[Link].

mx

Trabajo de investigación
Torres GB y cols.: Enfermedad por la infiltración de sustancias modelantes con fines estéticos
124 Cir Plast 2010;20(3):124-132 CIRUGÍA PLÁSTICA
Vol. 20, Núm. 3
Septiembre-Diciembre 2010
pp 124 - 132

Enfermedad por la infiltración de sustancias modelantes

con fines estéticos
Dra. Bertha Torres Gómez,* Dr. Gabriel Medrano Ramírez,** Dr. Raymundo Benjamín Priego Blancas,* Ingrid Peláez
Ballestas,** Dr. Rubén Burgos Vargas**

RESUMEN SUMMARY

El deseo de cumplir con ciertos patrones de belleza ha pro- The desire to comply with certain patterns of beauty has led to that
piciado la infiltración de sustancias con fines modelantes. Se the infiltration of substances for modeling purposes. Symptoms
describen los síntomas y la patología relacionados con la infil- and pathology related to the infiltration of modeling substances
tración de sustancias modelantes en una serie de casos conse- in a series of consecutive cases treated in a multidisciplinary way,
cutivos atendidos en forma multidisciplinaria en el Hospital from January 1999 to October 2009 in the General Hospital of
General de México, de enero de 1999 a octubre de 2009. Se México are described. In the study 279 patients were included: 234
incluyeron 279 pacientes: 234 mujeres y 45 hombres, de 21 a women and 45 men of 21 to 81 years-old, who infiltrated mineral
81 años de edad, quienes se infiltraron aceite mineral, guaya- oil, silicone, guaiac, vegetable oil substances, automobile oil, bo-
col, silicón, aceite vegetal, aceite de automóvil, grasa bovina, y vine fat, and vitamins, among others. The amount infiltrated was
vitaminas. La cantidad infiltrada de estas sustancias fue de 10 from 10 mL to 10 liters. The sites that were infiltrated area: but-
mL a 10 litros. Los sitios infiltrados fueron: glúteos, mamas, tocks, breasts, legs, thighs, hips, face, and others. The appearance
piernas, muslos, caderas, cara y otros. La aparición de sinto- of symptoms was registered from the first month, up to 18 years af-
matología se observó desde el primer mes hasta 18 años des- ter the infiltration of these substances. Local demonstrations were
pués de la infiltración de las sustancias. Las manifestaciones hyperemia, pain, nodules, thickening of the skin and subcutaneous
locales fueron hiperemia, dolor, nódulos, engrosamiento de la tissue, hyperpigmentation, venous neoformations, migration of the
piel y de tejido subcutáneo, hiperpigmentación, neoformacio- substance infiltrated and others. Systemic symptoms were fever,
nes venosas, migración de la sustancia infiltrada y otras. Los arthralgia and myalgia, among others. 14.2% developed connec-
síntomas sistémicos fueron fiebre, artralgias y mialgias, entre tive tissue diseases. Although its true prevalence and incidence are
otros. El 14.2% desarrolló enfermedades del tejido conectivo. unknown, currently it represents a serious public health problem
Aunque su verdadera prevalencia e incidencia son desconoci- in countries such as Mexico.
das, representa actualmente un serio problema de salud públi-
ca en países como México.

Palabras clave: Enfermedad por modelantes, sustancias adyu- Key words: Disease by modeling substances, adjuvant substances.
vantes.

