Generalidades del Curso

- 2 Parciales en EDMODO…
- Nota de rotación (examen de conocimientos de rotación)
- Presentacion de conocimiento de tema
- Patologías más frecuentes.

Primer Examen:
- Anatomía -
- Embriología-
- Fisiología de las vías urinarias superior e inferior -
- Propedéutica -
- Imagenologia urológica
- Estudios auxiliares para el diagnóstico urológico
- Infecciones del tracto urinario específicas e inespecíficas
- Enfermedades del tracto urinario superior
- Vejiga neurogénica, urodinamia e incontinencia urinaria -
- Reflujo vesico ureteral e hidronefrosis -
- Enfermedades de transmisión sexual
- Prostatitis -
- Hiperplasia prostática benigna -

Anatomía Urológica
- Smith/Netter.
- Clasificación de vía urinarias
- Se puede dividir en superior, media e
inferior.
- Superior y media: función
puramente urinaria
- Inferiores: Presencia de genitales
y urinaria
- También se puede dividir solamente
superior e inferior → Más
utilizada esta clasificación
- Superior → Desde papila renal,
cálices menores y mayores, pelvis
renal, uréter, vejiga hasta trígono
 - Inferior → Desde el resto de la vejiga, cuello de vejiga, hasta uretra
- Hombre uretra se divide en → prostática, membranosa,
bulbar y peneana.
- Mujeres → uretra de 4 cm.

- Los órganos del sistema urinario son Órganos retroperitoneales (extra)

- Cúpula vesical - vejiga también es extraperitoneal

Riñones:
Relaciones
- Los riñones están protegidos por → Músculo psoas, cuadrado lumbar,
oblicuo interno, externo, transverso y series de “cojinetes” de grasa
perirrenal → funcionan para proteger.
- Riñones tienen gran movilidad → Al pararnos pueden llegar a descender
hasta 4 cm
- Se relacionan con los pulmones:
- Al realizar punción al cálice superior, nos podemos encontrar con la pleura y
causar neumotórax.
- Musculatura: recordar Netter
- Relación con M. Cuadrado Lumbar, M. transverso del abdomen y M. Psoas
mayor
- Glándulas suprarrenales (lado derecho es más triangular, izquierdo semilunar)
- Tanto del lado derecho como en el lado izquierdo la vena renal son anteriores y las
arterias son posteriores
- Desde una vista posterior, se ve que el riñón
derecho está más abajo debido al hígado. en
el lado derecho hay una proyección de la
12va costilla, en cambio en el lado izquierdo,
vemos la 11 y 12, se puede ver la proyección
del iliopsoas, y el músculo cuadrado lumbar,
además se ve el área de la aponeurosis del
transverso abdominal en ambos lados
- Anatomía Riñón
- Riñón tiene una cápsula →
importante para trauma: puede
haber hematoma subcapsular o
una enfermedad litiásica y cólico renal por hidronefrosis
(uropatía obstructiva) → la presión del riñón aumenta y esto se
transmite a cápsula y esto es lo que le duele al paciente.
- Anatomía interna:
- Se divide en
- Corteza
- Médula → Pirámides
- Confluye a la papila. Primer punto del encuentro de proyección a
orina → cálices menores → Estos forman los cálices
mayores (3-4) → estos confluyen en pelvis renal
- Columnas de Bertin
 - Importante irrigación de glándulas suprarrenales:
- rama superior, media e inferior.
- Frénica inferior, otra rama que viene de la aorta abdominal y una última de
la renal.
- Referencia para encontrar suprarrenal izquierda: superior a la vena
gonadal izquierda, drena la vena renal izquierda

Irrigación y Drenaje
Circulación → Arteria renal
- La circulación de las arterias es
terminal
 - A diferencia de las venas que si hay algún bloqueo/ligadura →
muchas redes que luego drenan.
- Si se obstruye/liga una arteria → se necrosa el área respectiva de
irrigación

La arteria renal tiene dos divisiones

- Anterior: se dividen en
- Arteria segmentarias:
- Superior
- Anterior superior
- Anterior inferior
- Inferior.
- Posterior: la rama segmentaria posterior es lo que me va a dar la parte media posterior
del riñón

Irrigación:
- Anterior → Si se hace una
ligadura de la arteria
segmentaria superior, va a
ver una necrosis del
área en amarillo
- Posterior → La rama
segmentaria posterior es
toda la parte media del
lado posterior del riñón
- la arteria segmentaria
inferior también irrigan
en las partes basales

- Variaciones
- Importante hacer estudios de imagen!!
- Hacer CAT
- con contraste endovenoso!
- UROTOMOGRAFÍA CON CONTRASTE (fase venosa,
arterial etc) hasta que pase a la orina etc
- Principalmente para tumores renales donde se
necesita un contraste para identificar si es o no
maligno
- angiotomografía
 - INDICADO PARA: hacer antes de una nefrectomía del
donante y cálculos (UROCAT SIMPLE EN ESTE CASO)
- hay personas que tienen vasos polares. las polares son
muy delgadas de las anastomosis aparte de longitud de la
vena (si no es el adecuado, puede irse más)
- Según el grado de insuficiencia → posiblemente no
se pueda utilizar contraste. Siempre siguiendo
el riesgo-beneficio. Nefrópatas: CAT simple o
USG.
- Divisiones prematuras de la arteria renal (que no se ve división anterior y
posterior)
- Pueden haber arterias accesorias… cambios venosos, múltiples venas
renales etc.
- Nefrona
- Unidad básica

Drenaje → Ambos riñones drenan directamente a la vena cava por medio de las venas renales izquierda y
derecha respectivamente.

Uréter
Anatomía
- 2-4 mm de diámetro calibre del uréter y Aprox.
30 cm de longitud
- tiene 3 estrecheces:
- 1. Unión uretero-piélica
- 2. Estrechez fisiológica: cruce de ilíacos
(buen lugar para encontrarlo)
- 3. Uretero-vesical o intramural (La más
estrecha)
- Atraviesa las capas musculares de la vejiga
- Usar láser para “destruir” el cálculo para cálculos de un calibre mayor que el del uréter.
- Ureteroscopio: 4 mm de diámetro, 30-40 cm de largo
- Macarroncito saliendo por la uretra → Avulsión (trauma)
- Tx: Difícil por la gran desvascularización. Hacer laparotomía o reconstrucción de
uréter con vejiga (<<flap>>). Otra cosa: agarrar asa de intestino delgado y volverlo
uréter. 3era opción: autotrasplante. Si el doctor se estresa hace una nefrectomía :(
Relaciones:
- La arteria uterina está en íntima relación con el uréter. Importante
en ginecología - histerectomía → trauma ureteral y pueden causar
necrosis de todo el uréter.
- Pasa anterior al uréter
- Uréter va posterior y pasa inferior a la A.Uterina → .
Mnemotecnia: “el agua pasa debajo del puente”

Circulación General
- Venas testiculares (del plexo pampiniforme) u ováricas → también
conocidas como venas gonadales.
- Del lado izquierdo: vena renal izquierda en su borde inferior
- Del lado derecho: drenan directamente a la vena cava inferior.
- Varicocele derecho: se podría sospechar un tumor renal
- Inserción es importante en cirugía
- Encontrar el músculo psoas → por ahí mismo viene uréter y vasos
gonadales.
- A 1 cm medial siguiendo la vena renal izquierda drena la vena suprarrenal
izquierda. Del lado derecho, la suprarrenal derecha drena directamente a la VCI
- Vena suprarrenal izquierda drena hacia vena renal izquierda y está drena a
la vena cava inferior.
- vena suprarrenal siempre está más medial a la vena gonadal
- Vena suprarrenal derecha drena hacia vena cava inferior (esta un poco
más inferior)
- Las arterias gonadales salen ambas de la aorta → son oblicuas.
- la vena gonadal izquierda va totalmente perpendicular hacia arriba. La gonadal
derecha viaja oblicua y drena a VCI
- La vena renal es anterior a la arteria renal.

- Glándulas suprarrenales
- Si es un paciente monorreno → la glándula suprarrenal de ese
lado igual se forma por origen embriológico distinto.

- Relaciones de diafragma pélvico tanto en mujeres/hombres (ver netter/ppt)

- En la uretra membranosa vemos las glándulas de Cooper..
- Al hacer la cistoscopia se observa
 - Mujer: uretra corta (4 cm), se ve cuello de vejiga y se observa
trígono → meatos ureterales. Barra intertrigonal para encontrar el meato
izquierdo.
- debe ser una pared lisa. No se deben ver trabéculas →
indicaría vejiga de esfuerzo!
- Varón: uretra prostática como diferencia.
- Pene
- Anatomía
- Capas
- Vena dorsal superficial, profunda
- Arterias y venas dorsales
- Cuerpos cavernosos con vasos cavernosos
- Cruz del pene se inserta a nivel de la tuberosidad isquiática
- Cuerpo esponjoso: por dentro de este → uretra
- Continuación hacia el glande
- Conductos deferentes cruzan medialmente a los uréteres
- Inserción de los uréteres hacia la vejiga → unión ureterovesical.

