SÍNDROME NEFRÍTICO
El cuadro clínico de comienzo agudo caracterizado por la presencia de hematuria,
edemas, e hipertensión arterial. Se acompaña de oliguria e insuficiencia renal, es
frecuente el hallazgo de una proteinuria moderada, aunque no siempre el
síndrome se presenta en forma completa.
es más frecuente en el adulto joven varón. El paciente con síndrome nefrítico
puede consultar por edemas, cambios en la coloración de la orina, cefalea,
convulsiones o insuficiencia cardiaca.
Los síntomas de repercusión general incluyen fiebre, astenia adinamia,
adelgazamiento. Los síntomas urémicos incluyen aliento urémico, hipo, nauseas,
vómitos, anemia y prurito.
En cuanto a los antecedentes se debe de interrogar la presencia de
faringoamigdalitis o infección respiratoria alta, piodermitis, cateterismo, sordera,
asma hepatitis, sífilis. En el examen físico buscar lesiones en piel, focos sépticos
dentarios y amigdalinos, escurrimiento posterior, otitis, adenopatía en cuello,
soplos cardiacos, hipertensión, edemas y sus características, etc. El comienzo
súbito del cuadro y la resolución rápida orientan hacia una postestreptococcica. Y
el comienzo insidioso, el deterioro de la función renal y la oliguria orientan hacia
otra etiología.
Hematuria
Es el hallazgo más frecuente y en la mitad de los casos la hematuria es
macroscópica. Los hematíes son dismórficos, sugestivos de origen glomerular y
con frecuencia se observan cilindros hemáticos en el sedimento urinario.
Hipertensión arterial
Aparece habitualmente con la hematuria y es consecuencia de la retención
hidrosalina originada por la afectación glomerular. Es un tipo de hipertensión,
volumen-dependiente, hiporreninémica y coincide con disminución de la
eliminación urinaria de sodio, y su excreción fraccional es inferior al 1%. La
hipertensión en general es moderada
Edema
De distribución habitual en cara, párpados y extremidades, de predominio
matutino; es infrecuente la anasarca. Es producto de la retención hidrosalina. En
algunos casos puede condicionar insuficiencia cardíaca congestiva. Los edemas
son más floridos cuando coexiste síndrome nefrótico asociado.
Proteinuria
Por lo general no es selectiva y los valores son reducidos, inferiores a 1-2 g al día.
La presencia de proteinuria masiva o síndrome nefrótico asociado, hace necesaria
la investigación de otro tipo de afectación renal distinta de la GNA
postestreptocócica.
Oliguria e insuficiencia renal
Están presentes en casi todos los pacientes y no implican necesariamente mal
pronóstico.
Glomerulonefritis postinfecciosas
Bacteriana:
Faringoamigdalar y/o cutánea (estreptococo b-hemolítico grupo A)
Endocarditis (estafilococo, Streptococcus viridans)
Cortocircuito ventrículo peritoneal o auricular (estafilococo, Streptococcus
viridans, difteroides)
Abscesos viscerales y osteomielitis (estafilococo,
Pseudomonas, Proteus)
Neumonía (neumococo, Klebsiella pneumoniae,
Mycoplasma)
Meningitis (meningococo, estafilococo)
Otras: fiebre tifoidea, lepra, brucelosis, leptospirosis, sífilis, etc.
Viral: hepatitis B, hepatitis C, VIH, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, varicela,
rubéola, mononucleosis, hantavirus, parotiditis, sarampión, Coxsackie
Parasitaria: malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, filariasis, triquinosis,
tripanosomiasis
Otras:
Hongos (Candida albicans, Coccidioides immitis)
Rickettsias (Coxiella)
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis extracapilar, tipos I, II, III
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial no-IgA
Nefropatía mesangial IgA
AMENESIS Y EXPLORACION FISICA
Debe realizarse una adecuada historia clínica y hacer especial énfasis en los
procesos infecciosos previos y en los datos que orienten hacia el diagnóstico de
una enfermedad sistémica; se valoran la existencia de antecedentes familiares o
personales de nefropatía y la administración de fármacos. Es especialmente
relevante la identificación del período de latencia entre la infección y la aparición
de los síntomas.
EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL Y DEL SEDIMENTO URINARIO
Se realizarán pruebas de la función renal mediante la depuración de creatinina,
además de cuantificar la proteinuria y estudiar su «selectividad».
Paralelamente se debe realizar un estudio del sedimento urinario en fresco con
recuento de elementos formes (eventualmente se completa con recuento de
Addis), con especial atención a la identificación de hematíes dismórficos,
altamente sugestivos de hematuria de origen glomerular, y de cilindros hemáticos.
PRUEBAS ADICIONALES DE LABORATORIO
Recuento sanguíneo completo Permite identificar la presencia de anemia,
frecuente en la GN membranoproliferativas y marcada en el síndrome hemolítico-
urémico (SHU) u otras citopenias que se relacionan con determinadas entidades:
linfopenia y LES, trombopenia y SHU; así como la existencia de leucocitosis o
linfocitos activados que orienten hacia un origen infeccioso del síndrome.
Estudio del frotis sanguíneo
Se investigan la existencia de hallazgos propios de anemia hemolítica
microangiopática (esquistocitos) o parásitos.
Bioquímica
La determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) o la urea y la creatinina
plasmáticas son imprescindibles; la determinación de enzimas, especialmente la
deshidrogenasa lactica (LDH), es útil, para la valoración de posibles anemias
hemolíticas o lesiones isquémicas secundarias a ateroembolismo renal.
Pruebas enzimáticas hepáticas
Pueden ser un marcador de lesión visceral por virus hepatotrópicos en fases
precoces de la enfermedad en las que no se han desarrollado anticuerpos
(período «ventana»).
ESTUDIOS DE IMAGEN
La realización de una ecografía abdominal, aunque aporta pocos datos desde el
punto de vista del diagnóstico etiológico específico, es útil en la valoración
morfológica renal para determinar la cronicidad, así como la exploración previa a
la práctica de la biopsia renal.
BIOPSIA RENAL
Cuando el antecedente infeccioso está bien documentado y la afectación renal
aparece tras un intervalo libre de síntomas en un paciente joven y con un curso
benigno, la biopsia renal es innecesaria. Este procedimiento diagnóstico se
reserva para los casos en los que los datos clínico-biológicos no indiquen una
enfermedad específica o en presencia de una insuficiencia renal rápidamente
progresiva
TRATAMIENTO
El síndrome nefrítico es la manifestación característica de las glomerulonefritis
agudas postinfecciosas y de bastantes casos de membranoproliferativa. El
tratamiento es basicamente sintomatico, y dirigido a tratar las complicaciones
relacionadas con la disminución en la tasa de fitracion glomerular. Lo anterior
incluye adecuado control de la presión arterial y edemas, preferentemente, con
IECA y ARA II y diuréticos de asa. En los casos postinfecciosos, se debe de
valorar la indicación de tratamiento antibiótico o antiviral. Puesto que el cuadro
clinico se presenta días a semanas posterior al proceso infeccioso, raramente es
necesario la utilización de terapia antimicrobiana.
