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Neurohipófisis

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10

Neurohipófisis
CHRISTOPHER J. THOMPSON Y JOSEPH G. VERBALIS

Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Anatomía, 303 Diabetes insípida, 308
Síntesis y liberación de hormonas neurohipofisarias, 304 Síndrome de antidiuresis inadecuada, 315
Fisiología de la secreción de vasopresina y sed, 305 Oxitocina, 328

P U N TO S C L AV E
• La neurohipófisis está compuesta de tejido nervioso y consta antidiuresis a través de una cascada de transducción de señales
de terminales axónicas distales de las neuronas magnocelulares que da lugar a la inserción de canales de agua de acuaporina 2
hipotalámicas de vasopresina y oxitocina que constituyen en la membrana apical de las células principales en el túbulo
la neurohipófisis. colector renal.
• La regulación de la síntesis de hormonas neurohipofisarias • La diabetes insípida es un trastorno de un gran volumen
se produce a nivel de la transcripción. Los estímulos para de orina (diabetes) que es hipotónica (diluida) y sosa (insípida),
la secreción de vasopresina u oxitocina también estimulan que produce poliuria y polidipsia. Puede ser ocasionada por una
la transcripción y aumentan el contenido de ácido ribonucleico parte deficiente de vasopresina, un mayor catabolismo de la
mensajero (ARNm) hormonal en las neuronas magnocelulares. vasopresina o una disminución del efecto de la vasopresina
• La regulación fisiológica de la síntesis y secreción de en los riñones.
vasopresina involucra a dos sistemas: osmótico y presión/ • El síndrome de antidiuresis inadecuada (SIAD) aparece cuando
volumen. Cada uno está controlado por aferencias neuronales las concentraciones plasmáticas de vasopresina se elevan
propias a la neurohipófisis y presentan diferentes umbrales en momentos en los que, en condiciones normales,
para la secreción de vasopresina. la secreción fisiológica de vasopresina desde la neurohipófisis
• Una vez liberada, la vasopresina provoca efectos en los órganos estaría osmóticamente reducida, lo que lleva
de actuación a través de la activación de los receptores a una retención hídrica e hipoosmolalidad. Puede ser producido
de vasopresina. Los receptores V2 renales de vasopresina provocan por varias enfermedades y fármacos.

Anatomía brana almacenados para su posterior liberación. El riego sanguíneo de

la adenohipófisis se lleva a cabo a través del sistema porta hipotalámico-
Normal hipofisario, pero la neurohipófisis es irrigada directamente desde las
arterias hipofisarias inferiores, que son ramas de las arterias carótidas
La neurohipófisis es un tejido nervioso y consta solo de los axones internas y comunicantes posteriores. El drenaje se realiza hacia el seno
distales de las neuronas magnocelulares hipotalámicas que forman cavernoso y la vena yugular interna.
la neurohipófisis. Los somas (cuerpos celulares) de estos axones se Las hormonas de la neurohipófisis, oxitocina y vasopresina, son
encuentran en núcleos paraventriculares y supraópticos pareados del hi sintetizadas en su mayor parte en neuronas magnocelulares individuales
potálamo. Durante la embriogénesis, las células neuroepiteliales del específicas de hormonas, aunque una cantidad de neuronas (∼3%)
revestimiento del tercer ventrículo maduran en neuronas magnocelula expresan ambos péptidos.2 El núcleo supraóptico (NSO) es relativa
res mientras migran lateralmente hacia y por encima del quiasma óptico mente sencillo, produce vasopresina del 80 al 90% de las neuronas,3 y
para formar los núcleos supraópticos y hacia las paredes del tercer ven prácticamente todos los axones se proyectan hacia la neurohipófisis.1
trículo para formar los núcleos paraventriculares.1 En la neurohipófisis, Sin embargo, la organización del núcleo paraventricular (NPV) es
las terminales axónicas de las neuronas magnocelulares contienen mucho más compleja y varía entre especies. En el ser humano existen
gránulos neurosecretores, acúmulos de hormonas unidos a la mem cinco subnúcleos,3 y las divisiones parvicelulares (células más pequeñas)

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 303

Descargado para Isabella Hoyos ([email protected]) en University Foundation of Health Sciences de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 29,
2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
304 SE CC I Ó N I I Hipotálamo e hipófisis

sintetizan otros péptidos, como la hormona liberadora de cortico

tropina (CRH), la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la
somatostatina,4 así como los opioides.5 Las neuronas parvicelulares se
proyectan hacia la eminencia media, el tronco del encéfalo y la médula
espinal,6 donde desempeñan un papel en distintas funciones autónomas
neuroendocrinas. El núcleo supraquiasmático, que se encuentra en la
línea media en la base del tercer ventrículo y anterior a él, también
sintetiza vasopresina y controla los ritmos tanto circadianos como
estacionales.3
En la neurohipófisis, el principal neurotransmisor estimulante es
el glutamato con aferencias estimulantes noradrenérgicas que actúan
mediante la estimulación del glutamato.7,8 Los receptores de glutamato
representan el 25% de las sinapsis en las neuronas magnocelulares.7 El
principal inhibidor es el ácido γ-aminobutírico (GABA), que representa
del 20% al 40% de las aferencias sinápticas a las neuronas magnocelu
lares.9 La activación fásica de las neuronas de vasopresina es el patrón
de actividad más eficiente para la liberación de vasopresina desde las
terminales axónicas. La actividad fásica se controla mediante la estimu
lación con glutamato y la inhibición opioide. La dinorfina se sintetiza
en las neuronas de vasopresina y se libera junto con la vasopresina desde
las dendritas a nivel somático, donde actúa de manera autocrina para
inhibir la actividad de las neuronas de vasopresina, contribuyendo al
patrón de activación fásica.10,11 Uno de los aspectos más notables del
sistema magnocelular es la plasticidad del sistema en respuesta a la ••Figura 10.1 Comparación de las estructuras químicas de la arginina
estimulación prolongada. La plasticidad es de mayor importancia en vasopresina (A), la oxitocina (B) y la desmopresina (C). Las diferencias se
los seres humanos durante el parto y la lactancia.9 muestran por las áreas sombreadas. La oxitocina difiere de la vasopresina
en la posición 3 (Ile para Phe) y en la posición 8 (Leu para Arg). La des
mopresina difiere de la arginina vasopresina en que la cistina terminal está
Neurohipófisis ectópica desaminada y la arginina en la posición 8 es un isómero D en lugar de
Con la aparición de las resonancias magnéticas (RM) del cerebro, se un isómero L. (Tomado de A. G. Robinson, University of California at Los
descubrió que las imágenes ponderadas en T1 con la RM producían Angeles, reproducido con autorización.)
una señal brillante en la neurohipófisis.12 Esto permitió la identificación
de niños en los que existía una alteración de la anatomía de la neuro
hipófisis cuando era reconocido el «punto brillante» en la base del hipo péptido de 39 aminoácidos denominado copeptina.21 El precursor es
tálamo. Estos casos se denominan neurohipófisis ectópica o interrupción envasado en gránulos neurosecretores y escindido en los productos
del tallo hipofisario. Las causas son, entre otras, el parto traumático (estas durante el transporte a la neurohipófisis.
pacientes presentan una mayor incidencia de parto de nalgas y lesiones Cuando un estímulo para la secreción de vasopresina u oxitocina
perinatales) y anomalías genéticas de los factores de transcripción que actúa sobre el cuerpo celular magnocelular adecuado, se genera un
regulan la embriogénesis hipofisaria.13 Esto último viene respaldado potencial de acción que se propaga hacia abajo por el axón largo hasta
en los casos en los que las anomalías de la neurohipófisis y/o el tallo la neurohipófisis. El potencial de acción provoca una entrada de calcio,
se asocian con malformaciones extrahipofisarias como la displasia que estimula a los gránulos neurosecretores a fusionarse con la mem
septoóptica. Los casos con malformaciones tienen más probabilidades brana celular y expulsa todo el contenido del gránulo neurosecretor
de padecer diabetes insípida u otra disfunción osmótica que la neurohi hacia el espacio perivascular y, posteriormente, hacia el sistema capilar
pófisis ectópica simple.14,15 Los casos se reconocen en niños con retraso de la neurohipófisis. Con el pH fisiológico del plasma no existe fijación de
del crecimiento e insuficiencia adenohipofisaria más que insuficiencia la hormona (vasopresina u oxitocina) a sus respectivas neurofisinas,
neurohipofisaria. El grado de insuficiencia adenohipofisaria depende por lo que cada péptido circula de forma independiente en el torrente
de la persistencia de un tallo hipofisario y de una retención del sis sanguíneo.
tema vascular porta desde el hipotálamo hasta la adenohipófisis.16-18 El control de la síntesis hormonal se encuentra a nivel de la trans
Es frecuente la carencia de hormona adrenocorticótropa (ACTH) y cripción. Los estímulos para la secreción de vasopresina u oxitocina
debería ser estudiada, ya que los pacientes pueden no responder de también activan la transcripción y aumentan el contenido de ARNm en
forma adecuada al estrés.13 las neuronas magnocelulares. Esto se ha estudiado con más detalle en las
ratas, en las que la deshidratación22 acelera la transcripción y aumenta
las concentraciones de ARNm de vasopresina (y oxitocina)23-25 y en las
Síntesis y liberación de hormonas que la hipoosmolalidad produce una disminución en el contenido de
neurohipofisarias ARNm de vasopresina.26
El transporte de las vesículas neurosecretoras desde el sitio de síntesis
La vasopresina y la oxitocina son nonapéptidos que constan de un hasta la neurohipófisis a lo largo de las vías de microtúbulos27 también
anillo de seis aminoácidos con un puente de cisteína a cisteína y una está regulado. Cuando cesa la síntesis, el transporte se detiene; cuando
cola de tres aminoácidos. Todos los mamíferos tienen arginina vaso aumenta la síntesis, el transporte se incrementa.27 Por lo tanto, existe
presina y oxitocina, como se explica en la figura 10.1, con la excepción una coordinación de la liberación estimulada de hormonas, el trans
del cerdo, en el que la lisina es sustituida por arginina en la posición 8, porte de hormonas y la síntesis de nuevas hormonas. Sin embargo,
que produce lisina vasopresina. Ambos genes se encuentran en el cro existe una asincronía en el momento de estos acontecimientos. La
mosoma 20,19 aunque están situados en una posición de cola a cola y asincronía viene demostrada por cambios en el contenido de la vaso
son transcritos en direcciones opuestas.20 Las hormonas son sintetizadas presina almacenada en la neurohipófisis. El contenido absoluto varía
como parte de una molécula precursora que consta de un nonapéptido considerablemente entre las especies, pero es una reserva notable,
y una neurofisina específica de la hormona y, para la vasopresina, un generalmente equivalente a la cantidad de hormona necesaria para

del cerebro.32 Los receptores V2 también regulan la acción distinta de

la tradicional de la vasopresina para estimular la producción del factor
VIII y del factor de von Willebrand. La vasopresina es la principal
hormona implicada en la regulación de la homeostasis y la osmolalidad
del agua, mientras que el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) es el principal responsable de la regulación de la presión
arterial y la volemia. Los trastornos patológicos de la neurohipófisis
se expresan fundamentalmente como alteraciones de la osmolalidad
producidas por una alteración en la eliminación o la retención del
agua. En el caso de la osmorregulación, la secreción de vasopresina
es relativamente sencilla, con pequeños aumentos en la osmolalidad
que producen un incremento paralelo en la secreción de vasopresi
na y pequeñas disminuciones en la osmolalidad que provocan una
reducción paralela en la secreción de vasopresina. La regulación de la
volemia y la presión arterial es considerablemente más complicada
(v. revisión de Thrasher),33 y los modelos experimentales de regulación
de la vasopresina y los barorreceptores en animales a menudo implican
la inhibición y/o la medición de otras aferencias simpáticas concurren
tes al sistema para determinar los efectos directos de cualquier estímulo
••Figura 10.2 Comparación en seres humanos de la liberación de vaso
sobre la secreción de vasopresina (v. fig. 10.2). Otras influencias sobre
presina en respuesta al aumento de la osmolalidad (triángulos) o a la dis
minución de la presión arterial (círculos llenos) o de la volemia (círculos
la secreción de vasopresina, como la influencia inhibidora de los
vacíos). La vasopresina plasmática es mucho más sensible al cambio en la glucocorticoides y el potente estímulo de las náuseas y los vómitos, son
osmolalidad, respondiendo a un aumento de tan solo el 1%, mientras que menos importantes como reguladores fisiológicos de la vasopresina,
se requiere un cambio del 10 al 15% o más en el volumen o la presión para pero podrían contribuir durante situaciones patológicas.
estimular la liberación de vasopresina. (Reproducido a partir de Robertson
GL, Berl T. Water metabolism. In: Brenner B, Rector F Jr, eds. The Kid-
ney. 3rd ed, vol 1. Philadelphia, PA: Elsevier; 1986:385. Figura de A. G. Regulación del volumen y la presión
Robinson, University of California at Los Angeles, usado con autorización.)
Los barorreceptores arteriales de alta presión se encuentran en el seno
carotídeo y el arco aórtico; los receptores de volumen de baja presión
mantener la liberación basal durante 30-50 días o la liberación máxima se encuentran en las aurículas y en el sistema venoso pulmonar.33 Las
durante 5-10 días.28 En animales, la estimulación prolongada e intensa señales aferentes de estos receptores son transportadas desde el tórax
de la liberación de vasopresina, como la deshidratación o la carga de hasta el tronco del encéfalo a través de los pares craneales IX y X. La
sal, produce una disminución de la hormona almacenada en la neuro interrupción de la información vagal por bloqueo vagal por frío en
hipófisis.25,29,30 Luego, cuando los animales vuelven al aporte normal perros34,35 y la destrucción en conejos del área A1 del bulbo raquídeo,
de agua, en 7-14 días se produce una recuperación gradual del con que recibe información de los pares craneales IX y X,36-38 conduce a
tenido de la hipófisis hasta los valores iniciales. El modelado de este un aumento en la secreción de vasopresina. Estos y otros datos llevaron
fenómeno ha proporcionado datos experimentales de que una larga al concepto de que, en condiciones normales, los barorreceptores y los
semivida del mensaje de vasopresina, aproximadamente de 2 días, es receptores de volumen inhiben las neuronas magnocelulares, y que
(desde un punto de vista minimalista) una explicación plausible.31 las disminuciones en esta inhibición tónica producen la liberación de
Cuando un estímulo intenso y/o mantenido libera vasopresina, se vasopresina. La constricción arterial y venosa provocada por la acción
produce un estímulo inmediato para la transcripción de ARNm nuevo, de la vasopresina sobre los receptores V1a contraerá los vasos alrededor
pero son necesarios varios días para alcanzar la concentración máxima del volumen plasmático existente para «aumentar» de forma eficaz
de ARNm; así, mientras que la liberación de la hormona es rápida, el volumen plasmático y restablecer la inhibición de la secreción de
la traducción aumenta lentamente. Cuando se elimina el estímulo, el vasopresina. La acción de la vasopresina en el riñón para retener agua
ARNm elevado disminuye lentamente mientras continúa sintetizando ayudará a reponer el volumen, pero, de hecho, la principal regulación
la hormona que llena el depósito en la neurohipófisis. hormonal para controlar el volumen es el SRAA, que estimula la reab
sorción de sodio en el riñón (capítulo 15). El concepto de inhibición
tónica de la secreción de vasopresina por los barorreceptores ha sido
Fisiología de la secreción de vasopresina cuestionado,33,39 pero existe acuerdo en que las respuestas de volumen/
y sed barorreceptores son mucho menos sensibles que las de los osmorrecep
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tores (v. fig. 10.2). La menor respuesta ha sido atribuida al hecho de

La regulación fisiológica de la síntesis y secreción de vasopresina invo que los cambios en la volemia y la presión venosa central ejercen poco
lucra a dos sistemas: osmótico y presión/volumen (fig. 10.2). Las efecto para aumentar la vasopresina en los seres humanos siempre que
funciones de estos dos sistemas son tan distintas que, históricamente, la presión arterial pueda ser mantenida por mecanismos reguladores
se pensó que existían dos hormonas, una hormona antidiurética alternativos, como el SRAA y los reflejos simpáticos.33 Cuando la
y una hormona vasopresora. De ahí los dos nombres que se usan hipovolemia es suficiente para provocar una disminución en la presión
indistintamente para la vasopresina (8-arginina). Existen sistemas arterial, se produce un aumento exponencial en la concentración plas
independientes a nivel de los receptores en los órganos efectores de mática de vasopresina33,40 (v. fig. 10.2). También existe acuerdo en
respuesta. Los receptores V1a de los vasos sanguíneos son distintos que los cambios en el volumen o la presión que son insuficientes para
de los receptores V2 de los epitelios de los túbulos colectores renales. ocasionar aumentos directos en la vasopresina pueden, no obstante,
Estos dos subtipos de receptores de vasopresina son responsables de las modificar la respuesta del sistema de vasopresina a las aferencias osmo
principales acciones fisiológicas de la vasopresina. Un tercer receptor, rreguladoras.40,41 Los aumentos en la presión y el volumen central dis
V1b, es responsable de la acción biológica distinta de la tradicional de minuirán la secreción de vasopresina,42 pero la respuesta del SRAA para
la vasopresina para estimular la secreción de ACTH desde la adeno provocar la eliminación de sodio es mucho más sensible a los aumentos
hipófisis y se ha encontrado en numerosos tejidos periféricos y áreas de presión y volumen que la respuesta a la disminución de la secreción

de vasopresina.33 Por consiguiente, los cambios en la presión arterial

y la volemia implican influencias tanto excitadoras como inhibidoras
del tronco del encéfalo a las neuronas magnocelulares, dependiendo
el efecto dominante de las circunstancias fisiológicas.

Regulación osmótica
Los principales receptores para detectar cambios en la osmolalidad
se encuentran en el cerebro. La mayor parte del cerebro se encuentra
dentro de la barrera hematoencefálica, que, por lo general, es imper
meable a los solutos polares. El osmostato es insensible a la urea y la
glucosa, que atraviesan con facilidad las membranas celulares, pero no
la barrera hematoencefálica; esto proporciona datos sólidos de que los
osmorreceptores deben estar fuera de la barrera hematoencefálica. Las
lesiones cerebrales experimentales en animales afectan a las células del
órgano vascular de la lámina terminal (OVLT) y de áreas del hipotá
lamo anterior cerca de la pared anterior del tercer ventrículo cerebral,
como los osmorreceptores primarios. Dado que estos y otros órganos
periventriculares son perfundidos por capilares perforados, se encuen
tran fuera de la barrera hematoencefálica. La destrucción quirúrgica
del OVLT anula la secreción de vasopresina y las respuestas de la sed
a la hiperosmolalidad, pero no sus respuestas a la hipovolemia.43 Los
pacientes con daño cerebral que destruye la región alrededor del OVLT
no pueden mantener las osmolalidades plasmáticas normales incluso en
condiciones basales.44 Por el contrario, la destrucción de las neuronas
magnocelulares del NSO y el NPV eliminan la secreción de vasopresina
provocada por la deshidratación, pero no altera la sed, lo que indica
con claridad que la sed estimulada de forma osmótica debe generarse
en un sitio próximo a las células magnocelulares. Dado que los osmo
rreceptores son relativamente específicos de solutos, son más sensibles
a las alteraciones en las concentraciones plasmáticas de sodio, pero res
ponden menos bien a las elevaciones en la urea en la sangre y parecen
insensibles a los cambios en la concentración plasmáticas de glucosa.45
En las personas normales, la osmolalidad del líquido extracelular
(principalmente determinada por la concentración de sodio) varía de
280 a 295 mOsm/kg H2O, pero en cualquier individuo se mantiene
dentro de un intervalo más estrecho. La capacidad de mantener este
intervalo estrecho depende de la respuesta sensible de la vasopresina
plasmática a los cambios en la osmolalidad plasmática, la respuesta
sensible de la osmolalidad urinaria a los cambios en la vasopresina plas
mática y la ganancia en el sistema por la respuesta del volumen urinario
a los cambios en la vasopresina plasmática (fig. 10.3). La vasopresina
basal plasmática se encuentra en el intervalo de 0,5 a 2 pg/ml. Un
aumento o disminución tan escaso como del 1% en la osmolalidad plas
mática provocará un aumento o descenso rápido de la vasopresina libe
rada del depósito de hormonas de la neurohipófisis.40 El metabolismo
rápido de la vasopresina también es característico de la hormona que
circula en el plasma con una semivida de aproximadamente 15 min,
lo que permite cambios rápidos en las concentraciones de vasopresina ••Figura 10.3 Efecto del cambio en la osmolalidad plasmática (pOsm, en
en el plasma. Por lo tanto, pequeños aumentos en la osmolalidad plas mOsm/kg de H2O) sobre la arginina vasopresina plasmática (PAVP, en pg/ml)
mática producen una orina concentrada y pequeñas disminuciones y los consiguientes efectos sobre la osmolalidad urinaria (UOsm, en mOsm/kg
producen una diuresis acuosa. La figura 10.3A explica la relación de H2O) y el volumen urinario (l/día). El área sombreada representa el intervalo
lineal entre la osmolalidad plasmática y la vasopresina plasmática que normal. A. Pequeños cambios en la pOsm provocan cambios en la PAVP, nor
ha sido descrita en los seres humanos.40 Esta relación lineal para malmente entre menos de 0,5 y 5 a 6 pg/ml. B. Los cambios en la PAVP
las osmolalidades persiste muy por encima de la variación normal de las provocan cambios en la UOsm en todo el intervalo, desde orina diluida al
osmolalidades, como se demuestra cuando el aumento es provocado por máximo hasta concentrada al máximo. Aunque la PAVP puede elevarse a cifras
la infusión de una solución salina hipertónica o se observa durante la superiores a 6 pg/ml, esto no se traduce en un aumento de la UOsm, que
deshidratación de pacientes con diabetes insípida nefrógena.46 De igual tiene un máximo determinado por la osmolalidad de la médula interna del riñón.
modo, la figura 10.3B explica que existe una relación sensible y lineal C. La relación del volumen urinario con la UOsm es logarítmica, suponiendo
una carga osmolar constante y el volumen urinario que eliminaría esa carga
entre la concentración de vasopresina en el plasma y la osmolalidad pro
osmolar en la UOsm indicada. Por consiguiente, el volumen urinario cambia
vocada de la orina. Aunque la vasopresina plasmática podría aumentar relativamente poco con pequeños cambios en los otros parámetros hasta
por encima del intervalo fisiológico normal, la osmolalidad urinaria se que se produce una ausencia casi completa de la PAVP, después de lo cual el
estabiliza aproximadamente a los 800-1.200 mOsm/kg H2O, porque la volumen urinario aumenta drásticamente. (Calculado a partir de una fórmula
concentración máxima de líquido en el túbulo colector renal correspon presentada en Robertson G, Shelton R, Athar S. The osmoregulation of va
de a la osmolalidad de la médula interna. La figura 10.3C muestra la sopressin. Kidney Int. 1976; 10: 25–37. Figura de A. G. Robinson, University of
relación de la vasopresina plasmática con el volumen urinario. Se trata California at Los Angeles, usado con autorización de Macmillan Publishers, Ltd.)

de una relación calculada según el volumen de orina necesario para homeostasis del agua, también se debe consumir agua a fin de sustituir
eliminar una cantidad fija de osmolitos (800 mOsm) en la osmolalidad las pérdidas obligatorias de líquidos urinarios e insensibles. Este proceso
urinaria producida por el cambio en la vasopresina plasmática. Estos viene regulado por la sed. La sensación de sed puede ser estimulada
gráficos muestran la ganancia en el sistema cuando se tienen en cuenta por aumentos en la osmolalidad plasmática o por disminuciones en el
los cambios en el volumen urinario en relación con la vasopresina plas volumen intravascular, de manera idéntica a la vasopresina. Además,
mática. Cuando la vasopresina está ausente, se eliminan diariamente existen datos de que los receptores son similares (es decir, osmorrecepto
entre 18 y 20 l de orina; sin embargo, con un aumento de vasopresina res en el hipotálamo anterior y barorreceptores de baja presión y/o alta
de tan solo 0,5-1 pg/ml, el volumen de orina se reduce a menos de presión en el tórax [con una contribución probable de la angiotensi
4 l/día. Esto explica el punto importante de que, con concentraciones na II circulante para estimular la sed durante grados más intensos de
bajas de vasopresina en el plasma, pequeños cambios de vasopresina hipovolemia intravascular e hipotensión]).51 Cuidadosos estudios
son determinantes mucho más importantes de poliuria que cambios fisiológicos en seres humanos sanos, con estimaciones cuantitativas de
mayores con concentraciones plasmáticas más altas. los síntomas subjetivos de la sed, han confirmado que las caracterís
En el riñón, el agua es conservada por las funciones combinadas del ticas de la sed estimulada de forma osmótica son similares a las de
asa de Henle y el túbulo colector. El asa de Henle genera una elevada la secreción de vasopresina; los umbrales osmóticos son parecidos, y
osmolalidad en la médula renal a través del sistema multiplicador con existe una estrecha relación lineal entre las puntuaciones de la sed y la
tracorriente. La vasopresina actúa en el túbulo colector para aumentar osmolalidad plasmática a lo largo de un amplio intervalo de tonicidad
la permeabilidad del agua (y la urea), permitiendo así el equilibrio plasmática.52 El umbral para producir sed por hipovolemia es nota
osmótico entre la orina y el intersticio medular hipertónico. El efecto blemente mayor que el de la estimulación osmótica.
neto de este proceso es extraer agua de la orina (que se elimina de la Aunque los cambios osmóticos son claramente estimuladores efica
médula por vasos sanguíneos intersticiales, vasos rectos), lo que da lugar ces de la sed, la mayoría de los seres humanos consumen la mayor parte
a una mayor concentración urinaria y una disminución del volumen de de su agua ingerida por los componentes relativamente desregulados
orina (antidiuresis). La vasopresina produce una antidiuresis al unirse a del aporte de líquidos; es decir, las bebidas se consumen con alimentos
los receptores V2 en las células epiteliales principales del túbulo colector por razones de palatabilidad, son tomadas por los efectos secundarios
renal. La unión activa la adenilato ciclasa, lo que aumenta el monofosfa deseados (p. ej., cafeína), o por razones sociales o habituales (p. ej.,
to de adenosina cíclico (AMPc), que luego estimula la proteína cinasa A. gaseosas o bebidas alcohólicas). Por consiguiente, los seres huma
Esto conduce a la fosforilación y la activación de la acuaporina 2 y nos generalmente consumen volúmenes en exceso de lo que puede
al movimiento de los canales de agua hacia la membrana luminal.47 considerarse una necesidad real de líquido. En los seres humanos,
La acuaporina 2 es una de las familias de canales de agua ampliamente la osmolalidad plasmática no varía en más del 1 al 2% de los valores
expresada que actúa como mediadora del transporte rápido de agua a basales. Sin embargo, en pacientes con adipsia, la ausencia de sed se
través de las membranas celulares.48 En el riñón, el agua se desplaza des asocia con intensas alteraciones de la homeostasis del agua del plasma,
de el túbulo colector hacia la médula interna hipertónica produciendo lo que pone de relieve que incluso en los seres humanos que beben
una orina concentrada.49 Además de mover acuaporina 2 sintetizada principalmente por placer, la sed aún desempeña un papel fundamental
de forma constitutiva desde el citoplasma a la membrana luminal, la en la osmorregulación fisiológica.
activación de los receptores V2 también aumenta la síntesis de acuapori
na 2 y la permeabilidad de la acuaporina 2 al agua.50 Las acuaporinas 3
y 4 son sintetizadas de forma constitutiva y expresadas en altos grados Consecuencias clínicas de la regulación osmótica
en las membranas plasmáticas basolaterales de las células principales, y del volumen
donde son responsables de la elevada permeabilidad al agua de la mem
brana plasmática basolateral.48,49 La disociación de la vasopresina de los En situaciones fisiológicas y durante la mayoría de los procesos fisio
receptores V2 permite que disminuyan las concentraciones intracelulares patológicos, la integración de la liberación osmótica y barorregulada
de AMPc; entonces, los canales de agua se vuelven a internalizar, fina de vasopresina y la sed están estrechamente coordinadas y mantienen
lizando la mayor permeabilidad al agua. Las vesículas que contienen la osmolalidad plasmática y las concentraciones de sodio dentro de
acuaporina permanecen justo por debajo de la membrana apical y los intervalos normales. Durante la deshidratación, por ejemplo, la
pueden ser rápidamente «transportadas» dentro y fuera de la mem osmolalidad plasmática aumenta y la volemia disminuye, y la secreción
brana en respuesta a los cambios en las concentraciones intracelulares de vasopresina y la sensación de sed aparecen como el resultado com
de AMPc. Este mecanismo permite la regulación minuto a minuto de binado de los dos estímulos independientes. Existen datos correctos
la eliminación renal de agua en respuesta a los cambios en las concen de que una disminución en la volemia desplaza la curva de respuesta
traciones ambientales de vasopresina en el plasma. También existe una de osmolalidad plasmática/vasopresina plasmática hacia la izquierda,
regulación a largo plazo de la permeabilidad al agua del túbulo colector lo que provoca una mayor liberación de vasopresina por unidad de
en respuesta a elevadas concentraciones prolongadas de vasopresina cir osmolalidad de aumento; en otras palabras, la hipovolemia potencia la
culante. Las concentraciones elevadas de forma crónica de vasopresina respuesta de la vasopresina a un estímulo osmótico.33,53 De igual modo,
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provocan una mayor síntesis de los canales de agua de acuaporina 2 y un exceso de líquido produce una disminución en la osmolalidad y un
3 en las células principales del túbulo colector y, por lo tanto, elevadas aumento en la volemia, y ambos ocasionarán una disminución en la
concentraciones de estas proteínas. Esta respuesta necesita al menos secreción de vasopresina y la sed.
24 h y no es rápidamente reversible. Un mayor número de canales de Las manifestaciones clínicas de las enfermedades de la osmorre
agua de acuaporina 2 y 3 combinado con el efecto de la vasopresina para gulación se explican en gran medida en función de la fisiología de la
introducir acuaporina 2 en la membrana plasmática apical permite que secreción de vasopresina y sus acciones antidiuréticas. La figura 10.3
los túbulos colectores logren permeabilidades al agua sumamente altas muestra que la pérdida de neuronas de vasopresina suficiente como
y la conservación del agua durante la deshidratación prolongada.48,49 para disminuir la capacidad secretora de la vasopresina desde poder
producir concentraciones plasmáticas de 10 a 20 pg/ml hasta una
Sed capacidad secretora de poder generar concentraciones plasmáticas de
solo 5 pg/ml no alteraría la capacidad de concentrar al máximo la orina.
La eliminación renal de agua libre puede ser reducida al mínimo por Mayores pérdidas de las neuronas de vasopresina, de manera que las
las acciones antidiuréticas de la vasopresina, pero la pérdida de agua concentraciones plasmáticas máximas de vasopresina se encuentren en
no es eliminada por completo y la pérdida insensible de agua por el intervalo de 1 a 5 pg/ml, se asocian con una disminución lineal en
la respiración y la sudación es un proceso continuo. Para mantener la la capacidad de concentrar la orina al máximo; sin embargo, a partir

