HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Dámaso Nicolás De la Cruz Picalua
HISTORIA CLÍNICA 7407599 CONVENIO Sura
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DIA MES AÑO
01 12 2021 11:00 Paciente masculino de 79 años de edad con diagnostico de
C.A. de próstata, se encuentra consciente, tranquilo, en
buenas condiciones y en compañía de familiar para iniciar
con orden de terapia física en casa, implementando normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección
personal. Con signos vitales de Presión Arterial: 90/80,
frecuencia cardiaca: 72, frecuencia respiratoria:22,
spO2:96. VALORACIÓN: Paciente presenta alteración funcional
de la marcha, debilidad muscular generalizada en
extremidades superiores e inferiores, leves retracciones en
cuellos de pies y dedos, edema con cuello de pie, alteración
moderada de equilibrio y coordinación. OBJETIVOS: -Mejorar
calidad de vida. -Mantener patrones funcionales existentes.
TRATAMIENTO: -Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento
muscular. -Ejercicios activos libres. -Masaje sedativo.
-Aplicación de medio físico y electro estimulador. A
paciente se le realiza estiramientos musculares sostenidos
de cadenas musculares de miembros inferiores, movilizaciones
activas, compresa térmica por 5 minutos y masaje sedativo
con vibrador. Dejo paciente en buen estado. Basado en los
objetivos iniciales en el plan de tratamiento se observa que
el paciente logró cumplir los objetivos trazados; pero
retrocede levemente los mismos; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física.
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DIA MES AÑO
03 12 2021 11:12 A paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa, con
alteración funcional de la marchase le realiza terapia
física en casa implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. Con signos vitales de
presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca: 73,
frecuencia respiratoria: 19, spO2:96. Tratamiento: se le
realiza movilizaciones activo asistidas de miembros
superiores e inferiores, ejercicios activos con balón, se
coloca compresa térmica en region dorso lumbar y se finaliza
con masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que el paciente logró de manera muy notoria
cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física.
06 12 2021 11:07 Paciente consciente, tranquila y con alteración funcional de
la marcha se le realiza terapia implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman
los signos vitales de presión arterial: 100/80. frecuencia
cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:97.
Tratamiento: Se realiza aplicación de medio físico como
calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva
seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos
de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo.
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DIA MES AÑO
06 12 2021 11:07 Dejo paciente en compañía de familiar. Se culmina
tratamiento de fisioterapia y basado en los objetivos
iniciales en el plan de tratamiento se observa que el
paciente no logró cumplir los objetivos trazados; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
08 12 2021 11:15 Paciente se encuentra estable, tranquila, colaboradora y con
debilidad muscular generalizada en extremidades superiores e
inferiores, se le realiza terapia implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. signos
vitales de presión arterial: 100/80. Frecuencia cardiaca:
74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:92. Tratamiento Se
realizan movilizaciones activo asistidas de miembros
superiores e inferiores, ejercicios activos con balón, se
coloca compresa térmica en region dorso lumbar y se finaliza
con masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que el paciente logró de manera muy notoria
cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física.
10 12 2021 11:05 Paciente tranquila, estable y colaboradora, con debilidad
muscular generalizada en extremidades superiores e
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DIA MES AÑO
10 12 2021 11:05 inferiores, continua con terapia física, implementando
normas de bioseguridad y elementos de protección personal.
signos vitales de presión arterial: 110/75. .frecuencia
cardiaca: 68, frecuencia respiratoria: 20, spO2:93.
Tratamiento: se realiza fortalecimiento para tren inferior
con ejercicios activos de subir y bajar la pierna con
rodilla extendida y flexionada realizando 3 series de 15
repeticiones. Se culmina sesión y dejo a paciente en buenas
condiciones. Basado en los objetivos iniciales en el plan de
tratamiento se observa que el paciente logró cumplir los
objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
13 12 2021 11:02 Paciente se encuentra estable, tranquilo y colaborador, con
debilidad muscular generalizada en extremidades superiores e
inferiores, para realizar terapia física en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Se le toman los signos vitales de
presión arterial: 100/80. Frecuencia cardiaca: 74,
frecuencia respiratoria: 17, spO2:92. Tratamiento: A
paciente se le realiza masaje por 5 minutos, compresa
térmica por 1o minutos, estiramientos musculares,
electroanalgecia por 10 minutos y por último Se aplica
masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones, sin
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13 12 2021 11:02 novedad. Basado en los objetivos iniciales en el plan de
tratamiento se observa que el paciente logró cumplir los
objetivos trazados; pero retrocede levemente los mismos; por
lo que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física.
