MEDICINA INTERNA

Autores

 Mariela Rojas  Heidy Acosta  Monserrath Solís

 Noel Furcal  Lindy González  Fernando Murillo
 Abigaíl González  Tatiana Víquez  Susan Rosales
 Andrés Camacho  Jorge Rodríguez  Ana María Gutiérrez
 Marco Salazar  Gustavo Montero  Pamela Guillén
 Alejandro Rojas  Pamela Guillén  Desiree Guevara
 Daniel Casares  Cuiting Feng  Miguel Hernández
 Noel Furcal  Greivin Picado  Michelle Muñoz
 Francisco Ramírez  Miguel Hernández  Stephanie Picado
 Rolando Zamora  Yulian Rojas  Kenneth Quiel
 Diego Briceño  Julián Martínez  Ariana Vargas
 Jefté Córdoba  Helberth Montero  Oscar Alfaro
 Natalia Jiménez  Jorge Rodríguez  Gustavo Montero
 Mario Escalante  Natalia Nuñez  Marco Salazar
 Luis Gómez  Paula Villalobos  Silvia Avilés
 Alonso Charpentier  Katherine González  Elena Gutierrez
 Gabriel Castro  Adriana Jiménez  Javier Jarquín A
 Abril Rodríguez  Xiomara Moya
 Luis Diego Alvarado  Elena Ramírez
Edicion
 Tania Miranda  Ana Castro
 Juan Carlos Vega Alejandro Cartín
 Gabriel Molina
 Jose Luis Lee Xiomara Moya
 Fabiola Segura
Jorge Rodriguez
Gabriel Hernández

Agosto 2015
Estudiantes de la Universidad de Costa Rica V año Medicina ©
 29. Cáncer de tiroides 157
CONTENIDO
30. Diabetes mellitus 162
INMUNOLOGÍA / REUMATOLOGÍA
1. Lupus eritematoso sistémico 1 31. Dislipidemia 178
32.1 Síndrome metabólico 187
2. Artritis reumatoide 7
3. Artritis séptica 10 32.2 Obesidad 189

4. Artropatía por cristales 16 33. Síndrome de cushing 196

5. Lumbalgia y cervicalg ia. 22 34. Insuficiencia suprarrenal 203

6. Fibromialgia 25 35.1 Hiperfunción de la hipófisis 205

7. Osteoporosis 28 35.2 Hipofuncion hipofisiaria 212

8. Elementos celulares de la respuesta inmune, HEMATOLOGÍA

células b, células t, macrófagos 31 36. Indices hematicos 215
9.1. Inmunoglobulinas 35 37. Clasificación morfológica y fisiopatología de la
9.2. Sistema de complemento 37 anemia aguda y crónica 220

10. Tipos de respuesta inmune 39 38.1 Leucemia mieloide aguda (lma) 223

11. Respuesta celular -humoral 43 38.2 Leucemia linfoblástica aguda (lla) 225

12. Conceptos de inmusupresion, inmunodepresion 39. Síndrome mieloproliferativo 233

y sus causas 45 40. Linfoma de hodgkin / no -hodgkin 239

NEFROLOGÍA 41. Abordaje de adenopatías aguda y crónica 250

13. Acidosis y alcalosis 48 42.1 Púrpura trombocitopénica trombótica (ptt) 254
14.1 Enfermedad renal crónica 56 42.2 Púrpura trombocitopénica idiopática (pti) 255
14.2 Lesión renal aguda 61 43. Hemofilias 257
15. Interpretación del sedimento urinario 66 44. Anemias 260
16. Trastornos hidroelectrolíticos 71 44.1 Ferropenia y otras anemias hipoprolifereativa.
17. Síndrome nefrítico 77 260

18. Síndrome nefrótico en adultos 82 44.2. Hemoglobinopatias 265

44.3. Anemias megaloblásticas. 269
NEUROLOGÍA
19. Examen neurológico 84 44.4. Anemias hemolíticas y anemia consecutiva a
hemorragia aguda. 276
20. Epilepsia 91
44.5. Anemia aplásica, mielodisplasias y sd
21. Cefaleas 99 relacionados con insuficiencia de médula ósea. 280
22.1 Enfermedad cerebrovascular 106
DERMATOLOGÍA
22.2 Guia nacional del manejo del evento 45. Dermatitis atópica, seborreica y de contacto 286
cerebrovascular, 2010 119
46. Dermatosis por parasitosis: escabiasis,
23. Enfermedad desmielinizante. 126 pediculosis, larva migrans, miasis 291
24. Neuropatía periférica. 132 47. Complejo vascular cutáneo 295
25. Síndrome demencial 137 48. Micosis superficial: tiña y candiasis 298
ENDOCRINOLOGÍA 49. Psicodermatosis 300
26. Patología tiroidea 143 50. Tumores benignos de piel 302
27. Bocio difuso 150 51. Lesiones epiteliales precancerosas 312
28. Nódulo tiroideo 153
52. Carcinoma basocelular, epidermoide y INFECTOLOGÍA
melanoma 322
76. Antimicrobianos 505
CARDIOLOGÍA 77. Hemocultivo 518
53. Electrocardiografía básica 326
78. Enfermedad de chagas 519
54. Cardiopatía isquémica 335
79. Chikungunya 521
55. Miocardiopatías 350
80. Síndrome febril 525
56. Cardiopatías valvulares 353
81. Sepsis 530
57.1. Hipertension arteral 360 83.1. Cólera 535
57.2. Guía ccss detección, diagnóstico y
83.2 Dengue 538
tratamiento de la hta, 2009 369
84. Leptospirosis 544
58. Insuficiencia cardiaca 386
85. Malaria 547
NEUMOLOGÍA
86. Sífilis 550
59. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(epoc) 391 87. Vih y sida 563

60. Cor pulmonale 399 88. Infecciones de transmisión sexual (its) 569

61. Asma bronquial 402 PSIQUIATRÍA

89. Psicofármacos 574
62. Rinitis alergica 408
90. Trastornos de la personalidad 589
63. Neumonía 412
91. Esquizofrenia 592
63.1 Neumonía adquirida en la comunidad 413
92. Síndrome depresivo 599
63.2 Neumonía nosocomial 416
93. Enfermedad bipolar 602
64. Infecciones respiratorias (vías superior e
inferior) 419 94. Alcoholismo 606
65. Cáncer de pulmón 425 95. Intento de autoeliminación/suicidio. 610
66. Tuberculosis 432 96. Trastorno de ansiedad 615
67. Interpretación de gases arteriales 449 97. Trastornos de la conducta alimentaria 620
98. Fobias 624
GASTROENTEROLOGÍA
68. Enfermedad ácido péptica 456 TOXICOLOGÍA
69.1 Enfermedad inflamatoria intestinal 460 100. Intoxicación por insecticidas y herbicidas 630

69.2 Síndrome de intestino irritable (ibs) 464 101. Accidente ofídico 639

70. Colelitiasis 466 102. Drogadiccion 645

71. Hepatopatías agudas y crónicas 469

71.1 Hepatopatías agudas 470
71.2 Hepatopatías crónicas 478
72. Pancreatitis aguda 488
73.1 Síndrome diarreico 491
73.2 Síndrome diarreico crónico 493
74. Hernias diafragmáticas (hiatales) 499
75. Helicobacter pylori 501
Inmunología / Reumatología
1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO genes de susceptibilidad y los factores ambientales generan
respuestas inmunitarias alteradas como:
Mariela Rojas, [email protected]
a) Activación de la inmunidad innata
LES: Lupus Eritematoso Sistémico; IFN: interferon; TNF-α: b) Umbrales más bajos de activación y vías anormales de
Factor de necrosis tumoral alfa, IL: interleucina; TGF-β: Factor activación de la inmunidad de adaptación
transformador de crecimiento β; HLA: antígeno leucocítico c) Células CD4+ y CD8+ reguladoras ineficaces
humano; EBV: virus Epstein-Barr¸ DLE: Lupus eritematosos d) Eliminación disminuida de complejos inmunitarios y
discoide; dsDNA: ADN doble cadena; ANA: anticuerpos células apoptósicas.
antinucleares La activación de las células inmunitarias se realiza por aumento
en la secreción de IFN 1 y 2 proinflamatorios, TNF-α, IL-17,
DEFINICIÓN factor activador de linfocitos B, e IL-10. La regulación en
El LES es una enfermedad crónica inflamatoria multisistémica, aumento de los genes inducida por IFN es una “firma” genética
y aunque su etiología es desconocida, es la enfermedad en las células del LES en sangre periférica e casi 50% de los
autoinmunitaria por excelencia en la que existe una pacientes.
producción exagerada de autoanticuerpos que pueden dañar El descenso en la producción de otras citocinas también
prácticamente cualquier órgano o sistema. contribuye al LES: los linfocitos T del lupus y las citolíticas
naturales no producen suficiente IL-2 ni TGF-β para inducir y
sostener a los linfocitos T reguladores CD4+ y CD8+.
EPIDEMIOLOGÍA
El resultado de estas anomalías es la producción sostenida de
La enfermedad es propia de mujeres en edad reproductiva autoanticuerpos y de complejos autoinmunitarios que se unen
(90%), aunque son susceptibles las personas de cualquier con los tejidos diana, con posterior activación del
género, edad, y grupo étnico. complemento, lo cual da lugar a la liberación de citocinas,
La proporción mujeres:hombres es de 9:1 quimiocinas, péptidos vasoactivos, oxidantes y enzimas
destructoras. Esto se acompaña por la entrada de linfocitos T
La enfermedad tiene una distribución mundial y existe tipo monocitos/macrófagos y células dendríticas a los tejidos
predisposición en todas las razas, aunque es más frecuente y afectados, además de la activación de los macrófagos y las
agresiva en la etnia afroamericana. células dendríticas residentes. En caso de inflamación crónica,
Otros grupos étnicos susceptibles son: hispanos y asiáticos. la acumulación de factores de crecimiento y los productos de
la oxidación contribuyen al daño irreversible de los tejidos, que
ETIOPATOGENIA incluye fibrosis y esclerosis en glomérulos, arterias, cerebro,
pulmones, y otros tejidos.
En el desarrollo de la enfermedad influyen varios factores:
FACTORES GENÉTICOS: El LES es una enfermedad MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
multigénica, se ha encontrado asociación con: El curso clínico y gravedad son muy variables, la mayoría de los
 Deficiencia homocigota de los componentes tempranos del pacientes presentan un curso intermitente con periodos de
complemento como C1q, C2, y C4. actividad y remisión relativa, es inusual que remita de manera
 HLA-DR2, DR3, B8 completa y permanente (falta de síntomas sin tratamiento).
 Mutación en TREX1 en el cromosoma X
 Mayor incidencia entre familiares de primer grado, MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS:
concordancia entre gemelos monocigotos. - Son las más habituales (95%):
FACTORES EXTERNOS: Radiación ultravioleta (provoca - La mayoría presenta poliartritis migratoria e intermitente,
exacerbación del lupus en el 70% de los casos), género, EBV, leve o discapacitante, caracterizada por edema de los
polvo de silicio, tabaquismo, entre otros. tejidos blandos e hipersensibilidad articular, casi siempre
de manos (articulaciones interfalángicas proximales y
FACTORES HORMONALES: Existe una mayor prevalencia en
metacarpofalángicas), muñecas y rodillas.
el sexo femenino, que se pierde en las edades premenopáusica
- Sólo un 10% manifiesta deformidades articulares, pero sin
y posmenopáusica; mayor incidencia en los varones con
erosiones en las radiografías (a diferencia de la artritis
síndrome de Klinefelter, y exacerbación de los síntomas en el
reumatoide).
puerperio o tras la administración de estrógenos exógenos. El
- La deformidad característica es la artropatía de Jaccoud,
estradiol se une con receptores en los linfocitos B y T, lo cual
que es la desviación cubital en ráfaga reductible, con
aumenta la activación y la supervivencia de esas células lo cual
deformidad en “cuello de cisne” de los dedos y pulgar en
favorece las respuestas inmunitarias prolongadas.
“Z”.
FACTORES INMUNOLÓGICOS: Hay un trastorno en la - Artralgias y mialgias inespecíficas
regulación de la inmunidad, donde las interacciones entre los - 5% presenta una miopatía inflamatoria

Indice
1
- La osteonecrosis aséptica o necrosis avascular es más Tabla 1. Clasificación de la nefritis lúpica (International Society of
prevalente en pacientes con LES, por lo que debe Nephrology and Renal Pathology Society)
sospecharse cuando se encuentre dolor persistente de tipo Clase I Nefritis lúpica con afectación mínima del mesangio
mecánico en una sola articulación, como la rodilla, el
hombre o la cadera, en especial en ausencia de otras Clase II Nefritis lúpica con proliferación del mesangio
manifestaciones de LES activo. Clase III Nefritis lúpica focal

MANIFESTACIONES CUTÁ NEAS: Clase IV Nefritis lúpica difusa

o Se producen en el 80% de los pacientes en algún momento Clase V Nefritis lúpica membranosa
de la enfermedad. Se presentan manifestaciones
Clase VI Nefritis lúpica esclerótica avanzada
inespecíficas como: fotosensibilidad, telangiectasias, livedo
reticularis, aftas orales o nasofaríngeas, nódulos
subcutáneos, urticaria, alopecia, y vasculitis cutánea. O
MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
manifestaciones específicas, como la dermatitis por lupus
 La manifestación más frecuente del lupus difuso del SNC es
la cual se clasifica en lupus eritematoso discoide (DLE),
la disfunción cognitiva, en particular alteraciones de la
eritema generalizado, lupus eritematoso cutáneo
memoria y el razonamiento.
subagudo, y otros.
 Cefalea
o Las lesiones discoides son circulares, con bordes
 Convulsiones
eritematosos hiperpigmentados, escamosos, y ligeramente
 Psicosis, la cual debe distinguirse de la psicosis por
elevados con centros despigmentados y atróficos.
glucocorticoides la cual por lo general aparece durante la
o Sólo 5% de los pacientes con DLE padece de LES, sin
primera semana del tratamiento con estos fármacos y
embargo el 20% de pacientes con LES presenta DLE.
desaparece varios días después de reducir o suspender los
o El eritema más común del LES es un exantema
glucocorticoides.
fotosensible, un poco elevado, en ocasiones escamoso, en
 Mielopatía que puede llegar a ser invalidante.
cara (eritema en alas de mariposa), pabellones auriculares,
mentón, región en V del cuello, tercio superior de la
MANIFESTACIONES DE OBSTRUCCIÓN VASCULAR:
espalda y superficies extensoras de las extremidades
superiores En estos paciente hay un aumento en la prevalencia de crisis
o El lupus eritematoso cutáneo subagudo son placas de isquemia transitoria, apoplejía, e infarto del miocardio
escamosas y rojizas similares a la psoriasis.
o Otros eritemas en LES son: urticaria recurrente, dermatitis MANIFESTACIONES PULM ONARES:
similar al liquen plano, bulas y paniculitis. - La manifestación más común es la pleuritis, (50%) con y sin
o Úlceras dolorosas el mucosa bucal, que simular úlceras derrame pleural (30%).
aftosas. - La neumonitis lúpica (10%) produce fiebre, dolor pleurítico,
tos, infiltrados pulmonares fugaces de predominio basal y
MANIFESTACIONES RENA LES: atelectasias laminares.
La nefritis suele ser la manifestación más grave del lupus, - Presencia de infiltrados pulmonares, que son difíciles de
debido a la alta mortalidad que conlleva. Muchas veces es distinguir de una infección en los estudio de imagen. La causa
asintomática, y su clasificación es básicamente histológica más frecuente de infiltrado pulmonar en el lupus es la
(tabla 1). infección.
- Dentro de las manifestaciones pulmonares potencialmente
Un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuficiencia
letales se incluyen la inflamación intersticial que ocasiona
renal terminal. Entre los datos de mal pronóstico se
fibrosis, síndrome de pulmón retráctil y hemorragia
encuentran:
intraalveolar.
o HTA
o Creatinina >1,4mg/dL MANIFESTACIONES CARDÍACAS:
o Nefropatía lúpica difusa  La manifestación cardíaca más frecuente es la pericarditis
o Cambios crónicos en la biopsia renal (30%).
 Los trastornos cardíacos más graves son: miocarditis (15%) y
la endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks (10%), que puede
generar insuficiencia valvular (mitral o aórtica) o episodios
de embolia y suele ser asintomática.

Indice
2
MANIFESTACIONES HEMA TOLÓGICAS: Comprende las úlceras bucales y
Úlceras bucales
o 85% suelen ser asintomáticas nasofaríngeas que observa el médico.
o Anemia normocítica normocrómica es la manifestación Artritis no erosiva de dos o más
hematológica más frecuente (70%). Artritis articulaciones periféricas con
o Leucopenia (60%), que suele consistir en linfopenia. hipersensibilidad, edema, o derrame.
o Trombocitopenia (15-25%), sin embargo en menos del 5% Pleuritis o pericarditis demostrada por
de los casos es intensa y se acompaña de fenómenos Serositis
medio de EKG, frote, o signos de derrame.
hemorrágicos. Las hemorragias son raras, a pesar de la
trombocitopenia, y es más frecuente la trombosis por un Proteinuria >0,5g/día, o >3+, o cilindros
Trastornos renales
circulares
síndrome antifosfolípido secundario.
o La asociación de anemia hemolítica autoinmunitaria y Trastornos
Convulsiones o psicosis sin más causas.
trombocitopenia se denomina síndrome de Evans. neurológicos
Anemia hemolítica o leucopenia
MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO: Trastornos (<4.000/µL), o linfopenia (<1.500/µL), o
Se presentan en un 30% de los pacientes y suelen ser hematológicos trombocitopenia (<100.000/µL) en
ausencia de fármacos agresores.
inespecíficas:
Trastornos
- Nauseas Anti-dsDNA, anti-Sm, o antifosfolípidos.
inmunitarios
- Vómitos
- Diarrea Concentración anormal de ANA por
- Dolor abdominal difuso, causado por peritonitis Anticuerpos inmunofluorescencia, o un análisis similar
autoinmunitaria y/o vasculitis intestinal. antinucleares en cualquier momento en ausencia de
fármaco que inducen formación de ANA.
- Elevación de las enzimas hepáticas (ALT y AST).

MANIFESTACIONES OCULARES:
EXÁMENES DE LABORATO RIO
 El LES se acompaña con frecuencia de síndrome de Sjögren
y conjuntivitis inespecífica, pero rara vez hay compromiso Las pruebas de laboratorio ayudan a: 1) establecer o descartar
de la vista. el diagnóstico, 2) vigilar la evolución de la enfermedad, en
 La vasculitis retiniana y la neuritis ópticas son particular para prever que está ocurriendo una exacerbación o
manifestaciones graves que pueden provocar ceguera en lesión orgánica 3) identificar algún efecto adverso del
un lapso de días a semanas. tratamiento.

OTRAS MANIFESTACIONE S
PRUEBAS DE AUTOANTICUERPOS
Como esplenomegalia (20%), adenopatías (50%), secreción
inadecuada de hormona antidiurética, o hipotiroidismo La alteración más característica del LES es la presencia de
subclínico. diferentes autoanticuerpos, especialmente los ANA y los anti-
dsDNA. Otros anticuerpos con menos especificidad son los
DIAGNÓSTICO antieritrocitarios, antiplaquetarios, antilinfocitarios, y
antineuronales. Estos se correlacionan con la presencia de
El diagnóstico de LES se basa en las manifestaciones clínicas anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia o disfunción
características y los autoanticuerpos. En la tabla 2 se muestran linfocitaria, y afectación difusa del sistema nervioso central,
los criterios actuales de clasificación del LES, cuyo diagnóstico respectivamente. En la tabla 3 se muestran los
se estableces por la presencia de ≥4 criterios demostrados, en autoanticuerpos del LES.
cualquier momento de la vida del paciente. Su especificidad es
de aproximadamente 95% y su sensibilidad es de casi 75%. Tabla 3. Auto anticuerpos del LES

Tabla 2. Criterios para clasificar el diagnóstico de LES Prevalencia

Anticuerpos Utilidad clínica
(%)
Eritema fijo, plano o en relieve sobre las
Eritema malar Es el mejor estudio de
eminencias malares.
detección; los resultados
Placas circulares eritematosas en relieve ANA 98
negativos reducen la
con descamación queratósica adherente y probabilidad de LES.
Lupus discoide
tapones foliculares; en ocasiones conlleva
cicatrices atróficas. La concentración alta es
específica de LES y en
La exposición a la luz ultravioleta provoca algunos pacientes se
Fotosensibilidad Anti-dsDNA 70
un eritema. correlaciona con la
actividad de la enfermedad,
la nefritis, y la vasculitis.

Indice
3
 Específica para LES; no tiene PRUEBAS PARA VIGILAR LA EVOLUCIÓN DE LA
una correlación clínica ENFERMEDAD
definida, la mayoría de los
Anti-Sm 25
pacientes posee también Se debe vigilar ciertos signos que indican el estado del daño
anti-RNP; más común en orgánico conocido durante las exacerbaciones del LES:
afroamericanos y asiáticos.
 Análisis de orina para detectar hematuria y
No es específica de LES; su proteinuria.
concentración alta se
 Concentración de hemoglobina
correlaciona con ciertos
síndromes que tienen  Recuento de plaquetas
Anti-RNP 40 características similares a  Medición de creatinina y albúmina sérica
las de los síndromes
reumáticos, incluido el LES; OTRAS ALTERACIONES DE LABORATORIO:
más frecuente en  En las fases de actividad de la enfermedad es habitual la
afroamericanos. elevación de la VSG, la exacerbación de la anemia de
No es específica para LES; trastornos crónicos, los títulos elevados de anti-dsDNA, y el
correlación con síndrome consumo de complemento (niveles bajos de C3, C4, y
de Sjögren, lupus cutánea CH50).
Anti-Ro (SS-A) 30 subagudo y lupus neonatal  El factor reumatoide aparece en el 25% de los casos, y las
con bloqueo cardíaco crioglobulinas en el 20%,
congénito; menor riesgo de  Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y la artritis
padecer nefritis.
reumatoide se asocian frecuentemente al déficit de IgA.
Casi siempre conlleva anti- EVOLUCIÓN Y PRONÓSTI CO
Anti-La (SS-B) 10 Ro; menor riesgo de
padecer nefritis. El curso clínico es variable, desde formas poco agresivas que
Más frecuente en el lupus no modifican la supervivencia, hasta formas rápidamente
Antihistona 70 progresivas que llevan al paciente a la muerte. Lo más
por fármacos que en el LES.
frecuente es la presencia de un curso intermitente con
Existen 3 pruebas: dos tipos exacerbaciones y remisiones.
de ELISA para cardiolipina y
β2G1, tiempo sensibilidad El principal factor que condiciona la supervivencia del paciente
Antifosfolípido 50
de protrombina; predispone es la afectación renal, por lo que son factores de mal
a hipercoagulación, abortos, pronóstico el deterioro de la función renal que provoque una
trombocitopenia. creatinina >1,4mg/dL, la presencia de hipertensión o el
Se mide como prueba de síndrome nefrótico.
Coombs directa; una
Antieritrocito 60 La principal causa de muerte a corto plazo son las infecciones,
pequeña porción genera
hemólisis manifiesta. la nefropatía y la afectación del SNC; a largo plazo la principal
causa de muerte es la ateroesclerosis secundaria al
Conlleva trombocitopenia, tratamiento corticoideo prolongado y a la inflamación crónica.
pero su sensibilidad y
Antiplaquetario 30 especificidad no son La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza
suficientes; por lo que aproximadamente los siguientes valores:
clínicamente no es útil.
 Dos años el 95%
En ocasiones el resultado  Cinco años el 85%
positivo en LCR se
Antineuronal 60  Diez años el 75%
correlaciona con lupus
activo del SNC. TRATAMIENTO

En ocasiones el resultado El tratamiento debe ser individualizado, donde la elección

positivo en suero se terapéutica depende de: 1) si las manifestaciones de la
Antirribosómico P 20
correlaciona con depresión enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar daño
o psicosis por lupus del SNC. orgánico, lo cual justifica medidas terapéuticas agudas; 2) si las
manifestaciones son potencialmente reversibles; 3) el mejor
método para prevenir las complicaciones del LES y su
tratamiento

Indice
4
TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA LA ATENCIÓN TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES
DEL LES QUE NO ES PO TENCIALMENTE LETAL: CLÍNICAS QUE NOS RES PONDEN A LA
INMUNOSUPRESIÓN:
En los pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos para LES
pero sin daño orgánico importante, el objetivo terapéutico  El manejo de las manifestaciones trombóticas o los abortos
principal será suprimir los síntomas. Los fármacos más a repetición asociados a la presencia de anticuerpos
utilizados son los analgésicos y los antipalúdicos: antifosfolípidos no responden al tratamiento
inmunosupresor, y requieren tratamiento anticoagulante o
 AINES: Son analgésicos-antiinflamatorios de utilidad antiagregante.
especialmente en caso de artritis y artralgias. Se debe tener  En la afectación renal en fases avanzadas, los corticoides en
cuidado con el uso de estos fármacos porque: 1) los dosis altas y ciclofosfamida no son útiles, en esta fase el
pacientes con LES en comparación con la población general tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones
tienen mayor riesgo de sufrir meningitis aséptica extrarrenales. Cuando se alcance la insuficiencia renal
provocada por AINES, elevación de las transaminasas terminal, se tratará con diálisis o trasplante renal.
séricas, hipertensión y disfunción renal. 2) Todos los AINES
(especialmente los inhibidores selectivos de la COX-2) TRATAMIENTO PROFILÁCTICO:
incrementan el riesgo de infarto del miocardio.
Para prevenir las complicaciones del LES se deben aplicar las
 Hidroxicloroquina, cloroquina, y quinacrina
vacunas correspondientes y suprimir las infecciones urinarias
(antipalúdicos): Reducen la dermatitis, la artritis, y la
recurrentes. Además se deben iniciar estrategias destinadas a
fatiga. La hidroxicloroquina a dosis de 200-400mg/día está
prevenir la osteoporosis en la mayoría de los pacientes que
indicada para el tratamiento de las manifestaciones
necesitan glucocorticoides por tiempo prolongado o que
cutáneas, la astenia y la artritis. La principal toxicidad de
tienen factores predisponentes. También es importante
este fármaco es la retiniana, por lo que se deben realizar
controlar la HTA, prevenir la ateroesclerosis, vigilar y corregir
controles oftalmológicos cada 6 meses. Todo paciente con
las dislipidemias, tratar la hiperglicemia y reducir la obesidad.
LES debe tomarlo ya que se ha visto que disminuye el
número de exacerbaciones de la enfermedad y previene el Tabla 4. Tratamiento del LES en función de su gravedad
desarrollo de manifestaciones clínicas. Manifestaciones Tratamiento
 Corticoesteroides: Se debe usar la menor dosis posible. A
dosis bajas (<20mg/día) se utilizan para manifestaciones Leves
AINES ± corticoides en dosis bajas
que no producen riesgo vital, pero que no se pueden (artritis, fiebre, Serositis)
controlar con AINES o antipalúdicos.
Evitar la exposición solar
Tratamiento del LES potencialmente letal : Cutáneas Corticoides tópicos ±
 Requiere dosis altas de corticoides (1-2mg/Kg/día). hidroxicloroquina
 El uso de bolos de corticoides en dosis altas (1g IV durante Graves
3-5días) se utiliza en pacientes con enfermedad grave Corticoides en dosis altas ±
activa. (Afectación neurológica, inmunosupresores
renal…)
 En ocasiones, asociado al tratamiento con corticoides en
dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en
pacientes que no responden a los corticoides en dosis altas SITUACIONES ESPECIAL ES EN LES
o como “ahorradores” de corticoides, ya que la dosis de
estos debe reducirse de forma paulatina, una vez LUPUS INDUCIDO POR F ÁRMACOS:
controlados los síntomas, hasta administrar una dosis Los fármacos más relacionados con el desarrollo de esta
mínima eficaz. El más utilizado es la ciclofosfamida, aunque enfermedad son la hidralacina y la procainamida. Se trata de
también se han empleado la ciclosporina, la azatioprina, o un síndrome de ANA positivo que se acompaña de fiebre,
el metrotexato, este último especialmente en la afectación malestar general, artritis o artralgias o mialgias intensas,
articular persistente. serositis, eritema o cualquier combinación de éstas. Este
 La lesión donde más eficacia ha mostrado la ciclofosfamida predomina en individuos de raza blanca, se asocia con HLA-
asociada a glucocorticoides es en la Glomerulonefritis DR4, es menos común en mujeres que el LES, rara vez daña
proliferativa difusa, administrada en pulsos IV mensuales riñones o encéfalo, poca veces conlleva anti-dsDNA, y con
de 10-15mg/Kg (menos toxicidad vesical que las dosis frecuencia se relación con anticuerpos contra histonas y suele
diarias orales). desaparecer en un lapso de algunas semanas después de
suspender el medicamente causal.

Indice
5
 Tabla 5. Lupus inducido frente al LES
Epidemiología Clínica Anticuerpos
-Articular,
serosa, cutánea, -ANA (98%)
Predominio
renal,
LES femenino 9:1 -Anti-dsDNA
pulmonar, SNC
Edad fértil -Anti-Sm
-Inicio
progresivo
No predominio -ANA (100%)
-No afectación
Lupus sexual
SNC ni renal -No hay anti-
inducido Acetiladores dsDNA ni
-Inicio abrupto
lentos anti-Sm

LUPUS Y EMBARAZO:
o Fertilidad es normal en pacientes con LES
o Abortos espontáneos, prematuridad, y muertes fetales
alcanzan el 30-40% especialmente en las portadoras de
anticuerpos antifosfolípido o pacientes con nefritis activa
durante la gestación.
o Se aconseja que el embarazo se produzca cuando la
enfermedad está inactiva.
o Durante el embarazo, si se deben utilizar corticoides,
deben evitarse los de vida media prolongada
(dexametasona, betametasona), ya que son inactivados
por la β-hidroxilasa placentaria.
o Se debe evitar durante el embarazo los AINES,
inmunosupresores y antipalúdicos.
o En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad, o
incluso el debut de la misma durante el periodo postparto.

LUPUS NEONATAL:
- Se produce en menos del 5% de los recién nacidos de
madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, se
trate de síndrome de Sjögren o LES, y hasta el 25% se
produce en recién nacidos de madres sanas con
anticuerpos anti-Ro circulantes.
- Se manifiesta con lesiones cutáneas similares a las del LES
en áreas fotoexpuestas a partir de los 2 meses de vida,
bloqueo AV permanente y alteraciones hematológicas.
- La causa es el paso de anticuerpos desde la madre al feto,
los cuales se mantienen durante seis meses,
negativizándose posteriormente, momento en que las
lesiones cutáneas desaparecen.
REFERENCIAS
 Hannahs, B. (2012). Lupus eritematoso sistémico. En D.
Longo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, L. Jameson, & J.
Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna
(decimoctava ed., Vol. II, págs. 2724-2735). México D.F.:
McGraw Hill.
 Lupus eritematoso sistémico. (s.f.). En Manual CTO de
medicina y cirugía reumatología (octava ed., págs. 29-
37). Grupo CTO.

Indice
6
2. ARTRITIS REUMATOIDE  Pulmonar: donde destaca la pleuritis es un marcador de mal
pronóstico de la enfermedad. El infiltrado es de tipo
Noel Furcal Morera, [email protected] exudativo con monocitos y neutrofilos.
AR: Artritis Reumatoide; CCP: Péptido citrulinado cíclico; PCR:  Cardiaco: pericarditis, ocurre en menos del 7% de los casos
Proteína C Reactiva; VES: Velocidad de Eritrosedimentación; de AR.
MHC II: Complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2; TNF α:  Hematológica: lo común es la anemia de enfermedad
Factor de Necrosis Tubular alfa; DMARD; Fármaco crónica (normo-normo), la presencia y la severidad de esta
antirreumático modificador de la enfermedad. correlaciona con los niveles de la PCR y la VES.
 Linfoma: Aumento hasta de 4 veces de padecer de estas
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica neoplasias en comparación con sujetos sanos.
inflamatoria de etiología desconocida que se caracteriza por Además de esto hay una serie de condiciones asociadas como
poliartritis simétricas de pequeña articulación. lo es la enfermedad ateroesclerótica que esta aumenta tanto
Al ser una enfermedad sistémica además del compromiso por la inflamación propia de la enfermedad como por el
articular puede involucrar el pulmón, nódulos subcutáneos, sedentarismo que causa el dolor; osteoporosis por el consumo
pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y anormalidades de esteroides de manera crónica e hipoandrogenismo, esta
hematológicas. última no se conoce bien la causa pero se ha demostrado
niveles bajos de testosterona en pacientes hombres con AR.
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES GENÉTICOS
Al igual que la mayoría de las enfermedades reumáticas la AR
es más común en las mujeres (2-3:1) que en los hombres. El riesgo de padecer AR si un pariente de primer grado lo posee
es de 2 a 10 veces mayor que la población general. Se estima
Esta patología es común entre los 25 y 55 años y es de que la carga genética de esta enfermedad aporta de un 10% a
improbable aparición posterior a los 75 años de edad y se un 25% siendo la parte ambiental mayor.
presenta del 0,5 – 1 % de la población.
En cuanto a las modificaciones genéticas que se han
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS descubierto se han clasificado en aquellas que están
relacionadas con el MHC II donde destaca la mutación del HLA-
La clínica característica es la inflamación de las articulaciones, DRβ1 y los no relacionados con el MHC II donde el mejor
tendones y bursas, principalmente matutino, dura más de 1 ejemplo es la mutación del gen que codifica para la PTPN22.
hora después de levantarse y al inicio afecta principalmente las
articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas FACTORES AMBIENTALES
proximales, respetando la articulaciones interfalángicas
distales, si existe deterioro de esta articulación probablemente Aquí destacan el fumado, como principal factor de riesgo en
sea por la coexistencia de una osteoartrosis. especial en mujeres fumadoras, otro es infecciones previas con
estreptococos y virus del Eibstein Barr.
Esta inflamación crónica de la articulación lleva a la posterior
PATOLOGÍA Y FISIOPAT OGENIA
destrucción y/o deformación de la articulación como tal.
La AR afecta lo que es la membrana sinovial (tejido conectivo
Aunque el patrón de inflamación de la AR es periférico,
que se encuentra recubriendo las articulaciones), esta está
simétrico, poliarticular y de articulaciones pequeñas, la AR
compuesta por sinoviocitos tipo A que son derivados de
puede comprometer la articulación atlantoaxial lo que puede
macrófagos y los sinoviocitos tipo B derivados de fibroblastos.
generar mielopatias o neuropatías a nivel de C1-C2 (menos del
La mayoría de la sinovia está compuesta por sinoviocitos tipo
10% de los pacientes).
B.
En cuanto a las manifestaciones sistémicas, se asocian mas con
Al haber una disregulación de la tolerancia inmune, la célula
enfermedad avanzada, el fumado y títulos altos ya sea de
dendrítica presenta como ajeno proteínas de la membrana
Factor Reumatoide o anti-CCP.
sinovial, esto es captado a través del MHC II al Linfocito T CD4+,
Las manifestaciones sistémicas más importantes son: transformándose en una célula efectora, en este caso las dos
respuestas inmunes que se ven implicadas son la TH1 y TH17
 Constitucional: fiebre, pérdida de peso, malestar general y
Además de esto la activación del Linfocito T lleva a la
en casos más severos caquexia. (una fiebre por encima de
maduración del linfocito B a célula plasmática, esta célula
los 38,1 grados hay que sospechar en un proceso infeccioso
plasmática a su vez produce anticuerpos que es el factor
o en una vasculitis)
reumatoide y el anti-CCP.
 Nódulos subcutáneos: o nódulos reumatoides, son nódulos
que se generan principalmente en las extremidades en las Dentro de la parte celular la respuesta tipo TH1 libera
superficies extensoras y se asocian con altos títulos de interferon γ, esta partícula es la principal activadora de los
factor reumatoide. macrófagos que a su vez liberan una serie de interleuquinas
 Síndrome de Sjogren secundario. que aumentan la proliferación de fibroblastos, además de

Indice
7
estas interleuquinas el macrófago libera TNF α que es una de HISTORIA NATURAL
las principales moléculas involucradas en la deformación de la
articulación y el hueso ya que inhibe la formación de El curso de la AR es heterogéneo para cada paciente ya que
osteoblastos y aumenta la formación y capacidad resortiva del depende de muchos factores entre los que destacan genotipo,
osteoclasto. comorbilidades, factores ambientales y la presencia o no de
manifestaciones extracutáneas.
En resumen hay una hiperplasia e hipertrofia de la membrana
sinovial por la proliferación de fibroblastos y destrucción La enfermedad va a llegar a “quemar” las articulaciones que
concomitante del cartílago y tejido óseo. sean afectadas crónicamente al punto de la inmovilidad. Los
pacientes con AR tienen una mortalidad 2 veces mayor que la
LABORATORIOS, GABINE TE Y DIAGNOSTICO población general y se mueren principalmente por
enfermedad isquémica seguido de infecciones.
El paciente con AR va a tener una elevación de los reactantes
de fase aguda si se encuentra descompasado y una VES TRATAMIENTO
elevada crónicamente. Estos reactantes son sumamente
inespecíficos y se necesitan de más estudios de laboratorio. El tratamiento de la AR busca la remisión de los síntomas y que
la funcionalidad de las articulaciones afectadas sea la misma
En cuanto a la serología hay dos opciones que se realizan en que la de una persona sin AR, para esto existen múltiples tablas
laboratorios clínicos que ya se han mencionado; el factor y scores que miden la funcionalidad.
reumatoide y el anti-CCP, el primero tiene una baja
sensibilidad y especificidad por lo que por sí solo no sirve ni AINES: anteriormente eran la piedra angular del tratamiento
para hacer el diagnostico ni para descartar la enfermedad. En de AR, actualmente NO, no se deben usar como monoterapia,
cuanto al anti-CCP aunque su sensibilidad es similar a la del no modifican el curso de la enfermedad y se utilizan solamente
factor reumatoide, su especificidad ronda el 95% por lo que un para aliviar el dolor durante crisis o al incio mientras hacen
anti-CCP positivo sin otras características clínicas nos habla de efecto los demás fármacos.
una AR asintomática. Ambos marcadores son predictores de Glucocorticoides: se utilizan para el manejo de las crisis, son
mal pronóstico. muy buenos antiinflamatorios y analgésicos, se utiliza
El análisis de liquido sinovial (artrocentesis) no es necesario Prednisona a dosis medias o bajas y se retiran apenas se
para el diagnostico de AR y se debe realizar solamente si se controle la exacerbación. Utilizarlos lo menos posible a la
sospecha de una artritis séptica o una artropatía por cristales menor dosis posible para evitar efectos secundarios.
aparte de la AR. DMARDs: son los fármacos que actualmente son la base del
Las imágenes por otro lado, nos ayudan a observar la tratamiento de la AR, no se debe retrasar el uso de estos
progresión del daño de la articulación y tejido óseo. porque son los que modifican la enfermedad y mejoran el
pronóstico. Destacan aquí varios fármacos como la
Dentro de los hallazgos que encontramos en una radiografía Ciclosporina, la hidroxicloroquinina, sulfazalacina, pero el
simple de mano están: principal es el Metrotexate que se puede utilizar tanto como
 Pérdida del espacio articular. monoterapia como en combinación con una terapia biológica.

 Desviación cubital de los dedos Biológicos: actualmente son los fármacos que han demostrado
una mayor utilidad para tratar la AR, sin embargo no se
 Osteopenia yuxtaarticular consideran de primera línea por su alto costo. Hay biológicos
 Quistes subcondrales anti IL-6, anti IL-1, anti-CD20 y anti-TNF, estos últimos son los
más usados en el tratamiento de la AR por el mecanismo
Lo que es la resonancia magnética y el Us nos permite valorar
fisiopatológico mencionado anteriormente, están el
los tejidos blandos, que documentan la tenosinovitis presente,
Etanercept e Infliximab. Antes de aplicarle un anti-TNF al
en caso del Us podemos utilizar el doppler para documentar el
paciente hay que tamizarlo por Tuberculosis ya que el TNF es
aumento de la vascularidad causada por la inflamación.
el que mantiene formado el granuloma.
Para el diagnostico de AR es principalmente clínico con el
soporte de exámenes de laboratorio los estudios de imágenes REFERENCIAS
se utilizan de forma complementaria para observar el
Shah A, St. Clair E. Rheumatoid Arthritis. In: Kasper D, Fauci A,
compromiso anatómico de la enfermedad.
Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's
Los últimos criterios diagnósticos son del año 2010, (Ver Tabla Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-
1 al final del texto) estos toman en cuentan cuatro parámetros Hill; 2015.
básicos, cantidad de articulaciones involucradas, marcadores
serológicos, reactantes de fase aguda y duración de los
síntomas y se les asigna un numero. Si la puntuación es mayor
a 6 se hace el diagnostico de AR

Indice
8
 Tabla 1 Criterios diagnósticos para la Artritis Reumatoide. Editado del Harrison de Medicina Interna 19 Edición en línea.

Criterio Puntuación

A. Compromiso articular (con artritis)

0
1 articulación grande
1
2-10 articulaciones grandes
2
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3
> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)
5

B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación)

FR negativo y anti-CCP negativo 0
FR débil positivo y/o anti-CCP débil positivo 2
FR fuerte positivo y/o anti-CCP fuerte positivo 3

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)

PCR Normal y VES normal 0
PCR anormal o VES anormal 1

D. Duración de los síntomas

<6 semanas 0
>/= 6 semanas 1

Indice
9
3. ARTRITIS SÉPTICA CLASIFICACIÓN

Abigail González, [email protected]

A. ARTRITIS BACTERIANA AGUDA
AR: Artritis reumatoide, IR: Insuficiencia renal, IH: Insuficiencia
hepática, EII: Enfermedad intestinal inflamatoria, LES: Lupus PATOGENIA
eritematoso sistémico
Las bacterias llegan a la articulación a través de la corriente
INTRODUCCIÓN sanguínea; desde un foco contiguo de infección situado en el
hueso o en los tejidos blandos; o por inoculación directa
Los agentes que más a menudo producen artritis infecciosa durante intervención quirúrgica, inyección o traumatismo. En
son: la infección hematógena, las bacterias atraviesan con facilidad
- Staphylococcus aureus los capilares sinoviales, que carecen de membrana basal, y en
- Neisseria gonorrhoeae cuestión de horas provocan infiltración neutrófila de la
Es importante tener presente que existen diversos agentes membrana sinovial. Los neutrófilos y las bacterias penetran en
que también pueden afectar las articulaciones (Tabla 6, el espacio articular, luego, las bacterias se adhieren al cartílago
Diagnósticos diferenciales; ubicada al final del capítulo): articular. La degradación del cartílago comienza en las 48h
siguientes como consecuencia del aumento de presión intra-
- Bacterias articular, la liberación de proteasas y citosinas por los
- Espiroquetas condrocitos y macrófagos sinoviales, y la invasión del cartílago
- Micobacterias por las bacterias y las células inflamatorias.
- Hongos
- Virus Los factores bacterianos que parecen ser importantes en la
- Parásitos patogenia de la artritis infecciosa son varias adhesinas de
superficie elaboradas por S.aureus que favorecen su
ESTUDIO DEL PACIENTE
adherencia al cartílago y las endotoxinas que contribuyen a la
La aspiración del líquido sinovial es un elemento esencial para destrucción del cartílago mediada por condrocitos.
el estudio de las articulaciones potencialmente infectadas.
MICROBIOLOGÍA
Tabla 1. Características del líquido sinovial.
Predominio La infección hematógena es la vía más frecuente en todos los
Estado Células/µL
celular grupos de edad y casi cualquier bacteria patógena es capaz de
causar artritis séptica.
Normal <180 Mononuclear
50-70%
Infección por Tabla 2. Patógenos comunes según grupo etario.
10,000- neutrófilos y el
micobacteria u Grupo etario Patógeno
30,000 resto de
hongo
linfocitos Estreptococos del grupo B
AR, artropatías Bacilos intestinales
inducidas por Lactantes
gramnegativos
cristales, otras <30,000-
Variable S. aureus
artritis 50,000
inflamatorias S. aureus
no infecciosas Niños menores
Streptococcus pyogenes
100,000 de 5 años*
Infección
>90% Kingella kingae
bacteriana (25,000- neutrófilos
aguda 250,000) Adolescente y
N. gonorrhoeae
adulto joven
El diagnóstico seguro de un proceso infeccioso se basa en la Adulto S. aureus
identificación del patógeno causal en los frotis teñidos del
líquido sinovial, en su aislamiento en los cultivos de sangre o Bacilos gramnegativos
líquido sinovial, o en la detección de los ácidos nucleicos y Neumococos
Adulto
proteínas microbianos mediante análisis con reacción en
mayor** Estreptococos hemolíticos  (en
cadena de polimerasa (PCR) y técnicas inmunológicas.
especial de los grupos A y B, pero
también de los grupos C, G y F).

*Vacunados contra Haemophilus influenzae.