Uretra
- PREGUNTA DE EXAMEN: PARTE
DE LA URETRA → NETTER
- Orden: uretra peneana, uretra
bulbar, uretra membranosa y uretra
prostática (a este nivel está el
esfínter) .
- Verum montanum cuando
pasamos de la membranosa a
prostática (donde sale el
semen)
- Piso de la uretra
- Techo de la uretra
- No es lisa. tiene distintas
glándulas, ej Glándula de
Littré

- Descenso de testículos
- A las 8 semanas
 - Maduración y descenso a las 11 semanas
- 4to mes
- 8vo mes.
- Anatomía- Escroto -Pregunta de
examen
- Dartos, fascia
espermática externa,
cremáster, fascia
espermática interna,
túnica vaginal y
visceral → túnica
albugínea y testículo
propiamente dicho
- Normalmente solo se debe
palpar el epidídimo. Si
sientes la cola que no
sea posterolateral →
torsión testicular
- Plexo pampiniforme drena a la vena testicular
- “Si a simple vista se ve como un saco de gusanos” → varicocele
grado III
- Línea de Brodel
- Plano avascular que hay que tener en cuenta para procedimientos quirúrgicos
- Encontramos menor riesgo de lesionar una arteria segmentaria
- Anatomía de próstata
- zonas periféricas: cuando hacemos tacto rectal
- Si se palpa la vesícula indica algo patológico!!
- Solo se llega a palpar la próstata
- Zona central: atravesada por conductos eyaculadores
- Zona de transición que rodea la uretra prostática → donde se
produce HPB.
- Cáncer de próstata 70% se encuentra en zona periférica (parte posterior) aunque
puede estar en cualquiera de estas zonas!!!

Propedéutica Urológica
- Edwin Pimentel papá
- Pautas a seguir
 - Interrogatorio, examen físico general y especializado, exámenes de laboratorio,
USG, Rx, TAC, Gammagrafía renal (centelleo renal) y endoscopia complementado
con bx.
- ¿Qué le pasa, desde cuándo y a qué lo atribuye usted?
- Síntomas urológicos y Manifestaciones sistémicas
- Malestar general, pérdida de peso (neoplasia, pielonefritis, insuf renal), fiebre (IVU,
prostatitis, cáncer renal..) escalofríos

- Dolor
- Localizado
- Referido
- Cálculo en uréter referido a testículo por inervación común, puede haber
dolor escrotal -- cálculo en uréter bajo o dolor en uretra --sugiere cistitis
en la mujer
- Dolor renal
- Sordo, constante, ángulo costo muscular.
- Debajo de las 12 costillas y la masa sacro lumbar
- Irradiado al área subcostal y al ombligo (por distensión de la cápsula renal)
- Típico de la pielonefritis y obstrucción ureteral aguda

- Enfermedades renales indoloras

- Progreso lento → No hay distensión capsular súbita por lo que no presentan
dolor
- Ca renal
- pielonefritis crónica
- cálculo coraliforme
- TBC
- hidronefrosis
- dolor ureteral

- Dolor ureteral
- cálculo enclavado en el uréter a nivel de estrecheces anatómicas
- Estenosis pieloureteral
- Provoca cólico reno-ureteral con irradiación hacia el teste que se palpa
hipersensible y elevado.
- estenosis ilíaca
- Igual que anterior con mayor dolor en punto ureteral medio
- uréter intramural
- Igual que anterior con sensación dolorosa en vejiga
- Cuando el cálculo se aloja en el cuello vesical, el dolor se percibe en la uretra y
glande.
- Puntos ureterales anteriores → pregunta de examen
- INVESTIGAR CUALES SON LOS EPÓNIMOS
- Ureteral superior (bazy): corresponde a la unión pieloureteral! (No pelvis renal
como dice ppt)
- Línea horizontal en ombligo y borde externo del recto anterior
- Ureteral medio (pasteu)
- Cruce uréter con los vasos ilíacos. Intersección de espinas ilíacas
anterosuperior y la vertical en la línea de la espina del pubis
- Por debajo y hacia adentro del punto McBurney
- Ureteral inferior
- Porción intramural del uréter. dirigiendo el índice por el recto o vagina
- no se palpa en el abdomen. Se hace con el examen digito rectal y vaginal
palpando hacia afuera y hacia arriba.
- Se trata de palpar el meato ureteral, por eso se debe
dirigir el dedo hacia arriba y lateralmente → parte
intramural de la vejiga.
- No es tan exacto

- Puntos ureterales posteriores

- Puño percusión: no es que le vas a meter un puñetazo porque ese área puede ser
muy sensible. hacer como una “palmoterapia”
- Maniobra de Gullon: acostado supino colocar mano izquierda en
espalda y derecha trata de “pelotear” el riñón → es positivo si
experimenta dolor
- No se puede saber que es un calculo, nisiquiera con rx, podemos decir que
es algo “Sugestivo” a un cálculo. pero solo se dx como un cálculo si se le
hace una ecografía.
- Costovertebral
- Ángulo formado por la última costilla y el borde externo de la columna
lumbar
- Costomuscular
- Ángulo formado por la última costilla y la masa sacrolumbar
- Se toman como puntos de diferencia para acceder a la pelvis renal

- Cólico nefrítico
- MUY IMPORTANTE!!!! Se va a preguntar
- Dolor más severo e intenso y es producido por la obstrucción calculosas de la
pelvis o uréter → distensión de tipo paroxístico iniciándose en la
 región lumbar de un solo lado e irradiando el dolor hacia el uréter, testículo o
vulva (nervio abdominogenital)
- Es tan intenso que no mejora con los cambios de posición
- Permite el ddx!
- Suele haber defensa de los músculos lumbares
- Síndrome GI asoc a Náuseas, vómitos, íleo paralítico, hipotensión e hiperestesia
de la porción supero-interna del muslo
- Se puede asociar a hematuria y oliguria
- LO MÁS EFECTIVO: EL UROCAT
- se ve el trayecto del uréter → inflamado por las estrías o
trayecto de la grasa.
- Otras patologías que provocan cólico nefrítico
- Acodaduras del uréter
- vaso aberrante
- tumores
- infarto renal
- fibrosis retroperitoneal
- Ptosis renal
- estenosis

- Inervación Simpática y parasimpática

- Riñón y uréter, vísceras abdominales → cólico renoureteral
acompañado de:
- N/V
- Íleo paralítico (abdomen agudo renal)
- Repercute sobre aparato circulatorio y respiratorio
- DDX con abdomen en tabla → qx. puede ser ruptura de
vísceras….
- DDX
- Radiculopatías
- contractura de músculos paravertebrales
- apendicitis, pancreatitis, colelitiasis
- úlcera perforada
- obstrucción intestinal
- torsión de quiste ovárico
- en casos de abdomen agudo → paciente inmovilizado

- Dolor vesical
- Distensión por retención urinaria aguda → dolor en área
suprapúbica
 - RUA crónica por obstrucción de cuello de vejiga o vejiga neurógena
- Cistitis intersticial y las ulceraciones tuberculosas ocasionan malestar que se
mejora con la micción

- Piso pélvico

- Dolor prostático
- iniciado en la próstata
- En caso de prostatitis, malestar en recto, perineal. Irradiado a sacro
- Dolores en vesículas seminales se irradian a fosas ilíacas.

- Dolor testicular
- Traumatismo
- Orquitis
- Torsión *** 4h para que no se necrose!!!!
- Infecciones
- Varicocele - dolor “sordo”
- No es más que dilatación de plexo pampiniforme del testículo
- Várices en el cordón espermático
- Irradia a lo largo del cordón espermático
- Dolor por cálculo es referido al testículo

- Dolor del epidídimo

- Epididimitis (única causa)
- Rubor, calor, edema y dificultad para deambular por la gran inflamación
- Irradiación hacia conducto deferente e ingle.