de la curva de volumen de orina se puede ver que esto solo produce menos reactivo a los aumentos en los canales de agua de la acuaporina 2
aumentos moderados en el volumen de orina. Pero, cuando aparece estimulados por la vasopresina, lo que limita la capacidad de eliminar
una pérdida de neuronas de vasopresina suficiente como para producir agua libre.66 Se informa de que los ancianos presentan concentracio
concentraciones plasmáticas máximas de vasopresina por debajo de nes plasmáticas nocturnas más bajas de arginina vasopresina (AVP)
1 pg/ml, se produce un gran aumento en el volumen de orina, ya que y un efecto prolongado de la desmopresina administrada.67 Muchas
la concentración de orina se ve gravemente alterada. Por lo tanto, la otras alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico en los ancianos se
conservación del agua está protegida a pesar de la mínima capacidad deben a enfermedades concomitantes y/o los numerosos fármacos que
para secretar vasopresina. Además, el fenómeno de recuperación de la estos pacientes toman a menudo.68 Los estudios de respuestas a la des
diabetes insípida tras una cirugía transesfenoidal o un traumatismo hidratación, la estimulación osmolar o la estimulación de volumen en
craneoencefálico, incluso después de síntomas prolongados, podría los ancianos son complicados, por el hecho de que a la edad de 75 a
reflejar una recuperación comparativamente menor de las neuronas 80 años el agua corporal total disminuye al 50% de la cantidad de los
de vasopresina suficiente como para eliminar los síntomas poliúricos. adultos jóvenes normales.69 Los ancianos presentan una disminución de
Por el contrario, en el síndrome de antidiuresis inadecuada, un la sed con la deshidratación y un menor aporte de líquidos durante la
paciente que no puede reducir las concentraciones plasmáticas de recuperación de la deshidratación.70,71 En el otro extremo del espectro,
vasopresina a menos de 1 pg/ml podría no ser capaz de eliminar más se ha encontrado que los pacientes ancianos eliminan una carga de agua
de 2 a 4 l de orina al día, con una carga osmolar habitual. Sin embargo, bastante menor que las personas más jóvenes, y al menos parte de esto se
dado que en el SIAD la sed osmorregulada no es inhibida a pesar de la debe a la disminución de la inhibición de la vasopresina.72 En resumen,
hiponatremia,54 si el aporte de líquidos aumenta por encima de estas existen cambios relacionados con la edad en los volúmenes corporales
cantidades, los efectos antidiuréticos de la secreción de vasopresina y la función renal que predisponen a los ancianos a alteraciones en el
irreductible conducen a una hiponatremia por dilución. Por lo tanto, equilibrio hidroelectrolítico.73 Las enfermedades que son más frecuentes
aunque la regulación de la secreción de vasopresina y la sed muestra en los ancianos agravan este problema; además, el tratamiento para
un sistema humano sencillo, pero efectivo, para mantener el equili estas enfermedades influye en el equilibrio hidroelectrolítico. Los seres
brio hidroelectrolítico, el funcionamiento anómalo de estos sistemas humanos ancianos sanos probablemente tengan al menos una capacidad
complejos lleva a la aparición de los estados fisiopatológicos que se normal (o aumentada) de secretar vasopresina, pero una disminución en
describirán en este capítulo. el reconocimiento de la sed y una reducción de la capacidad para lograr
o bien una concentración máxima de la orina para retener agua o bien
una dilución máxima de la orina para eliminar agua. Esto demuestra la
Osmostato de reajuste durante el embarazo necesidad de prestar atención a los problemas del equilibrio hidroelec
Los importantes desplazamientos de los líquidos durante el embarazo trolítico en los ancianos, ya que la hipernatremia o la hiponatremia
normal producen una caída en la osmolalidad plasmática de aproxi desapercibidas pueden conducir a una mayor morbimortalidad.74
madamente 10 mmol/kg y un aumento en el volumen plasmático;55
este es el mejor ejemplo fisiológico de un verdadero reajuste del osmos Diabetes insípida
tato. El cambio en el umbral osmótico para la vasopresina aparece
aproximadamente a las 5-8 semanas de gestación y persiste durante La diabetes insípida es un trastorno clínico que se caracteriza por la eli
todo el embarazo, y vuelve a la normalidad a las 2 semanas después minación de grandes volúmenes de orina (diabetes), que es hipotónica,
del parto.55 La fisiología del osmostato de reajuste ha sido estudiada en diluida y sosa (es decir, insípida). Esto contrasta con la orina hipertónica
relación con la expansión del volumen plasmático. En las embarazadas, y dulce de la diabetes mellitus (es decir, miel). La diabetes insípida puede
el agua corporal total se encuentra aumentada de 7 a 8 l debido a una ser consecuencia de cuatro procesos fisiopatológicos anómalos:
intensa vasodilatación.56 Este volumen es detectado como normal 1. Polidipsia primaria, producida por el aporte excesivo de líquidos.
y la vasopresina responde de forma adecuada a las disminuciones y 2. Diabetes insípida hipotalámica o central, producida por la dis
aumentos de la expansión del volumen.55,57 Tanto los cambios en el minución de la síntesis o la secreción de vasopresina.
volumen como los cambios en la osmolalidad han sido reproducidos 3. Diabetes insípida del embarazo, producida por un aumento del
mediante la infusión de relaxina (una hormona normal del embarazo metabolismo enzimático de la vasopresina.
que es miembro de la familia del factor de crecimiento similar a la 4. Diabetes insípida nefrógena, producida por la resistencia renal a la
insulina [IGF]) en ratas vírgenes de sexo femenino y normales, 58,59 vasopresina.
e invertidos en ratas preñadas mediante inmunoneutralización de
la relaxina.60 Se ha comunicado que una mayor cantidad de óxido
nítrico (NO) producida por la relaxina aumenta la vasodilatación, y Causas de diabetes insípida
los estrógenos también aumentan la síntesis de NO.61 Diabetes insípida debida a un exceso de aporte
En las mujeres, la placenta produce una enzima, la cisteína ami de líquidos (polidipsia primaria)
nopeptidasa, que es liberada en el plasma y se conoce como oxitoci La polidipsia primaria se asocia con una amplia variedad de lesiones
nasa.55,62 Esta enzima es igualmente potente en la degradación de la cerebrales estructurales orgánicas, como la sarcoidosis del hipotálamo75
oxitocina y la vasopresina. La actividad de la oxitocinasa (vasopresinasa) y el craneofaringioma.76 También puede ser producida por fármacos
aumenta notablemente alrededor de las 20 semanas de gestación y lo que provocan sequedad de boca (xerostomía) o por cualquier trastorno
hace aún más hasta las 40 semanas, volviendo lentamente a la norma periférico que ocasione una elevación de la renina y/o la angiotensina.77
lidad unas pocas semanas después del parto.63 Las posibles alteraciones Sin embargo, a menudo no existe una causa patológica identificable;
anatomopatológicas producidas por la oxitocinasa se describen en en estas circunstancias, el trastorno puede asociarse con síndromes
«Diabetes insípida». psiquiátricos o ser habitual durante toda la vida. En hospitales psiquiá
tricos, una serie de pacientes ha demostrado que hasta el 42% presentan
algún tipo de polidipsia, y para más de la mitad de ellos no existía una
Regulación osmótica con el envejecimiento explicación obvia de la polidipsia.78,79
Numerosos estudios han comunicado que los seres humanos ancianos
presentan riesgo tanto de hipernatremia como de hiponatremia.64,65 Diabetes insípida hipotalámica/central
En las personas mayores existe una disminución en la velocidad de La diabetes insípida hipotalámica o central (DIC) puede ser produ
filtración glomerular,64 y el túbulo colector en el riñón envejecido es cida por una gran variedad de procesos genéticos, inmunitarios y

estructurales. La frecuencia relativa de las causas de DIC depende de en la neurohipófisis es lo suficientemente grande como para que la
la naturaleza del servicio donde trabaja el endocrinólogo. Sin embar necrosis, incluso de una mínima parte de estas neuronas de vasopresina,
go, como la mayoría de los endocrinólogos hipofisarios trabajan en provoque una liberación incontrolada suficiente de vasopresina para
servicios donde su trabajo está integrado con el de un servicio de producir una hiponatremia si se administra un exceso de líquidos.
neurocirugía, las enfermedades neuroquirúrgicas suelen ser las causas A menudo, la hiponatremia es sintomática, y los pacientes presentan
más frecuentes de DIC.80 cefalea, náuseas y vómitos, o convulsiones.84 Cuando se ha secretado
Los adenomas hipofisarios casi nunca provocan una DIC, de tal toda la vasopresina de las neuronas dañadas, el estímulo para la reten
manera que, si un paciente presenta una masa hipofisaria y poliuria y ción hídrica desaparece y el agua retenida es eliminada, produciendo
polidipsia, es seguro suponer que no padece un adenoma hipofisario. la recuperación de la hiponatremia. Por lo tanto, el cuadro clínico es el
Sin embargo, la intervención neuroquirúrgica con cirugía transes de una hiponatremia que aparece alrededor de 7 a 10 días después de
fenoidal o transcraneal ocasiona una DIC hasta en un 50-60% de los la cirugía hipofisaria, que persiste durante unos días y luego vuelve a la
pacientes, la mayoría de los cuales se recuperarán, y solo un pequeño normalidad. Este síndrome de hiponatremia pasajera se ha denominado
número presentarán una diabetes insípida permanente.81 La DIC per «segunda fase aislada»83 para poner de relieve la causa fisiopatológica. Se
manente es más frecuente tras una craneotomía para tumores grandes. ha notificado una hiponatremia aislada en el 10-25% de los pacientes
Si se produce un corte completo del tallo, los pacientes pueden mos tras la cirugía hipofisaria.85-87
trar un patrón conocido como diabetes insípida trifásica (fig. 10.4). Un paciente que presenta una masa de la silla turca es más proba
La primera fase es la diabetes insípida con inicio en las primeras 24 h ble que tenga otro tumor en el área hipofisaria o, si no, un trastorno
de la cirugía, y se cree que se debe al choque axónico y la incapaci granulomatoso. El craneofaringioma se asocia especialmente con la
dad de los potenciales de acción de propagarse desde el cuerpo celular DIC, en concreto después de una cirugía supraselar extensa; se espera
a las neuronas que terminan en la neurohipófisis. La segunda fase es que las nuevas recomendaciones para un abordaje quirúrgico más
una fase antidiurética, que se debe a la liberación sin regulación de limitado junto con la radioterapia postoperatoria del craneofaringioma
vasopresina de las neuronas neurohipofisarias dañadas; esta fase, que produzcan menos complicaciones hipotalámicas como la DIC, pero
normalmente ocurre de 5 a 7 días después de la cirugía, a menudo viene existe una escasez de datos comparativos aleatorizados para afrontar esta
caracterizada por una hiponatremia, especialmente si se produce una posibilidad. Otros tumores, como el germinoma, el pinealoma o una
administración imprudente de líquidos hipotónicos intravenosos. Esta metástasis de un tumor de órgano sólido lejano también pueden pre
fase termina en una DIC permanente, ya que las neuronas dañadas sentar una DIC. La enfermedad metastásica que afecta a la hipófisis se
experimentan una astrocitosis y una pérdida de la función secretora. suele encontrar asociada con una enfermedad metastásica generalizada y
Una observación importante es que la segunda fase de la respuesta puede ser asintomática y solo comunicada en la autopsia. Las metástasis
trifásica (es decir, la liberación incontrolada de vasopresina debido a tienen el doble de probabilidades de afectar a la neurohipófisis que a la
un traumatismo axónico) puede tener lugar sin diabetes insípida previa adenohipófisis,88,89 lo que se cree que se debe a una irrigación arterial
o posterior.82,83 Esto se ha comunicado desde el punto de vista clínico más directa a la neurohipófisis.90 La mayoría de los tumores primarios
y ha sido producido de forma experimental en la rata mediante la en el área hipotalámica/hipofisaria que ocasionan una diabetes insípida
lesión unilateral de la vía supraóptico-hipofisaria.83 La interpretación son de crecimiento relativamente lento, y cualquier tumor en esta área
es que, si el traumatismo se produce solo en algunos de los axones que que muestre un crecimiento rápido en un corto período de tiempo
se dirigen a la neurohipófisis, entonces los axones indemnes restantes debería ser considerado como un posible tumor metastásico.91,92 Un
tendrán suficiente función de vasopresina para evitar la diabetes insí absceso hipofisario es un causa infrecuente de una masa hipofisaria
pida clínicamente evidente característica de la primera y la tercera y diabetes insípida.93,94 Se ha notificado una diabetes insípida con
fases de la respuesta trifásica. Sin embargo, el depósito de hormonas linfomas y leucemia en el área hipotalámica/hipofisaria.95-97 La diabetes
insípida es claramente más frecuente en la leucemia no linfocítica.98-100
Los estudios de RM en leucemia pueden mostrar una infiltración o una
masa infundibular,98 pero, a menudo, son normales incluso cuando se
encuentran células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo (LCR).100
Una serie de enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis
y la histiocitosis, se han asociado con la DIC; habitualmente existen
datos de enfermedad característica en otras partes del cuerpo.101-103
A menudo, la RM muestra la afectación del hipotálamo y la ausencia
del punto brillante de la neurohipófisis en las imágenes ponderadas
en T1 con ensanchamiento del tallo hipofisario (tabla 10.1). Aunque

TABLA 10.1 Enfermedades asociadas con un tallo

infundibular ensanchado
1. Germinoma
2. Craneofaringioma
3. Metástasis al hipotálamo y los vasos porta largos (p. ej., carcinoma
de mama o de pulmón)
••Figura 10.4 Respuesta trifásica típica del volumen urinario después de 4. Enfermedades granulomatosas
la lesión del tallo hipofisario provocada por una intervención quirúrgica o a. Histiocitosis de células de Langerhans
un traumatismo craneoencefálico. La primera fase de la diabetes insípida b. Sarcoidosis
aparece inmediatamente después de la operación y continúa hasta el día 6. c. Granulomatosis de Wegener
La segunda fase de la antidiuresis aparece desde el día 7 y continúa d. Histiocitosis de células distintas de las de Langerhans
hasta el día 12. La tercera etapa es la recidiva de la diabetes insípida en (p. ej., enfermedad de Erdheim-Chester)
el día 13. Las duraciones varían; véase el texto para un análisis detallado. 5. Tuberculosis
(Tomado de A. G. Robinson, University of California at Los Angeles, usado 6. Infundibulohipofisitis linfocítica
con autorización.)

existen informes esporádicos de resolución de la diabetes insípida con La mayoría de los pacientes con una DIC presentan sed osmo
el tratamiento adecuado de la enfermedad primaria, en la mayoría rregulada normal; por consiguiente, no sufren hipernatremia a menos
de los casos, una vez establecida, la diabetes insípida es permanen que presenten una disminución de la conciencia o un deterioro cog
te.104-106 La infundibuloneurohipofisitis linfocítica, asociada con un nitivo, o se encuentren en un entorno donde el suministro de agua sea
engrosamiento del tallo y la pérdida del punto brillante de la hipófisis insuficiente.116 Sin embargo, el daño a los osmorreceptores en el hipo
en la RM ponderada en T1, también se manifiesta con frecuencia tálamo anterior117 puede conducir a la peligrosa combinación de DIC
con una DIC. Clásicamente, la adenohipofisitis linfocítica aparece y adipsia. Se puede ver una DI con adipsia en la que el daño quirúrgico
en mujeres alrededor del momento del embarazo, mientras que la sea tan intenso que el daño no solo se produce en la neurohipófisis,
infundibuloneurohipofisitis ocurre en ambos sexos. Recientemente, se sino también en el osmostato central situado en la parte anterior,117
ha notificado una infundibuloneurohipofisitis que aparece en varones como tras una cirugía extensa para un craneofaringioma grande.76
de mediana edad a ancianos junto con una enfermedad generalizada La DI con adipsia también puede producirse por un daño aislado a
relacionada con la IgG4. La hipofisitis por IgG se asocia a menudo con los osmorreceptores hipotalámicos, con barorreceptores inalterados,
otra afectación de órganos, como el páncreas y otras glándulas endo como se ve tras la cirugía de un aneurisma de la arteria comunicante
crinas. El diagnóstico puede establecerse por una IgG4 sérica elevada anterior.118 En el primer caso, no existe liberación de vasopresina en
e histología típica de las biopsias. La respuesta a los esteroides u otros respuesta a la estimulación osmótica o barorreceptora; en el último
fármacos inmunodepresores es característica.107,108 caso, sin embargo, existe una síntesis suficiente de vasopresina con
Tradicionalmente, la DIC sin una causa subyacente obvia se liberación osmótica normal barorregulada, pero atenuada, de AVP.119
ha considerado idiopática, pero los datos indican que una proporción En ocasiones, la DI con adipsia se asocia con un daño generalizado a
considerable de los casos de DIC idiopática son de origen autoinmuni otras partes del hipotálamo y puede asociarse con otras manifestaciones
tario.109,110 Varios grupos han comunicado la presencia de anticuerpos del síndrome hipotalámico, como hiperfagia, apnea del sueño, termo
contra las células de vasopresina en el plasma de pacientes con DIC rregulación, convulsiones y una elevada mortalidad.117,120
«idiopática», y una serie comunicó una incidencia de enfermedad Aunque infrecuentes, las anomalías genéticas del gen de la vaso
endocrina autoinmunitaria asociada en el 30% de los pacientes con presina son una causa reconocida de DIC en la infancia. La DIC
DIC idiopática,111 que es mayor que la tasa notificada, por ejemplo, familiar se caracteriza por la aparición de diabetes insípida clásica
en la diabetes mellitus de tipo 1. con polidipsia y poliuria en la infancia o en el adulto joven, pero
Se ha comunicado una DIC en una serie de trastornos cerebrales durante la lactancia pueden encontrarse asintomáticos.121,122 Esto
traumáticos y vasculares. Aproximadamente el 15% de los pacientes contrasta con los casos de diabetes insípida nefrógena familiar en los
que han sufrido una hemorragia subaracnoidea presentan una DIC que el defecto se expresa como una enfermedad poliúrica al nacer
aguda,112 que casi siempre se resuelve si el paciente sobrevive a la lesión (v. más adelante). Un tipo infrecuente de DIC familiar que puede estar
inicial. Muy pocos supervivientes de una hemorragia subaracnoidea presente al nacer aparece en lactantes con una mutación homocigótica
padecen una DIC permanente; sin embargo, algunos pacientes some de la región hormonal AVP de la preprohormona. Esto puede producir
tidos a un pinzado quirúrgico de aneurismas de la arteria comunicante la eliminación de una vasopresina inactiva, pero sin dificultad en el
anterior pueden presentar una DIC permanente con adipsia debido al plegamiento de la preprohormona.123 En la DIC familiar habitual, los
daño vascular en las arterias perforantes de la arteria comunicante ante signos de la RM son variables incluso dentro de los familiares afecta
rior, que proporcionan un aporte vascular al hipotálamo anterior donde dos, pero el signo más constante es la presencia de un punto brillante
se encuentran los osmorreceptores (v. más adelante). Los pacientes que de la neurohipófisis en niños, que desaparece progresivamente con el
sufren un traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado o grave tiempo.124 La anomalía genética suele encontrarse en la neurofisina
también presentan una DIC con bastante frecuencia como secuela biológicamente inactiva o en el péptido señal de la preprohormona.
inmediata de la lesión: del 15 al 20% padecen una DIC, y, si no se pres Aunque genéticamente heterocigótico con la anomalía expresada en
ta mucha atención al equilibrio hidroelectrolítico cuando el paciente un solo alelo, el fenotipo clínico es autosómico dominante. Se cree
se encuentra obnubilado o presenta un deterioro cognitivo, puede que la falta de escisión normal del péptido señal de la prohormona
aparecer una hipernatremia. Se ha demostrado que la hipernatremia y y el plegamiento anómalo del precursor de vasopresina/neurofisina
la DIC persistente son malos indicadores pronósticos en el TCE agudo producen cúmulos fibrilares en el retículo endoplásmico, que es cito
y, a menudo, anuncian un aumento de la presión intracerebral como tóxico para la neurona, lo que explica el fenotipo dominante.125,126
un acontecimiento preterminal. Los pacientes que presentan una DIC Los estudios de autopsia han confirmado la muerte de las neuronas.127
secundaria a un TCE también, en ocasiones, pasan por una respuesta Las pruebas genéticas de niños asintomáticos en familias afectadas
trifásica de poliuria inicial, seguida de hiponatremia pasajera debido a anularán la necesidad de pruebas de deshidratación repetidas y per
la liberación sin regulación de AVP, antes de que la astrocitosis produzca mitirán un tratamiento precoz.128 El síndrome de Wolfram es una
una DIC permanente. En pacientes con un TCE puede existir un riesgo infrecuente enfermedad autosómica recesiva con diabetes insípida,
durante la segunda fase del SIAD, ya que la hiponatremia producirá diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera (DIDMOAD). La anomalía
un edema cerebral, lo que da lugar a una elevación de la presión intra genética se produce en la proteína wolframina, que se encuentra
craneal. Por lo tanto, es importante tratar la DIC inicial con una pauta en el retículo endoplásmico y es importante para el plegamiento
posológica intermitente de desmopresina parenteral; se debería permitir de proteínas.129 La wolframina se localiza en el cromosoma 4. Está
que el efecto de una dosis disminuya antes de administrar otra dosis implicada en la proliferación de las células β y el procesamiento de
para asegurar que el paciente no haya desarrollado la segunda fase del proteínas intracelulares y la homeostasis del calcio, produciendo
SIAD. Los pacientes con un TCE moderado/grave también pueden un amplio espectro de trastornos endocrinos y del sistema nervioso
presentar una insuficiencia adenohipofisaria, como carencia de ACTH central (SNC). La diabetes insípida suele ser una manifestación tardía
y cortisol, que puede afectar a la capacidad de eliminar agua. Por lo y se asocia con una disminución de las neuronas magnocelulares en
tanto, se debería tener en cuenta la carencia de cortisol si la diabetes los núcleos paraventricular y supraóptico.124,130
insípida parece resolverse espontáneamente con la corrección de la En el 50-90% de los pacientes con muerte cerebral se describe la
poliuria. La carencia de cortisol por sí sola disminuye la capacidad de diabetes insípida como una aparición premórbida.131,132 Es más proba
eliminar agua incluso en ausencia de vasopresina.113 Por último, en ble que este efecto represente una reacción a la elevación de la presión
un seguimiento a largo plazo de estos pacientes puede aparecer una intracraneal. Aunque algunos aspectos del tratamiento hormonal de
diabetes insípida parcial,114,115 pero puede producirse un regreso de los donantes de órganos son controvertidos, ha surgido un consenso
suficiente función de vasopresina tal que, en condiciones basales, el de que el tratamiento de la diabetes insípida debería ser habitual en los
paciente ya no es sintomático por poliuria.113,114 donantes que presentan una DIC.133

Diabetes insípida debida a una aceleración del o ser homocigóticos para la misma anomalía de ambos padres.155 Las
metabolismo de la vasopresina (diabetes insípida mutaciones de la proteína acuaporina 2 pueden producir una diabetes
del embarazo) insípida nefrógena autosómica dominante cuando la proteína acuapo
Las adaptaciones fisiológicas asociadas con el embarazo normal consis rina 2 mutante se asocia con la proteína natural normal para inhibir
ten en la expansión de la volemia y la disminución de la osmolalidad la orientación y la función intracelulares normales de la natural.156
plasmática y el sodio sérico. Aunque en el embarazo se comunican La aparición de una DIN en un adulto es menos probable que refleje
con frecuencia la sed y el mayor aporte de líquidos, en algunas pacien una causa genética. En la práctica clínica, la causa más frecuente de
tes, la mayor sed es impulsada por una poliuria acusada, que podría DIN adquirida es el tratamiento con litio, y se encuentran otras causas
ser indicativa de una diabetes insípida. Existen dos tipos de diabetes (como hipopotasemia, hipercalcemia y liberación de una obstrucción
insípida transitoria en el embarazo, ambos ocasionados por la enzima bilateral de las vías urinarias) asociadas con el descenso de la acuapo
placentaria cisteína aminopeptidasa, llamada oxitocinasa, que degrada rina 2 y la disminución de la función de la vasopresina.153,156 El litio
de forma enzimática la oxitocina, hormona que protege la unidad fetal produce una disminución en los transportadores de urea, reduciendo
de un parto prematuro.134 Dada la estrecha homología estructural entre la absorción de urea estimulada por vasopresina y disminuyendo el
la AVP y la oxitocina, esta enzima también metaboliza la AVP. En el reciclado de urea, lo que reduce la osmolalidad intermedular.153,157 Aún
primer tipo de DI asociada al embarazo, la actividad de la oxitocinasa más espectacular es la reducción en las concentraciones de acuapori
se encuentra elevada de forma anómala. Este síndrome se conoce como na 2 para disminuir el transporte de agua en el túbulo colector.156 Existe
«diabetes insípida del embarazo resistente a la vasopresina»135 y se ha una disminución hasta de un 95% en el contenido de acuaporina 2 e,
notificado con preeclampsia, esteatosis hepática aguda y coagulopatías. incluso, el 5% de la acuaporina 2 que persiste, en condiciones normales
Las pacientes afectadas presentan una disminución del metabolismo no es transportada a la membrana de las células principales renales.158
de la vasopresinasa en el hígado.56,136-138 De forma característica, los La anomalía de las acuaporinas con el litio es lenta de corregir tanto
embarazos posteriores no se complican con diabetes insípida o esteatosis en animales experimentales como en seres humanos y puede resultar
hepática aguda. En el segundo tipo de DI asociada al embarazo, la permanente.156,159 La demeclociclina es otro fármaco con frecuencia
aceleración del aclaramiento metabólico de la vasopresina produce reconocido causante de diabetes insípida nefrógena y, a veces, se usa
una diabetes insípida en una paciente con función de vasopresina clínicamente para tratar el SIAD. Una revisión exhaustiva160 ha docu
en el límite de la normalidad por una enfermedad específica (p. ej., mentado la gran cantidad de fármacos que pueden ocasionar una DIN.
diabetes insípida nefrógena leve o diabetes insípida hipotalámica/neu
rohipofisaria parcial).62,139,140 La vasopresina es rápidamente destruida
y la neurohipófisis no puede seguir el ritmo con la mayor demanda. Aproximación al diagnóstico diferencial
El trabajo de parto y el parto suelen continuar con normalidad, y las de los estados poliúricos
pacientes no presentan problemas con la lactancia.141 Existe la amenaza
de una deshidratación crónica e intensa cuando la diabetes insípida pasa El primer paso diagnóstico es confirmar la poliuria, porque hasta el
desapercibida, y esto puede suponer un peligro para una embarazada.142 15% de los pacientes remitidos para estudio de una poliuria presen
Se ha notificado que pacientes con el síndrome de Sheehan presentan tan una polaquiuria debido a lesiones de la pared vesical, infección o
una diabetes insípida parcial asintomática,143 pero rara vez padecen una enfermedad prostática, con volumen normal de orina. Un volumen de
diabetes insípida manifiesta.144 orina de 24 h superior a 50 ml/kg de peso corporal merece un estudio
más a fondo. La diabetes mellitus, la hipercalcemia, la hipopotasemia
y la insuficiencia renal crónica son descartadas mediante pruebas bio
Diabetes insípida nefrógena químicas. La osmolalidad urinaria debería ser baja en todos los estados
Las variantes genéticas de la diabetes insípida nefrógena (DIN) suelen poliúricos; sin embargo, una osmolalidad urinaria al azar por encima
manifestarse en la lactancia con vómitos, retraso del crecimiento y de 700 mOsm/kg excluye la diabetes insípida y asegura el diagnóstico
poliuria.145,146 La DIN puede aparecer como consecuencia de muta de una polidipsia primaria. En la diabetes insípida, la concentración
ciones en los receptores V2 y mutaciones de los canales de agua de la sérica de sodio de presentación es casi siempre normal, pero resultados
acuaporina 2.145-147 Más del 90% de los casos son recesivos ligados al en la parte más alta del intervalo de referencia son más indicativos de
cromosoma X en los varones, y se han notificado más de 200 muta DI que de polidipsia primaria. Sin embargo, resulta difícil distinguir
ciones diferentes de los receptores V2.148 Se han descrito tres categorías con seguridad entre DIC, DIN y trastornos de la sed únicamente con
generales de mutaciones de los receptores V2:148 mediciones basales de laboratorio, por lo que, para asegurar un diagnós
1. Tipo 1, caracterizado por una alteración de la fijación a la AVP. tico firme, es necesaria una estimulación osmótica de la neurohipófisis.
2. Tipo 2, representado por un transporte defectuoso. La prueba de la sed, que incorpora un paso de deshidratación
3. Tipo 3, en el que los receptores inestables son rápidamente degra seguido de una exposición a la desmopresina, suele ser la primera
dados. línea de estudio. La interpretación del período inicial de la restricción
La mayoría de los casos notificados son de tipo 2.149 El 10% de hídrica se basa en el conocimiento de que un sistema osmorregulador
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las anomalías de los receptores V2 que producen diabetes insípida funcionante responderá a la elevación de la osmolalidad plasmática con
nefrógena congénita son de nueva aparición. La mayoría de las mujeres la secreción de vasopresina y la posterior concentración de la orina.
portadoras de la mutación del receptor V2 ligada al cromosoma X se A medida que avanza la prueba, el volumen urinario disminuye y la
encuentran asintomáticas, aunque pruebas fisiológicas cuidadosas osmolalidad urinaria habitualmente aumenta a más de 750 mOsm/kg
muestran que algunas podrían haber atenuado la osmolalidad urinaria de H2O. Es importante destacar que es necesario un estímulo osmótico
máxima en respuesta a la vasopresina.150 En casos infrecuentes en los suficiente para la secreción de AVP; se necesita una osmolalidad plas
que las mujeres heterocigóticas presentan una anomalía tan grave como mática de más de 295 mOsm/kg H2O para estimular la suficiente AVP
la de los varones, se cree que existe una inactivación concomitante de a fin de concentrar al máximo la orina. En la polidipsia primaria, la
la función del cromosoma X.151,152 orina debería concentrarse de manera relativamente normal, ya que
Cuando el probando es una mujer, es probable que la anomalía la secreción de AVP es normal, mientras que, en pacientes con DIC
sea una mutación del gen del canal de agua de la acuaporina 2 debi o DIN, la orina permanece diluida al final de la deshidratación. La
do a una enfermedad autosómica recesiva. 153 Esto debería tenerse segunda parte de la prueba, la administración de desmopresina, está
especialmente en cuenta cuando la consanguinidad es conocida en la diseñada para diferenciar una DIC de una DIN. Como los pacientes
familia y la enfermedad se expresa en hombres y mujeres. Los pacientes con una DIC presentan una carencia de AVP, la desmopresina exógena
pueden ser heterocigóticos para dos mutaciones recesivas diferentes154 concentra la osmolalidad urinaria, mientras que los pacientes con una

