NOMBRE Y APELLIDOS: MR.
JANETT GLADYS GARCÍA ORIHUELA
SESION 3
CASO CLINICO
Cuando tenía tres años, la familia de Wilson había entrado a un programa de
protección de testigos. Por lo menos eso fue lo que le dijo al entrevistador de salud
mental. Julio era delgado, de estatura mediana y bien afeitado. Llevaba un gafete
que indicaba que era estudiante de Medicina. Su contacto visual era directo y
estable, y permanecía sentado tranquilamente mientras describía sus
experiencias. "Eso se debió a mi padre", explicó. "Cuando vivíamos en el Sur, él
pertenecía a la mafia".
El padre de Julio, el informante principal, indicó más adelante, "OK, soy un
banquero dedicado a las inversiones. Usted puede pensar que eso es muy malo,
pero no es la mafia. Bueno en todo caso, no es esa mafia". Las ideas de Julio le
habían llegado como una revelación dos meses antes. Estaba en su escritorio,
estudiando para un examen de fisiología, cuando escuchó una voz justo detrás de
él.
-"Brinqué, y pensé que debía haber dejado abierta mi puerta, pero no había nadie
en el cuarto conmigo. Revisé la radio y mi iPod, pero todo estaba pagado. Luego
volví a oírla". La voz le era conocida. "Pero no puedo decirle de quién era. Ella me
dijo que no lo hiciera" La voz de la mujer le hablaba con mucha claridad y parecía
desplazarse mucho.
-"En ocasiones parecía que estaba justo detrás de mí. En otras, se paraba afuera
de cualquier habitación en la que yo estuviera". Él aceptaba que ella hablaba
utilizando oraciones completas. "En ocasiones. párrafos completos. ¡Qué persona
tan parlanchina!", señaló con una risa.
Al principio, la voz le decía que "necesitaba cubrir mis huellas, lo que fuera que
eso significara". Cuando trató de ignorarla, ella se puso "muy enojada, me dijo que
le creyera o ... ". Julio no terminó la oración. La voz señaló que su apellido, antes
de tener 3 años, era italiano. "Ya sabe. estaba comenzando a tener sentido".
"La parte del cambio del nombre es real", explicó su padre. "Cuando me casé con
su madre. Julio fue parte del acuerdo. Su padre biológico había muerto de cáncer
renal. Los dos pensamos que sería mejor si yo lo adoptaba". Eso había ocurrido
hace 20 años.
Julio había tenido dificultades en la secundaria. Su atención vagaba, y también él.
Por ello pasaba mucho tiempo en la oficina del director. Aunque varios maestros
se desesperaban por su actitud, en la preparatoria le fue muy bien. Ahí tuvo
calificaciones excelentes, ingresó a una buena Universidad y luego fue aceptado
en una buena escuela de Medicina. Ese otoño. justo antes de comenzar su primer
año, su exploración física (y una serie de pruebas en sangre) había sido del todo
normal al igual que ahora. Su compañero de habitación podía atestiguar que no
había utilizado drogas o alcohol.
"Al principio fue confuso; me refiero a la voz. Me preguntaba si estaba
volviéndome loco. Pero luego lo hablamos, ella y yo. Ahora parece claro".
Cuando Julio hablaba sobre la voz, se animaba, y hacía gestos apropiados con las
manos e inflexiones orales. Todo el tiempo prestó atención al entrevistador,
excepto en una ocasión en que giró su cabeza, como si estuviera escuchando
algo. O a alguien.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME (PROVISIONAL), CON
CARACTERÍSTICAS DE BUEN PRONÓSTICO
Evaluación del Sr. Wilson
Los dos síntomas psicóticos de Wilson, son suficientes para cubrir los
requisitos del criterio A:
Ideas delirantes
Alucinaciones auditivas
El caso clínico no describe el grado al cual se había comprometido su
desempeño social o escolar, pero los criterios del Trastorno
Esquizofreniforme no señalan como requisito contar con esta información.
Las características clínicas de la psicosis de Wilson se asemejan en gran
medida a las de la esquizofrenia,
Los síntomas de Wilson habían estado presentes por mucho tiempo para
corresponder a un trastorno psicótico breve, que dura menos de un mes, y
por corto tiempo para ser esquizofrenia.
Según la anamnesis, se rescata que no consumía alcohol en exceso y, a lo
referido por su compañero de habitación no utilizaba drogas; eso
descartaría un trastorno psicótico inducido por sustancias.
Las causas médicas generales usuales de la psicosis tendrían que
investigarse, pero su exploración física reciente había sido normal. Sin
síntomas de manía o depresión, el trastorno bipolar I parecería muy poco
probable.
El médico tratante refirió como buen pronóstico, ya que:
1. Su enfermedad había comenzado de manera abrupta con síntomas
psicóticos prominentes (alucinaciones auditivas).
2. Su desempeño premórbido (tanto en su vida laboral como social) había
sido bueno.
3. Sin aplanamiento o características inapropiadas, su afecto se encontraba
intacto durante esta evaluación.
4. Se refiere a la perplejidad o la confusión, donde Wilson señaló que al
principio estaba confundido, pero en el momento de su evaluación, en el
pico máximo de su enfermedad, sus procesos cognitivos parecían intactos.
En base a este análisis, Wilson contaba con tres de las características que
sugieren un buen pronóstico y, sólo se requieren dos. Los criterios
necesitan que se agregue un calificador (provisional) si el diagnóstico de
Trastorno Esquizofreniforme se establece antes de la recuperación del
paciente, como es el caso de Wilson. Si se recuperara por completo en el
transcurso de seis meses, este calificador se retiraría. Sin embargo, si el
trastorno persistiera más de seis meses e interfiriera en la vida laboral o
social de Wilson, el diagnóstico podría necesitar un cambio, quizá por
esquizofrenia. Por lo tanto, al momento el diagnostico de Wilson es
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME (PROVISIONAL), con
características de buen pronóstico.
2. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para este paciente?
ANTIPSICÓTICO ASOCIADO A UN ANTIDEPRESIVO
Olanzapina 10mg cada 24 horas
Sertralina 50mg cada 24 horas