- Síndrome urológico
- Prostatismo tiene tanto síntomas irritativos como obstructivos
- Síntomas irritativos
- Polaquiuria
- Ardor
 - Urgencia miccional
- Estranguria → Micción dolorosa y lenta (gota a gota) por
espasmos uretrales y vesicales.
- Tenesmo vesical
- Síntomas obstructivos
- Dism de fuerza y calibre del chorro
- titubeo miccional
- goteo posmiccional
- Nicturia

- Hematuria
- Presencia de hematíes en la orina → roja
- Macro o microscópica
- Síntoma de peligro y grave significado
- Sitio de origen:
- Inicial: origen uretral- prostático
- Terminal: vesical
- Total: origen renal o vesical
- terminal o total: de los riñones para abajo. Sobre todo si
dice inicio → algo que ver con la última parte urinaria.
- Toda lesión que sangra abundantemente produce hematuria total

-
- Ej ciclofosfamida en px trasplantados
- Se debe preguntar por trauma, tabaquismo, antecedentes previos,
antecedentes familiares
- Laboratorios muy claves si ha tenido hematuria visible!
- Muy importante identificar el punto de sangrado!
- Cistouretroscopia es el procedimiento más indicado para dx. Debe practicarse en
plena hematuria preferentemente
- 50% de hematurias son neoplásicas
- Tx solo se hace luego del dx. Recurso exclusivo del urólogo
- Caso ejemplo: dolor suprapúbico, nicturia, px 70 años, micción disminuida,
hematuria…
- la mayoría de los pacientes con ca de próstata son asintomáticos
- puede ser prostatitis de forma más común → varices en
próstata → se rompen y causan obstrucción y hematuria.
- puede verse coágulo organizado (una “albóndiga en la vejiga”) lo cual
aumenta el esfuerzo, la presión…
- lo más probable: ruptura de capilares, retención urinaria.
- Se puede hacer un USG para enfocarse en la retención
urinaria → buscar el coágulo o alguna interfase que
sugiere obstrucción. no debemos retrasar si tiene mucho
dolor → Sonda de 3 vías
- Camisa: tubo (metálico o plástico) para ejercer presión negativa.
- Caso ejemplo #2: px 55 años, fumadora, asx, hematuria macroscópica.
- DDX CÁ DE VEJIGA!
- Cistitis hemorrágica…
- Siempre hay que hacer USG, urinálisis, antibioticoterapia y
cistouretroscopia para dx con precisión (várices, pólipo, tumor vesical,
cálculo vesical…)
- Caso ejemplo #3: qué pasa si entras y todo se ve bien (cistoscopia normal) pero por
el meato ureteral izquierdo sale un “jet” rojo (bolo de orina se ve así)
- pensar que hay algo inflamado por la mucosa (vías
urinarias superiores) → puede ser cálculo ureteral que
causa laceración en su descenso, tumor de urotelio
(principal cosa que descartar) puede aparecer en papila etc ureteroscopio
para ver o algo benigno como un hemangioma (tx con láser)
- se puede hacer nefrourecterectomía para…????

- HACER ESTUDIO DE TAC SI NO HAY CISTITIS, PARA DX TUMOR UROTELIAL

EN CUALQUIER PARTE DE LA VÍA URINARIA.
- Incluso el doctor prefiere hacerlo antes de una endoscopia para “ir más
preparado”

- Hemospermia: sangre en el semen. En el joven: inflamación prostatovesical. En el

joven no se descarta cáncer prostático.
- Bastante preocupante!!
- Piedras a nivel de los conductos eyaculadores
 - USG transrectal con próstata (ante sospecha de ca próstata se hace bx-
por PSA >4 o si el PSA está normal tipo 1 pero se palpa algo indurado) y
esto puede causar sangrado rectal, hematuria o hemospermia
- Se hace 12 biopsias en próstata (hasta 14 si se encuentra algo
anormal)
- Puede durar hasta 3 meses con hemospermia. la hematuria y
sangrado rectal solo un par de días.
- Sangre de uretra anterior sin orinar → uretrorragia!! No hematuria.
Viene de la uretra. Rutilante, rojo
- Ej trauma y tumor de uretra
- Cilindro hemático
- Procedencia renal
- coágulos finos y alargados también
- Hematuria cíclica menstrual significa endometriosis vesical
- Recurrencia se puede presentar semanas o meses después → se
pueden encontrar lesiones avanzadas

- Piuria
- Eliminación de pus en la orina; macro o microscópica
- Se debe complementar con urocultivo con antibiograma
- Causas más frecuentes:
- Malformaciones congénitas
- Cálculos
- TBC
- Divertículos
- Estrechez uretral
- Hiperplasia prostática
- Cáncer prostático

- Disuria
- Micción dificultosa y dolorosa
- Puede ser transitoria (uretritis, prostatitis… inflamación) o permanente
- Causas
- Niños: estenosis prepucial o del meato uretral
- Adulto: estrechez uretral, hipertrofia del cuello vesical
- Anciano: adenoma periuretral (nicturia), ca próstata, afecciones
neurológicas (vejiga hipotónica)

- Retención urinaria
- Causas
- Uretrales
 - Edema o rotura del conducto
- Prostática
- Adenoma periuretral, hiperplasia de cuello vesical y ca próstata
- Vesical
- Intrínseco: tu, cálculos y divertículos
- Extrínseco: tu pélvico
- Neurogénica
- Sífilis, lesiones cerebrales y medulares
-

-
- Enf Peyronie: induración plástica de la túnica albugínea
- Ptosis renal “tengo una vejiga caída”
- No es muy frecuente. Incidencia parecida a duplicación ureteral etc
- Puede tener problema en desarrollo embriológico

- Retención de orina
- Imposibilidad de eliminar, parcial o totalmente, la orina contenida en la vejiga.
- No debe confundirse con anuria (falta de secreción)
- Retención aguda o crónica
- Estenosis uretral → más frecuente a nivel porción bulbar.

- Examen Dígito Rectal

- IMPORTANTE
- Área perineal
- Buscar úlceras, fisuras, desgarros
- Esfínter Anal
- Tumoraciones, fisuras integridades
- Ampolla Rectal
- tumoraciones, abscesos
 - Próstata
- Según tamaño
- (tipo cuando haces tacto rectal y la obstrucción que haya a entrar)
el largo es según qué tanto puedes meter el dedo y sentir el
relieve. casi imposible palpar las glándulas seminales
- Grado I: 20-35 g → 1 cm de alto. 2-3 cm de largo
(se refiere a distacia del veru montanum al cuello
de la vejiga)
- Grado II: 35-50 g → 2 cm de alto y 3-4 cm de largo
- Grado III: >50 g → 3 cm de alto y 4 o más cm de
largo
- Según consistencia (lo más importante!!!)
- Se debe hacer palpación profunda
- Adenomatosa
- Dura (indurada)
- Simetría
- Simétrica o asimétrica
- Surcos o “bordes”
- 2 anteriores
- 2 posteriores
- 2 laterales
- 1 medio
- Se puede hablar sobre un surco durante el tacto rectal que se
siente es el del medio!!!
- Nódulos, quistes “como un granito de arroz”
- ¿De qué lado? “ej ápice en el lado izquierdo tal tamaño”
- PEOR que sea en ambos nódulos o en el centro!!! a diferencia de
uno grande en un lóbulo.
- Movilidad
- Fija o móvil
- Debe ser medio móvil. Si está pétrea → mal mal (no
le harías una cirugía)

Fisiología Vía Urinaria Superior

- Función de las vías urinarias
- Producción de orina
- Vías urinarias
 - Sistema de conductos y reservorio que permiten convertir el proceso constante
de producción de orina, en un evento intermitente para su eliminación final del
organismo
- Epitelios
- Principal y funcionalmente: transicional
- Desde la papila renal - uretra
- <5% epitelio escamoso (parte más distal de la uretra)
- único lugar de la anatomía con este recubrimiento
- Características (gracias al epitelio transicional + elástico del detrusor):
- Impermeable
- Resistente a químicos
- Con mínima absorción/secreción
- Distensible manteniendo estas características →
cambia de morfología según si está lleno o vacío. =
p

-
- Va desde los sistemas colectores hasta la uretra
- Epitelio escamoso en la porción distal de la uretra femenina y en la uretra peneana
- Complejidad
- Delicado control neural y neurohumoral de la vía urinaria
- Un poco más complejo de la vía inferior
- Vía superior: desde la papila renal hasta el trígono vesical
- Vía inferior: desde la vejiga hasta la uretra distal
- Conceptos simplificados
- La orina se moviliza por peristalsis (no por gravedad)
- La peristalsis depende de la integración de las capas musculares y de su inervación
- Hay 6-10 ondas peristálticas por minuto y se originan en un marcapaso en la pelvis renal
el cual no es fijo.
- jet ureteral por doppler (para ver movimiento de orina hacia la vejiga), cistoscopia
para ver eyaculación ureteral
- los jet ureterales dan mucha información. Puedes observar si hay
obstrucción…
 - por doppler te da info cuando el flujo se acerca al transductor
- En casos de distensión (uréteres y pelvis), no hay adecuada peristalsis.
- Si la distensión es muy prolongada se puede afectar permanentemente esta capacidad
por cambio nivel molecular del músculo liso
- Poco sensible a los antimuscarínicos
- Altamente sensible a los bloqueadores de calcio
- Unión uretero-vesical
- Anatomía → tiene componente mesodérmico que deriva del conducto de
Wolf
- Compuesto de:
- Uréter y trígono superficial
- Fibras oblicuas del músculo liso que se convierten en
longitudinales al acercarse a la vejiga para formar el trígono
superficial
- Vaina de Waldeyer y trígono profundo
- Capa superficial se une a la pared vesical → forma el
trígono profundo

- Reflujo vesicoureteral

-
- Cistouretrografía vesical o Cistograma
- se hace con CAT en pacientes con trauma.
- por la sonda se mete contraste, que no debe estar tan concentrado
- Es sensible y específico
- Foto: Hay reflujo vesicoureteral en el lado izquierdo. Se introduce en la
vejiga desde la uretra. No debería subir hasta el uréter - riñón (como en el
lado derecho).

