IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS DE FAENA
Antecedentes de la Faena e Intervención: Antecedentes de EESS:
Gerencia Nombre EESS: Participantes en IRF:
Área Patrimonial Supervisor: Nombre Cargo
Faena: Jefe de Faena:
Fecha Inicio: Clave Jefe de Faena:
N° Trabajadores Asesor Prev. Riesgos:
N° Vehículos Faena
Fundo (s) o Instalación (es):
CORDENADAS CASO RESCATE Latitud :
Longitud:
OBSERVACIONES:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO Y EVALUACION DE RIESGOS Temas relevantes: Seguridad, Medio Ambiente, Prevención Incendios, Faenas Especiales y Aviso a Vecinos.
PLAN DE CONTROL, Y EVALUACIÓN DE RIESGO REMANENTE Y SEGUIMIENTO
Fecha Descripción del Peligro (Acción o Condición Localización del EXPUESTOS (Persona(s) EVALUACIÓN TIPO DE CONTROLES EVALUACIÓN FIRSSO RESIDUAL RESPONSABLES
(IF+IS-IC) DE FECHA CONTROL
Insegura) Peligro (Fundo/ o Equipo (s) en contacto FIRSSO INICIAL (Implementación) (Fecha y firma del Control de
Lugar) con el Peligro)
IMPLEMENTACION (Nombres) implementación)
IF + IS NI : No implementado
I: Implementado
IF IS IC FIRSSO Estado Fecha Firma Sup.
IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO Y EVALUACION DE RIESGOS Temas relevantes: Seguridad, Medio Ambiente, Prevención Incendios, Faenas Especiales y Aviso a Vecinos.
OBSERVACIONES:
PLAN DE CONTROL, Y EVALUACIÓN DE RIESGO REMANENTE Y SEGUIMIENTO
Fecha Descripción del Peligro (Acción o Condición Localización del EXPUESTOS (Persona(s) EVALUACIÓN TIPO DE CONTROLES EVALUACIÓN FIRSSO RESPONSABLES DE FECHA CONTROL
Insegura) Peligro (Fundo/ o Equipo (s) en contacto FIRSSO INICIAL (Fecha y firma del Control
Lugar) con el Peligro)
RESIDUAL (IF+IS-IC) IMPLEMENTACION (Nombres) (Implementación) de implementación) NI : No
IF + IS implementado I: Implementado
IF IS IC FIRSSO Estado Fecha Firma Sup.
OBSERVACIONES:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO Y EVALUACION DE RIESGOS Temas relevantes: Seguridad, Medio Ambiente, Prevención Incendios, Faenas Especiales y Aviso a Vecinos.
PLAN DE CONTROL, Y EVALUACIÓN DE RIESGO REMANENTE Y SEGUIMIENTO
Fecha Descripción del Peligro (Acción o Condición Localización del EXPUESTOS (Persona(s) EVALUACIÓN TIPO DE CONTROLES EVALUACIÓN FIRSSO RESPONSABLES DE FECHA CONTROL
Insegura) Peligro (Fundo/ o Equipo (s) en contacto FIRSSO INICIAL RESIDUAL (IF+IS-IC) IMPLEMENTACION (Nombres) (Implementación) (Fecha y firma del Control de
Lugar) con el Peligro) implementación)
IF + IS NI : No implementado
I: Implementado
IF IS IC FIRSSO Estado Fecha Firma Sup.
V°B° INTERVENCIÓN V°B° RECEPCIÓN
Firma y Fecha Firma y Fecha Firma y Fecha Firma y Fecha
ASESOR PREV. EESS SUPERVISIÓN EESS ASESOR PREV. EESS SUPERVISIÓN EESS