Indice
10
**Los patógenos mencionados están implicados hasta en un tercio de Neumococos
los casos observados, en particular en pacientes que padecen otras
enfermedades subyacentes. VIH Salmonella

Tabla 3. Patógenos asociados comúnmente a eventos específicos. H. influenzae

Evento Patógeno Déficit 1ario de
Micoplasmas
Intervención S. aureus inmunoglobulinas
quirúrgica, lesión Bacterias grampositivas
penetrante Bacilos gramnegativos Estafilococos y
estreptococos de su
Post-artroscopia,
Estafilococos coagulasa- propia microflora.
colocación de Drogas inyectadas
negativo
prótesis articular Pseudomonas
Eikenella corrodens
Flora oral Gramnegativos
Mordeduras
Anaerobios asociados a
humanas
bacterias aerobias o MANIFESTACIONES CLÍNICAS
facultativas
Mordeduras y En alrededor de 90% de los pacientes está afectada una sola
Pasteurella multocida articulación, sobre todo la rodilla, y con menor frecuencia la
arañazos de gatos
Extensión de una cadera, y todavía menos el hombro, la muñeca o el codo. Las
úlcera por pequeñas articulaciones de las manos y los pies son afectadas
Anaerobios asociados a
decúbito/absceso más a menudo después de una mordedura o por inoculación
bacterias aerobias o
intraabdominal a una directa. Las personas que se inyectan drogas por vía
facultativas
articulación intravenosa presentan infecciones de columna, articulaciones
adyacente
sacroiliacas o esternoclaviculares (Imagen 1) con más
frecuencia que en las articulaciones de los miembros.
A.1. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA

EPIDEMIOLOGÍA
Aunque en personas sanas se observan infecciones
hematógenas por microorganismos virulentos, en la mayor
parte de los casos de artritis séptica existe una predisposición
subyacente en el hospedador. Por ejemplo, la artritis
infecciosa causada por S. aureus alcanza su máxima incidencia
en los pacientes con AR como resultado de la inflamación
articular crónica, tratamiento con glucocorticoides, rotura
frecuente de nódulos reumatoides, úlceras secundarias a
vasculitis y deformidad de la piel que cubre las articulaciones. Imagen 1. Artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular.
En el siguiente cuadro se muestra la relación existente entre
ciertas condiciones subyacentes y la incidencia de ciertos La infección poliarticular predomina en los pacientes con AR y
patógenos. puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.
Las manifestaciones habituales consisten en dolor moderado
Tabla 4. Patógenos cuya incidencia aumenta bajo determinada
o intenso que es homogéneo alrededor de toda la articulación,
predisposición subyacente del hospedador.
con derrame, espasmo muscular y limitación de los
Predisposición subyacente Patógeno
movimientos. Suele haber fiebre de 38.3 a 38.9°C y a veces
AR S. aureus más alta, pero puede estar ausente, en particular en pacientes
con AR, insuficiencia hepática o renal, o en los procesos que
Diabetes mellitus
requieren tratamiento con inmunodepresores. En la
Administración de exploración se observa clara inflamación e hinchazón articular
S. aureus
glucocorticoides salvo en el caso de las articulaciones profundas, como la
Bacilos gramnegativos cadera, el hombro o las articulaciones sacroiliacas. La artritis
Neoplasias malignas
séptica debe distinguirse de celulitis, bursitis y osteomielitis
Hemodiálisis
aguda, procesos que pueden dar un cuadro clínico parecido,
Alcoholismo pero donde la limitación de los movimientos es menor y la
Déficit de la inmunidad humoral Neumococos hinchazón no se extiende a toda la circunferencia articular.
Hay que buscar siempre un foco infeccioso extraarticular,
Hemoglobinopatías como un furúnculo o una neumonía.

Indice
11
En la sangre periférica suele haber leucocitosis con desviación de tercera generación IV como cefotaxima (1g cada 8h) o bien
a la izquierda y aumento de la velocidad de ceftriaxona (1 a 2 g cada 24 h) IV.
eritrosedimentación (VES) o de la proteína C reactiva.
El tratamiento definitivo se basa en la identidad y la
En las radiografías simples se encuentran signos de hinchazón sensibilidad a los antibióticos de las bacterias aisladas en los
de los tejidos blandos, ensanchamiento del espacio articular y cultivos.
desplazamiento de los planos hísticos por la distensión de la Para obtener un pronóstico favorable es necesario drenar pus
cápsula articular. El estrechamiento del espacio articular y las y restos necróticos en el momento oportuno. En las
erosiones óseas son signos de infección avanzada y de mal articulaciones de fácil acceso, como la rodilla, puede bastar la
pronóstico. La ecografía es útil para detectar derrames de la punción-aspiración con aguja si no hay loculaciones ni
cadera, y con la resonancia magnética se pueden descubrir partículas sólidas en la articulación que impidan el vaciamiento
infecciones de las articulaciones sacroiliacas, y la descompresión completos. La artrotomía es el mejor
esternoclaviculares y de la columna vertebral. recurso para tratar la artritis séptica de la cadera, en especial
en niños pequeños, donde la infección amenaza la viabilidad
DATOS DE LABORATORIO
de la cabeza femoral.
Es necesario obtener muestras de la sangre periférica y del
En las artritis sépticas no es necesaria la inmovilización, salvo
líquido sinovial antes de iniciar la administración de
para aliviar el dolor antes de que el tratamiento consiga
antibióticos. Los hemocultivos son positivos hasta en 50-70%
atenuar los síntomas. Se evita la carga o el apoyo sobre la
de las infecciones por S. aureus, pero bastante menores en las
articulación enferma hasta que remitan los signos de
causadas por otros microorganismos. El líquido sinovial es
inflamación, pero está indicado realizar precozmente
turbio, serosnguinolento o francamente purulento. Los frotis
movimientos pasivos para conservar la máxima movilidad.
teñidos con técnica de Gram demuestran la presencia de
abundantes neutrófilos. Las concentraciones de proteínas
totales y de deshidrogenasa láctica en el líquido sinovial están A.2. ARTRITIS GONOCÓ CICA
elevadas, y la glucosa está disminuida; sin embargo, estos
datos no son específicos de infección y no son necesarios para EPIDEMIOLOGÍA
establecer el diagnóstico. La artritis por N. gonorrhoeae es el resultado de la bacteremia
En el líquido sinovial deben buscarse cristales, porque la gota por la infección gonocócica o, con mayor frecuencia, de la
y la seudogota pueden producir un cuadro clínico parecido al colonización gonocócica asintomática de las mucosas de
de la artritis séptica, y en ocasiones coexisten la infección y la uretra, cuello uterino o faringe. Las mujeres están más
enfermedad articular inducida por cristales. Se descubren expuestas durante la menstruación o en el embarazo y tienen
microorganismo en los frotis de líquido sinovial en casi 75% de dos o tres veces más probabilidades de padecer infecciones
las infecciones por S. aureus y por estreptococos, y en 30-50% gonocócicas diseminadas y artritis gonocócicas que los
de los casos debidos a gramnegativos o a otras bacterias. El varones.
cultivo del líquido sinovial es positivo en >90% de los casos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los análisis del ADN bacteriano mediante PCR aún no están
ampliamente disponibles, pero son útiles para diagnosticar a Síndrome de infección diseminada
los pacientes parcialmente tratados o con cultivos bacterianos Las manifestaciones más frecuentes de infección gonocócica
negativos. diseminada son fiebre, escalofríos erupción cutánea y
síntomas articulares. En el tronco y la superficie de extensión
TRATAMIENTO de la parte distal de los miembros aparece un pequeño
La administración inmediata de antibióticos sistémicos y el número de pápulas que se convierten en pústulas
drenaje de la articulación enferma pueden evitar la hemorrágicas. Destaca mucho una artritis migratoria con
destrucción del cartílago, la artropatía degenerativa post- tenosinovitis de rodillas, manos, muñecas, pies y tobillos. Se
infecciosa, la inestabilidad y la deformidad articular. Una vez supone que las lesiones cutáneas y las manifestaciones
obtenidas las muestras de sangre y de líquido sinovial para articulares se deben a una reacción inmunitaria dirigida contra
realizar los cultivos, deben administrarse los antibióticos los gonococos circulantes y al depósito de inmunocomplejos
presuntamente eficaces contra las bacterias detectadas en los en los tejidos.
frotis o contra los patógenos probables, teniendo en cuenta la
edad del paciente y los factores de riesgo. Al principio se Artritis séptica gonocócica verdadera
utilizan bactericidas por vía intravenosa; no es preciso instilar
La artritis gonocócica verdadera es menos frecuente que el
antibióticos directamente en la articulación para obtener
síndrome de infección diseminada descrito previamente, y
concentraciones suficientes en el tejido y el líquido sinovial. En
siempre sigue a una infección generalizada que no se
la mayor parte de las infecciones extrahospitalarias de los
diagnostica en un tercio de los pacientes. Por lo común sólo
adultos donde los frotis no muestran los microorganismo
está afectada una articulación, como la cadera, la rodilla, el
causales, se utiliza tratamiento empírico con una cefalosporina
tobillo o la muñeca.

Indice
12
DATOS DE LABORATORIO 3. El 10% de los pacientes padece sinovitis inflamatoria
crónica consecutiva a las lesiones erosivas y a la
Síndrome de infección diseminada
destrucción de la articulación.
Los cultivos del líquido sinovial son constantemente negativos,
TRATAMIENTO
y los hemocultivos son positivos en ˂45% de los pacientes. A
 Doxiciclina oral (100mg cada 12h por 30 días)
veces es difícil extraer el líquido sinovial de las articulaciones
inflamadas, que habitualmente sólo contiene de 10,000 a  Amoxicilina oral (500 mg cada 6h por 30 días)
20,000 leucocitos/µL.  Ceftriaxona parenteral (2g/día por 2-4 semanas)

Artritis séptica gonocócica verdadera  ARTRITIS SIFILÍTICA

El líquido sinovial, que contiene >50,000 leucocitos/µL, es fácil En los distintos periodos de la sífilis se observan
de obtener; el gonococo sólo es ocasionalmente evidente en manifestaciones articulares.
los frotis teñidos con técnica de Gram, y el cultivo del líquido
sinovial es positivo en ˂40% de los casos. Los hemocultivos son En la sífilis congénita precoz hay hinchazón periarticular e
casi siempre negativos. inmovilidad de los miembros afectados (pseudoparálisis de
Dada la dificultad de aislar los gonococos en el líquido sinovial Parrot).
y la sangre, las muestras para el cultivo deben obtenerse de los La sífilis 2aria puede asociarse con artralgias, con artritis
puntos de las mucosas posiblemente infectados. De cuando en simétrica de rodillas y tobillos y en ocasiones de hombros y
cuando, los cultivos y los frotis de las lesiones cutáneas teñidas muñecas, y con sacroileítis. La artritis sigue una evolución
con técnica de Gram dan resultados positivos. subaguda o crónica, con pelocitosis mixta en el líquido sinovial
Los análisis con base en PCR tienen mayor sensibilidad para por mononucleares y neutrófilos (en general con cifras de
detectar el ADN gonocócico en el líquido sinovial. Si los cultivos 5,000 a 15,000/µL).
son negativos, el diagnóstico clínico del síndrome de infección
gonocócica diseminada se consolida mucho más cuando 12 a En la sífilis terciaria, las articulaciones de Charcot son 2arias a
24h después de iniciar un tratamiento antibiótico correcto se la pérdida de la sensibilidad producida por la tabes dorsal.
observa alivio impresionante de los síntomas. Los síntomas suelen mejorar en seguida con la penicilina.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial consiste en administrar ceftriaxona (1g IV A.4 ARTRITIS POR MIC OBACTERIAS
o IM cada 24 h) para abarcar los microorganismos resistentes
a la penicilina. Una vez que los signos locales y generalizados EPIDEMIOLOGÍA
empiezan a mejorar y si lo permite la sensibilidad de la cepa La artritis tuberculosa respresenta casi 1% de todos los casos
aislada, el esquema de siete días se completa por vía oral, por de tuberculosis y 10% de las formas extrapulmonares de esta
ejemplo con ciprofloxacina (500 mg cada 8h). enfermedad. La manifestación más frecuente es una
Los pacientes con infección gonocócica diseminada deben monoartritis granulomatosa crónica. La enfermedad de Poncet
recibir tratamiento contra Chlamydia trachomatis a menos es un cuadro muy poco común de poliartitis reactiva simétrica
que se descarte esta infección por medio de las pruebas que afecta a los pacientes con formas viscerales o diseminadas
correspondientes. de la tuberculosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A.3 ARTRITIS POR ESPIROQUETAS
La artritis tuerculosa afecta principalmente a las articulaciones
 ENFERMEDAD DE LYME
grandes que soportan peso, sobre todo caderas, rodillas y
La enfermedad de Lyme causada por infección por Borrelia tobillos, y sólo ocasionalmente articulaciones pequeñas que
burgdorferi, produce artritis hasta en 70% de las personas no no soportan cargas.
tratadas.
DATOS DE LABORATORIO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la punción-aspiración de la articulación enferma se obtiene
Días a semanas después de la inoculación de esta espiroqueta líquido con 20,000 células/µL en promedio y casi 50%de
por la garrapata Ixodes aparecen artralgias y mialgias neutrófilos. La tinción de los bacilos acidorresistentes en el
intermitentes, pero no una verdadera artritis. Más tarde se líquido es positiva en menos de un tercio de los casos y los
configuran tres clases de afección articular: cultivos son positivos en 80%.
1. El 50% de las personas no tratadas sufre brotes TRATAMIENTO
intermitentes de monoartritis u oligoartritis que afectan la
rodilla y otras articulaciones grandes. El tratamiento de la artritis tuberculosa es igual al de la
2. El 20% de los casos no tratados presenta un cuadro de tuberculosis pulmonar y exige la administración de varios
artralgias que se acentúan y atenúan a intervalos. fármacos durante seis o nueve meses.

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A.5 ARTRITIS MICÓTIC A o Echovirus
o Enterovirus
EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS o Hepatitis B aguda
o Hepatitis C crónica
Raras veces los hongos producen una artritis monoarticular o Mayaro
crónica. o O’nyong-nyong
o Parotiditis
Tabla 5. Patógenos responsables de la artritis micótica y presentación o Parvovirus B19
clínica asociada. o Ross river
Patógeno Manifestación Clínica o Rubéola
o VIH
Infección articular granulomatosa
o Virus de la coriomeningitis linfocítica
Coccidioides immitis 2aria a siembra hematógena o a
propagación directa desde las
Blastomyces dermatitides A.7 ARTRITIS PARASIT ARIA
lesiones óseas que presentan las
Histoplasma capsulatum personas con formas diseminadas Las artritis por infección parasitaria son poco comunes.
de la enfermedad.
- Dracunculus medinensis: El gusano puede provocar
Lesiones articulares con muy poca
lesiones articulares destructivas en los miembros
frecuencia como complicación de
inferiores.
Sporothrix schenckii la esporotricosis en los jardineros
y otras personas que trabajan con - Echinococcus granulosus: Los quistes hidáticos se localizan
tierra o musgos. en los huesos en 1-2% de los casos. Las lesiones quísticas,
que son expansivas y destructivas, pueden destruir las
Afectan una sola articulación, en articulaciones vecinas, en especial cadera y pelvis. En casos
especial rodilla, cadera u hombro.
poco comunes se ha observado sinovitis crónica asociada a
Son 2arias a intervenciones
quirúgicas, inyecciones la presencia de huevos de esquistosomas en la biopsia
intraarticulares o a diseminación sinovial.
Candida - Filariosis linfática: Produce artritis monoarticular.
hematógena (en los pacientes
muy graves con enfermedades - Uncinarias (Strongyloides, Cryptosporidium, Giardia): Se
debilitantes, como diabetes han descrito casos de artritis reactiva atribuidos a la
mellitus, IH, IR o que siguen un infección por uncinarias pero es necesario confirmar esta
tratamiento inmunodepresor). asociación.
Aspergillus
Se producen por inoculación A.8 ARTRITIS POST-INFECCIOSA O REACTIV A
Cryptococcus neoformans directa o por infección
hematógena diseminada en
Pseudallescheriaboydii
pacientes inmunodeprimidos.  SÍNDROME DE REITER
Hongos dematiáceos
EPIDEMIOLOGÍA
DATOS DE LABORATORIO El síndrome de Reiter es una poliartritis reactiva que ocurre en
alrededor de 1% de los pacientes unas semanas después de
El líquido sinovial de las artritis fúngicas suele contener de
haber padecido una uretritis no gonocócica y en 2% de los
10,000 a 40,000 células/µL, con casi 70% de neutrófilos.
pacientes que han contraído infecciones intestinales, en
TRATAMIENTO especial las producidas por Yersinia enterocolítica, Shigella
flexneri, Campylobacter jejuni y especies de Salmonella.
El tratamiento consta de drenaje y lavado de la articulación
combinados con la administración de algún antimicótico MANIFESTACIONES CLÍNICAS
específico. La anfoterecina-B se ha aplicado por medio de
Los pacientes presentan oligoartritis dolorosa y asimétrica que
goteo intraarticular además de la vía intravenosa clásica.
afecta principalmente rodillas, tobillos y pies. Es frecuente el
dolor lumbar y cuando la enfermedad es prolongada aparecen
A.6 ARTRITIS VIRAL signos radiográficos de sacroileítis.
Los virus producen artritis al infectar el tejido sinovial en el Sólo una minoría de estos pacientes presenta los demás datos
curso de la infección generalizada o provocan una reacción del síndrome de Reiter clásico, a saber uretritis, conjuntivitis,
inmunitaria que ataca las articulaciones. A continuación se uveítis, úlceras de la boca y exantema cutáneo.
citan algunos de los cuadros virales/virus que pueden cursar
con este padecimiento:
o Barmah Forest
o Chikunguña
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TRATAMIENTO mejor es implantar la nueva prótesis con unas semanas o
meses de retraso, porque durante ese plazo son más
Los antiinflamatorios ayudan a aliviar los síntomas, pero hay
frecuentes las recidivas de la infección.
controversia sobre la eficacia del tratamiento antibiótico
prolongado para eliminar el antígeno microbiano de la sinovial.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
ARTRITIS REACTIVA PO ST-ESTREPTOCÓCICA
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de los síndromes artríticos
En los adultos, las manifestaciones habituales de la fiebre
reumática aguda consisten en poliartritis migratoria Artritis
Artritis
monoarticular Artritis poliarticular
acompañada de fiebre. monoarticular aguda
crónica
Esta forma de presentación es distinta de la propia de la artritis N. gonorrhoeae
reactiva post-estreptocócica, que también ocurre después de
una infección por Streptococcus del grupo A, pero no es N. meningitidis
migratoria, dura más de las tres semanas del lapso máximo Artritis bacteriana no
típico de la fiebre reumática aguda, y apenas responde al ácido gonocócica
acetilsalicílico.
Endocarditis
bacteriana
A.9 INFECCIONES DE PRÓTESIS ARTICULARES M. tuberculosis Especies de Candida
S.aureus Micobacterias no
EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad de
S.pneumoniae tuberculosas Poncet (TB)
Estas infecciones se observan como complicación de 1-4% de
Estreptococos Borrelia burgdorferi Virus de la hepatitis B
todas las prótesis articulares. La mayoría de esas infecciones
se adquieren durante la cirugía o inmediatamente después, hemolíticos beta Treponema pallidum Parvovirus B19
debido a infección o a deshicencia de la herida; menos a Bacilos gram Especies de Candida VIH
menudo, afectan más de forma tardía la prótesis articular y son negativos
secundarias a siembra hematógena o a inoculación directa. Sporothrix schenckii Virus lifotrópico T
N. gonorrhoeae
Coccidioides immitis humano de tipo I
MANIFESTACIÓN CLÍNICA Especies de Candida
Blastomyces Virus de la rubéola
Las manifestaciones pueden ser agudas, con fiebre, dolor y Artritis inducida por dermatitidis Virus transmitidos
signos inflamatorios locales, en especial en las infecciones por cristales
Especies de por artrópodos
S. aureus, estreptococos piógenos y bacilos intestinales. Otras Fracturas Aspergillus Brotes de
veces, cuando intervienen microorganismos menos virulentos
Hemartrosis C. neoformans drepanocitosis
como estafilococos coagulasa negativos o difteroide, la
infección persiste meses o años sin provocar síntomas Cuerpos extraños Especies de Nocardia Artritis reactivas
generales. Por lo común estas infecciones insidiosas se Artrosis Enfermedad del
Especies de Brucella
adquieren al realizar el implante articular y se descubren al suero
valorar un dolor crónico inexplicable o después de tomar una Necrosis isquémica Enfermedad de Legg-
radiografía donde se demuestra la laxitud de la prótesis; la Calvé-Perthes Fiebre reumática
AR monoarticular
aguda
velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva Osteoartritis
suelen estar elevadas en esos casos. EII
LES
DATOS DE LABORATORIO
AR-Enfermedad de
El diagnóstico se establece por punción-aspiración de la Still
articulación. La infección se sospecha cuando en el líquido
sinovial se encuentra pleocitosis y predominio de los Otras vasculitis
polimorfonucleares neutrófilos, puesto que otros procesos Sarcoidosis
inflamatorios rara vez afectan las prótesis articulares El cutlivo
y la tinción de Gram por lo general revelan el microorganismo
patógeno causal.
REFERENCIAS
TRATAMIENTO  Longo, D. et al. (2012) Harrison: Principios de
El tratamiento incluye intervención quirúrgica y dosis elevadas Medicina Interna. 18° Edición. México, D.F.: McGraw
de antibióticos por vía parenteral, que se administran por 4-6 Hill. Páginas 2842-2848.
semanas porque el hueso suele estar afectado. Casi siempre se
debe sustituir la prótesis por otra para curar la infección. Lo

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4. ARTROPATÍA POR CRISTALES comprenden sólo 5 a 20% de todas las personas con gota. La
gota en la fase premenopáusica es inusual; afecta sobre todo
Andrés Camacho a personas con el antecedente familiar neto de la enfermedad.
Se han descrito grupos familiares de gota temprana en
Abreviaciones: urato monosódico (MSU), pirofosfato de calcio
mujeres jóvenes, causada por la menor eliminación de uratos
dihidratado (CPPD), oxalato de calcio (CaOx), antiinflamatorios
por riñones, así como la insuficiencia de tales órganos. Muchas
no esteroideos (AINES)
mujeres con artritis gotosa son posmenopáusicas y de edad
Ciertos microcristales como los de MSU, CPPD, apatita y CaOx avanzada, tienen osteoartritis e hipertensión arterial que
son inductores de artritis o periartritis agudas o crónicas. Los ocasiona insuficiencia renal leve y, por lo común, consumen
fenómenos clínicos que son consecuencia del depósito de diuréticos.
MSU, CPPD, apatita y CaOx guardan muchas semejanzas, pero
también tienen diferencias importantes. Dado el cuadro clínico 1.1 ARTRITIS AGUDA Y CRÓNICA
inicial muy semejante, siempre se insistirá en la necesidad de La artritis aguda es la manifestación inicial más frecuente de la
emprender análisis de líquido sinovial para diferenciar el tipo gota. Por lo común, en el comienzo afecta sólo una
de cristales lesivos. La sola técnica de microscopía con luz articulación, pero en episodios siguientes puede haber
polarizada permite identificar muchos de los cristales típicos, afectación poliarticular aguda. La articulación
metatarsofalángica del primer ortejo es la más afectada, pero
aunque la apatita es una excepción. La aspiración y el análisis
también el trastorno puede manifestarse en articulaciones
de derrames también son importantes para valorar la tarsianas, tobillos y rodillas. Asimismo, puede haber
posibilidad de infección. Salvo la identificación de materiales alteraciones articulares de los dedos de la mano, en particular
microcristalinos o microorganismos específicos, las en ancianos o en fases avanzadas de la enfermedad. La
características del líquido sinovial en las enfermedades por primera manifestación de la artritis gotosa podría ser la
cristales son inespecíficas y pueden tener carácter aparición de nódulos de Heberden o de Bouchard. El primer
inflamatorio o no inflamatorio. En el cuadro 1 se incluye una episodio de artritis gotosa agudo suele comenzar por la noche,
con artralgia e hinchazón notables. A muy breve plazo, las
lista de las posibles manifestaciones musculoesqueléticas de
articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al
artritis por cristales. tacto y la imagen clínica suele recordar la de celulitis. Los
episodios en el comienzo tienden a desaparecer de manera
Cuadro 1. Manifestaciones musculoesqueléticas de la espontánea en 3-10 días y muchos sujetos tienen intervalos
artritis inducida por cristales variables sin síntomas residuales, hasta que surge el siguiente
episodio. Algunos factores pueden desencadenar la artritis
Monoartritis/ poliartritis gotosa aguda: excesos alimentarios, traumatismos,
Artropatías destructivas
agudas intervenciones quirúrgicas, ingestión excesiva de etanol,
Seudoartritis reumatoide tratamiento hipouricemiante y enfermedades médicas graves,
Bursitis
Seudoespondilitis como infarto del miocardio y apoplejía.
Tendinitis
anquilosante Después de muchos episodios monoarticulares u
Entesitis oligoarticulares agudos, una fracción de los gotosos puede
Estenosis raquídea
Depósitos tofáceos presentar sinovitis crónica no simétrica, lo cual a veces origina
Síndrome de la apófisis confusiones con el cuadro de artritis reumatoide. Con menor
Un tipo peculiar de odontoides frecuencia, la artritis gotosa crónica será la única
osteoartritis manifestación del trastorno y, en ocasiones, más raras, el
Síndrome del túnel carpiano
Osteocondromatosis problema se manifestará sólo en la forma de depósitos
Rotura de tendones tofáceos periarticulares sin sinovitis.
sinovial

1.2 DIAGNÓSTICO DE LAB ORATORIO

1. GOTA Incluso si el cuadro clínico sugiere fuertemente gota, el
diagnóstico debe confirmarse por medio de la aspiración con
La gota es una enfermedad metabólica que afecta más a una aguja de las articulaciones con trastorno agudo o crónico
menudo a varones en la etapa media de la vida o de edad o los depósitos tofáceos. Las manifestaciones clínicas iniciales
avanzada y a postmenopáusicas. Es consecuencia del pueden ser muy similares en el caso de artritis séptica aguda,
incremento del fondo común de uratos en el organismo, que algunas de las demás artropatías por cristales, reumatismo
surge con la hiperuricemia. De manera típica se caracteriza por palindrómico y artritis psoriásica. Durante los episodios
episodios de artritis aguda o crónica por depósito de cristales gotosos agudos, se identifican de manera típica dentro y fuera
de MSU en articulaciones y por tofos en tejido conjuntivo, así de las células (fig. 1) los cristales de MSU fuertemente
como el peligro de depósito en el plano intersticial de riñones birrefringentes y en forma de aguja. Con luz polarizada
o la aparición de nefrolitiasis por ácido úrico. Las mujeres
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compensada, estos cristales son birrefringentes y brillantes 1.3 DATOS RADIO GRÁFICOS
con alargamiento negativo. El número de células en el líquido
sinovial aumenta de 2 000 a 60 000/μl. El líquido sinovial tiene En los comienzos de la enfermedad, los estudios
aspecto turbio, porque en él hay un mayor número de radiográficos pueden confirmar sólo la hinchazón clínicamente
leucocitos. Las grandes cantidades de cristales a veces hacen manifiesta. Entre los signos radiográficos característicos de la
que el líquido sinovial sea muy espeso o de consistencia gota tofácea crónica avanzada están cambios quísticos,
gredácea. La infección bacteriana suele coexistir con los erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos (a
cristales de urato en el líquido sinovial; si hay alguna sospecha menudo con bordes óseos en plano superior) y masas en las
de artritis séptica, también debe realizarse un cultivo de dicho partes blandas.
líquido.

1.4 TRATAMIENTO

1.4.1 ARTRITIS GOTOSA AGUDA

El elemento básico del tratamiento durante un episodio agudo
corresponde a los antiinflamatorios como los AINES, la
colchicina o los glucocorticoides. Los AINES se usan muy a
menudo en personas sin otros cuadros concomitantes de
complicación. La colchicina y los AINES a veces no son
tolerados y tal vez sean peligrosos en el sujeto de edad
avanzada y en presencia de insuficiencia renal y trastornos del
aparato digestivo. La aplicación de frío y el reposo de las
articulaciones lesionadas son de utilidad. El tratamiento
tradicional y eficaz, si se utiliza en fase temprana del episodio,
es la colchicina ingerida. Pueden administrarse uno o dos
comprimidos de 0,6 mg cada 8 h con una disminución
Los cristales de MSU a menudo se demuestran en la primera progresiva de las dosis; el esquema anterior suele ser mejor
articulación metatarsofalángica y en rodillas afectadas por un tolerado que el antiguo régimen de administrar el fármaco
cuadro gotoso no agudo. La artrocentesis en dichas cada hora. Se necesita interrumpir a breve plazo el uso del
estructuras es una técnica útil para confirmar el diagnóstico fármaco, cuando aparece el primer signo de diarrea o heces
interepisódico de gota. laxas y contra ellas se emprenderá tratamiento sintomático. La
Las concentraciones séricas de ácido úrico son normales o colchicina intravenosa se retiró del mercado.
menores en el momento de la crisis aguda, porque las citocinas Los AINES a dosis antiinflamatorias completas son eficaces en
inflamatorias pueden ser uricosúricas y el comienzo eficaz del ~90% de los pacientes y los signos y los síntomas por lo general
tratamiento hipouricemiante desencadena los episodios; para desaparecen en cinco a ocho días. Los fármacos más efectivos
el diagnóstico de gota, ello aminora la utilidad de las son los que tienen una semivida breve y comprenden la
cuantificaciones de ácido úrico en suero. A pesar de esto, las indometacina, 25 a 50 mg cada 8 h; naproxeno, 500 mg cada
concentraciones de urato en suero casi siempre aumentan en 12 h; ibuprofeno, 800 mg cada 8 h y diclofenaco, 50 mg cada 8
algún momento y las cifras son importantes para “vigilar” la h. Los glucocorticoides son eficaces en la gota poliarticular por
evolución y los resultados del tratamiento hipouricemiante. En vía intramuscular o ingeridos, por ejemplo, prednisona, 30 a
algunos casos, la detección de ácido úrico en orina de 24 h es 50 mg/día como dosis inicial y con reducción gradual una vez
útil para valorar la posibilidad de cálculos, investigar la que se resuelve la crisis. Para una sola o unas cuantas
producción excesiva o la excreción disminuida de ácido úrico y articulaciones, se puede utilizar acetónido de triamcinolona
decidir si sería conveniente emprender la administración de intraarticular, a dosis de 20 a 40 mg o 25 a 50 mg de
uricosúricos. La excreción >800 mg de ácido úrico durante 24 metilprednisolona, que además son bien tolerados. Con base
h con el consumo de una dieta ordinaria sugiere que hay que en la evidencia más reciente sobre la contribución
pensar en la hiperproducción de purina como causa del fundamental de la inflamasoma y la interleucina 1β (IL-1β) en
problema. También hay que hacer análisis de orina, la gota aguda, se ha utilizado anaquinra y se están investigando
mediciones de creatinina sérica, hemoglobina, recuento otros inhibidores de la IL-1β.
leucocítico, pruebas de función hepática y concentración de
lípidos en suero por secuelas patológicas posibles de gota u 1.4.2 TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE
otras enfermedades coexistentes que necesitan tratamiento y
como una cifra inicial para valorar los posibles efectos El control definitivo de la gota obliga a corregir la anomalía
adversos del tratamiento contra la gota. básica, que es la hiperuricemia. Los intentos por normalizar la
concentración de ácido úrico a <300 a 360 μmol/L (5,0 a 6,0
mg/100 ml) para evitar los episodios recurrentes de la
enfermedad y eliminar los depósitos tofáceos, obligan a que

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durante largo tiempo la persona siga regímenes y use fármacos moderada. Estos pacientes también deben vigilar su
hipouricemiantes, de manera permanente. Habrá que alimentación y permanecer al pendiente de los nuevos
considerar el tratamiento hipouricemiante, si la hiperuricemia fármacos alternativos.
no se elimina con medidas sencillas (control de peso corporal,
Los hipouricemiantes casi nunca se administran durante
dieta con poca purina, aumento del ingreso de líquidos,
episodios agudos, pero sí después de que se estabilizó la
limitación del consumo de etanol y evitar el uso de diuréticos).
situación del enfermo y se inició el uso de dosis bajas de
La decisión de emprender dicho tratamiento casi siempre
colchicina para disminuir el peligro de exacerbaciones que a
considera el número de episodios agudos (la disminución de
menudo aparecen cuando se reduce la concentración de
uratos puede ser una maniobra cuya eficacia sea proporcional
uratos. Por lo general, se continúa la profilaxis con dosis de 0,6
a su costo, después de dos episodios); las concentraciones de
mg de colchicina una a dos veces al día, junto con el
ácido úrico en suero (la evolución es más rápida en individuos
tratamiento hipouricemiante, hasta que la persona sea
con ácido úrico sérico >535 μmol/L [>9,0 mg/100 ml]), buena
normouricémica y no tenga episodios de gota durante seis
voluntad del paciente para seguir toda su vida el tratamiento
meses o durante el tiempo en que no desaparezcan los tofos.
o la presencia de cálculos de ácido úrico. El tratamiento
En los pacientes que utilizan diálisis, no se debe administrar
hipouricemiante debe emprenderse en toda persona que
colchicina y en aquéllos con nefropatía o que reciben
tenga ya tofos o artritis gotosa crónica. Los uricosúricos, como
glucoproteína P o inhibidores de CYP3A4, como claritromicina,
el probenecid, se utilizan en individuos con función renal
se recomienda reducir las dosis de este fármaco. La pegloticasa
adecuada, pero que excretan de manera deficiente el ácido
es una sustancia biológica nueva que reduce el urato y es eficaz
úrico, es decir, <600 mg en una muestra de orina de 24 h. El
en los pacientes alérgicos a los inhibidores de la xantina
volumen de orina debe conservarse con la ingestión de 1 500
oxidasa o que no responden a los mismos.
ml de agua todos los días. Se inicia la administración de
probenecid en dosis de 250 mg dos veces al día, que se 2. ENFERMEDAD POR DE PÓSITO DE PRIOFOSFAT O
aumenta poco a poco según sea necesario, hasta llegar a 3 g DE CALCIO DIHIDRATAD O (CPPD)
por día y así conservar el ácido úrico sérico en una
concentración <360 μmol/L (6 mg/100 ml). Por lo regular, el
probenecid es ineficaz en individuos con concentraciones de 2.1 PATOGENIA
creatinina sérica >177 μmol/L (2 mg/100 ml). Los pacientes en El depósito de cristales de CPPD en tejidos articulares es más
cuestión pueden necesitar alopurinol o benzbromarona. La frecuente en el anciano y se detecta en 10 a 15% de individuos
benzbromarona es otro uricosúrico que es más eficaz en los de 65 a 75 años de vida y en 30 a 50% de los que tienen >85
pacientes con insuficiencia renal. Algunos de los fármacos que años. En muchos casos, el fenómeno no genera síntomas y no
se utilizan como tratamiento de otras enfermedades se sabe la causa por la que se deposita CPPD. Dado que más
concomitantes frecuentes, incluido el losartán, el fenofibrato del 80% de los pacientes son > 60 años y 70% tienen daño
y la amlodipina, tienen efectos uricosúricos leves. articular persistente por otros trastornos, es posible que los
El alopurinol, inhibidor de la xantina oxidasa, es el cambios bioquímicos en el cartílago que envejece o está
hipouricemiante más utilizado y el mejor para disminuir la enfermo, estimulen la nucleación de cristales. En sujetos con
concentración de uratos séricos en personas que los producen artritis por CPPD, hay una mayor producción de pirofosfato
de manera excesiva, en quienes forman cálculos de urato y en inorgánico y menores concentraciones de pirofosfatasas en
individuos con alguna nefropatía. Se puede administrar una extractos de cartílago. Las mutaciones en el gen ANKH
sola dosis en la mañana de 100 a 300 mg en el comienzo y descritas en casos familiares y esporádicos puede intensificar
aumentar a 800 mg si es necesario. En individuos con una la elaboración y el transporte extracelular de pirofosfato. El
nefropatía crónica, habrá que disminuir la dosis inicial de dicho aumento en la producción de dicha sustancia al parecer se
fármaco y ajustarla con base en la concentración sérica de vincula con mayor actividad de pirofosfohidrolasa y 5′-
creatinina. Las dosis se pueden aumentar poco a poco hasta nucleotidasa de ATP, que catalizan la reacción de ATP a
llegar a un valor preestablecido de 6 mg/100 ml de ácido úrico. pirofosfato y adenosina. Dicho pirofosfato podría combinarse
Con frecuencia cada vez mayor, se han identificado los efectos con calcio hasta formar cristales de CPPD en vesículas de
tóxicos del alopurinol en individuos con insuficiencia renal que matriz o en fibras de colágeno. Se observan menores
utilizan diuréticos tiazídicos y en pacientes alérgicos a la concentraciones de glucosaminoglucanos de cartílago, que
penicilina y la ampicilina. Los efectos adversos más graves normalmente inhiben y regulan la aparición de núcleos de
incluyen exantema cutáneo, que evoluciona hasta necrólisis cristales. La gran actividad de las transglutaminasas también
epidérmica tóxica letal, vasculitis sistémica, supresión de contribuye al depósito de cristales de CPPD.
médula ósea, hepatitis granulomatosa e insuficiencia renal. En Después de que dichos cristales quedan libres en el espacio
los pacientes con reacciones cutáneas leves al alopurinol, se articular, monocitos-macrófagos y neutrófilos se encargan de
puede utilizar un uricosúrico, desensibilizarlos con alopurinol fagocitarlos, células que reaccionan al liberar sustancias
o administrar febuxostat, un inhibidor específico de la xantina quimiotácticas e inflamatorias.
oxidasa que es distinto desde un punto de vista químico. La
dosis aprobada de febuxostat es de 40 a 80 mg diarios y no es Escasos individuos con artropatía por CPPD tienen anomalías
necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal leve o metabólicas o la enfermedad de CPPD hereditaria (cuadro 2).

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Las relaciones mencionadas sugieren que diferentes productos temporomandibular y el ligamento amarillo del conducto
metabólicos podrían intensificar el depósito de CPPD al alterar raquídeo. Los signos clínicos y radiográficos señalan que el
de manera directa las pirofosfatasas inorgánicas de cartílago o depósito de CPPD es poliarticular, como mínimo, en 66% de los
inhibidoras; entre los trastornos en cuestión se encuentran pacientes. Si en las radiografías se observan depósitos
hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia, radiodensos multiformes, lineales o de ambos tipos en los
hipomagnesemia, y mixedema. La presencia de artritis por meniscos fibrocartilaginosos o el cartílago hialino articular
CPPD en personas <50 años de edad debe hacer que el médico (condrocalcinosis), se refuerza la posibilidad diagnóstica de
piense en dichas enfermedades metabólicas y en modalidades episodio por CPPD. Para el diagnóstico definitivo se necesita
hereditarias de esta enfermedad, incluidas las identificadas en demostrar la presencia de los cristales típicos en líquido
diversos grupos étnicos. El estudio de pacientes más jóvenes sinovial o en el tejido articular (fig. 2). En caso de no haber
con depósito de tales cristales debe incluir búsqueda de derrame sinovial o indicaciones para obtener tejido para
pruebas de agregación familiar y valoración de calcio, fósforo, biopsia de membrana sinovial, la condrocalcinosis es un
fosfatasa alcalina, magnesio, hierro y transferrina séricos. trastorno presuncional del depósito de CPPD. Una excepción
sería la condrocalcinosis por CaOx en algunas personas con
Cuadro 2. Trastornos que acompañan a la enfermedad por insuficiencia renal crónica. Los episodios agudos de artritis por
pirofosfato cálcico dihidratado CPPD pueden ser desencadenados por traumatismos. La
disminución rápida de la calcemia, que a veces se observa en
Envejecimiento padecimientos médicos graves o después de intervenciones
Enfermedad por CPPD que acompaña a quirúrgicas (en particular luego de paratiroidectomía),
también puede culminar en crisis de seudogota.
Hiperparatiroidismo primario
Hemocromatosis
Hipofosfatasia
Hipomagnesiemia
Gota crónica
Estado ulterior a menisectomía
Displasias epifisarias
Hereditarias
Mutaciones en el gen ANKH

2.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTIC O

La artropatía por CPPD puede ser asintomática, presentar un
cuadro agudo, subagudo o crónico u originar sinovitis aguda Incluso en 50% de los enfermos, los episodios de inflamación
sobreañadida a articulaciones con afectación crónica. inducida por CPPD se acompañan de febrícula y, a veces, la
Originalmente, se le nombró seudogota a la artritis aguda por temperatura puede llegar a 40°C. Se advierta o no algún signo
CPPD, por su gran semejanza con la gota. Otras radiográfico de condrocalcinosis en las articulaciones
manifestaciones clínicas del depósito de CPPD incluyen: 1) afectadas, son esenciales el análisis de líquido sinovial y el
inducción o agravamiento de formas peculiares de cultivo microbiano del mismo para descartar la posibilidad de
osteoartritis; 2) inducción de enfermedad destructiva grave, infección. La infección en una articulación con un trastorno por
que en su imagen radiográfica puede remedar la artritis depósito de microcristales puede originar su
neuropática; 3) producción de sinovitis proliferativa simétrica, “desprendimiento” y sinovitis ulterior por cristales y algún
similar en su cuadro a la artritis reumatoide que a menudo microorganismo. El líquido sinovial en la enfermedad aguda
surge en modalidades familiares de comienzo temprano; 4) por CPPD posee características inflamatorias. El recuento
calcificación de discos y ligamentos intervertebrales con leucocítico puede variar de miles a 100 000 células/μl, con una
restricción de la movilidad espinal, que recuerda la espondilitis media de ~24 000 células/μl, y la célula predominante es el
anquilosante (también aparece en formas hereditarias); 5) en neutrófilo. Por microscopia con luz polarizada, suele
raras ocasiones, estenosis raquídea (más frecuentemente en observarse la presencia de cristales romboides, cuadrados o de
el paciente de edad avanzada), y 6) pocas veces nódulos tipo cilíndrico, con una birrefringencia débil positiva dentro de
tofoides periarticulares. los fragmentos hísticos y coágulos de fibrina y en neutrófilo.
Los cristales de CPPD pueden coexistir con MSU y apatita en
La rodilla es la articulación más afectada en la artropatía por
algunos casos.
CPPD; otros sitios incluyen las muñecas, el hombro, el tobillo,
el codo y las manos. Hay afectación de la articulación
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2.3 TRATAMIENTO Cuadro 3. Cuadros que se acompañan de enfermedad por
Sin tratamiento, los episodios agudos pueden durar días o depósito de apatita
incluso un mes. La aspiración articular y el empleo de AINES o
la inyección intramuscular de glucocorticoides pueden hacer Envejecimiento
que en ≤10 días la situación vuelva al estado original. En Osteoartritis
pacientes con episodios recurrentes frecuentes de seudogota,
quizá sea útil la administración profiláctica diaria de dosis Derrames hemorrágicos en el hombro del anciano
pequeñas de colchicina, con el propósito de disminuir la (hombro de Milwaukee)
frecuencia de las crisis. Los episodios poliarticulares Artropatía destructiva
pronunciados requieren regímenes cortos de glucocorticoides
o, como se publicó recientemente, de un antagonista de IL-1β, Tendinitis, bursitis
anaquinra. No obstante, no hay una forma eficaz de eliminar Calcinosis tumoral
los depósitos de cristales en el cartílago y la membrana
sinovial. Los individuos con una artropatía destructiva y Depósitos que acompañan a enfermedades
progresiva de una gran articulación a veces necesitan Hiperparatiroidismo
sustitución de la misma.
Síndrome de leche y alcalinos
3. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE APATITA DE
Insuficiencia renal/diálisis permanente
CALCIO
Enfermedades de tejido conjuntivo

3.1 PATOGENIA Calcificación heterotópica después de catástrofes

neurológicas
El mineral principal del hueso y los dientes sanos es la apatita.
La acumulación alterada de fosfatos de calcio básicos, en gran Hereditarias
parte carbonato, sustituye a la apatita y ocurre en las áreas Bursitis, artritis
donde se dañan los tejidos (calcificación distrófica), en las
situaciones que se acompañan de hipercalcemia o Calcinosis tumoral
hiperparatiroidismo (calcificación metastásica) y en ciertas Fibrodisplasia osificante progresiva
enfermedades de causa desconocida (cuadro 3). En la
insuficiencia renal crónica, la hiperfosfatemia puede contribuir
al depósito extenso de apatita en el interior y en el exterior de 3.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
las articulaciones. Rara vez se advierte agregación de casos en
familias; no se han descrito vínculos con mutaciones de ANKH. Los depósitos de cristales pueden observarse alrededor o
Los cristales de apatita se depositan sobre todo en vasos de la dentro de las articulaciones y acompañarse a veces de
matriz. Las alteraciones poco esclarecidas de proteoglucanos inflamación reversible aguda, lesión crónica de cápsula
de matriz, fosfatos, hormonas y citocinas probable-mente articular, tendones, bolsas o superficies articulares o varios de
influyen en la formación de cristales. estos sitios al mismo tiempo. Los lugares más frecuentes de
depósito de apatita incluyen las bolsas y los tendones en el
Los agregados de apatita aparecen con frecuencia en líquido interior de rodillas, hombros, caderas y dedos de la mano o
sinovial en los casos de artropatía crónica fuertemente alrededor de los mismos. Las manifestaciones clínicas
destructiva del paciente de edad avanzada, que más a menudo comprenden anomalías radiográficas sin síntomas; sinovitis
afecta hombros (hombro de Milwaukee) y, en un proceso aguda, bursitis, tendinitis y artropatía destructiva crónica. La
similar, caderas, rodillas y también osteoartritis erosiva de verdadera incidencia de artritis por apatita se desconoce, pero
dedos de la mano. La destrucción articular se acompaña de 30 a 50% de individuos con osteoartritis tiene microcristales de
daño del cartílago y estructuras de sostén, con lo cual surgen dicho mineral en su líquido sinovial. Los cristales a menudo se
inestabilidad y deformidades. La evolución tiende a ser identifican en las articulaciones osteoartríticas clínicamente
inconstante y el recuento de leucocitos en líquido sinovial por estables, pero es muy probable que el médico los descubra en
lo regular es <2 000 células/μl. Los síntomas varían de mínimos quienes hay empeoramiento agudo o subagudo del dolor y la
a dolor y discapacidad intensos, que pueden obligar a alguna hinchazón articulares. El recuento de leucocitos en líquido
intervención quirúrgica de sustitución articular. sinovial en la artritis por apatita suele ser bajo (<2 000
células/μl), a pesar de síntomas notables, con predominio de
mononucleares.