- Fisiología de unión ureterovesical

- Estudios del Dr Emil Tanagho 1965
- Interrupción de la continuidad del trígono resultó en reflujo VU
 - Simpatectomía lumbar: parálisis ipsilateral del trígono con reflujo
- Estimulación eléctrica: aumenta resistencia del trígono ipsilateral
- La actividad intrínseca del trígono es independiente del detrusor y se
activa antes de contraerse el detrusor hasta 20 segundos después de la
micción

- Tipos de Reflujo VU
- Reflujo de baja presión
- Se presenta durante la fase de llenado vesical cuando las presiones
son bajas
- Reflujo de alta presión
- Durante la fase miccional cuando las presiones vesicales alcanzan
su máximo en el ciclo miccional
- Causas
- Congénitas
- Debilidad trigonal → defecto en la muscularización céfalo
caudal del uréter, anormalidades ureterales, duplicación ureteral
completa, ley de Weigert Meyer, uréter ectópico, ureterocele.
- Otras
- Vejiga trabeculada
- Especialmente si hay divertículo parameatal que acorta el
segmento intravesical con reflujo
- Edema de pared vesical
- Cistitis que provoca parálisis del trígono especialmente
durante el embarazo
- Síndrome del abdomen en ciruela pasa
- Sd en el cual hay déficit en el desarrollo de la musculatura
abdominal y ureteral con criptorquidia
- Iatrogénicas
- Prostatectomía
- Cuña de cuello vesical
- Meatotomía ureteral
- Resección de ureterocele
- Epidemiología
- Historia de IVU en niños sin antecedentes; incidencia <1%.
- La incidencia aumenta con historia de IVU a 20-70%
- Edad: hay mayor detección de reflujo en niños pequeños
- La incidencia disminuye a medida que aumenta la edad.
- Se explica por la resolución espontánea que ocurre con el
crecimiento, por la elongación del túnel ureteral
 -
- Raza: menor en niños de raza negra/origen mediterráneo.
- Prevalencia de reflujo en raza negra con IVU es un 25% de la
incidencia estimada en niños de raza blanca
- Herencia
- RVU es la anomalía hereditaria más común del tracto GU hasta en
un 45%
- 75% asintomática
- Sexo
- Similar a la epidemiología de IVU en la infancia (niñas y niños
presentan RVU a diferentes edades)
- IVU es más común en los niños no circuncidados en el periodo
neonatal; también más común el dx de reflujo
- Después del 1er año → más frecuente IVU en niñas (al
igual que RVU)
- Incidencia
- 20-70%. 50% de niños/niñas con IVU
- 8% adultos con bacteriuria
- 85% de pacientes con PIV que muestra datos de pielonefritis antigua,
presentan RVU

- Clasificación → Pregunta de examen

- Grado I → Reflujo solo parte del uréter. No afecta a los sistemas
colectores. Porque no estamos viendo el árbol urinario
- Grado II → reflujo involucra uréteres y sistemas
colectores. No hay cambios en las copas
- cuando se pinta todo, pero no está dilatado.
- Grado III → convexidad de las copas papilares sin dilatación importante
- Grado IV → dilatación ureteral y de sistemas colectores renales
- Grado V → gran tortuosidad y dilatación de sistemas colectores renales
- Gran dilatación y tortuosidad, esto diferencia el grado V del IV
- Se corrige con reimplante ureteral por laparoscopía
 -
- Cuadro clínico
- Cistitis
- Pielonefritis
- Dolor renal durante la micción
- Frecuencia miccional
- Uremia
- Hipertensión

-
- 1: un “mickey mouse” → hidronefrosis. HASTA QUE SE
HAGA CISTOGRAMA → RVU
- Hidronefrosis puede acompañar a varias patologías.
- 3ra imagen → Cistograma, se identifica porque la vejiga está
redonda; a diferencia de otros estudios (Pielograma intravenoso)
donde no se ve la vejiga dilatada y tampoco se ve todo el uréter, se
va a ver interrumpido porque se tiñe por ondas peristálticas
- en el pielograma retrógrado se ve el uréter pintado, pero la
vejiga no se pinta completamente
- Diagnóstico de Gabinete
- Urograma excretor datos indirectos
- Normal, dilatación ureteral o cambios por pielonefritis anterior
- Cistograma miccional (GS)
- MÉTODO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → con rayos X o con
medicina nuclear
 - Gold standard
- Cistoscopia
- Evaluación de meatos ureterales
- Según
- Morfología
- Posición
- Si el uréter se
ve dilatado →
- eso no es
normal, indica reflujo, pero no es patognomónico.
- Complicaciones
- Pielonefritis
- Hidroureteronefrosis
- Aumento del trabajo ureteral
- Alta presión hidrostática
- Musculatura ureteral débil
- Nefropatía por reflujo
- Orina que pasa hacia el parénquima renal mediante reflujo pielo-
intersticial o pielo-tubular
- La orina estéril produce reacción inflamatoria con cicatrización y
sustitución fibrosa del parénquima
- Las papilas que más se afectan → las de los polos
renales (por ser más planas)

- Tratamiento
- Médico
- En caso de reflujo de grado leve a moderado
- Antibióticos profilácticos (largos periodos de tiempo) para evitar
pielonefritis. Dosis profiláctica (mitad de dosis) → 1
vez al día y antes de acostarse.
- <6 semanas: Ampi/amoxicilina
- > 6 semanas (hígado ya madurado): TMP-SMX,
nitrofurantoína
- Quirúrgico
 - En caso de reflujo de alto grado, uréter ectópico o ureterocele con
duplicación ureteral refluyente o en los casos que el tx médico no
ha resultado
- Consiste en un reimplante ureteral (corte de fibras musculares.
- Abordaje: abierto, laparoscópico o endoscópico
- Resultados: 99% éxito
- Complicaciones 2%
- Resolución espontánea
- Según grado y edad
- Contribución
- Elongación del túnel submucoso, dinámica vesical, maduración SNA
- Grado 1 o 2: 85%
- Grado 3: 50%
- Grado 4: 30%
- Grado 5: 12%

- Datitos de RVU
- Las IVU en niños se deben estudiar
- Manejo inicial es médico
- Mecanismo valvular UV es complejo por lo cual
se puede afectar por múltiples causas

- Hidronefrosis
- Dilatación de estructuras colectoras renales
- Si involucra el uréter se denomina hidroureteronefrosis
- Dx imagenológico por excelencia
- Condición que acompaña a múltiples alteraciones del
sistema urinario por lo cual no suele abordar como un tema
en los textos
- Clasificación
- Obstructiva / no obstructiva
- Uni/bilateral
- Ureterohidronefrosis / hidronefrosis
- Aguda / crónica
- Congénita / Adquirida
- Ante o post natal
- en foto: pielograma intravenoso. (se mandan en post
operatorios para ver como quedó funcionalmente) antes se
usaba para tumores del urotelio. todo ha sido reemplazado
por UROTAC
- La desventaja de UROTAC es la irradiación.
- Cuando se realiza un centelleo, se ve al paciente de espalda. Lo que nosotros
vemos a la derecha, es la derecha del paciente.
- si algo pinta es por que el radiofármaco se acumula y no se termina de
lavar
- Realizar el ddx - puede ser estrechez ureteropielica

- Fisiología
- La orina se produce en condiciones normales de 0,5-
2.0 cc/kg/hora
- Producción de orina depende en última instancia de un gradiente de
presiones
- La presión en la vía alta está entre 5-20 cm de agua
- Si la presión aumenta → sigue la producción de orina pero
no así el vaciado → aumenta el proceso inflamatorio que se
desencadena → se dilata la arteriola aferente mediado por
PG → al seguir la producción y disminuir el vaciado se
distiende la vía → se transmite la fuerza al parénquima y
a la cápsula (inervada para dolor visceral)
- La magnitud del dolor depende del grado y la velocidad de distensión
pues son fibras “lentas” autorregulables.
- Bolsón hidronefrósico, es un riñón que no sirve. “chancleta usada”.
- El aumento de presión puede ser por:
- Obstrucción
- Disminuye la luz y se necesita mayor presión para
mantener el flujo
- Reflujo
- Al contraerse la vejiga llegamos a 40 cm de
agua de presión o incluso en fase de llenado a
15 → superando la presión de filtración
- ¿Obstructivo o no?
- >95% según ddx (historia + examen + gabinete)
- Causas de obstrucción
- Intrínseca → litiasis, coágulos, detritus…
- Por litiasis es lo más común! Litiasis ureteral: en el paso hay
momentos de obstrucción total y momentos de tránsito
- Si se obstruye de forma permanente tendrá dolor y
distensión, aumento de TFG por PG y luego se
autoregula el flujo, disminuye la TFG hasta anularse
- Compensación inflamatoria
- Compresión de las arterias arcuatas
 -El dolor cede cuando hay expulsión, intervención
quirúrgica o ruptura de los sistemas colectores al
retroperitoneo
- Extrínseca (compresión) → fibrosis retroperitoneal
idiopática, lipomatosis pélvica, condiciones
benignas femeninas, anormalidades pélvicas benignas,
lesiones intraoperatorias, causas vasculares,
adenopatías.
- El daño renal permanente inicia a las 12 horas de obstrucción total.
- La reserva renal es de 75 a 80% !!!
- A los 3 días hay una recuperación promedio del 75%.
- A la semana del 50%
- (experimentado en animales ! )
- A los 42 días solo hay casos anecdóticos de recuperación.