15 12 2021 11:12 Paciente tranquila y comunicativa, con leves retracciones en
cuellos de pies y dedos, edema con cuello de pie, continua
con terapia física, implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. signos vitales de presión
arterial: 110/75. .frecuencia cardiaca: 68, frecuencia
respiratoria: 20, spO2:97. Tratamiento: se realiza
ejercicios de fortalecimiento para aductores, abductores de
cadera, flexor de. Cadera con pesa de cuello de pie en
posición lateral y supina realizando 3 series de 10
repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30
segundos. Se deja paciente en compañía de familiar. Se
culmina sesión de fisioterapia y basado en los objetivos
iniciales en el plan de tratamiento se observa que el
paciente en una fase logra de manera muy leve cumplir los
objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.
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DIA MES AÑO
17 12 2021 11:10 Paciente se encuentra con leves retracciones en cuellos de
pies y dedos, edema con cuello de pie, estable, tranquila y
alerta para realizar terapia, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman
signos vitales de presión arterial: 100/80. .frecuencia
cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 20, spO2: 93.
Tratamiento Se realiza masaje por 5 minutos, compresa
térmica por 1o minutos, estiramientos musculares,
electroanalgecia por 10 minutos y por último Se aplica
masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones, sin
novedad. Basado en los objetivos iniciales en el plan de
tratamiento se observa que el paciente logró de manera muy
notoria cumplir los objetivos trazados; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
20 12 2021 11:08 Paciente tranquila, estable y colaboradora, con leves
retracciones en cuellos de pies y dedos, edema con cuello de
pie, continua con terapia física, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. signos
vitales de presión arterial: 110/75. .frecuencia cardiaca:
68, frecuencia respiratoria: 20, spO2:93. Tratamiento: se
realiza fortalecimiento para tren inferior con ejercicios
activos de subir y bajar la pierna con rodilla extendida y
flexionada realizando 3 series de 15 repeticiones. Se
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DIA MES AÑO
20 12 2021 11:08 culmina sesión y dejo a paciente en buenas condiciones.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que el paciente no logró cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.
22 12 2021 11:04 Paciente tranquila y comunicativa, con alteración funcional
de la marcha se le realiza terapia implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. signos
vitales de presión arterial: 110/70, frecuencia cardiaca:
70, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 95. Tratamiento: Se
realiza ejercicios de fortalecimiento muscular de recto
anterior, psoas ilíaca, sartorio y tensor de la fascia lata
colocando resistencia manual realizando 3 series de 15
repeticiones para cada uno. Se culmina sesión y dejo a
paciente estable. Basado en los objetivos iniciales en el
plan de tratamiento se observa que el paciente logró de
manera muy leve cumplir los objetivos trazados; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
24 12 2021 11:00 Paciente se encuentra estable, tranquila y alerta, con
debilidad muscular generalizada en extremidades superiores e
inferiores, para realizar terapia, implementando normas de
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DIA MES AÑO
24 12 2021 11:00 bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman
signos vitales de presión arterial: 100/80. frecuencia
cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 20, spO2: 93.
Tratamiento Se realiza masaje por 5 minutos, compresa
térmica por 1o minutos, estiramientos musculares,
electroanalgecia por 10 minutos y por último Se aplica
masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones, sin
novedad. Basado en los objetivos iniciales en el plan de
tratamiento se observa que el paciente logró de manera muy
notoria cumplir los objetivos trazados; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
27 12 2021 11:13 A paciente consciente, tranquila y estable, con leves
retracciones en cuellos de pies y dedos, edema con cuello de
pie, se le realiza terapia física en casa, implementando
normas de bioseguridad y elementos de protección personal.
signos vitales de presión arterial: 100/80, frecuencia
cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:97.
Tratamiento: Se realiza aplicación de medio físico como
calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva
seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos
de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo. Se
culmina sesión y dejo paciente en compañía de familiar.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
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27 12 2021 11:13 se observa que el paciente logró de manera muy notoria
cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física.
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