DIN no responden a los efectos antidiuréticos de la desmopresina y respuestas de la copeptina a los cambios en la osmolalidad plasmática
no concentran la orina de forma adecuada. La prueba de la sed debe son parecidas a las observadas con las concentraciones plasmáticas de
realizarse mejor en un centro especializado. Es importante llevar a la AVP cuando se miden durante la restricción hídrica.165,166 En un
cabo una supervisión cuidadosa del paciente para vigilar la bebida a estudio prospectivo multicéntrico, una concentración postoperatoria
escondidas, y se comprueba el peso corporal, ya que los pacientes con de copeptina de menos de 2,5 pmol/l presentó un valor predictivo tras
una DIC grave pueden presentar una hipernatremia cuando se retiene la cirugía transesfenoidal del 81% para la DIC, con una especificidad
líquido debido al exceso de micción. Además, en la interpretación del 97%. Por el contrario, elevadas concentraciones plasmáticas de
de los resultados se producen sutilezas que deben tenerse en cuenta. copeptina descartaron con eficacia el diagnóstico de una DI central;
Aunque la prueba de la sed diferencia entre polidipsia primaria, DIC una concentración plasmática de copeptina superior a 30 pmol/l en
y DIN en los casos clásicos y completos, los datos publicados han el primer día tras la cirugía transesfenoidal se asoció con un valor
demostrado que se realizó un diagnóstico preciso solo en el 70% de los predictivo negativo del 95%, con una sensibilidad del 94%.167 Además,
pacientes poliúricos, y en la polidipsia primaria se concluyó un diagnós se ha demostrado que una única concentración de copeptina de más
tico correcto solo en el 41% de casos.161 Varios factores de confusión de 21,4 pmol/l diferencia la DIN de otras causas de poliuria, con una
pueden producir resultados engañosos o difíciles de interpretar: sensibilidad y especificidad del 100%, aliviando así la necesidad de
1. Los pacientes con poliuria intensa prolongada pueden no concen pruebas de la sed.168 Por el contrario, una copeptina basal de menos
trar la orina en respuesta a la vasopresina endógena o exógena. La de 2,6 pmol/l diagnostica una DIC completa con el 95% de sensi
hipoosmolalidad crónica inhibe la secreción de AVP y, en ausencia bilidad y el 100% de especificidad. Por lo tanto, la copeptina es un
de estimulación de los receptores V2, no se genera acuaporina 2 marcador prometedor de la secreción plasmática de AVP, que ofrece
intracelular. Por lo tanto, los pacientes con trastornos de la sed una herramienta diagnóstica cómoda, rápida y sensible para los estados
pueden ser clasificados como DI parcial en función de un aumento poliúricos. El análisis debería ser viable en la mayoría de los laboratorios
por debajo de lo normal en la osmolalidad urinaria durante el paso clínicos, y es probable que sustituya a la medición de la AVP plasmática
de la restricción hídrica, a pesar de las respuestas normales de la en la práctica diagnóstica habitual.
AVP. Por la misma razón, la estimulación de los receptores con En estudios osmóticos, la medición de la sed con una escala analó
desmopresina en el paso 2 podría no estimular una mayor concen gica visual sencilla ha demostrado que la aparición de la sed se produce
tración urinaria en pacientes con DIC, lo que lleva a un diagnóstico en el mismo umbral osmótico que la secreción de AVP 52 y se apaga
erróneo de DIN. rápidamente al beber.169 Las características de la sed osmorregulada
2. En pacientes con DIC parcial, el aumento de los receptores V2 son sorprendentemente reproducibles.170 Cuando los pacientes con
puede dar lugar a una concentración urinaria con concentraciones una DIC son estudiados durante las pruebas de la sed o la infusión
plasmáticas de AVP relativamente bajas. de una solución salina hipertónica, muestran un patrón similar de
3. Las elevadas concentraciones plasmáticas de AVP logradas por la elevación lineal durante la estimulación osmótica y una reducción
restricción de líquidos en la DIN pueden superar parcialmente la después de beber.116
resistencia renal; la osmolalidad urinaria puede aumentar a más de Desde el punto de vista diagnóstico, la medición de la sed resulta
300 mOsm/kg H2O, lo que lleva a una confusión diagnóstica con valiosa en dos situaciones clínicas. En la DI con adipsia, la ausencia
una DIC parcial.162 de sed osmorregulada durante la restricción hídrica o la infusión de
Varios estudios han demostrado que la precisión diagnóstica de la una solución salina hipertónica es el método de referencia para el
prueba de la sed fue mejorada mediante la inclusión de la medición de diagnóstico de la afección.116,117 Los pacientes con polidipsia primaria
la concentración plasmática de AVP con un radioinmunoanálisis sen presentan tres tipos de alteraciones de la sed claramente definidas:
sible.163,164 Sin embargo, tras la punción venosa, la AVP es inestable y 1) un umbral osmótico bajo para la sed, que no tiene relación con el de
requiere un manejo cuidadoso de la muestra, centrifugación inmediata la liberación de la AVP; 2) respuestas exageradas de la sed a la elevación
y almacenamiento a –70 °C. Además, los anticuerpos frente a la AVP de la osmolalidad plasmática, y 3) el fallo para inhibir la sed durante
disponibles en el mercado para su uso en radioinmunoanálisis clínicos la bebida tras la estimulación osmótica.171 El fallo para inhibir la sed
son poco sensibles y presentan límites de detección más bajos para la después de beber en más del 50% de los valores estimulados es la más
hormona que supera las concentraciones plasmáticas fisiológicas bajas. útil de estas alteraciones, ya que es un potente indicador diagnóstico
En algunos centros especializados existen análisis específicos, sensibles y de polidipsia primaria.
de buena calidad, pero los resultados a menudo solo están disponibles
semanas después de que se hayan realizado las pruebas. Un análisis Estudios adicionales de diabetes insípida
reciente sostuvo una precisión diagnóstica de solo el 46% cuando la
medición directa de la AVP fue probada con carácter prospectivo en 50 Una vez que se establece un diagnóstico de DIC, está indicada una
pacientes con poliuria,161 pero los resultados pueden haber reflejado un RM de la región hipotalámico-neurohipofisaria. Las imágenes de RM
rendimiento insuficiente del análisis de la AVP utilizado. Por otra parte, ponderadas en T1 muestran un punto brillante clásico en la neuro
la medición de las respuestas de la AVP durante la infusión intravenosa hipófisis12 ocasionado por la AVP almacenada en gránulos neurose
de una solución de cloruro sódico hipertónica (3-5%) al final de una cretores.29,172-175 El punto brillante está presente en más del 80% de las
prueba de la sed permite una distinción más segura entre una DIC y personas normales176,177 y ausente en la mayoría de los pacientes con
una DIN o una polidipsia primaria. diabetes insípida central.178 Algunos pacientes con diabetes insípida
Dado que la dificultad logística de las mediciones plasmáticas pre hipotalámica/neurohipofisaria familiar pueden presentar un punto
cisas y sensibles de la AVP hace que el uso sistemático del análisis sea brillante en la neurohipófisis al comienzo de la enfermedad, cuando la
poco práctico para la mayoría de los laboratorios clínicos, ha suscitado diabetes insípida es parcial; sin embargo, el punto brillante desaparece
mucho interés la medición de la copeptina plasmática, que ofrece un a medida que las neuronas secretoras de AVP disminuyen en número
sustituto biológico para la medición de la AVP plasmática. La copeptina y la carencia de AVP empeora.179
es el locus C-terminal del precursor de la AVP provasopresina, y es El punto brillante de la neurohipófisis disminuye con un estímulo
secretada a la vez de la neurohipófisis en cantidades equimolares con prolongado a la secreción de vasopresina180 y se ha comunicado de
la AVP en respuesta a los mismos estímulos. Es mucho más estable manera variable en otros trastornos poliúricos. En la polidipsia primaria
ex vivo, por lo que el manejo de las muestras es sencillo. Se utiliza un se suele observar el punto brillante.174,181 Se ha comunicado que en la
análisis inmunoluminométrico de tipo sándwich (no competitivo) diabetes insípida nefrógena el punto brillante está ausente en algunos
en lugar de un radioinmunoanálisis, que permite una entrega rápida pacientes,174 pero presente en otros.174,182 Los pacientes con diabetes
y fiable de los resultados. Estudios cuidadosos han mostrado que las insípida nefrógena presentan elevadas concentraciones de vasopresina

en el plasma y están deshidratados de forma crónica, por lo que la (bucodispersable), una solución para administración intranasal y una
neurohipófisis podría presentar una reducción de los depósitos de vaso solución para uso parenteral.194 La mayoría de los pacientes prefieren
presina. Del mismo modo, con la sobrecarga osmótica de la diabetes comprimidos de desmopresina (0,1 y 0,2 mg); los preparados orales
mellitus sin tratamiento o la diabetes insípida transitoria del embarazo, son eficaces y, a diferencia de los aerosoles nasales, la absorción no se
la neurohipófisis puede presentar una reducción de vasopresina, y el ve alterada por las infecciones nasales. Sin embargo, la actividad de
punto brillante se pierde de forma pasajera solo para reaparecer con la la peptidasa intestinal puede producir una mayor degradación antes
resolución de la afección subyacente.180,183 de la absorción, por lo que los comprimidos deberían tomarse 1 h
Las pruebas de imagen del hipotálamo también son importantes antes o 2 h después de las comidas. Existen datos que indican que los
para establecer si las alteraciones estructurales de la neurohipófisis son comprimidos bucodispersables de desmopresina (60, 120 y 240 µg)
responsables de la DIC. Dado que el 90% de las neuronas de vaso son más aceptables en algunos niños.195 Como el grado de carencia
presina deben ser destruidas para producir una DIC sintomática,113,184 de AVP es variable entre los pacientes, la posología y la frecuencia de
una lesión expansiva debe o bien destruir una gran área del hipotálamo la desmopresina también son muy variables.196-198 Algunos pacientes
o bien situarse donde convergen las vías de los núcleos supraóptico y con una DIC parcial necesitan una dosis única antes de acostarse para
paraventricular en la base del hipotálamo, por encima del tallo hipo evitar la nicturia, mientras que algunos pacientes con una carencia
fisario. Los adenomas hipofisarios limitados dentro de la silla turca no completa de AVP necesitan desmopresina de dos a cuatro veces al día.
provocan una diabetes insípida.113 Con frecuencia, las enfermedades La duración total de la acción de la desmopresina será habitualmente
del tallo hipofisario producen una DIC y se enumeran en la tabla 10.1. de 6 a 18 h, según la vía de administración.
Cuando existe un diagnóstico de DIC, el engrosamiento del tallo se Cuando una dosis de desmopresina es suficiente para provocar una
suele asociar con la ausencia del punto brillante de la neurohipófisis, y respuesta terapéutica estable, un mayor incremento de la dosis (p. ej.,
está indicada la búsqueda de enfermedades generalizadas.101 Un engro duplicando) produce un aumento moderado en la duración de solo
samiento del tallo con una insuficiencia adenohipofisaria simultánea es unas pocas horas,196,197 compatible con la semivida de la desmopresina
especialmente indicativo de enfermedad generalizada causal.185,186 Un en el plasma. Rara vez la dosis máxima supera los 0,2 mg por vía oral
reciente estudio retrospectivo ha señalado que las imágenes de secuencia o los 20 µg por vía intranasal (dos nebulizaciones) administrados dos
T2 DRIVE del tallo hipofisario son tan fiables que es innecesario el o tres veces al día (habitualmente tres para los comprimidos y dos para
realce con gadolinio.187 las intranasales).197 Para una mayor flexibilidad con la administración
En ausencia de causas estructurales de DIC en la RM, es importante intranasal, se puede enseñar al paciente a usar el catéter intranasal.192
reconocer que en algunos casos de germinoma el tumor puede ser La desmopresina administrada por vía parenteral (viales de 2 ml de
indetectable en las exploraciones iniciales. Por lo tanto, especialmente 4 µg/ml) solo es necesaria para pacientes ambulatorios durante una
en niños y adultos jóvenes que son más vulnerables a los tumores de enfermedad intercurrente.197 La desmopresina administrada por vía
células germinativas, se deberían medir marcadores como la gona parenteral proporciona una respuesta terapéutica prácticamente idén
dotropina coriónica humana β (βhCG) y la α-fetoproteína (AFP) tica cuando se administra como un bolo intravenoso, por vía intramus
en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo si el índice de sospecha cular o subcutánea,197 y la administración parenteral es de 5 a 20 veces
clínica es lo suficientemente alto. Además, se debería obtener una RM tan potente como una dosis administrada por vía intranasal.192,197 Los
repetida cada 3-6 meses durante los primeros 2 años de seguimien estudios publicados han comunicado una mayor respuesta antidiurética
to.185,186,188,189 Si las pruebas de imagen de seguimiento muestran a la desmopresina en mujeres y ancianos.199
una disminución en el tamaño del tallo, un diagnóstico probable es una La hiponatremia es una complicación frecuente del tratamiento
infundibuloneurohipofisitis. 190 A menudo, con una infundibulo con desmopresina. Una hiponatremia leve (sodio plasmático de 131-
neurohipofisitis aparecen inicialmente aumentos de tamaño, pero los 134 mmol/l) aparece en el 27% de las muestras sanguíneas ambula
aumentos mantenidos durante un período de 2 años requieren una torias en pacientes con sed inalterada y, en el 15% de las muestras
biopsia del tallo hipofisario. de sangre, el sodio sérico es inferior a 130 mmol/l.80 Esto refleja la
Otros estudios vienen sugeridos por las circunstancias clínicas; si se tendencia en los seres humanos de beber por placer o con fines sociales;
sospecha una histiocitosis X, se debería realizar un estudio radiológico como la desmopresina produce un efecto antidiurético continuo, no
esquelético. La sarcoidosis puede mostrarse mediante cambios torácicos aparece la inhibición fisiológica habitual de la AVP endógena que ocu
clásicos radiográficos o en la tomografía computarizada (TC) o una rre durante la bebida, con la consiguiente hiponatremia por dilución.
elevación de la actividad sérica de la enzima conversora de la angio La hiponatremia observada por la desmopresina es lo suficientemente
tensina. Cuando la RM de la hipófisis es normal, se deberían tener grave como para provocar un ingreso hospitalario en el 6% de
en cuenta las variantes autoinmunitarias de la DIC; los estudios de los pacientes.80 La hiponatremia es especialmente problemática en los
pacientes clasificados como DIC «idiopática» han mostrado la presencia lactantes, que consumen una gran parte de sus calorías como leche
de anticuerpos contra las neuronas de AVP y una elevada incidencia de artificial líquida o leche materna, y en quienes el tratamiento con des
enfermedades autoinmunitarias relacionadas, con más frecuencia mopresina puede ocasionar consecuencias imprevisibles en el sodio
una enfermedad tiroidea.111 sérico y el riesgo de hiponatremia sintomática.200 Se puede reducir el
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riesgo de hiponatremia por dilución con cualquiera de las tres pautas

posológicas de desmopresina:
Tratamiento de las enfermedades poliúricas 1. Omitir una dosis completa una vez a la semana para permitir que se
produzca una acuaresis; esto resulta eficaz, pero desagradable para
Diabetes insípida central en pacientes ambulatorios el paciente.
El tratamiento de la DIC depende de la regulación del aporte y la 2. Retrasar una dosis de desmopresina una o dos veces a la semana
eliminación de agua. Dado que la sed es normal en la DIC, el consumo hasta que el paciente orine dos o tres veces.
de agua se autorregula. La reposición de la AVP ausente generalmente 3. Retrasar cada dosis de desmopresina hasta que el paciente comience
se realiza con desmopresina,191,192 un análogo sintético de la vaso a orinar.
presina en el que la sustitución de d-arginina reduce notablemente En la práctica, los pacientes varían en cuanto a cuál de estos métodos
la actividad presora y la eliminación de la amina terminal aumenta prefieren.
la semivida (v. fig. 10.1). Estos dos cambios producen una sustancia La hipernatremia es mucho menos frecuente en pacientes ambula
casi 2.000 veces más específica para la antidiuresis que la vasopresina torios, ya que el mecanismo inalterado de la sed asegura que el aporte
l-arginina natural.193 La desmopresina está disponible en comprimidos de líquidos sea suficiente para satisfacer las necesidades fisiológicas;
para administración oral, un liofilizado para administración sublingual solo el 1% de las concentraciones plasmáticas de sodio ambulatorias se

encuentran por encima del intervalo de referencia normal.80 En pacien Diabetes insípida con adipsia
tes con una DI con adipsia, la hipernatremia ambulatoria es mucho más La combinación de sed atenuada y diabetes insípida confiere un alto
frecuente y aparece hasta en el 20% de las muestras de sangre. riesgo de hipernatremia grave. Además, cuando los pacientes son trata
dos con desmopresina, corren el riesgo de presentar una hiponatremia.
Diabetes insípida central en pacientes hospitalizados Es preferible un tratamiento cuidadosamente vigilado de una dosis fija
Aunque la hipernatremia es infrecuente en pacientes ambulatorios de desmopresina para mantener la antidiuresis crónica y un volumen
con sed normal, la incidencia es mucho mayor durante la enfermedad prescrito de aporte de líquidos.205,206 Se puede usar el peso diario para
intercurrente, especialmente si el paciente está vomitando y no pue orientar el aporte, y el seguimiento frecuente con medición del sodio
de absorber la desmopresina oral. Por consiguiente, se debe prestar sérico resulta esencial para garantizar que estos pacientes no presentan
mucha atención al equilibrio hidroelectrolítico cuando los pacientes una hiperhidratación cerebral con hiponatremia o una deshidratación
son ingresados con carácter urgente. Si el paciente presenta una des recurrente con hipernatremia. Se ha comunicado que los pacientes
hidratación hipernatrémica intensa, se debería plantear la anticoagula con DI con adipsia sufren complicaciones trombóticas cuando se des
ción para evitar complicaciones trombóticas. Del mismo modo, si un hidratan de forma intensa, y deberían ser anticoagulados de manera
paciente recibe líquidos por vía intravenosa, se necesitan cálculos elec profiláctica cuando ingresan con una enfermedad intercurrente grave.
trolíticos frecuentes para garantizar que no aparezca una hiponatremia Aunque el abordaje del equilibrio hidroelectrolítico es la prioridad
por dilución, especialmente si se utilizan líquidos hipotónicos, como clínica para los endocrinólogos, es importante enfocar de manera
soluciones de dextrosa. En pacientes con una alteración de la sed, la integral la complicación hipotalámica asociada con la DI con adipsia.
hipernatremia y la hiponatremia son ambas mucho más frecuentes, y La apnea del sueño puede responder al tratamiento con presión positiva
es más decisiva la necesidad de una vigilancia cuidadosa del equilibrio continua en la vía aérea (CPAP) o modafinilo, y también es importante
hidroelectrolítico.80 el tratamiento para la obesidad hipotalámica asociada.117 Este grupo de
pacientes presenta elevadas tasas de mortalidad y requiere un abordaje
muy cuidadoso.
Diabetes insípida central en pacientes neuroquirúrgicos
No es infrecuente una poliuria pasajera debida a una DIC tras una
cirugía hipofisaria; es más frecuente después de una cirugía extensa para Tratamiento de la diabetes insípida
adenomas hipofisarios más grandes o un craneofaringioma. El diagnós en el embarazo
tico se realiza por la presencia de la tríada clásica de poliuria, hipernatre
mia y orina diluida después de la exclusión de otras posibilidades, como La desmopresina es el único tratamiento recomendado para la diabetes
la diabetes mellitus y el tratamiento con manitol. A veces, tras la cirugía la insípida durante el embarazo. La desmopresina posee del 2 al 25% de la
diuresis es el resultado de la retención hídrica durante la intervención. actividad oxitócica de la lisina vasopresina o la arginina vasopresina193
Durante las intervenciones quirúrgicas se libera vasopresina y el líquido y se puede usar con una estimulación mínima de los receptores de
administrado queda retenido. Cuando disminuye el estrés de la cirugía, oxitocina del útero.141,207 La desmopresina no es destruida por la cis
desciende la concentración de vasopresina y el líquido retenido se teína aminopeptidasa (oxitocinasa) del embarazo,141,208 y se informa
elimina. Si se intenta hacer coincidir la diuresis con una mayor infusión que es segura tanto para la madre como para el feto.209,210 Durante el
de líquidos, la poliuria persistente podría confundirse con una diabetes parto, las pacientes pueden mantener un aporte oral suficiente y, por
insípida. En caso de duda, se debería detener la infusión de los líquidos lo tanto, están a salvo para continuar con la administración de des
hasta que se produzca un moderado aumento en el sodio sérico. Si mopresina. Los médicos deberían llevar cuidado con la administración
disminuye la diuresis y el sodio sérico permanece normal, la poliuria excesiva de líquidos por vía parenteral durante el parto, porque estas
se debía a la eliminación de líquido retenido de forma fisiológica. Si pacientes no podrán eliminar el líquido y pueden sufrir una hiperhi
el sodio sérico comienza a aumentar mientras la osmolalidad urinaria dratación cerebral y una hiponatremia. Después del parto, disminuye
es baja y se produce una respuesta positiva a la desmopresina adminis la oxitocinasa plasmática, y las pacientes pueden recuperarse por com
trada, se puede establecer el diagnóstico de diabetes insípida.201 Si pleto o encontrarse asintomáticas con respecto al aporte de líquidos y
la duración de la diabetes insípida es bastante pasajera, es aceptable la eliminación de orina.
tratar este problema sencillamente con la reposición de líquidos, por
vía parenteral u oral. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que Tratamiento de la diabetes insípida nefrógena
presentan diabetes insípida requieren desmopresina de 0,5 a 2 µg por
vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. La diuresis se reducirá en El suficiente aporte de agua es la base del tratamiento de la DIN, ya que
1 a 2 h y la duración del efecto es de 6 a 24 h. Se debería llevar cuidado rara vez es posible la inhibición farmacológica de la resistencia renal a
de que no se proporcionen líquidos intravenosos hipotónicos en exceso la AVP. La diabetes insípida nefrógena no responde al tratamiento con
después de administrar desmopresina, ya que la combinación puede desmopresina, aunque, en ocasiones, las anomalías parciales presentan
conducir a una intensa hiponatremia.202 Dado que siempre existe la una respuesta limitada a altas dosis de desmopresina.211,212 En la DIN
posibilidad de que aparezca una respuesta trifásica debido al daño del congénita, el tratamiento dirigido a reducir la poliuria sintomática es
tallo hipofisario, se recomienda que la poliuria sea recurrente antes de abordado fundamentalmente al provocar la contracción del volumen
tomar la decisión de administrar dosis posteriores de desmopresina.203 plasmático mediante una alimentación hiposódica y un diurético tia
Tras un traumatismo craneoencefálico, la diabetes insípida aguda cídico. Se ha planteado la hipótesis de que la contracción del volumen
puede ser tratada de manera parecida a la recomendada para los pacientes del líquido extracelular, la disminución de la velocidad de filtración
después de una cirugía hipofisaria; como el paciente con un traumatismo glomerular, la reabsorción tubular proximal de sodio y agua, y la dismi
craneoencefálico tiene más probabilidades de sufrir un coma o un deterio nución del aporte de líquidos al túbulo colector ocasionan una dis
ro cognitivo y, por lo tanto, no puede depender de la sed, es más probable minución del volumen de orina.213 Los estudios también han demos
que aparezca una hipernatremia. Dado que un paciente comatoso debe trado que los diuréticos tiacídicos pueden aumentar la acuaporina 2
recibir líquidos por vía parenteral, es importante vigilar la concentración independiente de la vasopresina.214 Todos los diuréticos tiacídicos
sérica de sodio con regularidad para comprobar si se produce una hipona parecen tener efectos similares. Puede ser necesaria la reposición
tremia por dilución. En estudios prospectivos se ha demostrado que, tras de potasio y/o la administración conjunta de un diurético ahorrador de
un traumatismo craneoencefálico, la diabetes insípida persistente es un potasio, ya que la hipopotasemia puede empeorar la resistencia renal a
factor predictivo de desenlace mortal, tal vez porque es una manifestación la AVP. El efecto de las tiacidas puede ser aumentado mediante la admi
de un aumento de la presión intracraneal y una hernia inminente.204 nistración simultánea de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pero

esta combinación es nefrotóxica, y es imprescindible un seguimiento de las intervenciones quirúrgicas ordinarias, el paciente no está incons
cuidadoso de la función renal. Se ha comunicado que los inhibidores ciente durante un período de tiempo lo suficientemente largo como
selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) con menos efecto gastrointes para requerir algo más que la administración de la dosis habitual de
tinal (GI) disminuyen la pérdida de agua, pero no se ha documentado desmopresina y un control cuidadoso de los líquidos durante la cirugía
la seguridad a largo plazo.156 para evitar la hiperhidratación. Si el paciente está tomando desmopre
La diabetes insípida nefrógena medicamentosa debería tratarse sina por vía oral y se encuentra en dieta absoluta, se puede administrar
deteniendo la sustancia causal si es posible. La persistencia de la diabetes una dosis parenteral antes de la intervención. Es fundamental una
insípida nefrógena puede tratarse con hidroclorotiacida y amilorida. vigilancia estrecha del sodio sérico. En la DIN debería producirse un
La contracción del volumen plasmático producida por los diuréticos mayor énfasis en la reposición de líquidos para evitar la deshidratación
tiacídicos puede disminuir la eliminación de litio y predisponer a la y la hipernatremia.222
toxicidad por este fármaco.160,215 El diurético amilorida bloquea los
canales de sodio en la membrana luminal de las células de los túbulos Panhipopituitarismo
colectores e inhibe la reabsorción de litio, una ventaja extraordinaria en
el tratamiento de la diabetes insípida nefrógena provocada por litio.216 Los pacientes con diabetes e insuficiencia adenohipofisaria concomi
En estudios en animales de diabetes insípida nefrógena provocada por tante corren el riesgo de presentar una hiponatremia, ya que la carencia
litio, el tratamiento con amilorida aumentó las concentraciones de de cortisol se asocia con una alteración de la eliminación del agua. Los
transportadores tanto de acuaporina 2 como de urea.157 pacientes que omiten sus dosis de hidrocortisona son vulnerables a la
Los estudios han comunicado la posibilidad de rescatar receptores hiponatremia provocada por la desmopresina.
mutantes en la DIN. En la DIN autosómica dominante de tipo 2,
la proteína receptora mal plegada queda apresada en el sistema de Encefalopatía hipertónica
control de calidad del retículo endoplásmico, pero, en algunos casos, La encefalopatía hipertónica es infrecuente en la diabetes insípida y solo
la anomalía afecta al transporte del receptor, y si el receptor llegara a se observa cuando se produce un aporte insuficiente de líquidos en un
la membrana celular respondería a la vasopresina. Se ha informado paciente con adipsia o en un paciente que está inconsciente y no recibe
de que los antagonistas de los receptores V2 (vaptanes) actúan como el aporte suficiente de líquidos. Otros procesos además de la diabetes
chaperonas farmacológicas que se combinan con el receptor mal ple insípida son causas más frecuentes de encefalopatía hipernatrémica. La
gado, cambiando la conformación para permitir la maduración y el afección se asocia con la pérdida de líquidos hipotónicos por el riñón
transporte a la membrana plasmática, donde la vasopresina (en exceso o los intestinos, o por pérdidas insensibles; o podría aparecer tras la
de los vaptanes) provocaría la activación del receptor.217-219 Reciente administración de líquidos hipertónicos con sodio o una sobrealimen
mente se han publicado estudios similares de rescate con agonistas de tación.223 La hipernatremia conduce al desplazamiento osmótico del
receptores V2 distintos de los péptidos. Estos agonistas se combinan con agua fuera de las células y deshidratación celular. Los estudios indican
el receptor mutante apresado en el retículo endoplásmico y permiten que dentro de las células del cerebro se generan osmoles idiógenos,
la maduración del receptor mutante. Luego, el receptor rescatado fundamentalmente polioles, trimetilaminas y aminoácidos, por lo
es introducido en la membrana celular y, cuando es estimulado por que el grado de contracción celular es menor que el que ocurriría
la vasopresina o la desmopresina, genera suficiente AMPc para mover la según el grado de hipernatremia.224 La pérdida de agua del cerebro
acuaporina 2 del citoplasma a la membrana celular a fin de mejorar ocurre en minutos, y los electrólitos entran en el cerebro en unas pocas
el transporte de agua.218,219 Los antagonistas distintos de los péptidos horas, pero el aumento de osmoles orgánicos se produce durante varios
que funcionan como chaperonas son un nuevo posible tratamiento días.225 Cuando se repone el líquido, los osmoles orgánicos intracelu
para la diabetes insípida nefrógena, especialmente en pacientes con lares se disipan más lentamente que la disminución de la osmolalidad
un trastorno parcial.220 Se recomienda la secuenciación de genes en del líquido extracelular. Esta asincronía aumenta la posibilidad de un
todas las familias con una DIN debido al pequeño tamaño de los genes edema cerebral y un empeoramiento de la afección neurológica con el
que se van a secuenciar y al valor de la información. 149 En los tras tratamiento excesivo de la hipernatremia.225 En la mayoría de los casos
tornos ligados al cromosoma X, las mujeres portadoras pueden ser de diabetes insípida observada tras una neurocirugía o un traumatis
distinguidas de las mujeres no portadoras, por lo que se sabrá qué hijos mo craneoencefálico, el diagnóstico se realizará en unas pocas horas
de hermanos están en riesgo y requieren una observación especial al y el tratamiento debería iniciarse de inmediato. En los casos en que
nacer. Las pruebas moleculares de los recién nacidos confirmarán la se desconoce la duración de la hipernatremia, su grado de corrección
necesidad de un tratamiento a largo plazo para evitar complicaciones no debería exceder los 0,5 mEq/l/h para evitar el edema cerebral y las
en los niños afectados y obviar la necesidad de la prueba de la sed u convulsiones.223,225
otras pruebas en niños no afectados.152,221

Tratamiento de la polidipsia primaria Síndrome de antidiuresis inadecuada

El tratamiento de la polidipsia primaria implica la reducción del aporte
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excesivo de líquidos, que se realiza mejor de forma gradual para permitir Se produce un SIAD cuando las concentraciones plasmáticas de vaso
que los pacientes alcancen lentamente un grado de consumo que presina se encuentran elevadas en momentos en los que, en condiciones
reduzca el volumen de orina por debajo de las cifras poliúricas (50 ml/ normales, la secreción fisiológica de vasopresina desde la neurohipófisis
kg de peso corporal). Las medidas para reducir la sequedad bucal (p. ej., estaría inhibida de forma osmótica. La alteración clínica consiste en
trocitos de hielo, caramelos duros para estimular el flujo salival) son una disminución en la presión osmótica de los líquidos corporales,
complementos útiles para reducir la sed. Se han intentado tratamientos por lo que el signo patognomónico del SIAD es la hipoosmolalidad.
farmacológicos, pero sin datos constantes de éxito. Esto condujo a la identificación de los primeros casos bien descritos de
este trastorno en 1957226 y los posteriores estudios clínicos que dieron
lugar a la delimitación de las características esenciales del síndrome.227
Diabetes insípida junto con otras decisiones Aunque inicialmente se denominó síndrome de secreción inadecuada
terapéuticas de hormona antidiurética (SIADH), el término SIAD es más adecuado
en vista de la incapacidad para medir las concentraciones elevadas de
Intervenciones quirúrgicas ordinarias vasopresina en algunos pacientes con este trastorno. Es necesario revisar
En todos los casos debería realizarse una consulta preoperatoria al primero la hipoosmolalidad y la hiponatremia antes de analizar los
cirujano, el anestesiólogo y el endocrinólogo/nefrólogo. Para la mayoría detalles específicos del SIAD.

Hipoosmolalidad e hiponatremia lípidos o proteínas en el plasma. Si se mide la [Na+] sérica por espec
trometría de emisión atómica de llama, la concentración de sodio por
Incidencia litro de plasma se encuentra artificialmente disminuida debido a la
La hipoosmolalidad es el trastorno más frecuente del equilibrio mayor proporción relativa del volumen plasmático que está ocupado
hidroelectrolítico que se encuentra en pacientes hospitalizados. La por el exceso de lípidos o proteínas.236 Sin embargo, el aumento de
incidencia y la prevalencia de los trastornos hipoosmolares dependen proteínas o lípidos no cambiará de manera apreciable el número total
de la naturaleza de la población de pacientes estudiada, así como de de partículas de soluto en solución, por lo que la osmolalidad plas
los métodos y criterios de laboratorio utilizados para diagnosticar la mática medida directamente no se verá afectada de forma considerable.
hiponatremia. La mayoría de los investigadores han utilizado la concen La medición de la [Na+] sérica mediante electrodos específicos de
tración sérica de sodio ([Na+]) para determinar la incidencia clínica de iones, que hoy en día se utiliza con frecuencia por la mayoría de los
hipoosmolalidad. Cuando la hiponatremia se define como una [Na+] laboratorios clínicos, está menos influida por altas concentraciones de
sérica de menos de 135 mEq/l, se han observado prevalencias tan altas lípidos o proteínas que la medición de la [Na+] sérica por espectrome
como del 15 al 38% en estudios de pacientes hospitalizados tanto tría de emisión atómica de llama. Sin embargo, esto todavía puede
agudos como crónicos.228,229 Sin embargo, las incidencias disminuyen ocurrir si la medición del electrodo se realiza con una muestra diluida
al intervalo del 1 al 4% cuando solo se incluyen pacientes con [Na+] del suero. La segunda situación en la que la hiponatremia no refleja la
sérica por debajo de 130 a 131 mEq/l, lo que representa una cifra más verdadera hipoosmolalidad plasmática se produce cuando existen en el
adecuada a la cual definir la aparición de casos clínicamente impor plasma concentraciones elevadas de solutos eficaces distintos del Na+.
tantes de este trastorno.230 Incluso con estos criterios más estrictos, se La hiperosmolalidad inicial producida por el soluto adicional provoca
han notificado incidencias del 7 al 53% en pacientes geriátricos ins un desplazamiento osmótico del agua desde el LIC al LEC que, a su
titucionalizados.231 Aunque la hiponatremia y la hipoosmolalidad son vez, ocasiona una disminución por dilución en la [Na+] sérica. Una
bastante frecuentes, la mayor parte de los casos son relativamente leves vez que se logra el equilibrio entre ambos compartimentos líquidos,
y la mayoría son adquiridos durante el transcurso de la hospitalización. la osmolalidad eficaz total permanece relativamente sin cambios. Esta
No obstante, la hiponatremia es clínicamente importante, porque: situación aparece con mayor frecuencia con la hiperglucemia y cons
1) la hipoosmolalidad intensa ([Na+] séricas < 120 mEq/l) se asocia tituye una causa frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados,
con una morbimortalidad considerable;232 2) incluso una hipoos y representa hasta el 10-20% de todos los casos.234 En tales casos se
molalidad relativamente leve puede evolucionar con rapidez a valores puede evitar el diagnóstico erróneo de hipoosmolalidad verdadera
más peligrosos durante el transcurso del abordaje terapéutico de otros midiendo la osmolalidad plasmática directamente o, si no, corrigiendo
trastornos; 3) la corrección demasiado rápida de la hiponatremia en sí la [Na+] sérica medida para la elevación de glucosa. Tradicionalmente,
misma puede ocasionar una morbimortalidad neurológica grave,233 y este factor de corrección ha sido 1,6 mEq/l por cada aumento de
4) se ha observado que las tasas de mortalidad son de 3 a 60 veces más 100 mg/dl en la concentración sérica de glucosa por encima de las
altas en pacientes incluso con grados asintomáticos de hipoosmolalidad cifras normales,237 pero algunos estudios han demostrado una relación
en comparación con pacientes normonatrémicos.234,235 más compleja entre la hiperglucemia y la [Na+] sérica e informaron
de que un factor de corrección más preciso se encuentra más cerca de
Osmolalidad, tonicidad y [Na+] sérica 2,4 mEq/l.238 Cuando el plasma contiene cantidades importantes
Como se analizó, en condiciones normales, la osmolalidad de los de solutos sin medir, como diuréticos osmóticos, medios de contraste
líquidos corporales se mantiene dentro de límites estrechos para cada radiológicos y algunas toxinas (etanol, metanol y etilenglicol), no
individuo mediante la secreción de vasopresina regulada de forma puede calcularse con precisión la osmolalidad plasmática y, en estas
osmótica y la sed. Se puede determinar la osmolalidad plasmática situaciones, la osmolalidad debe determinarse por medición directa.
directamente midiendo el descenso del punto de congelación o la
presión de vapor del plasma. Si no, se puede calcular indirectamente a Patogenia de la hipoosmolalidad
partir de las concentraciones de los tres principales solutos del plasma:
El agua se mueve libremente entre el LIC y el LEC; por lo tanto, la
pOsm (mOsm/kg H 2 O) = 2 × [Na + ] (mEq/l) osmolalidad siempre será equivalente en ambos compartimentos líqui
+ glucosa (mg/dl)/18 dos. Dado que la mayor parte de los solutos corporales se componen
+ urea (mg/dl)/2,8 de electrólitos, a saber, el Na+ intercambiable (Na+I) en el LEC y el
K+ intercambiable (K+I) en el LIC, junto con sus aniones asociados, la
En la mayoría de las situaciones, la medida y el cálculo directos osmolalidad corporal total (OSMT) será en gran medida una función
producen resultados comparables. Sin embargo, si bien cualquiera de de estos parámetros239:
estos métodos produce medidas válidas de la osmolalidad total, esto
no siempre es equivalente a la osmolalidad eficaz, que, con frecuencia, OSM T = OSMLEC = OSMLIC
se conoce como la «tonicidad» del plasma. Solo los solutos como el
Na+ y el Cl– que son impermeables a la membrana celular y perma OSM T = (LEC soluto + LIC soluto)/agua corporal
necen relativamente compartimentados dentro del espacio del líquido
extracelular (LEC) son solutos eficaces, porque estos solutos crean OSM T (2 × Na +I + 2 × K +I + soluto sin electrólito)/agua corporal
gradientes osmóticos a través de las membranas celulares y regulan el
desplazamiento osmótico del agua entre el compartimento del líqui Según esta definición, la presencia de hipoosmolalidad plasmática
do intracelular (LIC) y el compartimento del LEC. Los solutos que indica un exceso relativo de agua a solutos en el LEC. Esto puede ser
penetran con facilidad las membranas celulares (p. ej., urea, etanol y producido o bien por un exceso de agua corporal, lo que ocasiona una
metanol) no son solutos eficaces. Por lo tanto, para determinar si existe dilución de los solutos corporales restantes, o bien por una reducción de
hiperosmolalidad o hipoosmolalidad clínicamente importante solo los solutos corporales, ya sea Na+ o K+, en relación con el agua corporal.
se deberían usar las concentraciones de solutos eficaces en el plasma. Esta clasificación es una simplificación excesiva, porque la mayoría de
El sodio y sus aniones acompañantes constituyen los principales los estados hipoosmolares suponen componentes importantes tanto
solutos plasmáticos eficaces, así que hiponatremia e hipoosmolalidad de reducción de solutos como de retención hídrica. No obstante, es
suelen ser sinónimos. Sin embargo, existen dos situaciones en las que conceptualmente útil para comprender los mecanismos subyacentes a
la hiponatremia no reflejará la verdadera hipoosmolalidad. La primera la patogenia de la hipoosmolalidad y como marco para el tratamiento
es la seudohiponatremia, que se produce por elevaciones acusadas de de los trastornos hipoosmolares.