- Cuando hay pérdida total irrecuperable de la función renal por hidronefrosis se le

llama bolsón hidronefrótico.
- La atrofia del parénquima lo convierte en una capa de muy pocas células y sin
función excretora.

- Condiciones especiales
- ¿Cuándo es una urgencia absoluta?
- Riñón único o falla renal aguda
- Componente séptico asociado
- Paciente comprometido
- Y urgencia relativa… siempre.
- Ligadura quirúrgica no advertida.
- El paciente suele estar con fuertes analgésicos las 48 horas posteriores al
procedimiento por lo cual la fase dolorosa pasa desapercibida !

- 50% de las mujeres tienen dilatación del sistema colector en el 2do y 3er
trimestre del embarazo.
- Más frecuente en nulíparas.
- 1er trimestre → relajación muscular ureteral mediada
por progesterona.
- 2do y 3er trimestres→ compresión uterina.
 -
- xHidronefrosis bilateral en el 3er trimestre. Resolvió totalmente
luego del parto.
- se ve el bebi grac
- La masa abdominal palpable más común de los RN humanos es sec. a
hidronefrosis !
- Lo más común en estos casos es estenosis de la unión ureteropiélica,
seguido de reflujo.
- La hidronefrosis antenatal solo es una urgencia si es bilateral y asociada a
oligoamnios.
- En el paciente con hidronefrosis severa es primordial determinar la
funcionalidad renal y el patrón obstructivo o no para determinar una
conducta.
- Si es funcional y obstructivo, se repara, y quedará con hidronefrosis
residual no obstructiva.
- ¿Cómo saber si es funcional o no?
- Indirecto / cualitativo
- PIV
- TAC
- USG
- Directos cuantitativos
- Centelleo renal
- Test de Whitaker
- TFG por separado

Fisiología Vejiga y Uretra

- Fase de llenado: el detrusor se relaja. 350-500 ml. se activan los mecanismos de cierre
uretral: cuello vesical, esfínter
- Presión uretral de apertura positiva. Tono miogénico.
 - Somos conscientes de los 150 ml que dan ganas de orinar y a los 300-500. tiempo
de llenado según… ciertas cosas.
- Fase de vaciado: apertura esfínter interno, relajación esfínter interno y externo,
- presión uretral de apertura negativa para que salga la orina.
- Biomecánica
- Sd. Vejiga hiperactiva
- Incontinencia
- Proceso de micción
- Disfunción uretral

- Vejiga → volumen de 450-500 ml

- Cuerpo
- Base
- Trígono
- Cuello
- Cámara de salida
- Base
- Uretra
- Esfínter uretral externo
-
- Uretra
- Porción pre prostática
- Prostática
- Membranosa
- Bulbar
- Peneana
- 1/3 distal pared ant. Vagina
- Red de tejido vascular subepitelial (efecto cierre)
- Cuello vesical/función reproductiva
- Propiedades viscoelásticas o miogénica intrínseca

- Biomecánica vesical
- ¿Qué propiedades básicas hidrodinámicas y
biomecánicas debe conocer el urólogo y por qué
debe conocer?
- Relación P intravesical y tamaño que afecta
tensión/aferentes nerviosos/sensación de
llenado/contracción involuntaria

- Mecanismo de llenado
- C = cambio V/ cambio P
- Conducta viscoelástica de la vejiga y uretra dependen de propiedades:
- Neuromusculares
- mecánicas
- Colágeno vs proteína contráctil
- Acomodación vesical
- Combinación de cambio espacial de tej conectivo y muscular
- Baja P

- mecáni ca de vaciamiento
- Pdet = Pves – Pabd

- Biomecánica tisular y función vesical

- Propiedades mecánicas fundamentales:
- Relación estrés – tensión
- Viscoelasticidad
- Deformación tisular
- Propiedades vesicales integrales:
- Forma
- Masa
- Distensión
- Cistometrograma

-
- La vejiga
- Funciones:
- Almacenamiento a baja presión (social)
- Protección de exposición de orina/nervio y músculo (urotelio)
- Vaciamiento (activación sincrónica)

- Características Músculo Liso

- Capa que contiene gran cantidad de pequeñas cel.
En forma de huso con uniones específicas
- Actina/miosina no dispuesta en un patrón
sarcomérico regular
- Nivel estable de tensión que puede ser regulado por
hormonas circulantes, NO, N. autonómicos
- Más adaptable y ajustable
- 400 ml/30cm --- 10 ml/8 cm (cambio longitud M
75%)
 - Si fuera de M. Esquelético/ cambio longitud M 30%/vaciamiento 70%/ Vr 120 ml
-

- Mecanismo celular
- filamentos finos y gruesos
- Actina/bandas densas y cuerpos densos
- Puente cruzado con filamentos gruesos miosina
- (Ca)intracelular

-
-

- Tono Muscular
- El músculo liso de la vejiga mantiene un nivel constante de contracción y de
tono.
- El tono es importante en mantener la capacidad de la vejiga
- Factores
- Extrínsecos: nervios autonómicos y las hormonas
- Intrínsecos: respuesta al estiramiento, a los metabolitos locales, a los
agentes localmente secretados tales como óxido nítrico, y a la
temperatura.
- La contracción es lenta, sostenida, y resistente a la fatiga.
- contracción y relajación 30 veces mayor y puede mantener la misma tensión
contráctil por períodos prolongados
- menos de 1% del coste energético.

- Estroma
- Colágeno, elastina y proteoglicano
- Colágeno I,III, IV
- Tasa colágeno III/I

- Vasos sanguíneos
- Plexos vasculares multicapas
- Subepitelial:
- Barrera
- Transporte
- Tensión intramural
-
- La uretra
- M. estriado y liso
- M. liso
- M longitudinal grueso interno
- M circular delgado externo
- M. estriado
- Forma de herradura
- 15 a 20 μm in diameter.

- Morfología
- Estroma: contiene fibras de colágeno y elastina con organización longitudinal
- El llenado vascular de la lámina propia es importante para la continencia
(estrógeno incrementa el flujo Sanguíneo)

- Conclusión
- El papel de la vejiga urinaria consiste en contener con firmeza la orina en un
reservorio a bajas presiones para asegurar la continencia y proteger el aparato
urinario superior
 - Permitir una micción voluntaria, rápida, fácil y completa para aliviar la urgencia
urinaria
- El aparato vésico esfinteriano está constituído por fibras musculares y conjuntivas
cuya orientación tiene una finalidad funcional definida
- La finalidad de las exploraciones urodinámicas es definir el equilibrio miccional
con parámetros físicos cuantitativos y cualitativos de las etapas de la micción

Crecimiento prostático obstructivo

Es popularmente conocido como : “Hiperplasia Prostática Benigna”(HPB) → El
problema es que no todos los pacientes que llegan a la consulta, tienen
realmente un estudio histopatológico que lo identifique como una HPB, pero
dx con la sintomatología del paciente sí puedo decir que tiene un crecimiento
prostático obstructivo.
- La prevalencia aumenta con la edad, a los 50 años es casi 50%
- A veces se le llama prostatismo, la HPB es un diagnóstico histopatológico, hecho por
estudio del patólogo.