Indice
20
3.3 DIAGNÓSTICO riñones, desde hace mucho se han identificado depósitos de
oxalato de calcio en vísceras, vasos sanguíneos, huesos e
En las radiografías, a veces se identifican calcificaciones en el incluso en cartílago, identificados ahora como una de las
interior o en el exterior de las articulaciones o en ambos sitios, causas de artritis en la insuficiencia renal crónica. Hasta la
con cambios erosivos, destructivos o hipertróficos o sin ellos. fecha, los casos publicados han dependido de la hemodiálisis
Es importante diferenciar los cambios mencionados de las o la diálisis peritoneal por largo tiempo y muchos enfermos
calcificaciones lineales que son clásicas de la enfermedad por han recibido complementos de ácido ascórbico. Dicho ácido es
depósito de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD). metabolizado hasta la forma de oxalato que no es eliminado
El diagnóstico definitivo de la artropatía por apatita depende del todo en la uremia, ni por diálisis. Los suplementos en
de identificar cristales en líquido o tejidos sinoviales. Los cuestión casi nunca se usan en programas de diálisis ante el
cristales individuales que por lo común contienen más bien peligro de agravar la hiperoxalosis y sus secuelas.
apatita con sustitución de carbonato, son pequeñísimos y se
identifican sólo por microscopía electrónica. Los cúmulos de 4.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTI CAS
ellos pueden asumir la forma de glóbulos o agregados no
birrefringentes en el interior o el exterior de las células, Los agregados de oxalato de calcio pueden identificarse en
brillantes, de 1 a 20 μm, que captan el color violeta con el tejido óseo, cartílago articular, membrana sinovial y zonas
colorante de Wright y rojo vivo con rojo de alizarina S. La periarticulares. Desde esos sitios, los cristales pueden
identificación absoluta se realiza por medio de un microscopio desprenderse y originar sinovitis aguda. Los agregados
electrónico con análisis de energía dispersa, difracción de persistentes de CaOx pueden, a semejanza de la apatita y el
rayos X, espectroscopia de infrarrojos o microespectroscopía CPPD, estimular la proliferación de células sinoviales y la
de Raman, pero todos ellos casi nunca son necesarios para el liberación de enzimas, de lo cual resulta destrucción articular
diagnóstico clínico. progresiva. También se ha corroborado la presencia de
depósitos en dedos de la mano, muñe-cas, codos, rodillas,
tobillos y pies.
3.4 TRATAMIENTO
Los signos clínicos de la artritis aguda por CaOx quizá sean
El tratamiento de la artritis o la periartritis por apatita es idénticos a los causados por el urato sódico, el CPPD o la
inespecífico. Los episodios agudos de bursitis o de sinovitis apatita. Las radiografías pueden señalar condrocalcinosis o
pueden desaparecer por sí solos en cuestión de días o calcificaciones de tejidos blandos. Los derrames sinoviales
semanas. Al parecer, la duración y la intensidad del trastorno inducidos por oxalato de calcio casi nunca son inflamatorios,
disminuyen con la aspiración de los derrames y el empleo de tienen <2 000 leucocitos/μl o causan inflamación leve.
AINES o colchicina ingerible durante dos semanas o la Predominan neutrófilos o mononucleares. Los cristales
inyección intraarticular o periarticular de un glucocorticoide en mencionados tienen forma variable y birrefringencia diversa
su formulación de depósito. Los depósitos de apatita en la luz polarizada. Las formas reconocidas más comúnmente
periarticulares pueden reabsorberse y los ataques mostrar son bipiramidales, poseen birrefringencia intensa y se tiñen
resolución. Los fármacos que disminuyen la hiperfosfatemia con rojo de alizarina S.
pueden ocasionar resorción de depósitos en la insuficiencia
renal, en sujetos sometidos a hemodiálisis. En enfermos con
cambios articulares destructivos básicos graves, no es tan 4.3 TRATAMIENTO
satisfactoria la respuesta al tratamiento. El tratamiento de la artropatía por CaOx mediante AINES,
colchicina, glucocorticoides intraarticulares y una mayor
4. ENFERMEDAD POR DE PÓSITO DE OXALATO DE
frecuencia de diálisis (o varios de estos elementos juntos) ha
CALCIO
ocasionado sólo mejoría leve de la oxalosis primaria y el
trasplante hepático ha inducido una notable disminución en
4.1 PATOGENIA los depósitos de dichos minerales
La oxalosis primaria es un raro trastorno metabólico
5. REFERENCIAS
hereditario. La mayor producción de ácido oxálico puede ser
consecuencia de dos anomalías enzimáticas diferentes que  Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci,
Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo. Principios de
ocasionan hiperoxalemia y depósito de cristales de oxalato de
Medicina Interna de Harrison. McGrawHill, 18ª
calcio en los tejidos. La nefrocalcinosis, la insuficiencia renal y
edició
la muerte suelen acaecer antes de los 20 años de vida. La
artritis por (CaOx) de tipo aguda, crónica o ambas puede
complicar la oxalosis primaria durante años ulteriores de la
enfermedad.
La oxalosis secundaria es más frecuente que el cuadro
primario. Es una de las muchas anomalías metabólicas que
complican la nefropatía terminal. En la enfermedad crónica de

Indice
21
5. LUMBALGIA Y CERVICALGIA.  Fracturas
 Trauma, motor vehicle accidents
Marco Salazar Ríos, [email protected]  Fracturas atraumaticas: osteoporosis, infiltración
neoplásica, osteomyelitis
ANATOMÍA DE LA COLUM NA.
 Trauma Menor
La parte anterior de la espina consiste en cuerpos vertebrales  Torcedura
cilíndricos que están unidos por discos intervertebrales y por  Signo del Latigazo
medio de ligamentos. Estos discos están compuestos en por  Enfermedad Metabólica Espinal
cartílago que rodea un núcleo pulposo, los discos representan  Osteoporosis—hyperparathyroidism, inmovilidad
un 25% de la longitud de toda la espina. La degeneración del  Osteoesclerosis (e.g., Paget’s disease)
anillo fibroso mencionado anteriormente aumenta con la edad  Desarrollo/Congénito
por lo que se pierde longitud espinal, los discos presentes en  Spondylolysis
la zona lumbar y cervical son más grandes ya que es adonde  Kyphoscoliosis
hay mayor movimiento. Esto sumado a la presencia de  Espina Bífida Oculta
músculos que apoyan la columna, la contracción de estos,  Artritis autoinmune inflamatoria
insertados en los procesos espinosos y transversos generan  Otros
una “polea” y se da la flexión, extensión y movimientos  Dolor visceral referido (e.g., aneurisma aórtico
laterales de la columna. abdominal)
La radiculopatía, es la afección de un nervio en su salida de la  Postural
columna. Todos los nervios en la zona cervical emergen en la  Psicogénico, Sd. De dolor
parte superior de su respectivo nivel vertebral. (Ej. El nervio C7  Prostatismo
emerge entre C6 y C7), en cambio a nivel torácico y lumbar  Enfermedad Biliar, ingesta de grasas da dolor lumbar.
emergen por debajo, nervio T1 emerge entre T1 y T2. Recordar  Dolor Lumbar postural.
que la medula espinal termina a nivel de L1-L2 por lo que los
nervios lumbares siguen un trayecto intraespinal y pueden ser
ENFERMEDADES DEL DISCO LUMBAR
dañados a su salida o bien durante todo este trayecto. Por esto
una hernia de disco a nivel de L5 puede ocasionar afección de La zona más común adonde ocurre es en L4-L5 o L5-S1, la causa
S1 ya que este aún no ha salido. Esto hace importante una suele se desconocida y las personas obesas tienen más riesgo
valoración de imágenes tanto sagitales como axiales para de padecerlo. El dolor de este puede estar localizado en la zona
valorar compresión de nervios. lumbar o referida a la pierna, nalga o cadera. Puede ser
evocado por un estornudo simple como movimientos del día a
Igualmente el dolor en estas zonas no solo se explica por
día, ocasionando que el núcleo pulposo se protruya y hacer
compresión ya que están estas estructuras: el periostio, la
presión en estructuras anexas como en el canal medular.
duramadre, el anillo fibroso de los discos intervertebrales,
venas epidurales y arterias, ligamentos longitudinales, todos Citoquinas pro inflamatorias producidas en el núcleo pulposo
estos pueden dar dolor en esta zona no solo compresión sufriendo estrés, puede perpetuar el dolor. Las fibras
nerviosa. nocioceptivas son las que envían la señal y ocasional el dolor
crónico, la radiculopatía que ocasiona la herniación del disco
es debido a la inflamación pero la herniación lateral puede
CAUSAS DE DOLOR DORSAL. producir compresión de los nervios y esta sería la etiología del
dolor referido.
 Enfermedad de Disco Lumbar
 Enfermedades Degenerativas de la Columna El Síndrome de la cauda equina, (CES), se da por una lesión de
 Estenosis de la espinal Lumbar con o sin claudicación muchas raíces nerviosas lumbosacras, se manifiesta por dolor
neurogénica. lumbar, debilidad y Arreflexia en los miembros inferiores,
 Estrechamiento intervertebral lateral o del foramen. parestesias e incluso a veces pérdida del control de vesical.
o Complejo Disco-Osteofito Debe tener como dx diferenciales presentes, una mielitis
o Protrusión Lateral del Disco transversa aguda y un Guillain Barre. Este síndrome se da
 Osteoartrosis y espondilitis. principalmente por la ruptura de algún disco intervertebral a
 Infección Espinal este nivel, fractura vertebral o hematoma en el canal espinal,
 Osteomielitis Vertebral tumores u otro efecto de masa. El tx es la cirugía para
 Absceso Epidural descompresión.
 Disco Séptico (diskitis)
 Meningitis CONDICIONES DEGENERA TIVAS.
 Lumbar arachnoiditis
Estenosis Lumbar Espinal (LSS), es cuando hay un
 Neoplasias—Metastatic, Hematologic, Primary Bone estrechamiento en la zona lumbar del canal espinal, y es
Tumors frecuentemente asintomática. Cuando hay síntomas se da una
Indice
22
claudicación neurogénica, en donde dolor en la pierna o en la Absceso Espinal, se agrava el dolor con movimiento o con
zona lumbar generado por caminar o ponerse de pie y aliviado palpación, hay fiebre, radiculopatía, o signos de compresión
con sentarse, estos síntomas son generalmente bilaterales. Se medular.
diferencia de la claudicación vasogenica ya que esta se da al
Arachnoiditis lumbar adhesiva, con radiculopatía es debido a
levantarse sin caminar. Y se diferencia de la enfermedad de
fibrosis después de que hubo inflamación en el espacio
disco ya que al sentarse se alivia. Por eso pueden hacer aun
subaracnoideo, esto ocasiona adhesión de las raíces nerviosas
movimientos como bicicleta por estar sentados y encorvados
y se da el dolor en la espalda y en las piernas, con afección
ya que aumentan el diámetro anteroposterior del canal, es
motora como sensitiva. Esta se da después de operaciones
muy raro los síntomas serios o incapacitantes por esta
lumbares repetidas, infecciones espinales crónicas
patología. Se trata con AINES y ejercicio.
(tuberculosis), hemorragia intratecal, inyección intratecal
(glucocorticoides o anestésicos)
ESPONDILOSIS Y ESPONDILOLISTESIS
Espondilosis, o enfermedad osteorartritica de la espina, ocurre CAUSAS METABÓLICAS.
generalmente en edades avanzadas e involucra zonas
Osteoporosis, se da por inmovilización, osteomalacia,
cervicales como lumbosacras. Esta enfermedad se caracteriza
menopausia, enfermedad renal y mieloma múltiple,
ya que aumenta con el movimiento y está asociada a rigidez y
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, metástasis o uso de
alivia cuando no se mueve. La correlación entre imágenes y
glucocorticoides. Esta entidad es la principal causa de fractura
clínica es muy variable ya que se pueden encontrar cambios
vertebral no traumática, por pérdida de masa ósea hay
mínimos pero el paciente este muy sintomático y viceversa. Si
compresión y debilidad de los cuerpos vertebrales
hay presencia concomitante de Osteofito, esto acrecienta los
ocasionando las radiculopatía descritas anteriormente. El
síntomas y puede dar estenosis de canal o de forámenes
riesgo de otra fractura vertebral a un 1 año después de haber
laterales.
tenido la primera es de un 20%. La presencia de fiebres,
Espondilolistesis, es la protrusión anterior del cuerpo pérdida de peso, fractura arriba de T4 se debe considerar otra
vertebral, esta asocia a anomalías congénitas o espondilosis, causa que solo osteoporosis por la edad.
enfermedades degenerativas. Puede ser asintomático así
Osteosclerosis, es un aumento anormal de densidad ósea
como presentar dolor, rigidez y lesión de raíz nerviosa, L5 es la
generalmente por una enfermedad de Paget, se identifica por
más frecuente, se puede dar CES en casos muy severos. Se
rayos X, y puede dar la explicación al dolor lumbar. Siempre es
debe realizad placas del cuello en flexión y en extensión para
dx de exclusión.
revelar adonde se da el movimiento anormal, esto midiendo
los ángulos. Se trata con cirugía después de haber intentado
terapia física. CAUSAS AUTOINMUNES.
Se verán en otro capítulo por aparte.
NEOPLASIAS.
ABORDAJE.
El dolor espinal es el síntoma neurológico más común en
pacientes con cáncer sistémico y es el síntoma de presentación Primero se debe ver si dolor,
en el 20% de los casos. La causa usualmente es metástasis al - Focalizado.
cuerpo vertebral, pero puede ser también porque se esparció - Local.
en el canal espinal, con linfoma especialmente, este dolor es - Referido.
constante, sordo, no se alivia con el descanso y es peor en la - Radicular, si sigue la trayectoria de un nervio.
noche. Es necesario los estudios de imágenes en este caso para - Dolor asociado a espasmos musculares.
valorar estado de las vertebras Al momento de examinar al paciente y se reproduce el dolor
dorsal a la palpación del abdomen, nos puede orientar a
INFECCIOSAS. pancreatitis, aneurisma aórtico, pielonefritis. Tenemos
igualmente que ver cómo está los ángulos de la columna con
Osteomielitis vertebral, agente más común es el Estafilococo,
la lordosis lumbar y la sifosis torácica, una exageración de
otros como el M. Tuberculosis, enfermedad de Pott, pueden
estos ángulos pueden orientarnos a trastornos anatómicos. La
ser también responsables. La fuente más generalmente es el
presencia de una asimetría que protruye a nivel de los
tracto urinario, piel o los pulmones. El uso de drogas IV es un
músculos paravertebrales nos indica un espasmo muscular. Se
factor de riesgo importante, y se debe considerar también la
debe realizar las pruebas de Lasegue y Braggard para ver si hay
endocarditis. Este dolor no alivia con el reposo, y hay una
compresión de alguna raíz nerviosa, al igual que una
hiperalgesia en la zona afectada, al igual que en exámenes se
examinación neurológica exhaustiva y denotar algún grado de
ve una VES aumentada por el mismo proceso infeccioso. Fiebre
distrofia o debilidad localizada, o perdida de reflejos a nivel de
y leucocitosis se haya en una MINORIA de los pacientes. Se
las extremidades o nivel sensitivo en el abdomen.
ocupa estudios de imágenes, Gold standar MRI.

Indice
23
Se recomienda para fortalecer el diagnostico el estudio de
imágenes pero es solo de apoyo, y el estudio que se debería de
pedir es la Resonancia Magnética. Igual podría servir en caso
de duda el uso de una electromiografía.

TRATAMIENTO.

Generalmente se maneja con AINES, esto siendo

controversiales por sus consecuencias cardiovasculares y su
uso que será crónico principalmente. Se prefiere el uso de
Acetaminofén siendo este el que presenta más estudios en
estas patologías, pero el uso de medicamentos no es
generalmente curativo si no que se acude a la cirugía
propiamente para eliminar la compresión, o bien eliminar la
causa o dar un soporte extra para que no se generen los
síntomas que se mencionaron.

REFERENCIAS.
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 18 edición, en español.

Indice
24
6. FIBROMIALGIA El dolor de origen osteoarticular inicia por una causa que
puede ser reconocida, que lleva a la producción de los
Alejandro Rojas, [email protected] mecanismos fisiológicos de producción del dolor:

DEFINICIÓN 1. Transformación del estímulo sensitivo: por medio de un

fenómeno de transcripción, donde se libera COX-2, lo que
La fibromialgia se caracteriza por dolor e hipersensibilidad lleva a una sensibilización del organismo ante el dolor.
musculoesquéleticos, diseminados y crónicos. Además, los 2. Al reconocer el estímulo, se produce un fenómeno de
pacientes pueden presentar síntomas neuropsicológicos como inhibición central, donde por medio de endorfinas se logra
fatiga, sueño no reparador, disfunción cognitiva, ansiedad y disminuir la intensidad del estímulo.
depresión. Segunda fase: producción de dolor mantenido e hiperalgesia
Afecta tanto el funcionamiento físico como social. Al pasar por un proceso de dolor crónico, los
Se cree que se debe a un problema de los mecanismos de fenómenos de sensibilización, convierten las vías de dolor en
procesamiento del dolor a nivel central unas más rápidas (fibras A, δ y C)y que permitan el paso de
mayor número de estímulos. Al estar llegando continuamente
TIPOS DE DOLOR estímulos, las endorfinas se agotan, lo que produce un
- Nociceptivo: es la respuesta ante un estímulo, origina el fenómeno de deshibición, produciendo la hiperalgesia.
reflejo de huída. La hiperalgesia mantenida se acompaña de
- Inflamatorio: se produce por una cronificación del dolor alteraciones psicológicas como cambios de humor o del sueño,
por la persistencia del estímulo. Con el tiempo se depresión. Si persiste, la hiperalgesia puede llevar a alodinia.
producen fenómenos de potenciación del dolor
- Neuropático: se da por una alteración en las vías que Tercera fase: aparición del síndrome fibromiálgico
conducen el dolor o una alteración en los mecanismos de La hiperalgesia y los fenómenos psicológicos llevan a
traducción de la señal. un agotamiento de los mediadores por lo que se produce
- Funcional fatiga.
La fibromialgia concretamente estaría relacionada con una
EPIDEMIOLOGÍA
hipersensibilidad primaria hacia el dolor, favorecida por la
Es más frecuente en mujeres, con una proporción 9:1. disminución de inhibidores endógenos como las endorfinas.

Aparece entre los 30-35 años CLASIFICACIÓN

Frecuencia: 2-5% de la población, aumenta a 20% si presenta Fibromialgia primaria: cuando no está asociada a ninguna otra
otras enfermedades asociadas. enfermedad.
Asociado a trastornos psicosomáticos como depresión o Fibromialgia secundaria: cuando existe otra enfermedad
ansiedad previa que hubiese podido desencadenar los síntomas.
Existe una clara asociación entre la fibromialgia y síndromes Fibromialgia asociada: cuando se presenta con cualquier otra
dolorosos como colon irritable, dolor temporomandibular, comorbilidad, como ansiedad-depresión o post trauma.
trastorno bipolar o TOC.
También, se puede clasificar según la severidad:
Asociación familiar: se ha visto un riesgo de presentar
fibromialgia, si hay pacientes de primer grado que la padecen. Leve: si las escalas de afectación vital son inferiores a un 50%
y no interfiere con el trabajo u otras funciones.
Factores externos: estresores que aumenten la nocicepción
como ocurre en el caso de coexistir con enf reumáticas, Moderada: si las escalas de afectación están entre un 50-75%,
infecciones por virus como EBV, parvovirus o traumatismos o hay pérdidas parciales de actividad
físicos. Severa: si hay afectación marcada de las actividades o el
trabajo.
FISIOPATOLOGÍA

Se cree que hay un desequilibrio en las concentraciones de

MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
noradrenalina/dopamina en las sinapsis. Además, la presencia
de polimorfismos de los receptores adrenérgicos y Manifestaciones clínicas principales son: dolor, fatiga,
dopaminérgicos. Por último, trastornos relacionados con el trastornos psíquicos, depresión, alteraciones del sueño.
transporte, metabolismo de serotonina
Dolor: es de tipo funcional, continuo, nocturno, se agrava con
Primera fase: producción del dolor como mecanismo de el ejercicio, de carácter generalizado, impreciso, abarca tronco
defensa y extremidades principalmente. Debe de existir por más de 3
meses y presentarse la mayor parte del día. Se agrava con el

Indice
25
frío, estrés o tensión física, con rigidez matutina, parestesias  Dos centímetros abajo del trocánter mayor
en manos y pies. El dolor en la fibromialgia tiene 2 formas de  Cara interna de las rodillas
presentación: puede ser un dolor difuso o puede ser un dolor  Debajo de la prominencia tibial.
regional que va cambiando con el tiempo.  Apófisis espinosas de L4-L5.
Cansancio: se puede manifestar como crisis de agotamiento de  Anterior: segundo, tercero y cuarto espacio intercostal.
1 o 2 días de duración o de forma continua. Puede predominar Criterios diagnósticos según Colegio American Reumatología
por encima del dolor. Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si
Alteración del sueño: en algunas ocasiones puede preceder al están presentes las siguientes tres condiciones:
dolor. Se caracteriza por la dificultad para conciliar el sueño y 1) Índice de Dolor Generalizado (WPI) ≥ 7 e índice de Gravedad
por despertares frecuentes. La principal queja es el sueño no de Síntomas (SS Score) ≥ 5 ó WPI 3‐6 y SS ≥ 9.
reparador. Algunos pacientes pueden presentar el síndrome
de piernas inquietas o una respiración anormal. 2) Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar,
durante los últimos tres meses.
Manifestaciones neuropsicológicas: incluye fatiga, rigidez,
trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad, 3) El enfermo no tiene otra patología que pueda explicar el
depresión. dolor.

- De tipo neurológicas: hipertonía/hipotonía,

parestesias o temblores atípicos, contracturas,
Escala
debilidad muscular, cefaleas, inestabilidad, WPI: número de áreas en Áreas : cintura escapular izquierda,
hipersensibilidad las que el paciente ha cintura escapular derecha, pierna
- De tipo cognitivas: disminuye la concentración, déficit tenido dolor durante la inferior izquierda, pierna inferior
última semana. derecha, brazo superior izquierdo, brazo
de memoria reciente, incapacidad de multiactividad,
superior derecho, mandíbula izquierda,
distracción fácil El valor debe estar entre
mandíbula derecha, brazo inferior
Otras manifestaciones: arritmias, vértigo, inestabilidad 0 y 19.
izquierdo, brazo inferior derecho, pecho
vasomotora, distermia, intolerancia al frío o calor, (tórax), abdomen, cadera
dismenorrea, inestabilidad emocional, intolerancia al estrés. (glúteo/trocánter) izquierda, cadera
(glúteo/trocánter) derecha, cuello (nuca
ENFERMEDADES ASOCIADAS y cara anterior), espalda superior,
espalda inferior, pierna superior
A menudo coexiste con enfermedades musculo esqueléticas, izquierda, y pierna superior derecha.
infecciosas, metabólicas o psiquiátricas. Además, entre las
enfermedades o síndromes que más asocia están: sind colon SS: el valor debe estar
irritable, cefalea crónica, disfunción temporomandibular, entre 0 y 12
0 = Sin problemas 1= Leve, casi siempre
urgencia miccional, dismenorrea, sind piernas inquietas. Para: fatiga, sueño no leve o intermitente. 2= Moderado, 3=
reparador, síntomas Grave.
DETERIORO FUNCIONAL cognitivos, evaluar
gravedad según la
Importante evaluar la repercusión de los síntomas sobre el siguiente escala para cada
desempeño funcional y social, y así evaluar el éxito del uno:
tratamiento.
Para los síntomas 0= Asintomático 1=Pocos síntomas
DIAGNÓSTICO somáticos en general, (entre 1 y 10) 2=Un número moderado
de síntomas (entre 11 y 24) 3=Un gran
La exploración debe ir dirigida a descartar otras enfermedades, acumulo de síntomas (25 o más)
evaluar fuerza muscular, estado articular, ausencia de artritis, Los síntomas son: *dolor muscular,
deformaciones colon irritable, fatiga, problemas
memoria, debilidad muscular, dolor de
*HC: preguntar por generadores de dolor como artritis, cabeza, calambres abdominales,
bursitis, tendinitis, neuropatías, escoliosis, enf metabólicas. entumecimiento, mareo, insomnio,
*EF: palpación de puntos dolorosos localizados en la banda de depresión, estreñimiento, dolor
epigástrico, nauseas, ansiedad, dolor
trasformación del músculo en tendón, el resto será normal.
torácico, visión borrosa, diarrea, boca
Algunos puntos dolorosos son: seca, picores, sibilancias, Raynaud,
urticaria, tinnitus, vómitos, pirosis, aftas
 Inserción de los músculos trapecios en los occipitales orales, cambios en el gusto,
 Punto medio del borde del trapecio. convulsiones, ojo seco, respiración
 Sobre la apófisis espinosa de C7 entrecortada, pérdida de apetito, rash,
 Dos centímetros por debajo del epicóndilo. intolerancia al sol, trastornos auditivos,
equimosis, alopeica, micción frecuente,
 Cuadrante superior externo de los glúteos.
micción dolorosa, espasmos vesicales
Indice
26
LABORATORIOS/RADIOGR AFÍAS que busquen mejoran la calidad del sueño, hipersensibilidad y
mejorar la autoeficacia.
Los resultados serán normales, por lo que el diagnóstico
requiere la exclusión de otras enfermedades. Por ejemplo: la * Tx farmacológico: primero se deben corregir otras
Rx debe buscar descartar artritis. enfermedades desencadenantes.

Típicamente los reactantes de fase aguda van a ser normales, Las estrategias de mayor éxito son aquellas que se dirigen
aunque la fibromialgia puede también presentarse asociada a contra las vías de dolor aferentes y se deben buscar aquellos
otras enfermedades reumáticas. que atacan varios síntomas a la vez.

Exámenes que se deben enviar para descartar otras - Los AINES ni los esteroides no son útiles
enfermedades: - Se deben evitar los opiáceos.
- Fármacos eficaces: Antidepresivos: amitriptilina,
*Análisis sistémicos: VES, PCR, química sanguínea, TSH duloxetina, minaciprano, Anticonvulsivos: gabapentina,
*Análisis según HC y EF: ANA, FR, CPK, serologías, Rx de pregabalina
columna/articulaciones REFERENCIA
 Principios de Medicina Interna de Harrison17 edición,
cap 335
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
 Manual SER de enf reumáticas, 5 edición, 2008
 Transcripción Fibromialgia-2015, Dr Eduardo Avilés

Inflamatorias AR, espondiloartopatías,

Sjogren, LES

Infecciosas Hepatitis C, VIH, enf de Lyme,

parvovirus B19, EBV

No inflamatorias Enf degenerativa de las

articulaciones, bursitis,
tendinitis

Malignidades Mieloma múltiple,

metástasis óseas

Endocrino Hipo/hipertiroidismo,hiperp
aratiroidismo,
hipoadrenalismo,
osteomalacia

Neurológicas Esclerosis múltiple, sind

dolor neuropático

Psiquiátricas Depresión

Fármacos Estatinas, inh aromatosa

TRATAMIENTO

No existe ningún tratamiento curativo, solo sirven para aliviar

los síntomas.
Se debe explicar al paciente las consecuencias sobre la función
y calidad de vida, no debe ir dirigido solo contra el dolor,
también para aliviar ansiedad y mejorar calidad de vida.
* Tx no farmacológico: acondicionamiento físico constante. Se
recomiendan ejercicios como yoga, tai chi. Realizar ejercicios

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27
7. OSTEOPOROSIS - Genético: antecedentes de fracturas en familiares de
primer grado, fibrosis quística, hemocromatosis, porfiria,
Daniel Casares Fallas, [email protected] osteogénesis imperfecta.
- Enfermedades Endocrinas: hiperparatiroidismo,
DMO: Densidad Mineral Ósea. DM: Diabetes Mellitus. GI:
hipogonadismo, anorexia nerviosa, DM, Cushing.
Gastrointestinal. LES: Lupus Eritematoso Sistémico. AR: Artritis
- Enfermedades Hematológicas: mieloma múltiple,
Reumatoide. SNC: Sistema Nervioso Central. PFT: Pruebas de
talasemia, leucemia y linfomas.
Función Tiroidea. VES: Velocidad de Eritrosedimentación. PCR:
- Enfermedades GI: enfermedad de Crohn, enfermedad
Proteína C Reactiva. LH: Hormona Luteinizante. FSH: Hormona
celiaca, malabsorción, cirrosis, bypass gástrico.
Folículo Estimulante. FRAX: Fracture Risk Assessment. TRH:
- Enfermedades reumatológicas y autoinmunes: LES, AR,
Terapia de Reemplazo Hormonal.
espondilitis anquilosante.
INTRODUCCIÓN Y DEFIN ICIÓN - Enfermedades SNC: epilepsia, esclerosis múltiple,
Parkinson.
Desorden esquelético generalizado que se caracteriza por un - Medicamentos: esteroides.
compromiso en la fuerza o resistencia del hueso y el deterioro - Antecedentes personales de fracturas como adulto.
de la calidad del mismo, casi siempre llevando a fracturas por FISIOPATOLOGÍA
fragilidad (fracturas con traumas pequeños) producto de la
disminución de la resistencia ósea y afectando la  Resorción: la expresión del RANKL se induce en los
microarquitectura del hueso o usando el T-score se necesita un osteoclastos, linfocitos T activados, fibroblastos sinoviales y
valor ≤-2.5 en cuello femoral, columna lumbar o cadera total. células estromales de la médula ósea. Se acopla con el
receptor RANK, unido a la membrana, para promover la
Osteopenia/Disminución de masa ósea/Disminución de la diferenciación, activación y supervivencia de los
DMO: es una disminución en la DMO con un T-score entre -1 y osteoclastos.
-2.5.  Formación Ósea: por el contrario, la expresión de
Osteomalacia: ablandamiento de los huesos producto de osteoprotegerina (OPG) se induce mediante factores que
deficiencia de vitamina D. bloquean el catabolismo óseo y promueven efectos
anabólicos. La OPG se une con el RANKL y lo neutraliza, lo
EPIDEMIOLOGÍA que conduce a un bloqueo en la osteoclastogénesis y
menor supervivencia de los osteoclastos preexistentes.
Los más afectados son:
 La pérdida de masa ósea ocurre cuando la balanza de
 Mujeres postmenopáusicas resorción y formación ósea se pierde, llevando a mayor
 Personas adultas mayores riesgo de fracturas.
 Caucásicos y asiáticos
 Personas de pequeña contextura
La siguiente es una imagen sobre la epidemiología de las
fracturas vertebrales, de cadera y de Colles con la edad.

CLASIFICACIÓN
 Primaria: relacionada al envejecimiento y la
disfunción gonadal (deficiencia de esteroides
sexuales).
 Secundaria: debido a condiciones crónicas que
ETIOLOGÍA
aceleran la pérdida de masa ósea.
Factores asociados a un riesgo aumentado de osteoporosis y MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
fracturas:  Fracturas por fragilidad:
- Estilos de vida: bajo consumo de calcio, deficiencia de 1. Fémur
vitamina D, exceso de vitamina A, sedentarismo, 2. Vértebras
alcoholismo y tabaquismo. 3. Colles
4. Costal

Indice
28
Es importante aclarar que la osteoporosis per se no produce fractura osteoporótica mayor >20% a 10 años
dolor óseo, es una patología de fragilidad y no de dolor como determinando por la calculadora FRAX.
lo es la osteoartrosis. 4. Juicio clínico en pacientes con factores de riesgo:
pacientes con un consumo mayor a 7,5mg de
DIAGNÓSTICO Y EVALUA CIÓN prednisona (o un equivalente) por 12 o más semanas
 Una fractura de fragilidad es diagnóstica o pacientes con riesgos altos de fracturarse.
independientemente de cualquier examen de  Calcio:
laboratorio. 1. Usado para prevenir osteoporosis.
 Un T-score ≤-2.5 en cuello femoral, columna lumbar o 2. Asociado a un riesgo de aterosclerosis.
cadera total.  Vitamina D:
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL 1. Ayuda con la fuerza y el equilibrio.
 Homocistinuria 2. Sirve para pacientes institucionalizados (que no
reciben mucha luz solar).
 Homocisteinemia
 Calcitonina de Salmón:
 Mastocitosis 1. Indicado para fracturas agudas para aprovechar su
 Mieloma Múltiple efecto analgésico.
 Osteomalacia y Osteodistrofia Renal 2. Solo reduce fracturas vertebrales y no las no
 Enfermedad de Paget del hueso vertebrales.
 Bifosfonatos:
 Escorbuto
1. Baja biodisponibilidad: <10%.
 Anemia Falciforme 2. Se depositan en hueso y actúan inhibiendo la
 Osteitis Fibrosa Quística producción de ATP del osteoclasto lo que lo induce
 Tumores de hueso a apoptosis.
3. Si es vía oral, se administra en ayunas con agua, con
LABORATORIO
el paciente de pie o sentado y se debe esperar 30
 Para todos los pacientes con osteoporosis: minutos para la administración de otro fármaco o
1. 25-Hidroxivitamina D alimento. Ej.: alendronato (el que está en la CCSS).
2. Calcio 4. Las formulaciones intermitentes no han demostrado
3. Creatinina disminución del riesgo de fracturas, las que lo han
4. PFT hecho son las diarias, lo que hay son estudios clínicos
que de muestran equivalencia en cuanto a DMO.
 Pacientes a los que se les sospecha una causa
5. Los intravenosos como el ácido zoledrónico y el
secundaria: ibandronato tienen mejor adherencia porque se
1. Fosfatasa Alcalina utilizan a intervalos más espaciados y generan
2. Fósforo menos efectos GI, pero producen síndrome tipo
3. Hormona Paratiroidea influenza y fibrilación auricular.
4. Hemoleucograma completo 6. El ácido zoledrónico es el único que comprobó
5. VES y PCR disminuir la mortalidad total en prevención
secundaria.
6. Testosterona en hombres
7. La respuesta terapéutica se espera con que la DMO
7. Estradiol en mujeres no disminuya.
8. LH 8. Están contraindicados si el aclaramiento de
9. FSH creatinina es <60cc/min y además son nefrotóxicos.
10. Prolactina 9. Producen osteonecrosis de mandíbula a los 5 años
11. Electroforesis de Proteínas después del inicio de uso.
12. Calciuria 24h  TRH y Tibolona:
1. Están indicados para síntomas vasomotores en
13. Cortisoluria 24h
mujeres postmenopáusicas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Raloxifeno:
Indicaciones: persona mayor a 50 años de edad con: 1. Es un modulador selectivo del receptor estrogénico.
1. Fractura de Fragilidad. 2. Está indicado para osteoporosis de columna y si se
2. T-score ≤-2.5 en cuello femoral, columna lumbar o quiere disminuir el riesgo de cáncer de mama.}
cadera total.  Denosumab:
3. Osteopenia junto con un riesgo de fractura de 1. Es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de
cadera >3% a 10 años determinando por la RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B
calculadora FRAX Osteopenia junto con un riesgo de ligand).
2. Se aplica vía subcutánea 60mg semestralmente.

Indice
29
 3. Fármaco de elección en insuficiencia renal.
4. Su principal efecto adverso es la celulitis.
 Teriparatide/PTH Recombinante:
1. La administración intermitente de 20µg/d
subcutáneo produce un efecto anabólico.
2. Produce una mejora en la microarquitectura del
hueso.
3. Se deben usar como prevención secundaria con
bifosfonatos posterior a su uso o raloxifeno antes o
después de su uso.
4. No se recomienda su uso por más de 2 años por
aparición de osteosarcoma en ratas.
 Ranelato de Estroncio:
11. TRATAMIENTO NO F ARMACOLÓGICO
1. Es un polvo granulado, se disuelve 2g en agua y se
toma una vez al día.  Debido a que las caídas son el predictor más importante
2. Se utiliza tanto en prevención primaria como de riesgo de fractura (aún más que la DMO) se
secundaria. recomiendan las siguientes medidas:
3. Posee un efecto tanto anabólico como antiresortivo, 1. Tai Chi, Yoga: entrenamiento en equilibrio y fuerza.
es un agente dual. 2. Pantalones acolchonados con espuma.
 Cuadro resumen(arriba) : eficacia antifractura en 3. Levantamiento de pesas de 1-2lb: aumenta la fuerza.
mujeres postmenopáusicas con osteoporosis 4. Disminuir las drogas psicotrópicas.
derivado de estudios controlados randomizados 5. Suplementos con vitamina D y Calcio.
contra placebo. 6. Disminuir riesgos de caída en la casa, especialmente
 No todo fármaco que aumenta la DMO va disminuir el cocina y baño.
riesgo de fracturas.

REFERENCIAS
 Principios de Medicina Interna de Harrison17 edición

Indice
30
8. ELEMENTOS CELULARES DE LA RESPUESTA últimos es como su nombre lo indica regular la respuesta inmune,
lo realiza a través de la Interleucina 10 (IL-10) que es
INMUNE, CÉLULAS B, CÉLULAS T, MACRÓFAGOS
antiinflamatoria.
Noel Furcal Morera, [email protected] La activación de los linfocitos T depende de la activación de su
CD: cluster of differentiation, moléculas de membrana. TCR, este está compuesto al igual que una inmunoglobulina
(anticuerpo) por una región variable, codificada de manera
Todas las células sanguíneas provienen de una misma célula diferente para cada persona.
madre hematopoyética, esta se encuentra en la medula ósea,
esta misma dependiendo del estimulo al que sea puesto se El TCR solo puede ser activado cuando el antígeno es presentado
diferencia a cualquiera de sus líneas celulares (ver Figura1). a través de un grupo de glicoproteínas conocidas como complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC), en vertebrados existen
Es este resumen se verán todas aquellas células hematopoyéticas dos tipos de MHC, el MHC I que lo expresan todas las células
involucradas con el sistema inmune. nucleadas y el MHC II que lo expresan aquellas células
CÉLULAS LINFOIDES denominadas células presentadoras de antígenos (se verán
posteriormente).
Los linfocitos corresponden del 20% al 40% de los glóbulos
Los linfocitos Th SOLAMENTE pueden ser activados por el MHC II,
blancos en sangre y un 99% de los elementos celulares en la linfa,
estas células son el eje de la respuesta inmune adaptativa, son los
a grandes rasgos estos se pueden clasificar en; linfocitos B,
que coordinan esta. Al ser activados por la unión del MHC II –
linfocitos T y los linfocitos NK. Los primeros dos son el eje de la
epitopo– TCR, generan una clona (un número elevado de
inmunidad adaptativa (o humoral) mientras que los linfocitos NK
linfocitos TH activados por el mismo antígeno), estos secretan una
están involucrados con la inmunidad innata.
serie de interleucinas que llevan a coordinar la respuesta inmune,
Tanto los linfocitos B o T se llaman naive (vírgenes, inocentes o estas moléculas actúan como señal para la activación de otras
no cebados) cuando nunca han estado en contacto con algún células del sistema inmune como macrófagos, linfocitos B, Tc…
antígeno y se encuentran en fase G0 del ciclo celular. Una vez que inclusive puede activar células fuera del sistema inmune como las
entran en contacto con un antígeno extraño al cuerpo, pasan a plaquetas. Un pequeño grupo de la clona se transformara en
llamarse linfoblastos, la relación citoplasma: núcleo aumenta y a células de memoria.
su vez inician mitosis. Los linfoblastos proliferan y se diferencian
A su vez dependiendo del tipo de reacción que desencadene el
en células de memoria o bien en células efectoras.
linfocito Th activado se separan en Th1 y Th2, la respuesta Th1 es
Las células de memoria, persisten durante toda la vida y se mas para bacterias intracelulares y virus mientras que la
encargan de la inmunidad contra patógenos a los que el cuerpo respuesta Th2 es más adecuada para parásitos y otros patógenos
ya haya sido expuesto previamente, véase la inmunización contra externos. (Ver figura 2)
virus como el de la varicela.
Por otro lado los linfocitos Tc tienen la función de vigilar las
Los diferentes linajes y etapas de maduración de los linfocitos se células del cuerpo. Estos linfocitos se activan a través del MHC I,
pueden distinguir por la expresión de una serie de moléculas de que exhiben las células infectadas por virus, células tumorales o
membrana conocidas como CD (cluster of differentiation; grupo injertos de tejidos ajenos. Una vez activado le envía señales a
de diferenciación), cada célula linfoide tiene una combinación esta célula que presenta el MHC I para que inicie un proceso
diferente de CD que expresa en su membrana celular. apoptótico o de lisis celular, la forma en que eliminan a las
células es una de las razones que diferencia a estos linfocitos de
Los CD son un grupo heterogéneo de moléculas, con funciones
los NK.
muy diferentes entre ellas por ejemplo el CD56 presente en
linfocitos NK es una molécula de adhesión mientras que el CD21,
que se encuentra en células B, es un receptor para el LINFOCITOS B
complemento.
Los linfocitos B a diferencia de los linfocitos T maduran
completamente en la medula ósea (bone marrow). Las células B
LINFOCITOS T maduras se distinguen de forma de otros linfocitos y de todas las
demás células por su síntesis y exhibición de moléculas de
Los linfocitos T derivan su nombre de su sitio de maduración, el
inmunoglobulina (anticuerpo) unidas a su membrana celular.
timo. Durante este proceso, la célula T adquiere la capacidad de
Estos a su vez sirven como receptores para antígenos, no ocupan
expresar en su membrana una molécula única de unión a
un MHC de por medio para ser activados, pueden reconocer
antígeno llamada receptor de célula T (TCR), este tiene como
secuencias determinadas ya sea de péptidos, lípidos o
correceptor el CD3.
carbohidratos, esto codificado a nivel genético.
Dentro de los linfocitos T existen tres subgrupos principales
Cuando un linfocito B virgen se topa con un antígeno que
aquellos que expresan el CD8+ en su membrana o citotóxicos (Tc),
concuerda con su anticuerpo unido a membrana, se activa, hace
los que expresan el CD4+ en su membrana conocidos como
que la célula se divida rápidamente; su progenie se diferencia en
colaboradores o helpers (Th) y los que son CD4+ y CD25+ que se
células efectoras llamadas células plasmáticas y en linfocitos B
conocen como linfocitos T reguladores (Treg) la función de estos
de memoria. Estos últimos tienen un lapso de vida mayor que los
Indice
31
linfocitos B vírgenes, y expresan el mismo anticuerpo unido a MACRÓFAGOS
membrana que su célula B progenitora.
El sistema fagocitico mononuclear comprende monocitos que
Las células plasmáticas, por otro lado, producen el anticuerpo en circulan en la sangre y macrófagos (que son monocitos en
una forma que puede ser secretada y poseen poco o nada de tejido).
anticuerpo unido a membrana. Estas células son células
diferenciadas en sentido terminal y no se dividen. Estas células Los monocitos circulan en el torrente sanguíneo alrededor de
están altamente especializadas en la secreción de anticuerpo, y ocho horas; a continuación, migran hacia los tejidos y se
se estima que una sola célula es capaz de secretar desde unos diferencian en macrófagos específicos de tejido.
pocos cientos hasta más de mil moléculas de anticuerpo por La función básica de los macrófagos es fagocitar aquella partícula
segundo. que detecten como extraña para presentarla a través del MHC
Esta no es la única forma en la que una célula B virgen pasa a II a los linfocitos Th.
célula plasmática, como vimos anteriormente los linfocitos Th a Además de esto liberan citoquinas u otros mediadores
través de la secreción de interleucinas puede generar el cambio inflamatorios que ayudan en la respuesta inmune en contra del
hacia célula plasmática. patógeno, esto es de importancia clínica en enfermedades de
tipo autoinmune por ejemplo en la artitritis reumatoide donde
LINFOCITOS NK las citoquinas secretadas por el macrófago son las que causan el
daño a la sinovia.
El cuerpo contiene una población pequeña de linfocitos
granulares (los linfocitos Tc no son granulados) grandes llamados La diferenciación de un monocito en un macrófago tisular incluye
células asesinas naturales (células NK, natural killer cell) que varios cambios: la célula crece cinco a 10 veces; sus organelas
poseen actividad citotóxica contra una amplia gama de células intracelulares aumentan en número y complejidad; adquiere
tumorales y contra células infectadas por determinados virus mayor capacidad fagocitica, que produce concentraciones más
muy parecido a los linfocitos T citotóxicos. altas de enzimas hidroliticas, y comienza a secretar una
diversidad de factores entre ellos citoquinas.
Una característica extraordinaria de estas células, que
constituyen 5 a 10% de los linfocitos en sangre periférica humana, Los macrófagos se dispersan en la totalidad del cuerpo. Algunos
es su capacidad de reconocer células tumorales o infectadas por residen en tejidos particulares y se constituyen en macrófagos
virus a pesar de que carecen de receptores específicos de fijos, en tanto que otros permanecen movibles y se llaman
antígeno. Las células asesinas naturales son parte del sistema macrófagos libres o errantes. Los macrófagos libres se desplazan
inmunitario innato, y la mayoría está desprovista de receptores a través de los tejidos mediante movimientos ameboides.
de célula T o inmunoglobulinas incorporadas en sus membranas
Las células parecidas a macrófagos tienen diferentes funciones en
plasmáticas como los demás linfocitos; en otras palabras, no
distintos tejidos y se denominan conforme a su localización
expresan las moléculas de membrana ni los receptores que
tisular:
distinguen a los linajes de células B y T.
Las células NK reconocen blancos celulares potenciales de dos ■ Macrófagos intestinales en los intestinos
modos distintos, en algunos casos, utilizan receptores de célula
NK para distinguir anormalidades, en especial un aumento de la ■ Macrófagos alveolares en el pulmón
exhibición de moléculas MHC clase I o detectan un perfil poco
■ Histiocitos en los tejidos conectivos
común de antígenos de superficie que poseen algunas células
tumorales y células infectadas por ciertos virus.
■ Células de Kupffer en el hígado
La otra manera de reconocer células infectadas o tumorales es
que en algunos casos estos dos tipos de células anormales ■ Células mesangiales en el riñón
exhiben antígenos contra los cuales el sistema inmunitario ya ha
montado una respuesta con anticuerpos de tal manera que se ■ Células microgliales en el cerebro
encuentran marcados por estos y debido a que las células NK
expresan un receptor de membrana (CD16) para una región ■ Osteoclastos en el hueso
específica de la molécula de anticuerpo, pueden unirse a estos Los macrófagos son activados por una diversidad de estímulos
anticuerpos y destruir después las células blanco. Este es un en el curso de una reacción inmunitaria. La fagocitosis de
ejemplo de un proceso denominado citotoxicidad mediada por antígenos o el contacto con receptores que captan moléculas
células dependientes de anticuerpo ADCC (antibody-dependent presentes en los patógenos microbianos a menudo sirve como un
cell-mediated cytotoxicity). estimulo activador inicial.
Sin embargo, como se menciono anteriormente la actividad del
macrófago puede ser estimulada de manera adicional por
citoquinas, en este caso interleucinas que secretan células TH.