Reducción de solutos secundarias de la eliminación de agua libre, la mayoría de los trastornos

La reducción de los solutos corporales puede producirse por cualquier hipoosmolares provocados por la dilución también suponen grados
pérdida importante de LEC. Las pérdidas de líquidos corporales por sí considerables de reducción secundaria de solutos. Esto se describe más
mismas rara vez ocasionan una hipoosmolalidad, porque los líquidos adelante con el SIAD.
corporales eliminados o secretados suelen ser isotónicos o hipotóni Algunos trastornos de dilución no encajan bien en ninguna de
cos en relación con el plasma y, por lo tanto, tienden a aumentar la las categorías, en concreto la hiponatremia que a veces aparece en
osmolalidad plasmática. Cuando la hipoosmolalidad acompaña a las pacientes que ingieren grandes volúmenes de cerveza con poco aporte
pérdidas de LEC, es el resultado de la reposición de las pérdidas de de alimentos durante períodos prolongados, llamada «potomanía de
líquidos corporales por más soluciones hipotónicas, ya sea bebiendo cerveza».243 Aunque el volumen de líquido ingerido puede no parecer
o por infusión, diluyendo así los solutos corporales restantes. Si las lo suficientemente excesivo como para sobrepasar los mecanismos de
pérdidas de solutos son acusadas, estos pacientes muestran signos de dilución renal, la eliminación de agua libre está limitada por una eli
hipovolemia (p. ej., crisis addisoniana). Sin embargo, a menudo tales minación muy baja de solutos urinarios, lo que provoca una retención
pacientes tienen una presentación clínica más engañosa, porque las hídrica y una hiponatremia por dilución.
deficiencias de volumen han sido parcialmente repuestas. Además,
pueden no manifestar signos o síntomas de deshidratación celular,
porque los gradientes osmóticos atraerán agua hacia el LIC, que es rela Adaptación a la hiponatremia: regulación del volumen
tivamente hipertónico en relación con el LEC con reducción de solutos. del LIC y el LEC
Por lo tanto, los datos clínicos de hipovolemia apoyan firmemente la Muchos estudios anteriores han propuesto que los efectos combina
reducción de solutos como la causa de la hipoosmolalidad plasmática, dos de la retención hídrica más la eliminación urinaria de solutos no
pero la ausencia de una hipovolemia clínicamente evidente nunca pueden explicar suficientemente el grado de hipoosmolalidad plas
elimina por completo esta posibilidad. Aunque las pérdidas de solutos mática observada en los pacientes.227,244 Esta observación llevó a la
del LEC son responsables de la mayoría de los casos de hipoosmolalidad teoría de la inactivación celular de solutos, que propuso que, a medida
provocada por la reducción (de solutos), la pérdida de solutos del LIC que la osmolalidad del LEC disminuye, el agua se desplaza hacia las
también puede ocasionar una hipoosmolalidad como consecuencia de células a lo largo de gradientes osmóticos, haciendo que las células
los desplazamientos osmóticos de agua desde el LIC hacia el LEC. Este se hinchen; en algún momento durante esta expansión de volumen,
mecanismo contribuye a algunos casos de hipoosmolalidad provocada teóricamente las células «inactivan» de forma osmótica algunos de
por diuréticos en los que, a menudo, se produce una reducción del K+ sus solutos intracelulares como mecanismo de defensa para evitar el
corporal total.240 edema celular continuo con posteriores efectos perjudiciales sobre la
función y supervivencia celular. Este efecto disminuiría la osmolalidad
Retención hídrica intracelular permitiendo que el agua se desplace de vuelta del LIC al
A pesar de la importancia de la reducción de solutos en algunos LEC, lo que empeoraría aún más la hipoosmolalidad provocada por
pacientes, la mayoría de los casos de hipoosmolalidad clínicamente la dilución. A pesar del atractivo de esta teoría, su validez nunca ha
importante son producidos por aumentos en el agua corporal total sido demostrada de manera concluyente en estudios en seres humanos
más que por pérdidas primarias de solutos extracelulares. Esto puede ni en animales. Una teoría alternativa es que el volumen celular es
producirse o bien por la eliminación renal de agua libre o bien por el mantenido en condiciones hipoosmolares mediante la salida de solutos
consumo excesivo de agua libre. El primero explica la mayoría de los intracelulares como el potasio.245 Yannet246 describió por primera vez
trastornos hipoosmolares, porque los riñones normales presentan la la regulación del volumen cerebral completo a través de las pérdidas
suficiente capacidad de dilución como para permitir la eliminación de electrólitos, que ha sido reconocida durante mucho tiempo como
de 18 a 24 l/día de agua libre. En ocasiones, en algunos pacientes el mecanismo por el cual el cerebro es capaz de adaptarse a la hipona
psiquiátricos se observan consumos de esta magnitud, pero no en la tremia y limitar el edema cerebral a niveles subletales.247 Tras el reco
mayoría de los pacientes con SIAD, en los que el consumo promedio de nocimiento de que los compuestos orgánicos de bajo peso molecular,
líquidos es de 2 a 3 l/día.241 Por consiguiente, la hipoosmolalidad por llamados osmolitos orgánicos, también constituían un componente
dilución suele ser el resultado de una alteración de la eliminación renal osmótico importante de una amplia variedad de células, los estudios
de agua libre. Los mecanismos renales responsables de las alteraciones demostraron la acumulación de estos compuestos en respuesta a la
en la eliminación de agua libre pueden ser agrupados de acuerdo con si hiperosmolalidad tanto en el tejido renal248 como cerebral249 y, por el
la alteración principal en la eliminación de agua libre tiene lugar en las contrario, que el cerebro también pierde osmolitos orgánicos además
porciones proximales o distales de la nefrona, o en ambas. Cualquier de electrólitos durante la regulación del volumen en situaciones hipoos
trastorno que lleve a una disminución en la velocidad de filtración molares en animales experimentales250,251 y en pacientes humanos.252
glomerular provoca una mayor reabsorción tanto de Na + como de Estas pérdidas ocurren relativamente rápido (en 24-48 h en las ratas) y
agua en el túbulo proximal. Como consecuencia, la capacidad de eli pueden representar hasta un tercio de las pérdidas de solutos cerebrales
minar agua libre es limitada debido a la disminución del aporte de durante la hiponatremia.253 Tales pérdidas coordinadas de electrólitos
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líquido tubular a la nefrona distal. Los trastornos que producen una y osmolitos orgánicos de las células cerebrales permiten una regulación
disminución de la velocidad de filtración glomerular en ausencia de eficaz del volumen cerebral durante la hiponatremia crónica.
pérdidas importantes de LEC son, en su mayor parte, estados forma Si bien estudios recientes sobre la regulación del volumen durante
dores de edemas asociados con una disminución de la volemia arterial la hiponatremia se han centrado en el cerebro, todas las células regulan
eficaz (VAE) y un hiperaldosteronismo secundario.242 Aunque estas el volumen mediante pérdidas celulares tanto de electrólitos como
afecciones se caracterizan por una mayor reabsorción proximal tanto de solutos orgánicos en diversos grados. Sin embargo, los procesos
de Na+ como de líquidos, la retención hídrica también es consecuencia reguladores del volumen no se limitan a las células. En la mayoría de
de la mayor reabsorción distal ocasionada por aumentos estimulados, los casos de hiponatremia provocada por antidiuresis estimulada y
en los que actúan como mediadores barorreceptores no osmóticos, en retención hídrica, la natriuresis también regula los volúmenes del LEC
las concentraciones plasmáticas de vasopresina. Las alteraciones de la y los espacios intravasculares. Las observaciones, tanto experimentales
nefrona distal en la eliminación de agua libre se caracterizan por la como clínicas, son compatibles con la regulación del volumen del LEC
incapacidad de diluir al máximo el líquido tubular. Estos trastornos a través de pérdidas secundarias de solutos. Primero, las concentraciones
se suelen asociar con anomalías en la secreción de vasopresina. Así de la mayoría de los componentes sanguíneos además del Na+ y el Cl–
como los trastornos hipoosmolares provocados por la reducción (de no se encuentran disminuidas en pacientes con un SIAD, 254 lo que
solutos) suelen incluir un componente importante de alteraciones indica que el volumen plasmático no está tan expandido como sería

de prever sencillamente por las disminuciones medidas en la [Na+]

sérica. En segundo lugar, nunca se ha observado una mayor incidencia
de hipertensión en pacientes con un SIAD, nuevamente datos contra
una expansión importante de la volemia arterial. En tercer lugar, los
resultados de estudios en animales tanto en perros255 como en ratas256
han indicado que un componente importante de la hiponatremia
crónica es atribuible a pérdidas secundarias de Na+ más que a retención
hídrica; las contribuciones relativas de la retención hídrica frente a la
pérdida de sodio varían con la duración y la gravedad de la hipona
tremia: se encontró que la retención hídrica era la principal causa de
la disminución de la [Na+] sérica en las primeras 24 h de hiponatremia
provocada en ratas, pero la reducción de Na+ se convirtió entonces en
el factor etiológico predominante después de períodos más largos (7-14
días) de hiponatremia mantenida, especialmente con [Na+] séricas muy
bajas (< 115 mEq/l).256 Por último, múltiples estudios de volúmenes
de compartimentos líquidos corporales en pacientes hiponatrémicos
no han demostrado una expansión del plasma ni del LEC. Por ejem
plo, un informe de mediciones de los espacios de líquidos corporales
con técnicas de dilución de isótopos en pacientes hiponatrémicos y
normonatrémicos con carcinoma microcítico de pulmón no mos
tró diferencias entre los dos grupos con respecto al espacio de sodio
intercambiable, el volumen del LEC por distribución de 35SO4 ni el
agua corporal total.257 La figura 10.5 explica de forma esquemática
los procesos reguladores de volumen que aparecen en respuesta a la
retención hídrica provocada por antidiuresis inadecuada.

Diagnóstico diferencial de la hiponatremia

y la hipoosmolalidad
Debido a la multitud de trastornos que producen hipoosmolalidad y al
hecho de que muchos implican a más de un mecanismo patológico, no
siempre es posible un diagnóstico definitivo en el momento de la pre ••Figura 10.5 Explicación esquemática de posibles cambios en los
sentación inicial. Sin embargo, un abordaje según parámetros clínicos volúmenes de los compartimentos de líquidos de todo el cuerpo en
del estado del volumen del LEC y la concentración urinaria de sodio diversos momentos durante la adaptación a la hiponatremia. A. En
generalmente permite una clasificación suficiente para las decisiones condiciones basales, las concentraciones de solutos eficaces en el
adecuadas con respecto al tratamiento inicial y la evaluación adicional. líquido extracelular ([S]LEC) y en el líquido intracelular ([S]LIC) se encuen
tran en equilibrio osmótico. B. Durante la primera fase de la retención
Disminución del volumen de líquido extracelular hídrica como consecuencia de una antidiuresis inadecuada, el exceso
Una hipovolemia clínicamente detectable siempre significa una reduc de agua se distribuye a lo largo del agua corporal total, provocando la
expansión de los volúmenes de LEC y LIC (líneas de puntos), con dis
ción de los solutos corporales totales. Una [Na+] urinaria baja indica
minuciones equivalentes de diluciones tanto en [S]LIC como en [S]LEC.
una causa distinta de la renal y una respuesta renal adecuada. Una
C. En respuesta a la expansión del volumen, se producen disminuciones
[Na+] urinaria alta indica que son más probables las causas renales de reguladoras del volumen (DRV) compensadoras para reducir el contenido
reducción de solutos. El tratamiento con diuréticos tiacídicos es la de solutos eficaces del LEC (mediante diuresis de presión y factores
causa más frecuente de pérdida de solutos renales,240 especialmente en natriuréticos) y del LIC (mediante una mayor salida de electrólitos y
los ancianos,258 pero se debe tener en cuenta la carencia de mineralo osmolitos en la que actúan como mediadores los canales activados por el
corticoides como consecuencia de una insuficiencia suprarrenal o una estiramiento y la reducción de la síntesis de osmolitos y transportadores
resistencia a los mineralocorticoides, así como (con menor frecuencia) de absorción de osmolitos). D y E. Si ambos procesos se completan,
pérdidas de solutos renales debido a una nefropatía de pérdida de sal como en condiciones de restricción de líquidos, se puede alcanzar una
(p. ej., poliquistosis renal, nefritis intersticial o quimioterapia). situación de equilibrio final en la que los volúmenes del LIC y el LEC han
regresado a valores normales, pero [S]LIC y [S]LEC permanecen bajos. En
Aumento del volumen de líquido extracelular la mayoría de los casos, no se alcanza esta situación de equilibrio final,
Una hipervolemia clínicamente detectable siempre significa un exceso y persisten grados moderados de expansión del LEC y el LIC, aunque
son considerablemente menores de lo que cabría predecir por la dis
de Na+ corporal total. En estos pacientes, la hipoosmolalidad se pro
minución de la osmolalidad corporal (D). Por consiguiente, el grado en
duce por una expansión aún mayor del agua corporal total ocasionada
que la hiponatremia es el resultado de la dilución debida a la retención
por una notable reducción en la tasa de eliminación del agua (y, a veces, hídrica frente a la reducción de solutos de los procesos reguladores
una mayor tasa de ingestión de agua). El deterioro en la eliminación de volumen puede variar notablemente, según la fase de adaptación
de agua es secundario a una disminución de la VAE,242 que aumenta en la que se encuentre el paciente y las velocidades relativas a las que
la reabsorción del filtrado glomerular no solo en la nefrona proximal, se producen los diferentes procesos compensadores. Por ejemplo, el
sino también en los túbulos distales y colectores por la secreción esti retraso de las DRV del LIC puede empeorar la hiponatremia debido a los
mulada de vasopresina. Por lo general, estos pacientes presentan una desplazamientos de agua intracelular al LEC a medida que los osmolitos
[Na+] urinaria bajo debido al hiperaldosteronismo secundario. Sin orgánicos intracelulares son expulsados y posteriormente metabolizados;
embargo, en ciertas afecciones, la [Na+] urinaria puede estar elevada si esto probablemente explica algún componente de la hiponatremia que no
existe un tratamiento diurético concomitante, una diuresis de solutos fue explicado por la combinación de la retención hídrica y la eliminación
(p. ej., glucosuria en diabéticos) o tras un tratamiento exitoso de la de sodio en los primeros estudios clínicos. (Tomado de Verbalis JG.
enfermedad subyacente (p. ej., mejora del gasto cardíaco en pacientes Hyponatremia: epidemiology, pathophysiology, and therapy. Curr Opin
con insuficiencia cardíaca congestiva). Nephrol Hypertens. 1993;2: 626–652.)

Volumen de líquido extracelular normal

Muchos trastornos hipoosmolares diferentes se manifiestan con
normovolemia, y la medida de la [Na+] urinaria es un primer paso
especialmente importante.259 Una [Na+] urinaria alta suele implicar
una hipoosmolalidad provocada por dilución de origen distal como
el SIAD. Sin embargo, la carencia de glucocorticoides puede imitar el
SIAD tan de cerca que, a menudo, en términos de equilibrio hidroelec
trolítico, estos dos trastornos son indistinguibles. La hiponatremia por
el uso de diuréticos también puede manifestarse sin hipovolemia clíni
camente evidente, y la [Na+] urinaria habitualmente se encontrará ele
vada.240 Una [Na+] urinaria baja indica una hipoosmolalidad provocada
por la reducción (de solutos) por las pérdidas de LEC con la posterior
reposición de la volemia con agua u otros líquidos hipotónicos.
A menudo, la pérdida de solutos es de origen distinto del renal, pero una
excepción importante es el cese reciente del tratamiento con diuréticos,
porque la [Na+] urinaria puede disminuir a valores bajos en las 12-24 h
posteriores a la interrupción del fármaco. También se puede observar
una [Na+] urinaria baja durante la fase de recuperación de un SIAD.
••Figura 10.6 Concentraciones plasmáticas de arginina vasopresina (AVP)
en pacientes con el síndrome de secreción inadecuada de hormona anti
Síndrome de antidiuresis inadecuada diurética (SIADH) en función de la osmolalidad plasmática. Cada punto re
El SIAD es la causa más frecuente de hipoosmolalidad normovolémica presenta a un paciente en un solo punto en el tiempo. El área sombreada
y también es la única causa más común de hipoosmolalidad de todas las representa las concentraciones de AVP en personas normales sobre inter
etiologías encontradas en la práctica clínica con tasas de prevalencia del valos fisiológicos de osmolalidad plasmática. La concentración plasmática
20 al 40% entre todos los pacientes hipoosmolares.234,241 Los criterios medible de AVP más baja que se pudo detectar con este radioinmunoa
clínicos necesarios para diagnosticar un SIAD permanecen básicamente nálisis fue de 0,5 pg/ml. (Tomado de Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL.
según lo establecido por Schwartz y Bartter en 1967:227 Neurogenic disorders of osmoregulation. Am J Med. 1982;2: 339–353.)
1. Disminución de la osmolalidad eficaz del líquido extracelular
(Posm < 275 mOsm/kg H2O). Se debe excluir la seudohiponatremia
o la hiperglucemia sola. Otros criterios respaldan el diagnóstico de SIAD, aunque no resul
2. Concentración urinaria inadecuada en algún valor de hipoosmola tan esenciales. La expansión de volumen y la vasopresina ejerciendo
lidad. Esto no significa que la osmolalidad urinaria sea mayor que su acción sobre los receptores V1 en el riñón aumentan la eliminación
la osmolalidad plasmática, solo menor que la máxima diluida (es del ácido úrico, por lo que en el SIAD se encuentra una hipouricemia.
decir, osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg H2O). Además, no Cuando los pacientes presentan una hiponatremia, los valores de ácido
es necesario que la osmolalidad urinaria se encuentre elevada de úrico son generalmente < 4 mg/dl (< 0,24 mmol/l).261 Una prueba de
manera inadecuada en todos los valores de osmolalidad plasmática, sobrecarga hídrica resulta valiosa cuando existe incertidumbre con res
porque en la forma variante de osmostato de reajuste del SIAD, pecto a la etiología de grados moderados de hipoosmolalidad en pacien
la secreción de vasopresina puede estar inhibida con la dilución tes normovolémicos, pero no aporta información útil si la osmolalidad
urinaria máxima resultante si la osmolalidad plasmática se encuentra plasmática ya está por debajo de 275 mOsm/kg H2O. La incapaci
disminuida a valores suficientemente bajos.260 dad de eliminar una sobrecarga hídrica ordinaria en condiciones normales
3. Normovolemia clínica, definida por la ausencia de signos de hipo (definiéndose la eliminación normal como una diuresis acumulada
volemia (ortostatismo, taquicardia, disminución de la turgencia de al menos el 90% de la sobrecarga hídrica administrada en 4 h y la
cutánea, membranas mucosas secas) o hipervolemia (edema subcu reducción de la osmolalidad urinaria < 100 mOsm/kg H2O) confirma
táneo, ascitis). La hipovolemia o la hipervolemia indican claramente la presencia de una alteración subyacente en la eliminación de agua
diferentes causas de hipoosmolalidad. Los pacientes con un SIAD libre. Sin embargo, la eliminación de agua se encuentra alterada en casi
pueden volverse hipovolémicos o hipervolémicos por otras razones, todos los trastornos que producen una hipoosmolalidad, ya sea por
pero, en tales casos, es imposible diagnosticar la antidiuresis inade dilución o provocada por la reducción (de solutos) con alteraciones
cuada subyacente hasta que el paciente se vuelva normovolémico y secundarias en la eliminación de agua libre. Dos excepciones son la
se descubra que presenta una hipoosmolalidad persistente. polidipsia primaria, en la que la hipoosmolalidad rara vez puede deberse
4. Eliminación urinaria de sodio elevada mientras recibe un aporte al aporte excesivo de agua sola, y la variante del osmostato de reajuste
normal de sal y agua. Este criterio se incluye debido a su utilidad a del SIAD, en la que puede producirse una eliminación normal de una
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la hora de diferenciar entre la hipoosmolalidad ocasionada por una sobrecarga hídrica una vez que la osmolalidad plasmática desciende
disminución del VAE, en cuyo caso se produce la conservación renal por debajo del nuevo punto de ajuste para la secreción de vasopresina.
de Na+ y los trastornos provocados por dilución distal, en los que la Otro criterio de apoyo es una concentración plasmática de vaso
eliminación urinaria de Na+ es normal o está aumentada debido a presina elevada de forma inadecuada en relación con la osmolalidad
la expansión de volumen del LEC. Los pacientes con SIAD pueden plasmática. Sin embargo, varios factores limitan la utilidad de las
presentar una baja eliminación urinaria de Na+ si posteriormente mediciones de vasopresina para diagnosticar un SIAD. En primer lugar,
se vuelven hipovolémicos o presentan una reducción de solutos, aunque las concentraciones plasmáticas de vasopresina se encuentran
situaciones que a veces siguen a una restricción intensa de sal y elevadas en la mayoría de los pacientes con este síndrome, por regla
agua. Por consiguiente, una elevada eliminación urinaria de Na+ es general las elevaciones permanecen dentro del intervalo fisiológico
la regla en la mayoría de los pacientes con SIAD; su presencia no normal y solo se alteran en relación con la osmolalidad plasmática
garantiza este diagnóstico, y su ausencia no descarta el diagnóstico. (fig. 10.6). En segundo lugar, del 10 al 20% de los pacientes con un
5. Ausencia de otras posibles causas de hipoosmolalidad normovolé SIAD no presentan concentraciones plasmáticas elevadas y medibles de
mica. Las más destacadas son el hipotiroidismo, el hipocortisolismo vasopresina y se encuentran en los límites de detección por radioinmu
(enfermedad de Addison o insuficiencia hipofisaria de ACTH) y el noanálisis (v. fig. 10.6).262 En tercer lugar, y quizás lo más importante,
uso de diuréticos. la mayoría de los trastornos que ocasionan una reducción de solutos

y volumen o una disminución del VAE se asocian con elevaciones de carcinoma microcítico,263 o se ha comunicado que es del 33% de
las concentraciones plasmáticas de vasopresina secundarias a estímulos los casos con enfermedad más extensa.264 La elevada incidencia de
hemodinámicos distintos de los osmóticos. carcinoma microcítico de pulmón hace imprescindible que todos los
pacientes adultos que presentan un SIAD de otro modo inexplicado
sean examinados de manera concienzuda e intensiva en busca de un
Etiología posible tumor pulmonar. Los cánceres de cabeza y cuello forman otro
Aunque la lista de trastornos asociados con el SIAD es larga (tabla 10.2), grupo de tumores malignos asociados con incidencias relativamente
pueden ser divididos en varios grupos etiológicos principales. más altas de SIAD,265 y se ha demostrado claramente que algunos de
estos tumores sintetizan vasopresina.266 Un informe de un gran hos
Tumores pital oncológico mostró una incidencia de hiponatremia para todos los
La asociación más frecuente del SIAD es con tumores. Muchos tumores malignos del 3,7%, y aproximadamente un tercio de estos se
tipos diferentes de tumores se han asociado con un SIAD, pero el debe a un SIAD.267
carcinoma broncógeno de pulmón se ha asociado especialmente con
el SIAD desde la primera descripción de este trastorno en 1957. 226 Trastornos del sistema nervioso central
Prácticamente en todos los casos, los carcinomas broncógenos que Una gran cantidad de trastornos del SNC se asocian con el SIAD,
producen este síndrome han sido del tipo microcítico. La incidencia pero sin un denominador común que los vincule. Esto no sorprende
de hiponatremia es tan alta como del 11% de todos los pacientes con cuando se tiene en cuenta la neuroanatomía descrita anteriormente. Las
neuronas magnocelulares de vasopresina reciben aferencias excitadoras
de las células osmorreceptivas situadas en el hipotálamo anterior, pero
también una inervación importante desde los centros reguladores
TABLA 10.2 Causas frecuentes del síndrome
cardiovasculares y del vómito del tronco del encéfalo. Aunque diversos
de secreción inadecuada de hormona componentes de estas vías aún no han sido aclarados por completo,
antidiurética (SIADH) muchos de ellos parecen tener componentes inhibidores y excitadores.
Por consiguiente, cualquier trastorno del SNC puede, en potencia,
Tumores ocasionar una hipersecreción de vasopresina, ya sea excitando de forma
Pulmonares/mediastínicos (carcinoma broncógeno, mesotelioma, inespecífica estas vías mediante focos irritantes o, si no, interrumpién
timoma) dolas y, por lo tanto, disminuyendo el grado de inhibición.
Extratorácicos (carcinoma duodenal, carcinoma pancreático, carcinoma
ureteral/prostático, carcinoma uterino, carcinoma nasofaríngeo,
Fármacos
leucemia)
La hiponatremia medicamentosa es una causa frecuente de hipoos
Trastornos del sistema nervioso central molalidad.268 La tabla 10.2 enumera algunas de las sustancias que se
Lesiones expansivas o compresivas (tumores, abscesos cerebrales, han asociado con el SIAD, pero se añaden continuamente nuevos medi
hematoma subdural) camentos. Los fármacos pueden estimular la secreción de vasopresina,
Enfermedades inflamatorias (encefalitis, meningitis, lupus eritematoso activar los receptores renales V2 o potenciar el efecto antidiurético de
sistémico, porfiria aguda intermitente, esclerosis múltiple) la vasopresina. No todos los efectos farmacológicos se entienden por
Enfermedades degenerativas/desmielinizantes (síndrome completo, y muchos parecen funcionar a través de una combinación
de Guillain-Barré, lesiones de la médula espinal) de mecanismos. Un grupo farmacológico especialmente interesante e
Otros trastornos (hemorragia subaracnoidea, traumatismo importante desde el punto de vista clínico son los inhibidores selectivos
craneoencefálico, psicosis aguda, delirium tremens, corte del tallo de la recaptación de serotonina (ISRS). La hiponatremia que sigue a
hipofisario, adenomectomía transesfenoidal, hidrocefalia) la administración de un ISRS se ha notificado casi exclusivamente en
ancianos, con tasas tan altas como del 22 al 28%, aunque en series más
Relacionadas con fármacos
grandes la incidencia fue más cercana a 1 de cada 200.269 Un efecto
Estimulación de la liberación de AVP (nicotina, fenotiacinas, tricíclicos)
parecido también es probablemente responsable de los casos recientes
Efectos renales directos o potenciación de los efectos antidiuréticos
de la AVP (dDAVP, oxitocina, inhibidores de la síntesis
de hiponatremia grave mortal provocada por el consumo de la droga
de prostaglandinas) 3,4-metilendioximetanfetamina, «éxtasis», que posee una notable
Acciones mixtas o inciertas (inhibidores de la ECA, carbamacepina actividad serotoninérgica.270
y oxcarbacepina, clorpropamida, clofibrato, clozapina, ciclofosfamida,
3,4-metilendioximetanfetamina [éxtasis], omeprazol; inhibidores Trastornos pulmonares
de la recaptación de la serotonina, vincristina) Con este síndrome se ha asociado una serie de trastornos pulmonares,
pero aparte de la tuberculosis, la neumonía aguda y la enfermedad pul
Pulmonares monar obstructiva crónica avanzada, la aparición de hipoosmolalidad se
Infecciones (tuberculosis, neumonía aguda bacteriana y viral, ha observado solo de forma esporádica. La hipoxia estimula la secreción
aspergilosis, empiema) de vasopresina en animales,271 pero en los seres humanos la hipercapnia
Causas mecánicas/ventilatorias (insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, se asocia más con la retención anómala de agua. La elevación de vaso
ventilación con presión positiva) presina puede limitarse a los días iniciales de hospitalización, cuando
Otras causas la insuficiencia respiratoria es más acusada. Por lo tanto, con un SIAD
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y complejo relacionado
en una enfermedad pulmonar distinta de la neoplásica, la enfermedad
con el sida pulmonar es obvia con disnea intensa o infiltrados extensos evidentes en
Ejercicio extenuante prolongado (maratón, triatlón, ultramaratón, las radiografías, y la antidiuresis inadecuada habitualmente se limitará
senderismo en climas cálidos) al período de insuficiencia respiratoria. La ventilación mecánica puede
Atrofia senil ocasionar un SIAD mediante la secreción inadecuada de vasopresina
Idiopática a través de la disminución del retorno venoso.