Estructura:
Zonas anatomo-topográficas de Mac-Neal
- Zona Periférica → esta es la zona que palpamos al
hacer el examen dígito rectal
- Zona Central → por donde pasan los conductos
eyaculadores, si se quita la zona
central, quedamos con la zona
Transicional.
- Zona transicional → Aquí es donde ocurre el problema con la HPB.
- Segmento anterior
- Zona esfinteriana prostática
¿Por qué crece? - Fisiopatología
- Hay factores genéticos y epigenéticos
- en Panamá hay ciertos grupos étnicos que tienden a sufrir HPB
Hay básicamente 2 factores que producen los síntomas de obstrucción prostática
- Factor Mecánico:
- la enzima 5 alfa reductasa es la que se encarga de convertir la testosterona en
dihidrotestosterona, la cual tiene mucha mayor potencia que la testosterona, esta
dihidrotestosterona se une a receptores androgénicos que eventualmente
conlleva la formación de Factores de Crecimientos → Hiperplasia → Esto
es parte del Factor Mecánico de la enfermedad.
- Este factor mecánico se puede tratar con antiandrógenos/antiestrógenos como
finasteride o dutasteride (+potente) → estos son inhibidores de la enzima 5-
alfa-reductasa.
- Estos medicamentos pueden disminuir la PSA hasta un 50%
- Tener cuidado y vigilar al paciente con estos niveles. (en general se
considera 4,0 ng/ml o menos como valor normal del PSA, esto varía en
cada persona y según la situación clínica)
- Paciente 1, PSA en 2 → Finasteride x 6m → PSA en 1,
este paciente realmente tiene el PSA en 2, lo ha mantenido
(Porque se debe asumir que perdió el 50% por el medicamento)
- Paciente 2, PSA en 2 → Finasteride x 6m → PSA en 3, no
debemos pensar que como NO está en 4, es normal. Este paciente
realmente debería tener una PSA en 6, pero el medicamento lo
redujo al 50% y por eso el laboratorio lo lee como 3.
- Ese aumento es muy significativo, porque el paciente
debería disminuir el PSA, no aumentarlo.
- Factor Dinámico:
- Tiene que ver con las fibras musculares lisas, si el paciente tiene un tono
simpático aumentado, esto va a producir una obstrucción dinámica
- A estos pacientes se les da simpaticolíticos como alfa bloqueador → estos
medicamentos actúan muy rápido, incluso se valora en 1 semana con pacientes
en retención urinaria con sonda.
- Manifestaciones clínicas
- Síntomas obstructivos, irritativos y retención urinaria
- Realmente ya no se utilizan los términos obstructivos o irritativos ahora se
habla de síntomas de vaciamiento o almacenamiento.
- Los obstructivos → Síntomas de vaciamiento
- El paciente se da cuenta de la obstrucción en el momento que está
orinando
- Chorro débil, delgado, con algún grado de intermitencia
- Irritativos → Síntomas de almacenamiento
- El paciente se da cuenta cuando no está orinando, en cualquier
otro momento. ej. cuando está durmiendo y siente ganas de orinar
(nicturia) o si un paciente tiene poliuria, el paciente percibe las
ganas de ir al baño antes de orinar.
- Historia clínica
- Existe un cuestionario del índice de síntomas prostáticos (IPSS)
- Nos ayuda si el paciente requiere algún medicamento o cirugía
- Una de las preguntas más importantes es acerca de la
calidad de vida del paciente → “Si usted viviera así el
resto de su vida cómo se sentiría”
 - Un paciente que responde positivamente lo objetivo pero mal en lo
subjetivo, debemos prestarle más atención a cómo se siente el
paciente y su calidad de vida→ ABORDAJE HOLÍSTICO PAPI
- Está tabla siempre habla de los ultimos 30 días
- Escala que va de 0 - 5 donde 0 es nunca y 5 es casi siempre.
- Hay preguntas que tiene que ver con nicturia, cuantas veces se levanta a
orinar una vez ya está acostado durmiendo. 0 - 5 veces o más
- Se valoran cosas como la fuerza en chorro, síntomas de urgencia,
sensación de vaciamiento incompleto.
- Esta puntuación puede ser subjetiva, son un poco complicadas, se le debe
dar el cuestionario al paciente para que él responda.
- Características y duración del problema
- Si ha tomado medicación previamente, si se ha visto antes con un urólogo.
- Cirugías previas
- Función Sexual → La próstata es un órgano sexual y esto puede
afectar
- Medicación
- Antecedentes de DM, Disfunción vesical
- Un paciente puede tener una HPB y también una vejiga neurogénica

Luego de todo el examen físico, historia etc. se

evalúa el IPPS
- Síntomas leves es de 0-7 → Observación
- Síntomas moderados a severos de 8-35 →
Medicamentos o si no le va bien
con los medicamentos se pueden
hacer procedimientos mínimamente
invasivos.
- Si el paciente tiene una próstata muy
grande se le hace una cirugía abierta

Sin embargo hay INDICACIONES ABSOLUTAS

para hacer cirugía como primera estancia en algunos pacientes
- paciente con Retención urinaria (RUA) refractaria al tratamiento, Ej. Un paciente
que estuvo tratándose con alfa bloqueadores x 7 días y uso de sonda porque se
bloqueó completamente, intentó retirar la sonda después de 7 días y se volvió a
trancar. Esto ya es indicación de cirugía.
- Pacientes con Insuficiencia Renal o Litiasis Vesical → La litiasis se ocasiona
porque el paciente no logra orinar bien
 - Hematuria macroscópica recurrente
- Pacientes con IVU recurrentes.

Manejo Médico
Tratamiento con:
- Alfa bloqueadores
- Prazocina, Terazocina, Doxazocina, Alfuzocina y Tamsulosina
- Los más utilizados actualmente son la Doxazosina y la Tamsulosina (este es
superior porque es Alfa 1 superselectivo)
- Inhibidores de 5 alfa reductasa → finasteride o dutasteride
- Combinados (alfa bloqueadores + 5 alfa reductasas)
- Fitoterapia → Preguntar en clase

Tratamiento quirúrgico
- Endoscópico
- Resección Transuretral de Próstata (RTUP) → es como recortar la
próstata con esta sonda, quitando el adenoma (parte amarilla)
- Vaporización con láser
- Mínimamente invasivo → TUNA, Stent

- Cirugía Abierta
- Se llama prostatectomía abierta
- Se mantiene las seminales y la próstata, solo se abre la cápsula y se saca
el adenoma.
- NO ES RADICAL → Esta es la que se aplica en CA, se
saca hasta las vesículas seminales.
- Mensajes para llevar a casa
- iniciar alfa bloqueador inicialmente
- en pacientes con próstatas de >40g se le añade el finasteride para
alcanzar mayor éxito. Hay otras guías que el límite es de 30g, pero él
prefiere 40.
- Si el paciente se siente bien con el alfa bloqueador, se le deja. puede aumentar la
dosis, chequeando y haciendo exámenes rectales, chequeando PSA.
- si el paciente ya está cansado de tomar medicamentos y llegó a la dosis
máxima, esto puede ser una indicación de cirugía también.
 -

Prostatitis
- Respuesta inflamatoria en el tejido prostático
- se caracteriza por síntomas irritativos y obstructivos de vía urinaria baja
- dolor perineal
- dolor al eyacular
- dolor suprapúbico
- fiebre (en casos de etiología bacteriana)
- Epidemiología → Dx urológico más común en menores de 50 años
- 3er dx en >50 después de HPB y ACAP
(CA de próstata)
- Histología
- Número incrementado de células
inflamatorias del parénquima, infiltrado
linfocítico, estroma adyacente al acino
- Puede haber cálculos o calcificaciones
que se pueden observar en una resección
transuretral de próstata
- Estos materiales se pueden ver cuando
se hace un USG prostata como áreas
ecogénicas

- Etiología
- 80% se debe a E.Coli
- hay otras etiologías también
- Alteración de la defensa prostática del huésped
- Hay factores que permiten la colonización o infección
- Reflujo Ductal Intraprostático, Fimosis, relaciones anales, IVU,
Epididimitis aguda, cuerpos extraños (catéteres uretrales) y Cx
transuretral.

