDR leve
• El trabajo respiratorio,la sincronía ,FR,VC,FC
ventilación minuto ,la compliance y la PCO2 Tc fueron
similares
• PO2Tc fue mayor con B-NCPAP (P=0.01)
Courtney, SE et al.:Journal of Perinatology (2011) 31, 44–50;
¿Debe usarse CPAP después de la
extubación ?
• Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airway pressure immediately
• after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst
• Rev 2003;2:CD000143.
Cochrane review of NCPAP after extubation incluyó un total de 8 trabajos
en los cuales 629 niños fueron tratados en series randomizadas o casi
randomizadas.
La revisión concluyó que el nCPAP es efectivo en prevenir la
reintubación después de ventilación mecánica.
El RR para falla de extubación cuando se utiliza CPAP en vez de ventilación
espontánea fue de 0.57, 95% confidence intervals (0.46, 0.72).
El NNT con CPAP para prevenir una falla de extubación es solo 5.
Falla del CPAP
• Durante el “escalamiento” de la terapia:
• niños de menos de 25 semanas
• Niños muy hipóxicos
• SDR severo en Rx Tórax
• Niños que requieran uso de surfactante
• Durante el retiro:
• Al suprimir [Link]ánica,
• por fatiga,apneas, hipoxia
FRACASO DE CPAP EN
PRIMERAS 72 HRS
Falla del CPAP: causas
Menor Pool de surfactante en corderos que
fracasaron en CPAP
Fracaso de CPAP
Claves del éxito
• Usar el dispositivo apropiado y personal entrenado
• CPAP en sala de inmediato (NeoPuff)
• Paciencia y persistencia en mantener los
estándares de cuidado
• Mantención simple y consistente
• Relación Matrona/paciente= 1:2 ó 3
Ventilation Mecánica:
Indicaciones
[Link]ón marcada en CPAP (no debida a
obstrucción nasal )
2. Frecuentes apneas y bradicardia en CPAP
3. PaO2 < 50 mm Hg con FiO2 > 60%
4. PaCO2 > 70 mm Hg (excepto 1°s GSA)
5. Acidosis metabólica intratable
( EB > 10 meq/L después de bicarbonato )
6. Otros (Colapso Cardiovascular, trastornos
Neuromusculares,Hernia diafragmática,en caso de
cirugia, MRI, cateterismo cardiac etc.)
Contraindicaciones del
CPAP
• Falla ventilatoria, con pH <7,25,pCO2 >65
• Apneas con bradicardia frecuentes(> 3 por hora)
• Anomalías de la vía aérea; fisura de paladar,
atresia de coanas, fístula T-E
• Hernia diafragmática inestable
• Inestabilidad hemodinámica severa
Conclusión
• El pulmón es un órgano delicado y debe
manipularse cuidadosamente
• Entender y manejar una situación específica es la
clave
• No reaccionar a un solo Gas Arterial
• Usar CPAP precoz
• Ventilación Mecánica, aunque sea breve , se
asocia a Daño pulmonar
• Curva de aprendizaje
Conclusión
• Dispositivo de bajo costo
• Se puede tratar con éxito 80% de niños sobre 800 grs
al nacer
• Gran ahorro de surfactante($$$$)($ 200 mil 1 ampolla)
• Gran reducción de complicaciones:
• < daño pulmonar crónico, menor incidencia de
hemorragias intracraneales,<incidencia de
infecciones.
Conclusión
• Acorta estadías
• Mejora el apego
• Reduce otros costos( antibióticos,
Oxigeno,cateteres,sondas etc)
• Reduce costos para aseguradoras
Consenso Europeo 2013
Consenso Europeo 2013
CPAP nasal
Weaning
• CPAP se mantiene a 5 cmH2O
• FiO2 se ajusta para mantener
PaO2 en 50’s, o saturaciones
alrededor de 85 -95%
Weaning CPAP :3 métodos
•Retirar cuando el niño está estable con fiO2 de
21% y sin distress. Reiniciar CPAP si taquipnea,
retracción o requiere oxígeno (método preferible)
•Ciclico: retiro gradual por períodos crecientes de
tiempo, con reducción gradual de la presión.
•Switch a cánula de alto flujo, con presión
inspiratoria desconocida
Methods of weaning preterm babies <30
weeks gestation off CPAP: a multicentre
randomised controlled trial
M1 (n=56) m2 (n=69) M3 (n=52) Sig
Time of wean‡ 11.3±0.8 16.8±1.0* 19.4±1.3* p<0.0001
Total days CPAP 24.4±0.1 38.6±0.1* 30.5±0.1* p<0.0001
CGA OFF CPAP 31.9±0.1 34.1±0.1* 32.8±0.2* p<0.0001
Oxygen duration‡ 24.1±1.5 45.8±2.2* 34.1±2.0* p<0.0001
BPD 7/56 (12.5%) 29/69 (42%)† 10/52 (19%) p=0.011
Length of
58.5±0.1 73.8±0.1* 69.5±0.1* p<0.0001
Admission
CGA at D/C# 35.8±0.1 36.9±0.1* 36.9±0.1* p<0.0001
CGA: corrected GA;
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed published online May 18, 2012
Nasal CPAP
Discontinuar
• No taquipnea o retraccion
• No apnea ni bradicardia
• FiO2 0.21
Muchas Gracias