Indice
32
Los macrófagos activados son más eficaces que los que se
encuentran en reposo para eliminar patógenos potenciales por
varias razones. Presentan más actividad fagocitica, mayor
potencial de destruir microorganismos ingeridos, mayor
secreción de mediadores inflamatorios y mayor capacidad de
activar células T, porque expresan una mayor cantidad de MHC II
Además, los macrófagos, secretan diversas proteínas citotóxicas
que los ayudan a eliminar una amplia variedad de patógenos,
incluidas células infectadas por virus, células tumorales y
bacterias intracelulares.

REFERENCIAS:
 Janis Kuby; Thomas J. Kindt; Richard A. Goldsby; Barbara
A. Inmunología de Kuby. 6a edición. 2007
 Haynes B, Soderberg K, Fauci A. Introduccion al Sistema
Inmunutario. Capitulo 314. Longo L, Fauci S,
 Kasper D, Hauser S, Lameson J, Loscalzo. Harrison
Principios de Medicina Interna. 18va Edicion. Editorial
McGraw-Hill. 2012

Indice
33
 Figura 1. Linaje de las células hematopoyéticas

Figura 2. Respuestas Th1 y Th2 de los linfocitos T

colaboradores

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9.1. INMUNOGLOBULINAS Inmunogenicidad: es la habilidad de ser reconocido e inducir una
respuesta inmune en el hospedero.
Daniel Casares F, [email protected]
Inmunógeno: sustancia que es capaz de inducir una respuesta
Ig: Inmunoglobulina. CPA: Célula Presentadora de Antígeno. LB: específica. Todos los inmunógenos son antígenos pero no todos
Linfocito B. TCR: T Cell Receptor. HLA: Human Leucocyte Antigen. los antígenos son inmunógenos.
CCDA: Citotoxicidad Celular Dependiente de Anticuerpos. RHS:
Hapteno: molécula pequeña que es capaz de ser reconocida pero
Reacciones de Hipersensibilidad. P.I.F.: Patrón de
no es capaz de levantar una respuesta.
Inmunofluorescencia. AHA: Anemia Hemolítica Autoinmune.
M.G.: Miastenia Grave. LES: Lupus Eritematoso Sistémico. Epitopo (Determinante Antigénico): sitios discretos específicos
del antígeno que es reconocida por las inmunoglobulinas o el
1. INTRODUCCIÓN Y DE FINICIÓN TCR.
Las Igs son moléculas glucoproteínas del sistema inmune Paratopo (fab): zona del anticuerpo que reconoce el epitopo.
adaptativo solubles o ancladas a membrana que reconocen
antígenos no modificados específicos libres o presentados en una Afinidad: es la fuerza de unión entre un antígeno y un anticuerpo,
CPA y que median la inmunidad humoral. suma de las interacciones de atracción y repulsión entre el
paratopo y el epitopo.
Son producidos por LB naive o vírgenes que al ser estimulados por
un antígeno se convierten en células plasmáticas que son los que
finalmente en los órganos linfáticos producen las
inmunoglobulinas.
Su parte más importante es la región variable, porque las
respuestas son siempre la misma pero dirigidas contra elementos
específicos.
La gran diversidad en cuanto a su especificidad se da tanto por
recombinación genética de las cadenas pesadas y livianas como
por mutaciones somáticas cuando el LB ya ha madurado. Avidez: fuerza con que un anticuerpo multivalente se una a un
antígeno multivalente, cantidad de interacciones antígeno-
La inmunidad humoral se dispara cuando los LB unen el antígeno anticuerpo. Está definida tanto por la afinidad, como por la
por medio del receptor de superficie de tipo inmunoglobulina. cantidad de uniones. Ej.: la IgG tiene menor avidez que la IgM,
En una electroforesis de proteínas de suero normal se reconocen debido a que la segunda tiene 10 sitios de unión, es pentamérica.
por ser gamma (γ) globulinas. Reacción cruzada: a pesar de que las reacciones antígeno-
anticuerpo son altamente específicas, las reacciones cruzadas se
dan cuando los anticuerpos pueden unirse a otros antígenos
estructuralmente similares.

2. ESTRUCTURA

Un anticuerpo prototipo tiene 2 cadenas pesadas –son las que

definen el isotipo- (H) y dos cadenas livianas (L), cada cadena se
subdivide en dominios constantes (CL, CH) y variables (VL, VH).
Las cadenas pesadas se unen por enlaces disulfuro al igual que las
cadenas livianas.
Antígeno: sustancia que puede ser reconocida por las
inmunoglobulinas del LB o por el TCR en el contexto de las La región determinante de complementariedad (CDR), que está
moléculas del HLA. ubicada en la zona de unión al antígeno, es a la cual se une el
epitopo para ser reconocido.
Antigenicidad: habilidad para combinarse en forma específica
con los productos finales de la respuesta inmune específica, es la La zona efectora es la Fc, es donde se une el anticuerpo con los
propiedad de reconocimiento. tejidos y células, se une con fagocitos (opsonización) y activa el
complemento.
Indice
35
3. CLASIFICACIÓN Y FUNCIONES

Isotipo y Subclases Funciones Efectoras

-Opsonización
-Activación de la vía clásica del
complemento
IgG (Monomérica) -CCDA
-IgG 1 -Inmunidad neonatal
-IgG 2 -Inhibición por retroalimentación de la
-IgG3 activación del LB
-IgG4 -Predominante en el plasma (800-
1500ng/dL)
-Se produce como respuesta
secundaria
-Activación de la vía clásica del
complemento (más importante que la
IgG)
IgM (Pentamérica) -Receptor para el antígeno de los LB
vírgenes
-Se produce como respuesta primaria
-Es intravascular
IgA (Dimérica) -Inmunidad de las mucosas
-IgA 1 -Activación del complemento por la vía
-IgA 2 de la lecitina o la vía alternativa
-Degranulación del mastocito
IgE (Monomérica) -Alergias y respuestas contra helmintos
(respuesta Th2)
-Receptor para el antígeno de los LB
IgD (Monomérica)
vírgenes

5. RHS DONDE INTERVI ENEN ANTICUERPOS

(CLASIFICACIÓN DE GE LL Y COOMBS)
Tipo y Mecanismo Mecanismo de
Ejs
Patológico Lesión
Inmediata/I
Mastocitos y
Alergias
mediadores
IgE

-Opsonización -AHA
Anticuerpos/II
-Complemento -Pénfigo

-Alteración de -M.G.
IgG e IgM contra funciones -Goodpasture
antígenos de superficie celulares
y matriz extracelular -Fiebre
-P.I.F. lineal Reumática
-LES
Inmunocomplejos/III -Complemento
-Enfermedad
-Reclutamiento
del suero
de leucócitos
IgG e IgM contra
-Panarteritis
antígenos circulantes -P.I.F.: granular.
Nudosa

Indice
36
9.2. SISTEMA DE COMPLEMENTO Todas las vías tienen un camino final común, la producción de C3b
que es la molécula central de la cascada de complemento. Esta
Daniel Casares Fallas, [email protected] proteína en si misma puede tomar 2 caminos:
LB: Linfocitos B.  Combinarse con otros componentes del complemento y
producir la C5 convertasa que es la guía el camino hacia la
INTRODUCCIÓN Y DEFIN ICIÓN producción del complejo de ataque a la membrana.
El complemento son aproximadamente 20 moléculas proteicas
del sistema inmune innato, que como su nombre lo indica tiene La C5 convertasa escinde C5 en 2: C5a y C5b. C5b se une con
la habilidad de complementar (aumentar) los efectos de otros C6 y C7 para formar un complejo (C5b-C6-C7) que interactúa
componentes del sistema inmune, por ejemplo los anticuerpos. con C8 y C9 para formar el complejo de ataque de membrana
(C5b-C6-C7-C8-C9).
Las proteínas del complemento son producidas en su mayoría en
el hígado. Estas circulan como factores solubles zimógenos que
posterior a una cascada de amplificación ejecutan sus funciones.

FUNCIONES
- Lisis de células como aloinjertos, bacterias y células tumorales
mediante un canal transmembrana formado por el complejo
de ataque a la membrana.

- Generación de mediadores que participan en la inflamación

(por ejemplo aumentando la permeabilidad de los vasos) y
atracción de neutrófilos (quimiotaxia).

- Opsonización, que mejora la fagocitosis.

ACTIVACIÓN  Opsonizar la bacteria para que fagocitos que tienen

receptores de C3b fagociten al insulto. La presencia de C3b
Las diferencias entre las vías de activación están en su forma de en la superficie del microbio lo etiqueta como extraño y lo
iniciar, una vez empezado, cualquier vía puede tener los mismos marca para su destrucción. Además el C3b se puede unir
efectos sobre los patógenos que las otras. Son 3 vías: directamente a LB y mejorar la producción de anticuerpos en
 Vía clásica/Complejos antígeno-anticuerpo: los comparación a que si estuviera solamente estimulado por el
inmunocomplejos activan C1 que produce el complejo antígeno.
C4b-C2b al actuar sobre C4 y C2. El C4b-C2b es una C3
convertasa que escinde C3 en 2 fragmentos: C3a y C3b.
El C3b junto con el C4b y el C2b produce la C5 convertasa
(C4b-C2b-C3b).

Solo la IgM y la IgG (1-3) activan el complemento, al unirse C1 a

una parte del Fc de la cadena pesada. Esto solamente si el
antígeno se ha unido al anticuerpo, ya que lo anterior produce el
cambio conformacional necesario para la unión de C1, por lo
tanto la vía clásica no forma parte del sistema inmune innato, a
diferencia de las otras 2 vías.
 Vía de la lecitina: utiliza la proteína ligadora de lecitina,
que al unirse a la superficie de bacterias que tienen
manosa, activa proteasas que rompen a C2 y C4 que
activan la vía clásica sin requerir anticuerpos, esto lo
hace parte del sistema inmune innato.
 Vía alternativa: otras sustancias de la superficie celular 4. ANAFILOTOXINAS (C3A, C4A Y C5A)
(lipopolisacáridos, paredes fúngicas y envolturas
virales), inician la cascada al unir C3 con el Factor B. Este Las anafilotoxinas actúan mediante varios mecanismos:
complejo es roto por el Factor D (proteasa), que produce - Aumentando la adhesividad de los neutrófilos al
C3b y Bb que terminan actuando como una C3 endotelio.
convertasa (C3b-Bb) para generar más C3b.

Indice
37
 - Degranulando mastocitos que aumentan la
permeabilidad vascular y la contracción de músculo liso
(broncoespasmo).

- Uniéndose directamente al músculo liso y produciendo

broncoespasmo.

- C5a es la más potente de las 3, a pesar de esto la

anafilaxia por complemento es menos común que la
mediada por IgE.

REGULACIÓN
 Labilidad de los componentes: las convertasa tienen una
vida media corta.

 Inhibidores: como el inhibidor de C1.

 Proteínas que evitan el ensamblaje de convertasas.

 Reguladores de la actividad de las convertasas.

 Proteínas que evitan la unión de C5b-C6-C7 a la célula.

 Restricción homóloga: que evita el ataque a células no

patógenas.

REFERENCIAS
 D. Longo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, L. Jameson, & J.
Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna
(decimoctava ed., Vol. II, págs. 2724-2735). México D.F.:
McGraw Hill.

Indice
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10. TIPOS DE RESPUESTA INMUNE NK para destruir a las células infectadas y activa a los LT para que
maduren a citotóxicos. Cuando las CD entran en contacto con
Mariela Rojas productos de bacterias, proteínas virales o proteínas del
hospedador liberadas como señales de peligro, las moléculas del
RESPUESTA INMUNE INNATA agente infeccioso se unen a los TLR (receptor tipo toll, TLR-9 en
Los organismos superiores al evolucionar junto con los las plasmocitoides y TLR- 4 en las monocitoides) y activan a las CD
microorganismos han desarrollado una cantidad limitada de para liberar citosinas que estimulan a células del sistema inmune
moléculas que reconocen a múltiples grupos de microorganismos innato, el cual responde y recluta a LT y LB de sistema adaptativo.
patógenos. Las moléculas del sistema inmune innato percibe
señales peligras y reconoce a los PAMP, que son estructuras LINFOCITOS GRANULOSO S GRANDES (LGL) Y LINFOCITOS
compartidas por mucho microorganismo o reconocen las CITOLÍTICOS
moléculas producidas por las células del hospedador por reacción
Los LGL o linfocitos NK surgen de la MO y el timo, expresan
a la infección. Los PRR son las proteínas que reconocen los PAMP
receptores para la porción Fc de la IgG y para NCAM-1, así como
o las moléculas de las señales de peligro. El reconocimiento
marcadores de la estirpe T CD8. Median la citotoxicidad celular
induce la activación/producción del complemento, citosinas y
dependiente de anticuerpos (Ac) y la actividad citolítica. En este
péptidos antimicrobianos como moléculas efectoras. Además los
tipo de citotoxicidad se une una célula diana opsonizada por Ac a
PAMP activan a las células dendríticas para que expresen
una célula efectora portadora de un receptor de Fc por medio de
moléculas que mejoran la presentación del antígeno (Ag).
la región Fc del Ac, lo que lleva a lisis de la célula diana por la
Las principales familias de PRR son las lectinas de tipo C, proteínas célula efectora. La actividad citolítica es la destrucción no
del receptor barredor de los macrófagos, pentraxinas inmunitaria, por lo común, de células malignas, trasplantadas
plasmáticas, transferasa lipídica y las integrinas. Las primeras 3 extrañas o infectadas por virus. Los Linfocitos NK tienen diversos
tienen la propiedad de opsonizar a las bacterias para su receptores superficiales con funciones inhibitorias o activadoras,
fagocitosis por macrófagos y también pueden activar el entre ellos los KIR (killer cell inhibitory receptor), la desactivación
complemento. Las integrinas son moléculas de adherencia de la de los NK por los KIR es crucial para prevenir el daño a las células
superficie celular que señalan a las células un vez que se unen al normales del hospedero. La señalización del LNK es una serie muy
lipopolisacárido (LPS) bacteriano y activan la fagocitosis. coordinada de códigos que se coordinan para todos los linfocitos
citolíticos, de manera que no respondan a células propias sanas
CÉLULAS EFECTORAS DE LA INMUNIDAD INNATA pero si ante células malignas o infectadas por virus.
Hay linfocitos NK que expresan CD3 y se llaman linfocitos T NK,
MONOCITOS- MACRÓFAGOS: reconocen moléculas lipídicas de las bacterias intracelulares,
Proceden de células precursoras de la médula ósea (MO). Los cuando se activan secretan citosinas efectoras y se da la
monocitos abandonan la circulación periférica y migran a la activación de células dendríticas.
reserva extravascular. Los macrófagos hísticos surgen de esta
migración y de la proliferación de los precursores de macrófagos NEUTRÓFILOS, EOSINÓFILOS Y BASÓFILOS
en los tejidos, principalmente en ganglios linfáticos, bazo, MO,
tejido conjuntivo perivascular, cutáneo, cavidades serosas, Los granulocitos son amplificadores y efectores de las respuestas
pulmón (macrófagos alveolares), hígado (c. de Kupffer), hueso inmunitarias innatas. Derivan de las células madre de la MO, pero
(osteoclastos), SNC (microglia) y membranas sinoviales (c. de cada tipo deriva de una subclase diferente de progenitora. Los
revestimiento de tipo A). Se encuentran en la 1era línea de neutrófilos al interactuar con bacterias opsonizadas liberan
defensa, fagocitan y destruyen por liberación de H2O2 y NO. gránulos y se generan radicales superóxido microbicidas. Los
Liberan mediadores inflamatorios como PG, leucotrienos, factor eosinófilos expresan receptores Fc para la IgG y son potentes
activador de plaquetas, IL-1, 6 y 12, TNFα y quimiocinas que efectoras citotóxicas para varios organismos parasitarios. Los
atraen células efectoras como neutrófilos. Median funciones basófilos y las células cebadas son potentes reservorios de
como la destrucción de bacterias, células tumorales e incluso c. citosinas como IL4 y pueden responder a bacterias y virus con
hematopoyéticas normales cubiertas de anticuerpos. Al fagocitar producción de citocina antipatógena a través de TLR de
o ser infectados por virus entran en apoptosis, con reconocidas superficie.
por las c. dendríticas y las fagocitan y realizan una presentación Un importante mecanismo de defensa contra parásitos es por
de los antígenos a los linfocitos T. parte de las células plasmáticas y los basófilos que median
inmunidad através de la fijación de AC contra patógenos, los
CÉLULAS DENDRÍTICAS (CD) basófilos expresan receptores muy afines para IgE, y al vincularse
con IgE mediante el antígeno pueden liberar histamina, factor
Se dividen en 2 subgrupos las mieloides y las plasmocitoides. Las quiotáctico de la anafilaxis del eosinófilo y proteasa neutral.
mieloides se diferencian en macrófagos/monocitos o en CD Además, los basófilos expresan receptores para los componentes
específicas de tejido. Las plasmocitoides son células poco eficaces del complemento activado, a través de los cuales puede
para la presentación de Ag, pero son potentes secretoras de IFN- efectuarse directamente liberación de mediadores. Es decir,
α en respuesta a las infecciones virales que activan a los linfocitos pueden defender directamente o activar mediación.
Indice
39
EL SISTEMA DE COMPLEMENTO madre hematopoyéticas y migran al timo para completar su
maduración. Una vez maduros, tanto los linfocitos T como los B,
Está compuesto por una serie de enzimas plasmáticas, proteínas migran a los órganos linfoides periféricos (ganglios linfáticos,
reguladoras y proteínas que se activan en forma de cascada, que bazo) y tejido linfoide vinculado a mucosas, así como a piel y
dan lugar a la lisis celular. Tiene 4 vías: mucosas, en espera de ser activados
1. Vía clásica de activación: estimulada por complejos
inmunitarios antígeno-anticuerpo; enlaza los sistemas LINFOCITOS T
innato con el adaptativo a través de los anticuerpos
específicos. La reserva de linfocitos T efectores se establece en el timo al inicio
2. Vía de activación de la lectina fijadora de manosa: de la vida y se mantiene a lo largo de ella mediante la
estimulada por los microorganismo con grupos reproducción de linfocitos T nuevos en el timo y la expansión
terminales de manosa dirigida por antígenos desde linfocitos T periféricos no expuestos
3. Vía alterna de activación: estimulada por para transformarse en linfocitos T “de memoria”.
microorganismos o células tumorales En los ganglios linfáticos, los linfocitos T ocupan las regiones
4. Vía terminal: es común para las tres primeras y origina paracorticales profundas alrededor de los centros germinales de
el complejo de ataque de la membrana que destruye a los linfocitos B y en el bazo se encuentran en las zonas
las células. La segmentación de C3 por cada vía induce la periarteriolares de la pulpa blanca.
activación de C5, C6, C7, C8 y C9, originando el complejo
de ataque de la membrana de las células o bacterias Los linfocitos T son los efectores básicos de la inmunidad celular,
destinatarias, para destruirlas. con subgrupos de linfocitos T que maduran a linfocitos T
citotóxicos CD8+ capaces de destruir las células extrañas o
CITOCINAS infectadas por virus.
Son proteínas solubles producidas por diversos tipos celulares. Dos grupos de linfocitos T con memoria prolongada son
Son cruciales tanto para la respuesta innata como la adaptativa. desencadenados por las infecciones: los linfocitos T de memoria
Participan en la regulación del crecimiento y el desarrollo, así efectora y de memoria central. Los de memoria efectora residen
como en la activación de las células del sistema inmunitario y en en órganos no linfoides y responden con rapidez a infecciones.
la mediación de la reacción inflamatoria. Se caracterizan por su Los de memoria central residen en órganos linfoides donde
redundancia, es decir, muchas citoquinas comparten las mismas restituyen a los linfocitos T con memoria prolongada, breve y
funciones. Así como muchas son pleiotrópicas, es decir, son efectora.
capaces de actuar sobre diversos tipos celulares. La acción puede
ser: autocrina, paracrina o endocrina. Pertenecen a tres familias: Los linfocitos T CD4+ son también las células reguladoras básicas
de la función de los linfocitos T y B y de los monocitos, mediante
1. Familia de la hemopoyetina la producción de citosinas y el contacto celular directo.
2. Familia del factor de necrosis tumoral (TNF), factor de
crecimiento derivado de plaquetas y factor Los linfocitos T regulan la maduración de las células eritroides en
transformador de crecimiento beta la médula ósea y mediante el contacto celular desempeñan una
3. Familias de las quimiocinas CXC y C-C función de activación de linfocitos B y en la inducción del cambio
En general, las citosinas ejercen sus efectos influyendo en la de isotipo de inmunoglobulina.
activación de genes que originan la activación, el crecimiento y la Linfocitos T expresan proteínas de superficie celular que marcan
diferenciación celular, así como la expresión de moléculas de los estadios de maduración de los linfocitos T en el timo o
superficie de células funcionales y la función de las células identifican subpoblaciones funcionales específicas de linfocitos T
efectoras. maduros.
RESPUESTA INMUNE ADA PTATIVA Precursores de linfocitos T son CD34+. El reordenamiento del TCR
da lugar a diferentes tipos de linfocitos, los T que expresan las
Se caracteriza por respuestas específicas para cada antígeno cadenas TCRαβ comprenden la mayoría de los linfocitos T
contra antígenos o microorganismos patógenos extraños. Luego periféricos de la sangre, los ganglios linfáticos y el bazo, para al
del primer contacto (sensibilización inmunitaria), el siguiente final diferenciarse en células CD4+ o en células CD8+. Las células
contacto genera una respuesta inmunitaria más rápida e intensa que expresan las cadenas
(memoria inmunitaria).
TCRγδ circulan en minoría por la sangre, son poco conocidas, se
El sistema inmunitario adaptativo consta de 2 ramas, inmunidad les adscriben funciones de vigilancia inmunitaria, de defensa
celular y la inmunidad humoral. Los principales efectores de la celular contra micobacterias y otras bacterias intracelulares a
inmunidad celular son los linfocitos T, mientras que de la través del reconocimiento de lípidos bacterianos.
inmunidad humoral son los linfocitos B.
En el timo, el reconocimiento de péptidos propios sobre las
La medula ósea es el lugar principal de maduración de los células epiteliales, los macrófagos y las células dendríticas
linfocitos B, los monocitos-macrófagos y los granulocitos. Los desempeña una función importante en la configuración del
precursores de los linfocitos T también se originan de las células repertorio de linfocitos T para el reconocimiento de antígenos

Indice
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extraños (selección positiva) y en la eliminación de linfocitos T como las de las moléculas CD28 son necesarias para que el LT no
muy autorreactivos (selección negativa). se torne anérgico.
Los timocitos maduros con selección positiva son linfocitos T Los superantígenos son moléculas proteínicas capaces de activar
colaboradores CD4+ o linfocitos T citotóxicos (citolíticos) hasta 20% del fondo común de LT periféricos, mientras que los
restringidos por MHC clase II, o bien son linfocitos T CD8+ antígenos convencionales activan menos de 1/10000 LT.
destinados a ser linfocitos T citotóxicos restringidos o MHC clase Ejemplos son las enterotoxinas estafilocócicas, en el sd del
I. Después de su maduración y selección los timocitos migran choque tóxico estafilocócico, en el cual se origina una
hasta el sistema inmune periférico. superproducción de citocinas que lleva a hipotensión y estado de
choque.
BASE MOLECULAR DEL RECONOCIMIENTO DEL
ANTÍGENO POR EL LINF OCITO T
LINFOCITOS B
El receptor de antígeno del linfocito T es un complejo de
Los LB maduros expresan en su superficie moléculas de
moléculas que consta de un heterodímero de cadenas αβ o γδ,
lugar de unión al antígeno, unido de forma no covalente a cinco inmunoglobulinas (Ig) intramembranosas que funcionan como
receptores de Ag en un complejo con moléculas señalizadoras
subunidades del CD3. Las moléculas del complejo CD3 median la
alfa y beta. A diferencia de los LT, los LB pueden reconocer y
transducción de señales de activación del linfocito T procedentes
de sus receptores, mientras que las moléculas alfa y beta o proliferar por reacción a Ag enteros y no procesados. LB también
expresan en su superficie receptores para la región Fc y las
gamma y delta del TCR se combinan para formar el lugar de unión
moléculas de IgG. La función básica de LB es la producción
al antígeno del receptor de linfocitos T. Las moléculas del TCR
anticuerpos, pero también actúan como CPA. El desarrollo de LB
presentan regiones constantes (esqueleto) y regiones variables y
los segmentos génicos que codifican las cadenas alfa, beta, se puede separar en 2 fases una independiente de antígeno y otra
dependiente. La primera se da en los órganos linfoide primarios
gamma y delta de estas moléculas se combinan y seleccionan en
e incluye hasta la formación del LB maduro. La segunda fase
el timo, culminando en la síntesis de la molécula completa.
involucra la interacción con el Ag que propicia la inducción de LB
A medida que los linfocitos T maduran en el timo, aquellos de memoria, cambio de clase de Ig y formación de c. plasmáticas,
reactivos frente a los antígenos propios se van eliminando y se esto en los órganos linfoides secundarios. Durante el desarrollo
potencia la proliferación de linfocitos T reactivos que funcionan se dan una serie de reordenamientos que dan origen a la
correctamente. Los LT sólo reconocen fragmentos peptídicos diversidad de la región variable de la Ig en el sitio de unión del Ag,
captados o producidos por las células presentadores de antígeno esto es regulado de manera que resulte una especificidad de Ac
(CPA). Los péptidos se asocian a MHC clase II, que es la vía única producida por cada LB, con cada molécula de Ig compuesta
exógena de presentación de ag; otros antígenos que surgen de por un tipo de cadena ligera y otro de cadena pesada. A veces, los
manera endógena en el citosol (como los virus) son procesados reordenamientos dan lugar a Ac autorreactivos, entonces se
por el proteosoma y se asocian a moléculas de MHC clase I, vía ponen en funcionamiento mecanismo como el “correctos” BCR
endógena de presentación. Las moléculas de CD4 por unión que muta a los BCR autorreactivos, si este nos los detecta sufrirán
directa con MHC clase II, estabilizan la interacción del TCR con el selección negativa en MO, por inducción de apoptosis.
antígeno, así como el CD8 actúa como estabilizador uniéndose
con MCH clase I. A nivel periférico, a medida que se produce la activación de LB
dirigida por Ag se da un proceso de hipermutación somática, en
Luego de la vinculación péptido-molécula de MCH I, el complejo el cual los LB de memoria en los órganos linfoides tienen los Ac
es transportado al aparato de Golgi y de ahí a la superficie para de mayor afinidad, lo que se conoce como maduración de la
ser reconocido por los LT CD8+. afinidad de los Ac. El CD40 en los LB y el ligando de CD40 en los
Por otro lado, los péptidos producidos por las CPA, entran por LT se unen, se coestimulan y dirigen el cambio de Ig del LB
endocitosis a vesículas intracelulares, estas se fusionan con las mediante citocinas, para diferenciarse en células secretoras de Ig.
vesículas que contienen moléculas MCH II, formando complejos Los linfocitos que sintetizan IgG, IgA e IgE proceden de LB
que son transportados a la superficie para ser reconocidos por LT maduros IgM+ e IgD+.
CD4+.
INMUNOGLOBULINAS
Algo por recalcar es que el receptor TCR αβ solo reconoce
Son los productos de los LB diferenciados y son los mediadores
antígenos peptídicos, no antígenos lipídicos, estos últimos no son
del componente humoral de la reacción inmunitaria. Las
presentados en el contexto de moléculas del MHC clase I o II, si
funciones principales son la unión específica al Ag y la
no en uno de moléculas CD1 y LT γδ.
desactivación o eliminación de toxinas, microbios, parásitos y
La unión del antígeno-MCH-TCR induce la activación de vías de otras sustancias extrañas.
señalización, que confluyen en la activación de familias
Tienen una estructura básica de 2 cadenas pesadas y dos cadenas
específicas de factores de transcripción para la expresión de IL-2,
ligeras. El isotipo de la Ig (G,M,A,D,E) es determinado por la
receptor IL-2,4 y TNF-α y otros mediadores de LT. Además de las
cadena pesada. Las 4 cadenas se unen en forma covalente por
señales del complejo y de las células CD4 y CD8, otras señales
medio puentes disulfuro. Las cadenas ligeras se forman de una
región variable (V) y una constante (C), y la pesada de una
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variable y 3-4 constantes. Las regiones constantes participan en Las IgD se encuentran en cantidades mínimas en el suero y junto
las funciones biológicas de las Ig, mientras que las variables son con la IgM es uno de los principales receptores de Ag del LB.
las que se unen al Ag, que a su vez cuentan con regiones
La IgE es la principal implicada en “armar” a las células cebadas
hipervariables.
y los basófilos, uniéndose a estas células a través de la región Fc.
La IgG comprende casi 75-85% del total de las Ig séricas, siendo La unión cruzada del Ag con moléculas de IgE en la superficie de
la subclase IgG1 la más común y la IgG4 la menos. Las IgG suelen los basófilos y c. cebadas da lugar a la liberación de los
ser el Ac predominante tras la nueva inducción del hospedador mediadores de la respuesta de hipersensibilidad inmediata.
con el Ag, respuesta de anticuerpos secundaria.
Los IgM circulan como pentámeros. Es la primera Ig que aparece
en la reacción inmunitaria, respuesta de anticuerpos primaria, y REFERENCIAS
el tipo inicial de anticuerpo sintetizado por el recién nacido.  D. Longo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, L. Jameson, & J.
Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna
La IgA sólo corresponde al 7-15% de Ig séricas, pero es la clase
(decimoctava ed., Vol. II, págs. 2724-2735). México D.F.:
predominante en las secreciones, en forma de IgA secretora. La
McGraw Hill.
IgA fija el complemento a través de la vía alternativa y tiene una
potente actividad antiviral, al evitar la unión de los virus a las
células epiteliales respiratorias y gastrointestinales.

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11. RESPUESTA CELULAR-HUMORAL Los linfocitos T CD4+ colaboradores (inductores) pueden
subdividirse en función de las citosinas que producen:
Mariela Rojas
 TH1 activados secretan: IL-2, IFN-, IL-3, TNF-, GM-
GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos y CSF, y TNF-β.
macrófagos; IFN: interferón; IL: interleucina; TNF: factor de  TH2 activados secretan: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-
necrosis tumoral; 13.
 TH17 activados secretan: IL-17, IL-22, e IL-26. Estos
INTRODUCCIÓN
participan en trastornos autoinmunitarios, además
El sistema inmunitario normal tiene tres propiedades de la defensa contra bacterias extracelulares y
fundamentales: hongos, sobretodo en mucosas.

1. Repertorio muy diverso de receptores de antígenos

que permite reconocer una gama casi infinita de
microorganismos patógenos.
2. Memoria inmunitaria, para generar las respuestas
inmunitarias de memoria rápida.
3. Tolerancia inmunitaria, para evitar la lesión
inmunitaria a los tejidos normales propios.
La respuesta inmune se divide en dos grandes grupos:
1. La inmunidad innata: Sistema de defensa primitivo
que utiliza proteínas codificadas por líneas germinales
para recocer patógenos.
2. La inmunidad adaptativa: Se basa en la generación de
receptores antigénicos en los linfocitos T y B por
medio de reajustes genéticos de la línea germinativa,
de manera que cada linfocito T o B expresa en su
superficie receptores antigénicos únicos que pueden
reconocer de maneara específica diversos antígenos
de la gran variedad de microorganismos presentes en
el ambiente.
INTERACCIONES CELULA RES EN LA REGULACIÓN
DE LA RESPUESTA INMU NITARIA NORMAL

La expresión de la función de las células del sistema

inmunitario adaptativo es el resultado de una serie compleja
de fenómenos inmuno-reguladores que tienen lugar en fases.
Tanto los linfocitos T como los linfocitos B realizan funciones Figura 1. Esquema de las interacciones intracelulares de las
inmunitarias y cada uno de ellos, cuando recibe señales células del sistema inmunitario adaptativo.
adecuadas, pasa a través de estadios, desde la activación y la
inducción, hasta las funciones efectoras, pasando por la FUNCIONES DE LOS LINFOCTIOS TH1
proliferación y la diferenciación.  Los linfocitos T CD4+ TH1 mediante la producción de
La función efectora expresada puede ser: IFN- desempeñan una función primordial en la
mediación de la destrucción intracelular por diversos
 Punto final de una respuesta, como la secreción de patógenos.
anticuerpos por una célula plasmática diferenciada.  Ayudan a los linfocitos T en la generación de células
 Actuar como función reguladora que module otras citotóxicas y algunos tipos de anticuerpos
funciones, como los linfocitos T CD4+ inductores o opsonizantes.
CD8+ citotóxicos.
FUNCIONES DE LOS LINFOCITOS TH2
En la figura 1 se observa un esquema de las respuestas de los
linfocitos T y B que ilustra algunas de las interacciones  Los linfocitos T CD4+ TH2 desempeñan una función
intercelulares; las flechas indican que las células se desarrollan fundamental en la regulación de la inmunidad
a partir de células precursoras o producen citosinas o humoral y cambio de isotipo.
anticuerpos y las líneas perpendiculares señalan las  Mediante la producción e IL-4 e IL-10 regulan la
interacciones intercelulares. intensidad de las respuestas proinflamatorias
mediadas por linfocitos TH1.
 Cooperan con los linfocitos B en la producción de
inmunoglobulinas.
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  Responden a antígenos que precisan grandes inmunitaria inicial ha eliminado al microorganismo,
concentraciones de anticuerpos para su eliminación, los linfocitos T reguladores se activan para suprimir la
como bacterias encapsuladas extracelulares. respuesta contra el microorganismo y así prevenir el
ACTIVACIÓN DE LOS LI NFOCITOS T CD4+ daño al hospedador.
Algunos microorganismos se han adaptado para inducir la
Los linfocitos TH1 CD4+ por lo general se activan en las activación de linfocitos T reguladores en el sitio de la infección
reacciones inmunitarias e inflamatorias contra bacterias o y facilitar la infección y supervivencia de los parásitos.
virus intracelulares, mientras que los linfocitos TH2 CD4+
suelen activarse cuando se producen ciertos tipos de LINFOCITOS B
anticuerpos contra parásitos y bacterias encapsuladas
Aunque los linfocitos B reconocen los antígenos nativos
extracelulares; también se activan en los procesos alérgicos
mediante receptores de inmunoglobulinas en su superficie,
(figura 2).
requieren la ayuda de los linfocitos T para generar anticuerpos
de gran afinidad de isotipos múltiples que serán los más
eficaces para eliminar el antígeno extraño.
1. Las interacciones entre los linfocitos B y T que
originan la producción de anticuerpos de gran
actividad requieren:
2. Procesamiento de un antígeno nativos por los
linfocitos B y expresión de fragmento peptídicos en su
superficie para su presentación a los linfocitos T
colaboradores.
3. Unión de los linfocitos B tanto al complejo receptor
de linfocitos T como a su ligando de CD4+.
4. Inducción del proceso denominado cambio de isotipo
de anticuerpos en clonas de linfocitos B específicas de
Figura 2. Los linfocitos T CD4+ colaboradores TH1 y TH2 antígenos.
secretan grupos distintos, pero superpuestos de citosinas. 5. Inducción del proceso de maduración de la afinidad
Como se muestra en la figura 1 y 2, tras la activación por las de los anticuerpos en los centros germinales de
células dendríticas, se generan subgrupos de linfocitos T folículos de linfocitos B de los ganglios linfáticos y el
reguladores que producen: IL-2, IL- 3, IFN- y/o IL-4, IL-5, IL-6, bazo.
IL-10, e IL-13, que ejercen influencias positivas y negativas en Los linfocitos B no expuestos expresan IgD e IgM de superficie
los linfocitos T y B efectores. celular y el contacto inicial del antígeno con estas células se
produce mediante la unión de la IgM de su superficie al
 Linfocitos B: Los efectos tróficos están mediados por antígeno nativo. Las citosinas de los linfocitos T, liberadas tras
diferentes citosinas, como IL-3, IL-4, IL5, e IL-6 el contacto del linfocito TH2 con los linfocitos B inducen
derivadas de los linfocitos T, que actúan en estadios cambios en la conformación de los genes de las
secuenciales de la maduración de los linfocitos B y inmunoglobulinas que promueven la recombinación de estos.
dan lugar a la: proliferación, diferenciación, y
secreción de anticuerpos. Lo anterior genera el cambio en la expresión de los exones de
 Linfocitos T citotóxicos: Los factores tróficos cadena pesada en un linfocito B estimulado y esto conlleva la
comprenden la secreción por linfocitos T inductores secreción de anticuerpos de tipo: IgG, IgA o, en algunos casos
de Il-2, IFN-, e IL-12. IgE, con la misma especificidad de antígeno de región V que el
anticuerpo IgM original.
LINFOCITOS R REGULAD ORES
La expresión de CD40+ por los linfocitos T activados resulta
Una variedad importante del linfocito T inmunomodulador que esencial para la inducción del cambio de isotipo de anticuerpos
regula las respuestas inmunitarias es el linfocito T regulador de los linfocitos B y para la respuesta de los linfocitos B a las
CD4+ y CD8+- Estas células citosinas.
 Expresan la cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25+).
 Producen grandes cantidades de IL-10. REFERENCIAS
 Pueden suprimir las respuestas de los linfocitos T y B. Haynes, B., Soderberg, K., & Fauci, A. (2012). Introducción al
 Son inducidos por las células dendríticas inmaduras y sistema inmunitario. En D. Longo, A. Fauci, D. Kasper, S.
tienen una función muy importante en conservar la Hauser, L. Jameson, & J. Loscalzo, Harrison Principios de
tolerancia hacia los autoantígenos. Medicina Interna (decimoctava ed., Vol. II, págs. 2650-2684).
 Participan en la regulación de la duración y magnitud México D.F.: McGraw Hill.
de las respuestas inmunitarias a los microorganismos,
en condiciones normales, una vez que la respuesta

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12. CONCEPTOS DE INMUSUPRESION, adaptativo. Las primeras son raras y corresponden al 10% de
las PID.
INMUNODEPRESION Y SUS CAUSAS
DEFECTOS DEL SISTEM A INMUNITARIO INNATO
Noel Furcal Morera, [email protected]
PID: primary immunodeficiency, inmunodeficiencia primaria,
CVID: Inmunodeficiencia común variable, SID: secundary NEUTROPENIA CONGÉNIT A GRAVE
immunodeficiency, inmunodeficiencia secundaria Consiste en neutropenias absolutas sin otras razones de
La inmunosupresión o inmunodepresión se define como el mal fondo, se manifiesta desde el nacimiento y su perfil de
accionar del sistema inmune, es un término amplio que no herencia es autosómico dominante aunque hay casos
solamente engloba el número de células sino que también su reportados de herencia ligada a X.
funcionalidad. La característica más importante de esta enfermedad es su
La inmunosupresión o inmunodeficiencias se puede clasificar patrón cíclico, aproximadamente cada 3 años es que hace los
en primaria si la causa de esta es por un desorden genético del cuadros de neutropenia absoluta.
sistema inmune, o secundaria cuando hablamos de las causas La manifestación clínica más importante son las infecciones
adquiridas dentro de ellas la más importante es el VIH/SIDA o bacterianas a repetición en orificios y piel.
cuando estamos ante la presencia de un trastorno genético NO
relacionado directamente con el sistema inmune como lo es la
Trisomía 21. ASPLENIA
Es una enfermedad sumamente rara, falla primaria del
INMUNODEFICIENCIAS P RIMARIAS (PID) desarrollo del bazo. Predispone a infecciones fulminantes por
Al ser inmunodeficiencias de origen genético la mayoría (o bacterias encapsuladas.
muchas de estas) se presentan durante la edad pediátrica, esto
dependerá mucho de a qué tipo de inmunodeficiencia nos DEFICIENCIA DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA
estemos enfrentando y su gravedad.
Es una enfermedad autosómica recesiva que causa una
Dentro de las manifestaciones clínicas que nos deben hacer mutación en el gen de la proteína integrina β2, esto lleva a que
sospechar una PID la más común es la presencia de infecciones el proceso de rodamiento de los neutrófilos y macrófagos se
repetitivas, extraordinariamente graves o de patógenos vea alterado.
inusuales. Al ser una alteración del sistema inmune otras
Presenta las mismas manifestaciones clínicas que la
manifestaciones importantes son cuadros alérgicos o
neutropenia congénita grave con la diferencia que el conteo
autoinmunes repetitivos y “sin sentido” (no asociados a
de neutrófilos esta NORMAL.
enfermedad o alérgeno)
Ameritan la sospecha de alguna inmunodeficiencia primaria
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA
todo aquel paciente que se presente con:
La más común de las PID innatas, y se caracteriza por la
 Enfermedad de VAS + VAI con cambios crónicos.
deficiencia de la destrucción fagocítica por parte de neutrófilos
 Enfermedad de VAS + Diarreas, a repetición.
y macrófagos.
 Diarreas crónicas + hipogammaglobulinemias o parasitosis,
a repetición. Su herencia es 70% ligada al X y 30% autosómica y su incidencia
 Bronquiectasias sin origen aparente anda aproximadamente en 1 caso por cada 200 mil recién
A modo general se puede sospechar en que célula o molécula nacidos.
del sistema inmune esta la alteración dependiendo del sitio
La enfermedad es causada por la producción ineficiente de
donde se presente la infección y el tipo de patógeno, ejemplo
radicales libres de oxigeno por la ausencia de un componente
de esto es que infecciones por Candida spp o virus se asocien
de la NADPH oxidasa, lo que impide la destrucción del
mas a deficiencias de la línea T o deficiencias en la señalización
microorganismo. Por esta razón los test diagnósticos como el
mientras que cuando se presentan infecciones recurrentes en
NBT buscan medir la producción de especies reactivas de
tejidos blandos se piensa en afecciones del sistema innato
oxigeno por parte del neutrófilo.
como la enfermedad granulomatosa crónica.
Al no poder fagocitar bien a los organismos los macrófagos a
El estudio de las PID es campo de estudio del especialista, los
modo de defensa rodea al microorganismo generando
laboratorios y exámenes de gabinete solicitados van desde un
granulomas, que clínicamente se observan como abscesos,
simple conteo de neutrófilos hasta estudios específicos que
ocurren principalmente en ganglios, hígado y pulmones.
analizan la función del neutrófilo o complemento (NBT y CH50
Además de infecciones a repetición en piel y tejidos blandos.
respectivamente).
Se recomienda la profilaxis con TMP/SMX y cuidados
Las PID a su vez las podemos clasificar en trastornos del
higiénicos.
sistema inmunitario innato y en trastornos del sistema

Indice
45
SUSCEPTIBILIDAD MEND ELIANA A ENFERMEDADE S transitoria de las gammaglobulinas maternas, por esta misma
POR MICOBACTERIAS razón el estudio para estas patologías no se realizar antes de
esta los 4 años de edad (2 años según el Dr. Alvarado).
Enfermedad autosómica sumamente rara en la que se conocen
formas recesivas como dominantes, se caracterizan por una El análisis y diagnóstico de estas se hace a través de
alteración en el eje INF γ/IL-12. cuantificaciones séricas de anticuerpos (IgA, IgE, IgM, IgG1
IgG2, IgG3 e IgG4) y con test de provocaciones, estos son test
Esto predispone a como su nombre lo indica a enfermedades que se hacen aplicándoles una vacuna al paciente y midiendo
causadas SOLAMENTE por Micobacterias. El tratamiento la elevación de los anticuerpos, con este test se pueden
profiláctico es INF γ. analizar respuestas T independientes si se aplica una vacuna
de polisacáridos (Neumo-23) y T dependientes con una vacuna
DEFICIENCIAS EN LA VÍA DEL RECEPTOR TIPO TOLL de proteínas (Tdap).
Es un grupo de pacientes con infecciones a repetición por parte
de bacterias piógenas, que no calzan en ninguna otra PID. INMUNODEFICIENCIA CO MÚN VARIABLE (CVID)
Es una enfermedad de descarte entre las PID y se debe por Es una enfermedad que se presenta comúnmente en el adulto,
mutaciones en los receptores tipo Toll. aunque sus manifestaciones inicien en la adolescencia.
Ocurre por la inhabilidad de un grupo de linfocitos B (NO
DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO TODOS) de pasar a célula plasmática por lo que no hay
producción de anticuerpos.
Las manifestaciones y caracterisctas clínicas de esta
enfermedad varían dependiendo cual de las vías del Las manifestaciones clínicas son muy variables pero estos
complemento este afectando. tienden a debutar con una anemia hemolítica o con una
purpura trombocitopenica inmunológica.
Así una mutación que me afecte los factores que se
encuentren en la vía clásica (C1 a C4) me predispone a El diagnostico se realiza con mediciones séricas de IgG y IgA o
infecciones de vía aérea. Mientras que mutaciones de la vía IgM dos desviaciones estándar por debajo de la media para la
alterna o factores de la fase lítica (C5-C8 y un poco C9) me edad.
predisponen a infecciones por Neisseria.
INMUNODEFICIENCIAS S ECUNDARIAS (SID)

DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNITARIO ADAPTATIVO Estas inmunodeficiencias son muchísimo más comunes que las
PID. Estas enfermedades resultan de los efectos adversos de
Aquí existen centenares de enfermedades que afectan tanto la
fármacos, agentes infecciosos, drogas, enfermedades
producción como la funcionalidad de estas células, se pueden
metabólicas y factores ambientales.
dividir en si afectan los linfocitos T o B.
A la hora de estudiar a un paciente por una inmunodeficiencia
Estos transtornos se presentan muy comúnmente con
independientemente de la causa lo primero es enviar
autoinmunidad, principalmente con anemia hemolítica.
serologías por VIH, no solo por su prevalencia si no porque
Como la inmunodeficiencia común variable es la más común puede coexistir con otras inmunodeficiencias.
de estas es la única entidad que se verá por aparte. Dentro de las muchas causas de inmunodeficiencias
secundarias cabe mencionar:
DEFICIENCIAS DE LINFOCITOS T
En general todas aparecen durante la infancia y son EDADES EXTREMAS
sumamente mortales por el rol pivote que tienen los linfocitos Aunque no se considere una enfermedad ni un transtorno per
T a la hora de generar una respuesta inmune adecuada. se, si hay una alteración en la inmunidad de estas personas.
Las manifestaciones varían mucho dependiendo de a que Los niños prematuros tienen una mayor predisposición a
subtipo de linfocito T se esté afectando y a qué nivel de la padecer de infecciones y sepsis principalmente por inmadurez
maduración. Por ejemplo si la línea afectada es de un linfocito de su respuesta humoral. Mientras tanto los adultos mayores
Th1 habrá problemas en la producción de interferon por lo que lo que se ha documentado es una inadecuada respuesta
no se activaran los macrófagos, en cambio una deficiencia de celular.
Th17 me impide un adecuado reclutamiento de neutrofilos.