[Link]
INTRODUCCIÓN

Las primeras descripciones a nivel mundial acerca de

* Cirujano Plástico. Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del las complicaciones originadas por la infiltración de
Hospital General de México O.D.
sustancias con fines modelantes datan de hace más
** Servicio de Reumatología del Hospital General de México O.D.
de tres siglos, en particular con el uso de petrolato
Este artículo puede ser consultado en versión completa en y parafina. Desde la década de 1940, el empleo de
[Link] silicón líquido en Europa y Estados Unidos, y mez-
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clas oleosas combinadas con silicón, como el Sakurai Basado en los efectos adversos que producía el uso
en Japón, tenían la finalidad de cambiar las caracte- de las primeras prótesis mamarias y la infiltración
rísticas físicas y mejorar la estética de las personas. de sustancias adyuvantes, Miyoshi, en 1973 acuñó
Estas sustancias se dejaron de utilizar en los años 60 el término «Enfermedad humana por adyuvantes»,
y 70 por indicación de los Servicios de Salud, como la para describir un cuadro clínico en el que aparecen
FDA (en Estados Unidos), después de descubrirse la granulomas de tipo inflamatorio junto con alteracio-
gama de manifestaciones patológicas producidas por nes serológicas y la presencia de auto-anticuerpos sin
la infiltración de estas sustancias. Sin embargo, en evidencia de malignidad.
nuestro país, como en otros países, en la actualidad A finales de los años sesenta, la FDA (Food and
se siguen utilizando diversas sustancias con fines Drug Administration) prohibió el uso de silicón o pa-
modelantes, que dan lugar a la presencia de cuadros rafina infiltrados con fines estéticos, así como las pró-
clínicos no bien definidos en la literatura, que se han tesis mamarias de silicón. A partir de ese momento se
englobado bajo el término de «Enfermedad por mo- han realizado estudios para tratar de explicar las ma-
delantes». nifestaciones que acontecen hoy en día con nuestros
pacientes, ya que las sustancias infiltradas pueden
ANTECEDENTES tener una diseminación local, y migración linfática y
hematógena.
La infiltración de sustancias con fines modelantes o De 1965 a 1967 se realizaron ensayos clínicos con
estéticos tiene su origen en el siglo XVII; sin embar- modelos murinos, en los que se aplicó a ratas y ra-
go, su uso inicial fue con fines terapéuticos. Es así, tones albinos, a nivel intradérmico e intraperitoneal,
que Gertsuny, desde 1899, describió las prótesis de dimetilpolisiloxano y se siguieron a casi un año. De 60
parafina en pacientes a los que se les había realiza- ratones, sólo uno desarrolló una masa tumoral (silico-
do orquiectomía como consecuencia de tuberculosis ma); se sacrificaron a los modelos y se analizaron las
testicular, o en aquellos que tenían labio y paladar muestras por microscopia electrónica y espectografía,
hendido. A principios del siglo XX se reportaron los encontrando transferencia citoplásmica del silicón de
primeros eventos adversos relacionados con este tipo los macrófagos a los linfocitos, a través de un puente
de procedimientos no quirúrgicos, tales como embo- citoplásmico. Con esto se concluyó que la respuesta
lismos pulmonares, o lesiones similares a lipomas en inflamatoria ocasionada por esta sustancia era muy
la zona periférica a la aplicación de la parafina. En leve, y es factible que esta conclusión haya sido por el
1906 se realizaron las primeras descripciones histopa- poco tiempo de seguimiento. Para 1991, se realizó un
tológicas, surgiendo entonces el término de «parafino- estudio parecido con diversos precursores de polímero
ma» para describir las alteraciones caracterizadas por de silicón, y lo notable del estudio reveló que la res-
infiltración difusa en los tejidos blandos, con células puesta inflamatoria era más intensa a mayor peso mo-
gigantes rodeando a un cuerpo extraño, infiltración lecular de los derivados del silicón, y que esto podría
linfocitaria y fibrosis. influir en la migración, encapsulación e intensidad de
Durante 20 años fue la gran explosión de la estética la respuesta inflamatoria celular.
(1950 a 1970), en donde además de persistir la aplica- A nivel histológico se han encontrado alteraciones
ción de parafina líquida, se agregaron el silicón líqui- agudas tras la aplicación de estas sustancias, deno-
do y el sakurai, este último muy utilizado en Japón, minada fase exudativa, caracterizada por una infil-
que consistía de una mezcla de sustancias en las que tración de polimorfonucleares y una fase crónica en
se incluía dimetilpolisiloxano más ácidos grasos, o al- la cual el infiltrado predominante es de linfocitos, fi-
gún aceite como el de oliva. Para 1962, se agregó otro broblastos y células plasmáticas (alteración que pue-
[Link]
elemento al arsenal para modelar el cuerpo, o para
corregir defectos congénitos o postmastectomía: las
de persistir después de 18 meses de observación), así
mismo se han observado macrófagos tisulares llenos
«prótesis mamarias rellenas de silicón líquido», que de vacuolas, desaparición del silicón de los sitios infil-
al romperse por su delgada cubierta, la migración del trados, apareciendo lo que habitualmente se conoce
silicón daba manifestaciones sistémicas de tipo auto- como «espacios fantasma».
inmune, por lo que se analizó histopatológicamente Para 1984 se describieron múltiples manifestaciones
esta región y se encontró una reacción granulomatosa clínicas, como neumonitis, enfermedad granulomato-
en los tejidos blandos que rodeaban a las prótesis. En sa diseminada, hepatitis granulomatosa, edema agudo
1964 se realizaron las primeras descripciones de una pulmonar e hipercalcemia en un grupo de pacientes
enfermedad del tejido conectivo asociada con la inyec- homosexuales que se habían aplicado silicón con fines
ción de parafina o silicón. modelantes, de los cuales varios habían fallecido. En
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todos los casos se demostró polímero de silicón en sue- MATERIAL Y MÉTODO

