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Certificado de Incapacidad - UT Salud Villacolombia

Este documento es un certificado de incapacidad expedido por la EPS IPS Exclusiva UT Salud de Occidente Sede Villacolombia a nombre de José Lider Salazar Londoño. El certificado indica que el señor Salazar fue incapacitado por 3 días debido a una enfermedad general con diagnóstico de U072, desde el 5 de enero hasta el 7 de enero de 2022. El médico que expidió la incapacidad fue Jhohan Vladimir Tobón Vallejo.

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Certificado de Incapacidad - UT Salud Villacolombia

Este documento es un certificado de incapacidad expedido por la EPS IPS Exclusiva UT Salud de Occidente Sede Villacolombia a nombre de José Lider Salazar Londoño. El certificado indica que el señor Salazar fue incapacitado por 3 días debido a una enfermedad general con diagnóstico de U072, desde el 5 de enero hasta el 7 de enero de 2022. El médico que expidió la incapacidad fue Jhohan Vladimir Tobón Vallejo.

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

IPS EXCLUSIVA UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE VILLACOLOMBIA


Consecutivo: 7000066844 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2022-01-05 [Link] Ciudad: CALI
0007495206
DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
JOSE LIDER SALAZAR LONDOÑO 4421354 1963-05-16 58 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
DEPENDIENTE SUMMAR PROCESOS SA NT-800125313 TRANSCRITA

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 3 TRES DIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
U072 2022-01-05 2022-01-07 NO 0
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0.0
Observacion

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
JHOHAN VLADIMIR TOBON VALLEJO 76258810 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
UT SALUD DE OCCIDENTE 900665599 CALI

NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través
de nuestro portal web [Link] o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en
cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los
siguientes documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal,
además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electronicamente Por


JHOHAN VLADIMIR TOBON VALLEJO
Registro Medico: 76258810
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7000066844 - Impresion: 2022-01-05 [Link] - PAGINA 1 DE 1

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