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Formato Incapacidad Imms

Este documento es un certificado de incapacidad laboral emitido por el IMSS a nombre de Misael Adrián Andrade Quezada. El certificado indica que el paciente está incapacitado para trabajar durante 5 días a partir del 6 de enero de 2022 debido a una enfermedad general sin riesgo laboral probable. Firma el documento el Dr. Alejandro Joaquín Torres Magón.

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NSS:96129486203 AGREGADO. MED.

: 1M1994OR
NOMBRE DEL ASEGURADO
MISAEL ADRIAN ANDRADE QUEZADA

CURP:AAQM940430HDFNZS03
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: SAN ISIDRO - VALLE DE CHALCO
UNIDAD: UMF NO.180 CVE.PTAL.3112025852110
CONSULTORIO: 7 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y

Serie y Folio WZ605082

UNIDAD MEDICA EXPEDIDORA NIVEL ATENCION DELEGACION EXPEDIDORA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SERIE
. UMF No. 180 1 SAN ISIDRO VALLE DE CHALCO WZ605082

UMF ADSCRIPCIÓN DELEGACION ADSCRIPCIÓN PATRÓN (ES) PUESTO DE TRABAJO

UMF No. 180 MEXICO VALLE DE CHALCO xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

TIPO INCAPACIDAD DÍAS AUTORIZADOS (LETRA) NÚMERO A PARTIR DEL

INICIAL CINCO 5 06/01/2022

RAMO DE SEGURO CONTROL MATERNIDAD EXPEDIDO EL

ENFERMEDAD GENERAL NO 06/01/2022

PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DÍAS ACUMULADOS

NO 0

-EL ASEGURADO A QUIEN SE ENTREGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE ENCUENTRA INCAPACITADO PARA TRABAJAR A PARTIR DE LA FECHA Y DURANTE EL PERIO
QUE SE INDICA EN EL DUPLICADO

- SI EL ASEGURADO REGRESA A SUS LABORES ANTES DE LA TERMINACIÓN DEL PERIODO DE INCAPACIDAD SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO, EL PATRON DEBERÁ
AVISAR INMEDIATAMENTE Y POR ESCRITO A PRESTACIONES ECONÓMICAS DEL INSTITUTO, PARA QUE ESTE EJECUTEN LAS ACCIONES QUE PROCEDEN EN EL PAGO
SUBSIDIO

- LOS RIESGOS PROFESIONALES OCURRIDOS DURANTE PERIODOS DE INCAPACIDAD RECONOCIDOS POR EL IMSS QUEDARAN A CARGO DEL PATRÓN

- EN CASO DE ESTAR MARCADO COMO RIESGO DE TRABAJOR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DEBERÁ ENTERAR AL INSTITUTO A TRAVÉS DEL FORMATO ST-1 AVIS
PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO EN UN LAPSO NO MAYOR A 24 HORAS.
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
Alejandro Joaquín Torres Magón 99317735 NO APLICA NO APLICA

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