AVP, arginina vasopresina; dDAVP, desmopresina; ECA, enzima conversora de la angiotensina; Otras causas
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o el complejo
relacionado con el sida (CRS) y en pacientes con infección por el

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se ha comunicado una por encima de la osmolalidad plasmática basal; 3) un sistema de osmos
hiponatremia tan elevada como del 30 al 38% en adultos y niños.272 tato de reajuste, por el cual la vasopresina es secretada a un umbral
Aunque existen muchas posibles causas, como deshidratación, insufi excepcionalmente bajo de osmolalidad plasmática, pero por lo demás
ciencia suprarrenal y neumonitis, del 12 al 68% de los pacientes con muestra una respuesta normal a cambios relativos en la osmolalidad, y
sida que presentan una hiponatremia parecen cumplir los criterios 4) concentraciones plasmáticas de vasopresina bajas o incluso indetecta
de un diagnóstico de SIAD.272 No es inesperado que algunos de los bles a pesar de las características clínicas clásicas de un SIAD.262 El
medicamentos utilizados para tratar a estos pacientes puedan producir perfil del SIAD que aparece sin secreción medible de vasopresina aún
una hiponatremia, bien por toxicidad tubular renal directa o bien un no se conoce bien, pero la respuesta positiva de uno de esos pacientes a
SIAD provocado.273 un antagonista de los receptores V2 de la vasopresina indicaría que esto
A menudo, los pacientes ancianos presentan un SIAD sin ninguna puede representar una mayor sensibilidad renal con las bajas concen
causa subyacente aparente, y la elevada incidencia de hiponatremia traciones circulantes de vasopresina.277 Resulta sorprendente que no
en pacientes geriátricos231,274 hace pensar que el proceso normal de se haya encontrado una correlación entre ninguno de estos perfiles de
envejecimiento puede acompañarse de alteraciones en la regulación secreción de vasopresina y las diversas causas de SIAD.262 Estudios
del equilibrio hidroelectrolítico y de la secreción de vasopresina, como recientes de pacientes pediátricos con hiponatremia y concentraciones
se señaló anteriormente. Tal efecto podría, en potencia, explicar el plasmáticas inmensurables de vasopresina llevaron al descubrimiento
hecho de que la hiponatremia medicamentosa aparece con mucha de una mutación activadora del receptor V2 de la vasopresina como la
más frecuencia en pacientes ancianos. En una serie de 50 pacientes causa de su antidiuresis inadecuada.278 Resulta más adecuado llamar
ancianos consecutivos que cumplían los criterios de un SIAD, el 60% a estos casos síndrome nefrógeno de antidiuresis inadecuada, reservando
permanecieron idiopáticos a pesar de una evaluación rigurosa, lo que el SIAD solo para los casos en los que las concentraciones plasmáticas
llevó a los autores a concluir que, en tales pacientes ancianos, no estaban medidas de vasopresina son realmente inadecuadas. Aunque se des
justificados estudios diagnósticos extensos si la anamnesis, la explora conoce la incidencia del síndrome nefrógeno de antidiuresis inadecuada
ción física y la evaluación de laboratorio habituales no hacían pensar en la población general, la descripción de una familia belga con esta
en una causa subyacente.275 mutación indica que puede presentarse más tarde en la vida, así como
también en la infancia.
Fisiopatología Contribución de la natriuresis a la hiponatremia del SIAD
Fuentes de secreción de vasopresina Desde los casos originales estudiados por Schwartz y Bartter, el
Las concentraciones plasmáticas elevadas de vasopresina pueden divi aumento de la eliminación renal de Na+ ha sido una de las principales
dirse, en términos generales, en las asociadas con una secreción para manifestaciones del SIAD; de hecho, una que luego se incorporó a los
neoplásica («ectópica») de vasopresina o una hipersecreción hipofisaria requisitos para su diagnóstico.227 La demostración de que la natriuresis
de vasopresina. Existen cuantiosos datos acumulados de que el tejido que acompaña a la administración de la hormona antidiurética no se
tumoral, de hecho, puede sintetizar vasopresina,276 pero no es seguro debe a la vasopresina en sí misma, sino a la expansión del volumen
que todos los tumores asociados con el SIAD lo hagan, porque solo producida como consecuencia de la retención hídrica, fue demos
se ha encontrado que aproximadamente la mitad de los carcinomas trada sin lugar a dudas por Leaf et al., incluso antes de la descripción
microcíticos contienen inmunorreactividad a la vasopresina, y muchos del trastorno.279 Aunque durante el desarrollo de hiponatremia en
de los tumores enumerados en la tabla 10.2 no han sido estudiados pacientes con SIAD se produce un equilibrio negativo de Na +, al
con cuidado. final la eliminación urinaria de sodio sencillamente refleja el aporte
diario de sodio.226 Por lo tanto, el término pérdida renal de sodio se usa
para describir la eliminación continua de sodio a pesar de ser hipona
Secreción hipofisaria de vasopresina: inadecuada frente trémico, pero en realidad existe una nueva situación de equilibrio en
a adecuada la que los pacientes se encuentran en equilibrio neutro de sodio. Los
En la mayoría de los casos de SIAD, la secreción de vasopresina se estudios de hiponatremia provocada por antidiuréticos a largo plazo
origina en la neurohipófisis. Esto también es cierto en más del 90% de tanto en perros como en ratas han indicado que una gran proporción
todos los casos de hiponatremia, incluidos los pacientes con hipona de la hiponatremia era atribuible a las pérdidas secundarias de Na +
tremia hipovolémica e hipervolémica.234 Esto plantea la pregunta de más que a la retención hídrica,255,256 pero la natriuresis en realidad
qué constituye la secreción «inadecuada» de vasopresina. La secreción no empeoró la hiponatremia; más bien, permitió la regulación del
de vasopresina en respuesta a un estímulo hipovolémico es claramente volumen del LEC.280 En pacientes con SIAD, la natriuresis secundaria
«adecuada» desde el punto de vista fisiológico, pero, cuando provoca probablemente explica el fallo para encontrar volúmenes plasmáticos
una hiponatremia sintomática, puede considerarse inadecuada para o de LEC expandidos usando técnicas de dilución de radiomarcador
la osmolalidad del LEC. A pesar de estos problemas semánticos, el (v. fig. 10.5).257
diagnóstico de SIAD debería basarse en los criterios originales de
Schwartz-Bartter y excluir en concreto otras situaciones clínicas que
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Pérdida de sal cerebral

producen alteraciones conocidas en la eliminación de agua libre, incluso El grado al que podría producirse una hiponatremia fundamentalmente
cuando en ellas actúa como mediadora una estimulación fisiológica como consecuencia de una natriuresis primaria es controvertido. En
distinta de la osmótica y secundaria de la secreción de vasopresina. Sin 1950, Peters et al. propusieron el síndrome de pérdida de sal cerebral
mantener estas distinciones, discutibles como algunas pueden ser, la (SPSC)281 como una explicación de la natriuresis y la hiponatremia que
definición de SIAD se vuelve demasiado amplia para conservar alguna a veces acompañan a la enfermedad intracraneal, en concreto la hemo
utilidad clínica práctica. rragia subaracnoidea, en la que hasta un tercio de los pacientes a menudo
presentan una hiponatremia. Tras la descripción del SIAD en 1957,
Perfiles de secreción de vasopresina por lo general se suponía que tales pacientes presentaban una hipona
Los estudios de las concentraciones plasmáticas de vasopresina en tremia debida a una hipersecreción de vasopresina con una natriuresis
pacientes con SIAD durante los aumentos graduales en la osmolalidad secundaria. Sin embargo, durante la última década, se han interpretado
plasmática producidos por la administración de una solución salina datos clínicos y experimentales para indicar que algunos pacientes con
hipertónica han definido cuatro perfiles de secreción: 1) hipersecreción una hemorragia subaracnoidea y otras enfermedades intracraneales, de
aleatoria de vasopresina; 2) liberación basal inadecuada e incesable de hecho, presentan una natriuresis primaria que ocasiona una contracción
vasopresina, pero secreción normal en respuesta a cambios osmolares del volumen más que un SIAD,282,283 y las concentraciones plasmáticas

de vasopresina elevadas pueden ser fisiológicamente adecuadas para el hipoosmolalidad se asocia fundamentalmente con un amplio espectro de
grado de contracción del volumen. Con respecto a los posibles meca manifestaciones neurológicas que van desde síntomas leves inespecíficos
nismos de la natriuresis, tanto las concentraciones plasmáticas como (p. ej., cefalea, náuseas) hasta trastornos más importantes (p. ej., deso
del LCR del péptido natriurético auricular se encuentran elevadas en rientación, confusión, obnubilación, deficiencias neurológicas focales
muchos pacientes con una hemorragia subaracnoidea y se ha encon y convulsiones).293 Este complejo de síntomas neurológicos ha sido
trado que se correlacionan de manera variable con la hiponatremia en denominado «encefalopatía hiponatrémica»294 y, fundamentalmente,
pacientes con enfermedades intracraneales.284 Sin embargo, el SIAD refleja el edema cerebral resultante de los desplazamientos osmóticos del
claramente documentado también se asocia con frecuencia con concen agua en el cerebro debido a la disminución de la osmolalidad plasmática
traciones plasmáticas elevadas de péptido natriurético auricular, por lo eficaz. Por lo general, no aparecen síntomas neurológicos considerables
que esta observación no demuestra la causalidad. En otros trastornos de hasta que la [Na+] sérica desciende por debajo de 125 mmol/l, y la
hiponatremia debida a la pérdida de Na+ (p. ej., enfermedad de Addison) intensidad de los síntomas se correlaciona aproximadamente con el
y la hiponatremia provocada por diuréticos, la infusión de una solución grado de hipoosmolalidad.293,295 Sin embargo, la variabilidad individual
salina restablece el volumen normal del LEC y la tonicidad plasmática es acusada, y para cualquier paciente individual no se puede predecir
al interrumpir la secreción secundaria de vasopresina. Sin embargo, en la [Na+] sérica a la que aparecen los síntomas. A menudo, la velocidad
la hemorragia subaracnoidea, grandes volúmenes de solución salina de descenso de la [Na+] sérica se correlaciona de forma más estrecha
isotónica suficiente para mantener el volumen plasmático no cambiaron con la morbimortalidad que la magnitud real de la disminución.293,295
la incidencia de hiponatremia.285 Esto se debe al hecho de que el proceso de adaptación de volumen tarda
Los autores que han distinguido el SPSC del SIAD han destacado un período finito de tiempo para ser completado y, cuanto más rápido
que en el SPSC, el trastorno primario, la pérdida de sal, muestra una sea el descenso de la [Na+] sérica, más edema cerebral se acumulará
prueba fehaciente de la disminución del volumen del líquido extracelu antes de que el cerebro pueda regular el volumen. Por tanto, existe una
lar.286,287 Solo existen unos pocos casos clínicos de pacientes que, mien incidencia mucho mayor de síntomas neurológicos, así como una mayor
tras son observados en el hospital tras un traumatismo craneoencefálico mortalidad en pacientes con hiponatremia aguda que en los que tienen
o una neurocirugía, presentan un inicio agudo de diuresis y natriuresis hiponatremia crónica.293 Por ejemplo, los casos más impactantes de
extensas con claros signos de contracción del volumen por pérdida de muerte por encefalopatía hiponatrémica generalmente se han comuni
peso, disminución de la presión venosa central, aumento del nitrógeno cado en pacientes postoperatorios en quienes la hiponatremia aparece
ureico en sangre (BUN) en la sangre o un mayor hematocrito. La con rapidez como consecuencia de la infusión intravenosa de líquidos
mayoría de estos casos han sido en niños288,289 y han respondido a la hipotónicos.293,296 En tales casos, con frecuencia las náuseas y los vómi
reposición con solución salina normal o hipertónica, pero también se ha tos son ignorados como posibles signos iniciales de un aumento de la
recomendado el tratamiento concomitante con fludrocortisona.288,290 presión intracraneal. Los pacientes graves con convulsiones sin causa
Sin embargo, un estudio reciente de 100 pacientes adultos consecutivos aparente también deberían ser evaluados de inmediato en busca de una
con hemorragia subaracnoidea aneurismática aguda distinta de la posible hiponatremia, ya que hasta un tercio de estos pacientes presentan
traumática encontró que la causa de la hiponatremia fue atribuible a una [Na+] sérica por debajo de 125 mEq/l como la causa de la actividad
un SIAD en el 71,4% y a una carencia aguda de glucocorticoides en el convulsiva.297 Una enfermedad neurológica y trastornos metabólicos
8,2%, y los casos restantes son ocasionados por la administración inco distintos de los neurológicos subyacentes (p. ej., hipoxia,298 acidosis,
rrecta de líquidos intravenosos o hipovolemia. Y lo más importante fue hipercalcemia) pueden elevar la concentración de la osmolalidad plas
que no se encontraron casos que cumplieran los criterios históricamente mática a la que se producen los síntomas del SNC.
aceptados para un diagnóstico de SPSC.112 Esto indica que el SPSC es En los casos más graves de encefalopatía hiponatrémica, la muerte
una causa sumamente infrecuente de la hiponatremia que aparece con se produce por una insuficiencia respiratoria tras una hernia cerebral
los trastornos intracraneales. tentorial y compresión del tronco del encéfalo. Una cuarta parte de
los pacientes con encefalopatía hiponatrémica postoperatoria grave
«Escape» renal de la antidiuresis manifestaron una insuficiencia respiratoria hipercápnica, el resultado
Además de eliminar osmoles para que los volúmenes vuelvan a la esperado de la compresión del tronco del encéfalo, pero tres cuartas
normalidad, se producen adaptaciones intrarrenales que permiten la partes presentaron un edema pulmonar como la causa evidente de la
eliminación de más agua. En el SIAD, la estimulación crónica por vaso hipoxia.299 Tras las carreras de maratón, los estudios de hiponatremia
presina produce aumentos considerables del contenido de acuaporina 2 aguda han demostrado una hipoxia y un edema pulmonar junto con
y su incorporación a las membranas de las células principales de los un edema cerebral.300 Estos resultados indican la posibilidad de que la
túbulos colectores, lo que aumenta la eficiencia de la retención hídrica hipoxia por un edema pulmonar distinto del cardiógeno pueda cons
y agrava la enfermedad. Sin embargo, la expansión del volumen y la tituir un signo inicial de padecer un edema cerebral incluso antes de la
hipotonicidad provocadas actúan sobre las células tubulares del túbulo compresión del tronco del encéfalo y la hernia tentorial. Los estudios
colector para disminuir notablemente el contenido y la acción de la clínicos han señalado que las mujeres que menstrúan 296 y los niños
acuaporina 2, disminuyendo así la cantidad de agua reabsorbida a pequeños301 pueden ser especialmente susceptibles a la aparición de
pesar de las elevadas concentraciones de vasopresina. Los estudios morbimortalidad neurológica durante la hiponatremia, sobre todo en
experimentales han señalado que esto puede deberse a una disminución el contexto postoperatorio agudo.294 Sin embargo, otros estudios no
de la expresión de los receptores V2 de la vasopresina en el riñón.291 han podido corroborar estos resultados.302,303
Por lo tanto, este «escape» renal constituye otra adaptación (además de Aunque algunos estudios han señalado que la hiponatremia es un
la natriuresis) que permite a los pacientes con SIAD persistente entrar indicador de enfermedad subyacente grave y un pronóstico desfavora
en una nueva situación de equilibrio de Na+ y agua a pesar de las bajas ble, más que una causa de mayor mortalidad en dichos pacientes, un
concentraciones séricas de sodio.292 metaanálisis de estudios en los que algunos pacientes presentaron una
corrección de su hiponatremia indicó que la mejora en la [Na+] sérica
Síntomas y morbimortalidad hipoosmolares se asoció con una reducción del 50% en la mortalidad de los grupos
corregidos en comparación con los pacientes en los que la hiponatremia
Con independencia de la causa de la hipoosmolalidad, la mayoría de no se corrigió, lo que indica que la hiponatremia puede, de hecho, estar
las manifestaciones clínicas son similares. Los síntomas distintos de relacionada de forma causal con una mayor mortalidad.304 Estudios
los neurológicos son relativamente infrecuentes, aunque se ha notifi recientes han indicado aún más que incluso la hiponatremia leve es
cado una serie de casos de rabdomiólisis supuestamente secundarios un factor predictivo independiente de una mayor mortalidad en una
al edema de las fibras musculares provocado de forma osmótica. La amplia variedad de trastornos, como los pacientes con infarto agudo

de miocardio con elevación del segmento ST, insuficiencia cardíaca y han sido corroborados por múltiples estudios epidemiológicos que han
hepatopatía.228,235 Un amplio estudio de más de 55.000 historias de demostrado una disminución de la densidad mineral ósea en sujetos
salud electrónicas de un único hospital de Boston mostró que la aso humanos.318,319 En el análisis epidemiológico más amplio hasta la
ciación de hiponatremia con mortalidad hospitalaria fue considerable fecha (2,9 millones de historias clínicas electrónicas independientes),
en todos los grados de hiponatremia e incluso comenzó con [Na+] las razones de posibilidades para osteoporosis y fracturas fueron nota
séricas en la parte inferior del intervalo normal.229 Estos resultados blemente mayores para la hiponatremia (3,99 y 3,05, respectivamente)
fueron corroborados en estudios de 249.000 pacientes daneses hos que para cualquier otra enfermedad o medicamento asociado con
pitalizados durante un período de 5 años que mostraron una mayor una mayor pérdida de masa ósea y riesgo de fractura.320 De especial
mortalidad a 30 días y 1 año asociada con todos los grados de hipona interés, las razones de posibilidades tanto para la osteoporosis como
tremia, incluido el intervalo de 130 a 134,9 mmol/l,305 y el análisis de para las fracturas fueron las más altas en pacientes con hiponatremia cró
2,3 millones de pacientes hospitalizados inscritos en la base de datos nica persistente, lo que indica que la duración de la hiponatremia
Cerner Health Facts.306 La mortalidad asociada con la hiponatremia constituye un importante factor de riesgo para la enfermedad ósea y
crónica está mucho menos estudiada, pero los resultados del Rotterdam las fracturas.320 Estos resultados fueron respaldados por un posterior
Longitudinal Aging Study reflejaron una notable disminución de la estudio clínico de fracturas de cadera en Argentina.321
supervivencia de los pacientes ancianos con hiponatremia durante un Estudios recientes de una cohorte de 5.435 varones mayores de 65
período de observación de 12 años.307 años que viven en casa en EE. UU. han encontrado que la hiponatremia
Una vez que el cerebro presenta un volumen regulado a través de se asocia de forma independiente con un mayor deterioro cognitivo y
la pérdida de solutos, lo que reduce el edema cerebral, los síntomas deterioro cognoscitivo en esta población,322 y un estudio retrospectivo
neurológicos no son tan importantes e incluso pueden estar prácti de 4.900 pacientes hiponatrémicos en Taiwán encontró que los pacientes
camente ausentes. Esto explica la observación bastante frecuente de con hiponatremia presentaban un cociente de riesgo instantáneo 2,36
pacientes relativamente asintomáticos, incluso con grados intensos de veces mayor de padecer demencias en comparación con los controles
hiponatremia.295,308 A pesar de este potente proceso de adaptación, emparejados, que aumentó a un cociente de riesgos instantáneo de 4,29
la hiponatremia crónica se asocia con frecuencia con sintomatología para los pacientes con hiponatremia más grave. Por lo tanto, la principal
neurocognitiva, aunque de naturaleza más leve y más sutil, como importancia clínica de la hiponatremia crónica puede encontrarse en la
dolores de cabeza, náuseas, trastornos del estado de ánimo, depresión, mayor morbimortalidad asociada con caídas, fracturas, deterioros neuro
dificultad para concentrarse, tiempos de reacción más lentos, marcha cognitivos y demencias en nuestra población de personas mayores, así como
inestable, aumento de las caídas, confusión y desorientación.309,310 en los posibles efectos adversos aún no estudiados en seres humanos.323
Incluso en pacientes que se consideran «asintomáticos» en virtud de
una exploración neurológica normal, los datos acumulados indican
que pueden existir efectos adversos previamente no reconocidos como Tratamiento del SIAD y otros trastornos
consecuencia de una hiponatremia crónica. En un estudio, 16 pacientes hipoosmolares
con hiponatremia secundaria a un SIAD, en el intervalo de 124 a
130 mmol/l, mostraron una importante inestabilidad de la marcha Principios generales
que se normalizó tras la corrección de la hiponatremia a un intervalo En pacientes con una hiponatremia intensamente sintomática, la
normal.309 La importancia funcional de la inestabilidad de la marcha corrección de la hiponatremia se asocia con una notable mejoría de los
fue demostrada en un estudio de 122 pacientes belgas con una serie desenlaces neurológicos. En una revisión retrospectiva de pacientes que
de grados de hiponatremia, todos considerados asintomáticos en el presentaron síntomas neurológicos graves y [Na+] sérica por debajo de
momento de la visita a un servicio de urgencias (SU). Estos pacientes 125 mmol/l, el tratamiento inmediato con una solución salina isotónica
fueron comparados con 244 controles emparejados por edad, sexo y o hipertónica produjo una corrección en el intervalo de 20 mEq/l
enfermedad que también acudieron al SU durante el mismo período durante varios días y una recuperación neurológica en casi todos los
de tiempo. Los investigadores encontraron que el 21% de los pacientes casos; por el contrario, en pacientes que fueron tratados solo con res
hiponatrémicos acudieron al servicio de urgencias debido a una caída tricción de líquidos, se produjo muy poca corrección durante el período
reciente, en comparación con solo el 5% de los controles; esta diferencia de estudio (< 5 mmol/l durante 72 h), y los desenlaces neurológicos
fue muy significativa y siguió siéndolo tras el ajuste multivariable.309 fueron mucho peores, muriendo o entrando en un estado vegetativo
Se encontraron resultados análogos en un estudio de ingresos en una persistente la mayoría de estos pacientes.324 Según este y otros análisis
unidad de traumatología geriátrica de un hospital de EE. UU. durante retrospectivos similares, el tratamiento inmediato para aumentar rápi
un período de 3 años; cuando los pacientes ingresados debido a una damente la [Na+] sérica representa el tratamiento de referencia de los
caída (n = 1.841) fueron analizados en busca de factores de riesgo pacientes que presentan síntomas graves de hiponatremia.
asociados con la caída, la razón de posibilidades (odds ratio) para la La hernia cerebral, la complicación más temida de la hiponatremia,
[Na+] sérica por debajo de 135 mmol/l fue de 1,81 (p < 0,001), que se observa casi exclusivamente en pacientes con hiponatremia aguda
fue mayor que para todos los demás factores de riesgo, excepto la edad (habitualmente < 24 h) o en pacientes con enfermedades intracranea
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por encima de 85 años.311 Por consiguiente, estos estudios documentan les.325 En pacientes postoperatorios y en pacientes con hiperhidratación
claramente una mayor incidencia de caídas en los llamados pacientes cerebral autoprovocada asociada con una carrera de maratón, una
hiponatrémicos asintomáticos. Estudios recientes tanto en animales psicosis o el consumo de «éxtasis» (3,4-metilendioxi-N-metanfetamina
experimentales312 como en seres humanos313 han demostrado dis [MDMA]), síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, náuseas y
minuciones en la conducción nerviosa asociada con hiponatremia como vómitos o confusión pueden evolucionar rápidamente a convulsiones,
una posible causa de las alteraciones de la marcha. paro respiratorio y, en última instancia, la muerte o un estado vegetativo
La importancia clínica de la inestabilidad de la marcha y los datos permanente como complicación del edema cerebral.232 La hipoxia por
de las caídas han sido señalados por múltiples estudios internacionales edema pulmonar de origen distinto del cardiógeno y/o hipoventila
independientes que han demostrado mayores tasas de fracturas óseas ción puede empeorar el edema cerebral producido por la [Na+] sérica
en pacientes con hiponatremia.307,314-316 Otros estudios han demos baja.299,300 Aunque suelen ser autolimitadas, las convulsiones hipona
trado que la hiponatremia se asocia con una mayor disminución de trémicas pueden ser resistentes a los anticonvulsivos.
la masa ósea en animales experimentales y una razón de posibilidades Como se analizó anteriormente, la hiponatremia crónica es mucho
considerablemente mayor para la osteoporosis del cuello femoral en menos sintomática como consecuencia del proceso de regulación del
los mayores de 50 años en la base de datos Third National Health and volumen cerebral. Debido a este proceso de adaptación, podría decirse
Nutrition Examination Survey (NHANES III).317 Estos resultados que la hiponatremia crónica es una afección por la que los médicos

una infusión continua de NaCl hipertónica. Se han propuesto diversas

fórmulas para calcular la velocidad inicial de infusión de soluciones
hipertónicas,325 pero hasta ahora no ha habido consenso con respecto a
las velocidades óptimas de infusión de NaCl al 3%. Uno de los métodos
más sencillos para estimar una velocidad de infusión inicial de NaCl al
3% utiliza la siguiente relación:310
Peso del paciente (kg) × velocidad de corrección deseada (mEq/l/h)
= velocidad de infusión de NaCl al 3% (ml/h)
Es posible que esto no logre la velocidad de corrección deseada,
pero el control frecuente de la [Na+] sérica informará al médico de
si la velocidad debería aumentarse o disminuirse, de forma parecida
al uso de la medición de glucosa sérica para orientar la velocidad de
infusión de los goteros de insulina. En función de las directrices hos
pitalarias individuales, la administración de soluciones hipertónicas
••Figura 10.7 Objetivos recomendados (verde) y límites (rojo) para la puede requerir consideraciones especiales (p. ej., colocación en la
corrección de la hiponatremia según el riesgo de producir un SDO y reco unidad de cuidados intensivos [UCI], aprobación de un especialista),
mendaciones para bajar de nuevo la concentración de sodio ([Na+]) sérica que cada médico debe tener en cuenta para optimizar la atención al
a objetivos para los pacientes que presentan una [Na+] sérica inferior a paciente. Una barrera para el uso de la solución salina hipertónica
120 mmol/l, quienes exceden los límites de corrección recomendados en que parece estar exagerada e infundada es el requisito frecuente de un
las primeras 24 h. SDO, síndrome de desmielinización osmótica. (Tomado catéter intravenoso central para infusión crónica. Un estudio reciente
de Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, demostró una baja tasa de complicaciones utilizando infusiones peri
and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. féricas de NaCl al 3% (6% de infiltración y 3% de tromboflebitis) y
2013;126: S1–S42.) concluyó que la administración periférica de NaCl al 3% conlleva un
bajo riesgo de complicaciones leves distintas de las de las extremidades
se sienten menos preocupados, lo que se ha visto reforzado por el uso o potencialmente mortales.327
frecuente del descriptor hiponatremia asintomática para muchos de Una opción alternativa para situaciones más urgentes es la adminis
estos pacientes. Sin embargo, como se analizó, está claro que, muy a tración de un bolo de 100 ml de NaCl al 3%, repetido dos veces si no
menudo, muchos de estos pacientes presentan síntomas neurológicos, se produce mejoría clínica en 30 min, que ha sido recomendada por
incluso si son más leves y de naturaleza más sutil. Por consiguiente, una conferencia de consenso organizada para elaborar directrices para
todos los pacientes con hiponatremia que manifiestan cualquier sín la prevención y el tratamiento de la hiponatremia provocada por el
toma neurológico que, posiblemente, pueda estar relacionado con la ejercicio328 y adoptada como recomendación general por varios grupos
hiponatremia deberían ser considerados candidatos para el tratamiento de expertos.310,329 La inyección de esta cantidad de solución salina
de la hiponatremia, con independencia de la cronicidad de esta o la hipertónica por vía intravenosa eleva la [Na+] sérica en un promedio
[Na+] sérica. Una razón adicional para tratar incluso la hiponatremia de 2 a 4 mmol/l, que está muy por debajo de la tasa diaria máxima
asintomática de manera eficaz es evitar una disminución de la [Na+] recomendada de cambio de 10 a 12 mmol/l/24 h u 8 mmol/l/24 h
sérica con concentraciones más sintomáticas y peligrosas durante el para pacientes con mayores factores de riesgo de SDO ([Na+] sérica
tratamiento de enfermedades subyacentes (p. ej., una mayor adminis ≤ 105 mmol/l, hipopotasemia, hepatopatía avanzada, desnutrición o
tración de líquidos mediante nutrición parenteral, tratamiento de la antecedentes de alcoholismo) (v. fig. 10.7).310,330 Dado que el cerebro
insuficiencia cardíaca con diuréticos). adulto solo puede adaptarse a un aumento promedio de aproxima
damente el 8% en el volumen cerebral antes de que se produzca una
Tratamientos para la hiponatremia hernia, aumentar rápidamente la [Na+] sérica en tan solo 2-4 mmol/l en
Las estrategias convencionales de tratamiento para la hiponatre la hiponatremia aguda puede reducir de forma eficaz el edema cerebral
mia varían desde la infusión de una solución salina y la restricción y la presión intracraneal.331
de líquidos hasta medidas farmacológicas para ajustar el equilibrio
hidroelectrolítico. Aunque el número de tratamientos disponibles Solución salina isotónica
para la hiponatremia es grande, algunos no son adecuados para la El tratamiento de elección para la hiponatremia con volumen extrace
corrección de la hiponatremia sintomática porque funcionan de manera lular bajo (es decir, hiponatremia hipovolémica) es la solución salina
demasiado lenta o errática para ser eficaces en pacientes hospitalizados isotónica ([Na+] = 154 mmol/l) a fin de restablecer el volumen del
(p. ej., demeclociclina, mineralocorticoides). El análisis de las opciones LEC y garantizar una perfusión orgánica suficiente. Este tratamiento
terapéuticas siempre debería incluir una evaluación de los beneficios, así inicial es adecuado para pacientes que o bien presentan signos clínicos
como los posibles efectos adversos de cualquier tratamiento, y debe ser de hipovolemia o en los que una [Na+] en la orina puntual es inferior
individualizado para cada paciente.310,326 Para todos los tratamientos, a 20-30 mEq/l.310 A menudo, ese tipo de pacientes presentan una
se debería prestar especial atención a las recomendaciones para los obje diuresis de agua libre (acuaresis), ya que su volumen de LEC está
tivos y los límites de la corrección de la [Na+] sérica a fin de reducir el corregido, lo que puede llevar a una corrección demasiado rápida
riesgo del síndrome de desmielinización osmótica (SDO) (fig. 10.7).310 con un mayor riesgo de SDO, por lo que la [Na+] sérica y la diuresis
También se debería recordar que, a veces, simplemente suspender el deberían ser seguidas con cuidado durante las primeras 24-48 h de
tratamiento con una sustancia que se asocia con la producción de la tratamiento. Sin embargo, la solución salina isotónica es ineficaz para
hiponatremia es suficiente para corregir una [Na+] sérica baja. las hiponatremias por dilución como el SIAD,226 y la administración
continua de solución salina isotónica a un paciente normovolémico
Solución salina hipertónica puede empeorar su hiponatremia332 y/o provocar una hipervolemia.
La hiponatremia aguda que se manifiesta con síntomas neuro Aunque la solución salina puede mejorar la [Na +] sérica en algunos
lógicos graves es potencialmente mortal y debería ser tratada de pacientes con hiponatremia hipervolémica, por lo general su estado
inmediato con soluciones hipertónicas, normalmente NaCl al 3% de volumen empeorará con este tratamiento, por lo que, a menos que
([Na+] = 513 mmol/l), ya que este es el método más fiable para elevar la hiponatremia sea intensa, deberían evitarse tanto la solución salina
rápidamente la [Na+] sérica. En entornos hospitalarios se suele utilizar hipertónica como la isotónica.

TABLA 10.3 Recomendaciones generales para el uso vadas de forma inadecuada. En muchos países se ha aprobado un nuevo
de la restricción de líquidos y factores grupo farmacológico (antagonistas de los receptores de la vasopresina
[vaptanes]), que bloquean directamente la activación de los receptores
predictivos de la mayor probabilidad en la que actúa como mediadora la vasopresina, para el tratamiento de
de fallo de la restricción de líquidos la hiponatremia normovolémica y la hiponatremia hipervolémica.326,336
El conivaptán ha sido aprobado por la Food and Drug Adminis
Recomendaciones generales
tration (FDA) de EE. UU. para la hiponatremia normovolémica e
• Limite toda la ingesta que se consume al beber, no solo el agua
hipervolémica en pacientes hospitalizados. Se encuentra disponible
• Aspire a una restricción de líquidos que sea de 500 ml/día
por debajo del volumen de orina de 24 h[(βρ)]
solo como preparado intravenoso y se administra como una dosis de
• No limite el aporte de sodio o proteínas a menos que esté indicado carga de 20 mg durante 30 min, seguido de una infusión continua
de 20 o 40 mg/día. En general, la infusión continua de 20 mg se usa
Factores predictivos del probable fallo de la restricción de líquidos durante las primeras 24 h para evaluar la respuesta inicial. Si se piensa
• Elevada osmolalidad urinaria (≥ 500 mOsm/kg H2O) que la corrección de la [Na+] sérica es insuficiente (p. ej., < 5 mmol/l),
• La suma de las [Na+] y [K+] urinarias excede la [Na+] sérica la velocidad de infusión puede aumentarse a 40 mg/día. Los estudios
• Volumen de orina de 24 h < 1.500 ml/día[(βρ)] clínicos han respaldado la eficacia de las infusiones en bolo de coni
• Aumento de la [Na+] sérica < 2 mmol/l/día en 24-48 h con una vaptán más que las infusiones continuas.337 El tratamiento se limita a
restricción de líquidos ≤ 1 l/día una duración máxima de 4 días debido a los efectos de interacciones
farmacológicas con otras sustancias metabolizadas por la isoenzima
hepática CYP3A4. Es importante destacar que, para el conivaptán
y todos los demás vaptanes, resulta fundamental que la [Na+] sérica
Restricción de líquidos sea medida con frecuencia durante la fase activa de la corrección de la
Para los pacientes con hiponatremia crónica, la restricción de líquidos hiponatremia, un mínimo de cada 6-8 h para el conivaptán, pero con
ha sido el tratamiento más popular y ampliamente aceptado. Cuando mayor frecuencia en pacientes con factores de riesgo de SDO.310 Si la
existe un SIAD, por regla general los líquidos deberían limitarse a 500- corrección excede los 10-12 mmol/l en las primeras 24 h, la infusión
1.000 ml/24 h. Dado que la restricción de líquidos aumenta la [Na+] debería detenerse y el paciente ser vigilado de cerca. Se debería estudiar
sérica al sustituir de forma insuficiente la eliminación de líquidos por la administración de suficiente agua, por vía oral o como dextrosa al
los riñones, algunos autores han recomendado una restricción inicial 5% en agua por vía intravenosa, para evitar una corrección de más de
a 500 ml menos que la diuresis de 24 h.333 Cuando se instaura una 12 mmol/l/día. El límite máximo de corrección debería reducirse a
restricción de líquidos, es importante para el personal de enfermería 8 mmol/l durante las primeras 24 h en pacientes con factores de riesgo
y para el paciente entender que esto incluye todos los líquidos que se de SDO (v. fig. 10.7).310 Los efectos secundarios más frecuentes del
consumen, no solo el agua (tabla 10.3). En general, el contenido hídrico conivaptán son, entre otros, cefalea, sed e hipopotasemia.338
de los alimentos ingeridos no se incluye en la restricción, porque está El tolvaptán, un antagonista oral de los receptores de la vasopresina,
equilibrado por las pérdidas insensibles de agua (transpiración, aire también está aprobado por la FDA para el tratamiento de la hipona
exhalado, heces, etc.), pero se debería tener precaución con los alimentos tremia normovolémica e hipervolémica. A diferencia del conivaptán, la
con elevadas cantidades de líquidos (como frutas y sopas). La restricción disponibilidad del tolvaptán en forma de comprimidos permite el uso a
del aporte de líquidos puede resultar eficaz cuando se gestiona y aplica corto y largo plazo.339 De manera similar al conivaptán, el tratamiento
de forma adecuada en pacientes seleccionados, pero por lo general la con tolvaptán debe iniciarse en el hospital para que la tasa de corrección
[Na+] sérica aumenta solo lentamente (1-2 mmol/l/día) incluso con una pueda ser controlada con cuidado. En EE. UU., los pacientes con una
restricción grave de los líquidos.226 Además, a menudo este tratamiento [Na+] sérica inferior a 125 mmol/l son idóneos para el tratamiento
se tolera mal debido a un aumento asociado en la sed que conduce a un con tolvaptán como tratamiento primario; si la [Na +] sérica es de
cumplimiento insuficiente del tratamiento a largo plazo. 125 mmol/l o más alta, el tratamiento con tolvaptán solo está indicado
La restricción de líquidos no debería usarse con pacientes hipo si el paciente presenta síntomas que podrían ser atribuidos a la hipona
volémicos y es especialmente difícil de mantener en pacientes hos tremia y es resistente a los intentos de restricción de líquidos.340 En la
pitalizados con osmolalidades urinarias muy elevadas secundarias a Unión Europea, el tolvaptán solo está aprobado para el tratamiento
concentraciones altas de vasopresina; de manera similar, si la suma de de la hiponatremia normovolémica debida a un SIAD, pero cualquier
la [Na+] y la [K+] urinarias excede la [Na+] sérica, la mayoría de los paciente normovolémico sintomático es idóneo para el tratamiento con
pacientes no responderán a una restricción de líquidos, ya que será tolvaptán con independencia del grado de hiponatremia o la respuesta
difícil lograr una eliminación de agua sin electrólitos.334,335 Estos y a la restricción previa de líquidos. La dosis inicial del tolvaptán es de
otros factores predictivos conocidos del fracaso de la restricción de 15 mg el primer día, aunque, en la práctica clínica, algunos médicos
líquidos se resumen en la tabla 10.3; la presencia de cualquiera de estos recomiendan comenzar con una dosis más baja de 7,5 mg,341 y la dosis
factores en pacientes hospitalizados con hiponatremia sintomática hace puede ser ajustada a 30 y 60 mg a intervalos de 24 h si la [Na+] sérica
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que este tratamiento sea menos que ideal. Además, la restricción de sigue siendo inferior a 135 mmol/l o el aumento en la [Na+] sérica ha
líquidos no es práctica para algunos pacientes, en concreto para aquellos sido inferior a 5 mmol/l en las 24 h previas. Al igual que con el
en entornos de cuidados intensivos quienes, a menudo, requieren la conivaptán, resulta fundamental que la [Na+] sérica sea medida con
administración de volúmenes considerables de líquidos como parte frecuencia durante la fase activa de la corrección de la hiponatremia
de sus tratamientos. Dichos pacientes son candidatos para estrategias como mínimo cada 6-8 h, especialmente en pacientes con factores
más eficaces de tratamiento farmacológico o con una solución salina. de riesgo de SDO. Los objetivos y límites para la corrección segura
de la hiponatremia y los métodos para compensar las correcciones
Antagonistas de los receptores de arginina vasopresina excesivamente rápidas son los mismos que los descritos anteriormente
Aunque eficaces en circunstancias específicas, los tratamientos conven para el conivaptán (v. fig. 10.7). Un factor adicional que ayuda a evitar
cionales para la hiponatremia resultan insuficientes por muchas razones una corrección demasiado rápida con el tolvaptán es la recomendación
diferentes, como eficacia variable, respuestas lentas, efectos secundarios de que la restricción de líquidos no debería usarse durante la fase activa
intolerables y reacciones adversas graves. Pero quizás la mayor carencia de la corrección, lo que permite que la sed del paciente compense una
de la mayoría de los tratamientos convencionales es que no se dirigen acuaresis demasiado vigorosa. Los efectos secundarios comunes del
directamente a la causa subyacente de la mayoría de las hiponatremias tolvaptán incluyen sequedad de boca, sed, aumento de la frecuencia
por dilución, es decir, concentraciones plasmáticas de vasopresina ele urinaria, mareos, náuseas e hipotensión ortostática.340