DESNUTRICIÓN
DEFICIENCIA DE LINFOCITOS B
La desnutrición proteico-calórica es la principal causa de SID a
Son las PID más frecuentes comprenden del 60 al 70%. Se nivel mundial. La creación y función de Linfocitos T es lo
caracterizan por hipogammaglobulinemias y en raros casos primero que se ve afectado durante la desnutrición, mientras
con hipergammaglbulinemias. No aparecen manifestaciones
hasta después de los 6 meses de edad por la protección
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que la respuesta humoral independiente de T se mantiene por clínica porque la afección no llega a ser tan importante para
más tiempo aunque llega el punto en que deja de funcionar. causar alguna manifestación clínica.
Aparte de desnutriciones proteico-calóricas se ha observado
que condiciones perdedoras de proteínas o ENFERMEDADES INFECCI OSAS
hipoalbuminemicas pueden generar un cuadro similar y la Muchas enfermedades pueden causar algún grado de
deficiencia de micronutrientes afecta las mucosas lo que inmunodeficiencia, existe anergia de células T posterior a un
permite el fácil acceso por parte de los microorganismos. síndrome de shock toxico producido por el Staphylococus
aureus, también se ha demostrado que virus como los
DIABETES MELLITUS Y UREMIA causantes del sarampión, influenza y citomegalovirus causan
anergia linfocitica y linfopenia. Ninguna de estas llega a
Los defectos inmunes descritos en la diabetes mellitus
presentar una inmunodeficiencia tan severa como la del VIH.
incluyen defectos en la fagocitosis, quimiotaxis y
linfoproliferación sumado a la neuropatía que causa facilidad No se mencionara VIH/SIDA porque tiene su propio tema
para el ingreso de los patógenos. dentro del apartado de Medicina Interna (Infectologia).
Mientras tanto los pacientes urémicos tienen defectos no
solamente a nivel celular si no que también a nivel humoral, FÁRMACOS
esto sumado a las comorbilidades de la diálisis y otros Son muchísimos los fármacos que causan de alguna u otra
procedimientos vasculares predisponen a sepsis severas forma inmunosupresión, destacables son los AINES, los
intraabdominales y a bacteremias. esteroides, inhibidores de la calcineurina, agentes citotóxicos
como el Metrotexate.
DEFECTOS GENÉTICOS N O PID Sus mecanismos de inmunosupresión varían por igual, van
Aquí destacan tres entidades patológicas: el síndrome de desde linfopenia (citotóxicos) hasta disminucion en la
Down o Trisomia 21, el síndrome de Turner y la fibrosis fagocitosis y quimiotaxis (esteroides).
quística.
BIBLIOGRAFIA
Los pacientes con síndrome de Down presentan mayor riesgo
a padecer infecciones aunque estas no son severas  Fischer A . Primary Immune Deficiency Diseases. In
periodontitis e infecciones de via aérea superior, in vitro se ha Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J,
documentado un rodamiento defectuoso de los neutrofilos de Loscalzo J (Eds), Harrison's Principles of Internal
estos pacientes. Medicine, 19e.Editorial McGraw-Hill. 2015.
 Chinen J. Shearer W. Secondary immunodeficiencies,
En cuanto a los pacientes con síndrome de Turner se ha including HIV infection. Primer on Allergic and
documentado un aumento de la predisposición a infecciones y Immunologic Diseases. Volume 125, Issue 2,
a hipogammaglobulinemias, aunque este último factor no es Supplement 2, February 2010, Pages S195–S203
característico de todos aquellos con Turner.
Por último los pacientes con fibrosis quísticas tienen mayor
predisposición a padecer infecciones recurrentes por
Pseudomona spp. entre otros patógenos debido a la alteración
de los mecanismos innatos.

CIRUGÍAS Y TRAUMAS
La causa es obvia, hay una disrupción de las barreras
protectoras como piel y mucosa que pertenecen al sistema
inmune innato.
Caso especial son los pacientes esplenectomizados que al igual
que los pacientes con asplenia tienen una mayor riesgo de
padecer infecciones por bacterias encapsuladas. A estos
pacientes se les recomienda la vacunación contra el
Neumococo, Meningococo y Haemophilus influenzae.
Condiciones ambientales: Hipoxia, grandes altitudes, radiación
ionizante, luz UV.
Cada una de estas condiciona de una u otra forma al sistema
inmune y de diferentes maneras, no tienen tanta relevancia

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Nefrología

0
13. ACIDOSIS Y ALCALOSIS Clasificación
Existen dos categorías clínicas de acidosis metabólica: con
Francisco Ramírez, [email protected]
anion gap (AG) normal o con AG aumentado. El AG representa
El pH sistémico se mantiene entre 7.38 y 7.42 debido al los aniones no medidos en el plasma y se calcula mediante la
amortiguamiento químico extracelular e intracelular y los siguiente fórmula:
mecanismos reguladores que aportan los pulmones y los
AG= Na+- (Cl- + HCO3-).
riñones. Los primeros controlan la PaCO2 en conjunto con el
sistema nervioso central mientras que los segundos mantienen En condiciones normales es de 10 a 12mEql/L. Esto equivale a
el control del HCO3-. Estos dos componentes se pueden la concentración normal de aniones no medibles en el plasma
expresar matemáticamente mediante la ecuación de siendo el principal la albúmina, que aporta 75% de estos
Henderson-Hasselbalch: 12mEq/L. Por lo tanto, este valor debe ajustarse restando o
[HCO3−] sumando 2.5mEq/L al valor calculado de AG por cada 1g/dL de
pH: 6.1 + log albumina plasmática por debajo o encima del valor promedio
[𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑥 0.03]
normal de 4.5g/dL respectivamente. Por ejemplo, asumiendo
Asumiendo una PaCO2 promedio de 40mmHg y una
un AG normal promedio de 10mEq/L, para un paciente con una
concentración promedio de HCO3- en 24mmol/L, la relación del
albúmina en 2.5g/dL, su AG esperado seria de 5mEq/L. Esto es
segundo término de la ecuación da como resultado 20; un
importante pues en este paciente (cuyo AG esperado es
aumento o disminución en el HCO3-deberia acompañarse
5mEq/L), un valor calculado de 12mEq/L ya sería indicativo de
igualmente de un aumento o disminución en la PaCO 2
acidosis metabólica. Usualmente el aumento del AG es
respectivamente para mantener la igualdad de la relación y por
proporcional a la disminución en la [HCO3-.]p Esto se verifica
lo tanto un pH constante.
mediante el uso del delta gap y el delta ratio, que se calculan
TRASTORNOS ACIDO BASE SIMPLES cuando se encuentra un AG aumentado:

En estos solo existe un trastorno primario ya sea metabólico o Delta gap = ΔAG - Δ HCO3-
respiratorio que desencadenan una respuesta compensadora Delta ratio= ΔAG/Δ HCO3-
respiratoria o metabólica respectivamente. Es posible donde ΔAG= AG calculado en el paciente-AG normal y ΔHCO3-
pronosticar la compensación fisiológica a partir de las = HCO3- promedio normal - HCO3- del paciente.
relaciones mostradas en el cuadro adjunto en la última página. En acidosis metabólicas normoclorémicas puras, es decir sin
Una respuesta compensadora que no llega o sobrepasa el valor ningún otro trastorno ácido base asociado, el delta gap
esperado indica la presencia de un trastorno mixto. A debería ser 0 +/- 5 y el delta ratio= 1-2. Es decir, por cada mEq
continuación se explicarán los 4 trastornos ácido base simples: de anión nuevo agregado en el plasma (lactato por ejemplo) el
HCO3- debería disminuir en igual magnitud .Si esto no se
1. ACIDOSIS METABÓLI CA: cumple, se puede inferir la presencia de trastornos ácido base
pH <7.38 con HCO3-]p< 22mEq/L. mixtos de la siguiente forma:

Mecanismos fisiopatológico  Si el AG aumenta más que la disminución en el HCO3-

(delta gap > 2), probablemente exista una alcalosis
I. Aumento en la producción endógena de ácidos, por metabólica o una acidosis crónica respiratoria
ejemplo acidosis láctica y cetoacidosis diabética. concomitante.
II. Acumulación de ácidos endógenos como sucede en  Si la disminución en el HCO3- es mayor que el aumento en
insuficiencia renal. el AG (delta gap < 1) existe una acidosis hiperclorémica o
III. Pérdida de HCO3- por ejemplo por diarrea o acidosis una alcalosis respiratoria concomitante. Estas relaciones
tubular renal. tienen sus salvedades que será explicadas posteriormente
Signos y síntomas en este documento.
 Respiración de Kussmaul
1.1 ACIDOSIS AG AUMENTADO (NORMOCLORÉMICAS)
 Vasodilatación arterial periférica con
venoconstricción central. Se producen como resultado de los dos primeros mecanismos
 Disminución de la distensibilidad vascular central y fisiopatológicos explicados anteriormente. Las 4 causas
pulmonar que predispone a edema pulmonar incluso principales son:
con sobrecargas mínimas de volumen. a. Acidosis láctica b. Cetoacidosis: Diabética
 Intolerancia a la glucosa en algunos casos. y alcohólica
 Cefalea, letargio, estupor y hasta coma. c. Ingestión de tóxicos d. Falla renal

a) Acidosis láctica: Se debe a la acumulación de L-lactato en

el plasma. Se divide en dos tipos: tipo A que son por
perfusión deficiente ya sea por shock, hipovolemia, ICC,
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48
 sepsis, anemia intensa o defectos de las enzimas
mitocondriales y tipo B donde no hay evidencia sistémica c) Cetoacidosis alcohólica: Los alcohólicos desarrollan
aparente de hipoperfusión. Las causas más comunes de cetoacidosis cuando cesan repentinamente el consumo y
ésta última son: diabetes mellitus (ya sea per sé, por el uso su nutrición es deficiente. En esta cetoacidosis, la
de biguanidas o por acumulación de D-lactato que puede concentración de glucosa es variable y la principal cetona
generarse como derivado del metilglioxal que se ve en acumulada es el β hidroxibutirato. Puede haber
pacientes con cetoacidosis), cáncer, uso de inhibidores hipoperfusión con acidosis láctica, alcalosis respiratoria
nucleósidos de transcriptasa inversa, insuficiencia renal o crónica y los vómitos frecuentes pueden llevarlos a
hepática, convulsiones y deficiencia de tiamina. alcalosis metabólica concomitante. Por lo tanto en estos
El delta ratio en estos pacientes es 1 en las primeras horas, pacientes, son frecuentes los trastornos ácido base
sin embargo posteriormente llega a 1.6 en promedio mixtos.
debido a que los H+ comienzan a distribuirse en hueso y en Es importante que el exceso de lactato se acompaña de
el compartimento intracelular consumiendo buffers depleción de NAD+ (porque no hay oxígeno), lo cual
diferentes al HCO3-. Esto atenúa la disminución en el HCO3- genera un estado redox que favorece la formación de β
aumentando el delta ratio sin que haya otro trastorno hidroxibuirarto sobre acetoacetato. Conforme se restaura
asociado. la circulación con solución isotónica, el lactato disminuye,
NAD+ se restaura y aumenta la formación de acetoacetato
Manejo: que es la cetona que se mide en el test del nitroprusiato
 Corregir la causa de fondo, por ejemplo mejorar la NO así el β hidroxibutirato. Esto explica por qué este test
perfusión hística mediante el uso de soluciones e se vuelve cada vez más positivo conforme el enfermo
inotrópicos evitando el uso de vasoconstrictores que mejora y su exceso de lactato se corrige.
pueden empeorar la perfusión. Una vez corregida la El delta ratio igualmente puede ser 1 o menos de 1 por el
causa, el lactato se metaboliza a bicarbonato y se aclaramiento de cetoácidos por el riñón que permite
corrige la academia. disminución del AG en pacientes que no tienen deterioro
 El tratamiento con NaHCO3 es controversial y solo se de la función renal.
recomienda cuando hay acidemia aguda intensa con
un pH < 7.15. Esto con el fin de mejorar la función Manejo:
cardiaca. El objetivo NO es regresar los valores de pH  Corregir déficit en LEC mediante administración IV de
a la normalidad sino aumentar el HCO 3- hasta solución salina y glucosada. A veces coexisten
10mEq/L y/o el pH hasta 7.20. Para lograrlo se hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia que
administra 50-100mEq de NaHCO3 IV en 30-45 min deben ser corregidas para evitar rabdomiolisis.
durante las primeras 1 a 2h de tratamiento.
d) Acidosis inducida por fármacos y toxinas: la intoxicación
b) Cetoacidosis diabética: Los cetoácidos (como por salicilatos suele originar alcalosis respiratoria más
acetoacetato o β hidroxibutirato) son la causa del acidosis metabólica. Solo una parte del aumento del AG es
aumento del AG y casi siempre conlleva a hiperglicemia causada por el salicilato pues también suele aumentar la
mayor a 300 mg/dl. El delta ratio es 1 e incluso puede ser producción de lactato.
menor, pues el aclaramiento renal de cetoácidos en Manejo:
pacientes con función renal normal permite la eliminación  Lavado gástrico con solución salina isotónica y
de cetoácidos como sales de sodio o potasio, administración de carbón vegetal activado por sonda
disminuyendo el AG sin afectar la [HCO3-]p. Al ser los nasogástrica.
cetoácidos aniones orgánicos potencialmente  A los pacientes que están únicamente acidóticos se
convertibles a HCO3- en el hígado, su pérdida por la orina les da NaHCO3 para alcalinizar la orina anticipando la
equivale a la pérdida de “bicarbonato potencial”. Este hipokalemia asociada a la diuresis alcalina. Esto debe
aclaramiento de cetoácidos es acelerado cuando los evitarse en pacientes con alcalosis respiratoria
pacientes son tratados con infusiones salinas isotónicas y coexistente.
por lo tanto la mayoría de pacientes con cetoacidosis y  Si el paciente padece insuficiencia renal, debe
función renal intacta desarrollan acidosis metabólica realizarse hemodiálisis contra un dializado de
hiperclorémica (AG normal), porque la pérdida de HCO3- bicarbonato.
es la causa de las acidosis hiperclorémicas.
Otros tóxicos potencialmente mortales son etilenglicol
Manejo:
(usado como anticongelante), metanol y alcohol
 Insulina simple IV. Dado a que la insulina impide la
isopropílico aunque este último no causa acidosis
producción de cetonas, rara vez se necesita
metabólica pues su aclaramiento renal es muy elevado. El
administrar NaHCO3 excepto en casos de acidemia
diagnostico se puede hacer mediante el gap osmolar
extrema (pH < 7.1) y sólo en cantidades limitadas.
plasmático que corresponde a la diferencia entre la
También es importante el uso de solución salina
osmolalidad medida en el laboratorio y la calculada
isotónica pues usualmente están deshidratados.
mediante la fórmula:
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49
 Posm= 2Na+ + Glu/18 + BUN/2.8. a. Diarrea b. Acidosis tubular renal:
Tipo 1,2 y 4.
c. Hiperkalemia por d. Otros como: pérdida
Una diferencia mayor a 20 es indicativa de otros osmolitos fármacos (IECAS, potencial de HCO3-, o
como lo serían los tóxicos en cuestión, manitol, trimetoprim, AINES) “glue sniffing”
propilenglicol, medios de contraste radiológicos y
acetona.
a) Diarrea: La pérdida de HCO3-, K+ y volumen por las heces
Manejo:
originan acidosis metabólica, hipokalemia y aumento de
 Para la intoxicación con etilenglicol o metanol, debe actividad del sistema renina angiotensina aldosterona
darse diuresis salina u osmótica, administración de (SRAA), que estimula la reabsorción de NaCl y esto es en
tiamina y piridoxina y administración IV de un responsable parte de la hipercloremia. El pH urinario es
inhibidor de alcohol deshidrogenasa como el paradójicamente alto, ≥6, debido a que la hipokalemia
fomepizol. estimula la amoniogénesis en el túbulo proximal
 También puede darse etanol IV hasta alcanzar valores proporcionando un importante amortiguador urinario que
de 100mg/dL lo cual permite competir con el aumenta el pH urinario. Debido a que la acidosis
etilenglicol en su metabolismo por la alcohol metabólica hiperclorémica con hipokalemia y pH urinario
deshidrogenasa. alto es también característico de la acidosis tubular renal
 Para el caso del alcohol isopropílico, solo se dan distal o tipo 1 (cRTA), debe de hacerse la diferenciación
medidas de soporte, apoyo ventilatorio y hemodiálisis mediante la medición del anion gap urinario (UAG), el cual
si las concentraciones son mayores a 400 mg/dL. es una medida indirecta y cualitativa de la excreción de
amonio.
UAG= (Na+ + K+) – Cl-.
e) Falla renal: Se debe a la retención tanto de ácidos Los pacientes con diarrea logran aumentar la excreción de
orgánicos como inorgánicos. Esto se da en estadios finales ácido en forma de NH4+ que se elimina acoplado a Cl. El
de la enfermedad, pues inicialmente cuando la TFG se aumento de la excreción urinaria de Cl- genera un UAG
encuentra entre 20 y 50 ml/min lo que hay es una negativo, < -20 mEq/L. Un valor positivo, indica
incapacidad para excretar NH4+ (que usualmente se eliminación normal o baja de NH4+ lo cual es característico
elimina conjugado al cloruro) lo que origina una acidosis de la cRTA donde la respuesta renal de excreción de ácido
hiperclorémica. Cuando la TFG desciende por debajo de es inadecuada.
20 ml/min es cuando los aniones son retenidos y se
superpone una acidosis con AG elevado. Manejo:
 Sales de rehidratación oral, antibióticos si es
Manejo: necesario, probióticos y tratamiento sintomático con
 Debido a la catabolia de huesos que hay en la acidosis fármacos como loperamida.
urémica e hiperclorémica de la insuficiencia renal (lo
cual permite amortiguar ácidos mediante carbonato b) Acidosis tubular renal proximal (tipo 2): Usualmente está
de calcio), es necesario la reposición alcalina para asociada a una disfunción generalizada del túbulo
mantener HCO3- entre 20 y 24 mEq/L. Esto se logra proximal conocido como síndrome de Fanconi. Puede ser
administrando de 1 a 1.5 mmol/kg/día de HCO3-. farmacoinducida por el uso de acetazolamida o
 Añadir furosemida si hay hiperkalemia (porque el topiramato. Se caracteriza por glucosuria, aminoaciduria
potasio impide la formación de amonio en el túbulo generalizada, fosfaturia, [HCO3-]p bajo y pH urinario < 5.5.
contorneado proximal). Esto debido a que la nefrona distal puede compensar el
defecto en la acidificación proximal bajando el pH y
permitiendo una fracción excretada (FE) de HCO3- baja. Sin
embargo, cuando durante el manejo se administre
NaHCO3 a un ritmo de 0.5 a 1 mEq/kg/hr, el pH urinario
1.2 ACIDOSIS METABÓLICAS HIPERCLORÉMICAS (AG subirá incluso hasta arriba de 7.5 y la FE de HCO3- llegará a
NORMAL) 15-20%. Esto debido a que el exceso de HCO3-, filtrado
superara la capacidad de acidificación distal y comenzará
Estos trastornos se deben a la pérdida de bicarbonato ya sea
la bicarbonaturia.
por el aparato digestivo como ocurre en la diarrea o por el
riñón como en la acidosis tubular renal. Cuando son puras, el
Manejo:
aumento de Cl- por arriba de los valores normales es igual a la
 Se administran de 10-30 mEq/kg/día de HCO3- o
disminución de HCO3-. La ausencia de esta relación sugiere
citrato para mantener concentraciones
trastorno mixto. Causas principales:
plasmáticas dentro de límites normales. Esto es
deseable principalmente en niños para un

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50
 adecuado crecimiento, en adultos el tratamiento 2. ALCALOSIS METABÓLICA:
puede ser más flexible. pH >7.42 con [HCO3-]p > 26mEq/L.
 También pueden utilizarse tiazidas para lograr
contracción del LEC y de esta manera estimular la Hay aumento de la PaCO2 por la hipoventilación alveolar
reabsorción proximal sin embargo pueden compensatoria. Usualmente se acompaña de hipocloremia e
empeorar la hipokalemia y muchas veces se llega hipokalemia.
a requerir un ahorrador de potasio.
c) Acidosis tubular renal distal (tipo 1 o cRTA): Existen Mecanismo fisiopatológico:
formas tanto adquiridas como hereditarias y ambas se Ganancia neta de HCO3- o de pérdidas de ácido no volátil (HCl
deben ya sea a defectos en el intercambiador basolateral por vómito). Se puede producir por dos mecanismos: ganancia
de Cl-/ HCO3- o en subunidades de la H-ATPasa en el túbulo exógena o endógena (por los riñones) en el LEC de HCO3-. Es
colector. Se caracteriza por acidosis metabólica con AG poco común que se administre un álcali exógenamente, por lo
normal, hipokalemia, UAG positivo por disminución en la que el trastorno ocurre por una fase generadora y después una
excreción urinaria de NH4+ y pH inapropiadamente alto fase de mantenimiento. Por lo que cuando se evalúa a un
mayor a 5.5. Muchos pacientes muestran hipocitraturia e paciente con alcalosis metabólica se deben hacer dos
hipercalciuria que los predispone a nefrolitiasis, preguntas fundamentales:
nefrocalcinosis y osteopatía. La causa más frecuente de  ¿Cuál es la fuente de ganancia de álcali (o pérdida de
cRTA adquirida es el síndrome de Sjogren. ácido) que generó la alcalosis (fase generadora)? y
Manejo:  ¿Cuál es el mecanismo renal que está operando para
prevenir la excreción del exceso de HCO3? (fase de
 Se administra NaHCO3 en cantidad suficiente mantenimiento)
para contrarrestar la cantidad de ácido no volátil
derivado de la dieta. Usualmente la dosis en Los mecanismos que usualmente operan en la fase de
adultos es de 1-3 mEq/kg/día. mantenimiento y que por lo tanto impiden la excreción renal
 La terapia alcalinizante por lo general corrige la de HCO3- son:
hipokalemia de manera que no es necesario la  Hipocloremia e hipokalemia: Se ven frecuentes pues
suplementación con potasio. Sin embargo, una estos iones se pierden por el mecanismo que genera la
minoría de pacientes continúa con hipokalemia pérdida de HCO3-. La deficiencia de estos iones
por lo que se les suplementa con bicarbonato o disminuye la TFG probablemente por aumento de la
citrato de potasio. angiotensina II que a su vez estimula la reabsorción
proximal de HCO3- por estimulación directa del NHE3.
d) Acidosis tubular renal por disfunción generalizada de la Además, como ya se ha dicho, la hipokalemia estimula
nefrona distal (tipo 4): La presencia de hiperkalemia y amoniogénesis en el túbulo proximal, empeorando la
acidosis metabólica hiperclorémica indica una disfunción alcalosis. Por otra parte, la baja concentración de Cl-
generalizada de los túbulos colectores corticales y luminal, impide el funcionamiento óptimo del
medulares. La hiperkalemia impide la amoniogénesis intercambiador pendrina presente en las células
proximal de manera que el UAG es positivo. Las causas son intercaladas beta del túbulo colector.
muchas e incluyen deficiencia primaria de  Hipermineralcortisismo e hipokalemia inducidos por
mineralcorticoides como en la enfermedad de Addison, factores autónomos que no responden a la expansión
deficiencia secundaria como se ve en el del LEC. En este caso, la estimulación de las bombas de
hipoaldosteronismo hiporeninémico de la nefropatía protones a nivel distal por parte de la aldosterona es
diabética y las nefropatías tubulointersticiales, suficiente para reabsorber el exceso de HCO3- filtrado
farmacoinducida por diuréticos ahorradores de potasio, que no se reabsorbe a nivel proximal por la expansión
ciclosporina, tacrolimus, IECAs, ARAII y AINES. del LEC.

Manejo: Signos y síntomas: Alteraciones de la función del sistema

 Corregir la causa de fondo y reducir niveles de potasio nervioso central y periférico (calambres, confusión mental,
sérico con poliestireno sulfato sódico. La disminución paresias, tetania), agravamiento de arritimas, hipoxemia,
en el potasio logra aumentar la excreción de amonio hipopotasemia e hipofosfatemia,
a nivel renal, lo cual logra corregir la acidemia.
 También podría inducirse la kaliuresis con un
diurético de asa. Si la acidosis no corrige con estas
medidas puede administrarse soluciones
alkalinizantes.

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51
Clasificación: concentración sérica de HCO3– porque la disminución del
volumen extracelular “se contrae” el bicarbonato en el plasma
a) Alcalosis con reducción b) Alcalosis con expansión (alcalosis por reducción). La administración de diuréticos por
del LEC, disminución de del LEC, hipertensión e largo tiempo tiende a generar alcalosis por la mayor llegada de
K+ e hiperaldosteronismo_ sodio a porciones distales, de manera que se estimula la
hiperaldosteronismo  Concentración alta de secreción de K+ e H+. La alcalosis se mantiene por la
hiperreninémico renina: persistencia del LEC reducido, el hiperaldosteronismo
secundario: -Estenosis de a. renal secundario, el déficit de K+ y el efecto directo del diurético.
 Gastrointestinal: -Reninoma
Vómitos -Administración de o Trastornos con pérdida de solutos: síndromes de
 Renal: estrógenos Bartter y de Gitelman
-Diuréticos  Concentración baja de El síndrome de Bartter son mutaciones en las proteínas de
-Sme Bartter y Gitelman renina transporte iónico del asa de Henle: la NKCC2 (tipo 1), ROMK de
-Aniones no -Aldosteronismo conducto de potasio apical (tipo 2) y el conducto basolateral
reabsorbibles primario: adenoma, de cloruro ClC-Kb (tipo 3). La variante de Bartter tipo 4 es
-Disminución de K+ hiperplasia, carcinoma consecuencia de mutaciones en la barttina. El síndrome clínico
-Post tratamiento de la -Defectos de enzimas simula la acción de un diurético de asa. El síndrome de
acidosis láctica o de la suprarrenales: Gitelman son mutaciones en el cotransportador de cloruro de
cetoacidosis deficiencia de hidrolasa sodio (NCCT) susceptible a tiazidas, en la porción distal del
11β y 17α túbulo colector.
-Sme Cushing
En los síndromes de Bartter y Gitelman, la hipovolemia por
disminución de la reabsorción de sodio y cloruro activa el
SRAA. El hiperaldosteronismo consecuente, junto con el
c) Cargas exógenas de d) Otros: Síndrome de incremento del flujo distal y la llegada de sodio, aumenta la
HCO3– Liddle reabsorción del mismo por medio de los ENaCs, intensifica la
secreción de iones de potasio y de hidrógeno y origina
hipopotasemia y alcalosis metabólica.
A continuación se describirán en detalle cada una:
o Aniones no reabsorbibles y déficit de magnesio
2.1 ALCALOSIS METABÓLICA CON REDUCCIÓN DEL LEC La administración de grandes cantidades de aniones no
DISMINUCIÓN DE K+ E HIPERALDOSTERONISMO reabsorbibles, como la penicilina o la carbenicilina, estimula la
HIPERRENINÉMICO SECUNDARIO acidificación distal y la secreción de K+ al aumentar la
diferencia del potencial transepitelial. El déficit de
a) Origen gastrointestinal: las pérdidas gastrointestinales de Mg2+ produce alcalosis hipopotasémica al aumentar la
H+ por vómito o aspiración gástrica ocasionan retención acidificación distal por medio de la estimulación del eje renina-
de HCO3–, mientras que la pérdida de líquido y NaCl aldosterona.
reducen el VCE y aumenta la secreción de renina y o Disminución de potasio
aldosterona. La hipovolemia disminuye la TFG y La pérdida de K+ por tiempo largo puede ocasionar alcalosis
consecuentemente aumenta la capacidad del túbulo renal metabólica al incrementar la eliminación urinaria de ácido:
para reabsorber HCO3–. Sin embargo, en la fase de vómito
activo la carga filtrada de HCO3– aumenta hasta que se ● Se da una mayor producción y absorción de
rebasa la capacidad de reabsorción de HCO3– por el NH4+ y se estimula la reabsorción de HCO3–.
túbulo proximal. El exceso de NaHCO3 que se escapa del ● El déficit de K+ crónico estimula la H+/K+-
túbulo proximal llega al túbulo distal, sitio en que la ATPasa renal para producir una mayor absorción de K+ a
aldosterona intensifica la secreción del ion expensas de incremento de la secreción de H+.
H+ permitiendo la reabsorción del HCO3– no absorbido
proximalmente.
o Situación después del tratamiento de la acidosis
Manejo: láctica o de la cetoacidosis
Cuando se corrigen, el lactato o las cetonas se metabolizan
 Corrección del volumen del líquido extracelular (con
para proporcionar una cantidad equivalente de HCO3–. Otras
solución salina) y del déficit de potasio
fuentes de HCO3– se suman a la cantidad original producida por
el metabolismo del anión orgánico para crear exceso de HCO3–
b) Origen renal
. Estas fuentes son: 1) el nuevo HCO3– añadido a la sangre por
o Diuréticos
los riñones a consecuencia del aumento de la eliminación de
Los fármacos que inducen cloruresis (tiazidas y diuréticos de
ácido durante el periodo de acidosis previo, y 2) el empleo de
asa) disminuyen de manera aguda e inmediata el ECFV sin
álcalis durante la fase de tratamiento de la acidosis. La
alterar el contenido total de HCO3– en plasma. Aumenta la

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52
reducción del LEC inducida por la acidosis y el déficit de corregirse solamente con KCl haciendo la salvedad de
K+ actúan manteniendo la alcalosis. que si el paciente coexiste con alcalosis e
hiperkalemia, el KCl está contraindicado y el
o Poshipercapnia problema se corrige con solución de HCl al 0.1-0.2 M.
La retención prolongada de CO2 con acidosis respiratoria Una excepción importante en este grupo es el
crónica facilita la absorción renal de HCO3– y la producción de síndrome de Liddle que aunque manifiesta Cl-
nuevo HCO3–. Si la PaCO2 se normaliza, se produce alcalosis urinario bajo, NO se corrige con sales de potasio, sino
metabólica debido a la elevación persistente de la con la administración de amiloride.
concentración de HCO3– (ejemplo: al cambiar la ventilación
mecánica controlada). La disminución concurrente del LEC no  Cloruro resistente: Cl->40mEq/L en estos casos se
permite una corrección completa de la alcalosis mediante la debe proceder a medir el K+ urinario. Si K+ <30mEq/L se piensa
corrección aislada de la PaCO2, y la alcalosis persiste hasta que que la causa de la alcalosis es una depleción extrarrenal severa
se administran suplementos de cloruro. de potasio y se corrige administrando KCl oral, de 40-60mEq 4
a 5 veces por día. Si K+ > 30mEq/L se debe medir la presión
2.2 ALCALOSIS METABÓLICA RELACIONADA CON arterial:
EXPANSIÓN DEL LEC, HIPERTENSIÓN, HIPOKALEMIA E  Normal o baja: Las causas son síndrome de Bartter,
HIPERALDOSTERONISMO síndrome de Gitelman, uso reciente de diuréticos,
El exceso de mineralocorticoides aumenta la excreción neta de hipomagnesemia o hipercalcemia severa, cuyo origen sea
ácido y puede originar alcalosis metabólica, que podría por consumo excesivo de leche o antiácidos con
empeorar por la coexistencia de la deficiencia de potasio. La carbonato de calcio y NO por hiperparatiroidismo
expansión del LEC por retención de sodio causa hipertensión. secundario pues usualmente lo que esto genera es
La eliminación de potasio por la orina persiste por el exceso de acidosis metabólica.
mineralocorticoides y la absorción de sodio en la porción distal Para el caso de los síndromes de Bartter y Gitelman, se
de la nefrona, que intensifica la excreción y agotamiento diferencian pues el primero tiene hipercalciuria mientras
continuo de potasio con polidipsia, incapacidad de concentrar que el segundo tiene calciuria normal o baja. El sd. de
la orina y poliuria. Las causas principales son hipertensión Bartter corrige con IECAs y AINES (pues las
renovascular, aldosteronismo primario ya sea por adenoma, prostaglandinas contribuyen a la kaliuresis y cloruresis).
hiperplasia o carcinoma, síndrome de Cushing o defectos de El sd de Gitelman se corrige con diuréticos ahorradores
enzimas suprarrenales. de potasio.
 Alta: se debe medir la renina plasmática pues si esta baja
Debe rescatarse que el síndrome de Liddle mantiene las
indica hiperaldosteronismo primario o hiperplasia
características de expansión del LEC, hipertensión e
adrenal bilateral. Si es alta se mide la cortisolemia que en
hipokalemia pero con presencia de aldosterona normal o baja.
caso de estar elevada se piensa en síndrome de Cushing.
Es causado por el aumento de actividad de los conductos de
Si cortisolemia esta normal se hace diagnóstico
Na+ (ENaCs) del túbulo colector.
diferencial entre hipertensión renovascular o tumor del
Diagnóstico diferencial y Tratamiento aparato yuxtaglomerular. La alcalosis en estos casos se
corrige eliminando la causa de fondo.
Para identificar la causa de la alcalosis metabólica es necesario
valorar los siguientes parámetros<
 Estado del LEC 3. ACIDOSIS RESPIRATORIA:
 Cloruro urinario pH <7.38 con una PaCO2>42 mmHg.
 Presión arterial con el sujeto en decúbito y de pie
Fisiopatología/Causas:
 [K+] sérico
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona. I. Enfermedad pulmonar grave, fatiga de los músculos de la
De vital importancia es la medición del Cl- urinario pues respiración o alteraciones en el control de la ventilación.
determina si la alcalosis es cloruro sensible o cloruro II. La depresión del centro respiratorio causada por diversos
resistente: fármacos, lesiones o enfermedades que puede aparecer
 Cloruro sensible: Cl-<25mEq/L. Usualmente se da por: de forma aguda o crónica.
pérdidas gastrointestinales (vómitos por ejemplo) uso III. La ventilación mecánica no adecuadamente supervisada
de diuréticos, clorhidrorrea congénita, adenoma puede ocasionar acidosis respiratoria, en particular si se
velloso o posthipercapnia. Es cloruro sensible pues eleva súbitamente la producción de CO2 (a causa de
resuelve con la administración de soluciones con sales fiebre, agitación, sepsis o sobrealimentación) o
del Cl- siendo la principal la solución salina isotónica, disminuye la ventilación alveolar debido a un
a la que usualmente en estos casos se le agregan de empeoramiento de la función pulmonar. La hipercapnia
10-20mEq/L. Si el paciente tiene alguna permisiva (modalidad ventilatoria alternativa de
contraindicación para la administración de soluciones ventilación mecánica) se utiliza cada vez más, ya que los
isotónicas (ICC por ejemplo), la alcalosis debe
Indice
53
 estudios sugieren que las tasas de mortalidad son  La PaCO2 debe disminuirse gradualmente en caso de
menores que con la ventilación mecánica convencional. acidosis respiratoria crónica, y el objetivo será la
recuperación de los valores basales y el aporte de
Signos y síntomas: Un aumento rápido de la PaCO2 puede cantidades suficientes de Cl- y de K+ para aumentar la
ocasionar ansiedad, disnea, confusión, psicosis y alucinaciones eliminación renal de HCO3–.
y coma. Por otra parte, la hipercapnia crónica comprende
alteraciones del sueño, pérdida de memoria, somnolencia
diurna, alteraciones de la personalidad, deterioro de la
4. ALCALOSIS RESPIRA TORIA:
coordinación y alteraciones motoras. La cefalea y otros signos
pH >7.42 con una PaCO2 <38 mmHg.
que simulan hipertensión intracraneal se deben a la
vasoconstricción secundaria a la pérdida de los efectos Mecanismo fisiopatológico
vasodilatadores del CO2. I. La hiperventilación alveolar disminuye la PaCO2 y
aumenta la relación HCO3–/PaCO2, incrementando así el
pH. La hipocapnia que persiste más de 2 a 6 h es
Diagnóstico diferencial: Es importante la evaluación del
compensada aún más por la disminución de la
gradiente alveolo arterial de O2 (A-aO2) para saber si la
eliminación renal de NH4+ y de la acidez titulable, y por
hipoventilación está asociada a una enfermedad intrínseca
una menor reabsorción del HCO3–.
pulmonar o no. Se calcula de la siguiente manera:
II. La adaptación renal completa a la alcalosis respiratoria
150-PaO2-1.25PaCO2 puede tardar varios días y requiere el estado normal del
volumen y de la función renal.
A partir de esta fórmula se pueden tener 4 escenarios según
cronicidad y resultado de la ecuación anterior: Signos y síntomas: Los efectos de la alcalosis respiratoria
varían según su duración e intensidad, pero corresponden
3.1 ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA: principalmente a los de la enfermedad subyacente. Puede
ocasionar inestabilidad, confusión mental y convulsiones,
 Con A-aO2 normal (≤10 mmHg en pacientes jóvenes o incluso en ausencia de hipoxemia. En los pacientes con
≤20 mmHg en adultos mayores): No hay enfermedad cardiopatía pueden aparecer arritmias cardiacas a causa de las
pulmonar intrínseca. Causas: depresión de SNC por alteraciones en la descarga de oxígeno en la sangre, debidas al
encefalitis, trauma o drogas como narcóticos, desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación
barbitúricos o benzodiacepinas. del oxígeno y la hemoglobina (efecto Bohr). La alcalosis
respiratoria aguda produce desplazamientos intracelulares de
 Con A-aO2 e elevado: Hay enfermedad pulmonar Na+, K+ y PO42– y disminuye la concentración de Ca2+ ionizado.
intrínseca preexistente. Causas: obstrucción aguda de La hipokalemia inducida por la hipocapnia suele ser leve.
vía aérea por exacerbación de EPOC o asma por La alcalosis respiratoria crónica es el trastorno acido base más
ejemplo. frecuente en los sujetos en estado crítico. Muchos trastornos
cardiopulmonares presentan alcalosis respiratoria y el dato de
3.2 ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA: normocapnia e hipoxemia en un paciente con hiperventilación
 Con A-aO2 normal: enfermedades neuromusculares, puede anunciar la de insuficiencia respiratoria. Es frecuente
alcohol, tumores intracraneales o alteraciones durante la ventilación mecánica.
estructurales de la caja torácica como cifoescoliosis.
Diagnóstico:
 Con A-aO2 e elevado: la causa más común es la EPOC
Manejo: El diagnóstico depende de la medición del pH arterial y de la
PaCO2. El [K+] en plasma a menudo está disminuido y el [Cl–]
 El tratamiento depende de su intensidad y rapidez. En la está aumentado. El cálculo del A-aO2 junto con la cronicidad
forma aguda las medidas para corregir la causa distingue igualmente 4 escenarios:
subyacente se deben tomar al mismo tiempo que se inicia
la restauración de la ventilación alveolar adecuada que 4.1 ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA:
puede requerir intubación o VMA.  Con A-aO2 normal: ansiedad, dolor, fiebre, AVC,
 La administración de oxígeno se debe de administrar con meningitis, trauma, anemia severa o intoxicación por
cuidado, porque cuando el oxígeno se utiliza de manera salicilatos que son la causa más frecuente de alcalosis
imprudente puede agravarse la acidosis respiratoria. respiratoria inducida por fármacos ya que estimulan
Además se debe de evitar la corrección rápida de la directamente los quimiorreceptores bulbares. Otros
hipercapnia, ya que la disminución de la PaCO2 puede fármacos importantes son las metilxantinas, la teofilina y
originar las mismas complicaciones que se observan con la la aminofilina.
alcalosis respiratoria aguda (arritmias cardiacas,
convulsiones).  Con A-aO2 e elevado: en este caso existe una
hiperventilación sobreimpuesta a un trastorno pulmonar
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54
 primario por ejemplo neumonía, edema pulmonar, TEP,  Seifter JL. Integration of Acid-Base and Electrolyte
ICC o sepsis. disorders. N Engl J Med 2014; 317: 821-31.
 Adrogue HJ, Gennari FJ, Galla JH, Madias NE.
4.2 ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA: Assessing acid-base disorders. Kidney Int 2009; 76:
 Con A-aO2 normal: embarazo debido a la 1239-1247.
progesterona que aumenta la ventilación y reduce la  Galla JH. Metabbolik Alkalosis. J Am Soc Nephrol
PaCO2 de 5 a 10 mmHg. También hipertiroidismo o 2000; 11: 369-375.
hepatopatía crónica.  Rosen RA, Julian BA, Dubovsky EV, Galla JH, Luke RG.
On the mechanism by which chloride corrects
 Con A-aO2 e elevado: TEP durante el embarazo o metaolic alkalosis in man. Am J Med 1988; 84: 449-58.
hepatopatía crónica con una neumonía por aspiración
por ejemplo.