ro, orina, esputo y lavado bronquioalveolar.
La literatura actual reporta casos clínicos esporá- Se revisaron los expedientes de los pacientes con
dicos de complicaciones asociadas con el uso de silicón diagnóstico de enfermedad humana por modelantes,
líquido y prácticamente no hay estudios que reporten atendidos en los Servicios de Cirugía Plástica y Re-
el comportamiento clínico de pacientes infiltrados con constructiva y Reumatología del Hospital General de
sustancias oleosas impuras como el aceite comestible, México, de enero de 1999 a octubre de 2009. Bajo con-
vegetal e industrial. sentimiento informado se aplicó a todos los pacientes
En nuestro país, las primeras series de casos de un cuestionario de autoevaluación, en donde se regis-
pacientes infiltrados con modelantes en mamas fue- traron los datos demográficos, tipo de sustancia admi-
ron reportadas por el doctor Ortiz-Monasterio, en los nistrada, cantidad de la sustancia infiltrada, sitio(s)
años setenta. Explicaba la dificultad del tratamiento de aplicación, inicio de los síntomas, y descripción de
reconstructivo en las pacientes afectadas y proponía los signos y síntomas, entre los más importantes.
una conducta de prevención y evitar usar este tipo de Se incluyeron todos los pacientes atendidos conjun-
sustancias. En los noventa, el doctor Medina hizo un tamente en dichos Servicios, con alguna manifesta-
estudio que identificaba autoanticuerpos en este tipo ción clínica asociada con la administración parenteral
de enfermedad y el doctor Sánchez Guerrero realizó de sustancias con fines modelantes. Se excluyeron pa-
un estudio epidemiológico e histopatológico en pa- cientes con expedientes clínicos incompletos, con in-
cientes con implantes mamarios de silicón, y el doctor fección de tejidos blandos, o neoplasias de los mismos
Cabral identificó la expresión de citocinas (IL-1) en por otras causas; pacientes que por algún motivo no
pacientes afectados. fueron atendidos conjuntamente por ambos Servicios
La historia natural de lo que se conocía como en- o que no completaron sus evaluaciones clínicas de la-
fermedad humana por adyuvantes se ha limitado a boratorio y gabinete.
sustancias modelantes de uso médico como el silicón En todos los casos se realizaron de rutina exáme-
líquido; sin embargo, las graves consecuencias del uso nes de laboratorio como biometría hemática, urea
de otras sustancias modelantes no autorizadas, que creatinina, depuración de creatinina en orina de 24
actualmente son las más utilizadas en nuestro medio horas, transaminasas, albúmina, globulinas, HIV, te-
como el aceite mineral, vegetal e industrial, práctica- lerradiografía de tórax, resonancia magnética nuclear
mente no se han estudiado, ni se han descrito tan am- de las áreas afectadas y fotografías secuenciales de las
pliamente en la literatura. áreas afectadas (previa autorización del paciente).
Ante la afluencia creciente de pacientes afecta- Se hizo un estudio descriptivo, observacional retro-
dos por la infiltración de sustancias modelantes y la lectivo (serie de casos), que para su estructuración se
necesidad de ampliar los conocimientos sobre esta consideraron elementos prospectivos. Se analizó por
enfermedad desconocida en muchos aspectos, desde medio de estadística descriptiva de las variables de
1999 se creó en el Hospital General de México un estudio, reportando medidas de tendencia central y
equipo multidisciplinario, conformado básicamente dispersión para las variables continuas y proporciones
por los Servicios de Cirugía Plástica y Reconstructi- para variables nominales y categóricas.
va y Reumatología, para atender a estos pacientes e
iniciar estudios de investigación, con la colaboración RESULTADOS
de psicólogos, patólogos, investigadores de la UNAM,
y expertos nacionales e internacionales de diferentes Se recabaron los datos de 279 pacientes, 234 mujeres
especialidades, para estudiar la enfermedad por mo- (84%), de las cuales el 90% eran amas de casa, y 45
[Link]
delantes, desde todos los aspectos posibles (evolución
clínica, fisiopatología e impacto social), con el objetivo