- Presentación clínica
 - Se categoriza de I - IV - pregunta de examen
- I → Prostatitis bacteriana aguda
- II → Prostatitis bacteriana Crónica
- III → Síndrome de dolor pélvico crónico → Ausencia de bacteria, pero el
paciente tiene el síntoma clásico del dolor crónico. no hay evidencia de la
bacteria sin embargo hay evidencia de la inflamación, debe haber un
infiltrado leucocitario en análisis urinario o análisis de semen
- Se utiliza la clasificación del NIH donde la categoría III la
subclasifica en III a y III b
- III a → inflamatoria
- III b → No inflamatoria (Si no se encuentran
leucocitos o un número no significativo) →
Antes esto se conoce como “Prostatodinia”
- IV → Prostatitis inflamatoria asintomática
- No presenta ningún síntoma, se encuentra de manera incidental.
monitoreo y se encuentra a un PSA elevado lo que nos obliga a
hacer una biopsia y esto nos revela una prostatitis.
- Algún cambio que el paciente puede tener que nos lleve a
interpretar laboratorios.
- Prueba de los 4 vasos -pregunta de examen
- Esto ha caído en desuso por ser costosa
- VB1 → Volumen de vaciado 1, representa los 10 primeros ml
que salen de la uretra
- VB2 → Es el clásico chorro medio que obtenemos cuando
descartamos el primer chorro de orina
- EPS → luego se hace un masaje prostático durante el examen
rectal que va a producir una secreción prostática y esto
se mide
- VB3 es la orina que recolectamos después del masaje prostático
- VB3 y el masaje prostático realmente son 1 solo laboratorio, se
analizan en el mismo vaso porque las secreciones prostáticas se
analizan cuando salen con la orina.
 - Esto se ha simplificado al mandar uroanálisis y urocultivo del chorro medio y un
Espermocultivo que es una prueba de semen → El espermocultivo
representa bien los 2 últimos vasos
- Esto es para estudiar la categoría II vs III a y III b
- VB3 y EPS vienen siendo lo mismo que un espermocultivo
- VB2 es lo que tiene más relevancia vs VB1
- En categoría II → Habrá positividad o aumento de leucocitos en análisis de
semen, en el espermocultivo se busca bacterias (recordar que la mayoría de la
secreción seminal viene de la prostata, asi que si hay bacterias allí se puede asumir
que hay una bacteria en la próstata)
- el VB2 puede ser positivo o negativo → Esto representa la orina
que viene de arriba, lo que nosotros queremos saber es si hay
prostatitis así que lo que tiene más valor es lo que salga en el
espermocultivo
- en Categoría III A y III B el cultivo es negativo
- la diferencia es en leucocitos, en el III b deberían estar negativas vs III a
(porque es inflamatoria)
-

- Diagnóstico
- Mandatorias
- Hx clínica
- Examen físico
- EDR → Examen dígito-rectal
- Recomendadas
- Uroflujometría o determinación del volumen residual (Esto se hace por
USG )
- citología
- Opcionales
- Cultivos y análisis de semen → esto debería ser mandatorio
- Cultivo de hisopado uretral si se sospecha uretritis
- Estudios de presión/flujo
 - Urodinamia → Si se quiere descartar vejiga neurogénica
- Cistoscopia → Parte anatómica o endoscópica
- TRUS → USG Transureteral si se quiere evaluar la prostata
- Imagenología pélvica
- PSA → Esto se hace si se rigen por el protocolo de
screening

- Tratamiento
- AntiBióticos → Se trata de manera empírica
- Es difícil lograr la positividad del cultivo (5%) por ende nos debemos guiar
por la clínica
- La mayoría responde al tratamiento AB, si hay fallas se debe descartar
alteraciones anatómicas o abscesos
- Dependiendo de la gravedad
- Beta lactámicos
- aminoglucósidos
- quinolonas → Depende de la resistencia que haya en
el hospital
- Duración del tratamiento → Al menos 2 semanas, en promedio 14
- 28 días
- 7 días quedan cortos.
- Orales si es un caso no complicado TMP-SMX o Quinolonas
- Ningún betalactámico oral ha demostrado adecuadas tasas de curación
- Alfa bloqueadores
- Si el paciente tiene algún trastorno prostático obstructivo puede ayudar
- Mejora la eficacia del antibiótico también
- Antiinflamatorios
- Relajantes musculares → Solo en casos en los que no se sospecha sólo
de una prostatitis
- Px que pasen de un dr a otro y que no se le haga un dx adecuado
- Puede ser que el paciente no tenga un problema inflamatorio sino algo
nervioso
- Diazepam o Baclofen
- alguna inflamación nerviosa del piso pélvico
- Terapia hormonal → Antiandrógenos para disminuir el crecimiento prostático y
disminuye la obstrucción
- mejora los parámetros urodinámicos
- Si sospechamos un crecimiento prostático obstructivo
Vejiga Neurógena
- Clasificación de Lapides es la que más se usa → PREGUNTA DE EXAMEN

-
- En el diabético - sensitiva
- la vejiga neurogénica más frecuente es con paciente con globo vesical y sin dolor
- con parálisis motora
- retención urinaria con dolor, porque tienen su parte sensitiva
- No inhibida (ECV)
- no hay vías inhibitorias → Son las que nos ayudan a aguantar las
ganas de ir a vaciar su vejiga
- la sensación de micción es a volúmenes muy bajos, se presentan con polaquiuria
- Refleja
- Afecta el arco reflejo → se interrumpen vías aferentes y
eferentes por encima de S2
- Incontinencia sin urgencia por contracciones involuntarias, se le escapa la orina
como si nada. no se dan cuenta. no tienen sensación de urgencia g
- Neurógena autonómica
- lesión en rama del arco reflejo, a nivel de las ramas del arco reflejo miccional
- la vejiga se torna muy flacida
- ellos mismos se comprimen el abdomen para estimular el vaciado (maniobra de
Credé)
- Tratamiento
- No oler a orina
- NO uso de catéteres de permanencia ( se pueden usar intermitentes)
- presiones miccionales < 40 mm H20
- Urodinamia
- funcionamiento de la fisiología del árbol urinario bajo desde la vejiga hasta el
meato uretral
- Indicaciones
- identificar tipo de incontinencia
- y buscar causas de obstrucción
 - Paciente con flujo urinario bajo
- diabético y queremos saber si es problema de obstrucción
o problema de presión

Charlas
Hipospadia
- se abre al lado ventral del pene
- Embriología
- Diferenciación sexual a las 8-15 semanas
- peneanas y distales son las más comunes → lo bueno es que son las
más fáciles de tratar
- Algunas veces pueden pasar asintomáticos (hipospadia leve) → suele
ser hallazgo ya cuando es adulto.
- Tx: se usa tejido para reconstrucción para hacer túnel de uretra y para mejorar cicatriz
alrededor del falo.
- Muchas técnicas? Denota que es un problema bastante complicado.
- Alto porcentaje de fallas. 10-15 fístulas uretrocutáneas (dolor de cabeza para repararlas)
- La patología es difícil para los padres. Cuidados postoperatorios son delicados.

Epispadia
- Defecto en el que la uretra se abre hacia la cara dorsal del pene/glande.
- Se puede asociado a la extrofia de la vejiga.
- Falla completa del complejo extrofia-epispadia

Tumor de Wilms (nefroblastoma)

- Sd de WAGR
- W: wilms, A: aniridia, G: malf GU, R: retardation.
- Sd Denys-Drash
- Wilms, esclerosis mesangial difusa, pseudohermafroditismo
Espermatocele y varicocele
- Varicocele: tx quirúrgico prepuberales, px que quieren tener hijos…
- No se observa por operar!
- Hay algunos leves que no producen ningún problema etc.
- Lo más indicado es si está teniendo infertilidad/varicocele con sx
- Se le debe informar que no necesariamente se le quitará el dolor
- Muchas veces se quita el dolor ya que se vuelan los nervios
- Evalualo parado. Si solo lo ves → ya es grado 3.
- Espermatocele se opera cuando: no sé

IVU
- E coli
- Saber cuántas UFC son necesarias para hacer diagnóstico
-
-
Trauma
- Triada letal de traumatismo - hipotermia, coagulopatia y acidosis
- Abordaje en tres fases
- Control rapido de la hemorragia y contaminacion de heridas
- reanimacion UCI
- Cirugía Definitiva
- Tomografia contrastada se le realiza en pacientes hemodinamicamente estable
- Algunos pacientes muy inestables se le lleva directo a cirugía
- Ultrasonido se puede utilizar de manera inicial (para ver si hay liquido - no dice más que
eso) y también para seguimiento en la fase de recuperacion.
- 4-5 se tiene uqe hacer intervencion porque si no, se forma urinoma, absceso, sepsis,
muerte
- se realiza derivacion urinaria
- en la 4 si hay sangrado activo se hace angioembolizacion.
- tratamiento no quirurigico es el de eleccion en la mayoría de los casos
-