Manejo:
 El tratamiento va dirigido a corregir el trastorno primario.
Por ejemplo, antibioticoterapia en neumonías, trombólisis
y/o anticoagulación en TEP, alcalinización de orina en
intoxicación con salicilatos, etc.

Compensaciones esperadas y límites de compensación para

los 4 trastornos acido base simples.

REFERENCIAS
 DuBose TD: Acidosis y Alcalosis, en Longo D.L., Fauci
A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo
J (Eds) Harrison's Principles of Internal Medicine,
18thed. McGrawHill, 2012.
 Berend K, de Vries A, Gans R. Physiological Approach
to Assessment of Acid-Base Disturbances. N Engl J
Med 2014; 371: 434-45.

 DuBose TD Jr: Acid-base disorders, en Brenner and

Rector’s The Kidney, 8th ed, BM Brenner (ed).
Philadelphia, Saunders, 2008.

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55
14.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EPIDEMIOLOGIA Y ETIO LOGIA

Rolando Zamora, [email protected] La enfermedad afecta mas de 20 millones de estadounidenses

(1 de cada 9 adultos).2 En nuestro país no hay un dato exacto,
ERC: enfermedad renal crónica, TFG: tasa de filtración existe mucho subregistro pero hace unos 5 o 10 años, se
glomerular ECV: enfermedad cardiovascular realizó un estudio que indicó una incidencia del 6% en DM y un
HTA: hipertensión arterial 10% en HTA. La principal causa en USA y Europa, así como en
nuestro país, es la nefropatía diabética y en segundo lugar, la
INTRODUCCION nefropatía por HTA. 3
La enfermedad renal crónica o nefropatía crónica engloba un Las 5 categorías de causas mas frecuentes son:
espectro de diferentes procesos fisiopatológicos asociados a
- enfermedad glomerular secundaria a diabetes
función renal anormal y deterioro progresivo de la tasa de
mellitus (nefropatía diabética)
filtración glomerular. En la tabla 1, se muestra una
- glomerulonefritis
clasificación aceptada a partir de las directrices de la National
- nefropatía por HTA
Kidney Foundation (KDOQI Guidelines) en que se definen los
- enfermedad renal poliquística autosómica dominante
estadios de la ERC, con base en la filtración glomerular
- otras nefropatías quísticas y tubulointersticiales
estimada. Según esta guía1, los criterios para ERC son (1/2):
Los factores de riesgo incluyen HTA, diabetes mellitus,
1. Daño renal demostrado ≥3 meses definido por
enfermedades autoinmunes, senectud, ascendencia africana,
anomalías estructurales o funcionales, con o sin
antecedentes familiares de nefropatía, un episodio previo de
disminución de la TFG, manifestados ya sea por
insuficiencia renal aguda, la presencia de proteinuria,
anomalías patológicas o marcadores de daño renal,
anomalías del sedimento urinario o anomalías estructurales de
incluyendo anomalías en la composición de exámenes
las vías urinarias.
de sangre, u orina o anomalías en los tests de
imágenes. FISIOPATOLOGIA
2. TFG<60 ml/min/1.73m2 por ≥3 meses con o sin daño
renal. La fisiopatología de la ERC involucra dos conjuntos de
mecanismos lesivos:
Tabla 1. Clasificación ERC
1. Mecanismos desencadenantes o iniciales, específicos de la
Estadio TFG (ml/min/1.73m2)
causa subyacente (p.e. complejos inmunes en algunos tipos
0 >90 + factores de riesgo para ERC de glomerulonefritis).
1 ≥90 + daño renal demostrado 2. Mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltración e
hipertrofia de las nefronas viables restantes, que son
2 60-89 (+ daño renal demostrado)* consecuencia de la disminución permanente de la masa renal,
3 30-59 independientemente de la causa subyacente.

4 15-29 La patogénesis de la IRC se diferencia de la lesión renal aguda,

por el hecho de que existe una pérdida irreversible de nefronas.
5 <15 Como resultado de esto, un menor número de nefronas
asumen la carga de la función renal, lo que lleva a un aumento
* A como viene en el Harrison en este estadio no es necesario en la presión de filtración glomerular, hiperfiltración e
incluir el daño renal, sin embargo en las guías1 si se incluye así. hipertofia glomerular. Por razones no bien dilucidadas, esta
El término insuficiencia renal crónica (IRC) denota el proceso hiperfiltración compensatoria, predispone a esclerosis
de disminución irreversible, intensa e incesante en el número glomerular. En consecuencia, la tasa de destrucción y pérdida
de nefronas y típicamente corresponde a los estadios 3 a 5 de de nefronas aumenta, acelerando la progresión hacia uremia
la ERC. El término nefropatía terminal representa una etapa de (síndrome urémico), el complejo de síntomas y signos que
la ERC en que la acumulación de toxinas, líquidos y electrolitos ocurre cuando la función renal residual es inadecuada.
que los riñones excretan normalmente origina el síndrome Los riñones usualmente tienen una alta reserva
urémico. Esta situación culmina con la muerte, salvo que por funcional, un 50% de nefronas se pueden perder sin
algún tratamiento se eliminen las toxinas por diálisis o evidencia a corto plazo de alteración funcional (por eso es
trasplante de riñón. La nefropatía terminal corresponde al que se puede donar un riñón). Cuando la función renal se
estadio 5. reduce mas que esto, quedando alrededor de un 20% de la
capacidad funcional inicial, se empieza a observar la

1 3
National Kidney Foundation KDOQI CKD Guidelines 2002 Transcripción IRC Med Int I HSJD 2013
2 Watnick S, Dirkx T. Kidney Disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow
MW. eds. Current Medical Diagnosis & Treatment 2015. New York, NY:
McGraw-Hill; 2014.
Indice
56
elevación de niveles sanguíneos de productos usualmente se pueden observar, como consecuencia de una serie
excretados por el riñón (azoemia). A pesar de esto, los compleja de eventos. Los factores principales son:
pacientes pueden estar asintomáticos por el alcance de un 1) Disminución de la absorción de Ca intestinal (por
nuevo estado estacionario en el que los niveles sanguíneos disminución del calcitriol)
no son lo suficientemente elevados para causar toxicidad. Sin 2) Hiperparatiroidismo secundario
embargo, en este estado de aparente funcionalidad renal 3) Alteración en metabolismo de Vit D
estable, hay una evolución progresiva hacia nefropatía 4) Retención de fósforo
terminal acelerada por la hiperfiltración compensatoria. 5) Acidosis Metabólica crónica
Además, debido a que los pacientes con este nivel de TFG Los pacientes pueden presentar enfermedad mineral
tienen poca reserva funcional, pueden desarrollar fácilmente ósea, osteomalacia, osteítis fibrosa quística entre otros.
uremia por la adición de cualquier estrés (infección,
deshidratación, medicamentos, etc.) o por estados D. Anomalías CV/Pulmonares: se puede presentar ICC,
catabólicos asociados con aumentos en productos edema pulmonar e HTA por la sobrecarga de volumen y
nitrogenados. Es decir, los pacientes con ERC tienen un riesgo Na. Se puede presentar pericarditis por las toxinas
significativo de desarrollar lesión renal aguda. urémicas. Estos pacientes tienen un riesgo elevado para
ECV debido a la presencia de los siguientes factores de
El síndrome urémico o uremia, deriva en parte de la
riesgo: HTA, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa,
combinación de los efectos tóxicos de:
calcificación valvular y miocárdica, elevación crónica del
1) retención de productos normalmente excretados por el GC. La ECV es la principal causa de mortalidad en ERC.
riñón (ej. Productos nitrogenados del metabolismo proteico)
E. Anomalías Hematológicas Anemia normocítica
2) Productos normales como hormonas ahora se encuentran
normocrómica se puede ver desde el estadio 3. La causa
en mayores cantidades
principal es la disminución de la EPO, pero pueden
3) Pérdida de productos renales (ej. EPO) existir otras factores involucrados y coexsitir con otros
tipos de anemias. Además presentan alteraciones de
La falla en la excreción también lleva a cambios
coagulación, causados principalmente por disfunción
hidroelectrolíticos que pueden alterar funciones enzimáticas,
plaquetaria. Pueden presentar púrpura, petequias así
sistemas de transporte, etc. De tal forma que sea cual sea la
como sangrados espontáneos a nivel GI, SNC, o
etiología, la ERC tiende a impactar a muchos otros órganos,
quirúrgicos. A nivel de laboratorio pueden presentar
por lo que es realmente una enfermedad sistémica.
aumento en tiempos de coagulación, deficiencia de
factor III plaquetario, entre otros.
F. Anomalías Inmunológicas: La uremia se asocia a mayor
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ERC Y EL riesgo de contraer infecciones, probablemente por
SINDROME UREMICO 4
supresión leucocitaria por las toxinas urémicas.
A. Trastornos Hidroelectrolíticos: Los pacientes presentan También se suprimen la quimiotaxis, la respuesta
retención de agua y sodio, por disminución de la vía de inflamatoria aguda y la hipersensibilidad retardada. Se
excreción. Esto puede llevar a hiponatremia, edema cree que otros factores como acidosis, hiperglicemia y
periférico, aumento de peso, HTA y a ICC. Además malnutrición contribuyen a la inmunosupresión.
pueden presentar hiperkalemia especialmente si tienen Finalmente, las drogas inmunosupresoras en trasplante,
TFG<5 ml/min o puede precipitarse en TFG <50 asociado así como la invasividad de la diálisis contribuyen a una
a uso de diuréticos ahorradores de potasio, beta mayor incidencia de infecciones.
bloqueadores, o IECAs.
G. Anomalías Neuromusculares: Las manifestaciones son
B. Acidosis Metabólica: se presenta por una disminución muy variables. Pueden presentar trastornos del sueño,
en la capacidad renal de excretar acido y generar base. incapacidad para concentrarse, pérdida de memoria,
Usualmente con TFG>20 se presenta solo moderada y alteraciones del juicio e irritabilidad neuromuscular
hasta que se alcance un nuevo estado estacionario. Sin (singultos, calambres, fasciculaciones). Y en casos mas
embargo, en ese estado, tienen un riesgo significativo severos, asterixis, mioclonus, estupor, convulsiones y
de desarrollar acidosis por alguna ganancia súbita de coma en estados avanzados. También pueden presentar
acido o pérdida de HCO3-. neuropatía periférica (ej. Síndrome de piernas
inquietas).
H. Anomalías Gastrointestinales: anorexia, nauseas,
C. Trastornos en el Metabolismo Calcio/Fosfato: Varios vómitos, enfermedad acido-péptica, constipación,
desordenes del metabolismo de fosfato, calcio y hueso diverticulosis, aliento urémico, desnutrición.

4
Perlman RL, Heung M, Ix JH. Renal Disease. In: Hammer GD, McPhee SJ.
eds. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine,
Seventh Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013
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57
 Para establecer la estadificación de la ERC (ver tabla
I. Anomalías endocrinas/metabólicas: las mujeres 1) es necesario cuantificar la TFG. Existen varias ecuaciones
presentan menores niveles de estrógenos, lo cual para estimarla (ej. Cockroft-Gault, MDRD) que incorporan la
probablemente explica la alta incidencia de amenorrea concentración de creatinina plasmática, edad, sexo, entre
y la dificultad de llevar el embarazo a término en este otras. La albuminuria también es útil para valorar de manera
grupo. De igual forma, los hombres presentan menores seriada la lesión de las nefronas y la respuesta al tratamiento
niveles de testosterona, oligospermia e impotencia. en muchas formas de ERC, en particular las glomerulopatías
Además, aumenta la vida media de otras hormonas crónicas. El estándar para medir la albuminuria es la
como la insulina. cuantificación precisa en orina de 24 h, pero la cuantificación
de la relación albúmina/creatinina en la primera muestra de
J. Anomalías dermatológicas: Son comunes y muchos se la mañana suele ser más práctica en la realidad y muestra una
presentan por cambios mencionados anteriormente. correlación precisa, con las cifras obtenidas en la orina de 24
Uno de las mas comunes es el prurito. Además se puede h. La persistencia de >17 mg de albúmina/g de creatinina en
observar palidez (anemia), cambios de coloración ya sea la orina de varones y >25 en mujeres suele denotar daño
por acumulación de metabolitos pigmentados o una renal crónico. La microalbuminuria denota la excreción de
descoloración grisácea. Equimosis, hematomas, y cantidades de albúmina demasiado pequeñas como para que
cuando la concentración de urea es excesivamente alta, las detecte la tira colorimétrica o las cuantificaciones
la evaporación del sudor deja un residuo de urea habituales de proteínas en orina. Es un método satisfactorio
conocido en inglés como “uremic frost”. Es importante de cribado para la detección inicial de nefropatía y pudiera
tener en cuenta que en el contexto actual el síndrome ser, en términos generales, un marcador que detecte la
urémico suele no ser tan florido o presentar todas las presencia de enfermedad microvascular.
alteraciones debido a que la diálisis crónica puede
Las etapas 1 y 2 de la ERC habitualmente no se
reducir la incidencia o severidad de muchas de las
acompañan de síntomas que surgen del deterioro de la
manifestaciones. En la tabla 2. (ver anexos) se observan
filtración glomerular. Sin embargo, puede haber
todas las manifestaciones, y como se ven afectadas por
manifestaciones de la nefropatía primaria por sí misma. Si la
la diálisis, así como manifestaciones propias de la
disminución de la filtración evoluciona y llega a los estadios 3
diálisis.
y 4, son más notables las complicaciones de ERC
manifestadas clínicamente y por medio de laboratorio.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Muchos pacientes, principalmente los ancianos,
El elemento diagnóstico inicial más importante en la exhiben una cifra de TFG compatible con ERC en estadio 2 o
evaluación de un sujeto cuyo trastorno es el incremento de 3. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes no demuestra
la creatinina sérica, es diferenciar entre ERC de reciente deterioro ulterior de la función renal. Se le aconseja al médico
aparición o insuficiencia renal aguda. Son particularmente general que verifique de nuevo la función renal y si
útiles en este sentido las cuantificaciones previas de la permanece estable sin proteinuria, el paciente puede ser
concentración de creatinina plasmática, para ver si existe un manejado en este ambiente. No obstante, cuando se
cambio reciente o si ya estaba elevada en el pasado. Por esto documenta deterioro de la GFR e hipertensión descontrolada
mismo, es importante hacer cuantificaciones seriadas de la o proteinuria, el paciente se envía al nefrólogo. Según el
función renal para conocer la rapidez con que sucede el Current 20152 y el Dr. Hernández3 los pacientes se deben de
deterioro renal y asegurar que la enfermedad es referir a nefrología a partir del estadio 3.
verdaderamente crónica y no subaguda.
Si la enfermedad evoluciona hasta la etapa 5 se
Además, algunos métodos de laboratorio e acumulan las toxinas al grado en que la persona suele
imagenológicos pueden ser sugestivos de cronicidad. Por presentar perturbación extraordinaria de sus actividades de
ejemplo los signos de osteopatía metabólica: como la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de
hiperfosfatemia, hiperpotasemia y mayor concentración de agua y electrólitos, todo lo que al final causa el síndrome
PTH y fosfatasa alcalina ósea, sugieren carácter crónico. La urémico. Como se mencionó previamente, esta situación
anemia normocrómica normocítica así como la disminución culminará en la muerte si no se realiza tratamiento de
del tamaño de ambos riñones (<8.5 cm en adultos, salvo los reposición de la función renal (diálisis o trasplante).
de menor talla) también orientan hacia nefropatía crónica.
Las excepciones son la nefropatía diabética, amiloidosis,
nefropatía por VIH y nefropatía poliquística.
Cuando no se tiene un diagnóstico clínico, la biopsia
renal quizá pueda ser el último recurso para identificar la
causa en algunos casos. Sin embargo, una vez que ha
avanzado la ERC y los riñones tienen cicatrices y son
pequeños, tiene escasa utilidad en corroborar un diagnóstico
específico y conlleva notables riesgos.
Indice
58
TRATAMIENTO de la nefropatía. Las guías KDOQI de la National Kidney
Foundation recomiendan una ingesta de 0.60 a 0.75 g de
Tabla 3. Plan de Acción proteínas/kg/día. Sin embargo algunos estudios no han
demostrado mejoría.
Estadio Acción

1 Diagnóstico y tratamiento, OTROS TRATAMIENTOS ( CURRENT 2015) 2 :

tratamiento de enfermedades - Restricción Na y H2O: en enfermedad avanzada el riñón es
coexistentes, enlentecimiento incapaz de adaptarse a grandes cambios en la ingesta de
de la evolución, disminución de sodio. Por lo que se recomienda una ingesta meta de 2g/d.
riesgos de ECV Una restricción diaria de líquido a 2L puede ser necesaria en
caso de sobrecarga de volumen.
2 Estimación de la progresión
- Restricción de K+: Es necesario cuando la TFG ha caído <10-
3 Evaluación y tratamiento de las 20 ml/min o antes si el paciente tiene hiperkalemia. Se limita
complicaciones la ingesta a <50-60 mEq/d (2g).
- Restricción de Fósforo: Se debe mantener un nivel normal
4 Preparación para terapia de
(<4.5 mg/dL) prediálisis y entre 3.5-5.5 en nefropatía terminal.
reemplazo renal
En algunos casos se requiere el uso de quelantes de fosforo.
5 Reemplazo renal - Estimulantes eritropoyesis: epoetina y darbepoetina están
(diálisis/trasplante) aprobadas por la FDA para el tratamiento de la anemia en ERC
para una Hb meta entre 10-11g/dL si no existen otras causas
tratables. Se deben mantener en ese rango por el riesgo de
El tratamiento de la causa subyacente es vital, por ejemplo ictus a concentraciones mayores.
regulación de la diabetes mellitus, y fármacos
inmunomoduladores para la glomerulonefritis.
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA TERMINAL
Enlentecimiento de la progresión de ERC: Para reducir la
El comienzo de la diálisis como método de
velocidad con que avanza la ERC es importante regular la
mantenimiento y el trasplante renal han prolongado la vida de
hipertensión tanto arterial como glomerular. Por lo tanto,
cientos de miles de pacientes con ERC a nivel mundial. El
además de reducir el riesgo cardiovascular, el tratamiento
trasplante proporciona la mejor posibilidad de una
antihipertensivo en los pacientes con ERC tiene como
rehabilitación completa, puesto que la diálisis sustituye sólo
finalidad reducir la progresión de la lesión de la nefrona
una pequeña fracción de la función de filtración renal y
mediante disminución de la hipertensión intraglomerular. La
ninguna de las otras funciones del riñón, incluidos diversos
hipertensión aumenta la proteinuria al incrementar la
efectos endocrinos y antiinflamatorios. En general, el
circulación de proteínas a través de los capilares
trasplante de riñón se lleva a cabo después de un periodo de
glomerulares. A la inversa, el efecto renoprotector de los
diálisis, aunque también se puede realizar un trasplante renal
antihipertensivos se mide por la reducción ulterior de la
preventivo (por lo general de un donante vivo) cuando existe
proteinuria. Por lo tanto, mientras más efectivo es
la certeza de que la insuficiencia renal es irreversible. Algunas
determinado tratamiento para reducir la excreción de
indicaciones netas para realizar el trasplante renal en
proteínas, mayor será la protección que confiere contra el
individuos con ERC son pericarditis, encefalopatía, calambres
deterioro de la GFR. Esta observación constituye la base de la
musculares difícilmente controlados, anorexia y náusea no
norma terapéutica que establece la cifra de 125/75 mmHg
atribuible a causas reversibles como úlcera péptica, signos de
como la presión arterial ideal en los pacientes con ERC
desnutrición y anomalías hidroelectrolíticas, en particular
proteinúrica.
hiperpotasemia de tratamiento difícil. En sus normas KDOQI,
Los inhibidores de la ECA y los ARAII, inhiben la la National Kidney Foundation ha planteado recomendaciones
vasoconstricción inducida por angiotensina de las arteriolas para la fecha óptima del trasplante renal y se basa en pruebas
eferentes en la microcirculación glomerular. Esta inhibición recientes que demuestran que si se retrasa esta medida hasta
provoca reducción de la presión de filtración intraglomerular que los pacientes tienen desnutrición o complicaciones
y de la proteinuria. En varios estudios clínicos comparativos urémicas graves, el pronóstico respecto a la diálisis o el
se ha demostrado que estos fármacos son efectivos para trasplante será peor.
reducir la velocidad con que avanza la insuficiencia renal en
Según el Current 20152 se debe considerar la diálisis
los pacientes con ERC tanto diabética como no diabética
con TFG<10 ml/min y en 10-15 ml/min además de síntomas
avanzada.
urémicos, sobrecarga de volumen que no responde a diuresis
Se ha recomendado la restricción de proteínas para reducir e hiperkalemia refractaria.
los síntomas que surgen con la uremia, pero también puede
disminuir la rapidez del deterioro renal en etapas incipientes
Indice
59
Finalmente, como parte de prevenir las complicaciones en Alteraciones cardiovasculares y pulmonares
estos pacientes, es muy importante ajustar la dosis de muchos Hipertensión arterial (I o P)
de los medicamentos eliminados por el riñón. Para esto existen
Insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar (I)
bases de datos en línea (p.ej.
http://www.globalrph.com/renaldosing2.htm) que ajustan la Pericarditis (I)
dosis según la TFG estimada o el estadio de la enfermedad. Así Miocardiopatía hipertrófica o dilatada (I, P o D)
mismo, se debería evitar el uso de drogas con nefrotoxicidad Pulmón urémico (I)
potencial. Ateroesclerosis acelerada (P o D)
Hipotensión y arritmias (D)
ANEXO Calcificación vascular (P o D)
Tabla.2. Anormalidades clínicas del Síndrome Urémico Alteraciones dermatológicas
Palidez (I)b
Alteraciones hidroelectrolíticas
Hiperpigmentación (I, P o D)
Expansión volumétrica (I)
Prurito (P)
Hiponatremia (I)
Equimosis (I)
Hiperpotasemia (I)
Dermopatía fibrótica nefrógena (D)
Hiperfosfatemia (I)
Escarcha urémica (I)
Alteraciones endocrinas-metabólicas
Alteraciones del aparato gastrointestinal
Hiperparatiroidismo secundario
Anorexia (I)
(I o P)
Náusea y vómito (I)
Hueso “adinámico” (D)
Gastroenteritis (I)
Osteomalacia por hipovitaminosis D (I)
Úlcera péptica (I o P)
Resistencia a carbohidratos (I)
Hemorragia gastrointestinal (I, P o D)
Hiperuricemia (I o P)
Ascitis idiopática (D)
Hipertrigliceridemia (I o P)
Peritonitis (D)
Mayor concentración de Lp(a) (P)
Alteraciones hematológicas e inmunológicas
Menor concentración de lipoproteínas de alta densidad (P)
Anemia (I)b
Malnutrición proteinicocalórica (I o P)
Linfocitopenia (P)
Deficiencia en el crecimiento y el desarrollo (P)
Diátesis hemorrágica (I o D)b
Infertilidad y disfunción sexual (P)
Mayor susceptibilidad a infecciones (I o P)
Amenorrea (I/P)
Leucopenia (D)
Amiloidosis vinculada con microglobulina β2 (P o D
Trombocitopenia (D)
a. Prácticamente todas las anomalías de este cuadro
Alteraciones neuromusculares pueden mostrar reversión completa y oportuna
Fatiga (I)b después del trasplante renal satisfactorio. La
Trastornos del sueño (P) respuesta de las anomalías a la hemodiálisis o la
Cefalea (P) diálisis peritoneal es más variable. (I) señala una
Trastornos en la función psíquica (I)b anormalidad que suele mejorar con un programa
Letargo (I)b óptimo de diálisis y medidas afines; (P) denota una
Asterixis (I) anormalidad que tiende a persistir o incluso
Irritabilidad muscular progresar, a pesar de un programa óptimo; (D)
Neuropatía periférica (I o P) denota una anormalidad que surge sólo después de
Síndrome de “piernas inquietas” (I o P) iniciar la diálisis
Mioclono (I) b. Mejora con la diálisis y la administración de
Convulsiones (I o P) eritropoyetina.
Coma (I)
Calambres musculares (P o D)
Síndrome de desequilibrio por diálisis (D)
Miopatía (P o D)

Indice
60
14.2 LESIÓN RENAL AGUDA *Sin embargo, una vez que la PS disminuye a menos de
80mmHg, suelen anularse los mecanismos reguladores.
Diego Briceño, [email protected]

AKI: acute kidney injury BUN: blood urea nitrogen Crp: B) LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA
Creatinina sérica TFG: tasa de filtración glomerular GC: gasto Las causas más comunes son septicemia, isquemia y
cardiaco NTA: necrosis tubular aguda ERC: enfermedad nefrotoxinas endógenas y exógenas (Ver Fig.2).
renal crónica
AKI POR SEPTICEMIA
DEFINICIÓN Los efectos hemodinámicos de la septicemia (provienen de la
vasodilatación arterial generalizada) disminuyen la TFG,
Síndrome clínico caracterizado por la deficiencia repentina de
mediada en parte por citocinas que incrementan la NO sintasa
la función renal que origina la retención de productos
en los vasos (AE, en particular al inicio de la septicemia) así
nitrogenados y otros desechos que son eliminados por los
como por vasoconstricción renal por activación del SRAA, ADH
riñones normalmente. Constituye un grupo heterogéneo de
y endotelina. La septicemia puede ocasionar daño en el
cuadros que comparten manifestaciones comunes: BUN
endotelio que origina trombosis microvascular, activación ROS
elevado (>21mg/dl), incremento en la concentración de Cr p
y adherencia y migración leucocitaria.
(aumento de 0,3mg/100ml o al menos 50% de la cifra basal en
un lapso de 24-48 horas) o ambos factores, que se acompaña
AKI ISQUEMIA
a menudo por disminución en el volumen de la orina
Suele surgir en el contexto de una reserva renal limitada (como
(<0,5ml/kg por hora, por más de 6 horas).
nefrópatas crónicos o ancianidad) o factores lesivos
coexistentes como sepsis, nefrotóxicos, rabdomiólisis y en
EPIDEMIOLOGÍA.
estados de inflamación sistémica que aparecen en pancreatits
5-7% de los internamientos en unidades de atención aguda en aguda o quemaduras.
hospitales y 30% de las admisiones en UCI.
 AKI en el Posoperatorio: Tanto por deficiencia sostenida de
ETIOLOGÍA Y FISIOPAT OLOGÍA riego sanguíneo como por activación de leucocitos y
procesos inflamatorios. Más comúnmente en sujetos con
Por costumbre se acostumbra dividir en 3 categorías amplias: factores de riesgo como nefropatía crónica, senectud, DM,
ICC. Las técnicas que con mayor frecuencia se acompañan
de AKI son la cirugía de corazón, técnicas vasculares con
A) HIPERAZOEMIA PRERRENAL
pinzamiento transversal de la aorta y procedimientos
(“hiper”-exceso, “azo”-nitrógeno, “emia”-sangre). Forma más
intraperitoneales. La AKI grave que obliga a diálisis aparece
común de AKI, que se produce por inadecuado flujo plasmático
en el 1% de los métodos quirúrgicos de corazón y vasos.
al riñón y por la presión hidrostática que no es suficiente para
apoyar la TFG normal. Los cuadros más comunes que se  Quemaduras y pancreatitis aguda: por pérdidas extensas
acompañan de hiperazoemia Prerrenal son hipovolemia, de líquidos en su paso a los compartimientos
disminución del GC y fármacos que interfieren con las extravasculares del cuerpo. Además de la hipovolemia se
respuestas autoreguladoras renales como AINE´s (limitan produce intensificación de la actividad neurohormonal,
vasodilatación de la AA) e Inhib. De la Angiotensina II (IECA y inflamación desregulada. AKI aparece en el 25% de
ARAII) que limitan la vasoconstricción de la AE (Ver Fig.1). AKI pacientes con quemaduras >10% de superficie corporal.
Prerrenal puede evolucionar a NTA de tipo isquémico si se  Enfermedades de vasos finos que culminan en isquemia:
prolonga la hipoperfusión y la disminución de la TFG. microangiopatías trombóticas (SAF, TTP-HUS (síndrome de
púrpura trombocitopénica trombótica urémico
La hipovolemia y la reducción del gasto cardiaco inducen hemolítico)), esclerodermia, enfermedad ateroembólica,
cambios fisiológicos compensadores: disección de la arteria renal, tromboembolia.
AKI POR NEFROTOXINAS
 Reflejo miógeno en la arteriola aferente que permite
mayor vasodilatación ante disminuciones de la PA. Todas las estructuras de los riñones son vulnerables (túbulos,
intersticio, vasos y sistema colector). Los factores de riesgo son
 Hay constricción de vasos renales y resorción de
senesctud, ERC o hiperazoemia Prerrenal. Hipoalbuminemia
sodio y agua para conservar PA e incrementar el
agrava riesgo de sufrir AKI por mayor concentración de
volumen intramuscular y así conservar el riego a vasos
fármaco libre en la circulación.
cerebrales y coronarios. Los mediadores incluyen NO,
calicreínas, prostaglandinas (vasodilatación AA), Ang  Medios Radiográficos de Contraste: Con medios de
II (vasoconstricción AE), NE y ADH. contraste yodados el riesgo es insignificante en personas
 Mecanismo de Retroalimentación glomerular (ante con función renal normal, pero se agrava en Nefropatía
disminuciones en la llegada de solutos a la mácula crónica en particular de origen diabético. La AKI que obliga
densa se induce la dilatación de la AA yuxtapuesta a a diálisis es poco común, son particularmente susceptibles
través de NO). pacientes nefrópatas o con mieloma múltiple. Se piensa
Indice
61
 que el daño aparece por hipoxia en la capa externa de la VALORACIÓN DIAGNÓSTI CA
médula renal por oclusión de vasos finos, daño citotóxico
de los microtúbulos directo por generación de ROS y por Se debe diferenciar de enfermedad renal crónica:
obstrucción tubular transitoria con precipitación del  La diferencia es directa si se cuenta con la cifra basal
medio de contraste. Otros fármacos asociados son de Crp (si ya de base está elevada orienta a ERC).
Gadolinio (RMN) y fosfato de sodio (purgante). También se pueden obtener imágenes por US (que
 Antibióticos: los Aminoglucósidos y anfotericina B suelen mostrarían riñones pequeños y contraídos con
ocasionar AKI. Vancomicina en ocasiones (aunque no se pérdida de la relación corticomedular (angostamiento
ha corroborado definitivamente), Aciclovir, foscarnet, cortical) o signos de osteodistrofia renal en ERC), así
pentamidina y cidofovir. La AKI como consecuencia de como estudios de laboratorio con anemia normocítica
Nefritis túbulo intersticial puede presentarse con el uso o hiperparatiroidismo secundario con
de algunos AB como penicilinas, cefalosporinas, hiperfosfatemia e hipocalcemia (orientan a ERC).
quinolonas, sulfonamidas y rifampicina. *Sin embargo, ninguna prueba de lab puede descartar una AKI
 Antineoplásicos: cisplatino y carbaplatino (se acumulan en sobreañadida a Enfermedad renal crónica.
zona proximal de los túbulos y ocasionan necrosis y
apoptosis), ifosfamida (cistitis hemorrágica y sd de fanconi
(acidosis tubular tipo II), poliuria, hipopotasemia). ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
 Ingesta de Tóxicos: Etilenglicol (anticongelante para
automóviles), dietilenglicol, melanina, planta aristoloquia. HISTORIA CLÍNICA Y EX FX:
 Toxinas Endógenas: Mioglobina (Rabdomiólisis),  Sospecha de hiperazoemia Prerrenal en ICC,
hemoglobina, ácido úrico y cadenas ligeras de mieloma. hemorragias, vómitos, diarreas, glucosuria que
Entre los factores patógenos para que surja AKI están originó poliuria y fármacos como diuréticos, AINEs,
vasoconstricción renal, toxicidad directa y obstrucción IECAs y ARA II. Signos físicos de hipotensión
mecánica del interior distal de la nefrona cuando se ortostática, taquicardia, disminución de la tensión
precipita mioglobina o hemoglobina con la proteína de venosa yugular y de la turgencia cutánea, así como
Tamm-Horsfall (proteína más frecuente en la orina sequedad de mucosas.
producida en la RAGAH). Otra causa es el síndrome de lisis  AKI Posrenal en antecedente de enfermedad de la
tumoral en personas en Tx con quimioterapia (hay próstata, nefrolitiasis, cáncer pélvico. En afectación
depósito de ácido úrico, se acompaña de hiperkalemia e de próstata se observa nicturia, polaquiuria, y
hiperfosfatemia). dificultad para iniciar la micción. Se requiere estudio
 Otras causas: Infecciones, enfermedades infiltrantes radiológico para su diagnóstico.
graves, Gn (causa rara de AKI pero si se presenta es grave).  AKI acompañada de púrpura palpable, hemorragia
pulmonar o sinusitis plantea la posibilidad de
C) LESIÓN RENAL AGUDA POSRENAL vasculitis sistémica. La enfermedad ateroembólica se
Aparece cuando hay bloqueo agudo parcial o total de la acompaña a veces de libedo reticularis y otros signos
corriente de orina que normalmente es unidireccional, de embolia de los miembros pélvicos.
provoca incremento de la presión hidrostática retrógrada que
genera interferencia en la filtración glomerular. SIGNOS EN ORINA
Fisiopatológicamente después de un periodo inicial de
La anuria en AKI es poco común, excepto en obstrucción
hiperemia por dilatación arteriolar aferente hay constricción
completa de las vías urinarias, oclusión de la arteria renal,
de los vasos intrarrenales, que surge por la generación de
choque séptico, isquemia grave, Glomerulonefritis
TXA2, ANG II, ADH y menor producción de NO. Para que
proliferativa intensa o vasculitis. La disminución en la diuresis
aparezca AKI en sujetos sanos, la obstrucción debe afectar a
(oliguria se define como <400ml/24hrs) suele denotar AKI más
los dos riñones salvo que solo uno sea funcional, o afectación
grave que cuando se conserva la diuresis (es de peor
de un riñón en el marco de una IRC.
pronóstico). Los datos del análisis de la orina y el sedimento
 La obstrucción del cuello de la vejiga es una causa son útiles pero necesitan correlación clínica pues poseen
frecuente de AKI posrenal y puede ser causada por escaza especificidad y sensibilidad (Ver Fig.3).
trastornos de la próstata, vejiga neurógena o
 La proteinuria por AKI causada por isquemia o
administración de colinérgicos. Otras causas son
nefrotoxinas es leve (<1g/día), proteinuria de mayor
obstrucción de sodas Foley, coágulos de sangre,
intensidad sugiere daño en la barrera de filtración
cálculos y estenosis ureterales, Así como infiltración
glomerular o excreción de cadenas ligeras de mieloma;
de la pared de los uréteres (Neoplasias) o compresión
además los ateroémbolos originan proteinurias variables,
externa (fibrosis retroperitoneal, abscesos, daño
y en ocasiones se identifica proteinuria extremadamente
posquirúrgico).
intensa (“rangos nefróticos” >3,5g/día) en las
Glomerulonefritis, vasculitis o nefritis intersticial
(particularmente por AINES).
Indice
62
 Si la tira colorimétrica detecta hemoglobina pero con Glomerulonefritis (no solamente en trastornos prerrenales,
escasos eritrocitos en sedimento de la orina, se sospecha pero si es lo más común). Algunas causas de AKI isquémica que
de rabdomiólisis o hemólisis. pueden tener FeNa <1% son septicemia, rabdomiólisis y
 La hiperazoemia Prerrenal puede presentarse con nefropatía por medio de contraste.
cilindros hialinos o un estudio del sedimento sin datos. La osmolalidad de la orina puede ser mayor de 500mosm/kg
 La AKI por NTA isquémico septicemia y algunas de peso en la Hiperazoemia prerrenal, dato compatible con un
nefrotoxinas genera hallazgos característicos en el gradiente medular intacto e incremento de ADH que origina
sedimento: cilindros granulosos pigmentados “pardo orina concentrada. L a pérdida de concentración es frecuente
terroso” y cilindros tubulares de células epiteliales. en AKI séptica o isquémica, con lo cual la osmolalidad de la
 La Gn puede originar eritrocitos dismórficos o cilindros orina disminuye a <350mosm/kg, aunque no es un hallazgo
eritrocíticos. específico.
 Cristales de oxalato en AKI orientan a buscar signos de
toxicidad por etilenglicol BIOPSIA DE RIÑÓN
 Cristales de ácido úrico en síndrome de lisis tumoral en
Sólo cuando se piensa en otras causas como Glomerulonefritis,
ocasiones.
vasculitis, nefritis intersticial, riñón con mieloma, HUS y TTP y
DATOS DE LOS ESTUDIO S HEMATIMÉTRICOS no se tiene certeza con la historia, examen físico y laboratorios.
La anemia es frecuente en AKI, por lo general de causa
COMPLICACIONES
multifactorial. La anemia intensa sin hemorragia puede sugerir
hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica • Uremia
(esta última con otros signos como trombocitopenia, • Hipervolemia e Hipovolemia
esquistocitos, aumento de Lactato deshidrogenasa y • Hiponatremia
disminución de haptoblobina). La eosinofilia periférica • Hiperpotasemia
acompaña aveces a la nefritis intersticial, enfermedad • Acidosis
ateroembólica, poliarteritis nodosa y vasculitis de Churg • Hiperfosfatemia e Hipocalcemia
Strauss. • Hemorragias
• Infecciones
 La AKI a menudo ocasiona hiperkalemia, hiperfosfatemia • Complicaciones cardiacas (arritmias,
e hipocalcemia. pericarditis, derrame pericárdico)
 Hiperfosfatemia intensa con hipocalcemia sugiere • Desnutrición
rabdomiólisis o síndrome de lisis tumoral (en TRATAMIENTO
Rabdomiólisis aumentan las concentraciones de CPK y
levemente ácido úrico sérico, mientras que lisis tumoral se Principios para todas las formas de la enfermedad:
presenta CPK normal y aumenta exageradamente el ácido • Optimización hemodinámica
úrico).
 En vasculitis tener en cuenta ANA, ANCA y AGBM, así • Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos
como disminución de las concentraciones del • Interrupción de fármacos nefrotóxicos
complemento
VALORACIÓN RADIOLÓGI CA
• Ajuste de dosis de medicamentos administrados
Hiperazoemia Prerrenal: Fluidoterapia, centrada según el tipo
De importancia en sujetos con AKI para descartar la posibilidad
de líquidos perdidos.
de obstrucción ureteral. Entre los signos de obstrucción están
la dilatación del sistema colector y la hidroureteronefrosis. AKI Intrínseca: Se han estudiado varios fármacos pero no han
Puede presentarse obstrucción sin anormalidades radiológicas brindado beneficio alguno (PAN, diuréticos de asa, análogos de
en los casos de agotamiento volumétrico, fibrosis prostaglandinas, antioxidantes, etc.) La AKI por vasculitis o
retroperitoneal, encapsulación de tumor o fases tempranas de glomerulonefritis puede mejorar con inmunodepresores y/o
la obstrucción. plasmaféresis.

ÍNDICE DE INSUFICIENCIA RENAL AKI Posrenal: Identificación y corrección inmediata de la

obstrucción de las vías urinarias.
La disminución del flujo tubular y un mayor reciclado de urea
que se observan en la hiperazoemia Prerrenal pueden REFERENCIAS
ocasionar un incremento desproporcionado en BUN en  Tenorio et al. Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia
comparación con la creatinina (BUN/Cr p>20) (Ver Fig.4). La Renal Aguda. Servicio de Nefrología. Hospital
excreción fraccionada de sodio (FeNa) es la porción de la carga Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2010. NefroPlus
de Na filtrada que los túbulos resorben y es un indicador de la 2010;3(2):16-32.
capacidad de los riñones para reabsorberlo, en el caso de  Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD.,
hiperazoemia prerrenal la FeNa suele estar por debajo de 1%, Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD.
y estas cifras bajas de FeNa suelen presentarse también en
Indice
63
 Ilustración 1. Causas comunes de AKI prerrenal. Tomado de Tenorio et al 2010.

Causas Comunes de AKI

Prerrenal

Hipovolemia
Verdadera Hipovolemia Alteración de las
Efectiva Respuestas
adaptativas renales
Vasoconstricción
Renal
Hemorragia
Pérdidas GI (diarreas,
vómitos)
IC, Arritmias,
Pérdidas Renales Taponamiento cardiaco,
(diuréticos, diabetes TEP, shock anafiláctico, AINEs, IECA,
insípida, insuf. suprarrenal Sd hepatorrenal,
sepsis, hipoxemia, ARAII
aguda) hipercalcemia, sepsis
hepatopatía.
Pérdidas cutáneas y
respiratorias (fiebre,
quemaduras, taquipnea)
Sd nefrótico, Pancreatitis,
peritonitis.

Ilustración 2. Causas más frecuentes de lesión renal aguda. Tomado de Tenorio et al 2010

Indice
64
Ilustración 3. Sedimento urinario en lesión renal aguda. Tomado de Longo et al 2013.

Ilustración 4. Índices urinarios en lesión renal aguda. Tomado de Tenorio et al 2010.