hombres (16%), todos homosexuales. La edad prome-
dio fue de 36 años, con un rango de 21 a 81 años. Con
de generar nuevos conocimientos que a futuro puedan antecedente de tabaquismo en el 36%, alcoholismo en
mejorar el pronóstico y ofrecer opciones de tratamien- 24%, usuarios de drogas en 9%, y 6% con antecedentes
to más efectivas para estos pacientes. familiares de alguna enfermedad del tejido conectivo.
El objetivo de este trabajo fue documentar los pará- En cuanto a la comorbilidad, con antecedentes de hi-
metros clínicos más relevantes de una serie de casos pertensión con daño renal en el 2.5% de los casos y de
consecutivos de un grupo de pacientes infiltrados con infección por virus del papiloma humano, asma, dia-
sustancias modelantes atendidos en forma multidisci- betes mellitus, anorexia, dislipidemia, cardiopatía is-
plinaria en el Hospital General de México en los últi- quémica y disfunciones intestinales en el 1.28%. Sólo
mos 10 años. 3 casos tuvieron SIDA.
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El 70% de las infiltraciones fueron hechas por cos- sobre el tipo de sustancia de que se trata, y sobre la
metólogos y personal no médico, y el 30% restante por evolución que podría tener el paciente cuando desco-
esteticistas, médicos no cirujanos plásticos, y otros. noce lo que le suministraron.
El 85.7% pertenecientes a un nivel socioeconómico El cuadro clínico de la enfermedad es indefinido,
medio, el 28.5% bajo, y 14.2%. con manifestacioes clínicas múltiples en las que pre-
dominan datos inespecíficos de tipo inflamatorio con
Áreas infiltradas repercusión local y sistémica, que sigue un patrón
cíclico con intervalos variables de estabilidad y recu-
La mayoría de los pacientes se infiltraron los glúteos rrencia. Estos periodos asintomáticos y sintomáticos,
(56%), y en orden descendente mamas (47%), pier- sin tratamiento farmacológico tienen una media de
nas (24%), caderas (17%), muslos (17%), cara (11%) presentación de 2 meses. Aunque hay eventos muy
y otros sitios (2%). El 40% de los pacientes se había puntuales que favorecen la reactivación de la enfer-
infiltrado en varias áreas. medad (o crisis), como los periodos menstruales en el
73% de las pacientes infiltradas y en el 3% de los hom-
Cantidad infiltrada bres tras la aplicación de hormonales.
Para facilitar su estudio clasificamos a las mani-
El 40% de los pacientes desconocía la cantidad infil- festaciones clínicas de la enfermedad por modelantes
trada. El rango de la cantidad infiltrada fue de 10 mL en dos grupos: locales y sistémicas, de las cuales las
a 10 litros. El 35% se aplicó 1 litro, el 15% de 2 a 5 primeras son de presentación más temprana y las sis-
litros, el 3% de 6 a 8 litros y más de 8 litros casi el 5%. témicas de presentación más tardía.
El periodo de tiempo entre las infiltraciones fue de 1 Las manifestaciones locales más frecuentes fueron
día, a 1 mes, con una media de 2 a 3 infiltraciones por hiperemia (68.5%), dolor (62.8%), nódulos (61.4%), en-
cada paciente (Figura 1). grosamiento de la piel y de tejido subcutáneo (55.7%),
hiperpigmentación (54.2%), neoformaciones venosas
Tipo de sustancias infiltradas (34.2%), otros cambios inflamatorios (54.2%), y mi-
gración de la sustancia infiltrada a sitios distantes de
La mayor parte de los pacientes (60%) desconocía el su aplicación en etapas iniciales (27.4%), y en etapas
tipo de sustancia infiltrada, sin embargo la mayoría tardías (80%) (Figura 2).
la referían como una sustancia transparente, inodora Los síntomas sistémicos que más se presentaron fue-
y aceitosa, que frecuentemente medían con biberones ron: fiebre (45%), artralgias (36%), mialgias (8.5%), po-
o jeringas de 60 mL, el resto de sustancias identifica- liartritis (8%), y fenómeno de Raynaud (2.8%) (Figura 3).
das por los pacientes fueron: aceite mineral (41.4%),
guayacol (11.4%), silicón líquido (8.5%), aceite vege- Enfermedad reumática asociada
tal (5.7%), aceite de automóvil (1.4%), grasa bovina
(1.4%), vitaminas (1.4%), y sustancias mixtas (12.8%) El 85% de los pacientes cumplieron criterios del ACR
(Figura 1). para fibromialgia. El 9% desarrolló alguna enfermedad