Los vaptanes no son necesarios en el tratamiento de la hiponatremia un equilibrio hidroelectrolítico completamente normal, a menudo es
hipovolémica, porque cabría esperar que la simple expansión de volu posible permitir que el paciente mantenga un régimen menos estricto
men anule el estímulo distinto del osmótico para la secreción de AVP y de restricción de líquidos mientras recibe urea. Las desventajas aso
lleve a una rápida acuaresis. Además, provocar una mayor eliminación ciadas con el uso de la urea son, entre otras, mala palatabilidad, la
renal de líquidos a través de la diuresis o la acuaresis puede ocasionar aparición de azoemia con dosis más altas y la falta de disponibilidad de
o empeorar la hipotensión en tales pacientes. Esta posibilidad ha dado una forma cómoda o aprobada por la FDA de la sustancia. Los datos
lugar al etiquetado de estos fármacos como contraindicados para la indican que las concentraciones de urea en sangre pueden duplicarse
hiponatremia hipovolémica. Es importante destacar que, en los ensayos durante el tratamiento,346 pero es importante recordar que esto no
clínicos de conivaptán o tolvaptán en pacientes con hiponatremia presupone una insuficiencia renal.
normovolémica e hipervolémica, no se observó ninguna hipotensión Los informes de estudios retrospectivos y no comparativos señalan
importante desde el punto de vista clínico. Aunque los vaptanes no que el uso de la urea ha resultado eficaz en el tratamiento del SIAD en
están contraindicados con una función renal disminuida, por lo general pacientes con hiponatremia debida a una hemorragia subaracnoidea y
estos fármacos no serán eficaces si la concentración sérica de creatinina en pacientes de cuidados intensivos,347 y los casos clínicos han docu
es superior a 3 mg/dl. mentado el éxito en lactantes con un SIAD348 crónico y el síndrome
La FDA ha emitido una advertencia sobre la lesión hepática que se nefrógeno de antidiuresis inadecuada.349 Los datos más recientes de
observó en pacientes que recibieron tolvaptán en un ensayo clínico de un estudio corto en una pequeña cohorte de pacientes con un SIAD
3 años que examinó el efecto del tolvaptán sobre la poliquistosis renal indican que la urea puede tener una eficacia comparable a los vaptanes
autosómica dominante, el estudio Tolvaptan Efficacy and Safety in a la hora de invertir la hiponatremia debida a un SIAD crónico.350
Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and Aunque estos informes señalan que la urea podría ser una alternativa
Its Outcomes (TEMPO).342 Aunque las dosis utilizadas en el estudio aceptable para el tratamiento de la hiponatremia crónica, faltan datos
TEMPO fueron hasta el doble de la dosis máxima aprobada para la sobre la eficacia y seguridad del tratamiento a largo plazo de la hipona
hiponatremia (p. ej., tolvaptán, 120 mg/día) y en ensayos clínicos tremia con urea.351
de tolvaptán en dosis aprobadas por la FDA para el tratamiento de
la hiponatremia normovolémica o hipervolémica importante desde Furosemida y NaCl
el punto de vista clínico no se comunicó el daño hepático, la FDA El uso de furosemida (20-40 mg/día) junto con un elevado aporte de
recomendó que «el tratamiento con Samsca debería suspenderse si el sodio (200 mEq/día) constituye una extensión del tratamiento de la
paciente presenta signos de hepatopatía. La duración del tratamiento hiponatremia sintomática aguda352 en casos seleccionados.329,353 Sin
debería limitarse a 30 días o menos, y debería evitarse su uso en pacien embargo, de forma parecida a la urea, la eficacia de este abordaje para
tes con hepatopatía subyacente, como la cirrosis». La Agencia Europea corregir la hiponatremia sintomática con prontitud y dentro de los
de Medicamentos (EMA) ha aprobado el uso del tolvaptán para el límites de los objetivos aceptados es desconocida.
SIAD, pero no para la hiponatremia debida a insuficiencia cardíaca o
cirrosis. Según los resultados del estudio TEMPO, la EMA también Eficacia del tratamiento de la hiponatremia
emitió una advertencia sobre la posible aparición de daño hepático No se han realizado ensayos comparativos aleatorizados con suficiente
en pacientes tratados con tolvaptán, pero no recomendó ninguna potencia como para comparar la eficacia y la seguridad de los diferentes
restricción en la duración del tratamiento con tolvaptán de pacientes tratamientos utilizados para corregir la hiponatremia. Sin embargo, los
con SIAD. En consecuencia, se debería tener precaución adecuada en resultados de un estudio prospectivo observacional en un gran número
pacientes tratados con tolvaptán por hiponatremia durante períodos de pacientes hospitalizados en EE. UU. y la Unión Europea proporcio
prolongados (p. ej., > 30 días), pero esta decisión debería basarse en nan datos útiles sobre las tasas de éxito de diferentes tratamientos en
el razonamiento clínico del médico responsable. Los pacientes que son pacientes con hiponatremia normovolémica.354,355 En este estudio, el
resistentes o no pueden tolerar u obtener otros tratamientos para la éxito fue definido por tres criterios diferentes, de menos a más estricto:
hiponatremia, y para quienes el beneficio del tratamiento con tolvaptán 1) un aumento en la [Na+] sérica de al menos 5 mmol/l; 2) corrección
supera los riesgos, siguen siendo candidatos para el tratamiento a largo a una [Na+] sérica de 130 mmol/l o superior, y 3) corrección a una
plazo con este fármaco. [Na+] sérica normal de 135 mmol/l o superior. Solo el NaCl al 3% y
Otra barrera más del uso de los antagonistas de la vasopresina para el tolvaptán obtuvieron tasas de éxito considerablemente mayores del
el tratamiento de la hiponatremia es el alto coste del fármaco. Esto es 50% para el criterio menos estricto, y solo el tolvaptán alcanzó esta
cierto en EE. UU. y la Unión Europea, pero curiosamente no en los cifra para los siguientes criterios más estrictos y una tasa notablemente
países asiáticos. A pesar de esta notable disparidad geográfica, muchos más alta para los criterios más estrictos de normalización de la [Na+]
análisis económicos han confirmado la mayor carga económica de la sérica. De especial interés, la restricción de líquidos, el tratamiento
hiponatremia, que se debe en gran medida a estancias hospitalarias y prescrito con mayor frecuencia en los pacientes del Hyponatremia
en cuidados intensivos más prolongadas.343,344 Un análisis del uso del Registry, logró una corrección de la [Na+] sérica solo en el 44% de los
tolvaptán en comparación con la restricción de líquidos mostró un pacientes tratados con este tratamiento, y la solución salina isotónica,
ahorro de costes favorable que compensó el alto coste del tolvaptán, solo en el 36% de los pacientes. Estos resultados son congruentes con
lo que indica que el uso selectivo de estos fármacos en pacientes hos un estudio prospectivo de 183 pacientes hiponatrémicos que demostró
pitalizados adecuados puede, de hecho, ser rentable en pacientes que hasta el 60% de los pacientes con un SIAD presentaban uno o más
hospitalizados en EE. UU. y la Unión Europea.345 criterios que predecirían la falta de respuesta a la restricción de líquidos
(v. tabla 10.3).356 Estos datos subrayan la importancia de seleccionar
Urea cuidadosamente el tratamiento para pacientes individuales a fin de
La urea ha sido descrita como un tratamiento oral alternativo para el cumplir los objetivos predefinidos para la corrección de la [Na+] sérica.
SIAD y otros trastornos hiponatrémicos. El mecanismo de acción es
corregir la hipoosmolalidad no solo aumentando la eliminación de Directrices de tratamiento de la hiponatremia
agua sin solutos, sino también disminuyendo la eliminación urinaria según la intensidad de los síntomas
de sodio. Por lo general, las dosis de 15 a 60 g/día son eficaces; la dosis Aunque muchos autores han publicado recomendaciones sobre el trata
puede ser ajustada en incrementos de 15 g/día a intervalos semanales miento de la hiponatremia,310,329,357-361 todavía no han sido aceptados
según sea necesario hasta lograr la normalización de la [Na+] sérica. Es universalmente algoritmos de tratamiento normalizados, y existen
aconsejable disolver la urea en zumo de naranja o algún otro líquido algunas diferencias importantes entre las diversas directrices y reco
con sabor intenso para camuflar el sabor amargo. Incluso si no se logra mendaciones de expertos.326,362 Para casi todas las recomendaciones de

tratamiento, la evaluación inicial consiste en una valoración del estado Esto puede ser seguido por una restricción de líquidos o un tratamiento
del volumen del LEC del paciente, porque las recomendaciones de con un vaptán a largo plazo cuando se prevé que la causa del SIAD sea
tratamiento difieren para los pacientes con hiponatremia hipovolémica, crónica. En pacientes hipervolémicos con insuficiencia cardíaca, los
normovolémica e hipervolémica.310 Los pacientes normovolémicos, vaptanes suelen ser la mejor opción, porque la restricción de líquidos
fundamentalmente los que tienen un SIAD, suponen una dificultad rara vez tiene éxito en este grupo,368 la administración de solución
extraordinaria debido a la multiplicidad de causas y presentaciones de salina puede provocar una retención de líquidos con un mayor edema,
pacientes con un SIAD. Las recomendaciones recientes de la opinión y la urea puede conducir a la acumulación de amoníaco en el tubo gas
de expertos se basan fundamentalmente en la sintomatología neuro trointestinal si se deteriora la función hepática. Aunque los síntomas
lógica de los pacientes hiponatrémicos más que de la [Na+] sérica o la neurológicos moderados pueden indicar que un paciente se encuentra
cronicidad de la hiponatremia, porque, a menudo, esta última resulta en una fase inicial de hiponatremia aguda, más a menudo indican un
difícil de determinar con exactitud.310 Siempre se debería realizar una estado hiponatrémico crónico con suficiente adaptación del volumen
cuidadosa anamnesis y evaluación neurológica para identificar las cerebral para evitar una acusada sintomatología por edema cerebral.
posibles causas de los síntomas del paciente aparte de la hiponatremia, La mayoría de los pacientes con síntomas hiponatrémicos modera
aunque no siempre será posible descartar una contribución añadida dos presentan una forma más crónica de hiponatremia, por lo que se
de la hiponatremia a una enfermedad neurológica subyacente. En este deberían seguir de cerca las directrices para los objetivos y los límites
algoritmo, los pacientes son divididos en tres grupos principales según de corrección (v. fig. 10.7), y está justificado un estrecho seguimiento
sus síntomas de presentación. de estos pacientes en un medio hospitalario hasta que los síntomas
Síntomas intensos. El coma, la obnubilación, las convulsiones, la mejoren o se estabilicen.
disnea o la parada respiratoria y los vómitos sin causa aparente suelen Los pacientes sin síntomas o con síntomas mínimos deberían ser
implicar un inicio más agudo o un empeoramiento de la hiponatremia tratados inicialmente con restricción de líquidos, aunque el tratamiento
que requiere un tratamiento activo inmediato. Para reducir el edema farmacológico, como vaptanes o urea, puede ser adecuado para una
cerebral y disminuir el riesgo de una hernia cerebral potencialmente amplia gama de cuadros clínicos específicos. El principal de estos es
mortal son necesarios tratamientos que elevarán con rapidez la [Na+] un fallo para mejorar la [Na+] sérica, a pesar de los intentos razonables
sérica. de restricción de líquidos, o la presencia de manifestaciones clínicas
Síntomas moderados. Las alteraciones del estado mental, la asociadas con respuestas deficientes a la restricción de líquidos
desorientación, la confusión, las náuseas sin causa aparente, la ines (v. tabla 10.3).
tabilidad de la marcha y las caídas generalmente indican cierto grado Un caso especial se da cuando se produce una corrección espontánea
de regulación del volumen cerebral y ausencia de edema cerebral clí de la hiponatremia a una velocidad indeseadamente rápida debido al
nicamente importante. Estos síntomas pueden ser crónicos o agudos, inicio de una diuresis de agua. Esto puede ocurrir tras la interrupción
pero permiten más tiempo para elaborar un método prudente para la del tratamiento con desmopresina en un paciente que se ha vuelto
elección de los tratamientos. hiponatrémico, la reposición de glucocorticoides en un paciente con
Síntomas leves o ausentes. Los síntomas mínimos, como dificul insuficiencia suprarrenal, la reposición de solutos en un paciente con hi
tad para concentrarse, irritabilidad, alteración del estado de ánimo, ponatremia provocada por diuréticos o la resolución espontánea de
depresión o dolor de cabeza sin causa aparente, o la práctica ausencia un SIAD transitorio. En este contexto puede producirse claramente
de síntomas perceptibles, indican que el paciente puede presentar una un daño cerebral por un SDO si el período anterior de hiponatremia
hiponatremia crónica o de lenta evolución. Estos síntomas requieren ha sido lo suficientemente prolongado (generalmente ≥ 48 h) como
un abordaje prudente, especialmente cuando los pacientes presentan para permitir que ocurra una regulación del volumen cerebral. Si se
enfermedades concomitantes subyacentes, para evitar tanto el empeo han excedido los parámetros de corrección analizados anteriormente y
ramiento de la hiponatremia como la corrección demasiado rápida con la corrección continúa más rápidamente de lo planeado (habitualmente
la producción de un SDO. debido a la eliminación continua de orina hipotónica), las alteraciones
Los pacientes con síntomas neurológicos graves deberían ser trata anatomopatológicas que conducen a la desmielinización pueden ser
dos con NaCl hipertónico (3%) como tratamiento de primera línea, invertidas mediante la administración de líquidos hipotónicos, con
seguido después de 24 a 48 h por una restricción de líquidos y/o tra o sin desmopresina. La eficacia de este abordaje ha sido propuesta a
tamiento con un vaptán. Dado que en más del 10% de los pacientes partir de estudios en animales369 y casos clínicos en seres humanos,370
tratados con NaCl hipertónico se produce una corrección demasiado incluso cuando los pacientes se encuentran francamente sintomáti
rápida de la [Na+] sérica,363 tales pacientes corren el riesgo de sufrir cos.371 Sin embargo, volver a bajar la [Na+] sérica tras una corrección
un SDO a menos que sean controlados con cuidado. Por esta razón, inicial demasiado rápida solo se recomienda claramente para pacientes
algunos autores han propuesto un tratamiento simultáneo con des con alto riesgo de SDO; se considera opcional para pacientes con un
mopresina para reducir la velocidad de corrección solo a la producida riesgo de bajo a moderado de SDO e innecesario para pacientes con
por la propia infusión hipertónica de NaCl.364 Queda por determinar hiperhidratación cerebral aguda (v. fig. 10.7).
si, al final, suficientes datos clínicos confirman que este abordaje es
Vigilancia de la [Na+] sérica en pacientes hiponatrémicos
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eficaz y seguro en un mayor número de pacientes.365,366 Solo se ha

notificado un caso de SDO en un paciente que recibió monoterapia La frecuencia de los controles de la [Na+] sérica depende tanto de la
con vaptán,367 y dos resúmenes han comunicado un SDO cuando se usaron gravedad de la hiponatremia como del tratamiento elegido. Todos los
vaptanes directamente después de la administración de una solución pacientes sometidos a un tratamiento activo con una solución salina
salina hipertónica en el mismo período de 24 h. Por consiguiente, no hipertónica para una hiponatremia sintomática deberían recibir con
se debería administrar un nuevo tratamiento activo de hiponatremia troles frecuentes de la [Na+] sérica, la diuresis y el estado del volumen
hasta al menos 24 h después de aumentos satisfactorios en la [Na+] del LEC (cada 2-4 h) para garantizar que la [Na+] sérica no exceda los
sérica con NaCl hipertónico. límites de corrección segura durante la fase activa de la corrección,310
La elección del tratamiento para pacientes con síntomas moderados ya que la corrección demasiado rápida de la [Na+] sérica aumentará el
dependerá de su estado de volumen de LEC. Los pacientes hipo riesgo de SDO.233 Los pacientes tratados con vaptanes por síntomas
volémicos deberían ser tratados con reposición de solutos mediante moderados o leves deberían recibir controles de la [Na+] sérica cada
infusión isotónica de NaCl o reposición de sodio oral. Los pacientes 6-8 h durante la fase activa de la corrección, que por regla general
normovolémicos, habitualmente con un SIAD, se beneficiarán del serán las primeras 24-48 h del tratamiento. Debería suspenderse el
tratamiento con un vaptán, la administración limitada de una solución tratamiento activo con cualquier terapia cuando los síntomas del
salina hipertónica o, en algunos casos, urea (cuando esté disponible). paciente hayan desaparecido, se haya alcanzado una [Na+] sérica segura

(habitualmente > 125 mmol/l) o la velocidad de corrección haya hormonas esteroides gonadales. La unidad productora de leche de la
alcanzado límites máximos de 10 a 12 mmol/l en 24 h, 18 mmol/l en mama es el sistema alveolar con múltiples grupos de células productoras
48 h310,330 u 8 mmol/l durante cualquier período de 24 h en pacientes de leche rodeadas de células mioepiteliales especializadas. Los alvéolos
con alto riesgo de SDO (v. fig. 10.7). En pacientes con una concen están directamente unidos a los conductillos, y luego los conductos
tración estable de [Na+] sérica tratados con restricción de líquidos o convergen y se dirigen al pezón. La leche es sintetizada en las células
tratamientos además de la solución salina hipertónica, la medición glandulares de los alvéolos.374 Los receptores de oxitocina se encuen
diaria de la [Na+] sérica es, por lo general, suficiente, ya que, en ausen tran en las células glandulares, y la oxitocina de la circulación general
cia de un tratamiento activo o grandes cambios en el consumo o la actúa sobre estos receptores para producir la contracción mioepitelial.
administración de líquidos, las cifras no cambiarán tan rápidamente. La oxitocina también actúa sobre las células mioepiteliales a lo largo
del conducto para acortar y ensanchar los conductos a fin de mejorar
Tratamiento a largo plazo de la hiponatremia crónica el flujo de leche a través de los conductos hasta el pezón.375
Tras el alta hospitalaria, algunos pacientes se beneficiarán del tratamien Cuando un lactante comienza a succionar la mama, se transmite
to continuo de la hiponatremia. En muchos casos, este consistirá en una una señal aferente desde los mecanorreceptores o receptores táctiles
restricción continua de líquidos, pero el cumplimiento a largo plazo de de la mama a la médula espinal y, finalmente, asciende a las neuronas
este tratamiento es deficiente debido al aumento de la sed que ocurre magnocelulares de oxitocina en el núcleo supraóptico y el núcleo
con grados más intensos de restricción de líquidos. Por lo tanto, para paraventricular.375,376 La liberación pulsátil de oxitocina produce una
pacientes seleccionados que han respondido al tolvaptán en el hospital, acción de bombeo pulsátil sobre los alvéolos, que favorece el vaciado
se debería estudiar la posibilidad de continuar el tratamiento como máximo de la leche desde los alvéolos.374 La importancia de la oxitocina
paciente ambulatorio después del alta. En pacientes con hiponatremia en el mantenimiento de la secreción de la leche se demuestra en ratones
crónica establecida, el tolvaptán ha demostrado ser eficaz para mantener transgénicos con un gen inactivado que inhibe la síntesis de oxitocina.
una [Na+] normal durante un período tan largo como de 3 años de Estos animales paren sus crías con normalidad y presentan una pro
tratamiento diario continuo.372 Sin embargo, muchos pacientes con ducción de leche normal, pero no existe una liberación de leche a pesar
hiponatremia durante el ingreso presentan una forma pasajera de SIAD de la succión normal. Las crías mueren de deshidratación sin leche en
sin necesidad de tratamiento a largo plazo. La selección de qué pacientes el estómago.377 La administración de oxitocina a estos ratones con
con hiponatremia durante el ingreso son candidatos para el tratamiento carencia de oxitocina rescata la capacidad de secretar leche y permite
a largo plazo debería basarse en la causa del SIAD. En todos los casos, se que las crías sobrevivan. Del mismo modo, la oxitocina puede favorecer
debería estudiar la posibilidad de un intento de suspender el fármaco de una lactancia satisfactoria en mujeres que presentan una insuficiencia
2 a 4 semanas después del alta para determinar si la hiponatremia aún de lactancia.378
está presente. Un período razonable de interrupción del tolvaptán para A medida que la lactancia materna continúa en los seres humanos,
evaluar la presencia de un SIAD continuo es de 7 días, porque en los las concentraciones basales de oxitocina disminuyen, pero los pulsos de
ensayos SALT339 y SALT-WATER con tolvaptán se descubrió que este oxitocina en respuesta a la succión continúan y pueden aumentar.379
período es suficiente para demostrar una recaída de la hiponatremia.372 Los seres humanos con diabetes insípida han podido amamantar con
Las observaciones de hepatotoxicidad en un pequeño número de éxito a los lactantes, y esto ha hecho que algunos cuestionen la impor
pacientes con altas dosis de tolvaptán en un ensayo clínico de poliquis tancia de la oxitocina en los seres humanos.380 Sin embargo, la secreción
tosis renal llevaron a una reciente recomendación de la FDA de que no de oxitocina puede estar conservada en ausencia de vasopresina en
se use el tolvaptán durante más de 30 días. Si se utiliza durante más de pacientes con diabetes insípida.
30 días, se debería evaluar la función hepática a intervalos frecuentes
(p. ej., cada 3 meses) al menos durante el primer año de tratamiento. Parto
Como siempre es el caso, las decisiones sobre el tratamiento adecuado
de la hiponatremia deberían basarse en el razonamiento clínico y el El aislamiento de la oxitocina fue seguido rápidamente por la des
análisis del riesgo/beneficio, que es individualizado para pacientes cripción de la oxitocina para estimular las contracciones uterinas,
específicos, porque no existe un tratamiento único que constituya el y esto fue seguido en breve por el uso clínico de la oxitocina como
«mejor» tratamiento para todos los pacientes con SIAD.326 sustancia uterotónica.381 En los seres humanos, el parto es mucho
más complejo que solo la función de la oxitocina. 382 En todas las
especies, el útero debe crecer durante el embarazo, y los estrógenos son
Oxitocina promotores de este crecimiento. Las concentraciones de oxitocina en
los seres humanos no están bien definidas en el embarazo, pero no se
El estudio de la regulación fisiológica normal de la secreción y acción comunica que aumenten hasta el período expulsivo a término.382-384
de la oxitocina se complica por el hecho de que la secreción y la fun Las células miometriales uterinas presentan actividad contráctil intrín
ción de la oxitocina varían notablemente entre los diferentes mamíferos seca, pero, durante el embarazo, el útero se mantiene en un estado
experimentales. Existen diversos sitios de síntesis en el ovario y en los inactivo por las acciones de la progesterona y la relaxina (producidas
tejidos del útero que son diferentes entre las especies. Resulta difícil por el cuerpo lúteo y el tejido decidual).385-387 El inicio del parto se
estudiar a las embarazadas y el tejido humano, por lo que la regulación logra mediante un aumento relativo en la activación de los estrógenos
fisiológica de la secreción y función de la oxitocina es menos conocida y una disminución en la activación de la progesterona. Los cambios en
en los seres humanos que en otras especies. Las funciones clásicas de los receptores de la oxitocina y la oxitocina producida por la placenta
la oxitocina son la activación del músculo liso, que favorece la emisión pueden ser más importantes que las concentraciones de la oxitocina
de la leche con la lactancia y la contracción del miometrio uterino en en la circulación. Durante el período de dilatación, existe un aumento
el parto. en el útero del ARNm de los receptores de oxitocina, y el número
de receptores de oxitocina se incrementa.384,388 Los receptores de
Lactancia oxitocina son cuantiosos en el fondo del útero, donde estimulan la
contracción del miometrio, y en las células deciduales, donde estimulan
Una característica de todos los mamíferos es la lactancia, y todos los la producción de prostaglandinas. En el parto, una mayor actividad de
mamíferos secretan oxitocina para estimular la emisión de la leche la oxitocina en el fondo empujará al feto hacia el cuello uterino, que es
asociada con la lactancia.373 La otra hormona fundamental para la adelgazado y relajado por los efectos de las prostaglandinas.383,389 Las
lactancia es la prolactina. Cada una de estas hormonas hipofisarias/ prostaglandinas desempeñan un papel clave en un proceso inflamatorio
hipotalámicas está influida y regulada de manera importante por las que es importante en el útero durante el parto. Las citocinas estimulan

las enzimas que digieren la matriz extracelular para ablandar y madurar activo del alumbramiento son, entre otras, la tracción del cordón
el cuello uterino.383 El papel de la progesterona en el mantenimiento para reducir el riesgo de retención de placenta y el masaje uterino,
de la inactividad uterina no es solo la acción sobre los receptores de la que ha sido estimulado por fármacos, con más frecuencia oxitocina
oxitocina, sino también el antagonismo de la respuesta inflamatoria que y/o ergotamina.395 La muerte materna por hemorragia puerperal es
ablanda el segmento uterino inferior y el cuello uterino.384 más importante en los países en desarrollo. La oxitocina es termolábil
Existen tres situaciones en el embarazo en las que el papel farma y requiere un personal formado para la administración adecuada,397
cológico de la oxitocina resulta de interés. La primera situación y la lo que motiva la búsqueda de otros fármacos. Se han comunicado
función más utilizada de la oxitocina es inducir y estimular el trabajo resultados prometedores con análogos de las prostaglandinas (p. ej.,
del parto.390 Esto ha recibido el mayor interés en un esfuerzo por misoprostol).394,395,398
disminuir el número y la morbilidad de las cesáreas.391 La oxitocina
puede administrarse sola o en combinación con otro fármaco, como
el propranolol o las prostaglandinas.391.392 La segunda área de interés Comportamiento
es el parto prematuro con un esfuerzo hacia la prevención al disminuir Este capítulo trata sobre las funciones de la vasopresina y la oxitocina
la actividad contráctil del útero y/o inhibir la respuesta inflamatoria.393 como hormonas endocrinas tradicionales secretadas por la neurohi
Los antagonistas peptídicos y no peptídicos de la oxitocina han resul pófisis. Para un análisis más extenso relacionado con estas hormonas
tado de especial interés para inhibir las contracciones miometriales, en supuestas funciones como neurotransmisores, especialmente con
pero el uso clínico generalizado espera la aparición de un antagonis respecto a la influencia sobre las conductas sociales y de ingesta, se
ta con una mejor actividad de riesgo/beneficio.394 El tercer interés remite al lector a los capítulos 9 y 20.
farmacológico en la oxitocina es como uterotónico para disminuir la
hemorragia puerperal asociada con la atonía uterina.395 La hemorragia
puerperal es la principal causa de muertes maternas en todo el mundo Bibliografía
y ocupa el segundo lugar detrás de la embolia como causa de muerte
materna en EE. UU.396 Las opciones mecánicas en el tratamiento La bibliografía completa está disponible online en www.ExpertConsult.com.
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Bibliografía 22. Herman JP, Schafer MK, Watson SJ, Sherman TG. In situ hybri
dization analysis of arginine vasopressin gene transcription using
1. Makarenko IG, Ugrumov MV, Derer P, Calas A. Projections from intron-specific probes. Mol Endocrinol. 1991;5(10):1447-1456.
the hypothalamus to the posterior lobe in rats during ontogenesis: 23. Majzoub J. Vasopressin biosynthesis. In: Schrier RW, editor. Vaso-
1,1’-dioctadecyl-3,3,3’, 3’-tetramethylindocarbocyanine perchlorate pressin. New York: Raven Press; 1985. p. 465-474.
tracing study. J Comp Neurol. 2000;422(3):327-337. 24. Sherman T, Akil H, Watson S. Vasopressin mRNA expression: a
2. Gainer H. Cell-type specific expression of oxytocin and vasopressin genes: Northern and in situ hybridization analysis. In: Schrier RW, editor.
an experimental odyssey. J Neuroendocrinol. 2012;24(4):528-538. Vasopressin. New York: Raven Press; 1985. p. 475-483.
3. Sofroniew MV. Morphology of vasopressin and oxytocin neu 25. Zingg HH, Lefebvre D, Almazan G. Regulation of vasopressin
rones and their central and vascular projections. Prog Brain Res. gene expression in rat hypothalamic neurons: response to osmotic
1983;60:101-114. stimulation. J Biol Chem. 1986;261(28):12956-12959.
4. Treier M, Rosenfeld MG. The hypothalamic-pituitary axis: co- 26. Robinson AG, Roberts MM, Evron WA, et al. Hyponatremia in
development of two organs. Curr Opin Cell Biol. 1996;8(6):833-843. rats induces downregulation of vasopressin synthesis. J Clin Invest.
5. Sawchenko PE, Swanson LW. The organization and biochemical spe 1990;86(4):1023-1029.
cificity of afferent projections to the paraventricular and supraoptic 27. Roberts MM, Robinson AG, Hoffman GE, Fitzsimmons MD.
nuclei. Prog Brain Res. 1983;60:19-29. Vasopressin transport regulation is coupled to the synthesis rate.
6. Swanson LW, Sawchenko PE. Paraventricular nucleus: a site for Neuroendocrinology. 1991;53(4):416-422.
the integration of neuroendocrine and autonomic mechanisms. 28. Lederis K, Jayasena K. Storage of neurohypophysial hormones and
Neuroendocrinology. 1980;31(6):410-417. the mechanism for their release. In: Heller H, Pickering BT, editors.
7. Oliet SH. Functional consequences of morphological neuroglial Pharmacology of the Endocrine System and Related Drugs. London:
changes in the magnocellular nuclei of the hypothalamus. J Neu- Pergamon; 1970. p. 111-154.
roendocrinol. 2002;14(3):241-246. 29. Kurokawa H, Fujisawa I, Nakano Y, et al. Posterior lobe of the pitui
8. Theodosis DT, Poulain DA. Maternity leads to morphological synap tary gland: correlation between signal intensity on T1-weighted MR
tic plasticity in the oxytocin system. Prog. Brain Res. 2001;133:49-58. images and vasopressin concentration. Radiology. 1998;207(1):79-83.
9. Oliet SH, Piet R, Poulain DA, Theodosis DT. Glial modulation of 30. Sato N, Tanaka S, Tateno M, et al. Origin of posterior pituitary high
synaptic transmission: insights from the supraoptic nucleus of the intensity on T1-weighted magnetic resonance imaging. Immunohis
hypothalamus. Glia. 2004;47(3):258-267. tochemical, electron microscopic, and magnetic resonance studies
10. Israel JM, Poulain DA, Oliet SH. Glutamatergic inputs contribute of posterior pituitary lobe of dehydrated rabbits. Invest Radiol.
to phasic activity in vasopressin neurons. J Neurosci. 2010;30(4): 1995;30(10):567-571.
1221-1232. 31. Fitzsimmons MD, Roberts MM, Sherman TG, Robinson AG. Models
11. Scott V, Bishop VR, Leng G, Brown CH. Dehydration-induced of neurohypophyseal homeostasis. Am J Physiol. 1992;262(6 Pt 2):
modulation of kappa-opioid inhibition of vasopressin neurone R1121-R1130.
activity. J Physiol. 2009;587(Pt 23):5679-5689. 32. Barberis C, Mouillac B, Durroux T. Structural bases of vasopressin/
12. Mark L, Pech P, Daniels D, et al. The pituitary fossa: a correlative oxytocin receptor function. J Endocrinol. 1998;156(2):223-229.
anatomic and MR study. Radiology. 1984;153(2):453-457. 33. Thrasher TN. Baroreceptor regulation of vasopressin and renin
13. Melo ME, Marui S, Carvalho LR, et al. Hormonal, pituitary mag secretion: low-pressure versus high-pressure receptors. Front Neu-
netic resonance, LHX4 and HESX1 evaluation in patients with roendocrinol. 1994;15(2):157-196.
hypopituitarism and ectopic posterior pituitary lobe. Clin Endocrinol 34. Bishop VS, Thames MD, Schmid PG. Effects of bilateral vagal cold
(Oxf ). 2007;66(1):95-102. block on vasopressin in conscious dogs. Am J Physiol. 1984;246
14. Reynaud R, Albarel F, Saveanu A, et al. Pituitary stalk interrup (4 Pt 2):R566-R569.
tion syndrome in 83 patients: novel HESX1 mutation and seve 35. Thames MD, Schmid PG. Cardiopulmonary receptors with vagal
re hormonal prognosis in malformative forms. Eur J Endocrinol. afferents tonically inhibit ADH release in the dog. Am J Physiol.
2011;164(4):457-465. 1979;237(3):H299-H304.
15. Secco A, Allegri AE, di Iorgi N, et al. Posterior pituitary (PP) evalua 36. Blessing WW, Sved AF, Reis DJ. Destruction of noradrenergic
tion in patients with anterior pituitary defect associated with ectopic neurons in rabbit brainstem elevates plasma vasopressin, causing
PP and septo-optic dysplasia. Eur J Endocrinol. 2011;165(3):411-420. hypertension. Science. 1982;217(4560):661-663.
16. Garel C, Leger J. Contribution of magnetic resonance ima 37. Blessing WW, Sved AF, Reis DJ. Arterial pressure and plasma vaso
ging in non-tumoral hypopituitarism in children. Horm Res. pressin: regulation by neurons in the caudal ventrolateral medulla
2007;67(4):194-202. of the rabbit. Clin Exp Hypertens A. 1984;6(1–2):149-156.
17. Maghnie M, Genovese E, Villa A, et al. Dynamic MRI in the con 38. Sved AF, Blessing WW, Reis DJ. Caudal ventrolateral medulla can alter
genital agenesis of the neural pituitary stalk syndrome: the role of vasopressin and arterial pressure. Brain Res Bull. 1985;14(3):227-232.
the vascular pituitary stalk in predicting residual anterior pituitary 39. Schreihofer AM, Stricker EM, Sved AF. Chronic nucleus tractus
function. Clin Endocrinol (Oxf ). 1996;45(3):281-290. solitarius lesions do not prevent hypovolemia-induced vasopressin
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

18. Ultmann MC, Siegel SF, Hirsch WL, et al. Pituitary stalk and ectopic secretion in rats. Am J Physiol. 1994;267(4 Pt 2):R965-R973.
hyperintense T1 signal on magnetic resonance imaging. Implications for 40. Robertson GL. The regulation of vasopressin function in health and
anterior pituitary dysfunction. Am J Dis Child. 1993;147(6):647-652. disease. Recent Prog Horm Res. 1976;33:333-385.
19. Gainer H, Wray S. Cellular and molecular biology of oxytocin 41. Callahan MF, Ludwig M, Tsai KP, et al. Baroreceptor input regulates
and vasopressin. In: Knobil E, Neill JD, editors. The Physiology of osmotic control of central vasopressin secretion. Neuroendocrinology.
Reproduction. 2nd ed. New York: Raven Press; 1994. p. 1099-1129. 1997;65(4):238-245.
20. Chen LQ, Rose JP, Breslow E, et al. Crystal structure of a bovine 42. Pump B, Gabrielsen A, Christensen NJ, et al. Mechanisms of inhi
neurophysin II dipeptide complex at 2. 8 A determined from the bition of vasopressin release during moderate antiorthostatic posture
single-wavelength anomalous scattering signal of an incorporated change in humans. Am J Physiol. 1999;277(1 Pt 2):R229-R235.
iodine atom. Proc Natl Acad Sci U S A. 1991;88(10):4240-4244. 43. Johnson AK, Thunhorst RL. The neuroendocrinology of thirst and
21. Acher R. Evolution of neurohypophysial control of water homeosta salt appetite: visceral sensory signals and mechanisms of central
sis: integrative biology of molecular, cellular and organismal aspects. integration. Front Neuroendocrinol. 1997;18(3):292-353.
In: Saito T, Kurokawa K, Yoshida S, editors. Neurohypophysis: Recent 44. Baylis PH, Thompson CJ. Osmoregulation of vasopressin secre
Progress of Vasopressin and Oxytocin Research. Amsterdam: Elsevier; tion and thirst in health and disease. Clin Endocrinol (Oxf ).
1995. p. 39-54. 1988;29(5):549-576.