Indice
65
15. INTERPRETACIÓN DEL SEDIMENTO eritrocitos en orina (microhematuria) puede indicar una
enfermedad grave o incluso muy grave de los riñones o vía
URINARIO
urinaria (calculos tumores, tuberculosis, cistitis hemorragica,
Jefté Córdoba Granados, [email protected] etc.). Especial importancia tiene, porque representa a menudo
el primer signo diagnóstico, y por tanto la vía para el
INTRODUCCIÓN: reconocimiento de la enfermedad.
EI sedimento de orina se obtiene tras la centrifugación de esta. EI sedimento urinario muestra hallazgos patológicos
EI estudio se realiza con el microscopio óptico normal, aunque fundamentalmente en:
hoy también se utiliza el microscopio de contraste de fases. En
Enfermedades inflamatorias de la vía urinaria descendente:
el sedimento aparecen distintos elementos formes y no
uretritis, cistitis, prostatitis, uretritis, pielonefritis;
formes, que revelan alteraciones patológicas del riñón, de las
vías urinarias o incluso de otras regiones orgánicas. Enfermedades inflamatorias de los riñones: pielonefritis,
diferentes formas de glomerulonefritis, tuberculosis renal,
Cuando se estudia el sedimento urinario con el microscopio se
síndrome nefrótico, nefritis intersticial.
reconocen numerosas estructuras con una forma muy diversa.
En primer lugar, se pueden observar células de la vía urinaria Tumores de los riñones y vías urinarias, nefrolitiasis
descendente y de los riñones así como sangre, sales urinarias
Enfermedades vasculares del riñón (arterio-arteriolosclerosis,
precipitadas con forma cristalina o cilindros formados en los
nefrosclerosis maligna, arteritis, etc.)
canalículos renales que aparecen como bandas largas y
estrechas en el campo visual. Enfermedades degenerativas de los riñones (amiloidosis,
glomerulosclerosis diabética, etc.)
Cuando se analizan enfermedades de los riñones y vía urinaria
descendente es necesario utilizar tiras reactivas que midan las Enfermedades parasitarias de la vía urinaria (Trichomonas,
proteínas, hematíes, leucocitos, pH y nitritos. En caso de que Schistosoma haematobium. –
se observe un resultado positivo en una o varias de estas
Existen, sin embargo, muy pocas formas hallazgos aislados del
pruebas o ante determinados síntomas clínicos, se continuara
sedimento con un significado patológico o funcional
con el estudio del sedimento urinario o pruebas
específico. Entre estos se encuentran:
bacteriológicas. Conviene recordar que cuando se detecta
sangre en la orina (con las bandas) no se puede saber si se trata  Eritrocitos dismorficos acantociticos
de eritrocitos, hemoglobina o mioglobina y que, por otra parte,  Tricomonas
no todos los gérmenes; responsables de las infecciones  Schistosoma haematobium
urinarias producen nitritos. También es importante recordar  Cristales de leucina, tirosina y cistina
que los eritrocitos y los leucocitos pueden sufrir una lisis y  Sustancias birrefringentes (cruces de Malta) dentro
desaparecen del sedimento, sobre todo cuando la orina se de gotas de grasa, células o cilindros granulosos
mantiene durante mucho tiempo en reposo. EI médico debe lipídicos
conocer las Iimitaciones y ventajas de los métodos de las tiras  Cilindros anchos de la insuficiencia renal.
reactivas y del estudio del sedimento, a ser posible, por propia Los elementos patológicos del sedimento que se observan más
experiencia. Jamás se justificaría el inicio de un estudio a menudo son bastante inespecíficos y ocurren en diversas
diagnostico exhaustivo ante una prueba de «hematuria» enfermedades de la vía urinaria: así ocurre con los leucocitos y
positiva con tira reactiva o la administración de tratamiento eritrocitos y también con los cilindros.
antibiótico como consecuencia del resultado positivo de la tira
de leucocitos. ERITROCITOS:

UTILIDAD DEL ANÁLISI S DEL SEDIMENTO Los hematíes se eliminan en cantidad muy reducida en la orina,
URINARIO: Incluso en personas normales. En la orina espontanea recién
emitida se manifiestan como discos redondos de color
EI sedimento normal, si se analizan numerosos campos al débilmente amarillo-rojizo.
microscopio, se halla prácticamente vacío. A veces, se
aprecian células de la vía urinaria descendente en algunos En la orina hipotónica, los hematíes se hinchan formando las
campos o incluso de los genitales externos, asi como denominadas "sombras sanguíneas" Y en la hipertónica se
eritrocitos, leucocitos aislados, cristales filamentos de moco arrugan adoptando una forma de "estramonio"
o también sales amorfas. La primer, orina de los varones Además del estudio cuantitativo de los eritrocitos de la orina.
después de la eyaculación contiene alguno espermatozoos. Sin También tiene importancia diagnostica la evaluaci6n
embargo el epitelio, los filamentos de moco, las sales, los cualitativa. Basada en la morfología eritrocitaria. Algunas
hongos, los cristales y el esperma tienen muy poca técnicas, en especial el microscopio de contraste de fases
importancia diagnostica. Todos los demás elementos resultan permiten diferenciar entre la hematuria glomerular y la
patológicos. Su importancia es variable; los hongos suelen postglomerular.
representar una contaminación de la orina fuera de la vía
urinaria (a excepción de Cándida). Mientras que la presencia
Indice
66
Se sospecha hematuria glomerular cuando el 75-80% de los células de Sternheimer-Malbin y un numero de leucocitos
hematíes tiene un aspecto dismorfico. La observación de más superior al normal indica una pielonefritis. No es raro observar
de un 80% de hematíes normales indica un origen hasta un 100% de estas células en las pielonefritis activas.
postglomerular. Entre los pacientes con macrohematuria,
La presencia de células de Sternheimer-Malbin no es
insuficiencia renal y aumento claro del flujo urinario resulta
patognomónica de la pielonefritis, como se ha supuesto en
complicado establecer diagnóstico diferencial entre una
algunas ocasiones, sino que se observa también en los
hematuria glomerular y otra postglomerular basándose en la
procesos inflamatorios de la via urinaria descendente. De
morfología de los eritrocitos. En estos casos la presencia de un
todas maneras, su presencia sugiere casi siempre una
5% de eritrocitos o más con forma de anillo y evaginaciones
pielonefritis. Además, la desaparición de las células de
(acantocitos) indica una hematuria glomerular.
Sternheimer-Malbin con el tratamiento antibiótico se utiliza
La hematuria glomerular ocurre en la glomerulonefritis como criterio de respuesta al tratamiento.
mesangial por IgA, la glomerulonefritis postinfecciosa,
La leucocitaria, que cuando adquiere un carácter
glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomerulonefritis
macroscópico masivo se denomina piuria, representa el signo
rápidamente progresiva y la glomerulonefritis esclerosante
fundamental de la pielonefritis aguda o crónica. Además, este
focal. La hematuria glomerular también puede estar causada
hallazgo ocurre en todas las enfermedades inflamatorias de la
por una glomerulopatia secundaria, como el lupus
vía urinaria descendente como uretritis, prostatitis, cistitis,
eritematoso sistémico, la glomerulonefritis de las vasculitis, el
pielitis y tuberculosis. La glomerulonefritis también puede
síndrome de Goodpasture y la crioglobulinemia mixta
cursar con leucocituria, aunque por regla general predomina la
esencial.
hematuria.
La hematuria de causa extrarrenal se observa en la
Si, además de la leucocituria, se observan cilindros
nefrolitiasis, carcinoma uroepitelial, la tuberculosis urogenital,
leucocitarios procedentes de los túbulos, el origen de la
las enfermedades de la próstata, los traumatismos de la vía
leucocituria se halla en los riñones y, por regla general, se trata
urinaria y la cistitis hemorrágica.
de una pielonefritis.
La pielonefritis se acompaña de hematuria de intensidad
En los casos de leucocituria estéril, además de la tuberculosis
variable en el 4% de los casos. Por lo general, predominan los
conviene descartar otros agentes causantes como micosis,
leucocitos y las bacterias, por lo que a partir de esta
clamidia, herpes simple o nefritis intersticial crónica que suele
combinación se puede deducir el tipo de nefropatía. Cabe
ocurrir por abuso de los analgésicos.
indicar que el esfuerzo físico intenso. En especial el realizado
en las competiciones deportivas también puede provocar CÉLULAS EPITELIALES
microhematuria y proteinuria a corto plazo, e incluso la
excreción de cilindros, que a veces tienen origen glomerular. EI epitelio es extraordinariamente frecuente en la orina y su
valor diagnóstico es muy reducido. Se distingue entre:
LEUCOCITOS
- epitelio plano.
Los leucocitos aparecen como granulocitos y más raramente
- epitelio de transición o epitelio de la vía urinaria
come linfocitos, monocitos o eosinófilos. Cuando se habla de
descendente,
leucocitos casi siempre quiere decirse granulocitos que son
característicos de los procesos inflamatorios del riñón y de la - epitelio renal o tubular.
vía urinaria. Las personas normales eliminan entre 0 y, a lo
EI epitelio plano procede de los genitales externos o de la
máximo 5 leucocitos en los distintos campos que se examinan
porción inferior de la uretra y puede aparecer de manera
con 400 aumentos.
aislada o en grupos. Es muy raro no observar células epiteliales
Para la detección de los linfocitos en los casos de rechazo de en la orina de la mujer, que suele indicar la contaminación de
trasplante o la visualización de eosinófilos ante la sospecha de la vagina.
una nefritis intersticial alérgica se requieren estudios
EI uroepitelio en número abundante puede indicar una
citológicos o tinción de Wright
inflamación de la vía urinaria descendente, si se asocia a
Los leucocitos son células redondas e incoloras que tienen un leucocituria.
tamaño mayor que los hematíes y ligeramente menor que las
Las células del epitelio renal son algo mayores que los
células del epitelio renal. Estas últimas tienen un núcleo
leucocitos y muestran también cierta granulación; no siempre
redondeado, bastante grande que las diferencia de los
se reconoce el núcleo relativamente grande y redondo, con
leucocitos
forma de vesícula.
Un tipo especia de leucocitos son las células de Sternheimer-
Estas células aparecen aisladas o en pequeñas agrupaciones,
Malbin (células de Schilling) que se son leucocitos hinchados
sobre todo en las enfermedades víricas generalizadas como el
con un tamaño mayor del habitual, que se tiñen débilmente;
citomegalovirus (a veces con cuerpos de inclusión), sarampión
cuando se examinan a mayor aumento se reconoce el
o hepatitis vírica grave, pero también en las lesiones toxicas
movimiento molecular de Brown. La presencia de 10% de

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67
(p. ej. por metales pesados, citostaticos) y en la reacción de pueden aparecer en las enfermedades agudas y crónicas del
rechazo de trasplante. riñón, sobre todo en la glomerulonefritis y más raramente en
la pielonefritis.
Las células del epitelio tubular que contienen gotas de grasa
muy refringentes en el protoplasma se conocen como células
granulosas. La observación de estas celulas granulosas con CILINDROS CÉREOS
inclusiones de grasa sugiere un síndrome nefrótico (edema, Loa nuevos estudios de inmunofluorescencia revelan que los
proteinuria masiva, lipiduria, Hipoproteinemia, cilindros céreos constan de proteínas del plasma y que se
hiperlipidemia). forman, en determinadas condiciones, dentro de la luz tubular
CILINDROS: por la desnaturalización de estas proteínas plasmáticas. Las
formas de transición, no infrecuentes entre los cilindros
La detección de los cilindros en orina indica casi siempre una granulosos y céreos se explicarían por la aposición de las
enfermedad renal, aunque exige un segundo control. Los proteínas del plasma sobre cilindros granulosos preformados.
cilindros hialinos y granulosos pueden aparecer en personas
Los cilindros ce reos suelen ser más anchos que los hialinos,
sanas, sobre todo después de esfuerzos físicos intensos.
tienen una tonalidad ligeramente amarillenta así como
Por regla general la cilindruria cursa con proteinuria. La muescas.
observación de abundantes cilindros sugiere una proteinuria
La presencia de cilindros céreos en orina indica siempre una
considerable. Los cilindros se originan por el espesamiento de
enfermedad renal crónica grave en un paciente con
las proteínas o su precipitación sobre todo en el túbulo distal.
insuficiencia renal avanzada, pero a veces puede observarse en
EI número de los cilindros tubulares aumenta con la
la fase de recuperación de la diuresis tras la anuria aguda (los
concentración de la orina y su acidificación.
denominados cilindros anchos de la insuficiencia renal).

CILINDROS HIALINOS
CILINDROS EPITELIALE S
Los cilindros hialinos se componen exclusivamente de la
Los cilindros epiteliales se componen del epitelio tubular
glucoproteína de Tamm-Horsfall . una proteína de alto peso
descamado y sus límites se reconocen con mayor o menor
molecular que hasta ahora solo se ha detectado en orina. EI
precisión. No es raro observar una disposición en dos hileras
alto peso molecular de esta proteína impide su filtración
del epitelio dentro del cilindro.
glomerular. La proteína se produce en la porción ascendente
del asa de Henle y se elimina en condiciones normales, en En determinados casos resulta difícil o imposible diferenciar
cantidades muy pequeñas. estos cilindros de los leucocitarios, incluso con el microscopio
de contraste de fases. La presencia de cilindros epiteliales
Los cilindros hialinos se observan perfectamente con contraste
ocurre especialmente en la fase de recuperación de la diuresis
de fases (fig s. 26. 28). Asimismo, se han descrito finos
tras el fracaso renal agudo como consecuencia de una necrosis
precipitados
tubular isquémica o tóxica. Asimismo, se observan en las
Los cilindros hialinos pueden aumentar también cuando se lesiones tubulares causadas por enfermedades víricas graves o
administran dosis terapéuticas de diuréticos como la determinados citostaticos.
furosemida y el ácido etacrinico a personas sanas. En estos
casos, no se observa proteinuria. La cilindruria se inicia en la
CILINDROS CON INCLUS IONES LIPÍDICAS
segunda hora después de la administración del medicamento
y alcanza un valor máximo a las 4-6 horas. Los cilindros con inclusiones de grasa se diferencian de los
cilindros epiteliales ya mencionados por la inclusión de gotitas
También se detectan en procesos extrarrenales que cursan de grasa en las células tubulares. Las células del túbulo
con proteinuria leve o incluso microhematuria, como por contienen a veces tal cantidad de gotas refringentes, que
ejemplo en infecciones febriles o en la insuficiencia cardiaca. desaparecen los límites celulares. Un cilindro más o menos
grueso puede almacenar gotas de grasas pequeñas o grandes.
CILINDROS GRANULOSOS Las gotas se tiñen de color amarillo rojizo con la tinción de
Sudan-lll y son fáciles de identificar. Los cilindros con
Los cilindros granulosos pueden aparecer en personas sanas
inclusiones de grasa ocurren, como las células con inclusiones
poco después de realizar esfuerzos físicos. Existen ocasiones
lipídicas, en el síndrome nefrótico.
raras, en las que los cilindros granulosos se eliminan sin
proteinuria asociada. Ello se explicaría por la eliminación
selectiva de las proteínas en determinados túbulos CILINDROS ERITROCITA RIOS
eliminación que escaparía a los métodos de detección. Los cilindros eritrocitarios se componen de eritrocitos
Los cilindros granulosos suelen ser mayores y más anchos que hinchados, más o menos densos, que se adhieren a una
los hialinos. Se confunden fácilmente con los cilindros hialinos sustancia fundamental hialina; los eritrocitos se aglomeran en
cubiertos de uratos o fosfatos. Los cilindros granulosos ocasiones de tal manera que aparecen deformados. El color es

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68
ligeramente rojo-amarillo o pardo, pero también pueden Los cuerpos cilindroides tienen forma de banda, frecuentes
aparecer mucho más claros o incluso incoloros. estrías longitudinales, acaban generalmente en punta por los
extremos o se disponen en filamentos. No se conoce bien su
Los cilindros eritrocitarios o hemáticos indican siempre que la
origen y es frecuente observarlos junto con los cilindros en
hematuria es de origen renal. Se trata, por consiguiente, de un
enfermos renales, pero también en personas sanas. En
hallazgo muy importante y fácil de reconocer. En los casos de
microhematuria, la detección de los cilindros eritrocitarios ocasiones, se adhieren células sanguíneas, epiteliales o incluso
uratos amorfos a los cuerpos cilindroides.
mejora considerablemente preparando un sedimento
concentrado a partir de 20-40 ml de orina. Estos cilindros BACTERIAS
ocurren fundamentalmente en la glomerulonefritis aguda y
crónica y más raramente en otras enfermedades sistémicas, Las bacterias se encuentran en orina con formas de cocos o
como lupus erite- matoso, panarteritis nudosa o también bacilos y se diferencian de las sales amorfas por Su movilidad.
endocarditis bacteriana subaguda asociada a Tienen una birrefringencia débil y su tamaño es
glomerulonefritis. considerablemente menor que el de los eritrocitos. La
demostración de bacterias en el sedimento urinario se debe
interpretar con muchas reservas.
CILINDROS LEUCOCITAR IOS
La bacteriuria asociada a los cateteres permanentes
Los cilindros leucocitarios se producen cuando ocurre una
transuretrales o suprapubicos suelen aparecer después de una
exudación intrarrenal intensa de leucocitos y al mismo tiempo
o dos semanas. Para diferenciar entre la infección y la
se eliminan proteínas por el túbulo. Los cilindros leucocitarios
contaminación de la vía urinaria en especial , en ausencia de
se componen de leucocitos hinchados o de leucocitos que se
síntomas clínicos y de leucocituria asociada se requieren
adhieren a cilindros con una sustancia fundamental diferente.
estudios bacteriológicos especiales.
Los cilindros leucocitarios se diferencian por completo de las
aglomeraciones leucocitarias que a veces tienen una forma CRISTALES
cilíndrica, por el contorno nítido y relativamente rectilíneo de
los bordes. Los cristales pueden adoptar múltiples formas que dependen
del compuesto químico y del pH de la orina: se han descrito
La demostración de los cilindros leucocitarios en la orina tiene
estructuras triangulares y poligonales en dos y tres
especial importancia porque demuestra que la inflamación es
dimensiones (p. ej. rombos, en forma de piedra de amolar, en
de origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis.
forma de sobre de carta, cristales con forma de tapa de ataud),
Luego se analiza la orina con más detenimiento, es decir, se
esferas, con forma de pesas, agujas, granos, etc. Los cristales
examinan varios campos, se observan cilindros leucocitarios en
de ácido úrico y de fosfato pueden aparecer como granos
un 80% de todos los casos de pielonefritis. No es raro hallar
amorfos, finos y apiñados.
también cilindros leucocitarios en otras enfermedades renales,
como en algunas formas de glomerulonefritis y en la nefritis Si se comparan con otros elementos de la orina, la detección
intersticial aguda. de determinados cristales solo posee significación diagnostica
en muy pocos casos. Por eso, solo en ocasiones contadas
pueden extraerse conclusiones de la naturaleza de los cálculos
CILINDROS DE HEMOGLO BINA Y MIOGLOBINA
de la pelvis renal como por ejemplo cuando se detecta un
Los cilindros de hemoglobina y mioglobina se observan en la mayor número de cristales.
hemoglobinuria (hemolisis; traumatismos musculares
extensos y graves; contusiones musculares; rabdomiólisis EI tipo y el número de cristales o sales amorfas depende
considerablemente del pH y de la temperatura de la orina. Así,
alcohólica; enfermedades musculares). Muestran un color
amarillo claro o amarillo-pardo. se observan cristales amorfos de urato, ácido úrico y oxalato
cálcico en la orina acida, mientras que los de fosfato ocurren
siempre en orinas alcalinas. El urato amorfo suele precipitarse
CILINDROS BACTERIANOS después de enfriar la muestra de orina.
Los estudios con el microscopio electrónico han revelado la Algunos de los cristales, a apenas se detectan en la práctica
existencia de cilindros bacterianos que se confunden clínica como, por ejemplo, los cristales de sulfato cálcio,
fácilmente, con el microscopio óptico, con los cilindros fosfato dimagnesico, cistina, colesterol y acido hipúrico. En la
granulosos. El microscopio de contraste de fases y la tinción práctica rutinaria los cristales más frecuentes son los de
facilitan el reconocimiento de este tipo de cilindros, que oxalato cálcico , ácido úrico , urato , fosfatos amorfos, fosfato
indican una pielonefritis. No es raro observar una mezcla de triple así como algunas formas cristalinas relativamente
bacterias y leucocitos en el mismo cilindro. frecuentes de medicamentos que se eliminan en la orina .

CUERPOS CILINDROIDES Y PSEUDOCILINDROS URATOS

Los cuerpos cilindroides y los seudocilindros nunca deben Los uratos se encuentran en forma amorfa en la orina acida,
confundirse con los verdaderos cilindros. mientras que los fosfatos con una morfología idéntica- se
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69
observan en la orina alcalina. Cuando se eliminan en grandes
cantidades, los uratos se reconocen macroscópicamente
como un precipitado rojo -pardo. Los uratos son más
frecuentes en la orina concentrada, como ocu-rre, por
ejemplo, en los casos de fiebre, y también en la gota , aunque
en ningún caso confirman estos diagnósticos.

ÁCIDO ÚRICO
Los cristales de ácido úrico son incoloros , pero adoptan un
color amarillo o rojo-pardo con los colorantes de la orina. En la
orina acida pueden mostrar múltiples formas: cuadros
romboidales, piedra de amolar, rosetas, pesas, barriles,
bastones Los cristales de ácido úrico son frecuentes en la
orina muy concentrada, como ocurre en la fiebre, así como en
la gota o en enfermedades que cursan con una destrucción
acelerada del núcleo como la leucemia o durante el
tratamiento citostatico de las enfermedades

OXALATO CALCIO
EI oxalato cálcico es incoloro y muy birrefringente y se observa
en la orina acida o débilmente alcalina. Los cristales de oxalato
cálcico se producen con gran frecuencia después de la ingesta
de alimentos ricos en oxalato (p. ej. legumbres, ruibarbo,
mandarinas). EI aumento de su eliminaci6n se observa
fundamental mente en la oxalosis primaria, una enfermedad
hereditaria muy rara, que se asocia a nefrocalcinosis y
nefrolitiasis con eliminación de cálculos de oxalato.

FOSFATO AMONICO -MAGNESICO (FOSFATO T RIPLE)

Los cristales de fosfato amonico-magnesico aparecen como
formas incoloras en la orina alcalina y raramente adoptan
aspecto de helecho. Se disuelven fácilmente en ácido acético,
a diferencia de los cristales de oxalato. A menudo, se asocian
a fosfatos amorfos como consecuencia de fermentación
amoniacal, como ocurre en casas de bacteriuria marcada
(cistitis aguda) o contaminación bacteriana secundaria de la
orina.

REFERENCIAS:
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L.
MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD.,
Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 18
edición, en español.
 Baños-Laredo. M, Nuñez. A. Análisis del sedimento
urinario. Reumatol Clin. 2010;6(5):268–272.
 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de
Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile.
Recomendaciones para el análisis del sedimento urinario.
2013

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70
16. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS  Si el Mg urinario es menor a 10 mg/d o la fracción de
excreción es menor a 2% se debe buscar una fuente de
Mario Escalante, [email protected] pérdida extrarrenal, generalmente gastrointestinal.
 Hipocalcemia e hipokalemia refractarias
Natalia Jiménez, [email protected]
 EKG: prolongación del QT debido a prolongación del
ADH (hormona antidiurética), SIADH (síndrome de secreción segmento ST, complejos QRS anchos, ondas T picudas.
inadecuada de ADH), ERC (enfermedad renal crónica), TRATAMIENTO
 HipoMg asintomática: Óxido de Mg 250-500 mg VO una o
ALTERACIONES DEL MAGNESIO dos veces al día
Concentraciones normales: 1,8-3 mg/dL. (1,8-2,5 según Libro  HipoMg sintomática: 1-2g de Sulfato de Mg IV en dextrosa
de Análisis Clínico CCSS). Su eliminación es vía renal. al 5% o solución fisiológica 0,9% a pasar durante 5-60 min.
Si la hipomagnesemia genera arritmias, como torsades de
pointes, y el paciente está hemodinámicamente inestable
HIPOMAGNESEMIA se pasa en 15 minutos.
 La normomagnesemia no excluye que haya Mg disminuido,  También se puede administrar sulfato de Mg IM en dosis de
ya que solo 1% del Mg se encuentra en el LEC. 200-800 mg/día dividido en 4 dosis.
 La hipomagnesemia suprime la secreción de PTH, causa  Se deben monitorizar niveles séricos para evitar llegar a
resistencia orgánica a la PTH y niveles bajos de 1,25- hipermagnesemia, sin embargo el riñón normalmente
Dihidroxivitamina D3. La hipocalcemia resultante es puede compensar el exceso de Mg. En el paciente con
refractaria a la administración de Ca hasta que se corrija la enfermedad renal crónica se debe disminuir la dosis a la
hipomagnesemia. mitad y llevar un monitoreo más cercano.
 Además, causa perdidas renales de K, por lo que genera  En niños se usa una infusión lenta de sulfato de Mg, la dosis
hipokalemia refractaria al reemplazo de potasio. es de 25-50 mg/kg con una dosis máxima de 2 g.
HIPERMAGNESEMIA
Causas:
 Casi siempre se asocia a ERC debido a que no se excreta
adecuadamente el Mg.
 consumo crónico de medicamentos con Mg como laxantes
y antiácidos
 Infusión de sulfato de magnesio en mujeres embarazadas
La hipermagnesemia severa (más de 5mg/dL) puede suprimir
la secreción de PTH y generar hipocalcemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Debilidad muscular
 Hiporeflexia
 Confusión
En la siguiente tabla se enlistan causas de hipomagnesemia.  Parálisis flácida
 Íleo intestinal, retención urinaria, hipotensión
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:  En casos severos puede causar debilidad de los músculos
 Las mismas presentes por hipokalemia e hipocalcemia. respiratorios y paro cardiaco
 Debilidad HALLAZGOS LABORATORIO
 Tetania, signos de Chvostek y Trousseau  Mg sérico elevado
 Convulsiones  Hipocalcemia
 Calambres musculares  EKG: prolongación del intervalo PR, ondas T picudas,
 Tremor, movimientos atetósicos complejos QRS anchos.
 Nistagmus TRATAMIENTO
 Babinsky positivo  Discontinuar fuentes exógenas de Mg, esto puede ser
 Desorientación y confusión suficiente en pacientes con función renal normal
 HTA, taquicardia y arritmias ventriculares  Diuréticos de asa o tiazidas, incrementan su excreción renal
HALLAZGOS DE LABORATORIO  El calcio antagoniza al Mg, por lo que se puede administrar
 Hipo o normomagnesemia 500 mg IV o más a una tasa de 100mg/minuto.
 Mg urinario mayor a 10-30 mg/d (en una orina de 24h) o  Hemodiálisis o diálisis peritoneal en ERC.
una fracción de excreción renal de magnesio>2% indica
perdidas renales

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71
TRASTORNOS DEL SODIO HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA:

Las alteraciones del sodio son causadas por anomalías en la En esta hiponatremia el Na corporal y por ende el LEC están
hemostasia del agua, que ocasionan cambios en la proporción disminuidos.
relativa de sodio/agua corporal. Causas:
 Los dos efectores decisivos en la osmolalidad sérica son los  En general, este trastorno se da cuando hay depleción de
ingresos de agua y los niveles de ADH circulante. Cuando Na, como por bajo aporte, perdidas gastrointestinales,
hay alteraciones en estos dos factores se genera insensibles o renales.
hiponatremia o hipernatremia.  Cuando la concentración de Na en orina es <20 mEq/L suele
 Por otro lado las alteraciones en la hemostasia del sodio por tratarse de una causa extrarenal de perdida de volumen y
si mismas ocasionan un déficit o exceso de Na en todo el de Na, sin su adecuada reposición:
cuerpo, el cual es el principal determinante del volumen del o Perdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, sonda)
LEC. o Perdidas insensibles (hiperhidrosis, quemaduras)
 Para comprender estos trastornos es necesario tener clara  Cuando la causa de hiponatremia e hipovolemia es renal,
la diferencia entre Na corporal total y concentración el Na urinario suele ser >20 mEq/L, ya que se esta dando
plasmática de Na. El Na corporal total se refiere a la una perdida inapropiada de Na en la orina y con esto
cantidad total del milimoles de Na en el LEC y la también perdida de agua. Se puede asociar a nefropatías
concentración de Na se refiere a la relación existente entre intersticiales, nefropatía por reflujo, uropatía
esos milimoles de Na y el volumen de agua en el LEC. postobstructiva, necrosis tubular aguda.
 La osmolalidad es la fuerza ejercida por el numero total de  Puede darse secundaria a hipoaldosteronismo en
partículas de soluto por volumen de solvente, y está insuficiencia suprarrenal primaria, lo cual llevaría a
determinada por las concentraciones de Na, glucosa y urea hiponatremia, hipovolemia, hiperpotasemia, hipotensión.
en el LEC. Dado que la urea difunde libremente en las  Diuréticos tiazídicos
membranas y la glucosa se metaboliza, el verdadero efector Cuadro clínico de la hipovolemia
osmótico del LEC es el Na. De tal forma, el Na define la
tonicidad del LEC, que es la osmolalidad efectiva.  Debilidad, fatiga, sed
 Mareo postural, oliguria
HIPONATREMIA:
 Cianosis
Concentración de Na plasmático <135 mEq/L.  Dolor abdominal y torácico
 Es el trastorno hidroelectrolítico mas común.  Confusión
 casi siempre es consecuencia del aumento en el nivel de  Taquicardia ortostática (incremento de 15-20 lpm o más
ADH circulante, de una mayor sensibilidad del riñón a ADH, al estar de pie)
o de los dos factores juntos, en combinación con el ingreso  Hipotensión ortostática (disminución >10-20 mmHg en la
de agua libre, en cualquier cantidad. PA al estar de pie)
 Se da turgencia celular generalizada (LIC expandido), debido HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
al desplazamiento de agua del LEC al LIC en sentido del En el paciente con este trastorno, se da un aumento del Na
gradiente osmótico, debido a que hay una disminución de corporal total, con un incremento proporcionalmente mayor
la tonicidad del LEC. en el agua corporal total, lo que causa una disminución de los
 Dado que la natremia es la relación entre Na corporal total niveles plasmáticos de Na.
y volumen de solvente, se divide a la hiponatremia en 3
grupos: En este trastorno, la concentración de Na en orina suele ser
o Hiponatremia hipovolémica <10 mEq/L (se da retención de Na).
o Hiponatremia euvolémica Este trastorno se presenta en todos los estados edematosos:
o Hiponatremia hipervolémica
[Na] Mmol* L** LEC LIC  Cirrosis
/  Insuficiencia cardiaca
= Contraído expandid HipoNa  Síndrome nefrótico
o hipov  ERC avanzada
Expandid expandid HipoNa  Estados hipoproteinémicos
o hiperv HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
= Normal expandid HipoNa En este trastorno se da un aumento en el agua corporal total
o euvol sin cambios en el contenido de Na, lo que genera disminución
*= soluto **=volumen de solvente de la concentración de Na plasmático.
Se puede presentar en:

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72
 insuficiencia suprarrenal secundaria a enfermedad  El tratamiento de la hiponatremia crónica es complicado
hipofisiaria, en la que predomina la deficiencia de porque la célula no se adapta tan rápidamente a la
glucocorticoides (los glucocorticoides tienen efecto de corrección de la concentración de Na plasmático, si se
retroalimentación negativa en la secreción de ADH). corrige rápidamente (>8-10 mEq/L en 24h o >18 mEq/L en
 Nauseas y dolor intenso, que estimulan la secreción de 48h) puede culminar en un síndrome desmielinizante
ADH, por lo que se puede presentar en el postoperatorio. osmótico, el cual:
 SIADH es la causa mas común de hiponatremia
euvolémica. En estos pacientes el umbral para la o Afecta clásicamente la protuberancia
sensación de sed se desplaza en sentido descendente, por  Causa paraparesias o cuadriparesias, disfagia,
lo que hay una mayor ingesta de agua libre. En sentido disartria, diplopía, cuadro de
estricto, estos pacientes no son euvolémicos, pero la “desaferentación.”
expansión del volumen es subclínica. Este síndrome se o Puede afectar también, en orden de frecuencia,
puede presentar secundario al uso de fármacos, cáncer, cerebelo, cuerpo geniculado lateral, tálamo, putamen,
trastornos pulmonares como neumonía, derrame pleural corteza.
y tuberculosis; trastornos de SNC como tumores, etc. El Na o Las mujeres postmenopausicas tienen mayor riesgo.
urinario se encuentra elevado (>20 mEq/L), niveles de Valoración diagnóstica: resulta importante:
ADH aumentados, osmolalidad disminuida (<280
 Indagar historia de consumo de fármacos o drogas
mosm/kg). Además pueden tener NU disminuido e
 Valorar el estado volumétrico (edemas o hipotensión
hipouricemia.
ortostática)
 Potomanía: la ingesta excesiva de agua libre puede
 Medición de electrolitos, creatinina, Na y osmolalidad en
generar hiponatremia y la euvolemia se mantiene por
orina
medio de la excreción renal aumentada de Na, por lo tanto
 Realizar pruebas de función renal, para identificar
en esta condición el Na urinario suele estar elevado (>20
perdidas renales
mEq/L) y los niveles de ADH están adecuadamente
 Glicemia (una hiperglicemia puede inducir hiponatremia
suprimidos, a diferencia del SIADH. Dado que se esta
por la salida de agua de las células).
excretando el exceso de agua libre, la osmolalidad urinaria
es baja (<100 mOsm/kg sugiere polidipsia).  Valorar función tiroidea, suprarrenal e hipofisiaria.
Tratamiento
 Reseteo del osmostato: hay adecuada secreción de ADH y
adecuada respuesta a esta, sin embargo la osmolalidad y  la elección terapéutica se orienta principalmente de
Na séricos están determinados a un menor set point. acuerdo con la intensidad de los síntomas.
 Hipotiroidismo moderado-intenso: la hiponatremia  Restringir ingesta de líquidos
revierte al alcanzar el estado eutiroideo.  Una vez definida la urgencia para corregir la hiponatremia,
 Hiponatremia por baja ingesta: Se da cuando hay baja el clínico se debe centrar en corregir la causa de fondo.
ingesta de solutos con los alimentos, clásicamente en  La hiponatremia hipovolémica mejora con la hidratación
pacientes alcohólicos, lo que se conoce como potomanía IV con solución salina 0,9%.
por cerveza.  En pacientes con hipervolemia puede ser necesario el uso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPONATREMIA de diuréticos de asa o diálisis.
 Encefalopatía hiponatrémica aguda:  Los pacientes euvolémicos pueden responder solo con la
 Se presenta en el paciente agudo. Genera principalmente restricción de agua libre.
manifestaciones neurológicas debido al edema cerebral. Déficit de Na = LEC x (Na deseado – Na actual)
o Nauseas, cefalea, vómito
o Convulsiones, herniación del tallo cerebral, muerte  La hiponatremia sintomática y severa generalmente debe
(manifestaciones severas pueden presentarse ser ingresada para monitoreo de los balances de líquidos
tempranamente si hay una disminución rápida de la y de la natremia.
tonicidad)
 En pacientes con síntomas severos se debe calcular el
o Insuficiencia respiratoria normocápnica o hipercápnica
déficit de Na y administrar solución salina al 3%
(debido al edema pulmonar neurógeno no
(hipertónica).
cardiogénico) .
 Dado que la solución salina hipertónica tiene una
concentración de Na de 514mmol/L se debe calcular
 Hiponatremia crónica (más de 48h) cuanto es necesario administrar de acuerdo al déficit de
o Puede ser asintomática ya que el cerebro adapta su Na., con una simple regla de tres o:
tonicidad 𝐷𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑑𝑒 𝑁𝑎 (𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑁𝑎) 𝑥1000 𝑚𝑙 𝑁𝑎𝐶𝑙3%
= 𝑚𝑙 𝑑𝑒 𝑁𝑎𝐶𝑙 3%
𝟓𝟏𝟒 𝒎𝒎𝒐𝒍/𝑳
o Vómitos, nauseas, convulsiones, confusión
o Alteraciones de la marcha La corrección de la natremia no debe ser mayor a
0,5mmol/L/h, por lo tanto con esto debo calcular la velocidad
de infusión.

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73
HIPERNATREMIA  En hipernatremia con hipervolemia se debe administrar
glucosado al 5% y se pueden usar diuréticos de asa.
 Na plasmático > 145 mEq/L 

 Cuando hay hipernatremia aguda el volumen a reponer
 Todos los pacientes con hipenatremia tienen suele ser similar a la perdida de peso.
hiperosmolaridad, a diferencia de la hiponatremia.
 En la hipernatremia crónica, para determinar la cantidad
 Generalmente el paciente está hipovolémico, de solución a administrar se debe calcular el déficit de
deshidratado agua
 Suele ser consencuencia de la combinación de déficit de [𝑁𝑎]−140
𝐷𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑑𝑒 𝑎𝑔𝑢𝑎 = 𝐴𝑔𝑢𝑎 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥
agua y electrolitos, con perdidas de agua mucho mayores 140
que las de Na.
CAUSAS: REFERENCIAS:
 Briceño, L. Principios de Fluidoterapia.
 Perdida de agua insensible (ejercicio, fiebre, quemadura)  Harrison (2012). Trastornos hidroelectrolíticos
 Diarrea osmótica (heces con muy bajo sodio)  Current (2015). Electrolyte and Acid base disorders
 Diuresis osmótica hiperglicemica, exceso de urea, diuresis  UpToDate (2014). Evaluation and treatment of
postobstrucción hipomagnesemia
 Diabetes insípida nefrógena (resistencia renal a la acción  UpToDate (2014). Clinical manifestations of
de ADH) o central (secreción deficiente de ADH). magnesium depletion
 También se puede dar hipernatremia por exceso de Na,  UpToDate (2014). Causes and treatment of
por ejemplo en pacientes con nefropatía que impida su hypermagnesemia
excreción o en pacientes que tragaron agua de mar, los
cuales cursarían con edemas; pero son casos raros.
HALLAZGOS CLÍNICOS Ilustración 2. Valoracion diagnostica de la hiponatremia

 Hipotensión ortostática
 Sed
 Oliguria
 Alteración del sensorio: Letargia, irritabilidad, debilidad,
delirium, coma profundo
 Hipertermia, convulsiones
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
 Medición de osmolalidad sérica y urinaria, electrolitos en
orina.
 Si la osmolalidad urinaria es > 400 mOsm/kg quiere decir
que la capacidad renal de ahorrar agua está conservada.
o Causas extrarenales: sudoración excesiva,
diarrea, perdidas por respiración.
o Causas renales: diuresis osmótica
 osmolaridad urinaria<250mOSm/kg: hipernatremia con
orina diluida es característica de diabetes insípida.
TRATAMIENTO
 Corregir causa de fondo
 Reposición de líquidos y electrolitos
 Al darse hiperosmolaridad las neuronas sintetizan unas
moléculas llamadas osmoles idiogénicos, los cuales
causan alteraciones hidroelectrolíticas en las neuronas,
por lo que si esa hiperosmolaridad se corrige muy
rápidamente se puede causar edema cerebral y daño
neurológico.
 La administración de fluidos se debe hacer a lo largo de 48
h, corrigiendo el Na sérico en 1 mEq/L/h.
 Los pacientes hipovolémicos deben recibir solución
fisiológica 0,9%,
 en la hipernatremia con euvolemia la ingesta de agua o la
administración IV de glucosado al 5% resulta suficiente
para eliminar el exceso de Na.

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74
TRASTORNOS DEL POTASIO iii. Exceso de acción mineralocorticoide
(HTA renovascular,
El potasio es el principal catión intracelular aproximadamente
hiperaldosteronismo, etc.)
140 mmol/L. A nivel del LEC el rango normal es de 3.5 – 5
iv. Acidosis tubular renal distal
mmol/L.
4. Si no se cuenta con un volumen de orina considerable, en
HOMEOSTASIS vez de medir la excreción total de potasio se puede utilizar
 La ingesta es variable, entre 60 - 100 mmol/ día. el Gradiente Transtubular de Potasio
 Se distribuye principalmente en músculo y en menor
cantidad en los hepatocitos y en los eritrocitos.
 La excreción es 90% renal y 10% gastrointestinal.
 Hay 5 componentes a tomar en cuenta en la distribución
del potasio:
o La bomba Na/K ATPasa
o Insulina 5. GTTK < 2: Causa extrarrenal
o B2 agonistas GTTK > 2: Causa renal
o Catecolaminas 6. La urgencia de la corrección de la concentración sérica
o Cambios en el pH depende de la intensidad de la hipokalemia, de la cínica y
 Ante un trastorno en la concentración del K+ debemos de la velocidad de instauración del trastorno.
enfocarnos en estudiar la distribución y la excreción. La Generalmente se recomienda la reposición urgente en
ingesta prácticamente no tiene importancia. hipokalemia grave (<2.5 mM) o cuando surgen
 En cuanto a la distribución, se debe principalmente a complicaciones clínicas graves.
cambios en el pH: a. Se describe la administración de potasio y cloruro
o Alcalosis metabólica provoca hipokalemia por catéter central con vigliancia cardiaca en una
o Acidosis metabólica provoca hiperkalemia unidad de cuidados intensivos a velocidad de 10
HIPOKALEMIA a 20 mmol/h. Las venas femorales son las
- K+ preferidas.
CLÍNICA 7. El elemento fundamental es la reposición a base de
cloruro de potasio ingerido. Se puede optar por fosfato de
- Principalmente manifestaciones musculares (debilidad, potasio o citrato de potasio dependiendo de otros
miaglia, parálisis, calambres, etc) trastornos hidroelectrolíticos o ácido base asociados. Si el
- Cambios electrocardiográficos paciente está hipomagnesémico siempre se debe corregir
o Aplanamiento/inversión onda T este trastorno para que la reposición de potasio sea
o Depresión segmento ST eficiente.
o Prolongación PR a. La reposición preferida es la oral. Si se usa
o Ondas U reposición IV se debe dar la solución mezclada
MANEJO con aquellas salinas, nunca glucosadas, a una
1. Medir la excreción de potasio en orina (no es lo mismo que dosis máxima de 20-40 mmol de KCl por litro de
la concentración urinaria de potasio) solución, para evitar irritación, flebitis y
a. Volumen urinario 24 horas x concentración esclerosis.
potasio en orina 8. La principal preocupación en el tratamiento es la
2. Determinar si la excreción es apropiadamente baja o si es hiperkalemia de rebote. Se debe vigilar diligentemente el
inapropiadamente alta. En esta última el responsable es potasio sérico durante el tratamiento.
sin lugar a dudas el riñón.
a. El valor de corte es 15 mmol/día. Más de esto es 9. Ver anexo para imagen de manejo
alto, menos es apropiado
3. De acuerdo a esto, hay diferentes causas: HIPERKALEMIA
a. Excreción apropiadamente baja - K+ > 5 mmol/L
i. Disminución aporte (poco frecuente) CLÍNICA
ii. Fenómenos de redistribución (recordar
- Las principales y más preocupantes manifestaciones son
5 componentes)
las cardiacas. Arritmias más frecuentes: bradicardia
iii. Pérdidas TGI (diarreas, malabsorción)
sinusal, paro sinusal, ritmos idioventriculares lentos,
iv. Diuréticos
taquicardia y fibrilación, asistolia.
b. Excreción inapropiadamente alta
- Cambios electrocardiográficos
i. Tubulopatías específicas
o Ondas T altas y picudas
ii. Diuréticos
o Prolongación PR y QRS

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 o Ausencia de onda P y ensanchamiento del QRS 4. El tratamiento consta de tres etapas: antagonismo
(sinusoidal) inmediato de la hiperkalemia en el corazón, disminución
- Parálisis ascendente (parálisis hiperpotasémica familiar) rápida de la kalemia por redistribución celular,
MANEJO consideración sobre el uso de B2 agnoistas.
5. Para la primera etapa se utiliza 10 ml de gluconato de
1. De nuevo, lo importante es valorar la excreta, habiéndose
calcio al 10% en goteo IV en un lapso de 2 a 3 min. Se debe
descartado una emergencia médica.
repetir la dosis si posterior a 1 hora no se modifican los
a. Una excreción de potasio inaapropiadamente
signos EKG.
baja en este contexto es menor a 40 mmol/d y es
6. Para la segunda etapa se opta por la insulina; 10 UI de
especialmente importante si es 15 mmol/día.
insulina simple IV seguidos de 50 ml de solución glucosada
Esta sería una causa renal
al 50%.
b. Mayor a esta concentración nos apuntaría a
7. Se prefiere el uso de B2 agonistas en los pacientes que han
causas extrarrenales.
recibido ya la dosis de insulina. Se recomienda albuterol
2. Causas extrarrenales
10 a 20 mg nebulizado en 4 ml de SS 0,9%.
a. Ingesta aumentada: si es la única causa posible,
8. La solución intravenosa de bicarbonato se reserva para
el paciente probablemente tiene algún grado de
aquellos individuos que presenten hiperkalemia
insuficiencia renal de base.
concomitantemente con acidosis metabólica,
b. Aporte aumentado: rabdomiolisis, hemólisis
c. Redistribución (cambios pH) REFERENCIAS
d. Causas medicamentosas (especialmente  Mount, D. B. (2012). Trastornos Hidroelectrolíticos. In
aquellos que inhiban el SRAA) D. L. Longo HARRISON. Principios de Medicina
3. Causas renales Interna. (pp. 341-359). México DF: McGraw Hill.
a. Enfermedades tubulointesticiales (amiloidosis,
SLE, NTA, etc)
b. IRC/IRA
c. Insuficiencias suprarrenales o
pseudohipoaldosteronismos.

Figure 1. Manejo de la hipocalemia

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76
17. SÍNDROME NEFRÍTICO CLÍNICA:

Luis Eduardo Gómez Víquez. [email protected] Es la más útil en la práctica clínica, ya que le permite tomar
decisiones diagnósticas y terapéuticas más oportunas, además
Sd: síndrome. de ser más sencilla. Se sabe que dentro de las manifestaciones
TFG: tasa de filtración glomerular.
clásicas de daño glomerular están la hematuria alta y la
proteinuria, que dependiendo de la cantidad la presencia de
GNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva. signos acompañantes, van a definir una serie de síndromes que
son parte de un mismo espectro fisiopatológico. La piuria
GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa.
puede ser importante en algunas glomerulopatías
ADNdb: ADN de doble banda. inflamatorias, como la glomerulonefritis postestreptocócica y
la membranoproliferativa; hay que diferenciarla de la orina
ANCA: anticuerpos contra citoplasma de los neutrófilos.
infectada por bacterias. Los síndromes clínicos serían:
ASO: anticuerpos antiestreptolisina O.
Anormalidades urinarias asintomáticas.
1. Proteinuria en rango nefrótico o subnefrótico, con o sin
Para ordenarnos mentalmente, vamos a empezar hematuria microscópica.
desenredando un poco la terminología que engloba a las
glomerulopatías (lesión glomerular en general), la cual suele 2. No hay deterioro de la TFG, edema o hipertensión.
ser variable y en ocasiones, probablemente tiende a ser SD. NEFRÍTICO AGUDO (SÍNDROME NEFRÍTICO)
confusa. Hay 3 formas de clasificar la lesión glomerular:
1. Proteinuria de 1-2 g/24 h.
HISTOPATOLÓGICA:
2. Hematuria alta (crenocitos >30%, cilindros eritroctarios
y hematíes dismórficos).
Compromiso glomerular.
3. HTA por retención de Na+ y H2O.
Difuso (todos los glomérulos) vs. focal (solo algunos).
4. ↑ creatinina plasmática con ↓ de TFG en el curso de
Segmentario (solo una parte del glomérulo) vs. global semanas.
(todo el glomérulo).
Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Compromiso celular.
1. Es un Sd. Nefrítico con deterioro de TFG en cuestión de
Proliferación (incremento de número de células), días.
endocapilar (en el ovillo capilar) o extracapilar (en el
espacio de Bowman). 2. Histológicamente se ven semilunas.