Manifestaciones clínicas
Colágena
El inicio de las manifestaciones clínicas fue de 2 años
Grasa
en promedio, con un rango de presentación de menos
Aceite industrial
de un mes, a más de 18 años. Las sustancias inertes
[Link]
como el silicón líquido, siempre dieron manifestacio-
nes clínicas a largo plazo, y de menor severidad si las
Vitaminas
Grasa bovina

cantidades infiltradas fueron de leves a moderadas. Aceite vegetal

Pero las sustancias oleosas más impuras (aceites co- Silicón

mestibles, de automóvil, minerales, etc.), siempre die- Guayacol

ron manifestaciones clínicas muy tempranas y mucho Sustancias mixtas

más severas, aunque haya sido en pocas cantidades. Aceite mineral
Este tipo de comportamiento clínico está bien defini- Desconocida
do, aunque idealmente se debe tratar de identificar 0 10 20 30 40 50 60 70
bioquímicamente la sustancia infiltrada. El conoci-
miento de esto nos permite hacer inferencias rápidas Figura 1. Tipo de sustancias infiltradas.
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sistémica autoinmune del tejido conectivo de 1.5 a 5 cantidad y zona de aplicación. La primera manifes-
años (promedio 3 años) después de la aplicación de las tación habitualmente es un proceso inflamatorio lo-
sustancias infiltradas. La enfermedad de más preva- cal caracterizado por dolor e hiperemia continua o
lencia fue la esclerosis sistémica difusa (4.2%) (ACR), intermitente varios meses o años después de la apli-
lupus eritematoso sistémico (2.5%) (ACR), artritis reu- cación de la sustancia modelante; migración de la
matoide (2.5%) (ACR) y una paciente con morfea. sustancia a áreas periféricas o distales y presencia de
manifestaciones similares en estas zonas, seguidas
Infiltración de sustancias modelantes y HIV de hiperpigmentación progresiva local y a distancia,
formación de red venosa colateral, atrofia cutánea y
A manera de tamizaje a todos los pacientes de la clí- formación de úlceras. En la infiltración mamaria, la
nica se les solicitó HIV, tres pacientes fueron positi- migración se presenta por gravedad hacia el abdo-
vos, dentro del curso clínico; en años previos tuvieron men y por vía linfática hacia los ganglios axilares.
manifestaciones locales y sistémicas que fueron dis- En la infiltración en glúteos, la migración es por
minuyendo paulatinamente sin ameritar tratamiento gravedad hacia muslos y piernas y dependiendo de
antiinflamatorio, quedando hiperpigmentación local
sólo como secuela.

Curso clínico de la enfermedad

El curso de la enfermedad es muy variable, desde

manifestaciones leves a graves dependiendo de la

Artritis
Artralgias
Inflamación
Venas dilatadas
Dolor
Ardor
Piel oscura
Hiperemia
Nódulos Figura 4. Áreas hiperémicas en placa.
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Figura 2. Manifestaciones locales.

Artritis
[Link]
Artralgias

Fiebre

0 10 20 30 40 50

Figura 3. Manifestaciones sistémicas. Figura 5. Áreas hiperpigmentadas y atrofia cutánea.