45. Zerbe RL, Robertson GL. Osmoregulation of thirst and AVP 70. Phillips PA, Johnston CI, Gray L. Disturbed fluid and electrolyte
secretion in human subjects: effect of various solutes. Am J Physiol. homoeostasis following dehydration in elderly people. Age Ageing.
1983;244(6):E607-E614. 1993;22(1):S26-S33.
46. Baylis PH. Investigation of suspected hypothalamic diabetes insipi 71. Takamata A, Ito T, Yaegashi K, et al. Effect of an exercise-heat accli
dus. Clin Endocrinol (Oxf ). 1995;43(4):507-510. mation program on body fluid regulatory responses to dehydration
47. Majzoub JA, Srivatsa A. Diabetes insipidus: clinical and basic aspects. in older men. Am J Physiol. 1999;277(4 Pt 2):R1041-R1050.
Pediatr Endocrinol Rev. 2006;4(suppl 1):60-65. 72. Crowe MJ, Forsling ML, Rolls BJ, et al. Altered water excretion in
48. Nielsen S, Frokiaer J, Marples D, et al. Aquaporins in the kidney: healthy elderly men. Age Ageing. 1987;16(5):285-293.
from molecules to medicine. Physiol Rev. 2002;82(1):205-244. 73. Sands JM. Urine concentrating and diluting ability during aging.
49. Brown D. The ins and outs of aquaporin-2 trafficking. Am J Physiol J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67(12):1352-1357.
Renal Physiol. 2003;284(5):F893-F901. 74. Roberts MM, Robinson AG. Hyponatremia in the elderly: diagnosis
50. Eto K, Noda Y, Horikawa S, et al. Phosphorylation of aquaporin-2 and management. Geriatr Nephrol Urol. 1993;3(1):43-50.
regulates its water permeability. J Biol Chem. 2010;285(52):40777- 75. Bell NH. Endocrine complications of sarcoidosis. Endocrinol Metab
40784. Clin North Am. 1991;20(3):645-654.
51. Stocker SD, Sved AF, Stricker EM. Role of renin-angiotensin system 76. Smith D, Finucane F, Phillips J, et al. Abnormal regulation of thirst
in hypotension-evoked thirst: studies with hydralazine. Am J Physiol and AVP secretion following surgery for craniopharyngioma. Clin
Regul Integr Comp Physiol. 2000;279(2):R576-R585. Endocrinol. 2004;61(2):273-279.
52. Thompson CJ, Bland J, Burd J, Baylis PH. The osmotic thresholds 77. Moses AM. Clinical and laboratory observations in the adult with
for thirst and vasopressin release are similar in a healthy man. Clin diabetes insipidus and related syndromes. In: Czernichow P, Robin
Sci. 1986;71(6):651-656. son AG, editors. Diabetes Insipidus in Man. Basel: Karger; 1985.
53. Robertson G, Berl T. Water metabolism. In: Brenner BM, Rector FC p. 156-175.
Jr, editors. The Kidney. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1986. 78. de Leon J, Dadvand M, Canuso C, et al. Polydipsia and water
p. 385-432. intoxication in a long-term psychiatric hospital. Biol Psychiatry. 1.
54. Smith D, Moore K, Tormey W, et al. Downward resetting of the 1996;40(1):28-34.
osmotic thresholds for thirst and vasopressin in patients with SIAD. 79. Siegel AJ, Baldessarini RJ, Klepser MB, McDonald JC. Primary and
Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(5):E1019-E1023. drug-induced disorders of water homeostasis in psychiatric patients:
55. Lindheimer MD, Davison JM. Osmoregulation, the secretion of principles of diagnosis and management. Harv Rev Psychiatry.
arginine vasopressin and its metabolism during pregnancy. Eur J 1998;6(4):190-200.
Endocrinol. 1995;132(2):133-143. 80. Behan LA, Sherlock M, Moyles P, et al. Abnormal plasma sodium
56. Lindheimer MD, Barron WM. Water metabolism and vasopres concentrations in patients treated with desmopressin for cranial
sin secretion during pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. diabetes insipidus: results of a long-term retrospective study. Eur J
1994;8(2):311-331. Endocrinol. 2015;172(3):243-250.
57. Barron WM, Stamoutsos BA, Lindheimer MD. Role of volume in 81. Fatemi N, Dusick JR, Mattozo C, et al. Pituitary hormonal loss
the regulation of vasopressin secretion during pregnancy in the rat. and recovery after transsphenoidal adenoma removal. Neurosurgery.
J Clin Invest. 1984;73(4):923-932. 2008;63(4):709-718 discussion 718-709.
58. Danielson LA, Kercher LJ, Conrad KP. Impact of gender and 82. Cusick JF, Hagen TC, Findling JW. Inappropriate secretion of anti
endothelin on renal vasodilation and hyperfiltration induced by diuretic hormone after transsphenoidal surgery for pituitary tumors.
relaxin in conscious rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. N Engl J Med. 1984;311(1):36-38.
2000;279(4):R1298-R1304. 83. Ultmann MC, Hoffman GE, Nelson PB, Robinson AG. Transient
59. Danielson LA, Sherwood OD, Conrad KP. Relaxin is a potent renal hyponatremia after damage to the neurohypophyseal tracts. Neu-
vasodilator in conscious rats. J Clin Invest. 1999;103(4):525-533. roendocrinology. 1992;56(6):803-811.
60. Novak J, Danielson LA, Kerchner LJ, et al. Relaxin is essential for 84. Olson BR, Rubino D, Gumowski J, Oldfield EH. Isolated hypona
renal vasodilation during pregnancy in conscious rats. J Clin Invest. tremia after transsphenoidal pituitary surgery. J Clin Endocrinol
2001;107(11):1469-1475. Metab. 1995;80(1):85-91.
61. Schrier RW. Systemic arterial vasodilation, vasopressin, and vasopres 85. Kristof RA, Rother M, Neuloh G, Klingmuller D. Incidence, clinical
sinase in pregnancy. J Am Soc Nephrol. 2010;21(4):570-572. manifestations, and course of water and electrolyte metabolism dis
62. Robinson AG, Fitzsimmons M. Diabetes insipidus. In: Mazzaferri turbances following transsphenoidal pituitary adenoma surgery: a
EL, Bar RS, Kreisberg RA, editors. Advances in Endocrinology and prospective observational study. J Neurosurg. 2009;111(3):555-562.
Metabolism. St. Louis: Mosby; 1994. p. 261-296. 86. Olson BR, Gumowski J, Rubino D, Oldfield EH. Pathophysiology
63. Davison JM, Sheills EA, Barron WM, et al. Changes in the metabolic of hyponatremia after transsphenoidal pituitary surgery. J Neurosurg.
clearance of vasopressin and in plasma vasopressinase throughout 1997;87(4):499-507.
human pregnancy. J Clin Invest. 1989;83(4):1313-1318. 87. Sata A, Hizuka N, Kawamata T, et al. Hyponatremia after trans
64. Davis PJ, Davis FB. Water excretion in the elderly. Endocrinol Metab sphenoidal surgery for hypothalamo-pituitary tumors. Neuroendo-
Clin North Am. 1987;16(4):867-875. crinology. 2006;83(2):117-122.
65. Stout NR, Kenny RA, Baylis PH. A review of water balance in ageing 88. Kovacs K. Metastatic cancer of the pituitary gland. Oncology.
in health and disease. Gerontology. 1999;45(2):61-66. 1973;27(6):533-542.
66. Tian Y, Serino R, Verbalis JG. Downregulation of renal vasopres 89. Max MB, Deck MD, Rottenberg DA. Pituitary metastasis: incidence
sin V2 receptor and aquaporin-2 expression parallels age-asso in cancer patients and clinical differentiation from pituitary adeno
ciated defects in urine concentration. Am J Physiol Renal Physiol. ma. Neurology. 1981;31(8):998-1002.
2004;287(4):F797-F805. 90. Basaria S, Westra WH, Brem H, Salvatori R. Metastatic renal cell
67. Hvistendahl GM, Frokiaer J, Nielsen S, Djurhuus JC. Gender carcinoma to the pituitary presenting with hyperprolactinemia.
differences in nighttime plasma arginine vasopressin and delayed J Endocrinol Invest. 2004;27(5):471-474.
compensatory urine output in the elderly population after des 91. Fassett DR, Couldwell WT. Metastases to the pituitary gland. Neu-
mopressin. J Urol. 2007;178(6):2671-2676. rosurg Focus. 2004;16(4):E8.
68. Schlanger LE, Bailey JL, Sands JM. Electrolytes in the aging. Adv 92. Komninos J, Vlassopoulou V, Protopapa D, et al. Tumors metas
Chronic Kidney Dis. 2010;17(4):308-319. tatic to the pituitary gland: case report and literature review. J Clin
69. Fulop Jr T, Worum I, Csongor J, et al. Body composition in elderly Endocrinol Metab. 2004;89(2):574-580.
people. II. Comparison of measured and predicted body composition 93. Vuillermet P, Cauliez B, Freger P, et al. Simultaneous suprase
in healthy elderly subjects. Gerontology. 1985;31(3):150-157. llar and pineal germ cell tumors in five late stage adolescents:

endocrinological studies and prolonged follow-up. J Pediatr Endo- 116. Thompson CJ, Baylis PH. Thirst in diabetes insipidus: clinical
crinol Metab. 2008;21(12):1169-1178. relevance of quantitative assessment. Q J Med. 1987;65(246):
94. Dutta P, Bhansali A, Singh P, Bhat MH. Suprasellar tubercular abscess 853-862.
presenting as panhypopituitarism: a common lesion in an uncom 117. Crowley RK, Sherlock M, Agha A, et al. Clinical insights into
mon site with a brief review of literature. Pituitary. 2006;9(1):73-77. adipsic diabetes insipidus: a large case series. Clin Endocrinol (Oxf ).
95. Pascual JM, Gonzalez-Llanos F, Roda JM. Primary hypothalamic- 2007;66(4):475-482.
third ventricle lymphoma. Case report and review of the literature. 118. McIver B, Connacher A, Whittle I, et al. Adipsic hypothalamic
Neurocirugia (Astur). 2002;13(4):305-310. diabetes insipidus after clipping of an anterior communicating artery
96. Castagnola C, Morra E, Bernasconi P, et al. Acute myeloid leuke aneurysm. BMJ. 1991;303(6815):1465-1467.
mia and diabetes insipidus: results in 5 patients. Acta Haematol. 119. Smith D, McKenna K, Moore K, et al. Baroregulation of vasopres
1995;93(1):1-4. sin release in adipsic diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab.
97. Foresti V, Casati O, Villa A, et al. Central diabetes insipidus due to 2002;87(10):4564-4568.
acute monocytic leukemia: case report and review of the literature. 120. Cuesta M, Hannon MJ, Thompson CJ. Adipsic diabetes insipidus
J Endocrinol Invest. 1992;15(2):127-130. in adult patients. Pituitary. 2017;20(3):372-380.
98. Dilek I, Uysal A, Demirer T, et al. Acute myeloblastic leukemia 121. Baylis PH, Robertson GL. Vasopressin function in familial cranial
associated with hyperleukocytosis and diabetes insipidus. Leuk diabetes insipidus. Postgrad Med J. 1981;57(663):36-40.
Lymphoma. 1998;30(5–6):657-660. 122. Christensen JH, Rittig S. Familial neurohypophyseal diabetes insi
99. Nieboer P, Vellenga E, Adriaanse R, van de Loosdrecht AA. Central pidus—an update. Semin Nephrol. 2006;26(3):209-223.
diabetes insipidus preceding acute myeloid leukemia with t(3;12) 123. Abu Libdeh A, Levy-Khademi F, Abdulhadi-Atwan M, et al. Auto
(q26;p12). Neth J Med. 2000;56(2):45-47. somal recessive familial neurohypophyseal diabetes insipidus: onset
100. Ra’anani P, Shpilberg O, Berezin M, Ben-Bassat I. Acute leu in early infancy. Eur J Endocrinol. 2010;162(2):221-226.
kemia relapse presenting as central diabetes insipidus. Cancer. 124. Ghirardello S, Garre ML, Rossi A, Maghnie M. The diagnosis of
1994;73(9):2312-2316. children with central diabetes insipidus. J Pediatr Endocrinol Metab.
101. Prosch H, Grois N, Prayer D, et al. Central diabetes insipidus as 2007;20(3):359-375.
presenting symptom of Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood 125. Birk J, Friberg MA, Prescianotto-Baschong C, et al. Dominant
Cancer. 2004;43(5):594-599. pro-vasopressin mutants that cause diabetes insipidus form disulfide-
102. Demaerel P, Van Gool S. Paediatric neuroradiological aspects of linked fibrillar aggregates in the endoplasmic reticulum. J Cell Sci.
Langerhans cell histiocytosis. Neuroradiology. 2008;50(1):85-92. 2009;122(Pt 21):3994-4002.
103. Donadieu J, Rolon MA, Thomas C, et al. Endocrine involvement 126. Brachet C, Birk J, Christophe C, et al. Growth retardation in untrea
in pediatric-onset Langerhans’ cell histiocytosis: a population-based ted autosomal dominant familial neurohypophyseal diabetes insipidus
study. J Pediatr. 2004;144(3):344-350. caused by one recurring and two novel mutations in the vasopressin-
104. Abla O, Weitzman S, Minkov M, et al. Diabetes insipidus in Lan neurophysin II gene. Eur J Endocrinol. 2011;164(2):179-187.
gerhans cell histiocytosis: When is treatment indicated? Pediatr Blood 127. Christensen JH, Siggaard C, Rittig S. Autosomal dominant familial
Cancer. 2009;52(5):555-556. neurohypophyseal diabetes insipidus. APMIS Suppl. 2003;(109:):92-95.
105. Amato MC, Elias LL, Elias J, et al. Endocrine disorders in 128. Chitturi S, Harris M, Thomsett MJ, et al. Utility of AVP gene tes
pediatric-onset Langerhans Cell Histiocytosis. Horm Metab Res. ting in familial neurohypophyseal diabetes insipidus. Clin Endocrinol
2006;38(11):746-751. (Oxf ). 2008;69(6):926-930.
106. Tabuena RP, Nagai S, Handa T, et al. Diabetes insipidus from neu 129. Rohayem J, Ehlers C, Wiedemann B, et al. Diabetes and neurode
rosarcoidosis: long-term follow-up for more than eight years. Intern generation in Wolfram syndrome: a multicenter study of phenotype
Med. 2004;43(10):960-966. and genotype. Diabetes Care. 2011;34(7):1503-1510.
107. Caputo C, Bazargan A, McKelvie PA, et al. Hypophysitis due to 130. Hilson JB, Merchant SN, Adams JC, Joseph JT. Wolfram syndrome:
IgG4-related disease responding to treatment with azathioprine: an a clinicopathologic correlation. Acta Neuropathol. 2009;118(3):
alternative to corticosteroid therapy. Pituitary. 2014;17(3):251-256. 415-428.
108. Shimatsu A, Oki Y, Fujisawa I, Sano T. Pituitary and stalk lesions 131. Dominguez-Roldan JM, Garcia-Alfaro C, Diaz-Parejo P, et al. Risk
(infundibulo-hypophysitis) associated with immunoglobulin G4- factors associated with diabetes insipidus in brain dead patients.
related systemic disease: an emerging clinical entity. Endocr J. Transplant Proc. 2002;34(1):13-14.
2009;56(9):1033-1041. 132. Saner FH, Kavuk I, Lang H, et al. Organ protective management
109. Abe T. Lymphocytic infundibulo-neurohypophysitis and infundi of the brain-dead donor. Eur J Med Res. 2004;9(10):485-490.
bulo-panhypophysitis regarded as lymphocytic hypophysitis variant. 133. Chamorro C, Falcon JA, Michelena JC. Controversial points in
Brain Tumor Pathol. 2008;25(2):59-66. organ donor management. Transplant Proc. 2009;41(8):3473-3475.
110. Maghnie M, Ghirardello S, De Bellis A, et al. Idiopathic central dia 134. Oiso Y. Transient diabetes insipidus during pregnancy. Intern Med.
betes insipidus in children and young adults is commonly associated 2003;42(6):459-460.
with vasopressin-cell antibodies and markers of autoimmunity. Clin 135. Barron WM, Cohen LH, Ulland LA, et al. Transient vasopres
Endocrinol (Oxf ). 2006;65(4):470-478. sin-resistant diabetes insipidus of pregnancy. N Engl J Med.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

111. Hannon MJ, Orr C, Moran C, et al. Anterior hypopituitarism is 1984;310(7):442-444.

rare and autoimmune disease is common in adults with idiopathic 136. Kennedy S, Hall PM, Seymour AE, Hague WM. Transient diabetes
central diabetes insipidus. Clin Endocrinol. 2012;76(5):725-728. insipidus and acute fatty liver of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol.
112. Hannon MJ, Behan LA, O’Brien MM, et al. Hyponatremia follo 1994;101(5):387-391.
wing mild/moderate subarachnoid hemorrhage is due to SIAD 137. Krege J, Katz VL, Bowes Jr WA. Transient diabetes insipidus of
and glucocorticoid deficiency and not cerebral salt wasting. J Clin pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1989;44(11):789-795.
Endocrinol Metab. 2014;99(1):291-298. 138. Krysiak R, Kobielusz-Gembala I, Okopien B. Recurrent pregnancy-
113. Verbalis J, Robinson A, Moses M. Postoperative and post-traumatic induced diabetes insipidus in a woman with hemochromatosis.
diabetes insipidus. In: Czernichow P, Robinson AG, editors. Diabetes Endocr J. 2010;57(12):1023-1028.
Insipdus in Man. Basel: Karger; 1985. p. 247-265. 139. Hashimoto M, Ogura T, Otsuka F, et al. Manifestation of subclinical
114. Agha A, Sherlock M, Phillips J, et al. The natural history of diabetes insipidus due to pituitary tumor during pregnancy. Endocr
post-traumatic neurohypophysial dysfunction. Eur J Endocrinol. J. 1996;43(5):577-583.
2005;152(3):371-377. 140. Kalelioglu I, Kubat Uzum A, Yildirim A, et al. Transient gestational
115. Agha A, Thornton E, O’Kelly P, et al. Posterior pituitary dysfunc diabetes insipidus diagnosed in successive pregnancies: review of
tion after traumatic brain injury. J Clin Endocrinol Metab. pathophysiology, diagnosis, treatment, and management of delivery.
2004;89(12):5987-5992. Pituitary. 2007;10(1):87-93.

141. Amico J. Diabetes insipidus and pregnancy. In: Czernichow P, Robin 165. Szinnai G, Morgenthaler NG, Berneis K, et al. Changes in plasma
son AG, editors. Diabetes Insipidus in Man. Basel: Karger; 1985. copeptin, the c-terminal portion of arginine vasopressin during water
p. 266-277. deprivation and excess in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab.
142. Sherer DM, Cutler J, Santoso P, et al. Severe hypernatremia after 2007;92(10):3973-3978.
cesarean delivery secondary to transient diabetes insipidus of preg 166. Balanescu S, Kopp P, Gaskill MB, et al. Correlation of plasma copep
nancy. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 2):1166-1168. tin and vasopressin concentrations in hypo-, iso-, and hyperosmolar
143. Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, et al. Posterior pituitary function states. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(4):1046-1052.
in Sheehan’s syndrome. Eur J Endocrinol. 2007;156(5):563-567. 167. Winzeler B, Zweifel C, Nigro N, et al. Postoperative copeptin con
144. Laway BA, Mir SA, Dar MI, Zargar AH. Sheehan’s syndrome centration predicts diabetes insipidus after pituitary surgery. J Clin
with central diabetes insipidus. Arq Bras Endocrinol Metabol. Endocrinol Metab. 2015;100(6):2275-2282.
2011;55(2):171-174. 168. Timper K, Fenske W, Kühn F, et al. Diagnostic accuracy of
145. Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Am J Med. 1998; copeptin in the differential diagnosis of the polyuria-polydipsia
105(5):431-442. syndrome: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab.
146. van Lieburg AF, Knoers NV, Monnens LA. Clinical presentation 2015;100(6):2268-2274.
and follow-up of 30 patients with congenital nephrogenic diabetes 169. Thompson CJ, Burd JM, Baylis PH. Acute suppression of plasma
insipidus. J Am Soc Nephrol. 1999;10(9):1958-1964. vasopressin and thirst after drinking in hypernatraemic man. Am J
147. Bichet DG. Hereditary polyuric disorders: new concepts and diffe Physiol. 1987;252(6 Pt 2):R1138-R1142.
rential diagnosis. Semin Nephrol. 2006;26(3):224-233. 170. Thompson CJ, Selby P, Baylis PH. Reproducibility of osmotic and
148. Spanakis E, Milord E, Gragnoli C. AVPR2 variants and mutations nonosmotic tests of vasopressin secretion in men. Am J Physiol.
in nephrogenic diabetes insipidus: review and missense mutation 1991;260(3 Pt 2):R533-R539.
significance. J Cell Physiol. 2008;217(3):605-617. 171. Thompson CJ, Edwards CR, Baylis PH. Osmotic and non-osmotic
149. Bichet DG. Physiopathology of hereditary polyuric states: a mole regulation of thirst and vasopressin secretion in patients with com
cular view of renal function. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13613. pulsive water drinking. Clin Endocrinol (Oxf ). 1991;35(3):221-228.
150. Schoneberg T, Schulz A, Biebermann H, et al. V2 vasopressin recep 172. Arslan A, Karaarslan E, Dincer A. High intensity signal of the pos
tor dysfunction in nephrogenic diabetes insipidus caused by different terior pituitary. A study with horizontal direction of frequency-
molecular mechanisms. Hum Mutat. 1998;12(3):196-205. encoding and fat suppression MR techniques. Acta Radiol.
151. Satoh M, Ogikubo S, Yoshizawa-Ogasawara A. Correlation between 1999;40(2):142-145.
clinical phenotypes and X-inactivation patterns in six female carriers 173. Gudinchet F, Brunelle F, Barth MO, et al. MR imaging of the posterior
with heterozygote vasopressin type 2 receptor gene mutations. Endocr hypophysis in children. AJR Am J Roentgenol. 1989;153(2):351-354.
J. 2008;55(2):277-284. 174. Moses AM, Clayton B, Hochhauser L. Use of T1-weighted MR
152. Wildin RS, Cogdell DE. Clinical utility of direct mutation testing imaging to differentiate between primary polydipsia and central
for congenital nephrogenic diabetes insipidus in families. Pediatrics. diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13(5):1273-1277.
1999;103(3):632-639. 175. Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W. MR imaging of the brain
153. Sands JM, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern in patients with diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol.
Med. 2006;144(3):186-194. 1991;12(3):533-542.
154. Iolascon A, Aglio V, Tamma G, et al. Characterization of two novel 176. Brooks BS, el Gammal T, Allison JD, Hoffman WH. Frequency
missense mutations in the AQP2 gene causing nephrogenic diabetes and variation of the posterior pituitary bright signal on MR images.
insipidus. Nephron Physiol. 2007;105(3):33-41. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10(5):943-948.
155. van Os CH, Deen PM. Aquaporin-2 water channel mutations 177. Saeki N, Tokunaga H, Wagai N, et al. MRI of ectopic posterior
causing nephrogenic diabetes insipidus. Proc Assoc Am Physicians. pituitary bright spot with large adenomas: appearances and relations
1998;110(5):395-400. hip to transient postoperative diabetes insipidus. Neuroradiology.
156. Robben JH, Knoers NV, Deen PM. Cell biological aspects of 2003;45(10):713-716.
the vasopressin type-2 receptor and aquaporin 2 water channel 178. Maghnie M, Genovese E, Bernasconi S, et al. Persistent high MR
in nephrogenic diabetes insipidus. Am J Physiol Renal Physiol. signal of the posterior pituitary gland in central diabetes insipidus.
2006;291(2):F257-F270. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(9):1749-1752.
157. Bedford JJ, Leader JP, Jing R, et al. Amiloride restores renal medullary 179. Miyamoto S, Sasaki N, Tanabe Y. Magnetic resonance imaging
osmolytes in lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus. Am J in familial central diabetes insipidus. Neuroradiology. 1991;33(3):
Physiol Renal Physiol. 2008;294(4):F812-F820. 272-273.
158. Marples D, Frokiaer J, Knepper MA, Nielsen S. Disordered water 180. Fujisawa I. Magnetic resonance imaging of the hypothalamic-neu
channel expression and distribution in acquired nephrogenic diabetes rohypophyseal system. J Neuroendocrinol. 2004;16(4):297-302.
insipidus. Proc Assoc Am Physicians. 1998;110(5):401-406. 181. Maghnie M, Villa A, Arico M, et al. Correlation between magnetic
159. Bendz H, Sjodin I, Aurell M. Renal function on and off lithium resonance imaging of posterior pituitary and neurohypophyseal
in patients treated with lithium for 15 years or more. A controlled, function in children with diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab.
prospective lithium-withdrawal study. Nephrol Dial Transplant. 1992;74(4):795-800.
1996;11(3):457-460. 182. Kubota T, Yamamoto T, Ozono K, Shimotsuji T. Hyperintensity
160. Bendz H, Aurell M. Drug-induced diabetes insipidus: incidence, of posterior pituitary on MR T1WI in a boy with central diabetes
prevention and management. Drug Saf. 1999;21(6):449-456. insipidus caused by missense mutation of neurophysin II gene.
161. Fenske W, Quinkler M, Lorenz D, et al. Copeptin in the differen Endocr J. 2001;48(4):459-463.
tial diagnosis of the polydipsia-polyuria syndrome–revisiting the 183. Yamamoto T, Ishii T, Yoshioka K, et al. Transient central diabetes
direct and indirect water deprivation tests. J Clin Endocrinol Metab. insipidus in pregnancy with a peculiar change in signal intensity on
2011;96(5):1506-1515. T1-weighted magnetic resonance images. Intern Med. 2003;42(6):
162. Moses AM, Scheinman SJ, Oppenheim A. Marked hypotonic polyuria 513-516.
resulting from nephrogenic diabetes insipidus with partial sensitivity 184. Heinbecker P, White HL. Hypothalamico-hypophysial system and
to vasopressin. J Clin Endocrinol Metab. 1984;59(6):1044-1049. its relation to water balance in the dog. Am J Physiol. 1941;133(3):
163. Zerbe RL, Robertson GL. A comparison of plasma vasopressin mea 582-593.
surements with a standard indirect test in the differential diagnosis 185. Di Iorgi N, Allegri AE, Napoli F, et al. Central diabetes insipidus in
of polyuria. N Engl J Med. 1981;305(26):1539-1546. children and young adults: etiological diagnosis and long-term outcome
164. Milles JJ, Spruce B, Baylis PH. A comparison of diagnostic methods of idiopathic cases. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(4):1264-1272.
to differentiate diabetes insipidus from primary polyuria; a review of 186. Di Iorgi N, Napoli F, Allegri AE, et al. Diabetes insipidus—diagnosis
21 patients. Acta Endocrinol (Copenh). 1983;104(4):410-416. and management. Horm Res Paediatr. 2012;77(2):69-84.