Exudativo (acumulación de neutrófilos). Síndromes pulmón-riñón.

Daño celular. En el contexto de Sd. Goodpasture, vasculitis ANCA +,

crioglobulinemia o LES.
Necrotizante (necrosis celular visible a microscopía de luz).
Síndrome nefrótico.
Daño ultraestructural visible por microscopio electrónico
(lesión de pedicelos y engrosamiento de membrana). 1. Proteinuria > 3 g/24 h.

Cambios en componentes no celulares. 2. Hipercolesterolemia.

Hialinosis (acumulación de matriz o depósitos inmunes). 3. Hipoalbuminemia.

Sitio de depósito (mesangial, subendotelial, subepitelial). 4. Edemas/anasarca.

5. Hematuria microscópica.
6. TFG al inicio normal, pero se deteriora en el curso de
ETIOLÓGICA: meses por la hiperfiltración.
Sencillamente es decir si la lesión es primaria (de causa Síndromes de membrana basal.
desconocida) o secundaria (a procesos inmunes, infecciosos,
Genéticos (Sd. Alport) o autoinmunes (Goodpasture).
malignidades, desórdenes metabólicos).
Síndromes vinculados con enfermedades infecciosas.
Endocarditis bacteriana, esquistosomosis, paludismo, VIH,
Hepatitis B y C crónicas.

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77
SÍNDROMES NEFRÍTICOS AGUDOS. ENDOCARDITIS BACTERI ANA SUBAGUDA.
La glomerulonefritis derivada de la endocarditis típicamente es
GLOMERULONEFRITIS PO STESTREPTOCÓCICA, una complicación en personas que recibido tratamiento
durante un largo tiempo, los que tienen hemocultivos
Tiene un patrón de glomerulonefritis proliferativa endocapilar negativos o tienen endocarditis en cámaras derechas. La
aguda. Su incidencia ha disminuido dramáticamente gracias al glomerulonefritis es poco común en la endocarditis bacteriana
tratamiento antibiótico. Usualmente afecta a niños de 2-14 aguda, porque se necesitan de 10-14 días para que aparezca la
años, con mayor frecuencia en varones. El paciente tiene lesión regulada por complejos inmunitarios
antecedente de infecciones de piel y faringe por estreptococos
del grupo A, del subtipo M (cepas nefritógenas). Los riñones presentan hemorragias subcapsulares y en la
biopsia renal se observa proliferación de necrosis focal con
La glomerulonefritis del impétigo estreptocócico se manifiesta abundantes depósitos inmunitarios mesangiales,
entre 2-6 semanas luego de la infección de la piel; en la subendoteliales y subepiteliales de IgG, IgM y fracción C3.
faringitis, se da entre 1-3 semanas después de la misma.
Patogénesis: es por depósito de inmunocomplejos circulantes
La biopsia muestra hipercelularidad de células mesangiales y en el riñón, con activación del complemento.
endoteliales, infiltrados de polimorfonucleares en los
glomérulos, depósitos inmunitarios granulosos Clínica: la sintomatología inicial es de hematuria macroscópica
subendoteliales de IgG, IgM, fracciones C3, C4 y C5 de o microscópica, piuria, proteinuria mínima o con menor
complemento y depósitos subepiteliales (con aspecto de frecuencia, GNRP con deterioro rápido de la función renal.
“gibas”). Laboratorio: A menudo se observa anemia normocítica, ↑
Patogénesis: intervienen supuestos antígenos VES, hipocomplementemia, ↑ factor reumatoide,
estreptocócicos, complejos inmunitarios circulantes y crioglobulina de tipo III y complejos inmunitarios circulantes.
activación del complemento por la vía alterna, junto con una Pronóstico: Con los tratamientos actuales muy pocas veces el
lesión mediada por células. trastorno evoluciona hasta llegar a insuficiencia renal crónica.
Clínica: el cuadro clásico inicial comprende nefritis aguda que Tratamiento: el tx. primario incluye erradicar la infección con
incluso puede llegar a GNRP. Hasta 50% de los pacientes antimicrobianos durante cuatro a seis semanas y si este
padece síntomas generales como cefalea, malestar general, objetivo se logra de manera expedita, el pronóstico de la
anorexia y dolor en el costado (por edema de la cápsula renal). función renal es satisfactorio. Algunos casos se acompañan de
5% de los niños y 20% de adultos padecen proteinuria dentro vasculitis por ANCA, que se debe descartar, ya que el
de límites nefróticos. tratamiento es distinto.
Laboratorio: hay ↓ CH50 (actividad total del complemento), ↓ En personas con derivaciones ventriculoauriculares y
C3 con C4 normal. Se han descrito casos con factor reumatoide ventriculoperitoneales que tienen infecciones pulmonares,
positivo (30 a 40%), presencia de crioglobulinas con complejos abdominales, del aparato reproductor femenino (pélvicas) o
inmunitarios circulantes (60 a 70%) y ANCA contra cutáneas y en quienes tienen prótesis vasculares infectadas
mieloperoxidasa (10%). puede aparecer glomerulonefritis.
A veces los cultivos por infección estreptocócica son positivos
(10 a 70%) pero el diagnóstico se confirma por una títulos NEFRITIS LÚPICA.
elevados de ASO (30%), anti DNAsa (70%) y anticuerpos contra
hialuronidasa (40%). Para el diagnóstico, rara vez se necesita 30-35% de pacientes con LES muestra datos clínicos de
la biopsia de riñón. nefropatía para la fecha del diagnóstico y 60% de los adultos y
80% de los niños exhiben anormalidades renales en alguna
Tratamiento: medidas generales como regulación de la etapa de la enfermedad.
hipertensión y el edema y diálisis según sea necesaria.
Antibioticoterapia contra la infección estreptocócica a los Patogénesis: la nefritis lúpica es consecuencia del depósito de
contactos. No son útiles los inmunosupresores. complejos inmunitarios circulantes que activan la cascada de
complemento, infiltración leucocítica, activación de factores
Pronóstico: es infrecuente la recurrencia. Pocos niños mueren procoagulantes y liberación de diversas citocinas. En la lesión
en etapas tempranas, a diferencia de los ancianos. En general renal también interviene la formación in situ de complejos
el pronóstico es satisfactorio y la insuficiencia renal inmunitarios una vez que se adhieren los antígenos nucleares
permanente es muy rara, menos de 1%. En los niños la al glomérulo. En algunos pacientes la presencia de anticuerpos
hematuria y la proteinuria desaparecen entre 3-4 semanas antifosfolípidos desencadena una microangiopatía
después de iniciada la nefritis. 3 - 10% de los niños padece trombótica.
hematuria microscópica persistente, proteinuria no nefrótica
o hipertensión. El pronóstico en los ancianos es menos Clínica: las manifestaciones, la evolución de la enfermedad y el
favorable. tratamiento de la nefritis lúpica son directamente
proporcionales al cuadro histopatológico renal. El signo clínico
más frecuente de nefropatía es la proteinuria, pero también

Indice
78
pueden aparecer hematuria, hipertensión, grados diversos de análisis de orina. Las manifestaciones extrarrenales del lupus
insuficiencia renal y sedimento urinario activo con cilindros son claves para corroborar el diagnóstico de lupus
eritrocíticos. generalizado puesto que, si bien las anormalidades serológicas
son frecuentes en la nefritis lúpica, no tienen suficiente peso
diagnóstico. Los anticuerpos anti ADN de doble banda, que
Arquitectura
No hay fijan complemento, indican la presencia de nefropatía. En la
I. Mesangial histológica normal
manifestaciones nefritis lúpica aguda, es frecuente observar
mínima con depósitos
clínicas. hipocomplementemia (70 a 90%) y muchas veces el descenso
mesangiales
del complemento anuncia una exacerbación. Aunque los
Manifestaciones biomarcadores urinarios de la nefritis lúpica se hallan en fase
Hipercelularidad
II. mínimas, función de identificación para reconocer exacerbaciones renales, la
mesangial con
Proliferación renal normal, biopsia de riñón es el único método fiable para identificar las
expansión de la
mesangial excelente variantes morfológicas de la nefritis lúpica. La clasificación
matriz mesangial
pronóstico. incluye las clases de la I a la VI.
Proliferación Pronóstico: el lupus generalizado tiende a permanecer latente
endocapilar ± Síndrome nefrítico una vez que existe insuficiencia renal, quizás por el efecto
extracapilar agudo. Buena inmunosupresor de la uremia. El trasplante renal en la
focales, con respuesta a insuficiencia renal por lupus por lo general se lleva a cabo
III. Nefritis depósitos corticoterapia y después de unos seis meses de enfermedad inactiva, con lo
focal inmunitarios menos de 5% cual se obtiene un índice de supervivencia del aloinjerto similar
subendoteliales termina con al de los pacientes que reciben un trasplante por otras causas.
focales y insuficiencia renal
expansión a 5 años. GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS CONTRA
mesangial mínima MEMBRANA BASAL GLOMERULAR.
Proliferación Cuando el cuadro inicial comprende hemorragia pulmonar y
endocapilar ± Sd. Nefrítico
glomerulonefritis, se habla de síndrome de Goodpasture.
extracapilar agudo. Peor
difusa, con pronóstico, menos Patogenia: los epítopos se ubican en una región de la
IV. Nefritis depósitos índice de remisión. estructura cuaternaria del colágeno IV que usualmente están
difusa inmunitarios ↑↑↑ Anti secuestrados en el interior de los hexámeros del colágeno tipo
subendoteliales ADNdb, ↓↓↓ IV y que quedan expuestos por las infecciones, el tabaquismo,
difusos y complemento. los oxidantes o los solventes.
alteraciones Clínica: el síndrome de Goodpasture afecta a dos grupos de
mesangiales edad: varones jóvenes mayores de 15 años de edad, y varones
y mujeres de 60 a 70 años. En los jóvenes por lo general se
Engrosamiento de
manifiesta en forma explosiva con hemoptisis, anemia, fiebre,
la membrana basal
disnea y hematuria. La hemoptisis es más frecuente en los
con depósitos
fumadores y los que tienen como manifestación inicial
inmunitarios
Sd. Nefrótico o hemorragia pulmonar evolucionan mejor que las personas de
subendoteliales
proteinuria en mayor edad con una lesión renal asintomática de larga
V. Nefritis difusos en el caso
grados menores. duración; cuando una de las manifestaciones iniciales es
membranosa de lesiones de
oliguria, el pronóstico es particularmente sombrío.
clase III o IV y a
veces llamada Laboratorio: Ante la sospecha de síndrome de Goodpasture es
nefritis necesario realizar de inmediato una biopsia de riñón para
membranosa y confirmar el diagnóstico y evaluar el pronóstico. Se puede
proliferativa mixta identificar en la biopsia anticuerpos contra MBG y
complemento. 10 - 15% de pacientes, tienen también títulos
90% de altos de ANCA contra mieloperoxidasa; este subgrupo muestra
Esclerosis global glomérulos una variante con vasculitis con pronóstico excelente con el
VI. Nefritis prácticamente en escleróticos y tratamiento.
esclerótica todos los capilares nefropatía
glomerulares terminal con Tratamiento: las personas con insuficiencia renal avanzada
fibrosis intersticial. cuyo inicio incluye hemoptisis, deben ser tratadas para la
hemorragia pulmonar, que mejora con la plasmaféresis. Los
Laboratorio: en la biopsia se identifican graves alteraciones del individuos tratados que tienen una forma menos grave de la
riñón, incluso si no hay anormalidades importantes en los enfermedad mejoran con ocho a 10 tratamientos de
plasmaféresis acompañados de prednisona por vía oral y
Indice
79
ciclofosfamida en las primeras dos semanas. Se puede hacer INFLAMACIÓN DE VASOS PEQUEÑOS POR
trasplante, pero por el riesgo de recidva, se debe esperar a ANTICUERPOS ANTICITO PLASMA DE NEUTRÓFILO S
tener 6 meses sin detección de anticuerpos. (ANCA).
Un grupo de pacientes con inflamación de pequeño vaso
NEFROPATÍA POR IGA. (arteriolas, capilares, vénulas y rara vez arterias de pequeño
Conocida en el bajo mundo como enfermedad de Berger. En calibre) y glomerulonefritis, tienen anticuerpos anticitoplasma
su forma clásica se caracteriza por hematuria episódica de neutrófilos (ANCA); estos anticuerpos pertenecen a dos
vinculada con el depósito de IgA en el mesangio. Es una de las tipos: antiproteinasa 3 o antimieloperoxidasa. La
formas más comunes de glomerulonefritis a nivel mundial. granulomatosis de Wegener, la poliangitis microscópica y el
Afecta predominantemente a varones; su máxima frecuencia síndrome de ChurgStrauss pertenecen a esta categoría. Cada
se sitúa entre los 20 y los 39 años de edad y rara vez muestra una de las enfermedades posee características clínicas propias,
tendencia familiar. La nefropatía por IgA es una enfermedad pero muchos de los signos no anticipan recaída o progresión y
básicamente esporádica, pero se ha demostrado cierta como grupo, por lo general son tratadas de la misma manera.
predisposición genética dependiente de la geografía y la Puesto que la mortalidad es elevada sin el adecuado manejo,
presencia de “efectos fundadores”. Los datos clínicos y de casi todos los pacientes reciben terapia de urgencia. El
laboratorio son semejantes entre púrpura de Schönlein tratamiento de inducción comprende alguna combinación de
Henoch y nefropatía por IgA; sin embargo, la primera muestra plasmaféresis, metilprednisolona y ciclofosfamida. Los
síntomas generalizados más notables, inicia a una edad más esteroides se reducen en forma gradual poco después de que
joven (menos de 20 años), presenta antecedente de una cede la inflamación aguda y los pacientes permanecen con
infección previa y molestias abdominales. ciclofosfamida o azatioprina durante un año para reducir el
Patogenia: es una glomerulonefritis regulada por complejos riesgo de recaídas.
inmunitarios, mediada por la presencia de depósitos
mesangiales difusos de IgA que suelen acompañarse de  GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS (DE
hipercelularidad mesangial. Se han descrito anormalidades en WEGENER).
la producción de IgA por parte de los plasmocitos (en particular Clínica: las personas con esta enfermedad, cuyas
IgA secretoria), en la eliminación de IgA (predominantemente manifestaciones clásicas iniciales son fiebre, rinorrea
por el hígado), en la eliminación de IgA mesangial, en los purulenta, úlceras nasales, dolor sinusal, poliartralgias/artritis,
receptores para la misma, así como la intervención de factores tos, hemoptisis, disnea, hematuria microscópica y proteinuria
de crecimiento y citocinas. Actualmente la mejor explicación de 0.5 a 1 g/24 h, tienen en ocasiones púrpura cutánea y
sobre la patogenia de la nefropatía por IgA es la presencia de mononeuritis múltiple. La sintomatología inicial sin afección
anormalidades en la glucosilación O de la IgA. renal recibe el nombre de granulomatosis de Wegener
Laboratorio: a pesar de la presencia de mayores limitada, aunque algunos de los enfermos posteriormente
concentraciones séricas de IgA (en 20 a 50% de los pacientes), muestran signos de daño renal.
del depósito de IgA en la biopsia de piel (en 15 a 55%) o de los Laboratorio: en las radiografías de tórax a menudo se
mayores niveles de IgA secretoria y de los complejos de IgA- identifican nódulos e infiltrados persistentes, a veces con
fibronectina, se necesita una biopsia renal para corroborar el cavidades. En la biopsia del tejido afectado se identifica
diagnóstico por inmunoflurescencia. inflamación de vasos pequeños (vasculitis) y granulomas no
Clínica: las dos sintomatologías iniciales más comunes de la caseosos vecinos. En el estudio histopatológico de riñón
nefropatía por IgA son los episodios recurrentes de hematuria durante la enfermedad activa se advierte glomerulonefritis
macroscópica durante una infección de vías respiratorias necrosante segmentaria sin depósitos inmunitarios.
superiores y proteinuria o hematuria microscópica Las recaídas después de una remisión son más frecuentes en
asintomática persistente. Unos cuantos pacientes manifiestan los pacientes con granulomatosis y poliangitis (de Wegener)
insuficiencia renal aguda y un cuadro rápidamente progresivo. que con otras vasculitis por ANCA, por lo que necesitan un
Pronóstico: la nefropatía por IgA es una enfermedad benigna seguimiento escrupuloso.
en la mayoría de los pacientes, entre 5 - 30% manifiesta
remisión completa, mientras que otros padecen hematuria  POLIANGITIS MICROSCÓPICA
pero conservan su función renal. En unos cuantos pacientes Desde el punto de vista clínico, la sintomatología de estos
con nefropatía progresiva el avance es lento y se observa pacientes se asemeja un poco a los que tienen Wegener,
insuficiencia renal sólo en 25 a 30% a lo largo de 20 a 25 años. excepto que rara vez presentan neumopatía o sinusitis
Tratamiento: se orienta hacia el empleo de IECAS o ARA-II en destructiva significativa. La diferenciación se logra por medio
pacientes con proteinuria o deterioro de la función renal. de biopsia, en la cual la vasculitis en la poliangitis microscópica
Típicamente, los pacientes reciben corticoesteroides, no se acompaña de granulomas.
citotóxicos y son sometidos a plasmaféresis si la
sintomatología inicial es de glomerulonefritis de progresión
rápida.
Indice
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  SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS. Tipo I (la más común)
Si la inflamación de vasos pequeños (vasculitis) se acompaña Idiopática
de eosinofilia periférica, púrpura cutánea, mononeuritis, Endocarditis bacteriana subaguda
asma y rinitis alérgica, se piensa en el síndrome de Churg Lupus eritematoso generalizado
Strauss. El 33% de los pacientes puede tener derrames
Hepatitis C ± crioglobulinemia
pleurales exudativos acompañados de eosinófilos. En la
biopsia renal se identifica inflamación de vasos pequeños Crioglobulinemia mixta
(vasculitis), glomerulonefritis necrosante segmentaria focal, Hepatitis B
aunque por lo general no hay eosinófilos ni granulomas. El Cánceres de pulmón, mama y ovario (germinal)
origen del síndrome es autoinmunitario, pero se desconocen Tipo II (de depósitos densos)
sus factores desencadenantes. Idiopática
Por factor nefrítico C3
GLOMERULONEFRITIS ME MBRANOPROLIFERATIVA. Lipodistrofia parcial
Esta enfermedad a veces es llamada glomerulonefritis Tipo III
mesangiocapilar o lobular. Idiopática
Patogenia: es una glomerulonefritis mediada por mecanismos Por deficiencia del receptor de complemento
inmunitarios, que se caracteriza por engrosamiento de la
membrana basal glomerular con cambios GLOMERULONEFRITIS ME SANGIOPROLIFERATIVA.
mesangioproliferativos; 70% de los enfermos muestra
hipocomplementemia. Se caracteriza por la expansión del mesangio y a veces se
acompaña de hipercelularidad del mismo; por paredes finas y
El cuadro idiopático suele darse en la niñez o comienzos de la de contorno único de capilares y por depósitos inmunitarios
vida adulta. La entidad se subdivide, según su cuadro mesangiales.
patológico, en tipos I, II y III. La GNMP de tipo I suele
acompañar a la hepatitis C persistente, enfermedades Clínica: la sintomatología inicial incluye grados variables de
autoinmunitarias como el lupus, la crioglobulinemia o proteinuria y, comúnmente, hematuria.
enfermedades neoplásicas. Las GNMP de tipos II y III por lo La enfermedad mesangioproliferativa puede detectarse en la
general son idiopáticas. nefropatía por IgA, el paludismo por P. falciparum, la
La GNMP de tipo I es consecuencia del depósito de complejos glomerulonefritis posinfecciosa en fase de resolución y la
inmunitarios circulantes en el glomérulo o de su formación in nefritis lúpica de clase II.
situ. Los tipos II y III de la enfermedad pueden provenir de Laboratorio: después de descartar estas entidades
“factores nefríticos”, que son autoanticuerpos que estabilizan secundarias se confirma el diagnóstico de glomerulonefritis
la convertasa de C y que permiten se active el C sérico. mesangioproliferativa primaria en menos de 15% de las
Clínica: La sintomatología inicial en la GNMP incluye biopsias renales.
proteinuria, hematuria y piuria (30%), síntomas generales Patogenia: la lesión renal es mediada por mecanismos
como fatiga y malestar, que son más frecuentes en niños con inmunitarios, con depósitos de IgM, C1q y C3, la evolución
la enfermedad de tipo I o un cuadro nefrítico agudo con GNRP clínica es variable.
y deterioro rápido de la función renal (hasta 25% de los
pacientes). Es frecuente que haya disminución de las Pronóstico: los individuos que tienen sólo hematuria pueden
concentraciones séricas de C3. tener una evolución muy benigna y los que muestran
proteinuria intensa a veces terminan en insuficiencia renal.
Pronóstico: cerca de 50% de los pacientes con GNMP termina
por mostrar enfermedad terminal unos 10 años después del Tratamiento: no hay acuerdo en cuanto al mismo, pero se
diagnóstico y, luego de 20 años, 90% presenta insuficiencia sugiere beneficio con el empleo de inhibidores de IECAS y ARA-
renal. Los elementos que anticipan un mal pronóstico son el II, corticoterapia e incluso citotóxicos.
síndrome nefrótico, la hipertensión y la insuficiencia renal.
REFERENCIAS:
Tratamiento: Si hay proteinuria se pueden administrar IECAS  SJ Chadban, RC Atkins, Glomerulonephritis, The Lancet,
o ARA-II. Hay algunos datos que apoyan la eficacia del Volume 365, 21–27 May 2005.
tratamiento de GNMP primaria con corticoesteroides,  Lewis JB, Neilson EG. Glomerulopatías. In: Longo DL,
particularmente en niños, así como reportes de eficacia con Jameson L, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Ed. . New York,
plasmaféresis y otrosinmunosupresores. En la GNMP se debe NY: McGraw-Hill; 2012
tratar la causa coexistente.

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81
18. SÍNDROME NEFRÓTICO EN ADULTOS En el caso de la nefropatía membranosa, que es la segunda
causa más frecuente en adultos, hay un engrosamiento no
Alonso Charpentier Arias, celular de la membrana basal con un depósito de material
[email protected] electro denso a lo largo de la membrana basal. La mayoría se
estos son anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2 de
GEFS: Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria, VHB: Virus de
los podocitos, que se generan en las enfermedades
Hepatitis B, VHC: Virus de Hepatitis C, SRAA: Sistema Renina-
autoinmunes o cómo reacción cruzada a diversos antígenos
Angiotensina-Aldosterona
En el caso de la enfermedad del cambio mínimo, lo que genera
DEFINICIÓN: el síndrome nefrótico es un borramiento de los procesos
El síndrome nefrótico se define como una constelación de pedios de los podocitos lo que disrumpe la BFG y genera la
hallazgos clínicos y de laboratorio entre los que se cuentan: proteinuria clásica. En las formas congénitas hay alteraciones
Proteinuria masiva >3,5g en 24h, Hipoalbuminemia <3mg/dL y proteicas que alteran o la estructura propiamente de la BFG o
edema periférico. Hiperlipidemia y trombosis son también el voltaje de los diafragmas de hendidura y que generan un
hallazgos relacionados. síndrome nefrótico que aparece en los primeros 3 meses de
vida. No obstante, muchas partes de la fisiopatología no se han
Proteinuria masiva aislada, sin edemas puede ser un hallazgo logrado aclarar al día de hoy.
sugerente de una glomerulopatía, sin embargo no se asocia
necesariamente con las múltiples complicaciones asociadas al En cuanto a las manifestaciones, para el edema hay dos
síndrome nefrótico y es usualmente producto de una GEFS teorías, la primera y la más aceptada es que hay una pérdida
secundaria como en la nefropatía diabética. de la presión oncótica del intravascular por la pérdida de
proteínas que permite el movimiento de agua desde el
CLASIFICACIÓN Y ETIO LOGÍA intravascular al intersticio. Esto genera como una respuesta,
activación del SRAA y retención de sodio. La otra teoría es que
El síndrome nefrótico se puede clasificar en primario y
hay una retención de sodio inicial principalmente en nefrona
secundario.
distal estimulada por la proteinuria, y esto genera más bien
Primario: Se refiere a patología propiamente del glomérulo. aumento de la presión a nivel del intravascular y genera edema
Los más frecuentes son la GEFS y la Nefropatía Membranosa. por rebalsamiento sumado al edema por la pérdida de presión
Aunque cualquier enfermedad glomerular puede terminar oncótica.
generando un síndrome nefrótico. En frecuencia luego les
Las alteraciones en los lípidos tienen múltiples causas. Se
siguen la enfermedad de cambio mínimo y la glomerulonefritis
aumenta la actividad de la HMGCoA reductasa que es la
membranoproliferativa.
encima responsable de la síntesis de colesterol y se pierde o
Secundario: Se da como consecuencia de enfermedades disminuye la activida de la 7alfa-hidroxilasa que participa en el
sistémicas. La principal causante es la Nefropatía diabética, catabolismo del colesterol, esto contribuye al aumento en los
luego las Nefropatías Lúpicas tipo 3 y tipo 4, mieloma múltiple, niveles de LDL y colesterol total. La hipertrigliceridemia se
síndromes paraneoplásicos de linfomas o leucemias, luego la debe a un aumento en los niveles circulantes de una proteína
amiloidosis y luego otras causas como vasculitis, virus (VIH, que se llama angiopoietin-like 4, que liberan múltiples tejidos
VHB, VHC,), lepra, sífilis yalgunos medicamentos como los en respuesta a la hipoproteinemia y que impide la conversión
AINES y el Captopril. de Tgs a ácidos grasos libres.

FISIOPATOLOGÍA Los electrolitos usualmente no muestran cambios en estos

pacientes. El calcio puede estar bajo por los bajos niveles de
Para entender la fisiopatología se debe tener claro que el riñón albúmina pero el calcio ionizado va a persistir normal.
utiliza un sistema de filtración complejo llamado la barrera de
filtración glomerular (BFG). La BFG está compuesta, de MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
adentro hacia fuera, por: endotelio fenestrado, membrana  Edema progresivo hasta ser generalizado, se acumula más
basal glomerular, pies (o procesos pedios) de los podocitos, en zonas de declive y suele desplazarse con los cambios de
tabiques o diafragmas de hendiura (entre los pies de los posición. Inicia usualmente periorbitario y luego se
podocitos) y los podocitos propiamente. generaliza poco tiempo después.
Un daño a cualquiera de los componentes de la barrera de  Orina escasa, espumosa, oscura y concentrada.
filtración glomerular puede producir un síndrome nefrótico. Normalmente no hematúrica
 Presión arterial normal o
En el caso de la GEFS, que es la más frecuente, lo que se ligeramente baja.
observa es un colapso del mesangio y esclerosis en algunos  Puede haber antecedentes familiares o personales de asma
pero no todos los glomérulos. Cuando se trata de GEFS se debe bronquial y presentarse con broncoespasmo
definir si es primaria o secundaria, lo común es que la primaria
DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN
se presente como síndrome nefrótico mientras que la
secundaria se manifieste sólo como proteinuria aislada en Para el diagnóstico se debe tomar una orina de 24h que debe
rango nefrótico. tener > 3,5g de proteínas, se puede hacer un perfil lipídico en
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que se espera encontrar hipertrigliceridemia a Lesión renal aguda: No está muy claro el mecanismo, sin
hipercolesterolemia y clínicamente se debe manifestar como embargo se sospecha que es multifactorial ya que se debe a la
edema generalizado. hipovolemia, al edema del intersticio y al daño tubular.
Hay una alternativa para el diagnóstico que es la relación Complicaciones de la terapia con esteroides (Alteración del
proteína/creatinina en una muestra de orina cualquiera. Esta crecimiento, osteopenia, etc.)
relación correlaciona directamente con la excreción de
proteínas por 1.73m2 de superficie corporal. De manera que si TRATAMIENTO
la relación es >3,5 se podría diagnosticar síndrome nefrótico. Lo En caso de una glomerulopatía primaria está indicada la
anterior como método alternativo pero el más fiable sigue inmunosupresión, que varía según el tipo de glomerulopatía.
siendo la orina de 24h.
La proteinuria se trata con un IECA o un ARA2. Estos
Lo que sigue en el diagnóstico es excluir las causas secundarias. medicamentospueden producir aumento en la creatinina e
Entonces, se recomienda pedir: ANAs, C3, C4, cadenas ligeras hipercalemia, por lo que tanto la creatinina como los niveles
libres en suero, electroforesis de proteínas en orina, VDRL, de potasio deben medirse antes.
serologías por hepatitis B y C y crioglobulinas.
El edema se trata con restricción de sodio a 2g por día y con un
Datos de buen pronóstico: diurético. Debe tratarse despacio para prevenir la
 Ausencia de hematuria hipovolemia. Los diuréticos recomendados son los diuréticos
 Presión normal de asa. Se observa un efecto menor al que se esperaría en una
 Nitrógeno ureico y creatinina normales persona normal ya que hay hipoalbuminemia y eso genera que
 C3 normal la droga unida a proteínas llegue menos al riñón. Es por lo
anterior que se recomienda o aumentar la dosis o realizar un
 Buena respuesta a la prednisona
bloqueo secuencial de la nefrona.

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL En cuanto a la hiperlipidemia, no hay evidencia aùn sobre cuál
es la terapia más adecuada pero empíricamente se da terapia
La biopsia renal está indicada cuando hay una duda razonable con estatinas.
sobre el diagnóstico y se han excluido las causas secundarias.
En cuanto a la hipercoagulabilidad, se trata con
Las contraindicaciones para una biopsia renal son: anticoagulación hasta después de que ha ocurrido un evento
Diaátesis hemorrágica de trombosis. Se inicia con heparina y luego se hace el traslape
a Warfarina. Sobre la anticoagulación profiláctica no hay
Riñones disminuidos de tamaño evidencia a favor de usarla, sin embargo se podría usar si el
Hipertensión no controlable con terapia médica paciente tuviera otros factores de riesgo, por ejmplo obesidad

Quistes múltiples o tumor de riñón BIBLIOGRAFÍA

Hidronefrosis  Longo, Dan L, and Tinsley Randolph Harrison.
Harrison's Principles Of Internal Medicine. New York:
Infección renal o perirrenal
McGraw-Hill, Medical, 2012. Print.
COMPLICACIONES  McPhee, Stephen J, Vishwanath R Lingappa, and
William F Ganong. Pathophysiology Of Disease. New
Infecciosas: Peritonitis primaria, neumonía, celulitis. York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003. Print.
Principalmente por S. pneumoniae. Recordar que el déficit de  Kelepouris E, Rovin B. Overview of heavy proteinuria
inmunoglobulinas produce suceptibilidad a bacterias and the nephrotic syndrome. Uptodate.com
encapsuladas. Recuperado el 13 de julio
Hipercoagulabilidad con tendencia al tromboembolismo (por
pérdida urinaria de factores anticoagulantes como la proteína
C y S). No se les hacen punciones venosas profundas a estos
pacientes. Hacen con frecuencia trombosis de vena renal,
sobre todo los pacientes con nefropatía membranosa.
Desnutrición proteica: Hay pérdida de masa magra, aunque no
se evidencia ya que el edema puede enmascarar la pérdida de
peso. Puede ser secundaria a la anorexia que se produce por el
edema en el tracto gastrointestinal.
Hipovolemia: Puede manifestarse como ortostatismo por la
salida de agua del intravascular

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Neurología

83
19. EXAMEN NEUROLÓGICO Medianamente por: lesiones unilaterales de tálamo o corteza.
Otros factores como tóxicos y metabólicos. El grado de
Gabriel Castro cooperación y la atención pueden variar con lesiones focales,
demencia, encefalitis, trastornos de conducta o del afecto.]
La valoración neurológica de un paciente inicia con una buena
historia clínica. De hacerse las preguntas correctas, se puede
obtener mucha de la información necesaria para establecer la ORIENTACIÓN:
localización de la lesión. Sin embargo, hay datos que sólo se Nombre completo (persona), lugar (espacio) y fecha (tiempo).
obtienen a través de la exploración del paciente. El examen Si hay compromiso del estado mental, anotar las respuestas
neurológico (EN) es una herramienta independiente y objetiva exactas del paciente. [Evalúa: memoria reciente y largo plazo,
que en la actualidad sigue siendo de vital importancia en el alerta y lenguaje, entre otros]
proceso clínico de toma de decisiones. Una de sus
características únicas es que evalúa la funcionalidad de las
diferentes porciones del sistema nervioso; y va de la mano con MEMORIA:
el conocimiento de la neuroanatomía y la neurofisiología para  Inmediata: pedir al paciente que repita una hisoria o
su mejor comprensión y utilidad. una lista de objetos.
 Reciente: de 3 a 5 min. Pedirle que recuerde lo que se
Al igual que el examen físico general, el examen neurológico
le dijo.
puede hacerse con mayor o menor detalle según la sospecha
 Remota (o episódica): preguntarle algún evento o
clínica. Persiste como un método invaluable para la detección
historia verificable de su vida.
de lesiones no sospechadas y la corroboración de hipótesis
 Semántica: significado de las cosas, nombres de
sobre la localización de las lesiones. Es importante anotar
personas, números de teléfono, presidente del país,
tanto lo que el paciente hace o logra como lo que no.
etc.
Si bien es cierto que no existe una única forma de realizar el [Daño en memoria inmediata: problemas de atención.
examen neurológico y este puede variar según varias Memoria reciente: estructuras límbicas, temporales mediales
condiciones, (ejemplo si es un estado crítico en emergencias o (hipocampo) y diencefálicas mediales (núcleos talámicos)] La
un paciente en la consulta; si el paciente está en coma o no amnesia puede ser anterógrada (del momento de la lesión en
coopera, etc) se propone un formato convencional en 6 adelante) o retrógrada (un período de tiempo antes de la
subdivisiones para su esquematización: lesión, preserva generalmente memorias tempranas). Puede
haber amnesia psicógena.
1. Examen mental
2. Nervios craneales
3. Examen motor LENGUAJE:
4. Reflejos - Fluidez / espontaneidad. Largo de las frases,
5. Coordinación y marcha abundancia del léxico, modulación del tono,
6. Examen sensorial parafasias (sustituciones inapropiadas de palabras o
sílabas) o neologismos (palabras inventadas).
EXAMEN MENTAL - Comprensión: entendimiento de comandos simples o
complejos.
Siguiendo una correlación anatómica, se puede comenzar - Nominación: desde objetos fáciles, u otros más
determinando el nivel global del funcionamiento cerebral complejos hasta partes de los objetos.
(nivel de conciencia, atención, cooperación), se hacen - Repetición: palabras u oraciones completas.
preguntas que identifiquen al paciente (orientación), se - Lectura: en voz alta de palabras simples o textos y su
prueban funciones globales y límbicas (memoria) tanto de comprensión.
hemisferio dominante (lenguaje, síndrome de Gerstmann) - Escritura: nombre y una oración.
como no dominante (negligencia), funciones frontales y [Lenguaje es función del hemisferio dominante (izquierdo
concluye con claves que indiquen disfunción cerebral (apraxia, generalmente): incluye áreas de Broca (motora) y Wernicke
lógica y abstracción, delusiones o alucinaciones y estado de (sensitiva) sustancia blanca (fascículo longitudinal superior) y
ánimo). núcleos subcorticales (tálamo y caudado) y hemisferio no
dominante también]
ESTADO DE CONCIENCIA, ATENCIÓN Y COOPERA CIÓN:
El estado de conciencia se determina según la respuesta o no
del paciente a diversos estímulos. La atención es la capacidad LÓBULO PARIETAL DOMINANTE:
de concentración en un una tarea específica (como obedecer
una orden simple) y el grado de cooperación puede alterar los El síndrome de Gerstmann consiste en 4 aspectos:
resultados del EN. [El nivel de conciencia se puede afectar - Cálculo: sumas, restas, etc.
severamente por: daño a la formación reticular, lesiones - Confusión derecha-izquierda: identificar der/izq.
bilaterales del tálamo o a los hemisferios cerebrales. - Agnosia de los dedos: no identifica sus dedos.
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 - Agrafia: no escribe su nombre u oraciones. DELUSIONES Y ALUCINA CIONES:
[Cada una por separado es más difuso, pero las 4 juntas hablan
de disfunción parietal dominante (izquierdo en la mayoría)]. Preguntar si el paciente tiene delusiones en su proceso de
pensamiento, si escucha o ve cosas que las otras personas no,
si piensa que lo vigilan o lo controlan, si tienen habilidades
APRAXIA: especiales, etc. [Pueden presentarse en intoxicaciones o
Incapacidad de efectuar comandos motores no debida a déficit problemas metabólicos, ser causa de disfunción cerebral,
motor o de lenguaje. Pedirle que se abroche un botón o que se lesiones focales, convulsiones o desórdenes psiquiátricos
peine el pelo. [Déficit en planeamiento de alto orden o primarios].
conceptualización de las tareas motoras (frontal)]. Hay varios
tipos: AFECTO:
- Apraxia ideomotora: boca, cara, cuerpo en general, Buscar síntomas de ansiedad, depresión o manía.
marcha, darse vuelta.
- Apraxia construccional: déficit visuoespaciales. - Depresión mayor: ánimo depresivo, anhedonia,
- Apraxia ocular: dificultad para dirigir la mirada. cambios en alimentación y sueño, falta de energía e
- Apraxia al vestirse iniciativa, baja autoestima, falta de concentración,
[Generalmente son de hemisferio dominante, áreas de conductas autodestructivas, pensamientos o
lenguaje o adyacentes según la función comprometida] comportamientos suicidas.
- Ansiedad: preocupación y agitación.
- Manía: anormalmente activos y cognitivamente
NEGLIGENCIA Y CONSTRUCCIONES: desorganizados.
Heminegligencia es una anormalidad en la atención de un lado [Se consideran síntomas psiquiátricos por disfunción de
del universo, no debida a un problema sensitivo o motor neurotransmisores; o por lesiones focales, intoxicaciones,
primario. Puede ser sensitiva (visual, somatosensorial, trastornos metabólicos o patología tiroidea.]
auditiva) o motora (no mueve un miembro salvo que le
PARES CRANEALES (PC) .
dedique mucha atención al acto, la fuerza muscular está
conservada). Extinción al doble estímulo es cuando se está Más que otras partes del EN, el examen de los nervios
evaluando al paciente en el EN y pese a sentir bien con ambos craneales puede alzar sospechas de disfunciones neurológicas
lados de forma independiente, al estimularlos juntos sólo específicas más que desórdenes sistémicos.
siente un lado. Anosognosia es cuando el paciente no está
consciente de su déficit o compromiso funcional. Las tareas de
OLFACCIÓN (I PC)
construcción incluyen dibujos complejos, manipular bloques u
otros. [Las heminegligencias son lesiones comunes del lóbulo Poner al paciente a oler jabón o café en cada narina. Evitar
parietal no dominante (derecho) y causan que el paciente estímulos irritantes o nociceptivos (estimulan el trigémino).
ignore su lado izquierdo] Prosopagnosia: es un tipo de agnosia Generalmente no se examina salvo patologías específicas.
visual en que la persona no reconoce el rostro de los demás. [Obstrucción nasal, daño al nervio olfatorio en la lámina
cribiforme, tumores subfrontales].
LÓBULO FRONTAL:
EXAMEN OFTALMOSCÓPICO (II PC)
Tareas secuenciales: la perseveración es la dificultad de
cambiar de una acción a otra cuando se le pide que realice [Reflejo rojo, daño retiniano, vasculatura, atrofia o cambios del
acciones secuenciales. Impersistencia motora es una forma de disco óptico, papiledema]
distracción en la que el paciente sostiene una acción motora
sólo brevemente. Otra función a probar es la habilidad de
VISIÓN (II PC)
suprimir distintos comportamientos. Los signos de liberación
- Agudeza visual: ej. Cartas de Snellen.
frontal son la reaparición de los reflejos primitivos (como el
- Color: desaturación del rojo puede darse en neuritis
reflejo de presión palmar). Y pueden acompañarse con abulia,
óptica.
cambios en la personalidad y el juicio. [Este tipo de lesiones
- Campos visuales: explorar los 4 cuadrantes en cada
sirven para localizar disfunción de los lóbulos frontales].
ojo. En coma: reflejo de amenaza – pardapeo.
- Extinción visual
LÓGICA Y ABSTRACCIÓN: [Daño en cualquier parte de la vía visual, desde el nervio óptico
hasta la corteza visual. Lesiones de ojo y nervio óptico hacen
Capacidad de resolver problemas, interpretar refranes, buscar
daño visual en todo un ojo. Lesiones retroquiasmáticas (tracto
similitudes entre objetos, seguir secuencias de letras u
óptico, tálamo, radiación óptica, corteza) causan déficit similar
asociaciones. [Involucran cortezas de asociación de alto orden
en ambos ojos (hemianopsia homónima)].
pero no localizan con certeza].

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RESPUESTAS PUPILARES (II Y III PC): [Músculos recto superior, medial e inferior y oblicuo inferior:
III PC. Músculo oblicuo superior: IV PC. Músculo recto lateral:
Anotar el tamaño pupilar en condiciones norales, luego VI PC. Nistagmo espontáneo: condiciones tóxicas o
iluminar y observar: metabólicas, sobredosis con drogas o alcohol, disfunción
- Respuesta directa: contracción de la pupila ipsilateral. vestibular].
- Respuesta consensual: contracción de la pupila
contralateral. SENSACIÓN FACIAL Y M ÚSCULOS MASTICATORIO S (V
- Oscilar entre ambos ojos cada 2 – 3 segundos. PC)
- Acomodación: constricción pupilar al enfocar objetos - Evaluar sensibilidad en frente, mejillas y
cercanos. mandíbula.
- Anisocoria: pupilas asimétricas. - Extinción táctil.
[Defecto pupila aferente (nervio óptico): no hay respuesta - Reflejo corneal (Aferente V PC, eferente VII PC)
directa en ese ojo pero sí consensual cuando se ilumina el otro. - Reflejo mandibular (masetérico).
Respuesta directa: nervio óptico ipsilateral, área pretectal, [Tres ramas del trigémino: nervios oftálmico, maxilar y
fibras parasimpáticas ipsilaterales (III PC), músculo constrictor mandibular, daño en núcleos del tallo cerebral, vías
iris. Respuesta consensual: II PC contralateral, III PC ipsilateral, ascendentes, tálamo, o corteza post central]
área pretectal y mm constrictor iris. Acomodación: II y III PC
ipsilaterales, mm constrictor o lesión bilateral de vía visual
retroquiasmática.] MÚSCULOS EXPRESIÓN F ACIAL Y GUSTO (VII PC):
Buscar asimetría facial ej, surco nasolabial. Asimetrías en la
MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES (III, IV Y VI PC) expresión o el parpadeo. Pedirle que sonría, haga cara de
enojado, enseñe los dientes, abra y cierre los ojos. Con un
Poner al paciente a ver en todas las direcciones (horizontal y algodón (dulce, salado, ácido) evaluar gusto en cada lado de la
vertical) siguiendo el dedo del examinador sin mover la cabeza, lengua.
preferiblemente formando una “H”. Evaluar:
[La hemicara superior tiene inervación bilateral, la hemicara
- Convergencia: acercamiento inferior tiene únicamente inervación contralateral. Por lo
- Mirada desconjugada: ambos ojos no fijos en un tanto, lesión de NMS (neurona motora superior, ej infarto)
solo punto. afecta sólo hemicara inferior contralateral, mientras que lesión
- Diplopia: visión doble. de NMI (neurona motora inferior), como una lesión del nervio
- Movimientos sacádicos: movimientos rápidos para facial, afecta toda la hemicara ipsilateral. Gusto del nervio
la fijación entre distintos objetos. facial corresponde a los 2/3 anteriores de la lengua.]
- Nistagmo optoquinético: movimiento rítmico del
ojo que se produce al ver una rueda con rayas
paralelas o mover una regla horizontalmente y
pedirle que vea los números. AUDICIÓN Y SENTIDO VESTIBULAR (VIII PC):
 Fase lenta: búsqueda en dirección del - Audición: examinar meato auditivo, membrana
movimiento. timpánica (otoscopía), si escucha el frote de las
 Fase rápida: movimientos sacádicos reflejos manos, agujas del reloj, etc.
contrarios al movimiento. - Vestibular: se evalúa en casos de vértigo,
- En paciente comatoso: reflejo óculo cefálico o limitaciones de la mirada horizontal o coma (reflejo
respuestas al frío (movimiento en dirección vestíbulo ocular)
opuesta) o al calor (movimiento en la misma [Lesiones de los elementos mecánicos o neurales del oído,
dirección). cóclea, canales semicirculares, nervio vestibulococlear, tallo
- Parálisis de la mirada: movimiento conjugado de cerebral, fascículo longitudinal medial, cerebelo].
ambos ojos con limitación en alguna dirección.
 Nuclear: No tiene respuesta voluntaria ni
refleja del movimiento