- De seguimiento se debe realizar tomografia computaridzada especialmente si desarrollan

fiebre o caida de hematocrito o síntomas de dolor en glanco
- también en pacientes de alto grado
- se omiten en grado 1-3
-
- Seguimiento a largo plazo, vigilar por hipertensión renovascualr.
Traumatismo Ureteral
- 75% es de causa iatrogenica y más frecuente en ureter distal (mayormente se producen
por cirugias e.g. ginecologia
- Son lesiones de bajo grado por procedimientos urologicos
- diagnostico es identificando extravasacion del medio de contraste
- tomografia contrastada o pielograma intravenoso por ejemplo
- lesiones menores se tratan con cateteres ureterales o colocando un cateter de
nefrostomia
- lesiones en tercio distal no se puede hacer anastomosis terminoterminal. Lo que se realiza
es un reimplante porque la vascularizacion se afecta gravemente (puede haber necrosis)
- en perdida total del ureter se debe tomar segmentos de intestino para no perder el
conducto
- si esto no se puede, se realiza un autotransplante
- si hay cirugía ginecologica o cancer colorectal es bueno colocar stents para poder
identificar el ureter y asi tener cuidado con no lesionarlo.
Traumatismo Vesical
- traumatismos cerrados principalmente causados por Accidentes de vehiculos
motorizados
- salen de lugares con vejigas llenas
- se clasifica segun ubicacion
- extra, intra o combinacion (del peritoneo)
- intraperitoneales son de mayor grado porque producen irritación y peritonitis
- las extraperitoneales se coloca sonda ureteral o sonda suprapubica.
- Iatrogenicas por reseccion transuretral de masa vesical puede producir ruptura
- Cuando hay fractura pelvica y ademas se observa hematuria macroscopica, esta indicada
la realización de una cistografia
-
Traumatismo Uretral
- Traumatismos por facturas pelvicas
- la uretra posterior (membranosa)
- La uretra anterior o bulbar se da por compresion de la uretra con la sinfisis del
pubis
- si no hay no hay presencia de sangre ni hematoma peniano es menos frecuente
que exista la lesión uretral
- siempre que se vea sangre en meato uretral se debe tener la sospecha de lesión
en meato uretral
- la tecnica de referencia para determinar el alcance de la lesión uretral es la
uretrografia retrograda
- Utilizar medio de contraste (jeringuilla de 2--60 con medio de contraste y verificar
si hay extravasacion
- iatrogenico es la forma más habitual de traumatismo y es causado por
instrumentacion medica y lo más importante es reconocerlo.
- síntomas son dolor en el pene o uretrorragia
- si el paciente esta inestable se puede evaluar si se coloca sonda en un intento si
no, cistostomia suprapubica.
 -
Calculos
- Estriacion de grasa o gran tamano de calculo hace sospechar que posiblemente no logre
expulsarlo
- si regresa al cuarto de urgencia o refiere que el dolor es muy intenso
- Cateter doble j y nefrostomia percutaneo
- se utiliza alfa bloqueadores para afcilitar el paso del calculo
- mayor beneficio en calculos mayores de 5 mm (3-4 tienen alto indice de expulsion
espontanea)
- litiolisis -- e.g . alcalinizando la orina para calculos de acido urico
- onda de choque 1.0 a 1.5 Hz
-
- tImportante mantener e cateter doble jota para ayudar a la cicaterizacion luego de
remover el calculo

t
- hay veces en la que solamente se utiliza un cateter doble J porque los pacientes tienen
infecciones y estar manipulando con procedimientos (i.e. laser) puede resultar en mayor
riesgo de sepsis
- Nefrolitotomia percuatena por lo general para calculos mayor de 2 cm que estan en el
rinon

-
- Realizar cultivos y urinalisis antes de realizar cualquier procedimiento
- Litrotripsia puede producir hematomas y se debe tomar en cuenta en pacientes que
esten tomando anticoagulante s
T

Uro-Oncologia
- Cancer de prostata es el más común en hombres panamenos
- algo que se preocupa es el sobretratamiento por diagnóstico temprano
- Factores de Riesgo
- Aumento de edad
- Etnia - mayor en afroamericanos
- Predisposición genética (común en Pxanamá)
- ~ 65 de edad se realiza el diagnóstico
- Rinon
- US y TC han ayudado a realizar el diagnóstico en temprano
- cigarrillo, obesidad, hipertensión y familiares de primer grado con carcinoma de
células renales
- Vejiga
- más frecuente en hombres vs mujeres
- 4ta causa en hombre
- 90% de los casos es carcinoma urotelial
- En Panamá no hay mucho de esto
- Pene
- aumenta por la edad
- antecedente de virus de papiloma humano
- 80% se curan con diagnosticos temprano
- Testiculo
- son relativamente raros
- 1-2 % son bilaterales
- tumores de células germinales (seminoma principalmente en 4ta decada) ; 3era
decada para los no seminomas
- síndrome de disgenesia testicular
- criptorquidia, hipospadia
- Tanto el cancer de prostata como rinon se detectan en pacientes asintomaticos
realizando diagnóstico gracias a screening o monitoreo.
- El cancer de rinon muchas veces se manda estudio para descartar otras cosas e
incidentalmente se encuentra
- Dolor en flanco - hematuria - masa palpable (enfermedad avanzada pero esto no
es frecuente)
- Ca de rinon se asocia a sindromes paraneoplasicos
- se encuentra en 30% de pacientes sintomaticos
- Enf metastasica tendra dolor oseo o tos persistente
- Pacientes con cancer de vejiga, pene y testiculo si tendran síntomas
- Vejiga - hematuria indolora
- pene y testiculo se presentan con masa
- Pene: lesión que no mejora por mucho tiempo (pueden sangrar, olores
fetidos o secrecion)
 - FR: fimosis, inflamación fcronica, balanopostitis,e xposivion a rayos
UV, VPH, bajjo estatus socioeconomico, multiples parejas
- Lesiones premalignas
- Papulosis Bowenoide relacionada con VPH
- Lichen Sclerosus
- Lesiones premalignas que ⅓ se pueden transforar a lesiones invasivas de
carcinoma de células escamosas
- Lesiones intraepiteliales,
- condylomas gigantes
- enfermedad de bowen
- enf de paget
- TNM - no memoria pero entenderlo
- Objetivo a través del diagnóstico se pueda estadiar al paciente y dependiendo de
esto, el tratamiento.
- Cancer de Prostata
- PSA y Examen Digitorectal son importantes
- PSA es importante para determinar expectativa de vida (hasta los
75 anos)
- Se realiza por arriba de 50 anos; a partir de los 45 anos con
antecedentes heredofamiliares; 45 anos si es
afrodescendientes; arriba de los 40 anos si BRCA2
- En Panama es a partir de los 40 anos
- Digito recatal es importante para evaluar consistencia, nodulos,
etc.
- El diagnóstico definitivo es histopatologico.
- En Screening se indica ultrasonido y biopsia de prostata.
- Resonancia multiparametrica de la prostata ayuda a decidir mejor
para saber si es candidato a segunda biopsia
- Herramientas diagnosticas
- cancer de prostata relacionado con niveles de PSA
- 0-4 es normal
- por debajo de 4 hay puede haber riesgo de cancer
prostatico.
- se decide a que paciente se le hace biopsia es con el
seguimiento de los niveles más que nada y no por rango
- relación de PSA libre y el total
- tiene mayor valor en el rango de 4-10 y se usan valores de
corte menores de <18-25% que son considerativos para
realizar una biopsia de prostata
- obligatorio para cuando son valores menos de 10%
- 11-18 % considerar biopsia durante el
seguimiento
 - PSA se puede modificar con ciertos medicamentos
- Inhibidores de 5 alfa reductasa puede disminuir los niveles
y puede ser confuso (disminuyen hasta un 50%)
- Densidad de PSA
- PSA total / gramos de tejido prostatico (por ultrasonido)
- corte es 0.15
- si esta por arriba de 0.15 hay mayor asociacion de
riesgo de cancer de prostata
- con menor cantidad de gramos de tejidos y mayor
PSA = mayor riego
- Aumento de edad
- ajusta los valores de PSA

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- Marcadores moleculares
- PSA -3 se expresa 66x más en cancer de prostata
- Patologia
- sistema glisson esta basado en el patron glandular del tumor
- se hace con baja magnificacion
- patrones se le asignan grados que van de 1-5
- 1. Número patron predominante y segundo número es segundo
patron predominante
- 4+3 es peor que 3+4
- a medida aque aumentan, el pronostico es peor.
- patrones iniciales tienen diferenciacion mayor
- Cancer de Rinon
- diagnóstico suele ser incidental por screening de US
- se debe categorizar la lesión o la masa con CAT abdominopelvico
contrastado
- también se puede realizar resonancia magnetica
- Citologia urinaria indica presencia de células malignas
- biopsia pa a ser definiito
 - Cancer de Pene
- el diagnóstico es clínico y el paciente llega con la lesión.
- se palpa el área inguinal buscando ganglios agrandados
- US para saber si esta infiltrando cuerpos cavernosos o esponjosos
- tomografias para estadiaje
- Lo más importante antes de tratamiento (generalmente son para extraer la
lesión) es tener biopsia (no se puede hacer penectomia sin biopsia)
- En cuanto a testiculo, el mejor estudio para descartar es con
Ultrasonido esccrotal se puede determinar masa o si es
orquiepidimitis → ya es suficiente para realizar cirugía.
- CAT contrasatdo toracoabdominopelvico es para realizar estadiaje
- No se realiza biopsia por reisgo de seeding
- US
- AFP - 5-7 dias.
- bHCG
- LDH
- tienen vidas medias para determinar cuando repetir
- Tratamientos
- Cancer de Prostata se debe ofrecer todas las alternativas
- vigilancia activa es un seguimiento invasivo - todos los anos se debe actualizar
biopsia de prostata para ver si hay algún avance de la enfermedad y saber cuando
hacer cirugía o procedimiento.
- Cirugía - efectos adversos - disfunccion erectil.
- urologos hacen el tratamiento quirurgico
- radio
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