187. Godano E, Morana G, Di Iorgi N, et al. Role of MRI T2-DRIVE in 212. Postina R, Ufer E, Pfeiffer R, et al. Misfolded vasopressin V2
the assessment of pituitary stalk abnormalities without gadolinium receptors caused by extracellular point mutations entail congential
in pituitary diseases. Eur J Endocrinol. 2018;178(6):613-622. nephrogenic diabetes insipidus. Mol Cell Endocrinol. 2000;164(1–2):
188. Czernichow P, Garel C, Leger J. Thickened pituitary stalk on mag 31-39.
netic resonance imaging in children with central diabetes insipidus. 213. Magaldi AJ. New insights into the paradoxical effect of thia
Horm Res. 2000;53(suppl 3):61-64. zides in diabetes insipidus therapy. Nephrol Dial Transplant.
189. Leger J, Velasquez A, Garel C, et al. Thickened pituitary stalk on 2000;15(12):1903-1905.
magnetic resonance imaging in children with central diabetes insi 214. Loffing J. Paradoxical antidiuretic effect of thiazides in diabe
pidus. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(6):1954-1960. tes insipidus: another piece in the puzzle. J Am Soc Nephrol.
190. Maghnie M. Diabetes insipidus. Horm Res. 2003;59(suppl 1):42-54. 2004;15(11):2948-2950.
191. Robertson GL. Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 215. Singer I, Oster JR, Fishman LM. The management of diabetes
1995;24(3):549-572. insipidus in adults. Arch Intern Med. 1997;157(12):1293-1301.
192. Robinson AG, Verbalis JG. Diabetes insipidus. Curr Ther Endocrinol 216. Nguyen MK, Nielsen S, Kurtz I. Molecular pathogenesis of ne
Metab. 1997;6:1-7. phrogenic diabetes insipidus. Clin Exp Nephrol. 2003;7(1):9-17.
193. Robinson AG. DDAVP in the treatment of central diabetes insipidus. 217. Robben JH, Deen PM. Pharmacological chaperones in nephrogenic
N Engl J Med. 1976;294(10):507-511. diabetes insipidus: possibilities for clinical application. BioDrugs.
194. Oiso Y, Robertson GL, Norgaard JP, Juul KV. Clinical review: Treat 2007;21(3):157-166.
ment of neurohypophyseal diabetes insipidus. J Clin Endocrinol 218. Jean-Alphonse F, Perkovska S, Frantz MC, et al. Biased agonist
Metab. 2013;98(10):3958-3967. pharmacochaperones of the AVP V2 receptor may treat congenital
195. Juul KV, Van Herzeele C, De Bruyne P, et al. Desmopressin melt nephrogenic diabetes insipidus. J Am Soc Nephrol. 2009;20(10):
improves response and compliance compared with tablet in treat 2190-2203.
ment of primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Eur J 219. Robben JH, Kortenoeven ML, Sze M, et al. Intracellular activation of
Pediatr. 2013;172(9):1235-1242. vasopressin V2 receptor mutants in nephrogenic diabetes insipidus by
196. Lam KS, Wat MS, Choi KL, et al. Pharmacokinetics, pharmacodyna nonpeptide agonists. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(29):12195-
mics, long-term efficacy and safety of oral 1-deamino-8-D-arginine 12200.
vasopressin in adult patients with central diabetes insipidus. Br J 220. Takahashi K, Makita N, Manaka K, et al. V2 vasopressin recep
Clin Pharmacol. 1996;42(3):379-385. tor (V2R) mutations in partial nephrogenic diabetes insipidus
197. Richardson DW, Robinson AG. Desmopressin. Ann Intern Med. highlight protean agonism of V2R antagonists. J Biol Chem.
1985;103(2):228-239. 2012;287(3):2099-2106.
198. Juul KV, Erichsen L, Robertson GL. Temporal delays and individual 221. Bichet DG. Vasopressin receptor mutations in nephrogenic diabetes
variation in antidiuretic response to desmopressin. Am J Physiol Renal insipidus. Semin Nephrol. 2008;28(3):245-251.
Physiol. 2013;304(3):F268-F278. 222. Moug SJ, McKee RF, O’Reilly DS, et al. The perioperative challenge
199. Juul KV, Klein BM, Sandstrom R, et al. Gender difference in of nephrogenic diabetes insipidus: a multidisciplinary approach.
antidiuretic response to desmopressin. Am J Physiol Renal Physiol. Surgeon. 2005;3(2):89-94.
2011;300(5):F1116-F1122. 223. Bagshaw SM, Townsend DR, McDermid RC. Disorders of
200. Rivkees SA, Dunbar N, Wilson TA. The management of central diabe sodium and water balance in hospitalized patients. Can J Anaesth.
tes insipidus in infancy: desmopressin, low renal solute load formula, 2009;56(2):151-167.
thiazide diuretics. J Pediatr Endocrinol Metab. 2007;20(4):459-469. 224. Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Effects of hypernatremia on organic
201. Bononi PL, Robinson AG. Central diabetes insipidus: management brain osmoles. J Clin Invest. 1990;85(5):1427-1435.
in the postoperative period. Endocrinologist. 1991;1(3):180-186. 225. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med.
202. Campigotto MJ, Koczmara C, Greenall J, Hyland S. Desmopres 2000;342(20):1493-1499.
sin (dDAVP) incident signals the need for enhanced monitoring 226. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome
protocols. Dynamics. 2008;19(3):34-36. of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from
203. Loh JA, Verbalis JG. Disorders of water and salt metabolism asso inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med.
ciated with pituitary disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 1957;23(4):529-542.
2008;37(1):213-234 x. 227. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion
204. Hannon MJ, Crowley RK, Behan LA, et al. Acute glucocorticoid of antidiuretic hormone. Am J Med. 1967;42(5):790-806.
deficiency and diabetes insipidus are common after acute trauma 228. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of
tic brain injury and predict mortality. J Clin Endocrinol Metab. hyponatremia. The Am J Med. 2006;119(7 suppl 1):S30-S35.
2013;98(8):3229-3237. 229. Wald R, Jaber BL, Price LL, et al. Impact of hospital-associated
205. Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med. 2010;170(3):
report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis. 294-302.
2008;51(5):851-859. 230. Hawkins RC. Age and gender as risk factors for hyponatremia and
206. Ball SG, Vaidja B, Baylis PH. Hypothalamic adipsic syndrome: hypernatremia. Clin Chim Acta. 2003;337(1–2):169-172.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diagnosis and management. Clin Endocrinol (Oxf ). 1997;47(4): 231. Miller M, Morley JE, Rubenstein LZ. Hyponatremia in a nursing
405-409. home population. J Am Geriatr Soc. 1995;43(12):1410-1413.
207. Edwards CR, Kitau MJ, Chard T, Besser GM. Vasopressin analogue 232. Arieff AI. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and perma
DDAVP in diabetes insipidus: clinical and laboratory studies. Br Med nent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl
J. 1973;3(5876):375-378. J Med. 1986;314(24):1529-1535.
208. Davison JM, Sheills EA, Philips PR, et al. Metabolic clearance of 233. Sterns RH, Riggs JE, Schochet Jr SS. Osmotic demyelination
vasopressin and an analogue resistant to vasopressinase in human syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med.
pregnancy. Am J Physiol. 1993;264(2 Pt 2):F348-F353. 1986;314(24):1535-1542.
209. Kallen BA, Carlsson SS, Bengtsson BK. Diabetes insipidus and 234. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a
use of desmopressin (Minirin) during pregnancy. Eur J Endocrinol. prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role
1995;132(2):144-146. of vasopressin. Ann Intern Med. 1985;102(2):164-168.
210. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for 235. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. Moderate hyponatremia is
mother and child. Obstet Gynecol Surv. 1998;53(7):450-455. associated with increased risk of mortality: evidence from a meta-
211. Faerch M, Christensen JH, Corydon TJ, et al. Partial nephrogenic analysis. PLoS One. 2013;8(12):e80451.
diabetes insipidus caused by a novel mutation in the AVPR2 gene. 236. Weisberg LS. Pseudohyponatremia: a reappraisal. Am J Med.
Clin Endocrinol (Oxf ). 2008;68(3):395-403. 1989;86(3):315-318.

237. Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia—calculation of 261. Beck LH. Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion
expected serum sodium depression. N Engl J Med. 1973;289(16): of antidiuretic hormone. N Engl J Med. 1979;301(10):528-530.
843-844. 262. Zerbe R, Stropes L, Robertson G. Vasopressin function in the syndro
238. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating me of inappropriate antidiuresis. Annu Rev Med. 1980;31:315-327.
the correction factor for hyperglycemia. Am J Med. 1999;106(4): 263. List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. The syndrome of inap
399-403. propriate secretion of antidiuretic hormone (SIAD) in small-cell
239. Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium lung cancer. J Clin Oncol. 1986;4(8):1191-1198.
concentration. Am J Med. 1986;81(6):1033-1040. 264. Maurer LH, O’Donnell JF, Kennedy S, et al. Human neurophysins
240. Spital A. Diuretic-induced hyponatremia. Am J Med. 1999;19(4): in carcinoma of the lung: relation to histology, disease stage, response
447-452. rate, survival, and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
241. Gross PA, Pehrisch H, Rascher W, et al. Pathogenesis of clinical secretion. Cancer Treat Rep. 1983;67(11):971-976.
hyponatremia: observations of vasopressin and fluid intake in 100 265. Ferlito A, Rinaldo A, Devaney KO. Syndrome of inappropriate anti
hyponatremic medical patients. Eur J Clin Invest. 1987;17(2): diuretic hormone secretion associated with head neck cancers: review
123-129. of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(10 Pt 1):
242. Schrier RW. Body fluid volume regulation in health and disease: a 878-883.
unifying hypothesis. Ann Intern Med. 1990;113(2):155-159. 266. Kavanagh BD, Halperin EC, Rosenbaum LC, et al. Syndrome of
243. Demanet JC, Bonnyns M, Bleiberg H, Stevens-Rocmans inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a patient with
C. Coma due to water intoxication in beer drinkers. Lancet. carcinoma of the nasopharynx. Cancer. 1992;69(6):1315-1319.
1971;2(7734):1115-1117. 267. Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hypona
244. Cooke CR, Turin MD, Walker WG. The syndrome of inappro traemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and
priate antidiuretic hormone secretion (SIADH): pathophysiologic differential diagnosis. Support Care Cancer. 2000;8(3):192-197.
mechanisms in solute and volume regulation. Medicine (Baltimore). 268. Moses AM, Miller M. Drug-induced dilutional hyponatremia.
1979;58(3):240-251. N Engl J Med. 1974;291(23):1234-1239.
245. Grantham J, Linshaw M. The effect of hyponatremia on the regu 269. Wilkinson TJ, Begg EJ, Winter AC, Sainsbury R. Incidence and
lation of intracellular volume and solute composition. Circ Res. risk factors for hyponatraemia following treatment with fluoxetine
1984;54(5):483-491. or paroxetine in elderly people. Br J Clin Pharmacol. 1999;47(2):
246. Yannet H. Changes in the brain resulting from depletion of extrace 211-217.
llular electrolytes. Am J Physiol. 1940;128(4):683-689. 270. Burgess C, O’Donohoe A, Gill M. Agony and ecstasy: a review of
247. Holliday MA, Kalayci MN, Harrah J. Factors that limit brain volume MDMA effects and toxicity. Eur Psychiatry. 2000;15(5):287-294.
changes in response to acute and sustained hyper- and hyponatremia. 271. Kelestimur H, Leach RM, Ward JP, Forsling ML. Vasopressin and
J Clin Invest. 1968;47(8):1916-1928. oxytocin release during prolonged environmental hypoxia in the rat.
248. Garcia-Perez A, Burg MB. Renal medullary organic osmolytes. Thorax. 1997;52(1):84-88.
Physiol Rev. 1991;71(4):1081-1115. 272. Tang WW, Kaptein EM, Feinstein EI, Massry SG. Hyponatremia in
249. Heilig CW, Stromski ME, Blumenfeld JD, et al. Characterization of hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome
the major brain osmolytes that accumulate in salt-loaded rats. Am J (AIDS) and the AIDS-related complex. Am J Med. 1993;94(2):169-174.
Physiol. 1989;257(6 Pt 2):F1108-F1116. 273. Yeung KT, Chan M, Chan CK. The safety of i.v. pentamidine admi
250. Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Study of brain electrolytes and organic nistered in an ambulatory setting. Chest. 1996;110(1):136-140.
osmolytes during correction of chronic hyponatremia. Implications 274. Miller M, Hecker MS, Friedlander DA, Carter JM. Apparent idio
for the pathogenesis of central pontine myelinolysis. J Clin Invest. pathic hyponatremia in an ambulatory geriatric population. J Am
1991;88(1):303-309. Geriatr Soc. 1996;44(4):404-408.
251. Verbalis JG, Gullans SR. Hyponatremia causes large sustained reduc 275. Hirshberg B, Ben-Yehuda A. The syndrome of inappropriate anti
tions in brain content of multiple organic osmolytes in rats. Brain diuretic hormone secretion in the elderly. Am J Med. 1997;103(4):
Res. 1991;567(2):274-282. 270-273.
252. Videen JS, Michaelis T, Pinto P, Ross BD. Human cerebral osmolytes 276. Ishikawa S, Kuratomi Y, Saito T. A case of oat cell carcinoma of the
during chronic hyponatremia. A proton magnetic resonance spec lung associated with ectopic production of ADH, neurophysin and
troscopy study. J Clin Invest. 1995;95(2):788-793. ACTH. Endocrinol Jpn. 1980;27(2):257-263.
253. Gullans SR, Verbalis JG. Control of brain volume during hype 277. Kamoi K. Syndrome of inappropriate antidiuresis without involving
rosmolar and hypoosmolar conditions. Annu Rev Med. 1993;44: inappropriate secretion of vasopressin in an elderly woman: effect
289-301. of intravenous administration of the nonpeptide vasopressin V2
254. Graber M, Corish D. The electrolytes in hyponatremia. Am J Kidney receptor antagonist OPC-31260. Nephron. 1997;76(1):111-115.
Dis. 1991;18(5):527-545. 278. Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, et al. Nephrogenic syndro
255. Smith Jr MJ, Cowley Jr MJ, Guyton AC, Manning Jr RD. Acute me of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2005;352(18):
and chronic effects of vasopressin on blood pressure, electrolytes, 1884-1890.
and fluid volumes. Am J Physiol. 1979;237(3):F232-F240. 279. Leaf A, Bartter FC, Santos RF, Wrong O. Evidence in man that
256. Verbalis JG. Pathogenesis of hyponatremia in an experimental urinary electrolyte loss induced by pitressin is a function of water
model of the syndrome of inappropriate antidiuresis. Am J Physiol. retention. J Clin Invest. 1953;32(9):868-878.
1994;267(6 Pt 2):R1617-R1625. 280. Verbalis JG. Whole-body volume regulation and escape from anti
257. Southgate HJ, Burke BJ, Walters G. Body space measurements in diuresis. Am J Med. 2006;119(7 suppl 1):S21-S29.
the hyponatraemia of carcinoma of the bronchus: evidence for the 281. Peters JP, Welt LG, Sims EA, et al. A salt-wasting syndrome associa
chronic ‘sick cell’ syndrome? Ann Clin Biochem. 1992;29(Pt 1):90-95. ted with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians. 1950;63:57-64.
258. Clark BA, Shannon RP, Rosa RM, Epstein FH. Increased suscep 282. Nelson PB, Seif S, Gutai J, Robinson AG. Hyponatremia and natriu
tibility to thiazide-induced hyponatremia in the elderly. J Am Soc resis following subarachnoid hemorrhage in a monkey model.
Nephrol. 1994;5(4):1106-1111. J Neurosurg. 1984;60(2):233-237.
259. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical asses 283. Wijdicks EF, Ropper AH, Hunnicutt EJ, et al. Atrial natriuretic
sment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med. factor and salt wasting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
1987;83(5):905-908. Stroke. 1991;22(12):1519-1524.
260. Michelis MF, Fusco RD, Bragdon RW, Davis BB. Reset of osmore 284. Diringer MN, Lim JS, Kirsch JR, Hanley DF. Suprasellar and intra
ceptors in association with normovolemic hyponatremia. Am J Med ventricular blood predict elevated plasma atrial natriuretic factor in
Sci. 1974;267(5):267-273. subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1991;22(5):577-581.

285. Diringer MN, Wu KC, Verbalis JG, Hanley DF. Hypervolemic the 310. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation,
rapy prevents volume contraction but not hyponatremia following and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am
subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1992;31(5):543-550. J Med. 2013;126(10 suppl 1):S1-S42.
286. Cerda-Esteve M, Cuadrado-Godia E, Chillaron JJ, et al. Cerebral salt 311. Rittenhouse KJ, To T, Rogers A, et al. Hyponatremia as a fall predic
wasting syndrome: review. Eur J Intern Med. 2008;19(4):249-254. tor in a geriatric trauma population. Injury. 2015;46(1):119-123.
287. Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: 312. Fujisawa H, Sugimura Y, Takagi H, et al. Chronic hyponatremia
SIAD versus CSW. Trends Endocrinol Metab. 2003;14(4):182-187. causes neurologic and psychologic impairments. J Am Soc Nephrol.
288. Kinik ST, Kandemir N, Baykan A, et al. Fludrocortisone treat 2016;27(3):766-780.
ment in a child with severe cerebral salt wasting. Pediatr Neurosurg. 313. Vandergheynst F, Gombeir Y, Bellante F, et al. Impact of hypona
2001;35(4):216-219. tremia on nerve conduction and muscle strength. Eur J Clin Invest.
289. von Bismarck P, Ankermann T, Eggert P, et al. Diagnosis and mana 2016;46(4):328-333.
gement of cerebral salt wasting (CSW) in children: the role of atrial 314. Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L, et al. Mild hyponatremia
natriuretic peptide (ANP) and brain natriuretic peptide (BNP). and risk of fracture in the ambulatory elderly. QJM. 2008;101(7):
Childs Nerv Syst. 2006;22(10):1275-1281. 583-588.
290. Taplin CE, Cowell CT, Silink M, Ambler GR. Fludrocortisone 315. Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, et al. Hyponatremia independent
therapy in cerebral salt wasting. Pediatrics. 2006;118(6):e1904-1908. of osteoporosis is associated with fracture occurrence. Clin J Am Soc
291. Tian Y, Sandberg K, Murase TB, et al. Vasopressin V2 receptor Nephrol. 2010;5(2):275-280.
binding is down-regulated during renal escape from vasopressin- 316. Sandhu HS, Gilles E, DeVita MV, et al. Hyponatremia associa
induced antidiuresis. Endocrinology. 2000;141(1):307-314. ted with large-bone fracture in elderly patients. Int Urol Nephrol.
292. Verbalis JG, Murase T, Ecelbarger CA, et al. Studies of renal aqua 2009;41(3):733-737.
porin-2 expression during renal escape from vasopressin-induced 317. Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, et al. Hyponatremia-induced
antidiuresis. Adv Exp Med Biol. 1998;449:395-406. osteoporosis. J Bone Miner Res. 2010;25(3):554-563.
293. Arieff AI, Llach F, Massry SG. Neurological manifestations and 318. Kruse C, Eiken P, Verbalis J, Vestergaard P. The effect of chronic
morbidity of hyponatremia: correlation with brain water and elec mild hyponatremia on bone mineral loss evaluated by retrospective
trolytes. Medicine (Baltimore). 1976;55(2):121-129. national Danish patient data. Bone. 2016;84:9-14.
294. Fraser CL, Arieff AI. Epidemiology, pathophysiology, and mana 319. Afshinnia F, Sundaram B, Ackermann RJ, Wong KK. Hyponatremia
gement of hyponatremic encephalopathy. Am J Med. 1997;102(1): and osteoporosis: reappraisal of a novel association. Osteoporos Int.
67-77. 2015;26(9):2291-2298.
295. Daggett P, Deanfield J, Moss F. Neurological aspects of hypona 320. Usala RL, Fernandez SJ, Mete M, et al. Hyponatremia is associa
traemia. Postgrad Med J. 1982;58(686):737-740. ted with increased osteoporosis and bone fractures in a large US
296. Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatre health system population. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):
mic encephalopathy in menstruant women. Ann Intern Med. 3021-3031.
1992;117(11):891-897. 321. Ayus JC, Fuentes NA, Negri AL, et al. Mild prolonged chronic
297. Wijdicks EF, Sharbrough FW. New-onset seizures in critically ill hyponatremia and risk of hip fracture in the elderly. Nephrol Dial
patients. Neurology. 1993;43(5):1042-1044. Transplant. 2016;31(10):1662-1669.
298. Vexler ZS, Ayus JC, Roberts TP, et al. Hypoxic and ischemic hypoxia 322. Nowak KL, Yaffe K, Orwoll ES, et al. Serum sodium and cogni
exacerbate brain injury associated with metabolic encephalopathy in tion in older community-dwelling men. Clin J Am Soc Nephrol.
laboratory animals. J Clin Invest. 1994;93(1):256-264. 2018;13(3):366-374.
299. Ayus JC, Arieff AI. Pulmonary complications of hyponatremic 323. Barsony J, Manigrasso MB, Xu Q, et al. Chronic hyponatremia
encephalopathy. Noncardiogenic pulmonary edema and hypercapnic exacerbates multiple manifestations of senescence in male rats. Age
respiratory failure. Chest. 1995;107(2):517-521. (Dordr). 2013;35(2):271-288.
300. Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and 324. Ayus JC. Diuretic-induced hyponatremia. Arch Intern Med.
noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern 1986;146(7):1295-1296.
Med. 2000;132(9):711-714. 325. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;
301. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or per 342(21):1581-1589.
manent brain damage in healthy children. BMJ. 1992;304(6836): 326. Verbalis JG, Grossman A, Hoybye C, Runkle I. Review and analysis
1218-1222. of differing regulatory indications and expert panel guidelines for
302. Wattad A, Chiang ML, Hill LL. Hyponatremia in hospitalized chil the treatment of hyponatremia. Curr Med Res Opin. 2014;30(7):
dren. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(3):153-157. 1201-1207.
303. Wijdicks EF, Larson TS. Absence of postoperative hyponatremia 327. Perez CA, Figueroa SA. Complication rates of 3% hypertonic saline
syndrome in young, healthy females. Ann Neurol. 1994;35(5): infusion through peripheral intravenous access. J Neurosci Nurs.
626-628. 2017;49(3):191-195.
304. Corona G, Giuliani C, Verbalis JG, et al. Hyponatremia improve 328. Hew-Butler T, Ayus JC, Kipps C, et al. Statement of the Second
ment is associated with a reduced risk of mortality: evidence from a International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

meta-analysis. PLoS One. 2015;10(4):e0124105. Development Conference, New Zealand, 2007. Clin J Sport Med.
305. Holland-Bill L, Christiansen CF, Heide-Jørgensen U, et al. Hypona 2008;18(2):111-121.
tremia and mortality risk: a Danish cohort study of 279508 acutely 329. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline
hospitalized patients. Eur J Endocrinol. 2015;173(1):71-81. on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Trans-
306. Al Mawed S, Pankratz VS, Chong K, et al. Low serum sodium levels plant. 2014;29(suppl 2):i1-i39.
at hospital admission: outcomes among 2.3 million hospitalized 330. Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic seque
patients. PLoS One. 2018;13(3):e0194379. lae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective.
307. Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JB, et al. Mild hyponatremia J Am Soc Nephrol. 1994;4(8):1522-1530.
as a risk factor for fractures: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res. 331. Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T. Randomized, controlled
2011;26(8):1822-1828. trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6%
308. Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and out dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury.
come. A study of 64 cases. Ann Intern Med. 1987;107(5):656-664. Crit Care Med. 2005;33(1):196-202 discussion 257-198.
309. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al. Mild chronic hypo 332. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, et al. Postoperative
natremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon
Am J Med. 2006;119(1):71 e71-78. of desalination. Ann Intern Med. 1997;126(1):20-25.

333. Robertson GL. Regulation of arginine vasopressin in the syndrome of 357. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate
inappropriate antidiuresis. Am J Med. 2006;119(7 suppl 1):S36-42. antidiuresis. The N Engl J Med. 2007;356(20):2064-2072.
334. Berl T. Impact of solute intake on urine flow and water excretion. 358. Adrogué HJ, Madias NE. Diagnosis and treatment of hyponatremia.
J Am Soc Nephrol. 2008;19(6):1076-1078. Am J Kidney Dis. 2014;64(5):681-684.
335. Furst H, Hallows KR, Post J, et al. The urine/plasma electroly 359. Sterns RH, Silver SM. Complications and management of hypona
te ratio: a predictive guide to water restriction. Am J Med Sci. tremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(2):114-119.
2000;319(4):240-244. 360. Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ. SIAD: practical recom
336. Greenberg A, Verbalis JG. Vasopressin receptor antagonists. Kidney mendations for diagnosis and management. J Endocrinol Invest.
Int. 2006;69(12):2124-2130. 2016;39(9):991-1001.
337. Murphy T, Dhar R, Diringer M. Conivaptan bolus dosing for the 361. Sbardella E, Isidori AM, Arnaldi G, et al. Approach to hyponatremia
correction of hyponatremia in the neurointensive care unit. Neurocrit according to the clinical setting: Consensus statement from the
Care. 2009;11(1):14-19. Italian Society of Endocrinology (SIE), Italian Society of Nephrology
338. Palmer BF, Rock AD, Woodward EJ. Dose comparison of conivaptan (SIN), and Italian Association of Medical Oncology (AIOM).
(Vaprisol®) in patients with euvolemic or hypervolemic hypona J Endocrinol Invest. 2018;41(1):3-19.
tremia—efficacy, safety, and pharmacokinetics. Drug Des Devel Ther. 362. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and treatment of hyponatremia: com
2016;10:339-351. pilation of the guidelines. J Am Soc Nephrol. 2017;28(5):1340-1349.
339. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective 363. Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, et al. Hypertonic saline for hypo
oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl natremia: risk of inadvertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol.
J Med. 2006;355(20):2099-2112. 2007;2(6):1110-1117.
340. Otsuka Pharmaceutical Company. Samsca (Tolvaptan) Prescribing 364. Sterns RH, Hix JK, Silver S. Treating profound hyponatremia: a
Information; 2009. strategy for controlled correction. Am J Kidney Dis. 2010;56(4):
341. Castello LM, Baldrighi M, Panizza A, et al. Efficacy and safety of two 774-779.
different tolvaptan doses in the treatment of hyponatremia in the 365. MacMillan TE, Tang T, Cavalcanti RB. Desmopressin to prevent
Emergency Department. Intern Emerg Med. 2017;12(7):993-1001. rapid sodium correction in severe hyponatremia: a systematic review.
342. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al. Tolvaptan in patients Am J Med. 2015;128(12):1362 e15-24.
with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med. 366. Ward FL, Tobe SW, Naimark DMJ. The role of desmopressin in
2012;367(25):2407-2418. the management of severe, hypovolemic hyponatremia: a single-
343. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. The economic burden of center, comparative analysis. Can J Kidney Health Dis. 2018;5
hyponatremia: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2054358118761051.
2016;129(8):823-835 e4. 367. Malhotra I, Gopinath S, Janga KC, et al. Unpredictable nature of
344. Abola MV, Tanenbaum JE, Bomberger TT, et al. Preoperative tolvaptan in treatment of hypervolemic hyponatremia: case review
hyponatremia is associated with reoperation and prolonged length on role of vaptans. Case Rep Endocrinol. 2014;2014:807054.
of hospital stay following total knee arthroplasty. J Knee Surg. 2018; 368. Dunlap ME, Hauptman PJ, Amin AN, et al. Current management
[Epub ahead of print]. of hyponatremia in acute heart failure: a report from the Hypona
345. Ramamohan V, Mladsi D, Ronquest N, et al. An economic analysis of tremia Registry for Patients With Euvolemic and Hypervolemic
tolvaptan compared with fluid restriction among hospitalized patients Hyponatremia (HN Registry). J Am Heart Assoc. 2017;6(8).
with hyponatremia. Hosp Pract (1995). 2017;45(3):111-117. 369. Soupart A, Penninckx R, Crenier L, et al. Prevention of brain dem
346. Coussement J, Danguy C, Zouaoui-Boudjeltia K, et al. Treatment yelination in rats after excessive correction of chronic hyponatremia
of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone by serum sodium lowering. Kidney Int. 1994;45(1):193-200.
with urea in critically ill patients. Am J Nephrol. 2012;35(3):265-270. 370. Goldszmidt MA, Iliescu EA. DDAVP to prevent rapid correction
347. Decaux G, Andres C, Gankam Kengne F, Soupart A. Treatment of in hyponatremia. Clin Nephrol. 2000;53(3):226-229.
euvolemic hyponatremia in the intensive care unit by urea. Crit Care. 371. Oya S, Tsutsumi K, Ueki K, Kirino T. Reinduction of hyponatremia to
2010;14(5):R184. treat central pontine myelinolysis. Neurology. 2001;57(10):1931-1932.
348. Chehade H, Rosato L, Girardin E, Cachat F. Inappropriate antidiu 372. Berl T, Quittnat-Pelletier F, Verbalis JG, et al. Oral tolvaptan is
retic hormone secretion: long-term successful urea treatment. Acta safe and effective in chronic hyponatremia. J Am Soc Nephrol.
Paediatr. 2012;101(1):e39-e42. 2010;21(4):705-712.
349. Levtchenko EN, Monnens LA. Nephrogenic syndrome of inappro 373. Insel TR, Gingrich BS, Young LJ. Oxytocin: who needs it? Prog Brain
priate antidiuresis. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(9):2839-2843. Res. 2001;133:59-66.
350. Soupart A, Coffernils M, Couturier B, et al. Efficacy and tolerance 374. Glasier A, McNeilly AS. Physiology of lactation. Baillieres Clin
of urea compared with vaptans for long-term treatment of patients Endocrinol Metab. 1990;4(2):379-395.
with SIAD. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(5):742-747. 375. Uvnas-Moberg K, Eriksson M. Breastfeeding: physiological, endo
351. Sterns RH, Silver SM, Hix JK. Urea for hyponatremia? Kidney Int. crine and behavioural adaptations caused by oxytocin and local
2015;87(2):268-270. neurogenic activity in the nipple and mammary gland. Acta Paediatr.
352. Hantman D, Rossier B, Zohlman R, Schrier R. Rapid correction 1996;85(5):525-530.
of hyponatremia in the syndrome of inappropriate secretion of 376. Giraldi A, Enevoldsen AS, Wagner G. Oxytocin and the initiation
antidiuretic hormone. An alternative treatment to hypertonic saline. of parturition: a review. Dan Med Bull. 1990;37(4):377-383.
Ann Intern Med. 1973;78(6):870-875. 377. Young 3rd WS, Shepard E, DeVries AC, et al. Targeted reduction
353. Decaux G, Waterlot Y, Genette F, Mockel J. Treatment of the of oxytocin expression provides insights into its physiological roles.
syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone with Adv Exp Med Biol. 1998;449:231-240.
furosemide. N Engl J Med. 1981;304(6):329-330. 378. Renfrew MJ, Lang S, Woolridge M. Oxytocin for promoting succes
354. Greenberg A, Verbalis JG, Amin AN, et al. Current treatment prac sful lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2 CD000156.
tice and outcomes. Report of the hyponatremia registry. Kidney Int. 379. Johnston JM, Amico JA. A prospective longitudinal study of the
2015;88(1):167-177. release of oxytocin and prolactin in response to infant suckling in
355. Verbalis JG, Greenberg A, Burst V, et al. Diagnosing and treating long term lactation. J Clin Endocrinol Metab. 1986;62(4):653-657.
the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Am 380. De Coopman J. Breastfeeding after pituitary resection: support
J Med. 2016;129(5.):537.e9-537.e23. for a theory of autocrine control of milk supply? J Hum Lact.
356. Cuesta M, Ortolá A, Garrahy A, et al. Predictors of failure to respond 1993;9(1):35-40.
to fluid restriction in SIAD in clinical practice; time to re-evaluate 381. Robinson A, Amico J. Remarks on the history of oxytocin. In:
clinical guidelines? QJM. 2017;110(8):489-492. Robinson A, Amico J, eds. Oxytocin: Clinical and Laboratory Studies/

Proceedings of the Second International Conference on Oxytocin, Lac 391. Moghadam AD, Jaafarpour M, Khani A. Comparison effect of oral
Beauport, Quebec, Canada. Amsterdam: Excerpta Medica; 1985: propranolol and oxytocin versus oxytocin only on induction of
xvii–xxiv. labour in nulliparous women (a double blind randomized trial).
3 82. Smith R. Parturition. N Engl J Med. 2007;356(3):271-283. J Clin Diagn Res. 2013;7(11):2567-2569.
383. Terzidou V. Preterm labour: biochemical and endocrinological 392. Mozurkewich EL, Chilimigras JL, Berman DR, et al. Methods of
preparation for parturition. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. induction of labour: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth.
2007;21(5):729-756. 2011;11:84.
384. Vrachnis N, Malamas FM, Sifakis S, et al. The oxytocin-oxytocin 393. Mendelson CR. Minireview: fetal-maternal hormonal signaling in
receptor system and its antagonists as tocolytic agents. Int J Endo- pregnancy and labor. Mol Endocrinol. 2009;23(7):947-954.
crinol. 2011;2011:350546. 394. Prata N, Bell S, Weidert K. Prevention of postpartum hemorrhage
385. Evans JJ. Oxytocin in the human: regulation of derivations and in low-resource settings: current perspectives. Int J Womens Health.
destinations. Eur J Endocrinol. 1997;137(6):559-571. 2013;5:737-752.
386. Hertelendy F, Zakár T. Prostaglandins and the myometrium and 395. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. BMJ Clin Evid.
cervix. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2004;70(2):207-222. 2011:1410. pii.
387. Olson DM, Mijovic JE, Sadowsky DW. Control of human parturi 396. Grotegut CA, Paglia MJ, Johnson LN, et al. Oxytocin exposure
tion. Semin Perinatol. 1995;19(1):52-63. during labor among women with postpartum hemorrhage secondary
388. Terzidou V, Blanks AM, Kim SH, et al. Labor and inflammation to uterine atony. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):56 e51-56.
increase the expression of oxytocin receptor in human amnion. Biol 397. Afolabi EO, Kuti O, Orji EO, Ogunniyi SO. Oral misoprostol versus
Reprod. 2011;84(3):546-552. intramuscular oxytocin in the active management of the third stage
389. Lockwood CJ. The initiation of parturition at term. Obstet Gynecol of labour. Singapore Med J. 2010;51(3):207-211.
Clin North Am. 2004;31(4):935-947 xii. 398. Firouzbakht M, Kiapour A, Omidvar S. Prevention of post-partum
390. Smith JG, Merrill DC. Oxytocin for induction of labor. Clin Obstet hemorrhage by rectal Misoprostol: a randomized clinical trial. J Nat
Gynecol. 2006;49(3):594-608. Sci Biol Med. 2013;4(1):134-137.
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