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la profundidad de la infiltración la sustancia puede Diagnóstico

depositarse sobre la fascia y después afectar sólo la
piel o debajo de la fascia y afectar de manera adicio- El mejor estudio radiológico para evaluar la magnitud
nal el músculo; asimismo, existe migración linfática de la infiltración fue la resonancia magnética nuclear.
ocasionando adenomegalias inguinales y acúmulo Todos los pacientes presentaron un patrón difuso de
progresivo de la sustancia a nivel dorsolumbar (Fi- infiltración, con compromiso de la piel, tejido celular
guras 4 a 8). subcutáneo, y en algunos casos hasta el músculo. En
casos muy severos se logró identificar las sustancias
infiltradas en sitios a distancia como sitios continuos,
hígado y pulmón (Figuras 9 a 11).

Tratamiento

La enfermedad por modelantes es incurable porque

no es posible eliminar las sustancias infiltradas en

Figura 6. Afección
a distancia.

Figura 8. Gran pérdida del tejido celular subcutáneo que modifica la ana-
tomía tras la aplicación de múltiples ampolletas de guayacol.

[Link]

Figura 7. Áreas
hiperémicas en
parche y red veno-
sa colateral. Figura 9. Formación de úlceras en un área de piel esclerodermatiforme.
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Figura 10. RMI en donde se muestra la infiltración de sustancia a la grasa

y al músculo. Figura 11. RMI región glúteos, gran infiltración a grasa y a glúteo mayor.

los tejidos. No existe un tratamiento médico conocido nuestro medio con graves consecuencias para la sa-
para este tipo de pacientes, pero como la enfermedad lud e incluso la muerte.
cursa con una respuesta de autorregulación inmuno- Es un hecho que todas las sustancias modelantes
lógica alterada, se ha demostrado empíricamente la infiltradas no son inertes y en un momento dado tien-
efectividad del tratamiento reumatológico que combi- den a comportarse como antígenos. A diferencia de
na diferentes sustancias antiinflamatorias no esteroi- las series reportadas en la literatura, la sustancia más
Este
deas,documento
esteroideas es elaborado por Este
y antifibróticas. Medigraphic
tratamiento, frecuentemente administrada en nuestra población
en el 90% de los casos, ayuda a controlar las mani- fue el aceite mineral. Y aunque la gama de manifesta-
festaciones locales y sistémicas, haciéndolas más es- ciones clínicas es muy diversa, predominan los datos
porádicas y menos agresivas, mejora visiblemente las inespecíficos de tipo inflamatorio, así como cambios
condiciones y la vascularidad de los tejidos infiltrados, de coloración local y a distancia de la piel, e indura-
de tal forma que en muchos de los casos remite la sin- ción de la misma (piel esclerodermatiforme).
tomatología o se puede continuar con un tratamiento El síndrome clínico presente en nuestros pacien-
quirúrgico de resección de los tejidos infiltrados y fi- tes probablemente sea diferente a los reportados
nalmente con una cirugía reconstructiva que mejore en la literatura, ya que la impureza de este tipo de
la calidad de vida de estos pacientes. sustancias, en su mayoría oleosas, favorecen que las
manifestaciones clínicas se presenten en forma más
DISCUSIÓN temprana que con el uso de silicón (dimetilsiloxano)
o polimetilmetacrilato, como está reportado en la li-
Actualmente el uso de sustancias con fines mode- teratura.
lantes persiste en los distintos estratos socioeconó- Es probable que este tipo de sustancias funcionen
[Link]
micos y más aún en países en vías de desarrollo,
pese a las prohibiciones reguladas por la FDA. Des-
como superantígenos y sean un gatillo para el desa-
rrollo de enfermedades sistémicas autoinmunes del
conocemos su verdadera incidencia y prevalencia, tejido conectivo en pacientes genéticamente predis-
aunque su frecuencia es creciente y se ha converti- puestos. No obstante, las lesiones locales y sistémicas
do en un problema de salud pública al que debemos de la enfermedad por la infiltración de modelantes no
prestar mayor atención. La ignorancia y el descono- corresponden a ninguna de las enfermedades propias
cimiento de la farmacocinética y fisiopatología de del tejido conectivo o de tipo autoinmune, con las que
este tipo de sustancias por personal no médico sin ciertamente guarda algunas similitudes como el lupus
escrúpulos y por pacientes que creen en falsas ex- eritematoso generalizado, artritis reumatoide, enfer-
pectativas de tratamientos estéticos aparentemente medad mixta del tejido conectivo, cirrosis biliar pri-
mágicos y sencillos, favorecen que siga presente en maria, síndrome de Sjögren, tiroiditis, morfea y escle-
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